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二、结果
1.实验组与对照组学生的男、女性别比没有差别，摸底考核显示两组学生对临床技能（包括理论考试及实践操作）的掌握程度无明显差别，但实验组的学生在进行了ECS教学后，无论在理论知识或临床实践操作较之以前都表现出明显的进步，其临床技能考核成绩显著高于本组学生之前的摸底考核成绩，也显著高于对照组的临床技能考核成绩，差异均具有统计学意义，而未参加ECS教学的对照组学生在临床技能方面进步不明显。
2.阅卷调查显示，参加ECS教学后，绝大多数（80%以上）学生自我感觉临床技能（包括病史采集、体格检查、临床操作方面）有所提高，团队合作意识有所增强。在“爱伤意识”培养方面，有70%的学生认为ECS模拟人能促进其“爱伤意识”的培养，20%的学生则认为ECS模拟人教学不利于“爱伤意识”的培养，另有10%的学生表示不太确定。课后100%的学生都表示愿意接受这样的教学形式且要求更多的开展ECS模拟人教学课程。
三、讨论
新疆医科大学第一临床医学院临床教学楼临床技能培训中心考核站。
操作项目
对象由专职学生担当，基本知识技能操作在仿真模型上进行，影像组和心功能组分别在自己的考核站进行。
多站式分组同步实施
要求每位同学在规定时间内完成相关体格检查和基本操作（外科以及四穿中选一），并讲述相关理论知识。结合阅读X线片及心电图并完成报告，随机抽签后即刻进行考核，考核时间每次为10分钟。
考核过程
考生在做体格检查和基本操作时根据操作步骤边操作边讲述理论，考核教师主要考核学生讲述理论知识以及操作的规范性。在考核过程中同时又向学生提出相关的理论问题，考察考生的临床实践思维能力。阅读X线片和心电图时要求学生指出异常之处，并结合临床资料做出初步诊断。
分值比例
体格检查和基本操作各占40%分值，辅助检查各占10%分值，共100分。
结果
2006级五年制和2005级七年制实习生的临床基本知识技能考核结果分别见表1、2。显示在新疆医科大学第一附属医院实习的试验组学生的各项成绩均高于在其他附属医院实习的对照组学生，差异有统计学意义（P<0.05）。
讨论
临床医学专业是为社会培养高级临床医学人才的专业，临床技能和职业素质是培养临床医学专业人才的重要组成部分，也是临床教学质量的重要保证，我们在临床教学过程中要注重培养临床技能和职业素质都高的一体化人才，因为临床教学质量的高低直接关系到医学毕业生的质量，医学毕业生的质量又关系到广大人民群众的生命健康，因此提高临床教学质量是目前摆在我们面前的重要任务。众所周知，一个优秀的临床医师不仅要有敏捷的临床思维、严谨的工作作风和职业素质，还应掌握过硬熟练的实践操作技能，如基本的体格检查和基本的操作方法（腰穿、骨穿、胸穿、腹穿等）以及外科洗手、消毒、铺巾、换药拆线以及心肺疾病的急救复苏等，这就要求医学生学习期间多看，多练，反复强化操作，要求规范熟练，从而在实践中提高临床思维能力。笔者的研究与实践证明医学生在临床实习阶段进行全面规范化的培训是毕业后做合格医师的基础和保障。
1加强临床教师培训
教师的教学水平决定了带教的质量，临床教师从医多年，一般有较高的业务水平，但临床带教水平差别较大。有教学传统的附属教学医院带教水平稍高，操作规范化、标准化，能够将理论与实践紧密结合[2]。要提高所有教学基地的带教教师水平，需要进行定期和系统的统一培训。因此医科院校附属医院可以定期举行各科青年教师临床知识技能培训班，其中由学校临床教学学院督导专家进行监督，教学骨干对每个医院的骨干教师进行规范化培训后，再由骨干教师对医院的其他教师进行培训。这样反复多次培训，能提高各附属医院临床教师的临床知识技能素质水平。另外对我院青年教师要实施临床实习带教前的培训，作为规范化培训制度，并长期坚持下去。只有提高了临床教师的综合教学水平，才能培养出人民满意的高素质医学人才。
2完善临床教师的评价体系
实习带教教师水平参差不齐，如何评估带教教师以及教学基地的带教水平，必须建立合格的师资带教评价体系。各附属医院需定期评价带教水平，发现问题及时纠正，以便提高带教水平。除此之外，学生对带教教师的反馈信息将是评价教师的重要参考依据。同时还可建立一个临床实习教学的测评管理制度，依据良好的测评管理制度，对一线教师提出要求[3]，从而不断提高临床教师的带教水平和实习生实习期间的学习水平。
2实习生在临床实习期间定期临床理论知识技能和职业素质培训考核
对实习生的临床思维培训必须要与临床日常工作相结合，使得学生巩固所学的专业知识和技能，这是毕业前集中培训的基础。学生进入临床实习期后，我们有计划的定期进行临床理论和临床实践结合的日常病例讨论，讨论时应以学生为中心，内容应与临床疾病密切相关，讨论中要求学生对疾病提出诊断和鉴别诊断，提出诊疗措施等。除此之外，还定期进行考核，试题形式与执业医师考试形式相似，以便于在日常的临床工作中随时了解学生在实习中的学习情况，这种措施的实施在日常临床实习中培养了学生的基本理论、基本技能和职业素质，提高了临床思维能力。
由项目主持者制作急诊医学临床思维课件，根据急诊医学思维方法，选取急诊科典型病例，涉及不同病种，特别是在诊疗过程中有过失误和教训的病例，针对每一病例，设置5-8个问题。结合国内外进展制作相关内容诊治进展课件，进行一次小讲座。
(二)教学方法
1．授课:将进入急诊科的住院医生包括研究生(含七年制本硕生)、轮转医师及急诊科进修医师作为研究对象，在入科的第一周由指导教师集中授课，讲授“急诊医学的临床思维方法”。
2．自学:每两周一次将急诊科典型病例，事先发给每位医师，针对提出的问题，要求每位学员运用急诊临床思维方法，查阅相关文献资料，进行思考。
3．集中讨论:两周后将学员集中，围绕病例从诊断、组织会诊、急诊处理及如何与家属沟通等环节进行讨论，随后由指导老师结合病例进行一次小讲座。
4．测试:两月为一培训周期，在第一次集中时及5次集中后分别进行题型及难易程度相当的测试，每次测试要求学员不写姓名，仅写明是在读研究生或轮转医师或进修医生。
5．统计学方法:将两次的测试得分汇总，进行比较，运用SPSS17．0统计软件进行统计学分析，P＜0．05为有显著统计学意义。
二、研究结果
本研究共纳入学员34人，其中研究生8人，轮转住院医生21人，急诊科进修医生5人，分3组，每组10-12人，有30人参与了全部两次测试，有4人因值班未能参与第二次测试，以电子邮件发送到邮箱，完成后上交。研究显示二次测试得分有显著统计学差异(P＜0．001)，但不同教育背景的学员之间无显著差异。
三、讨论
急诊医学的临床思维模式与专科的思维模式有着很大的不同，这取决于急诊医学的范畴和特点的不同。急诊医学的范畴包括现场急救，危重病医学，灾害医学及其他各科急症，其中各科急症和危重病的救治是院内急救的重要一环。医疗事故和纠纷往往发生在危重症或潜在的危重病人上，由于未及时识别及救治，往往延误抢救时机，导致病人病情加重，甚至死亡。所以住院医师阶段，不论是否为急诊专业的医师，对他们进行急危重症工作理念的培养，使他们认识到危重症救治成功与病情的判断、抢救时间、处置流程密切相关，提高年轻医生对急危重症的识别及救治水平。急诊医学的培养首先应从急诊医学思维方式的培养入手，使住院医师在刚接触到急诊工作时对急诊急救工作程序有一认识，在接下来的工作中能起到事半功倍的效果。急诊医学思维方法概括起来包括以下几点:(1)救急，以稳定生命体征为主的思维方式。(2)动态的思维方式。(3)全面的、整体的思维方式。(4)从症状学入手的思维方式。(5)“降阶梯”的思维方式。这些思维方式已有许多急诊专业的专家进行过深入的总结和阐述，为广大急诊工作者所认可。本研究针对急诊医学临床思维特点，通过病例讨论形式，结合国内外相关进展举办系列小讲座，让学员既了解了急诊急救的思维方法又掌握了急诊危重病医学专业最前沿的基础和临床知识。通过为期2月的住院医生培训，取得了满意的效果，培训前后两次测试得分有显著差异。
本研究以病例为切入点，事先设置若干问题，让学员自由讨论、自行查阅资料，从而解决问题。本质上类似于以问题为主导的教学法(Problem-BasedLearning，PBL)。有研究表明学生对PBL教学法满意度较高，当学生或住院医生接受调查时，他们对PBL课程更感兴趣;会提高学生的学习效率和学生的满意度。我国学者也进行了以临床问题为主导对实习医师及低年资住院医师的临床思维培养的探索，取得了一定的经验和效果。尽管有许多优点，PBL教学法也有其缺点。研究表明部分学员难以将从一个案件中学到的基本概念推广应用到其他的情况之中。为了解决这个缺点并保留PBL教学法的优点，Ghosh对一年级学员的生理课课程突破传统教学模式，采用课堂集中授课与病例导向的教师指导下解决问题的模式相结合，使学员既学到了生理学基础理论又使之与临床相结合，解决实际问题，此种教学模式很受学员欢迎。本研究结合国内外专家的教学经验，对住院医师急诊医学临床思维方式的培养也是从临床思维的概念开始。例如，针对急诊科一例重症肺炎，感染性休克的案例，因值班医生未能判断病情的严重性，而延误抢救时机，最后死亡的病例。给出问题是:(1)请问:此案例医生有没有责任?(2)医生的问题出在哪?(3)如果是你，该如何处理?为什么?(4)最可能的诊断是什么?应与哪些疾病鉴别?(5)为明确诊断应紧急做哪些辅助检查?(6)此病例涉及哪些急诊思维方法?通过问题的讨论，引导学员正确有序的思考与处理，最后由指导教师进行脓毒症治疗新进展讲座，重点是与急诊相关的6小时内集束化治疗，强调急诊科在拯救脓毒症运动中的重要性。使学员对脓毒症有一系统了解，在以后的实际工作中不论在何场合遇到此类病人不至于延误抢救时机。本研究虽在一定程度上占用了临床教师的时间，但极大的提高了住院医师的病例分析能力，较好的掌握了急诊领域里的常见病症的思维方法，本课题不足之处是未进行受训学员的临床实践能力的测评，有待今后进一步完善。
2做好住院医师岗前培训工作
所有入选的住院医师在入科接受培训前，都要先进行岗前培训。对于住院医师来说，一旦入科，就意味着从学生到医生身份的转变，必须尽快熟知科室相关工作流程、医院各项规章制度及医疗相关法律、法规等；同时要了解住院医师规范化培训的内容和要求，尽早明确培训目的、流程、考核方法及相关政策、法规，做到学习目标明确、方法得当。
2.1了解学习目的和特点
入科后，首先要了解住院医师的基本概况，包括年龄、毕业院校、工作经历、主要工作及兴趣方向，同时要了解其学习目的。由于住院医师本人及所在医院的要求不同，其轮转目的也各不相同：（1）已有接收医院和接收科室的住院医师，学习目的性较强，除了学习阶段考核所必须的各种理论知识和技能外，主要对即将从事的专业表现出极大的兴趣，以便轮转结束后能够快速适应工作；（2）目前尚无接收医院和接收科室的住院医师，学习积极性较高，对各方面知识都比较感兴趣；（3）少数住院医师学习目标不明确，学习积极性不高，需要督促。
2.2考查基础理论知识
除了入选考试外，住院医师在岗前培训期间还要进行医学影像学专业知识及相关临床医学基本理论知识测评，以试卷或口头提问等方式进行，目的是了解其基础理论知识掌握情况，然后根据测试结果制订相应培训计划，既要“查漏补缺”，使大多数住院医师知识结构得到巩固和提升，又要避免“拔苗助长”，使某些基础相对薄弱的住院医师接受困难。因此，培训计划既要有共性，所有规定的二级科室都要轮转完，同时又要根据每位住院医师的特点，在不影响整体轮转计划的前提下，适当调整轮转科室的先后顺序，相对增加某一学科的轮转时间及学习难度。
2.3考查临床实际工作能力
选择临床常见病例、多发病例让住院医师进行实际诊断分析，考查其对不同影像诊断技术的认识程度、图像存储和传输系统应用的熟练情况、病例诊断分析能力及影像诊断报告书写是否规范等方面的情况。通过考查，可以初步了解住院医师是否具备一定的临床经验和基本操作技能。对于基础较好、有一定临床工作经验的住院医师，要求其在完成基本专业知识培训和临床工作能力培养的同时，增加一些新知识及新技术的学习；而对基础较差、缺乏临床工作经验的住院医师，则着重对其基础知识和基本技能进行培训。
3实行共性与个性兼顾的培训方案
住院医师学历不同、基础不同，兴趣和发展方向也不尽相同，这就要求规范化培训既要顾全大局，按计划要求轮转完相应科室，同时又要兼顾每位住院医师的特点。为此，科室进行了一系列探索和尝试。
3.1引入导师机制
为提高住院医师培训质量，科室借用研究生培养模式，为每位住院医师安排一位导师，选择业务水平高且有带教经验的副高以上职称的高年资医师担任，并由其负责制定住院医师个性化培训方案。根据住院医师的要求，导师可以有针对性地安排住院医师的学习。同时，为保证教学质量，科室还设定了如教学讲课次数、签片数量和疑难病例会诊次数等量化指标来考核导师。每期住院医师轮转结束时，还要通过量化表为各导师及带教教师打分，作为其年终评优指标之一。对于考评分数较低的导师和带教教师要限期改正，对屡教不改者，则采取撤销其带教资格，并在科室教学会议上予以通报批评等惩罚措施。
3.2实施案例教学
住院医师轮转是为了更系统地学习，尤其要在基本理论、基本技术以及科研和教学等方面进行系统的培训与学习。案例教学法采用对话式、讨论式、启发式等教学方法，引导学生对实例中出现的各种问题进行深入思考、探讨，从而培养学生分析与解决问题的能力。我院案例教学是住院医师在导师指导下，选取典型病例，利用每日晨读时间展示患者病史及影像资料，并进行病例分析，最终通过讨论、整合做出确定诊断。住院医师通过上述病例分析过程，实现了从理论到实践、从实践到理论的提升，也增加了向其他住院医师学习的机会，提高处理实际问题的能力。案例教学将理论知识与临床实践紧密结合，充分调动了住院医师的主观能动性，提高其逻辑思维能力，拓展诊断与鉴别诊断视野，加深对影像学知识的理解。
3.3实施混合培养
混合培养就是将住院医师与在读硕士、博士研究生安排在一起工作和学习。由于研究生科研和教学意识较强，英语水平较高，对住院医师科研和教学意识及能力的提升有促进作用。另外，在导师指导下，住院医师要搜集相关临床资料，查找文献，制作教学幻灯片，积极参与全科病例讨论，并进行小范围的继续教育授课。通过上述培养，住院医师在轮转结束时都会具备一定的科研和教学能力，为其今后的工作打下坚实基础。
3.4加强信息及学术交流
科室配备了放射科信息储存和调用系统及PACS系统，可供住院医师根据自身兴趣随时在网上调阅近6年间所有影像报告及图像资料（包括X线、CT、MR、DSA、超声、核医学图像以及病理图片等）。同时配备嘉禾电子病历系统，可供住院医师随时查阅住院患者的既往或现病史、住院病程、手术记录以及各种检查、检验报告，可随时掌握病情，进行综合分析。我院图书馆以及首都医科大学图书馆均为住院医师开放，提供中、外文学术性全文电子期刊及电子图书、纸质版医学图书、国内外医学杂志，可供住院医师检索、下载和阅读。除此之外，为加强学术交流，科室每周安排一次医疗或科研学术讲座，讲座内容可根据住院医师的要求和兴趣进行调整。每日晨读时间，组织住院医师结合典型病例进行诊断和鉴别诊断以及相关基础知识培训。每周四定期举行手术核对，给住院医师提供更多影像与病理相结合的学习机会。同时，科室还提供各种信息及便利条件，鼓励住院医师参加医院相关科室、其他医院影像科或学会举办的各种学术讲座或疑难病例讨论会。
3.5专业与人文素养并重
住院医师通过对基本理论、基本知识及技能的学习和掌握，专业素养得到提升，达到“业有所进”的目的。同时，住院医师自身职业素养也很重要。因此，在提高住院医师业务技术的同时，应加强对其医德医风和人文素养的培养。指导教师要言传身教，以良好的职业道德、高度的责任感和使命感、高尚的人格魅力去吸引、影响及教导住院医师，使其医德医风、工作方式、诊断思维乃至行为举止等在潜移默化中得到提升。
3.6建立考核及奖励制度
在住院医师培训期间及培训结束时，由科室主任及各专业组组长组成考核小组，对住院医师培训的全程表现、基础理论、基本技能、服务态度、医德医风等方面进行综合考核。这次考核要比入科考核严格，涉及的内容和知识面更为广泛，考核合格者才能轮转下一个科室，并允许其参加北京市住院医师统一考试；对轮转期间工作学习表现突出的先进个人予以奖励，并颁发荣誉证书，对其别优秀者可以推荐其攻读硕士研究生。出科考核的目的，一方面是考评住院医师的学习效果，督促其认真学习；另一方面也是对导师的教学成果进行客观评价，为今后的培训工作积累经验。这一制度的实施，对提高住院医师培训质量、保证医院医疗质量和安全、提供优质服务起到了积极作用。上述多种方式为住院医师的学习提供了便利，使其能够较快地对本专业基础理论知识和学科前沿有较为系统的掌握，专业理论水平在短期内有较大幅度的提高。住院医师学习结束回到原单位工作时，我院会与其单位或本人保持长期联系，通过远程会诊、学术交流等机制，建立长期合作关系，解决其后顾之忧。
1.1英国注册医师人数呈上升趋势为了保证卫生服务的质量，GMC规定所有在英国行医的医生必须获得行医执照并通过GMC注册。英国注册医生数量近年呈显著上升趋势，2001年注册医生数为205829人，2011年增长至245903人[2,4]。2011年注册医师人数与2001年相比，增加了19.5%。
1.2英国注册医师队伍年龄呈下降趋势2010年，英国注册医师平均年龄为39.9岁，而注册高峰年龄为33岁[2]。但在注册医师中，仍有一定比例的60岁以上的医师[4]。GMC2012报告明确指出，当更多年轻医生不断进入卫生行业后，英国医生的平均年龄将持续下降[4]。
1.3英国女性注册医师比例逐年提高10年来,英国注册医师队伍最显著的变化是女性医师数量的稳步增长。2001年,男性注册医生的数量几乎为女性的2倍;而2011年,这一结构发生显著变化,英国女性注册医师人数首次突破10万大关,女性医生的比例上升到42.5%[4]。尽管目前男性医生数量仍多于女性,但皇家医学院预测2017-2022年,英国半数以上的医生将为女性。
1.4英国以外医学院校毕业生的医师注册数量有所下降英国注册医师中，有许多是英国以外医学院校毕业的。国外医学毕业生在英国注册行医的比例，2005年达到最高峰，占英国执业医师总数的40%。目前这一比例略有下降，2010年为37%[2]。随着更多英国本土医学院校医学生的毕业，国外医生的注册比例将会继续下降。近年来，英国医生来源的国度以不发达国家为主。2010年约有150个国家的医学院校毕业生在英国注册行医。印度居首，占英国总注册医师的10.8%;其次是巴基斯坦，占3.4%，南非2.6%，尼日利亚1.5%等[2]。
2相关政策及措施的配套实施
医学院校扩招后，随着扩招医学生的陆续毕业，GMC制定了相关政策和措施，从岗位就业条件、医师执照验证以及职业规划培训等方面，进一步解决了院校教育后续问题。
2.1优先满足本国医学院校毕业生岗位就业需求伴随全国性医学院扩大与新建计划的实施，医学生数量显著增加并随之不断毕业。为了保障本国医学生的就业需求，同时也为了改变对国外医生过渡依赖的现状，降低欠发达地区医学人才大量跨国流动对原住国卫生体系造成的巨大冲击，GMC从2006年开始，明确要求英国所有卫生机构在招聘时，只有证明所招聘职位不能被本国医生担任时，才能聘用来自非英国或欧盟的医生[2]。事实上，面临全球卫生人力的短缺，许多不发达国家也在采取相应措施，防止本国医学人才的流失。虽然印度占据着英国国外医生来源的首位，但印度自身却面临着短缺60万卫生人力的严重局面。为此，印度政府及许多发展中国家都在不断采取措施，阻止本国医学人才的流失[5]。这一政策的实施，也是导致近年来在英国的国外注册医生数量下降的重要原因之一。
2.2优化注册医师队伍年龄结构为了优化注册医师队伍年龄结构，有3项政策与此相关，一是GMC废除了老龄医师免交GMC年费的政策；二是实施医师执照的重新验证制度；三是领取退休金最低年龄的改变。随着这些政策的实施，2009年以来，有63%的65岁以上的医生不再成为注册医师，使得注册医师平均年龄有所下降[2]。
1．1医院信息化发展趋势
我国医疗信息化经过30多年的建设，从无到有、从单机到多服务器、从单位到区域，已发展成为医疗卫生服务体系必不可少的一部分。目前，大部分二三级医院已经建设了比较完善的HIS、CIS、LIS、RIS、PACS等系统，随着业务的发展和精细化管理需求，正在逐步建设医务、护理、感染控制等各类管理系统。医务部作为医疗质量管理的重要部门，承担着医院医疗业务管理的重要职责，对内需要监管好医师的日常医疗行为，对外负责业务联络和数据上报。因此，为医务部构建一套专业的管理系统对于一家三级甲等综合医院显得非常重要。
1．2外科手术管理需求
目前，大部分医院的手术管理流程是：外科医师在住院医师站填术申请单，经过审核后传送到手术室管理系统，当班护士进行排班后将时间、台次反馈给外科医师［2］。由于实际开展的手术名称跟申请手术名称可能存在不一致，在患者病案首页上对手术进行归类时也有差别，导致数据上报需要病案室进行手工匹配调整，工作效率相对较低［3］。因此，医务部迫切希望构建的管理系统中有专门的手术资质管理模块：首先，它具有查询医院所有外科医师手术资质权限及相应报表，包括手术申请日常管理、审批、现场考核、综合评分等流程。其次，能按照特定条件，对专类的手术（比如二进宫手术、重大手术、并发症手术，等）进行统计，然后，通过数据抽取工具ETL将数据整合，与手术麻醉系统、病案首页数据进行对比分析。最后，系统能对手术申请及系统操作时进行相应的控制，能维护不同等级人员权限［4］。
2功能设计与实现
该系统对系统业务流程和数据格式尽量参照标准规范，通过WebService方式与医院HIS系统进行集成，日常手术管理的基本数据来源于住院医师站和手术麻醉临床系统的手术记录［5］。该系统主要功能设计体现在三方面：①对外科医师基本信息和手术资质进行管理，在医师进行手术申请和系统业务操作时会有相应的控制；②外科医师手术申请和审批流程管理；③月度考核和综合评估在线开展，为医师能力评价和职称晋升提供依据［6］。
2．1系统架构设计
系统整体设计主要通过ETL工具从医院的各个业务数据库抽取各种数据到数据中心服务器，通过数据整理、清洗等操作后，手术资质管理服务器从数据中心获取数据，终端用户通过浏览器（B／S架构）进行日常操作［7］。系统基础数据主要来源于HIS、CIS、LIS、PACS、EMR，等，ETL工具提取的数据包括手术名称、手术等级、实际开放总床位、出院患者平均住院日、住院费用、手术费用、抗生素使用情况等［8］，抽取到的数据放入数据中心主数据库中，这些数据存储在医院核心机房的存储设备。存储设备使用磁盘阵列的方式，磁盘等级RAID5，具有比较高的安全性。
2．2业务流程设计
该系统的关键流程图有两个，首先是手术资质申请审批功能（如图1所示），主要是操作SS＿YSZZSQ（手术资质申请表）表中的SQZT（申请状态）及保存每一步骤的操作人，还需要控制每一步的前置和后置任务［1］。因此，在界面设计开发的时候，需要看到不同阶段审批进展，用户可以在前台操作界面上看到不同角色对应的系统业务模块功能对照情况，当手术资质审批通过后，这些数据将保持在员工基础表中的SSJB（手术级别）。其次，能对系统中SS＿SSDM中的SSJB（手术级别）进行日常维护，手术中手术级别是国家统一的属性项目，需要医院管理人员进行维护。而医师的手术资质根据手术资质申请进行管理，两者匹配后就能判断出是否拥有该资格，具体实现方法在接口中体现。最后，根据所需要的内容特别是对外籍患者、并发症手术、二进宫手术、重大手术进行统计分析，还包括根据不同的维度进行查询的功能，如级别、类别、完成情况、科室查询，等。手术资质管理系统提供给业务控制系统的主要是针对手术申请的控制，如手术本身的等级和医师的资质等级是否匹配、手术与医疗技术的关联限制，即如果是医疗技术的手术申请必须绑定医疗技术、医疗技术与手术医师的限制关联，选择医疗技术的时候必须选择所属的医师范围［9］。手术本身的等级和医师的资质等级，在手术申请的时候根据手术ICD值关联到手术等级，再输入医师，根据工号查询得到医师等级，然后看其是否匹配，它的接口实现流程如图2所示。
2．3功能模块设计
该系统主要功能模块设计根据业务操作分为手术总目录和手术资质申请，手术总目录包含所有的手术图2手术等级业务控制流程内容，医务部管理员能对其进行手术等级维护［10］。手术资质申请包含手术资质申请、科室考核、医务部审批、现场考核评分、院质量委员会考核、手术资质公示所有不同操作阶段的界面。对于医务部时时关心的手术项目单独建立一个菜单栏（包含外籍患者手术申请、手术并发症登记表、手术室申请二进宫、重大手术申请表），对于这些日常的数据通过ETL工具实现5min抽取一次，并保存在数据库中，基本上做到及时更新。对于外科医师手术资质和能力全面分析主要包括：手术例数分布、级别分布、患者术后分布、类别分布、费用分布、环比同比分析，等，还要组织专家组进行打分评比，以便得出公平公正的考核结果。系统总体功能模块结构如图3所示。
2．4系统功能实现
手术资质从步骤来说分申请、科室考核、医务部审批、现场考核评分，由现场考核小组、院质量委员会对手术资质进行公示。每一步骤都是对SQZT状态标志的修改及相关人员和日期的保存。手术审批状态过程标志，代码如下：publicenumSurgeryAuditState｛Temporary＝0，／／待提交Apply＝1，／／科室待审核DepartReject＝2，／／科室未通过DepartAgreed＝3，／／医务部待审核YwkReject＝4，／／医务部未通过YwkAgreed＝5，／／现场待审核WyhReject＝6，／／现场未通过WyhAgreed＝7，／／委员会待审核WyhZrReject＝8，／／委员会未通过WyhZrAgreed＝9，／／待公示Ygs＝10，／／已公示GsReject＝11，／／公示未通过GsAgreed＝12，／／公示通过｝其中，科室考核审批的步骤保存关键代码如下：［AcceptVerbs（HttpVerbs．Post）］publicActionResultSurgeryKskhEdit（SurgeryApplysurgeryApply）｛varnewSurgeryApply＝querySurgeryApplyService．FindSurgeryApplyWithId（surgeryApply．Id）；／／申请状态newSurgeryApply．SQZT＝surgeryApply．SQZT；／／科室考核人newSurgeryApply．KSKHR＝queryEmployeeService．FindEmployeeWithEmployeeId（surgeryApply．KSKHR．Id）；／／科室考核日期newSurgeryApply．KSKHRQ＝surgeryApply．KSKHRQ；newSurgeryApply．KSKHYJ＝surgeryApply．KSKHYJ；updateSurgeryApplyService．UpdateSurgeryApply（newSurgeryApply）；returnRedirectToAction（＂SurgeryKskhList＂）；｝外科医师如果对手术资质进行变更或者进行高级别申请，首先由其本人填写详细的申请单，经过科室内部考核通过后，科主任同意并上报医务部。医务部根据医师历年手术开展情况，组织专家组进行综合评估考核，大家一致认可其手术能力后，将评分结构报医院质量委员会通过，再进行公示。日常操作界面如图4所示。
3应用效果分析
外科手术及手术医师资质管理系统已在该院上线使用近两年，随着医务部对外科医师手术资质的严格管理，从资质申请、考核、审批、现场观察及医师综合能力评估都实现信息化管理，规范了住院手术管理，并为后续医师手术级别和职称申报提供了数据支撑。医师在住院工作站中进行手术申请时，将根据所申请的手术等级与其资质相比对，防止了低级别的医师申请高等级手术，极大地辅助了医院医疗管理，提高了医疗质量。通过全面评估手术医师实际手术能力，并将手术权限授予与个人职称评定及聘任工作相结合，激励医师积极开展高难度手术。该院2015年9月三四级手术例数1230台，与去年同比增加6．9％，较上月环比增加14．6％，促进了手术科室业务的发展。鉴于我国各地卫生技术条件参差不齐，建立统一的手术准入标准具有相当的难度，该院根据卫生部《医院分级管理办法》标准指导，通过实行手术分级目录的细化、手术医师资质的分级、手术年度评价和再授权的开展、废除职称决定手术资质等措施，明确了各级医师可开展的手术项目及手术范围，避免了医师盲目超过自己实际能力开展手术，给患者带来潜在的风险。这对于适应医院快速发展的需要、确保患者手术安全起到了积极作用。使其更好地服务于医院的质量管理。今后，还需要根据医务部和科室发展情况进行逐步完善。
作者:夏新 陈金磊 刘博 朱亚玲 李朋海 单位:同济大学附属东方医院（上海市东方医院）
参考文献
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长期以来，大多数医院更为关注如何提升工作效率、提高诊断、治疗效果、更新医疗设施、改善护理质量和预后水平，并将专业能力作为唯一的绩效考核标准，而忽视了青年医师的职业道德和素质教育，这也使青年医师的工作热情、自我认同感、职业自豪感明显下降，同时也变得更为功利，定位出现偏差，而在极少的医疗贪污、受贿等行业乱象的刺激下，也更能使其思想素质、职业道德出现问题，使整个医院的和谐氛围受到威胁。
1.2对青年医师的思想问题普遍缺乏调研、沟通、反馈
由于对德育教育缺乏重视，因此相关医疗机构也极少关注青年医师的生活现状、经济情况、思想活动、职业规划和关注焦点，更不会对其进行心理疏导、职业指导和及时的反馈，同时在购房压力、低收入、工作压力、利益刺激、不良竞争等因素的共同作用下，青年医师的道德观、人生观、价值观会发生颠覆性改变，而这种改变也将直接影响到青年医师的工作态度和工作热情，造成人才流失，影响我国医疗事业发展。
2结果
针对上文分析的在青年医师职业道德、思想素质教育建设中存在的突出问题，特提出下述建议。
2.1医院需建立青年医师思想素质、职业道德、法律知识的培训制度
医院应对青年医师、实习医师进行统一的思想道德培训，培训的内容包括医师职业道德、从业法律常识、社会主义核心价值观(三个代表、荣辱观、思想等)，培训方式包括演讲、视频讲座、会议讨论、卡片宣传等，通过培训在主体层面上为青年医师树立正确的人生观、价值观、道德观，将以人为本、救死扶伤作为青年医师的主导思想和精神支柱，有助于提升青年医师的职业认同感，并指导其以相关法律作为规范青年医师职业行为的重要标尺和约束工具，以上措施可初步建立青年医师的职业道德和职业规范价值体系。
2.2将思想道德、患者满意度纳入绩效考核项目
以往对于业绩的单一评价标准、相对不合理的分配制度并不利于提高青年医师工作的积极性，并容易对和谐的医疗关系造成影响，通过实行按劳分配、责任制分配，并将患者满意度、职业道德水平、专业能力作为业绩考核标准，真正做到了公开、公正、公平，同时也能促使青年医师更加关心患者、提高工作的积极性、端正工作态度，并最终起到促进良好医德形成、减少人才流失的作用。
2.3建立思想交流平台，给予青年医师心理指导
青年医师价值观、道德观尚未完全形成，容易受到各种因素的干扰和影响，因此给青年医师思想交流的空间和平台，一方面可以缓解其现实压力，另一方面也有助于收集、了解青年医师的实际需求、关注问题，并针对性地予以其心理疏导、职业指导，以便解决其实际问题、及时纠正其不良思想、引导其端正态度、努力工作。具体来说，可以通过定期讨论议的形式建立这种平台，参与人员包括青年医师、心理指导专家等，在会议中青年医师之间可以进行交流、沟通，而心理指导专家则负责收集青年医师的烦恼、实际问题如购房、经济压力、情感状况、工作建议、生活现状等，并对青年医师的心理健康情况进行客观评价，对精神压力较大、具有抑郁情绪特征的青年医师应立即予以专门的疏导、指导，并努力满足相关需求，通过组织文体活动、联谊活动等方式缓解其压力、帮助其宣泄不良情绪。另外也可结合自身经历对医师进行职业规划指导、思想道德教育，帮助其树立职业自豪感、消除职业倦怠感，上级领导也应多与青年医师相互沟通、听取青年医师的合理建议，这样也能提升青年医师的自信心，从而从医德、专业两个角度全面培养和储备人才，为我国医疗事业的改革和进步提供强大的推动力。
二、如何发挥政府的监督作用？
1.1 毕业论文相关知识欠缺
多数本科护理专业学生是首次接触毕业论文，在这之前他们从未受过相关的完善而系统的写作训练，致使不少学生一时无所适从。而且，医学护理学专业学生毕业论文的设计通常在进行临床实践实习的前期，而这一时期通常正是重要的专业课学习阶段；同时，这一时期的学生又面临着各种考试以及就业单位的种种考核等实际问题，缺乏足够的时间和精力去系统地研究和准备毕业论文课题的设计。
1.2 教学管理质量有待进一步提高
近年来，高等教育的规模呈膨胀性发展，学生数量增加迅猛，而相关的管理人员有限，管理水平又参差不齐，面对各种变化的新情况，不能与时俱进地迅速做出应对。南阳理工学院作为一所综合性高等院校，学科门类较多，各学科对毕业论文的要求大多不同，这给管理工作更增添了难度。而且，个别管理人员办事推诿、拖拉、不负责任，导致教学文件不能迅速有效地传达到指导教师手中，统计数据不准确、不及时，对学生完成毕业论文影响较大。
1.3 指导教师投入精力有限
由于学生数量猛增，师生比例存在着严重的失调现象。就我院医学护理专业而言，每位指导教师带有十多个毕业学生，而且多数教师都承担有大量的科研和教学任务，投入指导毕业设计的精力明显不足。个别教师对工作相当不负责，甚至有的教师连学生的毕业论文都没有仔细地审阅，致使论文中出现大量的低级错误。在开题和答辩时，一些教师既不提问也不指正，或者教师自身的知识面较窄、知识层次较低，这些问题的出现也造成了毕业论文质量的严重下滑。
1.4 部分学生缺乏进取精神
毕业论文设计时期也是教学管理上相对松散的时期，尽管这段时间事情比较多，但教学内容的时间性要求不像课堂教学那么严格，这使得有些自控能力较差的学生，对自己放任自流；有的学生文字表达和综合分析能力较差，却不虚心请教；有的学生不拟定提纲，写论文时东一句、西一句，不能合理、正确地描述课题内容和自己所从事的临床实践工作。
2.论文改革的探索与实践
2.1建立全过程动态监管体系
为确保毕业论文设计的质量，加强对毕业论文设计的规范管理，笔者设想构建出一套包括4个层次（教师一专业系一学院一专家组的动态管理模式，并从我院医学护理本科毕业设计开始实施，可以较好地解决学生、指导教师及院系之间的协调与监管问题，从而取得良好的效果。从图中可见，监控体系主要包括论文选题与设计、设计的实施与督查、成果评估3个核心环节，过程严谨，工作量饱和。各环节的具体特征如下。
2.1.1 论文选题与设计 这一环节从临床实践前4周开始进行，采取“题目公开、双向选择、院系调控”的方法，指导教师结合临床实践需求、医院实际状况、科研项目、教学改革与管理、学生自身素质水平等情况设计题目，题目要求本着目标明确，难易度适中，可控性强的特点，特别要注意结合具体临床实践。既可以由导师亲自设题，也可以充分发挥学生的积极主动性，根据所查文献资料等自己进行选题，选题可全方位、多角度涉及。设计完毕的课题由导师汇总至系里，由系审核评估小组对每一个课题进行“盲审”，包括题目的方向、深度、广度及工作量等，对不合格的课题坚决予以退回，要求重新修改完善直至达到标准要求。最后，由系审核评估小组将合格的课题送交学院教学督导小组，后者对所选课题进行总审把关后，上网公示。需要特别指出的是，这一环节要有一个发动宣传时期，针对全系护理专业将要进行毕业论文设计的全体学生，邀请经验丰富的专家进行写作和培训指导，从而使护理专业学生了解本专业的新知识、新动态，开阔学生的视野，培养学生的科研使命感和责任感，激发其求知欲和科研兴趣。还应组织指导学生阅读专业刊物，在校园内创造良好的科研氛围，并向学生介绍成功者的典型事例，树立信心，激发兴趣。最后，将选题表和任务书分发给每位学生，并要求其撰写课题大纲并将选题表和任务书填好，交给指导教师，指导教师修改后再将以上材料返回给所指导的学生，使其能够有针对性地参与到临床实践之中。
2.1.2 设计的实施与督查 这一环节是完全的动态流程，从资源的合理组织（包括查阅文献资料、应用相关的实验设备、收集病例、论文的设计规范等）到设计任务的完成，涉及的各种相关表格和项目的填写，学生是主要实施者，指导教师负责指导、解惑和把关，学院督导小组进行全过程监控。
学生根据课题设计任务书的要求仔细规范地收集病例，分析总结，找出其中的规律。其中病例的收集是关键，要尽可能多地去收集病例，对所收集到的病例要尽可能详细地进行记录，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。对患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、主诉、现病史、既往史、各种阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等都要做到认真、仔细地记录。在这一过程中，学生要随时和导师进行交流沟通，并在导师的指导下做好开题报告的撰写工作。开题报告撰写完毕，由系审核评估小组再组织相关方面的专家对开题报告进行评审，特别是对开题报告中相关内容的创新性进行严格评估。评审完毕，将需要补充修改的意见及时反馈给学生，让其根据专家指导意见进行下一步的工作。随后，学生根据设计任务书拟定各周计划进行前期具体的课题设计工作，主要涉及细节方面的完善等内容。
学院督导小组要严格进行监督管理，包括严格执行教师和学生的考勤和请假制度。督导小组应定期聚会，反馈意见，提出建议，及时解决问题，特别是对学生在临床实践中遇到的一些实际困难和心理问题更应该特别关注，确保学生安心顺利地进行临床实践和毕业课题设计。为保证毕业论文保质保量地完成，根据周进度计划表，要在中期进行一次全面系统的检查工作，并将所发现的问题及时进行总结和通报，多方沟通以确保问题通过最有效的途径得以迅速解决。
临床实践后期，要求学生抓紧时间完成毕业论文，并深入总结探讨，将所遇到的具体情况随时和导师沟通交流。待论文写作完成之后，要求学生特别仔细地去审核其中的关键词、统计数据表、图表、参考文献等相关内容，注意其中的规范书写方式，避免学生养成粗枝大叶、马马虎虎的写作习惯。随后，进入-到毕业论文的结题审核和专家评定阶段。要组织相关领域的专家进行严格仔细的审核评定工作，在选择专家时，必须邀请课题专业相关领域的专家，专家组的成员不得少于7人，其中校外专家不少于2人，副教授以上职称的专家不少于5人，专家评审小组的主席必须是取得教授或主任医师职称的人员。毕业设计的实施与督查这一环节是毕业论文最主要和最核心的环节，整个过程大约历时18周。
2.1.3 成果评估 毕业论文质量评价包括：毕业论文设计过程中临床案例收集、整理及分析、解决问题的能力；设计方案和结构的合理性、创新性；独立工作能力；文字综合表达能力的准确性、规范性；图表的美观和质量；整个设计写作过程的工作态度。其中导师和评审小组成员的意见各占20%，答辩小组意见占60%。答辩内容包括个人对论文的设计撰写的全过程、遇到的难题及解决办法；论文形式的规范性以及内容的质量高低；论文答辩过程中回答问题的严谨性和正确程度等。由答辩评委会小组教师根据学生的答辩情况分别打分，最终得出平均答辩成绩。综合导师和评审小组成员给出的成绩以及最终答辩成绩，得出综合成绩，并经学院教学评审委员会进行最终审核和验收后，将成绩在网上进行公示，并以此来评估导师教学和学生培养目标相符合的程度。对于特别优秀的毕业论文，由学校推荐并提供经费在相关专业期刊发表，为提升专业品牌和研究成果服务于社会做贡献。同时，对毕业论文的作者及其指导教师颁发荣誉证书并给予一定的物质奖励，从而在全院范围内起到示范带动作用。毕业设计成果评估这一环节大约历时2周。
2.2 建立学生论文意见反馈统计数据库
在学生完成毕业论文答辩之后，根据我院护理专业本科生培养计划和相关文献资料，设计一些调查问卷，如调查学生对毕业论文的认知和态度，包含是否有必要写毕业论文、写作态度是否认真等多个选项以及学生在撰写毕业论文前、中、后期遇到的各种困难和问题，建议的解决办法等。前者可以采用半开放问卷，而后者可采用开放性问卷，允许学生自由回答。通过发放调查问卷，再次和学生进行互动交流。一方面，可以真实而充分地反映撰写毕业论文是否在学生中起到积极的效果，另一方面，也可以从交流中发现存在的问题，通过积极地探索研究，找到相应的解决办法，为之后的毕业生论文设计的顺利进行做更为完善和充分的准备。同时，将这些调查资料建立数据库，其中成功的经验和失败的教训既可以在整个学院内部之间进行有效交流，也可以在兄弟院校之间进行交流，以实现成果和经验共享，为整个高等院校的教学科研水平的提高做出贡献。
自从国家1977年恢复高考之后，我国的教育事业掀开了新的一页，研究生教育也随之蓬勃发展。经过多年的努力，医学研究生教育为国家的医药科研和临床工作输送了大量的既有临床工作能力又有高水平科研素质的临床医生，为我国医学事业的发展培养了许多优秀人才。恢复高考后，最初的临床医学研究生教育主要是科研和临床结合，招生对象也大多针对有过数年临床经验的医生,不招收应届毕业生，目的是对已经有一定临床经验的医生进行科研素养教育，培养出既能从事临床工作，又能从实践中发现问题，或将自己的理论研究用于临床的高素质医务工作者。1998年，为适应社会对高层次临床医师的需要，国务院学位委员会正式颁布《关于调整医学学位类型和设置医学专业学位的几点意见》，同时出台了《临床医学专业学位试行办法》，改变了过去临床医学研究生培养的单一学位制，完善了我国临床医学专业学位研究生的培养制度。其目的是逐步完善医学学位制度，加快培养临床医学高层次人才，提高临床医疗队伍的科研素质和临床医疗水平。2009年，本科全日制专业学位研究生制度实施，专业学位研究生制度得到更快的发展。自从科学型和专业型临床医学研究生培养制度设立和试行以来，为我国医疗卫生事业培养了大量高层次应用型医学人才，但由于各院校、各专业、导师对于两类医学研究生的要求不同，国家也没有统一的培养要求和毕业标准，在培养过程中存在一些问题，影响了我国临床医学研究生的培养质量。临床医学专业学位教育以学术为依托，是学术性的职业教育，主要目标是提高研究生的临床医学实际工作能力，学生在学习少量课程后大部分时间在临床实习转科，同时根据各院校或导师的要求，从事部分科研工作。而科学型学生任务较重，一般都需要承担导师的课题任务，同时也要参加临床实习。前者学习任务轻，学校要求所学的学分少，后者需要付出更多的精力和时间。对于专业型的研究生，多数学校没有严谨的临床技能考核标准、临床工作中忙于应付大量的日常琐碎工作，真正的临床技能培训欠缺，最后导致临床技能提高不大，科研能力更无从谈起。少数导师不重视临床技能培训，要求专业型的研究生必须进入实验室从事科研工作，造成培养目的不明确，专业型和科学型不分，达不到国家设立两种学位的初衷。少数专业型的学生因为毕业论文的要求也相应偏低，对于科研课题被动应付，未能真正提高自己的科研能力，最后的结果是专业学位的培养和住院医差不多，有研究生之名，无研究生之实。对于科学型研究生，由于社会资源的分配并不一致，今后从事科研为主的职业和临床医生之间的收入存在一定差别，绝大多数招收为科学型的研究生，今后的人生计划还是以做临床医生为主。很多进入临床医学攻读学位的研究生，因为专业型学位有指标数量限制，是被动地被招收为科学型研究生，其目的是“曲线”进入临床，而不是真正地喜欢基础研究，拿到研究生学位就业时，即转入临床岗位，因此在校学习期间，用于科研实验和临床工作的时间有所偏倚，多数研究生希望更多地在临床工作中接受锻炼。这样就造成临床医学研究生用于实验的时间偏少，科研素质得不到应有的提高。为了使科学型的临床医学研究生能踏实地进行科研工作，国家也出台了科学型研究生不能以该学历报考执业医师的规定，然而这一规定并不能限制具有本科临床医学学位的研究生报考，反而会使科学型研究生更加不重视研究生期间的教育，从而将研究生学习作为跳板，而不是踏踏实实地专心于科学研究。
（二）数量和质量的矛盾
研究生的培养要建立一套有针对性的考核制度，加强培养过程中的科研管理，这就需要一些科学严谨的考核制度和考核指标。考核指标可有很多项目，例如文献阅读和综述、外文水平、科研能力和工作量等方面。科研能力和工作量是考核研究生的主要内容，它表现形式有毕业论文和。由于毕业论文的弹性很大，所以目前各院校往往制定一些政策，要求学生必须发表1~2篇论文，甚或必须发表在SCI收录的期刊，才能毕业并拿到毕业证书。是经过期刊编辑部、审稿专家审阅，同时要面对广大读者和科研工作者的评判，故而这一指标较毕业论文更为客观。这一考核指标无疑对导师和研究生造成了很大的压力，提高了导师和学生对科研的重视程度。医学院校中，尤其是临床科室的导师忙于临床工作，能直接参与实验的时间有限，研究生是实验研究的主力军，对研究生毕业设立这样的硬指标，无疑会提高导师的科研成绩和产出量。同时，科研实力是高校之间的评比和竞争的重要一项。很多院校也乐此不疲，出台相应的政策和制度，通过对研究生毕业发表的论文增加砝码，来增加学校总体的科研产量，进而提高学校的软实力。科研活动有其严谨性和科学性，不能搞急功近利和浮夸。尤其是医学科学研究，临床观察和随访需要有一定的周期，基础研究也需要一定的时间去进行选题、实施。如果不能科学地制定研究生质量的评判指标，单纯地以作为毕业的条件，反而会出现不利影响。研究生为了毕业，把精力放在写论文上，而不能专注于具有实际意义的科研活动上。临床医学研究生由于需要临床实习，实验时间多在一年左右，时间较短，难以完成高水平的课题。要么采取短平快的办法，寻找一些较小的、先进性不足的课题；要么只能拼凑一些数据，难以形成深入、重要的医学成果，写出的论文质量也不高，只好找一些质量低劣的期刊来发表文章滥竽充数，实际上造成国家财力和人力的浪费。
（三）研究生扩招和质量的矛盾
最初大学生的扩招，有很大成分是为了缓解高中毕业生的就业压力，将高等教育作为“就业蓄水池”；研究生扩招，也有将研究生教育作为大学本科生“就业蓄水池”的考量。硕士研究生的报考人数从1999年的31.9万人上升到2010年的140万，录取人数从1999年的6.5万人扩充到2010年的46.5万人，十二年期间翻了七倍多。研究生人数的增加一方面促进了整个国家科研水平的提高，为国家的发展储备了大量的人才；另一方面，研究生人数的增加也对研究生教育制度与管理以及教学等方面提出了巨大的挑战。我国的经济在改革开放后快速发展，每年为社会创造了大量的就业岗位，但面对如此庞大的毕业生群体仍显不足，大学毕业生人数增加，报考研究生的考生数量随之增加，很多毕业生攻读硕士学位甚至博士学位不是因为他们喜爱科学研究，而是希望通过研究生学习增加自己的就业机会，这就导致了一部分学生学习不认真、不刻苦，在很大程度上浪费了国家教育资源。有高素质的生源，才能有好的研究成果。由于研究生规模不断扩大，一些高校为了完成招生任务而降低录取分数线，招收一些基础薄弱、学科知识不扎实的学生，也难以培养出高质量的科研人才。
二、提升临床医学研究生教育质量的对策
（一）加强研究生导师队伍建设
高质量研究生的培养需要有高水平、高素质的研究生导师队伍，临床医学研究生导师队伍建设,是提升医学研究生学术水平和育人水平的重要因素。现阶段，由于研究生的扩招和授予学位的细化，导师队伍也不断扩大，但是，导师队伍的扩大不能以质量下降为代价。我们的研究生导师遴选制度仍在不断完善，各种规章制度也不断健全。但是仍然存在一些问题，比如具有正高级职称的导师比例偏低、具有博士学位的导师比例偏低、导师队伍年龄仍然偏大、学科建设中近亲繁殖现象严重等。另外，临床研究生导师多集中于大型三甲医院等高一级的医院或高校的附属医院，现阶段医疗制度的缺陷又使这些医院患者愈来愈多，使作为医生的导师疲于应付临床工作，对研究生的指导和教育所分配的时间明显减少。因此，有必要通过制定更严格的导师队伍建设机制，提高导师遴选门槛，废除导师终身制，扩大导师队伍、提高导师自身的素养，进而建设高水平的导师队伍。
（二）增加科研投入，完善教育设施
伴随着学校合并、研究生的扩招，研究生教育投入相对不足。一些学校和专业实验设施不全，经费不足。由于医学研究自身的特点，决定了其课题资金投入多，一个试剂盒就可能需要数千元至上万元，而产出少甚至无产出。个别导师申请课题不积极，手中无课题无经费无实验场地，研究生做实验像游击战，到处找实验室，甚至自筹实验经费。其次，国家将医疗服务定位于医疗消费，将医院推向市场，由市场经济推动医疗服务的发展，势必造成医院追求利润最大化，同时节制成本和支出。医院管理部门对于支出多产出少的科研活动，自然会持消极态度。对于科研设备的购买、日常维护常常吝于投入，使院内实验室的科研环境恶化，甚至难于维持正常的实验。
1医疗事故定义及构成要件
医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。构成要件主要包括：1、主体为医疗机构及其医务人员2、医疗行为具有违法性3、医疗行为存在过失且造成患者人身损害4、过失行为与人身损害后果之间存在因果关系。
2个案分析
案例1，患者女，31岁，因孕足月、阵发性腹痛2h入院。产科情况：骨盆外测量各径线均在正常范围，宫高33cm，腹围110cm，胎方位LOA，胎心音156次/min，预测胎儿体质量3830g，肛诊：宫口开大5．0cm，未破膜，S=-4。入院诊断：1胎0产孕40+3/7纵产式左枕前位临产，给予试产。入院后5h科主任查房，胎心音161次/min，肛诊：宫口开大8．0cm，S=0，已破膜，胎方位为左枕横位。给予5%葡萄糖500ml加缩宫素2．5U缓慢静脉滴注。于9时宫口开全，9时50分胎心音突然缓慢，86次/min，因胎儿宫内窘迫及持续性枕横位，决定行会阴侧切术及胎头吸引术，在会阴侧切、胎头吸引术助产下顺利娩出男婴1名，脐带饶颈1周，1min评4分。立即清吸呼吸道，正压给氧同时请儿科医师到场协助抢救，5min后评6分，后转入儿科抢救治疗。新生儿头CT检查提示有蛛网膜下腔出血。临床诊断：新生儿重度窒息、新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿蛛网膜下腔出血、右顶枕头皮下血肿、呼吸衰竭。患方认为：院方没有足够重视高龄初产和胎心异常两个异常情况，对出现胎儿宫内窘迫未能采取积极有治疗措施，对家属提示胎儿存在脐带绕颈没有给予重视，对巨大儿产前预测不准，产程监护不到位，观察产程不细，分娩方式选择不当。经鉴定,构成二级乙等医疗事故，医方承担主要责任。
3导致医疗事故发生的原因分析为
院方对孕妇住院时经胎心监测已存在胎儿宫内窘迫没有重视，未给予处理，对于家属提示有脐带绕颈未予重视。胎儿相对较大，宫口开大5．0cm而胎头S=-4cm，错误采取继续试产方式，未及时行剖宫产，最后导致新生儿重度窒息、脑瘫。院方的医疗过失行为与婴儿脑瘫有因果关系。
案例2，患者女，27岁，因“孕39+4/7周，阴道流液1h”入院。有不规律宫缩。查体：T36．5℃，P80次/min，BP100/70mmHg，一般状态尚可，心肺听诊无异常，腹部膨隆，呈单胎足月腹形。产科情况：宫高33cm，腹围107cm，预测胎儿体质量4031g，胎位ROA，胎心148次/min，骨盆外测量：骼棘间径25cm，骼嵴间径29cm，骶耻外径24cm，肛诊：宫颈容受100%，开大3．0cm，胎膜已破，可见羊水流出，色清，S=-2。B超提示：末期妊娠、头位。临床诊断：孕1产0孕394/7周ROA待产、胎膜早破。治疗原则：臀高位，注意胎心，计划分娩。入院后2h产妇有规律性宫缩，胎心良好，给予地西泮10mg缓慢静推促进宫颈扩张。规律宫缩9h后，胎心140次/min，宫口开大9．0cm，宫颈前唇水肿，羊水清，静脉滴注地西泮10mg消除宫颈水肿。又过1h30分宫口开全，入产室后出现子宫收缩乏力，立即静脉滴注5%葡萄糖500ml+催产素5．0U，行会阴侧切术，自然分娩一女性活婴，新生儿皮肤躯干红，四肢青紫，2minApgar评分10分，新生儿哭声较弱，故给予吸氧，吸氧约30min后，哭声响亮，故停止吸氧。新生儿生后第4天因反应差，拒乳4d转入本院儿科治疗，此时，患儿四肢肌张力减低，拥抱反射、吸吮反射及觅食反射均消失。头部CT示：双侧额、颞、枕、前后分水岭区见有大片状低密度灶，边缘尚清，邻近脑沟消失。临床诊断：新生儿缺血缺氧性脑病。经营养脑细胞、预防感染、支持对症治疗后，症状改善，家长要求转院治疗。患方认为：患儿颅内出血，缺血、缺氧性脑病是院方在产妇分娩过程中未采取正确、有利的分娩方式造成的，是医院的责任，属于医疗事故。医院对新生儿产后评分判断错误，造成对孩子监护不利，忽略对新生儿及时、有效的治疗，未对新生儿缺血缺氧性脑病采取措施、监管不当，延误病情，错过了最佳治疗时间，导致新生儿病情加重。经鉴定，构成四级医疗事故，院方负主要责任。
