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我院是一所三级甲等综合医院，医院床位编制1200张，有临床医技科室42个，其中2012年接收住院患者27865例，2013年接收住院患者28937例，护理单元30个，护理人员552名，护士年龄20～54岁，平均(31.45±6.72)岁。职称分布:主任护师8名、副主任护师51名、主管护师124名、护师165名、护士204名;学历分布:本科98名、专科265名、中专189名。
1.2方法
1.2．1护理分层方法:
我院护理管理岗位按照三级管理岗位设置(护理部主任-科护士长-护士长)，依据楼建华及温贤秀等的分层管理办法，结合我院实际情况，并查阅有关资料、征询专家意见，将临床护理人员按职称、学历、工龄、业务能力等设置为N0-N45个层级，并分层使用。各层级最基本的要求是:N0为护理专业中专及以上学历，注册护士或护士执业资格考试合格者，要求工作1年以内;N1:为护理专业中专及以上学历，注册护士，有从事特殊护理岗位如ICU、急诊、血液净化、手术室、产科等相应准入资格，从事临床护理工作1年以上，护士1-5年、护师1-3年;N2:为护理专业中专及以上学历，注册护士，应聘护师、护士技术职称，护师从事临床护理技术工作3年以上;护士工作5年以上，具有从事特殊护理岗位如ICU、急诊、血液净化、手术室、产科等的准入资格。N3:为护理大专及以上学历，注册护士，聘任主管护师技术职称，或专科护士岗位，从事相应临床护理技术工作5年以上;N4:为护理大专及以上学历，注册护士，聘任副主任护师及以上技术职称，从事相应临床护理技术工作10年以上。
1.2．2层级护理分工:
按层级护理进行不同层级的工作，低层级护士主要从事生活护理及基础护理工作;中层级护士在做好并指导低层护士工作的基础上执行专科护理和评估患者健康状态;高层级护士从事临床新技术、新业务、解决疑难、危重症患者护理问题，并做好护理教学、科研工作。
1.2．3护理质量考核方法:
护理人员不仅分级工作，同时护理管理机构对不同层级人员设有不同职责、素质、知识及能力要求，而且按层级管理需要分别给予理论及技能培训，同时根据四川省三级医院管理要求，结合卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》，制定了严格的层级工作护理质量考核内容及标准。实施三级护理管理责任，对护理工作进行过程及结果的定期与不定期的质量检查、指导、考核，然后汇总分析，并持续改进。
1.2．4效果评价:
对比分析分层管理前(2012年)、后(2013年)护理工作质量、患者满意度及护理投诉及不良事发生情况。①采用我院自行设计的护理质量评分标准从基础护理、专科护理质量、危重患者护理质量、急救物品管理质量、病房管理、优质护理质量、护理文件书写及院感管理等进行综合评价，每个维度100分;②护理满意度:用我院自行设计的“患者对护理工作满意度问卷调查”进行护理满意度随机调查。③统计层级管理前、后护理投诉及护理不良事件发生率。
1.3统计学方法:
采用SPSS11.5统计软件进行数据分析，计量资料采用t检验，计数资料用检验。
2结果
2.1层级管理前后护理质量情况:
分层管理后测评8项护理质量相关指标均明显比分层管理前提高，差异有统计学意义(P＜0.01)。
2.2护理满意度比较:
分层管理前(2012年)随机进行患者护理满意度调查879人次，满意人数823，满意率为93.63%，分层管理后(2013年)随机调查护理满意度942人次，满意人数为915人，满意率97.13%，管理前后比较差异有统计学意义(=12.84，P＜0.01)。
2.3护理投诉及护理不良事件发生情况:
护理分层管理后从表2可以看出，护理投诉及不良事件发生率明显比分层前减少，两组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。
3讨论
3.1护理层级管理的意义:
由于护理工作繁杂，且人力资源缺乏，传统的护理管理已无法满足现代护理质量的需求，同样也未能实现护理人力资源的科学管理，而采用护理人员分层管理能促进护理专业发展，发挥护士的工作积极性，它优化了护理人力资源，在保证护理人员活力及创造力的基础上，同时保障了为患者提供优质的护理服务。
3.2层级管理能提高护理质量:
护理质量是医院质量的重要组成部分，也是护理管理的核心和关键。我院层级管理充分利用护理资源，采取科学管理方法及流程，组成护理工作管理平台，坚持以专业岗位需求，培养一岗多人、一人多能的实用人才，并进行层级岗位管理质量监督、评价，进行激励及持续改进。从表1看出，分层管理后护理质量都明显提高(P＜0.01)。其原因可能与以下因素有关:①层级管理层次清晰、责任明确，可以让每个护士找准自己的位置，加强自律，层层质量控制，保证了护理安全，培养了护理人员管理能力，弥补了护理管理人员精力有限的缺陷;②实现人才和合适岗位相结合，做到人尽其才，才尽其用，避免了传统的吃大锅饭或不同能力、不同职称干同一工作，致使出现很多不合理、不公平现象;③分层和定期考核、评估，建立了竞争机制，促进护士不断提高自我业务能力，从而使护理工作有序发展;④高层级护士对低年资护士起到模范的传、帮、带作用，增强了凝聚力，构建了护理和谐团队。
3.3层级管理明显提高护理工作满意度:
患者对护理工作满意度能反映护理工作质量，它是衡量医院质量管理的金标准，是判断医院工作得失成败的最重要指标。通过层级管理后，护士业务能力增强，责任明确，更能积极了解所管患者的治疗、护理、生活情况，主动沟通、交流，从而提高了患者对护理工作的满意率。
3.4层级管理减少了护理投诉及不良事件的发生:
层级管理后护理投诉及不良事件明显减少(P＜0.01)。由于层级管理的力度及范围被强化了，护理管理人人参与，充分发挥了各级人员的潜力，调动护理人员的积极性、主动性和创造性，为患者提供了有效、经济、高质量的护理服务，护患关系融洽，因此护理投诉明显比层级管理前减少;同时由于层级管理责任落实，质控到位，有预见的对各科室潜在的风险进行识别、分析、评估和处理，从而有效降低了护理不良事件的发生。
1临床资料
患者，男，43岁，因反复乏力头痛2年、咳嗽1个月、呼吸困难3天于2005年1月26日从他院急诊入我院EICU。入院体检：体温36.2℃，脉搏50次/min，呼吸32次/min，血压129/85mmHg（升压药维持下的血压）。神志不清，全身明显水肿。血气分析：在吸入氧浓度（FiO2）60%时，氧饱和度78%，PO245mmHg，PCO272mmHg；白细胞7.52×109/L,嗜中性粒细胞91.5%；血糖3.0mmol/L；血钠120mmol/L；大便潜血阳性；头颅磁共振成像提示垂体瘤；X线胸片提示双肺斑片状阴影。诊断：垂体瘤、垂体危象、肺部感染、ARDS、急性胃黏膜病并出血。治疗：气管切开，呼吸机辅助呼吸，给予PEEP10cmH2O，并逐步调节PEEP水平；地塞米松、甲状腺素片行激素替代疗法；升压药维持血压；抗菌止血、营养支持。患者于2月26日病情稳定出院。
2护理体会
2.1采用恰当的呼吸模式
我们立即行气管切开，呼吸机应用，采用控制（AC）+呼吸末正压（PEEP）的通气方式，初始PEEP为10cmH2O，并根据血气分析结果逐步调节PEEP水平。早期应用一定水平的PEEP可使呼气末肺泡膨胀，增加功能残气量，利于氧合［1］。
2.2气道护理
2.2.1合理湿化
大量研究证明，持续湿化法优于传统的间断推注法［2］。生理情况下，人体24h呼吸道不显性失水约250ml，我们用2%碳酸氢钠以5～15ml/h的速度通过输液器持续气管套管内滴入，使用呼吸机时湿化气体温度保持在32℃～34℃,保证250～300ml/d的湿化量。而且用2%碳酸氢钠作为湿化液可改变气道pH值，有效预防真菌感染。
2.2.2适时吸痰，保持呼吸道通畅
适时吸痰是保持呼吸道通畅，确保机械通气治疗效果的关键［3］。密切观察与患者呼吸相关的情况，通过观察患者痰鸣音、咳嗽情况以及呼吸机压力、氧饱和度情况按需吸痰。
2.2.3严格执行无菌操作
保持气管切开处敷料清洁干燥，口、鼻腔护理每日2～3次，同时观察口腔黏膜有无异常。
2.3生命体征的监测
心电监护仪连续监测血压、心律、心率、血氧饱和度，为医生治疗方案提供及时、准确的信息。特别在使用PEEP模式过程中，由于胸内压增高，回心血量减少，可以引起血压下降，使用初期更要密切观察血压情况，在撤升压药过程中，每次减量，心电监护调节为每5min测1次血压，持续30min，血压平稳调节为每小时测压1次。
2.4代谢紊乱症候群的护理
准确记录出入量，每日总结一次，遵医嘱及时抽取或留置标本送检。及时发现水、电解质失衡。密切观察神志变化，皮肤颜色及温、湿度，及早发现低血糖早期症状，及时处理。
2.5营养支持
原发病的影响加上机械通气，患者处于高代谢状态，应尽早加强营养支持，以避免发生呼吸肌疲劳和免疫功能减退［1］。入院后第2天给予插鼻胃管，能全力通过输液器持续胃管内滴注，并用加温器使营养液的温度保持在35℃～40℃。第1天500ml，50ml/h，10h滴完。第2天500ml，80ml/h，第3天1000ml，80ml/h，12.5h滴完。遵循从少到多，由慢至快和由稀至浓的原则，使肠道能更好地适应。合适的温度和速度能有效预防腹胀腹泻［4］。
2.6心理护理
机械通气患者最常见的心理反应是急躁、孤独、无安全感等［5］。清醒后由于气管切开无法说话，而监护室不能有家属陪伴，我们用书写方法以及简单手语与患者交流，及时掌握患者心态，告知病情进展，增强患者战胜疾病的信心。
通过精心护理，患者于2月7日撤除呼吸机，2月14日停用多巴胺等血管活性药物后生命体征平稳，复查大便潜血和痰细菌培养均转阴，于2月26日出院。
【参考文献】
1陆蓉.成人呼吸窘迫综合征的急救护理13例.实用护理杂志,2002,18(2):22-23.
2芦良花,孙明明,孟祥.气管切开两种气道湿化效果比较.护士进修杂志,2000,15(5):336-337.
一、管理要体现以人为本的原则
管理学的首项内容是人的管理，护理管理也不例外，护理管理所指的人有护士、患者、家属、医生和护士长本人。
1.1关心和尊重护士现在儿科患者大多数是独生子女，家长都视为掌上明珠倍加爱护，一个小孩就有两个甚至四五个家属围着，对头皮静脉穿刺的要求高，同时这些父母年青气盛脾气大，护士如果不能“一针见血”，常常遭到家长的责怪和投诉甚至谩骂，“一针打不上”就否定你的一切。而且儿科患儿病情变化快，小孩自我表达能力和认知能力差，观察护理较成人有一定难度。因此儿科护士在工作中要承担很大的心理压力，很多护士都不安心儿科工作，所以护士长在工作中既要对护士严格要求，督促其按要求完成各项护理工作；又要关心护士，尊重护士，理解护士，在关键问题上勇于为护士承担责任和风险，有错误应在事后单独批评，维护护士的自尊心；如果护士在生活上有什么困难，护士长应尽量创造条件给予帮助，关心体贴他们，使他们感受到集体的温暖，安心在儿科工作。
1.2建立良好的护患关系护理过程在一定意义上说是护士对病人的管理过程，而管理过程一个不容忽视的问题就是护患关系，现在都是独生子女，孩子有病家长格外着急，对护理的要求很高。为此我科安排2个责任心强，静脉穿刺技术过硬，有沟通技巧的护士做责任组长，专门上白班，负责新入院患儿的接诊、治疗与护理，要求她们做到接诊热情，健康宣教全面，治疗护理及时，给家属留下良好的第一印象。并负责科内危重患儿的一切护理工作和所管辖组内病人的健康宣教，让家属了解病情与治疗。同时每个病房都有专门的责任护士，除做好健康宣教外，还要利用一切机会多接触患儿、跟他们玩耍，以消除他们的陌生感与恐惧感，并且病人多时护士实行弹性排班，如增加中班与夜班工作人员以保证治疗护理工作的及时，减少护患矛盾。
1.3加强医护合作创造良好的工作氛围儿科由于患儿年龄小，病情变化快，医护合作显得尤为重要，但在合作的过程中难免产生一些分歧和磨擦。如：医生对护士的要求是正确执行医嘱，仔细观察和及时反映病情，而护士却要全方位地护理患儿，进行健康宣教、解答有关疑问、解决护理问题、做好护理记录等，工作繁忙。有些医生很不理解，认为护士不务正业瞎忙碌，使护士的工作得不到尊重，而有的医生工作缺少计划性，早上忙于写病情记录，造成查房不及时、医嘱不及时、临时医嘱过多，造成护理工作忙乱，护士对医生有意见等等，对于这些矛盾，护士长首先从护理上查找原因，若主要责任在护士应批评帮助护士，并向医生解释道歉，责任在医生应不卑不亢地给予策略解决，护士切忌同医生发生正面冲突。本着平等、尊重、团结的原则创造良好的工作氛围。
1.4护士长要树立自身的威信
1.4.1护士长要有良好的品德历史上许多事例表明，道德颓废的人不会有人信任，品行高洁、大公无私、正派公道的护士长才能得到护士的信赖，可见树威之道修德为先。护士长的思想品德和行为举止对护理管理的成效、人心的向背都产生重大影响，高尚的思想品德和威望，是无声的命令、无形的力量，是护理人员效法的楷模。
1.4.2以身作则，身先士卒古人云“己不正何以正人”，护士长在工作中要身先士卒，对自己高标准严要求，要求护士做到的，自己首先要做好，要求护士不做的，自己坚决不做。但身先士卒的同时又不能“一手包揽”，“苦干”式的领导者已被现代管理所淘汰，一个出色的护士长是要合理使用激励机制，调动大家的积极性，让每个护士做好自己的本职工作。常见的激励方法有奖励激励、感情激励、目标激励及行为激励。
1.4.3护士长要有丰富的专业知识，过硬的技术，开拓创新的意识儿科病种繁多，专科性不强，有些疾病在专科护理书上都找不到护理依据，需要在临床上摸索，这就要求护士长在认真钻研业务、不断进取、掌握儿科疾病相关知识等方面走在护士的前面。在技术操作方面护士长也要有过硬的本领，护士们懂的，护士长要精，护士们不懂的护士长应熟，护士头皮静脉穿刺不成功时，护士长能“一针见血”……，只有这样才能得到护士们的尊重。
1.4.4正确用人，平易近人任何一个护士长都是从普通护士中走来，虽然工作职责不同，但在人格上是平等的，护士长用人要公平合理，任人为贤，发挥每个护士的专长，努力为他们创造实现自我价值的空间。
二、灵活使用管理策略，加强病房管理
2.1围绕以病人为中心的原则在病房制定并推行“首问负责制”“首问负责制”包括两方面的内容，一方面护士要主动开口问：您找谁，有事吗?需要帮助吗?第二方面是患儿家长有什么疑问，如果问到哪位护士，那位护士马上负责解决，不推给其他护士，即使护士解决不了的医疗问题也必须由护士传达给医生，避免家属传达不清或家长认为护士是在有意推委等情况发生。
2.2根据儿科特点创造人性化环境为了减轻患儿对医院陌生环境的恐惧心理，在病房创造家庭式的温馨环境。我们在病房透视窗上张贴儿童喜欢的利用静电吸附的塑料卡通唐老鸭、米老鼠等图案；在病房走廊的墙壁上张贴色泽鲜艳的育儿知识并配有好看的卡通图画；在护士站大厅的天花板上挂上风铃；在每个病房里挂有色彩鲜艳图文并茂的育儿小册子，病房内有各种温馨提示卡。鼓励家长为患儿买玩具，护患双方共同努力创造良好的康复环境。
2.3严格控制交叉感染儿科是控制交叉感染的重点科室。针对这种情况，我科变过去被动应付检查为现在主动迎接检查，采取日提醒、调、月检查等方法，让每位护士熟练掌握无菌操作原则和消毒隔离制度。积极推广一次性物品，厂家为我科特制的各种型号的小儿胃管、小儿肛管、小儿吸氧管、小儿吸痰管及一次性中单已经得到普遍使用，一次性物品既方便了护士操作又受到了家长的普遍欢迎。对不能一次使用的物品如氧气表、负压表、雾化器、呼吸机管道、吸引器装置等均做严格消毒处理，防止交叉感染的发生，病房定期用紫外线照射消毒，收住肠炎病人的病房每天用消佳净消毒液拖地一次。
2.4加强病区经济管理儿科由于病人多、周转快、临时处置多、工作忙乱琐碎等特点，一直存在光干活不收费现象。针对这种情况，专门规定了谁处置病人谁负责收费，早上查对医嘱时由唱医嘱者检查。同时护士长每周查架上病历2次、责任班下午负责长期医嘱处置的收费、过医嘱者负责检查医生的医嘱是否按收费标准要求书写及有无漏写医嘱，有漏收费现象的及时向当事人反馈并与其二次分配挂钩。儿科耗材大盈利小，所以一定要做好增收节支，严抓经济管理。
三、正确对待护理纠纷
3.1儿科护理纠纷的原因①采血输液没有做到“一针见血”；②头皮静脉穿刺成功后固定不良，造成液体外渗或针头脱出；③工作不到位，遗漏液体；④拔针后针眼压迫不好而出血；⑤患儿皮肤娇嫩，液体外渗，致局部出现红肿、水泡；⑥护士忙着抢救重病人或处置新病人而没有立即为某位患儿处置；⑦病人多，治疗、护理不能及时；⑧各种处置、操作未告知家属目的、注意事项。⑨解释不耐烦、态度生硬；⑩给小孩镇静后送门诊未能及时安排检查。
3.2纠纷的防范措施①加强“三基”训练，提高自身技术水平；②护士实行弹性排班，护理人员根据年龄大小、技术水平高低、责任心强弱搭配、优势互补，解决了8h外护理人员少、技术力量薄弱的问题；③强化法律意识，进行责任心教育，认真做好每一项护理操作，如实记录护理文档，在保护患儿的同时保护自己；④严格查对制度，每位患儿每日输注的液体(包括临时液体)都要认真查对，药名、剂量、配制人、每瓶液体的输注时间及操作护士都要有记录，责任到人；⑤严格执行告知制度，每项操作和处置都要告知目的和注意事项；⑥须送检查时应提前与相应科室联系，小儿镇静后及时送检查；⑦执行纠纷预警制度，对有纠纷倾向的患儿，除向主任、护士长汇报外，当班护士要做好交接班，将信息迅速传递给各班，使各班谨慎对待，防止事态恶化。
3.3护士长的应对策略护士长首先对护理纠纷早发现、早介入、早处理，对有情绪不满或过激行为早制止，及时阻断其恶性发展。对待纠纷要做到三宜三不宜，即宜见不宜避，宜劝不宜激，宜散不宜聚。其次要临危不乱处变不惊，以良好的心理状态面对患儿家长，心平气和，满腔热情地接待，耐心倾听申诉和反映，让他们把心里话说出来，如确实是我们工作不到要向家属陪礼道歉。对采取非法手段大打出手、聚众闹事、无理纠缠等通过院方付诸法律的方法解决。
【参考文献]】
1.2方法
1.2.1教学方法对照组采用传统教学法，急救技术和重症监护的实验内容包括气管插管，呼吸机、输液泵、除颤仪、监护仪的使用和常见心律失常的识别等，按教师讲授—学生实践操作—教师给予指导和纠错的步骤进行。实验组采用SimMan综合模拟系统模拟急救教学模式，具体方法是：24位护生分为4组，每6人一组，第一次实验课先由教师讲解相关操作，如气管插管，呼吸机、输液泵、监护仪等的使用要点和常见心律失常的识别，然后护生实践练习。课后教师布置一个病例让护生准备（模拟抢救），如ICU病房有一位70岁体重为60kg的肺源性心脏病患者，给予面罩吸氧1天后，神志逐渐模糊，SpO2（血氧饱和度）逐渐下降，在21点SpO2突然降至60%，患者呼吸急促，大汗淋漓，ECG（心电图）显示室性心动过速，要求各组护生分析讨论病例。第二次实验课时，利用SimMan综合模拟系统模拟患者的临床表现，设定抢救时间，选择一组护生要求其分工配合模拟抢救，若在规定的时间未完成抢救，患者就会死亡。护生可采用各种急救措施，包括建立静脉通道、使用输液泵、进行气管插管、用呼吸机辅助通气、使用除颤仪等，将整个急救过程演示出来。在一组护生完成抢救后，教师提出几个问题让其他护生讨论，如患者为什么会出现病情变化？抢救中要用到哪些药物？要注意观察药物的哪些不良反应？对此类患者的观察重点是什么？各组护生发言并阐述抢救中的经验和不足，教师最后给予总结。
1.2.2评价方法（1）护生评价。课程结束后，采用自行设计的问卷调查两组护生对教师教学的评价。实验组发放问卷93份，回收有效问卷93份；对照组发放问卷78份，回收有效问卷78份，有效问卷回收率100%。（2）理论和操作考核。从学校试题库中随机抽题组成一套试卷，随机安排考场顺序，考试结束后按照考场顺序统一装订试卷，教研室教师按照评分标准统一流水阅卷。操作考试采用相同的项目进行考核。
1.2.3统计学方法采用SPSS12.0软件对数据进行χ2检验、t检验。
2讨论
2.1提高了护生的学习兴趣，使教学更贴近临床SimMan综合模拟系统能够形象、直观地表现出疾病的特征，通过SimMan综合模拟系统模拟患者的表现，使护生有身临其境的感觉。模拟抢救要求护生在较短的时间内快速做出判断和决定，从而实施抢救，在一定程度上锻炼了护生的决策能力，强化了急救意识，让护生充分体会到了“时间就是生命”在急救中的意义，体会到救治患者成功的喜悦心情，有助于培养其责任感和使命感，从而激发学习兴趣，激起护生对护理职业的热爱之情。
2.2提高了评判性思维和分析解决问题的能力传统的急救护理学实验教学是以护生练习急救操作为目的，强调对急救实践操作技能的掌握，忽略了真实临床情境。而用SimMan综合模拟系统进行急救教学时，是针对不同病例设置不同临床情境，要求护生具备一定分析解决问题的能力，如抢救患者时需设置呼吸机参数、应用抢救药物、评估病情并进行相应护理，在一定程度上培养了护生的评判性思维和解决问题的能力。SimMan综合模拟系统教学要求护生能够针对患者的具体情况，将所学知识灵活运用到抢救患者的过程中。因此，这种模式能够促使护生早日适应临床护理工作。
例1：王某、男、46岁，神志不清，呈半昏迷状态，左侧上下肢偏瘫，双侧瞳孔缩小，不等大（右＜左），压眶反射右比左明显，光反射迟钝，口内有白色泡沫样分泌物，颈有轻度抵抗，脑脊液呈血性，脑压2.45Kpa，门诊以脑溢血收入我科。经治疗2天，病情较为好转，神志清，但因患者不听劝告，下床后引发病情加重。致使再次出血，呈深昏迷状态，眶压反射右侧迟钝，瞳孔右＞左，血压24/17.3Kpa，发现情况后，我们及时与医生取得联系，报告了详细病情，采取相应的抢救措施。
二、加强心里护理，避免引起患者易激动的诱因，不要使患者思想紧张和太悲观，让病人鼓起勇气和疾病作斗争，倘若稍加忽视，就会给病人带来不良的后果。
例2：高某、女、74岁，患者入院前，神志清，自述头痛、头胀、恶心、呕吐、烦躁，继而昏迷，有时说胡话，躁动，呕吐为胃内容物，颈强直，瞳孔不等大，右＞左，光反射迟钝，T36.2℃、P118次/分、BP26.7/15.2Kpa，化验血液，血红细胞24×109/c、中性0.86、淋巴0.11、单核0.03，脑脊液均为血性，脑压＞4.9Kpa，以蛛网膜下腔出血收入我科治疗。对其病人采用卧床休息、降血压止血对症处理，经三天治疗及护理，病情好转，神志清，瞳孔等园，对光反射灵敏，T、P、R、BP均为正常，可少量流质，余无不适感，当晚6Pm,患者与其家属谈话，致病人心情不愉快，次日凌晨5Am不明原因呕吐2次，每次量约30ml，当时T40.5℃、R23次/分、BP24/11.5Kpa,瞳孔不等大，右＞左，对光反射迟钝，考虑是蛛网膜下腔再次出血合并上消化道出血，又继续用降压、止血等药物抢救。以上病人有不同程度的昏迷及意识障碍，我们做到以下护理：
1、由于病情严重，血压、呼吸等生命体征都不稳定，瞳孔时大时小，经常变化，因此我们15-30分钟测量一次T、P、R、P，并注意瞳孔的变化，体温高于39℃以上患者给予头部冷敷，酒精擦浴，物理降温后仍高，可实行人工冬眠降温，可降低脑内基础代谢率，使脑内需氧量减少，从而减少脑缺血，也可降低颅内压，增加大脑的保护性抑制。
2、密切观察病情，注意观察病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸等方面的变化，如有变化及时报告医生，可减少病人的病痛，杜绝一切不良后果的发生。如：患者李某、男、48岁，神志模糊，表情淡漠，面色潮红，瞳孔等园，对光反射迟钝，眼球活动尚可，头部向左侧歪，呈强迫头位，左侧肢体偏瘫，脑脊液为血性，脑压为1.47Kpa、中性0.90、淋巴0.08,诊断为脑溢血收入住院，按脑溢血治疗原则进行处理治疗。在入院第八天病人瞳孔缩小为1mm，向右斜视，烦躁，右上肢乱动，自述右侧部头痛，用拳击头，疑有颅内水肿，检查脑脊液呈均匀暗红色，脑压4.9kpa以上，加大甘露醇的用量，次晨0Am,瞳孔左＜右，光反射迟钝，BP24/13.8kpa、2Am、瞳孔散大6mm等大，BP29.3/17.3kpa，而且呼吸脉搏不成比例，R21次/分、P112次/分，但神志清，我们和医生联系，采用了20%的甘露醇250ml,快速静点，降颅压、利尿，8分钟后症状消失，即安静入眤，11分钟瞳孔恢复到3mm,等大等园，血压45分钟后正常，杜绝了再次出血及脑疝的发生。同时静脉滴速控制在30-40滴/分，否则，滴速过快，可加重脑水肿，使脑压回升。
三、对于有不同程度脑缺氧的颅内压增高病人，给予氧气吸入，改善脑缺氧是非常重要的，同时注意保持鼻管通畅，病人呼吸道有分泌物时，立即用吸痰器抽出痰液，以免影响肺部换气功能，而加重脑缺氧。如脑水肿，要注意有无并发症的出现，消化道出血是高血压颅压增高患者严重的并发症之一，如患者李某，在住院期间呕吐胃内容物，呈咖啡色液物，我们从多方面进行处理及观察：1、首先观察血压、脉搏及呼吸、大便；2、注意上呼吸道出血的情况，判断出血量、性质、颜色及周身变化;3、禁食：4、给予止血药物。
四、对病人剧烈头痛、恶心、呕吐、烦躁时，嘱咐病人不要乱动，避免脑出血及脑疝发生，并给予镇静剂，了解详细病情，协助医生明确诊断，使病人早日康复。
如：患者王某、女、22岁，T、P、R、BP均正常，神志清楚，主述头痛，以右侧前顶部为主，呕吐不甚剧烈，为胃内容物，右上腹下垂，以脑干病变收住院。入院十天内，患者出现两次抽搐约4分钟至10分钟，可自行缓解，抽搐时暂时意识丧失，双拳紧握，报告医生及时采取了镇静、抗惊厥。继而出现头痛、烦躁、不能进食，有时伴有呕吐，BP18.7/14.7kpa、脑压1.86kpa、面瘫、右侧鼻唇沟变浅，嘴向左歪，在严密观察病情的同时，我们又把详细的病情变化与医生取得联系报告，并采取抢救措施，确诊为颅内肿病，但病人在入院前，曾到其他医院诊治并排除此病，可是我们根据病情，做全面检查，大胆考虑为颅内肿病，转北京确诊后，进行了手术，使病人转危为安。
五、降颅压，病人如烦躁不安、头痛剧烈、恶心、呕吐、瞳孔散大及不等大症状者，可用降颅压，大量维生素C等治疗，用20%的甘露醇，快速静点，一般10-20分钟点完。但我们注意在静脉点滴液体过程中观察周身情况，有无发热、发冷、寒战、恶心、呕吐及全身不适等情况，如出现上述症状，可立即停止液体，进行抢救，有脑出血者可用止血药。:
1.3实验程序制作ECS综合模拟病人测量正常生命体征指标（由电脑显示，将与学生测定值做比较，让学生练习各种生命指标的测定方法）让ECS综合模拟人进入疾病状态（如休克、心跳呼吸骤停）学生对疾病进行判断学生进行急救及实施护理措施（如输液、保持呼吸道通畅、进行人工呼吸、胸外心脏按压、除颤、给药等）抢救结果观察进行评价．
1.4预期结果以心肺复苏术为例，呼吸变化：ECS综合模拟病人停止呼吸逐渐恢复自主呼吸（ECS综合模拟病人发出呼吸声音；胸廓随着呼吸起伏）；循环变化：心跳停止（大动脉搏动消失）心脏复跳（出现大动脉搏动）；其他指标随着抢救发生改变（血压回升等）；若抢救不及时或抢救方法不准确，模拟病人可因抢救无效而进入死亡状态．
1.5急救及护理技术包括心肺复苏技术、各种损伤抢救技术、气管插管、呼吸机的使用、除颤器的使用、输液及用药、血压测定等．
2实验结果与评价
2.1实施抢救措施认真观察并记录ECS综合模拟人在正常状态及各种危重疾病状态下的血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征及其他生理指标，准确判断并及时进行抢救，观察、记录抢救成功后的生命体征及其他生理指标变化．
2.2实验评价实验评价分为对学生实践能力的评价及实验教学效果的评价．学生实践能力的评价包括对相关知识、技能、态度，抢救及时性、操作准确性、实验报告完整性及创意性程度的评价．学生根据抢救过程及观察记录结果分析抢救措施的效果，完成实验报告，教师根据实验过程及实验报告内容进行评价．实验教学效果的评价包括对实验设计的合理性及目标达成度的评价等．
1临床资料
本组病例28例，男27例，女1例，年龄18~62岁，平均37.8岁。原因：挤压伤4例，胫腓骨粉碎性骨折23例，因胫骨结节骨折在外院门诊小夹板固定不当发生筋膜室1例。受伤至确诊时间2~24h，平均13h。
2结果
本组28例小腿骨筋膜室综合征患者均行切开减压术，23例因胫腓骨骨折同时行髓内钉内固定术，28例创面细菌培养均呈阳性，无一例深部感染及骨髓炎。20例患者一期缝合愈合良好，该组患者术后7~11天缝合；7例患者减张缝合二期植皮愈合，该组患者术后10~21天缝合，上述27例患者膝、踝关节功能恢复正常，1例患者（即小夹板固定的患者）因广泛肌肉神经坏死经反复清创换药，2个月后伤口植皮才愈合，该患者膝、踝关节及趾间关节功能丧失，足部感觉缺失需扶拐行走。
3护理
3.1术前护理入院后仔细询问病史及症状并详细检查。局部观察的方法包括：望、触、动、量。望：患肢有无肿胀、淤斑及张力性水疱，足部是否存在红肿、青紫及大理石花纹；触：小腿皮肤张力，足部皮温，足背部、足底部感觉，足背动脉和胫后动脉搏动是否减弱或消失；动：足趾有无被动牵拉痛；量：测量小腿周径，每30min1次，观察肿胀是否加重。全身观察：严密监测患者的生命体征及尿液，尤其是尿液的量、颜色。
在无骨筋膜综合征出现之前，应抬高患肢，小腿部间断冷敷以减轻出血、肿胀及疼痛。同时，使用A-V泵辅助治疗促进血液循环，以利于消肿。入院后详细告知患者与小腿骨筋膜室综合征相关的症状和体征，如出现变化立即告知医生、护士。入院后禁用强效镇痛药，一旦可疑骨筋膜室综合征，应完善各项术前检查及化验，做好患者的心理护理及解释工作，让患者以最佳的心理状态接受手术治疗。
3.2术后护理骨筋膜室综合征诊断一旦确诊，即行切开减压术［1］。术后还应密切观察患肢的血运、感觉、活动及皮肤温度、疼痛及肿胀情况，如仍有疼痛、麻木、发绀且进行性加重，应考虑减压不彻底，及时通知医生及早处理；根据医嘱应用甘露醇、七叶皂甙钠等消肿药物，并继续使用A-V泵辅助治疗促进血液循环，以利消肿；术后因切口大、深筋膜开放，伤口渗液较多，每日需换药1~2次，应准确记录引流液的量、性质、颜色及气味；术后1周内每日检查血常规、急诊生化观察有无感染、贫血及电解质紊乱，并给予对症治疗；每周2次伤口分泌物的细菌培养及药敏试验，以选择敏感的抗生素来控制伤口感染；做好一般护理，保持病室空气新鲜，每日用紫外线照射消毒2次，每次30min，注意保护患者的眼睛和皮肤。防止褥疮、肺部感染等并发症的发生。
针对患者普遍存在焦虑、恐惧、压抑、对预后顾虑重重等心理，护士应加强心理护理，应多与患者交谈，给予安慰，介绍同种疾病的治愈情况，使患者对疾病及治疗、护理有所了解，增强患者战胜疾病的信心；同时做好家属工作，配合医护人员给患者多方面的心理支持，使患者处于最佳的心理状态，提高治疗和护理效果。
4讨论
4.1熟悉小腿骨筋膜室的解剖和临床表现有利于护理和诊断小腿骨筋膜室综合征是骨科的急重症，要求早期诊断、早期治疗，否则会导致严重后果。本组1例患者就是因为当地医院延误诊断致小腿肌肉神经广泛坏死、患肢严重功能障碍。熟悉小腿骨筋膜室的解剖为准确判断发生骨筋膜室综合征的部位提供了重要依据，使护士观察和护理更具有针对性。小腿骨筋膜室由前室、侧室、深后室、浅后室四室组成，其中前室有趾长伸肌、长伸肌、胫前肌、胫前动、静脉及腓深神经等；侧室有腓骨长短肌、腓动、静脉等通过；深后室有胫后肌、趾长屈肌，长屈肌、胫后动、静脉及胫神经等；浅后室内有小腿三头肌等。如前室压力过高，足背内侧麻木、痛觉减退、被动牵拉足趾跖屈可诱发疼痛加重；侧室压力过高，足内翻可诱发疼痛加重；浅后室压力过高，踝关节背伸可诱发疼痛加重；深后室压力过高，被动牵拉足趾背伸可诱发疼痛加重。小腿骨折或挤压伤后出现小腿肿胀严重、剧烈疼痛、被动牵拉痛、局部出现麻木、青紫或大理石花纹即可诊断为小腿骨筋膜室综合征。
4.2小腿骨筋膜室综合征切开减压术后护理小腿骨筋膜室综合征切开减压术后病情仍然很严重，护理工作十分重要。应监测患者的生命体征，并做好记录，发现异常及时通知医生；如术前症状无好转或加重则有减压不彻底的可能，应及时通知医生。术后1周内每日复查血常规及急诊生化以监测有无感染、贫血及电解质紊乱，注意伤口渗液的量、颜色、性质和气味的变化并定期分泌物培养及药敏检查，遵医嘱给予补液、抗感染及必要的营养支持；除应用消肿药外术后6h还可辅以A-V泵辅助治疗促进血液循环，以利肿胀消退，防止深静脉血栓的形成。气压式足底动-静脉泵（即A-V泵）原理是模拟人走路或劳作时足底所承受的压力，而加快下肢静脉血流，促进组织水肿吸收，减轻肢体肿胀，并使疼痛得到缓解及时有效的预防静脉血栓形成［2］。指导患者早期正确地进行功能锻炼，最大限度地恢复肢体的功能，减少并发症的发生。做好患者及家属的心理护理，多与患者交谈使患者处于最佳的心理状态，提高治疗和护理效果。
4.3骨筋膜室综合征的预防措施小腿伤后48h内，早期可给予局部间断冷敷，可在不同的部位交替进行，每处15~20min/次，以减轻局部组织充血或出血从而减轻骨筋膜室内压力，从而缓解肿胀和疼痛；一旦可疑小腿骨筋膜室综合征应立即松解所有外固定物如石膏、绷带等，以免骨筋膜室内压力增高诱发骨筋膜室综合征；小腿骨折后或术后可静脉输入甘露醇、七叶皂甙钠来提高血液的渗透压，促使组织脱水来减轻组织水肿，改善血液循环，输液时宜选择较粗静脉且勿使药液露出血管外，以免发生组织坏死，但肾功能不全及妊娠患者禁用；伤后或术后可应用A-V泵以增加下肢血液回流，防止静脉血栓、减轻肿胀、减轻疼痛。
总之，针对性的严密观察和护理是小腿骨筋膜室综合征早期诊断、早期治疗和康复的重要环节。
2一般护理
部分患者由于骨骼受累，肌力下降，出现手指不能弯曲，下蹲困难，生活自理能力下降，护士应加强基础护理，协助穿衣、入厕、梳洗等生活护理，送饭、送水、送药到床头，对张口困难者给予勤漱口，及时做好口腔护理，保持口腔清洁，防止继发感染。
3皮肤护理
3.1由于肢端微循环障碍，寒冷、挤压可进一步加重病情，因此应注意肢端保暖，避免挤压。随时观察病人皮肤损伤范围和弹性变化，保持床铺的清洁平整，嘱病人选择柔软舒适的内衣，随时穿袜，不宜赤足[1]。保护手和手指，尽可能避免接触冷水，必要时涂护手霜，戴手套，最好选择除拇指以外四指均连在一起的手套，使其四指可相互取暖；亦可采取手炉取暖，保持温度，但应避免日晒，防止外伤。皮肤瘙痒时勿搔抓，以免皮肤破溃感染。对于发生溃疡者应保持皮肤清洁干燥。
3.2用红花油按摩骨骼隆起处及关节活动部，促进局部血液循环，使关节活动度增加[2];可进行物理治疗，如隔天热水沐浴，热水覆盖至肩，水温升至52℃，最高水温56℃，水疗后患者应躺在床上，盖上热棉毯，汗出后擦干肢体，盖上清洁棉被，整个过程约2小时，每周2次。
4心理护理
本病女性多于男性，大部分病人患病后因容颜发生巨大变化而难以接受现实，产生强烈的自卑感及厌世心理，并且此病病程较长，导致患者在经济及精神上消耗很大。因此，护理人员应理解支持患者，以关怀体贴、热情诚恳的态度，和蔼、充满信心的语言，坚定他们生存的信念；平时多观察患者的言行，与其沟通，了解他们的思想动态，鼓励和引导其进行情感宣泄，一旦发现消极的行为及时疏导；同时注意建立社会支持体系，指导家属及朋友多陪伴、安慰病人，消除他们的孤独感和被遗弃感。指导患者减轻生活中的压力，避免精神过度紧张诱发和加重血管收缩。适时向患者介绍同类疾病好转的资料，使他们正确对待疾病，主动配合治疗。
5功能锻炼
鼓励患者积极进行功能锻炼，如伸屈肘、双臂、膝及抬腿活动，若病情允许应经常下地行走，做保健操、打太极拳，对已有的关节僵直可协助肢体被动锻炼，如推拿、按摩、温水浴等可缓解关节挛缩[2]。上臂快速做游泳式大圈转动，使血液进入指端血管，能有效防止症状发作。
6饮食护理
根据患者病理变化合理选择饮食，禁辛辣油腻，采用温中暖胃、补肾散寒的原则多饮萝卜汤、姜汤、小茴汤等。系统型患者宜高蛋白高热量饮食；咀嚼或吞咽困难者给予流质或半流质饮食，进食速度宜慢，以免发生呛咳、窒息，少食多餐，有利于吸收。阴寒肢冷、腰膝及腹部冷痛、消化不良等症忌生、冷、甘、肥，慎食牛奶、豆制品，心肾虚弱者宜少盐饮食。瘀热型患者进食清淡，多吃蔬菜、水果。
总之，该病的护理涉及社会、心理、生活等多方面的情况，其护理要根据患者的个体化差异制定符合临床实际的护理措施，把社会生活护理同心理护理结合起来，兼顾局部护理与全身护理，通过药物、理疗、康复、生活、行为、心理等综合护理，改善预后，提高生活质量，减少致残率和死亡率。
1病例介绍：
1.1主要病史介绍：
患者女性，33岁，因233/7W，因头晕眼花、胸闷气急于2000.5.31外院就诊,因先兆子痫、肾病综合症由我院会诊而急诊于收治入我院，入院当天主要体格检查：神清，BP：170/110mmHg，尿蛋白（++），四肢浮肿（+++），HR：120次/分，律齐，未及病理杂音，腹部膨隆，移动性浊音（+）；腹部肝肾B超示：腹腔积液(肝前腹水)；产科B超示：胎儿畸形（脑膜膨出、脑膨出；眼底检查：双眼底动脉痉挛渗血。给予吸氧、心电血压持续监护、24小时出入量监测、解痉降压、扩容利尿、补充白蛋白等治疗。6.1因主诉胸闷，胸片示：双侧胸腔积液、心界左移；EKG示：窦速、窦不齐；实验室检查：明显的低蛋白血症（白蛋白：23.3g/l)，血尿酸(，血脂(，考虑疾病程度严重，有心肌严重受损及心衰征兆，故急诊在全麻下行小型剖宫产术终止妊娠，术后24小时持续心电血压氧饱和度的监护、24小时出入量监测，气管插管持续给氧，抗感染，降压，扩容利尿，同时予西地兰强心治疗，配合积极有效的抢救护理。于6.1日（术中），6.2分别放腹水，胸水:3000ml,1200ml,减少压迫症状，同时于6.2晨8AM因生命体征平稳拔除气管插管该面罩吸氧，2天后为一般低流量给氧，2天后停氧。期间经积极治疗和精心护理，病人病情稳定好转讯速，于2000.6.9出院，只住院9天。
1.2入院后前三天和后三天的主要监测比较
针对病人情况在心率、血压、呼吸、SaO2、尿量和中心静脉压（CVP）等前三天（5.31-6.2）和后三天(6.3-6.5)比较，见表1
1.3入院后前三天和后六天的主要实验室检查比较
针对病人的病情在尿素氮、肌苷、尿蛋白、总蛋白、白蛋白和白细胞计数等方面的比较，见表2
2护理体会
2.1术前护理
2.1.1一般护理：
病人应绝对卧床休息半卧位（因腹水），可根据病情适当进行四肢被动操的运动,以防肢体血栓形成；同时保持病室安静，避光，避免噪音刺激，可以戴上深色墨镜,以减少光源刺激；控制家属的探视，减少对外界的接触以防感染；床旁桌上备好急救物品，如：开口器，压舌板，拉舌钳，10%的葡萄糖酸钙等。
2.1.2饮食护理：
宜予清淡可口、易消化、低盐、高营养的饮食，如：鱼、肉、蛋、奶，莲子，赤豆等；根据水肿、血压情况确定钠盐、蛋白及水的摄入量：食盐控制在3g/日，若浮肿明显者应无盐饮食<2>，根据患者饮食习惯，劝之不吃腌制食品，如咸肉、火腿、咸蛋、榨菜、雪里蕻咸菜等，蛋白控制在2g/kg/日，以优质蛋白为主，如禽肉、鱼类等；调整脂肪摄入量，少吃动物性脂肪以植物性油脂代替；增加钙锌的摄入，如多吃海产品和奶制品。
2.1.3心理护理
患者由于妊娠和疾病，造成身体上的严重症状，且胎儿又为畸形儿，感到恐惧、悲观。我们应该及时疏导，告之患者疾病与妊娠的关系，使其对我们的治疗有信心；同时要她接受丧失胎儿的事实，并积极鼓励她家属给予她心理支持和疏导，取得患者的合作，以防精神紧张、恐惧、疲劳及不良刺激，这些不利因素易导致大脑皮层功能失调，使体内加压素，儿茶酚胺分泌增多，使血压增高而加重病情。该患者在入院时曾出现一度精神高度紧张和抑郁的情况，使血压和心律间接出现持续上升和变化不稳，经过护士的耐心劝导和有效的护理，使病人以比较平稳的心态进入手术室。
2.1.4观察护理
严密监测生命体征，尤其是血压和心率的变化，认真听取和观察病人的主诉和症状，如有头痛、恶心、呕吐、明显的心悸等症状立即报告医生；同时密切观察脑水肿，心力衰竭，肾功能变化可能出现的临床表现，如眼花、血压下降和尿量减少（警惕急性肾功能衰竭）等；注意先兆流产的症状（如宫缩，见红及胎膜早破等），一旦有临产征象，做好及时终止妊娠的准备。同时正确记录24小时出入量，尤其是每小时的尿量，每天测尿蛋白（必要时每1-2小时测），同时测腹围，体重，了解腹水的增长情况和肾功能代偿情况。该病人由于病情变化需要进行急症小型剖宫取胎术，故不仅要及时有效的进行术前准备，而且要在不增加任何不良刺激的情况（包括治疗和护理操作）下进行各项观察护理。
2.2术后护理
2.2.1一般护理
去枕平卧位，头偏向一侧，12小时后可半卧位。麻醉未清醒前禁食，6小时后可进流质?半流质（排气后）?软食（通便后）。由于术后子宫收缩痛及切口的疼痛，使体内的儿茶酚胺分泌增加，使血管收缩，血压升高，故要保持病室安静，减少噪音，继续给患者戴上墨镜，医护人员动作轻柔，各种治疗、护理操作相对集中，清除诱发抽搐的刺激因素，并且注意保暖和少动。
2.2.2.心理护理
患者由于术后留置气管插管，极度烦躁不安，应做好解释工作，这是因为病情需要，一旦病情好转，可及早拔除插管，让病人懂得厉害关系，取得积极合作，故予术后第二天上午由于病人的恢复较好及时拔除气管插管。
2.2.3.药物护理
患者术后应用降压药（硝普钠），利尿剂（速尿），西地兰等，我们应掌握药物的用法，主要药用原理，按医嘱准确给药，硝普钠应避光，由于作用强而降压速度快，故开始剂量要小，10?15ug/min，以后逐渐增加，以免引起低血压，应严密观察血压；利尿剂应用后，应观察尿量，尿量过多应及时和医生联系；西地兰静脉推注时要慢，至少5min以上。必要时应用输液泵和推注泵，以利有效控制。
2.2.4.重症监护护理
2.2.4.1吸氧
氧流量4-6L/min,使氧饱和度维持在95%以上。表1得出:通过有效的氧疗，病人的氧饱和度从原来的89%(均值)上升到96.3%(均值)。
2.2.4.2保持呼吸道通畅
患者应呼吸道插管，呼吸道护理尤为重要，严格无菌操作，气管插管内吸痰时，应按无菌操作原则，每吸一次痰，更换一根吸痰管，吸痰前鼓励病人咳嗽，根据氧饱和度的测定和按医嘱抽取血液监测血气分析，及时了解病人是否缺氧。插管拔除后要帮助病人翻身、拍背，以防发生坠积性肺炎。
2.2.4.3必要时的有创监测
患者因妊高症和肾脏疾病，大量的胸腹腔积液，而使心肌有不同程度的损害，故应在中心静脉压（CVP）的监测下，用输液泵严格控制补液的总量和滴速，持续监测心率，每小时测尿量，如发现心率>120次/分或<40次/分，胸闷气促，CVP>12cmH2O，尿量<30ml/h应及时报告医生，患者在入院后三天的CVP控制在9-16cmH2O（均值在14.5cmH2O），但患者的其他指标控制良好并无不适主诉。
2.2.4.4各项指标的密切观察
对血压的控制波动不能太大，舒张压控制在95-100mmHg左右较为理想，下降过快可能促使发生子痫及脑血管意外。从表1得到:血压均值165/100mmHg(入院三天)至143/97mmHg(四至六天),控制下降的比较稳步；患者产后仍有可能发生子痫和先兆子痫的危险，故护理人员仍应严密监测血压的变化，重视患者的主诉症状，如有异常，及时报告医生，做好抢救准备；另患者因合并肾病综合症，故产后仍应定时测尿蛋白，做蛋白定量，记录24小时尿量，并按医嘱定时送检尿常规；由于扩容，利尿剂的应用，应注意电解质是否异常，及时抽取血电解质，根据报告及时补充电解质。
2.2.5胸腹水护理
患者因有严重的胸腹水，要定期测体重，腹围，正确记录24小时出入量。保持皮肤的清洁，干燥，避免擦伤，受压，定时翻身。同时保持一个舒适和耐受的，放腹水时要注意无菌操作，速度要慢，一次放腹水<300ml，放腹水后腹部要放置沙袋，以免腹压骤降引起的低血压。
2.2.6产后护理
观察子宫收缩情况，及时应用宫缩剂，以防产后出血，应及早应用中药皮硝给患者回乳，不能用苯甲酸雌二醇（因妊高症患者有不同程度的肝损），配合麦芽煎茶饮用，减少患者乳胀痛苦，以免加重病情。
2.2.7.基础护理
认真做好早晚两次的基础生活护理（包括会阴、导尿护理，颈静脉留置和气管插管的护理等），保持口腔和皮肤的清洁，使病人拥有一个舒适的感觉，同时又预防感染，引起并发症。
2.3健康指导
该患者入院9天，恢复良好，于2000.6.9上午出院。护士为了是患者能够保持生理的健康和良好的心理状态，准备下次顺利的孕育，为患者进行了细致详细的健康的健康指导。具体包括：饮食、休息、活动、卫生、复诊和随访、检查治疗、避孕方法、受孕前的准备、受孕时机等等。
3.小结
这例妊高症合并肾病综合症的病例，在临床上较少见，面对这种重症病人，护士一定要有高度的责任心，丰富的临床经验，和扎实全面的业务知识，以及熟练掌握各种观察技术，能够及早及时地发现异常病情。我们的护理和医生的治疗配合得当，是重危病人转危为安的关键。
从自愿报名参加专业英语培训的护理人员中进行选拔。选拔标准：①通过国家教育部高教司组织的全国大学英语四、六级考试；②学历为本科及以上；③具有一定的英语口语交流能力；④参加医院组织的统一英语考试，成绩>80分。最终选取160名护理人员作为培训对象。其中男性6名，女性154名；年龄20~39（25.34±3.46）岁；学历：本科150名，硕士10名。
1.2方法
专业英语培训活动包括集中授课、分组情境模拟演练、英语授课比赛、护理英文学术报告等多种形式，为期9个月。
1.2.1集中授课和情境模拟演练
每月进行4次集中授课，共8个学时，第4周的2个学时为特定情境的床边演练。①集中授课：由我院编译组教师担任集中授课的教师，这些教师均兼任某大学的研究生英语授课，英语水平为专业8级以上。集中授课分为理论与临床实践两部分，分别选择《新概念英语2》和《护理专业英语-视听说分册》作为培训教材。其中《新概念英语2》为中英文双语编写，附有英汉对照词汇表、课文注释及简短的练习讲解内容，为学习者提供一个完整的英语学习体系，充分调动学生眼、耳、口各感觉器官的功能，将知识性与趣味性融为一体；《护理专业英语-视听说分册》教材则以临床需求为导向，分为不同场景，在特定的情境中开展视、听、说教学活动，锻炼护士专业英语的临床应用能力。②分组情境模拟演练：每单元后设置角色扮演、故事复述、情境问答、专题讨论等练习形式。教师讲授完理论内容后，共同观看录像，然后以小组形式进行情境模拟演练。共分为16组，每组10名护士。情境模拟演练结束后，教师给予点评和更正。
1.2.2英语授课比赛
英语授课比赛采取幻灯片授课的形式，分为初赛和决赛两个阶段。每个小组的护理人员分别在小组内进行初赛选拔，每个小组选拔出1名优秀护理人员，共16名护理人员参加了由护理部组织的英语授课决赛。在比赛前，邀请编译组专家对参赛选手进行指导。最终有4名护理人员获得英语授课比赛一等奖。通过英语授课比赛活动，不仅提高了护理人员的授课能力，而且为临床教学和外语交流储备了人才。
1.2.3护理英文学术报告
护理部、科教处组织安排护理人员书写相关专业学术报告，然后组织英语专家团队对上交的护理英文学术报告进行指导及筛查，选取部分护理人员作护理英文学术报告，每半年组织1次，每次3h。学术报告的重点是新技术和本专业最新发展趋势，以帮助护理人员增强对本专业前沿知识的了解。通过举办护理英文学术报告可提高护理人员学习医学英语的内在和外在动机，提高其在医学专业领域实际应用英语的能力。
1.3效果评价
在培训前后进行英语笔试和英语口语考核，并统计SCI篇数。①英语笔试考核：满分100分，以历年同等学历申请硕士学位英语考试试题为笔试内容，题型包括选择题、阅读理解及词义转换、英译汉、完型填空、作文书写。②英语口语考核：满分100分。聘请山东大学3名外籍英语教师、我院编译组2名英语专业教师和有过出国进修经历的2名博士生作为评委，通过对预先设计的相关问题提问，考查听说能力，然后通过对抽签选中的护理情境对话进行现场翻译，考查理解能力和口语表达能力。③SCI篇数：统计2012年1~9月和2013年1~9月160名护理人员发表的SCI文章篇数，包括已被录用还未刊出的文章。
1.4统计学方法
应用SPSS16.0统计软件对数据进行录入和分析。采用均数和标准差描述培训前后护理人员英语笔试和口语考核成绩，采用t检验比较培训前后护理人员考核成绩的差异。
2结果
培训后护理人员专业英语笔试和口语成绩均高于培训前（P<0.01）；培训前共发表SCI文章7篇，培训后12篇。
3讨论
为提高在职护士的英语临床应用能力和实践能力，针对临床护士的需求，在护理部的组织下，对160名临床护理人员开展多种形式的专业英语培训活动。由表1可见，培训后护理人员的英语口语成绩比培训前平均高出21.4分，英语笔试成绩比培训前平均高出12.6分，差异均有统计学意义（P<0.01），说明通过集中授课、分组情境模拟演练、英语授课比赛、护理英文学术报告等培训活动，有效提高了临床护士的英语口语表达与书写能力。多形式的专业英语培训活动为临床护士营造了浓厚的英语学习氛围，并提供了一个提高英语口语表达能力的平台。传统的护理英语教学大多采用教师讲、学员听的被动学习方式，其弊端是造就了一大批高分的“哑巴英语”。本次英语培训活动注重教学形式的多样化、教学方法的灵活性和教学内容的实用性，活动场地体现了临床护士的实际需求，活动主题贴近临床护士的工作和生活；活动以对话形式开展，突出语言的功能性，达到理论与实践的有效结合，从而提高了培训效果。此外，通过举办英语授课比赛、进行临床护理案例英文学术报告，可激发护士的学习兴趣，促使护士主动思考与临床密切相关的问题，积极检索和阅读相关文献，了解护理新进展，不但有效提高了临床护士的英语口语表达能力，而且促使了护理人员撰写和发表SCI论文。
采用随机平行对照方法方法，在芜湖市妇幼保健院儿科选择住院患者100例。
1.2伦理审查
遵照赫尔辛基宣言及“涉及人的生物医学研究伦理审查办法(试行)”，方案获得芜湖市妇幼保健院伦理委员会批准并全过程跟踪。
1.3随机分组
纳入病例按病志号抽签方法简单随机分两组。
1.4纳入标准
①日龄≤28d。②监护人(母亲)知情同意，签署知情同意书。
1.5排除标准
①对多种药物过敏。②已接受相关治疗并可能影响效应观测指标。③伴有可能影响效应指标观测、判断的其他生理或病理状况。④严重心、肝、肾损害影响药物代谢。⑤病情危笃。如样本选择时正接受药物治疗，经洗脱期后符合纳入标准，不视为排除病例。
1.6退出标准
①不符合纳入条件，纳入错误。②资料不全无法判定疗效、安全性。③严重不良反应、并发症，特殊生理变化等，难以继续治疗。(不良反应者纳入不良反映统计)④使用影响疗效药物。退出/脱落病例按退出/脱落时疗效纳入疗效判定。
1.7护理方法
均连续护理14d为1疗程；常规新生儿护理。
1.7.1对照组
室内照明或自然光线等照光治疗，保持屈曲和襁褓包裹常规护理。
1.7.2治疗组
综合疼痛干预护理措施。静脉采血脚后跟穿刺法，每次穿刺深度及力度一致，采血前放置安慰，进行非营养性吸吮，抚触以缓解疼痛，致痛前口服12%~24%蔗糖水2mL。采用中医四诊合参、辨证施治,添加辅食，预防注射及喂养。母乳喂养为主，以增强机体免疫力，护理过程中适当少量葡萄糖液作为辅食，避免因缺少母乳而出现低血糖；营造良好的护理氛围，从新生儿的需求出发开展护理工作，选拔经验丰富、技术熟练、责任心强的护理人员对新生儿进行连续观察，确保新生儿获得全面、细致的照顾；在新生儿进食1h后进行抚触护理，使用指揉法按摩头部与背部，挤捏法按摩四肢，实施抚触护理的过程中，可以让新生儿家长在旁观摩，学习；每天对新生儿沐浴室、病房等进行消毒，控制环境温度与湿度，避免感染；常规护理同对照组。
1.8观测指标
临床症状、心率、血氧饱和度、疼痛分度、不良反应。
1.9疗效判定
连续护理2疗程(28d)，判定疗效。疼痛分度通过观察新生儿的面部肌群活动，总结分数。参照《综合疼痛干预在新生儿护理中的应用效果》。轻度疼痛：＜5分；中度疼痛：5~7分；重度疼痛：＞7分。
1.10统计分析
采用SPSS19.0统计软件，计量资料采用均值±标准差(x±s)表示，组间比较用单因素方差分析和t检验，计数资料采用χ2检验。
2结果
2.1基线资料
纳入样本100例均为芜湖市妇幼保健院儿科2013年2月至2013年10月住院患者，两组人口学资料及临床特征具有均衡性(P＞0.05)。
2.2退出病例
观察期间无退出病例。
2.3脱落病例
观察期间无脱落病例。
2.4心率、血氧饱和度
连续护理2疗程(28d)，心率、血氧饱和度治疗组改善优于对照组(P＜0.01)。
2.5疼痛分度
连续护理2疗程(28d)，疼痛分度治疗组改善优于对照组(P＜0.01)。
2.6不良反应
观察过程中两组均无严重不良反应
3讨论
无论是正常生产还是早产儿，出生后即具有感受疼痛能力，虽然其神经组织还未发育成熟，但也足以感知疼痛。足底采血、注射、气管插管等各种致痛性操作均能够引起疼痛，对于先天体质较差的新生儿，更换尿布等日常行为也可带来疼痛刺激，反复的疼痛刺激使身体感受器越来越敏感，引起过敏反应。体检等也会成为一种疼痛刺激。新生儿没有交流能力，无法表达疼痛刺激，只能以哭叫、动作等表现出来，长期以往，易被忽视。持续疼痛刺激可能引起脑血流再分布，带来明显的生理反应和激素、代谢水平变化，长期持续疼痛刺激还会导致新生儿日后出现认知行为障碍等问题。如何减缓新生儿疼痛以及降低疼痛对新生儿的影响成为了近年来广泛关注的问题。新生儿的疼痛等级无法做出准确详细地评估，只能间接的通过新生儿的面部肌群表现和各项生理指标评估，笔者在研究中采用的新生儿面部编码系统是目前临床上应用较为广泛。新生儿综合疼痛干预表现有五个方面：①药物干预：阿片类药物、吗啡是最常见的镇痛药物，适用于中、重度新生儿疼痛。②改善环境：降低环境噪音水平，调节室内温度、光线水平，播放能够降低疼痛压力的音乐。③治疗：使新生儿保持屈曲和襁褓包裹。④抚触：用按摩、拥抱等无痛性皮肤接触消除其恐惧害怕等不良情绪。⑤吸吮：放置安慰，使新生儿进行非营养性吸吮。其中非药物干预在临床中应用最为广泛。本次研究发现综合疼痛干预使新生儿的疼痛得到了有效缓解，降低了并发症，使得新生儿的康复质量大大提高。
