时间：2023-05-17 10:06:58
序论：速发表网结合其深厚的文秘经验，特别为您筛选了11篇热射病护理诊断及措施范文。如果您需要更多原创资料，欢迎随时与我们的客服老师联系，希望您能从中汲取灵感和知识！
热射病的定义为核心体温高于40℃，伴有皮肤干燥以及中枢神经系统异常，如谵妄、惊厥或昏迷[1]。在高温高湿环境下，越野训练致热射病是由于产热与散热，氧供与氧耗失衡，造成高热，缺氧双重损害，累及血管、脑、肺、心、肝、肾、横纹肌、血液等器官，导致器官功能障碍，病死率10%～50%[2]，我院今年收治5例越野训练致热射病患者，经治疗全部治愈出院，现将护理体会报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料 本组5例相同病例，均为男性，年龄19～23岁，均因越野训练后出现四肢抽搐或伴昏倒，现场初步降温处理后急诊入院。在急诊抢救室给予冰袋、冷水擦浴、补液等处理后迅速转入ICU。体温37.6～41.5℃，心率90～130次/min，血压100～120/70～80mmHg，呼吸22～35次/min，皮肤绯红，面灼热，无汗，5例均有头痛、头晕、呕吐症状，呕吐物为胃内容物，非喷射样，其中2例神志清，2例嗜睡，呼之能应，1例神志恍惚，烦躁不安，入院后2h出现大小便失禁。
1.2实验室检查 白细胞升高4例，肌酸激酶升高4例，凝血异常5例，尿酸升高5例，肌酐、尿素升高1例，肌红蛋白升高4例，降钙素原升高5例，超敏-C反应蛋白升高4例，24h后肝酶谱升高4例。
2 急救护理
2.1降温 降温的速度与预后密切相关，体温越高，持续时间越长，组织损害越严重，预后也越差[3]，通常在1h内使直肠温度降至38.9℃以下，降温包括物理降温和药物降温。
2.1.1物理降温 将室内温度调至20～25℃，有助于患者体温尽快恢复正常，迅速退去患者身上衣物，用冷水擦拭全身皮肤，头置冰帽及四肢大血管处放置冰块，降温过程中，翻身、按摩受压部位1次/h，促进血液循环，防止压疮及冻伤的发生。
2.2尽快建立静脉通道，保持有效循环 一般建立2条以上静脉通道，必要时可做深静脉置管，及时补液纠正电解质失衡，内环境紊乱。根据医嘱积极配合抗炎、保肝、营养支持治疗。在输液过程中，根据血压、中心静脉压等调整输液量和速度。
2.3保持呼吸道通畅 昏迷躁动患者，头偏向一侧，避免呕吐导致窒息，给予吸氧4～6L/min，观察口唇、甲床有无缺氧表现，床旁备好气管插管箱，如有出现呼吸困难、窒息等情况，立即抢救。加强翻身、叩背，给予雾化吸入，防止因高热体液丢失过多导致的咳痰困难。
2.4病情观察
2.4.1严密观察生命体征 降温过程中，测体温1次/30min，观察降温效果，严密观察患者的神志、瞳孔、呼吸、血压、心率、心律、尿量的变化，15～30min/次，对患者病情的变化要做到早发现、早抢救。
2.4.2颅内压监测 对于出现精神症状者，如躁动、谵妄、抽搐可用镇静剂，使用甘露醇降颅压时，观察患者意识状态，瞳孔，注意患者面部表情，头痛、恶心、呕吐情况，以估计颅内压的高低程度，避免脑水肿，同时也要防止发生低血压。
2.4.3凝血功能监测 高温缺氧对血管内皮的损害启动了内源性及外源性的凝血机制，引起凝血因子广泛消耗，本组5例患者入院时实验室检查均出现凝血异常。护士在工作中要密切观察出血情况，如皮肤有无瘀斑、瘀点，结膜出血等，在操作中，动作轻柔，遵医嘱及时补充冷沉淀，早期给予小剂量肝素（12500kU/d，2ml/h），后期给予低分子肝素钠皮下注射。密切观察凝血4项检验结果，指导临床用药。
2.4.4肾功能监测 本组5例患者尿酸均升高，1例肌酐升高，肌红蛋白升高4例，做好24h出入量记录，必要时记每小时尿量，维持不少于30ml/h尿量。观察尿液颜色，根据医嘱及时测定尿比重、血肌酐尿素氮等指标，如有急性肾功能衰竭，尽早应用血液滤过疗法。
3 心理护理
3.1本组患者发病后均表现精神紧张，担心预后，护士时刻关注患者情绪变化，加强健康教育，分析讲解病情变化和治疗效果，鼓励安慰患者，经常转达上级领导及战友们的慰问、关爱，以缓解患者的紧张焦虑心情。根据病情恢复情况，制定康复锻炼计划，逐渐增加活动量，增进食欲，恢复体力，患者情绪逐渐稳定，对战胜疾病充满信心，积极配合治疗。
救治热射病首要目标是尽早降低中心体温，热射病的预后和体温升高持续的时间、程度及局部循环改变相关密切，持续高温可损伤体温调节中枢，导致体温调节失控及休克，并引起细胞变性、坏死和出血，以脑细胞受损最为严重。因此抢救热射病患者尽早降低中心体温，头部低温保护，纠正水电解质失衡，抗休克，保持呼吸道通畅，保护脏器功能，做好病情观察，以便随时发现呼吸衰竭、脑水肿、肺水肿、休克、肾衰等。另外为预防DIC，早期应用肝素者，要密切注意有无出血倾向，要求护士工作比平时更频繁、细致、认真的观察患者皮肤情况，及针眼有无液体渗漏。最后，要做好一般护理，如口腔护理，尿道护理，对长期卧床患者要勤翻身，防止褥疮，对烦躁患者给予月色和保护，防止坠床和碰伤。
3.2预防措施 ①加强锻炼，提高身体耐热能力，循序渐进进修耐热适应训练；②夏季及时向各部门下发防暑降温通知，宣传中暑的防护知识，改善劳动和训练条件，做好高温环境下的防暑降温工作；③加强卫生监督，避免在直射阳光下训练，合理安排劳动，训练和休息，个别情况区别对待，放松心情。如发送意外请及时就医。
总之，热射病是一种致命性急诊，是越野训练中应严加预防的一个病种。随着全球气候变暖及热浪袭击频率和强度的逐年增加，如发生热损伤事件，应早期诊断、快速降温及各脏器的对症治疗、护理。
参考文献：
[1]宋青.热射病，致命的中暑[J].均已进修学院学报，2008，29（6）：169.
[2]纪筠，宋青，周飞虎.军事训练导致的致死性劳力性热射病病因学调查与分析[J].医学杂志，2008，33（8）：1036-1037.
[3]童静，张明，王莹莹.等.重症中暑热射病患者的救治与护理[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2011.6（1）：87-88.
热射病又称中暑高热，是指在高温或高湿条件下,由于机体散热功能及体温调节中枢功能障碍,出现以高热、无汗、意识障碍为典型表现的一组致命性急性临床综合症,严重者可出现脑水肿、肺水肿、肝肾功能损害、弥散性血管内凝血、昏迷等多器官功能障碍综合征(MODS)[1]，病死率可达5-30%[2]。近年来，我院对收治的热射病患者采取血液透析疗法与综合护理措施，取得了积极效果。
1 资料与方法
1.1 资料来源 资料来源于2010年我院收治的25例重症热射病患者，均为男性，年龄18-20岁。25例热射病患者均系某部队战士在室外高热、高湿环境下负重训练而发病。患者以及多器官功能障碍为主要变现,通体潮红，汗闭，体温40-43℃，心率130-145次/min，呼吸频率26-30次/min,收缩压70-80mmHg,动脉血氧饱和度75-80%；绝大部分患者出现四肢抽搐、呕吐、大小便失禁症状，伴有意识障碍；入院前休克8例，双瞳呈针尖样或不同程度缩小，对光反射迟钝或消失；9例伴有呼吸衰竭症状；4例患者全身散在米粒般出血点，轻压不褪色。25例患者血常规检查白细胞计数升高、血小板计数降低；肝功能检查转氨酶均升高；肾功能检查尿素氮、肌酐升高，5例出现蛋白尿。25例患者均诊断为重症热射病。
1.2 治疗方法 患者入院后均给予降温、吸氧、扩容升压、置管导尿、心电监护等支持性疗法，积极防治脑水肿、DIC，营养心肌和进行抗感染治疗,同时行右侧股内静脉置管，行持续性静脉一静脉高容量血液净化治疗方法，器置换液根据患者生化、电解质指标合理配置，血流量150-200ml/min，每天置换20-24L，每24h更换1次滤过器；同时于颈静脉建立另一静脉通路，进行抗休克与保肝护肾治疗。
2 观察与护理措施
2.1 生命体征观察与监测 患者入院后立即给予连续心电监护,密切监测患者血压、心率、呼吸、体温等重要生命体征；同时密切关注患者病情变化，重点观察患者瞳孔变化、神志意识、呼吸节律、出血症状等，准确记录尿量及24小时出入量，便于及时发现脑水肿、肺水肿、呼吸衰竭、肝肾损害等,为抢救赢得时间。
2.2 降温 入院后，立即将患者置于22℃空调房内，用医用酒精行全身擦浴，促进散热，在头部、枕部、腋下、腹股沟处等皮肤薄而有大血管分布的部位放置冰袋物理降温，同时，通过血透疗法将大量置换液输入患者体内，迅速降低患者体温，如事前将置换液置于冰箱冷藏20min,效果更好，可大大降低脑细胞耗氧量，减轻脑细胞的损害。
2.3 脏器功能护理
2.3.1 神经功能障碍的护理 体内高温引发的细胞毒性作用可引起脑细胞的变性、坏死，导致体温调节中枢失调，严重者可致脑水肿、脑疝。25例重症热射病患者不同程度的存在意识障碍，予以短时间滴注20%甘露醇脱水，降低颅内压处理；休克患者予以纳络酮醒脑。治疗后，患者神经症状逐渐改善，抽搐减轻，呼吸趋于平稳，双瞳扩张并趋于等大。
2.3.2 呼吸衰竭的护理 急性呼吸衰竭是热射病的另一突出症状，热射病可直接造成肺损伤，引发肺水肿。患者入院后，首先要确保呼吸道的通畅，在做好生命体征监测与血气分析的同时，予以高流量吸氧，改善肺功能。吸衰竭者或气道梗阻尽快给予气管插管，呼吸机辅助通气；舌后坠时可用舌钳牵出, 再行放置通气管；气管插管过程中如患者突发呼吸急促，立即行气管切开术，清处分泌物，再行插管。插管通气过程中要确保气道的通畅，可每2小时采用100ml生理盐水加糜蛋白酶8000U沿套管边缘滴入，湿化气道，促进分泌物排出；当出现呼吸机抵抗、听诊有痰鸣音或血氧饱和度突然降低时应给予立即吸痰。吸痰前给予3min高浓度吸氧，吸痰管操作时动作要轻柔，避免损伤呼吸道粘膜，一次时间不超过15s为宜。
2.3.3 改善微循环 重症热射病患者循环系统障碍主要表现为低血压、心动过速。救治原则为抗休克与预防弥漫性血管内凝血。为此，积极补充血容量，联合使用多巴胺+阿拉明升高血压，扩容升压后21例患者未发生DIC。入院伴发DIC者，确诊后即给予皮下注射低分子肝素4000U抗凝，视病情每日1-2次，根据病情变化确定肝素使用时间。7例入院即发DIC者低分子肝素皮下注射6天后，出血点消失。同时，根据血生化结果由血液置换通路输入相应量的电解质，纠正水电解质失衡。
2.3.4 肝肾功能的维持 25例患者存在不同程度的肝肾功能损害。采用静滴甘利欣150mg/24h、能量合剂、输入白蛋白治疗3天后，患者肝功恢复正常。肾脏保护方面经血液透析、输液、碱化尿液等多方面的治疗，4-6天后，患者尿素氮、肌酐等肾功能指标恢复正常。
2.4 导管护理 热射病重症患者行血液净化透析治疗过程中要做好围导管的基础护理工作。一要确保两条静脉通道的畅通，预防感染。导管外口与气管切口要用0.9％生理盐水单层纱布覆盖，并每天用医用酒精擦拭创面和周围皮肤；二要做好导尿管的护理工作。确保导尿管的畅通，定时清理尿液，防止逆行感染；准确记录出入量，便于评价肾功能。
3 患者转归 本组25例患者经血液净化治疗与综合护理12-15天基础上，治愈出院24例，治愈率96.0%。1例重症患者因热射病累及下丘脑、肺脏、肝脏等多个脏器出现多功能脏器衰竭，经抢救无效死亡。
4 护理体会 血液净化透析治疗重症热射病患者具备诸多优点。一是通过持续的血液净化，清除体内产生的代谢产物，维持电解质等酸碱平衡，改善肾脏功能，保持机体内环境的稳定；二是通过大量置换液的输入，能够迅速降温，缓解高热对全身细胞的毒性作用。治疗过程中，及时降温是确保疗效的关键[3]，将患者体温快速降到38℃以下, 可大大降低脑耗氧量, 减少脑损害，从而降低并发症。对于入院发生DIC的患者应早期使用低分子肝素抗凝治疗，同时对入院未发生DIC的患者，应认真观察患者皮肤情况，积极预防DIC的发生；此外，准确做好监测工作，精确记录24小时的出入量，结合中心静脉压监测指标调整合适的输注量和超滤量，确保重症患者得到有效的治疗。
参考文献
【关键词】 急性心肌梗死;护理
急性心肌梗死是由于冠状动脉急性闭塞导致相应的心肌因严重持久的缺血而导致的局部坏死，是心内科最常见的一种危及生命的疾病。其病情重，变化快，病死率高［1］，现对46例急性心肌梗死患者的护理及健康指导介绍如下。
1 临床资料
2008~2010年我院共收冶急性心肌梗死患者46例，其中，男27例，女19例，年龄38~76岁，平均54.7岁，46例患者均符合我国急性心肌梗死诊断标准。46例心梗患者经积极合理的治疗，39例好转出院，7例死亡，患者及家属对冶疗效果及预后均较满意。
2 护理措施
2.1 抢救护理 入冠心病监护室(CCU)行心电、血压、血氧饱和度、呼吸监测，立即打开静脉通道，备好除颤仪，配合医生的抢救和用药，做好气管插管等准备，保持呼吸道通畅，持续高浓度吸氧，并严密监测患者的意识、瞳孔、神志、面色有无苍白，皮肤是否湿冷，有无大汗淋漓及烦躁不安，大小便是否失禁等。
2.2 生活护理 急性期绝对卧床休息1周，保持环境安静，清洁舒适，限制探视，减少干扰。协助肢体被动运动，预防压疮，每1~2 h翻身一次用温热毛巾擦洗及按摩骨骼隆起处，2次/d，启用糜子垫或气垫床。对长期卧床已有压疮的患者，
用50 红花乙醇按摩受压部位或1 ml注射器吸胰岛素4 U/次每6 cm 均匀射撒后蛇皮灯照射30 min。做好口腔及生活、大小便护理。第2周可由床边站立过渡到病室内缓慢行走，自己洗漱，就餐。第3周可室外走廊活动，上下楼梯。第4周可增加活动量，包括个人卫生、娱乐活动等，避免剧烈活动。
2.3 吸氧护理 持续或间断吸氧5~7 d，改善心、脑、肾等重要脏器的缺氧症状。
2.4 疼痛护理 严重者给予吗啡、哌替啶、止痛、烦躁不安者可肌内注射安定。
2.5 饮食护理
急性期宜流质饮食，随着病情恢复可改为半流质，饮食以易消化清淡食物为主。应少量多餐，每餐半饱或七八分饱，以免增加心脏负担，同时戒烟限酒。急性心肌梗死患者住院期间有40.0％~72.9％伴有便秘，用力排便会使病情加重，甚至增加猝死的危险性，可以通过服用缓泻剂、调整饮食、使用开塞露或低压灌肠、针灸推拿等方法，预防和缓解便秘。
2.6 溶栓护理 溶栓期间要观察是否有抗凝过度引起的出血情况，还要注意患者的意识及生命体征变化。注意观察血管再通的指标及处理。
2.7 心理护理 急性心肌梗死发生突然，并伴有胸闷、疼痛等不适，患者常有濒死的感觉而产生紧张不安、焦虑、恐惧等心理反应，这些心理变化可加重病情。我们应及时了解患者及家属的心理变化和程度，耐心做好解释安慰工作，减轻其心理负担，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理，保证早日康复。
3 讨论
心梗患者病死率高，快速有效的抢救和护理很关键，医护人员急救时应沉着敏捷，操作熟练，避免惊慌失措，以免因紧张的气氛加重患者的恐惧感。备齐心电监护仪、除颤仪、吸痰器等。严密监测心电、血压变化，当发生心脏骤停时护士为第一个目击者，仅根据抽搐、呼之不应、大动脉搏动消失等症状即做出判断，迅速采取胸外心脏按压等急救措施，并通知医生；如有室颤，应立即给予电除颤；迅速建立有效静脉通道，遵医嘱用药；实施气管插管等措施；对需要溶栓治疗的患者，应采集血液标本，检查出凝血时间等，并询问有无活动性出血，脑血管病史、消化性溃疡等溶栓禁忌证，准确迅速配置并输注溶栓药物，观察用药后有无不良反应；也可急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI) ［2］。准确记录24 h出入量，防止血容量过多诱发心衰，做好患者的心理护理，保持乐观情绪，情绪稳定，避免急躁及激动，避免劳累，保证睡眠充足，嘱其调节生活方式，戒烟酒，低盐低脂饮食，减少动物性脂肪(猪油、肥肉等)、胆固醇(蛋黄、动物内脏坚果等)的摄入，不饮浓茶咖啡，减少诱发因素，少量多餐，避免暴饮暴食，防止便秘及排便用力。
【关键词】中暑，急救，体会
中暑是夏季基层医院常见的内科急症，重症中暑按发病机制分热痉孪、热衰竭和热射病［1］。其中热射病(heat stroke, HS)病情严重，病程进展快，致死率高，即使得到及时治疗，其病死率亦高达10%~60％［2］。我院自2006年6月至2010年10月，共收治30例住院中暑病例，经迅速降温、大量补液及对症支持等治疗措施后，收到良好效果，分析报道如下。
1 临床资料
一般资料 30例患者中，其中男23例，女7例。年龄19~65岁，平均年龄（41±1.5）岁，发病前健康状况：体健25例，高血压3例，冠心病2例，糖尿病1例，病史不详1例，发病至入院时间1~12小时。
诊断标准：根据《内科学》第5版重症中暑分型标准［3］：热射病12例，热衰竭13例，热痉挛5例。
临床表现：患者发病初均有程度不同的头痛，头昏，口渴，多汗，乏力，注意力不集中等表现，继而出汗减少，出现呼吸频率及节律改变等。其中体温37.6~38.9℃8例，体温39~40.9℃ 17例，41~42℃ 4例，42.1℃以上1例。心率＜110次/分 10例，110~130次/分 13例，130~160次/分 7例，抽搐、二便失禁、锥体束征10例，脑膜刺激征2例，浅昏迷14例，深昏迷3例。
实验室检查 血白细胞计数升高15例，白细胞计数(10.1~19.9) x 109/L 11例，白细胞计数>20 x 10'/L 4例，、中性粒细胞比率升高20例，血CRP升高5例，（15~89mg/L）；血清谷丙转氨酶50~150 U/L 10例，151~200 U/L 6例，大于500 U/L 1例，心肌酶增高10例，其中肌酸激酶大于1000U/L1例，电解质异常：低钾18例（2.0~2.5mmol/L1例，2.6~3.0 mmol/L8例,3.1~3.5 mmol/L9例），低钠、低氯各4例。酸中毒4例，心电图有ST一T改变13例，脑CT脑水肿3例。
治疗 患者入院后立即置于宽敞通风的病房，采取电风扇吹风和空调降温，同时头部戴冰帽，在颈部、腋下、腹股沟等大血管处放置冰袋，酒精擦浴全身，冷盐水保留灌肠，争取尽快将体温降至39.8℃以下，早期有效降温：在高热时可引起全身细胞能量代谢障碍，细胞膜、线粒体、溶酶体等发生一系列变化，致各脏器功能障碍，故中暑降温的快慢决定了患者的预后［4］；对上述治疗措施效果不佳者，给予氯丙嗪25~50mg，地塞米松10~20mg加入生理盐水中静脉滴入，建立人工亚冬眠，并根据体温及血压变化调节用量。对有躁动、抽搐者给予地西泮镇静。心肌酶升高者给予极化液、左卡尼汀注射液静滴。升高者可使用谷胱甘肽、甘草酸二胺、维生素C等保肝治疗。对出现脑水肿及颅内高压者，应用甘露醇，根据意识障碍程度使用纳洛酮及脑细胞营养药等。休克病人静脉输注生理盐水或林格氏液补充血容量，合理使用升压药，忌使用血管收缩剂，避免影响皮肤散热，急性肾功能衰竭应限制入水量，必要时腹膜透析或血液透析，纠正酸中毒及水电紊乱，在补充血容量，循环改善后，一般酸中毒可纠正，若未改善者，予静点碳酸氢钠，依据缺钾缺钠程度，给予补钾、补钠，应用质子泵抑制剂防止应激性溃疡以及适量抗生素预防感染等治疗。
结果 30例患者中痊愈27例（占90%），2例遗留后遗症（占6.67%），1例死亡（占3.33%）。住院时间 24小时内出院3例，7~14天19例，超过60天2例。
2 讨论
人体在高热作用下出现细胞膜或细胞膜内结构的损害，使蛋白质热变性，重者可出现肝、心、肾、肺、中枢神经系统及骨骼肌系统广泛受损，引起多器官功能障碍，病死率极高。近数年夏季天气炎热，日最高温常常超过35.0℃，若连续数日持续高温，日照强烈的户外作业人员以及年老体弱，各科慢性疾病的患者在此条件下，使体内产热增多而散热相对减少，体内热量大量蓄积，从而导致体温调节中枢功能障碍，心血管功能紊乱，心输出量减少，汗腺功能亢进，水、电解质丢失过多，继而汗腺功能衰竭，临床症状逐渐加重，由于治疗不及时或措施不得当等原因，使病情进一步发展而出现循环衰竭、休克、昏迷。
从本组病例观察到中暑19例均有不同程度的躁动和意识障碍，11例地西泮10mg肌注或50~100mg加入500ml 0.9%氯化钠中静脉滴入，基本可控制患者躁动，8例疗效不佳，加用20%甘露醇注射液125~250 ml，甘油果糖250ml交替静滴后躁动则很快缓解，提示中暑引起的躁动多与脑水肿有关，，病情稳定后查脑CT均有不同程度脑水肿。10例心肌酶升高、20例血清谷丙转氨酶升高患者的乙型肝炎病毒抗体检测均19例阴性，3例阳性，经治疗后心肌酶谱均降至正常范围，18例谷丙转氨酶降至正常范围内，提示为中暑引起的心脏、肝脏受损。重症中暑的病死率很高，据《南方日报》2010年7月7日报道重症中暑病死率可高达30%,我院对30例中暑患者急救，痊愈率达90%，我们认为最主要的是大多数患者发病后得到了及时的急救，部分患者因院前急救及时有效，为痊愈创造了先决条件，使患者及时脱离高温高湿环境，尽早建立静脉通道，早期快速足量的输液，纠正脱水及电解质失衡，改善微循环的灌注，尽早地保护脑、心、肝、肾等重要脏器的功能，同时给予很好的护理和监护，发现病情变化及时进行处理。
参考文献
［1］ 陈怀宇, 杨哲, 侯之启, 等. 超负荷运动导致重症中暑的临床分型. 中华劳动卫生职业病杂志, 2000, 18(6）: 367.
［2］ Howe AS, Boden BP. Heat-Related Illness in Athletes. Am J Sports Med，2007, 35(8): 1384-1395.
【中途分类号】R248 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0019-01
因情志内伤、饮食失节所致。以皮肤上起红色斑片，上覆多层白色皮屑，抓去皮屑可见点状出血为主要临床表现。病位在皮肤。白因其”肤如疹疥，色白而痒，搔起白皮“而得名，是一种常见的易于复发的炎症性皮肤病。特点：在红斑上有松散的银白色鳞屑，抓之有薄膜及露水珠样出血点。病程长，反复发作，不易根治。
1 临床表现
1.1血热内蕴型：多见于进行期。皮疹不断增多，疹色红，鳞屑较多，瘙痒明显；伴有怕热，心烦，口渴，小便赤黄，大便干燥；色质红，苔薄黄或腻，脉弦或滑数。
1.2血虚风燥型：多见于静止期。病情稳定，皮疹不再扩大，基本无心皮疹出现，旧皮疹也不见消退，皮疹色淡红，皮肤干燥、瘙痒；可伴有头晕眼花，面色无华；色质淡红，苔薄白，脉沉细。
1.3瘀滞肌肤型：多见于静止期或退行期。皮疹肥厚浸润，色暗红，或见色素沉着，肌肤甲错，时有瘙痒，病程长，反复发作多年，经久治不愈；色质紫暗，或有瘀斑，脉涩或细缓。
1.4湿热蕴结型：多见于脓疱型银屑病。好发于皱皮部位（腋窝、腹股沟），浸渍糜烂流滋，或掌跖部有脓疱，阴雨季节加重；伴胸闷纳呆，神疲乏力，肢沉，或带下增多、色黄；舌苔薄黄腻，脉濡滑。
1.5风湿寒萆型：多见于关节型银屑病。皮疹红斑不鲜，鳞屑色白而厚，抓之易脱；伴关节疼痛、活动受限，甚至僵硬畸形；舌淡，苔白腻，脉濡滑。
1.6火毒炽盛型：多见于红皮病型银屑病。全身弥漫性潮红，皮肤灼热，大量片状脱屑；伴壮热，口渴，便干，溲黄，心烦；舌降红，苔薄或无苔，脉滑数。
2 临证护理
2.1护理常规
2.1.1按中医皮肤科护理常规进行。
2.1.2重症患者需卧床休息，如出现大量脱屑、皮肤潮红等症状时，宜安排单人房间，严格床旁隔离，做好生活护理。
2.1.3观察皮疹分布的部位、颜色、大小、鳞屑多少、瘙痒程度、有无出血点及同形反应。，患者突然出现全身弥漫性潮红、大量脱屑、伴高热或痒痛剧烈、烦躁不安者，及时报告医师并协助处理。
2.1.4饮食宜清淡，多食新鲜蔬菜、水果及豆制品，少食油腻食物，忌鱼腥、辛辣刺激等食物和酒类。
2.2辩证施护
2.2.1血热内蕴型：室内保持空气清晰，穿宽松衣服，多饮水，保持大便通畅。瘙痒剧烈时，遵医嘱外用中药膏涂擦。
2.2.2血虚风燥型：遵医嘱中药浴治疗，多饮动，卧床休息。可物理疗法：紫外线照水，加强饮食营养。应减少活射。
2.2.3瘀滞肌肤型：皮损肥厚，擦药前行温水洗浴，再用软毛巾轻轻搓去鳞屑，不宜硬剥。禁用碱性肥皂或热水烫洗。遵医嘱中药制剂膏外擦。
2.2.4湿热蕴结型：换药前温水洗浴，再用软毛巾轻轻搓去鳞屑，不宜硬剥。禁用碱性肥皂和热水烫洗。换药时严格消毒，防止继发感染。多顽固性皮损，擦药后宜用油纸或纱布敷贴，保持药物疗效。
2.2.5风湿寒萆型：嘱患者勿大量搔抓皮肤鳞屑，卧床休息，保持大便通畅，做好卧床护理。
2.2.6风湿寒萆型：做好心理护理，皮肤灼热时勿用冷水浴，适当饮蜂蜜水，润肠通便，室内空气流通。
3 饮食护理
饮食宜清淡，多食新鲜蔬菜、水果及豆制品（如：黄豆、绿豆、豆腐等），少食油腻食物（肥肉、各种油类），忌鱼腥、辛辣刺激等食物和酒类如（鱼、虾、螃蟹、辣椒、花椒、胡椒、八角香料、烟酒等），禁食发物如（公鸡、鱼、虾、牛、羊肉，元须、魔芋、香菜，香菇笋子等）
4 用药护理
4.1血热内蕴型：选用消风散合犀角地黄汤，宜饭后凉服，局部遵医嘱涂擦药膏，如盐酸尿素乳膏等。
4.2血虚风燥型：选用当归饮子加减，饭后温服，可局部用角质促成剂或免疫抑制剂。药浴适温。如：焦油类，硫磺洗剂等。
4.3瘀滞肌肤型：选用桃红四物汤加减，饭后温服。中药制剂膏外擦。
4.4湿热蕴结型：选用萆渗湿汤加减，宜饭后温服，静脉用维甲酸类、糖皮质激素类药物，有感染者抗生素治疗。
4.5风湿寒萆型：选用独活寄生汤加减，宜饭后温服，卡泊三醇乳膏外擦，注意用药局部情况。
4.6风湿寒萆型：选用黄连解毒汤合五味消毒饮，宜饭后凉服。禁用刺激性强的外擦药，静脉免疫制剂药物，如：甲氨蝶呤每周25～50MG，或肌肉注射。
5 并发症护理
5.1上呼吸道感染：注意避风寒，遵医嘱可用青霉素、先锋霉素等抗生素治疗。
5.2皮损继发感染：嘱患者勿搔抓，定期修剪指甲，勤换衣裤，保持床单位的清洁，遵医嘱合理用药，以免治疗不及时恰当引起感染。
5.3关节畸形：见于关节型银屑病。嘱患者注意休息，少活动，合理用药。适当活动关节。
6 健康指导
6.1患者讲解本病的特点、治疗过程、用药常识、预防复发措施及注意事项。
6.2向患者说明不良情绪对本病的危害，指导患者采用心理咨询和宣泄方法，以缓解紧张、焦虑、自卑等情绪。
6.3指导患者掌握疾病的演变规律，必要时加以记录，定查期复，为医师治疗疾病提供线索。
6.4指导患者合理进行体育锻炼及适当的文体活动，提高机体免疫力，增强战胜疾病的信心。、
6.5指导患者合理调配饮食，忌食辛辣刺激发物；室温宜凉爽，忌热水烫澡，避免搔抓。
参考文献
[1] 杨秀岩， 杨雪琴， 惠让松， 俞梦孙. 银屑病患者的睡眠研究[J]. 实用皮肤病学杂志 ， 2012， （02）
1 病例介绍
例1，男，46岁，船厂工人，既往健康。高温、空气流通不良环境作业。因工作中意识不清半小时于2010年7月31日入院。发病时无恶心及呕吐，无抽搐，无尿便失禁。入院时查体：体温42 ℃,脉搏124次/分，呼吸30次/分，血压88/48 mm Hg。深昏迷，双侧瞳孔直径4 mm，对光发射消失，双肺可闻及痰鸣音，心律齐。腹平坦，肝脾肋下未触及。四肢坠落试验（+），肌张力低。入院后化验示：血常规正常。血钠124.63 mmol/L，血钾3.4 mmol/L，血氯86 mmol/L，血气分析pH 7.456，PO2 56 mm Hg,PCO2 12 mm Hg，BE 13 mmol/L。血凝常规，INR 1.32，余正常。8月1日晨查心肌酶AST 164 U/L，CK 266 U/L，CKMB 81 U/L，HBDH 430 U/L，LDH 743 U/L。肝功能ALT 80 U/L，AST 179 U/L，TBIL 26.5 umol/L，DBIL 16.8 umol/L，TP 55 g/L，ALB 34.98 g/L，PA 183 mg/L，ADA 30 U/L。肾功能Cr 153 umol/L，BUN 8.7 mmol/L，UA 727 umol/L。血钠127.72 mmol/L，血钾2.2 mmol/L，血氯94 mmoL/L，血糖9.2 mmol/L，血气分析pH 7.367，PO2 133 mm Hg, PCO2 24.5 mm Hg，TCO2 15 mmol/L。D-二聚体1.7mg/L。患者心率最快可达150~160次/分。巩膜轻度黄染。入院后给予冰帽冰毯机、物理降温，给予保肝、改善肾功能、抗炎、纠正酸碱平失调及电解质紊乱、促醒、营养神经、抗凝、纠正休克、纠正心律失常等综合治疗。8月1日出现上消化道出血，给予止血、抑酸保护胃黏膜等治疗后好转。16时血常规示PLT 66×109/L，8月1日20时血常规示PLT 30×109/L，血凝常规PT 19.7 s，INR 1.67，余正常。8月2日6时血常规示PLT 31×109/L，血凝常规PT 20 s，INR 1.71，余正常。患者小腿皮肤可见散在出血点。给予输新鲜血浆补充凝血因子、输血小板、抗凝纠正DIC、输白蛋白治疗。患者于8月3日下午神志转清，但视物模糊不清、言语含糊不清、反应迟钝、记忆力差、计算力差，共济运动差，四肢肌力弱。给予高压氧治疗。8月28日复查肝肾功能、电解质正常、血凝常规正常。8月28日复查血常规正常。患者视物模糊于9月5日眼底检查示双视水肿，左侧为著。9月15日眼科会诊考虑双缺血性视神经病变。复查头颅CT未见异常。头颅MRI检查未见异常。经上述治疗后患者言语较前略清，仍感视物模糊，共济较前改善，四肢肌力V级。行走时平衡能力改善，偶有烦燥、抑郁症状。住院治疗35 d，好转出院。
例2，男，33岁，货车车箱装卸工人。既往健康。患者于装卸工作结束后行走时突然出现意识不清。因意识不清半小时于2010年8月20日入院。入院时全身抽搐，尿便失禁。查体：体温41.5 ℃,脉搏126次/分，呼吸17次/分，血压108/50 mm Hg。中度昏迷，双侧瞳孔直径3 mm，对光发射存在，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音，心律齐。腹平坦，肝脾肋下未触及。患者入院时化验示：血常规中性粒细胞82.8%，余正常。肝功能、肾功能、血凝常规、D-二聚体正常。血钠132.87mmol/L，血钾3.4mmol/L，血氯98 mmoL/L。8月21日晨查血钠136 mmol/L，血钾3 mmol/L，血氯102 mmol/L，血糖6.4 mmol/L，心肌酶 AST 50 U/L，CK 792 U/L，CKMB 38 U/L，HBDH 292 U/L，LDH 388 U/L。血常规：NEUT 80.3%，LYM 7.5%，单核12.2%，Hb 106 g/L，RBC 3.07×109/L，PLT 95×109/L，余正常。血凝常规示APTT 19.6 s，INR 1.66，余正常。入院后立即给予冰帽冰毯机及酒精擦浴物理降温、地西泮静脉注射止抽、给予保肝、纠正电解质紊乱、促醒、营养神经、氯丙嗪静滴、高压氧等综合治疗。患者入院后4 h神志转清。8月21日检查头颅CT正常，脑电图正常，便常规潜血（+++），余正常。8月22日复查血常规正常，血凝常规正常，肝功能ALT 54 U/L，AST 76 U/L，PA 183 mg/L，余正常。肾功能正常。心肌酶AST 76 U/L，CK 1619 U/L，CKMB 81 U/L，HBDH 392 U/L，LDH 311 U/L。血钾3.3 mmol/L。8月27日复查血常规、尿常规、肝功能正常，血凝常规、D-二聚体、便常规、电解质正常，心肌酶CKMB 26U/L，余正常。患者住院治疗12 d，近记忆减退，余查体无阳性体征，好转出院。
2 讨论
高温环境对人体各个系统产生不良影响。由于体温过高（大于42 ℃）对细胞产生直接损伤作用，引起酶变性、线粒体功能障碍、细胞膜稳定性丧失和有氧代谢途径中断，导致多器官功能障碍或衰竭。高热能引起大脑和脊髓细胞的快速死亡，继发脑局灶性出血、水肿、颅内压增高和昏迷。小脑Purkinje细胞对高热反应极为敏感，常发生构音障碍、共济失调、辨距不良。热射病患者死后尸检发现，小脑和大脑皮质神经细胞坏死，特别是Purkinje细胞病变较为突出。热射病病死率介于20%~70%，50岁以上患者可高达80%，体温升高的程度及持续时间与病死率直接相关。昏迷超过6~8 h或出现DIC者预后不良。
早期识别劳力性热射病、迅速降温、MODS器官功能支持、早期识别及纠正DIC、高压氧治疗是劳力性热射病的积极有效治疗的重要措施。（1）早期积极识别劳力性热射病是积极有效治疗本病的关键。（2）迅速降温是抢救成功、降低并发症及降低病死率、减轻后遗症的关键：体温超过37 ℃，每升高1 ℃,脑耗氧量增加8%，PaO2降低7.2%，PaCO2增加4.4%，pH降低0.015。因此对于重症高热患者，降温速度决定预后。降温期间连续监测体温(每隔15 min监测一次)，应在1 h内使直肠温度降至37.8 ℃~38.9 ℃。①体外降温：通风良好的低温环境，脱去衣服，应用电风扇或空调降低室温。常见的降温措施包括冰帽、冰毯（33 ℃~35 ℃）、冰袋、冷水（15 ℃）及酒精擦浴等。亚低温治疗可降低脑耗氧量，维持正常脑血流和细胞能量代谢，减轻乳酸堆积，保护血脑屏障功能，可抑制白三烯B4生成，减轻脑水肿，抑制颅脑损伤后内源性有害因子的生成和释放，减少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑组织结构和功能修复，减轻弥漫性轴索损伤［1］。②体内降温：体外降温无效者给予冰盐水行胃或直肠灌洗。③药物降温:对于出现寒战者给予氯丙嗪20~50 mg加入500 ml溶液中静脉输注1~2 h，用药过程中进行血压监测。（3）MODS器官功能支持：①呼吸衰竭者给予气管插管、呼吸机辅助通气，监测血气分析，根据患者血气分析情况调整呼吸机参数及必要的药物治疗：如存在代谢性酸中毒给予碳酸氢钠静滴，如呼吸性酸中毒给予调整呼吸频率及调整潮气量等；②脑损伤者降温（冰帽持续物理降温）、脱水降颅压、营养神经药物、镇静等脑保护措施，密切关注患者意识恢复情况；③肝损伤者给予还原性谷胱甘肽或硫普罗宁保肝药物治疗；④横纹肌溶解肾脏功能不全者采用大量补液、利尿、肾脏替代治疗；⑤DIC者给予补充凝血因子、血制品、早期低分子肝素或肝素抗凝；⑥消化道出血：胃内容物潜血监测、便常规监测、有无呕血情况。消化道出血者给予止血（静滴氨甲环酸、止血芳酸、止血敏等，分次鼻饲或口服凝血酶或去甲肾上腺素冰盐水）、质子泵抑制剂抑制胃酸药物治疗；⑦休克者给予补充血容量升压；⑧积极纠正酸中毒及电解质紊乱。（4）早期识别及纠正治疗DIC:持续监测血常规、血凝常规、D-Dimer。密切关注患者有无皮肤出血点、牙龈出血、脏器出血（血尿、呕血、咯血、便血）、穿刺部位出血等。根据监测情况调整用药。（5）促醒药物应用：早期即给予醒脑静、纳洛酮静脉应用。醒脑静具有开窍醒脑、凉血行气、活血化瘀、清热解毒的作用。纳洛酮具有促醒作用。（6）高压氧治疗：患者生命体征平稳后及早行高压氧治疗。高压氧能够提高氧分压，增加血氧和组织氧含量，提高氧的弥散率和弥散距离。高压氧下脑血管收缩，脑血流量减少，脑水肿减轻，相应降低了颅内压。高压氧治疗能够改善脑代谢，恢复脑功能。在200 kPa氧压下，椎动脉血流量增加18%，使脑干网状结构系统氧分压增高，有利于上行激活系统，促进觉醒及生命中枢功能活动，从而缩短病程，改善预后。本次报告两例患者均给予高压氧治疗。但前一例患者昏迷时间长，并出现DIC及MODS，治疗后遗留明显的大脑及小脑功能障碍，表现为反应迟钝，记忆力、计算力差，视物模糊，言语含糊欠清，共济运动差，四肢肌力V级。行走时平衡能力欠佳。偶有烦燥、抑郁等精神症状。后一例患者昏迷时间短，住院期间也出现MODS，但很快纠正，仅遗留近记忆力减退。汪连珍等［2］研究显示，热射病32例中3例出现神经系统后遗症。综上所述，早期积极识别劳力性热射病、迅速降温（1小时内）、MODS器官功能支持（脑、心、肝、肾、肺）、早期识别及纠正DIC、高压氧治疗是劳力性热射病的重要措施。积极的脑保护及脑功能改善可降低患者神经系统并发症及后遗症发生，在热射病的治疗过程中尤为重要。
因此，暑热季节要加强防暑卫生宣传教育。参加体力劳动者加强锻炼,提高机体耐热适应训练。暑热季节要改善劳动及工作条件。在高温环境中停留2~3周时，应饮用含钾、镁和钙盐的防暑饮料。有慢性心血管、肝、肾疾病和年老体弱者不应从事高温作业。炎热天气穿宽松透气的浅色服装，避免穿着紧身绝缘服装。中暑恢复后数周内，应避免室外剧烈活动和暴露阳光。一旦发生中暑，立即到医院救治。早期诊断、快速降温措施的实施及其他支持治疗可以降低劳力性热射病患者的死亡率及致残率。
参考文献
［1］ 金林红.亚低温治疗热射病的护理.中国中医急症,2007，4（4）:501.
【中图分类号】R3 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2016）03-0022-01
中暑是夏季的常见病、多发病，以高热、皮肤干燥以及中枢神经系统症状为特征。它是一种威胁人类生命的急诊病，核心体温达41℃是预后严重不良的指征。体温超过40℃的严重中暑病死率为41.7%，若超过42℃，病死率为81.3%。若不给予迅速有力的治疗，可引起抽搐和死亡，永久性脑损害或肾脏衰竭。我院自2012年5月至2016年5月共收治的26例中暑患者，经过综合治疗收到较好的效果，现报道如下：
1.资料与方法
1.1一般资料：选取2012年5月至2016年5月在我院收治的中暑患者26例，所有患者经临床检查均确诊为中暑，其中男50例，女6例，年龄17～46岁，平均31±1岁，热射病30例，热衰竭16例，热痉挛10例，伴有合并症者3例，其中冠心病2例，高血压1例。每例患者从发病到医院就诊时间0.2～18h，平均9h.
1.2诊断标准：根据《职业性中暑诊断标准》（CB11508-89），将中暑分为以下3级：先兆中暑、轻症中暑和重症中暑。凡有高温接触史，出现体温升高、大量出汗，伴有肌肉痉挛和（或）晕厥，并应排除其他疾病后方可诊断。
1.3方法：回顾性分析我院2012年5月至2016年5月进行治疗的26例中暑患者的临床表现、治疗和预后。
2结果
2.1临床表现：入院前4例患者出现体温迅速增高达41℃以上，出现嗜睡、昏迷。12例患者均出现不同程度的口渴、乏力、多汗、头痛、恶心、胸闷、心悸、注意力不集中等临床症状。6例患者出现皮肤干热、无汗，口唇紫绀，血压下降。8例患者出现面色苍白，皮肤冷汗，脉弱或缓，血压偏低。4例患者出现严重口渴、尿少、烦躁不安。3例患者出现精神状态极差，嗜睡，脉搏细弱。1例患者出现呼吸快而浅，后期呈潮式呼吸，四肢和全身肌肉抽搐。
2.2检查
1.血、尿常规：白细胞总数和中性粒细胞升高，蛋白尿和管型尿。
2.肝、肾功能与电解质检测：严重病例常出现转氨酶升高、血肌酐和尿素氮升高、肌酸激酶（CK）和乳酸脱氢酶（LDH）升高、电解质紊乱、凝血机制异常。
3.心电图检查。
4.CT检查：方便、迅速而安全，尤其是对于急诊患者能较快做出排除性诊断，对争取时间抢救患者起到重要作用。
5.血气分析：混合性酸碱平衡失调。
2.3治疗：患者来院后立即置于通风低温的空调环境抢救，同时给予冰袋冷敷、酒精擦拭大血管处等物理降温措施，快速建立静脉通道。依据患者缺水程度及时补充水分、电解质，维持水、电解质及酸碱平衡。疑有脑水肿者，及时给予甘露醇250ml加压静滴降低颅内压，在补足体液的基础上也可以选用呋塞米。及时给予氯丙嗪进行药物降温，氯丙嗪25～50mg加入250～500ml溶液，静滴1～2h观察血压，并根据血压变化调整用量。及时补充血容量，纠正电解质紊乱。血容量不足会导致重要器官血液灌注不足，可以静脉滴注生理盐水或乳酸林格氏液以补充血容量。补液时注意观察尿量变化，依据体重和尿量计算所需液体量进行补液。在补足体液情况下，仍有四肢肌肉抽搐和痉挛性疼痛的患者，可缓慢静注10%葡萄糖酸钙10ml加维生素C注射液 0.5g。对昏迷患者及时给予纳洛酮0.8mg加50% 葡萄糖20ml静脉注射；对高血压、冠心病患者给予利尿剂和硝酸甘油。中暑患者救治过程中注意观察患者各项生命体征，发现昏迷及时必要时采取气管内插管，建立人工呼吸，以防胃液吸入造成窒息。待患者病情稳定，转入病房进一步诊治。
2.3预后：经过综合治疗26例中暑患者无一例死亡。
3讨论
中暑（heat illness）是指高温、高湿环境中发生体温调节中枢障碍、散热功能衰竭、水电解质丢失过量为主要表现的急性热损伤性疾病。预防中暑应从根本上改善劳动和居住条件，隔离热源，降低车间温度，调整作息时间，供给含盐清凉饮料。宣传中暑的防治知识，特别是中暑的早期症状。对有心血管器质性疾病、高血压、中枢神经器质性疾病，明显的呼吸、消化或内分泌系统疾病和肝、肾疾病患者应列为高温车间就业禁忌症。
诊疗体会：1、加强急诊抢救医疗体系功能，做到抢救及时、准确，是降低中暑死亡率的重要举措。2、积极有效的综合治疗和对症治疗是防治多脏器功能衰竭的重要保证。中暑患者的治疗原则是迅速降温，防治休克、心衰、脑水肿和急性肾衰竭等，尽快纠正水、电解质紊乱和酸中毒，及时对症和支持治疗，有助于提高抢救成功率。中暑患者需要细心的护理，特别是热射病昏迷患者极容易发生肺部感染和褥疮。提供营养丰富的食物和多种维生素B和C，促使患者早日恢复健康。3、早期发现、早期诊断、早期治疗是提高中暑抢救成功率、降低死亡率的关键环节。4、早期降温是中暑患者救治成功的重要保证。降温措施首选物理降温，对于重症高热患者，降温速度决定预后。体温越高，持续时间越长，组织损害越严重，预后也越差。体外降温无效者，用4℃冰盐水进行胃或直肠灌洗，也可用4℃的5%葡萄糖盐水或生理盐水1000～2000ml静脉滴注，既有降温作用，也适当扩充容量，但开始速度宜慢，以免引起心律失常等不良反应。降温的速度决定患者的预后，通常要求1 h内将体温降低至38.5℃以下。5、物理降温效果不佳时，及时给予氯丙嗪进行药物降温。氯丙嗪是协助物理降温的常用药物，调节体温中枢功能，配合物理降温，使体温降低。用药过程中要注意观察患者血压变化，血压下降时应减慢滴速或停药。
参考文献
[1] 苏晓雯.中暑的预防和现场救护[J].现代医药卫生.2011年16期.
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879(2012)02-0135-02
1 临床资料
我院从2009年4月—2011年4月院前共救治63例中暑患者。其中男性35例，女性28例。最小的2岁，最大的88岁，平均年龄38.5岁。其中先兆中暑有32例，轻症中暑有21例，重症中暑有9例。在现场立即给予及时、有效中西医接合治疗，其中有12例康复，其他51例患者病情有所缓解，接回医院治疗。
2 护理
2.1 急救护理。对中暑者，首先应迅速转移到阴凉通风处休息或静卧。继之口服凉盐水或凉含盐饮料。有周围循环衰竭者应静脉补给生理盐水、葡萄糖溶液和氯化钾。维持重要器官的功能、预防并发症。
2.1.1 先兆中暑与轻症中暑患者的救护，首先将患者转移到阴凉通风处休息，平卧，解开衣服，用冷水擦拭皮肤，以达到清洁皮肤，扩张血管，以利皮肤散热的目的。及时给予淡盐水、清凉饮料或口服藿香正水等，也可涂清凉油在太阳穴、风池、合谷等穴位。也可采取中医的刮痧疗法，用磁汤匙或硬币，或大衣扣，蘸菜油，用光滑的边缘，在所选定部位多次向一个方向刮动，直至皮肤潮红或紫红色，有的见条条痧痕，或见累累斑点。切勿刮破皮肤，如一刮即见深紫色或起水疱，为病重之兆，宜多刮几处。刮痧所选定的部位：头部、颈部、背部、胸部、四肢。血容量不足者酌情补给葡萄糖盐水并加氯化钾滴注等。
2.1.2 中、重度中暑患者的救护。
2.1.2.1 物理降温：除了采取上面措施以外，在患者高热时给与冰袋冷敷头部、颈部、腋下、腹股沟等大动脉处。并在上述部位给与酒精擦拭，边擦拭边按摩皮肤，扩张血管加速散热，当液温降至37.5—38℃时，暂停降温。同时密切观察体温变化，如体温再上升，应继续进行物理降温。
2.1.2.2 药物降温：柴胡针剂2—4ml肌肉注射或安痛定2ml肌肉注射，或冬眠灵（氯丙嗪）有调节体温中枢功能、扩张血管、松弛肌肉和降低氧消耗，是协助物理降温的常用药物。剂量25—50mg加入5%葡萄糖500ml中静脉滴注1—2h.或肌肉注射安定10mg。用药过程中应观察血压、体温，血压下降时（收缩压下降90mmHg）应减慢滴速或停药。如已补足液体时仍处于低血压，（应选择使用重酒石酸间羟胺、盐酸去氧肾上腺素（新福林）或其他受体兴奋剂。
2.1.2.3 纠正水、电解质和酸碱平衡失调，防止休克，对热痉挛者，在补足液体的情况下，如仍出现阵发性肌肉痉挛和疼痛，可用10%葡萄糖酸钙10—20ml静脉缓慢滴注。对热痉挛者，应快速、大量补充5%葡萄糖生理盐水、代血浆等扩溶。
2.1.2.4 对症治疗：昏迷患者应保持呼吸道通畅并吸氧，也可用中医的针刺疗法，用碘伏消毒手指穴位十宣部位皮肤，用三棱针十宣放血，或针刺人中、合谷等穴位，或用拇指点掐人中、合谷、十宣等穴位。如见虚脱者，大汗淋漓，手足厥冷者，也可用艾条灸百会、气海、关元、足三里等穴位。每次选3—5个穴位，每穴直接灸3—5壮等。补液滴注速度不宜过快，液量适宜，以避免加重心脏负担，促发心力衰竭。有休克和心力衰竭要做相应处理；如有脑水肿患者应给予20%甘露醇脱水；有急性肾功能衰竭患者可进行血液透析等。
2.1.2.5 转运途中的救护：在转运过程中给予连续的、有效的救护。救护车要通风良好，转运途中要密切观察患者的体温变化。连续采取降温措施。维持静脉通道畅通，或吸氧管的畅通等，严重的密切观察神志和生命体征的变化，及时记录病情变化或抢救记录。通知医院做好准备工作，到达急诊科或科室做好患者的病情变化，用药情况，各项操作措施和各种记录的交接工作。
2.2 心里护理：在整个救护过程中，医护人员都要耐心细致地向家属或患者解释工作，特别是中医操作技术或危重病人的操作，消除其紧张心里，让其配合医护人员的操作，从而早日康复。
3 护理体会
高温环境是导致中暑的主要原因。在相同的条件下，湿热比干热容易中暑。老人、小孩、慢性病患者、产妇容易中暑。中暑是急症，特别是重症中暑，病情来势凶险。大量出汗可使水分丢失过多引起循环衰竭而发生热衰竭。丢失盐过多和补盐不足可引起肌肉痉挛而发生热痉挛。如高温超过一定限度，机体产热量大于散热量，体温调节中枢失调，体内热量过度蓄积，引起器官功能受损。严重损害机体各个重要器官，导致脑、心、肺、肝、肾等器官功能障碍甚至衰竭，要争分夺秒地抢救患者生命。
3.1 首先加强防暑降温的宣传，夏季要向全民做好防暑知识的宣传，居住处要通风，降低室温。外出戴防晒帽，老年人、产妇、体弱及慢性病者对高温气候耐受性差，应给予较好照顾，出现中暑症状应及时治疗。
3.2 其次高温车间和夏季田间劳动的注意事项，应改善劳动条件，加强隔热、通风等降温措施，补充含盐饮料，劳动间隙时应到阴凉处休息。中暑后能及早诊断，及时治疗，短期即可恢复。年老体弱或慢性病的重症中暑者，特别是热射病（中暑高热）要立即抢救，若抢救不及时，预后不佳。
3.3 最后中医的诊疗措施非常有意义，对治疗有很大的帮助，结合西医治疗，效果非常好。
中暑是指高温作业环境下，由于热平衡和水、盐代谢失调引起的以中枢神经、心血管障碍为主要表现的急性疾病。近年来，随着全国多地去高温天气的持续，中暑病例报道逐年增加。由于我县地处全国高温区吐鲁番地区，县城山南区即位于火焰山区域，6～8月最高室外温度50度以上，6月份是哈密瓜人工采摘时节，劳动强度大，常常要顶烈日工作，仅我院近3年就诊的中暑病例就有上百例，其中重症中暑患者21例。现将本人抢救治疗体会汇报如下。
1 一般资料
一般资料本组患者共21例，其中男13例，女8例，年龄38～52岁，平均43岁。既往无其他病史。21例患者入院时表现为：高热、无汗，体温均大于39.5℃，超41℃3例，昏厥16例，昏迷5例，休克14例，5例伴有不同程度心、肺、脑、肝、肾功能不全，其中2例出现弥漫性血管内凝血，白细胞总数和中性比例增多，出现蛋白尿和管型尿，血尿素氮、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、磷酸肌酸激酶增高，血pH降低。
2 治疗方法
①迅速采取各种降温措施：物理降温包括头颈、腋下、腹股沟置冰袋，反复全身酒精擦浴；病盐水灌肠；14例使用降温毯，均采用双毯，体温降至直肠温度38℃左右，可停止降温，并密切监测体温。②治疗ARDS：紧急给予气管插管（后气管切开）、人工呼吸机辅助通气：通气模式为容量控制，呼气末正压为2～4 cmH2O。吸入氧浓度由100%逐渐降至40%；酌情使用糖皮质激素。③治疗DIC：迅速建立静脉通道，补充血容量、血小板（静脉滴注浓缩血小板）；补充各种凝血因子（静脉滴注冰冻新鲜血浆）；抗纤溶治疗（静脉滴注止血芳酸）。④纠正代谢性酸中毒、水电解质紊乱。⑤防止脑水肿：给予静脉滴注甘露4 d，Q12 h，125 ml/次。⑥预防应激性及缺血性溃疡：奥美拉唑共40 mg，Q12 h。⑦抗感染治疗：根据痰培养药敏结果选用抗生素。⑧其他治疗：鼻饲营养液、静脉补充能量。⑨持续监测生命体征、留置导尿观察尿量、动态观察血气分析、凝血酶原时间、APTT、血小板计数等。
3 结果
本组21例，19例好转出院，平均住院天数13 d。2例死亡。
4 讨论
中暑在我区属于常见病多发病，尤其6～8月份常见，各常驻劳动企业均有较强防暑意识，本地工人也有一定防暑常识和教训，但外来企业和务工人员多数对我区酷暑严重性认识不足，防暑意识不强，为追求经济效益，超体力劳作，是中暑高发人群，预防的关键是加强这类高危人群的防暑宣传，对新驻企业进行防暑防暑监督，重点宣传，使避高温合理安排工作时间，从而预防发病。
医疗机构接诊重度中暑患者，要高度重视，积极抢救，多措施降温是关键，疗效最佳是冰水降温和使用降温毯。
本组21例患者在高温环境中进行高强度劳动后，出现典型热痉挛、热衰竭症状，最终导致热射病（故诊断为重症中暑）并引起DIC、ARDS、代酸、水电解质紊乱、肝肾功能损害等多种严重并发症。 抢救成功的经验为：准确掌握病史，及时考虑到各种并发症，积极给予相应处置：如积极有效降温以消除高热对各脏器的直接损害；治疗DIC时考虑到血小板减少程度严重、明显肝肾功能损害及有出血倾向时未应用肝素治疗，而是给予补充血小板、血浆及抗纤溶治疗为主；治疗ARDS时要及早应用机械通气，如用PEEP，同时应尽早、足量、短程采用糖皮质激素；同时保护脑、肝、肾等脏器，防治感染、加强营养。另外，本例诊治过程别要注意气道、泌尿道及皮肤等护理，使患者免于不必要的并发症。
综上所述，有效的预防完全可以避免中暑发生；重度中暑，要早发现、早脱离热环境、早就医、早降温、规范抢救，可以有效降低致残率、死亡率。
参 考 文 献
[1] 季蓝辛.影响重症中暑患者预后因素及其原因分析.中国危重急救医学，1999，11（5）：280—284.
[2] 欧阳骅，戴作元.中暑的发病机理及预防措施.预防医学杂志，2000，18（2）：149—151.
恶心与呕吐是消化内科常见的一种病症，它是胃内容物反入食管，经口吐出的一种反射动作，医学上来说是一种保护反应，但是频繁而剧烈地呕吐可引起脱水，电解质紊乱，酸中毒，甚至休克等，就变成了一种伤害身体的病症。恶心与呕吐的症状和原因非常复杂，要想做好恶心与呕吐的护理工作就要搞清楚恶心与呕吐的症状和原因，对症下药，根据实际情况做好恶心与呕吐的护理工作。
1 恶心与呕吐的症状及原因
1.1恶心与呕吐的症状 恶心与呕吐的症状主要有3种：①急性的恶心与呕吐，这是一种病情比较紧急的症状，患者恶心呕吐的时候会出现剧烈的疼痛，这种病情的原因比较清楚，容易医生诊断；②慢性的恶心与呕吐，这是一种病情来势比较慢的症状，患者会时不时的出现头晕，恶心，呕吐的情况，这种慢性的恶心呕吐病情比较复杂，不宜诊断；③并发行的恶心与呕吐，这是一种由其他疾病引起的恶心与呕吐症状，是一种并发性的疾病，常见的引起并发性恶心与呕吐症状的的原因主要有：阑尾炎，肠胃炎和肝功能受损引起患者急性或者慢性的恶心与呕吐；胃食管反流病等引起患者胃部反酸水，厌食，进而引发恶心与呕吐的症状；食物中毒，空气污染，刺激性气味等引发患者出现的恶心与呕吐的症状。
1.2恶心与呕吐的原因 恶心与呕吐是一种很复杂的发射活动，人体通过恶心呕吐排除胃部不适食物而起到对自己身体的一定的保护作用。但大多数情况下剧烈的恶心与呕吐是对身体有害的，应及时治疗，恶心与呕吐的的原因要根据恶心呕吐的实际状况而定，原因很复杂，除了直接的恶心与呕吐之外，还有很多人的恶心呕吐是因为其他疾病引起的。能够引起恶心呕吐的原因主要有两种：一种疾病性原因，咽炎、扁桃体炎、胃炎、肝炎、胃溃疡、胆囊炎等消化道炎性疾病常常会引起恶心与呕吐，另外脑部受伤、颅内压增高、头痛、偏头痛等中枢神经系统疾病也都容易使人产生恶心呕吐的情况；另一种原因是非疾病性的，例如吃了变质的食物或含有一定农药的食物后，都会首先反应为恶心呕吐，还有妊娠反应、晕车、空气流通不好造成的闷热、刷牙、吸入冷空气、食入不良气味的食物以及过饱、过饿等，这些都会令人产生恶心呕吐的症状。
2 恶心与呕吐患者的护理
2.1观察患者病情 患者出现恶心呕吐之后，护理人员应该继续观察患者的病情，记录患者的恶心呕吐状况，主要记录以下几个方面：①护理人员应该记录下来患者有没有接着恶心呕吐，记录恶心呕吐的次数；②护理人员应该记录下来患者呕吐物的颜色，气味，量的多少等等。护理人员可以根据记录判断患者的病情：如果患者持续的恶心呕吐，可能会导致患者胃液的大量流失，造成患者新陈代谢中毒，患者呼吸出现急促或缓慢的不稳定状态，这时护理人员应该及时报告患者的病情，预防患者出现生命危险；如果患者出现血压降低，心跳过快等症状，说明患者的血容量不足，护理人员应该准确测量患者的血压，体重，尿比密等，上报给主治医生，及时为患者治疗。
2.2对患者进行药物护理
患者出现呕吐之后，护理人员可以对患者采取药物护理，一般呕吐可给予镇静药，止吐药治疗，如安定，胃复安，阿托品，吗丁啉等，谨遵医嘱严格按照药物使用程序对患者用药，根据患者恶心与呕吐的严重程度执行护理任务，药物护理主要有以下几个方面：①如果患者恶心呕吐的比较厉害，就不能用口服的药物来护理，因为患者呕吐严重，接着用口服药的话，患者会把药物也呕吐出来，更加剧患者的痛苦，因此护理人员此时应该采取给患者静脉输液的方式，给患者补充含水分和电解质，恢复患者的体能；②如果患者恶心呕吐的症状比较轻微的话，护理人员可以采取口服药物的护理，因为口服药物比较方便，又可以减少患者的痛楚，另外在进行口服药物护理时，要注意将药物分成小部分给患者服用，以免引起患者的不适，加剧恶心呕吐的痛苦；③如果口服药物达不到止吐效果或者效果不理想，护理人员应该把口服和静脉输液结合起来，保持患者身体机能的平衡。
2.3对患者进行饮食护理 患者在大量的恶心呕吐之后，胃里已经没有食物的存积，患者体能被消耗殆尽，出了药物作用的护理之外，还应该注意患者的饮食护理，此时的饮食护理跟其他的非呕吐患者的护理情况不一样，因为要考虑到患者对食物的接受力，此时的护理应该注意给患者清淡的没有明显气味的食物，以免引起患者的不适，又出现恶心呕吐症状，另外这些食物还应该含有丰富的补充人的体能的成分，为患者补充体能，还要注意饮食的平衡，为患者制定合理均衡的饮食。
2.4对患者进行恶心呕吐处理 患者恶心呕吐的时候，会有产生大量的具有刺激性气味的呕吐物倾倒而出，护理人员应该及时清洁呕吐物，为患者创造一个干净舒适的病房环境，减少细菌的传播；护理人员还应该时刻帮助患者调整合适的姿势，嘱咐患者及时调整侧卧，坐姿等，并且把头扭向一侧，防止呕吐出现；此外，对于昏迷的患者要及时清理口腔内的呕吐物防止患者误吸入呕吐物造成身体不适甚至窒息。
2.5对患者进行心理护理 恶心呕吐是一种令患者非常难以承受的症状，患者出现恶心呕吐之后，心里会产生极大的波动，容易焦躁，容易生气，异常痛苦，如果不调整好心里状态，患者的病情会更加严重，护理人员应该及时疏通患者心理，帮助患者调整心态，生活有规律，定食定量用餐，远离烟酒，保持心情舒畅，不要有过多的精神压力，积极面对疾病带来的折磨，同疾病抗争；另外，护理人员还可以通过讲述其他的事情转移患者注意力，让患者尽量不去想恶心呕吐带来的不适，帮助患者减轻痛苦，平复患者的心理波动，使患者恢复心里平静。
2.6对患者进行生活护理 患者在大量的恶心呕吐之后，体能被大量的消耗，四肢瘫软无力，如果患者长时间不活动，会引起血液循环速度减慢，身体麻木等症状，这时护理人员应该多鼓励患者起床活动或者在床上翻身活动等，防止血液循环出现问题，防止身体发麻症状的出现，还应注意提醒患者动作幅度不要太大或太猛，这样会可能会引起再一次的恶心呕吐，护理人员应该帮助患者进行适当的活动，减轻患者的痛苦；此外，护理人员还应该保持患者住院环境的干净整洁，及时打扫通风，促进新鲜空气的流通，为患者提供一个舒适温馨的修养环境。
3 结语
通过上面的讨论和分析，我们可以了解到消化内科恶心与呕吐患者的症状以及患者出现恶心与呕吐的原因，在弄清楚症状及原因之后护理人员就要采取相应措施，对患者进行药物，饮食，生活及心理上的的全面护理，帮助患者减轻恶心与呕吐带来的身体不适和痛苦，促使患者早日恢复健康[1-5]。
参考文献：
[1]孙艳玲.消化内科恶心与呕吐患者的护理措施分析[J].求医问药（下半月），2012，12：104.
[2]邓建红.消化内科恶心伴呕吐患者的护理措施分析[J].内蒙古中医药，2014，11：174.
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0300-02
多系统萎缩是一种散发进行性的神经系统变性疾病，临床表型复杂多样，主要包括植物神经功能障碍，帕金森综合征，共济失调和锥体系统功能损害等。具体表现为性低血压，大小便功能障碍，共济失调，平衡障碍，吞咽困难，饮水呛咳等，护理难度较大。我科2012年收治1例此类患者，现将护理经验总结如下。
1 病例简介
患者，男，82岁，2012年11月29日以“帕金森综合征，肺部感染”收入院。查体：体温36.3℃，脉搏100次分，呼吸20次分，血压16284mmHg，入院时患者神志清楚，认知功能减低，构音障碍，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，颈软，双肺可闻及哮鸣音，心律齐，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿，生理反射存在，病理征（-），右侧肌张力增高，Romberg征查体不配合。既往有神经系统基础病，间断咳嗽咳痰，伴有气喘发热等症，经胸部X线射片，血常规检查，肺部体征，诊断为多系统萎缩，肺部感染，给予支持对症，美平抗感染，安塞玛解痉平喘，奥德金改善脑循环，申捷营养神经等治疗，经过一段时间的治疗与护理，病情有所好转，于2013年1月30日出院。
2 护理
2.1 生命体征的观察与护理： 因多系统萎缩病理改变会导致丘脑下部的体温调节中枢功能受损，患者发病以后出现间断性的不规则发热，体温波动在37.2―38.9℃。我们每天对患者定时监测体温变化3日，如体温37.5-38.0℃，给予头部冷敷，多饮水，体温38.0-38.5℃，给予化学小冰袋头部冰敷，体温38.5℃以上给予头部冰枕，温水擦浴及大动脉冰敷，遵医嘱适当给予小剂量退热栓纳肛，均取得较好的疗效。患者因多系统萎缩引起的性低血压，以翻身侧卧位尤为明显，因此，在护理过程中，每班严密监测血压的变化，发现异常及时向医生汇报，并做出相应的处理。患者平卧位时，我们将其头部和身体抬高15?-30?，变换时动作缓慢，轻柔，在治疗过程中，遵医嘱给予升和参麦静脉滴注治疗，密切观察患者用药后的反应及血压的变化，做好记录。
2.2 预防控制感染
2.2.1 保持呼吸道通畅 将患者床头抬高30?-45?，协助翻身拍背，指导患者有效咳嗽，咳痰，予以雾化吸入2日。当患者有气道分泌物潴留的表现，床旁听到有明显的痰鸣音时，及时吸痰，将吸痰管以捻转式一边刺激患者咳嗽，一边吸痰，吸痰时，动作轻柔，避免损伤气道管壁黏膜，每次吸痰时间不超过15秒，以利于患者深部痰液的排出[1]。
2.2.2 皮肤护理 由于患者间断使用鼻面罩吸氧，鼻翼两侧因受压会导致局部皮肤红肿，破溃，因此在使用鼻面罩的过程中，受压局部予以垫纱布以保护皮肤，减少摩擦和损伤，并每隔4小时放松一次，换成鼻导管给氧。
2.2.3 痰液的细菌培养 痰液的细菌培养是肺部感染患者准备使用抗生素治疗的关键。为保证结果准确，标本采集应在每日晨起进行，我们在患者醒后先用生理盐水清洗口腔，再用吸痰管吸出深部的痰液，留于无菌痰培养管中并及时送检，连续送检3次，以减少误差。
2.2.4 病房环境 每天开窗通风，保持床单元清洁整齐，消毒液擦拭床单位，监护仪，床旁桌等，紫外线灯管消毒房间2日，每次20分钟，以此做好空气消毒。
2.2.5 严格探视制度 我科每天有固定时间探视，每次探视只允许一位家属进入房间，以减少外来感染源。
2.3.1 构音障碍的护理 本患者的构音障碍表现为发音不准，咬字不清，难以听懂，最严重时完全不能说话，但能听懂话语，并能形成内在语言，只是无法通过发音器官变为外在语言说出，针对此特点，我们护理人员密切关注患者的每一种表情，并予以心理疏导，并在家属的配合下为他讲解疾病的发展和治愈的希望，通过简单的手语和书写与患者交流。最后，患者很快进入角色，当我们需要对他进行各项护理时，他会以“摇头，点头，握手”来表示他内心的想法，使我们的工作得以顺利进行。
2.3.2 心理护理 患者神志清楚，但不能用语言表达内心的感受，我们在护理过程中要尊重患者，注意观察患者的表情和肢体反应，满足患者的心理需求，用亲切的话语和扎实的技术取得患者的信任，建立良好的护患关系，并安慰患者家属，使其配合做好患者的安抚工作，让患者建立战胜疾病的信心与勇气，能够得到亲人的关怀与支持。
2.4 安全护理
本患者因右侧肌张力增高，小脑共济失调，又是长期卧床的老年患者，平时就常常不自觉的用手抓胃管和氧气管，以及身上的皮肤，有时还会用左手紧紧的抓住床栏杆摇晃，因此存在安全隐患。针对这些特点，我们的护理重点是防止患者跌倒损伤，在平时的护理工作中，每当翻身时，左手加用约束带予以保护，侧卧位时背后垫软枕予以保护，约束带松紧适宜，每隔一小时放松10-20分钟，并加强对患者及家属进行宣教，取得他们的配合，床旁留陪一人，加强看护，做好安全保护措施。
2.5 饮食护理
患者吞咽困难，经口进食引发呛咳，并加重肺部感染等一些症状，给予留置胃管，鼻饲流质饮食，每班应观察胃管置入的深度，有无脱出；胶布是否固定妥当，每天定时更换胶布，避免造成局部皮肤破溃；胃管有无折叠，保持管道通畅，并做好记录。每次鼻饲前先回抽胃内残余量，如果大于50ml，则暂停或延后鼻饲，鼻饲时及鼻饲后应抬高床头30?-45?，防止食物反流发生误吸。每次鼻饲不超过300ml，温度在38?-41?，鼻饲前后20ml水冲洗胃管，两次鼻饲之间间隔3小时[2]。
2.6 口腔护理
由于患者不能自行进食，靠鼻饲维持生命活动，食物不经过口腔咀嚼，直接进入胃内，口腔内就容易引起细菌繁殖造成口腔感染，并因长期使用抗生素，容易发生真菌感染[3]，因此，我们护理人员用生理盐水棉球清洁口腔2日，并用婴幼儿专用的牙刷清洗舌苔表面，再用制霉菌素甘油涂口腔2日，如此方法取得了较好的效果，使患者的口腔清洁，无破溃。
2.7 预防压疮
我们每日对患者的皮肤进行评估，填写压疮评估表和翻身记录卡，进行动态观察，为患者使用上波动式气垫床，保持床单位清洁整齐，每1-2小时翻身一次，注意良肢位的摆放，并观察患者受压部位的皮肤，防止骨突部位受压时间过长，并予以赛肤润涂擦；防止大小便对局部皮肤的刺激，便后及时洗净会阴及，经过我们的精心护理，此患者未发生压疮。
3 总结
本患者为长期卧床，生活完全不能自理的老年患者，生活质量低，常常合并各种感染，消瘦，认知障碍，二便障碍，偶有烦躁，吵闹，因此，治疗时间长，护理难度较大，在平时的日常护理工作中，我们着重加强对患者的病情观察，预防控制感染，饮食护理，安全护理，皮肤护理，心理护理等，对于患者生活完全不能自理，我们在加强与患者的沟通，定时翻身，加强巡视以外，还为他设有专人陪护，并对陪护做好相关的健康教育指导工作，保证患者的安全。经过我们全面的，精心的护理，患者在住院期间无压疮，无跌倒损伤，无坠床等医疗事故发生，病情得到了缓解。
参考文献：
[1] 陈先文 多系统萎缩研究进展[J].中国现代神经疾病杂志，2011，11（1）：36.
[2] 戚晓昆，朱克.系统萎缩的诊断与治疗进展[J].华神经科杂志.2002，35（2）：114-116.
[3] 王宪玲，贾建平.多系统萎缩与帕金森病的早期鉴别诊断[J].中风与神经疾病杂志，2003，20（1）：27-29.
作者简介：
