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腹水是肝硬化突出的症状［1］由于肝硬化的易复发性，也是进入晚期的表现之一。由于肝硬化腹水的易复发性，不仅给临床治疗带来一定难度，对临床护理也提出了新的挑战。给临床治疗带来一定难度，近四年来，我院护理人员在主动配合医生做好各项治疗的基础上，重点加强肝硬化腹水患者的临床观察，及时实施与疾病和身心相关的全方位的护理，取得了良好疗效，现总结如下：
1 临床资料
我院2006年7月至2010年6月收治的肝硬化腹水患者106例；其中男91例，女15例，年龄最小25岁，最大75岁，在积极护肝、营养支持、利尿、抗感染、纠正酸碱平衡，预防并发症等对症治疗的基础上，及时实施全方位的护理，结果95例患者好转，6例自动放弃治疗，5例死亡，好转率达89.6％，出院后随访半年，腹水再发生率为0。
2 护理措施
2.1 加强病情观察，护理人员应严密观察患者意识、生命体症、尿量、性格及行为变化、皮肤色泽及温湿度变化等，每日定时测量腹围、血压、体质量、查看双下肢水肿情况并认真做好记录，准确记录24h出入水量，动态观察腹水消长情况，遵医嘱采血，定期化验查患者生化指标，为医生调查治疗方案提供参考，预防肝性脑病的发生。
2.2 加强心理护理，肝硬化腹水患者由于乏力、纳差、呕吐、腹胀腹痛、腹部膨隆等不适和自我形象改变，常有恐惧，焦虑，自卑甚至濒死感等。因此，我们要关心，理解，尊重患者，告知相关知识，指导患者保持愉快的心情，帮助患者适当参与自我护理，减轻痛苦，增强自信心，提高治疗效果。
2.3 加强基础护理，防止压疮的发生，预防口腔感染，要告知患者卧床休息的重要性，定期协助患者翻身，保持床铺干燥清洁，预防压疮的发生。肝硬化腹水患者口腔内常伴有肝臭味，大部分患者存在间断性牙龈出血，因此应告知患者及家属注意饮食后及时漱口，或使用软毛刷刷牙，加强口腔护理，保持口腔清洁无异味，预防口腔感染的发生。
2.4 注意饮食护理，告知患者及家属听从医院营养师的饮食建议，进食高蛋白，富含维生素，低脂易消化低钠饮食，少食多餐，适度运动，有肝昏迷先兆症应控制蛋白质摄入，防止肝性脑病的发生，绝对戒酒。
2.5 加强特殊治疗的护理,护士应做好腹腔穿刺放腹水术前、中、后的护理。术前应告知患者及家属腹水穿刺的目的、方法、注意事项以及穿刺放腹水的必要性，消除患者紧张恐惧心理；术中协助医生抽取腹水，密切观察患者的面色、神志，监测心率、血压、腹疼腹胀是否改善及腹水的颜色、性状、量，如有异常立即配合医生进行处理；术后立即协助医生给予穿刺部位腹带压迫，观察是否有渗血渗液、腹带松紧是否适宜以及患者的全身反应等并做好记录。
2.6 出院康复指导，告知患者注意休息及饮食，适度活动，保持愉快的心情。定期复查。
3 讨论
通过对106例肝硬化腹水患者的护理，深刻地体会到患者的住院需求不仅仅是需要先进的检查仪器和高超的医疗护理技术，更需要医护人员的理解、尊重、关怀、健康指导及心理安抚等，因此，我们应在积极做好各项治疗的基础上，严密观察患者，及时发现护理问题，及时处理，确保患者康复，提高患者生命质量［2］。
参考文献
作者单位:163712黑龙江省大庆市第四医院
2006年7月至2009年4月,本科共收治肝硬化患者82例,采用治疗配合精心护理措施,明显提高了其好转率,取得了较满意的临床疗效,现将护理体会报告如下。
1 临床资料
我科收治的82例肝硬化患者中,男58例,女24例,年龄46~72岁,平均(52.3±5.1)岁。发病原因为肝炎所致50例,酒精所致15例,药物所致11例,其他因素所致6例。
2 护理
2.1 心理护理 肝硬化患者由于极度乏力、恶心呕吐、纳差、腹胀腹痛、腹部膨隆、行走和呼吸困难等不舒服症状和自身形象改变,很容易产生焦虑、烦燥和恐惧的心理,对患者护理人员要给予细致耐心的解释、鼓励和安慰,取得患者的好感和信任,消除其顾虑,保持乐观的心境,树立战胜疾病的信心,同时指导家属给予心理支持,多与患者沟通,使患者处在最佳心理、生理状态下主动接受治疗及护理操作,并鼓励其说出自己的感受,建立良好的护患关系。
2.2 休息与 轻度腹水患者可采取平卧位,对于大量腹水患者必须绝对卧床休息,可采取舒适或半卧位以降低横膈缓解呼吸困难或心悸,水肿明显者可适当抬高双下肢,以降低膈肌缓解呼吸困难。按时协助患者翻身,观察受压处皮肤,定时更换受压处棉垫、水垫或气圈等,阴囊水肿者使用阴囊托,保持患者床铺清洁平整,预防压疮的发生[1];有皮肤瘙痒者,可用温水擦拭以保持皮肤清洁,或遵医嘱涂抹炉甘石洗液止痒,避免抓伤皮肤防止感染的发生,并每日监测体质量和腹围,并详细记录24 h出入量。
2.3 环境准备 室温保持在25℃左右,湿度保持在40%~60%,为患者创造安静舒适的环境,保证患者得到充分休息,严格控制参观及探视人员,努力为患者创造良好的休养环境,树立战胜疾病的信心。
2.4 饮食护理 正确的饮食护理是缓解稳定肝硬化腹水患者病情的重要手段,进食高蛋白、丰富维生素、低脂肪、易消化的低盐或无盐饮食;限制水钠摄入,水限制在1000 ml/d左右,钠限制在2.0 g/d,蛋白质以1~1.5 g/kg为宜,最好是含有各种氨基酸的牛奶、蛋类、鱼类等高价动物蛋白为佳。摄入食物应新鲜可口,柔软易消化,无刺激性,少食多餐,严禁饮酒,勿进食粗糙、坚硬及带刺食物,防止消化道出血的发生;可进食如香蕉、柑橘等含钾高的食物,或遵医嘱正确口服氯化钾,预防低钾血症[2];并适量进食瘦肉、蛋类、乳制品等富含优质蛋白质的食物,以利腹水消退和体质恢复,但如有肾功能下降或肝昏迷先兆时应控制或禁食蛋白质摄入,防止肝性脑病的发生。
2.5 排便的护理 便秘可使腹压增加发生脐疝,宜给患者食用新鲜蔬菜水果及易消化的食物,如若发生便秘,可给予缓泻剂,忌用肥皂水灌肠,以免诱发肝性脑病。
2.6 皮肤护理 护理上要注意保持皮肤的清洁和完整性,因患者腹部膨隆,皮肤绷紧发亮,变薄,很容易擦伤引起感染等[3],应给患者穿着宽松的棉质内衣,温水擦浴,出汗多时及时擦干更衣,如有臀部、阴囊、下肢水肿,可用棉垫或水垫垫于此处受压部位,以减轻局部压力,改善血液循环,并定时协助翻身,翻身时动作轻柔,以免擦伤皮肤,防止褥疮发生。
2.7 并发症的护理 肝硬化合并上消化道大出血患者如若饮食不当,可诱发肝性脑病或再出血,出血时应禁食1~3 d,具体可根据病情适当延长,待出血停止后,应避免给予粗糙、坚硬的食物及刺激性的食物,如酒、辣椒等,给予温凉流质饮食,少量多餐,进食应细嚼慢咽,防止过热过量诱发再出血。
2.8 出院指导 指导患者及家属出院后的注意事项以及定期复查的必要性和重要性,掌握有关本病的一般知识和自我护理能力,指导建立良好的健康行为,合理安排日常生活起居,注意保证充足的睡眠及饮食质量,少食多餐,适度活动,勿生气、劳累,避免感冒,保持心情愉快,减轻心理压力,树立自我护理意识,定期门诊复查,发现病情变化及时就诊,预防并发症的发生,改善患者的生活质量。
3 讨论
通过恰当合理的护理健康措施,减轻了肝硬化患者的痛苦,改善了患者的心理、生活状况,提高了患者的生活质量,及时把握治疗中的重点环节,加强对患者的临床观察,善于发现患者存在的护理问题,及时分析,及时实施与疾病和身心相关的全方位的护理对策,减少并发症的发生,提高患者的生活质量,提高社会效益,提高临床好转率,预防疾病的复发,延长了患者的生命具有重要的意义。
参 考 文 献
肝硬化是一种临床常见的、严重的、不可逆的慢性肝病，常伴有腹水、消化道出血、肝性脑病等严重并发症[1]。症状很难控制，无法治愈，患者容易出现悲观情绪，其表现为不同程度的失望、恐惧、焦虑、抑郁，甚至产生绝望，影响治疗。近几年来我科采用针对性的心理护理与治疗相结合的方法，取得了较好的疗效。
1 资料与方法
1.1一般资料 2009年3月～2012年3月本科收治肝硬化患者60例。其中男39例，女21例，平均年龄50.5岁。60例患者均有不同程度的黄疸、腹水、肝肾功能异常、面色晦暗、乏力等症。
1.2方法 选取肝硬化患者60例，1例患者为1个观察单位。通过对患者编号、调查日期、姓名、性别、年龄、文化程度、心理状态及住院天数、疾病的转归等项目制定调查表。采取问卷式调查并详细记录。
1.3肝硬化患者心理表现 由于不同原因，肝硬化患者健康状态较差，存在着许多心理问题，患者产生了一定的心理负担，造成不良影响[2]。
1.3.1恐惧不安 由于其病程呈进行性发展，无法治愈。大多数的患者有较多的思想顾虑和恐惧，性情急躁，情绪易激动；面对现实，感到好像被判了死缓刑；从而产生疑惑、紧张、惊恐等不安心理，感到压抑，甚至更会导致失眠等神经功能紊乱表现，都可能造成无形的心理压力。
1.3.2多疑自卑 由于久治不愈，失去治疗的信心，对医护工作者失去信任，变得多疑、敏感。表现为对治疗过分关心，如：对医护人员交谈的内容反复揣测；急于了解自己病情，质问医护人员的检查、治疗，甚至偷看自己的病历；对别人的关心表示怀疑，甚至冷嘲热讽。于是产生自卑、怕人嫌弃的心理。
1.3.3悲观失望 心理压力很大，当经过多方诊治，疗效不佳，甚至病情恶化；钱又花了，病又不见好转；尤其是中年人，承担着家庭生活的重任，心理反映更为严重，久而久之，就会情绪低落、情感脆弱，产生悲观失望的心理，对治疗不积极，对人处事待物不热心，对人生道路感到悲观。
1.3.4排斥绝望 肝硬化患者与其他患者相比，很大程度上表现为不愿在众人面前暴露及诉说，害怕别人讥笑、议论、刻意隐瞒。经过了痛苦、失望感后；会对治疗采取消极态度，对事物漠不关心，或不合群，孤独处事，有一种等死的感觉。故而情绪低落压抑，以致有的患者出现强烈的身心症状及神经官能症，甚至出现自杀的念头。
2 护理措施
2.1积极沟通交流，消除不良情绪 首先护理人员要用热情、友好的态度接待好患者，向患者进行自我介绍和科室环境的介绍，消除患者的陌生感。主动与患者进行亲切的交谈，鼓励患者及时说出心中的感觉和异常症状[3]。护士要认真地听取患者的意见，进行适当的劝慰。针对性的对不同患者出现的心理状况，进行针对性的引导，采取不同的方法进行交流与沟通，预防和消除患者的负面情绪。在治疗过程中，患者出现不管多小的好转也应及时告知，以增强其战胜疾病的信心，并产生积极的期待效应。
2.2针对患者情况，给予个性化的心理护理 针对患者不同的心理问题实施个性化的心理护理：对恐惧不安心理者，应态度热情，亲切交谈，用友好的语气进行适当的劝慰，帮助患者克服恐惧不安的心理；对悲观失望者，要循序渐进，耐心引导，为患者举例以前成功的案例，从而增强患者的信心。对于多疑自卑者，主动与患者进行交谈，帮助其面对现实，振奋精神，树立正确的人生观，坚定其配合治疗的信心。
2.3指导家属配合治疗护理工作 家属在肝硬化患者的生存质量中起着非常重要的作用，由于保护性医疗措施，我们必须对家属作更详细、真实、准确的病情介绍，作为家人往往期待医护人员具有好的服务态度、高超的医技和满意的疗效，所以，他们常带有干预，如对病情的曲解和扩大；对疗效的不满意和挑剔等[4]。对此我们给予充分理解，并耐心、热情地做好解释工作，使其放下包袱，共同担负起关心、照顾患者的责任。另外要让患者所在单位的领导、同事和好友等常来探望，使患者体会到人间的温暖和关怀。利用探视时间，护士向前来探视的亲友进行教育指导，消除他们对肝病的恐惧，使患者感到有希望、有信心，促进肝硬化早日康复。
2.4加强健康教育 通过治疗过程中的医患交流、开设教育知识的讲座、设立健康教育资料取阅栏、查阅网络信息、鼓励与友好的病友交流等方式，宣传肝硬化防治知识，使患者了解肝硬化的病因、检查、治疗方法，结合患者的实际情况，为患者选择合理的治疗措施提供参考。患者了解相关医学知识，有利于减轻患者的心理压力，掌握自我保健和防护能力，改变不良生活方式，提高生活质量。
3 讨论
随着现代医学护理模式的不断发展，心理护理作为其重要组成部分，在医学领域引起广泛的共识，越来越被广大护理人员所重视。护理人员不仅要有娴熟的护理操作技能，还要注意培养良好的修养和言谈技巧。根据病情和患者不同的心理问题进行具体分析，制定系统的、有效的心理护理计划，与患者进行真切的沟通，排除患者的思想顾虑，增强其战胜疾病的信心和勇气，积极配合治疗，同时加强对患者疾病防治和康复知识教育，从而有利于疾病的好转、延缓肝硬化的进程及预防并发症的发生。
参考文献：
[1]郑晓琴.肝硬化患者的心理分析及护理措施[J].医学信息（中旬刊），2010，（3）：614-615.
【关键词】肝硬化腹水;超滤浓缩;回输;护理
肝硬化腹水是肝硬化失代偿的重要标志,大量腹水给患者造成极大的痛苦。腹水浓缩回输术具有操作简单、安全可靠、副作用小、适应范围广等效果。2008年3月～2010年2月,我科采用腹水超滤浓缩腹腔内回输治疗肝硬化顽固性腹水5例,取得了较好的疗效,作者在实际工作中通过临床细心观察和护理发现有以下问题值得探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组50例,男34例,女16例,平均年龄51岁;肝炎后肝硬化43例,血吸虫病肝硬化3例,酒精性肝硬化2例,胆汁性肝硬化2例。均有施行腹水超滤浓缩腹腔内回输治疗的适应证。
1.2 治疗方法:常规应用螺内酯(安体舒通)40mg和呋噻米40mg口服,3次/d,在此基础上采用腹水超滤浓缩回输腹腔治疗难治性腹水,50例行腹水超滤浓缩腹腔内回输治疗287次。
2 结果
本组病人疗效显效28例(56%),有效14例(28%),无效11例(22%),总有效率88%。其中有三例患者严重低蛋白血症腹水生长较快,一般每周需进行两次治疗,目前三例患者通过使用腹水超滤浓缩回输治疗,现由原来每周两次延长到每2-3 个月治疗一次,甚至更长时间,不但减少了昂贵费用,提高了体内蛋白含量,抑制了腹水生成,提高了患者的生存质量。
3 护理问题
3.1 紧张恐惧心理:多见于首次进行腹水浓缩治疗的患者。
3.2 腹水引流不畅:①腹水持续时间过长或有感染史,使腹水中的纤维蛋白絮状物及乳糜样残渣增多堵塞管道。②操作者原因 穿刺点选择过高,放出一定量腹水后低位腹水难以排除。③患者自身原因治疗过程中患者自行改变造成多孔套管针扭曲或脱出腹腔。④穿刺进针角度不当穿刺针入腹腔后紧贴肠壁致腹水引流不畅。⑤腹水引流速度过快将大网膜或腹腔内容物吸入多孔针处覆盖针孔。
3.3 穿刺部位渗血:穿刺时不慎损伤肠壁的毛细血管或小血管,而且肝硬化患者本身凝血机制差。
3.4 血压降低:主要原因为腹水滤出过量造成腹压突然降低所致。
4 护理措施
4.1 心理护理:因患者首次接触治疗对此缺乏足够了解,易产生恐惧及不信任心理,所以治疗前应详细了解病史及心理反应,向患者耐心做好解释工作,包括术前准备、术中如何配合、术后应注意问题等,消除心里压力和恐惧,以更好配合治疗。
4.2 基础护理:调节治疗室内温度在25℃,湿度在50%;床单元一人一换,保持整洁;测量并记录腹围、体重、心率、血压、24小时尿量;嘱患者排空小便;准备好抢救药品及器械以及治疗中相关药物和试管。了解患者心理状态,听取主诉,如有异常及时做出相应处理[1]。
4.3 保持管道通畅:为保持管道通畅,防止腹水中纤维蛋白堵塞管道,可先用生理盐水冲洗过滤器;穿刺点尽量选择在腹水液面的最底处以便充分引流;治疗过程中嘱患者勿自行改变,以免造成穿刺针脱出腹腔再次穿刺时增加痛苦;对大量腹水者引流速度不可过快,以80ml-100ml/min为宜;正确选择穿刺针的角度,不可垂直进针,可取25-35度进针以免损伤肠壁;最后待腹水引流完全通畅后再连接管道并加以固定。
4.4 防止渗血:观察穿刺部位有无渗出,穿刺针有无脱出,管路有无扭曲,受压,收集袋中有无絮状物。对少量渗血者,用无菌纱布加压包扎止血后仍可继续治疗;对渗血不止者除采取明胶海绵压迫止血外,必要时给止血药应用,同时嘱患者切勿紧张,绝对卧床休息。
4.5 防止低血压:治疗中应密切观察患者面色、意识、密切监测血压,聆听患者的诉说,发现问题及时处理[2]。防止因大量放腹水腹压下降所致血压下降。注意每次放液不可超过6000ml,血压过低者应终止治疗。
4.6 正确健康指导:腹水超滤后,由于腹水压迫症状缓解,腹胀减轻,病人饥饿感明显,嘱患者勿暴饮暴食,并严格限制钠盐和水的摄入,绝对卧床休息,一方面可增加肝血流量,降低肝代谢负荷,促进腹水经隔膜的淋巴间隙重吸收,有利于腹水的消退。另一方面,能使肾血流量增加,改善肾灌注,消除水钠潴留。
5 小结
传统的治疗难治性腹水的方法是多次反复放腹水,同时补充白蛋白,易造成病人痛苦大,医疗费用高。腹水超滤浓缩回输腹腔可缩短病人住院时间,安全、有效,减轻痛苦,节约经费。本组病人的总有效率88%,病人生活质量明显提高。我们通过护理问题探讨和护理措施的制定,有效控制了因不规范操作或心理护理不当造成不良问题发生。工作得心应手,既减轻了患者痛苦,又提高了工作质量,更得到了患者的一致好评。
参考文献
人们生活水平的提高，对医疗服务行业提出了新的要求，患者医疗服务的质量也推出了新的要求。在新的医疗形势下，卫生部门号召各大医院开展"优质护理服务"活动，我院领导结合本院实际情况在消化内科建立了试点病房。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择2005年1月～2011年12月我科收治的病毒性乙型肝炎肝硬化合并上消化道出血患者共110例。随机将患者分为对照组和护理干预组（各55例）。对照组，男性50例，女性5例，年龄38～88岁，平均63岁；干预组，男性47例，女性8例，年龄29～77岁，平均53岁。所有患者均符乙肝后肝硬化诊断标准，主要临床表现为呕血、黑便、消瘦、贫血等。出血诱因：主要有饮食不当、过度疲劳、精神刺激等。两组在性别、年龄、病情、病程等方面差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法 对照组实行常规护理，干预组采用优质护理服务示范工程模式进行护理。干预组患者除了积极治疗外，患者从入院到出院，由所分管的责任护士负责住院期间所有的护理。包括收集病史，了解病情，根据病因、诊断结果、临床表现、阳性体征等，对患者进行全面的综合评价，并结合患者的性别、年龄、文化程度、性格特征、生活习惯等制定护理计划，给予相应的护理干预措施。在实施干预中注意收集临床反馈信息再作适当的调整。
1.2.1心理干预 慢性乙型肝炎肝硬化患者心理负担重病程长，无特效药物治疗，容易复发，反复住院，给家庭增加沉重的经济负担。患者既要承受躯体痛苦，又要接受精神折磨，使患者苦不堪言，产生顾虑及自卑、抑郁心理，加之出现消化道出血，更是紧张、焦虑、恐惧，担心自己会有生命危险，对疾病的治疗护理几乎丧失信心，从而加重病情。因而做好有效的心理护理尤为重要。责任护士要通过各种方式和途径，帮助患者创造有利于治疗和康复的最佳心理状态。
1.2.2健康指导 责任护士向患者及家属讲解其最想知道的、最重要的知识和信息，讲解本病知识及疾病发生的原因、症状、治疗方法、护理措施、疾病的转归、愈后等。使之对疾病知识及治疗过程有一定的了解，取得配合。指导家属做好消毒隔离方法，重点强调家属与患者的牙刷、剃须刀等生活用品及用餐、餐具等必须分开。帮助患者及家属识别早期出血的征象及应急措施，出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静，减少身体活动和搬动。做好饮食指导，对于急性出血的病员应绝对禁食，对于少量出血或没有出血倾向的患者，可选用温凉清淡无刺激性流质，出血停止后的患者，应给予营养丰富易消化的半流质软食，开始少量多餐，完全正常后改为正常饮食。禁止食用酒类、产氨、产气过多的粗糙食物，多食新鲜蔬菜水果，多饮水。
1.2.3认真细致观察病情，做好预见性护理 ①休克：按时测量血压、脉搏。失血性休克的主要原因是血容量不足，表现为血压下降和脉压差缩小。如患者出现头昏、心慌、面色苍白、出冷汗、肢体冷感、血压下降、脉搏细速等休克表现时，应采取积极措施进行有效止血和抢救。抗休克、迅速补充血容量应放在一切医疗措施的首位。输液开始滴速要快，快速大量所输入的液体应适当加温，防止引起不良反应，而且要选择粗针头和容易固定的较大血管。要密切观察整个输液过程，防止发生肺水肿或诱发再出血。②肝性脑病：主要表现是意识障碍、行为失常和昏迷。是肝硬化伴上消化道出血最严重的并发症，也是最常见的死亡原因。出血、蛋白质食物摄入过多、酒精、感染、便秘、大量利尿及放胸腹水等都是肝性脑病发作的诱因。应及早识别、去除其诱因。让患者绝对卧床，做好基础护理和生活护理。因晚夜间是消化道出血的好发时段，故晚夜间护士要加强巡视，做好晚餐饮食指导很重要。此期应限制蛋白质饮食，起病数日内禁食蛋白质，神志清楚后从蛋白质20g/d开始逐渐增加至1g・kg-1・d-1，植物蛋白较好。
1.3观察指标 观察两组患者的基础护理合格率、护理满意度、心理问题的改善情况、健康教育知晓率。基础护理合格率：由护理质控组按基础护理考核标准进行打分；护理满意度：采用我院自制的《住院患者护理满意度调查表》；心理问题改善的效果评价：护理前后采用Zung焦虑、抑郁自评量表（SAS、SDS），对两组患者的焦虑、抑郁的心理问题进行调查测评。SAS、SDS分别有20道题组成，将患者所填写的各个得分相加之和乘以1.25后所得的整数部分为标准分，两者标准分的分界值均为50分，≥50分为焦虑、抑郁。健康教育测评问卷共10分，0～3分为不知晓，4～6分为部分知晓，8～10分为知晓。
1.4统计方法 采用SPSS15.0软件进行统计学分析，计数资料采用率表示，采用χ2检验，P
2 结果
两组患者基础护理合格率、护理满意度、健康教育知晓率比较，干预组高于对照组，经χ2检验，差异均具有统计学意义（P
3 讨论
优质护理服务的核心是夯实基础护理和生活护理，改变过去全部由家属承担生活护理的局面；其次是简化护理文书书写，所写内容表格化，提高护士的工作效率，避免了因护士工作忙碌或业务水平低而出现护理工作项目漏项错项。真正把时间还给护士，把护士还给患者，改变了过去把大部分的时间用于书写，而忽略深入病房和患者沟通交流、通过给患者洗头、喂饭等来观察发现病情变化的重要性，有的因此给患者增加了痛苦和经济损失，甚至是延误病情，丧失最佳抢救时机而失去生命。这些惨痛的教训值得深思，也正是推动护理模式向科学化、人性化发展的重要原因。
优质护理亦更加注重健康教育和心理护理，患者从入院到出院，期间的休息与活动、用药、饮食、检查、治疗等一系列相关知识，无不有护士一一指导、实施直至完全掌握。焦虑、抑郁、自卑、恐惧、孤独无不有护士日夜陪伴，适时疏导，反复耐心讲解，直至缓解不良情绪，对治疗充满信心。并始终把健康教育和心理护理贯穿于患者整个住院的全过程。
乙肝后肝硬化伴上消化道出血起病急，病情危重，除做好急救护理外，干预组把优质护理服务的理念贯穿在每项护理工作中，把基础护理和人文关怀贯穿于护理全过程，把患者的需求和利益放在第一位，已取得满意的效果。
总而言之，乙肝后肝硬化伴上消化道出血的治疗和护理工作必须要有针对性，优质护理方案的制定也必须要符合该病症的特殊情况，进而有效的对疾病进行治疗[1-3]。
参考文献：
【Abstract】 ObjectiveTo investigate psychological problems of patients with cirrhotic ascitesand nursing experience.Methods Psychological problems of 60 patients with cirrhotic ascitesadmitted to a hospital were surveyed and psychological nursings were performed correspondingly.Results Patients with cirrhotic ascites had obvious psychological problems under stress. Effective psychological nursing might relieve the pressure of the patients and improve their mental status .Conclusion Psychological nursing play an important role in patients with cirrhotic ascites. So nurses should attach importance to the theory on psychological health and proveide better psychological nursing to the patients.
【Key words】Hepatic cirrhosis;Ascites;Psychological nursing
肝硬化腹水患者因肝病病史长, 性情暴躁、爱发脾气,治疗过程中常出现多器官功能障碍呈现相应的并发症[1]。病人容易出现焦虑、恐慌、烦躁易怒、抑郁、无助、失眠、不配合治疗,有的甚至出现自杀倾向等应激心理状态。针对上述情况,护理人员通过与病人交流,及时发现其不良心理动态,采取有效的护理措施,使其树立战胜疾病的信心,积极配合治疗,争取早日康复。
1资料与方法
1.1 临床资料按照国际腹水协会定义提供的诊断标准,均为经本院确诊的60例肝硬化腹水病人,男性40例,女性20例;年龄30～72岁,平均年龄48岁。均为初中以上学历,检查配合。第一次发病22例,有类似发病史38例;肝炎后性腹水患者36例,血吸虫性腹水患者24例;轻度腹水患者12例,中度腹水患者16例,重度腹水患者32例。
1.2方法通过对60例肝硬化腹水病人采用自制问卷调查方式,进行系统的调查评估并实施心理与行为干
预,同时按照焦虑自评量表(SAS)对患者进行测评,所列数据以x±s表示。
2结果
2.1焦虑自评量表调查情况(表1)
表1显示焦虑和强迫占主要方面。
2.2问卷调查结果(表2)
表2显示腹水患者主要是担心影响工作和家属生活,对经济条件和预后的担心也占了相当大的一部分。
3心理护理
3.1争取患者信任,建立良好的护患关系护理人员在对病人进行护理过程中,尽可能做到技术娴熟、态度热情、言辞适度,多与患者沟通,使病人建立亲切感和信赖感。
3.2鼓励和安慰患者,增强患者的信心对于畏惧、忧虑、烦躁和绝望的患者,一定要做好鼓励和安慰工作:①对患者病情有正确了解,回答询问时不能含糊其辞。②对诊断、治疗、护理及转归做好透彻的分析。③介绍成功治愈病例向患者现身说法。④对那些生活、经费及家务上有一定困难的患者,除做好其亲友的工作外,还要尽可能帮助其寻找社会支持,使其消除顾虑,能够积极配合治疗。
3.3关心体贴患者,造就和谐的氛围肝硬化腹水患者,病程较长,易反复,应给予关心:①对病人亲切和蔼,关心体贴,争取病人积极配合治疗。②想方设法帮助患者消除压力,缓解各种心理障碍。③改善周边环境,使之舒适整洁、安静。④关注患者的饮食起居,尽量给予照顾,使患者安心愉悦地接受治疗。⑤合理用药,减轻患者经济负担。⑥帮助建立病友间良好的群体关系,使其互相照顾,消除不安情绪[2]。
3.4积极给予患者健康指导,使其正确面对疾病做好健康知识宣传,争取患者的理解支持及配合治疗[3]:①帮助患者了解病情,让患者学习有关疾病的知识,使其积极治疗。②帮助患者分析病情,使其自觉克服心理问题,保持乐观情绪。③做好亲属的宣传工作,向他们交待疾病的特点,预防复发的知识。④通过医患交谈、卫生教育、护理操作示范等方式将实用性、知识性、易被接受的健康教育贯穿于住院全流程中,使患者真正受益。
3.5采用集体心理治疗根据具体情况,责任护士每周把不需卧床的病人召集到一起,进行一次加强身心健康的宣教,讲解有关肝硬化腹水相关知识及如何积极配合治疗,出院后日常生活中饮食、运动的注意事项等,鼓励和激发大家的信心,并且组织大家讨论,参观成功病例,可请疗效好的病人现身说法。对于需要卧床的病人,护士可在适当的时候和治疗效果不错的病人一起到其床前,鼓励病人要乐观、坚强。
3.6调动家庭成员和社会系统的支持作用调查结果表明,肝硬化腹水患者男性比例较大,作为家庭的顶梁柱,既担心加重家庭经济负担,又担心工作和孩子,常因此而情绪波动很大。责任护士一方面要给予安慰和鼓励,一方面要争取家属及工作单位的合作,特别是协商工作单位能定期安排人员探视病人,使病人得到足够的心理安慰鼓励,让家庭和社会系统的支持作用帮助病人摆脱一定的心理压力,利于病人更快的康复。
3.7护士首先应取得病人的信任,心理护理才能取得高效每天护士都会进行晨间护理,包括整理床铺及个人用品,此时与病人适当交流,关心病人,让病人初步了解责任护士并留下美好的印象。积极帮助病人适应医院环境,面对现实。病人因肝硬化腹水引起的躯体不适及疼痛甚至出血而烦躁不安,不愿面对现实,有时会出现哭闹、焦虑、抑郁等心理反应,护士既要考虑病人所面临的人生挫折,又要考虑病人本身的性格,想病人之所想,急病人之所急,真正理解病人的感受。同时在护理病人时还要注意自身的表情、姿态、眼神等无声语言的流露,让病人充分感受到自己被尊重和理解,相信护士,从而建立起良好的护患关系,使护理工作能有条不紊并高质量的进行,做到事半功倍。应经常和病人交流,讲解肝硬化腹水的有关知识、心理状态与康复及预后的关系,同时认真倾听他们的心理感受,治疗前询问病情,治疗中仔细熟练的操作并主动和病人进行合适、艺术性的语言交流,对不同的情况给予针对性的心理护理,鼓励病人面对现实,学会自我调整,拥有一份健康的心态。同时指导家属当好病人的知心朋友和守护者,避免发生意外。
4效果评价
通过采取以上护理措施,60例病人中,对有担心影响工作、担心经济问题、担心子女教育问题者,在动员家属及亲朋好友和单位人员后,病人的情绪明显好转,积极主动配合治疗,睡眠紊乱等症状得到了极大的改善。对于担心预后不佳及远期影响者,让治疗成功的病人现身说法,58例表示对治疗有信心,2例信心不足。对家人不满和想引起别人注意的3例,经护理人员及家人陪其聊天,耐心倾听其诉说,让其感觉亲切的关怀后,情绪好转。对躯体不适的比较严重的病人,在进行有效的药物治疗后,护士进行了耐心的沟通,并与治疗成功的病人一起鼓励开导,同时家人也给予了极大的帮助,结果有4人转危为安,效果相当显著。
参考文献
[1]尤黎明,主编.内科护理学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2006:231.
【中图分类号】R657.3+1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）03-0363-02
每年我国肝硬化患者因食管胃底静脉曲张破裂出血而导致死亡的人数不在少数，其死亡率高达至50%-70%，其特点主要是病发时间短、出血量大、诊治难度较大。究其根本原因是因为门静脉的压力高于正常压，压迫静脉，使其曲张，破裂出血。文章旨在通过研究肝硬化患者食管胃底静脉曲张破裂出血的原因，进而提出有效的解决措施。现将研究结果呈现如下：
1资料与方法
1.1一般资料
选取在我院进行诊断治疗的肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者60例，其中男性患者有32例，女性患者28例，性别比例差异不大，年龄在30-50岁之间，平均年龄为（40.2±1.3）岁。
1.2出血诱因及关系
出血诱因主要包括以下原因：腹压，饮食，情绪，过度劳累。在60例肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血患者中，有48例出血患者的诱因经考察得出，12例患者的出血诱因经考察未得知。分别占比例约为80%和20%。48例出血患者中，一次出血有29例，可考证诱因患者有15例，约占比50%，二次出血有10例，可考证诱因患者有4例，约占比40%。用统计学数据软件对上述数据进行分析可看出，出血与诱因有明确的联系并从中得出结论，出血患者的一次出血一般与饮食劳累有关联，受劳累影响更大，而在出血则在饮食劳累的基础之上与情绪、腹压也有一定的关系。
1.3护理方法
主要依据出血诱因，针对劳累程度 、饮食、情绪及腹压提出相应的措施。
1.3.1注意日常休息
通过上诉的研究发现，休息是影响肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血患者出血的一个重要原因。为此医务工作人员要在日常护理患者的过程中，告诫患者养成有规律的生活习惯，忌长期熬夜，要劳逸结合，避免过度劳累，要养成运动的好习惯。要嘱咐患者按时休息，保证患者能够有充分的休息时间，从而给身体能够获得一定程度的休息。既节省体力，又能够促进身体内部器官的良性循环，改善身体素质，促进造血细胞、肝细胞再生，增加血小板的凝聚力，从而避免出血情况。
1.3.2注意日常饮食搭配
对于患者而言，日常饮食要极其注意，饮食的卫生程度、营养搭配都要注意。应该注意的是，医务工作人员如若发现患者在出血，在此期间应该禁食。予以治疗后，患者出血停止以后，一天后给患者食用流质饮食，要把握流质饮食的温度，在逐渐过渡到半流食，直至恢复为正常食物。医务工作人员在对患者进行护理时，要强调饮食不当对与病情治疗的影响。使患者对于病情有充分的了解，进而注意饮食状况。在护理的过程中，向患者家属传授与疾病相关的饮食常识，在食物的选择上要选用高蛋白质、高碳水化合物、热量充足、适量脂肪，维生素丰富且容易消化的食物。患者家属在食物的制作和对患者喂食时应该注意以下几个方面：①避免将骨头等不易消化食物咽下；②控制调味品种类，忌饮酒、吸烟，③避免过于油腻且质地较坚硬的食物，如坚果、硬质瓜果、风干肉质产品、油炸面食、等。
1.3.3加强情绪护理
慢性肝病具有易复发、治疗时间长的特点，在治疗的过程中，患者会出现多种情绪，如紧张、焦虑等，这些不良情绪容易使交感神经兴奋性增高，从而再次使治疗效果被延误，有可能加重病情，诱发患者的二次出血。为此，医务哦你工作人员在日常的护理工作当中，要帮助患者稳定情绪，培养其积极乐观向上的情绪，并教会患者积极地作心理调整，改变自己的心理状态，对待疾病的态度，情绪。树立战胜疾病的信心，保持乐观、积极向上的情绪，配合医务工作人员进行治疗。
1.3.4及时处理门静脉的高压问题
食管胃底静脉曲张进而破裂出血的根本原因就是因为门静脉的压力高于正常压，为此，医务工作人员在日常的护理工作中要及时对患者的门静脉压力进行检测，发现病人有咳嗽、呕吐等现象，及时对患者进行救治，指导患者服用药物降低已经升高门静脉压力，避免出血现象。
1.3.5强化患者的日常护理意识
患者在治愈之后，应注意日常的饮食状况，日常的护理状况，减少引起复发的因素，从而降低复发风险。
1.4统计学意义
采用系统软件对所得数据进行详细分析，组间检验采用t检验，发现具有统计学意义。（P
2结果
60例肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者经治疗之后，有55例患者被治愈，5例患者因其他因素而导致救治无效，失败死亡。
3讨论
肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的影响因素较多，但在日常生活的过程中都可以避免，为此，医务工作人员在日常休息、强化患者的日常护理意识、及时处理门静脉的高压问题、加强情绪护理、注意日常饮食搭配的方面要多多注意，从而避免因护理不当，导致患者的食管胃底静脉曲张破裂出血，从而引发医患纠纷，破坏患者与医务工作人员的关系。
4结论
针对肝硬化患者食管胃底静脉曲张破裂出血的诱因出发，进而对患者进行诊治是保障患者健康的重要前提基础，上述实验证明，在对患者的日常休息、强化患者的日常护理意识、及时处理门静脉的高压问题、加强情绪护理、注意日常饮食搭配等方面进行及时的注意及合适的护理之后，能够有效的降低食管胃底静脉曲张破裂出血的风险，从而促进患者的身体健康恢复，缓解医患关系，加深患者与医生之间的信任。实践证明，对于治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的诱因及护理分析，可以推广到日常的临床应用当中。
参考文献
[1] 杨华英，戴宝珍・实用症状护理学[M]・上海：上海医科大学出版社，1996：159～168・
[2] 池肇春，叶维法・新编实用肝病学[M]・北京：中国医药科学技术出版社，1994：307・
中图分类号 R473.5 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）22-0097-03
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.22.051
肝硬化是由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害，是临床常见的慢性进行性肝病，在我国大多肝炎发展以肝硬化为主[1]。当肝硬化进展到失代偿期时，肝细胞发生炎症肿胀和坏死等损害时，肝脏摄取、结合和排泄胆红素的能力明显下降，出现黄疸，表示肝细胞已发生严重损害，提示预后不良。该类患者的并发症较多，病情比较复杂和严重，治疗棘手，疗效欠佳。同时患者会出现较多不良心理反应，给临床治疗和护理带来负面影响。集束化护理是指每个元素都经临床证实，能提高患者结局的一组护理干预措施[2]。近年来，笔者对肝硬化伴黄疸患者实施集束化护理措施，收到了较好的效果，现总结并报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2015年1-12月笔者所在医院传染科收治的肝硬化伴黄疸患者60例作为研究对象，均经临床确诊，排除终末期肝硬化，排除合并肝性脑病、消化道大出血、严重腹水和感染等并发症。其中男38例，女22例，年龄49～75岁，平均（59.6±6.7）岁；病程6.5～26年，平均（13.7±4.8）年；肝炎后肝硬化56例，酒精性肝硬化4例；TBiL（286.5±78.4）μmol/L，ALT（147.6±53.7）U/L。按患者入院日期的单双数，经医院伦理委员会批准，按照随机抽样法，将患者分为观察组和对照组，各30例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 护理方法
1.2.1 对照组 按传染科常规护理进行。
1.2.2 观察组 患者入院后对患者进行护理体检，了解患者病史、病情、个人和家庭等基本情况，并进行心理评分，掌握患者的心理状态；分析患者目前存在的主要问题、可能发生的并发症、治疗护理难点等情况，制订个体化集束化护理计划；在传染科常规护理的基础上，实施集束化护理干预措施；并采用PDCA循环作为运转和检验的基本方法，使护理质量得到持续改进[3]。
1.2.2.1 专科护理 动态观察患者有无思维认知度、理解力和记忆力的减退，有无性格改变和行为异常，谨防发生肝性脑病。合并腹水的患者应取半卧位休息，可使膈肌下降，利于呼吸运动，减轻呼吸困难和对心脏的压迫。准确记录患者的出入水量、体重、腹围等变化，检测肝肾功能、血清电解质和酸碱的变化，及时发现和纠正水电酸碱平衡失调，积极防治各种感染，以防诱发肝性脑病和肝肾综合征的发生[4]。按照医嘱规范合理使用药物治疗，严格执行护理技术操作规程，药液应现配现用；密切观察药物不良反应，提高用药依从性。注意做好自身职业性防护工作，特别是锐器针刺伤，患者血液、体液的接触，医疗废物的规范化处理等。
1.2.2.2 心理干预 肝硬化伴黄疸患者的病程已久，病情反复多次发作，呈渐进性发展，大多患者出现恐惧焦躁、抑郁不安、悲观失望等不良心理反应。护士应以热情的态度，用通俗易懂的语言向患者讲解疾病的基本知识、防治要点和注意事项，介绍以往治疗成功的病例，减轻患者的恐惧心理。加强护患沟通，多鼓励和支持患者，尽量满足患者的合理诉求，缓解患者自卑抑郁的心理。请患者亲属和朋友共同关心和帮助患者，适当增加探视次数，解决医疗费用等实际困难，让其感受到来自社会和家庭的温暖，树立其战胜疾病的信心[5]。
1.2.2.3 生活指导 患者肝功能较差和出现并发症时，应多卧床休息，减少体能消耗，减轻肝脏负担，可促进肝脏血流量，有助于肝细胞的修复和腹水、水肿的消退。病情允许时可适当下床活动或户外活动，循序渐进增加适宜的体育活动。养成良好的生活饮食习惯，保证充足的睡眠时间；病室应定时开窗通气，室温维持在20 ℃～22 ℃，湿度维持在60%～70%，做好消毒隔离工作[6]。根据患者的病情和治疗的需要，制订合理的膳食计划。以优质蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、低钠低盐和易消化清淡饮食为主，营养搭配均匀，合理安排三餐；禁忌进食粗糙坚硬和刺激性的食物，以免刺激食管下段胃底曲张的静脉丛，引发上消化道出血。
1.2.2.4 皮肤护理 肝硬化伴黄疸患者因胆盐在皮下淤积，直接刺激皮肤感觉末梢，常引起皮肤顽固性瘙痒。应指导患者保持皮肤清洁，每日用温水沐浴或擦浴，但避免水温过高和使用有刺激性的皂类及沐浴露，从而刺激皮肤，加重皮肤干燥和瘙痒；可以适当使用性质柔和的润肤品，减轻皮肤干燥。被服宜清洁干燥、柔软宽松、轻暖适宜；卧床患者应定时翻身和更换，以免局部组织长期受压后发生压疮和皮肤感染。皮肤瘙痒严重者可适当给予止痒处理，尽量使用药膏外搽，避免使用对肝功能影响的药物。因患者血小板低，机体抵抗力差；应剪短患者的指甲，嘱患者切记勿用手搔抓，以免皮肤破损引发感染[7]。
1.3 观察指标
1个月后，统计两组患者的治疗好转率，新发生腹水、感染、大出血等并发症发生率，复查ALT、TBiL等生化指标，再次行焦虑自评量表（SAS）；发放问卷式调查表，了解患者对护理工作的满意度情况。
1.4 统计学处理
采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P
2 结果
两组患者的治疗好转率、并发症发生率、SAS、ALT、TBiL和患者满意度评分等方面进行比较，差异均有统计学意义（P
3 讨论
3.1 集束化护理促进了患者的恢复
肝硬化伴黄疸是病情发展到肝功能失代偿期的一个比较严重的阶段，表示肝细胞坏死比较广泛和严重，同时可能会出现腹水、门脉高压等并发症，提示预后不良。集束化护理是将循证医学的文化理念，引入到床边护理管理中，为重症患者普遍存在的某种疾病或难治的疾病、可能发生的重点问题等，创造最佳的实践指南，制订和全方位科学合理的护理干预措施[8]。笔者分析和患者目前存在的问题和急需解决的重点，特别是对患者治疗和预后产生明显影响的因素；笔者对患者给予专业的护理措施，将分散的护理资源集合起来，对患者采取整体治疗和护理，对治疗护理中可能出现的问题和难题采取预见性的措施，采取集束化的方式进行实施，可以明显促进患者肝功能的恢复，提高治疗和护理质量。
3.2 集束化护理改善了患者的预后
较多肝硬化合并黄疸患者因为病程较长，多次反复发作和渐进性加重，常会出现恐惧焦躁、抑郁不安、悲观失望等不良心理反应，不能很好的配合临床诊疗和护理工作，治疗依从性下降，影响患者的治疗和预后，需要给予更为科学合理的护理措施。笔者对每一位肝硬化合并黄疸患者进行护理体检，详细掌握患者的生理、病理和心理等方面的情况，并对其日常起居、生活习惯、饮食、康复锻炼等方面进行健康宣教和指导监督，纠正患者的不良生活习性；对每一位患者根据其不同的心理特点，给予个体化的心理护理干预，显著改善了患者的不良心理状态，提高了治疗护理依从性，降低各种并发症的发生率，提高了生活质量，延缓疾病的进展，改善了患者的预后。
3.3 集束化护理提高了传染科护理质量
通过集束化护理管理的开展，传染科护理人员加强了三基理论知识和临床技术操作规范的培训和学习，增强了人员岗位职责，提高了护患沟通协同能力，增强了团队合作精神和凝聚力，提高了护理人员发现问题和解决问题的能力，使护理人员的综合素质和专业水平得到显著的提高。通过对肝硬化伴黄疸患者开展集束化护理管理，对患者实施人文关怀式和专业的护理措施，加强医患的互相理解和信任，提高了患者对临床护理工作的满意度，建立了和谐的医患关系，减少和避免了护患纠纷，使传染科的护理质量得到持续性的改进和提高，有利于护理工作的顺利开展。
参考文献
[1]曾丽红，谢燕娴，张丽仙，等.护理干预对肝硬化腹水患者预后的影响[J].中外医学研究，2012，10（22）：70-71.
[2]吴雪华，郑红霞.集束化护理对肝硬化患者的体会[J].中国医学创新，2015，12（4）：74-75.
[3]王美娟.集束化护理在预防人工气道患者肠内营养误吸的效果观察[J].中外医学研究，2015，13（24）：91-93.
[4]赵梅.肝硬化腹水合并低钾血症的病情观察和护理[J].全科护理，2015，10（12B）：3296-3297.
[5]李静.62例肝硬化腹水患者的护理体会[J].中国医学创新，2011，8（15）：65-66.
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.01.110
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2012）01-0122-02
说课，就是教师备课之后讲课之前（或者在讲课之后）把教材、教法、学法、授课程序等方面的思路、教学设计及其依据面对面地对同行（同学科教师）或其他听众作全面讲述的一项教研活动[1]。说课是教师口头表述具体课题的教学设想及理论依据；是对备课进一步的深化和提高。下面，笔者就自己执教的《内科护理》中“肝硬化病人的护理”一节的说课设计与大家共同探讨。
1 教材分析
1.1 教材地位和作用。《内科护理》是在现代医学模式和现代护理观的指导下，研究在内科领域对人实施整体护理的一门临床护理学科，是理论性和实践性很强的课程。理论知识强调“必须、够用”。符合中等卫生职业教育生源的特点和就业需求，课程结构强调“宽口径、重实用”的思路。优化课程结构，精选教学内容。它是护理、助产专业的一门核心专业课程。该教材编写根据构建和谐社会对技能型、高素质劳动者的需求、教育部门的培养目标、卫生部门用人要求，紧扣新教学计划和大纲，贯彻职业教育的本质要求和中等卫生职业教育的目标，突出内科护理对学生能力的培养；体现“以就业为导向、以能力为本位，以发展技能为核心”的职教理念[2]。
1.2 本次说课课题在教材中的地位。“肝硬化病人的护理”选用金中杰、林梅英主编、人民卫生出版社2008年1月出版的《内科护理学》（第2版）教材的第四章消化系统疾病病人的护理”的第四节（P118）。该教材结构合理，知识点全面且能较好地与全国护士执业资格考试接轨。而该疾病是《内科护理》中一个重要病、常见病。是肝病患者常见的结局，又是常见的癌前病变，因此系统的学习本节课的有关内容对临床护理工作尤为重要。
2 确定教学目标和重、难点
2.1 根据该课程的要求，结合学生实际情况，从以下三个方面制定教学目标。
（1）认知目标：掌握肝硬化病人的护理评估及护理措施，做好健康宣教。
（2）能力目标：能根据病人的不同情况进行有效的护理并提供合理的指导。培养学生观察、分析、解决问题的能力。
（3）情感目标：积极宣教我国肝硬化引起的主要原因、用药指导，树立高度责任心。
2.2 教学的难点和难点。重点是肝硬化病人肝功能失代偿期护理评估、护理措施。难点是肝硬化病人腹水的形成的影响因素，侧支循环形成的临床意义。
3 学情分析
3.1 学生状况。本次课授课对象为三年制中专护理专业二年级学生，经过一年基础医学知识：《人体解剖学》、《病理学》和《生理学》及《基础护理学》、《健康评估》等专业知识；在本章绪论中学习了消化系统疾病常用护理知识。有了一定的专业基础知识、理解力和自主学习能力；但是由于缺乏临床护理实践经验，护生的分析问题、解决问题的能力以及对知识技能的综合运用能力欠缺。心理依赖于老师满堂灌。不太爱动脑筋，课后不肯钻研。学习的主动性和自制力差。
3.2 学法分析。应用“理论实践一体化”的模式，教学观念“由教为重心转向以学为重心”[3]。①课前告知学生本节大概内容，布置预习内容，让学生带着问题来听课，比较容易吸引学生的注意力，使学习化难为易，达到事半功倍的效果。②做好笔记，记好教学关键词、护士资格考试考点。③课堂“模拟实践环节”，使“抽象理论的难学”变为“亲临其境的易学”。④讲课中需注意师生互动，调动学生学习的积极性，多启发引导，归纳总结。⑤注重课后护士资格模拟试题的练习，与护士资格考试接轨。
4 说教法
总体构思根据中职生的文化基础、已具备的学习能力和前期课程所奠定的基础，结合教材的特点及本次课的教学内容，科学合理地选用教学方法能起到事半功倍的效果。拟采用以下教学方法和手段：
4.1 情景教学法。开篇结合肝硬化病例将学生导入到新课教学的情景中。
4.2 技巧法。肝硬化的概述采用比喻概括法：把肝细胞比喻成修建房屋的“砖头”，肝纤维组织比喻成“灰浆”，启发学生如果“砖头”少了而“灰浆”多了，那么该“房屋”牢固性可想而知。即：肝细胞广泛变性和坏死，肝脏纤维组织弥漫性增生，形成再生结节和假小叶。正常肝小叶结构和血管解剖破坏，病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭。从而导出肝硬化概述。通过比喻概括的方法能加深学生印象，轻松地记住该定义。
4.3 列表对比法。列表对比讲授肝硬化病人肝功能失代偿期的身体状况，以帮助学生能更好的掌握具体的表现。使学生记忆更为深刻而不混淆，理解得更为透彻。
4.4 视频法。一堂课如果全是文字跟语言，显得有些枯燥，学生容易分神，中间插入几分钟“腹水治疗及护理知识”的视频使教学手段更丰富多彩；更为形象、生动。且为学生创造临床实践氛围，加深了学生对知识的记忆以及应用能力，充分调动学生的积极性。
5 教学程序设计
5.1 课前准备环节：学生在教师的指导下，课前复习有关肝脏的解剖和生理知识。预习肝硬化病人的护理这节新课内容。教师课前精心准备好与本次课相关的挂图、病例、视频、教案、多媒体课件等资料，并做好教学设计。
5.2 教学思路与环节：总课时2学时80分钟。（复习旧课4分钟―导入新课6分钟-新课教学60分钟-小结布置作业10分钟）。
5.2.1 复习旧课，检查预习：（4分钟）。结合挂图，言简意赅，简明扼要复习肝脏的解剖与生理知识，腹水的产生。
5.2.2 创设情景，设疑牵引，引入新课：（6分钟）。例举肝硬化病例导入新课，采取引导法。首先例举一典型肝硬化的临床病例（患者，男性，56岁。面色灰暗，颈部及胸部有蜘蛛痣，腹水，近来食欲缺乏、上腹饱胀不适。实验室检查：血红蛋白75g/L，白细胞3.8×109/L，血小板90×109/L；肝功能：ALT>40U/L，白蛋白36g/L，球蛋白40g/L。[4]将该患者的病例课前发给同学们（人手一份），然后质疑：①该病人是肝硬化代偿期，还是失代偿期的身体状况？②根据病情找出护理问题？③制定相应的护理措施？让学生带着问题学习新课。使学生能集中精力听课，同时培养学生分析问题和解决问题的能力，充分调动学生的学习热情和主动性，构建开放而有活力的教学课堂。使学生尽快地以愉悦的心情进入学习状态。
5.2.3 比喻概括引出“肝硬化”的概述：讲解和板书结合讲病因和健康史（3分钟）。
5.2.4 根据发生的机制及新进展，结合图片讲述并列表板书。有助于学生理解难点：复习门静脉系统与腔静脉之间门-体侧支循环血液的走向。然后结合图片，用逻辑推理启发的形式讲述肝硬化病人代偿期和失代偿期的身体状况（10分钟）。
5.2.5 结合临床病例，精讲并发症和辅助检查帮助学生记忆。在学生预习的基础上，请同学回答肝硬化的心理-社会状况、治疗要点。（5min）。
5.2.6 根据其护理评估帮助学生分析并推断其护理诊断，护理目标。多媒体向学生展示腹水治疗；讨论学习肝硬化护理措施。（8分钟）。
5.2.7 角色扮演法学习健康指导。（2分钟）。
5.2.8 新课小结，巩固新知，布置作业。（7分钟）。
“肝硬化是一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。在我们国家最常见的病因是（病毒性肝炎），典型的病理改变是（假小叶形成）。肝硬化突出的表现是肝功能减退和门脉高压。肝功能减退的一系列表现（四方面），其中要重点掌握黄疸、出血、肝掌及蜘蛛痣（原因）。门脉高压的表现有三个方面，其中最突出的是（腹水），侧支循环的建立和开放包括（食管胃底静脉曲张、腹部静脉曲张、痔静脉曲张）。肝硬化的并发症主要包括上消化道出血、肝性脑病、原发性肝癌、肝肾综合征、感染、电解质和酸碱平衡紊乱。其中，最常见的是（上消化道出血），最严重的是（肝性脑病）。难点：①黄疸和腹水形成的机制。②相关病例分析。”通过以上提纲形式归纳总结回顾本次课的教学内容，首尾呼应并梳理好难重点；与护士资格考试接轨，在新课小结结束时，挑选护士资格考试历年真题进行课堂测试，检测本节课学生知识的掌握情况。最后再回到导入的病例分析，组织同学讨论同时达到总结效果。指导学生做好下次课的预习。
5.3 板书设计。板书是微型的教案，我在设计时主要采取的是简明的将讲课流程、授课内容、教学目标清晰直观书写在黑板上，重点书写考点、关键词，并用红色标识；结合幻灯片副板书，将信息传递给学生便于学生理解和记忆，充分体现教学过程与教学目标的统一。
随着教学改革的不断深化，“说课”能引导教师投身教学改革；学习教育理论、钻研教材；探讨教学方法、实践教学；训练教学基本功，深入教学研究，提高教学能力。同时也能促进教师之间教学经验交流，提高教学质量，适应职业教育发展的需要。
参考文献
[1] 张廷均.怎样撰写说课稿[J].教学与管理，2002，8：31-32
中图分类号：R473.5 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2012）1-199-01
由于肝硬化的难治性和治疗的长期性,使许多肝硬化病人甚至部分医务人员都产生了乙肝无法治疗的误解。部分病人由此放弃了积极的治疗态度,不随访、不治疗,就诊时常常已发展成失代偿性的肝硬化甚至是肝癌，严重影响了患者生活质量[1]。本文旨在探讨护理干预对肝硬化病人治疗依从性和生活质量的影响研究。
1 资料与方法
1.1 病例选择
选择2010年6月～2011年5月门诊就诊的肝硬化病人66例，随机分为观察组和对照组各33例。观察组中的男18例，女15例，年龄37～85岁，平均（65.3±6.3）岁，病程1.5～11年，平均（3.5±1.3）年；对照组中的男19例，女14例，年龄35～87岁，平均（64.9±6.8）岁，病程1.6～13年，平均（3.7±1.5）年。对两组病人的性别、年龄和病程进行统计学分析差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
观察组给予精心护理干预，对照组给予常规护理。干预措施：①首先，要加强医院的防控措施，配置专科护士人员，并进行培训，包括心理学、沟通技巧等，使患者能得到专科专治，从根本上提高患者的依从性。②充分护患沟通，增强患者信心，制定详细计划，严格随访制度。③加强健康教育，避免诱发加重因素。医护人员应向患者讲明利害关系，逐步帮助其纠正不良的生活方式。让患者认识到合理安排休息，劳逸结合，加强营养，低盐低脂高维生素饮食，享受生活，保持乐观，是利于药物抗病毒，并促进肝功能尽快恢复的重要措施。④充分调动社会和家庭的强大力量。个体患病时，来自社会各方面的支持，包括家庭、朋友及其他人在精神和物质上的鼓励帮助与支援扶持对患者按医嘱治疗有着十分重要的作用。
1.3 观察指标
1.3.1 治疗依从性评价 完全依从：治疗中均严格遵照医嘱，坚持规范治疗者；一般依从：治疗中基本遵照医嘱，偶尔不规范治疗者；不能依从：治疗中时常不遵照医嘱，不能坚持或中断治疗者。
1.3.2 生活质量的评价采用生活质量评定问卷SF-36评价病人的生活质量。
1.4 统计学处理
数据采用t检验和x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组病人治疗依从性的变化情况见表1。
表1 两组治疗后依从性的情况对比
注：与对照组比较，p
2.2 两组病人治疗前后的生活质量变化的情况
两组病人治疗3个月后，两组病人的生活质量各项目评分均明显升高（P＜0.05或P＜0.01），且心理护理组升高幅度较常规护理组更明显（P＜0.05）。见表2。
表1 两组病人治疗前后生活质量的变化情况
3 讨论
肝硬化已成为我国最严重的公共卫生问题之一，积极治疗肝硬化，防止其继续发展是广大医务工作者的当务之急。在对肝硬化的治疗中，除医生的正确诊疗外，患者的依从性十分重要，即患者的行为(如服药、定期门诊及改变不良生活方式等)与医嘱的一致性。我国2005年调查显示，因种种原因，真正接受正规治疗的患者仅为19%，有针对性的提高患者的依从性，更好的延缓和控制肝硬化的发展进程，提高肝硬化患者的生活质量意义重大[2]。
首先，要加强医院的防控措施，配置专科护士人员，并进行培训，包括心理学、沟通技巧等，使患者能得到专科专治，从根本上提高患者的依从性。加强对肝硬化基本医疗常识的宣传，使患者对肝硬化的病程进展，对自身危害的严重性，遵从医嘱治疗的必要性等有较多的认识，主动积极配合诊治。肝硬化是一种可治性疾病，保肝抗炎有一定作用，但最根本的是抗病毒治疗，放弃该治疗则是治标不治本，不能阻止肝硬化向慢性肝纤维化、肝硬化和肝癌的演化发展，终将导致生活能力的丧失，甚至失去生命[3]。抗病毒治疗必须正规选药，足够疗程。教育患者不轻信虚假广告及江湖游医，不滥用中草药，不擅自增减及根据自我的感受和认识盲目停药，停药需在专科医师指导下，严密长期随访，达到规定的临床及实验室指标后方可实施。
充分医患沟通，增强患者信心，制定详细计划，严格随访制度。研究表明，肝硬化患者往往存在不同程度的认知障碍及乙肝病毒感染相关的心理反应，产生抑郁、焦虑、敌对等表现，导致患者对遵医行为产生较大的负面影响，而改善心理状态能大大提高患者的治疗效果和生活质量。医护人员要一对一的沟通，解除他们的心理负担，使他们认识到乙肝病毒主要是通过血液传播，而不是通过说话、握手、拥抱等就能传播的，教育广大群众不能歧视乙肝患者，让患者心情愉快的接受抗病毒治疗，并制定简单详细的治疗复查计划，建立诊治卡并有专人定期电话随访监督。
加强健康教育，避免诱发加重因素。调查显示不良的生话方式在肝硬化的发生、发展方面起着重要的作用，医护人员应向患者讲明利害关系，逐步帮助其纠正不良的生活方式：如饮酒、吸烟、不运动、长时间玩麻将及纸牌等所导致的严重休息不足，加重肝脏损伤。让患者认识到合理安排休息，劳逸结合，加强营养，低盐低脂高维生素饮食，享受生活，保持乐观，是利于药物抗病毒，并促进肝功能尽快恢复的重要措施。有饮酒嗜好的乙肝患者应鼓励积极戒酒，酒精可加重肝病患者病情，加速病情发展，每个肝病患者都应做到完全戒酒。
调动各方力量[4]。要提高肝硬化患者的依从性，政府、社会、医护、患者要一起努力来完成。虽然目前还存在诸多的困难，我们仍力求充分利用现有的卫生资源，通过切实可行的干预措施，尽可能提高肝硬化患者的依从性，提高其生活质量。
参考文献
[1]侯彩秀,赵红莉,桑亚华,等.肝硬化病人生活质量与社会支持研究[J].护理学杂志,2010,20(3):52-54.
1.1 一般资料：67例有诱因可查的肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血患者中，因饮食不当诱发出血的病例数为36例，其中男性31例，女性5例，年龄25～72岁，平均年龄48.5岁，大多数是乙型病毒性肝炎合并肝硬化，其次为长期酗酒。
1.2 结果：经过患者与医护人员的积极配合治疗，制定合理的护理计划，采取恰当的措施，36例患者中33例好转，自动出院2例，死亡1例。
2 急救与护理
2.1 急救措施：迅速建立静脉通道，备好各种抢救药品和器械，心电血压监护，严密观察患者的血压、脉搏、呼吸、神志的改变，注意肢体湿度、皮肤与甲床色泽，观察呕血、便血的量、颜色，保持呼吸道通畅，给氧。局部用冰生理盐水或凝血酶口服，可达到收缩血管，促进血液凝固的作用。善宁可选择性收缩血管，减少内脏血流量，降低门静脉压力，该药止血效果好，副作用少，作为首先药物，明显降低了死亡率。三腔二囊管压迫止血：通过直接压迫曲张出血的静脉而达到暂时止血的目的。内镜治疗：采用硬化剂注射，止血率可达70%～90%[1]。如仍无效可行紧急外科手术治疗。
2.2 重视饮食指导：因饮食不当是引起上消化道出血的主要诱因[2]，故对患者的饮食指导不容忽视，是减少再次出血的重要环节，尤其对有出血史的患者要反复强调，可以举些因饮食不当而出血的病例，使其充分认识注意合理饮食的重要性，并向患者传授与疾病有关的饮食常识，指导患者食物的选择，原则上采用高热量、高蛋白、高维生素、低盐、清淡易消化食物，严格禁酒。但根据病情的严重程度分别而定：（1）肝功能显著损害、血氨偏高或有肝性脑病先兆者，应限制或禁食蛋白质，蛋白质不应超过每天50克，并以植物蛋白为主。（2）食管胃底静脉曲张病人出血期间应禁食，出血停止24小时后可给温凉流质饮食，以后逐渐过渡到半流质、软食。进食时要细嚼慢咽，避免质硬不易咬碎的食物，如油炸食品、果仁、肉干等；避免将鸡骨、鱼刺等咽下；避免辛辣刺激性的食物或调味品；禁饮酒。
2.3 加强心理护理：慢性肝病病程长，易复发，患者难免出现多种心理问题，如紧张、恐惧、焦虑等，这些不良的心理可加重病情，甚至诱发再出血，故加强心理疏导至关重要。首先，为患者创造一个安静舒适的环境，避免不良刺激，耐心听取患者的不满、不安的诉说，适时开导，教会患者如何作自我心理调整，介绍成功病例，树立战胜疾病的信心，保持乐观情绪，积极配合治疗。在治疗间隙，给患者读报，讲一些趣闻，既分散了注意力，又愉悦了心情，并可建立良好的护患关系，对解除患者的心理问题也有很好的帮助。
3 小结
3.1 肝硬化合并上消化道出血常有一定的诱发因素，如：恶心、呕吐、咳嗽、负重等腹内压增加或粗糙食物机械损伤，胃酸反流腐蚀损伤等。而其中饮食不当占比可达50%～60%，是引起出血的第一诱因[2]。治疗上首选血管活性药物，药物止血治疗无效者可选用三腔二囊管填塞、内镜下硬化剂注射及外科手术治疗[1]。在护理环节，则提出积极的措施，加强病情观察、饮食和心理护理，有效止血，预防再次出血，是降低病死率，延长肝硬化患者生存期的关键。
