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[中图分类号] R563.5，R743 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2010）11（a）-144-02
脑卒中是神经内科常见病、多发病，是21世纪全球老年人群病死率和致残率最高的三大疾病之一[1]。急性肺栓塞(PTE)具有高发病率、高误诊率和病死率的特点。为了减少脑卒中并发肺栓塞的发生，我们对86例脑卒中并发肺栓塞病例进行了深入的分析，现汇报如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
本组病例来自我院2006年1月~2010年1月收治的86例脑卒中并发肺栓塞患者。男性56例，女性30例。年龄48~81岁，平均年龄69.2岁。所有脑卒中患者均符合全国第四届脑血管会议制定的诊断标准。其中脑出血患者41例，脑梗死患者29例，蛛网膜下腔出血16例。
1.2临床症状及体征
对86例脑卒中并发肺栓塞患者临床症状及体征进行总结，具体见表1。
表1 临床症状及体征
1.3 辅助检查
1.3.1 心电图检查出现异常为77例，占89.53％。其中窦性心动过速61例，胸前导联T波改变36例，S l QⅢTⅢ征21例，顺钟向转位10例，aVR导联出现终末R波18例，房性心律失常15例，右束支传导阻滞14例，左胸导联ST段下降8例，室性期前收缩5例，肺性P波7例。
1.3.2 彩色多普勒超声心动图检查肺动脉高压49例，右心室扩大37例，右心室运动幅度减低14例。9例发现上腔静脉血栓；下肢静脉彩超发现52例（60.46%）患者有深静脉血栓形成。
1.3.3 D-二聚体测定>500 μg/L者 79例，阳性结果占91.86%；7例结果阴性。
1.3.4 螺旋CT肺动脉造影所有患者均经螺旋CT肺动脉造影确诊，血栓部位为右肺动脉20例，右上肺动脉3例，右上+右下肺动脉21例，左肺动脉5例，左上+左下肺动脉14例，右下+左下肺动脉11例，右肺动脉+左上肺动脉12例。
1.4 治疗方法
明确诊断的急性肺栓塞患者进行休息、吸氧、镇静、强心、升压、改善循环等基础治疗；同时行溶栓和抗凝，行重组人组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)治疗(rt-PA组)：先予普通肝素5 000 U静脉注射，随即rt-PA 100 ng静脉滴注2 h，再予普通肝素静脉滴注72 h，期间监测活化部分凝血活酶时间比率(APTT-ratio)为115~215，72 h后予低分子肝素5000 U皮下注射，1次/12 h，连用4 d，同时口服华法令，使凝血酶原时间比率(PT-ratio)保持在210~310，华法令口服至少6个月。
2 结果
所有病例给予积极救治，治愈和好转80例，占总例数的93.02％；死亡6例，占总例数的6.98%，死于急性心力衰竭4例，急性心律失常2例。
3 讨论
急性肺栓塞(PTE)是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床和病理、生理综合征[2]。包括肺血栓栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、脂肪栓塞、肿瘤栓塞。具有高发病率、高误诊率和病死率的特点，据国外报道，PTE的年发病率约为0.05％。未经治疗的肺栓塞病死率为25％~30％，而得到及时诊断和治疗后病死率仍达到2％~8％，严重影响患者的生活质量和工作能力。肺栓塞临床表现多样，症状和体征无特异性，可以从无症状到血流动力学不稳定，甚至发生猝死，这是延误诊治的主要原因。
脑卒中神经内科常见病、多发病，是2l世纪全球老年人群病死率和致残率最高的三大疾病之一，具有高致残率、高病死率的特点。随着社会的发展，生活质量的改善，我国步入老龄化社会，脑卒中发病率明显增高，已经引起广泛社会关注。由于脑卒中患者的肢体功能障碍，长期卧床，导致血液循环减慢、机体处于高凝状态，极易导致深静脉血栓形成，造成急性肺栓塞。
D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物[3]，为一个特异性的纤溶过程标志物，在血栓栓塞时血栓纤维蛋白溶解使其在血浆中浓度升高，为非特异性指标，本组病例D-二聚体阳性结果占91.86%，说明在临床症状可疑急性肺栓塞，D-二聚体阳性应高度怀疑急性肺栓塞存在，但D-二聚体≤500 μg/L有助于排除急性肺栓塞。
溶栓治疗是治疗急性肺栓塞首要的方法，可以迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注[4]，是目前临床治疗急性肺栓塞的溶栓方法。采用重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA），其具有纤维蛋白特异性，溶栓作用强，半衰期短，减少了出血的不良反应。抗凝治疗在急性肺栓塞治疗中占有重要的地位，可有效防止血栓再形成和复发，需与溶栓治疗并举。抗凝剂首选普通肝素或华法林钠。
对脑卒中患者应加强机械性预防措施，注意早期患肢的被动活动，对于神志清楚的脑卒中患者，协助患者早期床上主动或被动活动患肢，并逐渐增加活动量，活动循序渐进，预防下肢深静脉血栓形成。抬高静脉回流，消除影响静脉回流因素。
对于缺血性脑卒中患者如无禁忌证，应给予低剂量普通肝素或低分子肝素，进行积极有效的抗凝，防止深静脉血栓形成，避免急性肺栓塞发生[5]，但用药前必须仔细权衡血栓和出血的风险，并配合机械性预防措施；出血性脑卒中患者如无禁忌证，应使用机械性预防措施。
总之，通过我们对本组病例进行总结分析，对于脑卒中患者应积极应用有效的抗凝药物，防止深静脉血栓形成，避免急性肺栓塞发生，并早期进行机械性预防措施；及早明确诊断急性肺栓塞，积极进行溶栓和抗凝，减少患者的病死率和致残率，改善患者的生活质量。
[参考文献]
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【Abstract】 Objective：To analyse the risk factors for postoperative pulmonary embolism in thoracotomy patients.Method：A total of 19 cases with pulmonary embolism occurred after thoracotomy were taken as observation group，38 cases without pulmonary embolism occurred after thoracotomy at the same time were selected as control group.Single factor and multiple factors analysis of the clinical data of two groups were implemented.Result： Single factor analysis revealed that age older than 50 years，merge cardiopulmonary disease，intraoperatve blood soss>200 mL，merge DVT formation，lung cancer，postoperative bed time>3 d were associated with open thoracic postoperative pulmonary embolism，the differences were statistically significant（P50 years [OR=69.115，95%CI（2.687，69.115）]，intraoperative blood loss >200 mL[OR=27.943，95%CI（1.505，27.943）]，merge DVT formation [OR=75.908，95%CI（2.374，75.908）]，lung cancer [OR=32.282，95%CI（1.420，32.282）]，postoperative bed time>3 d [OR=17.709，95%CI（1.095，17.709）] were risk factors for thoracotomy postoperative pulmonary embolism.Conclusion：Age >50 years，intraoperative blood loss>200 mL，merge DVT formation，lung cancer and postoperative bed time >3 d are risk factors for thoracotomy postoperative pulmonary embolism.
【Key words】 Thoracotomy； Pulmonary embolism； Risk factors
First-author’s address：Chongzuo People’s Hospital，Chongzuo 532200，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.13.030
例1 男，52岁，因左股骨骨干骨折行手术钢板固定。术中顺利，于缝皮时，患者突发心跳呼吸骤停，立即行气管插管人工呼吸、胸外心脏按压。数分钟后心跳、自主呼吸恢复，但血压为50/0mmHg。在不间断心肺复苏的同时将病人转入ICU，继续行心肺复苏，给予多巴胺、间羟胺升压药静点。收缩压最高升至70mmHg、舒张压始终为0。心跳呼吸恢复又停止反复3次。因患者平素健康，否认高血压、冠心病史。结合患者术前患肢固定、肿胀明显，考虑肺栓塞可能性大。紧急行床旁心脏超声检查，示右心室扩张，右室流出道直径40mm、右室内径26mm，肺动脉压5.8kPa。经患者家属同意，决定予溶栓治疗。用尿激酶12万U、盐水200ml持续泵入，20min后血压逐渐升至90/50mmHg。1.5h12万U尿激酶泵完，血压稳定在100/70mmHg，未再发生心跳呼吸停止。
例2女，46岁，于晨起床活动时，突发晕厥，被急救车送来我院。当时心跳呼吸已停止。立即建立人工气道，呼吸机辅助通气、胸外心脏按压。常规心肺复苏20min无效。询问病史，患者半个月前因下肢深静脉血栓，在我院血管外科行局部溶栓治疗。症状缓解后出院。否认高血压、心脏病史。考虑肺栓塞致心跳呼吸骤停。取得患者家属同意，立即予尿激酶120万U、盐水100ml静点，同时继续人工心肺复苏。15min后恢复自主心跳，予升压药静点，血压逐渐回升。1h内溶栓药静点完毕，患者血压平稳，心肺复苏成功。
讨论：肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）是一常见病，且病残率和病死率均很高，越来越受到重视。统计资料表明[1]，急性PTE中约11%死于发病后1h以内。如按肺栓塞诊断标准确诊后再溶栓治疗，绝大部分患者得不到有效治疗。因此，在第二届全国肺栓塞―深静脉血栓形成学术会议中提出：症状出现后1h发生猝死的PTE患者，若经过常规心肺复苏效果不理想，而且在临床上往往难以判定心跳骤停的原因，病情不允许做确诊的相关检查，可以在征得家属知情同意的情况下行紧急溶栓治疗。例1患者因发生在手术当中，虽然考虑到肺栓塞，但为了谨慎起见，还是等心脏超声检查证实后才给予溶栓治疗。期间耽搁1个多小时，尽管心肺复苏成功。因此，前反复心跳呼吸停止、血压偏低、导致乏氧性脑病。例2病人因有明确下肢深静脉血栓史，在心肺复苏的同时果断地给予溶栓治疗取得满意的效果。我们从中体会到：（1）提高肺栓塞致辞心跳呼吸骤停的认识。（2）原因不明的心跳呼吸骤停病人经常规心肺复苏效果不理想，尤其有静脉血栓栓塞症高危因素的病人应不失时机地给予溶栓治疗。（3）肺栓塞好病率高的科室、急诊室应常规准备溶洞栓药物。（4）溶栓治疗前一定要征得患者家属知情同意。（5）对存在发生DVT-PTE危险因素的病例，宜根据临床情况采用相应的预防措施。主要方法为：1机械预防措施，包括加压弹力袜、下肢间歇序贯加压充气泵和腔静脉滤器；2药物预防措施，包括皮下注射小剂量肝素、低分子肝素和口服华法林。
[中图分类号] R64 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）05（c）-0133-02
肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉为发病原因的一组临床综合征的总称。其起病急、发展迅速、危险性大[1]。其中，肺血栓栓塞为最常见，严重威胁患者的生命。近年来其发病率有明显增加的趋势，且易误诊或漏诊，病死率高[2]。因此，提高对肺栓塞的诊疗水平十分重要。本科2012年成功救治1例胫腓骨骨折术后并发急性肺栓塞的危重患者，现将抢救与护理体会报道如下：
1 临床资料
患者，男，67岁，因“伤后右小腿肿胀疼痛、流血、功能受限24 h”，于2012年4月15日2200以“右胫腓骨骨折”收入本科治疗。患者意识清，精神差，发育营养好。查体右下肢可触及反常活动及骨擦感，末梢血运及感觉良好，余肢体无异常，心肺阴性。拍片示右胫腓骨骨折。入院后给予患肢支具架外固定并抬高患肢，抗感染消肿治疗，给与低分子肝素钙5000单位皮下注射每日2次抗凝治疗。完善术前检查。并于4月20日上午800在常规准备下去手术室进行硬膜外麻醉后行右胫腓骨骨折切开复位内固定术。于1215安全返回病房，手术顺利，术中出血不多，术后血压107/70 mm Hg，心率92/min，呼吸22/min，术后右下肢抬高制动，给予预防感染、消肿、止痛、补液营养支持、低分子肝素钙抗凝等治疗。
患者于4月24日术后第4天早上在床上解大便后约4～5 min出现胸闷、心悸、气短、大汗，此时约827。立即给予高流量吸氧、心电监测，心率120/min、血压70/50 mm Hg，随即建立多个静脉通道快速补液，给予升压药，0.9%NS 500 mL多巴胺100 mg、间羟胺50 mg静滴，地塞米松5 mg静推，考虑肺栓塞，急查D-二聚体、血气分析，D-二聚体30.4 μg/mL、SO2 94%、PCO2 45.6 mm Hg、PO2 80 mm Hg，请内科主任会诊，诊断为急性肺栓塞、休克。随即患者全身发绀、呼吸困难、急促、呼吸约40/min、体温35.5℃，精神紧张、烦躁、颈静脉怒张，患者随时有生命危险，给予患者保暖，给予二羟丙茶碱（商品名：喘定）0.5 g静脉推注平喘，肺栓塞溶栓治疗。应用注射用阿替普酶15 mg于1～2 min内静推完，注射用阿替普酶85 mg持续2 h静滴，用药后患者胸闷、气促、呼吸困难、发绀逐步缓解，血压也逐渐上升，950时血压160/110 mm Hg，脉搏125/min，呼吸28/min，休克纠正，发绀消失，停用升压药，听诊双肺呼吸音粗，左肺底可闻及湿音，给予速尿20 mg静推，5%GNS 250 mL、硝酸甘油20 mg缓慢静滴，每分钟不超过10滴，用药后患者精神状态好转，血压平稳，溶栓成功，休克纠正。患者仍烦躁，于1030给予地西泮10 mg静推，效果不佳，给予氯丙嗪25 mg肌肉注射，5%小苏打250 mL静滴，于1200生命体征较平稳，脉搏102/min、呼吸24/min、血压102/69 mm Hg、SO2 99%。1330时脉搏99/min、血压105/65 mm Hg。告知患者绝对卧床。病情逐渐平稳。3 d后呼吸平稳，血气分析各项指标正常，继续吸氧、抗凝、抗感染对症治疗。于17 d后治愈出院。定期返院复查凝血功能，出院后前两周每周复查2次凝血四项，2周后每周复查1次。
2 护理方法
2.1 用药护理
按医嘱正确给与抗凝及溶栓剂，同时备好急救药品和物品，严格配制药物，单独静脉通道给药。避免与其他药物混合，用药剂量要准确，使用输液泵输入，正确控制单位时间内进入患者体内的药物量，不得用酸性液体稀释，以免药效下降，且溶解后容易失活，应现配现用。避免浪费。监测药物疗效和不良反应，密切观察呼吸、心率、血压变化，观察有无胸疼、呼吸困难，有无咳嗽、咳血、气促加重等症状。并做好记录。警惕和防止发生新的血栓栓塞。并注意观察并发症，有无牙龈出血、皮肤黏膜出血，观察大小便颜色，有无头痛、呕吐、瞳孔的变化，警惕脑出血的发生。必要时做好输血准备，一旦发生异常及时处理[3-4]。
2.2 一般护理
给患者创造安静舒适的休养环境，室内定时开窗通风。绝对卧床休息，不可过度屈曲下肢，有效制动，不能做双下肢用力的动作及按摩双下肢，防止活动促使静脉血栓脱落再次发生肺栓塞。要避免腹压增加的因素造成血栓脱落，保持大便通畅，避免用力。指导患者进食清淡易消化的低脂低盐粗纤维饮食，多饮水。做好皮肤护理。定时翻身拍背，局部按摩，翻身时避免拖、拉、推等动作。保持床铺清洁干燥，平整无皱褶。防止压疮。饮食一般给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，增强机体抵抗力。多饮水，多食粗纤维食物，防止便秘。
2.3 心理护理
骨折术后并发肺栓塞，病情严重，发病突然，患者心情紧张、烦躁、恐惧。护士应主动关心患者，与患者沟通，给患者讲解肺栓塞发生发展原因及其有关知识，介绍治疗成功的病例，消除其顾虑及担忧，增强患者战胜疾病的信心和勇气，积极配合治疗。并对治疗过程中出现的病情变化给予正确的解释和处理。
3 讨论
该患者发生肺栓塞主要与下列因素有关：（1）患者术后长期卧床，肢体活动减少，静脉回流缓慢，促使血管内血栓形成。（2）患者是高龄人，血液黏稠度增高，血液处于高凝状态，是形成血栓的一个重要因素，静脉血栓脱落造成肺栓塞[5-6]。
由于肺栓塞栓子大小的不同所表现出的临床症状也不同。如患者出现无原因的呼吸困难、发绀、咳嗽、胸痛、胸闷、胸前区有少许出血点，肺部X线炎症改变的上呼吸道感染，应考虑有肺栓塞的可能。肺动脉栓塞栓子70%来源于下肢深静脉血栓形成，预防下肢深静脉血栓形成是避免或减少肺栓塞发生的有效措施。通过此例患者笔者得到的经验教训是：手术前后要对患者进行健康宣教，讲明功能锻炼的重要性，鼓励患者早期进行床上活动，按摩肢体以促进血液循环，加强踝膝关节、股四头肌的锻炼。术前检查下肢深静脉情况。做深静脉彩超进行确诊和严重程度评估，术中应减少对血管的刺激，术后应采取相应预防措施，预防下肢深静脉血栓形成。肺栓塞患者要绝对卧床休息2周，血栓形成部位要制动，减少不必要的搬动和翻身，避免剧烈活动，严禁热敷、针灸、按摩、防止栓子脱落造成新的肺栓塞。饮食要清淡、低盐、低脂，多吃新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅。进食宜少量多餐、定时定量，避免饮食过饱，嘱患者戒烟、戒酒[7-8]。
肺栓塞患者发病急骤，如抢救不及时，病情可迅速恶化而死亡。确诊为肺栓塞的患者，护士要严密观察病情，如果发现患者突然呼吸急促、发绀、出汗和烦躁不安时，应立即报告医生，给予高流量吸氧，4～6 L/min，通过监护仪严密观察患者心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度的变化，建立静脉通路，遵医嘱给予抗凝和溶栓治疗。 由于肺栓塞面积不同，临床表现也不同，轻者可无明显症状，重者可突然死亡。通过这例急性肺栓塞的临床观察，笔者认为，对易发生肺栓塞患者要保持高度的警惕性，采取有效的预防措施，肺栓塞发生后，护理人员要在紧急、多变、纷繁的抢救工作中，把握有条不紊、先后有序的抢救节奏，有效的溶栓治疗，是抢救急性肺栓塞成功的关键所在。
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下肢深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉内不正常地凝结、阻塞管腔，导致静脉回流障碍。DVT是股骨头置换术后患者可能发生的严重并发症之一，发生DVT后若未得到及时诊治可导致患肢致残，严重者血栓脱落可并发致命的肺栓塞，成为术后危重患者致残和死亡的原因之一。相关研究结果显示[1]，给予股骨头置换术患者相关预防措施以及合理护理措施，可显著提高患者预后生存质量，减少肺栓塞等相关并发症发生。我科2008年7月～2012年9月共施行手术312例，发生DVT 8例，现将其预防措施及护理体会报道如下。
1 一般资料
本组8例（男5例、女3例），年龄48～82岁，中位年龄65岁；高血压脑出血6例，脑血管畸形出血、重型颅脑损伤各1例。所有患者均符合我国新修订外科常见疾病诊断标准[2]。血栓发生于左侧瘫痪肢体5例，右侧瘫痪肢体2例，左侧健侧肢体1例。其中1例为术后卧床2a，1例心率缓慢45～60次/min；偏瘫下肢股静脉穿刺置管2例。临床表现为患肢肿胀、疼痛、皮温升高。本组8例经及早发现、及时诊治及精心护理后均痊愈出院，无1例发生肺栓塞。所有患者既往史、创伤史等一般情况无显著差异（P>0.05），具有可比性。
2 预防措施
2.1增加活动 术后清醒患者可指导和鼓励其适当在床上活动，包括深呼吸、下肢的主动活动，如膝、踝、趾关节的伸屈、举腿活动。对意识障碍者，必须定时给予翻身，改变，作适当的下肢被动活动，并每2h按摩患肢1次，以促使患肢血液循环、肌肉松弛。
2.2减少血液凝滞 避免膝下垫硬枕、过度屈髋。适当抬高下肢，以利于下肢静脉回流。
2.3保护静脉 长期输液者避免在同一部位同一静脉反复穿刺，尽量使用静脉留置针，尤其在使用甘露醇等刺激性药物时注意保护静脉，避免药液渗出血管外。尽量避免下肢静脉穿刺，尤其是瘫痪侧肢体的静脉置管，热敷穿刺处2次/d。
3 血栓形成后的护理对策
3.1一般护理 ①早期发现：临床工作中若发现患者出现不明原因的肢体肿胀和疼痛时，应警惕下肢深静脉血栓形成的可能，给予及时处理；②心理护理：主动与患者及其家属沟通，讲解下肢深静脉血栓发生的过程及治疗效果，解除患者的心理负担，使患者保持稳定的情绪，以良好的心态积极配合治疗；③每日测量并记录双下肢同一部位的周径，并与以前的测量值比较，判断疗效。如患肢周径不断增加，说明静脉回流受阻，应及时处理；④每4h观察一次患肢皮肤温度、色泽、水肿、弹性及肢端动脉搏动情况并记录。若患肢颜色加深、温度升高说明出现感染，应及时通知医生，积极处理；⑤采集血液标本时，应严禁在患侧股静脉穿刺，注意保护患侧足背浅静脉及下肢浅静脉，禁忌输注溶栓、抗凝药以外的药物如抗生素等刺激性较强的药物；⑥加强皮肤护理：由于患肢血液循环差易导致褥疮，临床应加强基础护理，每2h翻身拍背，保持床单位整洁，皮肤清洁。
3.2抗凝疗法及溶栓的护理[3～6] ①每日定时检查血小板、凝血时间或凝血酶原时间，以调节药物剂量；②注意出血并发症的观察。出血是溶栓抗凝治疗最常见的副作用，观察有无加重脑出血或其它出血倾向，如神志、瞳孔等。应每15～30 min巡视患者1次，观察瞳孔大小及对光反射情况；观察意识是否清楚，有无烦躁、嗜睡或昏迷；观察有无呼吸、脉搏减慢或血压升高；观察有无剧烈头疼或喷射状的呕吐等颅内压升高的表现；观察胃液、尿液、大便的颜色；同时还要注意牙龈及皮肤粘膜、眼结膜、注射部位的出血情况。如出血加重应及时处理。
3.3功能锻炼 患肢肿胀明显减轻、疼痛消失后让患者下床活动，先站立然后慢慢行走，增加肌肉收缩，加速静脉血液回流。运动应循序渐进，不可操之过急，以活动后不感疲劳为度。
4 讨论
结合本组资料，作者认为引起本组DVT的原因可能有：①手术：DVT多发生于手术或创伤后[7]，本组8例均于手术后发生DVT；②肢体瘫痪及长期卧床：高血压脑出血患者常伴有意识障碍、偏瘫等而长期卧床，患者肢体活动减少，造成血液回流影响。本组7/8例发生于瘫痪肢体，说明瘫痪肢体是DVT的重要诱因；③高龄：高龄患者常合并多系统、多器官的生理退变和（或）器质性病变，血液处于高凝状态；④止血、脱水剂的应用：脑出血患者为了止血、减低颅内压而使用止血芳酸、甘露醇等对血管刺激的药物，易使管壁粗糙；加上脱水剂的应用易造成机体水分大量丢失，血液处于浓缩状态，加重了血液高凝状态；⑤心率慢：本组1例心率缓慢45～60次/min。造成血流缓慢，血液淤积；⑥解剖结构的差异：本组病例血栓多发生于左侧肢体，可能与左髂静脉行径较长，右髂总动脉和左髂内动脉跨越其上，使左髂静脉受压有关[8]。本研究结果显示，本组8例经及早发现、及时诊治及精心护理后均痊愈出院，无1例发生肺栓塞。术后给予合理预后措施和护理措施，可显著提高患者预后质量，减少肺栓塞等并发症发生。
综上所述，积极治疗和及时落实护理措施，同时进行预防宣教，可有效地防止DVT的发生，减少肺栓塞等严重并发症的发生，提高患者生活质量，值得临床推广应用。
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肺栓塞是一种比较常见的多发性疾病，由于其临床症状不典型、病因复杂，容易造成极高的误诊、漏诊率，因而病死率较高。有关调查结果表明，肺栓塞疾病是肺血管疾病的主要病症之一。因此，对肺栓塞患者进行早期的诊断与治疗，以及后期的护理干预十分重 要[1]。临床护士更应当充分了解肺栓塞疾病的危险因素与临床特征，提升对该疾病的识别能力，并通过精心的干预措施为患者生命安全提供保障。我院对2010年1月～2013年7月收治的58例确诊肺栓塞患者的临床资料展开回顾性分析，探讨肺栓塞的危险因素及临床特征。
1资料与方法
1.1一般资料 将我院2010年1月～2013年7月收治的58例确诊肺栓塞患者作为研究对象，其中男38例，女20例，年龄26～82岁，平均（57±7.8）岁；住院过程中死亡2例，住院病死率为3.4%。所有患者均符合《急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》诊断标准：①MRI或电子CT/螺旋CT发现肺动脉内存在血栓；②核素肺通气扫描检查或无法进行通气显像时只能单纯进行灌注扫描，并发展肺灌注存在缺损，与患者通气不匹配，基本可确诊；③通过超声心动图监测出肺动脉内血栓；④肺动脉造影发现肺动脉内血栓。
1.2方法 对58例患者的年龄、性别、原发疾病、吸烟史以及危险因素等进行统计与分析，依据《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南》（草案）进行危险因素评定[2]。将存在手术、创伤、孕产妇、心肺疾病患者，以及无法解释的呼吸急促、呼吸困难、胸痛或咯血等任何因素引起的血液高凝、内皮损伤患者视作高危人群，并对其采取全面监护与评估，同时采取预见性的护理干预措施。
1.3统计学方法 采用描述性统计方法进行统计分析与处理。
2结果
58例肺栓塞患者均接受螺旋CT肺动脉造影检查，发生肺栓塞的部位为：左下肺14例，右下肺28例，双肺16例；58例肺栓塞患者均存在的不同的危险因素与临床特征：妊娠及分娩2例（3.4%），心肺疾患11例（19.0%），心肺疾患伴高龄12例（20.7%），创伤和手术16例（27.6%），深静脉血栓（DVT）8例（13.8%），创伤和手术伴DVT 3例（5.2%），长期吸烟伴肿瘤4例（6.9%），心肺疾患伴DCT 2例（3.4%）；患者临床表现不具有特异性，主要临床症状有呼吸困难与气促47例（81.0%），心悸27例（46.6%），胸痛26例（44.8%），下肢肿胀24例（41.4%），烦躁不安、频死感、惶恐16例（27.6%）、咳嗽19例（32.6%），咯血6例（10.3%）等；体征状况主要有发热26例（44.8%），呼吸急促41例（70.7%），心动过速24例（41.4%），肺部湿性音26例（44.9%）、低血压及休克13例（22.4%）等。对患者采取早期的治理与精心的护理措施后，患者临床症状普遍消失或减轻，动脉血氧分压上升>75%，ECT或CT显像缺损肺段或肺动脉段血栓减少>75%，愈后良好47例，占81.0%，死亡2例，占3.4%；其他患者的病情缓解虽然没有达到预期标准，但病情也得到一定缓解。
3讨论
肺栓塞患者常见的危险因素有手术与创伤、心肺疾患、高龄、DVT、长期吸烟、妊娠及分娩等[3]。由于创伤面积较大，患者卧床时间较长，从而导致下肢静脉回流，造成血液循环凝滞，使凝血因素在激活后不受到抗凝物抑制而形成纤维蛋白，最终出现血栓。血栓在二次手术、改变等刺激下脱落，并随着血流进入肺动脉，从而造成肺栓塞[4]；肺心病等心肺疾患能够增大肺动脉压力与右心负荷，从而造成静脉回流受阻，产生体循环淤血。此外，由于患者缺氧，活动受限，减缓血流速度，从而在经脉系统中逐渐形成血栓；高龄患者的心肺功能与抵抗力较差，加上糖尿病、冠心病、高血压等因素的共同影响，促使血液粘稠度上升，长期下来逐渐导致肺栓塞；DCT出现后患者会产生肢体疼痛、肿胀的临床症状，进一步加重血液瘀滞[5]。此外，恶性肿瘤、长期吸烟等均为肺栓塞患者常见的危险因素。
本次研究中，我院针对肺栓塞的危险因素，采取相应的护理对策，主要从以下几个方面进行：对患者病情变化进行密切观察，尽早明确诊断；对高危人群进行健康宣传，提高患者对肺栓塞的全面认识；对各种危险因素可能造成的肺栓塞进行前期的预防措施，并积极采用抗凝治疗，消除患者临床症状及危险因素。总而言之，充分认识肺栓塞患者的危险因素及临床特征，并采取早期的护理干预，能有效预防肺栓塞疾病的发生以及获得救治的最佳时机，从而降低病死率。
参考文献：
[1]马建军，陈刚，崔月，等.不同面积肺栓塞患者的危险因素及临床指标相关性研究[J].新疆医学，2009，11：7-13.
[2]汪铮，陈孝谦，李秀.肺栓塞患者危险因素及临床特征分析[J].临床肺科杂志，2013，02：255-257.
[中图分类号]R68 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）08（a）-190-02
深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是骨折的并发症之一，一旦发生DVT，轻者早期造成肢体肿胀、疼痛、功能障碍，晚期则遗留下肢深静脉瓣膜功能不全和深静脉血栓后遗症(PTS)，严重者静脉血栓还可进入肺循环发生肺动脉栓塞(PTE)，危及生命。Samama的统计资料发现，DVT中PTE高达39%～41%，PTS发生率为20%～50%。国内也有学者报道了髋、膝关节置换术和髋部骨折内固定术后DVT发生率可达42.2%，因此，骨科大手术后DVT形成的预防非常重要。我院2000年5月~2006年5月共行较大手术230例，其中，髋臼骨折10例，髋关节置换126例，粗隆间骨折94例，全部病例联合采用基本预防措施+机械预防措施+药物干预，效果良好。
1资料与方法
1.1 一般资料
病例总数230例，年龄16～78岁，其中，髋臼骨折10例，髋关节置换126例，粗隆间骨折94例。合并其他部位骨折者20例。
1.2 预防原则及方法
1.2.1基本措施在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细，避免损伤静脉内膜。术后抬高患肢时，不要在窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。鼓励患者尽早开始经常的足和趾的主动活动，并多作深呼吸及咳嗽动作。尽可能早期下床活动。
1.2.2机械预防措施按摩下肢并可穿逐级加压弹力袜(GCS)。
1.2.3药物方法术后当晚开始应用维生素K拮抗剂（华法令），用药剂量需要作监测，使国际标准化比值(INR)维持在2.0~2.5，勿超过3.0，直至术后4周，对术前准备时间较长者先用低分子肝素，但手术时应尽量避免硬膜外麻醉。如果患者出血风险较高而禁忌抗凝时，则采用机械性措施预防血栓。
2 结果
有2例髋臼骨折，5例全髋关节置换，8例粗隆间骨折合并其他部位骨折于术后1~3周内因卧床时间长，未坚持有效锻炼和用抗凝祛聚药，出现患肢肿胀不退，彩超及造影证实并发DVT，2例出现胸闷，气短，螺旋CT确诊肺栓塞（PTE）。分别给予抗凝、溶栓、切开取栓、放置下腔静脉滤网后好转。其余未发现临床症状，4周后常规彩色多普勒超声DVT检测，均为阴性。本组病例DVT发生率6.52%，远低于文献报道。
3 讨论
3.1 骨科大手术后DVT高发机制
DVT形成的机制理论主体仍然是1856年Virchow提出血流缓慢、血管壁损伤、高凝状态。首先，骨科手术前后需长期卧床、如肢体处置不当使血管扭曲、受压、以及肢体制动、骨碎片压迫血管、关节肿胀活动受限等特点，造成血液回流缓慢、停滞，产生涡流而诱发血栓形成；其次，术中操作可能损伤血管内皮细胞，是引发血栓的另一机制；第三，创伤、手术等引起机体应急反应，凝血因子合成增加，炎症因子释放损伤血管内皮，引发血栓；另外，骨折患者年龄偏高或合并糖尿病、高血脂、原发性高凝状态、妊娠、口服避孕药、以及中心静脉插管、并发炎症等，患DVT的危险性增加。总之，与其他科疾病相比，骨科大手术更易诱发血栓，国外报道髋部手术并发深静脉血栓发生率为36%～60%，另一调查显示，不同种类手术静脉血栓发生率为：腹部14%～33%，胸部26%～65%，妇产科14%～27%，前列腺手术21%～51%，心脏手术1.5%～2.5%，而骨关节尤其是髋部和下肢手术为48%～54%。本文回顾总结了我院近6年共230例较大型手术的DVT发生率为6.52%，其原因一是有效的综合预防措施阻止了血栓的发生与发展，降低了临床发病率；二是4周后未做长期跟踪调查，是否有停药后再发生DVT的病例未能纳入统计中。
3.2 骨科手术后DVT的预防原则
去除阻止血液回流的因素，促进静脉回流。基本措施：解除静脉受压因素，术中细致操作，缩短手术时间，尽早进行有效的大范围、大幅度的主动肢体功能活动，坚持深呼吸，抬高患肢，保持大小便通畅，尽早下床活动等；机械预防措施：如间隙加压充气装置、弹力袜、按摩伤肢等机械措施促进静脉回流。其中基本措施是重中之重，而机械措施较少采用。在措施上始终把基础措施放在首位，一定要坚持综合预防，积极预防骨折端及骨碎片对静脉的损伤，尽量减轻手术副损伤；预防性抗凝、祛聚药物应用保持血液低凝状态。基本措施是前提，药物不可或缺，防治中既要全面，又要有重点，对特高危病例要重点预防，只有这样才能起到有效的预防作用。骨科手术前后有效预防DVT的措施也有效地预防肺栓塞等并发症，提高了治疗效果，保证了质量，降低了治疗成本，减轻了患者痛苦。
[参考文献]
[1]Samama MM．A silent killer: exploring the burden of VTE in medical patients．In： VTE Experts Meeting[J]．Belgium，2004：51-76．
[2]Geerts WH，Heit JA，Clagett GP，et al.Prevention of venous thromboembolism［J］.Chest，2001，119 (1 Suppl): 132s-175s．
[3]张强．外科手术后下肢深静脉血栓的预防和治疗［J］．中国实用外科杂志，2001，21：155-160．
[4]邱贵兴，戴戎，杨庆明，等．预防骨科大手术后静脉血栓形成的专家建议[J]．中国临床医生，2006，34(2): 3133．
深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是骨折的并发症之一，一旦发生DVT，轻者早期造成肢体肿胀、疼痛、功能障碍，晚期遗留下肢深静脉瓣膜功能不全和深静脉血栓后遗症(PTS)，严重者静脉血栓可进入肺循环发生肺动脉栓塞(PTE)，危及生命。Samama[1]的统计资料发现:DVT中PTE高达39%~41%，PTS发生率20%~50%。宋琳琳等报告了147例髋、膝关节置换术和髋部骨折内固定术后DVT发生率为42．2%(62/147例)，故DVT形成的预防显得格外重要。总结本院从2000年5月至2006年5月共行较大手术230例，其中髋臼骨折10例，髋关节置换126例，粗隆间骨折94例，全部病例联合采用基本预防措施+机械预防措施+药物干预，效果良好。
1 临床资料
1．1 一般资料 病例总数230例，年龄16~78岁，其中髋臼骨折10例，髋关节置换126例，粗隆间骨折94例。其中合并其他部位骨折20例。
1．2 预防原则及方法
1．2．1 基本措施 ①在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细,避免静脉内膜损伤;②术后抬高患肢时,不要在窝或小腿下单独垫枕,以免影响小腿深静脉血液回流;③鼓励患者尽早开始经常的足和趾的主动活动,并多作深呼吸及咳嗽动作;④尽可能早期下床活动。
1．2．2 机械预防措施 按摩下肢并可穿逐级加压弹力袜(GCS)。
1．2．3 药物方法 术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂(华法林),用药剂量需要作监测,使国际标准化比值(INR)维持在 2．0~2．5,勿超过3．0，直至术后4周，对术前准备时间较长者先用低分子肝素，但手术时应尽量避免硬膜外麻醉。如果患者出血风险较高而禁忌抗凝时,则采用机械性措施预防血栓。
2 结果
有2例髋臼骨折，5例全髋关节置换，8例粗隆间骨折合并其他部位骨折于术后1~3周内因卧床时间长，未坚持有效锻炼和用抗凝祛聚药，出现患肢肿胀不退，彩超及造影证实并发DVT，2例出现胸闷，气短，螺旋CT确诊肺栓塞(PTE)。分别给予抗凝、溶栓、切开取栓、放置下腔静脉滤网后好转。其余未发现临床症状，4周后常规彩色多普勒超声DVT检测，均为阴性。本组病例DVT发生率6.52%，远低于报道组。
3 讨论
3．1 骨科大手术后DVT高发机制 DVT形成的机制，理论主体仍然是1856年Virchow提出血流缓慢、血管壁损伤、高凝状态。骨科手术前后需长期卧床、如肢体处置不当使血管扭曲、受压、以及肢体制动、骨碎片压迫血管、关节肿胀活动受限等特点，造成血液回流缓慢、停滞，产生涡流而诱发血栓形成；其次，术中操作可能损伤血管内皮细胞，是引发血栓的另一机制；第三，创伤、手术等引起机体应急反应，凝血因子合成增加，炎症因子释放损伤血管内皮，引发血栓；第四，骨折患者年龄偏高或合并糖尿病、高血脂、原发性高凝状态、妊娠、口服避孕药以及中心静脉插管、并发炎症等，患DVT的危险性增加。总之，与其他科疾病相比，骨科大手术更易诱发血栓，国外报道髋部手术并发深静脉血栓36%~60%，另一国外调查显示不同种类手术静脉血栓发生率为:腹部14%~33%，胸部26%~65%，妇产科14%~27%，前列腺手术21%~51%，心脏手术1．5%~2．5%，而骨关节尤其是髋部和下肢手术为48%~54%；本研究回顾总结了近6年共230例较大型手术，发生率6.52%，其原因一是有效的综合预防措施避免了血栓的发生与发展，降低了临床发病率，二是4周后未做长期跟踪调查，是否有停药后再发生DVT的病例未能纳入统计中。
3．2 骨科手术后DVT的预防原则 去除阻碍血液回流的因素，促进静脉回流。基本措施:解除静脉受压因素，术中细致操作，缩短手术时间，尽早进行有效的大范围、大幅度的主动肢体功能活动，坚持深呼吸，抬高患肢，保持大小便通畅，尽早下床活动等。机械预防措施:如间隙加压充气装置、弹力袜、按摩伤肢等机械措施促进静脉回流。其中基本措施是重中之重，而机械措施较少采用；积极预防骨折端及骨碎片对静脉的损伤，尽量减轻手术副损伤；预防性抗凝、祛聚药物应用保持血液低凝状态。在措施上始终把基础措施放在首位，一定要坚持综合预防，不可偏颇。基本措施是前提，药物不可或缺，防治中既要全面，又要有重点，对特高危病例要重点预防，只有这样才能起到有效的预防作用。骨科手术前后有效预防DVT的措施也有效地预防肺栓塞等并发症，提高治疗效果，保证手术质量，降低治疗成本，减轻患者痛苦。
参考文献
［1］ Samama MM．A silent killer:exploring the burden of VTE in medical patients．In:VTE Experts Meeting．Belgium，2004:5176.
【关键词】肺栓塞；早期诊断；预防；治疗
【中图分类号】R563.5 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0543-02
1创伤骨科肺栓塞疾病简介
肺栓塞指的是肺动脉以及其分支由于种种原因而进入了一些异物而导致的一系列病理生理的改变，常见的异物包括少见的新生细胞、血栓、气泡、脂肪滴和一些静脉注射的药物颗粒等等，肺栓塞的发病和易患因素是息息相关的。在国外，肺栓塞的发病率和死亡率都十分高；在我国，尽管没有确切的流行病学资料给予相关的支持，但是不能否认的是，在某些心血管疾病和骨科疾病中，肺栓塞的并发率也是十分高的。
当患者做完骨科手术后，极易发生下肢静脉血栓，尤其是需要长期卧床的患者。正是由于下肢静脉血栓的发生，容易引发肺栓塞，如果发生肺栓塞的面积过大，则会危及到患者的生命。由此可见，患者做完骨科手术后并发肺栓塞的早期诊断和及时的治疗是十分重要的，这对于降低患者的病死率有着重要的意义。
2 创伤骨科肺栓塞的早期诊断
诊断肺栓塞可以依据相关的症状、胸片、肺部扫描等等，其中最主要的依据就是肺部扫描。但是从科学理论上来讲，肺部扫描还不具备足够的科学性和准确性，更为精确的其实是肺血管造影。但是由于肺血管造影的费用较高，所以一般患者还是会选择价格相对较低的肺部扫描。
在临床上遇到以下几种情况时，相关的医生应够要对患者进行重点的检查：一，患者突然出现原因不明的呼吸困难、胸痛、胸闷、咳血、晕厥、心悸甚至休克等临床症状；二，患者血气分析发现氧分压一直下降或者是氧分压保持低于60mmHg不再上升；三，患者心电图显示：SⅠ，QⅢ，TⅢ；四，患者D-二聚体高于500微克/升；五，患者凝血功能相关指标异常；六，肺动脉造影：患者的肺动脉高压或者肺动脉及分支不显影、出现血栓影等；七，肺部扫描：患者右室高负荷。
3 创伤骨科肺栓塞的预防和治疗
3.1创伤骨科肺栓塞的预防
创伤骨科并发肺栓塞的预防手段主要分为下列三种情况：一，基础预防。在所有骨科患者入院的早期就对其进行指导相邻肢体等长收缩；在进行完骨科手术后，进行早期CPM锻炼，目的在于增加纤维蛋白溶解；避免患者大剂量使用止血药，目的是防止患者出现血液高凝状态；二，机械性预防。对于年纪较轻的患者，如果其只是单纯的下肢骨折手术或者脊柱及髓部手术，可以采用机械性预防措施，帮助其促进静脉的回流。通常采用的是间歇性下肢充气压力泵，其原理主要是通过可以充气的气囊进行间歇性的充气，使患者的下肢以及足底静脉受压，以此达到增加静脉回流、减少血液淤带的目的。机械性预防与药物预防比较，其具有无出血等并发症以及无需实验室检测等优点。并且机械性预防中采用的充气式气囊的方法对于腰麻或者使用硬膜外止痛泵的患者更加适用；三，药物预防。对于一些高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病等高凝状态的患者，其栓子形成综合因子非常的活跃，这是促使患者栓子形成的主要因素。对于上述这类情况的患者建议使用低分子肝素药物进行预防。采用低分子肝素进行预防的原理主要是因为其具有激活抗凝血酶，能够阻止促凝血酶原激酶的释放功能。一般是在患者术前的12-24小时进行皮下注射，一共要使用1-2周。防治肺栓塞最好的办法其实就是预防，在实践中总结出，尤其是对于那些长期卧床的骨科患者，最好是给予其皮下注射低分子量肝素，这样可以更好的预防创伤骨科并发肺栓塞的发生。
3.2创伤骨科肺栓塞的治疗
对于急性肺栓塞患者进行治疗的手段主要有抗凝治疗、溶栓治疗、接入治疗以及外科手术治疗等。对于大块肺栓塞的患者，即超过2个肺叶血管的患者，如果患者没有溶栓的禁忌，应该对其进行积极的溶栓治疗。尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂是两种最常用的溶栓药物。这两种药物相比，溶栓的效果并没有明显的区别，但是也有资料表明重组组织型纤溶酶原激活剂比尿激酶在使用上的安全性高。溶栓治疗中最重要的并发症就是出血，所以在溶栓结束后必须要测定部分凝血活酶的时间，然后以此判断何时开始使用肝素抗凝治疗。对于创伤骨科肺栓塞的治疗方法的选择，必须要掌握好患者的禁忌证和适应证，然后选择合适的治疗方式。
4 总结
综上所述，肺栓塞是骨科最常见的并发症之一，其具有起病急、发病率高和病死率高的特点。由于在骨科患者中常会出现肺栓塞被漏诊的情况，所以肺栓塞也被称作“多发而少见”的疾病。正是因为其常被漏诊或者不能够得到及时的诊断，导致患者不能得到及时的治疗而耽误了病情，后果十分严重。由此可见，创伤骨科肺栓塞一定要做到尽早诊断和及时治疗，在治疗过程中，要针对患者的不同情况，选择合适的治疗方式，使更多的患者免于这种疾病的危害，降低肺栓塞的病死率。
参考文献
[1]高峰，吴蔚，王彬.骨科术后深静脉血栓形成及肺栓塞的预防[J].中国骨伤，2004，17（12）：61-62
【中图分类号】R3【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）02-0295-02
肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其所属分支而引起肺循环障碍的临床病理生理综合症，孕产妇肺栓塞较同龄非孕妇女发病率高5倍。术后肺栓塞主要是因骨盆和下肢深静脉血栓造成的，本病发病率高，误诊率高，病死率可达20%-30%，正确及时诊治后病死率可降至2%-8%。主要急救手段为对症治疗、抗凝、溶栓，必要时手术治疗。现将我院1例剖宫产术后肺栓塞病例报道如下。
1临床资料
典型病例：患者23岁，因“妊娠38周，双下肢浮肿半月”入院，初产妇，半月前双下肢出现浮肿，入院时血压150/100mmhg，心肺肝脾肾体检正常，全身浮肿（++），B超提示正常，心电图正常。入院查尿蛋白质（3+），诊断为子痫前期（重度），给予解痉降压治疗。于第二日九点行剖宫产术。手术顺利，术后安返病房。术后第一天患者生命体征平稳，未诉特殊不适，术后48小时病人突然呼吸困难伴面色青紫，口唇紫绀，测血压70/40mmhg，呼吸10次/min心率50次/min，血氧饱和度50%，给予面罩吸氧，立即强心升压，30分钟后心率渐上升至70次/分，血压上升至90/60mmHg。心电图示窦性心律，低电压，查D-二聚体高达6.11mg/L，床旁胸片示两肺门影浓，右肺内带可见絮片状阴影，多科会诊为剖宫产术后肺栓塞，90分钟后给予尿激酶溶栓，20小时后因病情重转至综合医院ICU进一步治疗，2天后终因二次肺栓塞和多脏器功能衰竭死亡。
2讨论
肺栓塞相对于剖宫产其他并发症如产后出血、子宫腹壁切口感染、羊水栓塞、DIC等发病率低，但病死率高，有20%-30%发生猝死，若早期发现确诊，经过充分治疗后病死率可降至2%-8%，提高对肺栓塞的认识，正确、及时、有效的护理预防措施可减少肺栓塞的发生，加强早期临床症状的观察，早期诊断和及时治疗对恢复心肺功能，降低死亡率至关重要。
2.1肺栓塞的高危因素：高凝状态、静脉血流瘀滞和血管损伤是经典三联好发因素，另外还有术后卧床增多，活动减少，合并妊娠期高血压疾病等均为静脉血栓形成的危险因素[1]。
2.2肺栓塞的临床表现：早期肺栓塞的症状和体征并没有特异性。临床上可以见到的症状：如呼吸费力、急促、胸闷、心慌、脉快、低血压、心衰、咳血、晕厥、心电图改变、肺部阴影等，由于栓子的大小、多少不同而临床表现差异显著。小范围的肺血管栓塞可能只有暂时的呼吸困难，而大范围的肺栓塞病人可以在数分钟至数小时内突然死亡。
2.3肺栓塞的辅助检查。
2.3.1胸片。可见肺不张和胸腔积液，肺门有块状或弥散的阴影，但30%的肺栓塞病人胸片正常[2]。
2.3.2心电图检查。肺栓塞患者心电图缺乏足够的特异性，典型的肺栓塞心电图为右心室负荷加重的表现，通常显示心动过速，在大面积的肺栓塞时可显示“S1、Q3、T3”图形。
2.3.3D-二聚体。肺栓塞时D-二聚体异常升高，常>20mg/L，甚至达80mg/L以上。
2.3.4螺旋CT增强扫描。有条件者可选作螺旋CT增强扫描，肺栓塞时可见斑片状高密度影，增强后可见肺动脉段充盈缺损，这是近年来发展起来的影像学新技术，采用特殊技术进行CT肺动脉造影（CTPA），对肺栓塞的诊断有决定意义。CT肺动脉造影阳性率高达80%～90%，其最大优点为无创、诊断率高，对急症更有价值，目前已代替常规的肺动脉造影。
2.3.5肺动脉造影。可显示血管腔内充盈缺损，肺动脉截断现象，某一区域血流减少。
2.4肺栓塞的急救。需要多科协作，除吸氧、止痛、纠正休克和心力衰竭以及舒张支气管等对症治疗措施外，特殊治疗包括抗凝、溶栓和手术治疗[1]。
2.4.1抗凝治疗。其目的是预防血栓扩展及再栓塞。一旦明确诊断，应立即开始肝素治疗。对高度怀疑肺栓塞者在放射诊断报告未出来以前，即应根据经验注入首剂肝素，迟疑将招致严重后果。也可选用低分子肝素，它是一种新型抗凝药物，在治疗及预防血栓形成中已逐渐取代肝素，它既可避免一些肝素引起的并发症，如出血、血小板减少、骨质疏松等，又不影响出凝血时间。
2.4.2溶栓治疗。首选尿激酶，在给药前半小时先肌内注射异丙嗪25mg，静脉滴注地塞米松2.5～5mg，以预防副反应（出血、寒战、发热等）。治疗结束后可继续静脉滴注低分子右旋糖酐，以防血栓再形成。但在溶栓过程中，可诱发产科出血，主要是子宫腔、子宫切口和腹壁切口出血，注意监测凝血功能和出血量。
2.5预防。肺栓塞病死率高达20%～40%，1/3病例可发生猝死，故重在预防。有高危因素的孕产妇如高凝状态、静脉淤滞、血管损伤、体型肥胖、高龄的孕产妇，尤其是有下肢深静脉血栓形成者，推荐早期下床。如果术后1-2天早期活动下肢，可以减少血栓的形成。我们作为医生，“早下床”挂在嘴边容易，如果病人说疼，拒绝呢？可以耐心一点，做到：告诉病人他的风险；了解他为什么不想下床；给与“安慰剂”或最低级别的止疼药（如，芬必得），然后鼓励病人。对既往有栓塞病史的孕产妇，应在孕早期、中期给予肝素治疗，使体内凝血活酶时间延长1.5倍，以防止肺栓塞的发生。对下肢深静脉血栓所致肺栓塞者，为预防再次脱落引起肺栓塞复发，可经右颈动脉穿刺，植入下腔静脉血栓滤器，但滤器处血栓形成发生率高达16%，因此术后需长期抗凝治疗。参考文献
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例共22例(28膝),其中男5例(6膝),女17例(22膝)。男:女为1:3.4,年龄65～82岁,平均70.5岁。骨性关节炎20例(24膝),类风湿性关节炎2例(4膝)。
1.2 预防措施 (1)药物预防:术后6h，术后24h，术后7～10d,每日1次行腹壁皮下注射低分子肝素钠(克塞)0.4ml。(2)机械性预防:术后当日开始应用足底和小腿静脉泵,每4h 1次,连续7d;术后6h开始股四头肌和小腿肌肉的舒缩锻炼;术后第3天开始行膝关节主动曲伸锻炼，坐轮椅或拄双拐下地功能锻炼。
1.3 结果 本组病例中,1例术后3d出现小腿肿胀,经多普勒(Doppler)超声检查证实为腓肠肌静脉丛内血栓(远端血栓)。未见股部周围静脉血栓(近端血栓)。无一例发生PE死亡。
2 讨论
肺栓塞是人工关节置换术后最常见的致死原因。肺栓塞的栓子90%来自于下肢和腹腔的静脉［4］。近端DVT与肺栓塞有很强的相关性,远端DVT如果继续向近端发展,可能会进一步造成肺栓塞或慢性静脉功能不全［5］。DVT还会延长患者住院时间,增加住院费用,康复进程也会受到影响。近端DVT还会造成下肢长期肿胀甚至溃疡。因此,人工关节置换术后DVT的积极预防、早期诊断和及时治疗十分必要。DVT发生的主要原因为凝血机制活化后所导致的血液高凝状态，静脉血流的淤滞和静脉内膜的损伤［6］。人工膝关节置换术后深静脉血栓高发生率与下列因素有关:(1)膝关节病损,下肢运动明显减少,手术应用气囊止血带,长时间屈膝位操作,术后局部肿胀以及肢体活动进一步减少等引起下肢静脉血流淤滞。(2)骨水泥热聚合反应,手术操作损伤局部血管内皮细胞,激活多种与凝血机制有关的组织因子。(3)术后抗凝血酶Ⅲ降低,内源性纤维蛋白溶解系统受到抑制。因而,围手术期内如何避免以上三大病因是预防DVT形成的关键。低分子肝素钠的应用是近年来预防DVT的一大发展,它与普通肝素相比抑制血小板的功能降低,使出血的副作用减少。因而,应用低分子量肝素在抑制血栓形成的同时并不增加出血的发生率。无需反复进行凝血时间(APTT)检查,并可明显减低DVT发生率［3］。本组病例术后经临床观察切口引流量无明显增加。所以,将其作为预防DVT的常规用药。应用足底和下肢静脉泵,主要通过可充气的气囊间歇性的充气,使下肢和足底静脉受压,从而增加静脉回流,减少血液淤滞。另外,这种静脉泵也能增加血浆纤维蛋白的溶解作用,防止血栓形成［7］,降低DVT发生率。我们从2002年5月开始对所有TKR患者均采用了低分子肝素钠+足底和下肢静脉泵,并行早期活动和功能锻炼等综合方法预防DVT,效果满意,仅1例患者出现有症状的DVT。另外,术后没有常规进行Doppler超声检查,而无症状DVT的发生则不得而知。随着TKR技术在我国的不断普及,术后DVT形成及其带来的严重后果日益突出。经临床观察我们认为:(1)术后预防DVT的发生,提高每位临床医生的认识是关键。(2)在积极预防的同时术后应常规定期进行Doppler超声检查,以便及早发现DVT,使其得到早期治疗,防止致死性PE发生。
【参考文献】
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2 吕厚山,徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成.中华骨科杂志，1999，19(2)：155.
3 杨刚,吕厚山,高健,等.低分子肝素预防人工髋、膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成的研究.中华外科杂志,2000,38(1):25-26.
4 Wang LM , Wei L. Pulmonary embolism and deep veint hrombosis . Beijing : People’s Medical Publishing House ,2001， 13.
