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1.2数据统计为比较两种教学方法的教学效果，需要对两种教学所得的数据结果进行分析，由于是对组间差异进行比较，所以针对计量数据资料，统计分析方法选用t检验法[3]；针对计数数据资料，选用的统计分析方法为卡方检验，P＜0.05，处理方式使用SPSS11.0软件进行数据处理。
二、试验结果
对两组学生的教学方法满意度进行调查，结果为：对照组人数为256人，实验组人数为256人，在激发学习兴趣方面，实验组满意者占90.6%，不满意者占9.4%，对照组满意者占71.9%，不满意者占28.1%；在提高自学能力方面，实验组满意者占85.9%，不满意者占14.1%，对照组满意者占68.8%，不满意者占31.2%；在提高分析问题的能力方面，实验组满意者占81.3%，不满意者占18.7%，对照组满意者占64.1%，不满意者占35.9%；在提高解决问题能力方面，实验组满意者占82.8%，不满意者占17.2%，对照组满意者占67.2%，不满意者占32.8%。使用卡方检验分析，差异显著。
三、讨论
3.1案例教学法的优势案例教学法，以实际的经典案例为学生展现出了具体、生动、直观的卫生法律法规现实，是学生对相关方面规范、概念、原理的理解更加深入和确切，提高了学生的学习效率，调动学生积极参与其中，培养了学生自主学习的能力。
3.2案例教学法在卫生法律法规教学中的应用在案例教学法的应用中，需要注意案例的切入点，正确、合理、适时地切入案例，是案例教学实践中的重要技巧，通过将案例与卫生法律法规理论的结合，打破了原有的枯燥抽象的教学模式，使教学具体化，易于理解和记忆。
1953年，福建省卫生防疫站开始设立卫生组（科），随后其它市县亦成立卫生科（股），开展理化检测。省内高校陆续开设预防医学、分析化学、食品分析等课程，为我省培养了卫生检验人才。分光光度法和薄层色谱法退出微量和痕量分析舞台，原子吸收光谱法、原子荧光光谱法、液相色谱法和气相色谱法等在地市级机构得到广泛应用，色谱光谱与质谱联用技术、加速溶剂萃取法、凝胶渗透色谱法和免疫亲和色谱法在省级机构得到了应用。ELISA等方法被用于兽药残留、真菌毒素等的快速筛查。2003年，卫生防疫机构改革，全省各地成立了疾病预防控制中心。2000年开始，福建省疾病预防控制中心的前身福建省卫生防疫站参加全国食品污染物监测网、食源性疾病监测网的工作，并开展治理“餐桌”污染，建设“食品药品放心工程”。自2010年来，按照食品安全法对卫生部门的职责要求，福建省疾病预防控制中心组织全省九地市及相关监测县开展食品安全风险的常规监测和专项监测工作，对18大类食品样品中的有害元素、有机污染物、真菌毒素、农药残留、食品添加剂、食品加工过程中形成的有害物质和禁用物质进行监测，监测项目近百个，基本覆盖国家食品安全风险监测项目，逐步建立了覆盖全省的食品安全风险监测网络系统。
全省历年监测任务的完成率和数据准确率均位居全国前列。针对我省食品安全风险监测中发现的突出问题和存在的食品安全隐患，开展了养殖鱼孔雀石绿、硝基呋喃代谢物和氯霉素类药物等专题研究，加强了全省食品安全风险监测专业队伍能力建设，提高了业务能力。2010年来，完成淡水鱼孔雀石绿、肉制品瘦肉精等食品安全监督检测，对奶粉三聚氰胺、食品中塑化剂、小龙虾致横纹肌溶解事件、长乐市食用鲎食物中毒事故、福州北冬虫草食物中毒开展应急检测。完成氰化物、毒鼠强、氟乙酰胺和溴敌隆等二十几起鼠药中毒事故的应急检测。福建省疾病预防控制中心作为全国首批保健食品评价机构，开展保健食品中芦荟甙、角鲨烯和皂甙等31种功效成分的检测，开展了原花青素、虫草素、腺苷和洛伐他汀等功效成分的方法研究。开展30 余项食物营养成分含量的测定，承担福建省食物营养成分表的研究与制订工作，并参加国家疾病预防控制中心牵头组织的重点项目——中国居民营养与健康监测工作。
省疾控中心作为全省疾控系统卫生检验工作的技术核心，发挥着业务指导作用，是全省唯一具有保健食品、涉水产品检测评价资质的机构，在食品安全、保健食品营养与功能、环境健康监测和检测等的某些方面居国内先进水平。专业人员围绕氯丙醇、丙烯酰胺、有机锡、多氯联苯、真菌毒素、贝类毒素、氯丙酯、氯霉素、重金属、洛伐他汀等污染物、非食用物质和保健食品功效因子进行科研立项，针对检测技术等开展研究，已承担国家自然基金、省级和厅级课题15项，合作开展国家科技支撑计划等课题20余项。200篇以上，其中SCI论文10篇。食品中氯丙醇及其脂肪酸酯污染的检测能力达到国际先进水平，《典型食品中氯丙醇污染的检测、评估和控制技术研究与应用》项目获得省科技进步二等奖和福建医学科技奖，《二噁英、多氯联苯和氯丙醇的痕量与超痕量检测技术的研究》获得中华医学科技奖二等奖，《福建省食物营养成分表》等7个项目获得省科技进步三等奖，食品中瘦肉精检测技术等约20个项目获得地市级科技奖励。修订了食品中三氯杀螨醇、维生素B1、N－亚硝胺、氯丙醇、黄曲霉毒素和1,3－二油酸－2－棕榈酸甘油酯等食品安全国家标准约20项，制订了鱼露、蜂蜜等卫生标准或卫生规范7项。合作出版《色谱在食品安全分析中的应用》等著作10部。全省疾控系统每年举办各类理化检测技术培训班、研讨会8～10次，以加强检验监测专业队伍能力建设。
水质与环境理化检验
水质理化检验是了解水质卫生状况的主要手段之一，全省各级疾控机构已长期开展饮用水水质监测、突发饮用水污染事故调查和应急监测等工作。饮用水安全是关系到人民健康、社会安定的民生大事。近10年来，随着理化检验技术和分析仪器的进步，以及对水中化学致病因子危害认识的不断深入，WHO和世界各国修订了水质标准。自2012年7月1日起，我国正式实施新的《生活饮用水卫生标准》。按照此标准，饮用水监测指标由原来的35项增加到106项，这对全省疾控机构的水质检测能力提出了更高的要求。我省自2004年开始，开展农村饮用水监测，以掌握农村集中式和分散式供水水质卫生状况，调查表明我省农村水质安全问题突出，水质合格率偏低，其主要原因是水厂的消毒设施或措施不完善，导致微生物指标的合格率较低。在水质监测的能力方面，省级和部分设区市疾控机构的实验室水质检测能力较强，检测项目达到九十几项，省级疾控中心的检测能力在全国居前列，在2012年卫生部与中华全国总工会举办的首届全国卫生监督技能大赛的水质检测能力比赛中，省疾病预防控制中心的综合成绩排第五名；在CNAS多次能力验证如水中铅、镉和水中无机盐（四项）等项目检测中，测定结果接均值，处于全国最好水平之列；在2010年紫金矿业水污染物事故的应急检测中，水质检测项目（20余项）与国家疾控中心结果完全一致，为事件的处理提供了坚强的技术支撑。然而，县级疾控中心的检测能力较弱。在42项水质常规检验项目中，平均每个县仅能开展27项（占64.6%）。在仪器配备方面，按全国爱卫办要求调查的27类仪器设备统计，平均每个县仅购置12类，购置率为43.3%。培养箱、高压蒸汽灭菌器、万分之一天平、恒温干燥箱和酸度计平均每个县仅有一台以上，但其它仪器则不足一台。在被调查的38个县中，只有2个县配置火焰原子吸收仪等较为先进的仪器，县级均未配置气相色谱/质谱联用仪、等离子体发射光谱仪、等离子体质谱仪、流动注射分析仪和低本底αβ放射性测定仪。部分县级机构质控工作待加强，全省38个监测点所在疾控机构中，通过计量认证的仅占81.6%（31/38），未开展计量认证的占18.4%；在砷、氟化物和氯化物盲样考核中，指标全部合格的机构占80.7%。
2010年起，全省全面开展城市饮用水监测工作，疾控机构根据水质卫生监测方案，对市县城区市政水厂与自建水厂的出厂水、管网末梢水、二次供水和城市学校自备供水进行监测。省级机构还开展涉水产品卫生学检验与评价工作。环境因素对健康的影响日益受到人们的关注。上世纪90年代，省级疾控机构开展居民血、尿、头发和胃液等人体生物样品中有害物的监测和暴露评估，完成了《福建人群体内有害物质蓄积水平的动态》、《五氯酚对环境污染及人体健康影响》、《胃癌高发现场化学病因——微量元素与胃癌病因关系》、《福建省正常人群血清、头发微量元素正常值》、《福州市正常人群血中铅、镉含量监测》、《福州地区儿童血铅水平监测》和《连城铅锌矿镉污染与人群影响研究》等省部级课题研究。
公共场所和室内环境理化监测
公共场所卫生涉及环境卫生学的许多领域，包括大气、饮用水、室内空气以及噪声、采暖、采光、照明、公共用品污染等卫生问题。通过监测，可制订与实施公共场所卫生标准和卫生要求，评估有关因素对健康的影响，并确定相关措施的有效性，以达到预防与控制疾病、保障公众健康的目的。公共场所监测包括作业场所、实验动物环境及洁净区等场所的46项指标。省级疾控机构每年监测10家省级单位的公共场所卫生，项目有甲醛和微生物等8项。还开展医院手术部、保健品厂、饮料厂清洁车间的洁净度监测工作，监测21个理化项目。设区市和县级疾控机构也开展公共场所的卫生检验、卫生学评价。近10年来，随着居住条件的改善，居室装修热的兴起，装饰材料、烹调和吸烟成为室内空气的主要污染，尤其建筑结构密闭性能的改善，空调的普遍使用，使室内空气质量恶化，因此，省疾控机构和部分疾控中心开展了新装修住宅室内空气有毒有害物质的监测工作。
卫生理化检验存在的问题与挑战
我国环境污染形势严峻、食品安全问题凸显，滥用非食用物质、食品掺杂掺假现象还未得到根本遏制，食品安全形势依然严峻，水污染事故时有发生，风险监测和突发事故应急检验能力无法满足实际需求。全省卫生理化检验仪器设备和检验能力与先进省份尚有一定差距，一些关键检测仪器仍然不足，前处理自动化水平不高，非食用物质排查和不明原因食物中毒快速检测能力不足，食品中化学污染物和有害因素监测的覆盖面有待进一步拓展。随着仪器精密度和检出能力的提高，消费者对生物与环境介质中健康安全指标严控的渴求，国与国之间贸易保护的增加，导致食品中很多指标的检测限由mg/kg降低到μg/kg乃至ng/kg的浓度水平，这导致检测过程复杂。除了丙烯酰胺、多环芳烃和真菌毒素等传统食品化学污染物问题外，当前我国禁用化学物质滥用情况尤为突出，这给我省食品理化检验带来较大压力。水质检验方面，专用检测仪器设备普遍偏少，分析自动化水平不高，检验项目离国家的规划尚有差距，尤其是一些县级实验室。水质污染事故应急检测能力有待进一步加强。
全省水质安全和检验技术方面的科研项目开展较少，在水质检测标准研制上的投入不大。随着涉水产品种类不断增多，新的卫生学问题不断出现。个人生活用品和药物的广泛使用，造成对水环境的污染。这些新的挑战都要求疾控机构开发多残留、超痕量有毒有害物质检测技术平台，进一步做好科研技术储备。目前公共场所监测的有关法律法规缺乏、不完善，法规、标准和检验方法之间不够配套，甚至时有错误。某些卫生指标可操作性不强。全省从事公共场所监测的技术人才偏少、专业技术水平不高、经费投入少，监测设备偏少，购置、更新和维修困难。这些因素影响监测质量和速度，在基层这些问题更加突出。
卫生理化检验趋势与展望
食品卫生检验学科将从食品安全与营养学存在的主要问题和监控技术入手，配合国家和省食品安全风险监测与评估规划的要求，瞄准和跟踪国内外先进检测监测技术手段，大力加强食品中化学污染物、有害因素、功效成分的检测技术与方法研究，加强食品安全监测、预警与评估技术研究，提高检测方法的通量、精确度和灵敏度等，继续加强快速筛查方法的研究应用，建立符合省情的食品安全保障技术支撑体系。
2012年7月1日起，我国新版生活饮用水国家标准GB5749-2006全面实施，该标准大幅度增加了检测指标，由35项增加至106项，新增71项指标，而且一些对健康危害较大的铅、镉、砷、四氯化碳、硝酸盐氮等指标限值更加严格。检验方法国家标准GB/T5750－2006的要求也更高，对仪器投入、自动化和试验消耗品等都提出更高要求。随着国家对饮用水保障工作的重视，经费投入力度的加大，实验设施和检测设备的改善，人员技能和队伍素质的提高，饮用水检测工作将明显得到提升，检测质量再上新台阶，为饮水安全保障提供有力支撑。
今后主要工作：积极争取相关部门对公共场所卫生监测工作的重视，获得政府更多的支持和投入，做到监测仪器数量合理、人员操作熟练、维护管理科学。要增加监测人员的数量，加强培训，提高人员能力与素质。配合实施《国家健康行动计划》，开展对居民生活区以及公共场所PM2.5的监测。加快研制现场实时监测仪器，建立规范、快速的监测方法，完善和提高现场实时检测技术，适应现场突发事件应急处理的需求。开展空气有机污染物的系统监测和研究，开展室内环境和公共场所污染来源、污染物种类、污染程度对人群健康影响的调查研究，建立污染监测和预警系统。
卫生微生物检验
1概述
卫生微生物检验通过对食品、水、环境、物品及人体等载体中有益和有害微生物进行规范的检验和监测，微生物检验既集成了各种现代分析技术，也有自己独特的分析方法和手段，从而形成从外部到内部、从定性到定量、从单一指标到综合评价的完整的检验方法技术体系。
2历史回顾与现状分析
我省食品卫生、环境卫生微生物检验分别由原省卫生研究所、劳动卫生研究所承担，环境卫生微生物后由省环境卫生监测站承担，1983年，这两项检验工作合并到原省卫生防疫站。各地市防疫站也组建相关科室承担该工作。1976年～1984年间，检验人员在工作环境相对简陋和信息相对闭塞的条件下，初步建立起一套适合我省情况的卫生微生物学检验方法，对霉菌和真菌毒素检验研究较为深入。1984年，我国《食品卫生法（试行）》公布后，食品卫生微生物检验学科得到重视，人员和设备等投入明显增加，学科进入了快速发展阶段，检测的自动化、仪器化程度越来越高，检验工作呈现出全面、快速、定量的发展趋势。
1984年以来，我省微生物检验工作取得较好成绩，如完成1985年永安冷饮沙门氏菌中毒、1994年某大宾馆群体细菌中毒和1996年某中专学校数百人副溶血性弧菌中毒等数次食物中毒的应急检验。2000年前后，各地检验机构在人员、环境条件、仪器设备等方面有了很大改善，特别自2000年省疾控中心加入全国食品污染物监测网以来，我省微生物检验能力得到全国同行认可；现代检测设备也有所配备，如全自动微生物鉴定仪和细菌生化快速筛选仪。各地食品微生物检验技术水平不断提升，2011年全省食品中菌落总数检测能力验证通过率超过90%，高于全国平均水平。2008年开始，多次举办了影响力大的全国性食品微生物检验技术培训班，包括乳品抗生素残留、维生素、副溶血性弧菌、创伤弧菌、肠道致病菌、饮用天然矿泉水和香港海鸥菌等的检测。在食品安全国家标准制修订方面贡献较大，制订了GB4789.4－2010、GB/T4789.7－2008、GB/T4789.29－2008和GB/T4789.30－2010等标准，研制了蜂蜜中嗜渗酵母菌的检测方法。这说明我省食品卫生微生物检验能力处于全国中上水平。
自2009年后，随着《食品安全法》对卫生部门职能的调整，食品卫生微生物检验的需求有所减少，环境卫生微生物检验的需求逐年上升。全省举办了生活饮用水、化妆品、饮用天然矿泉水、公共场所、空气洁净度等微生物检验技术培训班，对GB/T5750－2006《生活饮用水标准检验方法》和《化妆品卫生规范》进行了宣贯，基层机构环境微生物检验能力得到了规范。在满足环境微生物检验需求外，在沙溪口蓝藻污染事件、天然矿泉水微生物检验方法等饮用水污染事件中，我省也体现出较高的技术水平，所发表的文章被引用率较高。省级单位在全国能力验证考核中获得满意结果。开展了实验室生物安全柜的监测工作，2010年省级机构获得集中空调通风系统卫生清洗、监测评价资质，可开展集中空调清洗效果的卫生监测。
3微生物检验存在的问题与挑战
全省农村集中式供水水质合格率比较低，主要原因是水未经消毒出现的微生物问题，总大肠菌群和耐热大肠菌群合格率仅为50%，县级机构微生物检验能力和质控水平亟待加强。虽然卫生微生物检验是基层卫生检验机构普遍开展的项目，在实际工作中存在重视程度不够的问题，在经费人员等方面的投入偏少，仪器设备配置不足，自动化程度低且更新维修难度大，与国家规划配置要求差距不小。检验人员较少、部分为兼职且业务素质不够高；基层技术人员教育培训不够多，奖励机制不灵活、待遇较低，工作量较大，重复性工作多，开展更高层次研究的机会小，专业技术人员流动性较大。这些都造成基层单位检验能力无法满足现代社会快速发展的需求，对不断发生的突发事故应急检测技术储备不足，一些机构疲于应付，食源性或水源性疾病病因查明率低。
4卫生微生物检验发展趋势与展望
卫生微生物检验是保障食品、水等健康相关产品安全和公共场所卫生的重要支撑。要充分发挥卫生微生物检验的作用，运用和开发各类检测新技术，满足食品等健康相关产品行业发展的需求。卫生微生物检验正朝着简便快速、实时在线、高灵敏度、高选择性、高通量、自动化、标准化和无损检测的方向发展，以指示菌代表致病菌及其毒素存在的方法已被直接检出致病菌或其毒素的方法所代替。发展绿色检验技术，研制新型检验仪器和方法已成潮流。食品微生物学重点运用基因分型技术研究食源性致病菌的新型检验技术，提高致病菌DNA溯源能力，应用免疫学方法拓展生物毒素的研究领域。配合国家标准制修订工作，及时跟踪国际国内检验技术的发展潮流。推广应用核酸技术，发展实时在线的快速检验技术，研究病原菌的精确定量和溯源技术，为病原微生物风险评估和食物中毒的诊断服务。食源性疾病监控研究的重点是建立起多部门、多层次和从食品生产到销售多环节的全省食品污染物监测体系，在研究食品中危害因素与暴露水平的基础上，找出食源性致病菌作用的阈值。
卫生毒理学检验与保健食品功能学评价
1概述
卫生毒理学是研究外源化学物质的毒性和产生毒性作用的条件，阐明剂量—效应(反应)关系，为制订卫生标准及防治措施提供理论依据。保健食品功能学是研究保健食品中活性（功能）组分与机体相互作用，并阐明其作用规律和机制的学科。
2历史回顾与现状分析
我省食品毒理学安全性评价工作与国内先进省份一样，起步较早，始于20世纪70年代末期，经过30多年的发展，目前能够开展食品安全性毒理学评价试验的第一、二阶段全部以及第三阶段部分项目的评价工作。我省食品毒理学学科发展偏向应用性，目前，全省仅省疾控中心从事食品毒理学检验，检验工作朝着更加严谨、规范的方向迈进。省疾控中心多次参加实验室能力验证，均获得优秀的成绩。与应用毒理学所取得成绩相比，我省在食品毒理学科研、跟踪国内外最新进展方面，略有不足。健康相关产品的毒理学评价包括化妆品、消杀产品及涉水产品的毒理学检验与评价。我省消杀产品的毒理学检验与评价发展多年来一直稳步发展，常开展的项目有急性经口毒性、经皮毒性、皮肤刺激、眼刺激、阴道粘膜刺激和皮肤变态等试验。化妆品和涉水产品卫生毒理学检测项目开展较为齐全，但社会委托样品较少。我省依山靠海，突发公共卫生的应急毒理学检测有其特殊性，有毒动植物和微生物毒素中毒在食物中毒中占有很大的比例，近年来海洋生物毒素引起的食物中毒尤为常见，毒素种类和中毒事故数量呈增加趋势。常见生物毒素有河豚毒素、麻痹性贝类毒素、腹泻性贝类毒素、雪卡毒素和毒蕈毒素等，中毒食物品种有河豚鱼、织纹螺、贻贝和毒蘑菇等。
目前全省开展海洋生物毒素毒理检测的机构仅少数几家，但在检测的规范化方面处于国内先进水平。我省保健食品功能学检验始于20世纪90年代中期，为卫生部认定的全国首批保健食品功能学检验机构，能开展免疫力增强功能、辅助降血脂、辅助降血糖和抗氧化等21项功能学的检验与评价。
我省近年来加大了对卫生毒理学、保健食品功能学科研工作的重视，在全国保健食品功能检验方法的建立和完善过程中，做出不少贡献。参加了国家863项目《功能性食品安全性评价与功能因子关键检测技术》子课题、国家药监局《对化学性肝损伤有保护功能》、《辅助降血糖功能》等多项保健食品功能学检验方法改进等科研工作。注重关键毒理学技术的攻关，开展了肺癌胃癌分子流行病学、血清流行病、癌症早期筛查生物标识技术、致癌化学物的筛查方法和遗传毒性等方面的研究，申报了致癌物筛查评价技术的国家自然基金项目和省科技计划重点项目，其中《p53、GADD45a基因表达水平在评价食品化学物致癌性中的应用》获得省自然科学基金立项，《二丁基锡对人羊膜上皮细胞凋亡的诱导作用及其机制研究》获得省卫生厅青年科研项目资助。在《CellBiologyandToxicology》、《卫生研究》等杂志发表学术论文100多篇，SCI论文约10篇。
3卫生毒理学检验与保健食品功能学评价存在问题
目前全国疾控机构卫生毒理学工作无归口管理和技术指导部门，没有专项工作经费和工作会议，缺乏沟通渠道和组织协调，培训交流少，业务技术提高慢。全省从事卫生毒理学与保健食品功能学检验的人员不足，学科发展不快。学科定位和发展方向不明确。卫生毒理学检验除少量突发中毒事故应急检测外，大部分工作都是社会第三方委托检测，属于市场调节行为，而保健食品功能学检验全部为委托检测服务，以一类公益性机构从事第三方检测存在一定困难。中毒事件应急检测缺少统一的技术规范，检测工作不够规范。部分实验动物和有证毒素标准品难以获得。应用毒理学技术发展缓慢，未能跟上世界范围内毒理学学科前沿的迅速发展，毒理学检验分支学科的科研工作受到制约。2010年开始，国家保健食品功能学评价机构资质审批机构与检测机构行政主管机构属于两个部门，导致协调沟通难度加大，对检测工作产生不少影响。
4卫生毒理学与保健食品功能学发展趋势与展望
毒理学试验方法朝着人源细胞、特定器官替代法方向发展，研究更灵敏可靠的评价方法、指标以及筛选敏感动物、器官和组织已成主流。保健食品功能学试验方法将向指标客观、定量、更加注重人体试验方向发展。卫生毒理学发展趋势是分化与综合相结合、微观研究与宏观研究相结合、从整体动物实验到替代试验、从传统毒理学到系统毒理学、从环境基因组学到环境表观基因组学、从描述毒理学到预测毒理学。我省卫生毒理学科研究新方向包括开展病理常规指标量化、化学毒物联合毒作用研究，建立毒性病理学的标准检查程序和诊断方法，提高检验结果的可比性，研究人源细胞、特定器官替代法的毒理学新方法。保健食品功能学发展在立足于科学试验的基础上，以中国传统养生保健理论和现代医学理论为指导，以满足群众保健需求、增进人体健康为目的。功能的定位将更加注重调节机体功能，降低疾病发生的风险因素，针对特定人群，不以治疗疾病为目的。功能的设立更注重科学性、适用性、针对性。功能评价方法和判断标准将更加科学、公认、可行。我省将重点开展药食同源植物安全性毒理学研究、新资源食品的安全性毒理学研究，推广应用GLP规范，研究新型吸入染毒装置，开展实验动物生理生化正常值范围的研究。开展人体试食试验规范化、动物试验条件控制、样品前处理的科学性及规范化、生物毒素毒力检测方法的国产化和规范化、重大公共卫生事件应急检验经验探索及毒理学安全性评价等研究，开展对我省影响较大的公共卫生危险因素的风险评估工作。引进基因芯片、基因测序、基因扩增、分子杂交、单细胞凝胶电泳、图谱图像分析、转基因和基因敲除技术。
质量控制
1概述
卫生检验机构为卫生执法、疾病控制和健康相关产品服务，因此卫生检测的生命在于检测的质量和可靠性。随着社会各界法律意识的增强，检验机构间竞争的加剧，社会对检验结果的公正性、准确性、服务效率均提出了更高要求。因此实施规范化的质量管理体系在近年来得到很大重视。通过对人员、环境、设备、物资、信息等技术资源加以管理和控制，使抽样、样品保存、前处理、检测和数据处理等检测的全过程处于受控状态，确保最终结果的可信度和准确性，加强全过程的质量管理与控制，并持续改进，使检验工作制度化、规范化和科学化。
2历史回顾与现状分析
全省卫生检验实验室共91家，61家获得实验室资质认定（计量认证），厦门、南平、泉州和三明等9家机构获得国家实验室认可（CNAS）。原省卫生防疫站于1994年成立了质管办，负责计量认证等质量管理工作，1996年获得省级计量认证，2005年获得国家实验室认可，2010年通过国家级计量认证，2012年获得食品检测机构资质认定。至2011年底，省疾控中心共参加CNAS的35次能力验证活动，涉及食品、化妆品、水及涉水产品等，参数80多项，满意率为96.3%。还参加国家药监局、中国疾控中心等机构组织的质控考核。食品中黄曲霉毒素（4种）、氯丙醇、氯丙醇脂肪酸酯和氯霉素的国际比对考核，均获得“满意”的结果；省疾控中心多年通过世界卫生组织（WHO）、认监委和中国疾控中心食源性致病菌质控考核和能力验证，参加美国ERA水中菌落总数国际比对,结果为“满意”。质量控制工作的重要性逐步得到提升，已被各地卫生行政部门摆上重要议程。为提高卫生检验实验室质量管理水平，省疾控中心多次举办疾控系统质量管理培训班，同时组织开展实验室间水质和食品检测的比对工作，包括铅、铁、锰、氟、亚硝酸盐氮、二氧化硫、菌落总数、霉菌、酵母、致病菌和金黄色葡萄球菌等项目。省疾控中心组织了全省食品检验机构的沙门氏菌和志贺氏菌考核，2011年起作为微生物领域能力验证提供者单位，组织全省108家食品检验机构（疾控、质检、农检、药检等系统）参加了菌落总数实验室间比对。厦门、龙岩、三明等部分地市疾控机构针对辖区内机构开展了外部质量控制活动。实验室除了外部质量控制活动，每年均制定内部质控计划，在理化检验中采用加标回收率、平行试验、空白对照、实验室间比对复测、阳性样品重复测试等多种方式；在微生物检验中通过培养基质控、关键试剂验收、阴阳对照等多种方式确保检测结果数据的可靠性和准确性。按照《食品安全法》的要求，配合国家制定了全省食品安全风险监测质量控制方案。
3质量控制存在的问题与挑战
①开展能力验证、实验室比对和内部质量控制等质控工作的经费缺乏来源。②检验人员质量意识还不够强，质量控制工作不够规范，未能充分考虑从采样到检验以及报告出具的全过程质量控制，质控措施的针对性不够强。③体系文件规定与实际检验操作协调性不够强，甚至脱节。④与质控工作相关的有关部门之间沟通协调不够畅通，物资保障不及时。⑤缺乏激励机制，检验部门和人员参加外部质量控制的积极性不高，甚至有抵触情绪。⑥质量控制活动覆盖的项目不够广，未覆盖到子领域，公共场所监测、有机污染物的能力验证活动少。⑦对能力验证结果的分析总结不够，尤其是出现可疑或不满意结果时，对原因分析的深度不够。⑧年度质控计划落实不彻底，质量监督员和内审员在本部门检验质控中发挥的作用不够。
4质量控制的发展趋势与展望
当前质量管理工作有了很大的发展，但无论是较之实验室质量保证的需求、政府对实验室监督管理的需求、还是对于新领域检测技术的需求都还有一定的距离，需要进一步完善实验室管理制度，如引进智能化纠错程序。利用统计技术对检验过程进行连续监控，对输出质量的稳定性进行分析，对过程发展趋势进行预测等。针对重要的、薄弱的检测项目，有计划地组织、参加国内外的检测比对和能力验证，选择性参加国际性比对活动。能力验证的产品将由单一的食品、水质扩大到卫生检验的各个领域，如公共场所、室内环境和集中空调清洗相关卫生指标或者标志物。注重实验室日常规范化的管理和开展内部质量控制活动，把外部质控所用的技术措施应用于日常检测，减少质控给检验带来的风险。努力提高实验室质量控制水平，根据工作需要定期组织开展全省性实验室能力验证与比对活动，鼓励参加国际性质控比对活动和获得国家实验室认可，推动县级实验室通过计量认证。规范检验检测工作，规范检验人员行为，提高检测质量，保证各项检验出证工作的科学性、准确性和及时性。促进质量控制考核工作标准化、常规化，以平常的心态同等对待质控考核和日常检测工作，对于能力验证结果不满意时，应查找原因，并采取措施。学习质量控制先进技术，建立适合我省卫生检验实验室间比对样品制备的管理体系，满足质控考核需求。要注重采样、样品流转、前处理、样品检验、数据处理、数据审核、检验报告等全过程的质量控制。
福建省卫生检验学科面临的挑战
1经费投入少、仪器设备不足
政府对卫生检验实验室的投入明显不如其它系统同类检测机构，公共卫生经费中用于卫生检验的比例也较低，缺少专项工作经费。检验收费标准滞后，有偿检测服务收入低，不少项目是赔本检验。由于经费不足，导致各级疾控机构开展检验技术储备、人员培训和质量控制等工作均有困难。“工欲善其事，必先利其器”，仪器设备是开展卫生检验的重要保障，全省各级疾控中心都存在不同程度的仪器设备老化、不足和缺乏的现象，省级机构虽然接近国家基本的设备配置要求，但近一半市县级机构达不到国家要求，这已成为阻碍和制约全省卫生检验工作开展的主要因素。气相色谱仪、蛋白质分析仪和全自动微生物鉴定药敏分析系统等仪器使用时间长、老化现象严重。旋转蒸发仪、冷冻高速离心机和超低温冰箱等常用前处理设备数量不足，使实验室难于应付日益繁重的常规检测和突发事件应急检测。省级疾控中心缺乏低本底α、β测量仪、隐孢子虫和贾第鞭毛虫快速检测设备（Filta-Maxxpress）和实时荧光定量PCR检测仪等必要的仪器设备，使得水质全分析检测能力达不到106项的要求。用于非法添加物检验检测的高端仪器设备仍为空白。
2人才队伍素质有待提高
检验人员数量不够、结构不尽合理、培训机会少，人员业务综合素质难以满足快速发展的检验市场需求和国家对检验工作的要求。人员在开展新项目和掌握新设备方面面临困难。人员年龄比例不够合理，有的机构高龄职工比例较高，而有的机构则青年人员比例偏高。学科带头人、高水平领军人物少；团队协作意识不强，论文水平和质量待加强。对检测中带有规律性的东西挖掘不够。
3对卫生检验学科认识不够
现代卫生检验对仪器设备、物资和人员投入要求越来越高。卫生检验工作如未科学合理安排和管理，将可能是投入多、产出少，这影响到决策层在经费、人员等方面的再投入。实验室建设上，存在重硬件投入，轻软件建设和管理，仪器设备使用和维护管理不到位，部门间条块分割严重，资源共享利用难。部分设备利用率偏低，甚至长期闲置，产出低下，进而影响到设备的维修与更新。设备维修更新经费不足，大型仪器设备投入后，缺乏后期维修经费来源。在检测能力建设上缺乏统一规划，未充分考虑地区和需求的差异，应建设区域性实验室，分工发展各自优势的检测领域和项目。
4学科发展不平衡，新技术、新方法应用不够
检验人员多满足于简单按照国家检验规范或标准进行检验，方法验证等研究工作开展少，对新技术、新方法的研究和使用不够。食品卫生检验研究较多，而公共场所监测、饮用水检测等方面的技术研究较少。卫生检验人员科研创新精神与大学、研究所等机构相比有较大差距，科研立项少，论文深度不够，卫生检验学科建设重视不够。综上所述，就我省卫生检验总体能力而言，不论是仪器设备、质量控制水平、检验项目，还是专业技术队伍，都难以满足我省公共卫生事业发展的需求，有待进一步改善和提高。
福建省卫生检验学科的主要任务和对策措施
要继续坚持预防为主、科学防治的工作方针，以人为本，服务于疾控工作的大局，全力满足社会需求。深化改革，实现疾控资源的科学合理配置与利用，建立功能完善、技术先进、服务便捷高效，与中国特色社会主义相适应的省内一流、全国先进的卫生检测机构和工作机制，为全省人民的健康服务，为海峡西岸经济区建设保驾护航。发展思路要正确定位、机制要创新，卫生检验部门本质上还是检验服务机构，在业务开展、服务、管理等方面应考虑社会第三方中介组织的特点，实现检测的公正、准确、及时、科学、高效。多探索多研究，逐步形成适合卫生检验机构持续发展的制度和工作模式。
1增加投入、改善仪器设备和设施条件
当今检测水平和效率已经越来越依赖于先进可靠的仪器设备，各级疾控机构卫检经费都存在较大缺口，仪器设备更新、维修费用不足，基层食品安全检验工作下滑严重。政府部门要落实工作经费保障机制，切实增加投入，提高检验人员待遇，改善仪器装备和设施条件。
2加强检测人才队伍建设，培养高素质人才
卫生检验工作的技术性较强，人才是卫生检验学发展的关键。要培养和建设一支学历层次高、检验技术过硬、管理能力强，具有事业心、责任感、使命感、职业道德高尚的检验队伍是保证学科持续发展不可缺少的前提条件。要提早做好检验人才队伍建设的规划，重点着眼于中青年专业技术人员的支持培养，鼓励在岗学习，强化学科带头人作用和发挥老专家的传帮带作用。要立足于已有人才队伍，同时有重点地培养领军人物，鼓励课题研究和科研协作。争取优惠政策和提高优厚待遇吸引高学历、高素质人才和留学归国人员从事卫检工作。
3研究公共卫生应急处置、公共卫生风险监测与评估亟需检验技术
积极开展食品安全、饮用水关键指标检测方法研究，应用先进检测技术，做好技术储备，为全省食品安全风险监测评估、饮用水监测和突发中毒事故应急检验服务。针对我省典型公共卫生问题，开展自主检测技术的开发，如贝类毒素、蘑菇毒素、剧毒鼠药和易被误用的剧毒中药材和野生植物的检测技术。开发适合于现场快速检测的便携式仪器或技术，满足卫生监管监测工作的需要。加强对农药与兽药残留、食品添加剂、环境持久性有毒污染物、生物毒素、违禁化学品和食源性疾病的监测与溯源技术及设备的研究。
4开展标准制（修）订，为卫生执法服务
积极参加国家、行业和地方食品安全、饮用水等标准的制（修）订，使已有成熟、较为先进的技术转化为国家标准，牵头制（修）订食品安全国家标准及卫生规范。鼓励参加其他机构的标准制订活动，通过方法验证、比对等形式，来做好先进实用技术的储备工作，走出加快检验能力建设的新路。
5加强技术交流，促进机构间的合作协作
二、案例评析
此案是一起供水单位供应的生活饮用水不符合国家规定的卫生标准案。本案的调查要点：一是确定不合格饮用水检测结果判定的依据，即使用法律法规是否正确，二是从立案到送达处罚决定的时效性。
（一）违法事实清楚，但适用法律值得商榷
本案取证的违法事实是该校自建设施供水系统提供的生活饮用水，未经消毒就向学生宿舍、教学楼及办公楼供给。执法人员通过询问笔录、拍摄照片将上述情形进行了固定，连同现场检查笔录、非产品样品采样记录、检验报告书、询问笔录等形成了完整的证据链。本案执法人员进行处罚适用的法律依据，笔者有不同看法。对于生活饮用水不符合国家卫生标准的情况，《传染病防治法》和《生活饮用水卫生监督管理办法》都规定了约束性要求和相应的罚则。《传染病防治法》第二十九条规定，饮用水供水单位供应的饮用水和涉及饮用水卫生安全的产品，应当符合国家卫生标准和卫生规范。第七十三条第（一）项规定了相应的罚则，即饮用水供水单位供应的饮用水不符合国家卫生标准和卫生规范，导致或者可能导致传染病传播、流行的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令限期改正，没收违法所得，可以并处5万元以下的罚款；已取得许可证的，原发证部门可以依法暂扣或者吊销许可证；构成犯罪的，依法追究刑事责任。另外，《生活饮用水卫生监督管理办法》第六条规定，供水单位供应的饮用水必须符合国家生活饮用水卫生标准。第二十六条第（四）项规定，供水单位供应的饮用水不符合国家规定的生活饮用水卫生标准的，应当责令限期改进，并处以20元以上5000元以下的罚款。本案中当事人的违法行为同时违反了《传染病防治法》和《生活饮用水卫生监督管理办法》的相关规定，是法条竞合。法条竞合时适用法律的原则是：特别法优于普通法。《生活饮用水卫生监督管理办法》相对于《传染病防治法》而言是特别法，所以从这个角度看执法人员依据《生活饮用水卫生监督管理办法》做出的处罚决定是正确的。但是《卫生部关于饮用水及供水单位法律适用的批复》（卫政法发［2006］255号）明确规定，对于饮用水供水单位供应的饮用水不符合国家卫生标准和卫生规范的，应依据《传染病防治法》第七十三条的规定进行处罚。因此，本案的处罚依据应当是《传染病防治法》第七十三条，而不是《生活饮用水卫生监督管理办法》第二十六条第（四）项。所以笔者认为本案虽然当事人自觉缴纳了罚款，但适用法律依据错误。适用法律错误依据《行政诉讼法》第五十四条第二款的规定，可撤销或部分撤销，并可以重新做出具体行政行为。
（二）本案属于延期送达行政处罚决定书，履行了请示程序
由于当事人是学校，暑期放假两个月影响了案件的进程，所以无法在立案3个月内作出处罚决定。依据《卫生行政处罚程序》第二十九条的规定，卫生行政机关应当自立案之日起3个月内作出行政处罚决定。因特殊原因需要延长前款规定的时间的，应当报请上级卫生行政机关批准。我局在规定时限内向市卫生局作出书面请示，申请延期60天作出行政处罚决定，并得到了批复，案件程序因此得以合法。
（三）本案也存在一些问题应引起足够重视
1．本案的行政处罚决定书采取了留置送达方式。依照《民事诉讼法》第八十六条的规定，受送达人或者他的同住成年家属拒绝接收诉讼文书的，送达人可以邀请有关基层组织或者所在单位的代表到场，说明情况，在送达回证上记明拒收事由和日期，由送达人、见证人签名或者盖章，把诉讼文书留在受送达人的住所；也可以把诉讼文书留在受送达人的住所，并采用拍照、录像等方式记录送达过程，即视为送达。本案送达行政处罚决定书时当事人拒绝签收，行政执法人员将此情形进行了拍照，符合留置送达要求。但是，执法人员没有在送达回执上注明留置送达的原因并拍照为证，可视为存在瑕疵。2．本案中水样采集是关键环节，区疾病预防控制中心出具的检验报告是关键证据。水样的采集、运输和保存，应严格按照《生活饮用水标准检验方法水样的采集和保存》（GB／T5750．2－2006）的要求进行。只有采样过程规范、符合标准程序并经当事人确认，做出的检测结果才能作为执法的依据，非产品样品的采样尤为重要。我局执法人员在水样采集及填写非产品样品采样记录时，做到最大限度地防止水样采集、运输和保存过程中受到污染，确保了检测结果的客观真实性。
选取2009年12月在上海交通大学附属第六人民医院眩晕门诊就诊的BPPV患者30例及2015年1月就诊的BPPV患者30例，分别纳入2009年患者组及2015年患者组。纳入本研究的标准：①短暂的眩晕病史；②Dix-Hallpike试验及滚转试验可以观察到典型的位置性眼震。③排除其他原因继发的BPPV。排除标准：①患有其他前庭疾病如梅尼埃病、突发性聋、前庭神经炎；②理解能力欠佳或不能配合者；③有严重颈椎病、心功能不全和运动障碍者。
1.2治疗方法。
诊断明确的患者初次就诊时给予手法 复位或复位椅复位。连续复位3次，具体方法参见2006年贵阳会议提出的BPPV诊治指南。
1.3疗效评价及随访。
患者初诊时记录其基本信息，初诊时填写调查问卷，内容包括：性别、年龄、侧别、发病诱因、病程、首次治疗后好转时间、残留症状、复位次数、有无复发、眩晕持续时间、伴随症状、有无基础疾病（糖尿病、高血压）、首次就诊的医院、首次就诊的科室、所做检查、就诊次数、治疗方法（口服药物、静脉输液、手法复位、物理治疗）、既往治疗费用等。复诊前2天电话随访患者眩晕变化情况，并嘱咐按时复诊，复诊行位置试验检查有无眼球震颤，第1次复诊痊愈者则结束治疗，第1次复诊未痊愈者则预约1周后复诊，直至痊愈。疗效评价：①眩晕和位置性眼震完全消失为痊愈；②有效：眩晕和（或）位置性眼震减轻，但未消失；③无效：眩晕和位置性眼震无变化，加剧或转为其他类型的BPPV。
1.4统计学方法。
应用SPSS19.0统计软件包进行分析，组间两两比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用行列表资料χ2检验；疗效评价为等级资料，采用列表资料χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1治疗效果评估。
2009年患者组手法复位后首次治疗的总有效率为83.3%，2015年患者组手法复位后首次治疗的有效率为90.0%。2009年患者组BPPV确诊的平均就诊次数为（7.8±2.5）次，平均治疗花费5041.8元；2015年患者组BPPV确诊的平均就诊次数为（2.2±1.1）次，平均治疗花费419.5元；患者就诊科室为骨科、神经内科、急诊科、中医科、耳鼻咽喉科；所做检查多为头颅CT、头部MRI、颈椎CT、颈椎MRI和颈部血管超声等。
2.2治疗相关费用。
复位费用2009年患者组平均为（220.5±27.2）元，2015年患者组平均（180.4±17.1）元；药品费用2009年患者组（1380.5±48.3）元，明显高于2015年患者组（43.2±3.3）元，两组比较差异有统计学意义（t=15.677，P＜0.05）；检查费用2009年患者组（3162.3±489.6）元，明显高于2015年患者组（162.4±22.5）元，两组比较差异有统计学意义（t=6.987，P＜0.05）；检验费用2009年患者组为（278.5±77.9）元，高于2015年患者组（33.5±9.4）元，两组比较差异有统计学意义（t=5.342，P＜0.05）。就诊次数2009年患者组为（7.8±2.5）次，明显高于2015年患者组（2.2±1.1）次，两组比较差异有统计学意义（t=6.371，P＜0.05）。
我们认为《条例》囊括的突发公共卫生事件范围应当更加广泛，《条例》第二条规定：本条例所称突发公共卫生事件（以下简称突发事件），是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情，群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。从这一规定我们可以看出《条例》未将地震、水灾、核污染及其他灾害事故的医疗问题包括进去。
大家知道传染病、食物中毒、职业中毒需医疗急救，地震、水灾及其他灾害事故同样需要医疗急救。我国现行的《中华人民共和国防震减灾法》中对医疗急救问题仅用一条一笔代过，其医疗应急措施的规定不具有操作性。卫生部95年颁布的《灾害事故医疗救援工作管理办法》仅是一个部门规章，难以全面系统的规定突发事件救助工作及各部门的协调。事实上，不管是传染病的防治，还是灾害的救助，医疗卫生工作在其中都占有重要的位置，因此《条例》规定的公共卫生事件未将灾害事故涵盖进来是一个缺憾。
更进一步讲，传染病防治、自然灾害等不仅需要医疗救助，还需公安、公交、交通、能源等各部门的系统协调，有些突发事件特别是恐怖事件还有可能危及国家安全，所以我们认为《条例》不仅应涵盖更多的需救助的事件，还应考虑其他突发灾害的可能。因此，国家应将所有突发事件而不仅仅是突发公共卫生事件立法，以备不时之需。
二．预警制度规定欠缺
1、预警机构
《条例》规定“突发事件发生后，国务院设立全国突发事件应急处理指挥部，……”，“突发事件发生后，省、自治区、直辖市政府成立地方突发事件应急处理指挥部……”，
《条例》第十四条第二款规定：县级以上各级人民政府卫生行政主管部门，应当指定机构负责开展突发事件的日常监测，并确保监测与预警系统的正常运行。
从上述规定，我们可以看出公共卫生事件的应急处理平时没有常设机构，只有在事件发生后才成立指挥部，日常的监测由县级以上政府指定机构负责。问题在于各地方政府指定什么机构来负责日常监控，是某级卫生行政部门、还是某医疗机构或是某疾病控制中心？《条例》没有统一规定。既然没有统一规定会不会出现不同地区规定不同的机构负责日常监测？若出现这种情况各监测机构的协调就会出现
问题。
从另一个角度讲，正常情况下各级医疗机构和疾病控制中心是突发公共卫生事件的最直接观察者，但在特殊情况下普通百姓也可能并可以成为突发公共卫生事件的报告人。尤其是地方政府隐瞒时，受害人、受害人家属和普通百姓可以举报，但向谁举报、受理机构的名称和电话如何让百姓知晓？因此突发公共卫生事件的日常监测机构应全国统一，《条例》这方面的规定不够详尽且有可能出现不同地区由不同部门负责监测的情况，这就更不利于突发公共卫生事件的预警、
协调和处理，因此《条例》在这方面需进一步改进。
2、预警网络
《条例》关于预警体制的建立也需进一步完善，从公共卫生和流行病学的角度，公共卫生突发事件的监测系统应以疾病防疫控制为主线医疗机构为补充的四级网络，社区及各医疗机构是突发公共卫生事件的神经末梢，区县是关键，市级应担负起主要责任，省自治区直辖市及国务院是突发公共卫生事件的处理决策者和指导者。这一网络的建立是公共卫生突发事件得以迅速控制的关键，《条例》只规定了事件发生后指挥部的分级建立和责职，却未对日常监测系统的建立做出
规定。
3、预警反馈
《条例》规定了医疗机构及疾病监测机构的报告义务，但在规定受政府的反馈机制时稍显欠缺。
《条例》第二十二条规定：接到报告的地方人们政府，卫生行政主管部门依照本条例报告的同时，应当立即组织力量对报告事项核实、确证，采取必要的控制措施，并及时报告调查情况。
“并及时报告调查情况”是向上级报告还是向下反馈，《条例》规定不够明确。本次SARS流行之初，广东省从2002年底就出现大面积的感染，广大一线医务工作者向有关部门反应后长期得不到疫情的方向性指导，最终导致疫情蔓延，因此我们认为报告制度不仅应包括向上的报告，还应包括对一线工作人员的信息反馈，而且这种信息反馈不应当是向社会公示的大众信息，应当是有专业指导性的信息反馈。
三、医疗急救制度的规定欠缺
无可否认，在日常生活中，尤其在突发事件中政府的高效运转无疑会起到很好的作用，但也不应否认良好的制度本身就可以高效地运转，无需太多外力的介入。
本《条例》大量规定了政府部门的职责，但对于突发公共卫生事件处理过程中医疗急救问题规定却较少。北京市这次SARS流行过程中出现了首诊医师负责制与定点医院治疗的矛盾，很多非定点、非专业医院依首诊医师负责制收治病人后，由于不具备起码的防护设施急需将病人转出，但什么时间转、怎么转都无先例。在已收治SARS病人的医院中，有的医院建筑设施的布局根本不宜治疗传染病人，结果造成大面积的院内交叉感染。《条例》在制订时仍未考虑首诊医师负责制与专科医院收治这一矛盾，未列明转诊的时限、办法等，十分令人遗憾。
特别需要指出的是，在突发公共卫生事件中若发生了传染病事件及时将病人转诊也是对其他病人权益的保障。本次SARS治疗中非定点医院中SARS病人不能及时转走导致全市很多医疗机构无法正常工作，一些非SARS病人的疾病因此延误了治疗。从这一角度也说明了传染性疾病发生后定点收治的必要性，以保证其他病人的权利《条例》。
其实这一问题在更深层次上是我国医疗体制问题，是医疗区域规划设置不合理造成的。我国医疗体制存在很多问题，其中一个现象就是大医院病人人满为患而社区医院医疗资源处于半闲置状态。正常的医疗资源配置应呈金字塔式，病人求医应首先到社区医疗服务部门，经初步诊疗有进一步检查治疗必要时才由社区医生将病人转更高一级的医疗机构，这样才能充分发挥各级医疗机构的职能，缓解二级以上医院的压力，保证医疗资源的合理配置。
如果我国医疗卫生体制和区域配置合理的话，就不会出现大医院全部都接诊发热病人，而普通病人无处求医这种状态，通过这次SARS事件，我们应当反思我们的医疗体制并加以逐步改善。
四．医疗授权问题
为了防止传染病流行，医疗机构在处理突发公共卫生事件时应被授予更大权限。若证实突发公共卫生事件是传染病，应允许医疗机构在病人死亡后查找家属一定时间无果的情况下强行火化尸体。
本次SARS流行之初，表现了很强的家庭式传播，有些患者死亡时其家属也发病住院治疗了。由于找不到家属，尸体不能火化，增加了尸体存放的时间，不利于传染的控制。
如果今后出现根本找不到家属的情况是不是也坚持要家属签字这种手续呢？若这样的话，交叉传播的后果谁来承担？因此，我们认为如果突发公共卫生事件是传染病事件，应授权医疗机构在特殊情况下履行备案手续后强行火化尸体的权限。同样的道理，死亡病人遗物的处理也应给医院更大的授权。我们非常主张保护人、包括病人的各种权利，但传染性疾病是一个特殊问题，患传染病死亡的患者其遗物仍可能存留细菌或病毒，不予以处理就有可能造成新的疾病传播，我们认为应授权医院在查找家属无果的情况下，登记病人物品后将经济价值不高的物品火化，贵重物品消毒后暂存。
在突发公共卫生的传染病事件中，如果某传染性疾病病因不明，某死亡患者的解剖又具有十分重要的意义的话，应授权医疗机构有强行解剖的权利，当然这应当是在做了大量工作家属仍不同意之后的最后手段。
五．资格准入规定欠缺
突发公共卫生事件发生后，广大医务人员积极救治病人，与此同时医学科研人员则会开展相应的科研活动以协助一线医务人员共同战胜疾病。但是不是所有的科研机构都能开展菌种的取样、血清的取得呢？若一些不具备条件和科研水平的科研人员在工作过程中过失造成菌种感染、丢失怎么办？甚至有可能有人借科研之名取得菌种后恶意传播怎么办？如何从制度上防止这类事件的发生？
我们认为应建立突发公共卫生事件科研资格准入制度，即只有一定资格的科研机构才能对突发事件、特别是突发传染病事件进行菌种取得、血清提取等工作。
这次SARS流行卫生部规定只有国家三级实验才可进行科研活动，但这一规定没有落实到本《条例》中令人遗憾。
六．医务人员权益保障欠缺
突发公共卫生事件发生后，医务人员无疑处在工作的最前沿，这是其职责决定的，是应当的。但是在工作中医务人员的权益如何保障《条例》没有明确规定：如医务人员的安全保障、医疗防护措施的保障、休息的权利等。我们不能在治疗伤痛的同时造成新的伤痛，这种社会成本的付出是值得思考的，也是应当避免的，本《条例》对此未做任何规定，是令人遗憾。
1引言
问题发现是指在解决一个已清晰呈现的问题之前经历的所有活动、过程和事件，它是人类探究未知世界的第一步，也是开展认知活动、创造性活动和解决问题的起点(Csikszentmihalyi＆Getzels，1970)。作为一种复杂的思维活动，问题发现能力的重要性得到了学界的认同(Einstein＆Infeld，1938)，但是在实验研究方面，比起一些与它联系密切的领域如“创造性”、“问题解决”等，该领域的研究非常缺乏，在理论与方法上都有待更深入地探索。许多学者都试图对问题发现过程进行观察、测量与分析，寻找其中的规律与特征，但由于问题发现过程本身的复杂性、隐蔽性、潜伏性与开放性等特点，给研究的深入带来了很大的困难与挑战。已有研究大多考察了问题发现的外部表现(韩琴，胡卫平，2005;肖浩宇，张庆林，史慧颖，2006)、影响因素(Lee＆Cho，2007)、评价方法(Ramirez，2002)及实践应用(Gautier＆Solomon，2005;Hofstein，Navon，Kipnis，＆Mamlok-Naaman，2005)等，极少能够深入到问题发现者的内部思维过程，揭示问题发现的认知机制与规律。对知识状态和思维操作转化过程的深入研究有助于揭示问题发现的内部认知机制，而问题行为图则是一种能够把内部思维序列外显化和精细分析的有效工具。问题行为图是Newell和Simon(1972)提出的一种对问题解决过程的口语报告资料进行分析的技术，问题行为图由知识状态和思维操作两个成分组成，在图形绘制中按照时间先后顺序将思维过程中所进行的各种知识转化和思维操作序列直观呈现，便于区分哪些是思考内容，哪些是思考方式，以清晰地把握个体思维的发生、发展与变化过程。虽然，已有研究多把问题行为图技术运用于问题解决领域，但其对内部认知过程的序列分析原理是同样适用于问题发现领域的。在本研究中，拟借鉴问题行为图这种经典的研究技术，对问题发现思维过程做深入考察。发现问题的心理实质是个体觉察到现有的某一状态与预想的目标状态之间存在差距(Hayes，1981)，这个差距可能是明显的，也可能是隐藏的，前者代表了矛盾式问题情境，后者则代表了潜藏式问题情境。Dillon(1982)指出，矛盾式和潜藏式问题是现实中最典型的两类问题发现活动，矛盾式情境本身包含缺陷、不调和或矛盾事物等问题事件，问题发现的任务就是找出这些已经存在的矛盾、错误、不足等问题，比如侦探断案的情境;而潜藏式情境本身不存在错误和矛盾，需要个体在不具有任何现成问题的情境中去发现和挖掘潜藏的问题事件，比如牛顿发现万有引力的情境。Dillon还指出，两类问题发现涉及不同的认知过程，由于矛盾式情境中存在着明显的矛盾事件，个体要做的仅仅是去知觉(perceives)、认知(recognize)与辨识(identify)问题;而在潜藏式情境中，问题是潜在的，个体必须去创造(create)、建构(construct)和发明(invent)问题。许育彰(1999)认为，矛盾式情境体现的是聚合式问题发现能力，而潜藏式情境体现的则是发散式问题发现能力。Shepardson和Pizzini(1991)提出，前者需要个体回忆信息，后者则需要个体以新的方式来假设、推测、概括、创造和评价以超越已有信息。基于此，本研究认为，个体在两类问题发现情境中的知识状态运用与思维操作过程可能存在差异，认知过程各有其重点，但已有研究对此缺乏实证分析。此外在对认知过程，尤其是对问题的研究中，一个重要的范式是专家与新手的对比研究。比如林沂升(2003)探讨了研究生与小学生科学问题发现的思维模式差异，发现研究生在思维方式的多样化和复杂性上远高于小学生。李广洲、程萍和任红艳(2002)对比了教学专家和新手解决中学化学平衡问题的思维过程，并把其差异归结于知识结构化程度和反省认知水平的不同。这种对比研究能够反映出问题发现过程的认知差异情况，有助于探索问题发现的认知加工机制。因此，本研究也拟借鉴专家－新手对比研究范式，通过比较能力强和弱两类被试的表现，探索两者在问题行为图上的使用异同及其原因。本研究假设，被试在潜藏情境中需要更多结合已有知识积累去深度加工信息以发现问题，因此对内部信息和纵向思维的使用多于矛盾情境;矛盾情境的问题发现更依赖于个体对情境内容本身的认知与加工，因此被试会更多地使用情境信息;高能力被试更擅长于将横向与纵向思维进行综合和融汇，因此对纵横交错型问题行为图的使用多于低能力组。综上，本研究拟在矛盾式与潜藏式两类问题情境中，用实验的方法探讨高低能力大学生在问题发现过程中知识状态、思维操作和问题行为图的使用异同，并分析其原因。研究有助于深入探索问题发现的认知过程和心理成分，为建构科学的问题发现认知模型奠定基础。
2研究方法
2.1实验设计实验采用2(问题情境)×2(组别)的混合设计。其中，问题情境为组内因素，分为矛盾式情境和潜藏式情境两个水平;组别为组间因素，分为高问题发现能力组和低问题发现能力组两个水平。因变量是问题发现中的知识状态、思维操作以及问题行为图的使用情况。2.2被试在预备研究中，采用团体实验对620名大学生(男302人，女318人，平均年龄20.82岁)问题发现能力的基本状况进行考察。从团体实验得分较高(高问题发现能力组，以下简称高能力组)和较低(低问题发现能力组，以下简称低能力组)的前后20%大学生中，随机各挑选出10名参与本实验。大学生来自华南理工大学、暨南大学、华南师范大学、广东技术师范学院等四所高校。20名大学生中，男女各半;最大年龄22岁，最小年龄19岁，平均年龄20.4岁。2.3材料与仪器在材料设置上，参考了邵惠靖(2001)和林沂升(2003)的设计。从网络中收集数十篇候选材料，根据专家建议结合本研究的特点筛选并整理出矛盾式与潜藏式情境备选材料各5段。请20名大学生从难度、启发性和熟悉性等三个方面对材料进行5点评分，选择分数适中的材料作为正式实验材料，以提高研究的区分度。团体实验中，矛盾式情境材料为一个“断电盗窃事件”，其中存在多处错误与漏洞;潜藏式情境材料介绍一件“善解人意”的衬衫，材料本身没有任何现成的矛盾和错误(见附录1)。两段材料的难度(M1=3.15，M2=3.25;t(1，19)=－0.623，p>0.05)、启发性(M1=3.30，M2=3.40;t(1，19)=－0.525，p>0.05)和熟悉性(M1=3.35，M2=3.30;t(1，19)=0.252，p>0.05)适中，且不存在差异，团体实验材料没有在字数上作控制。基于问题总数量、核心问题比率、变通性、深刻性、精致性、新颖性和矛盾问题击中率(仅在矛盾式情境)等7个指标，对大学生问题发现能力做出评价，将这7个指标上的得分转化为标准分后求和即为总评分，并依据此选择个别实验的被试。个别实验则在矛盾式与潜藏式情境中，分别选取了一个“邮件车厢抢劫案”和一段“58岁上大学”的新闻(见附录2)作为实验材料。两段材料在难度(M1=3.00，M2=2.90;t(1，19)=0.809，p>0.05)、启发性(M1=3.40，M2=3.55;t(1，19)=－1.000，p>0.05)与熟悉性(M1=3.20，M2=3.35;t(1，19)=－0.567，p>0.05)上得分均为中等，且没有差异。个别实验的两段材料均分为四个段落，包含10句话，477个字。此外，本研究需要对思维过程作详细分析，因此采用出声思维的方法，要求大学生在问题发现中“大声说出”自己的思考过程。为了便于呈现材料并用录音记录下出声思维内容，实验在带麦克风的电脑上进行。2.4程序采用个别实验的方式。主试首先记录被试的组别、姓名、性别、年级、年龄和学校等信息，然后向被试出示统一的指导语并开始实验。为确保实验效果，主试由心理学专业的硕士研究生担任，并在事前对其进行培训。为排除主试个人因素对实验的干扰，对主试在实验中的行为做了书面上严格的规范。实验分为训练和正式实验两个阶段。训练阶段用于帮助被试熟悉实验流程并习惯于做出声思维，要求大学生针对一段训练材料，说出所发现的问题(至少三个)，并同时进行出声思维报告。在正式实验阶段，则要求被试针对“邮件车厢抢劫案”和“58岁上大学”这两段材料分别说出发现的问题并进行出声思维，实验没有时间限制。为避免顺序效应，每个组别的大学生各随机分配一半先参加矛盾式情境实验，另一半先参加潜藏式情境实验。2.5出声思维报告编码由于问题行为图主要从知识状态与思维操作两个方面作分析，因此编码也涉及这两个维度。2.5.1知识状态编码从两个维度对知识状态进行编码。(1)基于加工性质的差异，参考Gagné和Driscoll(1988)的知识分类标准，把知识编码为陈述性知识、程序性知识和策略性知识。陈述性知识指关于“是什么”的知识，包括各种事实、概念和原理等(编码a，在问题行为图中用虚线框表示)，本研究中表现为陈述一个现象或引用一段事实等;程序性知识指关于“怎么做”的知识，包括如何从事并完成各种活动的行为或操作步骤等(编码b，实线框表示)，本研究中表现为阐述动态行为、办事程序等;策略性知识指关于如何感知、如何记忆、如何思维等元认知方面的知识(编码c，双线条框表示)，本研究中表现为对自我的认知、体验和调控等。(2)基于信息来源，参考Hoover和Feldhusen(1994)提出的问题发现过程的信息处理包括问题情境中的数据、经验或信息，个体已有的知识基础以及两者的联结与整合的观点，把知识编码为情境信息、内部信息和推断信息。情境信息指情境材料中提供的原始信息(编码A，方形表示)，本研究中表现为对材料内容的直接引用和复述;内部信息指被试头脑中存储的信息(编码B，圆形表示)，本研究中表现为回忆自身已有的知识;推断信息指被试通过思维活动对情境信息和内部信息进行加工之后得出的新信息(编码C，三角形表示)，本研究中表现为结合自身知识对情境信息进行理解、加工和整合。2.5.2思维操作编码由于需要考察各个知识状态之间的思维关联和转换情况，因此，从知识状态之间的相互关系角度进行思维操作编码，参考Newell和Simon(1972)提出的问题行为图绘制遵循横向操作从左到右，纵向操作自上而下排列的原则，结合学者们对问题发现中元认知思维意义的肯定(Hoover＆Feldhusen，1994;谢居盛，2003;林育秀，2004)，将思维操作分为四类。(1)独立思维，指相邻知识状态之间是相对分离、没有关联的(编码Ⅰ，在问题行为图中没有连线进行连接)，本研究中表现为分别阐述两个独立的内容;(2)横向思维，指两个知识状态之间是一种平行并列的关系(编码Ⅱ，横向箭头连接)，本研究中表现为阐述内容之间有水平扩展的关联;(3)纵向思维，指前后两个知识状态之间是一种深入和递进关系(编码Ⅲ，纵向箭头连接)，本研究中表现为阐述内容之间有上下位关联;(4)元认知思维，指思维过程中所引出的知识状态是针对被试自身思维活动的评价、监控和调节(编码Ⅳ，双线箭头连接)，本研究中表现为阐述策略性知识。对知识状态和思维操作的编码是基于大学生的出声思维报告。将实验录音转译为书面文字后，以“问题”为单位对文字进行“断句”和“分段”，每个分段都要表达一个独立的意义和主题。之后，再以“分段”为单位进行编码。例如对于矛盾式情境的一段出声思维报告:“歹徒一进门就将他打倒，那他怎么还有那么多时间去观察歹徒的眼睛颜色?”。首先将该段报告以逗号为间隔，分解为两个独立分段，然后对每一个分段都单独编码。第1个分段“歹徒一进门就将他打倒”，是针对情境内容的复述，因此在知识状态维度编码为陈述性知识和情境信息;第2个分段“那他怎么还有那么多时间去观察歹徒的眼睛颜色?”是
3研究结果
运用SPSS14.0统计软件对数据进行统计分析处理。3.1问题发现中知识状态的差异比较根据编码方案，分别统计能力高与低两类大学生，以及潜藏式与矛盾式两类情境中知识状态的使用频次，结果如表1所示。以大学生的组别和问题情境为自变量，各类知识状态的使用频次为因变量进行重复测量方差分析，结果显示，在矛盾式情境中，大学生使用情境信息的频次高于潜藏式情境(F(1，18)=5.76，p
4讨论
4.1问题发现中知识状态的使用情况知识对问题发现具有重要影响。Lakatos(1976)指出，问题的出现往往与个体的背景知识相关。Mumford，Roni和Redmond(1994)也提出，问题的形成与知识基础密切关联。研究结果显示，在情境信息的使用上，矛盾情境高于潜藏情境，这与本研究的设想一致。在矛盾情境中，发现问题主要是通过知觉、认知、辨识等找出情境中的错误与矛盾(Dillon，1982)，需要个体对情境本身进行细致充分地理解与分析，因此会更多使用情境信息。而在内部信息的使用上，潜藏式情境显著高于矛盾式情境，这也符合本研究的设想。Hoover和Feldhusen(1990)指出，潜藏式问题发现需要个体将额外的新信息整合到已有知识系统中。在潜藏式情境中，发现问题不但需要个体利用情境信息，还需要更多调用头脑中已有的知识来帮助理解情境，深入加工和整合信息以挖掘、揭示出潜在的问题线索，因此会比矛盾式情境更多地使用到内部信息。这个结果既反映出问题发现过程对知识和信息的依赖，同时也揭示出不同类型问题对知识需求度的差异，矛盾式问题的发现更需要个体对外部情境信息作出客观分析与判断，而潜藏式问题的发现则对个体自身知识基础的要求更高，后者也印证了一个现象:在某个领域能够创造性发现有价值问题的人必定是该领域的专家。高低能力组被试知识状态的使用频次不存在差异。本研究对知识状态的考察主要涉及知识的分类，而非知识内容本身，即并非考察知识本身的丰富程度，而是考察了知识类别的出现情况。因此，个体自身知识积累的数量和质量并没有对实验结果产生影响。知识状态在类别上的表现，更多地反映出个体信息加工过程的某些本质特征与规律，具有共通性和普遍性的特点，因此在高低能力被试中没有出现差异。各类知识状态的使用频次存在显著差异。从知识加工角度，使用率由高到低依次是程序性知识、陈述性知识和策略性知识。Marbach-Ad和Sokolove(2000)指出，问题发现过程需要个人理解当前主题并将知识元素连接起来。Miyake和Norman(1979)认为，发现有意义的问题意味着一个知识结构的形成。问题发现中，需要不断对知识进行整合、推理、重组等动态地加工，而不仅仅是静态地复述，因此会较多运用到体现动态过程性的程序性知识。而策略性知识主要起到对问题发现过程进行监督、控制和调节的元认知作用，相对运用得较少一些。从知识来源角度，使用率由高到低依次是推断信息、情境信息和内部信息。推断信息是指个体基于情境信息和头脑中已有的内部信息进行关联、归纳、演绎等从而得到的新信息。Hoover和Feldhusen(1994)提出，在问题发现过程中个体需要获取知识或信息，将其整合于已有知识体系之中，并在知识基础之间建立联结。推断信息是建立在对情境信息与内部信息整合、加工基础上的，它的使用频率高说明在问题发现过程中，知识是处于一种不断转化、发展和演变地动态过程中，只有对知识和信息进行持续地加工，才能完成问题发现任务。4.2问题发现中思维操作的使用情况Dillon(1988)指出，问题是个体思维的模拟。本研究显示，在横向思维的使用上，矛盾式情境高于潜藏式情境。矛盾式问题发现，主要依赖于个体对情境信息的分析、推理和判断，其焦点是找出矛盾与错误。在这个过程中，需要将情境中的各种信息进行反复地比较和推敲，因此会更多地出现能够将知识进行联结、对比和整合的横向思维。在纵向思维的使用上，潜藏式情境显著高于矛盾式情境。在潜藏式情境中，由于问题更具有隐蔽性，需要进一步地发掘，因此必须利用纵向思维对信息进行更深入地探索和精细地加工，才能够发现潜藏问题。Allen和Rott(1969)的调查发现，科学家们把纵向聚合式思维评价为问题发现中最经常使用的思维操作。Subotnik(1988)对西屋科学天才研究奖获奖者的研究显示，纵向聚合式思维对发现问题的作用大于横向发散式思维。纵向思维的运用可以提高思考的深度，有助于挖掘潜在的问题线索，这对于潜藏式问题发现是非常重要的。高低能力组被试思维操作的使用频次不存在差异，其原因可能与在知识状态使用上的差异不显著相似。即思维操作的类别，反映出个体问题发现的基本认知过程和思维规律，具有普遍性特征。从使用频率来看，纵向与横向思维明显高于元认知与独立思维。这说明，问题发现过程主要依靠横向思维的延展和纵向思维的深入，纵横交错，在深度和广度空间同时获取问题线索。4.3问题发现中知识与思维的加工效率本研究值得关注的一个结果是，单从各类知识和思维操作的数量来看，高低能力组之间差异不显著。那么，高能力者在认知过程中的优势体现在何处呢?为此，本研究对知识与思维加工的具体过程作了分析，发现两组被试在加工效率上存在差异。下面，举一列说明。矛盾式情境中，高低能力组的各一位被试都发现了同一个问题，即“怎么认出劫匪是英国人?”。低能力组被试的口语报告是这样的:“1.当事人说进来的是一个胖子，一个瘦子，而且还蒙着面具，———2.那么就是，有而且蒙着面具，———3.瘦子，嗯，不用说了，也蒙着面具，———4.那么当事人怎样认出他们是英国人?”分析上述报告可以看出，在思维的前3步，被试都在描述情境提供的信息，2和3都只是对1的简单和低水平地重复，这3个步骤完全可以只用1步就完成。以上说明，这位低能力组被试倾向于反复多次对同一个内容进行表征和描述，多次重复加工一个显而易见的事实，加工效率比较低。而对于同一个问题，高能力组被试的描述是:“1.佩雷怎么辨认出是英国人的?———2.是通过口音吗?———3.是通过长相吗?———4.佩雷怎么通过带着面具的人脸判断出是英国人的?———5.怎么通过火车声大听不清楚的声音，判定出是英国口音?”在被试的五步思维活动中，每一个步骤都是非常有针对性的。首先进行了整体上的质疑(第1步);然后通过发散思维描述出两种可能性(2、3步);之后再分别针对两种可能性，结合材料中的信息给出了进一步地质疑(4、5步)。在这些步骤之间，逻辑思维清晰、严密，每一步的思维进程都是必须和有效的。而在两组被试发现的另一些共同问题上，也存在类似的情况。基于上述分析可知，量化的研究有时难以完整展现出被试认知过程的全部状况。对于问题发现这类复杂的思维活动过程，定量研究与定性分析相结合可能会更加合理。4.4问题发现中问题行为图的使用情况在七类问题行为图中，独立操作型、横向平行型、横向归纳型和纵向深入型都是线性思维模式，相对来说比较简单。但纵向深入型可以体现思维的深度，因此相对更占优一些。单维监控型本质上也属于线性思维模式，只是有元认知思维介入其中。比较复杂的是纵横交错型和纵横监控型，它们都同时涉及了横向思维和纵向思维，体现出思维在广度和深度两个方面的发展，而后者更有元认知思维的参与。矛盾式情境中，个体对横向平行型和横向归纳型行为图的使用高于潜藏式情境，这可能是由于矛盾式情境中问题是已经明显存在的，需要对情境信息作对比、分析、判断以找出其问题所在，因此横向联结类的行为图出现频次较高。潜藏式情境中，个体对纵横交错型行为图的使用高于矛盾式情境。潜藏式情境的问题需要挖掘，不但需要个体对信息进行关联与整合，更需要结合自身已有的知识作纵向地深入探索，去发掘和创造新的问题，因此更多地用到纵横交错型行为图。高低能力组被试对各类问题行为图的使用频次不存在差异。在构成问题行为图的两个基本要素，知识状态和思维操作上组别差异均不显著，而两者组合形成的各类行为图也不存在差异，这与本研究的设想不同。在已有采用专家－新手对比研究范式的考察中，均在两者身上不同程度地发现了差异。本研究中，差异的不显著可能是由于考察的指标均属于认知本质层面，反映出认知过程抽象化后的本质成分，说明个体问题发现的认知过程和心理成分具有共同性。在问题发现中高低能力被试的差异可能并不在于认知的过程和结构，而在于认知的具体内容，对于这种差异性，将来还需要借助更敏感的指标或技术进行研究。各类问题行为图的使用频次存在差异。Arlin(1976)指出，各类结构化信息间的复杂关系与交流而构成的系统性思维与问题发现之间存在联系。本研究中，这种复杂关系展示出的是纵横交错型、横向平行型与纵向深入型等体现思维关联、扩展的行为图使用频率较高。横向思维指思维在广度空间上的搜索和扩展，有助于帮助个体广泛搜寻各种潜在的问题线索，避免信息的疏忽与遗漏;纵向思维指思维在深度空间上的深化和延伸，有助于个体针对其中的某个具体线索展开深入详细地分析和考察，对问题的科学性、价值性和可行性作出分析与判断。两类思维的综合使用和融会贯通构成了纵横交错型的模式，促进问题的产生和发现。本研究显示，运用横向和纵向两种思维模式，以及两者的相互交织，是最常见的问题行为图。可以说，问题发现过程就是在广度和深度这两维空间上同时对问题线索进行搜寻和操作的过程。综上，本研究采用问题行为图技术考察潜藏式与矛盾式两类典型问题发现任务的认知过程，结果显示在知识状态、思维操作和问题行为图的使用上，两类任务均表现出各自显著的差异性特征，反映出两者可能涉及不同的认知过程和模式，用实验映证了学者(如Dillon，1988;许育彰，1999)对此的看法。而高低能力组被试在上述指标上均没有表现出差异，可能与指标反映认知本质特征而非具体认知内容有关，说明不同能力个体其问题发现的基本过程与规律具有共通性，但今后还需借助更敏感的指标或技术作能力差异分析。本研究对问题发现心理成分和认知过程的探索，为进一步认识问题发现的本质规律，建构科学的问题发现认知模型奠定了基础。
卫生部门贯彻可持续发展战略，是坚持以人为本，落实科学发展观的具体行动，是一种最有效利用资源和保护环境的模式，其核心是对卫生资源的高效利用和循环利用，卫生事业可持续发展以提高卫生资源利用效率为基础，实现人与自然的和谐，推进节约型社会的建设，具有以下五方面的现实意义。
1．是为了落实科学发展观，实现卫生事业可持续性发展的必然要求，是提前基本实现卫生事业现代化的战略选择。结合当前如何解决“看病难、看病贵”问题，在发展中引入可持续发展的概念，提高卫生资源利用率，建立资源节约型、环境友好型医疗卫生。
2．是建设小康社会的客观需要。卫生事业的良好发展是我国全面建设小康社会的目标之一，卫生事业可持续发展能和谐医患关系，促进医疗卫生与社会生活、社会经济的科学、健康、和谐发展，切实改善环境质量，推进环境友好型医疗卫生服务建设。
3．是提高卫生事业经济效益的重要措施，是增强卫生行业竞争力的重要途径。能合理配置、有效提高我国卫生资源利用率，解决卫生资源相对匮乏，缓解资源瓶颈制约，降低办医成本，增加就诊人数，可以提高经济和社会效益，使卫生单位的竞争力得到增强。
4．是防治污染、保护环境的重要途径。卫生事业的发展过程中，必然会产生污染物，从源头上治污，减少污染物的排放，是保护环境的主要措施。
5．是人类健康的需要。卫生事业应以积极促进人民健康，预防疾病的发生，减少药物治疗，尤其减少抗生素的使用为行业特点。
二、采取措施稳步推进卫生事业可持续发展1．完善医疗单位服务功能，实现卫生资源的重新整合，创建“绿色医院”、“绿色机关”，打造资源节约型单位，全面提升医疗卫生单位的整体综合实力。立足实际落实“绿色医院”、“绿色机关”标准，围绕“环境、技术、质量、服务”指导方针，按“净化、绿化、美化、亮化”要求，加快创建步伐，增加绿化面积，增加花草树木品种等，确保单位环境整洁优美。切实提高对建设节约型单位重要性的认识，加快结构调整，推进技术进步，完善政策措施，逐步形成节约型的消耗管理模式，增强全员勤俭节约意识和绿色环保观念，坚持从现在做起，从点滴做起，养成勤俭节约的好习惯。加大对可持续发展战略的宣传，加强节能降耗，减少材料消耗，加强废弃物回用，加强水资源保护和节约；进行科学规划、环保建设、垃圾分类回收、生物、医药垃圾安全处置、采取节水措施、太阳能利用等；加大对医院服务流程再造，对一些布局不太合理的就医程序，重新设计，改善诊疗环境。对新建的门急诊大楼、数字化医院做到布局合理、功能配套、环境优雅、快捷舒适，为广大人民群众提供了质优价廉的服务。认真组织落实相应的政策和措施，及时掌握动态，密切协调配合，切实把卫生事业可持续发展工作抓出成效，努力打造现代化环保型医疗卫生单位。
严格控制行政成本，采取有效措施节约水、电、气、油等资源，减少办公经费、差旅费等开支。切实做到“五个一”。即：节约每一度电，办公室场所尽量采用自然光，杜绝长明灯，倡导绿色照明，空调不低于26。C，适当减少电梯运行；推广使用太阳能供热水、供电设施，控制使用电话，降低耗能；节约每一滴水，避免长流水现象，提倡水的重复利用，养成人走关水的良好习惯；节约每一张纸，提倡使用电子政务，办公用品重复使用，鼓励回收报废办公用品；减少行政报刊的订阅任务，推广网上查看，按需订阅，减少浪费。节约每一滴油，加强公车管理，合理安排公务用车，科学核定单车油耗定额；节约每一分钱，精简会议，从简接待，减少“白色污染”和一次性制品使用；尽量节约人力物力资源。2．充分发挥卫生行政职能，加大对卫生事业可持续发展的宣传和督查工作。要以营造和谐的生产环境为重点，加强对厂矿企业的卫生行政监督检查，同时加强食品卫生、环境卫生、学校卫生、职业卫生、医疗消毒、传染病防治、计划免疫等监管。
监督和指导餐饮业、宾招业限制并逐步禁止使用“一次性”。用品，如一次性筷子、不可降解餐盒、塑料购物袋，严格消毒杀菌标准，加强对食品安全知识的宣传，树立环保意识，减少白色污染。加强对医疗废水和医疗废物的处理和监管工作，落实医疗废物管理制度，科学处置和改进完善医疗废水废物处理流程，做到全程监控，特别要重视对社区健康服务中心医疗废物、废水的处置。加强对药品容器的回收利用。加强抗生素使用的监管力度，高度关注药物与人体平衡的问题，建立临床药师和处方点评制度，倡导合理用药，杜绝滥用抗生素，减少耐药性的发生。提倡使用节能环保型建筑材料，推广使用清洁能源。3．要大力推进管理体制创新，探索建立有利于可持续发展的卫生政策体系，使循环利用卫生资源和保护生态环境的行为受到激励。要坚持开发与节约并举，把节约放在首位，适度推广运用先进的医疗技术，在提高医疗技术水平的同时充分考虑老百姓经济承受能力，逐步构建合理
扶贫开发工作与农村低保工作是相互衔接，相互补充的，只有合理配置二者的社会资源，做到人尽其才、物尽其用，充分发挥两方面的优势，才能充分发挥扶贫开发工作和农村低保制度的作用。但是，由于这两项工作分别属于性质不同的两个部门实施，又因部门之间统计口径不同，实施办法和方式不同，故而二者在实施的过程中必然存在一些问题。
1、扶贫开发扶持与农村低保对象识别机制有待进一步完善。在扶贫开发扶持和农村低保对象识别过程中，扶贫、民政部门由于受工作经费缺乏、工作人员素质参差不齐及统计口径不一等影响，很难百分之百准确确定扶贫、低保对象，难免会出现该扶贫而没有扶贫、该低保救济而没有享受低保救济的现象。
2、现有低保资金有限，不能达到“应保尽保”。如我县属国家扶贫开发工作重点县，县财政困难，拿不出更多的配套资金落实农村低保，致使低保标准低。据统计，2008年全县有贫困人口32041人，占总人口的6.96％；纳入农村低保的贫困人口只有18830人，占贫困人口的58.7％，还有41.3％的贫困人口未享受农村低保。另外，低保补差也较低，2008年我县农村低保人均补差只有52.7元。
3、扶贫开发与低保政策的实施，滋长了部分贫困户懒惰之风。新阶段的扶贫开发工作和现行的农村低保政策，覆盖面广，滋长了部分人的懒惰习惯。如有些贫困户，自定为低保户以后，每个月都往银行跑，看政府是否把钱存入折子，一旦进账则取出消费一空。此举一方面反映出贫困户确实贫困，家里的大部分开支寄希望于低保金；从另外一方面反映出部分贫困户“等靠要”思想严重，对发展生产存在畏难情绪，迈不开步子。
二、加强扶贫开发与农村低保相互衔接的对策建议
低保维持生存，扶贫促进发展，两者相辅相成、互为补充、并行不悖、功能各异，不能互相替代，是今后我国完善扶贫战略不可缺少的两个重要组成部分。农村低保是消除绝对贫困现象“兜底性”的制度安排，而扶贫开发则是实现脱贫致富的必由之路。因此，只有把开发式扶贫方针与实现农村最低生活保障制度有效衔接起来，才能解决农村贫困人口脱贫致富的问题，促进农村社会经济又好又快发展。
1、建立健全贫困识别机制。实现扶贫开发与农村低保两项制度有效衔接，首先要设计一套统一的贫困识别办法，确定哪些是低保户、哪些是扶贫开发工作对象、哪些是低保与扶贫交叉扶持对象；然后通过政策衔接、程序衔接、措施衔接等，分门别类地强化各项扶持措施。如低保标准低的，差口部分由扶贫资金解决；低保指标有限，指标外的靠扶贫资金解决；有劳动能力的贫困人口不能靠低保，而要靠扶贫开发来帮助其发展生产、改善环境、摆脱贫困、走向富裕。
2、农村低保制度的建立应稳步渐进、逐步完善。最低生活保障制度，是一种有限的普遍享受的政策。因此，最低保障标准的确定，既要能保障农村贫困人口的最低生活，又要防止因保障标准过高而养成懒汉的倾向。因此，农村低保制度的建立和实施，必须是有计划的、渐进的，盲目推进或过快推进，均可能产生较大的负面影响。
3、适时调整扶贫开发政策措施。在全面实施低保这一新形势下，要按照与时俱进的要求，适时调整扶贫开发政策措施，使之与农村最低生活保障制度相衔接。
传统中学语文作文教学的一般过程是：教师布置作文题，提出写作要求，并从方法上略作指导――学生独立作文――教师批改打分，然后略作评讲。传统作文教学模式中，学生的作文过程是被动完成教师任务的应付式活动，直接目的就是把教师所讲的一套写作方法复现出来，因而常常是枯燥乏味的。机械式的训练使得学生的写作兴趣普遍较低，很大一部分学生的写作能力得不到提高。长此以往，学生的写作兴趣被扼杀，创造天性被禁锢，更不必谈学生写作的主动性、创造性了。面对中学作文教学的尴尬现状，想方设法激活学生的思维是作文教学所不可忽视的。满足青少年学生心理需求，激发学生的作文热情，是激活学生思维的一项行之有效的措施。而“发表式”作文教学所要追求的境界正是顺应、满足学生的心理需求，给他们创造发表的机会以保护和激发他们的创作热情，并让他们把这种热情高涨起来。因而，“发表式”作文教学必将是未来“创新写作教学研究与实验”教育改革中的“有力支柱”。
一、“发表式”作文教学的基本过程是：
教师根据教材单元训练要求制定教学目标。
学生阅读课本上“引写”部分的内容，归纳本次写作要求，明确写作目标。
学生选择教师或书本上提供的话题（有时也可自定题目）独立完成写作提纲或写简短文稿（或打腹稿）。
全班口头交流写作材料，围绕教学目标集体讨论，提出修改意见。
学生在充分讨论的基础上修改提纲，完成作文。
学生分小组轮流阅读作文，每小组推选两篇佳作，全班诵读，集体评价（以上两次交流讨论称之为一级发表）。
教师及时通览全班作文，集合小组推荐，选出8篇左右的佳作，组织学生自办手抄报，张贴于班级或学校橱窗（这个过程为二级发表）。
教师在规定时间内将复印的手抄报送学校教研室，教研室经再次筛选，编辑《作文报》，四天内分发各班张贴（这是三级发表）。
教师及教研室将学生的优秀作文向正式出版读物推荐，争取更高级别的发表（即四级发表）。
上述过程可以看出，从对写作目标及要求的把握，到写作材料的选择、写作思路的确定，再到整个文章的修改和评价，以及筛选佳作、创办手抄报，每一环节都体现了学生的主体参与和协作，突出体现了学生的“主体性”。
二、角色定位
（一）“发表式”作文教学中的教师角色。
1.发表过程的情感支持引导者。
在“发表式”作文教学实验的过程中，江苏省实验班的师生就曾经历了一段复杂而又令人兴奋、难忘的教学历程。“发表式”作文课堂上，学生起初多不想发言，即使有个别自愿发言的也说得“结结巴巴，吞吞吐吐”，实际课堂效果与“发表式”作文所追求的效果相距甚远。面对如此尴尬的局面，教师用自己富于情感的语言、丰富的肢体语言不断地引导启发学生。一有闪光点出现，教师便给予诚恳的鼓励，直至学生饶有发言的兴致，说得流畅且富有情感的流变。在此过程中，正是教师情感上的积极引导使得教学效果实现了质的飞跃，使得师生共同体验了畅所欲言的兴奋和喜悦。
2.学习过程的指导者。
“发表式”作文教学以学生为主体，教师应当“放手”，然而放手并不意味着放任自流、没有原则，而是在宏观的更高意义上的更严格要求。事实上，教师作为学生学习的参与者、组织者，在学生学习过程中，教师仍然有组织、调控的责任和义务，绝不能任由学生“脚踩西瓜皮，滑到哪里算哪里”。强调教师引导者的身份，绝不意味着教师就只能袖手旁观；提倡学生的自主学习，绝不是意味着教师变成了一个“可有可无”的角色，不点拨、不提问、不讲解。毋庸置疑，没有教师的主导，学生的自主学习、合作学习极易因流于形式而毫无实效。教师应在学生疑惑不解、争论不休时发挥作用。因而，在把握作文评定活动的目的、启发学生积极思考、帮助学生总结成败得失等方面无一不需要教师的指导。
为顺利地实现情感支持引导者和学习过程指导者的角色，教师应具有以下的能力：善于倾听，贴近学生的心灵；良好的信息意识；过硬的专业功底。
3.平等的参与者。
“发表式”作文教学采用“自主式”作文批改模式，把同学互评、学生自评、教师再评、口头评、书面评的多层级、多形式的评价体系贯彻于整个教学活动过程。教师以参与者的身份参与学生的认知、评判作文、探究修改、赏析过程，角色由传授者转换为参与者，这就打破了传统教学中教师对教学活动的垄断。教师作为平等参与者，便于了解学生的学习探究情况，对学生进行有效的指导，利于培养学生的自主意识，使学生逐渐形成主动学习的心理趋向。教师在参与的过程中也利于发现学生的优点、缺点，为发展、完善作文教学提供确凿的感性材料。同时，在参与过程中，师生之间、生生之间的平等民主意识不断增强，师生相互促进，学习兴趣得以不断提高。
4.推荐发表过程的组织者。
教师的组织作用体现在许多方面：推荐小组的分组安排，即在对学生基础能力进行充分分析的基础上，本着自愿为主，基础不同的学生适当搭配的原则，进行动态分组，在实施过程中根据具体情况进行调整。在一级发表时，教师还必须精心安排，组织学生朗读、品析佳作，并组织学生动手动脑、群策群力、搞好手抄报的设计。对于佳作应及时推荐发表，对有缺点的作文，教师应组织推荐小组与作者，对照评分标准，共同修改，使之合格等等。
要成为合格的参与者及组织者，教师应具备：协调师生关系的能力；以“人人都会成功”为基本理念。
（二）“发表式”作文教学中学生角色。
1.主动的探究者。
“发表式”作文教学真正还给学生课堂主体的地位：写作目标由教师与学生共同参与制定；师生共同分组讨论、推荐上报优秀作品；作文指导借师生双向的讨论活动完成；佳作赏析、病作修改等由小组学生合作进行。“发表式”作文教学的各个环节都活跃着学生的身影，学生可通过主动的参与、探究，加深了对写作目标的理解。那么，如何才能在发表式作文中，充分地发挥学生的主动探究者的地位呢？发表实际上也是学生一种厚积薄发的体现，没有一定的积累，即使提供给他们一个舞台，他们也无从表演起。这就要求学生既要关注生活，体验情感，又要克服思维的惰性，敢于提出异议。
2.教师的客观促进者
教师与学生的关系是民主平等的。学生的发表实际上也为教师提供了一个完善教师文化知识结构的机会，在与学生共同交流的过程中，教师同样获得提高。在“发表”的过程中，学生所表现出来的敏锐洞察力、探究能力、思考问题的新颖方式可能如火花般闪现，对教师而言，某种程度上也是一种压力。但是，放弃教师知识权威的地位并不意味着教师可以成为学生“思想的尾巴”，如果这样，发表式作文教学也便散失了它应有的作用和意义。所谓的“师道尊严”不能靠传统的方式来维持，面对兴趣广泛、思维活跃的学生，教师只有坦诚面对自己思维或知识上的“盲区”，不断地充实自己，才是获得学生尊敬的最佳方法。从某种意义上说，“发表式”作文教学中，学生正是教师不断学习的客观促进者。
3.活动的参与者
在“发表式”作文教学中，学生不是孤立的学习个体，而是整个过程的参与者：推选佳作，由学生分组进行，按照制定的标准，围绕教学目标，针对不同的学生，进行客观评价；评后修改，互改、互读与自改、自读紧密结合。这样，既能使学生在近乎同等的水平上互相帮助、相互协作、取长补短、促进学习，又培养了学生的动脑、动手去发现问题、分析问题、解决问题的能力，同时也减轻了教师的负担，可谓一举数得。
“发表式”作文教学模式作为作文教育教学改革探索的新型教学模式，极有利于教师围绕教学目标进行教学过程的控制、教学主导地位的发挥和学生进行意义自主建构的学习主体地位的发展，极为有利于创新能力与创新思维人才的培养。同时，“发表式”作文教学也带来了前所未有的机遇与挑战，如何运用“发表式”作文教学模式，全面更新教学观念、教学内容、教学手段、教学方法和教学模式，全面推进我国的教育教学改革，或许还有待我们进一步地深入探讨与研究。
参考文献：
［1］朱慕菊主编.走进新课程――与课程实施者对话［C］.北京：北京师范大学出版社，2002.
［2］张斌.发表式作文教学中的师生角色定位［J］.语文教学通讯（初中刊），2003.
二、法院对本案的审理情况来源:（）
广东某区法院经审理后认为，本案中，被告经原告申请，作出了在原保险合同的基础上同意加保中国境内险及变更部分保险金额的批单，这应视为原告与被告对此达成了协议。此协议的达成是原告与被告的真实意思表示，未违反法律、法规的禁止性规定。此后，被告对被保险车辆在广东省境外所发生的交通事故进行了“车辆保险勘查”及“保险肇事车辆定损”，对被保险人进行了部分理赔。这表明被告实际上也确认了与原告达成的有关加保中国境内险及增加相应保险金额的约定，将原告发生的上述交通事故列入了保险责任事故的范畴。据此，应认定原、被告之间有关“粤B.J6101小汽车中国境内险”的保险关系成立且发生法律效力。被告在合同约定的保险事故发生时，应对原告及被保险人由此遭受的实际损失进行赔付。由于原、被告之间的保险合同关系中被保险人因事故发生造成一级伤残，其发生的治疗、护理费用将超出合同约定的保险金额50万元，原告诉请要求被告按合同约定的保险金额50万元赔付应予以准许。被告应将尚未赔付给原告的保险金34万元继续支付给原告。依照《中华人民共和国合同法》第107条，《中华人民共和国保险法》第12条、第23条的规定，判决：被告深圳分公司应在本判决生效之日起10日内向原告周某赔付保险金34万元。逾期则按中国人民银行规定同期流动资金贷款利率，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7610元由被告承担。宣判后，深圳分公司不服，上“诉人向被上诉人出具书面批单之前，原保险合同尚未变更；上诉人于2001年5月8日即在被上诉人发生交通事故后向被上诉人出具的机动车辆保险批单无效；上诉人对发生交通事故的车辆进行了车辆保险勘查及保险肇事车辆定损以及向被上诉人支付16万元补助金的行为并不表明上诉人对向被上诉人出具批单的确认，将上诉人向被上诉人支付16万元补助金视为上诉人就被上诉人发生的交通事故进行赔偿的行为是错误的”等理由向深圳市中级人民法院提出上诉，请求撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求。
广东某市中级人民法院二审认为，被上诉人在其提出投保“乘客座位险”申请、上诉人作出保险承诺前，其已经发生了交通事故，依《保险法》上诉人不可能对其进行保险。而上诉人仍愿意对被上诉人作出赔付，其已不是依保险行为而为的赔偿，而是基于被上诉人是其员工，基于照顾的考虑而为的补偿。上诉人“内部工作签报”及“会议记录”尽管未向被上诉人明示，但却反映其不愿给被上诉人50万元，而愿意在20万元范围内对被上诉人予以照顾的意思表示。考虑到上诉人该行为具有困难救助的性质，且已向被上诉人给付了156536元，二审法院依法确认上诉人还需向被上诉人给付43464元。一审判决对该案认定事实清楚，程序合法，但适用法律错误，二审予以纠正。根据《中华人民共和国保险法》第2条、第9条、《中华人民共和国民事诉讼法》第153条第1款第(2)项之规定，判决：一、撤销深圳市福田区人民法院(2003)深福法民二初字第1451号民事判决；二、上诉人于本判决生效之日起10日内给付被上诉人43464元；三、驳回上诉人、被上诉人其他诉讼请求。本案一、二审案件受理费人民币15220元，由上诉人负担7610元，被上诉人负担7610元。
三、本案评析
本案是一起典型的保险合同纠纷案例。在本案中，周某与被告之间就粤B.J6101小汽车的车辆保险合同关系是否已经变更是最具争议的问题，而这无疑涉及保险合同法领域的基本知识及原则。来源:（）
(一)周某与被告之间车辆保险合同关系是否成立
有人认为，原告周某在投保时没有实际交纳保险费，原、被告之间的车辆保险合同关系不发生法律效力。
本文不同意这种意见。保险合同往往都有一个从订立、生效到履行的发展过程。保险合同的成立和生效是两个不同的阶段，只有先成立，才有可能生效。保险合同的成立是一种事实判断，根据《保险法》第13条规定，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立；保险合同的生效是一种法律判断，是法律用特定的标准对已存在的保险合同进行的一种价值判断，标志着国家法律承认并保护保险合同成立这一事实，使当事人双方受其约束。保险合同生效的一般要件，也即民法通则以及合同法所作出的相关规定。然而，《保险法》也规定了保险合同的特别生效要件，也即《保险法》第12条规定的投保人对保险标的应当具有保险利益；第55条规定投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险，保险人也不得承保；第56条规定以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额的，合同无效；等等。保险合同的双方当事人还可以约定生效要件，包括约定保险合同的形式、约定生效的条件或者期限。比如，约定保险合同于投保人交付第一期保险费时生效、保险合同于保险人签发保单时生效等。但如果当事人在保险合同中没有约定将交付保险费作为生效要件，则它就不能成为保险合同的生效要件，而只能是投保人履行保险合同的表现。正如《保险法》第14条规定，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费。因此，交付保险费是投保人的合同义务，而合同义务的前提就是存在有效的合同。一般情况下，保险合同没有生效，也就不存在履行按照合同约定交付保险费之义务。保险实务中，分期交纳保险费是极为常见的。如果因为投保人的疏忽，迟延交纳保险费，因此而认定保险合同无效是不妥当的。本案中，就粤B.J6101小汽车投保与承保显然是周某与被告的共同意思表示，被告因为周某是其单位职员，在周某未实际交纳保险费的情况下就向其开具保险费收款发票，实质是保险人的一种不规范的经营行为，但不能因此认为保险合同不成立、不生效。
(二)周某与被告之间就粤B.J6101小汽车的车辆保险合同关系是否已经变更
对于小学生学习数学兴趣的激发、智力能力的发展，特别是创造性思维的发展，显然是尤其重要的。而发散思维却正好反映了创造性思维“尽快联想，尽多作出假设和提出多种解决问题方案”的特点，因而成为创造性思维的一种主要形式。在小学数学教学的过程中，在培养学生初步的逻辑思维能力的同时，也要有意识地培养学生的发散思维能力。
一、在诱导乐于求异的心理倾向中，培养学生的发散思维能力
赞可夫说过：“凡是没有发自内心求知欲和兴趣的东西，是很容易从记忆中挥发掉的”。赞可夫这句话说明了发散思维能力的形成，需要以乐于求异的心理倾向作为一种重要的内驱力。教师妥善于选择具体题例，创设问题情境，精细地诱导学生的求异意识。对于学生在思维过程中时不时地出现的求异因素要及时予以肯定和热情表扬，使学生真切体验到自己求异成果的价值。对于学生欲寻异解而不能时，教师则要细心点拨，潜心诱导，帮助他们获得成功，使学生渐渐生成自觉的求异意识，并日渐发展为稳定的心理倾向，在面临具体问题时，就会能动地作出“还有另解吗?”“试试看，再从另一个角度分析一下!”的求异思考。
二、在诱导变通中，培养学生的发散思维能力
变通，是发散思维的显著标志。要对问题实行变通，只有在摆脱习惯性思考方式的束缚，不受固定模式的制约以后才能实现。因此，在学生较好地掌握了一般方法后，要注意诱导学生离开原有思维轨道，从多方面思考问题，进行思维变通。当学生思维闭塞时，教师要善于调度原型帮助学生接通与有关旧知识和解题经验的联系，作出转换、假设、化归、逆反等变通，产生多种解决问题的设想。
三、在鼓励独创中，培养学生的发散思维能力
在分析和解决问题的过程中，学生能别出心裁地提出新异的想法和解法，这是思维独创性的表现。尽管小学生的独创从总体上看是处于低层次的，但它却蕴育着未来的大发明、大创造，教师应满腔热情地鼓励他们别出心裁地思考问题，大胆地提出与众不同的意见与质疑，独辟蹊径地解决问题，这样才能使学生思维从求异、发散向创新推进。如解答“某玩具厂生产一批儿童玩具，原计划每天生产60件，7天完成任务，实际只用6天就全部完成了。实际每天比原计划多生产多少件玩具?”一题时，照常规解法，先求出总任务有多少件，实际每天生产多少件，然后求出实际每天比原计划多生产多少件，列式为60X7÷6-60=10(件)。
而有一个学生却说：“只须60÷6就行了”。他理由是：“这一天的任务要在6天内完成所以要多做10件。”从他的回答中，可以看出他的思路是跳跃的，省略了许多分析的步骤。他是这样想的：7天任务6天完成，时间提前了1天，自然这一天的任务(60件)也必须分配在6天内完成，所以，同样得60÷6=10，就是实际每天比计划多做的件数了。毫无疑问，这种独创性应该给予鼓励。独创往往蕴含于求异与发散之中，经常诱导学生思维发散，才有可能出现超出常规的独创;反之，独创性又丰富了发散思维，促使思维不断地向横向与纵向发散。
四、在多种形式的训练中，培养学生的发散思维能力
在小学数学教学过程中，教师可结合教学内容和学生的实际情况，采取多种形式的训练，培养学生思维的敏捷性和灵活性，以达到诱导学生思维发散，培养发散思维能力的目的。
1.一题多变。对题中的条件、问题、情节作各种扩缩、顺逆、对比或叙述形式的变化，让学生在各种变化了的情境中，从各种不同角度认识数量关系。
2.一图多问。引导学生观察同一事物时，要从不同的角度、不同的方面仔细地观察，认识事物，理解知识，这样既能提高学生思维的灵活性，又能培养学生的发散思维能力。
