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1. 临床资料
主动脉夹层动脉瘤患者18例中男15例,女3例,年龄27～77岁,平均52岁;DEBAKEY分类: I型8例, II型2例, III型8例; 博士论文3例合并有主动脉瓣二叶式畸形。体外循环手术12例,其中Bentall术3例,Wheat术2例,全弓置换3例(其中Bentall+全弓置换1例),半弓置换5例(其中Wheat+半弓置换2例,Bentall+半弓置换1例); 6例采用覆膜支架植入术。
2 术前观察与护理
2. 1 疼痛
疼痛是本病最常见的首发症状,主要表现为撕裂样、烧灼样或搏动性胸、腹疼痛[2],本组以疼痛为首发症状16例(88. 8% )。仔细观察疼痛的部位、性质,遵医嘱给予止痛剂,其中吗啡6例,度冷丁6例,镇静剂7 例;护理中严格掌握用药剂量,密切观察疼痛部位是否改变,止痛剂的疗效与不良反应,有异常及时报告医师。
2. 2 生命体征
2. 2. 1 血压
高血压一直被认为是主动脉夹层动脉瘤的重要病因,而且高血压可增加主动脉负担引起动脉瘤破裂。本组病例均有高血压病史,入院后均给予持续血压监测,并按医嘱口服降压药物或使用硝普钠、硝酸甘油等药物静脉泵入,血压控制在100/60mmHg、心率60～70次/分左右,防止夹层继续分离。因急性期多表现为面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速,血压持续升高,所以在血压监测中要求观察细致、记录准确。
2. 2. 2 周围血管搏动
主动脉夹层动脉瘤的局部血肿可阻碍血流通过管腔造成相应动脉无血流灌注,必须经常检查双侧桡动脉、足背动脉的搏动是否消失,双侧搏动是否对称,并监测四肢血压变化。本组1例出现右侧足背动脉阻塞及时处理。
2. 2. 3 神经、泌尿系统
病变累及供应脑或脊髓的动脉,或休克减少血液灌注,或压迫神经可产生一系列神经症状。还应注意有无少尿、无尿及血尿。
2. 3 健康教育
合理指导饮食,进低盐低脂易消化食物;绝对卧床休息;避免情绪波动、用力排便,以防病情突然加重。
2. 4 心理护理
该疾病起病急、治疗复杂、用药多、治疗费用高,患者受家庭、社会、经济干扰多,再加上反复发作的疼痛护理职称论文等均使患者心情焦虑、恐惧。针对患者出现的心理问题,多关心体贴患者,对他们进行疾病知识简单讲解、介绍目前治疗此病的成功经验以及本院先进的医疗护理水平,博士论文同时利用家庭、社会等支持系统的配合,使患者产生安全感和信任感,从而减轻心理紧张和情绪波动,避免血压升高,达到主动配合治疗的目的。
3 术后观察与与护理
3. 1 术后出血
因为体外转机时间长,凝血机能破坏,吻合口张力过大,主动脉压力过高而发生手术创面及人造血管吻合口渗血或裂开,如不及时处理可致休克、缺血性肾功能衰竭、低心排综合征等,因此,术后需加强监护,常规使用止血药,密切观察并记录纵隔及胸腔引流管的量、颜色、性状,定时挤压胸管,并对该患者实施低负压吸引,压力6～12cm H2O,确保管道的引流通畅,若短时间内引流出较多血液并有血块,且中心静脉压升高,心率增快,血压下降,应立即配合医生进行处理。本组2例患者术后12小时内出血较多,经止血、输血等处理后引流液明显减少。
3. 2 循环系统
尽快补充血容量,维持正常血压,以提高心室充盈度,增加心排量,护理工作中严格记录24小时出入量,特别是尿量的观察。术后患者大部分表现为高动力状态,心率快,血压高,应尽早使用血管扩张剂减轻血管阻力,首选药物硝普钠,每分钟1. 0～2. 5μ微量泵泵入,使平均动脉压维持正常较低水平,同时适量应用正性肌力药物如多巴胺或多巴芬酚丁及西地兰强心,用药期间严密观察血压。
3. 3 呼吸道的护理
术后常规应用呼吸机辅助呼吸,加强管道护理,及时吸痰,定时监测血气,根据血气分析结果,调整呼吸机参数,避免使用PEEP以减少胸腔内压力,使吻合口承受最小压力,拔除气管插管后给予面罩吸氧,鼓励咳嗽和排痰,减少肺部感染。
3. 4 预防感染
因手术时间长,移植异体材料多,手术创伤和体外循环对机体免疫力的影响致使术后易发生感染,应加强体温监测;严格无菌操作;加强各管道的护理;严格遵医嘱给予高效抗生素的使用等。本组1例手术可能由于人工移植物引起全身性非感染炎症反应,体温高达39. 5℃,给予积极对症处理,包括物理降温、药物(如消炎痛栓塞等)降温的方法,体温恢复正常,对术后恢复未造成不良影响。
3.5 出院指导
人造血管移植术后吻合口愈合机化较慢,应避免剧烈运动,有规律安排休息时间,注意补充营养,博士论文锻炼身体,提高机体免疫力,尽量避免各种感染,防止劳累、情绪激动、剧烈咳嗽。定时定量按医嘱服药,如术中行瓣膜置换应终身服抗凝药物,出院1周后复查凝血酶原时间,终身定期随访。
关键词:药物经济学;药物疗法;费用分析
目前, 我国药品市场中所存在的问题越来越多地凸现, 引起了社会各界的极大关注。这些问题归纳起来, 主要包括药价虚高、流通环节过多、不正当折扣让利营销和不合理用药[1 ]。在全球药品费用仅占医疗费用10 %的背景下, 我国的药品费用占到医疗费用的50 %~60 % ,这的确应进行深思。高昂的药品费用, 造成社会经济的沉重负担, 无论是国家财政还是消费者个人,都已不堪重负。而不合理的药品定价,是上述药品市场问题的源头。所以我从网上等地参阅了一些资料,综述如下:
1、 药物经济学简介
20 世纪80 年代,药物经济学出现,它利用微观经济学的原理和方法对药物治疗的干预措施进行完整的评估,为评价、确定和比较不同药物的应用成本和结果提供了一种工具。1993 年,澳大利亚卫生部将药物经济学评价作为药品定价和费用补偿的正式程序。此后,药物经济学在药品定价和费用控制中的作用引起越来越多的关注,成为完善定价和费用补偿机制最值得重视的选择。而在我国,药物经济学尚处于发展的早期阶段,药物经济学评价的使用还比较少。药物经济学研究的是药物治疗的投入产出的经济学效率问题,即药物经济评价。其研究目的, 在于促进合理药价和合理用药。药物经济学评价的主要思路是对药物治疗的成本和产出进行比较研究。药物治疗的成本分为: 1.直接成本——即治疗过程中所直接消耗的成本。2.间接成本——即治疗过程中由于生产能力下降和生产时间损耗所产生的成本。3.隐性成本——即治疗过程中的痛苦、悲伤、抑郁等。以药物经济学评价指导药品定价的基本思路是: 新药首先根据其成本及适当利润考虑设计申报价格, 然后选择合适的参照药物与参照价格进行药物经济学研究, 根据研究结果对基于成本的新药申报价格进行评价和调整。药物经济学是一门应用经济学原理和方法来研究和评估药物治疗的成本与效果及其关系的边缘学科。药物经济学的研究任务主要是通过成本分析对比不同的药物治疗方案或药物治疗方案与其他治疗方案的优劣,设计合理的临床药学监护方案,保证有限的社会卫生保健资源发挥最大的效用。
具体地说,药物经济学应用现代经济学的研究手段,结合流行病学、决策学、生物统计学等多学科研究成果,全方位地分析不同药物治疗方案、药物治疗方案与其它方案,如手术治疗以及不同医疗或社会服务项目,如社会养老与家庭照顾等的成本、效益或效果及效用,评价其经济学价值的差别。药物经济学的服务对象包括医疗保健体系的所有参与者:政府管理部门、医疗提供单位、医疗保险公司、医生以及病人
2、目前我国药品定价机制的弊端
我国现行的药品定价机制, 为药品虚高定价造就了条件。目前, 我国的药品定价机制主要是成本加成定价: 根据厂商的成本,加上一定的利润比例,形成出厂价;出厂价加上一定的进销差率,形成批发价; 批发价加上一定的批零差价,形成零售价。这套定价机制中存在的主要问题是: (1) 厂商虚高申报成本。(2)定价时未考虑药品的治疗成本与治疗效果之间的关系, 即药品的性价比。在普通商品市场中, 厂家一般也根据成本确定产品价格, 这个价格将受到市场的检验, 如果性价比不够高就会失去消费者的青睐,最终将被市场淘汰。而药品则不然。由于药品市场的特殊性,通过市场机制调节,最终能够在市场中胜出的,不是性价比高的产品,而是利润空间大的产品,其原因在于:利润空间大的药品在营销过程中占有优势。于是, 厂商在药品定价时, 会寻求尽可能高于其真实成本的定价, 而不用担心产品因为性价比低而失去消费者。在现实生活中也往往是虚高价格的品种战胜了价格实在的品种。由此, 也就造成了药品市场上普遍存在的药价虚高现象。既然市场机制不能将性价比高的药品筛选出来, 那就需要政府机制的介入。即在药品定价时,人为地判断药品的性价比,以确保所制订的药品价格是合理的。研究药品的治疗成本和治疗结果的技术,就是药物经济学评价技术。
3、药物经济学的作用
(1)更新药物评价观念
本世纪内西方国家对药物评价观念发生3次大更新:①60年代以前评价药物的关键指标是毒性,即国家规定上市的药品必须保证无毒性。②60~70年代,政府审批新药时,不仅要求公司提供药物的毒性指标,同时还必须证明其有临床疗效。③80年代后期,人们要求对药物的评价必须注重“病人”,而不是“疾病”或器官。直到现在安全和有效仍然作为药物评价的二个标准[3]。随着PE研究的深入,在药物选用原则上有了更新要求—安全、高效、经济。至今至少有5个国家(澳大利亚、加拿大、美国、意大利、西班牙)已经制定和颁布了PE研究准则(guidelines)[4],旨在研究和评价各种(类)药物与药物治疗的经济背景,为合理用药、药政管理和新药的研究和开发提供决策依据。并且从整个人群来考虑如何合理分配使用有限的卫生资源和医药经费。
面对药品市场快捷的更新换代,WHO于1975年开始推荐一些国家制定基本药物的做法,并以此作为其药品政策的战略任务。我国八五期间基本药物的遴选与审定工作已于1996年末全部完成。基本药物是我国目前临床应用的各种药品中,经过科学评价而选出的同类药品中具有代表性的药品,其特点是疗效好,不良反应小,质量稳定,价格合理,使用方便等。列入基本药物的品种,国家将保证生产和供应,属于公费和劳保医疗范畴[5]。
(2) 指导合理用药,改变“医药不问价”的错误观念
对于合理用药方面,安全、高效和经济将处于同等重要的位置上。某些疾病在防治方面较少的投入可节约大量用于治疗的费用,使卫生资源得到合理配置。郭代红等[6]对146例药品不良反应(ADR)报表采用回顾性调查研究,计算ADR的治疗成本费用,表明出现ADR后须谨慎处理,及早控制患者ADR症状,使之尽快康复则有助于明显降低治疗成本。林曦敏等[7]通过比较α-干扰素治疗慢性乙型肝炎的费用和收益,得出结论,用α-干扰素治疗该病病人具有重要的医学和经济意义,平均每年为社会减少大量的由肝病导致的经济损失。
(3) 加强对新药开发指导,重新评价老药
近年来,由于PE的出现,一种新的观点正在悄然兴起,即新药的价值不再只是它的安全性和有效性,还表现在它对节约医疗资源消耗,提高病人生活质量的价值[8]。由此引发人们意识到开发“治愈性药物”的效益优于“缓解性药物”,所以研制生物制剂等有治愈疾病功效的药品已成为药物开发的热点[9]。杜文民等[10]通过抗高血压药物对脑梗死疗效的影响及PE分析,表明与传统降压药相比,新型降压药普遍提高了脑梗死的治愈率,而从PE分析,倍他乐克最好,卡托普利花费较大。此外,国外曾有人对患有急性膀胱炎无并发症的妇女,进行3天疗程4种抗生素的疗效、安全性以及费用的比较,得出的结论是用复方甲基异恶唑比呋喃妥因、头孢羟氨苄、阿莫西林疗效高,费用低[11],说明对某些感染性疾病并非新药贵药就比老药廉价药好。
(4) 完善药物治疗方案
通过PE评价同一药物的不同来源(国产、进口)不同剂型、不同给药途径,以及同类药物的不同品种及不同药物配伍方案等,进行比较分析,从中选择比较合理的药疗方案。
总之,药品定价和费用偿付机制方案的确定不是一件简单的事,通过经济学评价将药品的附加价值作为定价和偿付类型的主要考虑因素是很有意义的。我国在完善定价和费用偿付政策的过程中应该吸取多方经验,结合我国国情,可以分区域先搞试点,稳步推进改革。
参考文献
(1)《药物经济学评价在药品定价和费用补偿机制中的作用》,上海市徐汇区卫生局,张蕾,《世界临床药物》,2003.vol.24,No.5(260)
(2)《澳大利亚和英国药物经济学研究的经验借鉴》,复旦大学,蒋红利,《中国处方药》,2006.4,No.49
(3)《各国药物经济学评价指南及对我国的启示》,马爱霞,中国药科大学国际医药商学院, 《上海医药》2006年第27卷第6期(245)
(4)《药物经济学评价在药品定价中的应用研究》,陶立波 ,杨莉,北京大学医学部,《中国药房》2006Vol.17,No.1(31)
(5)《意大利药品费用控制和药品价格管理政策》,复旦大学公共卫生学院,叶露,《中国卫生资源》2002年5月第5卷第3期139页
(6)《药品价格政策与医药产业发展》,史录文,北京大学医药管理国际研究中心,《中国药事》2004年第18卷第5 期
(7)《试论中国药品的价格形成机制和价格管理》,蒋玲,岳阳市第一人民医院,《湖南农业大学学报》Vol.7 No.4
(8)《科学的新药定价方法是控制药价虚高的保证》,吕怀珍,《中国物价》2006.09
(9)《我国现行药品价格管理模式研究》,郭莹,孙利华,李春辉,沈阳药科大学工商管理学院, 《中国药房》2003年第14卷第2期
出诊时间：
南方医院门诊四楼中医外科（周二上午、周四下午）
南方中西医结合医院皮肤科（周一全天、周三上午）
盛夏刚过，秋老虎已出发。除了热浪滚滚让人难以承受以外，肆虐的蚊虫也给人火上浇油，这时候万金油就派上用场了。但是这些油涂了之后皮肤感觉油腻腻的，蹭到哪里还会留下一股味道，真的很烦。“双飞人”好像不会有这个烦恼，一下子就干了。皮炎平软膏好像也不错，不会这样油腻腻的。这些外用的剂型就只是为了照顾这个方便吗？当然不是，平时常用的外用药有好多剂型，这些剂型都有着特殊的意义。
很多时候，对于外用药我们都是拿起就用，觉得反正不是吃进肚子里的，也不太在意是否合适，就先往身上涂，没用了再换一种，这样的危害其实不可小视！使用外用药犹如调兵遣将，只有正确地遣用将士才能够打胜仗。现在，就让我们一起在家中来一次小阅兵，认识这些家庭常用外用药物的使用原则及选用方法，以备不时之需吧。
将军是军队的灵魂，没有了将领，军队就如一盘散沙，失去了章法。外用药物的使用原则就是统帅，主要有如下几个方面：
1.根据病因来选择合适的药物。
不同的药用成分，有不同的治疗防护作用，切不可乱用，否则不但起不到治疗作用，反而极易因为不良反应而产生意想不到的后果。
激素类药物（如皮炎平软膏、丁酸氢化可的松软膏、艾络松软膏等）具有很强的抗炎抗过敏作用，用于一些非微生物感染导致的以皮肤瘙痒为主要表现的过敏性疾病的治疗，如慢性湿疹、蚊虫叮咬、丘疹性荨麻疹、神经性皮炎等。
疥疮引起的皮肤薄嫩处出现丘疹伴剧烈瘙痒的皮肤病，就不可使用激素类药膏，应选择具有杀虫作用的硫软膏、林旦乳膏等。
足癣、体癣则应选择抗真菌作用的药物，如联苯苄唑软膏、达克宁软膏、克霉唑癣药水（酊）、足光粉等。
外伤疼痛，应选择具活血化淤药物，如红花油、解痉镇痛酊等。
2.根据皮损的不同选择剂型。
比如剧烈瘙痒的足癣，有的糜烂渗液，有的皮厚脱屑，有的起水疱，这时选择合适的剂型就至关重要了。有渗出的，不可用软膏、酊剂，应先用溶液湿敷，待干爽后再涂药膏。湿疹有急性渗出多者，不可用软膏、洗剂，应先用溶液湿敷（除湿止痒洗液）；亚急性渗出少者，可用洗剂（炉甘石洗剂）、油剂（如紫草油）；慢性皮肤干燥粗厚者，常用软膏（肤痔清软膏、除湿止痒软膏、激素类软膏）治疗。
3.不同部位用药不同。
皮肤薄嫩部位（小孩的皮肤、、面部等），用药宜温和，浓度宜低。如风油精、红花油等，不适合涂在会、眼周等。
因此，点好将才能发挥士兵的作用。如果没有多大的把握，建议看皮肤科，以明确诊断，再进行针对性的治疗，这样疗效与安全才更有保障。
将点好了，就要开始调兵。不同的兵种，有着不同的作用，适当调用才能做到药到病除。但是，我们先别着急，残兵败卒是打不了胜仗的，所以调兵之前，我们还需要剔除“不合格”的士兵。首先，购买药物时看准药准字号。药店出售的各种各样的外用产品，有药准字号和消字号等区别。消字号产品严格来说不是药品，其品质良莠不齐，成分不一定标明，建议慎用。其次，应注意药品保质期，过期不可使用。
一切准备完毕，就让我们来瞧瞧平时家中都有哪些兵可供调遣吧！外用药阅兵现在开始。
（1）驱风油：祛风止痛，芳香通窍。用于伤风喷嚏、鼻塞头痛、舟车晕浪、跌打扭伤，肌肉酸痛、蚊虫叮咬。轻微感冒恶寒无汗时，可于太阳穴、风池穴、迎香穴，胸背部及四肢散在点涂，然后喝一大杯热开水，盖被约1小时，让全身微出汗，则病可除。其他疾病可外用少量涂擦患处。注意眼睛、口腔、皮肤破损处忌用。
（2）活络油：具有温经散寒、祛风除湿、活血止痛的功效。用于肌肉酸痛、风湿骨痛、新旧扭伤、关节炎痛、蚊虫咬伤、扭伤肿痛、手脚肿痛、腰腿筋痛、骨刺、坐骨神经痛等。涂于患处并进行适当的按摩、指压、推拿、揉按 15~20 分钟。涂药后，禁贴伤湿止痛膏等药膏。
（3）清凉油：清凉散热，醒脑提神，止痒止痛。用于感冒头痛、中暑、晕车、蚊虫蜇咬等，涂于太阳穴或患处。点涂于腿上等处可预防蚊虫叮咬，每天早晚各涂一次，特别适用于小孩防跳蚤叮咬。涂于太阳穴还有提神醒脑作用。
（4）外用紫金锭：清热解毒。用凉开水调成糊状厚涂患处。可用于红肿热痛未溃破的疖肿、痤疮、无名肿毒等皮肤病的治疗。
（5）皮炎平软膏（复方地塞米松软膏）：强效激素类外用药，建议慎用或不用。使用不能超过两周，否则易形成激素依赖性皮炎，表现为皮肤潮红瘙痒、毛细血管扩张等，治疗起来十分棘手。
（6）艾络松软膏：中效激素类药膏，临床使用比较广泛，可用于面部、儿童，以及过敏性疾病、皮肤瘙痒不渗液者。不建议长期使用，以免形成依赖。
（7）肤痔清软膏：苗药药膏，具清热润肤止痒作用，适用于痔疮、皮肤瘙痒性疾病的治疗。性质比较温和安全，可用于儿童皮肤，如特应性皮炎、慢性湿疹、神经性皮炎等治疗。
（8）清热燥湿类中药溶液：如肤阴洁、除湿止痒洗液等。湿敷可用于外阴瘙痒、湿疹等治疗。除湿止痒洗液稀释后用面膜纸湿敷面部30分钟，可治疗痤疮、脂溢性皮炎；头油多引起脱发者，洗头前30分钟将该药水稀释后涂于头部，可减少头油，改善毛囊血液循环，从而治疗脱发。
（9）紫草油：紫草30克，加麻油100毫升浸泡1天，放至锅中小火炸15分钟左右，待紫草变成枯黄，去渣，油放冷后收于玻璃瓶中，密封，冰箱冷藏。用时倒出少许，涂于患处，每日3~6次。具有凉血解毒、消斑止痒作用，适用于皮肤干燥瘙痒、婴儿湿疹、特应性皮炎、尿布皮炎等治疗。
（10）茶油：天然的皮肤用药，具清热润肤、消炎止痒功效。适用于皮肤干燥者、尿布皮炎、过敏性鼻炎、慢性湿疹、特应性皮炎等治疗。此外，其还有很好的润发功效，冬季可作为小儿基础润肤剂。茶油内服还可治疗小儿上火，涂口腔可治疗鹅口疮、小儿舌苔厚腻、食欲不佳。
近年来，我国的医疗费用正以每年30%的速度增长，远远超出了国内生产总值10%左右的增长速度，从而严重影响了我国整体经济的发展和人民生活水平的提高。据调查，目前我国许多医院的业务收入中有50%左右来源于药品，医院医疗费用偏高已成为当今人们最为关注和政府亟待解决的焦点问题之一，因此合理使用药物，控制药费过度增长无疑成为医院管理过程中的一个重要课题。
药物经济学（Pharmacoeconomics，PE）是近一二十年新兴的一门交叉学科，它是应用经济学原理、方法和分析技术评价药物治疗方案与其他治疗方案（如手术治疗），或不同药物治疗方案间的相对经济学效果，以及对比不同医疗或社会服务项目所产生的经济效果的相对值，促进临床合理用药，提高药物资源的配置效率，控制药品费用的增长，虽然目前我国大多数医院还没有开展PE这项工作，应该认识到，在医疗体制改革的形势下，PE原理在医院管理中将起到越来越大的作用，运用PE研究指导临床用药，对提高医院在今后医疗市场上的竞争力也将起积极的作用。
一、药物经济学原理的应用于医院药事管理的重要性
在医院管理者和药学人员的传统思维中，药品的研制、开发和使用首先考虑的是其安全性和有效性，而对其经济性则较少顾及，但在医疗费用越来越成为社会和家庭沉重的经济负担的情况下，不得不重新审视过去的观点。比如，在医院药事管理中引入PE的概念可在指导临床合理用药及提高医院医疗服务质量的同时，使医院的管理水平得到了很大的提升。
1、提高医院医疗服务质量
近几年来，我国药物的总费用呈明显的上升趋势，各种规模的医院药品收入占医疗业务总收入的比例尽管有所下降，但绝对数仍呈上升趋势。过去由于我国的卫生补偿机制不合理，普遍存在着以药养医的现象，有些医院甚至把药品收入作为临床科室的经济任务指标，造成了不合理用药。同时，医生的技术水平和行业不正之风问题，临床医生拿药品“回扣”以及所谓的科研协作费等现象依然存在，其结果是既增加了病人的痛苦，也增加了病人和社会的经济负担。
在临床药物治疗中应用PE原理制订合理的成本-效果处方，可为临床合理用药和制定科学的治疗方案提供决策依据。对于临床药物治疗方案的评价，只考虑效果，不顾成本消耗是不可取的，只考虑成本，不考虑效果也是无意义的，关键在于平衡成本与效果，寻求一个最佳点，也就是说用比较少的费用达到较好的治疗效果，综合考虑效果与成本在临床治疗方案评价中的作用，使成本—效果分析更加科学化。天津市南开医院运用PE指导高血压病人的用药，根据成本-效果分析，筛选出适合各种不同高血压病症的最佳治疗方案，从而提高了疗效，降低了临床不良反应的发生率，也减轻了病人和社会的经济负担，起到了较好的经济效益和社会效应。南京医科大学第一附属医院运用PE原理对3种治疗社区获得性肺炎的方案进行决策树分析，也得到了最佳治疗方案。
另外，对于药物血药浓度的监测也是必不可少的，由于个体差异，一部分药物的常用剂量，对某些患者疗效甚微乃至无效，而对另一些患者则可能产生严重的不良反应甚至中毒。有时标准给药剂量对一些病人不能产生足够的药效，以致被认为该药无效，而另一些人在治疗中发生严重不良反应，又被认为是剂量过高所致。因此，进行药物血药浓度监测，制定个体化给药方案，可充分发挥药物的药理作用，减少不良反应，提高药物治疗的价值效应。这样即可节约相关费用，又可使药物的安全性、有效性和经济性充分地融合在一起，使药物发挥其最大的经济效益和社会效益，为广大患者服务。
2、提高医院药事管理水平
以前，由于缺少客观性控制规范（如本院的基本用药范围），许多医院的药品应用都存在盲目性，药品布局随意性大。医院在进货时可能更多的是考虑利润而忽视了药物治疗的成本；贵重药，大处方不合理地运用增加了患者的负担的同时医院还要负担可能发生的毒副作用。要制定科学的规定，依据是药物的安全性、有效性和经济性。将PE引入到医院药事管理中后，可以使这种盲目性、随意性改变，帮助医院建立适合本院的客观性控制规范，从而大大提高医院的药事管理水平。
二、药物经济学在医院药事管理中的应用现状
医院药事管理仍然沿袭了计划经济体制下的计划、采购与供应职能。受计划经济思想意识的影响，存在着“管、产、供、购的四平八稳、旱涝保收、唯我独尊”的思想，形成只重采购、供应、调配，而轻实际效益、整体效益、科研协作、临床药学，这种“半市场”的模式，不能适应医药改革的市场竞争机制，更无法适应入世后医药行业调整的冲击和压力。在市场经济条件下，医院自由创收、靠医嘱与处方强行推销药品的日子不会长期存在下去，医院药事的被动型管理及“供应保障型”的高价格、高风险等状况都将改变。医院高投入-医疗高成本-病人高费用-医院高收益-增长速度快的这条表面闪光实际扭曲的链条被打破了。随着我国社会医疗保险制度的健全，医药费用的支付将由公共支付为主向公共支付与个人支付和社会保险公司支付的共同支付模式转变，人们的医药支付费用意识将得到增强，而医疗市场的竞争又使得医院必须在价格竞争上形成自己的优势，因此，如何真正做到以比较低廉的费用提供比较优质的服务将成为医疗服务的重要策略之一，医院管理者和药剂人员不仅要有药品质量意识，同时还要有药品费用意识。
目前我国许多省市为了控制医疗费用的迅速上涨，实行“总量控制、结构调整”的政策。对医院的药品使用提出了新的要求，要求医院尽可能使用疗效好、价格低的药物，即使用成本-效果较好的药物，并将其纳入医院的用药目录中，以便使药物费用的增长幅度控制在政策规定的范围内。药物经济学的研究结果促使医院将那些成本效果好的药物遴选到医院的用药目录中；与此同时，医院用药目录的制订也规范了医生的用药行为，大大减少了不合理用药的现象的发生率。同时结合药物经济学原理，药事委员会对价格昂贵、疗效一般、副作用大的药品，实行淘汰制；对疗效确切、价廉、副作用较小的药品，优先鼓励使用；为实行医院处方管理，处方点评、药效评价等提供了依据，防止大处方、滥用药等，进一步规范了药品采购、使用的行为准则。
三、将药物经济学原理运用于医院药事管理时的局限性和需注意的问题
虽然药物经济评价已被广泛地开展和运用，但我们也应该清楚地认识到其存在着一定的局限性。
1、疗效问题
在研究设计中选择不同的病人，或不同的疗效标准都将会对研究结果产生较大的影响，那么在临床使用中的疗效就得不到根本的保证，所以首先要对各种不同的病症制订一个科学的疗效标准，然后在科学辨证的同时要按照药物经济学的原理施与适合的救治方法。
2、数据可靠性
由于较难获取成本数据，实际成本、间接成本和无形成本较难测量，所以在实际研究中进行成本测算时，一般都用医疗费用和药品费用来代替成本，这种选择可能会给研究结果带来一定的偏差，所以在实际操作过程中理论结合实际，使药物经济学原理能起到实质性的作用。
3、研究角度单一
研究表明，药物经济评价应从广泛的社会角度进行，但由于医保、医险、药厂更多的是考虑自己的利益，都以其自身的角度来进行药物经济学研究，因此药物经济学也在一定程度上缺乏一定的可信性。
4、个体差异性
各种病症虽一致，但由于不同病人体质等因素的不确定性，这也使得药物经济评价的结果具有一定的不可避免的差异，有时甚至出现一些不具备成本-效益的情况，所以评价的结果，个人不能代表群体，评价的时限性、地区性不能代表全国、全球。
四、对药物经济学原理在医院药事管理中应用的展望
我们将药物经济学应用到医院的药事管理，其实质就是提高药品的效用，即以最小的药品支付获得最好的医疗效果。而这并不是少开药或者开便宜药就能解决的，它需要临床和管理等各个环节的密切配合。因此，医院的管理者和药事人员一定要创新思维，不断拓展医院药事管理空间，让药事管理活动渗透到医疗服务中应该渗透到的环节。药师要参与临床医师治疗方案的制定，保证病人用药安全、有效合理；探索建立临床用药指导或咨询师制度，药师直接面对病人，进行药品疗效、服用方法和各种副作用与禁忌的指导；建立药学情报网，交流信息，既为临床提供药学资料，又不断从临床获得信息，增强医、药、护、患之间的整体联系；开展药物监测，通过药物浓度测定，应用药物动力学原理及微机处理系统，针对不同病人实施个性化给药治疗；进行药物的经济学分析与评价以及药物之间的配合使用研究等。
在美国，医院用药目录的制订及医生用药均有非常严格的程序，往往需要经过全国性的抽样调查，以了解药物的社会经济价值，包括临床有效性、安全性、治疗费用、费用及效用、生命质量等，这也给我们的医院管理带来的很多启发和可以借鉴的东西。
人民群众对医疗卫生服务的需求变化和现代医院的不断发展，对我们的药事工作提出了更多新的要求，在医院的药物使用中，仅仅重视其安全性和有效性是远远不够的，还必要考虑其经济性以及对病人生活质量的改善与提高。所以药物经济学原理在医院药事管理等方面的应用将会越来越广泛。
参考文献
[1] 孙利华：药物经济学[M]．中国医药科技出版社，2004.
[2] 宁洁：4种高血压治疗方案的药物经济学分析[J]．天津药学，2007（3）.
[3] 张海波：3种方案治疗社区获得性肺炎的决策树分析[J]．中国药房，2007（32）.
近年来,我国的医疗费用正以每年30%的速度增长,远远超出了国内生产总值10%左右的增长速度,从而严重影响了我国整体经济的发展和人民生活水平的提高。据调查,目前我国许多医院的业务收入中有50%左右来源于药品,医院医疗费用偏高已成为当今人们最为关注和政府亟待解决的焦点问题之一,因此合理使用药物,控制药费过度增长无疑成为医院管理过程中的一个重要课题。
药物经济学(Pharmacoeconomics,PE)是近一二十年新兴的一门交叉学科,它是应用经济学原理、方法和分析技术评价药物治疗方案与其他治疗方案(如手术治疗),或不同药物治疗方案间的相对经济学效果,以及对比不同医疗或社会服务项目所产生的经济效果的相对值,促进临床合理用药,提高药物资源的配置效率,控制药品费用的增长,虽然目前我国大多数医院还没有开展PE这项工作,应该认识到,在医疗体制改革的形势下,PE原理在医院管理中将起到越来越大的作用,运用PE研究指导临床用药,对提高医院在今后医疗市场上的竞争力也将起积极的作用。
一、药物经济学原理的应用于医院药事管理的重要性
在医院管理者和药学人员的传统思维中,药品的研制、开发和使用首先考虑的是其安全性和有效性,而对其经济性则较少顾及,但在医疗费用越来越成为社会和家庭沉重的经济负担的情况下,不得不重新审视过去的观点。比如,在医院药事管理中引入PE的概念可在指导临床合理用药及提高医院医疗服务质量的同时,使医院的管理水平得到了很大的提升。
1、提高医院医疗服务质量
近几年来,我国药物的总费用呈明显的上升趋势,各种规模的医院药品收入占医疗业务总收入的比例尽管有所下降,但绝对数仍呈上升趋势。过去由于我国的卫生补偿机制不合理,普遍存在着以药养医的现象,有些医院甚至把药品收入作为临床科室的经济任务指标,造成了不合理用药。同时,医生的技术水平和行业不正之风问题,临床医生拿药品“回扣”以及所谓的科研协作费等现象依然存在,其结果是既增加了病人的痛苦,也增加了病人和社会的经济负担。
在临床药物治疗中应用PE原理制订合理的成本-效果处方,可为临床合理用药和制定科学的治疗方案提供决策依据。对于临床药物治疗方案的评价,只考虑效果,不顾成本消耗是不可取的,只考虑成本,不考虑效果也是无意义的,关键在于平衡成本与效果,寻求一个最佳点,也就是说用比较少的费用达到较好的治疗效果,综合考虑效果与成本在临床治疗方案评价中的作用,使成本—效果分析更加科学化。天津市南开医院运用PE指导高血压病人的用药,根据成本-效果分析,筛选出适合各种不同高血压病症的最佳治疗方案,从而提高了疗效,降低了临床不良反应的发生率,也减轻了病人和社会的经济负担,起到了较好的经济效益和社会效应。南京医科大学第一附属医院运用PE原理对3种治疗社区获得性肺炎的方案进行决策树分析,也得到了最佳治疗方案。
另外,对于药物血药浓度的监测也是必不可少的,由于个体差异,一部分药物的常用剂量,对某些患者疗效甚微乃至无效,而对另一些患者则可能产生严重的不良反应甚至中毒。有时标准给药剂量对一些病人不能产生足够的药效,以致被认为该药无效,而另一些人在治疗中发生严重不良反应,又被认为是剂量过高所致。因此,进行药物血药浓度监测,制定个体化给药方案,可充分发挥药物的药理作用,减少不良反应,提高药物治疗的价值效应。这样即可节约相关费用,又可使药物的安全性、有效性和经济性充分地融合在一起,使药物发挥其最大的经济效益和社会效益,为广大患者服务。
2、提高医院药事管理水平
以前,由于缺少客观性控制规范(如本院的基本用药范围),许多医院的药品应用都存在盲目性,药品布局随意性大。医院在进货时可能更多的是考虑利润而忽视了药物治疗的成本;贵重药,大处方不合理地运用增加了患者的负担的同时医院还要负担可能发生的毒副作用。要制定科学的规定,依据是药物的安全性、有效性和经济性。将PE引入到医院药事管理中后,可以使这种盲目性、随意性改变,帮助医院建立适合本院的客观性控制规范,从而大大提高医院的药事管理水平。
二、药物经济学在医院药事管理中的应用现状
医院药事管理仍然沿袭了计划经济体制下的计划、采购与供应职能。受计划经济思想意识的影响,存在着“管、产、供、购的四平八稳、旱涝保收、唯我独尊”的思想,形成只重采购、供应、调配,而轻实际效益、整体效益、科研协作、临床药学,这种“半市场”的模式,不能适应医药改革的市场竞争机制,更无法适应入世后医药行业调整的冲击和压力。在市场经济条件下,医院自由创收、靠医嘱与处方强行推销药品的日子不会长期存在下去,医院药事的被动型管理及“供应保障型”的高价格、高风险等状况都将改变。医院高投入-医疗高成本-病人高费用-医院高收益-增长速度快的这条表面闪光实际扭曲的链条被打破了。随着我国社会医疗保险制度的健全,医药费用的支付将由公共支付为主向公共支付与个人支付和社会保险公司支付的共同支付模式转变,人们的医药支付费用意识将得到增强,而医疗市场的竞争又使得医院必须在价格竞争上形成自己的优势,因此,如何真正做到以比较低廉的费用提供比较优质的服务将成为医疗服务的重要策略之一,医院管理者和药剂人员不仅要有药品质量意识,同时还要有药品费用意识。
目前我国许多省市为了控制医疗费用的迅速上涨,实行“总量控制、结构调整”的政策。对医院的药品使用提出了新的要求,要求医院尽可能使用疗效好、价格低的药物,即使用成本-效果较好的药物,并将其纳入医院的用药目录中,以便使药物费用的增长幅度控制在政策规定的范围内。药物经济学的研究结果促使医院将那些成本效果好的药物遴选到医院的用药目录中;与此同时,医院用药目录的制订也规范了医生的用药行为,大大减少了不合理用药的现象的发生率。同时结合药物经济学原理,药事委员会对价格昂贵、疗效一般、副作用大的药品,实行淘汰制;对疗效确切、价廉、副作用较小的药品,优先鼓励使用;为实行医院处方管理,处方点评、药效评价等提供了依据,防止大处方、滥用药等,进一步规范了药品采购、使用的行为准则。
三、将药物经济学原理运用于医院药事管理时的局限性和需注意的问题
虽然药物经济评价已被广泛地开展和运用,但我们也应该清楚地认识到其存在着一定的局限性。
1、疗效问题
在研究设计中选择不同的病人,或不同的疗效标准都将会对研究结果产生较大的影响,那么在临床使用中的疗效就得不到根本的保证,所以首先要对各种不同的病症制订一个科学的疗效标准,然后在科学辨证的同时要按照药物经济学的原理施与适合的救治方法。
2、数据可靠性
由于较难获取成本数据,实际成本、间接成本和无形成本较难测量,所以在实际研究中进行成本测算时,一般都用医疗费用和药品费用来代替成本,这种选择可能会给研究结果带来一定的偏差,所以在实际操作过程中理论结合实际,使药物经济学原理能起到实质性的作用。
3、研究角度单一
研究表明,药物经济评价应从广泛的社会角度进行,但由于医保、医险、药厂更多的是考虑自己的利益,都以其自身的角度来进行药物经济学研究,因此药物经济学也在一定程度上缺乏一定的可信性。
4、个体差异性
各种病症虽一致,但由于不同病人体质等因素的不确定性,这也使得药物经济评价的结果具有一定的不可避免的差异,有时甚至出现一些不具备成本-效益的情况,所以评价的结果,个人不能代表群体,评价的时限性、地区性不能代表全国、全球。
四、对药物经济学原理在医院药事管理中应用的展望
我们将药物经济学应用到医院的药事管理,其实质就是提高药品的效用,即以最小的药品支付获得最好的医疗效果。而这并不是少开药或者开便宜药就能解决的,它需要临床和管理等各个环节的密切配合。因此,医院的管理者和药事人员一定要创新思维,不断拓展医院药事管理空间,让药事管理活动渗透到医疗服务中应该渗透到的环节。药师要参与临床医师治疗方案的制定,保证病人用药安全、有效合理;探索建立临床用药指导或咨询师制度,药师直接面对病人,进行药品疗效、服用方法和各种副作用与禁忌的指导;建立药学情报网,交流信息,既为临床提供药学资料,又不断从临床获得信息,增强医、药、护、患之间的整体联系;开展药物监测,通过药物浓度测定,应用药物动力学原理及微机处理系统,针对不同病人实施个性化给药治疗;进行药物的经济学分析与评价以及药物之间的配合使用研究等。
在美国,医院用药目录的制订及医生用药均有非常严格的程序,往往需要经过全国性的抽样调查,以了解药物的社会经济价值,包括临床有效性、安全性、治疗费用、费用及效用、生命质量等,这也给我们的医院管理带来的很多启发和可以借鉴的东西。
人民群众对医疗卫生服务的需求变化和现代医院的不断发展,对我们的药事工作提出了更多新的要求,在医院的药物使用中,仅仅重视其安全性和有效性是远远不够的,还必要考虑其经济性以及对病人生活质量的改善与提高。所以药物经济学原理在医院药事管理等方面的应用将会越来越广泛。
【参考文献】
护理评估
(一)临床症状评估及观察
1．注意询问结核接触史、患者的生活环境和疫苗接种史。
2．早期患者有发热、食欲减退、消瘦、乏力、纳差、盗汗等，可有畏光、易激动、便秘、尿潴留。
3．中期脑膜刺激症状明显，表现为头痛、恶心、呕吐、颈强直等。当颅压增高时，可出现剧烈头痛、喷射性呕吐、视神经水肿、意识障碍等；还可出现单瘫、偏瘫、癫痫、四肢及手足徐动、震颤等脑实质损害的症状，以及胸痛、腹痛、双下肢肌力弱、尿潴留、尿失禁、粪便秘结、排便失禁等脊髓受损症状。
4．晚期严重颅压增高可能导致脑疝。早期临床表现为瞳孔不等大、呼吸加深、加快间有不规则、血压升高、意识障碍加深进入昏迷。
(二)辅助检查评估
1．实验室检查 脑脊液检查：颅压升高在180～200mmH2O(1.8～2.0kPa)以上，脑脊液呈毛玻璃状，细胞数在(100～1000)×106／L。脑脊液生化，典型者糖和氯化物同时降低，蛋白升高(糖197．4mmol／L，蛋白＞450mg／L)。
2．影像学检查 CT和MRI能显示结脑病变的部位、范围和某些性质，有助于判断结脑的病型、病期、病变程度及有无并发症，还可选择治疗方法，评价治疗效果并推测预后。
(三)其他评估
1．既往的生活习惯 如饮食、休息情况，嗜好，如吸烟、饮酒等，家族史，有无结核病接触史，既往是否患有结核病等。
2．家庭成员及经济情况家庭成员是否和睦、关心患者，以及经济承受能力。
可能存在的护理问题
1．疼痛 头痛。
2．潜在并发症 颅内高压／脑疝。
3．皮肤完整性受损的危险。
4．执行治疗方案无效。
5．有窒息的危险。
6．知识缺乏。
7．自理能力缺陷。
护理措施
(一)一般护理
1．卧床休息 保持病室清洁、安静，室内光线宜暗，绝对保持患者情绪稳定，勿过于激动。减少探视，将操作集中，避免经常打扰患者。
2．饮食护理 保证每日的入量，维持足够营养，给高热量、清淡、易消化的食物；不能进食者可给予鼻饲饮食。向患者解释加强营养的重要性，观察患者营养状况的改善及进食情况。
3．做好皮肤护理 保持皮肤清洁、干燥，定时翻身，给予受压皮肤按摩，防止压疮。
4．做好生活护理 满足患者的日常生活需要。
5．做好恢复期患者护理 加强肢体康复锻炼。
(二)症状护理
1．严密监测患者意识、瞳孔、生命体征的变化，加强头痛、呕吐、肢体活动和癫痫发作等症状的观察。
2．头痛护理 观察患者头痛的性质、程度、部位、持续时间及频率。向患者及家属解释头痛发生的原因，让患者心情放松，减轻因头痛引起的负面情绪。多与患者交流，特别是疼痛时应做好患者安抚工作，嘱患者深呼吸，听轻音乐等，以转移患者的注意力，减轻疼痛。
3．避免屏气、剧烈咳嗽、便秘、尿潴留、气道堵塞等导致颅内压增加的诱因，预防脑疝的发生。
4．注意水、电解质的异常，适当限制水分的输入，记录出入量。
5．及时发现并控制抽搐发生，遵医嘱应用抗癫痫药物。
6．必要时做脑室穿刺引流等抢救准备。
(三)用药护理
1．遵医嘱使用降颅压药及止痛剂，并注意观察药物疗效。
2．根据体温变化，给予物理降温或遵医嘱给予退热剂。
3．保持排便通畅，便秘时可使用轻泻剂，禁止高压灌肠。
(四)心理护理
1．护士应积极与患者交谈并劝慰患者，给予其生活上的帮助，使患者有安全感，有利于患者配合治疗。
2．耐心做好安慰解释工作，增强患者战胜疾病的信心，密切配合治疗。
3．患者对疾病知识缺乏，病后怕影响生活和工作，加上疾病带来的痛苦，常出现自卑、多虑、悲观等情绪。要做好耐心细致的解释工作，并告诉患者结核性脑膜炎是可以治愈的，向患者介绍相关的知识，使患者建立信心。同时，做好患者家属的工作，使其能关心爱护患者，给予患者精神和经济上的支持。
健康教育
1．宣传结核病的知识，向患者及家属解释病情，使其坚持正确服药，介绍服药方法、药物的剂量和副作用；详细说明坚持规律用药、全程用药的重要性，以取得患者及家属的主动配合。
2．指导家属掌握肢体运动功能锻炼方法。
3．指导患者合理安排生活，保证充足的睡眠和休息时间。注意营养搭配和饮食调理，增加机体抗病能力，以避免复发。
4．嘱患者定期复查，便于了解病情变化，有利治疗方案的调整。
参 考 文 献
药物性肝病,就是病人或者健康者在用药或保健品后产生的肝脏损害,也叫药物性肝损伤,或叫药物性肝炎。
目前,人们对药物性肝病的认识存在许多误区,多数人甚至不了解、不重视这种疾病,缺乏警惕性。
今天,辽宁省锦州市传染病医院主任医师王振坤和我们一起来拷问“药物肝”。
尴尬的“药物肝”
《家庭药师》(以下简称FP)记者:药物引起的肝脏损伤很少见吗?
王振坤:人们只是听说病毒性肝炎,例如甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎等,根本没听过什么药物性肝病。有些人纳闷:哪有那么多的药物性肝炎,是不是医生用来吓人的?在临床上报告的药物性肝病确实不是很多,但最近几年在逐渐增多。
有时医生不愿意诊断药物性肝炎。因为药物是医生开出去的,既然这种药能引起肝损害,为什么要开给病人?会惹出一些麻烦。还有这样的尴尬:从甲医院转到乙医院的病人,被乙医院诊断为某药物引起的肝病,病人就去找甲医院算账,甚至打官司,引发不少矛盾。谁也不愿意惹事儿。所以,医生常常会在第一诊断上写“肝炎,原因待查”;第二诊断上写“药物性肝炎?”后边一般加一个问号,以便留有余地;也有不少医生还不认识药物性肝病,因为病人具有肝炎表现,医生“先入为主”而诊断为病毒性肝炎,至于是哪一种病毒引起的肝炎,慢慢再查吧。
有时候,病人听说自己转氨酶升高了,就以为一定是病毒性肝炎。数据显示,临床上实际发生的药物性肝病数量为正常报道的16倍。我国报告的药物性肝病更少。国外资料显示,药物性肝损害占住院黄疸病人的2%~5%,在所有急性肝炎住院病人中,约10%是药物性肝损伤,在老年肝病中,约有20%为药物性肝病。还有报告指出,50岁以上肝炎病人中,约40%是药物性肝损伤。因此,有专家估计,每100个接受药物治疗的病人中,约有1例在住院期间发生过药物性肝病。
由此可见,药物性肝病并非少见。当病人被诊断为药物性肝病后,不要发火,不要动辄责难医生,找到病因是好事,及时治疗就是了。如果明明是药物性肝病,而没有诊断出来,继续应用损伤肝脏的药物,后果可就严重了。药物性肝病在医疗活动中是不可避免的问题,要正确面对。
可怕的“药物肝”
FP记者:药物性肝病真的那么可怕吗?
王振坤:欧美国家经济发达,科学先进,但他们的药物性肝病挺多,在急性肝功能衰竭病例中有30%~40%是药物引起的。美国每年发生急性肝功能衰竭约2000余例,50%是由药物引起的。这是一种非常严重的疾病,治疗困难,死亡率非常高。病人原有的疾病并不重,却可因为用药引起急性肝衰竭而死亡,还不可怕?药物性肝病有三种类型:一是肝细胞型,以肝细胞损害为主;二是胆汁瘀积型,以胆汁沉积肝内小胆管(高度黄疸)为主要表现;三是混合型,即上述二者兼有。其中肝细胞型(黄疸)在停药后,病死率仍然高达10%,这是一种最严重的药物性肝病。药物性肝病发现得晚,同样会发生肝硬化,其在临床上也不是罕见病例,已发生肝硬化,停药后还是肝硬化。严重的问题是大家不认识药物性肝病,已发生肝损伤却还在应用,不停药,使肝脏损害越来越重。总体说来,认识到是药物性肝病,就必须停药,在停药后,病情也会朝好的方面转化,但不是停药就万事大吉,还应当注意变化。
他没有,你不一定也没有
FP记者:一个人用过这种药没出现肝脏损害,另外一个人用了为什么会发生肝损害?像那些准字号药品是不是就不会发生肝损害?
王振坤:诚然,被国家食品药品监督管理局批准生产的药品是安全的,这没有问题,但对用药者来说,少数人仍然可能产生肝损害。一种药引起肝损害的概率约为10000∶1~1000000∶1,也就是说,1万至100万个人用同一种药,其中可能有1个人会发生肝损害,这就是药物学家说的“药物性肝损害的不可预测性”。常言道“是药三分毒”,也是这个道理。一种药品从药厂推向临床应用,要经过Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期乃至Ⅳ期的临床试验,在Ⅰ、Ⅱ期时,应用该药品的人数虽然达到要求,但还不是非常广泛,可能没有发现肝损害。到了Ⅲ、Ⅳ期临床试验时,应用范围扩大了,参与的人数更多,就可能会有人出现这样或那样的毒副反应。即使Ⅲ、Ⅳ期没有问题,在以后的临床应用中仍可出现严重的肝脏损害,有的药物经不起临床广泛应用的考验,不断出现肝毒性或其他毒性作用,虽然已获批准,还得被召回。
近年来，糖尿病肾病引起的慢性肾衰竭的发病率不断上升，各种慢性肾炎、药物性肾损害、遗传性肾病所导致的尿毒病病人每年以一定的比例在增加，而随着我国经济水平的发展和全民医疗保险的逐步普及，越来越多的尿毒症病人已经有条件进行血液透析治疗，而透析治疗的目标也由原来的单纯延长寿命逐渐向提高病人生活质量转变。在提高慢性肾衰竭病人的生活质量中，健康教育对预防远期并发症，提高透析病人的生活质量具有重要意义。而健康教育不仅有赖于病人积极主动的配合，对从事血液透析的医护人员也提出了更高的要求。我院血液透析室2003年1月～2007年12月对70例慢性肾衰竭行血液透析病人开展健康教育，现将结果报告如下。
1 临床资料
2003年1月～2007年12月对70例血液透析病人进行健康教育，男39例，女31例；年龄19岁～79岁；高中以上35例，初中20例，小学15例；原发病为慢性肾小球肾炎21例，糖尿病肾病24例，高血压。肾损害13例，多囊肾5例，肾结石7例。维持血液透析时间2个月至10年，自费18例，医疗保险和农村合作医疗52例。
2 健康教育内容
2．1心理指导刚开始透析的病人对透析产生焦虑、恐惧心理或由于经济原因往往存在侥幸心理，想减少透析次数，甚至不愿透析。血液透析护士应根据病人的文化程度及病人对医学知识的理解程度，给予血液透析相关知识的教育，讲授原发病的基本知识、治疗方式、血液透析的基本理论以及透析的注意事项，并让做过血液透析的病人现身说法。合理安排病人的透析时间，将具有良好表达能力、对疾病有彻底认识、性格开朗的病人与心理状态欠佳的病人安排同一时间透析，以加强病人之间的交流。护士在其中起到引导和桥梁作用，以帮助新病人消除恐惧心理，使病人以最佳的心理状态接受血液透析。
长期维持血液透析的病人，由于透析费用高，再加上社会、家庭各方面因素的影响，容易使其在精神上、思想上造成沉重的负担和压力。病人可出现抑郁、焦虑、社会隔离、自我概念紊乱甚至绝望等。所以，病人来医院透析时，护士应语言亲切、态度和蔼，以熟练的技术为病人治疗，使病人获得安全感和信任感。同时争取家属的配合，使其关心、理解、照顾好病人，让病人得到家庭、社会的关心和尊重，保证血液透析的顺利进行。鼓励有能力的病人根据实际情况从事力所能及的活动，甚至重返工作岗位，使其感受到自身价值，消除自卑感。
2．2饮食指导慢性肾衰竭病人的营养状况是影响病人生活质量、并发症的发生和长期存活率的重要因素之一，因此，对病人进行饮食指导非常重要。根据病人的每日食量、每日进水量、食物结构、营养成分比例、烹调方法、干体重控制情况、两次血液透析期间体重、有无高血压及控制情况、有无心力衰竭等来确定病人的膳食营养标准。向病人提供常用食物营养成分含量手册，并标示出每100 g食物中糖、脂肪、蛋白质、维生素、钾、钠、磷等的含量，便于病人查阅参考。原则上给予高热量、优质高蛋白、低脂、低磷饮食。保证1.0 g／kg～1.5 g／kg蛋白质摄入，因长期透析病人平均每天从透析液中丢失蛋白质6.2 g。向病人介绍既促进食欲又不破坏营养成分，色香味美，有利于健康的事物烹调方法。
向病人反复强调水钠控制的重要性和超重的危害性，严格要求病人两次透析期间体重增加量控制在体重的3％～4％，最好家里购置1台人体秤，每天观察体重变化，以便于水分摄入的控制。逐步使病人接受长期控制水分的生活方式。
2．3用药指导 详细告诉病人及家属所用药物的名称、剂量、作用、副反应及注意事项等，强调遵医嘱定时、定量服药，如降压药。透析血压波动较大以及透析过程经常低血压的病人透析前可停服1次降压药。教会病人家属测量血压，医务人员应在透析中向病人了解其在家中的血压情况，根据血压的变化对降压药剂量调整给予指导，从而达到正确用药，减少药物副反应。
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道出血，主要表现为呕血、便血和不同程度的周围循环衰竭，如处理不当可危及生命。总结我院2004年4月～2008年2月3年间收治的52例上消化道出血病例，现将护理体会报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
52例患者中，男37例，女15例，男女之比为2.5∶1；年龄20～75岁，平均51岁。
1.2 临床表现
呕血44例，黑便48例，暗红色便4例；上腹部隐痛38例，反酸30例，上腹部饱胀46例。既往有胃病史25例，3～15年不等；有肝硬化病史1例；合并腰痛、关节炎8例。查体有休克表现22例，上腹部有压痛49例，肠鸣音活跃17例。
2 结果
经胃镜检查41例，其中，十二指肠球部溃疡18例，胃溃疡11例，复合性溃疡2例，糜烂性胃炎2例，食管胃底静脉曲张破裂2例，贲门癌3例，贲门黏膜撕裂症1例，食管癌术后吻合口溃疡出血1例，1例未见出血灶。该组病例中，出血原因未明9例，1例系门脉高压症2次食管胃底静脉曲张破裂出血。经保守治疗出血停止50例，死亡2例。
3 临床观察
3.1 严密观察生命体征
3.1.1 血压观察消化道大出血可导致休克，失血性休克的主要原因是血容量不足，表现为血压下降和脉压差缩小。
3.1.2 脉搏观察脉搏的改变是观察休克的主要标志，休克早期脉搏加速，休克晚期脉搏细而慢。
3.1.3 体温观察失血者体温多低于正常或不升。一般休克纠正后可有低热或中度热，一般≤38.5℃，持续数日或数周，原因系出血后分解产物吸收，血容量减少，体温调节中枢失调而引起发热；若体温≥38.5℃，应考虑出血后诱发感染；如体温持续不退或退热后又不升则应考虑再出血。
3.2 观察呕血、便血性质和量
消化道出血＞60 ml可出现黑便，呈柏油样，有腥臭；出血量多，血液在肠道停留时间短，可出现暗红色或鲜红色大便，出血部位在幽门以上可出现呕血，幽门以下则表现为黑便，反复呕血或黑便次数多而稀薄，提示有继续出血。
3.3 观察尿量
尿量可反映全身循环状况及肾血流情况，所以应正确观察24 h出入量。
3.4 观察意识、四肢情况
出血量在5%以下无明显症状；出血量在5%以上可出现眩晕、眼花、口渴；出血量在20%以上可出现烦躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克症状。
3.5 观察有无再出血迹象
上消化道出血患者病情经常反复，出血控制后仍应观察有否再出血，如患者反复呕血、黑便，颜色由暗黑变为暗红，甚至呕吐物转为鲜红色，血压、脉搏不稳定皆提示再出血。
4 护理
4.1 及时补充血容量
迅速建立两条静脉通道，及时补充血容量，抢救治疗开始滴速要快，但也要避免因过多、过快输液、输血引起肺水肿或诱发再出血，从而加重病情。
4.2 加强基础护理
4.2.1 护理出血期间绝对卧床休息，采取平卧位，头偏向一侧，防止因呕血引起窒息。
4.2.2 饮食护理严重呕血或明显出血时，必须禁食，24 h后如不继续出血，可给少量温热、流质、易消化的饮食；病情稳定后，指导患者要定时定量，少食多餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同时要禁烟、酒、浓茶和咖啡。
4.2.3 口腔护理每次呕血后，及时做好口腔护理，减少口腔中的血腥味，以免再次引起恶心、呕吐，同时能增加患者舒适感。
4.2.4 皮肤护理保持皮肤清洁及床铺清洁、干燥，呕血、便后及时清洁用物。
4.3 心理护理
患者对疾病缺乏正确认识时，易产生紧张、恐惧的情绪而加重出血，尤其反复出血者因反复住院给家庭带来沉重的经济负担，感到前途暗淡，消极悲观，对治疗失去信心。因此，做好有效的心理护理尤为重要。医护人员从容的态度、亲切的语言、认真的答疑、果断的决策、沉着、冷静、熟练的操作，可给患者以安全感，解除患者精神紧张及恐惧心理，有益于良好护患关系的建立和进一步治疗的配合[1]。
4.4 用药指导
严格遵医嘱用药，熟练掌握所用药物的药理作用、注意事项及不良反应，如滴注垂体后叶素止血时速度不宜过快，以免引起腹痛、心律失常和诱发心肌梗死等[2]，遵医嘱补钾、输血及其他血液制品。
4.5 三腔二囊管压迫止血的护理
插管前检查有无漏气，插管过程中必须经常观察患者面色、意识。插管后要保持胃气囊压力为50～70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），食管气囊压力为35～45 mm Hg，密切观察引流液的颜色和量，置管24 h后宜放出气囊气体，以免压迫过久可能导致黏膜坏死，鉴于近年药物治疗和内镜治疗的进步，目前已不推荐气囊压迫作为首选止血措施。
4.6 对症护理
发绀者应吸氧，休克者注意保暖，精神紧张者给予安定，肝病者禁用巴比妥类、吩噻嗪类及吗啡类药物。
中图分类号：G641 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2017）15-0045-02
无论是应用型本科院校还是高等职业院校都是围绕技术技能型人才的培养组织教学，这就要求学生不仅专业理论知识必须够用、扎实，实践技能强，而且更应该具有良好的思想道德品质。面对新形势，围绕立德树人、德育为先，培育和践行社会主义核心价值观，重视德育教育，并将其放在重要位置，已经得到了普遍认可。但针对当今的大学生，尤其是高职生，大多数学习基础差、学习兴趣不高，年龄均为1990年后出生，他们的人生观、世界观、价值观和思维活动方式，都已经发生了很大的变化。对于“90后”大学生，对其道德观念有着严酷的考验。
高职院校作为培养高职生的主阵地，德育教育责无旁贷，但是在实际教学中大家对德育教育的重视程度不够，德育和智育教育相分开的现象也十分明显，如何在专业课教学中贯穿德育教育就显得尤为重要。笔者从事高职医学专业教学多年，主讲《药理学》课程，以下是在多年的药理学教学中对学生开展德育教育的一些做法和体会。
一、在思想上必须高度重视专业课教学中进行德育教育贯穿
针对高职院校的课程特点，在课堂教学的过程中进行德育教育的慢慢渗透有着非常重要并且现实的意义。德育教育不仅仅是思想政治课教师必须承担的教学任务，同时对专业任课教师也提出了更高的要求，要求专业教师在课程教学中慢慢渗透德育教育。如果教师对学生的要求下降了，世界观、价值观就会迷失方向，其他不健康的思潮就会腐化学生。高职院校特别是开设了医学专业的学校，可通过医学的理念对学生进行灌输，德育教育和实践技能培养应放在同等重要的位置，缺一不可。作为高职高专专业课教师，面对的是高职生，每天和学生朝夕相处，必须肩负起历史赋予我们的责任，承担传道、授业、解惑，同时必须在专业课教学中贯穿德育教育的精神，渗透德育教育的理念。
二、如何才能在药理学教学中渗透德育教育
1.通过介绍药理学发展简史，对学生进行爱国主义教育。爱国主义是我们对祖国的深厚情感，是我们荣誉感、自豪感的源泉，也是对现代大学生进行德育教育的重点之一，是爱国主义教育。作为专业课教师，对学生开展爱国主义教育应结合药理学教学内容，用真实的事例来引导教育学生，绝不能抽象、空洞说教。如在介绍药理学发展简史时可列举：公元前后1世纪，有人假借神农之名编写了世界上最早的一部药物学专著《神农本草经》，古有“神农尝百草，一日而遇七十毒”的记载。由政府组织大量的人力、物力、财力编写的世界的第一部药典是我国唐代的《新修本草》。李时珍是明代伟大的医药学家，他竭尽毕生心血，几十年如一日实地采集，去伪存真地撰写了《本草纲目》，记载药品1892种，该专著闻名中外，现如今仍然是世界重要的药物学文献之一。张昌昭教授是我国著名药理学奠基人，他最早发现肾上腺素能神经传递的重要因素是钙离子，在他的指导和帮助下，他的学生邹冈从事有关麻醉性镇痛药吗啡镇痛机制的研究，发表了《有关吗啡镇痛中枢部位》的论文，对吗啡镇痛部位进行了阐释，被誉为吗啡作用机理研究的“里程碑”，受到国际学术界的高度重视与赞扬。我国的药理学家屠呦呦，因为发现了青蒿素――一种用于治疗疟疾的药物，挽救了全球特别是发展中国家数百万人的生命而获得2015年诺贝尔生理学或医学奖。通过对上述知识的介绍，让学生知道中国的灿烂历史文化和对世界中医药发展的贡献，促使学生树立起民族自信心和自豪感，教育学生关爱他人、关心集体、关心国家，牢固树立国家利益高于一切。一个人要想成才，要想有所作为，就必须要有吃苦精神和奉献精神，这样才能学好本领，更好地服务人民，报效祖国。
2.通过分析药物作用的两重性，渗透辩证唯物主义世界观的教育。任何事物都是辩证对立的统一体，药物也不例外。药物的两重性是指药物的防治作用和不良反应，合理使用药物，对人有利并且对疾病产生防治作用，不合理使用药物对人带来危害引起不良反应，也就是说药物是一把双刃剑，既能帮助人防治疾病，又能伤害人。如肾上腺糖皮质激素地塞米松作用广泛，有抗炎、抗毒、抗免疫、抗休克等作用，临床用于多种疾病的治疗，可用于严重感染性疾病、过敏性疾病、自身免疫性疾病、眼科疾病及器官移植等，但在临床治疗疾病的同时，会对病人产生不良反应，如长期大量使用可导致肾上腺皮质功能亢进症，有满月脸、水牛背、向心性肥胖等表现，停药过快可引起停药反应等。再比如讲授抗感染药物――氨基糖苷类抗生素链霉素时，着重讲了耳毒性的不良反应，有儿童使用引起药源性耳聋的报道，因此孕妇和儿童禁用。据统计，近些年来，我国每年约有19.2万人死于药源性疾病，美国每年约有11万人死于药物不良反应。据WTO统计，每年住院死亡的病人，有50%是由于药物不良反应所致，因此在用药过程中充分利用药物的防治作用，维护和促进病人的身心健康，缓解疾病的症状或治愈疾病，尽可能减轻或避免药物的不良反应的发生。近年来，社会上的一些不良现象，如“过度用药”、“重复用药”、“搭车开药”、开贵重药等，给医患关系、护患关系带来了较大的负面影响，给病人造成了身心损害和不必要的经济负担。学生在认识药物合理用药给病人带来好处，不合理用药给病人造成危害，同时也激发了学生学好药理学知识的自觉性和迫切性。
3.通过麻醉性镇痛药的学习，渗透生命教育。吗啡是中枢性镇痛药的代表药，为阿片受体激动药，有着强大的镇痛作用，但是反复使用会产生躯体依赖性（生理依赖性）即成瘾性，故属于麻醉性镇痛药，要按照《品管理条例》严格管理。吗啡来源于罂粟未成熟果浆中提取提纯而获得，具有镇静、镇痛、镇咳等作用，临床可用于外伤、刀伤、枪伤、烧伤、晚期癌症剧痛的镇痛及心源性哮喘，但该药有成瘾性，表现明显的戒断症状，在临床用药时应严格按照适应症选用。麻醉性镇痛药长期使用，该药物给正常人使用实际上就是，对人的危害巨大。另外，对人危害大，成瘾性大，很多家庭因吸毒导致家庭破裂，倾家荡产，甚至家毁人亡。作为医学生，有责任、有义务对的危害进行宣教，让更多的人知道的危害，在全社会掀起人人远离、人人抵制。
4.通过分析临床用药病例，教育学生树立精益求精的工作态度。在课堂教学中讲解青霉素的不良反应时，列举青霉素引起过敏性休克的病例，报道青霉素皮试后引起过敏反应。青霉素是抗感染药物，是一种临床常用的抗生素，具有很强的致敏性，在使用前必须做皮试，皮试阴性的病人才可以使用，但不能保证使用过程中一定不发生过敏反应。对于超敏的病人而言，皮试时也可以出现严重的过敏反应，因此在青霉素使用过程中，更不能忽视皮试的反应，一旦出现皮肤瘙痒、皮疹、呼吸困难、恶心、呕吐、面色苍白，可高度怀疑为青霉素过敏反应，立即停止使用青霉素，组织救治。通过此病例，告诉学生在使用药物时必须熟知该药的不良反应和注意事项，无论是否发生过敏反应，都应该仔细耐心观察，并做好相应准备，一旦出现过敏反应，必须就地及时抢救，要以病人生命安全作为第一要务。通过学习，让学生养成审慎的工作态度、严谨的工作作风，才能更好的为病人健康服务。
5.通过开展药理学实验教学，培养学生严谨求实的科研素养。高职教育历来重视学生实践技能的培养，实验教学是药理学教学的重要组成部分，教师可以充分利用实验教学的过程对学生开展德育教育。学生在实验过程中需要多人同时参加，在这个过程中可以培养学生的团队协作精神，如家兔的捉拿和耳缘静脉注射需要两个人配合完成。另外，药理学实验的过程中会出现许多问题，如注射剂量读数错误或注射药液溢出，影响实验结果，实验数据的错误导致实验的失败，这就要求我们必须反复实验最后得出准确的实验结果。在这一过程中，教师要言传身教，体现不断探索和求真的精神，为学生树立榜样。
综上所述，通过在药理学教学过程中多方面、多层次的德育教育渗透，不仅能使学生学到扎实的理论知识和实践技能，而且有助于学生树立正确的人生观，坚定的事业心和为人民服务的思想。
参考文献：
慢性阻塞性肺疾病是呼吸系统疾病重要的组成部分，该病的患者多，并且病死率较高。慢性阻塞性肺疾病是缓慢进行的，它将严重地减弱患者的劳动能力和降低患者的生活质量。该病患者在急性发作期过后，虽然临床症状获得了一定程度的缓解，但是其肺功能仍在不断地恶化，并且该病会经常性地反复发作，从而渐渐发生各种心肺的并发症。对于慢性阻塞性肺疾病的治疗，除了针对稳定期的长期的家庭氧疗外，现在临床上大多采用药物治疗，药物主要有支气管舒张药（茶碱类、抗胆碱药等）、祛痰药、抗生素和糖皮质激素等。本文笔者选取了我院2011年2月――2012年3月间收治的内科诊断为慢性阻塞性肺疾病的患者共96例，研究、分析吸入型糖皮质激素在治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）的临床效果和安全性等，现将具体结果报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料笔者选取了我院2011年2月――2012年3月间收治的呼吸科诊断为慢性阻塞性肺疾病的患者共96例，其中男性有52例，女性有44例，年龄在55-85岁之间，平均年龄为67.4岁；病程长达2-24年之间，平均病程为8.5年；有吸烟史的患者37例；分级为慢性阻塞性肺疾病Ⅱ级的患者有71例，Ⅲ级的患者有25例。所有96例患者都符合中华医学会呼吸并学会分会关于慢性阻塞性肺疾病的诊断标准。将其随机分为两组，观察组和对照组，每组各48人；两组的患者在性别、年龄、生活方式等方面差异没有显著性，无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2入选标准测量患者第一秒用力呼气容积，结果占预计百分比≤65%，沙丁胺醇的支气管扩张实验为阴性；在急性发作后，经治疗，病情至少稳定有30天，并且90天内没有接受过全身糖皮质激素或者吸入糖皮质激素的治疗；知情同意了接受吸入糖皮质激素等的长期药物控制治疗。排除支气管哮喘患者、合并心力衰竭等其他严重的全身疾病的患者。有精神疾病、严重糖尿病和活动期消化性溃疡等为使用禁忌者。
1.3治疗方法对照组给予患者以常规的疗法治疗，如氧疗、祛痰和吸入沙丁胺醇等，治疗6个月；观察组在对照组的常规治疗的基础上给予布地奈德干粉吸入剂，每天吸两次，每次吸两吸，一共坚持吸入6个月。
1.4观察指标对于肺功能的评价，显著改善的患者为治疗后第一秒用力呼吸容积增加35%以上；中度改善的患者为治疗后第一秒用力呼吸容积增加了26%-35%；轻度改善的患者为治疗后第一秒用力呼吸容积增加了15%-25%；没有改善的为治疗后第一秒用力呼吸容积小于15%或者更低。对于呼吸困难的评分，采用英国医学研究委员会制定的呼吸困难量表。
1.5统计学处理采用SPSS13.0统计软件来分析所得数据资料，计数资料的对比使用χ2检验，计量资料的对比使用t检验。
2结果
观察组的第一秒用力呼气容积、呼吸困难评分、临床症状评分、急性加重次数以及生活质量评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P
3讨论
慢性阻塞性肺疾病（COPD）已经成为严重危害人们健康的一个杀手，是一个世界范围的重要的公共卫生问题。近年来，慢性阻塞性肺疾病的患病率和病死率呈逐渐上升的趋势。我国的相关卫生部门开始对该病关注，他们采取了改进各项预防和治疗慢性阻塞性肺疾病的措施，降低该病在我国的患病率和病死率。关于慢性阻塞性肺疾病的治疗，除了在稳定期应用家庭氧疗等治疗手段外可以采用吸入糖皮质激素的方法减轻稳定期的临床症状，增加患者的生活质量和肺功能等。本文笔者选取了我院收治的呼吸科诊断为慢性阻塞性肺疾病的患者共96例，研究、分析了吸入型糖皮质激素在治疗该病的临床效果及安全性等。结果显示，吸入糖皮质激素可以显著改善患者各种临床症状，大大提高了患者的生活质量。
参考文献
[1]蔡显斌，田明庆.吸入型糖皮质激素治疗COPD疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2010，19（34）：4420-4421.
