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[中图分类号]B82～05[文献标识码]A[文章编号]1671-511X（2012）02-0005-06
一、问题的提出
生命伦理学的诞生和发展，与现代医疗技术的高速发展及其不断展现的复杂而多变的“医疗实践”领域及其急速变革有关。进入20世纪以来，现代医疗技术以前所未有的方式凸现出日益尖锐的生命伦理难题，它们在不断地“书写”人类依靠技术治疗疾病、增进健康、强化生命的各种“传奇”的同时，也对人类的伦理规范和法律制度带来了前所未有的挑战。一种我们可以称之为“医疗-技术”现象（或者“技术-医疗”现象）的医学进步和生命伦理实践，正在不断地将遗传学、神经科学（脑科学）、干细胞技术、基因技术和计算机辅助技术（例如影像技术）等现代科学技术，带人医疗实践；而与此同时，几乎每一项由现代科技进步带来的医学进步，都对旧有的生命伦理学理论与实践以及与之相关的医事法学带来咄咄逼人的挑战。生命伦理学面临如许众多的质询，例如：如果我们相信技术进步能够带来医学进步（这一点我们坚持一种朴素的信念），那么它如何才是一种道德的进步以及法律的进步？该问题使得现代医疗技术所开启的医疗技术行为，俨然成了从生命伦理学视野上影响现代技术挑战伦理及法律问题的“爆发地”！而每一次技术对伦理或法律的挑战（如器官移植技术、克隆技术、基因诊断技术、以神经科学为基础的脑服务技术等），都迫使科学家、医生、法学家、社会学者、政府、媒体和公众必须动员起来寻找应对的良方。各种各样的伦理难题、法律难题和伦理一法律难题仍然如挥之不去的魅影，与现代医疗技术及其医疗实践如影随形。
于总体上看，生命伦理学的中国难题，以现代医疗技术为例，主要集结于现代医疗技术中的伦理难题以及法律难题。从逻辑上看，它大致包括伦理难题、法律难题以及伦理一法律难题三个方面。
其一，伦理难题。即使法律支持该技术，我们在伦理上仍然面临无法解决的难题，存在着诸“理”之冲突而每一种“理”都有理的情况。伦理难题的典型形式有三种：（1）伦理与伦理之间的冲突。即有两种伦理，一种是从个体自由出发的伦理（它主要关涉权利问题），一种是从总体责任出发的伦理（它以义务为首要原则），这两种伦理在特定的医疗技术境遇中，存在相互冲突的情况。（2）一种伦理体系的内部存在着的道德与道德之间的冲突。即医疗行为主体之间（医生与病人）可能存在道德理由或道德主张上的分殊和相互冲突的情况，从而在医生的权利与病人的权利之间产生尖锐的道德冲突。（3）在一种集团伦理或组织伦理的特定境遇中存在着伦理与道德之间的冲突。比如医院组织对个体有普遍性的伦理约束，而个体的道德原则又可能存在着与组织的伦理规约相冲突的情况，于是在特定的医疗技术行为中，出现了“道德的个人和不道德的组织”这样的伦理一道德悖论。
其二，法律难题。广义的法律难题必定是从伦理难题而来，然而在生命伦理学中存在着一类相对狭义的法律难题，它将伦理的讨论存而不论，在寻求一种“伦理中立”的法律解释和立法实践的过程中遇到了支持与反对都有法律依据的情况，包括两个方面：一是法律解释的难题，如两种解释都可能是正确的，但它们彼此相互冲突；一是立法依据的难题，在是否立法（比如针对安乐死或医自杀的药物和技术的应用问题）以及如何立法等问题上皆存在着相互抵牾的主张，且似乎各自都能自圆其说。
其三，伦理一法律难题。伦理一法律难题或者主要地由伦理难题而来，或者主要地由法律难题而来，它是内含着伦理和法律因素且在二者之相互关联问题上呈现的难题。代表性的伦理一法律难题有两大类：（1）现有伦理上的析理无法为法律上的适用提供依据，而现有法律规范或解释又无法体现伦理的价值、原则和道德理由，于是出现了伦理失灵和法律失灵的情况；（2）又或者，伦理上的支持和反对都符合法律解释原则，而法律上的支持和反对都有强有力的伦理上的支持。伦理分析、道德论争和推理是法律问题之求解的基础，许多法律难题的产生乃由于伦理难题尚得不到治理或澄清；同样，法律的解决方案往往又作为权宜之计不能真正地为伦理难题找到出路。
二、生命伦理学的中国语境与问题症候
近十年来，伴随着克隆的多利羊（1997年）的诞生以及人类胚胎干细胞被成功地分离（1998年），以及人类基因组图谱的绘制成功等一个又一个的技术进步及其在医疗实践中的运用，生命伦理学愈来愈聚焦于现代医疗技术及其医疗技术实践所展现的伦理难题、法律难题以及伦理一法律难题。生命伦理学的中国语境亦受到医疗技术最新进展的影响：（1）在汉语语境下，现代医疗技术对伦理与法律的挑战，成为亟需从文化、社会、宗教、伦理、法律等人文价值世界领域进行治理的难题；（2）而一些似乎已经被解决的问题（如脑生或脑死的问题）又重新成为新的伦理一法律难题；（3）由于现代医疗技术及其临床研究和应用，前所未有地关涉到相关主体的权利、责任、义务和相关制度的公正问题，以及前所未有地标示出技术本身存在的大量风险和不确定性，因此它必须获得伦理与法律的支持，且极大地依赖于伦理难题或法律问题的治理或解决。在复杂的国际背景下，各国政府被迫对现代医疗技术的伦理与法律挑战作出回应，即从伦理治理与法律对策两个方面筹划或者设计一种有利环境，既促进现代医疗技术（尤其是高新生物医学技术）的发展，又尽量避免社会被高新技术所侵害。这使得生命伦理学的研究于总体上愈来愈面向“应用”，且愈来愈介入具体的社会决策或社会行动。例如：针对干细胞转化医学等高新生命技术的医疗实践及其产生的生命伦理难题，英国于2005年通过英国经济和社会研究理事会启动了“社会科学干细胞行动”，鼓励人文学者、伦理学家、法学家等介入这一领域；欧盟的BIO-NET项目，旨在希望中欧合作研究生物医学技术中的伦理治理问题。
中国卫生部于2009年3月2日出台了《医疗技术临床应用管理办法》。这个文件可以视做我国从政策层面应对现代医疗技术带来的各种问题（尤其是伦理问题与法律问题）的官方文件，是一个里程碑式的文件。它对我国医疗领域的技术创新和医疗抉择有指导性的作用。然而，这个“管理办法”并不是我们解决现代医疗技术的伦理与法律问题的“灵丹妙药”，由于遇到的问题有些是非常棘手的伦理难题或法律难题，它甚至无法给出具体的实施细则。因此，中国生命伦理学亟需完成一种“语境梳理”，即从理论与实践两个方面，从更广泛深入的实践探索中，以及更多维交叉的跨学科视野的关注或研究中，尤其重要的是在与科学家或医疗领域研究者和实践者的对话研究中，进一步探讨我国现代医疗技术中的伦理治理和法律对策。
另一方面，我们应该看到，现代医疗技术在中国医疗实践领域的研发、传播和使用，除了造成普遍的伦理与法律问题之外，也正在形成“医疗技术的中国问题”。这些问题主要表现在：第一，现代医疗技术的发明、应用及其对社会整体的影响，对中国人的传统哲学观、价值观、生存方式和生活方式的冲击，让中国人产生越来越大的“隔离”感；第二，各种高新生命技术的研发和使用，也正在影响着人们的具体生活，比如，医疗上的器官移植技术、基因诊断技术、试管婴儿技术，等等，这些技术的使用也正在考验中国人的伦理意愿，改变中国人的道德生活方式，同时也对现有的法律解释提出了挑战；第三，由于中国传统伦理道德、社会文化形态和生活思维方式，与主要是在西方文化传统上建构起来的现代性医疗技术体系存在一定的差异，一些在西方语境中可以发挥作用的伦理或法律规范有可能在中国社会失效，从而形成了具有中国特色的“中国生命伦理学难题”。
生命伦理学的中国语境，一般而言，源于现代社会对现代医疗技术中产生的与权利、义务、责任和公正有关的伦理及法律问题的广泛而深刻的关注与激烈的论辩；特别地说，源自医疗技术在挑战伦理及法律的过程中，对中国医疗民生和中国医疗技术进步带来的重大影响。
从学说史的角度或者学术语境看，中国大陆学者对生命伦理的中国难题的研究和关注，是与生命伦理学这门新兴交叉学科在中国大陆的产生、发展和不断成长的历程密不可分的。一般认为，大陆生命伦理学开始于1979年，以美国肯尼迪研究所的学者访问中国社会科学院哲学所为事件的标记。同年12月全国医学哲学的会议在广州召开，会上著名的生命伦理学家、中国社会科学院哲学所邱仁宗研究员介绍了英语国家有关辅助生殖技术，脑死亡和安乐死及其他生命伦理学问题的争议。1980年，《医学与哲学》杂志创刊，邱仁宗研究员的开篇论文为“死亡和安乐死”。1987年，邱仁宗教授出版了《生命伦理学》一书，成为将美国和西方生命伦理学介绍到中国的开篇著作。1988年10月《中国医学伦理学》创刊。1988年7月全国“安乐死伦理、法律、社会问题”研讨会召开，1988年11月“人工授精的伦理，法律，社会问题全国会议”召开。上述两本杂志的出版，两个会议的讨论，标志着大陆生命伦理学的正式开始。从1997年至今，大陆生命伦理学进入了“体制化”和“法规化”的新阶段。更多的机构审查委员会（IRB）或医学伦理委员会建立了起来，生命伦理学的研究更多集中在制订符合生命伦理的政策和法规上。同时，也有许多学者试图从中西方文化的传统资源中寻找生命伦理学中国化的启示，有所谓“儒家生命伦理学”、“道家生命伦理学”、“基督教生命伦理学”等学术探索和有益尝试。
然而，客观地分析生命伦理学的中国语境，有两大问题症候不可不察：一是缺少“对话”；二是不够“关心”。前者突出地表现为，伦理学家、法学家和科学家往往各自以一种自说白话的“自信”来应对或解决难题，但并未真实地面对问题；后者突出地表现为，中国生命伦理学热心于追踪生命伦理前沿问题，对中国生命伦理的问题现状缺乏调查研究的热忱或者不够“关心”，对中国医疗民生难题缺少足够的关心，因而不能真正地立足于中国本土并面向中国问题。因此，在现代医疗技术对生命伦理及法律带来的严峻挑战中，中国生命伦理学面临的更为紧迫而重大的难题是：如何在强调“对话实践”和关注“中国问题”的基础上，面对现代医疗技术中的伦理及法律难题，分析我们进行医疗抉择的理由和治理方案，探索中国生命伦理面临的困境和体系构建的路径，并给出相关问题的国情调研或国情对策。这意味着，生命伦理学的中国难题亟需完成两大语境的梳理：
其一是生命伦理学作为“对话的伦理学”的理念的确立。“对话”理念的核心，是生命伦理学在跨学科的条件下，真实地面对现代医疗技术中的伦理及法律问题，推进伦理学家、法学家、科学家、医生、政府主管部门以及公众进入深层次对话与商谈的学术旨趣或良知抉择。因为，无法对话的、或者只是寻求独自的生命伦理学，习惯了将现有的道德理论或权利理论（如道义论、后果论和四项原则或者附加原则）应用到现代医疗技术的伦理及法律问题的分析或解决上，往往使得伦理学家和法学家无法真正地沟通或理解，他们与科学家或医疗（卫生）政策的制订者，亦存在着不利于对话或商谈的知识“偏好”或学科“阻隔”，这不利于相关难题的梳理与解决。生命伦理学中国难题要完成语境梳理，首先必须作为融合或打通“人文价值世界”和“医疗技术世界”的对话实践才是可行的；其“生命力”并不主要地在于探讨某些备选原则的应用问题，（当然这些原则的讨论同样也是非常重要的）而是力图在推进对话或商谈实践上有所作为，并在肃清问题或治理难题的基础上探讨我们如何应对现代医疗技术中的伦理、法律难题。
其二是生命伦理学的中国理念的确立和中国问题的应对。生命伦理学是在以问题或难题为取向的研究中产生和发展起来的，它在两个视野上展开相关难题的分析与治理：一是与医疗民生相关；一是与医疗技术的最新进步相关。中国理念和中国问题，无疑是我国生命伦理学应对现代医疗技术中的伦理与法律难题的基本立足点。它在现代医疗技术之总体进展中，确定了面向中国医疗民生难题和中国技术进步难题的价值旨归。因此，尽可能多地关注中国的医疗民生，以及尽可能多地针对中国问题的现状进行调查研究，是中国生命伦理学的立身之本。
三、生命伦理学的中国形态及构建方向
一般意义上的生命伦理学是与生命科学和医疗技术相关联的应用伦理学。然而，在当代汉语语境或者在生命伦理学面临的中国难题的意义上，我们可以思考生命伦理学作为一种新型伦理形态（Ethictopology）的意义。一方面，中国语境将从一种伦理观的意义上揭示生命伦理学的中国形态作为涵盖生命科学、医学、伦理学、法学、社会学等诸多学科的生态文化系统的本质，及其对重整人类性或民族性的伦理生活形态的医疗实践运动的重要价值；另一方面，中国生命伦理的“形态”理念，将从总体上回应现代医疗技术在医疗实践中带来的世界性的伦理、法律和社会问题，实现一种立足于中国伦理现实和法律实践对现代医疗技术进入伦理和法律的路径辨识或探索，建构中国医疗技术的生命伦理体系，从原则和理论、问题和难题、政策和实践三大向度建构伦理体系和法律解释框架。从这一意义上看，中国生命伦理学的研究路径，首先依赖于我们如何回到中国生命伦理的“道德乡土”，以一种科学的调查研究的审慎性、精确性和实证性，捕捉中国生命伦理的问题境域及其客观现实。我们过去关于医疗技术的生命伦理和法律研究，或者主要地关注抽象的理论思辨而缺乏现实关怀，或者着眼于具体境遇中的具体因素而缺乏整体架构，缺乏对相关主体或利害相关人的主观伦理意愿的调查研究；而实际上，回归中国语境的最初步伐，必然是以当代中国人对医疗技术问题的伦理意愿为核心进行的实证调查，这是一项为生命伦理的中国形态奠基的工作。在此基础上，突破过去按照技术分类体系展开、以具体问题为直接对象、即时性的和碎片化的研究范式，建构一个将具体技术活动形态和历史背景、价值观念、道德意见、生活境遇、实践者意愿、社会责任、法律规范以及未来发展诉求整合在一起的分析模式。进而，通过理论和实践研究，在综合医疗科技行为带来的医疗伦理、法律和社会问题的基础上，为中国未来医疗卫生事业和医疗技术的发展，有针对性地在调查研究的基础上，在重大伦理难题和法律难题的治理和应对，以及道德文化建设、社会制度建设、立法与法治化建设，和未来发展总体战略等方面，提供一系列的对策建议、理论论证和国情分析。
基于对生命伦理学的中国形态的一种理论预设和学术期待，我们多少能够展望一下中国语境下的生命伦理学在其形态构建上亟待完善并着力建构的三大方向：
第一，宏观视野上的突破。生命伦理学是一个包含了生物学、医学、社会学、法学和伦理学等诸多学科，高度交叉与综合的创新性研究系统，是以伦理学为主轴贯通自然科学、社会科学与人文学科三大领域，围绕“现代医疗技术”、“生命的诊治或加强”、“社会、法律、文化”三大关键论题展开的理论与实践紧密结合的综合型论题。生命伦理学的中国形态必须厘清这三大概念的区别、联系及其各自的问题范围。因此，宏观视野的研究，主要是运用伦理学案例分析和道德哲学反思的方法，从多学科交叉融合的视野上基于对伦理难题与法律难题的领域界划或治理机制的探索，分析研究现代医疗技术作为一种现代性的医疗一技术现象在医疗实践中带来的伦理难题和法律难题。伦理是在“道德原理”和“道德规范”的论证、辩护、反思和批判的意义上为法律的应用或立法实践提供应然性之评判、正当性之理据和善的目标参照，它在“活的好”与“做的好”两个方面关涉权利、义务和责任问题，并将之融合到道德论辩和法理依据的分析之中，为法律问题的解决，特别是立法实践提供原理支持、原则辩护和价值引导；法律则是通过强制性的规范体系包括立法、判例和针对具体问题的司法解释，体现伦理的价值、原理、原则和规范，它在强制性规范或判例的“适用”层面，以不容争辩的形式关涉权利、义务和责任，面向行为或应用层面解决有关难题。而“现代医疗技术”作为人的“医疗技术行为”，将医疗技术变革与生命伦理突破以一种亘古未见的方式相互紧密关联起来了，它凸显了技术干预所进入的“从生到死”的生命之过程，以及“从身体到心灵”的生命之体系，从而在实践上给医疗抉择带来了各种各样棘手的伦理难题和法律难题。这一研究进路，并不仅仅是为了描述或者讨论在技术发展、运用的具体过程中产生的具体的伦理和法律难题，而是将“现代医疗技术”视为一个动态演进的现代技术变革与人类医疗实践相互融合的过程的基础上，揭示技术活动与人类伦理生活和法律秩序之间的本质关联，并在此基础上去审视由于现代医疗技术所引发的一般社会问题、生命伦理难题和法律难题的产生根源、呈现形式和治理机制，为从理论上解决这些问题奠定逻辑和概念基础。
第二，中国生命伦理状况及法律问题的调查。生命伦理学的研究，在其本质上是对人类生存实践活动的直接关照，因此，通过社会学的实证研究来发现当代中国医疗技术实践中存在的问题，是理论研究和对策研究的必要基础和基本前提。生命伦理学的中国形态及其构建路径，其真实的开端处或起点处，乃在于我们运用社会学调查方法，比如通过文献研究、深度访谈、问卷被试和现场考察等诸多路径，获取中国本土面临的医疗科技的伦理及法律问题的数据库和典型案例，以为进一步的综合研究提供调查分析之依据。比如说，我们可以根据现代医疗技术中人与人之间或者人与物（或者以技术为中介）之间的权利、义务、责任和公正四大主题，设定相关问卷，对其中产生的生命伦理及其法律问题进行社会伦理状况的调查，获得中国本土（通过多群体分类调查）看待现代医疗技术及其应用的主观意愿方面的第一手数据和案例。这将使生命伦理学的中国语境变得清晰、明确、有力，从而使得生命伦理学的语境梳理真正向中国的现状和国情靠拢，找出中国问题的特殊难题。以医疗技术的生命伦理和法律的中国难题为例，可能有三种具体表现形式：普遍性问题，普遍性问题在中国语境中的特殊表现，以及发源于中国现实的特殊问题。我们如何对这些问题进行区分并加以科学的描述，清理出造成这些区别的中国历史文化和现代社会生活条件，准确把握当代中国人的伦理、法律和医疗生活的真实状况，以及我们如何认识、理解和应对这一生存境遇及其中蕴含的生活体验和伦理意愿，决定了我们的生命伦理学研究开启或者梳理中国语境的基本方式及其特有的学术品质。
第三，重大应用难题和前沿问题研究。生命伦理学的中国难题关涉诸多复杂艰巨的问题域或问题系列。在现代医疗技术的范例中，核心的问题轴线是以“生命伦理”为基点或主轴，通过伦理分析和法律分析力图辨析或澄清医疗技术行为中面临的权利、义务、责任和公正等方面的伦理难题、法律难题和伦理一法律难题。因此，生命伦理学的中国语境，除了要在宏观理念研究的推进策略上根据伦理难题、法律难题、伦理一法律难题的问题轴线展开，还必须面对具体的重大应用难题和前沿问题，强调从“伦理观念变革”的意义上理解现代医疗技术以及在伦理一法律难题的具体问题境遇中展开道德辩护、伦理分析和法律分析。这表明，我们在问题域和研究对象的划分上，要通过综合医疗技术行为对生命过程或生命体系的干预，以及医疗技术发展演进的逻辑线索，对现代医疗技术中的生命伦理的语境进行梳理。比如说，我们可以从两大轴线上捕捉其中遭遇的重大应用难题或前沿问题：（1）在技术演进或变革的历史轴线上，梳理出“常规治疗技术”、“高新生命技术”和“涉及人类发展性需求的医疗技术”三大类；（2）在技术与人（医疗主体）相关的空间轴线上，梳理出与身体相关、与神经或心灵相关、与遗传和世代相关三大类。由此，形成了一个由“时空交织”的问题网络，并系统探讨其内在伦理难题、法律难题和伦理一法律难题的立体性的应用难题和前沿问题。现代医疗技术对人的生与死、身与心、遗传与世代等至为根本的生命之过程和生命之体系进行操作、干预或控制，对现有的（包括传统的）伦理观与法律规范体系带来了重大挑战和冲击。
四、生命伦理的道德前景与研究路径
当代生命伦理学是一个涵盖了生命科学技术、伦理学、哲学、法学、社会学和社会实践活动的生命文化运动，生命伦理学及其原则（四原则）的讨论就是在这一背景下展开的。在半个多世纪的探索中，国际生命伦理学的研究不断地在道德论辩和法律解释两个维度对有“乔治顿咒语”（尊重、行善、无害和公平）之称的规范体系提出了严肃的批评和质疑，生命伦理学的众多研究成果都试图对原则进行重新审查或补充。因此，以生命伦理为主轴，将道德理由（辩护和论辩）和法律依据的探讨作为生命伦理体系的两翼，突破现有的生命伦理学的进路，是生命伦理学面向中国问题或中国语境进行医疗抉择和问题治理的必然选择。中国生命伦理的道德前景，有赖于这种理论与实践之良性互动的生命伦理运动之勃兴，以及我国生命伦理学理论研究在进入或梳理自身语境时贯通宏观与微观、理论与实证、哲学论辩与难题治理等区隔或阻滞所具备的实践智慧。
从这一意义上看，生命伦理学的中国难题，择其要者而言，主要地是由一系列嵌入在当代中国医疗技术实践中的伦理难题、法律难题和伦理一法律难题构成的，它本身预设或者预期了一个与中国医疗民生和医疗技术实践密切关联的生命文化运动（或生命伦理运动）的可能。生命伦理学的中国难题的展开及其研究范例的形成，从一种伦理形态的意义为中国生命伦理的道德前景指引着方向。它强调以中国生命伦理的理念，回应以生命科学技术和神经科学为主体的现代医疗技术在医疗实践中带来的世界性的伦理、法律和社会问题；强调在综合医疗科技行为带来的医疗伦理、法律和社会问题的基础上，建构中国医疗技术的生命伦理体系。这意味着，一种着眼于生命伦理之道德前景的生命伦理学研究，必须格外重视其对中国未来医疗（卫生）事业发展之民生价值内涵的关注，所以既包括对实践问题进行理性反思的研究，也包含对具体问题进行理论分析、论证和理论指导，以及在社会政策、制度和国家法治建设方面的指导策略，和面对具体实践问题时所应采取的伦理和法律技术策略。因此，这是一个涵盖了基本理念、理论逻辑、政策和制度设计、法律规范体系和具体行动技术策略，并以促进和改善中国未来生命科学技术体系、医疗卫生事业和社会和谐发展为最终目标的系统工程。
基于以上分析，我们认为，中国生命伦理学在研究路径方面面临三大转型：
其一，以“对话”和“商谈”的研究方法，推进生命伦理学的跨学科研究。我们在生命伦理学的中国难题的应对方略上倡导一种“对话”和“商谈”的伦理学，用意乃在于：力图使得“以问题为取向”的生命伦理学在一种跨学科对话和跨文化商谈中，打破学科壁垒，打通人文价值世界和医疗技术世界的阻隔，以“对话伦理学”的交叉融合的视角，进行难题分析、现状调查、问题治理，并提供指导医疗抉择的对策建议，从而进一步推进生命伦理学的跨学科研究。我们知道，对当代生命伦理学而言，现代医疗技术所产生的生命伦理和法律问题，已不再是单个学科的事情，而是一个关涉多个学科的集群性问题，没有多学科的共同介入和合作研究，人们无法真正回应这些重大的现实问题以及由之产生的诸种理论问题甚至文化问题。在强调多学科的共同合作和研究的同时，运用对话和商谈的研究方法，力图打破原有的学科界限，在众多相关交叉研究视域中（比如医学伦理、医学社会学、医事法学、伦理社会学、法伦理等）进行问题分析和理论探析，这不但能改变以前各学科各自为伍、单兵作战的“独白叙事”的状况，促进学科交叉与融合，还能形成以问题为中心的多学科研究方法，形成一种跨学科的研究进路。
人具有作为人的权利和尊严。人的权利和尊严不可侵犯。临床医学以个体的人(患者)为研究和治疗对象，因此临床医学主要涉及患者本人———作为个体的人的权利。强调尊重(包括:患者的自主性、知情同意、为患者保密、隐私权保护等方面的内容);有利不伤害(包括:“不伤害”这一最低要求和“有利”这一较高要求两个方面);公正(包括医疗资源分配公正、回报公正、程序公正等内容，不仅要求具有形式公正还要求具有实质公正)。公共卫生事业则以群体(包括健康人群、亚健康人群、患病的群体以及他们的混合体)和社会为其研究和关注的对象，关注群体、社区和整个社会的健康。强调群体和社会权利。从保健、预防和治疗疾病的视角看，两者具有一致性。但是从权利关系看，两者之间又具有显著的差异:临床医学侧重于患者个体权利和尊严，对象一般是患者。公共卫生关注群体的健康权利，对象一般是健康人群。在一些情况下，个体的权利与群体的权利之间会存在矛盾并发生冲突。例如在“非典”期间，为了群体的利益，我们不得不将疑似患者隔离起来，对其个体权利作适当的限制。这显然是对患者权利的侵犯，侵犯的目的是防止病毒在健康人群中的扩散，引起更大的问题。那么，为什么同样是传染性疾病的HIV/AIDS不能采用这种方法，为什么不将病毒感染者或艾滋病患者隔离起来呢?也就是说，在什么情况下，这样的行为可以得到人道主义辩护呢?一般情况下，个体的人权与群体权利之间会存在一定的张力。这种张力的平衡需要依靠法律和道德的力量加以规范和制约。个体的人权的实现不能以妨碍(或者损害)他人正当权利和群体正当权利的实现为代价。正是基于这一原则，艾滋病病毒感染者或艾滋病患者必须将个人的健康情况告知，也正是基于同样的原则，我们要求艾滋病病毒感染者或艾滋病患者不能故意传播艾滋病病毒———在明知自己是艾滋病病毒感染者或者艾滋病患者的情况下，还要主动去同他人发生或者故意与其他静脉吸毒者共用一个注射针具。同时，要求艾滋病病毒感染者或者艾滋病患者在就诊时有义务说明自己的健康情况。
程序公正与实质公正的矛盾，局部利益与整体利益的冲突
罗尔斯认为“公平即正义”。但具体怎样实施，却有不同的看法。目前，研究的有关公平和正义的问题涉及卫生体制改革的总体目标以及医疗卫生资源的分配等宏观问题，也涉及临床中的具体的微观问题。“新农合”、“城镇居民医保”、在职人员的医疗保险以及其他一些商业性质的医疗保险，从根本上来看，所要解决的就是这个问题。近两年来热议的“神木医改”模式所解决的也是这个问题。在微观领域，医院在对患者进行必要的检查和实施治疗前，一般要告知患者，甚至要求患者签字，以做到知情同意。如果患者因种种原因不具有或者丧失了理性抉择的能力，需要实施知情同意。这是一种形式化的要求或者说是程序公正的重要保障形式。但是在临床上也确实存在这样的情况，因为患者或者患者的家属(或其监护人)由于文化、经济、心理等各种原因，拒绝在治疗方案知情同意书上签字，从而错失治疗良机，导致患者死亡，引发医疗纠纷。这种情况的出现会使医生非常难过。但是作为医生，他会做出怎样的选择呢?是要追求一种形式上的公正与正义?还是应该从患者最根本的利益出发，不过分看重所谓知情同意书的签字程序，大胆决断实施预定的治疗方案?但是，如果是患者本人作出拒绝采用医生提出的治疗方案这样的决定呢?例如，由于宗教的原因而拒绝输血、由于基于对于腹中胎儿的爱而拒绝对患有严重遗传疾病或者生理缺陷的胎儿实施流产术等，都属于这一类情况。医生能否根据他自己的意愿或者根据国家的利益、民族的利益、社会的利益，或者所谓孕妇本人的根本利益或其家庭的利益而强行实施流产术/引产术呢?能否在不告知患者本人的情况下，在手术过程中为了挽救患者的生命偷偷地为患者输血呢?在这里，我们遇到了程序公正和实质公正之间的矛盾，以及局部利益和整体利益(或根本利益)之间的冲突。这种利益冲突还可能存在于制药公司、研究机构、作为研究人员的医生以及作为受试者的患者之间，也可能存在于患者与保险公司、雇用单位之间，甚至存在于患者本人与其家属之间。目前医患关系紧张，在很大程度上就是由于利益冲突引起来的。甚至出现了患者家属由于花费不起昂贵的医疗费用而代替患者选择放弃治疗的情况，这种悲剧的发生就是患者本人与其家属之间利益冲突的例证。利益冲突可能引发非常严重的不良后果，甚至可以直接导致患者死亡。例如上述患者家属由于经济利益冲突而代替患者作出放弃治疗的决定，引发的后果是可想而知的。前些年发生于基因治疗领域中的“Gelsinger事件”［2］也是人们讨论的利益冲突的热点话题之一。
民族性与普世性价值观争论
美国莱斯大学生命伦理学家恩格尔哈特2007年11月在南京国际生命伦理学论坛暨老年生命伦理与科学会议上曾发表了题为《对全球性道德的探求:生命伦理学，文化战争和道德多样性》的讲话，［3］就道德多元主义和后现代道德危机问题提出以下看法:人类对于道德及道德多样性问题，进行了大约2500年的哲学沉思，几乎没有获得支持建立普遍道德规范的可能认识的经验基础，至少对适应于普遍境况的我们是有理由这么说的。作为一个概念问题，如果没有假定的观点作为论据，没有循环论证，或者没有进行一个无穷的后退，关于道德标准化内容的争论看起来不会经过合理、理性的讨论而达到一致。这种状态使得全球道德计划成为一个问题。事实上，与这些思考产生冲突的正是关于正当与非正当行为、好与坏的行为、作为一种普遍固定规范的道德计划本身。因此，他认为关于普遍正当行为的现代性信仰本身已经成为一个严重的问题。在医疗实践领域，不同文化语境背景下的流产、安乐死、医疗保健的公有和私有资源再分配等都成为争论的话题。另一方面，我们也看到了，自20世纪中期生命伦理学诞生以来，生命伦理学以它特有的广泛的普适性和超越意识形态的特征，跨越国界，超脱宗教和政治对立，在人类精神家园垦拓了共同的语境，将其发展成根植于日常生活的哲学事业。［4］普遍性与民族性的关系成为生命伦理学乃至整个医学人文科学争论的焦点。一种观点强调医学人文性所具有的民族性和地域性特征，指出了只有民族性才能够国际性;另一种观点强调医学人文的普遍性和国际性，认为医学的人文性本来就不属于某个民族特有，它本身就具有多元化基础上的普遍性。恩格尔哈特看到了“全球生命伦理学共识的瓦解”，同时，他强调生命伦理学应当从不正当的风俗和限制中解放出来，因为这些传统或限制是和普遍道德原则相违背的。也就是说，生命伦理学应该支持启蒙运动和法国大革命渴望实现的那种普遍道德社会的愿望。同时他认为，生命伦理学不仅仅是国际的，而且是追求对于善、正当和公正的内容丰富的观念。正是由于生命伦理学的这一特征，使它自诞生以来很快就为各种文化和宗教传统以及不同政治体制和意识形态的国家民族和个人所接受。#p#分页标题#e#
问题研究与体系建构
就生命伦理学而言，生命主要指人类生命，但也包括动物生命和生态，伦理学是对人类行动的规范性研究。可以将生命伦理学界定为运用伦理学的理论和方法，对生命科学、生物医学和生物技术以及医疗卫生中的伦理学问题进行系统研究。伦理问题是应该做什么和应该如何做的问题，对前者的探讨构成实质伦理学，对后者的探讨构成程序伦理学。
在某种意义上说，生命伦理学是医学伦理学的扩展。经典的医学伦理学主要是临床伦理学，探讨临床实践中的伦理问题。近年来生命伦理学的研究专业化程度不断提高，标志是有分科越来越细的趋势。目前己经提出的生命伦理学的分支学科领域除了原有的临床伦理学(clinicalethics)和研究伦理学(researchethics)越来越多的学者在探讨公共卫生伦理学(publichealthethics)、遗传伦理学(genethics)、神经伦理学(neuroethics)、纳米伦理学(nanoethics)，以及合成生物伦理学(synbioethics)。
生命伦理学是实践哲学。与哲学其他学科关注知识相比，它关注人类的行动，并不谋求建立体系而以问题为取向，其目的是如何能够更好地解决生命科学、生物医学和生物技术以及医疗卫生中的伦理问题，从而采取较为合适的行动(包括政策)医学或科学技术解决是“能做什么”的问题，而伦理解决的是“该做什么”的问题，涉及价值取向。生命伦理问题的解决不是从任何一种伦理学理论演绎出来的，它需要对所涉及的各方面的不同价值进行权衡，在伦理学理论和原则指引下找到可能的解决办法。通过伦理学的论证和辩护，从中选择合乎伦理的问题解决办法和行动方针。在探寻最佳办法或行动时还要运用案例分析、概念分析和论证分析等方法。因此生命伦理学是所应采取的是“骑单车”模型，而不是“放风筝”的模型，运用的是“具体问题具体分析”的方法，而不是从一个喜爱的理论推演出伦理问题的所有答案。正因为如此，生命伦理学不同于其他哲学学科，自诞生以来一直比较兴旺发达，并且也是首先体制化的伦理学。
关注当代生命科学、生物医学和生物技术的发展提出的伦理问题永远是生命伦理学的核心要务。当年促使生命伦理学诞生的主要是生命维持技术和人类辅助生殖技术的应用在人的生死两端提出的伦理问题，而如今新兴技术(emergingtechnologies)更是层出不穷，由于知识的创造不可预测，因而新兴技术的出现也往往是出乎意料的①而它们的创新、研究、开发、应用也会提出意料之外的伦理问题，从而使生命伦理学这门学科永远激动人心。本文将集中考虑新兴生物医学技术伦理学的最近进展。同时从国际视角来看生命伦理学的最近进展，其中也要提及我国学者或机构的重要工作。所谓“最近”是追溯近5年的进展，但个别地方可能会追溯得更早一些。
一、干细胞研宄
(一)人的胚胎干细胞研究
干细胞研究的伦理问题曾经主要在于人的胚胎干细胞研究。宗教影响比较大的国家反对进行人的胚胎干细胞研究，他们认为人的胚胎与人具有同等的道德地位，但人胚胎干细胞研究必须涉及人胚胎，并在获取干细胞后毁掉胚胎，在他们看来这就是杀人，因而不能容许。2005年3月8日联合国通过了一项关于人的克隆声明，要求成员国采取一切必要手段禁止所有形式的人的克隆，因为它与人的尊严和保护人类生命是不相容的。但声明并没有解释什么是所有形式?什么是人的尊严?为什么所有形式的人的克隆与人的尊严不相容?什么是人的生命?为什么所有形式的人的克隆与保护人类生命不相容?包括我国在内的34个国家投票反对这项声明。
在人的道德直觉中人的胚胎与人并不享有同等的道德地位。人的胚胎不享有人的伦理地位，不具有与人一样的价值，毁掉胚胎不是‘杀人”。然而它确实应享有一定的伦理地位，因此我们对它应该有一定程度的尊重(duerespect)，处置它要有一定程序(dueprocedure)和要求。应有的尊重和处置程序包括:人类胚胎用作研究必须是体外的;胚胎的研究不能超过14天;只能用于不用人类胚胎重要研究目的无法达到的研究;胚胎不是商品，不能买卖;科学家应采取必要的行动纪念那些胚胎的贡献;对胚胎的埋葬或火化应有一定方式，应有简单庄严的仪式等。
(2)非人胚胎来源的干细胞研究
如果我们不用人的胚胎干细胞进行干细胞研究，特别是现在可从人体细胞诱导出多能干细胞GPSC)，是否就可如有人所说“回避”伦理问题呢?确实有人认为，iPSC的优点之一是“摆脱伦理问题”。141然而，来自人胚胎以外的干细胞研究有其自身的伦理问题。
Hyun指出，日美两国科学家分别成功地对人类皮肤细胞进行遗传修饰这些细胞经遗传修饰后其行为类似胚胎干细胞，称为诱导多能干细胞(PS细胞)然而这并不能经过干细胞的伦理挑战。首先iPS细胞并不能代替胚胎干细胞，由于基于许多理由iPS细胞的研究与胚胎干细胞的研究是要齐头并进的。对胚胎干细胞的研究有助于我们理解iPS细胞，知道这两类干细胞在生物学和临床上的异同，以及哪一种在临床应用方面最佳。
另外iPS细胞有安全问题以及知情同意问题。在可预见的未来，病人寻求iPS细胞及其直接衍生物的临床应用时，要考虑病人利益和福利问题。此外由于iPS细胞较易获得，滥用的可能性也更大，应该考虑如何防止一些医生和科学家利用病人及其家属的绝望心理，提供给他们未经证明的疗法。151Sugarman指出，诱导多能干细胞GPSC)研究，涉及的伦理问题包括：在获得这些干细胞时有知情同意、隐私保密和公正问题，在进行动物实验时有动物伦理问题以及嵌合体/杂合体问题，尤其首次用于人有许多伦理问题，还有知识产权和利益冲突问题。
2008年HinxtonGroup发表“共识声明：有关多能干细胞衍生配子研究对科学、伦理和政策的挑战”17，提出7条建议，其中包括:PSC衍生配子研究必须遵循伦理原则和行动规范，并符合现有的监督机制;杂志编辑审阅PSC衍生配子研究时，应支持并促进其符合伦理标准;在试图将PSC衍生的配子用于人类生殖的研究开始之前，必须保证己有审查机制到位;在考虑制定对技术应用的管理政策时，必须区分基于技术和安全性考虑的分歧和基于道德考虑的分歧等。
二、人一动物混合胚胎(嵌合体和杂合体)研究
有关讨论嵌合体"①和杂合体②研究的哲学/伦理问题的文献很多。人一动物混合胚胎或机体(嵌合体和杂合体)的哲学问题包括本体论问题和伦理问题。本体论问题是，这类人一动物混合胚胎或机体到底是什么实体?人还是动物?还是半人半动物?还是既非人，又非动物?伦理问题有两个:一个是这些人一动物混合胚胎或机体的道德地位怎样?所谓道德地位是一个我们应该怎样对待它们的问题;二是是否允许对人一动物混合胚胎或机体进行研究?但要讨论是否允许，首先要确定标准。一些学者曾经提出的标准有：厌恶(repugnance)、不自然(unnaturalness)、跨越物种界线(crossingspeciesboundary)和违反人类尊严(humanitydignity)等。但大多数认为这些标准本身不能得到伦理学辩护，而认为评判杂合体/嵌合体研究是否应该允许的主要标准应该是不伤害/有益原则。如能促进科学发展和未来使许多人受益，而伤害较小，则应允许进行。当有可能对杂合体和嵌合体自身或周围生命体的伤害超过受益时，就应中止或制止。
2008年英国下院通过法案允许进行人一动物混合胚胎的研究，某些类型的胚胎含有人和动物的DNA，成为“人混合胚胎”按照法律接受管理，包括:细胞质杂合体(cybrids)胚胎、人一动物杂合体胚胎、人的转基因胚胎、人一动物嵌合体等。
贡献率是一个来自经济学的概念，它是指有效或 有用成果数量与资源消耗及占用量之比，即产出量与 投入量之比,或所得量与所费量之比。它是用来分析 经济总体的各个部分对经济总体增长作用大小的常用 指标，也用于分析经济增长中各因素作用大小的程 一 308 — 度。2学科贡献率，我们认为是某一门学科运用全部投 入为社会创造或支付价值的能力。提高学科服务于社 会的贡献率，是衡量和促进学科发展的重要指标。
学科建设与发展的最终目的是服务于社会。医学 伦理学作为医学人文学科的主体学科，它强调医学科 学与人文的结合,注重培养医者以人为本的理念，关注 医者融入人文精神价值指向的医疗行为，更重视它在 我国医疗卫生事业中基础性、战略性地位的作用发挥。 应该说，医学伦理学学科在30多年的发展进程中，对 深化我国医药卫生体制改革，促进我国卫生事业健康 发展,提高人民健康水平方面提供了较为有力的保障， 做出了一定的贡献。但是,从经济学的角度进行审视， 从当前医疗实践中践履医学人文精神仍然存在的诸多 问题进行剖析。我们应从我国卫生事业持续健康发展
的视域，立足当前我国医学伦理学学科发展的现状，分 析政府的政策、资金投入、学者研究的智力投入、医学 院校的培养投入等,理性把握医学实践中的服务层面、 制度层面、管理层面体现人性化要求的现实状况和不 足，找准医学伦理学学科对我国卫生事业发展贡献率 不高的真正原因，努力打造既有全球视域同时更适合 中国国情、具有中国特色的医学伦理学学科,切实提高 该学科对我国卫生事业的贡献率。
2 什么样的医学伦理学对卫生事业有较大贡献率
我国卫生事业发展的根本目的在于满足人民曰益 增长的健康需求，提高人民的健康素质。医改的基本 目标是立足于人民的健康利益，让人民群众享受更多 更好的卫生服务。医学伦理学作为一门实践性很强的 学科,要切实对卫生事业发展起到应有的伦理指导作 用，确保卫生事业发展的伦理价值指向,必须深深扎根 于医学实践,有适合中国国情、符合中国国情的伦理指 导作用，确保卫生事业发展的伦理价值导向符合卫生 事业改革与发展实际的学科体系、正确理论和内容 要求。
2.1 有适合中国国情的理论
医学伦理学在形成和发展过程中，以中国优秀传 统医德的丰厚理论和观点为基础，借鉴吸收了西方医 学伦理学的主要观点和经验，逐步形成了相对完善的 学科内容和学科体系。在这里，既有中国本土的适合 中国国情的医德理论，如第一次全国医学伦理道德学 术讨论会提出确定的社会主义医德的基本原则，成为 了我们进行医德教育的最核心内容和基本指导思想； 又有从西方国家借鉴引进源自西方生命伦理学的‘‘四 原则”，即有利、公正、自主、不伤害；还有充分体现对 患者自主权利尊重的知情同意原则等。从事实上看， 由于中西方的文化差异，建立在西方自由主义思想传 统基础上的知情同意原则，在具体应用中遇到了中国 传统家庭主义伦理文化的冲击，患者很难体现真正意 义上的、完全彻底的自主，医方也会面临救与不救的伦 理难题等。因此，该原则在中国并未体现出实践方面 的现实意义,抑或成为医方推脱责任的理由？借鉴吸 收的目的是发展完善医学伦理学理论体系，使理论切 实指导医疗实践。医学伦理学的学科发展必须立足于 中国国情,不能完全照搬西方的理论和观念,必须坚持 医学的仁学性质和服务于人类健康的宗旨，以中国的 文化背景为基础，以中国的实际国情需要为基点，打造 中国化的、适合中国国情需要的医学伦理学理论体系 是一种必然的选择。适合中国国情的，才是最好的，才 是管用的，才能对卫生事业发展有较大的贡献率。
2. 1. 1 切合卫生事业的实际。
医学伦理学学科形成和发展的目的在于调整和处 理医学领域中各种纷繁的医疗纠纷、道德事件，尤其是 高新医学技术发展和应用对传统文化维度下的伦理关 系提出严峻挑战后引发的种种困惑，从而建构新的医 学伦理关系，稳定我们的医疗秩序和社会生活秩序。 自改革开放以来，我国的卫生事业发展取得了长足进 步，基本医疗卫生服务的公平性、可及性显著提高。3 当前卫生事业进入了以政府为主导、确保公益性、医疗 体制改革以市场化为导向的发展阶段，应该说“医院 被推向市场、如何体现公益性”的难题依然存在，由此 所引发的医患冲突，看病难、看病贵问题日益凸显，医 疗公正,义与利的冲突等仍然是社会关注的热点和焦 点问题。长期的矛盾对峙和众多问题的存在，既不利 于患者的健康利益,也不利于医者的正常行医，更不利 于医疗行业和社会的稳定，更有违医疗行业所担负的 为人类健康谋利益的基本宗旨。因此，医学伦理学作 为生命科学与人文社会科学联系的纽带，作为医学人 文学科的核心学科，要唤起和培养人类发自心底的理 性,彼此关爱的友爱精神，就应该从中国卫生事业发展 的实际出发，着眼于当前存在的群众最关心、最迫切、 最急需的现实问题，以问题为切入口来针对性地解决 问题。那种强调借鉴引进西方医学伦理学的理论成果 而发展壮大我国医学伦理学学科，不顾及现实国情和 文化背景的不同，脱离中国卫生事业发展的实际，生搬 硬套而不善于消化吸收的观念和做法，是无益于指导 人们更好地处理医学伦理关系，无益于医者做出正确 的医学道德决策和行为选择的。当前，中国卫生事业 发展还面临着许多的理论和实践问题，服务于中国卫 生事业发展的实际，是当前医学伦理学学科承担的基 本任务。
2.1.2符合核心价值观的要求。
任何一个国家和民族,都有其社会成员普遍认同 的价值观,而其中的主体和灵魂就是核心价值观。4十 报告从国家、社会、公民三个层面，明确提出了 ‘‘倡导富强、民主、文明、和谐,倡导自由、平等、公正、法 治，倡导爱国、敬业、诚信、友善”的社会主义核心价值 观，5用核心价值观引领指导行业文化建设、职业道德 建设是贯彻落实核心价值观的基本要求。医学伦理学 作为医疗职业道德，核心价值观对其主导引领作用十 分明显，为人民健康服务的医德基本原则是其最基本、 最直接的体现和要求。
当然，我国自20世纪90年代以来，随着改革开放 的不断深入,社会主义市场经济的发展以及医学科学 的进步,人们的道德观念、价值观念发生了巨大变化。 我国社会主义医学伦理学面临着前所未有的挑战，如 紧张的医患关系、医疗技术的信任危机、重利轻义的价 值选择、医疗服务人性化的缺失等等，如何将医务人员的行医理性与医学服务于人类健康的终极目的相契合 成为了学者重点关注和研究的问题。医学伦理学在经 历了一个迅速发展、普遍研究的时代之后，面临着这样 的现实问题需要我们思考：中国到底需要什么样的医 学伦理学？其核心价值指向是什么？对卫生事业发展 应作出怎样的贡献？尤其是，它的核心价值指向是否 应该脱离中国的主流意识形态，而一味秉承所谓的医 德全人类性？应该说，自20世纪80年代以来，在我国 医学伦理学学科处于起步发展的阶段，在我们缺少必 要的理论时代,移植借鉴西方医学伦理学的观点和经 验既是必要的又是可行的，对完善中国的医学伦理学 系统发挥了重要的过程性价值。H但是当前中国的医 学伦理学学科发展已面临着‘‘公益性与市场化”的现 实问题，我们在不否认医德全人类性、保持医学伦理学 基本理论体系的同时，更应该在吸收借鉴西方医学伦 理学基本观点并加以融合创新，建立、完善适合解决中 国现实问题的医学伦理学学科体系。这样的医学伦理 学,应该是在社会主义核心价值观为引领和主导之下， 重申我们坚定的为人民健康服务的基本原则和价值指 向，坚持借鉴吸收和完善创新相结合,为我所用，逐步提 高服务于我国卫生事业发展的贡献率。
2.1.3有创新性的完整体系。
医学伦理学既然作为一个独立的学科，就有它特 定的、规范的学科结构与学科体系，这是发挥其学科功 能、服务于卫生事业发展的前提。应该说,改革开放以 来，我国医学伦理学的学科发展基本上适应了我国卫 生事业发展的需求，对促进和保障人民健康做出了贡 献。但是，随着医学科学的进步、医学高新技术的应用 和社会主义市场经济的发展,所带来的伦理问题和伦 理难题也不断产生：医院以市场为导向的运作模式冲 击着以人为本的服务理念和崇尚仁爱的医学服务宗 旨，医患矛盾持续加剧，试管婴儿、器官移植也在冲击 着人们原有的道德底线等，当原有的医学伦理理论无 法做出合理解释、给出科学答案时,创新医学伦理学学 科体系就成为一种必然。这既是与社会发展进步相趋 同，又是医学科学技术、医患冲突、医疗公正以及医药 卫生体制改革等问题急于给予理论回应的必须。如在 我国已出版的医学伦理学教材中，已陆续增加有‘‘人 体器官移植伦理’、“前沿医学技术伦理’、“医药卫生 体制改革伦理”的内容。随着医学科技服务范围的不 断扩大，医学服务领域的伦理问题会不断出现，加之当 前医药卫生体制改革中的有些问题并未从根本上解 决,而解决新问题需要理论和实践的创新。创新是医 学伦理学学科发展的源动力，适应我国卫生事业改革 与发展的需求，不断创新医学伦理学学科体系，是提高 对我国卫生事业贡献率的基本方法。
2.2 敢于直面重大而现实的问题
中国医学伦理学作为应用伦理学学科具有很强的 实践性,在其30多年的发展过程中，其对医学领域及 生命科学领域现实问题的关注度越来越高，这在我国 医学教育的相关文件、医务人员的医德规范、器官移植 以及试管婴儿的具体操作实施等方面，相关限制性伦 理规范和要求愈来愈多地体现了伦理精神，尤其是医 院伦理委员会的出现。这是对中国医学伦理学学科发 展和应用的肯定，当然同时也在警示我们理论研究工 作者，中国医学伦理学必须立足并面向医疗实践，只有 敢于直面医疗实践中所涌现出的、与健康息息相关的 重大而现实的问题，才能有学科发展的生长点；只有敢 于提出创新性的理论、相应的概念、解决问题的方法， 并注重在实践中不断检验其真理性和实用性，才能不 断完善学科体系。只有这样，才能体现出学科的实用 性和服务性，才能对卫生事业发展有较大的贡献率。 在这方面，国内不少学者都作出了重要贡献。下面仅 举我们近年的两项研究。虽然这些研究尚显粗浅，但 都是当前急迫需要解决的问题,在此简述,希望能起到 抛砖引玉，促进相关重大问题研究之效。
2.2.1由健康伦理学到科学健康观。
在社会发展的不同时代，人们对健康的认知不尽 相同。长期以来，受传统生物医学模式的影响，无病即 健康是人们对健康的基本认知。这种单一维度视野下 的健康模式忽视了疾病的预防，忽视了心理、社会因素 对健康和疾病的影响，是一种消极的健康观。随着社 会经济和文化的发展,人们对健康的认知不断深入，其 中世界卫生组织于1948年提出了健康的新定义，即健 康乃是一种在身体上，心理上和社会上的完满状态，而 不仅仅是没有疾病和虚弱的状态。之后，其把健康的 概念扩展为：健康不仅仅包括身体健康、心理健康和社 会适应良好，而且还包括道德健康。有很多学者对健 康道德进行了深入的探讨和研究，并在此基础上提出 了健康伦理学的新概念。应该说，这反映了人们对健 康的认知是由单一维度、消极的健康模式向着多维度、 积极的整体健康模式发展的。这个发展过程，包含着 学者对医学-人-社会三者相互关系的极大关注，反 映了他们对医学服务于人类健康、健康影响因素的理 性认知过程,敢于直面现实问题的勇气，这里内含着新 理论和新概念的提出。这些对健康认知的新理论对提 高人们对健康的认识，促进医者行医理念的转变，甚至 对我国卫生政策的调整等起到了重要的推进作用。
但当人们详细考察了新医学模式转变25年以来 的人民健康水平状况发现，中国卫生事业绩效未增反 减。出于学者的学术研究责任和道德，我们对改革开 放前、改革开放后以及国家实行的各项卫生政策做了 详细分析,在此基础上提出了执政理念与医学观念有 机结合的科学健康观，[7]在学术界引起了反响。吴孟 超院士，杜治政教授，沈铭贤教授等予以赞扬。这是对 健康观念从低层次到高层次的提升，可使国家更好地 认知其在提高人民健康方面所承担的责任，这种责任 是别的任何一个主体无法做到、无法取代的。国家在 维护人民健康方面应发挥积极的主导作用，应把健康 作为反映和评价社会政治、经济、文化和自然生态发展 优劣的主要综合指标之一。[7]科学健康观的提出，是直 面我国20多年来卫生事业发展绩效和人民健康指标 变化起落而敏锐地进行理论创新的一个成果。但它目 前仅是一株幼苗，要长成为人民健康发挥栋梁之材的 参天大树,还需要学术界同仁的共同浇灌和培育。 2.2.2器官捐献的伦理创新。
经过努力，目前在我们国家,器官移植技术已经十 分成熟,器官移植工作取得了很大进步,器官来源紧缺 仍然是制约我国器官移植发展的瓶颈。器官需求数量 与供给数量的比例（150:1)远远低于世界卫生组织所 统计的全球平均数（20~30：1),其中美国是5:1,英国 是3:1。[8]究其原因，除了遭遇法律瓶颈外，主要原因 在于能支持器官捐献的新的伦理道德尚未建立。
科学技术的发展历史告诉我们，它在改造人类、造 福人类的同时,也总是在改变人们的世界观和价值观， 从而改变人们的伦理道德观。 器官移植技术的发展和 应用，必然会伴随新的伦理观念的出现,对人们的传统 伦理观念形成冲击。当然，人体器官移植技术的规约 不可缺位,传统的伦理观念会在一段时间内阻碍器官 移植技术的应用和发展，但是却无法让科学技术停滞 不前。只要技术的应用有益于人类的健康利益,体现 的是正方向意义,科学技术迟早会打破传统伦理思想 的禁锢。针对当前器官来源匮乏严重制约我国器官移 植发展瓶颈的现状，我们应打破固有的传统伦理观念， 进行器官捐献的伦理创新。如2007年发生的交叉换 肾‘‘广州受阻海南放行”的戏剧性变化曾引发了激烈 的争论，原卫生部最后给出了“两个患者家庭之间交 叉供肾是合法的”之结论。这种尝试性实践让我们认 识到，当社会出现这种现实性新情况时,不管是法律还 是伦理也应以全新的视野重新审视“可以不可以” “应该不应该”。法律与伦理的精髓本都是尊重生命、 维护生命，当法律与情理发生冲撞时，尊重生命才是真 正的法律要义。对此，我们进行研究，写出了《多维视 角看中国器官捐献的价值导向》、《国家倡导是推动器 官捐献工作的关键》两文。认为：从中国的传统伦理、 中国当代的主流道德以及国际生命伦理学所倡导的理 念来看，开展器官捐献有着充足的伦理依据。而打破 其僵局的关键在于国家的倡导。一方面，从伦理角度 讲,这是国家的必然之义和应有职责；另一方面，从国 际范围讲，国家倡导器官捐献工作已经积累了丰富的 经验。因此，为了推进器官捐献工作，国家应加强立 法、健全法律法规；建立健全组织机构；大力倡导支持 器官捐献的价值导向，给予捐赠者家庭适当补助，并严 厉打击器官买卖；加大财政方面的支持。
2.3 研究人员有相应的较完备的知识体系
医学伦理学与医学相伴而生，源于医学实践,又服 务于医学实践。在不断正视、解决医学实践中的伦理 问题的过程中，促使医学更好地服务于人类的健康。 它解决医学实践伦理问题能力的不断提升，有赖于医 学伦理研究人员对医学实践中伦理问题的洞察和解决 途径的探寻。随着社会的发展和医学研究领域的扩 展，医学伦理学在医疗保健、医学研究、生命科学、技术 应用、卫生政策、医药卫生体制改革等方面的重要性日 益凸显,加之影响健康社会因素的增多和复杂化，如何 科学、准确地把握并解决现实的伦理问题，促进我国卫 生事业持续健康发展,对医学伦理研究人员的知识体 系提出了较高的要求。
目前，随着医疗卫生事业的不断发展，医学伦理研 究人员对医学实践中伦理问题的认知和把握，不是单 纯的理论研讨，不是单纯个人的自我认知的体现，它是 建立在多种学科知识的基础之上，建立在对医学技术 应用过程的把握之上，建立在对卫生政策实践应用的 把握之上，建立在影响健康的多种真实的统计数据之 上，建立在综合考察和归纳推演的能力之上……而提 出，并进而寻找解决途径的。因此，医学伦理研究人员 不仅应具备最基本的医学知识、伦理学知识,还应具备 社会学知识、数理统计知识、政策管理知识以及外语知 识等，否则,对伦理问题的发现和归纳就会存在一定的 缺陷，就会是不完全的，有可能背离医学的实践事实。 研究人员具备较完备的知识体系，具备洞察问题的敏 锐性和正确性，才能对卫生事业发展做出较大的贡献。
3我国医学伦理学目前的一些不足
对照以上要求可以看出，我国医学伦理学虽然取 得了巨大的收获,但还有许多不足，致使其虽然对卫生 事业和人民健康作出了较大的贡献，但尚不能令人满意。
3.1 创新性概念较少，一些重大问题研究较少
我国医学伦理学经过30多年的发展,经过医学伦 理学工作者的努力和探索，学科体系虽逐步完善，但是 在一些方面“拿来”、借鉴的痕迹严重，立足解决医疗 实践中现实问题的理论偏少,创新性概念偏少,缺乏针 对性和实用性，致使学科没有很好地发挥其社会功能。 医学伦理学的起点和终点都在于医学实践，脱离具体 的医疗实践来构建医学伦理学学科体系，缺乏对重大
现实问题的洞察、分析并探寻形成正确的理论，这是医 学伦理学学科对卫生事业发展贡献率不高的主要原 因。当前，我国卫生事业发展仍面临着十分严峻的挑 战,如政府与市场的角色问题、医疗技术发展与医疗费 用增长的问题、从改善健康的社会决定因素着手来提 高全民健康水平的问题等。这些理论问题、政策问题 和深层次的问题都亟待通过开展深入研究加以解决。 医学伦理学工作者对卫生改革伦理学、政策伦理学虽 有关注和研究,但是却缺少深入研究、战略性思考和长 远的设计,更缺乏具体的调研、数据、常数、曲线等的实 证研究,从这个意义上讲,还没有形成适应中国卫生事 业发展实际的完备医学伦理学学科体系，致使其贡献 率不高。
3.2 —些研究者知识结构单一
这方面的问题是:①一些研究者只有哲学知识，而 医学知识较少。目前我国从事医学伦理学工作的教 师、研究人员，学缘结构基本保持了 20世纪80年代初 学科开设和建设初期的现状,许多人只有哲学、思想政 治教育的学科背景，缺乏医学知识。这对解决“伦理 学中的医学问题’正确认识、分析和把握现代医学与 技术、医疗过程中的伦理问题，实际参与医疗事件的伦 理审查等，带来了很大的局限性。伦理学者的话语权 不被重视就成为了一种必然。②有些研究者有医学知 识,但伦理学知识较少。在看待问题、分析问题时，往 往会偏重技术主义,把握‘‘医学中的伦理问题”会缺乏 基本的推理研究能力。③一部分研究者缺乏医学伦理 学基础知识的储备。更不懂东西方伦理学的发展史和 其差异性，其就无法把握医学伦理学理论在当代的发 展与变化,就会缺乏从时代的高度去审视医学科技发 展给人类未来带来的伦理困惑与挑战的能力，就不能 给出医学高科技背景下的令人信服的伦理选择，更无 法预示医学高科技带来的新的伦理问题等。
这样的不足，在医学伦理学发展的30多年时间 里,并没有得到有效的解决,这是未来国家相关部门和 学界应站在学科发展和建设的高度，也从卫生事业发 展的高度，重点解决的问题。
4 加强医学伦理学研究的措施
医学伦理学学科的强盛，有赖于医学伦理学工作 者对卫生事业发展现实问题敏锐的洞察力、研究能力 和解决问题的能力。加强医学伦理学研究，是提高医 学伦理学对我国卫生事业发展贡献率的基本方法和明 智选择。
4.1注重学科发展趋势与规划的研究
学科发展的规划对学科发展至关重要。但我国医 学伦理学发展几十年来，一直少有学科发展宏观规划 方面的研究,对学科发展产生了不利影响。在这方面，学会应发挥重要作用。应在我国已有中华医学会医学 伦理学分会、中国自然辩证法研究会生命伦理学专业 委员会等，或在国内已成立的几家生命伦理学研究中 心成立专门的学科发展趋势和宏观发展研究组织，进 行专门的学科发展研究，并将研究成果与国家社会科 学基金委、自然科学基金委沟通，为其从基金方面支持 重大而短缺的研究提供参考。
4. 2 注重知识创新、注重新概念、新理论的提出
医学伦理学的研究议题必须立足并来源于医疗、 保健、生命科学研究的实践,并落脚于生命和健康的基 点，促使医学更好地实现服务于人类的崇高目的。随 着医学科技的发展和应用，伦理与技术的矛盾始终存 在,解决矛盾的过程就是医学伦理学知识的创新过程， 就是新概念、新理论的提出过程。要培养医学伦理学 研究者的创新意识，培养他们理论与医疗实践相结合 的能力，把创新作为衡量和评价其科学研究能力的主 要指标,在研究课题立项、职称晋升、工作业绩等方面 予以鼓励和体现。创新性思维是加强医学伦理学研究 的首要条件。
4.2 注重数学方法的应用
当前，医学伦理学研究者把握医疗实践中伦理问 题的方法主要靠单一的推理研究，人文社会科学思维 起主导作用。这种抽象概括的思维方式带有相对性， 会导致结论的不完善。因此，我们应转换思维方式,坚 持人文社会科学思维方式与科学思维方式的结合，用 实证的科学思维来解决医疗实践中的伦理问题，对伦 理判断和决策进行佐证和检验。数学方法进入该领 域,是对医学伦理学研究的巨大推动。通过部分学者 的尝试性应用，对某些问题通过问卷调查的方式进行 调研,通过统计软件对数据进行分析而得出的结论,对 我们发现问题、分析问题和解决问题提供了相对科学 的依据,增加了我们研究结论的说服力。当然，现在学 者们在这方面的探索仍然是尝试性的，由于数学知识 的缺乏仍带有一定的局限性，建议医学伦理学研究者 与掌握数学知识的研究者相互团结、协作，以弥补当前 存在的不足。
4.3 注意引进其他学科知识
2.设计思想
以学生已有的生理学和遗传学知识为基础，从医学角度加深对苯丙酮尿症的认识。结合具体案例，引导学生运用伦理学自主、尊重、不伤害和有利的原则寻找切实可行的解决方案，并尽己所能关注和帮助PKU患者。
3教学目标
1)知识目标：说出苯丙酮尿症(PKU)的概念；
2)能力目标：运用生理学和遗传学知识，解释PKU的病因；
3)情感目标:讨论我国目前在PKU医学研究、特食和药品及政策制定方面的不足，并献计献策。关注PKU的研究进展，关爱PKU患儿，并决心成为一名志愿者。
4.教学的重点与难点
运用伦理学自主、尊重、不伤害和有利的原则进行案例分析，并尽己所能关注和帮助PKU患者。
5.教学用具多媒体课件。
6.教学过程
6.1苯丙酮尿症的概念
步骤1:利用一幅漫画（一位年轻的母亲怀抱小婴儿，在其身后出现了被妖魔化的苯丙酮尿症）引人新课。反问：苯丙酮尿症是否那么可怕？如何科学、正确地认识这种疾病？
教师提问：
1)从苯丙酮尿症的名称上可以判断出患者的症状体现在哪种代谢产物中？
2)患者的尿液中会出现什么物质？
3)回忆初中学习过的知识，这些苯丙酮酸等代谢产物的产生及排出过程可能与组成人体的哪些系统相关联？
利用尿液的形成过程、泌尿系统、循环系统和消化系统的组成4幅图片进行小结。引导学生分析苯丙氨酸(Phe)等的可能来源，并推测Phe在代谢的哪个环节可能出现异常？
步骤2:带领学生复习初中蛋白质消化为小分子氨基酸过程，并根据高中学习过的20种氨基酸，让学生推测PKU可能与哪种氨基酸的代谢异常相关？教师利用图片展示食物中Phe的来源和去向，让学生思考甲状腺激素、肾上腺素和黑色素等的作用分别是什么？以及缺乏后表现哪些症状？甲状腺激素、肾上腺素和黑色素困1食物中苯丙氨酸正常的代谢途径。
步骤3:小结Phe的代谢（包括正常和异常途径），并总结PKU的概念。
6.2苯丙酮尿症的病因和临床表现
步骤1:教师出示一张患者Phe偏高的血检报告单，引导学生说出化验单中出现的异常情况，并分析其原因。
步骤2:讲解Phe代谢的主要场所，以及转化成酪氨酸时所需要的酶——苯丙氨酸羟化酶和辅酶——四氢生物蝶呤(BH4)。让学生思考：为什么代谢过程中会出现酶缺陷？与哪些因素有关？步骤3:从基因和染色体水平，分别从染色体组、常染色体和酶的合成过程几个方面，逐一讲解和分析第12号染色体上苯丙氨酸羟化酶基因指导酶合成的过程。
6.3苯丙酮尿症的遗传方式
步骤1:引导学生从Phe的正常和异常代谢途径均可分析酶的合成过程与基因能否正常表达相关联。教师提问：PKU能否遗传给下一代？其遗传方式如何？让学生利用遗传图谱进行分析。
步骤2:简要介绍减数分裂和受精作用，出示亲本均为Pp的PKU遗传图解，引导学生分析子代的表型和患病概率。
步骤3:介绍PKU的早期筛査方法，若漏筛或未经筛査的患儿会有哪些症状出现？
步骤4:教师提问：鉴于患者的病情，在为他们设计特食时需要考虑哪些因素？我国目前市场上的特食生产、销售和管理状况如何？除了特食外，患者及其家庭还面临哪些问题？
6.4伦理思辨围绕一个上海家庭中的双胞胎女孩患PKU的案例展开讨论：
大宝和小宝是于2009年5月出生的一对可爱双胞胎女孩，她们的到来曾给张女士一家带来无法替代的欢愉和希望。与其他妈妈一样，张女士希望孩子未来能够受到最好的教育。希望能用自己的母语、专业日语和自学的英语这3种语言教授2个宝贝女儿，甚至梦想着孩子长大后报考什么样的大学。
俗话说“三翻六坐，七滚八爬”，可是对于已经9个月的大宝和小宝来说这些简单的动作却成了难以完成的任务。2010年，2个孩子被诊断为3只4缺乏症，这是一种罕见的常染色体隐性遗传代谢病，如果得不到合理的药物控制，随着年龄的增长，患儿会逐渐出现严重的神经系统损害和智障症状。作为一种罕见病，我国并未将其纳入医保范畴，雪上加霜的是保险公司也将PKU患儿拒之门外。这个母亲只能眼睁睁地看着2个孩子慢慢地变傻。而作为世界上唯一的治疗用药是由美国默克雪兰诺公司研制的“科望”，每瓶的价格是8815元。每个月张女士的工资约5000元，而2个孩子仅是药费就多达近2万元。
2011年初，张女士的丈夫在其母遥迫下与张女士办理了离婚手续，小宝被判给了丈夫，但是寄养在岳父岳母家中，每个月支付2500元抚养费。然而，还没有到2012年春节，这个男人便杳无音讯，再也没有出现过。
(注：此案例来源于《中国周刊>记者杨洋在2012年5月10日的长篇报导《药》，并进行缩写。）
通过以上案例，教师引导学生分析我国目前在PKU医学研究、特食（包括种类、品质、数量和管理等方面）和药品及政策制定方面有哪些不足？如何改善？作为一名中学生，如果有机会遇到这对双胞胎的父亲，你会对他说些什么？你能为PKU患儿做些什么？
6.5小结师生通过共同学习，经历了从“走近PKU"到“走进PKU”。“近”和“进”，不是咬文嚼字，是2种境界。靠近却不能走进，是徒然；从逐渐靠近到最终走进，是豁然。通过本课的介绍，从生理学、遗传学、医学和伦理学的角度，不断加深对PKU的认识，希望同学们对PKU患儿的关爱从今天的了解开始，伸出援助之手，奉献爱心，让这些患儿不再孤单。
7.课后反思
自2003年9月起，生命伦理学作为北京师范大学附厲中学高二年级的选修课程至今已开设12年。此课程是《中学生命伦理学课程的开发与实施》课题的重要组成部分，在2009年9月由教育科学出版社出版r《生命的凝视——生命伦理学青少年读本》。尤其是近5年来，此课题多次获得国家级和市级的教育科学成果奖。目前，这门课程在全体教师的共同努力下不断地发展和壮大——选课人数不断增多，专题内容也在不断补充和更新。
（1）尊重自主原则。
尊重自主原则表示的是对个人自由和自主的尊重，其中包涵知情同意原则、隐私权等内容。自主原则强调患者和受试者的主体地位和权力，认为施以他们的任何措施和行为，都应作真实全面的说明，由他们自主作出决定，一旦作出决定，原则上必须尊重。尊重原则指尊重一个有自主能力的个体，对于大多数智力正常的成年人，自由他们自己行使，当然也承认了该个体拥有了基于个人的价值信念而作出自己的选择，作出选择并采取行动的权力。对于缺乏自主能力的人，如儿童、精神病患者等其自受监护人的保护，但监护人也要对患者负责地采取自己的行为选择。只有最大限度的尊重患者权力的时候，这个时候才能够发挥患者的主观能动性，并以积极的精神状态配合各种治疗，取得良好的效果。
（2）不伤害原则。
什么是伤害？在生物医学中，伤害主要指身体上的伤害，包括疼痛和痛苦、残疾和死亡，精神上的伤害以及其他损害，如经济上的损失。不伤害的义务包括有意伤害和伤害的风险。风险是指在治疗或研究时可能发生的伤害，伤害是指在治疗或研究时实际发生的伤害。不伤害原则主要内容是个人的行为不应该对其他人造成不必要的伤害，这种伤害包括物质上的伤害和精神上的伤害。物质上的伤害比如其他患者身体的疼痛、功能的损伤以及其他患者经济利益的损失。因此，医务人员必须注重病人的健康、关切病人病情变化，提供必要的医疗服务，努力防止和避免各种因为不必要所带来的风险，在无法避免的情况下，采取“两权相重取其轻”的原则。同时也要防止患者给其他人所带来的任何伤害，在医疗资源共享的基础上，最大程度降低患者自身以及对他人造成的伤害。
（3）有利原则。
有利原则比伤害原则适用的范围更广泛，不仅要求预防和避免伤害，而且要求医务人员应采取积极的行为帮助患者增进自身的合法利益。有利原则是为了他人的利益而采取行动的道德义务，是一种帮助他人以促进他人利益的义务。有利原则分为积极有利原则和效用原则。积极有利原则要求对患者确实有利，包括阻止、去除以及增进人类福祉。生命伦理学不仅要求从病人的生命角度确定自己的道德观念，而且要考虑生命的价值和社会意义。也就是要求把患者的生命价值与社会价值结合起来，既要利于患者自身的利益，同时也不对其他人的利益造成伤害。
（4）公正原则。
在亚里士多德看来，“在各种德性中人们认为公正是最重要的”。生命伦理学中的公正原则主要是指医疗保健资源的公正分配，要求每一位患者都得到他应该得到的医疗资源，不能因为医疗以外的其他因素，如性别、民族、职业、地位、信仰、党派、肤色、血缘和国籍等条件而有所不同，在做到资源的合理分配和使用。但是由于医疗资源的有限性，不可能满足每个患者的需要，这时候在利用医疗资源方面就可能会发生冲突，如果一个患者使用资源越多，必然影响到其他患者的治疗效果。因此，在生命伦理学研究的过程当中，广泛的涉及到医疗资源如何分配的问题。分配医疗资源应遵循公正的原则，使每一个患者都得到他应该得到的医疗资源。具体就是要求医疗资源的分配具有公益性、公平性和有效性。
2 生命伦理学的基本原则对“三生教育”的启示
以生命教育、生存教育和生活教育为内容的三生教育，其核心价值是生命价值。这在一定程度上与生命伦理学基本原则有着一致性。人的生命不仅是创造一切社会价值的前提，也是人类进步的前提。生命伦理学的基本原则不仅是“三生教育”的基本价值导向，同时也是深入实施“三生教育”提供了参考标准。
（1）尊重自主原则与“三生教育”。
尊重自主原则体现在“三生教育”中，就是教育者使受教育者认识到人与人之间要彼此尊重生命的自主性，不妨碍他人的生命健康和生命权利。人无论就肉体生命的求生意志还是心灵上的情感依恋、理智领悟而言，都深深地执着于生命、执着于生活。每个人都有追求自己生命的权利，轻生是对自己不负责任的表现。“三生教育”是以人为本的教育，它不仅强调单个人的发展，更强调个体生命和人类生命，种生命和类生命的整体发展。理解生命的本质，把握生活的规律，挖掘生存的本领。教育者和受教育者都既要珍惜自己的生命，也要尊重他人的生命，不妨碍他人的生命健康和生命权力，不干涉他人生存与发展的空间。
（2）不伤害原则与“三生教育”。
不伤害原则体现在“三生教育”中，就是教育者通过教育使得受教育者减少对他人生命和健康的肉体伤害、精神伤害和经济伤害。对他人生命的敬重也是对自己生命的敬重，求生欲是一个人与生俱来的，求生欲也是自爱在自己生命方面的表现，是对自己生命的爱，是对生命自我的爱。因此。在现今教育的过程当中教育者要运用恰当的方法使得受教育者能够减少对他人生命和健康的肉体伤害、精神伤害和经济伤害，同时要减少和制止对他人生活的干涉和阻碍他人生存发展道路的行为。那种“走自己的路，让别人无路可走”的想法和行为都是严重的干扰了别人生存与发展的权利。我们既倡导自己能够得到全面协调发展，同时也要尊重其他人的发展。如果以牺牲他人的生存、生活、生命为手段来博得自己的发展，这种行为我们是坚决反对和制止的。
Abstract: The relationship between doctors and patients is an important part of social relations, deal the relationship between doctors and patients is the leading physician physician, heal the wounded and rescue the dying angel, should respect the life and health of patients as their bounden duty, life ethics as a foundation, their basic survival and lead the work, with their own practical innovation connotation life ethics.
Key words: doctor-patient relationship; ethics; consideration
中图分类号：R-052文献标识码：A 文章编号：
随着社会主义市场经济的不断发展和人民生活水平的不断提高，人们对医疗机构所提供的服务有了更的要求。如何构建和谐医患关系，成为当今社会令人关注的问题之一。
医患关系是医务人员与患者在医疗实践过程中产生的特定关系，是医疗活动中最基本、最重要、最活跃的一种人际关系。从医学发展历史来看，医患关系首先是一种伦理关系，“悬壶济世、救死扶伤”是千百年来公众对医生角色与医生职业责任的认同与期盼。但是，随着商品交换与市场经济的发展，医患利益关系突出了，复杂了。笔者认为，医患关系既受社会经济大环境、医疗事业小环境影响，又与医师行为有着直接的关系。在医患关系中，医方处在主导地位，不仅要具备较高的专业技能和强烈的道德责任，还要有良好的心理素质和协调能力，医方能否采取最优化的医疗行为，满足前来求医者的期望，决定着医患关系的和谐程度。
一当前医患关系成为生命伦理学面临的主要问题之一
当代生命伦理学面临着众多纷繁复杂的伦理问题，在临床医疗活动中，最主要的问题是医患关系。实际上，医患关系在历史上始终是生命伦理学所关注的内容，只不过随着现代社会人权观念的日益增强，以及社会、经济、卫生政策等重大改革，使得医患关系的矛盾更为凸现而已。随着现代医学的发展和医疗技术、手段、设备的更新，在与人的生命活动各阶段相关的医疗实践中，生命伦理问题层出不穷：例如，如何保护基因隐私，避免基因歧视；如何对待胚胎和胚胎研究；应用现代先进的医疗技术是否能使垂死的病人继续存活；移植器官从何而来，能不能商业化等等。当前，受现代社会的抽象性和市场经济追求利益的最大化的冲击，医院的发展也逃脱不了社会环境的影响，比如抽象化的价值评价体系使医生更多追求个人晋级指标，而忽略对患者的关怀；追求利益最大化的思想观念使医院更主要地把患者看成赚钱的机会，淡化了救死扶伤的人道主义关怀。为解决这类难题，几乎与生物医学技术迅猛发展的同时，生命伦理学作为一门新学科得以产生，并对人类如何应用新技术寻找更好地发展予以道德行为准绳的规范。
生命伦理学从本质上说是对人的权利和尊严的价值关怀，它扩展了传统医学伦理学的研究领域，并以提倡人的权利和尊严，尊重自主性的自由主义价值观对传统医学伦理中的家长主义提出了挑战，使其适应了不断推陈出新的生命医学技术的伦理需要。
二、医患关系和谐有赖于广大医务人员强化生命伦理意识，切实履行救死扶伤的神圣职责
高强部长提出的“构建和谐医患关系，医疗机构和医务人员是主导。医患关系成因复杂，既有体制、机制上的问题，也有思想观念转变方面的问题，还有管理监督不力等原因。解决这些问题，需要各方面共同努力。尊重病人，理解患者，是构建和谐医患关系的关键。医学发展史证明，只有医务工作者充分尊重患者的知情权、选择权，建立良好的医患关系，才能使患者积极支持配合诊疗工作，才能推动医学事业的发展。”“医患之间的沟通应该是心灵的沟通和感情的沟通。如果医务人员设身处地为患者着想，把病人担心的事情说清楚、说明白，帮助患者选择既保证医疗质量，又能够减少费用支出的治疗方法，人心换人心，患者必然会理解医务人员的难处。”
（一）敬重生命、尊重人的尊严是医务工作者重要的职业操守
在医疗活动中，生命伦理学关注的最主要问题是医患关系，而医患关系的主体是有生命的人。因些，强化生命伦理意识的首要任务是重构医护人员的职业伦理，要使医疗机构及其每一个工作人员自觉抵制不良风气的腐蚀侵袭，让医务人员面对生命，自然地有一种敬畏，对于自身和患者的人格尊严保持高度的尊重。“敬畏生命”观念是由1953年的诺贝尔和平奖获得者，法国医学家阿尔贝托·史韦兹（Albert Schweitzer）提出的。史韦兹敬畏生命，既包括对冷疾病自然过程的认同，也包括对人的最高需求尊严和幸福感的维护，后者是人的也是医学的最终目的，而征服疾病只是其中的部分使命。从实现功利的角度来看，医学征服疾病的业绩是巨大的，但是面对病人，面对人类，若失去敬畏生命之心，那么医学又将是冰冷的。医学服务的对象是人，大量临床活动几乎都与人的生命有关，与生命的价值和意义有关，因而不仅需要一般的医学伦理学原理和原则去衡量、指导我们的行为，医学科学技术日新月异，越是新技术应用于临床，越需要伦理学的评估，而敬畏生命是伦理学的重要内涵。医务人员应该对生命常怀敬畏之心，关爱之情。如果缺乏抚慰生命最起码的善意，那么是很难成为一名合格医生的。
（二）从伦理的角度规范医师的行为，从伦理的角度关心患者的健康
中图分类号：R-052 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2013）01-0032-05
Situation and thoughts on ethics defend for the research of translational medicine
LU Wenping， ZHANG Kan
（Department of Scientific Education， Shanghai Municipal Health Bureau， Shanghai Health Department， Shanghai 200040， China）
ABSTRACT Translational medicine as an emerging discipline has been promoting the development of medicine by use of multidisciplinary strategies. It has been gradually integrated into the various disciplines and has been playing a more important role in many fields such as stem cell research， biomarkers， cell signaling pathway， drugs and appliances research， personnel medicine and so on. Following the development of translational medicine research， some clinical trials may certainly have damage and potential risks to the human body and there are a variety of ethical issues. Although scientific research and ethics is mutually contradictory， both are consistent in general and can determine the social progress. Some significant progress in scientific research will inevitably put forward higher requirements to ethics while high ethical standards will guide and promote scientific research to go forward in the right direction. Both complement each other. In view of the strong support of ethics defense for translational medical research， we suggest to further improve the system of ethical regulation and play the effectiveness of the institutional ethics committee， to continuously increase the intensity of the ethics training， to strengthen the ethical and moral cultivation of researchers so as to solid humanities foundation for the development of translational medicine.
KEY WORDS translational medicine； ethics； control
1 转化医学概述
转化医学作为一门新兴的交叉学科，现正受到越来越多的关注。从1992 年美国《科学》杂志首次提出“从实验室到病床（Bench to Bedside，简称B2B）”的概念、1996 年《柳叶刀》杂志第一次出现“转化医学（translational medicine）”这个新名词至今[1]，转化医学在医学研究中的重要性不断提升，这种运用多学科交叉策略来推动医学发展的学科有望成为现代医学研究的一个新的起点与方向。
1.1 转化医学的概念
转化医学强调从实验室到病床，号称“床边实验室”，那到底何谓转化医学？转化医学是指将医学或生物学基础研究成果迅速且有效地转化为可在临床实际应用的方法、药物或器械，然后再将现实使用结果反馈并指导基础研究[2]。它被认为是连接基础医学与临床医学的桥梁，在从事基础科学发现的研究者和了解患者需求的医生之间建立起了有效的联系。从临床实践中发现问题，将其凝练成科学问题进行基础医学研究，再将研究成果应用到疾病的预防、诊断和治疗过程中，使其真正发挥作用，这是一个从基础医学到临床应用的双向进程。转化医学的出现填平了基础医学和临床医学之间的鸿沟，让医学科技进步的成果惠及患者和全体公众。
1.2 转化医学研究的若干热点领域讨论
随着转化医学研究的不断深入，现已逐步融入了各个学科，并在干细胞研究、生物标志物、细胞信号转导、药物与新型医疗器具研发及个体化医学等各个领域发挥重要作用[3]。
1.2.1 干细胞基础研究及其临床应用
干细胞具有自我复制的能力，在一定条件下，它可以分化成各种功能细胞，根据其发育阶段，干细胞分为胚胎干细胞和成体干细胞[4]。自20世纪末干细胞技术取得突破性进展以来，干细胞研究，尤其是在心血管疾病、糖尿病、神经系统疾病以及肝脏疾病等重大疾病的研究已成为生命科学领域的焦点[5]。骨髓干细胞移植是目前干细胞应用于临床的最成功的典范，为无数白血病患者带来了生的希望，临床疾病治疗的应用价值不可估量。然而由于技术局限，存在诸多伦理难题，大多数干细胞研究仍停留于实验室，与临床应用严重脱节。
1.2.2 疾病相关基因及分子研究和应用
生物标志物是一类可供客观测定和评价的一个或某几个生理、病理或治疗过程中的某种特征性的生化指标，通常是特殊的小分子、蛋白质或核酸序列，通过对它们的测定可以获知机体当前所处的生物学状态或疾病进程[6]。这些疾病的特异性生物标志物，将有助于疾病的鉴别、早期诊断及预防，有助于疾病的治疗以及不良反应的监控。在疾病的预测、诊断与治疗评估、个体化治疗方面具有广泛前景。临床方案的监管审批、起始场所、募集患者、临床数据库建立与维护等分子标志物临床应用研究，需要新技术、新方法临床准入管理，同样需要科研伦理评估在日常科研活动中导之以行。此外，值得关注的重点还有再生医学技术研发与组织工程构建和新型移植外科技术等发展迅速，也迫切需要伦理辩护对转化医学的有效支撑。
1.2.3 药物与医疗器具研发
药物与医疗器具研发是转化医学研究的一个重要领域，无论是传统药物改良还是新药与器具研发，无论是传染病疫苗与肿瘤疫苗的研制，还是新型医疗器具的开发，都需要转化医学的推波助澜。有了临床工作者的参与，不仅可以提高临床试验的成功率，有效降低成本投入，缩短研发周期，更有利于判断药物敏感、药物耐药以及药物和器具的副作用，提高个体化治疗水平，解除患者的痛苦。
2 转化医学研究中涉及的重要伦理问题
转化医学研究以现代生物医学技术为基础，以人为研究对象，在强调临床应用的同时带有一定的实验性、不确定性，无可避免地对人体存在一定的伤害和潜在危险，而生命伦理学是对人权和尊严的价值关怀，两者的碰撞与冲突势必引起一系列伦理问题。自然科学与道德哲学，事实判断与价值判断，两者分属不同的领域，有不同的评价标准，变革速度不一。科学技术与伦理道德发生矛盾甚至是激烈冲突也是必然的。
2.1 受试者利益保护问题
保护受试者利益是医学伦理的第一原则，它要求医务人员有义务不可有意或无意地伤害受试者，在科学研究中要权衡利弊。《赫尔辛基宣言》规定，当科学的利益与人的利益发生矛盾时，要以人的利益居先。其中主要包括受试者的知情同意与有利无伤。
2.1.1 知情同意原则
知情同意与确保受试者的隐私是一切涉及人体研究活动和行为的伦理学基础， 也是人体生物医学研究的主要伦理要求之一，《纽伦堡法典》中首次明确了知情同意原则，它的目的是提供相关的知识和信息来保护受试者，使受试者了解自己在试验过程中的权利，帮助他们作出知情选择：同意或拒绝。同时，应当关注弱势人群，确保受试者的选择是公平的，受试者的知情同意将被记录。研究进程中必须具备适当的监督措施以确保受试者的安全。
但在实际操作中还是存在诸多问题，比如知情同意书内容告知不充分，涉及受试者利益的关键信息往往缺失[7]；不少知情同意书过于格式化、专业化，使受试者无法完全理解；有的知情同意形同虚设，难以消除“医生”角色的影响，缺乏使人自由判断与选择的能力，可能会流于形式甚至“去责任化”；给予受试者考虑的时间较少，研究对象从了解知情同意书内容到签署知情同意书用时不到1 d [8]。
2.1.2 有利无伤原则
有利无伤与最小化受试者的风险是医学伦理学的另一基本原则，它要求对受试者和患者实施有利的医学行为，在解除或减轻痛苦、治愈疾病或缓解症状的同时，最大限度降低对他们的伤害，尽可能避免疼痛与痛苦、损害与残疾，使他们在生理上和精神上真正受益。转化医学研究可以促进新药物、新仪器、新疗法早日应用于临床，有利于医学科学的发展和人民健康水平的提高，有利无伤与最小化受试者风险在原则上是一致的。
但是，长期以来，由于临床科研缺乏系统的伦理学管控，往往没有进行严密的设计和充分的动物实验，没有进行正规的Ⅰ、Ⅱ期临床试验，便贸然进行Ⅲ、Ⅳ期临床试验；有些甚至还未严格考察药物的毒副作用便直接大量应用于临床，从而导致严重灾难的例子时有发生。如1937年，美国某工厂使用二甘醇代替酒精生产磺胺酏剂，用于治疗感染性疾病，结果有300多人发生肾功能衰竭，107人死亡；1959年震惊全球的“反应停”事件，致使“海豹肢畸形”患儿在日本大约有1 000名，在西德大约有8 000名，全世界超过1万人。
2.2 伦理监管明显滞后
国际医学杂志编委会（ICMJE）声明，自2004年开始，必须增加临床试验的透明度，扩展了登记注册及增加报告结果的要求，登记的最后期限是第一例患者临床试验开始后的21 d，否则将导致结果被拒。目前医学伦理问题已经越来越受到重视，不仅国外的杂志，许多国内杂志，如中华医学会系列杂志的稿约中均加入了有关医学科研伦理方面的要求[9]，要求获得伦理委员会批准并取得受试者的知情同意。而在国家层面，相应的管理整体仍较为滞后。2000年以前，仅有国家食品药品监督管理局颁布的《药物临床试验质量管理规范》，2000年以后，虽陆续出台了一些规定、办法，但内容上仍有许多不完善的地方，对于伦理监管的作用十分有限。
以干细胞研究为例，我国目前与此有关的规定只有《人类辅助生殖技术规范》与《人胚胎干细胞研究伦理指导原则》，且比较宽泛，并没有规定从事干细胞研究的机构需要进行审批获得许可证，也没有规定相关人员所需具备的资质；没有要求从事干细胞研究的机构在相关管理部门对胚胎来源、干细胞系如何建立、克隆胚胎或杂合体和嵌合体如何形成和销毁等进行备案，因此很难对之进行有效监管。我国成体干细胞的基础研究发展迅速，成体干细胞临床应用却超越临床试验，出现一系列伦理、法律和社会问题，引起公众关注。2009年3月2日，卫生部颁发了《医疗技术临床应用管理办法》，但对干细胞研究和临床应用的规范有待细化。
因此，有关部门制定“成体干细胞研究和临床应用的伦理准则”严格准入制度，规范科学行为，显得特别迫切。
2.3 伦理审查质量参差不齐
我国伦理审查起步较晚，制度建设也不够健全，且发展不平衡，虽然卫生部于2007年出台了《涉及人的生物医学研究伦理审查办法（试行）》，对伦理委员会有明确的要求，但是缺乏操作指南和制度保障。不同机构伦理审查的标准不一，重视程度、人员素质也不尽相同，因此审查质量相差很大，在一定程度上制约了转化医学的发展。
有些伦理委员会的审查工作仅限于研究者提交的研究方案，很少对整个试验过程进行跟踪，也极少要求研究者在研究过程中提交方案变动或其他相关的反馈信息，难以真正实现对研究项目的伦理监管[10]。经调查，机构伦理委员会工作中存在下列问题：无SOP或未能遵循SOP，流于形式，游走批准，不少会议记录不符合要求，往往用非专业语言表达专业问题；科研方案的科学性、研究者的资格、试验的设备、多中心质控、数据管理等试验方案审查不全面；知情同意书内容审查不全面，往往有风险无权益；过程审查不到位，修改后反馈意见、年度审查不够及试验过程和再审查缺如。
2.4 对伦理的认识不足
一项研究显示，在生命伦理学的一些基本概念的了解上，比如对生命伦理学不伤害原则的了解，正确率为78.33％；对生命伦理学基本范畴的审慎的认识，正确率只有61.67％；尤其是在生命伦理学基本范畴的权利选择中，选择医生权利的占到51.67％，大大超过了选择患者权利的41.67％。说明对生命伦理学的一些问题及基本原则的认识上是存在偏差的[11]。
在我国，伦理之所以引起了大家的广泛重视，一个重要的原因就是国外期刊对于伦理审查的要求，以前我国不重视伦理审查，许多研究人员都遭遇过在国际专业学术期刊时，因为缺少伦理审查程序而被拒绝的尴尬。人们对于伦理只是一种被动需求，并没有引起足够的重视，没有相关需求的人不会主动关心伦理，这就在一定程度上造成公众对于伦理的认识十分有限，更不用说将伦理的理念、原则贯彻于研究和医学实践中了。
3 伦理辩护对转化医学的有效支撑
生命科学回答能够做什么，伦理辩护解决可以做什么。虽说科学研究与伦理道德是一对相互冲击的矛盾，但两者在总体上又是一致的，共同决定着科学进步与社会前进的步伐。科研的每一次重大进步必然会对伦理道德提出更高的要求，而伦理道德的高标准又指引着科学研究朝着正确的方向迈进，两者相辅相成。
3.1 伦理辩护对转化医学研究的规范作用
没有规矩不成方圆。生命伦理学通过一系列规则、制度和程序来规范科学研究的行为，明确应该做哪些、怎么做，维系了整个人类的道德价值体系。在伦理的规范框架下，转化医学研究才可以有的放矢。伦理的规范既是对受试者的有效保护，也是对研究人员的有力支持。
3.2 伦理辩护对转化医学研究的引导作用
不管科技多么强大，它都必须受伦理的引导。作为意识形态，伦理道德对转化医学研究的发展具有方向性意义。任何一项人类的科技发现或发明，是否能加以应用和推行，首先要衡量其对人类生存和社会长期发展的利弊，伦理辩护的意义就在于此，能够给予转化医学研究理性指导，引导其向着正确的方向发展，更好地为人类造福。
3.3 伦理辩护对转化医学研究的促进作用
现代医学科学具有两个主要支撑点：医学人文精神及医学诊疗技术。没有了人文精神，医学就失去了灵魂；没有了临床诊疗新技术，医学就失去了躯干。
我们认为，医学伦理是对人类行为的规则或准则进行分析，能够弥补单纯的生命科学理性的不足，一方面，能解决转化医学研究中由于不同价值冲突引起的伦理道德难题，另一方面，不断出现的伦理道德难题也为转化医学研究注入新的活力，从而不断促进创新发展。
4 转化医学中开展伦理辩护的相关政策建议
4.1 进一步完善伦理监管的体系
伦理监管是一个涉及多机构、多部门的系统性工作，不仅需要中央和地方政府机关完善相关法律法规、健全制度，还需要各级专业团体发挥专长，统一审查规范、建立评估体系，需要大学及研究院所、医疗单位积极配合，规范操作、加强自律。只有充分加强各方的协作配合和沟通交流，才能切实有效地提高伦理监管的效能，及时发现存在的差距和解决相应的问题，进而不断完善整个组织监管体系，促进生命伦理良性运行机制的形成。上海是我国开展生命伦理研究和实践最早的城市，政府在伦理建设中扮演着规划、引导、服务与监管者的重要角色，任重而道远。
4.2 进一步发挥机构伦理委员会的功效
机构伦理委员会作为受试者权利得到尊重和保护的重要环节，在规范生命伦理学的有序发展和医学临床实践中，发挥着独特而无可替代的中心作用，是知情同意原则和有利无伤原则得以坚持、受试者利益得以有效保护的关键。因此，伦理委员会要不断加强能力建设，要根据相关法规要求，建立规范的伦理审查规则，不断完善机构伦理委员会的工作制度和标准操作程序；进一步完善伦理委员会的功能与日常管理，尤其应重点完善研究伦理的审核，包括知情同意书的审核、跟踪审核、严重不良事件的审核，所有审核的资料应有良好的记录和档案管理；营造把受试者安全和权益放在首位的文化氛围，对医务人员开展医学伦理咨询与帮助，以使医务人员掌握生命伦理的原则和相关的法规要求，逐步扩大机构伦理委员会的社会影响力。特别需要坚持伦理委员会的独立性，有效发挥伦理委员会的功效，着力推进社会公众参与机制，更好地发挥伦理委员会的作用。
4.3 进一步加大伦理培训的力度
定期、持续、规范的伦理知识培训对于全面提高研究者和伦理委员会成员的专业化水平，有着至关重要的作用。对不同人群开展分层、分类的伦理培训将有利于伦理更好地发展，加强对单位领导干部的伦理培训以提高领导层对伦理工作的重视与支持；加强对伦理委员会委员与秘书的培训以提升伦理审核与咨询服务的水平，起到有效“把关”的作用；加强对研究者及医务人员的培训以丰富其伦理知识，增强其保护受试者的意识，规范临床科研及日常工作行为；加强对公众的培训以普及伦理知识，取得社会对于科学研究的理解、监督及配合，这就能够将外在的压力逐步转变为内在的驱动力，从而提升能力，促使我国生命科学研究走上良性发展的轨道。
4.4 进一步加强研究人员的道德修养
揭示人类生命运动的本质和基本规律是医学科研的基本任务，要不断认识和根治疑难疾患，这不仅需要转化医学研究人员的聪明才智，更需要研究人员具备崇高的医学科研道德。良好的道德意识和道德行为是保证转化医学研究顺利进行的充分必要条件和前提。因此，在转化医学研究中，一定要强化研究人员的伦理道德修养、加强科研自律，提升生命科技的社会公信力，具有十分重要的现实意义。正如爱因斯坦所说：“如果你们想你们一生的工作有益于人类，那么，你们只懂得应用科学本身是不够的。关心人的本身，应当始终成为一切技术上奋斗的主要目标——用于保证我们科学思想的成果会造福于人类，而不致成为祸害” 。
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[中图分类号]B516.31；B82－059 [文献标识码]A [文章编号]1000－7326(2011)08－0026－05
在希波克拉底时代，医生在医疗决策中具有绝对的权威地位。在著名的《希波克拉底誓言》中有这样一说：“我愿尽余之能力与判断力所及，遵守为病家谋利益之信条，并检束一切堕落及害人行为……我之唯一目的，为病家谋幸福，并检点吾身，不做各种害人及恶劣行为”。从誓言涉及医生与病人之间关系的两句话中可知，医生是站在主导的地位与病人谋利益、谋幸福的。而患者的自主在誓言中则无从体现，患者自主在以前的医患关系中是不可想象的。自主进入生命伦理学，成为它的首要原则，是近几十年来生命伦理学发展的结果，
一、生命伦理学中的自主原则的缘起与含义
“自主”(autonomy)是由两部分组成的：“自我”(autos，self)及“律法”(nomos，rule or law)，起初应用于那些自我管治(self-governing)的国家上，以相对于由外人统治的殖民地，后来扩展至用于个人身上，形容那些自决(self-determining)、自控(self-eontrol)、自治(self-governance)、自由权利、隐私、个人选择、自由意志的人和行为。当然，自主在当前哲学中不是单一的概念，它是由一系列的概念和内涵组成的，像许多哲学概念一样，理论上的“自主”代表着更多的含义。
自主已成为当今规范伦理学的最重要的概念，但它不像“自由”和“平等”的概念那样得到详细的全面的解释。与此同时，在生命伦理学中的过去几十年里，没有哪个像自主这样单一的概念，在生命伦理学的发展中占如此重要的地位，被如此广泛地运用。自主作为一个重要的概念凸现出来，几乎所有的生命伦理学讨论都围绕知情同意和它所涉及的病人自主的基本原理，自主和家长主义的冲突，还涉及公民的承诺、对病人撒谎、拒绝救命的治疗、干涉自杀、患者保健等。
真正让自主确立为临床权利的是1914年斯柯伦道夫诉纽约医院协会一案：医生对病人麻醉后作腹部检查时，切除了病人的纤维瘤。当时，病人在检查前曾要求不做手术。法院对这个案子作了这样的陈述：“任何成年人，只要是智力健全的，都有权利去决定对他的身体做什么，外科医生进行手术时，如果没有他的同意而去做手术，就是侵犯了病人的权利而应该赔偿”。这个案例首次涉及了病人的自我决定权，法官的这段话被后来的知情同意文献广泛引用，成为病人自我决定权的经典论述。而让自主进入生命伦理讨论的标志性事件是“纽伦堡审判”。1947年，国际军事法庭在德国纽伦堡对纳粹战犯进行审判后，制定了著名的《纽伦堡法典》。该法典明确强调了实验对象的知情同意权，即有决定能力的患者在被告知有关自己病情、治疗的足够信息的前提下，有权自己决定是否接受治疗、在哪里治疗、选择治疗方案或拒绝治疗等。其核心思想是尊重自主原则，“正式尊重人的自主(自我决定)构成病人同意的道德基础”。“同意隐含的根本原则被称为自我决定权，它不仅仅是一个法律制度，更是一个伦理原则”。具有奠定美国生命伦理学史上重要里程碑的1976年的克伦，安，昆兰(marert Ann Ouin-lan)一案的判决，将自延伸到丧失行为能力或意识能力的患者。昆兰在21岁时因为意外休克，造成大脑皮质活动丧失而成为植物人，依靠呼吸器、喂食管提供营养以维持生命。据诊断，她的预期康复是悲观的，但却能以目前的状况存活许久。其父母认为她处于植物人之状态必定是痛苦的，因此希望能撤除人工呼吸器，但医生与医院行政管理单位拒绝这对夫妇的请求，认为这是杀人的行为。1975年，这对夫妇向纽泽西法院提出撤除人工呼吸器的请求，但遭到纽泽西法院的驳回。1976年1月，夫妇俩提出上诉，纽泽西最高法院于两个月后作出判决，裁定撤销下级法院之判决，准予撤除人工呼吸器。最高法院在允许撤除昆兰的一切治疗时，就考虑了“Karen曾有三次说过，她决不要靠特殊手段活着，即没有证据证明取走呼吸器违反了她已知的选择”。此案标志着患者的自决权向前迈进了一大步，即在患者无能力决定时，其人可以替他行使自决权。1978年，美国国家委员会了关于保护人体研究受试者的报告――贝尔蒙特报告(Belmont Report)。尊重自主原则作为“贝尔蒙特报告”的首要原则被正式提出，成为了从事人文社会科学研究的第一伦理原则。在该报告中，对尊重自主原则是这样描述的：“尊重性原则就是对参与者的尊重，对人的尊重。参与者有权力自己作出决定是否参与研究。对参与者为未成年的儿童，需要得到儿童的主要监护人(一般是父亲和母亲)的认可，如果研究是在学校进行，也可征询校方的认同。”报告中还提及公益性原则、公正性原则、知情原则、理解原则、自愿原则。报告指出这几大原则是平等的，一旦原则之间发生冲突，以自主原则为首要原则。报告的自主原则至少有两个基本含义：个人应该被当作自主的道德行动者；具有最小自主性的人并因此需要得到保护的人，有权获得此类保护。根据该报告，自主决定依据三个原则：提供足够的信息；参加者对信息的理解：同意且是“自愿”的。
可见，自主原则产生的理论背景是一个充满价值多元和冲突的世俗社会，理性的人只能通过相互同意来建立一种共同的道德结构。在这个结构中，每个人都必须被设想为具有同样的价值和尊严且都是平等的，然后根据人与人之间的相互同意来确定一个行为的恰当性。这样就构成一个自主性的基础，并在这个基础上对行动的道德地位进行判断。对自主性的尊重意味着通过强制来解决道德的纷争在道德上是不允许的。如果人们的道德感是多种多样的，那么指导和解决行为的原则就应该是共同协商和相互尊重的原则。因此，尊重自主原则包含着两个方面的含义：第一，承认人与人之间(包括医生与患者之间)存在差异，差异可以是信仰的差异、文化的差异、宗教的差异等；第二，承认人与人之间的平等，包括了医生与患者之间的平等。在多元主义的背景下，差异的人们彼此之间是平等的，这种平等更多的是现实中权利上的平等。即在权利上，没有哪一种宗教优于另一种宗教，没有哪一种信仰优于另一种信仰，也没有哪一种文化优于另一种文化。
二、康德义务论中的自主
人们普遍认为，生命伦理学的自主原则来源于康德的自由理论，自主在康德的理论中不止是伦理学的基础，而且是哲学的基础。康德认为道德在两个意义上是自律的(autonomy)：第一，道德无须根据非道德的价值来定义和说明：第二，道德或道德律内在于自由的道德行动者的理性之中，由道德行动者自己所创造。由于康德认为道德自身有内在价值，无须根据非道德的价值来定义，人们普遍认为康德哲学是义务论的典范。
康德的道德是先验的。而先验只有通过对实践理性的考察才能发现。康德认为，人类作为具有理性能力的存在者，能够抵抗欲望，能够自由地行动，具有按照理性考虑来行动的能力。康德非常看重自主性，即自由地作出选择的能力。认为这种能力具有内在的、无条件的价值，具有这种能力的存在者应当被视为目的本身，其他不具备这种能力的事物是这些目的的工具。自主性的基础不是人的情感，因为欲望是偶然的，而且会因人、因时而异。康德的自由把个人特殊的欲望和喜好作为是从属于普遍的道德律之下的能力。因此，一个人的行动的道德价值，完全取决于他赖以行动的准则是否是道德上可接受的，一个行动具有道德价值，就在于行动者是从责任的动机，而不是从其他的动机(例如，自我利益的动机甚至是同情的动机)去行动，责任的动机就是对道德法则的尊重。道德法则作为理性的原则，必须排除一切感性经验，排除主体的偏好、兴趣、利益欲求等，而纯粹出自于理性对规律的尊重。康德认为：“每一个自然物都是按照法则发生作用。唯有一个有理性者具有依法则的表象(亦依原则)而行动的能力，或者说具有一个意志。既然我们需要理性，才能从法则推衍出行为来，所以意志不外乎就是实践理性”。意志是通过思考后决定行动的能力。行动必须是出自并仅出自善的意志，出自遵守义务的动机。行动和义务的一致不是行动有道德价值的充分条件。有道德价值的行动除了和义务要求一致外，行动的动机也应该出于遵守义务，遵循道德律的动机。只有出自遵守道德律的动机才能展现善的意志和行动者的品质。为何遵守义务动机的行动才有道德价值?因为它们是实践理性的要求。实践理性是我们思考和作出自由选择的能力。康德将义务的基础理解为一个法则(law)。某个东西对我们有权威，是因为我们有服从它的理由。而我们是依理由行动的存在者，也就是理性的行动者。故此，我们接受了理性的权威，而服从这个权威是我们的道德义务。康德的道德义务根据就是这个要求：依据理由去行动。这是对每个理性的行动者提出的实践要求。实践理性的能力体现在行动者能够作出自己的决定、设立自己的目标、用理性指导自己的行动，这是他们内在价值(intrinsic worth)即尊严的标志。康德将道德义务的内容理解为对普遍法则(universal law)的尊重，将所有的理性存在者联合成为一个目的王国，理性存在者既是目的王国的者即立法者，又是守法者。无论任何法律，它的内容一定是普遍的，即康德所说的绝对命令。
康德的命令分为两类。一类是假言命令(hypothetical imperatives)，它的条件句是这样的：如果你意欲某目的E，而行动A是达致E的手段，那么你应当做A；事实命题：行动A是达到E之手段，是在你能力范围之内才有效的，你意欲目的E，所以你应当做A。实际上，假言命令是为了某个特殊目的而制定的规则。另一类是绝对命令(categorical imperatives)，它的条件句是：仅依据你能同时意愿成为一项普遍法则的那项格律而行动，假如行动X的格律是你能同时意愿它成为一项普遍法则的格律，那么你应当依据那项格律而行动，所以，你应当做X。康德认为那些有条件的规则不是道德的特征，只有绝对命令才是道德义务的真正表达，我们找到了绝对命令，就是抓住了道德原则的核心。但是。绝对命令与假言命令不应该从文法结构上而应该从行为本身去区别，如果一个行为所呈现的是工具价值，则决定此行为的命令就是假言命令，如果呈现的是无条件的善，则决定此行为的命令就是绝对命令。
康德通过三种原则去表达绝对命令：普遍化原则、目的原则与自律原则。第一，普遍化原则，就是“只依据那些你可以同时愿意它成为普遍法则的准则行动”。这个原则可以作为评价其他行为原则是否合乎道德要求的标准，也就是说，你所采用的准则是否成为所有理性人都采用的行为依据，如果是，则合乎道德。第二，目的原则，就是“不论对待自己或他人的人性，都要当成目的。绝对不能当成只是手段”。把人当成目的就是尊重他人是一个具有理性、可以实践道德行为的尊严存在者。康德认为目的是决定意志和原则的基础，一个自由的行动者，可以自由地追求任何目的，而这个目的就是决定和实现我们的意志的原则。绝对命令不受主观目的而受客观目的所决定。善意志呈现在行为上就是绝对命令的目的，而善意志就是实践理性。由于身为一个具有理性、可以呈现善意志的人，本身就必须被视为是目的的存在，因此不能只为了合理化某些主观的目的而将人当成只是工具。第三，自律原则，就是“每个理性存在者的意志就是制订普遍法则的意志”。自律原则强调道德法则的强制性是源于我们自己的理性意志，我们是道德的立法者。我们可以发现道德法则的本质，理性意志不只是遵守道德，也制定道德规范，人是具有无限和绝对价值的根源。康德相信，由于人具有理性意志，使人具有自由能力，能制定法则，所以人本身就是目的。人拥有理性，可以自我决定和从事道德行为。任何具有理性的存在者，就是因为这个理性，而使他具有了高贵的、内在的价值。
三、康德的自主成为生命伦理学自主原则的赞成与反对
通过以上康德的自主理论介绍可知，康德所讲的人是道德的行动者，是自主且理性的人。人有能力进行理性生活，有能力对行为进行理性思考，作出符合理性的选择，并能够对行动的后果承担责任。在这个意义上衍生出来的尊重自主的人，就应该给予他们足够的空间和自南进行选择。即使这样的选择对他们有害，若非他们同意，我们也不能对他们的行动进行干涉或替他们做选择。我们所采取的行动是努力提高他们自我决定的能力，而不应该阻止他们的行动，除非他们明显是受到别人的胁迫。因此，在康德看来，尊重自主的原因是每个人都有绝对的价值和每个人都有权决定自己命运的能力，剥夺别人自主是将他人作为手段，而不是将他人作为目的去尊重。
但是康德的理论中的自主是否就是个人的自主?许多自主理论的论证基础正是从康德的个人自主理论出发的。O'Neil认为这样做是错误的，她认为康德不接受个人自主。康德从来没有提及“个人自主、个人自我和自主的个人”，而是“理性的自主和伦理的自主”以及“自主的原则和自主的意愿”。他不是将自主作为个体更高的地位，也不是将自主等同于个人独立和自我表达，更不是个人偏好的次序。康德的自主表明了一个应有的责任的人生，也就是尊重别人和尊重别人的权利的人生，而不是从束缚中解脱的人生。康德的自主实质上是对原则的行动特别是对义务的行动。强调个人的自主不是康德的自主原则，因此，从原则的自主去理解才能达到康德的自主。在受诱惑的、困难的环境下，跟随原则的自 主而行动的些许个人的自主是有益的，过分扩大的个人自主就是对康德自主的亵渎。原则的自主就是表达为“个人的行动为一切人所采用的行动”。原则自主不强调自我，而是为所有立法。
因此，从这个角度而言，康德从人的理性和尊严角度来界定自主，宣扬人的生命是无价的，人的存在有其自身的价值，人有自己的尊严，其尊严、意志是应该得到尊重的，从而赋予了生命伦理学自主原则蓬勃的生命力。尤其在一直都是以医生为主体的医患关系中，强调人的自主具有非常深刻的道德意义。医生在任何情况下都要尊重病人的自主，不能向病人撒谎、不能泄露病人的隐私，有义务救助病人。康德理论赋予医生一种天然的、与生俱来的责任和义务，且任何时候都不能违反。
再者，康德普遍性原则抓住了我们日常推理中的直觉。我们也认为，如果一个人本身不希望别人按照他自己的方式行动，这个事实本身就可以成为反对这个人所采取行动的理由。这些判断对错的理由和行动本身的效果无关，它们构成了独立于行动效果的理由。而这点也可以构成对医生的家长主义的反驳。例如，医生以“为了病人好”为理由，在没有征得病人同意甚至是没有告知的情况下，擅自为病人做手术，即使做手术能取得好的结果，但是，依据康德的理论，这一行动还是不道德的，因为这一行为是不可普遍化的。
最后，康德的道德理论还可以帮助确定行动的目的是否合理，在西方比较流行的工具主义理性中，一个行动合理与否，即一个行动是否符合理性，取决于该行动是否有助于行动者实现行动的最终目的。它不问行动的最终目的是否是理性的，理性只能帮助我们确定手段相对于目的的合理性，但对最终目的，理性无能为力。这点在康德的绝对命令中得到解决，绝对命令的确立帮助我们确定行动目的的合理性。
但是人类的道德生活中不是自上而下、直线式地将道德规则运用于具体情形中的。在每个具体的道德场合，我们自身所具有的道德洞察力、道德感受力、对特殊情境的敏感以及其他道德禀赋才是理解道德活动的真正切入点。因此，在医疗实践和医患关系中，实行康德的道德理论将会面临不少困难。
一、大学生生命伦理教育的意义
在现行的高校教育中，学校普遍重视科学文化知识的教育，要求学生对课本知识的掌握。这种只注重科学文化知识，而忽视精神层面和心理层面的氛围，导致了人文精神的失落，并由此造成生命伦理观念教育的缺失。由于大学生对生命伦理问题缺乏一定的了解和思考，因此出现了言行的失常，不健康的生活方式与心态，甚至出现自杀、伤人、伤物等严重不良行为。
南京危机干预中心对部分高校学生的调查表明：“大学生自杀率近几年呈上升趋势，比全国自杀率高出一倍，这已成为大学生死亡的首位原因。”近年来，我们频繁在媒体上看到大学生自杀的消息，这些大学生们正当青春年华，却因为各种理由，轻易放弃了自己的生命，同时大学生伤害他人生命的现象也时有发生，他们的行为完全是严重扭曲的心理产生的，是对生命的漠视。
作为高校思想政治教育工作者和研究者，我们应该认真思考这些事件发生的深刻原因，并分析原因找到解决的办法。这些伤害自己生命和他人生命的行为，反映出了大学生不正确的人生观、价值观，以及严重歪曲的心理。这些行为产生的原因肯定是多方面的，有社会环境的影响，有其家庭环境的影响，也有其自身的原因。但从学校的角度来说，学校缺乏对大学生生命伦理观的教育，是导致大学生轻视生命、漠视伦理规范的主要原因之一，所以当今高校应该重视生命伦理观教育。
针对当今高校大学生所面临的心理问题、思想问题、价值取向问题，利用专业知识综合分析他们的各种问题、原因之所在，找出合理有效的解决途径，引导他们走出心理误区，树立正确的人生观、价值观，拥有健康的心理素质，努力成为能实现自我价值和社会价值的有用人才，切实有效地开展生命伦理观教育，具有重要的理论意义和实践意义。
二、国内外关于生命伦理教育研究的现状
八十年代初期，生命伦理学的概念被引入中国。1980年，邱仁宗教授在《医学与哲学》创刊号上发表了《死亡概念与安乐死》一文，首开了生命伦理学学术讨论的先河。随后，有关生命伦理学的相关问题逐步引起了各界人士的研究与关注。三十多年来，有关生命伦理的论文、论著、译著不断出现，最具代表性的是邱仁宗教授1987年5月出版的专著《生命伦理学》，它标志着中国生命伦理学的萌芽。
1、国内研究现状
在台湾地区，20 世纪初，生命伦理教育从日本由民间团体引进并推广，少数学校开始增设相关课程，但并未成为主流。直到1997年台湾成立“生命教育推广中心”，生命伦理教育才被重视起来，大批专家学者参与研究与讨论，发论文、编教材、学术讨论等，推动了生命伦理教育的普及与发展，逐步提高了生命伦理教育的影响力。与台湾地区所不同的是，香港地区生命伦理教育的推进与发展，是由社会福利团体、义工组织、宗教协会等民间组织进行推进和发展的。另外，香港政府也特别重视生命伦理教育的推进与培训，各种学习培训、课程设计、实践体验等如火如荼地进行。但总体来说，香港虽然十分重视生命伦理教育，但真正具体、科学的生命伦理教育课程体系还未完全形成，作用发挥还有待进一步加强。
相比较而言，大陆的生命伦理教育起步较晚。教育部提倡素质教育要以人为本，要注重人的全面发展，要尊重人的心理健康，从一定意义上讲，这是我国生命伦理教育的开始。各个学校也开始重视生命伦理教育，以此为主题开展了一系列活动，并取得了一定的效果。如2006 年在北京召开了“第二届中华青少年生命教育论坛”，并权威报告；2005 年上海市正式提出《上海市中小学生命教育指导纲要》，生命伦理教育正式进入中小学课堂；2004 年辽宁启动“生命伦理教育工程”，全省中小学均开设生命伦理教育课程，对中小学生进行全方位的生命伦理教育。但是全面整体看我国的生命伦理教育现状，主要集中在中小学生，大学生的生命伦理教育还不够，理论的研究成果不多，实践教育成果不强。因此，我国大学生生命伦理教育的研究还有待进一步的提升和升华。
2、国外研究现状
1915年，德国哲学家施韦泽提出了“敬畏生命”的伦理学思想，对“生命”范围的界定突破了生命对动物的限定，扩展到了植物和一切生命，为后来伦理学的发展提供了前提和基础。1937年，美国政府提出要普及学生的死亡教育，使学生领悟到生的真谛，帮助学生树立正确的生命伦理观。20 世纪中期，加州的阿南达学校实施生命教育体验计划，旨在帮助学生树立正确的生命伦理观，提高学生生存质量。1976 年，美国大部分中小学开设了生命伦理教育的相关课程。20世纪90 年代中期，美国的生命伦理教育基本普及，主要内容包括生命挑战教育、情绪管理教育和品格教育等。英国的生命伦理教育起源于1987年，由中心基金会组织，经过十余年的发展，90年代在学校已基本普及，生命伦理教育课程被认定为跨学科重要课程。2002 年，生命伦理教育课程被认定为必修课程，由此得到全面推广。日本的生命伦理教育起源于1989年新修改的《教学大纲》，为了解决日本青少年中存在的自杀、杀人、污染环境等现象，明确提出了生命伦理教育，重点定位于尊重人的精神、敬畏生命的态度、重视生态保护等领域。近年来，日本教育又提倡以“热爱生命，选择坚强”为主题的“余裕教育”，针对青少年的心理状况，通过教育与实践活动帮助他们认识到生命的珍贵和生活的美好，从而坚强地面对挫折，珍爱生命。总之，国外的生命伦理教育虽然取得了一定的成绩，但生命伦理教育的对象大多集中在中小学生身上，对大学生的生命伦理研究和教育则相对较弱。
总结国内外关于大学生生命伦理教育的研究现状，通过对中国知网中文期刊全文数据库的检索，关于在高校开展生命伦理观教育的文章较少。因此，从一定意义上讲，对在高校开展生命伦理观教育的研究仍是一个有待深入的领域。
三、大学生生命伦理观教育的简要述评
从研究现状可以看出，对大学生进行生命伦理教育的效果并不明显。因此，从社会文化、家庭教育以及大学生自身三个层面去探寻大学生中消极生命伦理观产生的深层次原因，探索相应的解决办法，引导大学生用正确的生命伦理观去丰富自身生命意蕴，回归伦理道德本色，实现个人最终价值具有十分重要的意义。
纵观现实，年轻大学生中一定程度上存在着自杀或者杀人等否定生命的做法，在放纵自己、忽视生命价值和伦理道德要求的同时，迷失于生命的价值和伦理道德的追寻中。因此，作为教育工作者我们必须从同情、惋惜、关爱生命的角度去深入分析开展大学生生命伦理教育研究的背景和重要意义，对大学生的生命认知、生命态度、生命责任、生命价值取向等方面进行定量分析，真实了解大学生生命伦理观的基本现状，并根据当前高校教育和学生生命伦理需求实际，进一步探索符合大学生生命伦理教育实际的内容、原则和途径，帮助大学生确立正确的生命伦理观。
1、转变教育观念
教育观念决定教育出路，对大学生进行生命伦理教育不能只片面强调知识技能的传授，更应该关注大学生个体性格的发展，尊重其独特性，关注大学生的心理层面和精神层面，并结合大学生遇到的现实生活困境、学习困境，给予正确、积极的引导，帮助他们走出困境，让他们愉悦的生活和学习。要使学生在掌握知识与技能的同时，学会处理生活学习中遇到的各种问题，学会排解各种不良的情绪，学会去领略生命的美好，认识到自身的责任与使命，真正地享受自己的人生并为之努力。
2、深化教育内容
一是应该立足于生命存在的价值的教育，应该使学生意识到人发展的前提是存在，而存在应该是不断的进步，不断向前发展的，任何人想要实现什么样的人生什么样的梦想，都必须要有生命的存在作为前提，所以生命的存在本身就无比重要并具有无比价值。每个人的生命都是独一无二的，因此应该用一种包容和理解的目光去看待每个生命，关注每个生命的价值。二是高校应该对大学生开展生命挫折教育，加强大学生对生命中挫折的认识，引导大学生正确看待生活和学习中遇到的各种挫折，并指导他们如何用积极的心态去面对挫折，从而战胜挫折获得人生的继续前行。要教导学生在挫折面前，人的意志可能比行为更有效，使他们从心理意识上去正确对待挫折，更好地战胜挫折，锻炼自己不断成长。三是大学生的生命伦理教育应培养学生的责任意识，引导大学生树立对自己的生命负责的意识，并同时要树立对他人、对整个社会负责的责任观。应该教育大学生在生活中，没有任何人有理由肆意剥夺另一个人或生物的生命，每个人都应该尊重他人的生命，这是一种最起码的善良，这也是一个人所必备的道德品质。
3、整合社会资源
大学生所接触的环境是由家庭、学校和社会三者共同构成的，因此除了高校通过实施生命伦理教育来改变现状之外，还必须整合一切社会教育资源。大学生目前对生命状态的认识，迫切要求社会广泛地宣传教育，其中最重要的是各种传媒的作用与影响。现在是个全民信息传播的年代，网络、博客、微信、视频等各种传播媒体应坚持正确的传播导向。特别是在发生一些负面事件时，在真实报道的同时也要选取适当的视角，向全社会、向大学生传递积极正确的价值观念，让大学生感受到生命的可贵，感受到生命中的美好，进而热爱自己的生命，并珍惜他人的生命。
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Abstract In the process of clinical medical education, the students pay much attention to the medical knowledge and skills while the bioethics is usually ignored. The tutors should consciously emphasize the three basic principles of bioethics, which are Nonmaleficence/Beneficence, Respect and Equity, during the daily teaching. These principles should also be applied to solve actual cases.
Key words Clinical medical education；Bioethics
当前的临床教学中，带教老师普遍注重临床知识的传授和临床技能的培养，虽然“爱伤观念”等医德规范也经常提到，但基本停留在说教的层面。这样容易使学生形成技术至上的思想，对生命伦理问题缺乏深遂的理解和思考，易导致在医疗实践中的行为失范。
生命伦理学一词来源于两个希腊词bois(生命）和ethike（伦理学）。1971年，波特在《生命伦理学：通向未来的桥梁》一书中，首先使用了生命伦理学一词。他给生命伦理学下的定义是用生命科学来改善生命的质量，是“争取生存的科学”。1978年，美国肯尼迪伦理学研究所组织编写的《生命伦理学百科全书》给生命伦理学下的定义更为人们接受，即“根据道德价值和原则对生命科学和卫生保健领域内的人类行为进行研究”的科学。由此我们看到，生命科学与生命伦理学紧密相联，生命科学是解决“能够”或“不能够”，而生命伦理学是解决“应该”或“不应该”的问题。当今的社会受商业化的深刻影响，同时科学技术又取得了前所未有的成就，“能不能”成为主导性问题而“该不该”的发问声越来越弱。对于一个临床医师而言，每天直接面对患者，生命伦理观的建立对于指导自己的临床实践至关重要。
1床教学中加强生命伦理学教育的必要性
当前的医学伦理教育主要安排在医学论基础课学习阶段，伦理学教学内容和医学发展及临床课内容脱节，使得伦理学教学成为一般的道德说教，缺乏灵活性和生动性，学生学习积极性普遍不高。等到进入临床学习阶段，要求学生用已学的伦理规范指导实践的时候，这些规范基本都还给老师了，此时有必要重申这些规范。同时生命伦理学提供理由来证明为什么我们应该采取这些原则或培养这些德性。对理由的关心，使得伦理规范的实践更加理性，也提高了遵从的自觉性。
美国哈佛大学和法国斯特拉斯堡医学院的做法，将伦理教学延伸到医学教育的各个阶段[ ]。在基础医学教育阶段中，以医学高新技术伦理问题为主要教学内容，让学生了解医学高新技术的不当应用会引发道德问题；在临床医学教育阶段中，侧重让学生掌握医学伦理学的基础理论和原则，帮助学生树立“无德不从医”的思想，学会用伦理学的理论分析医疗活动中出现的伦理问题；在临床实习阶段中，以问题、专题教学为主，让学生掌握医务人员的医德规范，学会用医学伦理学的理论进行医疗决策。这些经验是值得我们借鉴的。
2 结合临床教学构建生命伦理观
尊重生命、珍爱生命是生命伦理问题的核心。这一核心在医疗实践中的具体体现是以下几条指导原则[ ]，应该将这些原则有意识的穿插在临床教学中讲解。
2.1有利原则
临床医疗工作应该维护和促进病人的健康和利益。有利原则包括“不伤害”的反面义务（不应该做的事），和“确有助益”的正面义务（应该做的事）。“不伤害”是指不给病人带来本来完全可以避免的肉体和精神上的痛苦、损害、疾病甚至死亡。但仅仅做到“不伤害”是不够的。医患关系不是像顾客与售货员那样的陌生人关系，在这种陌生人关系中双方主要是反面义务。但医患关系不同，由于医患在掌握医学知识上的不平等，病人处于脆弱和依赖的地位，医师有许多正面义务，即应该帮助病人治疗或治愈疾病，恢复健康，避免过早的死亡，解除或缓解症状，解除或减轻疼痛。简言之，治病救人、救死扶伤，是有利于病人的正面义务。
2.2尊重原则
尊重病人的自、知情同意权、保密权和隐私权。
2.2.1尊重自
有行为能力的人是有理性的人，涉及个人的问题，例如健康、生命以至结婚、生育、避孕方法的选择等由个人作出决定，对自己的行动负责。由于我国的社会文化特点，在许多情况下病人及其家庭联系密切，医疗决策往往通过医生、病人、家属之间的协商作出，而最后决策者往往是病人及其家属。另一方面，对于某些疾病，有关病人的治疗方案也往往与病人的配偶和家庭密切有关，这种协商更为重要。
2.2.2 知情同意权
为了维护病人利益及尊重他们的自，在有关治疗方案上医生有义务取得他们的知情同意。实行知情同意是一个在医生与病人（有时包括病人家属）之间相互交流、协商，有时包括耐心说服的过程。这个过程完成得好，能够维护病人的利益，尊重病人的自，同时也有利于医生履行他的责任，促进医患关系。
2.2.3 保密、隐私权
医护人员有更多的机会接触病人的隐私。隐私包括两方面：一是病人的身体，另一是有关病人的机密的信息。保护隐私也有两方面。其一，医生检查病人身体必须得到病人的同意，医生对他所知道的病人身体的情况应该保密。其二，病人有些机密信息，往往与性有关。在涉及这样一些个人隐私问题上，医生也应该为病人保密。
2.3公正原则
对病人应该公平对待，不分性别、年龄、肤色、种族、身体状况、经济状况或地位高低，决不能进行歧视。古代大医家孙思邈说：“若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想”（《大医精诚》），这为公正原则做了最好的注释。
3 用生命伦理学的原则解决临床实际问题
作为一门应用规范伦理学，生命伦理学不谋求建立体系，而以问题为取向，其目的是如何更好地解决生命科学或医疗保健中提出的伦理问题。在临床带教实习同学时应结合所遇伦理问题进行讨论以求解决。例如医生抢救病人是义务，在脑死情况下由于脑死导致全身死亡，解除了医生的抢救义务，这本来不成问题。但由于有了生命维持技术，脑死病人的生命可以靠呼吸器和人工喂饲暂时维持下去，那么应该这样做吗？因为这种维持并不能挽救病人的生命，而占有的有限资源却使其他有可能治愈的病人失去希望，那么应该放弃对脑死病人的治疗吗？
有些临床问题很难厘清是非，在应用生命伦理学的原则时，它们之间本身就可能是冲突的，比如有利原则和尊重原则之间经常发生冲突。例如前不久发生的丈夫拒绝手术签字导致妻子难产死亡的事件[ ]，尊重患方的意见和维护病人的利益之间产生了激烈的冲突，最终由于无人承担风险酿成了人间悲剧。在冲突时到底应该运用哪个原则，或者同时应用两个原则，完全需要智慧。而这种智慧来自于道德哲学，道德哲学则是全社会共同营造的。
临床教师在临床带教过程中有意识的讲授生命伦理学的原则，同时应用这些原则讨论、解决临床实际问题，就能在理性层面提高学生医德，减少临床实践中的失范行为。
参考文献
[1] 吴菁.中外医学伦理学教学对比研究与启示.中国医学伦理学，2002;10（15）：35-39
