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1.定点医疗机构违规套取基金。医院违规的主要表现:一是通过虚假住院、虚报费用等手段来骗取基金;二是把本不属于住院的病症采取收人住院或人不在医院的挂床住院方式来套取基金;三是将非医保项目换成医保项目申报费用。有的药店则利用医保卡为参保人员套取现金提供方便，从中提取一定的手续费。
2.医保卡持卡人特别是享有门诊慢性病、特殊疾病的参保人员将本人的医保卡转借给他人冒名顶替去医院就医或到药店买药，造成一人持卡多人使用。
3.多头重复报销。目前，城镇职工、城镇居民、新农合等不同医疗保险险种实行属地管理，且统筹层次较低，结算系统尚未联网，一些人乘机在各险种或地区之间重复参保、重复报销，在审核时很难发现，造成医保基金流失。
(二)“两定单位”的医疗机构存在医疗服务不规范情况
1.过度医疗。医生诱导患者过度就医，一是进行无指征检查①、重复检查，或滥用高档医疗仪器进行检查等;二是不合理地使用处方和用药，多用药、滥用药、用贵药。住院不合理，降低出人院标准，诱导可在门诊治疗的患者住院治疗，小病大治大养。
2.弄虚作假，串换项目。主要表现为将医保不予报销的项目串换成医保报销的项目，将基本医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围目录以外的项目换成目录以内的项目骗取医保，将不属于医疗报销范围的故意犯罪、醉酒或者吸毒、自残或者自杀、交通肇事、医疗整形美容等费用纳人医保结算。
(三)“两定单位”的一些定点零售药店存在违规现象
1.串换药品。一是将自费药品、保健品甚至是各种食品、化妆品、生活用品、医药器械等换成医保药品名称结算医保资金，吸引参保人员刷卡消费，获取不当利益;二是有的特殊病定点药店将非特殊病用药申报为特殊病药品结算。
2.违反药品配售规定。有些单位不按医保外配处方规定剂量数量调剂药品、另行调换调剂药品或者伪造处方。经常出现的情况，一是超量、重复、超适应症、超物价规定配售药品;二是部分药店处方管理不规范，存在调配不合理处方、无处方、编造处方以销售处方药等问题。
3.医保管理不到位。一是一些药店未对医保药品单独建立进销存账，造成实际销售与医保结算对账困难;二是有的药店结算费用只传输药品总金额，不传输明细数据。
二、信息化条件下医疗保险管理安全对策
(一)对于欺诈骗保行为的对策
对于一人持卡多人拿药或者就医的行为，目前是采取加大医保监管力度，开展实地稽核、明察暗访、不定期抽查、专项检查、受理举报等多项检查，不断加强对医疗服务行为的监管，以保障广大参保职工的权益，但这仍难以达到较好的效果。因此，可以利用基于指纹识别的身份认证医保管理系统。身份认证的目的是为了保护数字身份的操作者即这个数字身份的合法拥有者。身份认证可以防止没有访问权限的人访问网络资源，这是保护网络资产的重要关口。在现有的多数应用系统中，用户身份认证和访问控制是采用传统的要求即用户输人“用户名和密码”的模式。这种模式密码人们容易忘记或被别人盗用，用户忘记了密码就无法进人系统，必须持有相关证件并通过系统管理员进行查询重置密码才能解决，如果系统管理员也忘记了密码，那么整个系统可能都无法使用，必须重新安装或用更复杂的方法才能解决。他人如果盗取用户密码冒用了用户身份就会给用户和国家造成经济损失。指纹具有两个重要特征:一是指纹具有惟一性，到现在为止全世界仍然找不出两个具有完全相同指纹的手指;二是指纹具有稳定性，即从人出生六个月指纹长成到死亡后尸体腐烂，指纹纹线的结构、类型、统计特征的分布等都不会有太大变化。现在有关指纹识别的算法越来越成熟，不断出现新的指纹识别算法。通过用指纹识别来代替传统的身份认证方法，可以有效地解决传统医保系统身份认证中存在的问题，避免一人持卡多人就医或买药，就能为医保管理提供更好的安全性保障。
(二)进一步开发完善住院医生工作站系统和医保付费监管系统
针对过度医疗及弄虚作假骗取医保资金的情况，一是应进一步开发完善住院医生工作站系统，除了可以共享各科室信息化、促进临床资源的合理组织与分配、达到快速诊断和治疗的目的外，还可以充分利用计算机网络管理系统，实行动态监控预警，医生能实时从医保中心数据库中调取参保患者的门诊医疗信息，包括就诊次数、就诊时间、就诊医院、就诊诊断、发生费用等基本就诊信息以及医师处方明细，以便出具合理的后续治疗方案，防止参保职工采取多次变换定点单位、定点科室和医生过度利用医疗服务套取药品变卖获利，从而减少对医保资金的浪费，维护医保基金的安全。二是进一步开发或完善医保付费监管系统，在数据库中把药品目录进行分类，把医保、新农合目录内和目录外的药品区分开。增加一些警示功能，如果医生选择范围外药品，则弹出消息框提示此药的使用范围，可有效防止医生乱开药、开贵药等，避免给患者造成不必要的经济负担;如果参保人员取药费用超过规定金额，则弹出消息框提示医师超量。添加管理部门对医生诊疗过程的审查功能，监督人员可根据监控系统筛查的疑似信息，有针对性地开展现场稽核，对某些医生违反医保相关政策对患者不合理检查、用药等行为进行有效监督，能够更加有效地提高监管效率。 另外，还要进一步开发或完善医保付费评价系统。目前，社会普遍存在趋利思想，医生很难自觉主动地采用经济的治疗方案，除了完善医保付费方式外，还应增加医保付费评价系统，从患者年龄、性别、疾病诊断治疗、费用结构等方面进行分析，同时在不同地区、不同等级医院之间进行比较，根据分析结果制定相应疾病诊疗付费标准，为今后医疗费用的预测决策提供科学依据，为制定医保政策和完善管理提供决策依据。
(三)加强对定点药店的监督管理
对定点药店要加强监督管理，充分利用实时监控程序，利用进销存管理系统管理药品、客户、供应商信息以及进行药品采购、药品销售、库存盘点、销售退货、客户回款等，并完善这些功能，这样就能方便管理者了解药店运营的情况，也能对药品进行统一管理，杜绝药店向参保人员销售化妆品、保健品、日用品、酒和食用油等物品并用医保卡结算的违规行为。
三、加强医管稽核组织，强化对定点医疗机构的监管
(一)加大对定点医疗机构和定点零售药店的监督与管理
可抽调具有医学临床经验并且熟悉医保业务、法律、网络的专业人员组成医管稽查小组，加大对定点医疗机构和定点零售药店的监督与管理。监督管理人员主要利用这些信息系统，通过调取医院的病历、药店的售药处方及药店的进销存账目等原始数据，注重检查“合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费及合理售药”等方面内容，对“两定”机构进行监督。同时，也对“两定”机构的药价、检查、医疗和经营的合规性进行监管以及医、患、保三方之间出现的重大问题进行协调处理，并负责对“两定”机构每年度的服务水平、服务质量等方面进行综合测评。
(二)加强对医保管理基金监管软件的应用
针对医保基金管理运行中的风险点和薄弱环节，应结合医保监控工作的实际需要，借鉴各地进行医保实时监控的经验，加强对医保管理基金监管软件的监测应用，注重从汇总数据和可疑数据的分析中发现问题。同时，要加强对软硬件的升级、管理、维护，根据医疗保险基金监管的特点不断完善软件功能，为加强医保监控提供有力的数据支持。
一、回顾我国养老保险近年来取得的成就
一是实现了由国家包揽费用向国家、企业、职工个人三方面共同分担养老保险费用；形成了费用合理负担和基金稳定筹集的新机制，减轻了国家、企业负担，增强了职工的投保、缴费、积累等自我保障意识。
二是实现了由“企业自保”向“社会统筹互济”转变，在较大范围内实现了社会互济，体现了分散风险和均衡负担的“大数原则”。
三是实现了由“平均主义”、“大锅饭”向“效率优先，兼顾公平”转变。新制度确立了社会统筹与个人帐户相结合的原则，其中个人帐户体现的是劳动者的贡献大小相联系的效率原则，而社会统筹部分则是贯彻了公平原则，以保护劳动者的基本生活权利，将效率原则和公平原则有机地结合起来。
二、我国养老保险制度存在的问题
（一）覆盖面太窄，农村的社会成员不能融入到社会保障体系中
中国是一个农业大国，农村人口约占全国人口的80%左右，但是长期以来，农民并未被纳入到社会保障的范畴中去，相较于城市人口的社会保障由国家和社会承担，农村人口则由农村家庭和农村集体经济承担。然而随着经济的发展，人们的价值观念和道德观念发生了一系列的变化，青年婚后与父母分家已成为普遍现象。同时，土地不再是维系家庭的主要生产对象，一些青壮年常年在外打工，种种原因使得身在农村的老年父母的生活出现了困难。几千年遗留下来的“养儿防老”的家庭保障体系已难以适应社会发展的需要。而农村的集体经济只能在有限的范围内提供保障，很难满足农民养老的需要。
（二）资金的筹集和管理存在漏洞
养老保险主要有三种模式：一种是用一部分在劳动者退休期间正在工作的一代人创造的财富来支付养老金，由此形成现收现付制；一种是劳动者通过在工作期间的收入积累一笔基金，交由某个机构集中管理，在其退休后以投资所得向其支付养老金的完全基金制，还有一种是介于前两种模式之间的部分基金制，即当期缴纳的养老保险一部分用于当期养老金的支付，另一部分划入到缴纳者的个人账户当中去。但是当前实施部分基金制面临的一个主要问题就是空账问题，即不光企业缴纳的社会统筹基金用来支付当期退休人员的养老金，就连个人缴费也被用于发放养老金，个人帐户有名无实，是空帐户。
另外，养老保险基金在筹集上缺乏法律保障，方式不够规范，各地区的筹资等级和筹资比例各有不同，造成了不同地区之间负担水平悬殊，不利于人力资源的有效配置。由于缺乏应有的法律保障，在筹资过程中，拖欠、不缴或少缴统筹金的现象比较普遍。由于资金管理上存在着漏洞，使得养老保险资金不能真正做到专款专用，经常被挪用，为部分管理者的腐败创造了条件。
三、完善我国养老保险制度的主要措施
（一）扩大养老保险的覆盖范围，解决广大农村人口的养老问题
首先，应该继续维护家庭养老这一传统。虽然随着社会经济的发展、计划生育政策的推行和家庭结构的变化，家庭养老的功能有所弱化，但是无论是几千年文明古国的优良传统还是我国现行的法律的规定，子女赡养老人都是一种美德，一份义务。因此，在养老保险制度未健全之前，仍应该努力维护家庭养老这一传统，加强青少年尊老孝敬的思想教育，维护良好的社会道德规范，保障老年人的权益。其次，推行社会养老保险制度。按照城镇人口的模式给农民建立个人账户，让农民为自己投一份养老保险，资金来源可由集体、个人和国家三方负担。这样的好处在于，当农民丧失劳动力时，如果子女有能力履行赡养义务时，参加养老保险可使农民的老年生活更加充裕，如果子女的能力有限，养老金可向老人提供基本的生活费用，使老人能够安度晚年。第三，发挥商业保险的储蓄功能，鼓励农民中收入较高的群体参加商业保险。
（二）做实养老保险的个人账户
随着我国进入老龄化社会的高峰期，养老保险的负担日益增大，如果按照现行的养老保险制度的规定，即缴费8%和企业缴费的3%全部进入养老保险的个人账户，做实个人账户必然是困难重重。可以选择一种折中的做法：将人缴费的8%部分做实，进入个人账户，企业缴费的3%可以进入社会统筹基金，应付当期退休人员的养老金的支付。减轻政府的压力。
（三）健全筹资模式，进行多渠道投资
首先，将现行的社会保险费改为社会保险税。我国的养老保险资金筹集主要依靠政府的行政手段，法律强制力不够。企业拖欠、拒交和隐瞒职工工资的问题严重，而通过开征社会保险税的方式筹集资金比缴费具有更强的约束机制，也更能体现出养老保险资金筹集的严肃性和强制性。其次，变卖部分国有资产充实养老保险基金。第三，开征一些新税种，如遗产税、赠与税、奢侈品的消费税等，不但可以充实养老保险基金，还可以防止两级分化、缩小贫富差距，促进社会公平和稳定，能够更好的完成财政的收入分配功能。此外还可以考虑发行一些长期国债补充养老保险资金的不足。
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南音生南国，曲曲寄深情。
海外寻故旧，泉城有知音。
这是原福建省委书记项南为泉州南音所题的诗。诗中的“南国”，即指南音的发祥地，有“温陵”之称的福建泉州。“南音”一词，古代就有，泛指音乐或南方音乐。而南音作为一个乐种的名称，是1952年“泉州南音研究社”成立时才出现的。泉州南音的演奏演唱形式为右琵琶、三弦，左洞箫、二弦，执拍板者居中而歌，与汉代“丝竹更相和，执节者歌”的相和歌表现形式一脉相承。南音的文化历史价值在于，它是中国最古老的乐种之一，被誉为“中国音乐历史的活化石”。2009年9月30日，联合国教科文组织正式将南音（泉州弦管）列入人类非物质文化遗产代表作名录。
泉州南音的文化价值愈发受到社会的重视，保护这项非物质文化遗产也成为了世人的职责。根据联合国教科文组织第32届大会所通过的《保护非物质文化遗产公约》，所谓保护，是指确保非物质文化遗产生命力的各项措施，包括这种非物质文化遗产各个方面的确认、立档、研究、保存、保护、宣传、弘扬、传承和振兴。
进入数字化时代，图书馆迎来了服务方式的革命，传统的图书馆提供纸质书籍的服务，而现在，音视频、网络等方式都可以成为图书馆为公众服务的新型载体。数字图书馆的理念由此诞生。数字图书馆是以信息化思路为核心建设理念，以数字化服务为主要手段的网络信息服务体。它诞生于工业社会向信息社会转型的时期，并将在信息社会中承担重要的信息和知识服务功能。
那么，在非物质文化遗产的保护中，数字图书馆可以扮演什么样的角色呢？下面，笔者结合对泉州南音的田野调查，阐释数字图书馆在非物质文化遗产保护中的作用。
1 泉州南音的传播与传承概况
1.1 对南音演出团队的调查：年轻传承人少
在泉州工人文化宫和府文庙广场经常有南音演出队的表演。这些年轻的表演者，有的是在乡镇里学南音，有的则是附近艺校或师范院校南音专业的学生。关于南音有这么一个现象：解放前，只有男性才有资格学习和表演南音，女性是被禁止的；解放后，女性才有了学习表演南音的权利。南音在当前还未发展为以盈利为目的的商业演出，承担养家重任的男子也就不学习南音，在学习的年轻人中以女性居多。泉州南音具有辉煌的发展历史，现在却不得不面对这样一个尴尬的现实：年轻人喜欢流行乐，南音似乎成了老人家才听的音乐。
1.2 曲簿：手抄和印刷的纸质载体
曲簿是保存南音曲目的重要载体，有曲词、工乂谱、琵琶指法、撩拍符号，能够有效地把各首曲的乐音记录下来。在录音录像技术发明之前，它是记录弦管音乐最完善的手段。民间多用普通纸张抄写曲簿。印刷术发明后，才有了刊刻本。南音的历代传承除了师徒之间的口传身授，另外一种方式就是依靠曲簿。透过纸间，曲词、琵琶指法等得以一一传播开来。
1.3 卡式磁带：老年人的娱乐
音像技术问世之后，开始有南音卡式磁带的出现。南音老艺人通常都收藏有磁带，闲暇时间播放磁带听听南音已经成为老人家的一种娱乐方式。另外，南音磁带在传播上还有一个重要作用。在闽南方言区，各地有不同腔调，而南音唱语以泉州“府城音”为准，又称“泉腔”。闽南各地的南音爱好者们，正是通过磁带逐字较音、逐音练习地道的“泉腔”。因此，磁带还发挥了校准唱音的作用。
1.4 网络：跨越空间的影音体验
网络也参与到南音的传播中，现有泉州南音网和福建南音网两个较大的南音网站。在这两个网站上，有关于南音近期活动比赛的新闻报道、已出版的南音影像资料的查询，更可以收听和下载到一些南音经典曲目，南音的概说、乐器介绍、传承人风采、以及当前南音的一些学术研究论文都有收录。值得一说的是可以收听和下载到的南音经典曲目，这极大地方便了各地听者利用网络收听南音。有些网友把录制的南音表演的音视频上传到网上，在泉州网温陵社区，就有网友展开关于南音的讨论。
1.5 众声喧哗：各种社会活动以及传媒的关注报道
从1981年元宵节开始，泉州南音大会唱已先后举办了十届。可以说，历届的南音大会唱为海内外弦友交流南曲和情感提供了舞台。报纸、广播、电视、网络等新闻媒体都对此做了相关报道。南音的历史、演奏演唱形式、传承人、南音社团的演出、南音入选人类非物质文化遗产代表作名录等都会成为媒体报道的热门话题。
在对泉州南音传播传承状态的田野调查中，我们不难发现泉州南音在传承保护中的几个问题：
传承人大多年老，而年轻人愿意学习泉州南音的甚少；
曲簿仍是学习南音的重要载体，而个人收集大量曲簿的能力有限；
分布于网络的各种南音曲目良莠不齐，需要收集整理出大量且唱音规范的曲目；
各路媒体对泉州南音的报道信息纷繁复杂，受众面临信息选择焦虑，需要一个系统实时更新信息的网站；
泉州南音在全社会的推广宣传仍有限，对其文化历史价值的挖掘有待深入系统地进行。
2 数字图书馆建设在泉州南音保护中的优势
数字图书馆建设依托于公共图书馆这一载体，以文化共享工程的地方特色文化信息资源为基础，借助于公共图书馆的资源、人员、设备、场所优势，在对非物质文化遗产的保护中拥有各方面的便利条件。
2.1 资源优势
一些图书馆，尤其是省、市级公共图书馆，还承担着从民间收集整理地方文献的工作。经过长时期的积累，福建省图书馆、泉州市图书馆已经从民间收集整理大量与泉州南音相关的文献资料，包括曲簿以及各种研究文献。这为曲簿的系统化整理工作以及泉州南音研究工作的开展提供了极大的资源便利。
2.2 人员优势
图书馆的人员中有大批是图书馆学专业人才，他们经过文献资料的收集整理加工方面的专业培训，因此在文献分类、编目、索引、古籍文献的整理中发挥了很大的作用。近几年来，随着文化共享工程的开展，很多图书馆吸收了一批年轻的广播电视专业人才，他们在拍摄反映地方特色文化的电视片中，承担着策划、拍摄、剪辑的职责，为图书馆系统创作影视作品提供了专业人才队伍。这一切为泉州南音的文献分类整理和电视片制作工作提供了专业人才。
2.3 设备优势
目前，福建省图书馆配置有文献信息资源采集设备、传统载体资源的数字化转化所需摄像机、扫描仪，以及专业影视制作所需的摄像机、摄影机等设备，这为图书馆从事泉州南音古籍文献的数字化以及电视专题片的制作提供了设备上的便利。
2.4 场所优势
各级公共图书馆作为公益性事业单位，免费向社会大众开放。在非物质文化遗产的保护中，首先，图书馆向全社会提供借阅非物质文化遗产研究文献的便利；其次，可以利用图书馆的空间举办非物质文化遗产主题摄影展、邀请专家学者做讲座报告、邀请非物质文化遗产传承人做展演等相关活动，向社会大众宣传推广非物质文化遗产。
3 数字图书馆在保护泉州南音中的实践成果
3.1 文献资料的搜集整理对泉州南音的系统研究起到基础性作用
目前，福建省图书馆馆藏泉州南音文献资料共计有60余册，包括有指谱、教程及各类研究文献。目前能找到的关于南音的最早刊刻本，是两部从海外回归的明代刊本：《荔镜记》和《明刊戏曲弦管选集》，馆藏提供有影印本。
3.2 电视专题片《古乐南音》的摄制对南音起到宣传推广作用
福建省图书馆从2007年底起拍摄，历时一年，摄制组奔波于闽南各地，采访专家、老艺人、国家级大师和传承人100余位，完成了反映闽南文化的十八集电视专题片《闽南文化》，并制作成光盘用于保存以及文化交流。其中就有揭示泉州南音的专题片《古乐南音》，该片时长30分钟，从历史渊源、技艺、传承等各方面向世人介绍了泉州南音的文化意蕴。摄制组在拍摄过程中，同时采集有大量的泉州南音图片。该系列电视专题片作为文化共享工程地方特色资源建设成果，在全国乃至海外地区宣传地方特色文化，泉州南音也得此便利，在更大范围内通过官方路线宣传自身的历史文化价值。
3.3 数据库建设为泉州南音曲目以及各种动态信息提供系统化整理
目前，福建省图书馆建设有“闽南文化”专题资源数据库和“福建文化记忆”福建省非物质文化遗产专题资源数据库。数据库通过文字、图片、音视频等各种载体，从南音的历史渊源、器具、技艺、传承谱系等方面介绍泉州南音，同时有图片荟萃、精选曲目、视频《古乐南音》、学术研究、新闻动态等相关资讯，数据库旨在为受众提供集泉州南音重要信息为一体的信息集合。
3.4 通过邀请民俗专家做讲演、非遗传承人做展演等活动在全社会宣传泉州南音
走出闽南地区，福建其他地方的人们对泉州南音充满各种未知。这几年来，福建省图书馆通过闽图讲坛平台，先后邀请过福建省艺术研究院等机构的学者专家介绍包括泉州南音在内的非物质文化遗产的文化历史价值；与相关摄影机构合作，开展包括泉州南音在内的非物质文化遗产项目的摄影展；与相关单位合作，开展包括泉州南音在内的非物质文化遗产项目进校园、进社区活动。这为在全社会宣传推广泉州南音，尤其是吸引大批年轻人了解甚至是学习泉州南音提供了重要的渠道。
非物质文化遗产的保护工作在近年来受到各方的重视，一方面是因为非物质文化遗产面临着消亡的危机，另一方面则是非物质文化遗产是一个族群乃至一个国家文化记忆的重要组成部分，对国家乃至整个人类都有重要的意义。各级图书馆在非物质文化遗产保护中理应义不容辞承担起传承和保护的作用，数字图书馆建设为这种保护提供了各种可能和便利，我们应当善用并用好数字图书馆这一平台，为我国非物质文化遗产的传承和保护尽力。
参考文献
[1]联合国教育科技文化组织《保护非物质文化遗产公约》，2003年9月29日到10月17日在法国巴黎举行的32届会议上通过
妥善解决失地农民问题，已经成为一个事关各地经济发展和稳定大局的重要课题。从得到的信息来看，全国许多地方都在市、县一级层面上进行了失地农民社会保障方面的探索。浙江省作为长三角经济发达地区，城市化进程很快，失地农民问题尤为突出，有关失地农民社会保障(主要是养老保障)的探索与实践开展的也较早。台州作为浙江省经济较为发达的新兴地级市，自1994年撤地建市以来城市化进程很快，农民失地多，矛盾突出，妥善安置失地农民的要求迫切。从2003年开始该市政府组织有关部门和专家广泛考察和论证，探索建立失地农民养老保障体系，其制度设计较其他地区有独创性，但实行三年来，也出现了一些问题，亟待理清思路，进一步完善。本文旨在介绍台州市的制度创新，并把重点放在实证数据测算上，通过总结现行失地农民养老保障制度的一些问题，提出针对性建议。
一、台州市土地征用、补偿及失地后的现实问题
(一)土地征用的基本情况
该市自1994年底撤地建市以来，城市化发展的步伐进一步加快，土地征用的数量也日益加大。按照现有趋势，测算出2003～2012年，市区新增建设用地将在28万亩左右，平均每年新增建设用地2．8万亩左右，除去国有农场、河道、滩涂以及产权未界定等无须征用的土地(以占总建设用地数的15％～20％计)，20032012年征地面积将高达21万22．4万亩，按市区人均耕地面积0．4亩计算，涉及被征地人口47．25万50．4万人，平均每年新增被征地人口约5．4万人。
(二)土地征用后的现实问题
土地被征用以后，农民面临征地补偿费用的分配、使用，以及今后如何生计的现实问题。
1．征地补偿费的分配与使用。对于征地补偿费的分配问题，各村各不相同，有的全部留村，有的部分到户，有的人地对应到户，有的平分到户，等等。大多数农民对“此费不能全额到户，留一部分发展壮大村集体经济，用于今后村级公益福利事业”的做法都能予以理解，但也普遍担心村级集体资金的管理缺乏严格而有效的措施。对于加强征地补偿资金集中管理与确保集体资产保值增值，虽然个别地方有好的经验，但普遍没有找到有效的方法。
2．失地农民的收入来源。据调查，在失地农民中除了一部分从事他业或出租房屋等有稳定收入外，其他相当一部分无稳定的经济来源，而且失地农民的就业渠道也较为单一，企业务工成为首选。据估算，在已就业人员中，企业务工的约占65％左右，从事第三产业如个体运输、建筑装潢、小商小贩等，约占25％左右，其他约占10％。这其中又受到区域位置、经济发展差异的影响，相对来说靠近市区的近郊村从事第三产业的比例相对较高，失业人员相对较少。另外，失业人员存在结构性差异，主要集中于40周岁以上的人口及女性，尤其是30～40周岁的女性。
3．集体保障水平存在差异。村集体经济的发展受到该村区位、投资环境、村集体经营能力等各种因素的影响，使得各地集体经济发展存在明显差异，导致失地农民享受到的集体保障水平存在差异。
二、台州失地农民养老保障制度的创新与问题
(一)台州失地农民养老保障制度的创新
台州保障制度覆盖的对象主要是台州市区土地全部或部分被征用的人员以及经批准“村改居”的行政村18周岁以上居民。参保人员的缴费基数为上年度全省职工平均工资的60％或100％，可由村集体经济组织自行选择。参保人员的年缴费额按照以下公式计算：年缴费额=年缴费基数×缴费比例。缴费比例将根据国家有关规定进行调整，2003年的缴费比例定为24％，其中村集体经济组织负担17％，个人负担7％。参保人员的缴费年限由补缴年限和续缴年限两部分构成。补缴年限由各村委会在10年以上的年限中选定，不同年龄段的人员适用不同的补缴标准，补缴费用原则上在参保时一次性缴清，有特殊困难的，允许分次缴付。续缴年限是指从参保后的次年起，未达到养老年龄的人员，要持续逐年缴纳到养老年龄。所有参保人员都将建立养老保险个人账户，个人账户按照缴费基数的11％计人。参保人员养老保险基金按照个人、集体、政府三方共同负担的原则筹集。集体和个人负担的资金尉于参保人员规定缴纳的保险费，政府负担的资金用于缴纳的养老保险费不敷使用时的养老金支付。村集体资金来源为村建设留用土地开发增值、土地补偿费和集体经济积累等。个人支付来源为安置补助费、青苗补偿费和个人积累等。市、区两级政府将建立“村改居”养老保险风险资金。该资金来源为：在土地使用权有偿出让和新增建设用地土地行政划拨时，按每平方米10元标准提取的资金；每年土地使用权出让收益中按10％比例提取的资金；市、区两级财政每年在预算中安排的资金。养老风险资金主要用于缴费资金不足时养老金的支付。
采用保守估计，缴费基数按照上年全省职工平均工资的60％确定，假定全省职工平均工资年均递增5％，补缴年限选择10年。男满60周岁、女满55周岁的失地农民采用一次补缴，不再续缴，以补缴10年为基数，每超过1年递减7％，一直到男满79周岁、女满65周岁。经测算，各年龄段补缴情况如表1、表2所示。
到达养老年龄时，参保人员的养老金一般由基础养老金和个人账户养老金两部分组成。基础养老金月标准为参保人员办理享受养老待遇时上一年度全省职工月平均工资的20％。个人账户养老金月标准为个人账户储存额的1／120。参保人员在缴费期内死亡，其个人账户储存总额可全额退还法定继承人。已开始领取养老金人员死亡的，其个人账户按结存余额退还法定继承人。经测算各年龄段续缴金额和到期养老金如表3所示。
从表3可以看出个人续缴年金呈递增趋势，这既考虑到了通货膨胀的因素，又符合个人收入增长的规律。年龄越小、续缴越多，到期养老金也就越高，这也符合未来生活水平的需要，促进了青年农民积极参保。相比其他地区实行的“土地换保障”政策，台州市的失地农民保障制度无疑更加灵活，更具有前瞻性。其他地区的“土地换保障”政策普遍采用一次缴纳、不再续缴封闭式的运作模式，无论年龄大小，投保金额都相同，只要达到最低参保年龄的(16周岁以上)，到享受年龄后其待遇也一样。这样规定，其结果是年纪轻的农民积极性就很不高，缺乏激励机制，没有体现年龄差别化的设计原则。被保障人员年满后的养老金都只有区区几百元，从目前来看这些养老金还勉强可以维持生计，但对于目前正处于青壮年的失地农民来说，未来十几、几十年后的几百元能否保障老有所养就显得不可预知。
现在理论界和实务界有个通病，偏爱于根据不同的弱势群体或生活风险要求建立不同的独立的社会保障项目，而脱离原有的社会保障的制度框架。这不仅没必要，也会造成社会保障项目林立，破坏体系的完整性和协调性，也给运行操作带来不便。在笔者看来，失地农民的社会保障必须与当前城市的社会保障制度衔接起来，保留一定的相通性或兼容性，而不宜完全独立于现行制度。因此，在设计失地农民社会养老保障体系时，必须为将来可能的对接预留端口。我国城镇职工社会养老保险实行的是国家、企业、个人三方面合理分担的筹资原则，因此台州失地农民养老保障制度也采取了这个原则，以便两者之间的衔接。该制度最大的特点就是建立参保人员个人账户与社会统筹相结合的制度，并且个人账户是开放式的，个人账户资金随着每年续缴金额的流人不断扩充。这一办法不但极大加强了对参保人员的保障能力，更为与城镇职工社会养老保障体系对接提供了保证。
(二)制度本身的问题
台州保障制度规定，参保人员养老保险基金按照个人、集体、政府三方共同负担的原则筹集。集体和个人负担的资金用于参保人员规定缴纳的保险费，政府负担的资金用于缴纳的养老保险费不敷使用时的养老金支付，这也就意味着政府暂时不准备拿出现钱来参保，政府希望先以农民和村集体缴纳补缴和续缴的资金进行运作，实现保障资金平衡，等若干年后保障资金无法平衡时再进行注资。为了测算在政府不注资的情况下养老基金的收支平衡及延续时间，我们以市经济开发区日山份村的1106名人口为样本，按照台州制度所提出的方案，测算封闭条件下养老基金的收支平衡状况。对于其中的18周岁以下人口，按照省劳动和社会保障厅等部门联合颁发的《关于建立被征地农民基本生活保障制度的指导意见》的精神，应当作为城镇新生劳动力纳入相关的社会保障体系，因而不在本次测算的范围之内。测算采用保守估计，缴费基数按照上年全省职工平均工资的6o％确定，补缴年限选择l0年。测算结果如下表：
通过以上测算我们可以看到，在完全靠失地农民补缴和续缴的情况下，在养老基金运作23年后出现赤字，需要政府注资，仅日山份村一个村到2030年就需要政府一年近300万元的出资。这么一个巨额的直接显性债务，会给未来的政府留下巨大的财务隐患。
(三)实行三年来发现的问题
自2003年实行该制度以来，对推进台州的城市化进程、缓解由征地引发的社会矛盾起到了积极作用，但在实际操作过程中也发现了一些问题。
1．零星征地以户为单位参保政策尚需完善。目前不少村土地只有部分被征用，未能符合整村参保条件。虽然台州市区规定可以以户为单位参保，但实际操作可行性较小。按照制度设计，被征地农民基本生活保障资金按照“政府出一点，集体出一点，个人出一点”的原则筹集，按户为单位参保，就意味着村集体要为一部分农民缴纳养老资金，对于未参保的农民来说有失公平。实际操作中参保村倾向于年龄较大的村民先参保，致使参保对象也难于确定。利益的博弈，致使无法确定参保范围和参保对象，参保手续难于操作，从而，未能实现征地后失地农民即参保的制度设计。
2．参保人员的保险关系转移规定不够明确。失地农民参加被征地人员养老保障后，尚未达到养老年龄的人员，必然要流动转移。实施细则规定，已经参加被征地人员养老保障的，就业后按规定参加企业职工基本养老保险。其缴纳的被征地人员养老保障金按缴费当年城镇个体工商户缴费标准折算成缴费年限与参加企业职工基本养老保险缴费年限合并计算(推算至不小于16周岁)，个人账户按城镇个体工商户养老保险记入的比例划入，并终止被征地人员养老保障关系。这里虽对参保人员的转移有一定的规定，但不够详细，具体的操作依据也不够合理。其中养老保障金按缴费当年城镇个体工商户缴费标准折算成缴费年限与参加企业职工基本养老保险缴费年限合并计算，对于被征地首次缴费按15年补缴的参保人员，折算成缴费年限可达到25年左右，明显不合理；对转移人员也没有作出具体的限制。由于被征地参保人员符合享受养老待遇年龄女性为55周岁，而城镇职工法定退休年龄女性为50周岁，按此政策规定，可能造成被征地参保人员的女性参保人员将被征地人员养老保险关系转至城镇职工养老保险关系后，享受了比被征地人员养老保障提前5年领取养老金的待遇。
3．部分村民“续保”困难。台州制度规定，未到退休年龄的失地农民除了“补缴”以外还要“续缴”。调研中笔者发现，部分偏远地区以及年纪偏大的失地农民由于所处的区位远离市区以及文化、技能、年龄上的原因，失地后在创业、就业方面处于劣势，很难找到稳定的收入来源，在首次缴费后，无力长期持续的“续缴”，影响了退休时养老金的领取，引起了一些矛盾。
三、完善失地农民养老保障制度的对策建议
针对台州市失地农民养老保障制度本身以及实行三年来出现的问题，笔者在对台州市部分失地农民以及相关主管部门进行访谈的基础上，提出以下建议：
(一)采取有效措施，确保政府出资到位
目前浙江省各级政府债务已相当可观，要让各级政府一次性地认缴，估计每个地方都有一定的难度，也是每个地方政府所不愿意的。但为了不给未来政府支付带来压力，应该规定政府出资分期分批缓缴到位的时间，且对缓缴的资金(迟于农民缴纳资金截止时间的即视同为缓缴)要缴纳滞纳金，并要对此进行专项检查，从而确保各地失地农民社会保障资金真正落实到位。对于政府出资的来源，可以考虑省政府出台硬性政策要求各级基层政府从土地出让金中按一定比例列支。在目前我国失地补偿明显不合理，土地出让金与征地补偿金存在巨大差异而《土地法》对于失地补偿标准没有变更的情况下，让政府从土地出让金中列支一部分用于失地农民养老保障体系的建立，对于失地农民不失为公平合理的补偿。
(二)引导失地农民成立互助合作组织
失地农民本质上还是农民，分散而弱势，在农村征地制度安排上处于不利的地位。而且农民失地后如何实现可持续收入是任何保障体系都无法回避的问题。引导失地农民成立互助合作组织可以从某种程度上解决以上问题：一是通过“组织”可以实现土地征用中农民与政府的直接对话，提升土地征用中农民自身的谈判能力，使农民在土地征用中能够直接发出与他们人口比例相对称的声音，最大限度地争取自身利益。二是通过“组织”来协调失地农民在创业和就业过程中的诸多问题。笔者认为，第一，“组织”要具有金融服务功能，可以进行资金互助合作，给失地农民创业进行融资和提供担保，缓解失地农民创业遇到的信贷“歧视”。第二，要发挥“组织”的行业合作或社区合作功能，来引导、组织、协调失地农民创业，实现资源、信息共享。另外，还可以根据岗位需要，对失地农民进行“订单式”的就业培训，这样比政府组织的大众化普及培训更能激发失地农民的兴趣，效果更好。第三，通过互助合作组织，对转变原有村集体经济职能，发展集体经济，实现留村补偿款的保值增值，具有一定意义。
(三)完善参保人员的转移政策
疾病是许多边缘低保人员踏上致富道路的障碍，虽然2003年建立推广起来的新农合在帮助低保人员克服疾病的过程中发挥了应有的作用，但是新农合也面临保障水平低、受益面窄、筹资层次过低和基金运行效率安全等问题，这无疑给农村低保群体的基本医疗需求雪上加霜。《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，要积极发展商业健康保险。论文写作，农村低保群体。鼓励商业保险机构开发适应不同需求的健康保险产品，满足多样化的健康需求。在确保基金安全和有效监督的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。当前政府为农村低保群体购买商业医保是在制度上的创新，它能较好地利用商业保险的优势解决社会保险所存在的问题。论文写作，农村低保群体。
1.当前农村低保群体医疗保险所存在的问题
农村低保对象参与新农合是免交参保费的，其参保费是由财政部门专项安排。一旦困难群众患病住院将由新农合和医疗救助按规定共同解决医疗费用。对于低保对象来说，新农合的参与率都比较高，取得了较好效果，但新农合基本由政府一手操办，也暴露出了一些问题:一是保障水平低，难以满足农村低保群体的基本医疗需求。首先体现在补偿比例上，一般大额医疗费用的补助比例在30%左右，低保户自付比例大；其次是封顶线过低，一般是在2万元左右。高昂的医疗费用和迅速增长的医疗需求与低收入的低保户和有限的政府投入形成了较大反差，以致使“保大病”的目标难以实现。二是合作基金运行效率低，管理能力薄弱。卫生部门缺乏专业技术人才和风险控制能力，技术无效率将增加制度运行成本，同时缺乏控制供方医疗服务行为的激励措施会导致基金使用无效率。
2.商业保险参与新农合的成功经验
商业保险参与新农合的成功经验的最典型例子是“江阴模式”和“新乡模式”。这两种模式主要采用的是基金管理模式，即保险公司受政府委托提供经办服务，并收取适当的管理费用。新农合的基金赤字和基金透支风险均由政府承担，基金结余转入下一年度。政府和有关部门负责新农合方案制定、组织协调、宣传发动和资金筹集等工作。论文写作，农村低保群体。这种模式的成功实施，取得了较好效果。主要表现在以下方面：第一，保证基金的运行安全，实现了新农合的“征、管、监”分离。保险公司作为第三方机构承办新农合的业务管理，这样既可有效利用保险公司现有资源和技术，又能促进政府职能有效转变。第二，降低了新农合的运行成本。在江阴市由政府办理新农合日常报销等事务的管理成本800万，相比保险公司的管理费用不到400万，费用开支缩减达到一半。[1]新乡市农村合作医疗移交中国人寿新乡市分公司后，全市从事这项工作的财政供养人员从544人减少到50人，运营经费从1038万元减少到300万元以下，加上政府支付给人寿保险公司管理费100万元，政府支付的管理费总额大体为400万元，节约了至少600万元左右。[2]第三，提高了新农合的业务管理和服务水平。论文写作，农村低保群体。保险公司利用管理经验和精算技术及风险管控技术，规范审核、补偿支付流程，搭建了有效的信息处理平台，从而提高了服务质量。论文写作，农村低保群体。[3]
3.政府为农村低保群体购买商业医保的方案设想
在借鉴了商业保险参与新农合的成功经验基础上，提出商业保险参与农村低保群体医疗保险的方案设想，即政府制定政策，民政部门负责监管和资金筹集，保险公司经办业务，定点医疗机构提供服务的“征、监、管”分离的模式。具体方案如下：政府制定农村低保群体医疗保险的方案，承担低保户医保基金的赤字和透支风险，并组织相关部门配合有关工作的落实；民政部门与财政部门设立低保基金专户，实行专款专用，用财政性经费支付参保费和管理费，民政部门还应该监督整个业务操作流程，保证农村低保户的权益，同时与卫生部门共同确定试点医疗机构；保险公司成立专业服中心，负责报销、结算、审核等业务，并向政府收取管理费和参保费；在基金运作方式上，财政部门通过专项基金拨付给保险公司，保险公司按照收支两条线进行资金管理和财务预算，并定期向民政部门报送相关报表。
4.商业保险参与农村低保群体医疗保险所存在的问题
作为一项新的制度，在实施过程中难免会遇到各种问题，具体如下：一是缺乏政策的明确支持和法律保障，国家对低保户的政策保证其基本生活，而商业保险是一种福利性质的保险，这会造成政府养懒，以致使政策出台的随意性，进而影响保险公司参与的积极性。二是农村医疗保险市场的风险控制问题，商业保险公司作为独立的第三方，没有与医院形成利益共同体，以致造成赔付过程中的信息不对称，最终使保险公司难以控制医疗费用的不合理支出。三是政府与保险公司的关系问题，保险公司在办理低保险的过程中，会考虑到怎样与地方政府协商好管理费与参保费，同时保险公司也不愿意地方政府的过多地干预。
5.商业保险参与农村低保群体医疗保险的完善措施
5.1在法律上和政策上支持商业保险参与社会保险
尽快通过法律形式，明确“征、管、监”相分离的运作机制的核心--政府、民政部门及保险公司三方的权利、义务及责任，同时对基金的运作和监管作出相应规定。保险公司应该保持有限参与的原则，积极接受有关部门的监督，在政策上，对保险公司参与社会保险给予税收优惠政策，并写入税法中。
5.2建立保险公司和医院之间的风险共担、利益共享的合作机制
保险公司应该在有关方面加强与医院的合作，建立起保险公司与医院之间的风险共担、利益共享的合作机制，比如在药品价格的协商以及保险公司可以利用自身优势帮助地方医院来加强合作。
5.3完善保险机制，推动模式创新
在商业保险参与低保险的过程中，保险公司可能无法掌控保险费，对于定点医院难以监控，并且保险公司的支付业务很可能受到政府的干预。[4]]为此，应该进行制度创新，采取层级管理模式，即将低保险分为两个层次：基本保险层次和补充保险层次。论文写作，农村低保群体。基本保险层次按基金管模式运作，补充保险层次的医保基金按商业化模式运作，由保险公司承担风险，自负盈亏。[5]
参考文献：
[1]夏莉艳．我国商业保险公司参与新型农村合作医疗问题研究[J]．经济纵横，2006；（01）．
[2]关于保险业参与新型农村合作医疗情况的函保监厅函[2005].152号，2005.8.19.
[3]邹龙.商业保险参与新型农村合作医疗的现状与思考[J]．金融经济，2009，（10）：117～118.
[4]李留法．新型农村合作医疗商业化保险运作模式探讨[J]．投资于理财（理论版），2007，（05）．
【中图分类号】G640
一、关于对山西高校大学生参保情况的调查
为保证本课题的研究质量以及抽样调查的数据的可靠性，笔者在调查问卷的各个环节都采取了严格的管理措施，这样可以最大限度地保证回收的问卷质量。
（一）研究对象
将山西省太原市高校按照综合类、理工类、独立学院、民办院校四类，选择山西大学、太原理工大学、山西工商学院、山西大学商务学院四所高校的学生为研究对象。四所院校分别抽取100名学生进行问卷调查。为了降低调查结果的偏差，大学生医疗保险参保情况调查问卷的所有问题都经过反复推敲与讨论。
（二）研究内容与方法
调查内容包括大学生的经济来源、家庭收入水平、健康状况、参保意愿以及对现行医保政策的了解度等情况。本次调查共发放调查问卷400份，收回有效问卷360份，回收率为90%。
采用SPSS13.0软件建立数据库，并统计分析。
（三）调查数据统计
调查数据1：大学生经济状况和主要来源
学生是个很特殊的群体，人数多，经济不独立。本次调查数据显示，四所高校所被调查学生中只有8%的学生经济来源于自己在外兼职打工、奖助学金以及社会资助，而92%的学生经济来源依靠父母或亲友。可见，父母的收入水平对大学生自身医疗保健的消费情况有着直接的影响。
调查数据2：大学生的就医渠道和医疗费用
在接受调查学生中，山西大学有37.5%的学生患病后态度为小病不处理，其他三所高校的学生患病后以就近治疗为原则，首选校医院、学校附近药店或诊所。在医疗费用方面，46%的学生的医疗费用在50-200元之间，14%的学生医疗费用在200-500元之间，500以上的学生只占3%。同时，42%的学生认为患重病后，自己所负担的医疗费用比较贵，超出了自己的承受能力。可见，尽管大学生殊重病情况比较少，但随着药品价格和就医费用的上涨，学生们更如意接受就近治疗，而不去选择定点医院。
调查数据3：大学生对新医保政策了解度
据调查，只有4%的人对于大学生医疗保险的相关知识比较熟悉，而64%的人对于自己参加了什么医保，有什么政策规定等则完全不了解。
调查数据4：参加医保意愿
在被调查的学生中，9%的学生认为参加医疗保险不能给自己带来实际作用，认为自己身体很健康没有必要参加任何医疗保险。76%的学生认为有必要参加医疗保险，能够规避风险。剩余学生认为入不入医疗保险无所谓。
调查数据5：参加医保情况
在此次被调查的学生中，有253名学生有医疗保险，占70%，没有医疗保险的人占30%。在有医院保险的同学中，完全由学校代办投保的占93%，靠家庭自行购买的占3%，亲友馈赠的占2.4%，其他方式获得的占1.6%。
二、山西高校大学生医疗保险制度中存在问题分析
通过问卷调查结果显示，山西省大学生医疗保险在运行工作在运行过程中仍有不足，值得我们关注。
（一）大学生自身参加医保的积极性不高，参保易重复，造成资源浪费
国家在相关文件上明确要求了要采取自愿参加的原则，但在各省的文件中则明显忽略了这项规定，很少提到在自愿的原则下，各个管理部门和学校等执行单位也都是强制学生参加，并且在执行过程中只注重结果，并没有对医疗保险制度进行宣传讲解。这也使得大学生对医疗保险制度没有太多的认识和关注，甚至一些学生还有部分误解，导致参加保险的积极性很低。
（二）大学生在寒暑假假期期间的医疗费用报销困难
在我国，高校大学生的来源是全国各地都有，但是由于医保政策规定，大学生不在学校期间，如果需要进行医疗，产生的医疗费用只能先由个人垫付，最后再到学校所在地报销。但实习期、寒署假发生的异地医疗费用报销不便，程序较为繁琐和复杂，这对无力垫付的非本地，尤其是对家庭困难的大学生来说，这无疑是一种负担。
三、完善大学生医疗保障制度的建议与对策
（一）建立政府的监管机制
政府在大学生医疗保险制度实施中有不可推卸的管理监督责任。政府要使这项制度真正发挥作用，就必须根据大学生的特点，建立健全各种组织。政府为了保证参保的大学生得到及时合理的医疗服务，所以加大了对医疗机构和医生的监管力度，另外，政府还应对建立大学生医疗保险基金负责，并监管基金的合理运营和收益，使越来越多的大学生受益。
（二）建立与异地协调与衔接机制
当前的大学生医疗保险存在时间断档、制度间衔接困难和地区间流转手续繁琐等问题，因此，衔接机制与异地协调的建立就显得尤为重要。在这方面可以借鉴法国大学生社会医疗保险体系的制度，在大学生毕业到正式工作期间，学生只需要缴纳一定的费用，就能享受和原来一样的医保条件。可以规定在校期间的连续参保年限与其就业后参加的职工医保相衔接，或进行相应的折算。这样，大学生从学校步入社会的过渡阶段也能享受到医疗保障，提高其参保的积极性。
（三）加强宣传力度
学校应通过各种形式和途径进行宣传，重点放在让学生明白风险的不确定性上，这样一方面可以调动大学生参保的积极性，另一方面可以使大学生对现行的医保制度的内容及作用有一个全方位的了解。
一是可以印制知识手册，将相关知识内容包含其中发放给学生；二是可以通过网站、学生会等进行大力宣传；三是可以请专业人士不定期的举办专题讲座，使大学生对于参加医保的权力和义务都有正确的认识和理解，提高参保积极性。
（四）积极了解医保政策
大学生对当前的医疗保障制度不够重视，对相关政策知识的了解也很少。这就使得大学生医疗保险的作用不能有效得以发挥其作用。一些学生不知道自己参保后的权力，不去定点医院就诊，自己去药店买药，这样就可能延误病情，也增加了自己的经济负担。也有一部分学生由于不了解保险的具体内容以及报销规定等问题，因而即使去了定点医院，也得不到及时的赔偿。因此，大学生应积极主动地去了解各类医保政策，维护自身的权利。
【关键词】医疗保险制度;发展趋势
随着我国医疗保险制度的改革以及相关法律的颁布施行,我国的医疗保障体系较以前有了很大改观,许多方面得到不断完善。我浙江省温州市自2000年10月实施医疗保险制度以来,经过八年的努力,取得了快速的发展。一是建立了温州市医疗保险的基本框架;二是逐步扩大医疗保险覆盖面;三是医保基金收支总体平衡,为医疗保险事业的可持续发展打下了良好的基础。现对本地区医疗保险基金运行情况进行回顾及今后发展趋势作出如下报告:
1基本情况
我温州市区医疗保险工作按照省、市的政策要求,围绕扩面、基金管理、医保稽核等重点工作,以构建和谐医保、服务参保人员为目标,突出重点、狠抓落实,确保医保经办工作平稳进行。自2000年10月至2008年6月底,市区基本医疗统筹基金累计总收入287496万元,其中征缴收入113615万元,利息收入8603万元,一次性预缴收入164174万元,财政补贴1104万元。至2008年6月底,市区基本医疗统筹基金累计总支出131775万元。平均每年增幅35.48%。至2008年6月底,市区基本医疗统筹基金累计结余155721万元,其中一次性缴费结余122660万元,占结余总额的78.8%,实际结余33061万元,占结余总额的21.2%。统筹基金实际累计结余金额33061万元,人均累计结余金额810元,按08年上半年月平均支出为3823万元,基金的备付能力为9个月。
2具体做法
为确保温州市区医疗保险工作平稳运行,我地区按照省、市的政策要求,结合实际制定了实施方案和操作规程,具体可归纳为五点:即查、促、筹、审、包。查:即做好基线调查。促:即制度保障,督促落实。筹:即筹集医疗的运转基金。审:加强医疗费用审核稽核工作。包:加强医疗费包干制。
3取得的成效
3.1参保积极,运行机制平稳:①经过八年的历程探索出有效的筹资体制和办法,扩大了医疗制度的基层覆盖面,截止2008年6月底,参保人数为409496人,其中退休107313人,离休1401人,二等乙级伤残108人。平均每年增幅12.46%。②经办机构全面启动,展开医疗基金审核工作,对各级医院进行网络互联,随时掌握参保病人就诊、用药、监控基金的使用、结余等情况。
3.2医疗费负担减轻:我们对2007年温州市区医保住院病人医疗费用进行了分析,参保住院病人的医疗费用自己负担比例大幅度降低,医保使病人真正享受到参保带来的益处。
3.3强化资金监管,提高使用效率:至2008年6月底,市区基本医疗统筹基金累计总支出131775万元。平均每年增幅35.48%。为保证基金运作安全,①各部门不定期对医疗基金进行监督检查,审计部门年终对该项基金的使用情况进行审计;②对医疗基金建立专户管理,封闭运行,切实堵绝了基金的抽逃、挪用和挤占。每日核定支出金额,按出具的报表,直接拨付定点医疗机构,真正做到了“筹钱不管钱、管钱不用钱、用钱不见钱”。③严格审核参保人员的病历、用药范围、费用清单及病人真实身份等,严防医保基金的冒领虚报,有效防止资金的低效使用。
4存在问题及建议
4.1结算方法单一:目前我市除精神病按病种付费外,其余医保结算都是按项目付费,过度医疗现象普遍存在。下阶段,我们应做好医疗费用分析工作,研究探索新的结算方式,适时推进按病种付费、定额包干、总量控制等结算方式,以优化医疗费用结算。
4.2拟设置专职稽核科,加强对医保基金的监督管理:稽核管理人员是控制不合理医疗费用安全网的“守护神”,要建设一支思想好,作风硬,业务精的稽核管理队伍。可实现医疗经办机构与定点医疗机构数据库的网络对接,直接在网上办理审核手续,简化中间环节,防止违规操作。
4.3加强定点医疗机构医保网络建设:定点医疗机构医保管理人员是我们医保管理工作的“候补队员”。定点医疗机构医保管理力量可以弥补医保管理机构的稽核管理力量的不足,可以在医保经办机构、医院、医务人员、参保人员之间起到桥梁的作用,是医疗服务管理的延伸和补充。
5发展趋势
5.1医疗基金管理需要广泛参与:目前医疗制度是政府主导型,政府不仅管规划、管融资,还直接管操作、同时监督。这在试点的初期可能难以避免,但是,如果不从现在开始就重视参保人员民主参与的问题,不注意将参保人员参与决策和监督作为试点的重要方向,那么,新型医疗制度即使设计管理得再好也难持续。
中图分类号：C913.7 文献标识码：A 文章编号：1008-4428（2016）01-120 -03
一、大学生医保现状
进入21世纪，中国正在加强建设覆盖社会各层次人民的医疗保障体系。其中，全民医疗保险体系基础主要为新型农村医疗保险、城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险三类。“新医改”背景下，大学生社会医疗保险作为城镇居民基本医疗保险的重要组成部分，其目的是为全体在校大学生的卫生医疗、健康事业提供必要的保障，使大学生能够积极应对疾病风险，切实减轻大学生因病造成的经济负担。根据目前实践的情况来看，大学生医疗保险取得了一定的成效，但依旧存在一些亟待解决的问题。
大学生群体关系着国民经济的可持续发展，在大学生医疗保险制度实施过程中，面临着诸如风险等问题。为了更加准确地了解大学生对医疗保险的满意度，本论文通过调查问卷的方式来进行。问卷内容主要包括大学生基础信息调查、学生使用医疗保险基础状况调研以及大学生对现行医疗保险满意度研究。
二、样本与方法
（一）样本
问卷调查面向广州市高校学生，包括“985”或“211”重点高校、普通重点高校、普通二本高校、三本高校甚至专科院校，涵盖大一、大二、大三、大四甚至本科以上学生；被调查大学生月消费水平合理分布在各个层次，涵盖范围为500元以下至1200元以上，样本发放400份，收回395份，有效率为98.75%。
从表1可看出，样本包括各大不同层次的高校，并收集各消费层次不同的大学生。总的来说，普通二本高校样本量偏多，占了62.5%。
（二）调查问卷与变量
采用自编问卷，变量内容包括在校就医满意度、转诊定点医院满意度、住院报销满意度、指定慢性病治疗满意度、大学生医保卡使用满意度等方面。组织学生无记名方式网络在线调查，确保调查结果的保密性和真实性。对调查结果简历数据库进行统计分析，确保录入结果的准确有效性。采用spss进行描述统计与多元回归分析。
三、调查结果与分析
（一）大学生医保的基本使用情况
从表2可以看到，问卷样本中，大学生已购买医保部分占73.2%，大学生中就医时每次都使用医保的占了30.1%，几乎不使用的占了25.8%，整体来看，就医时会选择使用大学生医保的频率分布比较均匀。大学生医保使用占比最多的是校卫生所，占一半以上，其余占比较小。
综合来看，大学生买医疗保险的占了73.2%，而基本上不使用医疗保险的却占了25.8左右，由此可见，大学生够买医疗保险率较低，使用医疗保险率更低。
（二）大学生对医保的基本了解情况
大部分大学生处于较不了解的状态，完全不了解的人比比较了解的同学要多。结算了解程度和报销规定的调查中，选择偏重不了解的仍超过一半。这三个问题反映了学生群体对医保的了解模糊，也是导致购买欲望不强的原因之一。
总体来看大学生医疗保险的普及率较高，但是续保率却相对较低，主要原因除了大学生自身对医疗保险的认知度低以外，还有相关体制机构不健全因素，导致大学生对医疗保险的满意度低，所以续保率也很低。
（三）医保满意度调查分析
1. 统计描述
表4中包含了本文所有变量的描述性统计分析。因变量为大学生对大学生医保的总体满意度，包括宣传讲解、缴费标准、待遇标准、就医流程、服务水平、服务态度、使用便民度、结算效率。五个自变量依次为大学生在校就医满意度、转诊定点医院满意度、住院报销满意度、门诊特定项目满意度、指定慢性病满意度、医保卡使用满意度。
2.相关性分析
结果表明，在校就医满意度、转诊定点医院满意度和住院报销满意度与大学生对大学生医保总体满意度有非常显著的正相关关系。另外，由系数的绝对值大小可知，住院报销满意度对因变量大学生医保总体满意度影响较大。
四、管理对策与建议
（一）建立大学生医疗保险参保地和就医地之间的协作机制
将远程医疗服务项目纳入基本医疗保险制度中，能够解决实际生活中职工医疗远程化中存在的问题，促进国家医疗保险政策与人民群众生活实际相结合，具有深远的意义。
一、职工医疗保险远程化相关概念
(一)职工医疗保险职工医疗保险，是一项对职工的基本社会保障制度，是在政府政策实施下，企业为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立起来的。企业或单位可以建设个人与单位就医保险基金，也就是说，当参保的职员在患病就诊时所产生的医疗费用，然后由指定的医疗保险机构对职员进行相应金额的经济补偿。换一句话来说，依法对职工实施职工医疗保险，是通过法律、法规强制推行的社会保障制度。一般来说，实行社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的基本模式，属于社会保险的一个基本险项。基本医疗保险制度的建立和实施集聚了单位和社会成员的经济力量，再加上政府的资助，可以使患病的社会成员从社会获得必要的物资帮助，减轻医疗费用负担，防止患病“因病致贫”。
(二)远程医疗保险
远程医疗，指的是通过网络科技，如是计算机技术，或者遥测、遥控等远程技术为载体，最大限度地挖掘出大医院或专科医疗中心的相关技术与优势，如一些先进的医疗技术以及具有优势的医疗设备，这些技术可以远程操控，在一些医疗基础设施以及就医条件相对差的边远地区，进行医疗服务。远程医疗保险医疗健康行业的一个重要组成部分，以价值为基础的医疗健康作为一种产生额外收入的方式，降低成本，提高职工满意度。在过去的十年中，医疗健康中一个最大的变化是远程医疗正在经历快速增长，并且在许多行业中得到了广泛应用。而职工远程医疗则是指针对于职工建立起的一套服务项目体系。
二、职工医疗保险远程化存在的问题
(一)远程医疗报销不足
远程医疗实施的主要障碍就是医疗报销不足，医疗报销不足主要原因在于远程医疗会诊按每小时或每次计费，其报销流程中，经常出现适用范围不明确、医务人员的积极性不高、与分级诊疗脱节以及医保支持力度不够等。这些问题最终导致的结果就是职工医疗保险保险不足。
(二)职工医疗保障覆盖面不够广
目前来看，职工医疗保障覆盖面不够广，尤其从目前企业职工基本养老保险的覆盖面来看，其覆盖面较窄。而从远程医疗保险这方面来看，我国在这方面有很度欠缺之处。以网络为主要平台的远程医疗技术并不成熟，而且也没有得到广泛的应用。首先，我国拥有医院信息系统的医院并不是很多，根本不能满足广大人民群众的就医要求。其次，就该系统本身还存在诸多瑕疵有待改进。再来，各个医院对于系统所运行的标准没有一个明确的界定，进而导致了，各个医院之间以及一些社会上的相关部门彼此隔离开来，无法构成一个有机的整体。除此之外，还存在一个更为严重的问题。由于资金不能及时的分配到位，导致该体系不但无法继续向前发展，反而会出现止步不前的现象。相比之下，在发达国家，它们的远程医疗、在线医疗早已凭借着信息技术的发展而得以壮大，并且日趋成熟，而我国尚处于起步阶段。职工远程医疗服务包括不应该紧紧局限于一般远程医疗服务，也应该提供一些特殊远程医疗服务，为了满足不同病患的多种需要。综上所述，以促进企业员工自身医疗保障的满意度以及远程医疗事业得以发展，应该扩大职工医疗保障覆盖面。
(三)看病贵和看病难
职工医疗保险的问题也就越来越明显，看病贵和看病难的问题都成了职工医疗保险工作进行的阻碍。社会大众都在呼吁国家出台新的，进一步自医保制度诞生以来，医保资金如何归集，如何使用，如何避免浪费。例如，有些参保人刷医保卡却刷出电冰箱，造成大量医保资金浪费；有的医院因医保基金不能及时足额结付，不愿接收医保病人；有的大病职工医保费用不够用、又无力自掏腰包，甚至因病致贫返贫，这是在全国许多城市普遍存在的问题。
三、职工医疗保险远程化解决方案
(一)提升医疗报销比率
随着目前远程医疗不断发展变化，许多医疗机构已经意识到了远程医疗能节约成本、提高职工满意度。从企业机构以及政府来讲，应该将继续扩大远程医疗的覆盖面作为首要工作任务。报销是远程医疗实施的主要障碍，所以针对远程医疗服务制定完备的新的法律。为此，远程医疗服务供应商应该接受探索支付模型超越费用的服务偿还机制。另外，根据机构之间的合同，提供一些职工愿意支付的方便的、有价值的服务。远程医疗企业为职工提供远程医疗费用的报销，例如，可以增加虚拟远程诊治，让自费的职工客户能够享增值服务。只有提升医疗报销比率，职工医疗保险远程化才能够顺利推进工作。
(二)扩大医疗保障覆盖面
扩大医疗保障覆盖面，就需要坚持吸收国外优秀的科研成果，结合国内实际情况，完善医疗保障制度。在政府方面，应该提倡更多的医疗保险机构和医疗保险计划远程医疗服务的覆盖面。尤其，应该大力引进一些先进的远程技术，来推进职工社会基本保障。在最近的十几年以来，很多医院开始启动网络信息技术，来改善医疗服务。比如，利用计算机、微电子技术以及通讯等信息技术，不仅更加科学精密而且还运用于远距离的医疗卫生服务。例如现在，很多国家的远程医疗服务技术十分成熟，可以采用远程系统来对病患进行异地专家会诊、异地外科手术、心电监护、家庭护理等诸多方面。而且，也应该扩大职工远程医疗保障范围，丰富类目，清晰明了。所以，可以通过以远程医疗信息系统，来构建职工医疗保障服务功能。在信息高度发展的现今，应该将计算机应用技术与医疗体系相结合，这样的技术革新可以大大改善我国医疗保障制度，并且促进我国卫生保险行业革新发展。
(三)解决看病贵和看病难
解决看病贵和看病难就应该规范管理、防止项目滥用、确保基金安全。也就是要应该做到以下几个方面。一是纳入基本医疗保险基金支付的远程医疗服务项目，应在全省统一的远程医疗专网下，通过省级远程医疗平台开展。二是定点医疗机构提请远程会诊前应首先实施院内会诊，远程会诊服务项目仅限于住院支付，原则上每个住院周期支付一次费用。三是参保职工或家属单方面要求提请的远程会诊不纳入基本医疗保险基金支付范围。四是各地要结合医疗服务价格项目规范，认真做好项目对应及信息系统数据库更新、医疗费用结算等工作，务必做好及时结付医保基金的工作。同时，还要加强对远程医疗服务项目的监管和费用审核，规范医疗服务行为，维护医保基金安全运行。然而，有时候还存在着职工医疗保险隐性债务，隐性债务也就是评价社会保险基金负债规模的重要指标。例如，据调最新的查数据显示，如果在医保制度当中使用“递推”法，该方法可以有效地计算参加医保改革的人群，能够在一定程度上弥补目前正在面临的医疗保险资金的缺口，并且，可以有效地缓解新旧医疗保险制度下形成的隐性债务对医保基金的压力，一定程度上可以解决隐性债务的措施。所以，也应该加强医疗机构之间的远程会诊、远程医学教育及其医护协作。综上所述，提高职工医疗报销效率、扩大职工医疗保险保障覆盖面、解决看病难的贵的问题是破不急待的。另外，解决职工医疗保险远程控制中的问题，也可以通过多方合作的方式进行，来解决职工看病存在的各方面难题，那么也就从而推动信息化医疗保障发展，进而提升社会整体医疗服务水平。
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关键词：
社会医疗保险;道德风险;风险规避
一、我国社会医疗保险下道德风险的产生以及表现形式
道德风险是社会医疗保险下普遍存在的问题，从根本上来说是市场失灵的一种表现形式。道德风险是在某种保险机制下，由于人和委托人之间的信息不对称所造成的人为追求自身利益的最大化而损害委托人利益的行为。道德风险的产生源于社会医疗保险制度本身的缺陷。目前我国在社会医疗保险制度提供方面采用的是第三方付费的模式，这种模式下使得参保人员和医疗机构在服务交易过程中缺乏规避和防范道德风险的动力，容易滋生双方过度医疗的动机，因此造成道德风险问题。具体来说，这种模式下造成道德风险产生的原因包括以下几个方面：1.信息不对称造成对医疗保险参与各方行为人的行为约束弱化，增大了人们追求利益最大化的“机会”。现实环境下，不同行为人所掌握的信息不对称，掌握信息多的一方往往利用信息优势制定更有利于自己利益的决策，从而造成对他人利益的损害；2.道德风险产生的心理基础来源于人的机会主义，个人机会主义的存在使得行为人更容易产生投机取巧、谋求自身利益最大化的行为倾向，从而不惜采用不正当手段追逐利益最大化。虽然从经济学角度来说，这些做法是合理合法的，但从伦理道德角度来看则是不道德的行为；3.社会保险制度本身所存在的漏洞也为道德风险的发生提供了机会。医疗保险制度的缺陷为医患双方的道德风险提供了现实的土壤。在我国社会医疗保险制度体系下，道德风险从表现形式上来分主要包括需求方道德风险、供给方道德风险以及医患合谋道德风险三种具体形式。其中，需求方道德风险主要是指患者对医疗服务的过度消费，造成医疗保险费用的不合理增长，如患者消费更多的不必要的医疗服务、药品等医疗资源；供给方道德风险则主要体现在医疗服务机构对于患者的诱导需求行为，致使医疗费用不合理增长，如为患者开大处方、开高价药品、做不必要的检查等等。除此以外，由于缺乏有效的监管，还会存在医患合谋骗保诈保的现象，如为吸引患者就医，医方为患者开营养方、串通骗保等问题。
二、医疗保险中道德风险的防范与规避对策分析
在现行的医疗保险体制下，仅仅依靠道德约束是不可能完全解决医疗保险下的道德风险问题的。而应该从法律法规、医疗卫生职业道德建设以及医疗保险体制改革等多个方面采取综合措施，多管齐下，共同治理。1.应进一步完善医疗卫生信用体系，建立健全的医保信用档案。根除社会医疗保险下的道德风险问题，应集中于事前的防范和规避，加强道德约束。只有使医疗保险体系下的各方都真正意识到骗保行为的非道德行为特征，从自身受制于常态的道德标准，才能够有效的降低医疗保险道德风险发生的概率，逐渐形成各方诚信的行动标准和社会风气。通过健全完善的投保人就医信用档案对投保人的信用分值和信用等级进行累计，同时辅以适当的奖惩制度，能够有效的约束和限制信用等级低的参保人员的保险权利，进而形成具有普遍约束力的全民范围的保险信用体系。2.树立正确的职业道德认知，提升医务人员职业道德水平。医务人员的职业道德更多的体现在医务人员在工作过程中对于患者及其家属所应尽的义务和责任。对于一个医务人员来说，其最基本的职业道德就是在为患者提供服务过程中，通过医务人员的专业技能和专业素养为患者提供最优质的医疗服务，帮助患者尽快恢复身体健康。建立正确的职业道德认知首先要来源于对医疗供给服务公平性的维护，不能因人而异提供不同的医疗服务，同时，还要建立对医务人员的职业道德考核和评价制度，对医务人员的服务进行定期或者随时的考核，形成职业道德考核档案。3.对于社会医疗保险制度体系的具体运行过程应通过各方努力，齐抓共管，强化道德风险监管体系的建设。社会医疗保险体系的健康运行应强化对信息的公开透明，建立并及时更新网络信息平台，是参保人员和患者能够及时的了解到最新的医学常识和医疗机构在管理方面的信息，形成健全的信息公开制度。此外，在信息公开的基础上还要积极引入各方监管制度，通过政府、社会团体、医疗机构自身等多方的齐抓共管，规范医疗保险体系各方的行为，尤其是医疗保险机构应当充分发挥其政府监督职能，对医保经办人员、医疗机构以及参保人员等各方的实际情况进行监督，建立分层审批和内部审核制度，从而减少人为因素对医保基金流失和医疗资源浪费的影响。
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