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由于消费者诉讼与通常一对一对抗式诉讼的显着区别,为了充分保护消费者的合法权益,同时有效打击违法经营者,各国针对消费者权益的保护都规定了特殊的诉讼救济方式。
1.集团诉讼。就语意而言,所谓集团系指成员间彼此利害关系相同的团体。此种集团并非由受害人刻意组成,而系纯因利害关系相同,法院为求一次实现多数人利益,而使其在诉讼上结合为团体,但此种集团的成员对其他成员的长相姓名甚至完全不知。集团诉讼制度肇端于英国,植根于19世纪英国的衡平法。除1966年美国《联邦民事诉讼规则》对集团诉讼的规定外,美国的很多州也都以该规则为基础制定了自己的集团诉讼规则。此外,英国、加拿大也都相应地设立了自己的集团诉讼制度。它具有两大优点;(1)与消费者个人单独提讼相比,能简化诉讼程序,节约时间与费用,给予消费者程序的保障;(2)因集团人数众多,声势较大,容易引起公众注意,从而唤醒消费者的自我保护意识,威慑违法的经营者。但同时,集团诉讼存在着当事人的适格、当事人范围的确定以及法院的通知能否保障程序的正当性等问题。
2.团体诉讼。此处的团体系指相对稳定的,有一定组织形式、章程的社会团体。例如,消费者保护协会以及其他福利性社团。团体诉讼是指为了使某一团体组成成员的利益能够得到司法保护,法院规定该团体组织有权代表成员或应诉,其判决对团体组织的成员有拘束力的一种诉讼制度。团体诉讼的意义在多数人受害的场合,最能显现。(1)能有效地实现司法保护。团体诉讼以团体为他人利益之代表或代办人来操作诉讼程序,不仅可以使受害人的合法权益得到维护,也可以使加害人受到民事制裁;(2)使多数人诉讼更加经济。它将因同一事实或法律上的原因而有共同利害关系的多数人分别提起的多个诉讼变为由团体统一提起的单一诉讼,大大减少了诉讼开支,节省了法院和当事人的人力、物力和时间;(3)团体诉讼避免了因适用代表人诉讼而带来的大量的复杂的诉讼技术问题。团体诉讼以团体组织为当事人,诉讼实质上仍是一对一的结构,只存在对外的单一关系,不存在内部关系,避免了代表人诉讼中遇到的通知、送达、诉讼费用的分担、和解、上诉等方面的问题。但团体诉讼也存在着对损害赔偿的救济无能为力、适用范围过于狭窄以及团体资金筹措方面的难题。
3.选定当事人诉讼。选定当事人制度系利用英国法之诉讼,以信托法之原理而制定之制度。我国台湾地区消费者保护法第五十四条规定:“因同一消费关系而被害人之多数人,依民事诉讼法第四十一条的规定,选定一人或数人请求损害赔偿者,法院得征求原被选定人同意后公告晓示,其他之被害人得于一定之期间内以书状表明被害之事实、证据及应受判决事项之声明,并案请求赔偿。其请求之人,视为已依民事诉讼法第四十一条选定”。此项规定要求受诉法院,应更积极对于因同一消费关系而被害的多数利害关系人,赋予相当机会,使其能及时参与诉讼程序,即利用选定形式上当事人之方法,使自己成为诉讼进行实质上当事人,以防免自行时所可能蒙受之程序上不利益,而平衡追求实体利益,致力于克服消费者诉讼所遇劳费上障碍及诉讼进行资格短缺等难题,并且与消费者保护团体赔偿诉讼制度并存,扩充了消费者选择程序的机会,可被评价为同时具有认知程序选择权法理的意义。但因其以每一消费者个人损害赔偿请求权分别构成诉讼标的并转让诉讼实施权为前提,引发了同团体损害赔偿诉讼中同样存在的资讯不足、证明困难及劳费负担过重等问题。
4.小额法庭。最早倡议建立小额索赔法庭的是美国社会法学派的法学家庞德。目前,美国、加拿大的很多州都建立了小额索赔法庭;创立小额索赔法庭的原意是为了帮助消费者,但是在实际审理中却出现了两大问题。(1)商店和公司反而利用这种法庭来催收账单,它们成了原告,消费者反而成了被告。为了解决这一问题,美国的一些州、加拿大的魁北克省以及澳大利亚的一些州完全禁止工商业主在小权利索赔法庭;(2)小额索赔案中,消费者一般没请律师,而工商业主则聘请了律师,因而消费者在诉讼中处于不利地位、能言善辩、谙熟法律的律师出庭肯定会影响到审理的最终结果。因此,有些国家禁止双方当事人在小额索赔法庭中聘请律师。
除了以上几种制度以外,为减少诉讼上的障碍,方便消费者,一些国家还进行了其他一系列诉讼程序上的改革,如允许检察长或官方的消费者保护机构代表消费者提讼等,使消费者索赔权的实现要有法律上的保障。
二、我国的消费者诉讼救济方式
我国的消费者权益保护法没有对消费诉讼作特殊规定,实践中解决消费争议除单个消费者提起的普通民事诉讼之外,主要适用的是代表人诉讼。
随着中央与社会对“三农”问题的重视,对“农民工”应当予以社会关怀、权利保障的话题越来越多。笔者认为,对于“农民工”这样一个在特定历史时期形成的社会群体多一些人文关怀,无疑对于几乎处于困境的农村进城务工人员会起到雪中送碳的效果;但是,如果农民工的社会地位、法律上的权利得不到保障,从根本上改变农村进城务工人员的困境却无疑于杯水车薪。从我国法治建设的角度来看待这个问题,关键是:为什么“农民工”会成为一个需要社会予以特殊人文关怀的群体?“农民工”的权利得到保障,是一种应然的权利,还是城市对其赐予的恩惠?
一、农民工权益法律保护的现状
改革开放后农村率先实行改革,打破了传统集体化生产经营方式,实行。土地对农民的束缚逐渐削弱,出现了剩余劳动力。与此同时,沿海开放城市通过大量引进外资获得了飞速发展。寻找出路的农村剩余劳动力开始涌向迅速发展的新兴城市,成为农民工。在未来的发展中,城镇化、规模化是一个主流方向。“大城市不仅将继续是人居中心和经济增长的极核,而且仍将是知识、技术创新的中心和参与国际竞争的‘航空母舰’。面对繁重的城镇化任务和经济全球化的挑战,我国不仅需要大大增加中小城市的数量,而且需要大大增加大城市的数量。”[1]在这种条件下,农村剩余劳动力向城市的转移也必然加剧。“按照规模经营的要求,我国实际需要的农业劳动力仅为4,000万至5,000万人。据此测算,在未来20年中,将有3亿左右的农村劳动力流向城镇。若加上需要赡养的人口,则将有4.5至5亿的农村人口转入城镇。2002年我国的城镇化率达到39.1%,比前年提高了1.4个百分点。这意味着当年新进入城镇就业的农村转移劳动力超过1,500万人。”[2]目前,全国农村劳动力到乡以外的地方就业人数在一亿人左右,且平均每年以500万人左右的规模迅速增加。但是,对照《劳动法》的有关要求,当前农民工合法权益法律保护的现状十分堪忧,主要表现在:
1、劳动合同签订率低。在湖北鄂州汀祖镇,有小铁矿17家,500多名矿工,签了劳动合同的不到一半。去年11月,一名李姓矿工在井下被砸伤,律师和劳动部门前后调查了半个月,才弄清矿工是谁。类此事件,在其他地方也比较普遍。这为雇主逃避责任提供了极大的方便。
2、工资增长缓慢。在我国南方外来劳动力集中的某省,过去10年农民工年工资增长率不足百元。有的地方农民工10年间月收入几乎没有什么变化,甚至还有倒退,“过去在东莞打工,月工资一般600-1000元,如今降到了500-800元。”这么微薄的工资,还被拖欠克扣。2002年全国各地累计拖欠农民工工资达400多亿元,当年劳动监察部门仅追回14亿元。许多农民工辛辛苦苦干一年,连过年回家的钱也得不到,更不用谈养家糊口了。
3、培训参加率低。杨叶乡某厂的50名技术工人,只有10人有资格证书,培训率仅为20%;有的根本就不对农民工进行培训。
4、安全防护措施差。汉口永清片一民工在拆迁旧房时,被水泥楼板砸中头部,不治身亡。据该工地工头姚安友介绍,去年11月,该工地就曾发生了起事故,造成两死一重伤。
5、劳动时间被无限延长。在不太规范的中小企业打工的农民工基本没有休息权的概念,每天平均工作时间在10小时以上。如一家生产季节性产品的小厂,本小利大,产品畅销时为扩大生产量,农民工工作长达十五六个小时甚至十七八个小时。
6、社会福利和保险无着落。按照规定,用人单位要向劳动保障部门支付每人一年1000元的社会福利保险金。为了不出这笔钱,有人就瞒报、少报人数。如某镇容器厂,实际用工120个,但向劳动部门只报20个,社会福利保险金的缴纳仅为1/6。
7、乱收费现象严重。城市政府为自身管理利益出发,对农民工的进城设置了种种制度上的障碍,主要是各种各样的乱收费,如暂住费、卫生费、治安费等。例如,南京市政府于2002年取消了针对农民工的7项行政性收费,其中仅暂住人口管理服务费、就业调节金和就业管理费三项金额就达4500万元之巨,从中可见农民工面对收费承担了何种巨大的压力。
二、农民工权益受损的原因
当前,在一定程度上存在农民工权益保障受损和缺失的现象,原因大体有以下几方面:
1、不足的立法制度供给。第一,缺少保护的基点和制度支撑。导致农民工权益的法益缺位、权利受损、救济不畅,表面上是现行法律政策的问题,更深层次的原因则是作为限制公民流动的户籍制度的合法存在。没有法律保障下的迁徙自由,使农民工成为城市中的二等公民。农民工即便进入城镇,其择居权、就业权、受教育权、社会保障权等也存在诸多限制。第二,法律条文的制定过于原则,缺乏可操作性。由于《劳动法》规定的过于原则给执法带来很大的困难,也使劳动法的许多规定难以落到实处。有关违反《劳动法》行为所应承担的法律责任偏轻,对违法行为惩处不够严厉,使《劳动法》在许多严重违法行为面前显得执行不力。第三,从法律体系上来看,目前尚未形成种类齐全、层次分明、结构严谨和协调统一的法律体系。由于与《劳动法》配套的法律法规的欠缺,涉及到劳动关系运行的重要领域尚无相关的法律法规予以明确规范,导致劳动者权利受损后寻求救济困难重重。
2、无为的行政执法手段。首先,执法体系的城市主位倾向使一些城市将农民工仅仅当作劳动力,而不是城市社会的一员,个别地方政府甚至制定出侵犯农民工合法权益的政策,对农民工流动、进城就业实行限制。近几年,情况虽有好转,但在一些地区和某些环节仍然存在问题。其次,在执法过程中,一些行政机关存在“行政不作为”问题,即当出现侵犯农民工权益问题时,往往尽不到依法查处的职责,更少有事先预警机制,甚至自身的一些行政行为也在侵犯着农民工的合法权益。
3、阻滞的司法救济渠道。司法保护是农民工权益实现的最后保障手段。但目前我国农民工权益的司法保护却存在诸多弊端,不能很好地发挥其保障功能。其一,劳动争议“先裁后审”的体制越来越不适应争议处理的需要。其二,劳动争议案件属民事案件范畴,适用《民事诉讼法》有关“谁主张谁举证”的诉讼原则,而农民工大多数文化素质不高,取证、质证能力有限,使农民工无法举证或举证无力。其三,法律援助手段乏力。
4、缺位的工会维权组织。农民工权益之所以被侵犯,其中很重要的一个原因是农民工权益代表主体缺失。农民工由于缺少一个真正代表自己利益、能为自己争取并维护自身权益的组织,使得农民工权益保护中话语权较小。目前我国各类企业的工会只有少数农民工得以加入,大多数农民工并未被发展入会。正因为缺乏有效的组织,农民工在自身合法权益受到侵犯时,往往各谋其策,各行其是,一盘散沙,难以形成维权合力。
农民工合法权益得不到法律的及时和强有力地保护,所产生的后果是十分严重的:农民的不满情绪在增长。当前进城打工的基本上是青年农民,他们民主意识和反抗意识强,对社会不公平的忍耐性差,思想上容易走上极端。农民怨言:在家里没有出路,而进城又无门路,干的是脏、累、险的活,受到的却是歧视待遇;遇到困难没人管,打官司又没有钱。甚至有人公然地说:“我们的生命本来就像垃圾一样,生不如死,不如轰轰烈烈干一场。”2000年发生的震惊全国的湖南常德张君案就是一个典型案例。这不能不要求我们的政府引起高度的重视与警惕!
三、维护农民工权益的对策
应当看到,农民工权益保障缺失背后潜伏着巨大的社会隐患。越来越多的农民工除关心自身经济利益外,开始关注社会公平,关注自己的社会地位,甚至关注民利。农民工追求平等就业、分配公平和合理分享经济发展成果的愿望日益强烈,必然带来由过去单纯追求经济收益向追求安居乐业转变。可见,建立起公平对待农民工的法律法规政策体系,已是国家和社会不容回避的、也必须尽快解决的、且关涉社稷民生的大事业。
(一)立法保护——加快制度创新。
首先要改革户籍制度,逐步建立城乡统一的就业体系。当前,城乡分割的二元结构已成为农民进城的一道门槛,户籍世袭制度不仅限制了农民自由迁徙的权利,也使农民失去了平等就业的机会和享受社会保障的权利。因此,要改革城乡分割的户籍制度,打破城乡壁垒,使各种生产要素自由流动,逐步建立城乡统一的就业体系。要将农民就业纳入整个社会就业体系通盘考虑,有关部门要为农村劳动力转移创造良好的体制环境,如以居住地登记制度或身份证管理制度替代户籍管理制度,把进城农民的职业培训、子女教育、劳动保障、社会保障以及其他公共服务纳入正常的财政预算等,清理针对农民在城镇就业、上学、医疗等方面的歧视性政策等,让农民逐步融入城市。
其次是构建完善的劳动法律体系。现行《劳动法》对农民工权益的一些规定相当笼统与原则,可操作性不强,从而给有些用人单位留下可乘之机。解决的途径就是在具体的劳动立法中加以细化。其中如下几方面迫切需要解决:一是尽快制定《反就业歧视法》,明确禁止包括劳动力城乡歧视在内的一切与能力无关的就业差别待遇,保证农民工平等的就业权。二是加快制定《劳动合同法》、《集体合同法》,强化农民工利益的形式保障和手段保障。三是抓紧制定《工资支付条例》,建立企业欠薪保障基金制度。四是尽早制定《社会保障法》,将农民工的社会保障纳入城市社会保障的范畴。
(二)执法保护——制约行政权力。
要确立对政府有关部门及其工作人员违法行使或者不行使公权力的行为造成的后果承担相应法律责任的制度。我国法律对行政权力制约的乏力,造成一些人滥用行政权力,行政工作人员侵犯农民工权益而得不到应有的法律制裁。因此必须明确监督主体的职责和权限,建立严格而科学的执法监督机制。
要加强劳动监察部门在人力、物力、财力、技术等方面的配备和支持,加强劳动处罚力度。劳动行政部门执法不力是导致农民工权益问题不断的重要因素。所以,应加大劳动执法力度,明确劳动部门的责任并赋予其强制执行权。
(三)司法保护——确立司法特护制度。
设立劳动法院或劳动法庭专事劳动审判。借鉴国外劳动争议司法机构的做法,设立由专业法官和兼职法官组成的特别劳动法院或劳动法庭,按照特殊的劳动诉讼程序处理劳动争议案件。劳动法律关系有其明显的特殊性,劳动关系不同于平等主体之间发生的民事关系,劳动关系双方是管理与被管理、雇佣与被雇佣的关系,因此,用民事程序解决劳动争议并不恰当。建立专门劳动法院或劳动法庭有利于提高法院处理案件的专门化程度。同时加快案件审理的节奏,缩短案件审理周期,逐步建立相关案件的快速裁判机制。
规定较为特殊的劳动争议处理程序。与民事、行政诉讼程序不同,劳动争议诉讼程序有其特殊性,因此,应在现有的诉讼制度基础上制定特殊的规则。第一,改变现有的“先仲裁,后诉讼”的制度,建立类似商事仲裁的“或裁或审”制度,以便节约成本,提高解决劳动争议的效率。第二,扩大劳动争议举证责任倒置的适用范围,加重在各种资源上均占优势的用人单位举证责任。第三,在诉讼费用的承担上,以法定方式明确规定农民工劳动争议案件一律缓交案件受理费、申请执行费,改由判决时由败诉方一并承担。尽量降低农民工获得司法救济的门槛,从而降低诉讼成本,使农民工能够切实、方便、快捷、经济地获取公正的司法保护。
搭建法律援助通道。解决农民工权益的法律援助,需要政府和社会组织共同承担。第一,政府相关职能部门要成立专门的农民工法律援助中心,给农民工更多的事前法律援助。第二,政府要为农民工维权提供财力保障。第三,建立公益基金等民间慈善团体。通过广泛的社会捐助,解决法律援助资金不足问题。第四,各类法律援助机构应当简化手续,及时受理农民工的申请,支持农民工权益的司法救济行为。
由于《消费者权益保护法》为消费者权利特别保护之法，我国几乎所有经济法学著作中谈到消法时也只强调和解释“消费者的权利”和“经营者的义务”。然而，随着科技与商业的发展，雇“托”消费、店内盗窃、退货、促销欺骗等消费者欺诈和消费者知假买假或参与黑市交易等严重损害经营者权益的消费行为时有发生。谁来保护和怎么保护经营者的权益?著名民法专家江平教授明确指出，消费者法律体系仍有不协调和空白之处，维护经营者与消费者的利益平衡，加强经营者权益保护理应引起立法者的重视。中国
一、经营者权益保护的理论基础：平等权的尊重
生产与消费的分离产生信息不对称，使生产者与消费者的支配关系代替了平等关系，但是，他们之间在市场交易和消费环节中的平等权都应得到尊重。
(一)民事主体平等权。在交易过程中，无论经营者还是消费者都可能因为某种利益驱动产生欺诈心理，从而出现针对交易相对方的消费欺诈或消费者欺诈。但是，消法对消费欺诈与消费者欺诈分别采用了不同的标准，而使之承担了不同的责任，如对经营者的消费欺诈使用惩罚性赔偿和严格责任，而消费者欺诈则适用过错责任。事实上，经营者与消费者在交易中处于平等的民事主体地位，因此欺诈应该受到相同的处罚。
(二)公平交易权。诚实信用原则不仅作为一种习俗和伦理准则为交易双方平等地遵守，而且作为一种“帝王条款”式的法律规则，保护交易者和竞争者的公平。因此，消费者有权拒绝经营者的强制交易行为，经营者也有权拒绝消费者的强制消费行为，二者均享有公平交易的权利。
(三)信用权。信用“是指一个人具有受托人品格中所包括或要求的有关信任、信赖和谨慎善意、坦诚的品格”，“或企业或个人及时借款或获得商品的能力，是特定出借人等债权人或其他权利人一方对于对方有关偿债能力和可靠性所持肯定性意见的结果”。可见，信用兼有道德性和经济性特征，前者主要指个体在人格与美德上的信誉；后者主要指一种特殊的财产利益，即交易中的特殊经济能力。但是人们在谈论信用时往往会偏重于信用的某一方面。如顾客信用，侧重信用的道德性，指的就是顾客在交易中的信誉；而消费信用，侧重信用的经济性，是指对消费者进行信用供给。事实上，信用既表现为一种人格利益，也表现为一种财产利益。作为一种独立的权利，经营者和消费者因拥有信用权而受到法律的平等保护。
(四)自由选择权。经营者享有自由选择权，其拥有在法律范围内自主选择有利于其经营方式、经营条件、经营理念和特色、市场定位的选择权；而消费者享有自主选择权，能够自主选择商品或服务。尽管二者“自由”的界限(义务)仍有着根本的差异：作为享受主体的消费者可以自由选择服务主体，但不可将这一“选择权”扩张为一种不平等权，如欺凌其所选择的服务主体；而作为服务主体的经营者可以自由选择服务内容或服务方式，但不可选择服务的对象或对之加以分类，予以歧视性的区别对待。但是，经营者与消费者之间是服务与被服务的关系，从社会地位上看，他们有着平等的自由选择权。
(五)公平竞争权。消费者欺诈还体现在其他经营者做“托”上。如一些商场或私立医院等经营者经常雇佣“消费者”(通常谓之“托”)进行虚假消费而损害其他经营者的公平竞争权。这种虚假消费行为具有两面性：一方面表现为经营者的“消费欺诈”，从而增加消费者的风险和不确定性；另一方面，表现为消费者的“消费者欺诈”，从而降低消费者与经营者的信任度，损害经营者的利益。而在一个文明的社会——国家对实施市场法律负有最终责任——不能对社会的底层人民撒手不管。因此，在竞争与垄断、形式正义和实质正义的冲突中，必须保护公平竞争权，对欺诈进行规制，以达成社会弱者与强者之间的平衡。
因此，尊重平等权，将消费者与经营者的关系建立在一种平和而非对抗的基础之上，本身有利于确立不同“人格体”参与社会生活时的基本规范与价值观念，奠定相互交往中的基本模式和基调，也为经营者权益保护提供法理依据。
二、经营者权益保护的现实需要：消费者不当行为
(一)消费者不当行为的原因分析
1、立法滞后。随着社会转型期内“知假买假”、教育消费、医疗服务消费和雇“托”消费等各种新的消费现象的出现，消法有必要进行修正，对消费者、消费者行为、消费者欺诈的界定作出明确的、具体的规定。立法的滞后，特别是消费者义务、经营者权利和救济条款的缺位，使得“盗版”消费规制和经营者维权无法得到应有的保护。
2、科技进步。计算机和互联网技术等科技高速发展，促进销售与经营方式的革新，不仅使传统的店铺交易走向规模化、标准化，而且出现了电子商务，实现有形经济向无纸化交易发展。如上门直销、电视购物、网上订购等商业经营模式和交易形式上的变化，既方便了消费者，也增加了经营者的销售或服务成本，极易引发交易安全，经常导致信息的截取、窃取、篡改、假冒、交易抵赖等等各种消费者欺诈行为发生。
3、消费心理。消费信息不对称，使商家往往能够掌握顾客受益的信息而顾客却毫不知晓商家的信息。于是，一部分消费者出于不当得利的趋利性或对经营者不满的报复心理而不得不采用欺诈来损害经营者利益。
(二)消费者不当行为的具体表现。立法滞后、科技进步、消费心理不仅产生消费者不当现象，而且也使经营者开始在交易中处于不利的地位。具体来说，消费不当行为表现为：
1、滥用实体权利。主要表现为滥用法律赋予消费者的求偿权、监督批评权、知情权和产品“三包”规定等。如弄脏弄坏超市试穿、试用商品，故意制造产品缺陷或服务不满事件，漫天要价，强制退货，索赔无度，甚至恶意敲诈或请求赔偿精神损失费等，这些行为不仅引起经营者的不安，而且对经营者有失公平。于是，消费者的权利扩张与滥用必然造成对经营者权利的挤压，它不仅使经营者的利益受损，而且有违我国民法通则、消费者权益保护法规定的“诚实信用”和“公平”原则，最终严重损害消费者和经营者的和谐关系。
2、滥用诉讼权利。近年来通过网络成名的“芙蓉姐姐”、“天仙妹妹”等现象如同商业领域一个新产品之所以能迅速获得广泛的知名度和关注度，是因为通过新闻媒体或互联网，以某种事件为载体，将特定的人或物聚焦于社会公众的关注下，这就是“炒作”。同样，个别消费者也借助“极端性维权”等滥用诉讼权利的方式，甚至不惜损坏或诋毁经营者的商业信誉，以“炒作”自己，达到其不可告人的目的，这很显然不符合诉讼法律的原则和消费者权益保护立法精神。
3、实施消费者欺诈。一是实物消费欺诈。主要指店内盗窃、退货欺骗、服务购买、促销欺骗等等店铺交易中各种有损经营者利益的欺诈行为。二是信息消费欺诈。如电子商务、电视购物等无纸化交易极易导致信息的截取、窃取、篡改、假冒、交易抵赖等等消费者欺诈发生。三是竞争消费欺诈。如在医疗、培训和商业促销等方面，具有竞争性的同业经营者，通过雇佣“托”，进行不正当竞争性的虚假消费。
由此可知，消费者行使权利必须有个边界，以维持消费者与经营者之间的利益平衡。过度地保护经营者，使广大消费者的合法权益受到严重侵害，会造成消费萎缩；过度地偏向消费者，使经营者无利可图，必然损害到经营者的合法权益，导致经济衰退，最终也将损害消费者的合法权益。
三、经营者权利的确立与我国《消费者权益保护法》的完善
(一)我国消费者权利保护法的立法缺陷。相对经营者来说，消费者的“弱势地位”使消费者受到消法的特别保护，这也使我国消法存在以下方面的缺陷：
1、消费法律关系主体的权利与义务不对等。法律的价值应当体现公平与正义。德国历史学家德里希·迈内克曾指出：“一个被授予权力的人，总是面临着滥用权力的诱惑，面临着逾越正义和道德界限的诱惑。”而在消费关系中，经营者与消费者的自利性及权力的本质特性都极易导致二者的行为超越界限。而权利(力)与义务是相关联的，没有无权利的义务，也没有无义务的权利。但是，我国现行消法却没有体现权利与义务的一致性，牺牲了经营者权益，赋予消费者权利，消费者权利和经营者义务被放大。如消费者权利的种类及范围不断扩充，消费者权利逐步发展成为一个内容丰富、独具特色的权利束。经营者的义务也不断延伸，如具有建议和咨询义务、发货义务、保证义务、安全义务和信息披露义务，等等。整部法正如它的标题一样就是一部消费者权利保护法，消费者的义务和经营者权利的条款缺位，具体表现为：
一是消费者义务没有具体化。作为一种民事行为的主体，消费者在消费活动中应担负两方面的义务：(1)消费者负有对于消费行为相对方，即生产经营者的相关义务。(2)消费者从事民事活动时负有对于整个社会的义务。前者属于合同义务的范畴，主要包括给付价款、受领标的物和拒收时的保管义务等，后者属于消费者的社会义务，如诚实信用等道德规范。但是，我国消法并没有具体规定消费者义务，只是部分地方性消费者权益保护条例有消费者义务的规定，如《河南省消费者权益保护条例》(1995年7月5日起施行)第7条规定“消费者在行使权利的同时，应当相应履行下列义务：(1)尊重经营者的劳动和合法权益；(2)挑选商品时应当爱护商品；(3)遵守营业服务秩序；(4)投诉、举报应当实事求是。《辽宁省消费者权益保护规定》(2004年8月1日起施行)也规定消费者承担下列义务：(1)讲究文明礼貌，尊重售货、服务人员的劳动；(2)遵守营业场所的秩序；(3)选购商品时爱护商品；(4)投诉必须符合事实，并提供购物凭证及有关证据。这样，消费者义务不是通过消法而只能通过合同法上的消费者合同或民法上的诚实信用原则等来确定。
二是经营者权利没有特定化。在民事领域，作为经营者权利之“经营权”只是作为财产权或经营自较之人身权更受关注。而经济法的国家适预性特征使得经营者的权利不局限于民事领域，如在商业领域，我国《全民所有制工业法》《反不正当竞争法》和《消费者权益保护法》分别规定了自主经营权、自主定价权、公平竞争权和公平交易权等多项经营者权利。但是，经济法“以公为主、公私兼顾”的理念使得经营者的权利须从公共领域着手方能周全。而作为经济法律体系中的消法不仅没有对经营者公平交易权特别化，也没有设专章或专门的法条规定经营者权利。可见，经营者的权利既未成体系，其权利也没像其义务那样受到理论研究和立法实践的重视。
2、消费者行为和欺诈界定不合理。整个消法没有对“消费行为”和“欺诈”作出科学明确的界定，不仅引起了学术纷争，也使经营者权利受到消费者的欺诈时无法进行救济。
一是消费行为界定。消法第2条所规定的消费行为以“为生活需要”作为消费动机明显过窄。它无法解释现存的“知假买假”、金融服务、医疗服务、法律服务、会计师服务，甚至教育培训、商品房投资等各种消费行为。就国外消费者立法来看，消费者行为并没有严格“生活需要”，而是指“当消费者为了满足其需求和欲望而进行产品与服务的选择、采购、使用与处置，因而所发生的内心里、情绪上以及实体上的活动”。事实上，消费动机有多种，既包括生活需要，也包括生产需要，还包括投资需要等等，一个人无论在不同还是相同的环境下均可能会因需要不同而采取不同的消费行动。因为，若不能正确界定消费行为，不仅降低消费者权益保护的效率，而且也会伤害经营者的利益。
二是欺诈的界定。法国、德国民法典围绕意思表示规定欺诈，而英国《错误陈述法》和美国《统一商法典》将欺诈与错误性陈述相联系。尽管各国对欺诈的界定没有统一的标准，但是均规定因欺诈而订立契约“可撤销”。我国《民法通则》《合同法》和《消费者权益保护法》都有关于欺诈的规定，但均没有给欺诈一个明确的定义。因此，学者们对我国消法上的“欺诈”有不同的理解。一种是主观标准，认为我国《消费者权益保护法》第49条、《民法通则》第58条和《合同法》第52条上的“欺诈”概念应采取同样的文义、同样的构成要件。具体应当参考学说解释和最高法院的解释，以“故意为构成要件”，“过失”即使“重大过失”也不构成“欺诈行为”。另一种是客观标准，认为基于消费者与经营者在交易过程中的实质不平等性，法律对消费者实施倾斜保护，即无需考虑经营者的主观状态，也无需考虑消费者是否基于欺诈陷入错误判断并且为错误的意思表示，只要经营者实施了欺诈行为，就可以认定《消费权益保护》中规定的“欺诈”已经成立。我们认为，在法律解释上，要求对三部法律上的欺诈概念作统一解释。
3、经营者的救济手段缺失。消费者权益受到经营者侵害，可通过消费者协会、惩罚性赔偿或向行政部门申诉等方式获得权利救济，而经营者的权利受到消费者的侵害则没有任何的规范。作为一个普通的经营者来说，特别是小商人、商合伙等经营者，面对“王海”等专业消费者，若完全以私法上意思自治为基础或因民事诉讼而索赔，不仅经营者在扣留、搜查和消费者侵权的风险很高，而且影响生产者的声誉和信誉，浪费经营者的经营机会，甚至会放松和纵容对经营者利益的侵害。在这方面，美国部分州的立法可以借鉴，如在美国每个州都有商业保护法，如果商家为其扣留、搜查和个人提供合适的理由，该法为商家提供“条件性特权”或民事责任豁免权。除了刑事，有50个州已经实施了商业民事补偿法，允许商家向那些在店里偷窃被抓获的人收取服务。该法的实施不仅可以遏制消费者欺诈行为，而且很好地保护了经营者的权利。
(二)确立经营者权利与完善我国消费者权益保护法的法律对策。日本学者星野英一认为，现代民法对权利的抽象把握，已转变为坦率地承认人在各个方面的不平等、根据社会经济地位把握具体的人、对弱者保护的年代。从消费欺诈角度看，消费者是弱者，但是从消费者欺诈的角度看，经营者是弱者。实际上从平等权上分析，无所谓强者与弱者，权利的保护与义务的履行是相对应的。我们认为；消法应当突出权利本位，但不可忽视消费者义务，在加强消费者权利保护的同时，也应该彰显经营者权利。具体来说，应该从以下几个方面完善我国现行的消费者权利保护法。
1、立法理念上应该承认消费者与经营者在法律地位、市场交易和消费环节中的平等权。作为交易中的平等主体，应该平等保护经营者和消费者的权利，将消费者欺诈和消费欺诈纳入经济法的调整范围。即使是对消费中的信息不对称所造成的不平等问题，合同法自身没有作任何的涉及，这也不是合同法的功能，只能借助经济法的力量，对信息优势者直接限权和对信息劣势者的信息服务来完成。
二、建立健全各项规章制度
并把制度的落实当作重中之重来抓，用制度来实现医院医疗安全。经过数十年的实践，总结出了一整套完整有效的规章制度，这些制度在保证医疗安全中起到了很大的作用，但是因形势的发展，有些制度已不适应需要，有些制度还不尽完善。因此，一是要尽快完善制度，使之有较强的可操作性。二是要抓制度落实，再好的制度如不抓落实，则等于废纸一张。三是制度的执行重在领导，重在医院的管理者，管理者应率先垂范，自觉遵守制度，并在管理中坚持执行制度，敢于负责，不怕得罪人，尤其对个别责任心不强，违反操作规程，造成医疗安全隐患的人，要严肃查处，绝不手软，确保制度的严肃性。四是广大医务工作者要学法、守法、用法，自觉遵守《执业医师法》，《护士条例》及医院的各项规章制度，增强遵纪守法意识，把遵守规章制度变成自己的自觉行动。
三、加强医护人员的再教育、再培养
不断提高业务水平和操作技能，杜绝医疗不安全事故发生。要通过培训使医务人员及时了解掌握医疗新知识和新的治疗方法，学习新的医学理念和护理理念，逐步提高医务人员整体医疗护理水平，提高医护效果，避免因医技水平低而造成的不安全隐患。
本文中,笔者结合信托的特点,就信托当事人及其权利义务内容作如下阐述:
一、信托当事人
根据《中华人民共和国信托法》(以下简称“信托法”)第三条的规定,信托法律关系的当事人应该分别是:委托人、受托人、受益人。
我国立法机关对此所作的释义是:“信托是一种特定的理财制度,信托法律关系中的当事人有三个,即:委托人、受托人、受益人。这是信托制度的一个特点。在信托法律关系当事人中,受托人是以自己的名义管理、处分财产的,这又是一个特点。”[见:《中华人民共和国信托法释义》(以下简称“信托法释义”)]
具体而言,信托当事人中的委托人是信托财产原本的所有权人,他通过将信托财产委托给受托人,从而达到了对财产所有权权四项权能的处分和管理、并实现受益人受益的目的,受托人取得其中的占有、使用和处分的权能,受益人取得其中的受益权权能。即:“受益人的权利和受托人的权利加起来等于是所有权。”[见:台湾中正大学法律系教授谢哲胜的《信托的法律关系》]
虽然在自益信托中的委托人也享有信托权益,在指定受托人为受益人的信托中受托人也可以享有信托权益,但上述两种情形下,委托人或者受托人均是以受益人的特定身份享有信托受益权的,并不能表明是以委托人或者受托人的身份享有信托权益,显然,在信托关系中:“受益人成为信托当事人中不可缺少的一方,这是信托制度的一个重要特点,信托关系就是以信托财产为中心,由委托人、受托人、受益人三方面组成的法律关系,三者缺一不可。”[见:《信托法释义》]
上述信托法律关系中确立的当事人及其对财产所有权权能的分配,“体现了信托的特点,反映了信托的本质属性。”[见:《信托法释义》]
二、信托当事人的权利和义务
根据信托法的规定,信托当事人分别具有如下的权利和义务:
(一)委托人的权利和义务
1、权利
(1)知情权,即委托人有权了解其信托财产的管理运用、处分及收支情况,并有权要求受托人作出说明;委托人有权查阅、抄录或者复制与其信托财产有关的信托帐目以及处理信托事务的其他文件。[见:《信托法》第二十条]
(2)变更信托财产管理方法权,即委托人对设立信托时未能预见的特别事由,致使信托财产的管理方法不利于实现信托目的或者不符合受益人的利益时,委托人有权要求受托人调整该信托财产的管理方法。[见:《信托法》第二十一条]
(3)撤销权、恢复原状请求权和赔偿损失请求权,即受托人违反信托目的处分信托财产或者因违背管理职责、处理信托事务不当致使信托财产受到损失的,委托人有权申请人民法院撤销该处分行为,并有权要求受托人恢复信托财产的原状或者予以赔偿。[见:《信托法》第二十二条]
(4)解任受托人权,即受托人违反信托目的处分信托财产或者管理运用、处分信托财产有重大过失的,委托人有权依照信托文件的规定解任受托人,或者申请人民法院解任受托人。[见:《信托法》第二十三条]
2、义务
信托法并没有以单列规范标明委托人的义务内容,根据信托设立的基本要求,委托人应该承担的主要义务可以归纳如下:
(1)保证信托财产合法性的义务,即必须保证设立信托的信托财产是委托人合法所有的财产。[见:《信托法》第七条]
(2)不损害债权人利益的义务,即委托人设立信托不得损害其债权人利益。[见:《信托法》第十二条]
(二)受托人的权利和义务
1、权利
(1)取得报酬的权利。[见:《信托法》第二十六条]
(2)优先受偿的权利,即受托人因处理信托事务所支出的费用、对第三人所负债务,以信托财产承担。受托人以其固有财产先行支付的,对信托财产享有优先受偿的权利。[见:《信托法》第三十七条]
2、义务
(1)为受益人的最大利益处理信托事务的义务,即受托人应当遵守信托文件的规定,这为受益人的最大利益处理信托事务。[见:《信托法》第二十五条]
(2)诚实、信用、谨慎、有效管理信托财产的义务,即受托人应当遵守信托文件的规定,为受益人的最大利益处理信托事务。受托人管理信托财产,必须恪尽职守,履行诚实、信用、谨慎、有效管理的义务。[见:《信托法》第二十五条]
(3)不利用信托财产为自己谋取利益的义务,即受托人除依照信托文件的规定取得报酬外,不得利用信托财产为自己谋取利益[见:《信托法》第二十六条]
(4)不混同信托财产和自有财产的义务,即受托人不得将信托财产转为其固有财产。受托人将信托财产转为其固有财产的,必须恢复该信托财产的原状;造成信托财产损失的,应当承担赔偿责任。见:《信托法》第二十七条]
(5)不擅自利用信托财产进行关联交易的义务,即受托人不得将其固有财产与信托财产进行交易或者将不同委托人的信托财产进行相互交易的义务,除非信托文件另有规定或者经委托人或者受益人同意的除外[见:《信托法》第二十八条]
(6)对信托财产独立财务处理的义务,即受托人必须将信托财产与其固有财产分别管理、分别记帐,并将不同委托人的信托财产分别管理、分别记帐。[见:《信托法》第二十九条]
(7)保存处理信托事务完整记录的义务,即受托人应当每年定期将信托财产的管理运用、处分及收支情况,报告委托人和受益人及受托人对委托人、受益人以及处理信托事务的情况和资料负有依法保密的义务。[见:《信托法》第三十三条]
(8)向受益人支付支付利益的义务,即受托人以信托财产为限向受益人承担支付信托利益的义务。[见:《信托法》第三十四条]
(三)受益人的权利和义务
1、权利(1)享有信托受益权,即受益人自信托生效之日起享有信托受益权。[见:《信托法》第四十四条]
(2)放弃信托受益权,即受益人通过放弃信托受益权导致信托终止或者重新确定信托受益权归属的法律后果。[见:《信托法》第四十六条]
(3)转让信托受益权,即受益人的信托受益权可以依法转让和继承。[见:《信托法》第四十八条]
(4)受益人可以行使委托人的法定权利,即委托人同时享有《信托法》第二十条至二十三条规定的委托人享有的权利。[见:《信托法》第四十九条]
2、义务
受益人的法律地位在信托法中被确定为是在信托中享有信托受益权的人,受益人主体及权利确立与信托文件的规定有关,信托文件无论是以信托合同或者是其他契约形式的法律文件表现,根据契约当事人不能为第三人设定义务的基本缔约原则,受益人只能是单纯的受益人,而不能对其附加义务,根本上说,受益人的法律地位正是由于他所享有权利决定的,或者说,受益人身份和他所享有的权利是密不可分的。因此,信托受益权是信托受益人依法享有的、不能附加任何义务的权利。
三、信托文件和普通合同的区别
首先,法律关系主体的区别:根据《信托法》第九条的规定,信托文件是由委托人和受托人作为订立人设立(签署)的,而受益人并不作为订立主体体现在信托文件当中,即信托文件契约订立主体和信托当事人并不完全一致(除自益信托外,但自益信托中委托人和受托人的法律主体身份依然是要区分的);而合同作为当事人合意的契约性文件,根据合同法的规定,其契约订立主体和合同当事人是完全一致的。
其次,财产权利确立基础的区别:信托当事人与合同当事人权利义务承载的依据是不同的,合同当事人的权利义务内容、财产权利(债权)实现是以契约形式约定的方
法取得,即通常所说的合同自由原则;而信托当事人的权利义务内容、信托财产所有权及所有权权能的分配是直接根据法律规定实现的。比如信托财产独立性的问题,突破了我国传统合同法、民法对契约取得财产所有权方式的理解,即:“信托法以强制性的条款规定了信托财产的独立性以及信托当事人对外的有限责任。信托财产的独立性和信托当事人对外的有限责任使信托财产具有主体性格,
使信托关系产生对抗第三人的效力。信托法对信托财产独立性的规定无法用契约取代,所以成为信托法的核心和功能所在。”[见:《信托法释义》]
第三,法律关系生效条件的区别:根据合同法的原则。依法成立的合同即为契约法律关系的建立和生效,合同所确立的财产法律关系即成为有效的法律约束文件;而信托法规定信托财产法律关系的生效并不与信托文件成立一致,信托法律关系的有效建立是以信托财产的合法交付作为判断依据。
二、医院安全生产管理的实施策略
（一）事前加强安全教育，层层落实责任
随着医疗产业的不断发展，医院安全生产管理在传统上的医疗安全、消防安全、财产安全、以及突发性事件处理的基础上所涉及的因素增多，如医院空间动线规划、设备仪器保养、耗材物资补充、信息系统安全等因素。面对诸多安全管理的事项，必须树立良好的安全意识，才能自觉、严谨、可靠、全面地贯彻执行一切安全措施，时刻保持对各类安全的高度警觉。医务人员要不断加强学习，强化法律意识，转变服务观念，落实全程质量管理措施，为患者提供多层次的优质服务，使医疗工作更加贴近临床，贴近患者。同时，医务人员要学会运用社会、心理、公共关系的理论和技巧辅助诊疗，确保各项软环境的安全。
1.完善安全生产组织机构与签约
通过成立安全生产领导小组与建立安全生产管理制度与网络，全面贯彻安全生产管理的重要性，并在实践中加以落实。重视工作制度及程序，将责任制采用合约书形式落到实处。实践中，街道社区卫生服务中心与虹口区卫生局签订了安全生产工作责任书、消防工作目标责任书、安全干部承诺签约书、特种设备和重点危险源安全承诺书；与警署签订企事业单位内部治安安全工作目标协议书；与全院职工签订“班组安全生产目标责任书”电工、消毒等人员签订特种设备操作、安全生产责任书；与物业签订安全责任书。卫生中心也积极参加由虹口区卫生局创建的安全文化各项活动，根据要求“安全生产月”购买、张贴、悬挂横幅、宣传画等各项安全生产宣传活动。
2.完善预案，组织演练
针对医院安全生产管理中的薄弱环节，积极组织员工开展演练。做到工作预案到位，党政领导临场指挥，全员职工共同参与，从而提高医院对突发事件的处置能力、应对能力，协调能力和管理能力。
（二）事中加强安全监督、落实隐患整改
通过定期和不定期的安全生产监督检查，及时发现事故隐患，并根据具体情况，抓住检查的重点，切实做好防火、防盗、防台、防汛、锅、容、管、特安全。
1.加强医院特种设备的安全管理
加强医院各种特种设备,包括医院的客梯、杂货梯、高压消毒锅、医用氧气的安全管理。医院电梯实行定期保养和维修，做好保养记录；医院高压消毒锅由专人负责，定期保养；医用氧气定点放置，放置部位严禁烟火，置换氧气瓶时严禁非规范装卸，防止发生意外。每年对特种设备进行多次全面检查，发现问题隐患及时通知保修单位即刻上门维修整改，并保证整改经费，避免安全责任事故。
2.加强防火、防盗安全管理
医院每年召开专题防火、防盗安全会议，播放防火警示专题片，提高防火意识。开展自查自纠，对全院各楼层和重点部位都加装了防盗实施、监控设备，110报警、切实落实防火、防盗安全防范措施，确保医院防火、防盗工作万无一失。
3.加强防台防汛安全
全力做好防汛防台准备工作，成立防汛防台领导小组，及时召开中心中层干部会议，制定工作预案，把防汛防台工作纳入到重要议事日程，按照天气变化无常的特点，做到思想上、物质上有准备，及时落实各项预案准备工作。在台风到来之前，全面疏通地下水道，确保汛期下水道通畅。对房屋顶层认真检查、清理杂乱堆物，确保台风期间安全。落实具体工作，加强值班巡逻，随时根据区局要求确保各网络的信息畅通。
4.加强医疗危险品安全管理
加强对医院医疗危险品的安全管理，从领取、使用、处置做到专人负责，严格按照操作规程和流程进行管理，并做好督查和反馈，以便及时整改，避免医疗危险品的泄漏和伤害事故的发生。
5.加强院内医疗废弃物的管理
为了加强院内医疗废物的安全管理，防止疾病传播，医院成立废弃物管理小组，制定医疗废物安全处置的规章制度、应急方案。医疗废弃物的管理和处理要严格按照市、区、局所颁布的标准执行处理、排放。医院感染科要不定时的对收集情况进行监督检查，严防院内感染和院内传播性疾病的发生和流行，保障人身健康。
（三）事后严格责任追究、及时总结提高
在安全生产管理工作中，要注重事后复查，对每次安全生产检查中发现的问题和隐患以及整改情况，要对照安全生产规章制度等有关规定进行分析评估，以确保问题和隐患得到全面彻底的整改。对已发生的安全事故，要按照“四不放过原则”严格责任追究，切实做到：“事故原因未查清不放过、事故责任者未受到处罚不放过、群众未受到教育不放过、防范措施未落实不放过”。
2高血压患者的发现和血压的测量
随着我国覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度的逐步建立，各地社区卫生服务机构都在积极开展慢病管理等基本公共卫生服务，特别是在社区卫生服务机构施行的首诊测血压、为辖区居民建立居民健康档案，为诊断和发现高血压患者提供了制度保障，另外、患者在各级医疗机构随机就诊、单位组织的员工年度体检也是发现高血压患者的重要途径之一。患者的检出需特别注意在未服抗高血压药物的情况下，经过至少3次不同日血压测量，均达到诊断标准，方可诊断为高血压患者。2005年初，美国心脏学会(AHA)了“人和实验动物血压测量的建议”，该建议再次肯定了水银汞柱血压计、袖带听诊法是目前间接血压测量法的“金标准”，该法虽有100余年的临床应用经验，然而建议明确指出：血压测量是执行的“最不准确”的测量之一，故全科医师在发现和检出新患者时一定要严格按照技术规范操作，准确获取血压值，研究显示，如果高血压诊断中收缩压从140mmHg调高至141mmHg，将使患病率由25.9%降至13.3%，可见血压值的获取准确与否，哪怕是1mmHg都将极大影响高血压的患病率和诊断分级，同时也影响了高血压患者治疗决策和疗效判定。因此全科医师应加强对高血压的测量和记录的质控意识，指式或腕式血压计可能不准确，应避免使用，建议使用水银汞柱血压计，并注意定期监测和更换老旧的血压计，对肥胖的测量对象使用加宽加长袖带血压计，应当认识到为血压计配备多种规格的袖带的紧迫性，以尽量减少袖带规格不当带来的血压测值误差，记录血压值时尽可能避免血压值尾数偏好的发生，鼓励动态测压和家庭自测血压，减少白大衣高血压被纳入慢病管理。筛查中对疑似继发性高血压患者应及时转诊至专科医院进一步明确诊断。
3高血压患者的社区群组干预
高血压的社区管理是一项长期而系统的工作。传统的高血压三级管理模式存在临床与预防分离，管理不连续，患者缺乏主动性，未能充分利用社区资源，使得高血压的管理效果受到严重影响。2009年我国全面实施城乡基本公共卫生逐步均等化服务项目，高血压是该项目中重点管理的慢性病之一，社区卫生服务机构已不局限于六位一体的工作职能，各地相继开展了形式多样的高血压社区综合管理模式，国内外实践表明，在社区进行规范化管理能够显著改善高血压的控制情况，降低高血压引起的心脑血管疾病的发生率和死亡率。组建全科医生团队进行群组干预管理以及实行家庭医师签约制服务是目前有益的探索和实践，是一种集高血压诊疗与管理、群体健康教育和个体化治疗为一体的新模式，是对传统的临床药理学、护理、公共卫生等条线分块式的工作模式的梳理和整合，有利于同一管理小组成员就高血压管理中遇到的问题进行沟通交流和学习，相互支撑，群组干预管理也强调了患者的主体意识，通过注重以技能培训为主的健康教育和行为指导，使患者积极地参与对自身疾病的管理，使高血压管理由被动变主动，进而提高参与者的自我效能。更能体现效率和效益优先。同时这种群体健康教育和个体随访管理相结合的综合干预模式大大提高了高血压患者的健康教育效果和依从性。为了提高高血压管理的控制率，美国的慢病保健模式不断发展和完善，目前美国高血压控制率已达50%，美国的管理群组由家庭医生、护士、临床药师或其他保健人员组成。我国慢病管理群组大多由全科医师、社区护士、公共卫生医师及全科医师助理(社区义务社工)组成全科医生团队，实行网格化管理。因此，全科医生团队和患者都是社区高血压管理的主体，全科医生在管理高血压患者过程中要充分调动高血压患者及其家庭成员的主动性和积极性，才能更好地提高依从性，利于管理和干预，管理才能更有效率和效果。但目前我国各地社区卫生服务发展不均衡，相当的农村社区高血压等慢病管理仍有村医承担，如何弥合城乡高血压管理中的短板，进一步扩大干预范围，整合资源，形成新型更富成效的管理模式的长效机制仍是进一步研究和探索的方向。
4高血压患者的社区治疗
就我国高血压防治现状而言，90%的高血压患者在基层就诊，有些卫生行政部门和疾病预防控制机构制定了对高血压实施规范化管理的标准，并提出了高血压的管理率、控制率的相关指标，而社区医生在实际管理过程中也存在一些问题，比如急于达标凸显出的不合理用药、降压过急过快、短期不达标盲目转诊等问题。应从循证医学角度出发、最大限度地减少或避免由于过度治疗或治疗不足引发的心脑肾等血管事件、让高血压患者最大受益而非一味盲从达标率，是全科医师在指导高血压患者合理用药的根本出发点。对确诊的高血压患者纳入慢病管理系统，进行风险评估，制定个体化的综合干预方案并进行系统化的管理。全科医师要注意到：在药物干预过程中，无论那一种类型的高血压，无论用什么药物降低血压，低盐饮食，加强运动，控制体重等改变生活方式都是有效治疗的基础和根本。研究显示，若膳食钠平均减少77mmol/d可使收缩压下降1.9mmHg(1mmHg=0.133kPa)、舒张压下降1.1mmHg，长期限制食盐摄入，可使高血压脑卒中死亡下降14%、冠心病死亡下降9%，使血压正常的患者分别下降6%、4%，说服管理对象日控制食盐量在6g以下(普通啤酒瓶盖去掉胶垫后，1平盖的食盐量约是6g)。通过运动和科学饮食控制体重，力求将体重指数(MBI)控制在24kg/m2以下，体重每增加10%收缩压将增加6.5mmHg，血压和体重指数直接相关，体重每减轻1kg，收缩压可降低1.0~2.4mmHg。鼓励高血压患者进行并坚持体力运动，体力活动自然、易行、成本低，已成为控制高血压的有效措施之一，早在1933年，就有人注意到经常运动者的静息血压低于不经常运动者，收缩压约低3mmHg，以后证实，在中度和临界性高血压患者，体力活动科室收缩压和舒张压分别降低6~7mmHg，由此可见高血压患者药的非药物干预有非常重要的意义。上述高血压相关危险因子调节，高血压基层实用规范和高血压基层版指南都做出了明确描述，是很好的参照，全科医生团队更要对不同年龄段、受教育程度、职业特点、生活环境不同的高血压患者实施门诊、随访时的或群组的有针对性的健康教育，实现有效地知信行相统一。对于非药物干预不能达标的高血压患者，要本着小剂量开始、优先选择长效制剂、联合及个体化的原则指导患者用药。选择药物干预要综合考虑患者全身及其他情况，比如与患者在服治疗其他病症药物之间互相作用，长期用药可能出现的不良反应；特别应当注意到有些患者同时服用的非常规降压药物的降压作用，比如他汀类贝特类调酯药、硝酸酯类等；针对单纯收缩期高血压(ISH)二氢吡啶类钙拮抗剂是首选药物之一，与硝酸酯类合用可进一步降低收缩压(SBP)而不降低舒张压(DBP)，而单纯舒张期高血压(IDH)多见于年轻肥胖高血压患者，应选择直接扩张外周血管的二氢吡啶类钙离子拮抗剂(CCB)、α受体阻滞剂，除非心率快者一般不选择增加外周阻力的β受体阻滞剂；老龄高血压患者应考虑药物经济学和该药能否改善其预后及减少心血管事件的发生，利尿剂和ACEI均符合合理选择的要求，笔者工作中注意到，有些高龄记忆力差或者自理能力不足的高血压患者药物治疗过程中有重复或漏服抗高血压药的风险，选择长效控释药物剂型、固定时间点服药以及取得监护人配合是切实可行的；在治疗高血压患者的同时要重视那些血压达标但脉压增宽的人群，在正常血压和高血压患者中，宽脉是冠心病的独立危险因子；对于2级及以上的高血压、高于目标血压20/10mmHg并伴多种危险因素的高危人群，为了达到目标血压水平，许多高血压患者需要2种及2种以上的抗高血压药物，联合用药已成为降压治疗的基本方法；在高血压的随访和治疗过程中，全科医生还应当警惕那些血压明显升高且有症状的患者，极有可能为高血压急症，要加强监测，必要时及时安排转诊，若发现降压后肾功能恶化者要考虑肾动脉狭窄的可能，高血压患者出现胸痛合并无脉要考虑夹层动脉瘤的可能性，高血压患者合并低钾血症除了考虑是否使用利尿剂以外，还要考虑甲状腺机能亢进症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤、原发醛固酮增多症，低钾血症是这类疾病的特点也是诊断依据之一，此外还要留心睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)患者中有45%合并高血压且降压药物治疗效果不佳；对于初诊的高血压患者合并严重临床情况活靶器官损坏、妊娠及哺乳期妇女、颈部及腹部有大血管杂音、可能有白大衣高血压需明确诊断等情况的应向上级医院转诊，随访患者中规律药物治疗2~3个月，降压效果不好、血压平稳后再度波动且难以控制、出现新的严重临床症状或靶器官损坏、出现不能解释或处理的不良反应应及时向上级医院转诊，对于高血压急症或高血压合并急危重症的患者应现场边做紧急处理边联系转诊。
5关注社区失访漏管的高血压患者
由于我国经济、政治体制改革的不断深化以及近几年来城市化进程快速发展，流动人口高血压管理问题越来越成为突出问题。据国家统计局的2010年全国第六次人口普查数据1号公报指出：居住地与户口登记地所在的乡镇街道不一致且离开户口登记地半年以上的人口为2.6亿人，其中市辖区内人户分离的人口接近0.4亿人。这部分人口多以青壮年短期居住为主，居留显著特征之一就是人员流动性大，且管理并未真正纳入政府行为的管理轨道，国家基本公共卫生服务项目资金也是按照居住地户籍人口数补助，加上现阶段居民医保异地结算渠道仍不通畅，各地居民健康档案信息系统仍不能互联互通，居民健康档案编号如同个人身份证编码，具有唯一性，不可异地重复新建等，这部分人群中的高血压患者成为高血压管理失访或漏管最主要因素之一，还有不乏因疑虑基层卫生服务服务能力而拒绝全科医生者、特殊职业群体如船民等也是社区高血压漏管或失访的关键因素。因此全科医生更要本着高度重视的职业责任感，关注这些失访或漏管的高血压患者，如何做到失访不失管，是各级各部门值得关注的问题，全科医生要将此作为问题积极向上级主管部门反映并争取相关政策的支持，以及尽快实现网络信息平台的互联互通。利用尽可能的通讯方式交代流出的高血压患者如何异地管理血压，对于同区域内流动的高血压患者要积极做好慢病档案的迁出、迁入交接。按要求管理好外来人口的高血压患者也是全科医生义不容辞的责任。
1）利用物联网理念实现工业设备的远程控制。可通过手机客户端软件发出工业控制指令，远程控制位于监控中心的工控服务器，从而向工业设备终端发出指令。实现生产设备的远程控制。达到人与设备，设备与设备，手持终端与设备间的互联互通，实现智慧的矿山。
2）利用智能分析对采集到的设备运行信息进行处理，并对其报警信息主动发送到相关人员的手机上。系统具有信息功能，系统进行相应的数据处理，并以多种形式供移动办公的人员，通过手机客户端软件调取；企业可以通过该系统对员工安全教育信息、会议通知、生日祝福等内容，提升企业生产效率。
3）应用视频压缩技术，对生产监控视频进行压缩后，供手机视频软件调取，该系统可以将矿方原有监控系统的主要场景，转移到手机端，管理层可以通过手机实现对井上、井下主要工作面的实时查看或监控。
2系统创新点
煤矿安全管理信息移动传输技术系统利用移动通信网络技术，将矿山企业内部现有的各种数据信息（包括井下矿压监测系统、水文监测系统、人员定位系统、生产调度报表数据、矿井安全日报表等数据等），进行数据的采集、分析和相关处理，将矿领导和相关科室技术人员需要的数据提取后通过系统移动公司的无线网络通过客户端的形式提供给相关领导和部门，供他们随时随地的进行查询。通过后台可以进行系统配置、系统性能检测、故障诊断、用户管理、业务员管理、数据管理操作，大大降低了系统维护和管理的复杂程度，而通过前台，可以实现井下作业人员管理系统、视频监控系统、安全日报表和调度日报表等数据的查询，煤矿领导和各级管理人员不在生产一线的情况下，可以实现对矿安全生产信息和情况的及时掌握和了解，大大提升了企业工作效率。本信息化管理系统建立了用户鉴权访问机制，各项数据经过严格的加密算法进行传输，同时配有专线与运营商之间进行连接，保证了数据传输的实时性、安全性、以及稳定性。同时也提供相关报表的导出为Excel报表的功能，并且在淄博矿业集团许厂煤矿局域网内的任何地点通过联网的电脑均可上网查询课题主要具有如下5个关键技术创新点。
1）引入第三代移动通信技术和移动智能终端，实现了生产设备运行状态的实时监测，并可对生产设备进行移动远程控制。
2）应用物联网技术，进行煤矿安全生产相关信息的传输。物联网就是利用局部网络或互联网等通信技术把传感器、控制器、机器、人员和物等通过新的方式联在一起，形成人与物、物与物相联，实现信息化、远程管理控制和智能化的网络概念。在煤矿企业中应用就是将井下各种传感器、测量设备及井上各种数据进行交互，并集中呈现在指定位置，例如WEB、终端等。
3）利用智能分析对采集到的设备运行信息进行处理，并将其报警信息主动发送到相关人员的手机上。
4）应用视频压缩技术，对生产监控视频进行压缩后，供手机视频软件调取。煤矿井下作业场所远离地面，环境恶劣、地形复杂多变，现场生产环境随时都有可能发生变化，利用井下工业电视系统，对井下工作现场进行实时的监控，并将现场图像上传到地面矿调度监控指挥中心，可以让地面人员能够实时监控记录井下作业环境和设备的运行状况，对出现的事故苗头及时发现和制止，即使出现了生产事故，也可以对事故分析提供第一手的资料。该系统可以将矿方原有监控系统的主要场景，转移到手机端，管理层可以通过手机实现对井上、井下主要工作面的实时查看或监控。
5）研发煤矿安全管理信息软件系统。自主研发煤矿安全管理信息软件分析系统。系统平台客户端采用连接池连接业务系统数据库，以及http解析xml文件的方式，将煤矿内网的各个业务系统后台和手持终端进行联系；通过业务的处理分析支撑整个移动监控系统的运行。客户端软件要求基于C#或java环境开发，移动监控平台和移动终端之间采用C/S架构的方式连接。数据库：开放式，无容量限制，与分析软件自动连接。
二、合同履行中的抗辩权
抗辩权，是指在双务合同中，一方当事人有依法对抗对方要求或否认对方权利主张的权利。合同法规定了同时履行抗辩权、后履行抗辩权、和不安抗辩权三种。（一）同时履行抗辩权。《合同法》第66条规定：“当事人互负债务，没有先后履行顺序的，应当同时履行。一方在对方履行之前有权拒绝其履行要求；一方在对方履行债务不符合约定时，有权拒绝其相应的履行要求。”这叫同时履行抗辩权。同时履行抗辩权的行使，须具备以下条件：1、须基于同一双务合同。双方当事人因同一合同互负债务，在履行上存在关联性。这是同时履行抗辩权成立的前提条件。单务合同因依法负有债务，因此不会发生抗辩权。2、根据合同约定或合同性质要求当事人同时履行合同义务。同时履行是指合同订立后，在合同期限内，双方当事人不分先后地履行各自的义务。3、当事人互负的债务已到清偿期。当事人行使抗辩权必须双方债务都已到清偿期，否则不能抗辩。
（二）后履行抗辩权。《合同法》第67条规定：“合同当事人互负债务，有先后履行顺序，先履行一方未履行的后履行一方有权拒绝其履行要求。先履行一方履行债务不符合约定的，后履行一方有权拒绝其履行要求。”这是后履行抗辩权。后履行抗辩权的行使需具备以下条件：1需基于同一双务合同。2该合同由一方当事人先履行，另一方后履行，存在履行的先后顺序。3应当先履行的当事人不履行合同或不适当履行合同。4或履行抗辩权的行使人是履行义务顺序在后的当事人。
（三）不按抗辩权。不按抗辩权，又称中止履行权。或称先履行抗辩权，是指双务合同成立后，应当先履行债务的当事人，又确切证据证明对方不能履行债务或者又不能履行债务的可能时，在对方没有履行或者没有提供担保之前，有中止履行合同义务的权利。《合同法》第68条第一款规定：“应当履行债务的当事人，又确切证据证明对方有下列情形之一的，可以中止履行：（一）经营状况严重恶化；（二）转移财产，抽逃资金，以逃避债务；（三）丧失商业信誉；（四）有丧失或者可能丧失商业信誉的其他情形。”不安抗辩权对于债权人自我保护，以对付利用合同履行的时间差骗钱片货动情况和有意义，然而，行使不当又会给相对方造成损失。所以，法律对该权利的行使规定了一定的条件和程序。《合同法》第69条规定：“当事人依照本法第68条规定中止履行的，应当及时通知对方。对方提供适当担保时，应当恢复履行。中只旅行后，对方在合理期限内未恢复履行能力并且未提供适当担保的，中止履行的一方可以解除合同。”（1）行使该权利要又确切的证据。对交易约定有先后顺序的，本应先履行的一方发现对方是皮包公司，自己先履行后会蒙受不应有的损失，比如先履行的一方在履行前发现对方根本就没有履行能力，这时就有权不履行，中止履行，也不向对方支付违约金。在操作中不能滥用不安抗辩权来逃避违约金，反而提出对方没有履行能力，从而中止履行。并不支付违约金，这是不行的。因此，行使该权利，要有确切证据。“当事人没有确切证据中止履行的，应当承担违约责任。”（2）中止履行应及时通知对方。《合同法》第69条规定：“当事人依照本法第68条的规定中止履行的，应当及时通知对方。（3）中止履行后应要求对方提供相应的担保。中止履行后有两种后果：①对方提供担保，合同恢复履行；中止履行方给对方造成损失的要赔偿。②对方不能提供担保，中止方有权解除合同，并不支付违约金。以上三种抗辩权，与合同当事人权利的存在是一致的，也随权利的转移而转移。《合同法》第403条第3款规定：“委托人行使受托人对第三人的权利的，第三人可以向委托人主张其对受托人的抗辩。第三人选定委托人作为其相对人的，委托人可以向第三人主张其对受托人的抗辩以及受托人对第三人的抗辩。”这一条是关于中三方关系人都享有的抗辩权。《合同法》第82条规定：“债务人接到窄权转让通知后，债务人对让与人的抗辩，可以向受让人主张。”《合同法》第85条规定：“债务人转移义务的，新债务人可以主张原债务人对债权人的抗辩。”这两条规定抗辩权随着债权债务的转移而转移。
三、代位权
《合同法》第73条规定：“因债务人怠于形势到期债权，对债权人造成危害的，债权人可以向人民法院请求以自己的名义代位行使债务人的债权，但该债权专属于债务人的除外。代位权的行使范围以债权人的债权为限。债权人行使债权的必要费用，由债务人负担。”过去我国民事立法中并未有代位权制度。从实践看，确有建立代位权制度的必要。行使代位权的条件是：（1）必须是能够代位的债权。专属于债务人自身的债权、具有人身权性质的债权、债权人不能代位。这些权利与债务人的人身密不可分、紧密相连，它缺乏可分离性、可替代性，因而不能成为代位权的标的。（2）债权人的債权、债务人的债务均已到履行期限。没有到期的債权、债务不能行使代位权。（3）债务人怠于行使到期债权。债务人怠于行使到期债权是指债务人应行使且能行使而不行使其到期债权的状况。如果债务人已经行使权利，不管行使的方式、效果如何只要行使了，债权人就不能行使代位权。（4）债权人行使代位的额度应与債权的额度大致相等。法律规定代位权有利于债权的实现，减少三角债，减少债务纠纷。
四、撤销权
撤销权是指债权人对于债务人所为危害债权的行为，有请求人民法院撤销的权利。撤销权不同于代位权，它不是债权人针对债务人的消极行为而行使的权利，而是针对债务积极行使的权利。《合同法》共规定了以下几种撤销权：（一）要约撤销权。《合同法》第18条规定：“要约可以撤销。撤销要约的通知应当在受要约人发出承诺通知之前到达受要约人。”（二）合同效力待定的撤销权。《合同法》第47条规定：“相对人可以催告法定人在一月内予以追认。法定人未作表示的，视为拒绝追认。合同被追人之前，善意相对人有撤销的权利。撤销应当以通知的方式作出。”《合同法》第48条第2款规定：“相对人可以催告人在一月内予以追认。被人未作表示的，视为拒绝追认。合同被追认之前，善意相对人有撤销的权利，撤销应当以通知的方式作出。”对限制民事行为能力的人订立的合同，无权的行为人以被人名义订立的合同，法定人、被人有权追认或不追认，善意相对人也有撤销或不撤销的权利。善意相对人向对方当事人为通知，合同就撤销。（3）无偿法律行为的撤销权。《合同法》第192条第1款规定：“受赠人有下列情形之一的，赠与人可以撤销赠与：①严重侵害赠与人或者赠与人的近亲属；②对赠与人有抚养义务而不履行；③不履行赠与合同约定的义务。”《合同法》：第193条第一款规定：“因受赠人的违法行为致使赠与人死亡或者丧失民事行为能力的，正与人的继承人或者法定人可以撤销赠与。”根据这两条规定成立对赠与行为，如果无偿受让人不履行义务、或者损害赠与人的利益，赠与人、赠与人的继承人或者法定人有权撤销。（4）意思表示瑕疵的撤销权《合同法》第54条规定：“下列合同，当事人一方有权请求人民法院或者仲裁机构变更或者撤销：①因重大误解订立的；②在订立合同时先失公平的。一方以欺诈胁迫的手段或者乘人之危，使对方在违背真实意思的情况下订立的合同，受损害方有权请求人民法院或者仲裁机构变更或撤销。”对因重大误解、显失公平、受欺诈等而订立的合同，受损方有权向法院或仲裁机构提出撤销。但不得自行撤销；当事人没有请求变更的，人民法院或者仲裁机构不得撤销。（5）债务人规避债务的撤销权。《合同法》第74条规定：“因债务人放弃到期债权或者无偿转让财产，对债权人造成损害的，债权人可以请求人民法院撤销债务人的行为。债务人明显以不合理的低价转让财产，对债权人造成损害，并且受让人知道该情形的，债权人也可以请求人民法院撤销债务人的行为。撤销权的行使范围以债权人的债权为限。债权人行使撤销权的费用，由债务人承担。”
行使撤销权的三种法定情形是：①债务人放弃到期债权，对债权人造成危害的。②债务人无偿转让财产，对债权人造成危害的。③债务人明显以不合理的低价转让财产，对债权人造成危害的，受让人知道该情形的。债务人免除其债务人的义务，而损害其债权人的利益的，债权人有权要求法院撤销债务人的行为。这种撤销权只能向法院提出，不得向仲裁机构提出。原因是法院审理案件可以有第三人，而仲裁机构审理，不能有第三人。《合同法》第75条规定：“撤销权自债权人知道或者应该知道撤销事由之日起一年内行使。自债务人的行为发生之日起五年内没有行使撤销权的，该撤销权消灭。”在《合同法》规定的五种撤销权中，前三种是当事人自己撤销，后两种是当事人请求人民法院予以撤销。
五、解除权
《合同法》第及93条第一款规定：“当事人协商一致，可以解除合同。”解除合同是指合同成立后，因双方约定的事由的发生，一方当事人的意思表示而使基于合同发生的债权债务归于消灭的行为。《合同法》第93第2款规定：“当事人可以约定一方解除合同的条件。解除合同的条件成就时，解除权人可以解除合同。”《合同法》第94条规定：“有下列情形之一的，当事人可以解除合同：1、因不可抗力不能实现合同目的；2、在履行期限届满之前，当事人一方明确表示或者以自己的行为表明不履行主要债务；3、当事人一方迟延履行主要债务，经催告后在合理期限内仍未履行；4、当事人一方迟延履行主要债务或者其他违约行为致使不能实现合同目的；5、法律规定的其他情形。”第93条第2款规定是约定解除合同，及双方订立合同时约定的解除条件成就时，合同就解除。第94条规定的是法定解除合同，及双方订立合同时没有约定解除条件，只要出现《合同法》第94条规定的事由一方当事人就有解除合同的权利。《合同法》第95条规定：“法律规定或者当事人约定，解除权行使期限，期限届满当事人不行使时的，该权利消灭，法律没有规定或者当事人没有约定解除权行使期限，经对方催告后在合理期限内不行使的，该权利消灭。”解除权的期限是除斥期间，过期无效。解除权的期限，有约定的从约定，无约定无法定的，享有解除权的一方经对方催告后在合理期限内未行使权力的，解除权消灭。《合同法》第96条规定：“当事人一方依照本法第93条第2款、第94条的规定主张解除合同的，应当通知对方。合同自通知到达对方是解除。对方有异议的，可以请求人民法院或者仲裁机构确认解除合同的效力。法律行政法规规定解除合同应当办理批准，登记手续的，依照其规定。”该条是合同解除权行使方式。这里法官或者仲裁员只是认定解除权行使合法不合法，其解除是有效还是无效。他们不能行使解除权，解除不解除合同由当事人决定，解除权由当事人行使。法院认定行使解除权有效地时间，解除合同的时间是当事人发出的通知书上确定的时间。另外，无论是约定解除还是法定解除，如果是执行国家指令性计划的合同，都应取得计划批准机关的同意。如果是要求办理登记的，都应办理有关手续。否则，不发生有关法律效力。《合同法》第97条规定：“合同解除后，尚未履行的，终止履行；已经履行的根据履行情况和合同性质，当事人可以要求恢复原状、采取其他补救措施，并有权要求赔偿损失。”对部分已经履行的合同的解除，有的可以恢复原状，有的不可以恢复原状。合同法有关解除权的规定，目的在于使无法履行，履行达不到合同目的的合同尽快解除，保护债权人的利益，促使新的合同关系尽快产生，促进交易的尽快进行。由单方行使的解除权，其效力与单方行使撤销权、或向法院、仲裁机构请求撤销合同的效力相同，但程序更为简单，更利于当事人行使。
六、违约金
所谓违约金是指当事人在合同中约定的或者由法律所规定的，一方违约时应向对方所支付的一定数量的货币。《合同法》第114条规定：“当事人可以约定一方违约时应当根据违约情况向对方支付一定数额的违约金，也可以约定因违约产生的损失赔偿额的计算方法。约定的违约金低于造成的损失的，当事人可以请求人民法院或者仲裁机构予以增加；约定的违约金，过分高于造成的损失的，当事人可以请求人民法院或者仲裁机构予以适当减少。当事人就迟延履行约定违约金的，违约方支付违约金后，还应当履行债务。”该条规定将原违约金做了以下修改：1、违约金不是法定的，而是约定的。当事人没有约定违约金，就只赔偿损失而不支付违约金。2、违约金不具有惩罚性而具有补偿性。约定了违约金，对方违约了又给相对方造成了损失，就应给相对方支付违约金。违约金过高过低可以调整，以损失额为准，违约金与损失额有密切的关系。3、违约金与发生的损失额应大体一致。违约金过高或者过低，当事人可以要求增加或者减少。4、违约金具有免除债权人举证责任的作用。如果当事人不是约定违约金，而是约定因违约产生的损失额的赔偿办法，那么，案件的审理，首先要认定违约方应该承担的损害赔偿责任，必须有损失、有违约、有因果关系，三者具备方能承担损害赔偿责任。如果当事人没有约定违约金，也没有约定损失赔偿额计算办法，要求对方赔偿损失就是损失多少赔偿多少，举证责任就更麻烦。请求赔偿的举证责任是受损方，提出索赔就要证明，这是比较麻烦的，因此，合同签订之时，就约定违约金。违约金同损害赔偿的计算办法一样，约定了违约金，一方违约，就支付违约金，相对方不必证明有损害、损害的大小以及违约与损害之间的因果关系，不再考虑其他要件，相对方不举证，这在程序上很简便。可见，违约金是预定赔偿额，其作用在于可以免除债权人的举证责任。5、违约金具有解除合同的功能，违约金与实际履行分开。一般的违约金是对不履行合同造成的损失的补偿，得到违约金后，原则上不能再要求实际履行。及支付违约金解除合同。违约金是赔偿性的，承担了违约金合同就不再实际履行了。但是，当事人在合同中专为合同的履行期限约定的违约金不是赔偿性而是惩罚性的，惩罚性的违约金在得到违约金后，还可以要求损害赔偿，要求强制实际履行，因为，它的性质只是对违约行为加以制裁，它没有包括赔偿。专为履行期限约定的违约金，不是为了解除合同，而是促使对方加快履行合同。这两种违约金我们要区别对待，正确使用。
七、赔偿金
《合同法》第113条第1款规定：“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定，给对方造成损失的，损失赔偿额应当相当于因违约所造成的损失，包括合同履行后可以获得的利益，但不得超过违反合同一方订立合同时预见到或者应当预见到的因违反合同可能造成的损失。”第113条1款适用的情况是双方当事人没有约定违约金，也没有约定赔偿额及赔偿办法的情况。没有约定则按法定，该条规定了两个规则：一是全部赔偿规则。该规则的赔偿，及包括直接损失，同时也包括间接损失。直接损失包括实际损失和“合同履行后可以获得的利益。”实际损失，就是财务的毁损、费用的支出，是现实财产的减少。合同履行后可以获得的利益，是平时所说的利润。二是可预见规则。一方违约，赔偿对方的损失不得超过违约方订立合同时应当预见到违反合同可能造成的损失，这叫可预见规则。一方违约给对方造成的危害是多少就赔偿多少，及按实际损失加以赔偿，这是原则。实际损失包括可得利益在内。可得利益的计算，在某一个具体的合同关系中，可能很大，这样可能不符合平等公平原则。合同任何一方，总是在交易前就要考虑合同履行要获得多大的利益，合同无法履行要承担多大的风险。一个交易是否发生，取决于交易者对风险及利益的预测，交易者对风险无法预测，就不敢贸然从事交易。法律规定可预见规则，就是用来平衡双方的利害关系，限制赔偿金，使双方利益均衡。如何判断违约方造成的损失时订立合同时就预见的可能造成的损失，其裁判权在于法官。《合同法》第119条第1款规定：“当事人一方违约后，对方应当采取适当措施防止损失的扩大，不得就扩大的损失要求赔偿。”一方违约，相对方有义务采取适当措施避免损失扩大，尽量减少损失。这个损失不仅是违约方的，也是受损方的，如果受损方没有采取措施，致使损失继续扩大，对于扩大的部分，违约方不赔偿。防止损失扩大，也是限制损害赔偿金额。法律为了平衡双之间的利害关系，这样规定既保护了受损方的利益，也减少了违约方的责任。
八、定金
所谓定金，是指合同当事人为了确保合同的履行，依据法律规定或者当事人双方的约定，由当事人一方在合同订立时或者订立后履行前，按照合同标的额的一定比例，预先给对方当事人的金钱或其替代物。《合同法》第115条规定：“当事人可以依照《中华人民共和国担保法》约定一方向另一方付定金作为债权的担保。债务人履行债务后，定金应当抵作价款或者收回。给付定金的一方不履行约定的债务的，无权要求返还定金；收受定金的一方不履行约定的债务，应当双倍返还定金。”定金作为一项合同制度，既有履行担保功能，也有违约救济功能。《合同法》第116条规定：“当事人即约定违约金，又约定定金的，一方违约时，对方可以选择适用违约金或者定金条款。”根据该规定，在合同里即可依约定定金也可以约定违约金，但是，在适用时，定金和违约金，或者适用定金，或者适用违约金，二者只能选择其一。不能同时并用。这体现了定金也是担保方式，是促使当事人履行合同，不是仅仅具有惩罚性。一方违约，由不违约方选择定金或者违约金，这就从程序上方便了债权人，有利于债权人利益的保护。
参考文献：
1、中华人民共和国合同法
2、中华人民共和国民法通则
本院是1所三级甲等综合性医院，设有1个总院、7个分院（儿童、精神、传染、康复、口腔、肿瘤、急救7个专科医院）、71个护理单元，开放床位3000张；护士总数1655人，其中男89人、女1566人；年龄19～59岁，平均（31．78±9．67）岁；中专140人，大专958人，本科557人；护士829人，护师465人，主管护师280人，副主任护师77人，主任护师4人；身体基本健康。
1．2方法
1．2．1完善护理安全管理组织机构
按照新三级甲等标准，建立由院长、护理部主任、护士长、各职能科室正主任组成的护理质量安全管理委员会，各临床科室设立护理安全管理小组，安全管理委员会办公室设于护理部，配备3名专职人员（副主任1名）负责全院护理安全信息的收集、整理、分析、反馈、整改、督查与追踪工作。实施护理部－总（科）护士长－病区护士长三级质量控制和护士自我控制的护理安全管理体系，遵循PD－CA循环程序开展集团医院的护理质量控制，促进质量持续改进。
1．2．2完善护理质量标准及工作流程
护理工作流程应以最短的时间、最小的范围、最有效的措施，减少护理安全隐患对医院、患者及护士造成的伤害。集团护理部对全院护理缺陷进行原因分析，将差错原因看作质量持续改进要点及护理风险预警项目。护理部针对因护理质量标准及护理流程等方面的缺陷而造成的护理差错事故，按照新三级甲等标准及重庆市规范，结合本院实际修订的集团医院统一的护理质量标准，进一步完善了重点环节标准化工作流程。
1．2．3排查安全隐患，制订预警控制方案
护理安全管理委员每月定期进行护理安全评估，按科室、岗位仔细评估护理工作各方面的安全漏洞和隐患，对评估发现的问题和隐患及时反馈给临床科室落实整改，将实施整改后仍存在的不安全因素确定为对护理安全具有警戒或防范意义的预警信号，并针对每一个预警信号制订出预警控制方案下发相关科室。
1．2．4分级实施护理安全巡查与安全信息网络直报及反馈机制
由护理部制订电子版的护理安全信息周报表，该表包括护理核心制度的执行、技术操作规范、设施与设备管理、药品管理、病区环境、投诉与纠纷、医疗费用等项目。按照周报表项目分级实施护理安全巡查、安全信息网络直报及反馈机制。（1）临床一线护士：每班进行岗位隐患巡查，发现隐患立即列出相关护理安全预警内容，及时落实整改，并以书面形式交班，对各班护士进行预警；（2）临床护士长：每天对本科室进行安全巡查，及时处理安全隐患，将巡查结果每周上报护理部，对本科室不能解决的问题则列出预警内容以书面形式上报相关职能部门协调解决；（3）总（科）护士长：每周对分管区域进行安全巡查1次，指导并协助临床科室解除安全隐患，并追踪整改效果，每月将本片区巡查结果上报护理部；（4）护理部：每月对全院护理单元进行护理安全巡查1次，并将本月全院上报的安全信息进行归纳分析，按安全隐患的性质、级别启动安全预警机制，进行安全防范部署。
1．2．5实施患者风险预警评估，落实安全防护措施
按新三级甲等标准对患者实施风险预警评估，患者入院时立即给予入院评估（含生理、心理）、疼痛评估、跌倒／坠床及压疮、管道滑脱危险因子评估等。患者住院期间护士会根据其用药及病情变化对上述危险因子实施动态评估，根据评估结果有针对性地制订并实施风险预警方案，落实安全防护措施。
1．2．6完善设施设备，打造安全环境
在医院建筑设计中全方位体现安全理念，病区地面全部安装防滑地板，墙面安装有扶手，配备有多功能双侧床栏的病床，病区厕所、盥洗间铺设防滑垫并安装防护窗，电梯及楼道安排保安人员保护患者行走的安全，医院的各种服务设施均贴有醒目的标识及使用说明，为行动不便的患者配备了手推车、轮椅、徒手电梯等。医院在硬件配备上处处体现了保障患者安全的人文服务理念，力图营造以患者为中心的安全疗养环境。
1．2．7实施护理人力资源的弹性调配
人力资源管理缺陷也可构成护理安全隐患，属于安全预警范畴。合理排班，实行弹性排班制、层级管理制、新老护士搭配制，以减轻超负荷工作状态、减少职业倦怠、提高护理质量，使患者安全系数增加。护理部以新三级甲等标准为依据制订了各病区护士配备原则和紧急状态下护理人力资源调配预案，并根据各病区实际床位使用率、患者护理等级比例、工作量进行人力资源弹性调配，做到合理、灵活、高效，以达到人力资源利用的合理性和均衡性。
1．2．8落实安全警示教育，提升护士风险防范意识
实施科室、片区及护理部三级护理安全警示教育。科室护士长每周五组织召开安全教育会，对本周安全问题进行总结分析，提出下一步安全预警内容，布置整改方案；总（科）护士长每月组织分院（片区）安全警示教育会，对分院（片区）存在的安全预警问题进行分析点评，提出管理对策，并部署安全预警控制方案；护理部每季度召开全院护理缺陷总结暨安全警示教育会议，对季度护理缺陷的性质、类别、发生率等进行系统讲评，对护理不良事件典型案例进行原因分析，制订切实可行的安全预警方案，下发临床科室落实整改。通过分级安全警示教育，以警醒全体护理人员吸取教训，做到警钟长鸣，提升护理风险防范意识。
1．2．9评价方法
将2011年（实施前）与2012年（实施后）护理缺陷发生率及上报率、护理质量及患者满意度进行比较。护理缺陷包括警告事件、意外事件、不良事件、未造成后果事件、隐患事件5项内容，每周上报统计1次；护理质量包括基础护理、特级和一级护理、优质护理、护理文书、病区管理、急救物品、消毒隔离7项内容，使用本院统一的护理质量评价标准，每月检查1次；患者满意度包括对服务技能、服务礼仪、人文关怀、生活照护、心理支持、安全保障、健康指导的满意度及对护理工作的意见和建议等8项内容，使用本院统一的患者满意度调查表，每季度调查1次。护理质量及患者满意度以分值表示，护理缺陷发生率及上报率以百分率表示。
1．3统计学处理
采用SPSS19．0统计软件进行分析，计量资料符合正态分布、方差齐的数据用x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，检验水准α＝0．05，以P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1护理缺陷
护理安全预警机制实施后较实施前护理缺陷发生率明显下降，上报率显著提升。
2．2护理质量
护理安全预警机制实施后较实施前护理质量评分全面提升。
2．3患者满意度
护理安全预警机制实施后患者满意度得到明显提高。护理安全预警机制实施前后者满意度分别为（91．72±3．27）分、（97．64±2．36）分，两者比较差异有统计学意义（P＜0．01）。
3结论
识别护理风险是确保护理安全的前提，护理风险始终存在于操作、处置、配合抢救等环节中，作为管理者应不断发现护理安全的薄弱环节，评估风险管理的重点，识别并确定现存的和潜在的护理风险，制订护理风险管理计划和护理风险防范等措施。现代护理安全管理强调实施前瞻性管理和全程动态管理，这对降低护理缺陷发生率、提高临床护理质量和节约卫生资源具有重要意义，也体现了护理质量管理预防为主的原则。近年来，如何保证患者安全已受到世界卫生组织和各国的广泛关注，美国医疗机构评鉴联合会（JCAHO）在促进患者安全方面有更具体明确的做法。我国三级综合医院评审标准（2011年版）已将护理安全管理列为独立评审标准。如何在集团化医院中同质化实施新三级甲等安全管理标准，最大程度地减轻损失，是医院护理安全管理的最终目标。
3．1健全的管理体制是保障集团化医院护理安全的关键
管理体制不健全、规章制度不完善、管理监督不得力等影响护理安全的组织管理因素，是对患者安全的最大威胁。护理风险管理是一项长期、持续工作，需不断更新、完善安全管理制度，健全安全管理组织机构。只有建立完善护理安全管理体系，才能有效地防范不良事件的发生，提高护理质量、患者和护理人员的服务满意度。本院按照新三级甲等标准，进一步完善了护理安全管理组织机构，强化了各级安全管理职能，实现了分级护理安全预警的管理体系，切实发挥了个人护理风险预控的主观能动性，从而达到了规避风险的目的，与传统方法比较，护理缺陷的发生率显著下降（P＜0．01）。
3．2无惩罚性护理不良事件报告机制在集团化医院标准化的实施，可提升护理安全的预警作用
无惩罚性护理不良事件呈报机制的标准化实施，有利于消除护理人员抵触情绪，体现了管理者和被管理者的和谐一致，增强了护理人员参与安全管理的责任心与主动性；使护理人员在缺陷发生时均能以积极、轻松的心态应对，自觉分析护理程序中发生安全事件的原因，并对系统和流程提出改进意见，变被动管理为主动参与，能尽早发现隐患苗头并及时报告与处理。与传统方法比较，全院护理缺陷发生率显著降低、上报率显著上升（P＜0．01），表明无惩罚性护理不良事件呈报机制的标准化实施，可实现集团化医院护理安全管理质量的同质化提升，有效控制护理风险的发生，使安全关口前移，起到安全预警的作用。
3．3护理安全信息网络直报系统及反馈机制的建立与实施，可实现护理风险的前馈性控制
集团化医院护理安全信息网络中心的建立使总院护理部及相关职能科室能及时收到全院各护理单元的安全信息，在第一时间给予归纳、分析与处理，并迅速提出预警项目与控制方案反馈给相关科室实施。同时，对预警控制方案的实施进行追踪评价，在风险可能发生前及时采取前瞻性预警干预，实现了护理风险的前馈性控制，与传统书面护理不良事件报告方法比较，上报率显著上升。
由护理部-科室安全管理组织负责对护理安全进行有效管理。同时，完善风险管理制度和建立科学的差错报告系统，保证不良事件处置有序有效。定期讨论护理不良事件发生原因并将改进措施书面反馈到各科室。执行非惩罚性不良事件管理，鼓励上报身边的各种不良事件。
1.2编制危险因素名录
分析护理工作中存在的不安全因素，包含法律法规、制度不掌握或执行不到位，医院环境设施、急救药品、物品不全或损坏未能及时维修补充可能导致的安全问题；汇总医嘱执行、药品使用、治疗护理操作过程和环节、器械物品管理，患者期望值、依从性、自理能力，护理人员的职业素养，护患关系等存在的风险因素及来自各方面不良事件的讨论、分析，然后编制护理危险因素名录，供护士学习和培训用。提醒护士时刻关注影响护理安全的风险点，并注意规避。
1.3制定安全管理规范性文书，并结合患者实际加以应用
护理规范性文书的使用可以纠正护士素质差异带来的工作偏差。如：“新技术和侵入性操作知情告知书”、“入院患者评估表”、“患者风险评估表”、“难免压疮申报表”、“压疮报告表”、“不良事件上报表”等。管理人员定期和不定期检查文书记录的规范性，对存在的问题及时追踪解决。
1.4加强护士培训
对护士进行法律法规、制度职责、理论知识及技能、人文、伦理、护理工作风险识别与处置等知识培训，丰富和提高护士的理论知识及技能，为防范护理风险提供智力保障。
1.5建立护理人力资源库
护理人力资源库由2～5年工作经验的护士组成。自然灾害或公共卫生突发事件等致科室护理工作量短期急剧增加，护理部应根据患者增减动态调整护士数，使之达到床护比1∶0.4的要求。并加大后勤保障力度，除危重症患者外出检查外,做到一般事务护士不出科，做到以患者为中心，保障患者安全。
2科室管理
2.1建立健全的科内护理安全管理组织
科内建立由护士长和1～2名经验丰富年资较高的护士组成的护理安全管理小组，负责督促护士严格执行医院相关管理制度及护理核心制度、个人职责和岗位职责。定期和不定期检查督促护理风险防范措施的落实情况，对危险因素进行分析评估，提出改进措施。做到依法依规执业，实习生进修生专人带教，严禁无证上岗。
2.2护士分层次培训，多途径提升护士综合素质
培训内容包括：法律法规、制度职责，危险因素启示录，急救技能、护理理论及技术规范，新进物品器械使用方法、性能、适用范围、故障识别，新到药品适应证、毒副作用，新引进技术等内容。分层次培训主要以逐级负责为主，即副主任护师负责主管护师培训，主管护师负责护师培训，依次类推，护士长定期考核。还可利用护理查房、护理会诊、案例分析等形式，对护理疑难问题，急、危、重症病例，死亡病例进行讨论分析，提高护士的综合分析能力、判断力和应急处置能力。
2.3工作模式
2.3.1采用APN排班及夜间双班制
保障医嘱执行双人核对的有效落实，护士长根据护士能级与患者护理难易程度对应分配护理人员工作，有变异因素及时调整。
2.3.2护士执行床边工作制
即每位护士负责6~8个患者所需的治疗护理、病情观察、健康教育等工作；促进护患沟通，增进护患间感情，有利于患者的依从性培养。改变功能制护理中所有的护士都负责，患者却找不到真正关心他的人。这样的工作模式更有利于护理管理者发现问题时查找责任人，改进力度得到加强，护理质量更优。
2.3.3加强重点环节和薄弱时段管理
夜班、节假日，实习生、进修生、新入科人员在岗时，有带病工作、家庭突遇变故人员在岗时，存在护理力量薄弱、人员经验缺乏、心理不稳定、体力下降等不利因素，护士长应做到心中有数，给予必要的提醒和监管。遇突发事件患者剧增时，利用科内人力资源调整上班人数，使之与工作量相适应，必要时上报护理部取得医院护理人力资源库资源的支持。
2.3.4警钟常鸣，适时干预
常进行科内不良事件、新闻事件等的讨论分析，从中吸取经验与教训。在危重患者多、护理薄弱时段和进行高风险操作前（如：输血、抢救、侵入性操作），管理人员及时预警，提醒护士严格执行相关制度和操作规程，指出存在的突出危险因素及应对办法。护士遭遇家庭变故及情绪剧烈变动时及时给予心理疏导和必要的精神或物质上的鼓励与支持，减轻其心理负担，提示其保持清醒头脑，全心投入工作。及时的预警让护士提高安全意识，适时的干预有效地规避风险从而达到护理安全。
2.4患者的管理
患者身份确认是杜绝发错药、输错液等不良事件发生的根本保障。因此，强调治疗护理必须通过询问式、反问式，核对床头卡、手腕带及待接液体与前一瓶液体的患者信息，选择其中两种以上方法进行患者身份确认，要求清醒患者用反问式核查，昏迷患者必须核准手腕带内容。重点患者管理，对列入重点管理的患者进行危险因素评估及床头标识，严格交接，防止自伤、自残、自杀、走失、伤人、脱管等的发生。生活不能自理者注意防范压疮、坠积性肺炎、下肢静脉栓塞、关节功能退化和肌肉萎缩等并发症。同时加强护患沟通，努力做好患者的健康教育工作，对情绪激动不配合治疗护理者安排科内权威人员解释与处置，尽可能用爱心和耐心去感化患者及家属。对仍有纠纷倾向的患者及家属除耐心做好知情告知及严格遵守操作规程外，应注意取得患者或家属签字。必要时逐级上报，取得多方支持，多管齐下消除患者的疑虑。
2.5环境及物品管理
保持护理工作环境布局合理、固定、规范，药品物品分类放置并做好标识；容易致伤的物品、器械要妥善安放；损坏的物品及器械及时维修；科室物资按基数配置，使用后及时补充，尤其是急救物品使用后应及时补充完善；同时要加强相关科室之间的协作，做好物资配送和环境的维护工作。
