时间：2023-03-30 11:38:15
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1.医院出院病历质量不高。
医保经办机构拨付医院医保垫付资金是以审核完定点医疗机构的出院报销病历为前提，因此医院出院病历质量的高低直接影响医保垫付资金的回款速度。
2.医保办与财务部门对账机制不健全。
在医保患者实时结算的过程中，涉及医技、临床、财务等多个部门，但是以医保办（全称为医保新农合办公室，下同）与财务部门的协作最为重要，财务部门负责对医保垫付资金账目进行记录和核销，医保办负责向医保经办机构报送材料，申请垫付资金的拨付。由于双方缺乏完善有效的对账机制，随着时间的推移和人员的更迭，这可能会导致财务信息的失真，不能准确及时地反映医院医保垫付资金的综合信息。
3.医保办人员财务方面综合素质不高。
医保办财务人员主要是学会计出身，缺乏对医保政策和理论知识的掌握；人员配备上没有中高级职称的财会人员，忽略了对整个医保垫付资金的分析、管理、预算和控制，还有对时间价值上的考虑。
4.财务部门资金往来账目不清晰。
收付实现制给医院收入的确认和账务处理增加了难度，表现在：一方面是时间上的差异，医院医保的资金垫付和医保经办机构资金的返还时间上不一致，返还时间更是存在不确定性；另一方面是金额上的差异，医院医保垫付资金和返还资金不一致，医保经办机构是在扣除不合理费用和预留10%的保证金等金额后，将剩余部分拨付给定点医疗机构；还有医保经办机构拨付资金的项目分类较细，其又将各拨款项目归口于不同的管理科室，然而各归口管理科室管理水平不尽相同，这也给医院的回款速度增加了难度。
5.医院信息化建设落后。
随着医保改革的逐步推进，统筹区域的不断扩大，异地就医实时结算的人群越来越多，这对医院信息化建设的要求越来越高，但是大部分医院对信息化建设方面的人、财、力投入重视程度不够，软硬件配套设备跟不上医保经办机构信息系统升级的步伐，有时会造成医院HIS系统和医保经办机构信息系统结算金额的不一致，而系统误差一般都由医院来承担，给医院带来了无形的损失。
三、医院医保垫付资金管理对策
1.加强专业培训。
一是通过培训提高医院出科病历的质量，确保医疗收费公平、合理、准确和有效；二是通过培训提高财会人员的分析、管理、预算和控制等能力，提高资金周转速度；三是通过培训增加医保办人员对医学知识和物价收费的理解，减少医保经办机构的不合理扣款。
2.建立健全医保办与财务部门的长效对账机制。
建立医保办与财务部门的月、季度和年度财务对账制度。医保办积极将当月（季度或年度）发生额、医保经办机构拨付金额和预留保证金、不合理扣款金额等与财务部门主动沟通，建立详细的资金明细账目，找出结算差额的原因，并就其产生原因进行剖析和制度完善，及时彻底解决其存在的问题，确保财务数据和医保提供的数据完全一致；同时两个部门相互学习，工作目标统一，避免账目差错发生，通力合作，共同提高医院医保垫付资金的管理水平。
3.大力推进医院信息化建设。
医院信息化建设不是一蹴而就的，它是一个长期复杂而系统的工程。医院在编制年度预算时，需要充分考虑到医院医保信息化建设资金的安排，确保HIS与医保各系统的安全对接，准确对接，避免系统系风险，并培养专门的医保信息系统管理人员，既要落实好各项医保政策，又要优化医院的各项流程。
资金是我国社会保障体系建设的重要组成资金，医保资金主要来源于企事业单位和职工缴纳的医疗保险，主要用于职工个人的医疗资金支出和均衡社会资源，帮助更有需要的人民群众享受国家医保福利待遇，不断提升人民群众的生活质量与水平。在我国医改逐步深入的背景下，医保资金的管理越来越成为社会关注的热点，将有限的资源用于人民群众的生活需要中去，发挥医保资金资源的有效性，使得医保资金能够最大限度的提升人民群众的普遍福利待遇，是医保资金管理的主要目标。会计管理体系的建设是医保资金管理的重要手段与抓手，是能够全周期提升医保资金管理水平的主要工具。医保资金会计管理体系建设是医保资金管理提升的基础，同时也将进一步促进我国医保资金对于人民群众的使用效率提升。
一、医保资金会计管理体系建设的重要意义
（一）会计管理体系建设是医保资金全周期管理的必然选择。医保资金在我国社会保障体系中重要的组成部分，对于人民群众享受医疗保障待遇起着关键的重要作用。医保资金也是均衡我国医疗资源，优化配置医疗资源的重要支撑。对于医保资金的管理，在我国的管理体系建设中往往存在很多制约因素与不确定因素，如资金的征缴问题、资金的使用效率问题等等。医保资金的有效使用需要从全周期加强管理，并不断提升医保资金的管理质量。会计管理体系建设是医保资金全周期管理的主要抓手，通过发挥会计在经济活动反应与监督职能的基础上，以医保资金缴纳、使用、监督等流程为管理对象，实现对医保资金的全周期管理，进而优化医保资金的使用与配置，提高医保资金在社会发展中的重要作用。（二）会计管理体系建设是提高医保资金使用效率的必然选择。医保资金是我国在社会主义初级阶段发展的社会保障体系的主要内容，医保资金通过对企事业单位的征缴规定与要求，将资金集中起来，并通过制度体系建设，将资金用于人民群众，提升社会整体医疗保障水平。这其中医保资金资源的配置是医保资金管理的最终目标。在医保资金的管理过程中，会计管理体系建设是医保资金使用效率提升的必然选择。当前，我国会计管理已由核算型向管理型转变，并在进行着深刻的变革，管理会计已成为我国会计人员未来发展的主流方向，特别是在会计信息系统快速发展的情况下，建立会计管理体系，将会计的管理职能充分发挥出来，能够对医保资金管理质量与效率的提升起到促进与支撑作用，是非常必要的，也是非常重要的。（三）医保资金会计管理体系建设是提升国家治理水平的必然选择。医保资金在我国医疗服务质量的提升与人民群众福利待遇的普遍提升中发挥了重要的基础作用，是我国国家治理水平能力质量不断提升的重要支撑。医保资金的有效使用是人民群众对国家信任与依赖的重要基础。医保资金会计管理体系建设是对我国医保资金的系统化管理，特别是会计在对经济活动的全方位呈现和全过程监督的作用发挥，将进一步帮助我国医保体系建设者与管理者充分掌握医保资金的征缴与使用情况，并在会计分析判断中发现医保资金管理中存在的主要问题，为国家不断提升医保资金在人民群众中的重要作用发挥更大的效能，指导我国医保资金管理制度，乃至国家治理层面提升，起到更大的促进作用。
二、医保资金会计管理体系建设的主要问题
（一）医保资金会计管理体系基础建设仍需提升。医保资金会计管理体系是对医保资金全周期管理的体系，覆盖资金的征缴、政策的制定、资金的投入、资金的划拨等流程。在医保资金的会计管理体系建设中，不同的区域发展并不均衡。有的区域在医保资金会计管理体系的认识方面较为初级，会计管理仍然停留于会计核算，没有在会计数据整理与分析上下功夫，使得医保资金的使用效率较低。也有的区域在国家政策执行方面没有应用会计管理体系这一有力抓手，没有通过会计反应与监督，发现政策制定中存在的主要问题，难以对国家政策制定提出有改进意义的建议，使得医保资金使用政策的改进与提升缺乏抓手。还有的区域没有建立会计管理体系系列制度，在医保资金的核算与管理方面，特别是程序流程方面缺乏制度规定，造成无规可依的尴尬局面。（二）医保资金会计管理体系有效实施仍需提升。医保资金会计管理体系建设的重要意义在于有效实施，通过实施会计管理，促进医保资金用到最有需要的地方，以提升资金的使用效率和人民群众的生活质量水平。在我国医保资金会计管理体系建设实施中，有的区域医保资金会计人员安于现状，对于资金的管理停留于最基本的会计核算，没有发挥会计对政策制定乃至实施的促进与决策依据作用。也有的区域在医保资金会计管理体系实施中，没有建立完善的信息化系统与平台，在医保资金使用方面的数据集成与分析作用发挥较弱，难以对实践提升产生积极的促进作用，同时会计管理的效率相对较低，难以达到预期。（三）医保资金会计管理体系评价改进仍需提升。医保资金会计管理体系是一个不断提升与改进的体系，需要依据国家发展政策导向不断完善，以发挥医保资金的最大效用。在医保资金会计管理体系建设与发展中，有的区域对于会计管理体系没有建立评价改进机制，使得会计管理体系常年保持一个状态发展，没有与时俱进，难以发挥预期效果。也有的区域在会计管理体系评价中，走马观花，流于形式，没有发现实际存在的问题，没有对问题提出有效的实施改进意见，使得评价效果甚微。还有的区域在医保资金会计管理体系改进提升中，缺乏决策机制建设，对于发现的问题，停留于纸面，没有通过集体决策，采取正确的措施，将会计管理体系改进完善意见落实到位，使得评价机制有始无终，没有发挥应有的效果。
1997年7月16日《国务院关于建立统一的企业职工基本养老保险制度的决定》中规定：“基本养老保险实现收支两条线管理，要保证专款专用，全部用于职工养者保险，严禁挤占挪用和铺张浪费。基金结余额，除预留相当于2个月的支付费用外，应全部购买国家债券和存入专户，严格禁止投入其他金融和经营性事业。”
由以上可以看出，根据规定养老保险基金只能存入银行或购买国债以保值增值。然而，这两种方式都无力达到保值增值的目的。首先从银行存款来看，在1985—1995年的11年间，银行存款一年期定期整存整取加权利率低于当年通货膨胀率的就有7年(1985，1987，1988，1989，1993，1994，1995，详见表1)，保值都谈不上，更无法增值。然后再看国债，由于国家债券品种较少，收益率虽一般高于同期银行存款利率约一个百分点，但因缺乏完善的二级市场反而不如银行存款有吸引力。养老保险基金的运用现状也说明了这一点。如1994年养老与失业保险基金累计结余额为376．99亿元，其中购买国债仅81．98亿元，占结余额的21．74％；1995年我国国债年末余额3300．3亿元，而当年购买国债仅90．5亿元，仅占当年基金结余额的16．58％。国债品种偏少，收益偏低是其主要原因。而且相对通货膨胀，国债的保值能力令人怀疑。以国库券为例，在1985—1995年的11年间，国库券收益率超过当年零售商品价格指数的只有5年，其他6年(1985，1988，1989，1993，1994，1995)国库券的收益率均低于物价上涨率(详见表1)，可见养老保险基金用于购买国债也难以保值增值。
资料来源：根据《中国统计年鉴》有关数据整理得出；银行存款利率数据来自(1)周忠明，戴文桂．实用利率知识．南京大学出版社，1992．(2)中国人民银行计划资金司．利率实用手册。中国金融出版社，1997．P41—42。
注：①为消除复利与单利对计算结果的影响，本文取一年期数据，而不是看上去更高的较长期限的以单利计的数据(一年期利率复利计算后实际收益率不低于相同期限的较大数据的单利的实际收益率)。
②1990年1月1日至4月15日，年利率为11．34％，4月16日至8月21日，年利率为10.08％，8月22日至12月31日，年利率为8．64％，9．99％为其加权(以天数为其权效)平均年利率，本表括号内数据均为加权平均年利率。
②一年期利率按复利计算得出，其中1979年取3．96％，1981年为5．04％，1982年为5．58％，1983，1984年均为5．76％。
总体分析，目前由于我国养老保险基金投资运用的途径所限，基金的收益率偏低，这一方面使基金呈逐渐贬值的趋势，另一方面使得目标替代率(我国目标替代率的确定以养老基金收益率等于工资增长率为假设前提)无法实现，从而动摇我国社会养老保险制度。从表1可以看出，养老保险基金的收益率远低于工资增长率，个人账户实际积累额达不到目标积累额，如不及时调整养者保险基金的投资组合，提高收益率，我国的养老保险在不久后将陷入“被迫提高缴费率——企业不堪重负，个人无力投保——养老保险制度崩溃”的危机之中。
二、调整机构：提高我国养老保险基金投资收益率的前提
1．调整机构的总体构想
从我国养老保险基金运用现状可知，其运用途径仅限于存入银行和购买国债，收益率低而且由基金所有者直接运用养老保险基金，在生产关系高度发达、生产分工日益精细的今天已经力不从心。故基金所有者委托基金运营者基金投资运营业务显得十分迫切和必要。为此我们有必要引入委托一关系来分忻提高养老保险基金收益的切实途径。
以前我国养老保险基金的运用仅限于购买国债和存入银行，根本不需要专门的投资机构。而将委托一关系引入养老保险基金投资，首先应从调整机构入手。
鉴于我国尚不具备专门的养老保险基金的投资机构，而且资本市场合适的投资工具的数量有限，养老保险基金营运增值的渠道亦受到限制。调整机构不应是局部的修补，而应是全局性的变革(参见图1)”
首先我们对我国城镇养老保险制度改革作一简要历史回顾。我国是从1984年国有企业推行退休费社会统筹开始的。近年来这千变革取得了三次重大进展。一是1991年6月国务院了《关于企业职工养老保险制度改革的决定)，明确实行养老保险社会统筹，费用由国家、企业、职工个人三方负担，基金实行部分积累。二是1995年3月国务院了《关于企业职工养老保险制度改革通知》，明确基年养老保险费用由企业和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合的制度，并逐步形成包括基本保险、企业补充保险、个人储蓄性保险的多层次养老保险体系。三是1997年7月国务院的《国务院关于建立统一的企业职工养老保险制度的决定》，有效地解决了基本养老保险制度不统一和管理的分散化等问题，适应了建立社会主义市场经济体制的要求，适应了社会保险走向法制化相加强宏观调控的需要。
1997年的这次统一改变了养老保险群龙治水的混乱局面，有效地解决了政了多门、管理费用高等问题。新成立的劳动与社会保障部(以下简称劳社部)作为全国性的社会保险管理机构，行使着养老保险基金所有人的职能，亦即担负着基金法人主体的角色。劳社部作为社会保障的最高权力机关，肩负着养老保险的行政管理和事业管理的双重责任。前已述及，劳社部缺少投资专家和系统的投资学知识，直接投资必然要成立自己的投资机构，加大基金的管理成本。而直接利用资本市场中的专门投资机构，既能有效地转移风险，也有别于节省成本。委托专门机构投资可以增加服务的竞争性，增加管理的透明度。
这样，养老保险基金投资所面临的基本问题之一是如何选择适当的投资人。可供养老保险基金法人选择的投资机构主要是资本市场的金融中介机构，如银行，保险公司，信托投资公司，证券经纪公司等。而在我国，由于金融市场尚不发达，为有效降低养老保险基金的投资风险，宜运用大的银行，保险公司等合资入股的方式组建股份制非银行金融机构——社会保障基金管理局(AdministrationBureauofSocialSecurityFunds／ABSSF)(以下简称为社基局)作为养老保险基金的专门投资者，该局可作为国务院直属的与光大、中信集团并列的单位，属于有限责任公司，完全实行企业化运作，自主经营、自负盈亏、独立核算。社基局实行董事会领导下的总经理负责制，并可以根据各地的养老保险基金的规模，在全国经济活跃、养老保险基金结余较多的省设立分支机构，直接协调该省养老保险基金的运作。经济欠活跃、养老保险基金规模较小的西部地区，可以考虑在西安、成都等经济中心城市设立分文机构，负责几个省的基金运作，以节省不必要的设立新机构的开支。同时，在社基局内设立监事会。作为社基局的监督机构，监督资金使用状况和资金经营状况，但不干涉社基局的具体业务。当然因社基局的股东系大的银行及保险公司等，经济实力雄厚，投资经验丰富，一般不会有因营运不善而破产之虞。
此外，为确保养老保险基金投资及养老保险各项管理工作顺利进行，可以考虑成立社会保障行政监督委员会(以下简称行监会)和社会保障社会监督委员会(以下简称社监会)。行监会由政府审计、监察部门牵头，有财政、银行、劳社部等机构的人员参加，挂靠于审计部门。社监会由人大、工会牵头，吸收企业代表、职工代表、民主人士和专家参加，挂靠于各级人大常委会。两大监督机构的职责都是负责监督包括养老保险在内的社会保障政策制定、执行和基金的运营。两个监督委员会与社基局的监事会从内外监督社基局，确保养老保险基金保值增值和社会保障事业顺利进行。
养老保险基金事关全国企业职工衣食住行，国家政策理当扶植，可以考虑效仿农业发展银行的操作，成为社会保险银行(BankofSocialSecurity／BOSS)(以下简称社保行)，作为支撑全国社会保障事业的专门性政策银行，并按照人民银行的机构设置在上海、广州、西安、南京、天津、成都、武汉、济南、沈阳等地设立分行。养老保险基金用于存款的部分可存入该银行，并给予养老保险基金较优惠的利率，并按复利计息，对养老保险基金存款给予保值贴补，社保行在无力支付贴补额时可由财政弥补亏损。养者保险基金收益率较高时，可从其超过当年通货膨胀率的部分中按一定比例提取养老保险投资风险准备金，该准备金存入社保行并享有优惠利率。中国人民银行对社保行运用养老保险基金存款发放贷款的利息收入，应该减免营业税，为社保行给予养老保险基金优惠利率提供实际支持。用养老保险基金购买国债，虽然其回报率一般高于银行存款，但在通货膨胀盛行的今天，至少应对这一部分国债给予保值贴补。可以考虑由社保行发行特种国债，专门由社基局用养老保险基金认购，并给予较高收益率。出现意料之外的高通货膨胀时，给予保值贴补，确保养老保险基金保值。社保行的利润可用于支持与养老保险密切相关的事业，如社基局的办公设备的添置等。
2．委托一的博弈分析
基金所面临的最大问题是如何保证这些投资机构能够按照基金所有人的投资意愿或策略行事，这里牵涉到委托一关系中的几个基本问题。一般认为，存在信息不对称的委托人和人之间要达成对双方有约束力且有效的合同，需满足以下三个基本条件：(1)人以行动效用最大化原则选择具体的操作行动，即所谓激励相容条件；(2)在具有“自然”干涉的情况下，人履行合同责任后所获收益不能低于某个预定收益额，是为参与条件；(3)在人执行这个合同后，委托人所获收益最大化，采用其他合同都不能使委托人的收益超过或等于执行该合同所取得的效用，是为收益最大化条件。
但是，在委托一合同不完善时，有四个难以克服的困难，使劳社部与社基局的委托一存在潜在的风险。一是利益不相同。社基局为了追求自身利益最大化，有时会采取短期行为或过于冒险的行为。二是责任不对等。人掌握着养老保险基金的经营权，但只承担有限盈亏责任，作为委托人的劳社部失去了基金的经营权，却最终承担盈亏责任。这种责任的不对等，使得人可能不负责任地决策。第三是信息不对称。由于人的信息优势，以及获取信息的边际成本是递增的，掌握基金经营权的社基局既有动机又有可能欺骗委托人(劳社部)，而且委托人还很难监督和约束人。第四是契约不完全。在不完全的合同下，人总有空子可钻。强化委托人对人的激励机制，将使人经过收益成本比较后，自觉地按照委托人的意愿行事。假设委托人的目标函数为Y＝Y(x)；人的目标函数为：X=X(a，W)，a为人的决策变量，可代表他的努力程度。W为不受委托人、人控制的外生随机变量。这意味着人的经营好坏由其努力程度和外界不确定因素共同决定。1996年诺贝尔经济学奖得主莫里斯(Mirrless)指出：如果W具有一定的边界，即W对x的影响是在一个可观测的区间里，即便信息不对称，委托人可以通过事前的警告或鼓励，使人不会选择较低的努力水平，并且使委托人、人均获得满意的收益水平。
资本市场不发达时，市场上可供选择的投资工具少，而且风险不易分散和转移，此时政府多采取严格的控制措施，对养老保险基金的运用规定途径及比例。如果资本市场是发达的，人主要将养老保险基金采取三种投资方式：一是通过某些形式的延期年金政策向保险合同支付保险费，即将养老保险基金用于购买寿险保单。二是把基金会成员的缴费转移进某种资产的组合，这叫做“分离基金”。三是与其他的基金结合投资于一个单独的资产组合，这叫作“共同基金”。事实上，成功的人会寻求以上三种投资形式的一定比例的组合。
假定社基局通过权衡比较，能够选择其中最为有利的一种投资方式，又假设养老保险基金仅存入银行和购买国馈会贬值，净收益为-10，设自然的状态有好与不好两种，由于我国宏观经济定势良好，好的状态出现的概率为0．8；设社基局在经营养老保险基金以外，无论如何努力工作所能获得的最大收益为40、而努力工作需要支付20的成本，其净收益为20。在委托一关系中，基金所有人与运营人有比例分成(为分析方便，本文暂以五五分成为例)和固定收益两种利益分配方式。其支付矩阵如图2：
比例(五五)分成
注：①运营人的收益分布是努力程度与自然的函数。为分析方便，本文忽赂了努力程度一般的情形，假设运营人只有努力和不努力两种策略，努力指运营人殚思竭虑，并总能实现最优投资组合策赂；不努力指运营人仍将基金存入银行和购买国债。两种情况下，运营人付出的劳动分别为20和5。为简化问题，设基金收益在“好，努力”的搭配下为100，“不好，不努力”时为-50，其他两种情形(好，不努力；不好，努力)时均为0。并假设所有人将养老保险基金委托给人后，不从事盈利性的活动，基金收益来自于运营人投资所得。运营人不努力时因合同约束，无暇从事其他盈利活动。
②30＝50-20，20为运营人努力工作的成本。
③-15＝(-10)+(-5)，其中-10表示养老保险基金仅用于银行存款和购买国债时的实际收益，因本文主要研究委托的情形，故在基金不委托专门机构投资而仅用于银行存款和购买国债时，省略了“自然”好与不好的差异。5表示运用养老保险基金于以上两种方式时所进行管理等付出的劳动。
④40＝60-20，经济环境好时努力工作收益为100，运营人支付给所有人40以外的60扣除努力工作的成本20即得到40。
⑤-60=0-40-20，40为运营人支付给所有人的固定额，20为运营人努力工作的成本。
可以看出，在图2中的比例分成或固定收益的利益分配方式下，无论自然出现好或不好的情形，只要运营人接受了委托一合同，运营人努力总是好于不努力，即不努力战略相对于努力而言是可剔除的严格劣战略。在固定收益方式下，所有人的收益40大于-15，故“委托，努力”是精练贝叶斯纳什均衡点。在比例分成方式下，由于运营人会选择努力工作，所有人的预期收益＝0．8*50+O．2*0＝40。而且50，0也都大于-15，我们可以做以下结论：无论采取何冲利益分配方式，“委托，努力”是所有人和运营人的必然选择。我们进一步研究可以发现，在以上两钟情形下，运营人的预期收益(指净收益)均为20。然而运营人从事养老保险基金运营以外的工作最多也能获得20的净收益，理性的运营人不一定会接受委托一合同。而且越是风险厌恶的运营人更可能拒绝这一合同。
明智的所有人可以将五五比例分成改为四六比例分成，以提高运营人的预期收益，而所有人仍将获得远远高于自己经营(不委托)时的收益。可以考虑将所有人的固定收益下调为35，使运营人预期收益增加为25。理论上可以进行—九比例分成或将所有人固定收益下调为5或更低，也可以五五比例分成或将所有人固定收益定为40。
从当前制度设计上看，我国初步形成了较全面的多层次的医疗保险体系，构建了较完备的医疗保障框架，低保群体“看病难、看病贵”问题得到一定程度的缓解。硕士论文，医疗保障。但在实践过程中，低保群体最容易滑入医疗“贫困陷阱”，“因病致贫、因病返贫”现象也是屡见不鲜。硕士论文，医疗保障。
一、低保群体医疗保险的基本状况及分析
现以丰城市原始调研数据为依据，分析我国低保群体的基本状况及低保群体医疗保障体系中存在的问题。
1.调查基本情况与初步分析
我们共调查了丰城市100户低保家庭，城市和农村各50户。（1）年龄结构：低保群体多数是中老年人，60岁以上高达38%。说明低保群体老龄化问题相当严重，给国家带来低保救济和老人供养的双重压力。硕士论文，医疗保障。硕士论文，医疗保障。（2）致贫原因：致使他们成为低保户的原因，主要是常年性的低收入；其次是其他原因，如家庭主劳动力早逝、下岗、家园遭受自然灾害等；然后是多年重病和伤残。（3）月人均收入：低保户的月人均收入主要在100至300元之间，其中大部分来自政府发放的低保金及子女给予的赡养费。然而，这只能维持他们的基本生活，若遇到疾病风险，他们将陷入巨大困境，甚至失去基本的生活保障。（4）年人均医疗费用：在100户被调查低保户中，有一半以上的被调查者的年平均医疗费用在500元左右，超过四分之一的被调查者的年平均医疗费用超过1000元，其中有三户超过5000元以上。
2.存在的问题：（1）医疗费用报销比例低，难以解决低保群体“看病贵”的问题。在调查的100户中，平均每年的医疗费用支出在1000元左右，而这些医疗费用支出是在城镇基本医疗保险、新农合和城乡疗救助报销之外的。据被调查的低保户反映，其医疗费用的报销比例在40%～60%之间。对于大部分的低保户来说，这部分报销之外的医疗费用是一个沉重的负担，占其生活总支出的35%以上。（2）报销范围过小，只能在定点医院才能报销。报销医疗费用的范围仅仅局限于国家规定的医药目录，很多疾病的相关治疗药物被排除在报销范围之外。低保户普遍反映不住院就不能报销医疗费用，而住院各项医疗费用又比外面一些诊所贵，即使报销了一些费用也不划算。在丰城，定点医院偏少，仅有丰城市人民医院、丰城市中医院以及丰城市红十字会医院三家是医疗保险定点医院，对于地理位置相对偏僻的地方，特别是农村地区来说，“看病难”问题十分突出。硕士论文，医疗保障。（3）报销手续过于繁杂，报销花费时间过长。调查发现，低保户对现行医疗保险体制不满意的一个主要原因是手续太多、程序太繁，他们希望政府能简化手续，减少程序。比如，丰城市的医疗救助首先要向居(村)委会申请，然后通过乡镇、县市民政以及医保、新农合等相关部门的审核，手续繁琐，审批时间长达一个多月。
二、政府为低保群体采购商业医保的政策设计
1.模式借鉴：（1）江苏江阴模式：自01年起江阴的农村医保就由太平洋保险公司江阴支行管理，实行27元保费，2万元补偿的方案，太保可以从医保基金中提取10%的管理费，征缴、管理、监督三权分立。（2）河南新乡模式：自04年起河南新乡的新农合作就委托中国人寿保险公司新乡分公司管理，当时国寿提取的管理费为保费的1%，07年为2%。2008年新乡开始将城镇居民和职工基本医保委托给寿保公司经办或部分经办。
2.政策设计及建议：（1）政府通过招标方式引入商保竞争机制，与实力雄厚，专业化水平高的保险公司合作，将低保群体的医疗保险循序渐进地委托给商保公司管理，由商保公司根据各地的实际情况采集原始数据并通过精算确定保费率及补偿额。（2）实行“征、管、监”分离制度，政府负责医保方案制定和出台相关政策等工作；民政部门负责资金筹集，向保险公司支付保费和监督等工作；保险公司以第三方管理者的身份，受托承办低保群体医保运行管理中的报销，结算和审核等工作。（3）政府规定保险公司可以从医保基金中提取1%—10%的管理费用，具体比例由各地根据实际情况确定。（4）政府将低保群体的医保基金划拨到保险公司专项账户，采用信托方式运作，实现医保基金和政府其他资金的有效隔离。保险公司按照收支两条线统一管理，实现专项资金和分公司其他费用分开核算。
三、政府为低保群体采购商业医保的政策论证
1.政策成本分析：09年我国低保总人数为7107万人，根据丰城市的调查数据，低保户期望的医疗费用报销比例为80%，每人平均每年医疗费用支出约为1000元，则
总成本：71.07亿元
低保户期望报销额：56.856亿元（71.07×80%）。
其中：城镇基本医保和新农合负担额：28.428亿元（56.856×50%）（50%为全国平均水平）
其他补充，如城乡医疗救助等负担额：17.0568亿元（56.856×30%）
商业医保负担额：11.3712亿元（56.856×20%）
即政府实行为低保群体采购商业医保的政策，共需筹集资金11.3712亿元，此即为其政策成本。
2.政府财政可承受性分析
低保户自缴保费：0.94547亿元（城市2347.7万人×20元/人=0.46954亿元；农村4759.3万人×10元/人=0.47593亿元）。
政府因引入为低保群体采购商业医保政策后，可以精简政府机构，减少工作人员，节省财政经费：按河南新乡模式，工作人员由544人减少到50人，财政经费由千万以上较少到不过150万元，可测算节省额至少有2亿元。
政府因引入为低保群体采购商业医保政策后，可以降低不合理的医疗费用支出：按江苏江阴模式，不合理的医疗费用从一般水平的30％下降到了15％，可以测算节省额至少有1千万元。
其他，如社会慈善捐助：1亿元。硕士论文，医疗保障。
则政府财政还需负担7.32573亿元。
可设计，中央财政负担60%：4.395438亿元；地方财政（省级）负担40%：2.930292亿元。
《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》测算2009—2011年各级政府投入8500亿元。因而政府因引入为低保群体采购商业医保政策后由政府财政负担的7.32573亿元，可以得到确实保障。
参考文献:
1强化各级地方政府对医保的责任是提高医保水平的基础
为了实现医改的目标，经初步测算，2009年～2011年各级政府需要投入8500亿元，其中中央政府投入3318亿元。按照这一要求，各级地方政府需要投入5182亿元，占总投入的60．96％。因此，需要加大地方政府的投入。资金投入的保证，是维护医疗服务公益性的制度和物质基础。为了全民医保目标的实现，首先，必须强化地方政府对医保的投入责任。新医改方案在加快推进基本医疗保障制度建设方面，提出了扩大基本医疗保障覆盖面、提高基本医疗保障水平、完善城乡医疗救助制度等目标，并明确指出：到2010年，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合参保率需提高到90％以上。如果地方政府投入不到位，到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民的目标就不能实现。所以，必须强化地方政府的财政投入责任。将地方政府财政投人落实情况纳入地方政府的政绩考察范嗣，医保资金不能按时足额到位者，应追究地方政府责任。其次，强化对医保资金运行的监管。加大政府投入是全民医保的重要保障，但是，如果不加强监管，投入的再多，也不能使百姓受益。因此，应对医保资金使用过程进行全面监管，明确医保资金的投入数额、使用去向、落实情况，确保医保资金不被挪用或贪污。
2医保投入既要因地制宜，又要体现公平性
新医改方案提出了“全民医保”的目标，但必须面对地区问发展不平衡的现实。中国地域广大，各地经济发展水平和居民收入差距大，实现全民医保难度很大，在全国建立起统一的、城乡一体化的医疗保险制度更不可能在短期内实现，只有因地制宜，分步骤、分阶段逐步推进，才能与我国的经济发展水平相匹配。
首先，医保投人要因地制宜。在有限的医疗资源里，应优先保证偏远农村和经济落后地区。对于贫困地区，应加大中央财政的支持力度，同时监督地方政府优先保证医保投入，这样，才能保证贫困地区的群众也能有医疗保障，实现医保的公平性。
其次，医保资金统筹标准要因地制宜。2009年7月23日，国务院办公厅下发《医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排》，要求将城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的统筹基金最高支付限额原则上分别提高到当地职工年平均工资、居民可支配收入和农民人均纯收入的6倍左右。提高支付限额有助于提高医保水平，但全国统一的比例实际上使经济发展水平低的地区和农村地区居民所能享受的医保待遇低于经济发展水平高的地区和大城市，使本来就不均衡的地区和城乡间的医疗待遇更加悬殊。因此，应该结合各地的平均工资和城乡差异制定不同的参照倍率，让农村地区和平均收入较低的地区提高的倍率更大一些，让大城市和平均收入较高的地区提高的倍率稍小一些。
第三，医保制度既要因地制宜，又要逐步实现三种医保的统一。我国现有的种基本医保制度，在制度设计上分别以城乡不同人群为覆盖对象，各相应险种政策不一，在保障待遇上差距较大。这种分散化的医保体系，造成了不同医疗保障制度之间的不衔接，增加了医保制度的管理费用，也造成了严重的不公平。为了使新医改方案设计的全民医保早13实现，应根据各地不同情况，因地制宜，逐步解决不同制度间的衔接、合并问题，逐步建立城乡居民一体化的医疗保障制度。城乡经济差距不太大的地区应该优先考虑将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度合并，然后逐渐与城镇职工基本医疗保险制度接轨；城乡条件差距大的地区，首先要认真考虑不同制度间的衔接问题，待条件成熟后，再将不同制度合并。
3加强医保机构自身能力建设是提高医保水平的关键
新医改方案对医保报销上限的提高，意味着医保水平的提高。但是，医疗保障本身改变的是医疗费用的分摊方式，并不具备降低医疗费用的功能，如果对医疗机构缺少有效的监督，有限的医保资金必将不能应对医药费用的增长。伴随城乡居民医疗保障制度建设，经办机构能力不足的问题日趋明显，如何进一步加强医保机构的能力建设，是医保水平能否提高的关键。首先，要加强医疗保险专业人才的引进，实现医疗保险经办机构管理的科学化、制度化、规范化。其次，加强医保工作人员管理，加强工作指导和业务培训，不断提高业务素质和能力。第三，改善服务态度，加强对医保的宣传，像商业保险那样，上门服务，使医保对象充分了解政策，以此应对逆向选择。第四，要探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，使之足以控制和规范医生的医疗行为和药品供应商的行为，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。
4发挥医保的就医引导功能，引导居民到基层医院就医
有评论认为，姑且不论归口的实际操作难度(医保归人力资源和社会保障部管，药价归国家发改委管，医院归卫生部管)，只就这种设计本身就颇为可疑。既然是让医疗的供需两方(医保机构和医院)博弈，那么统统归于一个婆婆门下怎么会合适?
笔者认为，大部制管理体系的好处不仅在于管理的便利，同时也在于责任的明晰，在管办分开的前提下，大卫生部除了要监管医卫领域的行业准入等外，还应该对医保机构运行、医保费用管理负有责任，制定医保政策，管理医保费用，并与管办分开后的医院进行购买医疗服务时的付费协商。但值得注意的是，医保的设计一直以来是个世界性难题，欧美发达国家也没有找到完美的解决办法，对于中国医疗环境而言，大部门体制将是中国政府改革的趋向，人们的健康问题未来势必由一个综合部门统一管理。那么，医疗保险归卫生部门管理应在情理之中。
(特约评论专家 李 玲)
医保互通堪称惠民举措
从12月1日起，沪杭两地正式实施委托结报对方参保人员医疗费用的做法。这意味着，凡在当地参加医保的人士，可以持当地的医保卡在两地就医报销医疗费。
沪杭两地实施“医保互通”的消息着实让人高兴。随着经济活动交流日益广泛，人们因各种原因流动越来越频繁，已经在当地参加了医保的人士如果在外地临时患病或到外地就医，就会因为“医保不通”而带来医疗费用无法随时报销的麻烦，甚至影响及时就医。实现了“医保互通”，这个难题就解决了。“医保互通”堪称一项实实在在的惠民举措，沪杭两地政府有关部门，在这方面先行了一步，值得称赞。
笔者认为，尽管各地医疗保险在收费和支付的标准上不尽相同，但都实行实账结算方式，零星购药，可随时随地刷卡，住院就医按既定标准即时结算报销。异地互通，只要网络互联，委托承办即可，与国家商业银行异地结转大同小异。在目前现代化水平高度发展的情况下，实现异地联网已非难事，即便全国联网也是容易办到的。关键是要投入一部分资金，用于软硬件配置和网络工程建设。实现“医保互通”是一项显见的可以收到立竿见影效果的“民生工程”、“民心工程”，同时完全符合当前中央“拉动内需”、“构建和谐”的精神，各地政府为此做些投入值得。
(评论员 石 飞)
基层医生职称评定宜与工作挂钩
搬入新办公楼后积极为各科室安装网线、电话线，提供质优价廉的办公家具和电脑，组织全所固定资产的登记、报废申报工作。对防火、防盗等安全工作做到警钟常鸣，凡重要节假日都有布置、有值班、有检查;同时，积极配合郑州市消协进行每年一次的防火、防盗知识讲座，为大家创造了一个安稳、舒适、干净、整洁的办公环境。
(二)在完善制度方面：
为提升本所和企业集团kt250.com的管理水平，完善了各种规章制度，修订了《安全、消防制度》、《岗位纪律规定》等一系列管理制度，使本所和企业集团步入管理制度化、规范化的现代管理模式。
(三)在科研服务方面：
组织、协调国家部委、省科技厅、省院合作、院专项资金等科研项目的招标、申报、总结等工作;组织院、所优秀科研成果、论文的奖励工作;规划和承办梨试验站等工作会议和学术交流活动;负责本所种质资源库管理和知识产权保护的工作，共累计整理、收集多份种质资源。
(四)在档案整理方面：
为使本所和企业集团各类档案、文件资料的管理，做到不遗失，查阅方便、迅速。健全了档案管理制度，严格按照上级规定整理文件、资料，收到上级文件后先进行登记，经请示领导批阅后，及时装订、存档，真正做到了手续程序化，累计接受上级文件余份，移交院里档案余件。
(五)在开发服务方面：
组织、协调科普、扶贫、新农村示范基地建设等示范推广项目的招标、申报、总结等工作;今年我所共承担科普项目项，扶贫项目项，新农村示范基地建设项目项;在我所领导的支持和同事们的共同努力下，今年我所被河南省科学技术协会评为河南省农村科普工作先进集体;在我院展览厅筹建中，组织、上报关于园艺成就的文字、图片、实物共计份。
(六)在人事医保方面：
工资和医保是关系到全所每位职工的切身利益，为了工资和医保数据的准确性，累计多次到省人事厅和省医保中心核对数据，完成了全所职工的工资晋升、新参加工作人员的
医疗保险基金是根据国家的有关法律、法规和政策的规定，为实施社会保障而建立起来的专项专用资金。医疗保险基金是社会保障基金中最重要的组成部分，在整个社会保险制度中占有重要地位。医疗保险制度的改革，是对过去公费、劳保医疗制度的创新和机制转换，是改变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费，增加了个人自我保障责任，实现了权利与义务的统一；由过去国家承担无限责任改为保障职工基本医疗，实现福利保障到社会保障有限责任的转变，采取了医疗保险基金统筹调剂，共同防范风险的方式运作。从招远市医疗保险制度改革四年多的实践看，能否保证基金的安全，是新旧体制平稳过渡的关键。随着经济结构调整和企业改制、破产等改革力度的进一步加大，医疗保险扩面工作任重道远，基金运行的社会性、可靠性及风险意识必须加强。否则，我们刚刚起步的医疗保险制度改革工作就会前功尽弃。
对医疗保险基金运行风险的分析
医疗保险基金稳定的资金来源和科学的管理手段，对实现基金的安全、完整和保值增值，保证参保职工医疗保险待遇支付，有十分重要的意义，当前，在医疗保险制度改革中，用人单位和广大参保职工对已经建立了新的医疗保险制度在思想认识上存在着严重的误区，普遍缺乏费用意识和基金的风险意识，有限的筹资水平与参保职工就医的无限费用矛盾逐步显现。
目前，我们的医疗保险政策和制度还不够完善，缺乏医疗消费“需方患者”的费用分担机制，监察手段不够，对不规范的就医行为监管不力，造成了大量资金流失，给基金支付带来了压力。医疗保险制度改革初期，多数参保职工费用意识差，缺乏自我保护意识，尤其是在认识上的误区短时间内是无法解决的。一些单位把基本医疗保险理解为医疗消费的全部，抱着过去“公费医疗”、“劳保医疗”的观念不放，一旦报销费用达不到个人要求，就会采取消极行为，甚至医患合谋骗取医疗保险基金。再加上一些定点医疗机构管理水平低，仍然采用落后的手工处方和计算机二次录入的形式，给不规范的就医行为开了绿灯，造成了资金的流失。论文大全。
从医疗保险制度改革几年多的实践看，有一些企业缴费意识差，欠费现象时有发生，或是对基本医疗保险的现收现付制认识不足，权利和义务分不清，不是先尽义务后享受，而是不尽义务也享受或少尽义务多享受；短期行为，缺乏长远打算，有病参保无病观望，政府又缺乏强制手段，造成参保人群不大，基金积累不雄厚，抗风险能力差。
中央和省属单位执行属地管理原则性不强，影响了医疗保险统筹地区的扩面和社会医疗保险大数法则难以体现，互助互济优势难以发挥。
我国加入世贸组织后，经济发展面临的国际环境更加严峻，改制和破产企业增多、特别是困难企业职工的医保问题日益突出。这些问题只靠短期内积累的一部分资金去解决是远远不够的。
对抵御医疗保险基金风险的几点建议
医疗保险基金供给的“有限性”和参保职工医疗需求的相对“无限性”是一对突出的矛盾，必须建立医疗消费地费用分担机制，控制不规范的就医行为，坚持有多少钱办多少事的原则。如果保障待遇过高，就会刺激医疗消费需求，造成基金支付的压力；如果保障待遇过低，就会造成基金结余太多，不利于改革的深入。确定一个适当的保障水平，不断提高管理层次，是使基金安全运行的可靠保证。
加强基金支出控制。基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准等“三个目录”的建立，是基本医疗保险基金收支平衡的保证。所以，医保管理必须以“三个目标”为核心。医疗保险部门要通过与各定点医疗机构的配合，加强对医务人员医疗保险政策方面的培训，强调医务人员严格执行国家规定的“三个目录”，以此向参保人员提供服务。在使用目录以外的药品、诊疗和服务项目时要事先征得参保人员同意，教育医务人员自觉遵守医疗保险有关规定。利用各种宣传手段及时将有关医保政策公诸于众，让参保人员了解就医的有关权利和义务。论文大全。同时医疗保险部门，要加大医疗费支付的审核力度，要求参保人员报销医药费时提供必要的手续，按规定比例核定、严格控制就医行为，做到费用与病情相符。保证医患保三方共同遵守医保政策规定，使参保人员医疗费用负担控制在合理的范围内，使医疗保险基金实现“收支平衡”，减少人为因素，消除风险。
进一步完善和强化医疗服务管理。建立定点医疗机构和定点零售药店的竞争准入和退出机制，改变目前总量偏少，结构上不合理现象。要从促进充分竞争、完善医疗服务功能体系，降低医疗服务成本，方便广大参保人员就医选择为出发点，把符合条件的医疗机构纳入定点范围；医疗保险经办机构要根据目标管理的要求，细化各项医疗服务和费用定额指标，明确费用结算依据，将各项管理指标和措施细化到定点管理协议中，以协议为依据，规范医疗服务和经办管理行为；加强监督检查，使医疗服务监督制度化，充分利用信息管理网络进行动态监控，建立健全顺畅的参保人员投诉反馈系统，发挥全社会的作用，
确保基金不流失。
推行“三项制度改革”，早日实行医药分离。在医疗保险制度运作中，要真正解决“医药合谋”的问题，最有效的办法是实行医药分离，这将使参保职工得到更多的利益。医药分离能彻底割断药品销售与医疗机构之间的利益关系。如果医疗单位断绝了药品销售收入，必然会把主要精力集中到提高医疗水平、拓宽服务项目上，那么受益的将是广大参保职工。医疗保险机构就会实现用有限的资金为广大参保职工购买到最优质的医疗服务。所以，实行医药分离，势在必行。
加强计算机网络建设，建立健全医疗保险基金监测预警系统，确保基金的安全运行。医疗保险管理十分复杂，是一个庞大的系统工程，靠传统的手工操作已经无法完成。所以，必须实现管理手段现代化，建立计算机预警、监控系统，实行对医疗行为的全程管理，实现职工自由就医、监控系统，实行对医疗行为的全程管理，实现职工自由就医、政策调整一致、费用计算准确、医院结算快捷的程序化规范管理，防止个人行为的随意性，保证执行政策的严肃性。
改变出资方式，解决好困难企业职工医疗保险问题。目前，大批困难企业和过去改制企业职工的参保问题日渐突出。按现行的医疗保险政策，没有钱解决不了问题，但搞“一刀切”也不利于问题的解决。如何着眼于整体提高保障能力，拓宽筹资渠道，是摆在我们面前的一个十分重要的问题。没有困难企业职工的参保，医疗保险系统是不完整的。论文大全。鉴于目前情况，单凭医疗保险部门是不可能奏效的。政府可否出一部分资金，变过去两方出资为三方出资，妥善解决这部分人员的后顾之忧，以保证医保基金的安全运行。
将远程医疗服务项目纳入基本医疗保险制度中，能够解决实际生活中职工医疗远程化中存在的问题，促进国家医疗保险政策与人民群众生活实际相结合，具有深远的意义。
一、职工医疗保险远程化相关概念
(一)职工医疗保险职工医疗保险，是一项对职工的基本社会保障制度，是在政府政策实施下，企业为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立起来的。企业或单位可以建设个人与单位就医保险基金，也就是说，当参保的职员在患病就诊时所产生的医疗费用，然后由指定的医疗保险机构对职员进行相应金额的经济补偿。换一句话来说，依法对职工实施职工医疗保险，是通过法律、法规强制推行的社会保障制度。一般来说，实行社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的基本模式，属于社会保险的一个基本险项。基本医疗保险制度的建立和实施集聚了单位和社会成员的经济力量，再加上政府的资助，可以使患病的社会成员从社会获得必要的物资帮助，减轻医疗费用负担，防止患病“因病致贫”。
(二)远程医疗保险
远程医疗，指的是通过网络科技，如是计算机技术，或者遥测、遥控等远程技术为载体，最大限度地挖掘出大医院或专科医疗中心的相关技术与优势，如一些先进的医疗技术以及具有优势的医疗设备，这些技术可以远程操控，在一些医疗基础设施以及就医条件相对差的边远地区，进行医疗服务。远程医疗保险医疗健康行业的一个重要组成部分，以价值为基础的医疗健康作为一种产生额外收入的方式，降低成本，提高职工满意度。在过去的十年中，医疗健康中一个最大的变化是远程医疗正在经历快速增长，并且在许多行业中得到了广泛应用。而职工远程医疗则是指针对于职工建立起的一套服务项目体系。
二、职工医疗保险远程化存在的问题
(一)远程医疗报销不足
远程医疗实施的主要障碍就是医疗报销不足，医疗报销不足主要原因在于远程医疗会诊按每小时或每次计费，其报销流程中，经常出现适用范围不明确、医务人员的积极性不高、与分级诊疗脱节以及医保支持力度不够等。这些问题最终导致的结果就是职工医疗保险保险不足。
(二)职工医疗保障覆盖面不够广
目前来看，职工医疗保障覆盖面不够广，尤其从目前企业职工基本养老保险的覆盖面来看，其覆盖面较窄。而从远程医疗保险这方面来看，我国在这方面有很度欠缺之处。以网络为主要平台的远程医疗技术并不成熟，而且也没有得到广泛的应用。首先，我国拥有医院信息系统的医院并不是很多，根本不能满足广大人民群众的就医要求。其次，就该系统本身还存在诸多瑕疵有待改进。再来，各个医院对于系统所运行的标准没有一个明确的界定，进而导致了，各个医院之间以及一些社会上的相关部门彼此隔离开来，无法构成一个有机的整体。除此之外，还存在一个更为严重的问题。由于资金不能及时的分配到位，导致该体系不但无法继续向前发展，反而会出现止步不前的现象。相比之下，在发达国家，它们的远程医疗、在线医疗早已凭借着信息技术的发展而得以壮大，并且日趋成熟，而我国尚处于起步阶段。职工远程医疗服务包括不应该紧紧局限于一般远程医疗服务，也应该提供一些特殊远程医疗服务，为了满足不同病患的多种需要。综上所述，以促进企业员工自身医疗保障的满意度以及远程医疗事业得以发展，应该扩大职工医疗保障覆盖面。
(三)看病贵和看病难
职工医疗保险的问题也就越来越明显，看病贵和看病难的问题都成了职工医疗保险工作进行的阻碍。社会大众都在呼吁国家出台新的，进一步自医保制度诞生以来，医保资金如何归集，如何使用，如何避免浪费。例如，有些参保人刷医保卡却刷出电冰箱，造成大量医保资金浪费；有的医院因医保基金不能及时足额结付，不愿接收医保病人；有的大病职工医保费用不够用、又无力自掏腰包，甚至因病致贫返贫，这是在全国许多城市普遍存在的问题。
三、职工医疗保险远程化解决方案
(一)提升医疗报销比率
随着目前远程医疗不断发展变化，许多医疗机构已经意识到了远程医疗能节约成本、提高职工满意度。从企业机构以及政府来讲，应该将继续扩大远程医疗的覆盖面作为首要工作任务。报销是远程医疗实施的主要障碍，所以针对远程医疗服务制定完备的新的法律。为此，远程医疗服务供应商应该接受探索支付模型超越费用的服务偿还机制。另外，根据机构之间的合同，提供一些职工愿意支付的方便的、有价值的服务。远程医疗企业为职工提供远程医疗费用的报销，例如，可以增加虚拟远程诊治，让自费的职工客户能够享增值服务。只有提升医疗报销比率，职工医疗保险远程化才能够顺利推进工作。
(二)扩大医疗保障覆盖面
扩大医疗保障覆盖面，就需要坚持吸收国外优秀的科研成果，结合国内实际情况，完善医疗保障制度。在政府方面，应该提倡更多的医疗保险机构和医疗保险计划远程医疗服务的覆盖面。尤其，应该大力引进一些先进的远程技术，来推进职工社会基本保障。在最近的十几年以来，很多医院开始启动网络信息技术，来改善医疗服务。比如，利用计算机、微电子技术以及通讯等信息技术，不仅更加科学精密而且还运用于远距离的医疗卫生服务。例如现在，很多国家的远程医疗服务技术十分成熟，可以采用远程系统来对病患进行异地专家会诊、异地外科手术、心电监护、家庭护理等诸多方面。而且，也应该扩大职工远程医疗保障范围，丰富类目，清晰明了。所以，可以通过以远程医疗信息系统，来构建职工医疗保障服务功能。在信息高度发展的现今，应该将计算机应用技术与医疗体系相结合，这样的技术革新可以大大改善我国医疗保障制度，并且促进我国卫生保险行业革新发展。
(三)解决看病贵和看病难
解决看病贵和看病难就应该规范管理、防止项目滥用、确保基金安全。也就是要应该做到以下几个方面。一是纳入基本医疗保险基金支付的远程医疗服务项目，应在全省统一的远程医疗专网下，通过省级远程医疗平台开展。二是定点医疗机构提请远程会诊前应首先实施院内会诊，远程会诊服务项目仅限于住院支付，原则上每个住院周期支付一次费用。三是参保职工或家属单方面要求提请的远程会诊不纳入基本医疗保险基金支付范围。四是各地要结合医疗服务价格项目规范，认真做好项目对应及信息系统数据库更新、医疗费用结算等工作，务必做好及时结付医保基金的工作。同时，还要加强对远程医疗服务项目的监管和费用审核，规范医疗服务行为，维护医保基金安全运行。然而，有时候还存在着职工医疗保险隐性债务，隐性债务也就是评价社会保险基金负债规模的重要指标。例如，据调最新的查数据显示，如果在医保制度当中使用“递推”法，该方法可以有效地计算参加医保改革的人群，能够在一定程度上弥补目前正在面临的医疗保险资金的缺口，并且，可以有效地缓解新旧医疗保险制度下形成的隐性债务对医保基金的压力，一定程度上可以解决隐性债务的措施。所以，也应该加强医疗机构之间的远程会诊、远程医学教育及其医护协作。综上所述，提高职工医疗报销效率、扩大职工医疗保险保障覆盖面、解决看病难的贵的问题是破不急待的。另外，解决职工医疗保险远程控制中的问题，也可以通过多方合作的方式进行，来解决职工看病存在的各方面难题，那么也就从而推动信息化医疗保障发展，进而提升社会整体医疗服务水平。
参考文献：
[1]丁冠男,李卉.大庆石化职工医疗保险的远程化管理解决方案[J].计算机系统应用,2002,11(4):52-53.
[2]黄思南.聚类分析数据挖掘方法在企业补充医疗保险中的作用[J].哈尔滨铁道科技,2015(2):8-11.
[3]朱小龙,杨鹤标,查杰民.职工医疗保险信息管理系统的研究[J].计算机应用与软件,1997(1):40-46.
[4]杨莹,李超峰,林达峻,等.远程技术对医保结算的优化[J].医学信息学杂志,2014,35(3):34-37.
【关键词】医疗保险制度;发展趋势
随着我国医疗保险制度的改革以及相关法律的颁布施行,我国的医疗保障体系较以前有了很大改观,许多方面得到不断完善。我浙江省温州市自2000年10月实施医疗保险制度以来,经过八年的努力,取得了快速的发展。一是建立了温州市医疗保险的基本框架;二是逐步扩大医疗保险覆盖面;三是医保基金收支总体平衡,为医疗保险事业的可持续发展打下了良好的基础。现对本地区医疗保险基金运行情况进行回顾及今后发展趋势作出如下报告:
1基本情况
我温州市区医疗保险工作按照省、市的政策要求,围绕扩面、基金管理、医保稽核等重点工作,以构建和谐医保、服务参保人员为目标,突出重点、狠抓落实,确保医保经办工作平稳进行。自2000年10月至2008年6月底,市区基本医疗统筹基金累计总收入287496万元,其中征缴收入113615万元,利息收入8603万元,一次性预缴收入164174万元,财政补贴1104万元。至2008年6月底,市区基本医疗统筹基金累计总支出131775万元。平均每年增幅35.48%。至2008年6月底,市区基本医疗统筹基金累计结余155721万元,其中一次性缴费结余122660万元,占结余总额的78.8%,实际结余33061万元,占结余总额的21.2%。统筹基金实际累计结余金额33061万元,人均累计结余金额810元,按08年上半年月平均支出为3823万元,基金的备付能力为9个月。
2具体做法
为确保温州市区医疗保险工作平稳运行,我地区按照省、市的政策要求,结合实际制定了实施方案和操作规程,具体可归纳为五点:即查、促、筹、审、包。查:即做好基线调查。促:即制度保障,督促落实。筹:即筹集医疗的运转基金。审:加强医疗费用审核稽核工作。包:加强医疗费包干制。
3取得的成效
3.1参保积极,运行机制平稳:①经过八年的历程探索出有效的筹资体制和办法,扩大了医疗制度的基层覆盖面,截止2008年6月底,参保人数为409496人,其中退休107313人,离休1401人,二等乙级伤残108人。平均每年增幅12.46%。②经办机构全面启动,展开医疗基金审核工作,对各级医院进行网络互联,随时掌握参保病人就诊、用药、监控基金的使用、结余等情况。
3.2医疗费负担减轻:我们对2007年温州市区医保住院病人医疗费用进行了分析,参保住院病人的医疗费用自己负担比例大幅度降低,医保使病人真正享受到参保带来的益处。
3.3强化资金监管,提高使用效率:至2008年6月底,市区基本医疗统筹基金累计总支出131775万元。平均每年增幅35.48%。为保证基金运作安全,①各部门不定期对医疗基金进行监督检查,审计部门年终对该项基金的使用情况进行审计;②对医疗基金建立专户管理,封闭运行,切实堵绝了基金的抽逃、挪用和挤占。每日核定支出金额,按出具的报表,直接拨付定点医疗机构,真正做到了“筹钱不管钱、管钱不用钱、用钱不见钱”。③严格审核参保人员的病历、用药范围、费用清单及病人真实身份等,严防医保基金的冒领虚报,有效防止资金的低效使用。
4存在问题及建议
4.1结算方法单一:目前我市除精神病按病种付费外,其余医保结算都是按项目付费,过度医疗现象普遍存在。下阶段,我们应做好医疗费用分析工作,研究探索新的结算方式,适时推进按病种付费、定额包干、总量控制等结算方式,以优化医疗费用结算。
4.2拟设置专职稽核科,加强对医保基金的监督管理:稽核管理人员是控制不合理医疗费用安全网的“守护神”,要建设一支思想好,作风硬,业务精的稽核管理队伍。可实现医疗经办机构与定点医疗机构数据库的网络对接,直接在网上办理审核手续,简化中间环节,防止违规操作。
4.3加强定点医疗机构医保网络建设:定点医疗机构医保管理人员是我们医保管理工作的“候补队员”。定点医疗机构医保管理力量可以弥补医保管理机构的稽核管理力量的不足,可以在医保经办机构、医院、医务人员、参保人员之间起到桥梁的作用,是医疗服务管理的延伸和补充。
5发展趋势
5.1医疗基金管理需要广泛参与:目前医疗制度是政府主导型,政府不仅管规划、管融资,还直接管操作、同时监督。这在试点的初期可能难以避免,但是,如果不从现在开始就重视参保人员民主参与的问题,不注意将参保人员参与决策和监督作为试点的重要方向,那么,新型医疗制度即使设计管理得再好也难持续。
财务风险是医院不能偿还到期债务而面临的风险。医院在财务活动中，由于各种难以预料或无法控制因素的作用使实际收益与预计收益相背离而存在着蒙受损失的可能性，面对瞬息万变的医疗市场竞争环境和随之而来的财务风险，应加强医院财务风险管理。
（一）正确识别经营风险，增加抗风险能力
医院财务人员必须正确识别、了解医院内外经营风险，把握资金市场的发展及变化规律，遵循风险与收益平衡原则，处理好资金市场与财务风险、风险投资与风险报酬的内在联系，运用财务杠杆的调节功能，建立科学的财务风险管理机制，开展有效的风险预警、监控、评价、分析、处理等工作，不断优化资本结构，降低筹资成本，加快资金周转，加强财务监督控制，实现国有资产的保值增值，防止资产流失，增加医院抗风险能力。
（二）注重财务信息的收集和分析，增强财务预警能力
医院财务部门要根据医疗、药品、器械、材料等价格和现金流量变化趋势的预测，提出合理建议，为医院投融资决策提供依据，增强医院投资、筹资、用资、收益等决策的科学性和可行性。财务人员不仅要对未来的风险进行分析，还要对风险信号进行检测，对所发现的异常情况，如对库存药品或材料激增、各类资金比例关系失衡、业务量下降、成本上升等，应及时向医院有关领导反馈，以便采取措施，防止造成不良后果。
（三）严格控制资产负债率，防范财务风险
根据负债警戒线确定自有资金和借入资金的合理比例，通过财务杠杆适度负债经营，优化资金结构，节约资金成本，并注意资金筹集与使用的平衡，既要取得收益，又要防范财务风险，避免因经营性现金流量不足以抵偿现有到期债务而陷入财务危机。如果负债率过高，举债过多，一旦投资收益率下降，利息负担过重，形成“财务悬崖”就会威胁医院财务的安全。
（四）强化项目投资决策，降低投资风险系数
医院为适应医疗市场需求，扩大医疗服务范围，争取效益最大化，经常需要投资新项目，更新医疗设备，对外开展医疗合作项目投资，投资决策已成为财务管理的一项重要内容。医院项目投资前要进行财务可行性分析，对投入成本及其可能产生的社会效益、经济效益、市场份额、项目回收期进行可行性论证，建立投资分析、论证、报批制度，避免投资的盲目性，降低投资风险，减少投资损失，确保投资的安全性和收益性。项目投资财务可行性分析要引入货币时间价值和现金流量概念，考虑因时间差存在的投资运营风险，使用投资决策的分析方法，如净现值法（NPV）、现值指数法（PVI）、内含报酬率法（IRR）和等年值法等折现现金流量法，以及投资回收期法、投资报酬率法等非折现现金流量法进行分析，评价和选择最佳投资方案，获取投资风险价值，利用风险投资收益补偿.
（五）加强资金管理，提高资金使用效率
医院开展业务的过程，就是资金运动的过程，资金是医院业务活动得以持续运行的基本保证，如何对资金的筹集、投放、使用、分配和收回进行有效监督管理便成为医院经营管理的重要内容。医院作为独立经济实体，资金收付量大而且频繁，为此，医院要健全资金管理体系，在财务收支上要实施严格的财务监控制度，强化内部约束机制，合理安排资金调度，确保重点项目资金需求，提高资金使用效率和效益。医院要挖掘内部资金潜力，狠抓资金回笼，调整材料物资和药品库存结构，压缩存货资金占用，增强支付能力。医院要注重市场信息的收集和反馈工作，尽可能地作到及早发现问题，及早处理；要强化信息反馈力度，并根据市场信息的变化，及时调整本单位的经营策略金投入的不足，不断开展医疗新技术和新业务，降低医疗风险损失。
二、加强医保运行管理
镇江市作为最早的医保试点城市，已实现全民医保，包含的医保制度有“统帐结合医保”、“居民医保”、“特殊人群医保”三种形式，每种保险形式都有相对应的考核办法，医院资金结算中医保份额越来越大，往往占到医院经济总量的70%-80%，医保运作如何对医院的生存与发展至关重要。对此，医院实行医保运作的过程化管理：
（一）制定方案，进行事前控制
镇江医保结算中心对二级以上定点医院，实行“总额预算、弹性决算和部分疾病按病种付费相结合”的复合式结算方式，在总额费用、人均费用、药品比例、弹性决算间形成互相关联的勾稽关系，在实际运作中各指标执行往往会顾此失彼，因此，事前控制显得尤为重要。年初，财经部根据市医保结算中心下达的预算指标，进行分解，制定方案，事前控制。各科室指标计算公式：
（1）病区平均每出院人次费用指标=下达结算指标/医院上期出院人均费用*该病区上期每出院人次费用
（2）病区检查治疗费指标=该病区上期平均检查治疗费/该病区上期平均出院病人人次费用*该病区平均每出院人次费用指标
（3）病区药品费用指标=该病区上期平均出院病人药品费用/该病区上期每出院人次费用*该病区平均每出院人次费用指标
（4）病区每出院病人平均住院日指标=病区平均每出院人次费用指标/该病区出院病人平均住院床日指标
（5）病区每出院平均住院日指标（根据上期限实际住院天数，剔除不合理因素确定）
（6）病区手术室费用指标=病区上期平均每手术费用/该病区平均每出院人次费用*该病区平均每出院人次费用指标
指标测算完成后，按照诊治三合理原则，结合各科室历史状况、发展趋势， 讨论分析指标的可行性和合理性，并对指标进行修正，将确定好的指标纳入到《科室综合目标责任状》中，以文件的形式下发放给各病区科室，并签订协议。通过，绩效分配形式予以落实。
（二）密切合作，进行事中控制
1、加大信息系统建设，实时监控
积极发挥医院HIS系统的功能，采用多层次、多角度相结合的考核方式；强化对各项医保考核指标执行情况的控制，时刻掌握全院及各临床科室医保的运行动态，并对存在的问题进行适时调整。同时，财经部十分注重与各临床科室之间的沟通与交流，通过与科主任的共同分析和探讨，帮助各临床科室执行好各项医保考核指标。每隔10天检查医保政策的贯彻落实情况，以保证医保工作的有序规范运行。
2、完善医保制度管理，规范运作
由于，市医保结算中心每月按患者住院清单、处方进行审核，如有不规范行为按一定比例予以处罚。对此，医院建立了医保运行情况定期通报制度、门诊处方质控制度、病历审核抽查制度、参保费用报销审核制度、转卡审批制度、奖惩制度、公示通报制度、参保病人转诊审批制度、参保人员病历记录规范和保存制度等针对性制度规范。通过，医务部、药剂科、财经部定期联合检查，规范了临床各科的医保行为。医院处方评价小组、医改督查小组定期或不定期对“IC卡”的把关情况、门诊处方及门诊病历书写规范化等情况进行抽查，并将检查结果在院内进行公示，纳入科室综合考核分数。医院医保管理考核组定期组织有关人员对医保各项指标的执行情况进行评估、分析，提出整改意见，为医院及时调整医改运行方案提供可靠依据。
（三）严格考核，进行事后控制
将医保各项考核指标，通过与个人绩效挂钩，确保医保政策执行到位。所有的考核指标均按照医保规定，予以反映，从源头上控制医生的笔，减少开大处方、过度医疗现象，激励科室合理诊治。针对临床各科执行医保指标的实际情况，采取月度考核与季度考核相结合方式，给科室自我调整的空间。但医保考核一律按年初指标数严格执行，改变一般执行时“鞭子高高举起，轻轻落下的现状” 加强管控，狠抓落实。同时，医院每季度召开一次医保运行分析会，对全院和各科室的各项医保指标执行情况进行分析，总结经验，找出差距，提出改进措施，促进医保工作的良性运转。（如图1所示）
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图1 院科二级医保管理流程图
三、实施全面综合预算管理
预算管理是医院财务运营的薄弱环节，编制预算要么流于形势，要么缺乏必要的科学依据，而全面综合预算管理是一种集战略、综合、全员、指导、约束和效益等多种属性于一体的管理方法，是经过实践的能把组织关键问题融合于一个体系中的管理控制方法之一，对医院提升整体管理水准至关重要，以下是我院实施全面综合预算管理的具体做法：
（一）实施体系
全面综合预算管理体系是全面预算管理过程中相互疗养院的因素构成的一个有机整体，是一个复杂的系统工程，一般由预算编制、预算执行、预算监督、预算调控四个环节组成。
1、预算编制
预算编制首先要构建组织构架。医院全面综合预算管理组织由预算管理委员会、预算管理办公室、预算责任中心三个层面组成：
预算管理委员会是管理预算事务的最高权力机构，由院长任主任，各分管副院长任副主任，包括财务、人事、总务、资产、信息等各相关部门负责人。
预算管理办公室是预算管理委员会的常设机构，负责各预算责任部门提供的预算草案的初步审查、日常预算事项的处理、处理、协调，确保预算机制的有效运作。
预算责任中心是医院内部具有一定权限，并承担相应经济责任的内部单位，是责、权、利相结合的中心，包含临床科室、职能部门等各类组织。
预算编制的流程为：
医院将全年目标根据历史数据、科室现状通过“三下二上”流程分解到各责任中心，适当引入谈判协商机制，树立科室运行目标，并将科室运行与医院战略目标有机结合，真正使医院预算从基层层层汇总，自下而上编制，增强了预算编制的科学性、减少以往编制预算的盲目性，从而，使预算执行落到了实处。对费用支出也一改过去“用了算”为“算了用”。使医院有限的经济资源使用计划性得到加强，便于发挥更大的综合效益。
国内医院现有的预算编制流程，大多依靠手工完成，由于缺乏大量可靠的数据支撑，预算编制往往是“拍脑袋”，存在科学性欠佳，主观性强的特点。医院与南京凯唱公司在成本管理系统基础上，进一步开发预算管理系统，通过软件程序，分部门、分项目、分步骤反映出预算编制流程，全院预算已实现按科室、按收支明细编制，通过，数据在院科之间的传递交流，使预算编制有据可依，自下而上体现了，谁花钱、谁预算、谁控制、谁负责的原则，提高预算编制的科学性、可信度。同时，将人员需求、设备购置、科研课题、满意度、论文篇数等项目一并纳入，形成综合预算管理系统，如设备购置时，将设备运行效率与预算数比较结果作为购置排序的重要指标，真正让预算管理成为提升医院管理实力的重要抓手。
2、预算执行
预算执行是按预算管理要求，就预算管理责任中心的目标在实现过程中所进行的核算，我院在预算管理系统中，嵌入网上审批程序，将内部控制、预算执行、会计处理有机结合，将医院经济运行由结果管理转向预算管理。首先，规范报销单据式样、费用摘要明细，其次，将预算指标数列入网上审批程序，使费用提请人员、费用审批人员一目了然，对部分费用也做到事前控制。同时，将网上审批程序与会计记帐进行对接，免去重复录入，提高工作效率。同时，网上审批设立预警功能，如各责任中心的支出接近指标数，用醒目标志予以反映，便于各责任中心自主控制。流程图如图2所示。
3、预算监督
预算管理办公室，根据预算指标对各责任中心各类预算事项的执行进度、执行差异及实际运行数据对预算目标的影响等信息，定期不定期地开展预算监督，纠正各责任中心的预算偏离行为，如在设备购置时，将设备运行效率、效益与预算指标对比作为下年购置设备的重要依据。此外，通过预算管理系统的子系统医院运营分析系统，如实反映科室的保本工作量，直观地体现科室运行效率，使各考核科室对自身运作有着清醒认识，（如图3所示）
4、预算调整
医院正式下达的预算指标，一般不予调整。如遇特殊情况对收支影响较大的，确需调整的，由各责任中心出具书面报告，详细说明调整理由，预算管理办公室提出调整初步建议，统一提交到预算管理委员会审议，对未纳入预算管理的特殊重大项目支出，须经医院最高决策机构审议通过。
（二）实施体会
1、突出全面性
我院实施全面综合预算管理，充分体现了全面预算管理的理念，核心在于“全面”二字，具有全员、全程、全额的特点。“全员”是指预算过程的全员发动，将“预算目标”层层分解，让每一个参与者建立起成本、效益意识；“全额”是指预算管理的总体性，不仅包含财务预算、还包含经营预算、资本支出预算、人才资源预算、科研项目预算等全院的方方面面，具有高度的综合性；“全程”是指预算管理的过程化，通过预算编制、执行、监督等流程，使预算目标得到落实，将科室目标融入医院发展战略中，同时有利于医院健全内部控制体系。
2、重视基础性
全面预算编制需要大量来自于医院内部与外部各类信息，只有强化医院各个方面的基础工作，如各科配置水电表，氧气计量表，以完善医院对各种信息的收集、整理和分析，为实施全面预算管理水平奠定基础。
3、体现科技性
