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2006年10月至2009年7月我院分娩产妇3182例,其中产后大出血42例,发生率1.32%。年龄20～41岁,平均27.4岁;孕周27～41年周,平均38.1周。
1.2诊断标准
胎儿娩出在24h内阴道出血量≥500mL者为产后出血;出血在1500mL以上即为大出血。
1.3方法
处理原则为：针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。产妇采取头低足高位并注意保暖。如果是子宫收缩乏力引起的，应该通过按摩子宫，应用宫缩剂，宫腔纱条填塞法，结扎子宫动脉及髂内动脉治疗。休克的产妇应积极抗休克治疗。
2结果
2.1出血原因
宫缩乏力27例(64.29%),胎盘因素6例(14.29％),软产道损伤4例(9.52％),凝血机制障碍3例(7.14%),宫腔感染2例(4.76%)。
2.2预后
41例治愈,1例因失血性休克抢救无效死亡。
3产后出血原因分析
3.1子宫收缩乏力
①全身因素，如精神过度紧张，体质虚弱，合并慢性全身性疾病等②产科因素，如产程延长，前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病③子宫因素，如子宫肌纤维过分伸展、子宫肌壁损伤、子宫病变④药物因素如镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂。
3.2胎盘因素
胎盘剥离不全、胎盘滞留、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘部分残留和胎盘嵌顿。3.3软产道裂伤：产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产；巨大儿分娩、急产；软产道组织弹性差而产力过强；接生保护会阴不当。
3.4凝血功能障碍
①血液系统合并症，如原发性血小板减少、再生障碍性贫血等②产科并发症引起弥散性血管内凝血(DIC)而导致子宫大量出血。本组产后大出血主要原因为宫缩乏力27例(64.29%),胎盘因素6例(14.29％),软产道损伤4例(9.52％),凝血机制障碍3例(7.14%),宫腔感染2例(4.76%)。
4护理
4.1一般护理及心理护理
注意监测产妇的临床症状和生命体征变化,观察皮肤粘膜颜色,发现有器官功能损害的应予积极有效处理。部分产妇对生产存在恐惧心理，尤其在发生出血时，所以护士应该耐心讲解有关生产知识，多积极开导关心产妇，予以心理安抚。
4.2患者
患者多采取头低足高位以利于下肢静脉回流,注意保暖并予吸氧3～6L／min，并注意观察氧饱和度及氧分压的变化。
4.3控制并预防感染
带教老师均为妇产科学主治医师，具备丰富的临床教学经验。对照组采用传统教学法，即入科介绍，教师以现有的教学授课方式依据教科书上描述的方法讲解问诊，查体内容，根据教学大纲随机完成教学内容及出科考试；实验组采用临床路径结合目标管理教学法，即入科介绍，根据妇产科学目标管理结合临床路径设置带教图，精选病例，设置问题，明确实习目标，严格按照带教图完成实习带教，
1.2评价内容与方法
⑴问卷调查，设计制定《妇产科学临床实习情况调查表》，以不记名调查问卷的方法进行妇产科学学习情况的调查，分别涉及了学生对实习安排的满意度、教学形式满意度、对知识的掌握程度等方面；⑵根据妇产科教学大纲的要求进行出科考试命题，以考试成绩作为客观评价的标准。根据主、客观综合评价的结果，对两种教学方式的教学效果进行评价。
1.3统计学方法
计量资料以（x±s）表示，计量资料的比较采用t检验，百分率的比较采用χ2检验，设P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组医学生考试成绩比较
对学习效果进行评价，实验组临床技能成绩、理论考试成绩明显高于对照组，其中理论考试中传统试题成绩及知识点错误数，两组比较无差异（P＞0.05），而实验组的临床病例分析试题成绩高于对照组，其知识错误点数低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），
2.2两组医学生问卷调查结果比较
教学结束后分别对两组进行问卷调查，实验组对教学方式的正面评价明显好于对照组，学生对知识的掌握力和解决临床实践问题方面和对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。病区患者对两组实习医学生接诊表现的满意度实验组明显高于对照组，有差异（P＜0.05），
3讨论
3.1传统教学方法的不足
临床实习教学是在进行系统理论知识学习后，在临床带教老师的帮助下把理论知识应用于临床，复习、巩固和进一步理解理论课的重点知识，培养正确的临床思维的综合教学环节。其教学质量直接影响医学生的综合素质。传统的医学临床教育模式属于印证模式、跟班式带教，临床实习的目的为印证已学过的理论知识，相当于一种接近同一水平的重复学习，医学生主动探究性学习不够，升华知识的兴趣不浓；临床上遇到什么患者就学习什么知识，学习内容随意性大，学习内容片面、零散；实习目标模糊，什么都想去学，可是又不知从何学起，加上实习时间有限，致使实体质量不高。传统的教学是以带教老师为主体的“填鸭式”教学模式，教师讲解理论知识，偶有提问，受教师“一言堂”的影响，医学生总是处于被动式接收状态，从而缺乏独立思考的意识。另外，教学医院的老师除了承担繁重教学任务的同时还需要处理有大量的医疗任务和临床本职工作，导致临床带教老师带教时间和精力严重不足，因此对教学内容可能会出现遗漏或忽略现象。对于传统教学方法的对照组医学生来说，理论考试中传统试题成绩及知识点错误数与实验组无明显差异，两组的差异在于临床实践技能操作和病例分析水平，说明了实验组在学习过程中的实践技能的提升快于对照组，临床病例分析思维较对照组客观、周全。因此，传统教学模式下培养出来的医学生属于知识型、模仿型人才，已不能完全适应当今的医学模式和复杂的医疗环境，科学的教学法是保证临床带教质量的关键，寻求新的医学实践教学改革模式是临床教学的热点。
3.2临床路径结合目标管理教学法的优势
临床路径又称临床程序，是指通过制定一个严格的程序化、标准化的诊疗措施对某种常见疾病进行有效的监测、治疗、康复和护理，期待在最大范围内减少康复的延迟和资源的浪费，目的是使得服务对象获得最佳的医疗护理服务。早在1995年美国内科医学年刊就报道了哈佛医学院等将临床路径管理法应用于教学上，结合其他教学方法，可大幅度提高实习医师临床操作动手能力，取得了良好的效果。将CP理念引入临床教学，相关工作人员根据教学大纲结合科室特色制定临床路径图，以固定的时间段为纵轴，以教学内容、方式、目标及教学效果为横轴，详细列出每个周期具体工作对临床医学生组织教学的方法称为临床路径教学法。将规范化、程序化的CP管理法引入教学，给师生提供了一个很好的平台。首先，规范了教学流程，带教老师可根据临床路径带教图对实习生进行有计划、有目标、有针对性的带教，增强了教学内容的系统性，避免了传统教学中带教计划不具体、完成时间不明确、教学目标模糊等缺点，避免了教学内容出现重复和漏缺现象，避免不同老师授课的随意性和不确定性，最大限度的减少因带教老师个体能力的差异引起教学质量的偏差；其次，转变了教学理念，教师由“授人以鱼”变为“授人以渔”，教师根据预先安排的教材程序，稍加指导，有层次的逐步训练医学生。医学生便可具备独立分析思考的能力，教师从“教医学知识”转变为“教学习方法”，培养学生自主学习的能力；第三，提高医学生解决问题的能力，医学生按时间框架，主动查阅教科书及文献，使用学习论坛、图书馆等多种途径对CP文本中的各种问题进行分析，自主探索，将既往所学的理论知识与临床知识进行融合贯通，理论联系实践，可以在较短的时间内更加全面的掌握医学综合知识，提升他们综合分析及解决问题的能力。目标管理教学法是美国教育学家不卢姆提出的一种新颖的教学模式，其以现代教育管理理论为基础，以层层分解，环环相扣的教学目标为主线。在教学过程中，结合目标管理教学法的要求，加强目标管理，明确教学目标，强调教师以引导、启发为主，充分发挥学生“唱主角”的作用，避免“填鸭式”教学方式，突出学生的主体地位，变被动学习为主动学习，激发了学习的热情和兴趣，提高了教学效果。
2005年1月-2009年12月我院产科住院分娩共8316例，确诊为胎盘早剥的有53例，发病率为0.64%。孕妇年龄22～36岁，孕龄25+～40+周。入院当时无持续性腹痛腰痛、高张性宫缩、子宫压痛者为不典型胎盘早剥31例，占58.5%。初产23例，第二次生产6例，第三次生产2例。
1.2诊断和分型
均经产后常规检查胎盘发现胎盘母体面有凝血块及压积而确诊。轻型胎盘早剥面积不超过胎盘面积的1/3，重型胎盘早剥面积≥1/3胎盘面积。
1.3方法
从发病诱因、临床症状和体征、胎儿监护及B超检查等方面，对31例不典胎盘型早剥患者进行统计分析。
2结果
2.1发病诱因
31例不典型胎盘早剥中，13例（41.9%）无明显诱因，胎膜早破（2例静滴催产素引产）7例（22.6%），子痫前期4例（12.9%），脐带缠绕2例（6.5%），子宫肌瘤、外伤、肺炎、慢性肾炎、脐带过短各1例（3.2%），不明。
2.2首发临床症状
不典型胎盘早剥首发症状多不典型，31例中仅6例（19.4%）为腹痛伴阴道流血的，无痛性活动性阴道流血11例（35.5%）（或多或少），其余则表现为临产先兆及胎动异常。
2.3B超及胎儿监护
B超通过二维超声显示胎盘异常增厚、胎盘内和周边异常回声区，结合CDFI（彩色多普勒血流显像）进行诊断。胎心监护仪监测：主要表现为基线平，变异差，胎动后无明显加速反应，甚至有轻度减速，或出现规律、频发（间隔约1-3分钟）中等强度的刺激性宫缩波；重型胎盘早剥均有胎心监护异常表现，主要为基线＜120bpm或不规则，变异消失甚至频发大幅度减速。31例中有26例以产前B超或术中所见确定胎盘位置，其余5例因入院后短期内阴道分娩，未做B超，故胎盘位置不详。2例因孕周小未行胎儿监护。
2.4母儿结局
31例不典型胎盘早剥中轻型23例（74.2%），重型8例（25.8%）（2例入院观察1天后终止妊娠）。阴道分娩8例（25.8%），剖宫产23例（74.2%）。产后出血5例（16.1%），3例子宫卒中，其中2例经应用缩宫剂及热盐水敷后子宫收缩仍差，即行Blynch术，所有不典型胎盘早剥病例中无一例行子宫切除的。胎儿生长受限9例（29.0%），死胎2例（6.5%），新生儿轻度窒息3例（9.7%），重度窒息1例（3.2%），新生儿死亡1例（3.2%）。我院31例不典型胎盘早剥患者，产前诊断18例，漏诊误诊13例，准确率为58.1%。
3讨论
3.1胎盘早剥误诊漏诊的原因分析
胎盘早剥是指妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离。国内发病率为0.46%～2.1%[1]，国外发病率为1%—2%，治愈后复发再率为8.84%[2]。根据我院5年统计资料显示发病率为0.64%。因胎盘早剥的诊断还存在很大的误区，尤其是不典型胎盘早剥的误诊及漏诊率竟高达33.5%[3]，我院统计的产前诊断率仅58.1%。根据本组资料可分析研究造成这种现象的原因：
（1）31例不典型胎盘早剥中74.2%为轻型胎盘早剥，其中41.9%没有明确诱因，早期多数患者无典型症状，根据表2中的临床表现，可知25.8%的患者仅表现为不规则腹痛、见红，易误诊为足月临产先兆或先兆早产盲目安胎治疗，且应用宫缩抑制剂后可缓解高张性宫缩而延误诊断。
（2）过分依赖B超结果由于胎盘位置、胎盘剥离的大小及胎盘早剥B超诊断经验等原因，单纯的B超检测存在局限性。B超检测仅对重度胎盘剥者敏感性较高，CDFI显示胎盘发生剥离位置处血肿区无彩色血流信号是胎盘早剥的特征性声像。B超阴性不能完全排除不典型胎盘早剥。
（3）胎心监护使用不足胎心监护受妊娠周数、孕妇、饮食以及药物的影响显示误差较大，所以一次异常不能作诊断标准，对孕妇应采取动态检测。且胎监异常对胎盘早剥诊断缺乏特异性，故不能单纯以胎监异常作为胎盘早剥的确诊依据。作者在临床中发现，胎监出现刺激性宫缩波对胎盘早剥有一定的临床诊断价值。
二、实践中多媒体课件的制作
在实践的教学中怎么做好多媒体的课件呢，方法及步骤如下：
1、首先要做到按照教学大纲的要求
要求熟悉和掌握的部分要有轻重，细致做好多媒体课件是第一步制作过程是这样的，要以《妇产科》教材做基础，确保掌握的重点要突出，再到临床单位实际学习把临床和理论相结合，要以培养学生的素质教育做基础，更突出在职的学生的实践能力的培养，这样就需要到妇产科病房，手术室，实验室等科室实际采集所需要的资料和图像源和数据源，在制作课件时才能达到能真实可靠，把重点难点利用尖头或突出的图标局部放大，加进一些动画效果会更好的体现重点，所以在制作课件过程中一定要重点突出，有科学性，还要加些艺术性，让学生有兴趣加深理解和记忆才是目的所在。所以每次我们做课件时都实现做好功课，本着认真负责的提高学生吸引注意力为目的做好章节的内容。
2、做每个课件时要生动具体
让学生懂得作为医学生，要有严格的职业道德和强烈的职业责任感要把情节加到课件中，因为是妇产科学，运用孕妇的生理改变和新生儿的天真可爱，可以声情并茂的表现渴望平安分娩的妇女的一点一滴，充满爱心的妈妈都想得到做母亲的权利和幸福，可以动静结合，利用动画片式的生动具体表现，增加学生的兴趣，提高大家的注意力。如果十月怀胎后，经过分娩过程时，因为医生使用催产术不当，频繁注射，没有密切观察胎儿的动向和生命体征会造成死胎，结果母亲因为子宫破裂造成子宫全部切除，不单单失去了孩子，还失去了做母亲的权利和资格，造成产妇终生的痛苦，通过动画式的课件要真实性强，抓住重点，突出医学生责任感和使命感，认识到这个职业的职业道德是重点课程，所以在制作课件时用生动的画面来体现这个部分，提升学生的全心全意为病人服务的精神。
2对妇产科专业学位研究生培养的思考和对策
2.1加强人文教育，关心爱护患者
“救死扶伤”是每一个医生的天职。导师应该结合妇产科专业特点，对研究生进行人文教学。导师应针对妇产科的特殊性指导学生，在做妇科检查时，应该告诉学生以患者为中心，多为患者考虑，注意保护患者隐私；在门诊看病人时，要换位思考，作好医患沟通，减少医患纠纷；在产科学习时，告诉学生在妊娠、分娩过程存在各种各样的风险，要关心爱护每一位孕妇，尤其是在观察产程的过程中要及时跟孕妇和家属沟通，让他们充分了解分娩过程中存在的风险，积极配合医生的处理，使患者在妊娠、分娩过程中的风险降到最低。树立良好的职业道德，在临床实践中用自己的专业知识为患者解除病痛。
2.2开展多种教学方式，鼓励学生自主学习
随着互联网、多媒体等技术越来越多地应用到教学中，使得复杂、抽象的医学理论知识变得形象生动，便于学生们理解和记忆。比如在产科学分娩动因、分娩机制的理论课中，可以通过多媒体等技术将分娩机制、产程处理产等一系列知识形象化，使学生充分理解、印象加深，并激发学习兴趣，更好地掌握理论知识。观看妇产科手术录像等，将理论知识与临床实际相结合，逐步提高自身的能力。在妇科肿瘤轮转时，可以让学生们通过卵巢癌患者的治疗了解卵巢癌的综合治疗，以及化疗耐药的发生和相关机制。通过互联网学习国内外的相关文献，了解目前化疗耐药的机理及基因靶向治疗，使学生们将临床与科研相结合，加强了学生们对临床病例的了解，也培养了学生们的科研意识和自主学习。自主学习是研究生教育的主要形式，调动研究生学习的主观能动性，培养学生独立思维能力，在临床实践中通过对具体的病例进行分析，不仅指导学生复习书本知识，更要以此为契机引导学生自主学习，拓展知识。
2.3重视研究生临床科学思维和创新能力的培养
一个好的医生不仅仅要有好的临床技术，还要善于从复杂的临床现象中寻找科学本质。对专业型研究生的培养更应注重临床科学思维能力的培养，要引导学生勤于思考，善于思索，从复杂的临床表现中去分析问题，灵活运用基础知识和专业理论，得出正确的诊断，制定合适的治疗方案。妇产科工作需要许多相关科室的经验，更需要综合能力的培养。在学习别人经验的同时，也要提醒学生不要局限于书本，要养成独立思考的习惯，敢于提出新观点、新方法，要激发他们的探索热情，培养他们的创新意识和能力。作为导师在这方面要以身作则，在临床活动中的点点滴滴中影响学生。积极开展学术交流，开阔学生视野。导师应该鼓励学生参加学术交流，让他们亲身参与融入其中，增加学生们的兴趣，了解本学科的最新研究进展和学术动态，增长他们的学术见识，激发他们的创新热情。
2.4加强研究生管理，优化考核制度
良好的管理和有效的考核是培养专业型研究生的关键之一。首先，教学部门要对即将进入临床的研究生进行岗前培训。使学生们了解医院的规章制度，做好医德医风教育。同时也要学生了解当前复杂的医疗环境，以及与患者及家属沟通的一些技巧。其次，教学办公室、导师、研究生要针对妇产科临床实践性、操作性强的特点，制订适合研究生轮转计划、临床工作程序，制定量化考核标准。导师在研究生临床轮转时，应及时了解学生完成临床工作量。例如，在产科轮转时，要从具体的病例中进一步掌握妊娠高血压病、前置胎盘、胎盘早剥等疾病的诊断、鉴别诊断和相应的临床处理。研究生们往往喜欢做手术，而忽视病历的书写与及时记录，以及和患者沟通的技巧。在一个阶段的学习完成后，指导学生总结临床实践中碰到的问题，优化解决方法，做到举一反三。有效的管理和考核可以促进学生更好地掌握临床知识与技能。
二、结合临床实践，运用典型病例
在临床课程的教学过程中，将病例与授课的内容进行有机的融合提高教学课程的效果。例如，在讲解“妊娠高血压综合征”这节课程时，我们先将病例进行描述：患者30岁，初产妇，孕31周，产前检查正常。查体：孕34周出现头晕、眼花等自觉症状，检查：血压170/130mmHg，水肿（++）。实验室检查：尿蛋白（+++），眼底A:V=1：2，视网膜水肿，今晨出现剧烈头痛并呕吐一次，继而抽搐现处于昏迷中，急诊入院。结合病例解释本病的发病机制、临床特征及并发症等。“宫外孕”是妇产科护理学中的急腹症，一旦出现输卵管破裂会严重危及患者生命，其传统的治疗方法就是手术，而近些年保守治疗越来越被重视。所以在授课过程中，可以列举保守治疗和手术治疗的病例做对比，从而加强学生的理解和记忆。除了讲一种疾病穿插相应病例以外，我们还可以在讲完一章内容后布置几个病例，专门设立一堂病例分析课，让学生对重点疾病有更加深刻的理解。例如：讲完病理产科后为了区别学生很容易混淆的“前置胎盘”和“胎盘早剥”，可以给学生列举两个典型的病例让学生进行比较、分析，从而进行讨论。这种教学方法能够提高学生的学习兴趣，还能培养学生综合分析的能力。
三、用新知识、新进展来激发学生创造性思维
妇产科护理学是重要的临床学科之一，随着人类医学水平的不断进步，妇产科护理学在许多领域和分支都有了跨越式发展。作为一线的临床课教师在注重加强学生基础知识稳固的同时，更多的让他们了解到本学科的重要性和需要了解的新知识、新进展这样有助于激发学生的创造性思维的发展。例如在讲解“不孕症”时，我们可以先向学生介绍试管婴儿、克隆技术的新进展进行介绍，然后教师延伸到先天性无子宫患者将来采用子宫移植术会给她们带来的福音。例如，今年9月世界上首例移植子宫患者孕育后成功诞下婴儿。该名女子被诊断为MRKH综合征(先天性无子宫无阴道)，但是她的卵巢功能完整。在宝宝32周时，由于先兆子痫和胎儿心率的问题，该女子不得不中止妊娠，并通过剖腹产诞下一名男婴。该女子的子宫来源于她的母亲。因此，这也将是世界上第一例胎儿和母亲从同一个子宫生育的情况。这样就激发了学生的学习欲望，起到了事半功倍的效果。
在妇产科学教学中，首先应该明确培养什么样的学生，即妇产科学教学的目的是什么。讲授妇产科学是为培养出合格的从事妇产科的临床医生、妇幼保健和助产师。其要求在妇产科学教学中遵循一条原则，即培养出具有能够独立学习、研究、思考和解决问题能力的临床高素质人才，重视培养学生勤奋和钻研精神，培养学生对妇产科学浓厚的兴趣、临床思维能力和熟练的临床技能操作，还要重视培养团队协作、与人沟通等能力，使其学会处理好医患关系，了解医院各科室的运作，熟悉相关卫生法规，有崇高的品行、强烈的事业心和责任感的合格医师。
2妇产科学教学改革中教师的作用
教师担负着教育和培养未来学者和临床工作者的重任。妇产科学教师帮助医学生，使其逐步过渡到没有教师的学习阶段。多年来习惯于以教师为中心，以课本为中心，教师教，学生听，记笔记、背笔记，应付考试现象严重，在教学思想和教学方法上存在着弊病，即只强调了传授知识，忽视培养能力。教师争分多秒地满堂灌，学生不遗漏地背，完全处于被动应付地位，不能进行主动地学习与独立思考，联系能力差。在知识爆炸的今天，妇产科学课程的教学时数有限，妇产科学知识不断增长，教师应该分析知识的内容，用较少的时间把最基本知识（重点）教授给学生，使学生能有效地承受负荷，将较多的时间用来培养学生运用这些知识的能力上，更多地提倡学生自学。改变自学能力差，独立思考、工作能力低，创新能力更低的状况。要达到上述要求，作为教师，主要的工作是如何搞好教学。教学作为一门学术性事业，是从自己所懂的事物开始，所以教师一定要不断地获取新的信息，不能只沉浸在自己专业领域的知识中。只有广泛涉猎各相关学科的进展，并在智力上不断深化，不局限于本学科的小天地，这样其教学才能得到好评。教学也是一个能动的过程，其需要各种类推、比喻和形象来建立起学生兴趣和教师理解之间的桥梁。教学上的程序应当认真计划、周密安排、不断地检查、修改，并同所教科目直接联系起来。通常教师传授学生的是须要记忆并加以回顾的信息，也改造和扩展知识。通过不断阅读研究新的信息，课堂讨论，学生提出问题，教师自身也将被推向新的创造性高度，在教学、学术水平上得到升华，更上一层楼。好的教师重视培养学生积极的学习态度，鼓励创造性思维地发挥，使其获得毕业后继续学习的能力。
3强调情境学习和技能的掌握
结合学习目标，将临床病例作为重要教学资源，充分利用图书馆、网络、教材等设施，使学生主动对疾病地发生、发展、诊断和治疗有一个全面的自我更新认识，使学生的学习由被动接受变为主动发现和掌握的过程，这种学习方法可以贯穿到从实习到整个妇产科学课程[3]。在课堂上教师适当的行为对学生的影响较大，教学也是一种情感学习；教师展示出积极的态度，最终会使学生争取一个积极成功的妇产科学学习经验[4]。
4提倡学科间的交叉联系和新技术的相互应用
应重视妇产科学与其他基础和临床学科的交叉联系，在教学中要有一定学时安排生理、生化、病理、分子生物学、CT、核磁共振成像、内外眼儿科等讲座；不断更新知识，将新技术在医学中的应用讲授给学生，使其能够适应科学发展。如核磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）无辐射伤害，软组织分辨率高，适用于妇科肿瘤的诊断与治疗。MRI所获得的图像清晰精细，显著提高了医生的诊断率，对早期肿瘤地诊断及预后评估有很大的价值，应在基层医院进行推广，作为将来在基层医院工作的学生，应了解和掌握这些新技术的应用。随着教育技术向着信息化和数字化发展，教育资源开放共享的理念已进入到妇产科教学工作中，微课作为一个新兴的教学资源，通过短视频记录，精确表述妇产科教学中的某一个关键知识点或难点，起到较好的辅助教学作用，将手术操作的重要过程进行录制，引入教学讨论，为学生留下深刻的印象，达到事半功倍的学习效果。
5注重科研能力的训练
临床医学生最缺乏是科研能力的提高。训练医生重视临床科研工作，培养医学生的科学态度、科研意识和创新精神，有利于培养学生独立分析和解决问题的能力。在授课过程中应结合科研实例，介绍临床科研基本知识，培养学生科研兴趣，使其主动参加到科研课题设计、实验资料的收集和整理、实验结果的分析及撰写科研论文中。重视基础医学科研，通过基础研究，将所获得的新发现、新技术、新方法转化为对临床疾病的发病机制、诊断和新药物研发的应用性成果，促进临床问题的解决。
6重视临床实训室的建设
妇产科学是一门实践性较强的科学，实际操作训练是妇产科学的重要教学环节，必须重视实训室的建设，不断添加和利用现代化的仪器和设备，进行临床实践操作教学，培养医学生的独立动手能力。采取学生小组讨论式教学，提出要讨论的问题和观摩手术过程，然后由学生运用其学到的临床医学知识，通过采集病史、体格检查，综合临床诊疗室、化验室及CT辅助检查的结果，对某项特殊病例的特点进行分析，提出诊断的思路，思考诊断和鉴别诊断的依据，并提出处理和治疗的方法。使学生的学习从被动到主动，从依赖到独立，发生根本性转变。传统的教学模式以教师为中心，注重知识的传授，学生被动地接收知识，部分学生已习惯填鸭式的教学模式，对于学习的主动性认识不足。但传统的课堂讲授具有系统性、广泛性、深入性的特点，与以问题为基础的教学法相结合是妇产科教学改革的新方向。
7采用新的临床教学质量评估和考核方法
关键词:七年制；妇产科学；实习课程
妇产科学是临床二级学科，是各级医院的四大科室之一。作为医学科学的重要组成部分，妇产科学历来是临床医学、预防医学、影像医学、医学检验、高等护理等专业的必修课程和主干课程。近年来七年制临床医学教学做为新兴的教学模式已成为临床医学教学新的增长点和发展趋势。
妇产科教学作为重要的临床主干课程，由理论课和实习课组成，其中实习课是其重要的组成部分，目前理论科多媒体教学已经较成熟，并取得了良好的课堂效果。然而，作为妇产科教学中的重要组成部分妇产科实习课仍沿袭传统的方法。其次，妇产科教学具有很强的实践性，我们在实习课中已安排了临床的部分，但由于妇产科的特点往往不能按计划完成，尤其是给男同学的学习带来困难。为了培养医学精英的7年制学生及临床急需的高层次人才，提高理论和临床实践的紧密结合，我们对七年制临床医学专业妇产科教学中的实习课部分采取了以下改革措施。
1调整七年制临床医学专业妇产科教学总教学时数中实习课的比例
增加妇产科教学中小班实习课的比例，传统的本科教学中实习课往往常被忽视，部分院校盲目扩大招生规模，有的高等医学院校甚至取消实习课，其严重影响了理论的提高及其与临床实践的结合，我校自近3年来对临床医学7年制学生的妇产科教学中将小班实习课的比例由原本科教学占理论课1/5-1/4的实习课提高到现有的三分之一左右。
2改革教学方法，改进及引进教学模型
改变传统的“板书+挂图”的教学方式，编制7年制临床医学妇产科学实纲及规范化流程，通过改善教具、多媒体课件、三维动画等多种形式,使大班课中盆腔的解剖、生理及分娩机制等一直难示教又不可能看清楚的内容应用多媒体,动态显示骨盆的结构,并同时展示软组织、血管淋巴及神经组织,通俗易懂学生可以很快理解并消化。
妇产科是高风险科室。目前,医疗纠纷已经成为困扰医院正常运行的较严重问题。在临床教学中,随时开展安全教育,强化医疗风险意识,有利于学生在今后一生的工作中形成自我保护的概念。鉴于医疗发展的新形式，我们将沿袭了几十年在产房中进行的实习课———分娩机制的内容进行改革，引进国外先进的模拟病人计算机系统即计算机交互式分娩及急救演示系统(MaternalandNeonatalBirthingSimulator)，此模型是专为模拟分娩全过程及母婴急救训练而设计的计算机交互式教学模拟系统。应用妇产科和急救医学专家共同研发的配套教学软件，与计算机相连，可模拟操作分娩的临床经过及分娩中可能发生的各种临床状况，并且可通过交互式教学模拟系统记录，对学生进行各种产科实际操作技能的考核和评分，完善的分娩和急救教学体系。很好的解决产房现场观摩时间和条件限制的困难。为了解决这一问题，我们使用电化教学手段演示从待产到分娩及产后处理，只需10余分钟，配以动画示意图，使这一内容形象、生动易于掌握，印象深刻，大大提高了教学效率
3构建妇产科常见疾病典型病历及病历讨论库
为加强理论联系实际，考虑到妇产科病人的特殊性，在尽量多接触病人的情况下，对常见的妇产科疾病准备2～3份典型病历，由学生为主体讨论该疾病的发生、发展、诊断和治疗，教师有目的地总结及对学生诊疗思维能力的培养。过去由于病房内病种的限制，常常使学生丧失对一些重点病种的临床见习机会，利用多媒体课件可以将校内、校外甚至国外的典型病例加以制作保存并能随时再现。此方法的采用对七年制临床医学生能力的培养和综合素质的提高具有积极的推动作用。
综上所述，我们在紧密结合理论课教学，通过增加实习课课时、更新教具、多媒体课件、多功能临床实验室、小班化典型的病历讨论及引进国外先进的模拟病人计算机系统等系列改革措施，无疑会使临床7年制的临床医学的学生增加对妇产科理论的理解和掌握，同时培养学生的专业兴趣，为达到7年制临床医学妇产科学临床技能的要求，为培养高层次的人材打下坚实的基础
2多媒体课件的特点
多媒体课件与传统黑板板书+挂图有着非常显著的区别，多媒体课件可以采用的素材更加多种多样，包括文字、图片、图表、动画、声音、影片等等，因而与传统教学方式相比有不可比拟的优点：
2.1吸引学生注意力，提高学习兴趣
由于多媒体课件包含动画、声音、影片等，能够非常形象生动、动态地向学生展示教学内容，因而能够吸引学生注意力，提高学生的学习兴趣[2]。比如学习子宫肌瘤这一节内容时，传统的挂图只能向学生展示子宫肌瘤的静态图片，没有真实感，容易使学生感到厌倦，失去兴趣。而采用多媒体课件教学时，就可以通过子宫肌瘤切除手术的真实视频，让学生亲眼看到子宫肌瘤患者那凹凸不平的子宫体，看到子宫浆膜下肌瘤、肌壁间肌瘤、粘膜下肌瘤的真实影像，并且观摩到如何将子宫浆膜下肌瘤自蒂部完整切除、如何将肌壁间肌瘤表面包膜切开后完整剥除肌瘤瘤体以及如何用宫腔镜环形电极将子宫粘膜下肌瘤完整切除的手术全过程，就像在手术室亲身观摩手术一样，大大提高了学生的学习兴趣，并且能够使学生将注意力完全集中在教学内容上，从而达到更好的教学效果。
2.2帮助学生加深理解，牢固掌握知识点
多媒体课件可以采用的素材是动态的，直观的，因此能够帮助学生更加容易理解知识点从而牢固掌握知识点。比如在学习功能失调性子宫出血这一节内容时，传统的教学方式仅能通过挂图+讲解的形式来进行讲授，非常枯燥、抽象，学生普遍反映这一知识点难懂、难记，无法掌握。而应用多媒体课件进行教学时，就可以采用3D动画+手术视频的模式，让学生亲眼看到真实的卵巢排卵过程，并且观察到栩栩如生的女性生殖内分泌轴下丘脑-垂体-卵巢及靶器官子宫内膜的相互作用及影响过程，观察到每个器官分泌的激素是如何对靶器官产生影响，而靶器官分泌的激素又是如何产生负反馈作用，子宫内膜在卵巢分泌的雌孕激素作用下是如何从月经期变化为增生期而后又进入分泌期的全过程，通过精美壮观的3D动画+手术视频展示，学生们对原本枯燥抽象的教学内容有了非常直观、深刻的印象，原本难以理解的知识点也非常易于理解，再辅以老师的课堂讲解及学生再次学习课本理论内容，从而最终达到牢固掌握知识点的教学效果。
2.3指导学生动手操作，提高技能操作水平
在妇产科示教课的教学中，包含妇产科的专科检查内容，如妇科双合诊、三合诊、直肠-腹部诊、四步触诊等，这些内容是学生进入临床实习前必须掌握的重要内容，如果掌握得不好，就会影响到学生进入临床后的学习效果。传统教学方式是通过挂图向学生展示操作的手法、步骤等，形式单一、枯燥，学生的学习效果不好。而运用多媒体课件进行教学时，则可以通过临床上真实的妇科双合诊、三合诊、直肠-腹部诊、四步触诊等的录像视频，使学生直观地亲眼看到以上操作的过程，再加上老师的示范及讲解，学生们就可以更好地在模型上进行练习，锻炼动手操作的能力。即使在课后，学生们也可以通过自行反复观看操作技能的录像视频来进一步复习操作手法及步骤等，起到了延伸课堂教学内容的效果。因此，多媒体课件在妇产科学示教课程中的应用能够起到指导学生动手操作，提高学生技能操作水平的作用。
3多媒体课件的制作
3.1按照教学大纲要求，制定多媒体课件目录
我校妇产科学示教课的教学大纲涵盖女性内外生殖器解剖、女性生殖生理、流产、异位妊娠、妇科病史与检查、妇科肿瘤、功能失调性子宫出血、前置胎盘、胎盘早剥及分娩机转等内容，多媒体课件目录的制定是严格按照我校妇产科学示教课的教学大纲内容来进行的，采用人民卫生出版社出版的第8版《妇产科学》为依据，进行妇产科示教课多媒体课件库的制作。
3.2多媒体课件制作过程
由具有课件制作经验的教师团队负责多媒体课件的制作，严格按照教学大纲的要求，突出重点及难点，采用Photoshop8.0、Flash以及Authorwar等软件，选择有代表性的典型病例，在妇产科手术视频库中挑选符合教学大纲要求的高清晰度的手术视频，在妇产科资料库中选择符合要求的妇产科专科检查录像视频，精心制作完成适于示教课使用的多媒体课件。课件制作完成后经过授课教师在示教课堂上使用后反馈使用感受及学生的听课意见，根据反馈的内容由课件制作团队再次修改多媒体课件，从而最终制作完成妇产科示教课程多媒体课件。
本研究课题领导协调小组由5名组员组成，其中主任护师1名，副主任护师3名，主管护师1名。主要负责拟定研究主题，编制专家咨询表，遴选咨询专家，以及对专家咨询结果进行整理统计和分析。
1．2遴选专家
根据Delphi法的特点和本课题的研究目的及对象，拟订选择专家的条件：（1）具有高级职称临床产科医疗和护理专家，包括高级职称助产士和高级职称医师；（2）从事专科、本科的妇产科护理教学15年以上，并具备副高级以上职称的教育者；（3）具有助产专科护士培养与管理的理论知识和实践经验；（4）熟悉妇产科专业教学质量管理工作或长期从事妇产科护理学专业教育研究；（5）愿意参加本研究并回答专家函询问卷；（6）能保证在课题研究的时间内持续参加本研究的几轮函询。本研究依据遴选专家条件，共聘请了专家20名，分别来自10个地区的10个单位（4所医学院校，6所三级甲等医院），且分别来自妇产科临床护理和医疗教学医院、大专及本科妇产科护理专业教育及助产专科护士培训基地临床带教老师等领域。专家组成员于本课题研究内容相关性较好。
1．3初拟指标体系草案
根据行为主义理论、素质教育理论、人的全面发展理论，以及妇产科护理学理论和临床教学的情况分析，通过查阅国内外文献后，研究小组成员制定了专家函询表，包括说明信、问卷正文及专家基本信息。初步将评价体系的一级指标分解为6项（表1），二级指标23项。专家按照Likert5级评分进行评价。（最重要赋值5分，最不重要赋值1分）
1．4专家咨询
在初步构建的评价指标体系草案基础上，课题领导协调小组设计出专家咨询表及专家基本情况调查表，采用亲自发放或E－mail方式发放并回收专家咨询表。
1．5统计学方法
采用Excel2003和SPSS16．0统计软件包进行数据录入和统计分析。描述性分析用频数、构成比、率表示，专家积极系数用问卷回收率表示，专家意见权威程度用指标的权威系数表示，专家意见的协调程度用变异系数及协调系数表示。缺失值处理：及时审核咨询表信息，减少缺失值的出现；对出现的缺失值，赋予均值以减少数据的损失。
2结果
2．1专家一般资料
参与本研究两轮函询的14名专家均为副高级或以上高级职称，职称结构：教授、主任护师、主任医师共8名，占57．14％；副教授、副主任护师、副主任医师6名，占42．85％。年龄结构：30～39岁1名，占7．14％；40～49岁9名，占64．28％；50～59岁4名，占28．57％。学历结构：大专1名，占7．14％；本科10名，占71．42％；硕士2名，占14．28％，博士及以上1名，占7．14％。
2．2咨询结果的可靠性分析
2．2．1专家的积极程度
积极系数主要反映在专家函询表的回收率上，回收率的高低能说明专家对该项目研究的关心程度，也是进行专家咨询的关键。本研究共进行了两轮函询，两轮均发放专家函询表20份，每轮均回收20份，回收率为100％，有效率100％。每轮函询均认真完成表格，部分专家还对指标内涵及指标分级提出建议和意见，并通过书面或来电等方式针对一些问题给予指导和探讨。
2．2．2专家对本研究课题的权威系数（Cr）
Cr取决于专家自评熟悉程度（Ca）及判断依据（CS），Cr＝（Ca＋Cs）／2，一般认为Cr大于0．70即为信度较好。本研究中Ca＝0．92，Cs＝0．84，专家平均权威系数为0．88。
2．2．3专家意见协调程度分析
协调系数反映全部专家对全部指标评判意见的协调程度，用W表示，W越接近1，表明专家对指标结构认同的一致程度越高，所有指标的协调程度越好，结果越可靠。显著性检验是专家一致程度的可信检验。本研究中，6项一级指标的协调系数为0．805，23项二级指标的协调系数为0．713。同时，全部指标的协调系数的显著性检验，P＜0．05，有统计学意义。
2．2．4妇产科护理学教学评价指标体系的确定
经过两轮调查、整理和分析，确定了妇产科护理学教学评价指标体系。
3讨论
3．1运用Delphi法的科学性
Delphi法源于上个世纪40年代，后被各个领域广泛运用，并主要作为决策分析、指标筛选与指标体系的构建等。该方法的核心是通过调查征求专家意见，再通过综合、整理、归纳后反馈给专家并提出新的论证，多轮论证后得到一个可靠性较大且比较一致的意见。本研究通过文献资料法、理论分析法，初步拟订妇产科护理学教学评价指标体系草案，采用Delphi法搜集妇产科领域专家和妇产科专业教育者对评价体系进行咨询论证，依据咨询结果构建妇产科护理学教学评价指标体系。本研究结果分析显示：问卷回收率均为100％，；专家熟悉系数、专家判断系数等均表明专家参与积极性较高；专家平均权威系数为0．88，可以认为专家的权威程度较高，结果可信；本研究中6项一级指标的协调系数为0．905，23项二级指标的协调系数为0．913，说明专家意见认可程度非常高，协调性好。
3．2妇产科护理学教学评价指标体系内容
本研究通过两轮专家函询，确定了6项一级指标和23项二级指标。在一级指标中，理论学习能力赋值最高，包括了妇产科护理学理论考核、文献检索能力、英语和计算机应用能力4个方面。在本科教学中，专家认为要培养学生应用数据库进行文献检索的能力，并掌握除开专业理论知识外的英语、计算机的相关知识。同样，专家们认为妇产科护理学除了理论知识的掌握外，临床学习能力也十分重要，包括临床上主动学习能力、评判性思维能力、病情和用药观察能力及应急能力。这说明专家认为妇产科护理学教学中临床实践教学具有重要意义，可以强化巩固理论知识，另外在临床实习过程中，要培养护生的主动学习能力及临床思维和观察能力。在一级指标中专业精神和慎独素质被认为仅次于理论和临床学习，强调在妇产科护理学教学中要培养学生的专业慎独性，培养严谨的工作态度和作风。目前随着健康定义的扩展，需要临床将患者的生理、心理作为整体来护理，所以对即将转型为临床护士的护生的综合素质要求也更高，需要在教学中指导学生主动学习、更新知识、满足患者需求。护生要学会与患者进行沟通，并加强对患者的心理护理，同时要求护生自己学会自我调节，保证良好的精神状态和身体状态为患者提供护理。另外专家们认为职业道德和法律意识的培养也是在妇产科教学中需要被关注的方面，这包括关爱妇产科病人，注意保护患者隐私，将护理伦理学知识运用到妇产科护理中，并且要学习和掌握与母婴相关的法律知识。
当前，医学教育改革正在不断的发展和推进过程中，要对传统妇产科护理实践教学中存在的问题进行分析，并采取有效的措施进行解决，才能为社会培养出更多的高素质医学人才。教学改革包括改革教学观念，加强师资队伍力量的建设、加强技能训练和考核，完善实践教学模式等。
1传统妇产科护理学实践性教学中存在的主要问题
1.1教学的理念缺乏先进性
一直以来，我国传统的妇产科实践性教学，都属于妇产科护理理论教学的范畴，在进行实际的教学过程中，由于受到传统教学思想的影响，导致目前教师的教学理念缺乏先进性，重视理论多于重视时间。这种教学模式已经难以满足社会发展的需要，更加不能顺应社会对于临床型护理人才的需求。
1.2陈旧的教学方法与内容
就针对于目前的实际情况来看，在《妇产科护理学》的实际教学过程中，其所采用的通常都是传统的填鸭式教学方法，对于学生的动手能力缺乏培养，导致临床型高素质护理人才的理念难以实现。再加上近年来我国妇产科护理实训与操作的方法没有得到及时的更新，导致其出现了技术与实践相脱节的问题[1]。
1.3缺乏必要的实践教学条件
由于妇产科疾病往往都会涉及到女性的生殖系统，因此，在实际的护理过程当中，患者往往会表现出焦虑、害羞甚至是抗拒等情绪，因此，导致妇产科的护理实践教学难度相对来说要大一些。而在实际的教学过程中，护理学实训室是一个重要的技能训练场所，但是，由于目前其所用到的人体模型仿真程度比较低，并且价格较为昂贵，因此难以满足实践教学要求。
1.4临床实习的教学效果不高
要想成为一名合格的护士，就少不了要进行临床见习与实习，从某种意义上来说，对这个过程的管理和重视程度，能够在很大程度上影响到护理实践性教学的效果。然而，就针对于目前的实际情况来看，临床实习的教学并没有取得应有的效果，导致教学质量不佳。
2《妇产科护理学》实践教学的改革措施
2.1及时转变传统的教学理念
现阶段，在长期的社会发展过程中，国家也进一步加大了对卫生保健的投入力度，有效的释放了群众对于就医的需求和能力。在这样的社会背景下，人们对医疗卫生水平和医疗服务质量都有了更高的要求，因此，在进行实际的学习过程中，要求护士不仅要具备扎实的护理专业知识，同时也要提升自身的综合能力。要想实现这一目标，就要求护理教学应当及时改变教学理念，注重对学生综合能力与素质水平的培养，坚持以能力培养为目标，强化对学生综合能力的重视。
2.2采用新型的教学方法
2.2.1病案讨论法
通过运用病案讨论法，能够更加生动形象的将问题展现出来，并以此来引起学生的关注于积极性。并且，通过运用病案讨论法，不仅能够强化学生们对于知识的理解，同时也能更好的培养学生的问题解决能力[2]。例如，在进行对产后出血患者护理方法的教学时，其重点教学内容，在于明确产后出血的原因。因此，在课堂教学过程中，可以通过病例展示的方式，帮助护生掌握这一难题。例如：患者年龄27岁，足月临产，因第二产程延长行胎吸助娩，新生儿体质量4000g，胎儿娩出时伴阴道持续大量流血，呈鲜红色，有凝血块。通过这个病例，让学生们根据诊断，来得出软产道损伤及宫缩乏力性产后出血的特点，能够在很大程度上提高学生的学习兴趣，并且，通过对病例的分析与理解，也能够更好的提高学生的问题分析与解决能力。
2.2.2角色扮演法
从本质上来说，角色扮演法能够贯彻落实以学生为主体的教学方针，并通过让学生充当观众或者演员的角色，变被动为主动，积极的参与到学习当中，提高学生的学习自主性，激发学生的学习兴趣。例如，在进行“自然流产”的课程教学过程中，因为针对先兆流产患者所进行的心理护理有着很高的地位，而学生们对这一点有比较难以掌握，因此，教师可以通过运用角色扮演的方式，由教师扮演孕妇，学生扮演护士。在实际的表演过程中，教师需要将先兆流产患者的常见心理问题表现出来，并以此来引导学生，借助于自己学过的知识，对其进行心理护理工作。这样一来，不仅能够有效的活跃课堂气氛，也能实现教学效果的改善。
2.3强化对妇产科护理技能的训练
从某种意义上来说，通过课堂练习与课后训练之间的充分结合，能够帮助学生们对于课堂上所讲解的各种操作技术有一个深入的掌握。例如，在进行“会阴擦洗“操作课的讲授之后，教师可以安排学生在自习时间相互操作，并且在这个过程当中，教师也应当对其进行轮流的讲解指导。这样一来，就能够有效的解决课时不多问题。长期以来，在妇产科护理学的考核大纲大昂中，都会把科护理学的技能考核成绩单独的列出来，这样一来，不仅能够有效的提高学生的学习自觉性，同时也能引导其自主的参与到学习当中。
2.4强化对临床实习管理的重视性
从某种意义上来说，临床实习的内容与标准，不仅要充分满足教学大纲的要求，同时也要具有足够的可操作性，确保每个环节都能够落实到位。例如，就针对于护生的病房实习过程来说，要求其必须要对妇科手术患者的围术期护理有一个充分的掌握，并为妇科疾病患者制定详细的护理计划等。为了能够达到这一标准，就要求每位护生分管3～5张病床，在每日的查房时间，要求护生必须要在床边进行患者情况的汇报，并对其进行护理体格检查。只有通过制定详细的实习内容，并对其进行严格的管理，才能迅速的提升护生的临床应用能力，确保其能够对整体护理的方法与要求有一个全面的理解与掌握。
3结论
现代医学发展过程中，对于综合型高素质人才的需求也越来越高。因此，在实际的妇产实践教学过程中，要求我们必须要针对实际情况，对教学中存在的问题进行认真分析，并及时转变教学观念，改进教学方法，加强妇产科护理基本技能训练和和考核，加强学生的临床实习管理等，实现实践与理论的全面结合，从而更好的促进护理人员整体素质的提升，并以此来推动现代护理教学的发展进步。
作者:高莉 单位:黔西南民族职业技术学院
