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2.转换学生学习方式pbl教学模式在初中化学教学中的运用，初中化学教学中学生为主体，引导学生在化学知识学习过程中进行同学间化学作业交换批改、创建化学错题集、单元考试总结等，转换学生进行反思的学习方式，一方面肯定自身在化学学习过程中的收获，一方面明确自身不足，进行及时改正，为日后化学学习打下坚实基础．
二、提高学生学习主动性
1．问题提出PBL教学模式在初中化学教学中的运用，是将问题作为指导线索，牵引出学生解决问题的欲望．例如在《空气》一节的教学中，教师在测定空气中含氧量的实验中可以设计一系列问题来要求学生回答．在实验中你们能观察到什么现象?为什么水会出现倒吸?通过这个实验我们能得出什么结论?你认为使用红磷的用量应该是多少?进行实验的装置需要满足哪些要求呢?在实验中如果缺少红磷是不是可以用木炭或铁丝代替呢?从实验中你们能不能再推断出关于氮气的性质。
2．问题分析PBL教学模式在初中化学教学中的运用，问题提出后，指导学生进行有效思考，分组讨论，展开分析，实现提出的问题与学生持有认知体系的有效联系．初中化学问题通常存在概括、不具体的特征，化学教师要协助学生将问题变得不是那么抽象，指引学生对问题展开进一步明确分析，从而将课堂教学任务与教学问题有效协同．例如，教师在复习酸的课堂中可以进行问题的分析;浓硫酸与稀硫酸的性质是不是一样的呢?如果在两支试管中装入少量无水硫酸铜，再分别加入浓硫酸与稀硫酸，两支试管会发生什么不一样的现象呢?那么根据这个现象我们能得出浓硫酸有什么性质吗?学生们讨论得出浓硫酸具有吸水性，那么教师可以就浓硫酸的吸水性来分析浓硫酸的具体用途，可以用来做干燥剂等．教师还可以提出问题“既然浓硫酸与稀硫酸不一样，那么怎样判别呢?”这一问题又将学生思维引导回基本的知识点上．
2每周进行多次回顾强化记忆
DavidGeffen医学院课程的设置，每周星期一和星期五会各有一次PBL课程，周一让学生学习一个临床案例，根据案例提出本周学习内容（Learningis－sue），然后学生自己去查找资料、整理分析、得到结论。到了周五PBL课再进行小组讨论，明确答案。周五还会进行一次本周复习（Review），通常是Blockchair把本周讲的内容再串讲一遍，结合本周PBL案例进行分析，加深学生对知识的理解。以Block3的消化系统为例，就由BlockchairDr．PreglerWayne对消化系统的生理和代谢过程进行了详细而生动的复习，获得学生的好评。
3周末通过学生自测巩固记忆
每周UCLA都给学生安排了一套自测试题（Self－assessment），由学生在Angel系统自行完成，大概有20道题，均为美国执业医师考试（USMLE）的模拟题，通过自测，帮助学生发现本周学习中尚未掌握的知识点，差缺补漏。下周星期一早上Blockchair会对自测题目进行讲评，以做到让学生真正弄懂、真正掌握。国内高校普遍尚未建立起类似的自测系统，学生大多是到了期末考试以前才一次性背诵全部知识点，考试后容易发生大面积遗忘。
4通过每个Block后期的多系统回顾深化记忆
以UCLABlock9为例，Block9包括了心脏、肺、肾脏3个系统，总共授课时间为8周，其中心脏系统讲授时间为3周，肺、肾各2周。最后1周是多系统融会贯通（MeltdownofCardio－Pulmonary－RenalSys－tems），由Block9chairJasonNapolitano把3个系统的重点内容再串讲一遍，对难以理解的知识点再进行详细解释。通过这一个星期的消化、整理，学生们能及时发现自己没有掌握的知识点，及时进行补救。学生能从更为宏观的角度看待自己所学的知识，把各个系统的知识更好地融合成为一个有机整体，从微观的角度看，对细枝末节的知识点更深入地领会和记忆，建立起自己的知识体系。从上可以看到，UCLA在PBL教学法取得巨大成功的同时，其并未放弃传统的教学方法。事实上在LuAnnWilkerson教授的推动下，UCLA实施PBL教学改革20余年来，已经大幅删减理论课时的时间达50％以上，留出了大量时间让学生自学。并且融合了病例讨论、病理阅片分析、标准化病人病史采集、模拟人技能训练等多种教学方式，以全方位地培养高素质的临床医生。不过，至今传统的理论大课讲授的时间还是要略多于PBL课程的课时。对内科学教学中大量需要记忆的基础知识点，UCLA实施的是多阶段反复强化记忆的策略，不断地给学生复习和巩固已学的知识，有效地弥补了PBL法的不足。在此过程中老师的引导作用得到充分体现，并未过分依赖于学生的自觉性。
以问题为导向的教学方法 (problem-based learning，PBL)，是一种以病人问题为基础、学生为中心、教师为引导、学生自主学习的教学方法。PBL教学不仅能够帮助学生获得基础知识，还能促进学生学习外科护理临床科学知识，同时，还能够提升学生解决问题的技巧。PBL教学能够实现将问题提升为一个新的学习议题的目的，以使学生获得参与议题自主讨论的机会，并能依据同学及老师的协助，获取更好的学习成果及更佳的回馈效果。
（二）PBL的特点
PBL教学模式是要求学生必须积极主动地参与的，同时学习基础医学与临床医学，在进行生物医学训练的同时，学生还必须要熟练掌握技能，并鼓励自己获得独立学习的能力，进而再树立自己终身学习的理念。PBL教学在传授解决问题的能力时，并不是依据综合信息的提供，而是依据一个更自由、更真实的空间提供出发掘问题、解决问题的学习环境。
在对PBL的众多解释中，梁继权认为PBL是一种反推式学习法(backward learning)，在学习的过程当中，学生先获得一个真实(或模拟真实)的临床问题，接着必须要对问题进行认真仔细的分析，并确认出问题，然后针对所确认的问题提出假设、制订相应的学习目标、找寻及整理与问题相关的数据、解答问题、评估结果等步骤[2]。这种学习方法不仅能够把所学的知识及时转用在对临床问题的解决上，还能够训练学生批判的思考能力，是与临床问题的处理最为接近的。在外科护理学中，PBL能够满足护士终生学习的需要，能够培养学生面对问题、解决问题的能力，还能够弥补传统学习法中存在的不足。
（三）PBL的应用现状
目前，PBL教学模式在我国外科护理学教学中的应用的主要形式是“提出问题—建立假设—收集资料—论证假设—总结”5步教育。这种形式已广泛应用于我国本科、大专以及中专的外科护理课程教学活动中。另外，根据对相应的文献的分析、报道，还能发现PBL教学模式在个案护理、护理查房、临床护理教学、在职护士培训以及护理程序教学中的广泛应用。
二、PBL应用于外科护理教学的劣势
（一）耗时较多，只适合部分学生
PBL虽然是一种很好的教学模式，但并不适合所有的外科护理学生，对于一些基础知识较差、理解能力不高、自学能力不强的学生，再应用PBL的效果就欠佳。PBL教学模式需要进行师生互动，整个教学过程耗时较多，师生需要充分的教学时间去实现。然而，由于外科护理的临床护理人力紧缺，护理的工作量很大，怎样落实PBL教学模式有待进行深层次的思考。
（二）教学资源要求丰富
参考书籍相对较少、教学资源相对缺乏、校园网不够健全等因素，在一定程度上也制约着PBL教学模式的广泛开展。
（三）护理师资要求水平高
PBL教学模式对教师的要求很高，需要教师具备扎实、全面的专业知识和高水平的专业技能，同时还要具备一定程度的教学水平以及渊博的综合知识。然而，目前很多的外科护理临床带教老师的年龄普遍偏大，学历也不高，多是中专、大专，虽然他们具备丰富的临床护理经验，但是缺乏良好的知识系统，在对知识及教学水平的更新上还没有与目前的专、本科教育的要求接轨，因此，目前的外科临床护理师资也制约着PBL教学模式的发展。
三、PBL应用于外科护理教学的优势、意义
（一）有利于促进学生形成双向交流
PBL是属于一种学生作为主体，将问题作为基础，并且在教师的全称指导、把握之下，通过现代如教材、图书馆、多媒体、电脑技术等等先进的科技手段，形成的护生自学的模式；在教学的课堂之上，PBL教学模式强调学生应该成为教学的主体，能够主动积极的参与到学习中去，有效的提高学生的学习效果以及长期学习记忆的形成。而从教学的方面入手，教师与护生的有效解除，充分的了解护生之所想、护生之所趣，着重培养学生的个性发展，也能够做到在教学当中有的放矢的进行指导，并且逐渐促成教师与护生的双向交流。
（二）有利于培养学生的临床思维能力和解决问题的能力
PBL教学模式能够让护生再一个现实的场景当中，面对实际的临床问题。而PBL教学模式的使用，也能将护理各个学科以及临床知识联系到实际例子当中，教学知识、实际知识的相互渗透，从而有利于以护生以及对病人的护理整体作为中心，培养出学生发散性、聚敛性的思维模式的形成，从而大大提高护生的学习能力以及对知识的灵活运用能力。
（三）重视传授学生实用性强的知识
PBL模式的目的很明显，以优秀护生的培养为目标，教导护生在面对不同的病患的时候，能够根据病患各种各样的需求给予病患最优质、最恰当的专业护理；面对危重症患者，要能及时的发现其病情的变化，能够配合医生进行及时的、快速的抢救。所以PBL模式是从实用性知识的传授出发，让学生掌握面对各种病患必要的护理知识、相关医学知识以及沟通、医护协作等等人文知识。
（四）重视培养学生的协作能力和团队精神
PBL小组教学模式主要教学中最主要的成分，让护生以小组为单位，当老师讲授了专业知识以及相关技能之后，通过护生之间的不断讨论与探索，之后再选出一位护生来逐个发言并演练出小组探讨的成果，然后再由其他的护生以及老师来分析讲解过程。
通过教学师生、护生之间的互动，能够逐渐形成护生的团队学习的精神、有效的培养出协作能力，这对于一个合格的护生是尤为重要的。在临床工作中，护士之间的相互协作，才能够给予患者最优质护理。
（五）能够促进教学绩效的准确评估
1.1.1实验组①带教老师从教学目的、教学要求出发，精心挑选典型案例，并围绕案例提出若干问题。②分组:学生以每组6～7人分成若干小组，民主推选1名组长，负责组织自学讨论和记录。③自学内容的讨论:根据案例及问题，学生提前1～2周通过图书馆和期刊网查阅文献资料，进行小组讨论，并写出回答问题的讨论提纲。④自学参考资料:国内外药剂学教材以及期刊网等。学生分组后首先集中分析案例，围绕问题进行讨论，由组长分工查找资料，最后大家再次以组为单位进行讨论，组与组之间展开讨论，每组选1～2个代表在全班交流。对于在讨论中的错误和学生无法解决的问题由指导老师负责纠正或答疑，每2组配备1名指导教师。
1.1.2对照组采用传统教学方法，授课主体为相同教师，知识流向模式主要由教师向学生单向传授。
1.2评价方法
1.2.1主观指标授课结束前，实验组同学发给“问卷调查表”，通过调查表的形式实施PBL案例教学法效果单盲调查。内容主要围绕学习效果、对教学模式的适应性、对综合能力的影响、对药剂学课程基本知识的掌握情况、小组学习情况调查等方面展开。
1.2.2客观指标单元考核试卷选自试题库，卷面以百分制计算成绩，按统一标准进行流水评卷。
1.3统计学处理
实验组和对照组的平均成绩以均数±标准差(x±s)表示，结果采用SPSS16.0统计软件处理，采用t检验，p＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1学生对PBL+CBL教学方法的评价在实验组学生中发放问卷调查40份，回收有效问卷40份。结果显示，PBL+CBL教学方法得到绝大多数学生的肯定，学生认为:可提高学习效果、自学能力和综合分析能力，增强团队协作意识，激发学习兴趣和积极性，有利于知识的综合运用。
2.2两组学生期末考试成绩比较实验组期末考试的平均成绩为(81.09±5.44)分，对照组期末考试的平均成绩为(74.13±5.37)分，两者比较差异有统计学意义(p＜0.05)。这种差异在记忆题、理解题和分析题3种题型的成绩比较中差异均有统计学意义(p＜0.05)，见表2。由此可见，PBL+CBL教学模式对提高学生成绩有显著效果。
3讨论
传统的教学方法以教师为授课主体，采用灌输性教学，传授的信息量大，系统性强，内容较枯燥抽象，学生习惯于被动地接受知识，以至于缺乏自主能动性、思考能力及探索和创新精神。PBL联合CBL教学方法不仅是一种创新的教学方法，更重要的是带来一种教育思想和理念的更新。但任何先进的教学法，僵化的使用都不会产生预期的效果。PBL和CBL，其变异形式多种多样，各国医学院校结合自身的具体情况加以改变并实施。PBL和CBL教学方法并非全能，两种教学方法均无法体现知识的系统性和完整性，而传统教学在学科知识系统性建立和教学效率上更胜一筹。笔者在教学过程中采取传统教学与PBL+CBL教学相结合的教学形式，取长补短。教学开始由教师在大班课用2个学时以串讲的方式讲解所学章节的基本框架和主要理论，根据学生的理解能力对复杂晦涩的原理做必要的解释;然后提出一些可行性的案例和现实问题，指导每个小组分工合作，自主探究，帮助学生构建知识体系去解决问题;最后总结反思在整个过程中所学到的知识，从而启发和培养学生的学习兴趣和求知欲望［4］，提高学习效果，逐步形成了适合师生教学基础的PBL+CBL教学模式。
学生的整个学习过程都围绕着案例和问题解决，案例的难易程度和问题本身的质量和水平直接影响学习结果［5］。在教学实践过程中，大部分学生肯定了以为案例为基础、以问题为导向的讨论式教学法能促使学习更有的放矢。教师在教学过程中要根据学生的具体情况，选择一些恰当和适度的教学案例，否则会“欲速则不达”。案例过于复杂，超出学生的知识范畴，学生无从下手而失去学习信心，必然影响教学进程;案例过于简单，难以激发学生的学习兴趣，影响教学效果［3］。
指导教师应该注意根据教学大纲来适当安排案例，遵循循序渐进、先浅后深的案例教学模式，逐步过渡，而不应该在课程刚开始就引人过多过复杂的案例［6］。笔者在药剂学教学中，针对学生对某些剂型的制备工艺容易混淆，先引入了一些简单小案例，使学生体会如何进行入手分析，建立学习的信心。在学生的知识掌握达到一定程度后，适时地引出一些较有难度案例［6］。最后结合教材的较复杂案例，激发学生自己探索、自主学习的热情，引导他们自己分析解决问题。提出的问题要经过仔细酝酿，精心设计，反复论证，问题应该是开放的、真实的，既要有一定深度、广度，又必须能够预测其解决的途径，而且问题要符合学生的需求和兴趣设计［5］。由于学生长期接受传统教育模式，基本是“接受式学习”，使其在学习上对老师产生一定依赖性。不同层次，不同学生知识水平和素质差异较大，而PBL+CBL教学要求学生有主动学习的自觉性和能力，否则很难达到预期的教学效果和目标［5］。
2统计学方法
使用SPSS20.0软件进行统计学处理，计量资料以x±s表示，采用非配对t检验，计数资料采用卡方检验（χ2）。P<0.05为差异有显著性。
3结果
（1）3组学生对不同教学模式教学效果的反馈见表1。通过调查，发现3种不同教学模式的学习中，以CBL、PBL模式带教的学生学习氛围浓厚，学生学习兴趣高涨，对知识掌握能力和理解能力、临床动手能力等方面均有较大程度提高；与PBL相比，CBL在临床动手能力、文献查阅及处理、分析能力等方面提高略为占优。（2）3组学生的客观成绩测试见表2。与LBL组比较，*P＜0.05，#P＜0.01。从表2结果可见：理论考试方面，CBL、PBL均明显优于LBL组，P＜0.05，PBL组略优于CBL组；在技能考核方面，CBL、PBL组均显著优于LBL组，P＜0.01，而CBL组又略优于PBL组。
4讨论
LBL教学法特点[1]是以教师课堂授课为主，以教材为中心，全面、系统地讲解理论知识。其优点在于系统性强，传授信息量大；而缺点则是学习者较被动，理论与实际联系不够密切。以问题为基础的教学模式（problem-basedlearning，PBL），以问题为导向，以学生为主体，以培养学生的能力为教学目标。PBL教学法颠覆了传统的医学教育方式，创立以问题为基础，以医学生为主体，以小组讨论为形式的学习模式，在教师的参与下，围绕某一医学专题或具体病例进行问题研究。
有学者[2]认为，强调把学习设置到复杂的有意义的问题情景中，通过学习者的合作来解决真正的问题从而学习到隐含在问题背后的科学知识，培养了学生解决问题和自主学习的能力。PBL可促进医学生的实用性及创造性思维，但由于过分强调学生在教学实际中的完全主导作用，极大弱化了教师的介入和引导功能，导致学生准备相关案例讨论时靶向性不强，往往易出现在耗费大量时间后学习效果并不明显的现象，在一定程度上限制了PBL教学法的应用及推广。基于此，一种在PBL基础上改良的教学模式CBL教学法日益受到重视和应用。CBL主要核心是以案例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导。通过事先准备的教学相关案例，引导学生探索、发现和解决问题，从而使学生的学习兴趣不断得到强化，独立探索能力得到极为有效的培养和锻炼。在学习过程中，教师可通过具体案例或程序设定，诱导学生进行相关的探索和学习。通常情况下，教师可以在课前提供相关的病例阅读材料，继而辅助学生讨论病例，在课堂中解决关于病例的所有问题。有学者[3]研究发现，CBL教学模式既沿袭了PBL教育模式培养学生思考、解决问题的能力，又避免了其耗时多、解决问题不集中等弊端。但在医学教学实践中，也发现当面对大量无法通过自学完成的病例分析，学生会产生一种浮躁心理。同时，由于讨论时间短，学生难以清晰表达出这类问题分析与讨论的结果。
笔者在临床带教中体会到，以CBL教学为例，基本的教学流程主要包括：选择病例分组进行病例分析确定学习目标新的学习发现组员之间充分交流达成学习共识与临床实践有机结合。例如，在运用CBL教学法讲授中医“水肿病”时，事先需要在病房选择一个典型的肾病综合症案例，并带领学生对病患者进行详细的病史询问和体检验查，同时描述此类患者具有如颜面眼睑四肢浮肿、腹水、胸水等水肿特征，让学生事先对该病有较为深刻的直观印象；之后让管床学生进行病例表述，教师对不足及错误之处随时补充和纠正，并提出需要解决的核心问题，如肾病综合征的典型临床表现、诊断标准、常规治疗，中医“水肿病”之阴、阳水鉴别诊断、分型证治等；最后进行小组讨论，各组成员对所收集的相关信息进行充分的交流和分析，并要求组长汇总，提出相应的中、西医诊治计划。在讨论过程中，带教老师需要较好地控制课堂时间和及时纠正错误，对病例要进行总结性发言，其间可借助多媒体、典型图片等现代教学手段，以利于学生对相关的知识点更好地理解和掌握，最后提出针对该案例学习的重点和难点。教师应在讨论结束时，对各小组的表现、学生们分析和解决问题能力、优点及不足等进行扼要的总结和评价，以激励学生增强学习的积极性和主动性，以期在临床实习中尽可能较为全面、深入地掌握肾病科相关知识和技能。
2结果
通过对PBL组和LBL组两组学生实习成绩比较发现实践技能方面无明显差异。但在理论知识、病例分析能力及总成绩方面PBL组的成绩较高（P＜0．05），见表1。问卷调查结果问卷调查结果列示于表2。调查发现，PBL教学法组对见习的满意度较高于LBL教学法组。在激发实习生学习兴趣、自主学习能力、提高理论联系实际能力方面，PBL教学法组也都高于LBL教学法组。在提高理论知识方面，PBL教学法组也明显优出。其中，激发学习兴趣，两组差别很大（P＜0．05），提高理论知识，PBL组胜出明显（P＜0．01）。此外，关于这2种教学法是否能提高学生多种能力，包括：师生间沟通能力、同学间人际交往和沟通能力、解决问题的能力、获取知识信息的能力、语言表达能力，PBL教学法较LBL教学法胜出较多。从表2数据看，PBL教学法能提高多种能力，尤其是其中的师生间沟通能力、解决问题的能力及获取知识信息的能力等3项，PBL教学法优势很大（P＜0．05或P≈0．05）。
3讨论
目前，国内也有不少医学院校开展了PBL教学改革，并积累了一定经验，大多报道教学效果很好［2－3］。本研究分别采用两种法对临床医学七年制医学生进行了内分泌临床见习教学并进行了教学效果评价。内分泌学是一门理论性和专业性很强的学科，涉及许多“看不到、摸不着”的知识，部分内容逻辑性强而又十分抽象，学生在学习和理解上有不少困难，传统的LBL临床教学方法难以达到内分泌科见习的目的和要求。临床老师应如何在提高学生的理解能力，短期内调动学生的积极性，激发其学习兴趣是一大难题。
3．1PBL教学方法的优势
医学重在实践，PBL教学与传统LBL教学方法相比，可以促进学生主动学习的能力，培养学生的自学能力，而且文献查阅，学习素材的搜集也提高了学生获取知识的能力，这对于医学这种需要终身学习的科学来说无疑是有益的。因为学生主导了学习过程，也有利于提高学生的学习情趣和学习效果［4］。在PBL学习过程中，小组模式和讨论模式，有利于提高学生的协作和团队意识，而平等的讨论形式也密切和融洽了同学关系和师生关系［5］。我们的PBL见习实践的学习效果和国内的一些研究也都提示PBL教学效果优于传统教学模式［6］。PBL教学有利于扩展学生的信息量，在文献查阅过程中，知识和信息远超课本，这对于拓展知识面有利，也符合现代医学多学科融合的知识框架要求。
1.2基于网络PBL教学法在中药药剂学教学中应用的优势与传统中药药剂学教学模式相比，基于网络PBL教学法是“以中药药剂学问题为向导”，利用网络资源信息量大、操作灵活、多项互动、交互性强、信息反馈及时高效等多种优势，鼓励学生通过网络资源自主探究和合作来解决问题，从而全面快速地获取知识。不仅为基于问题的教学活动提供了全新的学习资源，还弥补了传统教学模式耗时长、投入精力大、获取信息不全面的缺陷。基于网络PBL教学法与实际紧密结合，提供逼真的问题情境，而中药药剂学大多数问题都与实践紧密相关，大多数学生在日常生活中都曾接触过多种制剂，如颗粒剂、糖浆剂、片剂、丸剂等。但使用时可能会存在很多疑问，如相同药物为何制成不同剂型，糖浆剂与颗粒剂作用效果有何差异，中药注射剂是否会发生不良反应等。学生带着生活中遇到的疑问去学习，学习兴趣自然会提高。
2基于网络PBL教学法在中药药剂学教学中的实施
基于网络PBL教学法在中药药剂学教学中的具体实施主要分为以下几个步骤：（1）课前准备：①教师设置问题情境，确定学习任务，并通过网络发给学生；②学生分组合作，通过各种网络资源分析问题，组织答案。（2）课堂交流：课堂小组讨论交流，并通过多媒体展示成果，最后教师总结补充。（3）课后总结：小组互相评价反思，记录新知识，教师点评。
2.1课前准备实施基于网络PBL教学法课前准备时，需在校园网络上建立师生共享网页[7]。教师根据教学大纲选择适合教学实施的生产案例，提前半个月在共享网页，案例需将基础理论与生产实践紧密联系，以实用为主，包含2~3个引导性问题，教学目标明确，要求学生上课前自行通过网络平台查找资料，互相讨论，初步找出问题答案并提出质疑。以“片剂”章节学习为例，教师将有关片剂种类、辅料、制备工艺等相关问题情境发给学生。学生在教师给出问题情境基础上总结知识点，寻找片剂相关知识，了解片剂制作流程，小组成员间相互交流汇总知识点并制作课件。此外，教师将相关多媒体课件、课后练习题、药厂设施图片及中药制剂生产相关视频上传共享，并设立知识论坛及留言板，添加与本章节内容相关的电子图书馆、知名大学教研室等辅助资源的链接。
2.2课堂交流基于网络PBL教学法在课堂具体实施时，各小组学生利用各种形式报告自己分析、解决问题的过程以及总结的知识点（可采用口头讲述、图片影像展示等方式），最后利用本组制作的课件给大家讲授。教师引导讨论，师生共同总结评价，理清本章知识脉络及对重、难点的理解。对于课程中的制药操作流程，可通过照片、视频等展示给学生，使其理解工作原理和生产过程。例如注射剂灌封，教师可按顺序展示灌封操作照片，或以视频形式展示，让学生更好地理解注射剂灌封操作及要求[8]。如此一来，学生对相关知识会有更深的理解与认识。
2.3课后总结通过网络环境下的自主学习，大部分学生对中药药剂学相关知识有了系统了解。为了考查学生所学，小组之间互相进行知识提问，回答内容要求有一定的条理性，有一定的深度，由教师对讨论结果作出评论，并由此引出需要掌握的重点内容，引导学生有意识地反思解决问题的过程，帮助他们理解和概括新知识的应用情境；同时教师也对自主学习与合作性问题解决活动进行反思，以期在今后的教学中加以改进。
从保险实务中选择实际操作型案例，锻炼学生的动手操作能力。这种类型案例主要针对保险业务操作流程方面的基本概念和行业惯例。如在讲解保险经营环节时，可以先通过案例提出“如何填写投保单”这一问题，让学生由投保单入手，逐一按顺序掌握投保、承保、防灾、理赔等4个主要经营环节，从而更好地理解保险经营环节中需要坚持的风险大量、风险选择和风险分散原则。
（2）计算分析型
从技术层面来看，保险学以大数法则为基础，主要涉及费率的厘定和赔款的计算。现实中很多案例都是围绕理赔问题在保险人和被保险人之间产生争议。譬如在讲授重复保险分摊原则时，可以选择此案例：李某于2012年7月22日向A保险公司投保了家庭财产保险并一次交清保费，保险金额为10万元，保险期间为1年，自2012年7月23日零时起至2013年7月22日24时止。2012年9月1日，李某所在单位用职工福利基金为全体职工在B保险公司投保了家庭财产保险，李某的保险金额为8万元，保险期限也是1年。2012年12月20日，李某家中被盗，立即向公安机关报案，并通知了保险公司。经查勘现场，共计损失15万元。3个月后，公安机关未能破案。按保险合同约定，索赔条件成立，李某向2家保险公司均提出索赔。A公司决定为李某赔偿10万元，但B公司认为李某已先向A公司投保，构成了重复保险，拒绝赔偿。首先向学生介绍案情，提出关键问题，即此案中是否构成了重复保险，重复保险合同的效力如何，然后引导学生带着疑问，查询相关资料，展开分析讨论。待得到统一结论后，继续向各个小组抛出第2个问题，即根据我国《保险法》保险人如何分担重复保险责任。此时，就需要学生在定性分析基础上，利用重复保险中比例责任制来计算各保险人应承担的赔款大小。此案例的应用，既可让学生充分掌握重复保险的构成要件及分摊计算方法，又可让学生明白在现实中应尽量避免出现重复保险，减少索赔理赔争议。
（3）综合分析型
综合分析型案例就是用综合性分析方法进行分析的案例类型。保险学中各种险别的条款都体现着保险合同的4大基本原则，而现实中有争议的保险案例也往往都具有综合性，所以综合分析型案例牵涉到险别和基本原则的各个方面。现举例说明：2013年9月15日晚，赵某在家就餐时被突然爆炸的啤酒瓶炸伤右眼，医治共花费6万元。因啤酒制造厂商已向某保险公司投保了产品责任险，责任限额为4万元，赵某遂向啤酒制造商索赔，保险公司在责任限额内支付了赔偿金4万元。后经调查，啤酒瓶爆炸是因专门为啤酒商生产啤酒瓶的B厂产品质量不合格所致，啤酒商遂要求B厂承担责任。保险公司则认为应由自己向B厂提出赔偿请求。啤酒商与保险公司为此发生纠纷，诉至法院。该案例把产品责任保险和补偿原则中的代位追偿等问题综合在一起，需要全方位考虑。在组织学生讨论时，可以首先从责任保险性质和特点提问，为什么保险公司理赔并支付了责任限额内的赔偿金，然后再就争议，提出后续问题：
（1）保险公司是否具有代位追偿的权利，为什么；
（2）啤酒商是否可以就未获赔偿的部分向B厂请求赔偿，为什么。基于PBL的特点，应选择那些综合性强、一案就包含多个问题、涉及多个知识点的案例。通过综合分析，由点及面地把看似复杂的内容理清，让学生在轻松活跃的课堂气氛中理解、掌握保险学原理和实务，培养学生解决问题的综合能力，提高学生的学习兴趣、积极性和主动性。
2基于PBL的案例教学组织
在PBL模式下，针对不同的授课内容选择适宜的案例，然后需要设计组织好案例教学过程。
2.1教学前准备
（1）教师是整个教学过程的引导者和组织者，必须认真做好课前准备，熟悉案例，提出问题，设计好每个环节，充分考虑在讨论中可能出现的各种情况，做好预案。
（2）对学生进行合理分组。理论上应根据学生的性别、性格、思维方式和知识结构等因素进行分组，但是在实际的教学过程中，尤其是首次和授课对象接触，限于学时和人数等因素，可按学号对学生进行分组，每组人数控制在5～7人。第一次讨论效果可能不是很好，但随着讨论次数增加，小组成员间逐渐磨合，默契度会大大提高，学生的交流沟通和团队合作能力也会不断增强。
（3）注意教学环节的衔接。提前充分考虑案例教学涉及的主要环节：熟悉案情，提出问题；小组讨论，形成共识；结果展示，全班交流；总结点评，强化效果。
2.2组织课堂教学的主要环节
（1）插入案例
PBL的案例式教学作为传统教学的有益补充，并不是完全割裂与传统教学的联系，而是在传统讲授基础上适时地插入案例，提出问题，让学生变被动学习为主动学习。因此，插入案例的时机把握很重要。一般主要有3种方法。
①课前插入。在引入一个新的保险概念时，可以选择一个案例在讲授前插入，让学生们带着导入案例中的问题，学习专业术语和基础知识，从而找到答案。这种方法比较适用于保险学中简单易懂的知识点。
②课中插入。由于保险学中有很多既有区别又有联系的知识点，学生很容易混淆并张冠李戴。在讲授中通常需要对比，此时插入案例有助于学生的理解。如讲授原保险与再保险的问题，就最好在边学概念、边比较的过程中插入案例，让学生通过思考实例中相似事物的不同之处，可以更好地掌握保险专业术语和操作原理的本质。
③课后插入。很多现实的保险问题涉及广泛的专业知识，对于综合分析型案例最适合在主要知识点讲授完毕后进行案例分析。通常可以在课后安排案例，提出一个综合问题，让学生有充分的时间查阅相关资料，串联起分散的知识点，总结讨论，然后在下次课堂进行分组展示。比如在讲授保险合同时，包含合同主体、客体、要素、形式、订立、生效、履行等多方面内容，为了让学生形成一个完整、系统的知识架构，可以在讲授后布置综合案例———为客户量身制定一份保险合同。
（2）分组讨论
案例教学中成败的关键还取决于案例分析和分组讨论的情况。各小组成员根据老师提出的问题，进行明确分工，各自查阅有关文献资料，然后汇总交换意见，认真讨论，形成小组统一结论。根据案例插入的时机，可以随堂分组讨论，也可以课后讨论。重点在于以问题为导向，以案例为基础，引导学生主动参与，在讨论中各抒己见，相互展开辩论，锻炼沟通与合作的能力，强化学生对抽象概念与晦涩理论的理解。
（3）评价考核
对各个小组将讨论的结果应该给予及时、有效的评价考核，才能真正调动全体学生学习的积极性。考核可以采用口头汇报、书面论文、幻灯展示、小品表演等多种形式，一般先由该小组进行优劣评价，然后小组之间进行评价，最后由教师给予总结点评。教学实践中发现，学生能够充分发挥自己的聪明才智，如编辑各种保险视频，利用角色扮演或新闻播报等方式，在课堂上向大家展示小组的讨论结果。此外，在很多问题的讨论中往往又会产生意想不到的新的问题，所以除了课堂的教学外，还可以利用QQ群、微信平台、公共邮箱等现代信息手段，与学生在网络上互动，达到开放式教学的要求。
3应用过程中需要注意的问题
基于PBL的案例式教学在保险教学中具有独特优势，但在应用中还需要注意一些问题才能更好地发挥提高教学质量的作用。
3.1增强学生专业基础知识学习
案例教学要求学生必须具备必要的基础理论知识和专业基础知识，这样才能对案例所提出的问题给出合乎情理的分析和看法，从而取得较好的教学效果。《保险学》课程要求学生不仅具有一定的经济学基础、金融贸易知识，还要有良好的数理基础，比如可以开设《精算学基础》等选修课程，以增强学生的数理功底。
3.2合理分配教学时间
目前，高校的保险学总学时总体控制在48～54学时。在有限的总学时范围内，展开PBL的案例教学就必须合理分配教学时间。首先，确定案例教学在总学时中的比重。然后，每学时中安排好插入案例、分组讨论和评价考核各环节所需时间。如在课前插入导入案例不宜超过10分钟，课中插入案例不宜超过1个学时。总之，应保证学生有足够时间开展案例讨论，同时教师要留有总结点评的时间，才能达到事半功倍的教学效果。
3.3采用多媒体为核心的综合教学手段
高效的教学方法必须与先进的教学手段相结合。注意运用多媒体教学手段，大力推广网络技术，开发针对保险教学实际的教学软件，整合校内各类资源，为学生打通获取教学信息的渠道，激发学生的学习兴趣，提高学生的学习效率，使学生在课堂参与中充分与教师互动。
2PBL教学过程
在布置题目一周后，请各组同学派一名代表进行PPT汇报，阐述本组的观点，汇报时间为十分钟，在汇报过程中有不足的地方，本组其他同学可以随时补充，其他组同学积极发言的可为其所在组适当加分，以提高学生思考问题，回答问题的积极性。
3教师归纳总结
教师根据学生的讨论结果，总结与该内容相关的理论知识，找出不足之处，进行详细的讲解，以加深学生对该部分理论知识的理解。同时，对学生的整个PBL学习情况作出评价，对学习情况优秀的组进行表扬，希望其他组向其学习，以调动各组学习的积极性。
4PBL课后要求
学生在课后除了以PPT的形式回答主要问题外，还要记录自己以及本组在讨论过程中出现的问题，并且详细纪录解决问题的过程。通过反思，巩固所学知识，评估自己的学习方法。
5教学效果评价
为客观评价生理学应用PBL教学的效果，本次课内容结束后，我们对本次实验教学改革进行了教学效果的评价。我们向每人发放了一份调查问卷。问卷是对PBL教学法的看法，其中89.2%的学生认为，该教学法提高了学习兴趣，调动了学习积极性；80．7%认为提高了自学能力；91.2%认为能拓宽知识面，培养创新思维能力；85.4%认为增加了相互合作和沟通能力。讨论：生理学的特点是知识抽象，学生难理解，难掌握。而传统教学中又是“以教师为主体，以讲课为中心”，采用满堂灌的教学形式，学生处于消极被动的地位。随着科学技术水平的飞速发展，传统的教学方法越来越不适应医学知识的更新，如何提高医学生学习的主动性，为将来走上临床打下坚固的知识基础是目前国内医学院院校面临的严峻问题，而PBL教学法则弥补了传统医学教育对学生自主学习能力培养的不足,它具有以学生为中心、教师为引导、学生自主学习的教学特点，有利于培养学生的自主学习和创新能力。当然，PBL教学法在生理学教学中存在一些需要解决的问题，比如我国学生在高中阶段已经养成了“老师讲，学生听”的这种被动学习的习惯，因此有些学生很难适应这种全新的教学方法，不能积极主动的参与，这样就达不到主动学习的目的；另外PBL这种全新的教学模式，对教师要求比较高，教师除了需要具有较为扎实的相关专业知识和临床经验外，还要掌握实施PBL所必需的知识、技巧和经验，所以教师要不断学习新知识，并且能把新知识熟练应用于PBL教学中；目前国内还尚未设计出适合各医学院校学生的病例；还有经费投入、教学场地、图书馆资源的完善等等，这些都是在PBL教学中需要考虑到的问题。尽管PBL教学法还存在一定的限制，但它在生理学实验教学中的效果良好，不仅充分体现了教师为主导，学生为主体的全新教学理念，还能提高生理学教学质量，逐步提高学生自学能力，希望以后随着PBL教学法的逐渐完善，这种新的教学法可以用于生理学的理论教学中。
1.2方法两组学生所用教材、授课教师、考试内容均相同，教学内容为18项护理技能操作。对照组采用传统教学模式教学，以教师讲授为主，按教材顺序讲授护理技能操作有关概念、目的、用物，以操作程序为重点，边讲授边演示。实验组采用PBL教学法教学。到期末结束时，对两组学生在相同时间、相同监考教师的条件下进行考试，记录两组学生的考试成绩，并进行统计学分析。
1.3PBL教学实施步骤按照PBL教学5个环节（确定教学方案精选情景病例设疑导学目标组织反馈讨论汇报总结提高）设计并实施教学。教师根据教学大纲的基本内容和要求设计病例，提前一周将病例及需要思考讨论的问题发给学生，便于学生课前自学，自学是PBL学习过程中的重要阶段。以氧气吸入疗法为例，教师课前尽量选择一份能全面覆盖教学内容的病例，设计出一系列问题，引导学生围绕病例自学、讨论、综合分析。如：张某，肺心病患者，入院时表现为鼻翼扇动，喘息，口唇、指甲发绀，烦躁不安，呼吸急促，脉搏每分钟100次，神志清。血气分析：PaO2：6.5千帕，PaCO2：10.0千帕。指导学生讨论分析引起上述症状的原因、护理诊断、采取何种措施等（不占课时），上课时让学生回答。然后引出一系列问题：氧气吸入疗法的概念、吸氧浓度、如何完成该项操作。将学生分成10个教学小组，每小组12~13人，各小组设置一个情景模拟现场，每小组选一名代表（即“小教师”）操作，从用物准备到整个操作都由学生自己完成，其他组员随时参与并及时补充和纠正。操作过程中出现的各种问题随时讨论，出现不同观点时可以辩论，以营造学习气氛，引发多角度思维，使正确的理解得到巩固和深化，不理解的方面暴露得更充分。同时，教师要引导学生逐步完成PBL教学的各个环节；要监督小组活动，确保所有学生都参与活动；要根据学生操作情况进行评价，指出不足，提出改进意见和下一步要求。学期课程结束后，对实验组学生进行问卷调查，发放并回收有效问卷124份，有效问卷回收率100%。
2结果
实验组学生的及格率及平均分均高于对照组（P＜0.05）；大多数实验组学生认为PBL教学法对提高各项能力的效果显著。另有调查结果显示，实验组学生中赞同使用PBL教学法的有99人，占79.8%，反映了PBL教学法新颖灵活，有利于活跃课堂气氛，为学生提供了展示自我的机会。部分性格内向的学生经过课堂讨论后，克服了羞涩、恐惧心理，能表达自己的意见，展示自我，使自身的口头表达能力得到了提高。同时，PBL教学法培养了学生的团队精神，使学生解决问题的能力有所提高。
3讨论
（1）PBL教学法有利于调动学生学习的主动性和积极性，有利于提高学生的自学能力。学生学习时以临床问题为起点，通过具体的病例促使学生运用所学知识综合分析、判断，经过讨论及合理分析后做出正确的诊断及必要的处理，有利于培养学生的临床思维并提高学生的综合素质。因此，PBL教学法得到了学生的肯定：实验组99名学生（79.8%）表示赞同使用PBL教学法。这一结果反映了学生对教学改革的期盼，又包含着对教师角色转变的要求。教师的作用已不再局限于单纯地传授知识，更重要的是教会学生掌握学习方法和提高分析、解决实际问题的能力。
（2）两组学生护理学基础考试成绩比较，实验组及格率及平均分均高于对照组（P<0.05），说明PBL教学法与传统教学方法相比，能显著提高学生对所学知识的理解、记忆和运用能力。
（3）评价结果显示，大部分实验组学生认为PBL教学法能够加强理解和记忆、增强理论联系实际的能力、提高动手能力、提高自学能力和增强学习兴趣，这一结果显示了PBL教学法的优势。
（4）PBL教学法激发了学生的学习动机。好奇心和求知欲是产生兴趣的基础，正是有了这种心理需要，学生才能产生学习动机，进行学习活动，注意力和兴趣才能被长时间吸引到寻找答案的学习活动上。PBL教学法通过典型病例促使学生积极运用所学知识对临床问题进行分析、判断，提出最佳解决方案。
（5）PBL教学法培养并锻炼了学生的自学能力。PBL教学法改变了传统的课堂讲授模式，把讲解、讨论和实践有机结合起来，为学生提供了一种综合的学习训练方式，使学生变被动学习为积极、主动学习。
2巧妙设计开场白
PBL和Sandwich教学法相结合教学模式的开场白，不仅要引出本次课程的内容和提出学习目标，还要让学生参与其中，体现病例为先导、教师和学生互动的特点。例如本次课程中的开场白是让学生检查自己和旁边同学的甲状腺，并提问如何辨别颈部的肿块是否为甲状腺疾病，这种方法的解剖学基础是什么?学生在检查过程中，自觉地与临床应用相结合，并且还可以促使学生在实验中重点观察甲状腺的位置和固定装置。这就要求教师在上课之前要系统学习医学诊断的相关内容，并将检查甲状腺的具体内容和手法作为备课的一部分。
3围绕问题小组讨论，教师补充问题
在利用网络进行课前复习、知识补充完善和病例阅读之后，延续PBL教学法中学生提出问题、分析问题的方式，弱化Sandwich教学法中问题完全由教师提出的方式。教师结合实验课教学的重难点，对学生提出的问题进行修改和补充。这一方式将PBL和Sandwich教学法有机结合起来，最终既培养了学生自主学习的能力，又形成了紧扣教学大纲的问题。笔者认为教师在此引导过程中，应该注意以下原则:①从实际应用的角度出发。局解是在学生具备了系统解剖学知识的基础上开展的学科，因此可以较好地和临床结合，又不至于让学生难以理解。例如可以提问为什么病人甲状腺切除术后，出现声音嘶哑的状态。这就要求学生熟练掌握甲状腺的神经支配，在观察标本的时候也应该特别注意。②设计的问题应该是开放性的，不能让学生简单的翻阅课本就找到答案。例如:甲亢病人会出现什么症状以及原因?这就要求学生在实际标本上观察甲状腺的毗邻结构，并结合生理、病理生理等学科的内容进行讨论。③提出的问题不应晦涩难懂，学生通过讨论可以得到答案，过难的问题容易挫伤学生自学的积极性。各小组的问题难度和数量相似，具有一定的独立性，使各个组能够同时完成，又不互相影响。
