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中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2016）22-0094-02
一、介绍
根据医学报告，超48.5%的糖尿病患者将发生足溃疡。糖尿病足溃疡是众所周知的许多临床医生难以攻克的难关，他们对传统的治疗反应差。各种机制包括神经病变、动脉不足、各种生长因子的减少、持续的炎症和细胞凋亡的增加可能解释糖尿病足的难治疗。在过去的十年里，巨大的进步已经对糖尿病足的治疗有了很大的贡献，其愈后取决于溃疡的严重性以及感染或缺血的存在。然而，治疗糖尿病足溃疡的基石，无论在过去或现在应该包括以下几点：（1）合适的清创术；（2）卸载压力；（3）有效控制感染，（4）局部伤口护理策略。
二、糖尿病足管理
1.适当的清创术。清创是必要的治疗手段，提高了糖尿病足的总体治疗效果。适当清创术可以激活血小板（PLT）控制出血反应，释放生长因子，启动伤口愈合的程序。适当的清创术，可以使组织保持湿润，防止形成坏死组织和后续深化伤口。
2.有效控制感染。糖尿病足溃疡作为感染的门户，其感染途径有甲沟炎、蜂窝组织炎、肌炎、脓肿、坏死性筋膜炎，化脓性关节炎，腱炎、骨髓炎。糖尿病足的风险因素可以概括如下：出现肿胀，畸形的红色脚趾，看到或摸到骨头上精索，当溃疡面积>2厘米宽*3毫米深，溃疡发生时间>两周，溃疡会出现典型的白细胞增多。最常见引起糖尿病足感染的病原体有氧G（+）细菌（尤其是金黄色葡萄球菌和链球菌），而耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是一种常见病原体，最近糖尿病患者在医院接受抗生素治疗时，是其中主要的感染源。感染是糖尿病足患者截肢的主要原因之一。因此有效控制和预防是非常重要的减少病人的发病率和死亡率。局部抗菌疗法如液体硝酸银、磺胺嘧啶银、镀银敷料已被证明在糖尿病足消除细菌上有显著疗效。
3.缓解压力。糖尿病足的患者，鞋子的选择非常重要，鞋子除了宽松柔软舒适外，一定要避免挤压和创伤，不宜穿夹头鞋，暴露足跟和足趾鞋子，足部皮肤如出现破损，要立即进行清创和抗菌治疗，防止继发感染。如果糖尿病溃疡复发患者，生活中要穿软而宽松的棉袜，做到每日更换，保持足部皮肤的干爽、清洁。
4.局部伤口护理策略。（1）皮肤替代品。目前，人造皮肤是一种常用的药物改善肢体血液循环。它可以选择性地结合病理变化，提高治疗效率。自体富含血小板凝胶是一种凝胶状物质，可以明显促进溃疡组织修复和再生。这种凝胶状物质提供了大量的生长因子和细胞因子从而刺激血管生成，成纤维细胞增殖和胶原蛋白合成。人造皮肤缺乏朗格汉斯细胞，黑色素细胞（表皮层），任何毛囊、汗腺，内皮细胞、血液细胞（真皮级别）。人造皮肤被认为是一种新型的生物处理材料，可以改善糖尿病足溃疡的伤口缝合。（2）血库血小板聚集。使用血库血小板生长因子集中治疗糖尿病溃疡优点如下。首先，许多糖尿病溃疡病人血液流动不稳定，反复的血液抽样可能伤害病人。其次，浓缩血小板可以获得不需要血小板分离系统。最后，使用血库血小板结果集中在更低的成本比其他生物技术产品为糖尿病足溃疡愈合。（3）使用合成生长因子基因治疗。基因疗法治疗糖尿病足正在成为一个强大的工具。生长因子可以加速愈合通过刺激肉芽组织形成和增强上皮形成。这导致显著增加血管生成和加厚，促进胶原蛋白的形成。
三、糖尿病足的护理
糖尿病足是糖尿病的严重并发症之一，有效的护理方法可减少其发生率及致残率[2]。
1.心理护理。糖尿病是一个难以治愈的慢性疾病，糖尿病出现糖尿病足的患者因为其伤口反复感染、伤口恢复慢等特性，其承受的心理压力更重。患者因住院周期长，疾病反复发作，往往会有焦虑情绪，同时对疾病的治愈缺乏信心。针对病人的心理过程，护理过程中，要把治疗方案和治疗进展及时与病人和家属沟通，让其对病情有个全面的了解与认识。护理人员要做到多鼓励、多安慰病人，及时疏导病人的不良情绪，使其更好地配合治疗。糖尿病足部一旦感染坏疽，往往会伴有恶臭，病人会出现很强的自卑心理，此时护理工作人员一定要辅以解释和引导，告知患者坏疽伴恶臭是疾病的一个特性，患者不需要有过多的心理负担，随着治疗的深入和疾病的康复，一旦控制感染，恶臭也会随之而消失。在糖尿病足护理过程中，护理人员要具备细心、耐心、爱心，提供全方位的护理措施，对患者提高生活质量有着重要临床意义。
2.积极控制血糖。血糖高于正常水平是糖尿病的主要原因，所以控制血糖是糖尿病足治疗的主要手段，也是护理糖尿病足的最重要工作之一。对血糖的控制其中关键一点是对饮食的严格限制。患者应根据其年龄、体重、每日活动量来测算其饮食量。饮食要做到摄入热量与消耗热量持平，做到这点需要患者在指导下规律进食。每日进食做到定时定量，每天的热量分配按照早餐1/3热量，中餐1/3热量，晚餐1/3热量进行分配。患者食谱尽量做到种类多样化，尽可能在不影响治疗情况下，满足患者饮食习惯。胰岛素注射剂量准确，严格根据血糖值进行调整，有效控制血糖在正常水平。
3.健康教育。以家访或电话约谈的形式给患者行糖尿病健康教育，医务人员可以面对面地讲解疾病的有关知识，告知患者糖尿病的病因、糖尿病的危险因素和并发症以及治疗效果。健康教育中一定要强调定期检测的重要性，患者需要每三个月检查项目有：血压，眼底血管病变，肝肾功能，血脂。在健康教育中，要确保患者可以自我检测血糖，并嘱咐患者做到每周检测毛细血糖4次，第一次即早晨空腹测血糖，其他三次分别在三餐后2小时测量血糖。
参考文献：
[1]叶任高.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2001.
世界卫生组织（WHO）规定：糖尿病足是指糖尿病患者合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏[1]。随着糖尿病发病率的升高， 糖尿病足（diabetic foot， DF）的患病率高达49.5%[2]。糖尿病足在临床上存在的问题是：感染进展较快， 早期不容易引起患者重视， 导致溃疡迁延不愈， 甚至引起局部组织坏死， 不得不选择截肢；疗程长， 花费高， 病情反复， 使许多患者苦不堪言。其主要表现为：足局部缺血， 神经营养障碍， 经久不愈且合并感染， 致残率高， 严重者可危及生命[3]。近年来， 本科通过对收住的68例糖尿病足患者采取综合治疗和护理措施， 取得了满意的治疗效果。
1 临床资料
郑州大学附属郑州中心医院自2011年5月至2012年11月共收治糖尿病足患者68例， 其中男38例， 女30例， 年龄59～72岁， 平均年龄65岁， 糖尿病病程均超过10年， 均为2型糖尿病患者， 合并糖尿病足病程1个月～3年， 平均9个月。根据Wagner 分级， 其中0级5例， 1级20例， 2级28例， 3级10例， 4级2例， 5级3 例。我们根据每位患者情况， 有针对性的采取抗感染、扩血管、抗凝、营养神经、控制血糖等全身综合治疗措施， 局部及早彻底清除坏死组织， 加强创面护理， 最终疗效显著。53例痊愈；12例足部溃疡干燥结痂， 疮面缩小；3例截肢。
2 治疗与护理
2. 1 全身治疗与护理
2. 1. 1 抗感染。根据创面分泌物细菌培养和药敏实验选择敏感抗菌素控制感染， 合理安排给药时间， 维持血药浓度， 最大限度发挥药物疗效， 使感染尽早控制。
2. 1. 2 控制血糖。严格控制血糖是治疗糖尿病足的综合措施中必不可少的一项措施。向患者及家属详细讲解控制血糖的重要性， 嘱咐患者定时定量饮食， 按时服用降糖药或按时注射胰岛素， 避免进食含糖高、含油脂高的高热量食物。老年患者在保持全天总热量不变的情况下， 可采取少食多餐的方式来控制血糖。除了要求患者规律饮食外， 还要监测其全天血糖变化， 必要时行动态血糖连续监测， 及时了解血糖动态变化， 及时调整控糖方案， 使血糖尽快达到理想水平。
2. 1. 3 营养支持。糖尿病足由于血管病变导致足部供血差， 营养缺乏， 使溃疡不易愈合。尤其是一些高龄患者， 胃肠功能弱， 消化吸收差；食物营养单一；不注意营养搭配， 所进食物满足不了机体营养需求；再加上合并感染后消耗增加， 特别需要加强营养。除了在饮食上注意各种营养均衡外， 必要时还可通过静脉提供胃肠外营养支持。另外， 每天还要配合应用硫辛酸、甲钴铵等药物营养神经， 改善神经组织功能。
2. 2 局部创面治疗与护理 局部创面处理对糖尿病足患者的康复具有重要意义。首先彻底清洁足部， 如果溃疡面深， 有脓性分泌物时， 可用3%的双氧水冲洗创面， 再用0.9%的生理盐水反复冲洗， 然后， 视创面大小分次清除局部坏死组织， 注意严格无菌操作， 动作轻柔， 避免损伤正常组织。如患者疼感明显， 可应用康乐保清创胶和银离子敷料来逐步溶解坏死组织， 同时也可配合使用康乐保泡沫贴贴敷创面吸收渗液， 必要时放置引流条引流分泌物。初期感染重、创面分泌物多时， 可每日换药1～2次。坏死组织清除干净、新鲜肉芽开始生长时， 可减少换药次数， 2～3 d换药一次。如果创面肉芽生长不良， 可涂疮疡灵粉， 促进组织再生。嘱咐患者卧位时间断抬高足部， 促使静脉回流。保持足部清洁， 穿宽松鞋袜， 注意冬季足部保暖。
2. 3 心理护理 糖尿病足患者多存在焦虑、沮丧心理， 护理人员应关心体贴患者， 多和患者交流。特别要对患者及家属给予疏导和耐心细致解释， 调动其主观能动性， 向患者说明积极的生活态度对疾病康复的重要性[4]， 使其树立战胜疾病的信心。
2. 4 健康教育 （1）饮食管理是控制糖尿病“五驾马车”当中的一项基础措施， 住院期间要教会患者根据自己的身高、体重、活动量制定适合自己的饮食计划， 既保证了机体营养需求， 又避免了血糖波动。应向患者讲解控制饮食的重要性， 因为长期高血糖可使下肢组织产生营养障碍， 导致缺血性坏死[5]。（2）让患者改掉吸烟、饮酒、暴饮暴食、赤足行走等不良生活习惯。（3）每天用温水泡足部， 水温不宜过高， 以38～40℃水温为宜。泡脚时间不超过20 min， 保持足部皮肤清洁， 脚趾间皮肤保持干燥[6]。（4）每日检查足部：足底可用小镜子帮助观察， 观察足部皮肤有无红肿、破裂、胼胝、擦伤、水泡等。（5）避免赤足在室内外行走， 穿棉质、透气性好的鞋袜。每次穿鞋前注意检查鞋内有无异物。（6）不使用热水袋等取暖工具取暖， 以免出现烫伤。（7）皮肤干燥者， 泡脚后涂护肤膏。（8）避免过多活动， 并选择平坦的场地。糖尿病足危害很大， 如果不重视， 可能引来截肢之祸， 给患者带来终生遗憾。
3 总结
糖尿病足是糖尿病常见且较严重的并发症。全世界每年约有550 万例行肢端截除术， 约占全年非创伤性截肢总数的50%[7]， 糖尿病足病程长、愈后差、花费高、危害很大， 多数患者对糖尿病足预防知识缺乏， 出现了糖尿病足没有引起足够重视， 往往在家自行处理， 使病变进展很快， 延误了最佳治疗时机。因此， 医护人员在工作中应加强糖尿病知识的宣传教育， 使更多的患者掌握预防糖尿病足的知识， 及早采取防护措施， 做好自我防护， 发现足部异常， 及早到正规医院治疗和护理， 从而使他们远离糖尿病足带来的危害。近几年来， 我们科不断探索治疗糖尿病足的新方法， 统计住院的68例糖尿病足患者， 经过我们的精心治疗和护理， 疗效显著， 提高了治愈率， 降低了截肢率， 避免了患者更大的精神痛苦及经济损失。
参考文献
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[4] 钟俊娥. 糖尿病足的护理干预效果观察. 吉林医学， 2012， 33（26）： 5812.
【关键词】妊娠糖尿病;饮食控制;空腹血糖;早餐后2小时血糖
妊娠糖尿病(GDM)包括糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病。GDM有害于母婴健康,尤其对胎儿及新生儿造成严重危害。合理的饮食控制能使血糖维持在正常范围内,是GDM患者的治疗方法之一,对降低围生儿死亡是十分重要的。本文就我院2006年1月――2008年12月GDM与糖耐量异常诊疗的观察与护理进行总结分析。
1 资料与方法
1.1 资料来源:收集我院2006年1月至2008年12月间诊断为妊娠期糖尿病32例(包括9例糖尿病妊娠病例和经75克糖尿病异常23例)及41例糖耐量异常。其中初产妇55例,经产妇18例,年龄23~42岁,平均33.23岁,有糖尿病家族史者12例,占16.21%,不良产史41例,占55.41%;妊娠合并高血压6例,占8.2%;孕妇体重增长过快27例,占36.48%。
1.2 血糖标准:按第三届国际妊娠糖尿病学术研讨会推荐的方法[1],对孕妇于妊娠24~28周进行50克葡萄糖激发试验筛查GDM,血糖≥7.8mmol/L者,一周内做75克口服葡萄糖耐量试验,口服葡萄糖耐量试验,其诊断标准,空腹5.6mmol/L,1小时10.3mmol/L,2小时8.6mmol/L,3小时6.7mmol/L。其中有2项或2项以上达到或超过正常值,可诊断为GDM,仅一项高于正常值,诊断为糖耐量异常[2]。
1.3 方法:对GDM患者进行营养指导,并进行饮食控制,热能每妊娠早期热能供给基本不变,妊娠中期每周增加200KJ,主食每日300~400g。含碳水化合物200~250g,蛋白质每月增加25g,妊娠全过程体重增长控制在10~12.5kg,妊娠7各月每周体重增加不超过0.5kg。将GDM患者病例分为单纯控制饮食组和饮食控制加胰岛素治疗空腹血糖及早餐后2小时血糖变化.比较控制饮食前后血糖变化情况。
1.3 统计学分析,X2检验。
2 结果
2.1 32例糖耐量异常及10例GDM患者(75g糖耐试验仅2项稍高的患者)指为单纯控制饮食组,其空腹血糖和早餐后2小时,血糖均明显下降(表1)
2.2 21例在饮食控制+胰岛素治疗组,空腹血糖及餐后2小时血糖值均明显下降(表2)。
2.3 饮食控制组于非控制组比较,早餐后2小时糖值下降,空腹血糖值不下降(表3)。
3 讨论
改善足部循环的治疗与护理
微循环改善剂和血管扩张剂的临床应用:①前列地尔脂微球载体制剂:治疗糖尿病患者下肢血管病变,能够迅速改善糖尿病患者周围血管管径,血流量及相关症状,有良好的治疗作用。10μg/日静脉输注,20天为1个疗程。②川芎嗪(TMP)对糖尿病周围血管病变(PVD)的治疗:TMP治疗后,患者下肢血管扩张,血流量增加。TMP的应用不仅可改善肢体缺血缺氧,缓解症状,促进创伤愈合,其长期应用可望在预防和延缓PVD的发展中发挥重要作用。方法:TMP 160mg加5%葡萄糖250ml加胰岛素4U静滴,每日1次,25天为1个疗程。③股动脉注射山莨菪碱加盐酸普鲁卡因治疗糖尿病下肢血管病变,对改善下肢血液循环,促进坏疽创面愈合有较好的疗效。采用晚间股动脉注射654-2加普鲁卡因能有效改善不良反应。④改善微循环:对TMP、654-2、脉络宁治疗糖尿病周围神经病变的临床观察中,比较改善微循环程度,周围神经病变的症状(麻木、凉感、疼痛),其疗效为654-2加TMP组>654-2组>脉络宁组>TMP组。
高压氧:高压氧可有效改善糖尿病足患者的供养,加速溃疡愈合。系统性高压氧治疗有利于改善缺氧状况。当下肢血管闭塞时,氧合作用指数下降,血乳酸含量升高,且代偿性血管舒张等加重了水肿。在30324kPa下吸入100%纯氧,可提高组织含氧量,降低血乳酸,并促进血管收缩,有利于控制感染,抑制厌氧菌的生长及其毒素的产生。并通过维持组织氧分压>4kPa,使组织巨噬细胞带氧的杀伤活性得以发挥。
抗感染治疗
感染是糖尿病足的重要威胁,感染和多药耐药可影响感染程度、疗效和预后。坚持对糖尿病足感染的病原菌及耐药性进行监测,可为糖尿病的感染防治提供依据。糖尿病足急性感染期临床表现为局部红肿温度升高,疼痛功能障碍。此期强力抗感染是阻止病情发展的关键措施,理想的抗生素是具有高度抗病原菌活性,在感染部位能达到有效浓度,不良反应小且不易导致耐药菌株的出现。
改善足部微循环的护理措施
保持皮肤清洁,要求患者每日用温水洗脚以柔软的吸水性强的毛巾轻轻擦干。同时仔细检查足部有无红肿,破损及异样感觉等。
教患者及家属按摩足部及下肢,有利于恢复和提高足部感觉功能。局部勿使用刺激性强的药液,有霉菌感染时涂克霉唑类软膏,发现任何问题及时联系糖尿病专科医生。
注意足部保暖,选择软而宽松的棉袜,袜口松紧要适宜,以免妨碍下肢及足部的血液循环,袜子应每天更换,并要保持干爽,清洁。正确修剪趾甲,教会患者及家属正确修剪趾甲,避免损伤足部组织,造成不良后果。选择合适的鞋,尺码略大,穿鞋前要仔细检查有无异物,裂痕、粗糙等,穿新鞋时在易摩擦的部位放置少许棉花,并逐渐延长试穿时间。
有溃疡患者的治疗与护理
清创:对于糖尿病肢端坏疽(湿性、混合性和干性合并感染)患者,均采用“一消、二减、三清除”的方法。首先消炎(静滴广谱抗生素),使局部红肿消退、局限;其次在局部波动处张力最大低位切开减低压力、张力;三是清除隔膜,充分引流脓液。同时分次清除坏死组织,去除所有的失活组织和胼胝以全面暴露伤口,祛除感染骨及骨性突出物,以减少溃疡处压力,清除感染严重的组织,降低细菌菌蛋白酶阻止伤口愈合的作用,根据伤口愈合情况,每天或隔天换药1次。对水疱和血疱,在严格消毒的条件下用无菌注射器由水疱低位将其内容物抽出,并用无菌敷料包扎。
延期切除缝合:在感染完全控制,肉芽组织红润后进行。包括伤口的再次清创和进一步骨切除,然后闭合伤口,研究显示,延期缝合明显缩短愈合时间。
局部用药:在清创的基础上,局部湿敷硫酸阿托品,促进肉芽组织生长、红润、丰满。为上皮组织生长和植皮打下良好基础。
伤口累及骨及关节常形成骨髓炎:根据分泌物培养及药物,加大抗生素的应用并用全身支持疗法,如1周内为发现好转迹象便立即转入外科行手术切除坏骨。对已经发生坏死的足趾而保留其功能,足部分坏疽尽可能只切除足坏疽的部分而保留下肢尽量避免高位截肢,有1例患者右中趾坏疽,经手术截趾后恢复良好。
控制血糖
糖尿病足患者的糖化血红蛋白水平与糖尿病肢端坏疽的感染程度呈正相关,因此,控制患者血糖水平对于糖尿病足的治疗非常重要。每日监测7次(三餐前后及睡前)血糖变化,并根据血糖变化及时调整胰岛素用量,将血糖控制在FBG
结 果
经过针对性治疗与护理,40例感觉异常的患者无1例发生溃疡。有2例在家延误治疗,其中1例截趾,1例一侧肢体截肢,无其他并发症。
总结对患者进行糖尿病知识宣教,让患者了解糖尿病足的危险因素及患者有哪些危险因素,如何来控制与消除这些危险因素。然后让患者知道如何应付一些特殊情况,如何保护好自己的足,什么情况下及时看医生等,要告诉患者糖尿病是保护教育的基本原则。关键是预防皮肤损伤和感染,其措施包括每日进行足部皮肤的清洗按摩。修剪趾甲略呈弧形,鞋袜平整宽松。动态观察足部皮肤颜色,温度和湿度的变化,检查有无水肿,皮损脚病以及足背血管搏动,足部皮肤感觉等情况,在表皮破损时及时处理。通过以上积极治疗与护理,减少了糖尿病足溃疡截肢的致残率。
参考文献
1糖尿病健康教育内容
健康教育是通过有计划、有组织、有系统的活动，促使人们自愿改变不良的健康行为，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病促进健康，提高生活质量[4]。糖尿病教育内容应包括： 何谓糖尿病； 糖尿病的分型、症状； 血糖的产生和利用， 尿糖的生成； 维持血糖相对稳定的重要性；个体化的治疗目标； 合适的生活方式饮食方案； 治疗中有规律的锻炼的重要性； 饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素或其他药物之间的相互作用； 糖尿病的损害； 急、慢性并发症；血糖和尿糖的自我监测方法、结果的意义以及需要采取的措施； 如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态，足部护理知识等。
2健康教育的重要性
1995年世界糖尿病日宣传的主题即为“糖尿病教育”，口号是“无知的代价”，指对糖尿病无知将付出高代价，指出糖尿病教育是防治糖尿病的核心。1996年国际糖尿病联盟把糖尿病教育列为糖尿病防治的五大措施之一，即：饮食治疗、运动治疗、药物治疗、糖尿病教育和自我血糖监测[5]。Joslin 提出：DM教育不仅是治疗的一部分，它本身就是一种治疗。DM教育不仅能够帮助患者提高生活质量，减少医疗开支，同时能够改善代谢控制。已有报道在同等治疗条件下，经过教育可使DM 患者更有效地控制代谢异常。有研究表明，通过教育培训，需要应用胰岛素治疗的患者对认识和接受胰岛素治疗的态度有明显改善，接受胰岛素治疗的患者由教育前的26.8%提高到教育培训后的73.2%，87.5%的患者学会了胰岛素的保存、混合和抽吸方法，95.1%的患者掌握了胰岛素注射部位的选择和注射方法，80.5%的患者知道低血糖的症状及如何防治，32.4%患者主动验血糖及尿糖，67.6%的患者能主动进行足部检查护理，比教育前明显提高。对新诊断的住院DM患者的教育培训显示，教育后的糖尿病患者知识总评分比教育前明显提高，27%的患者达到各级试题的满分。教育前对DM 知识测试评分的优良率为27.1%，教育培训后患者对知识评分的优良率达89.6%。对190例DM 患者随访1a的研究发现[13]，84%的患者空腹血糖和72%的患者餐后血糖控制良好，接受教育的患者1a内没有发生酮症酸中毒。有报告[6]，通过11a 组织儿童夏令营活动，使DM 患儿学会防治DM 的知识和技能，营员中无1 例发生酮症酸中毒及眼部并发症。DM 教育减少了老年DM患者合并急性并发症的发生率;教育干预后，DM 足溃疡的发生率明显减低，以高危足最为显著。有研究对772 例糖尿病患者胰岛素泵强化治疗者实施健康教育，725 例患者从教育前的被动接受转变为主动配合治疗，并消除了治疗前的恐惧、疑虑心理；733例患者能纠正操作错误和处理局部皮肤硬结、感染；772 例安全如期按医嘱执行治疗；8 例长期带泵患者，在出院前都能掌握胰岛素泵的操作方法，出院后定期复诊和电话随访，能配合治疗护理要求。通过健康教育，提高病人对糖尿病的认识，了解疾病危害程度，明白自我监测、自我护理的重要性，从而增强病人治疗的信心和决心。通过健康教育，病人的空腹血糖、空腹胰岛素、胰岛素敏感指数明显改善。有助于降低病人餐后血糖，缓解和减轻胰岛素抵抗，降低超重和肥胖病人的体重，并可减少口服降糖药用量[17]。上述研究表明糖尿病健康教育是患者学习DM知识，提高自我管理能力的有效途径。
3护理模式与治疗效果
随着社会的进步、医学的发展，人们的健康意识及自我保护意识越来越强，对医院服务软环境、硬环境的要求随之俱增，要求护理工作必须适应社会发展，满足病人多元化的需求。医疗服务人性化是要尊重以人为本的服务理念，从医疗服务对象的特点和个性出发开展医院服务，使医疗服务对象享受到物有所值、物超所值的高质量的医院服务。吴秀媛等，观察对糖尿病患者开展人性化的服务行为(Humanized Serving Behavior)、人性化的服务流程(Humanized Serving Program)、人性化的服务语言 (Humanized Serving Language)、人性化的服务环境(Humanized Serving Envirorment)、人性化的服务品牌(Humanized Serving Brand “5S”)的护理模式的效果，看到护士在护理过程中始终以病人为中心，从方便病人考虑，随时为病人提供细致、周到的服务，使病人的需求得到了最大限度的满足，从而提高了病人及家属对医院的满意度。“5S”护理更注重个性化、人性化服务，对糖尿病病人实施个性化护理服务，可以使护理工作实现“五到位”，即：关心病人到位，了解病人身心状况和病情变化到位，按护理程序实施护理措施到位，危重和自理困难病人的基础护理到位，与病人沟通和护理指导到位，提高了护理质量，使护理缺陷的发生率下降至002%。“5S”护理模式有效地促进了护理工作的健康发展。研究显示：小组化加个体化的强化教育与单纯小组化教育相比，具有明显的优越性，提高了患者对糖尿病的认识，使其更加注重关怀自己；注重患者在与疾病斗争过程中的实践指导，强化理论与实践的结合，增强了患者对医嘱的依从性；通过家访提高患者家属对疾病的认识，从而加强在医疗行为及日常生活过程中的看护与督促；加强了医患之间的交流，改善了医患关系，利于血糖的控制。
4护士在健康教育中的作用
在糖尿病教育的过程中，护士起着非常重要的作用，这是一种特殊的、专业性很强的职业。在发达国家及一些发展中国家，早已有了糖尿病教育护士协会。护士作为DM患者获得知识的主要来源之一，必须做好健康教育工作。Waller H等将1395例高危糖尿病人群(有糖尿病家族史、肥胖、IGT、静坐生活方式者)随机分为教育干预组和对照组。干预组由接受过专业糖尿病知识培训的护士对患者进行教育、监督，并由经治医师进行督促。而对照组护士则不接受任何训练。3个月后随访发现，干预组患者中分别有15%，16%和6%接受了运动、饮食和减重计划，而对照组中相应的比例分别为2%，3%和2%（p
5健康教育的最终目标
一次详尽的健康教育效果可能会在6～9 人之后逐渐减弱，故需反复进行巩固教育。21世纪护理人员将成为患者健康教育的主要力量，通过健康教育的方法将护理学扩展到预防、保健和康复领域是护理学今后发展的方向。护理模式是一种科学的确认问题和解决问题的工作方法，并且是综合的、动态的、具有决策的反馈功能的过程，把护理模式运用于DM 患者的健康教育中，体现了这一工作的专业性、科学性及独立性， 形成了科学的健康教育模式。其工作流程如下：
通过确定患者的DM教育需求共同建立教育目标选择教育方法协同实施教育计划进行效果评价。
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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.271
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.271
结节性痒疹(PN)是一种以剧痒为特征的慢性炎症性皮肤病，当糖尿病(DM)合并PN时，由于患者常存在糖尿病微血管和神经病变，以及高血糖引起的渗透性利尿，致使皮肤细胞脱水，皮肤更为干燥，瘙痒更加剧烈，易造成顽固性的皮肤损害。
结节性痒疹(PN)是一种以剧痒为特征的慢性炎症性皮肤病，当糖尿病(DM)合并PN时，由于患者常存在糖尿病微血管和神经病变，以及高血糖引起的渗透性利尿，致使皮肤细胞脱水，皮肤更为干燥，瘙痒更加剧烈，易造成顽固性的皮肤损害。
2007～2011年收治糖尿病合并结节性痒疹患者23例，应用糖皮质激素的治疗。由于精神紧张可使交感神经兴奋，血液中儿茶酚胺等抗胰岛素激素增多，使高血糖难以控制而影响治疗。护士主动与患者沟通交流，做好心理疏导，向患者解释结节性痒疹和糖尿病的相关知识，使患者消除焦虑、抑郁、恐惧等情绪，从而保持较为平稳的情绪，积极配合治疗和护理。经精心治疗与护理，本组患者的合并症均治愈，且血糖控制平稳，未出现明显不良反应。现报告如下。
2007～2011年收治糖尿病合并结节性痒疹患者23例，应用糖皮质激素的治疗。由于精神紧张可使交感神经兴奋，血液中儿茶酚胺等抗胰岛素激素增多，使高血糖难以控制而影响治疗。护士主动与患者沟通交流，做好心理疏导，向患者解释结节性痒疹和糖尿病的相关知识，使患者消除焦虑、抑郁、恐惧等情绪，从而保持较为平稳的情绪，积极配合治疗和护理。经精心治疗与护理，本组患者的合并症均治愈，且血糖控制平稳，未出现明显不良反应。现报告如下。
临床资料
临床资料
2007年6月～2011年2月收治糖尿病合并结节性痒疹患者23例，女19例，男4例，年龄52～77岁，糖尿病病史8～12年，皮肤病变8～15个月，均为2型糖尿病。
2007年6月～2011年2月收治糖尿病合并结节性痒疹患者23例，女19例，男4例，年龄52～77岁，糖尿病病史8～12年，皮肤病变8～15个月，均为2型糖尿病。
临床特征：初起为数目不定的淡红色丘疹，好发于四肢身侧及手足背部，逐渐扩大到黄豆大小红褐色半球形结节。伴有阵发性剧痒，局部皮肤抓挠后破溃、感染，其中15例体温高达38.5℃以上；发病期间空腹血糖(FPG)15.7～18.6mmol/L。入院后查体，可见四肢多发散在的孤立性结节样红色皮疹，结节周围皮肤表面粗糙呈疣状，因搔抓而有色素沉着及苔藓样变，瘙痒剧烈。
临床特征：初起为数目不定的淡红色丘疹，好发于四肢身侧及手足背部，逐渐扩大到黄豆大小红褐色半球形结节。伴有阵发性剧痒，局部皮肤抓挠后破溃、感染，其中15例体温高达38.5℃以上；发病期间空腹血糖(FPG)15.7～18.6mmol/L。入院后查体，可见四肢多发散在的孤立性结节样红色皮疹，结节周围皮肤表面粗糙呈疣状，因搔抓而有色素沉着及苔藓样变，瘙痒剧烈。
治疗措施：入院后均口服降糖药物和服用营养神经药物，及皮下注射胰岛素控制血糖、使用有效敏感抗生素抗感染、糖皮质类固醇激素的应用等治疗，患者血糖及并发症控制良好；皮疹全部消退，瘙痒完全缓解，破溃处皮肤愈合呈色素沉着。平均住院30天均治愈出院。
治疗措施：入院后均口服降糖药物和服用营养神经药物，及皮下注射胰岛素控制血糖、使用有效敏感抗生素抗感染、糖皮质类固醇激素的应用等治疗，患者血糖及并发症控制良好；皮疹全部消退，瘙痒完全缓解，破溃处皮肤愈合呈色素沉着。平均住院30天均治愈出院。
治疗与护理
治疗与护理
瘙痒部位的皮肤可用自制中药无菌溶液消炎止痒，可用黑故子15g，鸦胆子、黄连各9g，冰片、雄黄各6g，轻粉3g，75%乙醇100ml，将前6味(鸦胆子去壳用核仁)捣碎，置容器中，加入乙醇，密封浸泡七天后即可取用，配制成具有解毒、腐蚀、止痒、消炎作用的无菌溶液，只可外用。用棉签蘸取药液涂于结节表面，3～4次/日，勿涂至正常皮肤，动作轻柔，勿损伤病变皮肤以免造成破溃。23例患者在涂擦14天后，瘙痒完全缓解。其次，可用0.5%普鲁卡因10ml加泼尼松龙5mg，作痒疹结节周围封闭，每处0.5～1.0ml，每周封闭2次，同样起到解痛、止痒的效果。
瘙痒部位的皮肤可用自制中药无菌溶液消炎止痒，可用黑故子15g，鸦胆子、黄连各9g，冰片、雄黄各6g，轻粉3g，75%乙醇100ml，将前6味(鸦胆子去壳用核仁)捣碎，置容器中，加入乙醇，密封浸泡七天后即可取用，配制成具有解毒、腐蚀、止痒、消炎作用的无菌溶液，只可外用。用棉签蘸取药液涂于结节表面，3～4次/日，勿涂至正常皮肤，动作轻柔，勿损伤病变皮肤以免造成破溃。23例患者在涂擦14天后，瘙痒完全缓解。其次，可用0.5%普鲁卡因10ml加泼尼松龙5mg，作痒疹结节周围封闭，每处0.5～1.0ml，每周封闭2次，同样起到解痛、止痒的效果。
控制与预防感染：糖皮质类固醇激素的剂量、疗程长短应根据病的性质、病情轻重、治疗效果及个体内在的各种因素而有所不同。一般将疗程分为阶段性，短程用药可分治疗阶段和减量阶段，长程用药可分首剂量、控制量及维持量3个阶段。此类患者常采用冲击疗法，在确定血糖控制稳定的情况下，最常用甲基泼尼松龙0.5～1g溶于5%葡萄糖溶液或0.9%生理盐水中静脉滴注，1次/日，视病情可连用5～7天。同时按时按量使用抗生素，密切观察皮肤感染的控制情况及体温的变化，出现异常情况及时通知医生，及时调整抗生素的剂量或更换抗生素。
控制与预防感染：糖皮质类固醇激素的剂量、疗程长短应根据病的性质、病情轻重、治疗效果及个体内在的各种因素而有所不同。一般将疗程分为阶段性，短程用药可分治疗阶段和减量阶段，长程用药可分首剂量、控制量及维持量3个阶段。此类患者常采用冲击疗法，在确定血糖控制稳定的情况下，最常用甲基泼尼松龙0.5～1g溶于5%葡萄糖溶液或0.9%生理盐水中静脉滴注，1次/日，视病情可连用5～7天。同时按时按量使用抗生素，密切观察皮肤感染的控制情况及体温的变化，出现异常情况及时通知医生，及时调整抗生素的剂量或更换抗生素。
胰岛素剂量决定于血糖水平，一般从小剂量开始，根据血糖水平逐渐调整［1］。入院后23例患者均给予三餐前30分钟皮下注射短效胰岛素及睡前皮下注射中效或长效胰岛素控制血糖。在使用糖皮质类固醇激素后，随着药物用量的增加，胰岛素用量也逐渐加大。治疗期间23例患者短效胰岛素从初始用量的18U/日增加至26～30U/日，并且剂量的分配为早餐大于晚餐大于中餐，中效或长效胰岛素用量由初始时的10U/日增至14～16U/日，2次/日，或仅睡前1次，在短期内使空腹血糖控制在5.8～6.7mmol/L，皮疹消退后，仍需要严密观察血糖变化，并遵医嘱逐渐减少糖皮质类固醇激素及胰岛素用量。皮下注射短效胰岛素后，嘱患者30分钟后进餐，以免出现低血糖反应；餐后如出现高血糖，可小剂量追加短效胰岛素。使用中效或长效胰岛素时，应在每晚同一时间进行注射，以确保基础胰岛素的使用。
胰岛素剂量决定于血糖水平，一般从小剂量开始，根据血糖水平逐渐调整［1］。入院后23例患者均给予三餐前30分钟皮下注射短效胰岛素及睡前皮下注射中效或长效胰岛素控制血糖。在使用糖皮质类固醇激素后，随着药物用量的增加，胰岛素用量也逐渐加大。治疗期间23例患者短效胰岛素从初始用量的18U/日增加至26～30U/日，并且剂量的分配为早餐大于晚餐大于中餐，中效或长效胰岛素用量由初始时的10U/日增至14～16U/日，2次/日，或仅睡前1次，在短期内使空腹血糖控制在5.8～6.7mmol/L，皮疹消退后，仍需要严密观察血糖变化，并遵医嘱逐渐减少糖皮质类固醇激素及胰岛素用量。皮下注射短效胰岛素后，嘱患者30分钟后进餐，以免出现低血糖反应；餐后如出现高血糖，可小剂量追加短效胰岛素。使用中效或长效胰岛素时，应在每晚同一时间进行注射，以确保基础胰岛素的使用。
病情观察：遵医嘱密切监测血糖及尿常规变化，以防止血糖增高及酮症酸中毒的发生。皮疹消退后随着糖皮质类固醇激素及胰岛素用量的减少，需密切观察有无低血糖的发生，低血糖反应是最主要的不良反应，与剂量过大和(或)饮食失调有关，多见于接受强化胰岛素治疗者。一旦出现低血糖现象，积极采取干预措施：嘱患者卧床休息，立即静脉注射50%葡萄糖20～40ml，并给予进食黄瓜或西红柿，每30分钟监测血糖1次，至血糖回升至6mmol/L以上。脉注射50%葡萄糖20～40ml，并给予进食黄瓜或西红柿，每30分钟监测血糖1次，至血糖回升至6mmol/L以上。
饮食护理：糖尿病的综合治疗观点是药物治疗+营养管理(血糖自我检测、知识教育)+适当运动［2］。血糖主要来源于日常生活中的饮食，饮食的质和量对糖尿病控制极为重要［3］。一般情况下，应按饮食习惯及运动量所需热量使主食及蛋白质食物较均匀地分配在三餐里，定时定量，1天3餐热量的分配为早餐1/5、午餐2/5、晚餐2/5或早、中、晚各1/3分配进餐。在严格糖尿病饮食基础上，进食清淡含纤维高的食物，多吃含糖量低的蔬菜及水果，如白菜、冬瓜、黄瓜、芹菜、维生素及胡萝卜等。
饮食护理：糖尿病的综合治疗观点是药物治疗+营养管理(血糖自我检测、知识教育)+适当运动［2］。血糖主要来源于日常生活中的饮食，饮食的质和量对糖尿病控制极为重要［3］。一般情况下，应按饮食习惯及运动量所需热量使主食及蛋白质食物较均匀地分配在三餐里，定时定量，1天3餐热量的分配为早餐1/5、午餐2/5、晚餐2/5或早、中、晚各1/3分配进餐。在严格糖尿病饮食基础上，进食清淡含纤维高的食物，多吃含糖量低的蔬菜及水果，如白菜、冬瓜、黄瓜、芹菜、维生素及胡萝卜等。
出院健康指导：本组23例患者在病情完全控制，结束抗生素治疗后出院。据此应对患者或家属耐心宣教，使其认识到糖尿病是终身疾病，治疗需持之以恒，学会监测血糖及尿糖，将血糖控制在理想范围，空腹要低于7.0mmol/L，餐后控制在10.0mmol/L以内，并随访观察，以防止病情反复，教会患者正确的饮食调配及适量的有氧运动方法，按需调整治疗方案，科学用药，生活规律，忌烟忌酒限盐，树立信心，学会放松，保持良好心态，讲究个人卫生，积极预防各种感染。
出院健康指导：本组23例患者在病情完全控制，结束抗生素治疗后出院。据此应对患者或家属耐心宣教，使其认识到糖尿病是终身疾病，治疗需持之以恒，学会监测血糖及尿糖，将血糖控制在理想范围，空腹要低于7.0mmol/L，餐后控制在10.0mmol/L以内，并随访观察，以防止病情反复，教会患者正确的饮食调配及适量的有氧运动方法，按需调整治疗方案，科学用药，生活规律，忌烟忌酒限盐，树立信心，学会放松，保持良好心态，讲究个人卫生，积极预防各种感染。
参考文献
参考文献
1 陆再英,钟南山.内科学［M］.北京:人民卫生出版社,2008:770-793.
1 陆再英,钟南山.内科学［M］.北京:人民卫生出版社,2008:770-793.
2 蒋红.饮食与肿瘤［J］.实用医技杂志,2007,3(7):885-886.
2 蒋红.饮食与肿瘤［J］.实用医技杂志,2007,3(7):885-886.
2002年6月～2009年6月采用中医分期治疗与综合护理治疗糖尿病足溃疡（2级湿性坏疽）52例，效果满意，现报告如下。
资料与方法
52例患者均按1999年世界卫生组织（WHO）确定的糖尿病诊断标准，确诊为2型糖尿病；均参照中华医学会第一届糖尿病足学术会议制定的《糖尿病足（肢端坏疽）检查方法和诊断标准（草案）》确诊为糖尿病足2级湿性坏疽［1］。（）本组52例患者随机分中医分期治疗与综合护理治疗组和对照组。治疗组32例，男18例，女14例；年龄45～70岁，平均54.5岁；糖尿病病程3.2～15.6年，平均8.5年；糖尿病足病程4～80天，平均52.5天；溃疡面积0.6cm×1.2cm～6cm×10cm；左足20例，右足12例；空腹血糖8.2～18.9mmol/L，平均13.6mmol/L；合并高血压9例、高脂血症6例，肾病3例。对照组20例，男12例，女8例；年龄42～71岁，平均55.5岁；糖尿病病程3.0～14.5年，平均9.1年；糖尿病足病程3.5～90天，平均60.2天；溃疡面积0.8cm×1.4cm～7.5cm×14cm；左足8例，右足12例；空腹血糖8.6～18.2mmol/L，平均13.3mmol/L；合并高血压4例、高脂血症5例，肾病2例。经统计学处理，两组一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
（1）基础治疗：①给予糖尿病饮食，适当运动，检测血糖，控制体重指数；②消除危险因素，对合并高血压、高血脂，肾病者，给予降压、调节血脂，控制蛋白质等治疗；有足部水肿者，均适当抬高患肢，必要时辅以利尿药治疗；③用胰岛素控制血糖在理想水平；④给予改善微循环、扩张血管和营养神经药物治疗：0.9%氯化钠注射液250ml+疏血通6ml静脉滴注，1次/日；肠溶阿司匹林片75mg，口服，1次/日，维生素B12注射液500ug肌注，1次/日；维生素B1注射液100mg肌注，1次/日；⑤根据分泌物细菌培养、药敏结果，选用有效抗菌药物。
（2）局部治疗：两组相同。两组病例在溃疡发展期均先用碘伏及75%乙醇常规消毒，手术切除坏死组织，彻底暴露伤口，并在上述治疗基础上，外用自备制剂湿敷。制备：庆大霉素注射液8万U+胰岛素注射液10U+山莨菪碱10mg+0.9%氯化钠注射液20ml，浸泡纱条备用。用法：每天换药2次，早晚各1次。
（3）对照治疗：对照组采取上述治疗；治疗组在上述治疗基础上采用中医分期治疗与综合护理治疗，连续治疗30天，将治疗组分溃疡发展期、溃疡愈合期、溃疡恢复期，并予辨证施治，溃疡发展期用四妙勇安汤加减，药用：金银花30g，地丁10g，连翘15g，玄参10g，当归10g，赤芍10g，牛膝30g，川楝子10g，红花10g，生甘草6g，赤小豆10g。溃疡愈合期用托里消毒散合薏苡附子败酱散加减，药用：金银花30g，当归10g，红参15g，白芍15g，白术10g，桔梗10g，黄芪30g，皂角刺15g，茯苓10g，川芎10g，薏苡仁30g，败酱草30g，制附子15g（先煎），甘草8g。溃疡恢复期用右归丸加减治疗，药用：熟地30g，山药30g，枸杞子15g，菟丝子15g，杜仲10g，鹿角胶10g，当归10g，制附子10g（先煎），肉桂6g，山萸肉10g，太子参10g，白术10g，茯苓10g，甘草6g。整个治疗过程中均加用活血化瘀药丹参30g，莪术10g及随症加减。并配合综合护理治疗，包括：①足部护理：每天检查足部1次，评估足部神经感觉、足背动脉搏动情况，皮肤颜色、温度改变，溃疡面分泌物及新生组织形成变化等的改变。检查时应注意趾甲、趾间及足底部位皮肤变化，有无胼胝、鸡眼、甲沟炎、甲癣、红肿、青紫、水泡、新的溃疡、坏死等，如发现异常要及时处理。冬天注意足部的保暖，避免长期暴露于寒冷或潮湿环境；每天进行适度的运动，以促进血液循环；经常按摩足部，按摩方向由趾端往上；吸烟者积极戒烟。选择合适的鞋袜，避免足部受压。病人应选择轻巧柔软、前头宽大的鞋子，袜子以弹性好、透气及散热性好的棉毛质地为佳。新鞋不可一次穿得太久，最好逐渐增加穿着时间，如第1天只穿半小时，以后每天增加半小时。外出时不可穿拖鞋，以免受伤。保持足部清洁，避免交叉感染，溃疡彻底暴露；趾甲不要剪得太短，应与脚趾平齐。积极预防足癣，勤换鞋袜，保持足部清洁。预防外伤 教育病人不赤脚走路，以防刺伤。冬天使用电毯或烤灯时谨防烫伤。对鸡眼、胼胝、脚癣及时治疗；教育患者充分认识糖尿病足的危害性，加强预防、保护意识，重视日常足部护理。②心理护理：调节患者情绪，对未来充满信心，增强患者自我保健意识，积极配合治疗。
疗效判定标准：参照1997年卫生部制定的《中药新药治疗急性疮疡临床研究指导原则》疗效标准［2］。①临床治愈：局部肿胀消失，皮肤颜色复常，溃疡面完全愈合；②显效：局部肿胀及皮肤颜色明显改善，溃疡面缩小70%以上；③有效：局部肿胀及皮肤颜色明显改善，溃疡面缩小30%以上；④无效：达不到有效指标。
结 果
治疗组临床治愈14例，显效10例，有效7例，无效1例，总有效率96.5%。对照组治愈8例，显效5例，有效4例，无效3例，总有效率82.2%。两组总有效率比较，经X>/sup>2检验，差异有统计学意义（P＜0.05）。
讨 论
糖尿病足是指糖尿病患者因神经病变而失去感觉和（或）因缺血组织失去活力、合并感染所致的足部疼痛、溃疡、坏疽等病变的总称。它是糖尿病的一种严重并发症，具有很强的致残性和致死性。糖尿病足溃疡（2级湿性坏疽）是糖尿病足发展比较严重的阶段，也是一个关键阶段。如果治疗及时、得当，溃疡可以愈合；否则，病情将向坏的方向发展，溃疡将加深、加大，进而出现坏疽。本组观察病例，笔者在西医治疗基础上，采取中医分期治疗与综合护理的治疗方法，取得较好疗效。与对照组不同，治疗组体现中医辨证论治特点，溃疡分期治疗及配合护理相结合的治疗方法，明显提高有效率，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。通过临床观察，糖尿病足溃疡（2级湿性坏疽）在溃疡发展期，属毒邪蕴盛时期，宜用“消散”法治疗，予四妙勇安汤加减以清热解毒，活血止痛，消肿溃坚，方中金银花为“疮疡圣药”，最善清热解毒，配合地丁，连翘，玄参清热解毒之力更强，再加活血药当归，赤芍，桃仁，丹参，莪术使下肢血运畅通，药达病所，可加速溃疡愈合；溃疡愈合期，溃疡毒化成脓，脓出毒泄，正气渐虚，宜用“托”法治疗，治疗予托里消毒散合薏苡附子败酱散加减以补益气血，拖毒消肿，方中人参，黄芪补气，当归，白芍补血，川芎活血，茯苓健脾，金银花，败酱草清热解毒，皂角刺软坚溃脓，薏苡仁健脾利湿，附子补阳，通过扶正祛邪，可使新肉易生，解除血管痉挛，改善微循环，增加组织供血供氧，从而缓解或消除因局部小动脉痉挛所引起的缺血、缺氧，使溃疡面的疼痛得到缓解，促进创面愈合。溃疡恢复期毒邪已消，正气更虚，以阳虚为主，宜用“补”法治疗，方用右归丸加减治疗，方中附子，肉桂，鹿角胶培补肾中之阳，熟地，山萸肉，枸杞子，山药滋阴益肾，养肝补脾，添精补髓，取“阴中求阳”，菟丝子，杜仲补肝肾，当归养血和血，白术，茯苓健脾益气，治疗后生肌口收，加快组织更新，促进溃疡得愈；同时，配合护理治疗，使患者具有良好自我护理意识，坚持定期测血糖、合理饮食、用药、运动、具有良好护足习惯，可明显减少病情恶化，避免坏疽发生，加速溃疡愈合，提高治愈率。
总之，通过临床观察，治疗组疗效明显优于对照组，这表明中医分期治疗与综合护理治疗糖尿病足溃疡（2级湿性坏疽）疗效确切，值得临床应用。
因为胰岛素泵能够更加真实的再现人体对胰岛素的分泌，所以抑制血糖升高的效果要更加优于传统的皮下注射胰岛素，并且发生风险的可能性也更低，对于糖尿病患者来说，是一种既安全又便捷的胰岛素输入方式。但是因为各种客观原因，医院为糖尿病患者使用胰岛素泵的过程中，可能导致出现各种意外发生，对患者造成严重的伤害。为了避免使用胰岛素泵给患者带来不必要的伤害，我们对胰岛素泵强化治疗老年糖尿病护理的研究现状与进展进行了研究和分析。
1.胰岛素泵的定义与分类
1.1 胰岛素泵的定义
胰岛素泵也被成为“人工胰岛”，主要由电脑进行控制，将外源性的普通胰岛素按时且定量的使用胰岛素泵精确的输入到患者体内，能够尽可能真实的模拟人体生理上正常释放胰岛素的过程以及人体正常生理上昼夜分泌的胰岛素水平，使糖尿病患者能够对自身的血糖进行24小时的控制。
1.2 胰岛素泵的分类
胰岛素泵是一种能够对胰岛素进行连续输注的装置，从结构方面来说主要可以分为两种，一种是“闭环式”，一种是“开环式”。其中闭环式胰岛素泵由微机程序来进行控制，胰岛素泵中的微小马达能够推动泵内药室中的胰岛素，使其通过导管及前端皮下所埋置的针头将胰岛素注入患者体内；开环式的胰岛素泵则需要事先为其设定程序，之后胰岛素泵就可以根据程序定时、定量的向患者体内输入胰岛素。开环式的胰岛素泵目前仅用于临床，经过培训的医护人员能够直接对患者的血糖进行分析，完全取代了昂贵的葡萄糖感受器，节约了患者治疗的成本。并且，根据胰岛素泵所在的位置，可以分为植入泵与体外泵两种，植入泵可用的通路有静脉内和腹腔内两条通路。
2.胰岛素泵强化治疗的护理
2.1 预防低血糖
2.1.1 血糖?z测 糖尿病患者使用胰岛素泵，能够有效的对自身血糖进行控制，并能够在一定程度上抑制糖尿病并发症的发生，但是，使用胰岛素泵也存在着一定的风险，尤其对于感知度较弱的老年患者来说。在进行治疗的过程中，如果患者的血糖过低，同样会使患者的健康受到威胁，所以在对老年糖尿病患者进行治疗的过程中，对老年患者血糖的变化不可忽视[6]。一般来说，对于老年糖尿病患者，护理人员应该为其每天做4～9次血糖检测，直至患者的血糖完全稳定，才可以将检测血糖的次数减少到每天3～4次。在进行治疗的过程中，如果患者有特殊情况发生，护理人员则应该对该患者进行动态即时的检查，以便能够对患者的情况进行更深入的了解，也能够及时调整对该患者的治疗计划。
2.1.2 胰岛素输注量 患者使用胰岛素泵进行治疗的时候，应该根据自身的饮食情况及运动状况对胰岛素泵进行控制，除此之外，还需要对胰岛素泵为自身注入胰岛素的量和频率进行适当调整。例如患者在用餐前注入胰岛素的量应该适量增加以防止餐后血糖升高引起不适，在夜晚入睡之前则应适当的将胰岛素的用量降低以避免血糖的变化加大。比如，患者可以对一顿饭的能量进行计算，每6～12g能量对应1个单位的胰岛素，以此来对血糖进行良好的控制。
2.2 穿刺部位皮肤护理
2.2.1 穿刺过程中皮肤的护理 进行穿刺应该首先使用安尔碘对患者皮肤进行充分的消毒，之后将软管置式插头放在持针器的上头，用左手紧按住患者皮肤，右手持针头，迅速将针头插入，再将针芯拔出，最后使用胶带将针头固定好，同时叮嘱患者切勿擅自将针头拔出[7]，并对患者家属做好适当的健康宣教。
2.2.2 穿刺部位皮肤的消毒护理 使用胰岛素泵为患者进行治疗，一般治疗5～7日之后，应该为患者更换进行注入的部位，同时将使用过的陈旧器械和导管全部以处理医疗垃圾的方式进行处理，并为患者更换上新的注入管，注意应首先将管内的空气排出干净，再将针头插入，且护理人员在为患者进行更换导管时，必须严格遵守操作流程。操作结束后，可用皮肤消毒液为患者进行消毒。
2.2.3 穿刺后皮肤的观察护理 为了避免患者的注射部位发生感染，护理人员应该每日两次以上对患者胰岛素泵输注的部位进行检查，仔细查看该部位是否发生红肿、过敏、脱出等不良反应，一旦发现患者有不良反应发生，护理人员应该立刻为患者更换进行输注的部位。一般来说，每7～10日为患者更换1次输注部位为宜，同时患者应注意观察患者胰岛素泵的运行是否正常。
2.3 胰岛素泵强化治疗的健康护理
2.3.1 使用胰岛素泵前对患者进行健康宣教 虽然胰岛素泵已经进入我国十余年，并且在各大医院的糖尿病临床治疗中已经被广泛的运用，但它对于大多数患者来说，胰岛素泵依然是一件陌生的设备，最初进行接触必然会存在紧张的情绪并且持怀疑的态度。所以，在为患者使用胰岛素泵之前，护理人员应该向患者详细介绍胰岛素泵的特殊性和安全性，帮助患者缓解紧张的情绪，并建立患者对胰岛素泵的信任[8]。因为面对的患者为老年人，普遍接受能力较差，护理人员必须叮嘱其家属做好陪护工作。
2.3.2 使用胰岛素泵后对患者进行健康宣教 在患者接受使用胰岛素泵之后，护理人员应该及时向患者及家属讲解胰岛素泵的使用方法及注意事项，尤其是患者将胰岛素泵脱下时，经护理人员指导后患者家属应该能够自行将胰岛素泵重新接上；老年患者使用胰岛素泵可能会有意外情况发生，所以，护理人员应该在患者使用胰岛素泵之前对患者家属进行指导，以便在老年糖尿病发生意外时，家属能够在第一时间给予处理[9]；护理人员还应定期对患者的穿刺部位进行检查，如果发现患者穿刺部位出现红肿等现象，应该及时给予恰当的处理；护理人员应对患者及家属进行心理护理，缓解其紧张、不安的情绪，使患者及家属能够保持良好的心态。
2.4 患者的心理护理
一旦患上糖尿病，患者即是处于终身带病的状态，在患病的状态下，如果患者没能将自己的血糖控制好，心理上很容易出现焦虑、抑郁、甚至恐惧的情绪，在这样的负面情绪的作用下，患者可能对治疗失去希望而放弃治疗；尤其老年患者，沟通能力、理解能力较常人都较差，护理人员对待老年患者应该更加的细心并且更加的有耐心，加强与老年患者的交流，及时了解老年患者的想法，详细为老年患者讲解糖尿病相关知识，使患者了解在日常生活中应该注意的事项；适当的为患者介绍胰岛素泵的先进之处和使用规范，使患者在能够完全掌握用法后感到心安。
2.5 患者的自我护理
患者在使用胰岛素泵治疗期间，应该遵医嘱按时按量服药，对饮食进行控制，进行适当的体育锻炼，定期对血糖进行检测，并且，护理人员应该根据患者的具体情况，为其进行具有针对性的宣教，叮嘱患者严格遵医嘱服用降糖药物。
2.6 患者的饮食护理
因为患者处于老年阶段，每日必须能够摄入足够的热量和营养元素，所以老年患者应该多食用新鲜的蔬菜、水果，食用高维生素的食物，适当的摄入膳食纤维，保持二便的通畅；老年人是心脑血管疾病的高发群体，为了降低老年糖尿病患者的心脑血管疾病发生率，应该对老年人摄入的脂肪进行控制，老年人每餐摄入的脂肪占全部食品热量的20%――25%为宜，禁止老年糖尿病患者食用含糖饮料、冰淇淋、巧克力等含糖量很高的食物。
2.7 患者的运动护理
为患者制定运动方案，应该根据患者的自身情况来进行，以患者的性格特点、兴趣爱好以及患者的年龄。对于老年糖尿病患者来说，应该避免进行长时间的剧烈运动，所以，为老年糖尿病患者安排的运动项目，应该以散步、打太极之类为主，对于身体素质较好、年纪不是很高的老年患者来说，可以适当的进行慢跑、广场舞等运动[10]。一般来说，老年糖尿病患者的运动时间，应该以30分钟以内为宜，运动时间安排在每日上午、早餐后90分钟后左右为宜。老年糖尿病患者应该注意的是，在进行运动之前，应该首先为自己准备好糖果的随身携带，以防在运动过程中发生低血糖，并且注意防止胰岛素泵的针头脱落。
3.胰岛素泵强化治疗老年糖尿病护理的研究进展
【中图分类号】R471 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0199-03
糖尿病足主要是由于糖尿病的血管病变、神经病变引起下肢血液循环不足、缺血、溃疡、坏死甚至并发感染的一种足部病变，而感染则会使糖尿病加重，导致恶性循环，致使糖尿病患者截肢致残。临床表现有下肢麻木和疼痛、双足痛、温、触觉障碍，受伤后足部易破溃，抗感染力下降，伤口愈合慢，容易形成坏疽，导致无法愈合而截肢致残。因此，必须早期发现、早期治疗，消除足部隐患，降低截肢致残率[1]。糖尿病足流行病学调查可知： 西方国家5%-10%糖尿病患者有不同程度足溃疡，1%的糖尿病患者截肢。糖尿病是许多国家截肢首位原因。糖尿病患者的下肢截肢率是非糖尿病患者的40倍。美国每年实施60000例非创伤性手术中，50%为糖尿病患者。我国住院糖尿病患者的糖尿病足患病率为1.6%-6.4%。近年来，糖尿病足溃疡和足坏疽的患者正在增加。国每年糖尿病的医疗中三分之一花在糖病足病的治疗上.截肢的医疗费用更高。美国平均费用为25000美元，瑞典43000美元。我国2000年，糖尿病足住院患者的人均住院费约为1.5万元，近些年还呈递增趋势，在一些经济发达地区，这一数字更高。其诱发因素为趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓皮肤溃破、水泡破裂、烫伤、碰撞伤、修脚损伤及新鞋磨破伤等。国际糖尿病足工作组把糖尿病足发生危险因素归纳为：①周围神经病变 ②周围血管病变 ③皮肤异常④足部畸形⑤过去有足部溃疡或截肢史。⑥ 吸烟糖尿病足的Wagner分级：0级：有发生足溃疡危险因素，但无溃疡；1级：皮肤表面溃疡，无感染；2级：较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染；3级：深部感染，伴有骨组织病变或脓肿；4级：局限性坏疽（趾、足跟或前足背）；5级：全足坏疽。笔者2010年3月～2012年3月以来，采用四妙勇安汤加味治疗早、中期糖尿病足30例，取得较好疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 60例糖尿病足均为2型糖尿病住院患者，随机分为2组，治疗组30例，男22例，女8例，年龄43～72岁，平均62.5±10.59岁；糖尿病病程2.3～15.9年，平均8.7士2.1年，糖尿病足病程7～87d，平均39.4±14.3d。按Wagner分级标准I级坏疽10例，Ⅱ级1 5例，Ⅲ级5例。患糖尿病足时空腹血糖水平9.5～1 5.7mmo1/L，平均12.5士1.43mmol/L。对照组中男性21例，女性9例，年龄41～75岁，平均63.7士9.47岁；糖尿病病程1.8～16.4年，平均8.1±2.5年，糖尿病足病程9～91d，平均38.1土l 2.7d，按Wagner分级标准I级坏疽9例，Ⅱ级1 6例，Ⅲ级5倒；患糖尿病足时空腹血糖水平9.2～163 mmol/L，平均13.1士l.25 mmol/L。
1.2 分级标准：Wagner分级标准依据剖面的深度和坏疽的范围分为6级。0级：无溃疡；I级：溃疡局限于皮肤；Ⅱ级：溃疡深达筋膜；Ⅲ级：溃疡累及骨质，可伴有骨髓炎；Ⅳ级：出现干性或湿性坏疽，可伴有蜂窝织炎；V级：为组织广泛坏死。我们将糖尿病足I级的病人归于中医消渴病足的早期；将Ⅱ级、Ⅲ级的病人归于中医消渴病足的中期。60例中，属于早期的患者1 9例（治疗组10例，对照组9例）；中期4l例（治疗组20例，对照组21 例），两组间一般情况及坏疽分级程度基本相似，具有可比性。治疗组30例患者采用中国中医药学会消渴专业委员会辨证诊断标准[1]进行中医辨证为热毒炽盛，气血瘀阻。
1.3 治疗方法
1.3.1 基础治疗：①胰岛素控制血糖在理想水平；②根据创面细菌培养和深部组织培养情况，药物敏感试验结果选用合适的抗生素；③限制活动，减轻体重，抬高患肢。
1.3.2 扩血管及抗凝治疗：山莨菪碱20mg加入生理盐水500ml静脉滴注1次/d，阿斯匹林25mg，1d 3次，口服。
1.3.3 外治法：常规消毒后，清除无活力的感染组织，包括坏死的骨质和溃疡周围的硬痂，直到出现新鲜健康的组织边缘。对于较大的溃疡面，清创在手术室进行，锐性削除坏死组织，创面扩大l～2cm，将周围过度角质的皮肤组织一并去除，清创后，创面以盐水纱布湿敷，溃疡面渗出减少后，可用美宝膏湿润刨面，促进创面修复。以上治疗均与对照组的方法相同。
1.3.4 治疗组：在对照组的治疗基础上，加服双花玄参汤：银花30g，当归20g，玄参15g，甘草10g，瘀血重者加丹参15g，红花、川芎各10g，热重者加黄柏10g，茵陈20g，气血虚者加黄芪30g，白术、鸡血藤各20g，水煎450ml，1次150ml，1d3次，口服。5周为1疗程。
1.4 健康教育[26] 每天检查足和下肢，每天以肥皂和温水洗脚，趾甲前端应剪平锉光，穿清洁、干燥的袜子，穿核实、松软的鞋子，尽早和定期向医生报告足部的问题，发生足部外伤或感染时，应及早去医院治疗，发生糖尿病足时，要及早去医院治疗。加强糖尿病知识宣传，积极预防糖尿病足的复发。指导患者及家属将足部护理视为生活的组成部分。加强足部监护，积极防治诱发因素，培养良好的足部卫生习惯，每日检查足部，经常用温水泡脚（水温在37℃～39℃），注意观察足部皮肤色泽、动脉血管的搏动、感觉功能、局部温湿度的变化等。选择合适的鞋袜保护足部皮肤 ，不能赤脚走路或赤足穿鞋，少穿塑料、硬底拖鞋，防止皮肤受伤，引起足溃疡。注重修剪趾甲，注意平着剪，不宜剪太短，也不宜剪得有角度，以免损伤甲沟造成继发感染；不要撕掉或剪掉胼胝周围的死皮；不要随意使用足锉、鸡眼膏、鸡眼水、刀片来自己处理鸡眼，应到医院请专科医生治疗。指导患者足部按摩改善下肢血液循环：从趾尖向上至膝关节按摩2次/d～4次/d，10 min/次～30min/次，注意动作应轻柔；适当作下肢运动如甩腿运动、提脚跟脚尖运动、下蹲运动。寒冷时注意足部保暖，冬天睡觉时可用棉织护脚套，忌用热水袋、电热毯、电烫壶保暖以免烫伤。若发现足部皮肤变红、疼痛、肿胀、水泡、磨伤、甲沟炎时应及时到医院就诊，防止感染扩散。
1.5 预防护理[3] 糖尿病足预防护理五步曲，第1步 温水洗足：每日用温水（低于37 ℃）洗脚5～10 min ，洗净后用柔软的浅色毛巾轻轻擦干，尤其是足趾间；
第2步 检查足部：洗足后仔细检查双足皮肤，特别是检查趾间、足底、易受挤压部位有无皮肤皲裂、水泡、割伤、红肿、变色、皮温高、鸡眼、足癣、胼胝等，足背动脉搏动及皮肤感觉是否正常；第3步 涂擦润肤膏：皮肤干燥者，尤其在冬季，洗足后涂上润肤膏，以保持皮肤柔润，防止皮肤皲裂，但注意不要涂在足趾间；
第4步 足部按摩：检查后，以手掌的大、小鱼际肌从足尖开始做双足及下肢的按摩，双侧足部和小腿各按摩3～5 min ，每日早晚各1 次，以促进足部及下肢的血液循环；第5步 进行下肢运动：促进下肢血液循环的运动包括： ①提脚跟：将脚跟提起、放下，重复20 次； ②抬脚尖：将脚尖抬起、弯下，重复20次； ③弯腰：手扶椅子做弯腰运动，重复10 次，弯腰时头部越低越好，背部尽可能挺直； ④坐椅运动：双臂交叉胸前，将坐下、起立动作重复10 次； ⑤抗衡运动：患者双臂平伸扶墙，以不超过肩高为宜，双脚并拢脚跟着地，挺直身体，身体重心放于双臂支撑物上，然后将双臂伸直、弯曲，重复此动作10 次，每日1～2 次。
1.6 心理护理 糖尿病足患者常有不同程度的恐惧、焦虑、沮丧、自卑等不良心理，引起食欲下降、失眠、血糖波动等， 从而影响治疗效果。因此，做好心理护理显得尤为重要。我们通过积极主动与患者及家属沟通，了解患者的担忧，适时疏导，耐心解释病情，进行糖尿病足知识的教育，建立起良好的护患关系，鼓励患者参与治疗方案，支持家属陪伴，每次换药将创面恢复好的消息告诉患者及家属，消除患者不良情绪，使患者保持愉悦的心情，积极配合治疗与护理。
1.7 饮食护理 正确合理的饮食是控制血糖的基础。在护理过程中，让患者参与治疗，使患者了解控制饮食对糖尿病的重要性。指导患者根据个人的饮食习惯制订相应方案，控制总热量，一日三餐按1/5、2/5、2/5或各1/3分配，食谱可多样化，鼓励患者坚持糖尿病饮食，并给予低盐 、低脂肪、清淡易消化、富含维生素饮食，禁止饱餐，绝对戒烟限酒。足坏疽者适当增加热量10%～20%，以达到热量摄入与能量消耗间的平衡。
1.8 症状护理[4]
1.8.1 监测血糖，控制血糖 讲解控制血糖对疾病恢复的重要性，指导患者及家属掌握血糖仪的使用方法，自测血糖。注意定时、定量注射胰岛素，根据血糖变化及时调整胰岛素剂量，将血糖控制在正常水平或接近正常水平，从而积极控制糖尿病，促进足部病变的恢复。
1.8.2 水泡的护理 皮肤水泡一般为圆形或椭圆形，大小不一。处理：大水泡在无菌操作下抽取渗液，小水泡给予无菌纱布包扎，保持局部清洁，水泡干枯后形成的痂皮，不能人为剥脱只能任其自然脱落，以防继发感染。有足癣者可用1∶5 000高锰酸钾泡脚，2次/d，不超过1周。
1.8.3 创面处理 皮肤破溃未感染创面：用碘伏消毒3次/d～4次/d，保持创面清洁，抬高患肢，伸直肢体，避免受压及负重，可用红外线照射以促进肢端血液回流，亦可局部氧疗（吹氧）促进创面结痂。 浅表感染创面：采用有效抗生素控制局部感染，每日清创换药，换药应严格无菌操作，可用庆大霉素加胰岛素加6542或地塞米松纱布湿敷，也可采用一些生物制剂或生长因子类物质如静脉滴注剩余的白蛋白直接外涂创面，有利于溃疡愈合。深部严重感染、溃烂较深伴有大量脓性分泌物、并有坏死组织者，换药时应严格执行无菌操作规程，用碘伏消毒皮肤及创面后用呋喃西林液或双氧水、生理盐水彻底冲洗，剪除坏死组织，局部用红外线进行灯照射，距离为30 cm～50 cm，2次/d，15 min/次，将创面分泌物送作细菌培养和药敏试验，根据结果选用敏感的抗生素加胰岛素换药及外湿敷，并配合全身用药。
1.8.4 急症处理 对于小伤口，可以采取以下措施：用生理盐水清洗伤口；轻轻拭干，不要涂深色药物，如龙胆紫、红药水，因药品的颜色会覆盖伤口感染的征兆，避免使用碘酒等强刺激的消毒剂，用医用敷料覆盖；每天更换敷料。
1.9 观察指标：每周空腹抽血，常规氧化酶法测定血糖、胆固醇、甘油三酯的值，以微量氨法测定纤维蛋白原的含量。
1.10 统计学方法：采用t检验和x2检验。
2 结果
2.1 疗效标准 临床治愈：临床症状消失，I级以上病人创面完全愈合；显效：临床症状明显好转，I级以上病人创面2/3以上愈合；有效：临床症状好转，I级以上病人创面1/2以上愈合；无效：达不到有效标准者。
2.2 两组取得临床疗效比较 见表1
2.3 患者治疗前后血糖、胆固醇、甘油三脂及纤维蛋白原的含量比较，见表2。
3 讨论
糖尿病足的发病机制主要为糖尿病神经病变、下肢血管病变及感染。对于早、中期糖尿病足，针对病因，规范化治疗是关键，能有效降低截肢比例，提高患者生存质量。糖尿病属中医消渴范畴。《诸病源候论-消渴候》说：“其病变多发痈疽。”圣济总录・消渴门》也指出：“消渴者……久不治，则经络壅滞，留于肌肉发为痈疽。”可见痈疽为消渴并发症。痈疽病机为燥热内结，营阴被灼，络脉瘀阻，蕴毒成脓。治疗当以清热解毒，活血止痛。四妙勇安汤是治疗脱疽的专方，本方所治脱疽部位在四肢远端，尤以下肢多见。方中重用银花，清热解毒为主，玄参泻火解毒，当归括血散瘀，甘草配银花加强清热解毒作用，共收清热解毒，活血通脉之力，能使毒解、血行、肿消痛止。糖尿病足的预防[5]：定期检查糖尿病足的危险因素，消除已知的危险因素；严格控制血糖，加强血糖监测；指导患者进行足部护理；穿着合适的鞋袜。总之，良好的护患关系，全方位、系统、精心的护理治疗及糖尿病教育可以增强患者对治疗的顺从性，提高糖尿病足的治愈率，把糖尿病防治的主动权交给患者自己，做到早发现、早治疗，从而消除足部隐患，预防糖尿病足的复发，降低截肢致残率， 减轻糖尿病患者的身心痛苦，提高生活质量[6]。采用本方案治疗护理早、中期糖尿病足取得良好临床疗效，值得临床推广。
参考文献
[1] 刘继前.糖尿病足发病机制与治疗研究进展[J]. 疑难病杂志，2007， 6（6）：375-377.
[2] 中国中医药学会消渴病专业委员会消渴病（糖尿病）中医分期辨证与疗效评定标准.中国医药学报，1993，8（3）：54
[3] 楼青青.沈犁，赵芳，等.糖尿病护理论坛暨STENO中心高级护理教育和实践课程纪实[J].中华护理杂志，2008，43（11）：1056.
关键词：糖尿病；胰岛素泵；临床观察；护理
Clinical Observing and nursing Care of Insulin Pump Intensive Therapy in 16 Patients
Abstract: Objective: To study the nursing care characters of diabetic insulin pump therapy and evaluate its clinical significance; promote nursing care levels of special diabetes course. Method: We selected 16 diabetic patients using the insulin pump, and collected the data of colligation nursing such as psychic nursing, technique nursing and dynamic blood sugar monitoring. Results: The blood sugar controlling is well, the number of times of hypoglycemia is apparently decreased, and the patient’s quality of life is developed. Conclusion: Colligation nursing of intensively clinical observation, dynamic blood sugar monitoring and diabetic knowledge educations can ensure the well results of controlling hyperglycemia in patients using insulin pump.
Key words: Diabetes; Insulin pump;Clinical observes;Nursing
胰岛素泵是治疗糖尿病的一大突破，它模拟正常胰岛素生理分泌模式，持续输注基础量胰岛素和快速输注追加剂量胰岛素，保持体内胰岛素水平，提高血糖控制的稳定性，是目前糖尿病胰岛素治疗的理想方式，我科于2001年引进瑞士海创（H-TRON）PLUS V100胰岛素泵以来，先后为16例糖尿病患者采用胰岛素泵连续输注给药的方法进行强化治疗，取得良好的效果，现将临床观察及护理体会报告如下：
1 对象和方法
1.1 一般资料：病例16例，均符合WHO糖尿病诊断标准，女性6例，男性10例，年龄11～69岁，平均40岁，病程4～10年，Ⅰ型糖尿病6例，Ⅱ型糖尿病10例。其中酮症酸中素（DKA）8例，糖尿病足4例，糖尿病肾2例，糖尿病并肺结核2例，空腹血糖13.7～38.4mmol/L，平均26.1mmol/L，病人在泵治疗前7d均需先注射短效胰岛素3餐前皮下注射。
1.2 安置胰岛素泵方法：海创胰岛素泵由胰岛素的泵容器，一个小型电池驱动的泵，计算机芯片（用于准确控制泵放胰岛素剂量）及输注导管组成，其大小如寻呼机，泵容器通过称为“注入部件”的细料管向人体释放胰岛素。安装前嘱患者洗澡更衣，患者取平卧或坐位，取腹部（距离脐部至少3cm）为穿刺点，常规消毒皮肤，左手捏紧皮肤，右手持针，将针头刺入皮下组织，用3m敷贴固定，在安泵过程认真检查胰岛素储液管和充注导管有无气体。所有病人均短期带泵，观察7d。
2 结果
16例病人经胰岛素泵皮下输注胰岛素空腹血糖达到4～7.8mmol/L，血糖水平均明显低于治疗前，并更接近正常，同时也缩短了控制血糖于正常水平的时间，平均为3.1d。全日胰岛素总量较治疗前减少，低血糖反应明显减少。如表1所示
表1 16例患者置泵前后1周有关观察指标比较 略
3 护理
3.1 心理护理：我们观察16例患者在置泵前均有不同程度的心理负担，其表现为：① 8例患者担心血糖控制不好,病情加重。② 5例患者担心使用胰岛素泵会上隐，长期使用经济负担重。针对以上各种心理问题，护士耐心向患者及家属讲解胰岛素泵的治疗目的、意义，并提供相关资料，选择适当时机与治疗成功患者互助交流，消除患者恐惧、焦虑，更好地配合治疗。
3.2 疾病知识宣教：责任护士向病人宣讲糖尿病的饮食知识、日常保健及自我管理、血糖监测的方法，尤其是饮食治疗是糖尿病治疗的基础，应保持多纤维、低碳水化合物、低脂肪饮食，坚持少量多餐。每次快速追加胰岛素30min后必须进食，详述有关低血糖的症状及处理措施，并由营养师根据理想体重给予合理配餐。可保证胰岛素泵治疗效果的有效性。
3.3 严密观察血糖的变化：由于泵不能使用中、长效胰岛，因此泵一旦出现机械故障不能正常输注胰岛素时，人体内胰岛素很快被消耗，在缺乏胰岛素的情况下，容易使血糖骤然升高，因此要求在接受治疗时每天密切监测血糖。置泵后7d每天日监测血糖7次，为医师调整胰岛素用量提供可靠依据。置泵后3～7d为胰岛素剂量调整期，容易发生低血糖反应，尤其应密切监测睡前和凌晨前的血糖，可以减少低血糖的危险，并根据血糖的情况指导患者睡前适当加餐。本组病例中14例于置泵后7d内无出现低血糖反应，其中1例餐后血糖曾低于3.2mmol/L，经进食15g饼干及时得到纠正。
3.4 局部皮肤护理：注意观察置管皮肤有无红肿、压痛、过敏反应，注射部位有无疼痛、痒、等不适，如出现上述情况或导管内有回血，应立即更换注射部位。充注软管在皮下保留5d后，连同旧的装置一起拨出，常规更换新的充注软管，新的穿刺部位与原的部位相隔2～3cm以上，注意轻轻将原穿刺点里面的组液挤出，以75%酒精消毒。本组无皮肤感染病例。
3.5 输注装置故障处理：输注装置故障可导致胰岛素输注中断，短时间内可出现高血糖，处理不当可导致DKA。在胰岛素泵使用过程中，护理人员应定期观察其运行情况，认真执行床边交接班，熟悉各种常见故障的警报，报警显示10，提示胰岛素乘畲不足20U，须及时更换新的储药器。报警显示04，提示针头或输注管阻塞，应仔细检查导管是否扭曲或气泡阻塞，应将空气排出或及时更换输注导管。报警显示06，提示12H没有关怀胰岛素泵。如出现高血糖应及时经其它途径注入胰岛素。本组患者使用泵期间均有出现导管阻塞等故障，由于护理得当，确保治疗的顺利进行。
4 讨论
胰岛素泵是目前糖尿病患者强化治疗的最佳手段［1］，糖尿病控制与并发症研究（DCCT）［2］结果表明：胰岛素强化治疗能有将效地延缓Ⅰ型糖尿病患者慢性并发症的发生并减慢其进展。UKPDS［3］研究证实这一结果也适用于Ⅱ型糖尿病患者。对应激状态提供持续的胰岛素支持，缩短病人的住院时间，增强疗效。.虽然CSⅡ糖尿病治疗中的一种安全有效的选择［4］，但使用时护理人员仍需从患者的心理、糖尿病相关知识指导、临床的密切观察等方面的综合护理来确保胰岛素泵的最佳疗效。
参考文献：
［1］Boland E A, Grey M, Oseterle A, et al. Continuons subcutane ous insulin infusion: a new way to lower risk of severe hypoglycemia, improve meta bolicconerol , and enhance coping in adolescents with type 1 diabetes［J］. Diabetes Care, 1999, 22(11): 1284-1779.
［2］The DCCT Research Group. The effect of intensive treat ment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin dependent diabetes mellitus［J］. N Engl I med, 1993，329: 683-689.
［3］Holman RRH for the UKPDS Group. UK prospective diabetes study: 3 year update［A］. Schwartz C J, Borm G V R.Eds. new horizons in diabetes mellitus and cardiovascular disease［M］. London: Cnrrent Scrrent Science, 1995． 193-198.
［4］胡仁明．内分泌代谢病临床新技术［M］．北京：人民军医出版社，2002．535-538．
【关键词】 胰岛素
摘要：目的：为探讨胰岛素泵强化治疗糖尿病的护理特点并评价临床价值，提高糖尿病专科护理水平。方法：通过对16例糖尿病胰岛素泵治疗的患者进行心理、技术，配合动态血糖监测等综合护理及资料收集。结果：16例患者血糖控制良好，低血糖发生次数明显下降，生活质量得到提高。结论：加强临床观察，动态血糖监测以及相关知识宣教等综合护理，保证了胰岛素泵控制高血糖的良好效果。
关键词：糖尿病；胰岛素泵；临床观察；护理
Clinical Observing and nursing Care of Insulin Pump Intensive Therapy in 16 Patients
HUANG Shao-wei
(The First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College,Guangdong Shantou 515041, China)
Abstract: Objective: To study the nursing care characters of diabetic insulin pump therapy and evaluate its clinical significance; promote nursing care levels of special diabetes course. Method: We selected 16 diabetic patients using the insulin pump, and collected the data of colligation nursing such as psychic nursing, technique nursing and dynamic blood sugar monitoring. Results: The blood sugar controlling is well, the number of times of hypoglycemia is apparently decreased, and the patient’s quality of life is developed. Conclusion: Colligation nursing of intensively clinical observation, dynamic blood sugar monitoring and diabetic knowledge educations can ensure the well results of controlling hyperglycemia in patients using insulin pump.
Key words: Diabetes; Insulin pump;Clinical observes;Nursing
胰岛素泵是治疗糖尿病的一大突破，它模拟正常胰岛素生理分泌模式，持续输注基础量胰岛素和快速输注追加剂量胰岛素，保持体内胰岛素水平，提高血糖控制的稳定性，是目前糖尿病胰岛素治疗的理想方式，我科于2001年引进瑞士海创（H-TRON）PLUS V100胰岛素泵以来，先后为16例糖尿病患者采用胰岛素泵连续输注给药的方法进行强化治疗，取得良好的效果，现将临床观察及护理体会报告如下：
1 对象和方法
1.1 一般资料：病例16例，均符合WHO糖尿病诊断标准，女性6例，男性10例，年龄11～69岁，平均40岁，病程4～10年，Ⅰ型糖尿病6例，Ⅱ型糖尿病10例。其中酮症酸中素（DKA）8例，糖尿病足4例，糖尿病肾2例，糖尿病并肺结核2例，空腹血糖13.7～38.4mmol/L，平均26.1mmol/L，病人在泵治疗前7d均需先注射短效胰岛素3餐前皮下注射。
1.2 安置胰岛素泵方法：海创胰岛素泵由胰岛素的泵容器，一个小型电池驱动的泵，计算机芯片（用于准确控制泵放胰岛素剂量）及输注导管组成，其大小如寻呼机，泵容器通过称为“注入部件”的细料管向人体释放胰岛素。安装前嘱患者洗澡更衣，患者取平卧或坐位，取腹部（距离脐部至少3cm）为穿刺点，常规消毒皮肤，左手捏紧皮肤，右手持针，将针头刺入皮下组织，用3m敷贴固定，在安泵过程认真检查胰岛素储液管和充注导管有无气体。所有病人均短期带泵，观察7d。
2 结果
16例病人经胰岛素泵皮下输注胰岛素空腹血糖达到4～7.8mmol/L，血糖水平均明显低于治疗前，并更接近正常，同时也缩短了控制血糖于正常水平的时间，平均为3.1d。全日胰岛素总量较治疗前减少，低血糖反应明显减少。如表1所示
表1 16例患者置泵前后1周有关观察指标比较 略
3 护理
3.1 心理护理：我们观察16例患者在置泵前均有不同程度的心理负担，其表现为：① 8例患者担心血糖控制不好,病情加重。② 5例患者担心使用胰岛素泵会上隐，长期使用经济负担重。针对以上各种心理问题，护士耐心向患者及家属讲解胰岛素泵的治疗目的、意义，并提供相关资料，选择适当时机与治疗成功患者互助交流，消除患者恐惧、焦虑，更好地配合治疗。
3.2 疾病知识宣教：责任护士向病人宣讲糖尿病的饮食知识、日常保健及自我管理、血糖监测的方法，尤其是饮食治疗是糖尿病治疗的基础，应保持多纤维、低碳水化合物、低脂肪饮食，坚持少量多餐。每次快速追加胰岛素30min后必须进食，详述有关低血糖的症状及处理措施，并由营养师根据理想体重给予合理配餐。可保证胰岛素泵治疗效果的有效性。
3.3 严密观察血糖的变化：由于泵不能使用中、长效胰岛，因此泵一旦出现机械故障不能正常输注胰岛素时，人体内胰岛素很快被消耗，在缺乏胰岛素的情况下，容易使血糖骤然升高，因此要求在接受治疗时每天密切监测血糖。置泵后7d每天日监测血糖7次，为医师调整胰岛素用量提供可靠依据。置泵后3～7d为胰岛素剂量调整期，容易发生低血糖反应，尤其应密切监测睡前和凌晨前的血糖，可以减少低血糖的危险，并根据血糖的情况指导患者睡前适当加餐。本组病例中14例于置泵后7d内无出现低血糖反应，其中1例餐后血糖曾低于3.2mmol/L，经进食15g饼干及时得到纠正。
3.4 局部皮肤护理：注意观察置管皮肤有无红肿、压痛、过敏反应，注射部位有无疼痛、痒、等不适，如出现上述情况或导管内有回血，应立即更换注射部位。充注软管在皮下保留5d后，连同旧的装置一起拨出，常规更换新的充注软管，新的穿刺部位与原的部位相隔2～3cm以上，注意轻轻将原穿刺点里面的组液挤出，以75%酒精消毒。本组无皮肤感染病例。
3.5 输注装置故障处理：输注装置故障可导致胰岛素输注中断，短时间内可出现高血糖，处理不当可导致DKA。在胰岛素泵使用过程中，护理人员应定期观察其运行情况，认真执行床边交接班，熟悉各种常见故障的警报，报警显示10，提示胰岛素乘畲不足20U，须及时更换新的储药器。报警显示04，提示针头或输注管阻塞，应仔细检查导管是否扭曲或气泡阻塞，应将空气排出或及时更换输注导管。报警显示06，提示12H没有关怀胰岛素泵。如出现高血糖应及时经其它途径注入胰岛素。本组患者使用泵期间均有出现导管阻塞等故障，由于护理得当，确保治疗的顺利进行。
4 讨论
胰岛素泵是目前糖尿病患者强化治疗的最佳手段［1］，糖尿病控制与并发症研究（DCCT）［2］结果表明：胰岛素强化治疗能有将效地延缓Ⅰ型糖尿病患者慢性并发症的发生并减慢其进展。UKPDS［3］研究证实这一结果也适用于Ⅱ型糖尿病患者。对应激状态提供持续的胰岛素支持，缩短病人的住院时间，增强疗效。.虽然CSⅡ糖尿病治疗中的一种安全有效的选择［4］，但使用时护理人员仍需从患者的心理、糖尿病相关知识指导、临床的密切观察等方面的综合护理来确保胰岛素泵的最佳疗效。
参考文献：
［1］Boland E A, Grey M, Oseterle A, et al. Continuons subcutane ous insulin infusion: a new way to lower risk of severe hypoglycemia, improve meta bolicconerol , and enhance coping in adolescents with type 1 diabetes［J］. Diabetes Care, 1999, 22(11): 1284-1779.
【关键词】糖尿病；个性化护理；依从性。
糖尿病（DM）是一组与遗传和环境有关的代谢性疾病，其发病机制为胰岛素绝对或相对分泌不足或因机体对胰岛素敏感性下降而导致的血糖，血脂及电解质等体内物质代谢紊乱引发的一类临床综合症，临床上以高血糖为主要标志，故名糖尿病。近年来，我国糖尿病患者数目不断上升，且发病年龄呈现低龄化趋势，在糖尿病患者中，尤其是年轻的糖尿病患者往往对医嘱的依从情况不好，或因对疾病认识的不足，不能很好的控制自己的情绪，进而拒绝配合治疗或消极对待治疗［1］。如何提高患者的依从性，提高患者的生存质量，成为了临床护理工作关注的重要问题之一。为探索糖尿病整体护理方法，我院自2009年7月始，在收治的糖尿病患者中开展了以患者为中心的个性化护理措施方案，取得了一定成效，并在其中积累了一些经验，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 研究对象：本文以我院2009年7月至2011年6月间收治的所有2型糖尿病患者为研究对象，共计202人，其中男性患者108人，女性94人，平均年龄（51.9±8.4）岁，所有研究对象被要求为在我院首次被诊断为糖尿病的患者，患者一般状况可，无其他系统严重疾病及长期用药史。所有对象均被告知实验目的及方法，并签署知情同意书。将研究对象随机分为观察组与对照组，两组患者在年龄、性别方面未见显著差异（P
1.2 研究方法：所有患者均遵医嘱用药，对照组行常规护理方案，包括糖尿病健康教育、运动锻炼、以降糖降压降血脂为目的的生活习惯矫正及病情自我监测项目。观察组在此基础上有所改进，于入院伊始即对患者病情及心理健康状况进行评估，根据患者评估结果对患者施以个性化护理方案，主要内容包括：根据患者实际情况制定饮食及运动计划；开展小组讨论、专题讲座等不同形式的健康教育项目，帮助患者了解糖尿病的发生发展与治疗策略，消除患者满不在乎或惊恐万分等不良心理状态，并建立正确的康复观念；在患者出院时，由主管护师对患者及家属进行有关依从性及心理健康方面的综合指导，并将护理意见及患者承诺落于书面，以鼓励患者积极参与到院外治疗中。两组患者在出院时发放随访卡，内容包括饮食、运动及用药情况等，用以评价患者依从性，并于出院三个月后复诊时回收此随访卡，计算得分，比较两组患者依从性得分。同时在复诊时测量患者各项生理指标情况及心理健康状态，比较其差异。
1.3 统计方法：所有数据经epidata双向核查录入计算机，经SPSS17.0对实验前后两组数据的改变值行t检验，以P
2 结果
2.1 两组患者依从性比较：经过三个月的院外治疗，两组患者中均有一部分随访卡丢失，其中对照组回收有效随访卡89份，回收率88.1%，观察组回收有效随访卡92份，回收率91.1%，两组患者在回收率方面未见显著差异(P>0.05)，具有可比性。在依从性得分方面，对照组平均分数为72.8±15.1，观察组平均得分83.6±4.9，两组患者行t检验得P
2.2 两组患者生化及心理状况方面的比较：患者出院后三个月对两组患者进行复诊，两组患者中均未出现死亡或其他严重并发症病例。在各项生理指标的检测中，观察组患者血糖、尿微量白蛋白含量（UAER）及总胆固醇（TC）水平均较对照组有显著差异(P
3 讨论
根据相关文献研究结果，糖尿病的发生与发展与饮食习惯、运动及心理压力或应激有显著相关，这些生理或心理活动都可以在一定程度上使胰高血糖素、肾上腺素及肾上腺皮质激素等分泌量增加，使血糖相应升高而引起糖尿病。更为重要的是，糖尿病无法彻底治愈，患者需终身治疗，随着病程的延长，会出现一些对患者造成不可逆转损害的严重并发症，加之在我国传统意识及社会保障方面的问题，患者往往会产生焦虑及抑郁情况，更是严重的影响到了患者的生活质量［2］。患者生理及心理状态的恶化，会增加包括下丘脑边缘系统等在内的神经内分泌及免疫调解系统功能紊乱，更一步影响血糖，加重病情。所以，有效的改善患者生理及心理状态，是提高患者生存治疗的重要途径。
本研究结果显示，观察组患者治疗依从性明显高于对照组，两组间差异具有统计学意义(P
本研究结果显示，观察组各生理及心理指标水平较对照组均有更积极的改善(P
参考文献
［1］ 《中国糖尿病防治指南》编写组.中国糖尿病防治指南［M］北京：北京大学医学出版社，2004：78-79.
