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慢性心力衰竭(CHF)通常指临床所称的充血性心力衰竭，是各种心脏疾病导致心功能不全的一种复杂的临床综合征。CHF是一种心室泵血能力下降，心排血量降低，不能满足肌体代谢需要的疾病[1]。其发病率、死亡率、病残率高，严重影响患者生命和生活质量。现已明确心室重构是慢性心力衰竭的基本发病机制，目前中西医药物治疗CHF研究的热点是心室重构。如何逆转、延缓心室重构是目前CHF治疗的主要目标，但仅处于初始阶段。近年来，随着基因组学，蛋白组学和系统生物学的迅猛进展，大量生物信息的不断涌现，确定心血管疾病的生物标志物已经成为一种迫切需求，目前正在不断地从定义到方法学上进行规范化。[2]寻求相应的疗效佳、副作用少的防治药物，指导心衰治疗，一直是新药研究的方向。
1中医古代文献整理
古老的中医文献对心衰的描述早有记载。《素问·逆调论》云“若心气虚衰，可见喘息持续不已”，“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”，指出了阳气虚衰，水气射肺的征象。《素问·脉要精微论》云“细则气少，涩则心痛”，指出脉诊提示心衰以气虚、瘀血为病因。汉代张仲景在《内经》理论的基础上，进一步提出了与心衰有关的“支饮”与“心水”两个疾病的概念，如《金匮要略·痰饮篇》云“膈间之饮，其人喘闷、心下痞坚，面色黎黑”，《金匮要略·水气篇》云“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而悸，其人阴肿”，指出阳虚水泛之征，并在伤寒论中创造性的提出真武汤、葶苈大枣泻肺汤等，至今仍是治疗心衰的主要方剂。《金匮要略·痰饮咳嗽篇》云“水停心下，甚者则悸，微者短气”，指出心衰病因是气虚痰饮。《伤寒明理论》指出心悸之由，“一者气虚，二者痰饮”。宋代赵佶《圣济总录·心脏门》中首提“心衰”病名，“心衰则健忘，心热则多汗，不足则胸腹协下与腰背引痛，惊悸恍惚，少颜色，舌体强”，《医参》中记载“主脉，爪甲不华，则心衰矣”以及《素问·痹论》云“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气则喘”，指出了心衰的临床表现甚至病情猝然加重的可能。据中医理论“心主血脉”、“诸气皆属于肺”、“脾主运化”、“肾者水脏，主津液”，中医认为心衰的发生主要在于脏腑的虚损，病位在心，并与肺、脾、肾的功能紊乱有关，与气、血、水关系密切，[3]归属于心悸、咳喘、水肿、积聚等范畴。病理特点是本虚标实，心阳(气)虚为本，水停血瘀为标。病机认为是气虚血瘀、阳虚水泛、阴虚生热、聚湿成痰，从而出现心悸、短气、喘息动则尤甚、不能平卧、少寐、尿少浮肿、腹胀纳少、舌质淡或暗，苔薄白或黄腻。尽管近年来中医对病因病机的认识基本趋于一致，但仍各有侧重。[4]。
2临床应用概况
辨证论治始终是中医诊疗特色，尽管目前辨证各有千秋。辨证分型[5，6]主要有：①心肺气虚——益气养心——养心汤，生脉散，归脾汤加减。代表医家史载祥，许心如，成启予等。②气阴两虚——益气养阴——生脉散合炙甘草汤加减。代表医家：顾景琰等。③阳虚水泛——温阳利水——真武汤，苓桂术甘汤，五苓散加减。代表医家：陈鼎祺，邓铁涛，韩子江，廖家桢，马连珍，刑月朋，赵锡武，秦伯末等。④血瘀水阻——活血利水——桃红四物汤合五苓散，血府逐瘀汤加减。代表医家：汤益明，李介鸣，刘家骏等；⑤阳气虚脱——回阳救逆——参附龙牡汤，四逆汤加减。代表医家：柯雪帆，周次清，任继学等。同时还有张铭熙温阳利水活血方(炙附子10g，干姜10g，白术15g，猪苓15g，茯苓20g，葶苈子15g，川芎10g，延胡索15g，水蛭6g，炙甘草10g)每日1剂，水煎服，15天为1疗程，两组共2个疗程后判定疗效。结论：温阳利水活血法治疗慢性心力衰竭，可明显减轻症状，改善心功能，提高患者生活质量。曲营等运用生脉散为主方加味治疗气阴两虚型慢性充血性心力衰竭效果显著。李雪瑞，董飞侠以强心合剂基本方：红参6g(另炖)，黄芪30g，熟附子10g(先煎)，麦冬12g，五味子10g，葶苈子12g(包煎)，北五加皮10g，泽泻15g，丹参30g，川芎12g，赤芍12g，炙甘草10g益气温阳、活血利水治疗CHF疗效满意。[7]赵金钟用强心合剂红参6g，麦冬15g，五味子10g，附子10g，北五加皮6g，葶苈子30g，车前子20g，茯苓12g，白术10g，丹参20g加减益气活血利水治疗CHF疗效满意。[8]陈晓虎，丁以艳，唐蜀华，蒋萌，洪建军强心合剂由黄芪、附子、丹参、葶苈子等药物组成益气温阳、活血利水佐以养阴的冶法治疗充血性心力衰竭取得一定的疗效。[9，10]几千年来，运用中医辨证分型治疗心衰的效果显著，于是许多学者进行了关于中药改善心功能机理的研究：①一是心气虚与心功能的研究。中医学认为“心主身之血脉”，心气是推动血脉运行的动力，与现代医学所说的心脏泵血功能一致。许多研究资料表明，心气虚患者的左心功能异常。用超声心动图对心气虚患者的左心功能研究发现，心气虚者的每搏输出量，每分排血量减少，射血分值，射血指数，左室心轴缩短百分率均值减少，与其他虚症比较，有高度显著性。②二是治疗研究。单味药的研究：葶苈子，附子，罗布麻根，福寿草，北五加皮等有类强心甙作用，可增强心肌收缩力，减慢心率；附子，黄芪，丹参，红花，当归，川芎，赤勺，回心草等可扩张血管，减轻心脏后负荷；黄芪，茯苓，猪苓，车前子，白术，泽泻，玉米须，益母草等具有利尿，降低心脏前负荷的作用。复方研究：生脉散经临床及实验研究证实，本方具有升压，强心及改善外周循环的作用，可使心脏收缩力增强和冠状动脉循环改善[11]。抗心衰I号：葶苈子30~50g，丹参15g，枳实15g。心衰合剂：葶苈子，桑白皮，车前子，生黄芪，太子参，丹参各30g，泽泻15g，麦冬15g，五味子10g，全当归10g。中成药研究：北五加片20mg，3d后改维持量10~20mg/d。丹参注射液，红花注射液，参麦注射液，生脉注射液均可增加冠脉流量，改善心肌供血，临床研究可改善心功能。
3研究现状及思考
一个世纪以来，对CHF机制的认识经历了不断深化和完善的过程[12，13]：上世纪40~60年代为心肾学说，认为心衰是心脏受损后搏出量或回心血量降低，即后向性和前向性衰竭学说，主要症状是水肿，首选药物为洋地黄类和利尿剂；上世纪70~80年代为血流动力学说，即前、后负荷学说，认为外周阻力增加是主要成因，故强调在强心、利尿的基础上使用血管扩张剂，以改善呼吸和四肢乏力；上世纪90年代以来为心室重塑学说，认为CHF发生、发展的基本机制是心室重塑(VentricularRemodelling)。心室重塑是由一系列复杂分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化，是神经激素-细胞因子系统长期、慢性激活的结果。该系统包括肾上腺素能神经系统，主要是去甲肾上腺素(NE)水平升高；肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)，表现为血管紧张素II(AgII)和醛固酮(ALD)水平升高；致炎性细胞因子系统，表现为肿瘤坏死因子(TNF-a)、白介素(IL-6、IL-10、IL-18)，以及一氧化氮合酶(NOS)水平升高；此外，抗利尿激素、钠尿肽类[主要是心钠素(ANP)、脑钠素(BNP)和C钠素(CNP)]以及内皮素(ET)等水平也显著升高。CHF病理生理的研究成果带来了药物治疗策略的根本转变。随着现代医学飞速发展，西医治疗CHF观念的根本性转变给中医药治疗CHF提出了挑战与机遇。洋地黄、利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和β-受体阻滞剂是目前CHF患者常规治疗使用的4类药物，这些药物的作用已经在大规模临床试验中得到证实，使用中的主要问题是能否充分使用。王振涛等对wistar心衰模型大鼠注射活血注射液(由党参、黄芪1∶1组成)，用放射免疫法测得模型组心肌局部RA、AngⅡ明显高于假手术组；活血、益气注射液可以降低心肌局部RA、AngⅡ活性，其作用是由于对心肌局部RA、AngⅡ的内分泌和旁分泌有明显抑制作用。提示活血、益气中药是通过调节内分泌系统活性而治疗心衰的机理。蔡辉等对实验性心衰模型大鼠采用放射性免疫法测得中药鹿角方口服液(由鹿角、补骨脂、羊藿、女贞子、沉香等组成)能使心肌Ang1I及血浆Ang1I水平较模型组下降，并与剂量呈正相关。说明中药对肾素-血管紧张素系统的调节作用已越来越被证实。张道亮研究显示保心合剂能调控心衰时大鼠神经内分泌水平，具有积极的治疗意义。徐伟建等选用Wistar大鼠，采用缩窄腹主动脉法制作心衰模型。随机分为空白组、模型组、保心合剂高/中/低剂量组、西药组、伪手术组，给药4周；用放免法观察保心合剂对心衰大鼠AngII、IL-6的影响。结果中药高、中剂量组及西药组与模型组AngII相比均有显著性差异，模型组与中药低剂量组无差异。刘革命等选择37例CHF患者给予康达心口服液治疗，治疗前后测定患者血浆中的PRA、AngII、ALD含量，同时设27例正常人为对照组。结果：CHF组与对照组比较：PRA、AngII、ALD均有明显升高，差异有显著性(P<0.001)。CHF患者在康达心口服液治疗前后其血浆PRA、AngⅡ、ALD有明显降低，差异有显著性(P<0.001)。结论：CHF患者肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活性增高，康达心口服液对CHF患者RAAS有抑制作用。邹国辉，刘中勇等中药强心合剂(制附片10g，炙黄芪20g，桂枝10g，葶苈子20g，丹参20g，白芍20g，茯苓20g，泽兰10g，益母草15g，桃仁10g，北山楂20g，炙甘草6g)明显改善患者左心室的舒缩功能，延缓心室重构并且降低血浆BNP水平.是一种治疗CHF安全有效的中药制剂。综上所述，回顾慢性心力衰竭辨证治疗研究历史，得到的最重要启示是中医药多途径、多靶向、副作用小的特点治疗CHF疗效确切，但缺乏严格的大规模、多中心的临床研究和科研评价。21世纪心衰的发生率还将上升，对于心衰辨证治疗的标准化客观化和规范化的统一，超微层面的作用机理以及基因水平的研究，无论中医还是西医，都需要我们从更广更深的领域进行不懈地研究和探索。
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2护理研究
2.1住院期间护理
2.1.1
休息是减轻心脏负担的主要措施之一，可使机体耗氧明显减少，肾脏供血增加。有利于水肿的减退。如出现呼吸困难、端坐呼吸等症状时，要立即采取半卧位或坐位，以减少回心血最，改善肺瘀血，增加肺活量，从而减轻呼吸困难，使患者舒适。方法：摇高床头，或用靠背架及枕头将上身抬高45°或90°使成半卧位或坐位，腰部垫以薄枕，下肢屈膝，抬高30°，以防下滑。
2.1.2吸氧
患者出现气急、发绀时，必须立即给氧气吸入，一般为低流量（2mL/min）持续吸氧，肺源性心脏病患者为1~2mL/min，病情控制后改间断吸氧。
2.1.3心理护理
由于疾病反复发作，病程长，常有紧张、焦虑、烦躁不安，这些因素能影响大脑皮层交感-肾上腺系统，加重心脏负荷。同时由于肾血管收缩，血流量减少，导致抗利尿激素和肾上腺皮质醛固酮分泌增加，造成水钠潴留，也使心衰加重。护士要注意同情，安慰患者，及时执行医嘱，主动解决其生活上的困难，在患者面前不随便谈论患者的病情，做好家属思想工作，尽量避免一切不良刺激。本组16例患者由于家属配合不好，造成患者烦躁不安，病情加重，延长住院时间。
2.1.4饮食
饮食治疗的原则是限制水分，予以低热量、低钠、低脂肪且易消化的饮食，少吃多餐。老年心力衰竭患者钠盐限制一般不必过严，因为利尿剂广泛用于治疗心力衰竭，疗效良好。另外，老年人体液总量较少，远侧肾单位重吸收钠的能力下降，使钠丢失增多，易引起脱水，血压下降，血液浓缩、血栓形成，对食量少的患者，可不限钠，以免影响食欲，但在心力衰竭急剧加重期间，特别是利尿剂失灵的情况下，需严格限钠，每天不超过2g，要鼓励患者进食含钾高的食物。由于排便用力可增加心脏负担，加重心力衰竭，故对便秘者要鼓励其在饮食中适量增加粗纤维食物，以刺激肠蠕动，缓解便秘。
2.1.5用药护理
老年人药物排泄缓慢，易引起严重毒副作用，在应用洋地黄、利尿剂、扩血管药时，需掌握药物的剂量、用法及毒副作用，便于观察和处理。一旦出现洋地黄毒性反应，要立即停药、补钾、治疗心律失常。如特殊情况不能及时服药者，要作反复交待，最好取得家属合作。
2.1.6加强病情观察
由于老年人生理功能的改变和老化使其临床表现不够典型或被其他病症状所掩盖，应引起重视。如老年患者多有脑动脉硬化，或曾患过脑血管疾病，使大脑功能受损，记忆力减退，从而导致意识障碍和失眠等，所以护士应特别注意对患者的意识观察，定时巡视病房，了解患者的生活习惯及性格特点，随时发现患者可能出现的意识障碍表现，及时与医师联系妥善处理。
2.1.7重视宜传教育
忧虑和沮丧、愤怒和挫折是常见的加重身体疾病的行为方式，常加重心力衰竭，应采取措施使其摆脱这些因素。疾病的复发、活动的限制、某些药物的不良反应，都易使患者产生失望情绪。通过恰当咨询和宣教，往往会使疾病好转。医护人员的关心、同情都会给患者及家属带来莫大的安慰。
2.2家庭护理
即使心力衰竭急性症状在医院使用药物治疗而得到缓解，出院后也需一段时间的卧床休息，使其逐渐恢复。因此要给患者作好康复指导，帮助患者树立战胜疾病的信心，加快心功能恢复，预防疾病复发。
2.2.1避免诱因
感染是诱发心衰的常见原因，所以慢性心衰患者无论何种感染，均需早期应用足量的抗生素。老年体弱患者感染时症状不典型，体温不一定很高，仅表现为食欲不佳、倦怠等，应密切观察病情变化，预防心力衰竭的发生，要告诉患者增强体质，防止感染如呼吸道感染、泌尿系感染、肠炎等。本组370例患者其中228例（61.6%）由于合并不同程度感染而诱发或加重病情，所以一旦发生感染，要立即治疗。
2.2.2合理休息
除午睡外，下午宜增加数小时卧床休息，可下床做些散步、气功、太极拳等活动，但要掌握活动量，要根据心力衰竭程度而定，Ⅰ度心力衰竭者要延长午休时间，限制日常活动量，可短距离散步；Ⅱ度心力衰竭者予短时间全休，允许做些短时间的轻微活动及下床后排便；Ⅲ度心力衰竭者以绝对卧床休息为主，病情好转后逐渐增加活动量，活动以不出现症状为限，老年人休息时间稍长，要避免不必要的长时间休息，以免引起血栓栓塞性疾病，关节僵硬，肌肉萎缩等合并症发生。本组4例（1.1%）发生下肢静脉血栓，经及时溶栓治疗后均好转。所以，对需长期卧床的，要定期帮助作被动的下肢运动。
2.2.3合理用药
要叮嘱患者严格按医嘱用药，切忌自作主张更改或停用药，以免发生严重后果，应熟悉常用药的毒副作用，这样有利于不良反应的早发现、早就医、早处理。
2.2.4皮肤护理
慢性心力衰竭患者常被迫采取右侧卧位，所以应加强右侧骨隆突处的皮肤护理，预防褥疮。可为患者定时按摩、翻身，护理动作应轻柔，防止皮肤擦伤。对水肿严重者的皮肤更应加强保护。
2.2.5定期复查
应定期抽血复查地高辛浓度和血钾、钠、镁及尿素氮、肌酐等。并定期复查心电图，心功能测定可每3个月检查一次，我们对所有老年心力衰竭患者均印制随访复查表，及时填写各种症状、体质量、24h尿量以及各种化验检查，并根据病情由医生决定药物是否需要调整。
2辨证论治
2.1辨证分型治疗:辨证分型是中医治疗的基础，目前国内尚无统
一的心衰中医辨证分型标准，临床医家多从八纲结合脏腑辨证来分型，大多数临床研究采用《中药新药治疗充血性心力衰竭的临床研究指导原则》对慢性心力衰竭进行分型，具体分为6型：心肺气虚、气虚血瘀、痰饮阻肺、气阴两亏、阴阳两虚、阳虚水泛。邓铁涛认为心衰五脏相关，以心为主。心衰虽有气血阴阳的不同，但气属阳、血属阴，心气虚日久损及阴阳，故将本病分为心阳虚型和心阴虚型两大类。立温心阳和养心阴为治疗心力衰竭的基本原则，代表方为暖心方和养心方。王素琴将本病分为
①气虚血瘀型，治以益气活血、健脾利水；
②气虚阳虚型，治以补气活血、温阳利水；
③水犯心肺型，治以益气活血、利水定喘；
④气阴两虚型，治以滋阴益气；
⑤气血两虚型，治以益气养血安神。杨培君等将本病分为五型：
①心气阴虚证治以益心气养心阴，化瘀肃肺，方药以炙甘草汤合生脉散化裁；
②气虚血瘀证治以益气化瘀，养心定悸，方药以保元汤合桃红四物汤化裁；
③心肾阳虚证治以温补心肾阳气，佐以化瘀利水，方药以附子汤加丹参、桃仁、葶苈子、车前子；
④阳虚水泛证治以温阳化饮，泻肺化瘀，方药以真武汤合参附汤、葶苈大枣泻肺汤加减；
⑤心阳虚脱证治以回阳救逆，益气固脱，方药以四逆加人参汤加味。张瑞华等从本虚标实着手，根据心衰的中医辨证分为3个证候进行治疗：
①心肾气阴两虚、水湿内停型，以益气养阴、利水活血治疗；
②心脾气虚、肾气虚损、水湿泛滥型，以益气温阳、活血利水治疗；
③心脾气虚、水湿内停型，以补益心脾、活血利水治疗。李介鸣根据临床常见证候将本病大体分为3类：
①气阴两虚、血脉不和，治以益气养阴、和血通脉；
②脾肾阳虚、水湿泛滥，治以温阳行水；
③肺肾两虚、水湿上泛，治以温补肺肾、纳气平喘。
2.2专方专药治疗:张翠英等
认为收缩性心力衰竭病性属于本虚标实，本虚在于心气亏虚、心肾阳虚，其标实在于瘀血内阻、水湿泛滥。治疗应当温补心肾、振奋心阳以治其本，佐以化瘀利水以顾其标。自拟参附强心煎（熟附子，仙灵脾，红人参，黄芪，北五加皮，桂枝，茯苓，丹参，益母草，川芎，麦冬）治疗收缩性心力衰竭51例；对照组32例服用地高辛。疗程均为3周。结果显示治疗组心衰总有效率为90.02%，显效率为50.98%；对照组治疗心衰总有效率为68.75%，显效率为28.13%，认为参附强心煎治疗收缩性心力衰竭有缓解心衰临床症状、改善心功能的作用。刘金民等在西医常规治疗的基础上加用健心汤（生黄芪、熟附子、太子参、仙茅、红花、葶苈子、川芎、茯苓、香附、桂枝）治疗CHF病人33例，结果显示能有效地降低病人血清TNF-α、白细胞介素-6（IL-6）和NO，增加左心室射血分数（LVEF），减小左室舒和末期容积（LVEDV）和左心房（LA）内径，改善病人心室重塑。孙怡春在常规治疗心力衰竭的基础治疗组加用参麦注射液治疗20例，并与对照组比较，结果总有效率分别为95%和85%。顾旭等观察通心络胶囊治疗冠心病心力衰竭的临床疗效。治疗组60例患者予通心络胶囊治疗，对照组54例患者予常规治疗。治疗组和对照组临床总有效率分别为88.4%和72.2%。通心络胶囊在缓解心衰症状、改善心肌缺血、提高射血分数等方面均优于对照组。
3治疗原则
对于心力衰竭的治疗原则，早在《内经》中就有记载。如：《素问•调经论篇第六十二》曰：“血气者，喜温而恶寒……温则消而去之。”为后世的辛温散寒之法创立了理论基础。《素问•至真要大论第七十四》“疏其血气，令其调达，而致和平”，用行气活血之法疏导气血的运行。由此可见《内经》中已有了活血化瘀法治疗心力衰竭的思想雏形。“开鬼门”“、洁净府”“、去宛陈莝”见于《素问•汤液醪醴论篇第十四》，张志聪注曰：“鬼门，毛孔也。开鬼门，发表汗也。洁净府，泻膀胱也。开鬼门，则肺窍通而水津布，所谓外窍开则里窍通，上窍通则下窍泄也。”《说文•针解篇》曰：“‘去宛’谓去血之瘀积‘，莝陈’谓消水之蓄积。”“开鬼门”旨在宣肺、肃肺、化痰；“洁净府”需当温阳化气利水；“去宛陈莝”意为活血化瘀利水。以上的治疗法则为后世治疗心力衰竭提供了理论依据。心力衰竭的病理特点为本虚标实，本虚为气虚、血虚、阳虚、阴虚，标实为血瘀、水停、痰饮，标本俱病，虚实夹杂；病变涉及五脏，形成以心为中心，肺、肾、肝、脾皆可致病的病理特征。所以在治疗时就需要以心为重，兼顾其它脏腑，且该病虚实夹杂，治疗时需标本兼顾。心衰以阳气亏虚为本，瘀血、水湿为标，治疗宜益气温阳、活血利水，其中益气温阳是治疗心衰的基本原则，应贯穿于治疗的全过程，而活血、利水仅为治标之法。在临证时要注意邪正关系，单纯补虚则易恋邪，单纯祛邪更伤阳气，因此宜标本兼顾，根据标本的轻重、缓急，治疗用药则有所侧重。并且在治疗过程中应注意气血相生、阴阳互根的关系。治疗当温阳益气，如此则正复邪去，气充血行。在此基础上，根据病情轻重缓急，适当配合化瘀行水之法，寓通于补当中，以补为主，以通为辅，祛邪而不伤正，不可滥用攻伐，徒伤正气，正气愈虚则气血愈难复。同时，活血祛瘀与温阳利水相互为用。而对于热瘀水结则需活血、利水、清热并用。心力衰竭阳虚日久，或滥用利尿药，必损及阴液。若阳虚阴伤，阴阳俱虚，则需益气养阴，阴阳并补，阳生阴长，正气康复。心力衰竭如现水肿，又有阴伤，则需温阳利水与育阴利水法配合使用，使温阳而不伤阴，育阴而不助水湿。缓则治其本，急则治其标。对于急性心衰，阳气暴脱、冷汗淋漓、面色灰白，口唇紫绀、四肢厥逆、脉微欲绝者，又当用回阳救逆法益气固脱。积极治疗原发病，心衰是多种心脏病发展的结果，在治疗心衰的同时积极治疗原发病，可使心衰迅速得到控制，并减少复发。
1.3观察指标
观察50例患者抢救过后的生命体征变化，包括心率、血压，同时复查患者抢救结束后的相关临床指标［3］，并监测动脉氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、血氧饱和度(SpO2)。
1.4疗效判定标准
显效－－患者用药后的15～30min内，各项临床症状完全消失或明显减轻，各项临床指标恢复正常或略有异常;有效－－患者用药后的15～30min内，各项临床症状有所减轻，各项临床指标明显好准;无效－－患者用药后的15～30min内，各项临床症状及临床指标无显著变化或加重;死亡－－患者在用药后的1h内，抢救无效死亡;总有效率=显效率+有效率［3］。
1.5统计学处理
本次研究数据采用SPSS14.0软件包进行数据处理，计数资料采用X2检验，计量资料采用t检验，检验结果以P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.结果
2.150例患者经抢救后的疗效情况
50例患者中经抢救后显效43例(86.0%)，有效6例(12.0%)，无效1例(2.0%)，死亡0例(0.0%)，总有效率98.0%。
2.250例患者抢救前后的生命体征变化
150例患者抢救前后的生命体征变化(X±s;次/min;mmHg)时间例数心率收缩压舒张压抢救前50167.5±58.2166.9±28.6100.2±15.6抢救后50120.1±13.7124.9±11.075.7±12.0t值5.60579.69198.8023P值0.00000.00000.0000
2.350例患者抢救前后动脉血气分析比较
250例患者抢救前后血流动力学障碍情况及动脉血气分析比较(X±s;mmHg;%)时间例数Pa02PaC02SpO2抢救前5050.5±5.552.2±4.879.3±4.1抢救后5088.3±4.836.8±6.296.7±2.1t值36.614613.888026.7092P值0.00000.00000.0000
3.结论
随着人民生活水平的不断提高，饮食习惯发生明显的变化，心脑血管疾病的发生率也随之日益上升。在临床急诊中最常见的心脏疾病是急性心力衰竭，对患者的生命安全造成了严重的威胁。其中最为常见的为左心衰竭，大部分左心衰竭患者均为本身合并心脏疾病的患者。一旦发生左心衰竭，左心室的心排出量就会下降，造成左心排出受阻，肺静脉以及毛细血管的压力随之升高，而血管会释放大量渗出液到肺泡与肺间质中［4］，造成患者气体交换受阻，影响心排出血量，最终导致组织器官的缺氧缺血。
2中医对气的认识
气是人体内活力很强运行不息的极精微物质，是构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一。人体之气源于先天之气、水谷之精所化生的水谷之气和自然界的清气，水谷之气与清气合称为后天之气。《灵枢•营卫生会》云:“人受气于谷，谷入于胃，以传于五脏，五脏六腑皆以受气。”人体之气的生成及其功能的发挥与肺脾肾密切相关。肾为生气之根，脾胃为生气之源，肺为生气之主。《灵枢•五味》云:“故谷不入，半日则气衰，一日则气少矣。”另外气与血、津液密切相关，气是血液、津液生成和运行的动力。若气虚，推动作用减弱，气化无力进行，则可生成痰浊等病理产物。古代医家尤为重视气的重要性，《难经•八难》云:“气者，人之根本也。”《类经•摄生类》亦云:“人之有生，全赖此气。”人体之气有推动调控、温煦凉润、防御固摄等作用，CHF患者久病伤及肺脾肾三脏，而致气虚，进而形成血瘀水停诸症。
3心肺脾肾气虚与CHF
从五脏来看，CHF病变早期多在心肺，病久及肾，与脾亦有关系。心主血，肺主气，肺朝百脉，血的运行有赖气的推动，且水液的代谢有赖肺的通调、脾的转输、肾的气化作用。《景岳全书》谓:“水肿乃肺脾肾三脏之病。盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾。”
3．1心气虚则推动无力
心为“五脏六腑之大主”，主血脉，心气推动和调控血液在脉管中运行，流注全身，发挥营养和滋润作用。心气不足，鼓动无力，以心悸、神疲及气虚症状为主要表现。陈可冀［2］认为，本病最根本病机为内虚，早期为心气虚，可兼见肺气虚。邓铁涛［3］认为，心气虚是心衰最基本的病机。同时心气亏虚，无力温运血脉，血行不畅，停而为瘀。而气属阳，心气虚进一步发展必损及心阳，故心衰血瘀为气虚血瘀或阳虚血瘀。黄平东［4］回顾中医古籍中与心力衰竭相关的论述，指出心力衰竭的中医病机可以概括为:心气虚－血瘀－水停－(心)阳虚(心气虚加重)。林齐鸣［5］认为，心气虚而失于推动，加之心阳衰而失于温煦气化，导致血行迟缓，津液停贮，血瘀而水停。《医学入门》谓:“血随气行，气行则行，气止则止，气温则滑，气寒则凝。”王清任云:“元气既虚，心力不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。
3．2肺气虚则主行水，朝百脉失职
肺有“华盖”之称，主气司呼吸，主行水，朝百脉。《政治准绳•喘》云:“肺虚则少气而喘”。心气是血液循环运行的基本动力，而血液的运行，又赖于肺气的推动和调节，肺气具有助心行血的作用。若肺气虚弱，可导致心血运行不畅，甚至血脉瘀滞，出现心悸胸闷、唇青舌紫等症。补肺益气，肺气旺则心脉充，临床喘促短气、水肿、瘀血症状得除。若肺气虚复感外邪而致肺气宣发作用失常出现的水肿，临床上常用宣肺利水，即《内经》所云“开鬼门”之法，清•徐大椿《医学源流论》称之为“开上源以利下流。”
3．3脾气虚则转输失职
脾主运化水液，肺为水之上源，肾为水之下源，而脾居中焦，为水液升降输布的枢纽。脾运化功能失常，水湿不化、水饮内停，子病犯母，心脾二者功能失调，必然导致水湿痰饮等病理产物形成，而出现胸胁支满、心悸、水肿，故《素问•至真要大论》说“诸湿肿满，皆属于脾”，在临床上治疗CHF常运用益气健脾，利水渗湿之法。同时脾胃为后天之本，脾气的运化功能健全，则能为化生精、气、血等提供充足的养料，余脏腑才能得到营养和发挥正常的生理功能，《素问•玉机真脏论》“脾为孤脏，中央土以灌四傍”。CHF患者应注重补益脾气，以培元固本。
3．4肾气虚则开阖失司
肾主水，肾气对机体水液代谢起着主导和调节作用，《素问•水热穴论》云“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚水而生病也。”肾气虚失于气化，则水肿，少尿或无尿。肾主纳气，人体吸入的清气，由肺气的肃降作用下达于肾，必须经肾气的摄纳潜藏，使其维持一定的深度。CHF患者久病肾气虚弱，摄纳无力，出现呼吸表浅、动则气喘之症，正如《类证治裁•喘证》中所说:“肺为气之主，肾为气之根。肺主出气，肾主纳气。阴阳相交，呼吸乃和。若出纳升降失常，斯喘作焉。”肾主水液，若肾阳气化失职，就会引起水液代谢障碍发生尿少、水肿，而水气凌心，导致喘促、气短不得平卧，此为肾病及心。李绍敏［6］认为，心衰三大主症(呼吸困难、乏力、浮肿)均与肾虚有关，肾为五脏之本，元气之根。吴勉华亦［7］认为“五脏皆虚，首在心肾”。
选取自2007年6月至2013年2月期间在我院接受治疗的慢性心力衰竭的患者92例，分为实验组和对照组，每组46人。实验组有男患者26例，女患者20例，年龄50－75岁，平均年龄(64．4±4．3);对照组有男患者30人，女患者16人，年龄54－77岁，平均年龄(66．4±3．5)。两组患者经过全面细致的检查后均未发现其他重大系统疾病，同时两组患者在年龄，性别，发病原因，身体状况等均无明显差异，具有可比性(P＜0．05)。
1．2方法:
对照组的患者给予常规护理。实验组患者给予如下方法:患者入院开始就实施临床护理路径表的内容。首先护士对刚入院的患者进行入院介绍，包括熟悉医院环境和作息时间、进行护理评估以及解释临床护理路径的内容和必要性，在取得患者的同意后，在路径上对患者需要的、已经执行的内容打钩并且签名。在入院后，护士对患者进行慢性心力衰竭的健康知识教育，从病因、体征、治疗方法进行讲解，以帮患者更好的了解疾病。在患者住院期间护士要严格的控制饮食，包括给予低热量、低盐、富含维生素、易于消化的食物，并且叮嘱患者不要饱食。按照医嘱给予利尿剂、强心剂等药物，注意药量、服药方法和药物的副作用。护士每天根据路径上的要求以及患者的一般情况如活动、生活能力、年龄、家庭经济状况等，制定相关护理对策，注意要对患者的心理能力、病情、家庭社会背景进行全面的评估，达到全面规范的护理。最后需要护士长以及相关负责人长期检查患者的治疗进度和护理措施落实的情况，给予指导监督。
1．3观察指标:
一段时间后，记录患者住院天数、住院费用。出院前对患者进行慢性心力衰竭知识测评，试卷满分100分，达标分数为80分。关于对医护人员工作满意程度对患者及其家属进行走访调查。
1．4统计学处理:
统计分析时采用spss17．0软件进行统计分析，计量资料以x珋±s表示，采用T检验，计数资料用检验，以P＜0．05为有统计学意义。
2结果
2．1两组患者住院天数、住院费用比较:
经过对比观察发现，实验组患者的住院天数和住院费用明显低于对照组，具有统计学意义(P＜0．05)。
2．2两组患者依从性、满意度和健康教育达标情况比较:
经过对比观察，实验组患者依从性(91．30%)明显高于对照组(63．04%)，实验组患者满意度(95．65%)明显高于对照组(69．57%)，实验组患者分数达标(86．96%)明显高于对照组(58．70%)，具有统计学意义(P＜0．05)。
3讨论
慢性心力衰竭是绝大多数心血管疾病的最终结局，也是导致死亡的主要原因。左心衰竭在临床中比较常见，单纯的右心衰竭较少出现，通常表现为左心衰竭后继发右心衰竭而致全身衰竭以及心肌疾病波及左、右心而发生全心衰竭。临床上慢性心力衰竭的患者常表现为呼吸困难，肺部可见湿罗音，心电图出现心肌缺血，胸片显示肺水肿和肺淤血。患者出现肝肾功能不全、严重感染、脑血管疾病等可以不归入研究范围。心力衰竭的治疗应当以控制和延缓病情的发展为目的，缓解患者的症状，降低死亡率和改善长期预后。因此，心力衰竭患者的治疗，必须从长计议。根据慢性心力衰竭发病原因以及临床表现，我们选择临床护理路径治疗该类疾病，它的规范式治疗适用于心力衰竭患者，对其恢复健康有促进的作用。临床护理路径是在美国建立起来的一种新型治疗护理模式，经过多年的研究实验，已经在国外临床中取得了显著的疗效，包括提高了医疗的效率、减少了医疗费用等。随着我国医疗技术水平的快速发展，患者对医疗水平的要求更高，不单单是治愈疾病，同时希望患者的舒适度提高，增加满意度，这也成为医疗质量的重要指标之一。在这样的前提下，很多国内的大型医院开始慢慢的研究临床护理路径在治疗疾病上的优势。有研究表明，临床护理路径可以保证医疗质量，降低医疗费用，并且使患者和医护人员更好的沟通，有利于疾病的治疗。治疗结束以后，医护人员可根据临床护理路径的结果和评价，对每一个患者进行总结，这样可以避免同样的错误发生在下一个患者身上，以此提高医疗水平。临床护理路径的实用价值很高，具有科学性。慢性心力衰竭的临床护理路径能够较少患者住院时间，增加床位的使用率，从而降低了住院费用，减轻患者负担。
1资料与方法
1.1一般资料全部病例符合现行高等医药院校本科教科书《儿科学》所制订充血性心力衰竭标准［4］，男29例，女17例，年龄:～1岁15例，～3岁18例，～7岁8例，～14岁5例，原发病:肺炎合并心衰13例，先天性心脏病16例，病毒性心肌炎9例，风湿性心脏病5例，心肌病3例。
1.2治疗方法将46例患儿随机分为观察组与对照组，每组各23例，两组皆进行有关心力衰竭的常规治疗（吸氧、镇静、强心利尿等），观察组在上述基础上加用巯甲丙脯酸口服:每次0.5～1mg/kg，1日3次，药物从小剂量开始:首次用l/4量，第2次用1/2量，第3次起用全量，用药后每8h观察记录心率、呼吸、肝脏大小及一般情况，用药3天后评价疗效。
2结果
2.1疗效评价为便于疗效观察参考有关文献暂按以下标准，见表1。
2.2治疗结果观察组与对照组治疗结果，见表2。经统计学处理，两组治疗结果差异有极显著性（P<0.01），观察组中3例在首次用药后出现轻度血压下降，但仍在正常范围，2例有轻度恶心，1例出现一过性皮疹，经对症处理后很快消失，不影响继续用药，所有病例无明显副作用出现。
表1疗效标准略
表2治疗结果略
3观察与护理
3.1观察内容
3.1.1严密观察病情着重注意观察缺氧体征（面色灰白、紫绀）的轻重，呼吸频率及心率的快慢，有无呼吸节律不整和心律不齐，肝脏的大小、尿量的多少，浮肿的有无与轻重，以此来判断心力衰竭的轻重，为临床治疗方案的制定提供依据。
3.1.2严格控制活动量患儿要严格卧床休息，饮食少量多餐，不可过饱，若为婴儿哺乳时紫绀与呼吸困难加重，应暂停哺乳，待缓解后再继续哺乳，保持大便通畅，防止便秘。
3.1.3严格控制液体入量患儿尽量不输液或少输液，若能少量进食，每日输液量应不超过30ml/kg，完全不能进食者，每日输液量60～80ml/kg，张力1/5～1/4张，速度每小时3～5ml/kg，严禁输液过量和速度过快，以免加重心力衰竭。
3.1.4注意洋地黄的过量反应患儿同时应用洋地黄药物，其个体差异大，中毒量与治疗量接近，每次给药前皆应测心率、心律，若出现恶心，呕吐、色视、心动过缓、心律不齐，可能为过量征，应马上报告医生，进行相应的检查与处理。
3.2防止和注意巯甲丙脯酸的副作用［5］巯甲丙脯酸在常规量使用下作用安全，副作用少，个别患者可能出现低血压、血管神经性水肿、蛋白尿、皮疹、中性粒细胞下降、高血钾等，应注意预防和识别。
3.2.1用药前详细询问病史对既往有肾疾患史或过敏性疾患者，最好不用或减量使用，以免发生蛋白尿等肾损害或血管神经性水肿甚至喉头水肿。
3.2.2低血压多发生在原有低血钠者及首次用药后，故用药前最好查血电解质，对有低血钠者应先行纠正，用药时应停用其它降压药，剂量应以小量开始，首次用药后应监测血压至少6h，以免发生低血压。
3.2.3不同时用保钾利尿剂（如安体舒通），以免高血钾。
3.2.4定期查血常规，以早期发现白细胞下降，注意肝、肾功能。
3.2.5注意有无味觉异常、干咳等。
4讨论
4.1肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）在心衰发生、发展中的作用［1，6］，近年研究表明:神经内分泌失调在心衰的发生发展中有重要作用，心衰时，由于心排出量下降，交感神经活性增强，小动脉收缩，致肾血流量下降，刺激RAAS，血管紧张素转移酶活性增高、使更多的血管紧张素I转为血管紧张素II，后者有很强的血管收缩作用，加重心脏的后负荷，从而进一步加重心力衰竭，造成恶性循环。
4.2巯甲丙脯酸治疗心衰的机制［3～7］巯甲丙脯酸属血管紧张素转换酶抑制，其作用为:（1）抑制交感神经兴奋性。（2）阻止血管紧张素I转换为血管紧张素Ⅱ。（3）减少醛固酮的产生。（4）抑制缓激肽的降解、刺激前列腺素生成，后者可强有力的扩张血管。（5）抑制去甲肾上腺素释放。以上作用的总效应是:扩
张周围血管，降低循环阻力，减轻心脏后负荷;减少水钠潴留，降低血容量，减轻心脏前负荷，从而减轻心脏负担，巯甲丙脯酸还可扩张冠状动脉，降低心肌氧耗，改善心肌的能量代谢，从而纠正心衰。
4.3使用巯甲丙脯酸的注意事项（1）该药个体差异大，应从小量开始，确定最低有效量，根据病情随时调整。（2）伍用利尿剂，可增强疗效。（3）该药无直接加强心肌收缩作用，故不能取代强心剂，应与强心剂合用。
5结论
巯甲丙脯酸对心力衰竭有很好的治疗作用，其效果确切，使用方便、安全、副作用少，应用中注意个体差异，小量开始，随时调整。
参考文献
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2李海峰，朱文政.新生儿窒息时血浆肾素-血管紧张素-醛固酮的测定.临床儿科杂志，1998，2:88.
3邹女.巯甲丙脯酸治疗肺心病心衰的疗效观察.中国现代医学杂志，1999，1:44.
4王慕逖.儿科学，第4版.北京:人民卫生出版社，1996，286.
Ananalysisontheemergenttreatmentfor125elderlycasesofacuteventricularheartfailure
HeGuixiang，ChenYaping
DepartmentofGeriatrics，XiangyaSecondHospital，ZhongnanUniversity，Changsha410011.
【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheclinicalcharacterandcaringstrategyinelderlyacuteleftventricularfailure.Methods125patientsclinicaldatabetweenJanuary2000andSeptember2004ingeriatricsdepartmentwerecollectedandretrospectiveanalysiswasconducted.ResultsRespiration，heartrateandbloodpressureresumewithin30minutes.Innitroprussidegroup，clinicalsymptomswereinstantlyrelieved.Thereisobviousdifferencebetweenthenitroprussideandnitroglyceringroup.（P<0.05）.Etiologyofelderlyacuteheartfailureiscomplicatedandpneumoniaisthemostcommonreason.ConclusionItisansignificantprocedureforsuccessfultreatmentinelderlyacuteheartfailuretograsptheindicationsandprescribenitroprussideassoonaspossible.Caringagentshoulddetectthesymptomofheartfailureearliersothatrescusitationratecanbeimproved.
Keywordselderlyacuteheartfailurerescusitationnitroprussidecaring
老年急性左心衰竭是老年心血管病最常见的危、急、重症之一，起病急、发展快，抢救若不及时，可迅速发展为心源性休克，死亡率较高。若护理人员能及时发现早期症状，尽早抢救，可大大提高抢救成功率。2000年1月～2004年9月，我科共抢救老年急性左心衰竭患者125例，现将护理体会报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料2000年1月～2004年9月，我科抢救的125例老年急性左心衰竭患者中，男91例，女34例，年龄60～96岁，平均（76.5±16.4）岁，全部病例明确急性左心衰竭的诊断。
1.2基础疾病和急性心力衰竭诱发因素本组病例中冠心病31例，冠心病合并高血压病27例，冠心病合并糖尿病23例，肾功能不全26例，扩张性心肌病18例。心衰诱因中肺部感染59例（占47.2%），快速型心律失常（阵发性快速房颤、房扑、室上性心动过速）12例（占9.6%），心肌缺血13例（占10.4%），情绪激动、劳累9例（占7.2%），排便困难2例（占1.6%），输液速度过快6例（占4.8%），原因不明24例（占19.2%）。
1.3方法
1.3.1抢救及护理方法（1）取坐位或半卧位:双下肢下垂，以减少静脉回流。（2）高流量吸氧:湿化瓶内加入浓度为40%～60%的酒精，使泡沫表面张力降低而破裂，有利于肺泡通气的改善。给予4～8L/min吸氧，待病情控制后调低氧流量2～4L/min。（3）强心、利尿、扩血管治疗:老年患者西地兰首次剂量0.2mg静脉注射，速尿20～400mg静脉注射。血压骤然增高时首选硝普钠静脉滴注。自12.5μg/min开始，逐渐增加剂量，每次增加12.5μg/min，直到疗效产生（呼吸困难减轻，肺部音减少，尿量增加或血压下降［1］）。（4）镇静:吗啡是治疗急性左心衰极为有效的药物。用于减轻疼痛和焦虑，降低中枢交感冲动而扩张外周静脉和小动脉，降低心脏负荷，降低心脏需氧量［2］。本组有85例使用了吗啡镇静。（5）心电监护、血压监测、血氧饱和度监测。（6）严重低氧血症患者给予无创呼吸机辅助通气:本组46例患者使用了BiPAP呼吸机辅助呼吸，收到了较好的效果。
1.3.2分组根据患者扩血管药物使用情况分硝酸酯组和硝普钠组，分别收集两种药物对急性左心衰患者呼吸、心率、血压及症状缓解的影响。
1.3.3统计学方法计量资料用均数±标准差（ˉx±s）表示，用SPSS11.0软件进行t检验，计数资料用χ2检验。
2结果
两组患者用药后30min的呼吸、心率、血压及症状缓解情况，见表1。
表1两组患者用药后30min呼吸、心率、血压及症状缓解的比较（略）
注:与硝酸酯组比较，*P<0.05，两组差异有显著性
3讨论
表1结果显示，使用硝普钠的患者，用药后30min呼吸、心率、血压及症状能迅速得到缓解，与硝酸酯组比较差异有显著性（P<0.05）。老年患者有肾功能不全者不宜使用硝普钠。只要严格掌握适应证，密切观察生命体征，尤其是血压的变化，尽早使用硝普钠扩血管治疗，是抢救老年急性左心衰竭安全有效的措施。
本组125例老年急性左心衰竭患者具有以下特点:（1）起病急、发展快:从出现先兆症状到症状加重、呼吸困难常常只需几分钟。（2）短期内反复发作:有些老年患者一天内几次心衰发作。（3）高龄患者多。（4）常见的诱发因素为肺部感染:本组病例心衰诱因中59例为肺部感染，占47.2%;（5）并发症、合并症多:心衰时易合并肾功能障碍、代谢性酸中毒、低氧血症、心律失常等。
抢救体会:（1）加强巡视:老年急性左心衰发病急骤，但多数患者有早期症状，表现为突然胸闷、气急、夜间阵发性呼吸困难而惊醒，不能平卧而被迫坐起，心率加速继而发展的面色灰白、口唇发绀、阵咳、大汗淋漓、烦躁不安、恐惧、濒死感。若不及时抢救可发展为心源性休克而死亡。护士应了解老年急性左心衰的发病特点，加强巡视，及早发现早期征象。本组54例患者为护士巡视病情时及时发现早期症状，及早处理，控制了病情发展。（2）护士抢救技术熟练，争分夺秒:急性左心衰发展快，发病时间尤以夜间为多，护士呼叫医生后，不应等待医生看完患者再处理，而应迅速进行有效的抢救，立即给予患者高流量吸氧，端坐位、双下肢下垂，迅速建立静脉通路，给予心电监护、血压监测、氧饱和度监测等，本组病例在医生医嘱前均给予了以上处理。（3）危急、重症患者血压骤增时首选硝普钠静脉泵入:重症患者病情来势凶猛，交感神经高度兴奋，血压常骤增，应尽早予以硝普钠静脉泵入或静脉滴注。自12.5μg/min开始，逐渐增加剂量，直至血压下降至正常范围或弱高于正常水平。因硝普钠扩血管作用强，应微量调速，密切观察血压变化。本组病例有84例使用了硝普钠，用药后1～3min就能起效。（4）老年急性左心衰伴低氧血症者，应给予无创正压通气治疗，常选用BiPAP呼吸机辅助呼吸:老年患者易合伴低氧血症，本组有45例患者使用了无创通气，及时纠正了低氧血症。（5）心理护理:重症患者多有濒死感，恐惧心理。因此加强心理护理，专人守护、心理疏导尤显重要。护士熟练的抢救技术、敏捷的行动对患者及家属也是最好的心理安慰之一。（6）加强健康教育，消除诱发因素、肺部感染、心肌缺血、心律失常是本组老年患者的常见诱因。避免感染，消除诱因是减少老年急性左心衰发生的重要措施。
慢性心力衰竭是一种因心脏收缩或舒张功能障碍引起的心脏疾病， 具有发病率高、预后差等临床特点， 以老年患者最为多见， 死亡率较高。早期诊断、及时治疗对提高临床疗效， 保障患者生命健康具有重大意义[1]。作者旨在联合应用血浆BNP与CRP两种检测手段， 为临床诊断提供依据。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2014年1月～2015年8月收治的51例慢性心力衰竭患者作为研究组， 其中男22例， 女29例， 年龄46～79岁， 平均年龄（63.5±10.8）岁。另选46例健康体检者作为对照组， 其中男20例， 女26例， 年龄45～80岁， 平均年龄（64.1±11.1）岁。两组研究对象一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。纳入标准[2]：①研究组患者均经临床检查确诊为慢性心力衰竭；②对照组对象均健康， 未见心脏及心血管疾病；③本文研究对象均对本研究知情并签署知情同意书。排除标准： ①合并其他心血管疾病者；②合并恶性疾病者；③精神障碍或认知障碍者；④临床资料不全或配合度较低者。
1. 2 方法 本研究所有受检者均于清晨空腹取肘部静脉血4 ml， 加入抗凝剂， 低温冷藏保存待检。其中2 ml以3500 r/min离心， 取血浆， 采用酶联免疫吸附法测定BNP；另外2 ml不做抗凝处理， 在血液凝固后将血清分离出， 使用特种蛋白仪检测血清CRP， 采用免疫比浊法。
1. 3 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示，医学检验论文 两组间比较采用t检验， 多组间比较采用方差分析；计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2. 1 两组BNP、CRP水平比较 研究组CRP与BNP两项指标均显著高于对照组， 差异有统计学意义（t=24.71、30.59， P<0.01）。见表1。
2. 2 不同心功能分级间BNP、CRP水平比较 心功能分级
越高（病情越严重）， CRP、BNP水平越高， 不同分级之间比较， 差异具有统计学意义（F=9.447、10.511， P<0.01）。见表2。
3 讨论
心力衰竭是多种心血管疾病共同作用所导致的结果。心血管病变到一定程度后， 心肌收缩力会出现减弱， 心排血量减少， 不能满足机体细胞代谢需要， 从而出现一系列心脑血管症状和体征。
BNP广泛分布于体内各组织， 尤其是心脏， 以右心房居多。血浆中的BNP主要来自于心肌细胞的分泌。当心力衰竭引起心室壁张力和心室压力负荷增加时， 大量BNP合成后分泌入血， 发挥生理作用， 促使血浆BNP随着病情加重而显著升高。临床研究显示[3]， 慢性心力衰竭患者心脏负荷会随着病情加重而增加， 而BNP水平可随之显著提高， 二者呈正相关。CRP具有激活补体、促进吞噬细胞活性等作用， 在健康人血液存在极微量， 但慢性心力衰竭患者因为损伤的心肌细胞膜大量出现， 与CRP结合后， 会激活补体、启动凝血系统， 从而导致心血管不良事件发生[4， 5]。因此， CRP一直视为心血管疾病患者独立危险因素。
本文研究显示， 研究组CRP与BNP两项指标均显著高于对照组， 差异有统计学意义（t=24.71、30.59， P<0.01）。说明CRP与BNP在慢性心力衰竭的诊断中具有指导性意义。心功能分级越高（病情越严重）， CRP、BNP水平越高， 不同分级之间比较， 差异具有统计学意义（F=9.447、10.511， P<0.01）。说明CRP、BNP水平均在一定程度上可反映病情发生程度。
综上所述， B型钠尿肽与血清C反应蛋白均能很好地独立预测慢性心力衰竭严重程度， 但二者联合运用， 可更加客观反映患者心脏功能及病情严重程度， 值得临床借鉴。
[中图分类号] R587.1；R541.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）05-0134-02
慢性心力衰竭是各种心血管疾病发展的最终结局，发病率较高，严重威胁着人们的健康。慢性心力衰竭患者多合并有并发症，临床实践发现，糖尿病可加重慢性心力衰竭患者的心脏负荷，合并糖尿病的慢性心力衰竭患者较无糖尿病合并症的慢性心力衰竭患者心功能状况更差[1]。基于此认识，本文探讨了合并糖尿病对慢性心力衰竭患者心功能的影响及慢性心力衰竭患者糖尿病合并症与心功能的相关性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2010年1月～2012年10月我院共收治慢性心力衰竭患者278例，选取合并糖尿病的慢性心力衰竭患者50例设为观察组，男22例，女28例，年龄43～79岁，平均（56.0±2.3）岁；选取无糖尿病合并症的慢性心力衰竭患者50例设为对照组，男26例，女24例，年龄44～77岁，平均（56.5±2.5）岁。患者均自愿参加本研究，并签署知情同意书。两组患者的性别、年龄方面比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 治疗与护理方法
两组患者均予以常规医疗及护理措施。
1.3 观察指标
于治疗前后比较两组患者的体质状况、心功能、肠胃反应等并发症情况。
1.4 心功能评价标准
采用标准分级评价心功能：I 级：心脏病患者日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；Ⅱ 级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，休息时即感觉好转，为心力衰竭Ⅰ度；Ⅲ 级：心脏病患者体力活动明显受限，休息时一般没有症状，小于平时一般活动即引起上述症状，为心力衰竭Ⅱ度[2]；Ⅳ 级：心脏病患者体力活动完全受限，休息状态下也出现心衰或心绞痛症状，任何体力活动都会使症状加重，为心力衰竭Ⅲ度。
1.5 统计学方法
采用SPSS 13.0 统计学软件进行数据处理，计数资料用χ2检验，Spearman 相关系数分析指标间关系，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床情况比较
观察组患者体质状况普遍低于对照组，较多的存在气急、气短、呼吸困难等症状；两组患者心功能Ⅳ级、胃肠反应与其他并发症比较如表1所示，可见观察组患者心功能Ⅳ级、胃肠反应与其他并发症的例数或发生率均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。其中其他并发症以血栓、栓塞较为多见。
表1 两组患者心功能Ⅳ级、胃肠反应与其他并发症比较[n（%）]
2.2 糖尿病合并症与心功能的相关性
采用Spearman检验对慢性心力衰竭患者糖尿病合并症与心功能进行相关性分析，结果显示其糖尿病合并症与心功能具有较强的正相关性，具有统计学意义（r = 1.05，P < 0.05）。
3 讨论
慢性心力衰竭患者每年都有上升的趋势，越来越受到人们的关注。多年来多项调查结果显示糖尿病可加重慢性心力衰竭患者的心功能状况。其原因可能在于心力衰竭患者的神经内分泌系统受到刺激，多种细胞因子得到释放，导致物质代谢紊乱，使血糖水平升高。对于无糖尿病合并症的慢性心力衰竭患者，血糖升高后自身会对其进行调节达到血糖平衡状态，而对于已经患有糖尿病的患者，这无疑是在加重慢性心力衰竭患者的病情[3，4]。血糖还未得到很好的控制的同时，高糖基化的产物引起细胞功能紊乱、血细胞异常、微循环障碍导致血栓形成及细胞因子释放，致使内皮损害及微血管、大血管的病变，周围血管阻力及心脏前后负荷增加，心肌僵硬、左室质量增大[5]。发现糖尿病与慢性心力衰竭患者的心功能密切相关，相比之下较单纯性慢性心力衰竭严重。
本文研究结果显示，患有糖尿病的慢性心力衰竭患者和无糖尿病的慢性心力衰竭患者心功能状况对比，前者体质明显下降，并发症增多，心功能下降，严重影响患者的生活质量。Spearman检验结果显示，慢性心力衰竭患者糖尿病合并症与心功能具有较强的正相关性。这与文献研究结果[1-2， 6-7]基本一致，如李志强等[1]选择161例伴或不伴糖尿病的慢性心力衰竭患者为研究对象，研究了合并糖尿病与否的慢性心力衰竭患者其入院空腹血糖（FPG）水平与心功能的关系，结果显示与FPG11.1 mmol/L组的患者中糖尿病的比例较高，体质指数（BMI）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，左室射血分数（LVEF）降低，心功能分级级别高者显著增多，并认为FPG 水平与左心室射血分数显著相关。
综上所述，糖尿病患者的心功能状态与非糖尿病患者的心功能状态有显著差别，对于无糖尿病的慢性心力衰竭患者减轻了痛苦，提高了患者的生存质量，减轻家庭负担，提高家庭的生活水平。因此应从平时注意控制血糖、预防糖尿病的发生做起，因为糖尿病与慢性心力衰竭患者的心功能状况有密切联系。
[参考文献]
[1] 李志强，胡春燕，蒋庆渊，等. 入院血糖水平与糖尿病和非糖尿病慢性心力衰竭患者心功能的关系[J]. 临床心血管病杂志，2011，27（6）：442-445.
[2] 郭京川，李昭屏，高炜，等. 糖代谢异常与慢性心力衰竭预后的相关性分析[J]. 中华医学杂志，2010，90（20）：1385-1388.
[3] 王文会，陈伟强，侯晓亮，等. 复方丹参滴丸对糖尿病并心衰患者pro-BNP和Hs-CRP的影响研究[C].//2011中国医师协会中西医结合医师大会论文集. 2011：1-3.
[4] 刘挺松，陈一天，江时森，等. 2型糖尿病患者心功能状况及其与血尿酸水平的关系[J].实用医学杂志，2008，24（20）：3487-3488.
[5] SHEN Yu-qin，WANG Le-min，CHE Lin，et al. Relationship of left heart size and left ventricular mass with exercise capacity in chronic heart failure[J]. 中华医学杂志（英文版），2011，124（16）：2485-2489.
中图分类号：R473 文献标识码：A 文章编号：1005-0515（2011）7-047-02
Heart failure patient health education demand clinical analysis
Zhang jiashu
（SichuanWeiyuan County third People's Hospital 642469）
【Abstract】Objective The analysis heart failure patient to the health education knowledge's demand, provides aspect and so on content and method of treatment for the clinical development heart failure health education referencesMethods The information demand schedule which to 98 examples stochastically is willing to cooperate the heart failure patient who uses independently designs, carries on the investigation by the questionnaire way to the patient, carries on the analysis using the statistical methodResults The heart failure patient most wants to understand the healthy content is the aetiological agent and the first aid general knowledge, next turns over to, the diet for disease extension to take care, the medication knowledge and so onConclusion Understood that the heart failure patient health education demand, determined the health education the content and the plan, give the adjustment unceasingly,Makes every effort the best prognosis.
【Key words】Heart failure Health education Diagnosis
心力衰竭不是一个独立的疾病，是指各种病因致心脏病的严重阶段。发病率高，五年存活率与恶性肿瘤相似[1]。近年来，尽管一些心血管病的发病率与病死率有所下降，但心力衰竭发病率却在升高。这显然与人群年龄老年化、冠心病治疗水平提高、患者存活率时间延长有关。65岁以上的患者住院最常见原因是心力衰竭[2]。随着人们生活水平的不断提高，对生活质量的要求越来越高，心力衰竭的转归及治愈程度将直接影响患者的生活质量，为心力衰竭患者做好健康教育，预防发作，保证生活质量就更为重要。为了使健康教育工作更具可行性、针对性、实效性，我科对98例心力衰竭患者健康教育需求进行了调查分析。
1 对象与方法
1.1 对象选取 2009年1月-2010年3月在我院心血管内科住院的98例愿意而且有能力合作患者进行调查。
1.2 内容自行设计问卷，内容为患者的一般情况、住院时间、病情复况、对健康教育内容的需求程度、宣教的时间、方式、出院指导的具体内容等方面。
1.3 方法采用问卷调查法，问卷统一由护理小组组长分发， 先讲解问卷中各项内容及填表要求，被调查者了解后逐项填写，无文化者由调查人调查后代填写。发出问卷共98份，收回98份，有效率100%，最后进行统计学处理。
2 结果
2.1 一般情况调查的98例住院患者中，男69例，占70%，女29例，占30%。平均年龄57.25岁。职业分类：工人48例，地方职员(含离退休)23例，农民27例。文化程度：大专以上学历20例，高中37例，初中及初中以下31例，文盲10例。
2.2 住院时间 ＜1周45例，1周-1个月以内有39例，＞1个月14例。对自己病情基本了解30例，不了解68例。
2.3 病情复况 无复发59例，复发2次13例，复发3次19例，复发3次以上7例。
2.4 对健康教育内容需求程度的调查患者最想了解的是发病原因、急救知识和治疗方法，其次是疾病转归、预防措施、用药知识、饮食调护、并发症的预防、护理常识等。
2.5 对健康教育必要性的看法99%以上认为很有必要，认为可有可无不到1%，没有人认为不必要。87%的患者认为健康教育应在住院3天内，10%的患者认为应在出院之前，2%的患者认为没关系。说明患者对健康教育有着迫切的要求。
2.6 对健康教育方式的选择不必要占3%。对出院指导的需求可反映出患者愿意与医务人员保持长期合作关系，这有利于患者对医学知识的咨询，也有利于增强患者战胜疾病的信心。
2.7 评价通过进行健康教育后，患者可不同程度了解了有关心衰的基本知识并运用相关知识有效地稳定病情，减少并发症，从而缩短住院时间，减少复发次数。不仅有益于患者，还减轻社会和家庭负担，也减轻医院的压力。
2.8 对出院指导需求认为十分必要占93.4%，不太必要占6.6%。
3 讨论
3.1 健康教育的重要性尽管现代医学对心力衰竭的发病机制有了进一步的了解，诊疗技术较前大为进步，但绝大多数心力衰竭患者仍不免因心力衰竭的发作而致残或死亡。因为治愈出院后，易中断门诊随访及常规服药治疗，又不正确给药方法，不知怎样选择体力劳动以及控制钠盐摄入等等，增加诱因出现，常出现病情复发。健康教育的效果经由患者自身完成，并且健康教育可使患者自觉控制诱发心力衰竭危险因素(如呼吸道感染、体力劳动过度、情绪不稳定、饮食不合理、中断服药等)可以降低复发率及病死率。另一方面，由于新技术、新仪器的广泛运用，治疗的复杂性增加，如能及时进行健康教育使患者掌握一些卫生知识，主动配合治疗可助长正面的保健行为。因此对住院或出院后正在门诊治疗的心力衰竭患者进行有关心力衰竭常识的系统教育很有必要。
3.2 健康教育的形式应根据患者实际情况，抓好教育时机，采用多种形式相结合进行教育以符合个体需要。从调查结果可见，患者对健康教育的形式要求是多样化。最希望的是书面资料，因为书面资料可达到图文并茂，长期保存且随时可查询。其次是一对一的个别指导，因为个别指导具有较好的针对性，而且有利于护患沟通。因此护士要知识广博、善于沟通才有能力胜任此项工作，具有较高知识水平和交流技巧的护士能使患者产生信任感，于是乐于接受护士提供的保健信息，共同建立指导、合作或参与型的护患关系。
3.3 健康教育的内容要因人而异，根据患者具体需要确定方案并注意随时评估，不断调整，才能做到有的放矢，成效突出。心理教育：心血管疾病的发病、病情发展及转归与心理、情绪、社会刺激等因素有密切相关，患者能否维持健康及生活质量提高有重要的相关性，同时还应教会家属提供情感支持[3]。避免诱发因素：据统计有80%-90%患者病情复发是由诱发因素诱发，对防治心力衰竭有重要意义。要教会患者如何做好防感染、防体力劳动过度、限制钠盐摄入、忌暴食暴饮、做好避孕措施并坚持服药[4]。遵医嘱给药：指导患者应定期复诊，不能麻痹大意，按时服用强心药，教会患者自测脉搏和观察洋地黄毒性反应表现。间断使用利尿剂以及必要时加用扩血管药等。掌握各种服用方法、剂量、副作用及注意事项，定期复查。自我监测：指导患者每天测体重、计尿量，评价水肿消退情况，定时测量血压，同时应教会其对急性发作处理、如何改善睡眠、防改变跌倒的具体方法。根据心脏功能合理制定活动计划，逐步提高活动量，维持和提高心脏代偿功能。
3.4 培养患者自我预防能力心力衰竭的主要特点有 ：长期性、反复发作性、疾病复杂性、预后差、直接影响日常生活，消耗一定费用。因此培养心力衰竭患者自我预防的能力，调节生活习惯，实施自我管理疾病有着重要的意义。教会患者自我护理知识和技术有助于患者主动参与，积极配合治疗和预防，控制疾病发展，预防并发症，减少伤残程度，促进功能恢复，力求最好的预后。
参考文献
[1]王滢，应用临床护理路径对慢性心力衰竭急性加重患者实施整体护理的效果，中国社区医师：医学专业，2010，27：19-20.
