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慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是威胁人类生命的严重疾病，而近年来终末期肾病（end-stage renal disease，ERD）的患病率呈逐年增加的趋势。肾脏疾病终末期治疗的有效方式之一就是腹膜透析（peritoneal dialysis，PD），在全球有11%的人群采取PD治疗，PD操作方便、血压控制良好、透析充分、保护残余肾功能、生存率高等优点，随着一体化治疗概念的提出，腹膜透析得到了很大的发展。腹膜透析置管是腹膜透析首要及重要的一步。传统腹腔镜置管采用全身麻醉，全麻费用高、风险大，一般腹腔镜trocar需0.5～1.0cm，容易导致渗漏等并发症。我们中心在传统PD管置入术的方法上进行改良，采用更加微创的微型腹腔镜，对2008年10月～2016年1月间符合慢性肾脏疾病（chronic kidney disease，CKD）5期诊断标准110例患者放置PD管，在不断探索优质护理服务的过程中，对观察组实施优质综合护理干预措施，取得满意效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2008年10月～2016年1月期间，顺德区第一人民医院肾内科收治的符合CKD5期诊断标准110例患者，原发病慢性肾小球肾炎67例，糖尿病肾病14例，良性肾小动脉硬化症15例，多囊肾4例，梗阻性肾病6例，狼疮性肾炎4例。其中腹部有手术史或腹膜炎史的患者19例，无腹部手术史或腹膜炎史的患者91例。将110例尿毒症患者应用微型腹腔镜行腹膜透析置管术，纳入标准：具有完全的认知和行为能力，所有病人均为术后健康出院的PD患者，排除标准：患严重感染疾病者，记忆力受损或语言表达障碍的患者。对照组55例，其中男36例，年龄18～70岁，平均（48.7±8.7）岁，女19例，年龄17～72岁，平均（48.3±8.9）岁；观察组55例，其中男39例，年龄19～71岁，平均（48.9±8.6）岁，女16例，年龄17～73岁，平均（48.6±8.8）岁。两组患者的性别（Gender）、年龄（Age，A）、原发病等均无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1手术方法110例患者均选择静脉麻醉。取脐下作一长约0.3cm弧形切口，常规CO2气腹，腹压控制在8～10mm Hg左右，穿入0.3cmTrocar（A孔），导入3mm0°硬镜；在脐下2～5cm经右腹直肌位置作约0.5cm附加切口，穿入0.5cm Trocar（B孔）；在左下腹的穿入0.3cm/0.5cm Trocar（C孔）；将腹膜透析管从B孔导入腹腔，第一个卡夫固定在紧靠腹膜外部分在腹直肌内，荷包不需缝合，尾端按自然弯曲放在子宫直肠窝（或膀胱直肠窝），将500mL盐水打人腹腔，水能通畅进出，最后将管的前端沿皮下在B孔外下方6cm拉出透析管，连接腹膜透析外接短管，固定。A、C孔用创可贴拉合皮肤，无须缝合。粘连重者同时给予松解粘连手术，对松解后的腹膜给予返折等适当处理后再按照上述方法置管。
1.2.2护理方法（1）两组均给予常规护理方法：包括术前宣教、术前准备、术后护理及培训教育。（2）观察组在对照组基础上给予优质综合护理干预措施：①开展透析前教育：当医生确定患者需进行透析治疗，腹膜透析专科护士即对患者进行全面评估。向患者及家属提供腹膜透析指导手册，展示相关手术图片，介绍腹膜透析的原理及具体治疗方法。安排患者到腹透培训室观看护士对术后患者的操作培训，一同听理论培训课程。②术后细致的评估、护理：A.一般护理：提供具体食谱，制定术后饮食计划，逐渐增加优质蛋白质的摄入。评估患者排便情况，性状，保持大便通畅，对于顽固性便秘的患者加用通便药，术后20～24h后鼓励患者下床活动。B.导管护理：将导管沿出口走向紧贴腹壁使用纸胶带作两处固定，指导患者在活动前妥善放置腹透导管，未用时透析短管收入特制的腰带中。护士透析操作时动作要轻柔，避免牵扯导管，防止腹透管阻塞、扭曲和受压，预防腹透管滑脱。c.伤口护理：每次换药均观察评估伤口有无渗液、渗血、感染，出口处有无分泌物。术后第三天把A、c孔切口处的创可贴摘除，用安尔碘消毒伤口后外以输液小帖保护。腹透导管出口处以3MTM无菌敷料覆盖保护，术后2周内每三天换药一次，2周后每周换药1～2次，遇渗液、感染和卫生条件不良时，则增加换药次数。D.灌注量的调控：手术后即用腹透液500mL冲洗管路、腹腔4次，观察引流液的颜色及性状，若无血性透出液，则第二、三天重复上述操作；第四天从650mL始行间歇性腹膜透析。灌注及引流操作过程中注意倾听患者主诉，评估患者耐受能力及伤口有无渗液，皮下渗漏的发生，根据患者的实际情况调控入液速度、IPD的灌注量及持续天数，逐渐增加至转为持续非临床腹膜透析方案。E.心理护理：我们中心对腹透患者实施心理干预。耐心及真诚地对待患者，与患者成为共同“抗病”的战友；创建了专科护理品牌、QQ群、微信群，定期举办户内、户外肾友会，让患者介绍成功经验，交流透析心得，分享腹透生活；举办健康讲座，邀请专科教授、社会工作者为患者讲课、做心理辅导。③培训考核：术后当天护士开始按计划对患者及家属进行操作示范、相关理论知识的讲解，提供模型练习及布置指导手册复习内容，形成“培训一练习一考核”“讲解一复习一口试”的培训形式。出院后所有腹透患者加入QQ群、微信群，由腹透门诊专科护士管理随访。患者出院后一周回腹透门诊随访，予调整透析方案，并再进行一次考核，巩固重点知识与技巧。
1.3评价标准
（1）观察患者术后发生并发症；（2）根据院方设计的护理满意度测评量表对所有患者进行调查，且让专人全部收回测评表，≥90分为非常满意；80～89分为满意；70～79分为一般；
1.4统计学方法
采用SSPS18.0软件包计算分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用x2检验，P
2结果
2.1两组临床效果比较
110例患者均成功置入腹膜透析管，伤口愈合好、美观。观察组住院时间（7 63±4.98）d而显著低于对照组（11.85±6.02）d（t=-2.985，P
2.2两组患者术后6周内并发症比较
观察组总并发症发生率为5.45%显著低于对照组的18.18%（x2=4.274，P
2.3两组患者护理满意度的比较
观察组护理满意度为98.18%而明显地高于对照组的85.45%（x2=5.929，P
3讨论
3.1优质综合护理干预能降低腹膜透析置管术早期并发症
终末期肾病通俗点说就是尿毒症，是一种常见的慢性疾病，腹膜透析（PD）作为的一种有效替代治疗方法。依靠有效的治疗手段挽救了大批终末期肾病患者的生命，PD对免疫系统干扰相对较少，失血量少，可改善慢性肾功能衰竭患者的肾功能，对血液动力学影响小、低血压发生率低、血源性传染病机会少、操作简单，方便患者，残肾功能丢失较慢、可在家中透析等，减少了费用，提高了生活质量，已成为肾脏替代疗法的一个重要组成部分。PD是治疗终末期肾衰竭的有效方法，应用微型腹腔镜行腹膜透析置管术，患者创伤更小，伤口更美观，术后疼痛更少，恢复更快。有效的护理是保证治疗正常顺利进行的关键因素，周娟对腹腔镜下PD病人给予综合性护理干预，能够显著地降低术后并发症，提高患者治疗的依从性。渗漏，是PD的常见并发症，漏液常多发于腹膜透析患者活动以及持续不卧床腹膜透析治疗时，发生率约为1%～27%，主要原因是手术伤口大、缝合不严密或是开始腹透进液过快过多。本中心对观察组制定饮食计划，重视蛋白质的摄入，以促进伤口愈合；根据患者的实际情况调控入液速度、灌注量，延长IPD天数，利于伤口愈合；另外，导管制动以利于导管出口处的愈合，减少渗漏、功能不良及导管相关感染的发生率，观察组改用了3MTM无菌敷料及加强导管的固定，避免导管来回晃动而摩擦伤口，护士示范特制腹带的使用方法，减少导管牵拉及下垂晃动。据报道常规PD置管后发生堵管率为13%，笔者通过鼓励患者早期下床活动、保持大便通畅避免管路移位、术后及时冲洗管路等措施减少了堵管的发生。术前、后细致的评估观察，避免了引起术后出血的高危因素。观察组总并发症发生率为5.45%而显著的低于对照组的18.18%。
3.2优质综合护理干预能提高护理满意度，减少住院天数
Abstract： Hemodialysis is the important treatment to maintain the life of patients with kidney disease. It is mainly used in the maintenance of life of patients with advanced kidney disease. With the development of the times,people's quality of life has been improved,and the diet structure has changed,which makes the number of nephrotic patients continue to rise,so hemodialysis plays an increasingly important role in modern medical work. Most end-stage renal disease patients lack of effective cure methods,so they need to receive the treatment of long-term hemodialysis. In this process,the nursing of vascular access is particularly important. The nursing effect is of great significance to prevent the occurrence of infection and obstruction of access. In the process of hemodialysis,the establishment of vascular access is closely related to the patient's life safety and the effect of hemodialysis. This paper reviews the research progress on the nursing of vascular access in hemodialysis.
Keyword： Hemodialysis; Vascular access; Nursing; Research progress;
目前大多数终末期肾病患者将血液透析作为疾病的最主要治疗方法，这种治疗方法有效果明显、不良反应少等优势。而血管通路则是透析过程中将人体血液引出、过滤、送回的通路，在血液透析中发挥着至关重要的作用[1]。为了进一步提升血液透析血管通路护理的质量和效果，本文针对血液透析血管通路护理研究进展进行了综述。
血液透析血管通路的分类及护理路径
1 、血管通路的分类
依据性质的不同，血管通路有长期性和临时性两种。临时性血管通路包括经皮股、直接动脉穿刺以及动静脉留置针。长期性血管通路则主要由动脉外瘘、内瘘以及移植血管内瘘构成[2]。经过对血管通路应用情况的研究，临时性血管通路中以动静脉留置针最为常见，而动脉内瘘在长期性血管通路种类中具有安全性高和效果理想的优势[3]。
2 、血管通路的护理
2.1 、术前护理
通过分析影响患者血管通路的因素，将感染的发生和血栓的形成作为两组主要原因，所以，护理干预方法的提出以及成功建立血管通路，是影响血液透析效果的关键[4]。对于整个血液透析过程来说，依赖于血液透析的患者，常有较大的负面心理情绪，疾病及治疗的痛苦以及经济负担，都是降低患者治疗及护理依从性的因素[5]。有学者对98例血液透析患者进行研究发现，实施护理干预组的护理满意度是常规组的1.3倍，满意度接近98%，焦虑自评量表和抑郁自评量表的分值降低近10分，取得满意效果[6]。因此，在穿刺开展以前，应针对治疗过程以及治疗后可能发生的风险、治疗效果向患者明确告知，并及时发现和排解患者的负面情绪。以促进血管通路建立的成功[7]。
2.2 、穿刺护理
从血液透析患者建立血管通路的实际情况来看，穿刺效果对治疗和护理最终效果的影响较大。所以，护理人员要确保穿刺的稳、快、准，针头保持20°的倾斜角度，当穿刺成功后，立即固定针柄。如果穿刺失败，则选择另一个合适的位置重新进行穿刺[8]。根据患者情况的不同采取不同的护理方法，如一部分患者血管较细，则可使用罂粟碱扩张血管，然后实施穿刺。注意观察患者的血流情况，如果流量不足，则需调整穿刺针位置。如果有渗血情况发生，应使用无菌纱布压迫，后用棉签按压，按压的过程也要注重对力量的把控[9]。
2.3、 置管护理
应按照临床无菌操作的标准完成透析接管工作，接管完成后，使用肝素清洗导管，如果导管出现推注不畅的情况，应谨记不要强行推注，可以用一定量的尿激酶进行冲洗处理，以免出现栓塞问题。并且，每日消毒置管表层，更换纱布，过程中消毒工作可应用碘伏，对患者的伤口使用无菌敷料掩盖[10]。为了防止静脉导管因空气流入而发生栓塞，透析以后应使用夹子对静脉管端实施封夹处理，并拧紧肝素帽，以防止空气的进一步流入[11]。
2.4、 并发症护理
按照并发症种类，将血液透析患者并发症的发生分为感染、出血以及血栓等，具有不同的护理措施[12]。从血液透析血管通路临床护理工作的发展情况来看，感染是患者最常发生的并发症种类，感染一旦发生，患者有瘘管位置的灼烧感、发热和红肿现象，对这部分局部感染问题的护理措施，首先要求按照无菌操作标准完成各项术中操作，然后进行瘘口的有效清洁，尤其重视对瘘口与皮肤接触位置的清洁和护理，保持干燥是避免这一部位发生感染的前提条件[13]。一旦患者有感染发生，则可及时终止内瘘，替换血管通路，并应用抗生素治疗，避免患者感染问题的进一步恶化[14]。对于出血类并发症，发生时患者有穿刺部位渗血和皮肤红肿的问题，这种问题的发生对于患者的血液循环不利。护理工作中为了减少出血的发生，应避免重复穿刺以及过早穿刺[15]。并且，还要勤于检查瘘管，保持通畅，同时避免过度按压。针对血栓类并发症，可以将瘘管杂音和震颤的消失作为诊断依据[16]。对于这种问题，护理人员必须随时检查瘘管，增加患者的营养摄入，借助抗凝药物等手段降低患者血栓的形成概率[17,18,19]。
3 、结语
综上所述，对血液透析血管通路的护理非常重要，护理质量直接影响患者血液透析效果和身体健康，在实际的护理工作中，针对穿刺、置管和术前相关工作，落实好相应的护理措施，并根据患者可能发生的并发症，进行有针对性的护理，确保血液透析的正常进行。
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【中图分类号】R473.5 【文献标志码】A 【文章编号】1007-8517（2013）18-0106-01
维持性血液透析是延长患者生命、提高生存质量的有效治疗方法。然而，长期的血液透析会导致患者消化系统障碍，使肠胃功能紊乱，也会导致患者自主神经系统发生不同程度障碍，这些因素致使维持性血液透析患者便秘的发生率非常高。有关报道显示，在维持性血液透析病人中，有61.17%的患者出现不同程度的排便困难，便秘是降低维持性血液透析患者生存期质量的重要因素。我院血透中心在2011年7月至2012年6月，对32例维持性血液透析患者实施预见性护理，针对便秘采取一系列防治措施，效果显著。报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料选取2011年7月至2012年6月在我院血透中心行首次血透的维持性血透患者64例作为研究对象，入组患者每星期均血液透析2次，每次4小时，具有日常自理能力，排除胃肠神经官能症患者。将64例患者随机分成观察组与对照组各32例，观察组中男23例，女9例，年龄26～75岁，平均（52.67±11.34）岁，透析时长3～15年，平均（5.23±3.87）年，其中，慢性肾小球肾炎11例，糖尿病并发肾病9例，高血压并发肾病7例，狼疮性肾炎4例，多囊肾1例；对照组中男22例，女10例，年龄27～76岁，平均（53.26±10.53）岁，透析时长3～16年，平均（5.49±3.41）年，其中，慢性肾小球肾炎10例，糖尿病并发肾病10例，高血压并发肾病8例，狼疮性肾炎3例，多囊。肾1例。两组患者在一般资料方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 护理方法
1.2.1 对照组实施血液透析护理常规，不实施任何针对便秘的防治干预护理。
1.2.2 观察组在血液透析常规护理的基础上，实施便秘预见性护理措施，内容如下：①综合评估：对首次血液透析患者需详细了解体重、膳食、营养、睡眠、排便、经济状况、情感支持等情况，根据了解的情况进行综合评价，为制定干预措施提供依据；②脱水量的控制：准确了解患者体重后，计算患者的干体重，然后确定病人每次透析时需监控的脱水量；③膳食辅导：帮助患者建立科学的饮食习惯，告诉其饮食原则，即粗细结合，多食用新鲜的蔬菜与水果，可多食用些有助于排便的食物，如火龙果、蜂蜜水等，禁食辛辣、油炸类食品，同时要注意控制钠、钾的摄入量，如要严格控制腌制品、豆类、橘子等食物的摄入；④自我预见性护理：教会病人及家属正确的按摩腹部手法，即将手掌放在腹部，以肚脐为中心点采用顺时针方向进行绕圈按摩，每次持续20min，每日早、晚各做1次。教病人如何养成定时排便的良好习惯，预防便秘的发生；⑤心理疏导：维持性血液透析患者大多数心理负担重，情感比较脆弱，往往不愿意多与人接触，更不愿意把内心的苦楚告诉别人，长期情绪无法宣泄，从而加重便秘。因此，对维持性血液透析患者进行心理疏导是防治便秘的重要前题。告诉患者以积极的、乐观的心态去面对疾病，注意劳逸结合，多注意休息，保证充足的睡眠，多与家人沟通，对生活要充满信心与希希望；⑥药物治疗：对于严重便秘的患者，可使用药物进行配合防治，口服果导片，每天1粒。
1.3 评估标准要求两组患者每日观察排便情况并准确记录，观察时间为6个月。便秘诊断标准为排便次数每周少于3次，大便为粒状或为坚硬块状。
1.4 统计学方法
采用SPSS16.0统计软件对数据进行分析统计，计量资料用t检验，计数资料用X2检验，P
2 结果
观察组患者发生便秘的比率低于对照组差异有统计学意义（P
3 讨论
近年来，随着国内血液透析设备的发展及经验的积累，血液透析病人的生存时间及生存质量得到显著改善。然而，便秘一直以来是困扰血液透析病人的常见并发症，尤其对于维持性血透患者，便秘程度更加严重。便秘会导致患者腹部肿胀、无食欲、睡眠障碍等一系列不良症状，为患者带来痛苦，从而降低了生存质量。本组对维持性血液透析患者实施预见性护理，包括脱水量的控制、膳食辅导、自我护理、心理疏导等，特别是教会患者自我预见性护理，使患者在家中能够做到持续的、长期的便秘护理。从本组研究结果来看，便秘预见性护理，能有效降低维持性血液透析患者便秘的发生率，对提高患者生存质量具有重大意义。
参考文献
循证护理（evidence-baced nuring，ebn）又称实证护理或求证护理，是依据有价值的、可信的科学研究结论，提出问题、寻找实证，运用实证将可利用的、最适宜的护理研究依据，护理人员的个人技能以及患者的实际情况，价值和愿望这三个基本条件有机地结合，制订出一套完善的护理方案。血液透析（hd）中低血压是最常见的急性并发症［1］，为使患者能安全舒适地完成每次透析治疗，提高生存质量，我科于2008年10月至2009年10月对20例有低血压倾向的患者实施了ebn，针对其低血压的原因进行循证分析，寻求防治对策，取得了较好的效果，报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 选取2008年10月-2009年10月在本科进行hd经常发生低血压的患者20例，其中男12例，女8例；年龄18～80岁，平均年龄45岁；其中原发病为慢性肾炎17例，糖尿病1例，多囊肾1例，其他原因1例；透析年限2～8年，平均5年，每周透析1～3次。
1.2 结果 通过循证护理预防后，患者均未发生低血压。
2 护理
2.1 循证护理中hd中低血压发生原因
2.1.1 透析膜生物相容性：生物相容性差的透析膜可以激活补体，产生血管活性物质，使内源性缩舒血管物质失衡，导致血压不稳定［2］
2.1.2 自主神经功能紊乱：慢性hd患者50%发生自主神经功能紊乱，这是症状性低血压的原因之一。
2.1.3 有效循环血量不足 hd患者血容量下降，>15%易发生低血压，超滤重量大于体重的6%～7%，超滤率大于毛细血管再充盈率就会引起患者有效血容量不足，从而发生低血压，当患者hd脱水速度过快，患者贫血，低蛋白血症等都会发生低血压。
2.1.4 透析液的原因①透析液的温度：hd液温度过高会影响患者血管的稳定性，导致其皮肤血管扩张，有效循环血量减少，而引起低血压。②透析液的钠离子浓度过低：患者血液中钠离子、肌酐、尿素氮等渗透溶质被清除，致使血浆渗透压下降，毛细血管再充盈障碍，有效循环血量减少，易引起低血压［3］。
2.1.5 透析中进餐：进餐使迷走神经兴奋性增强，各种消化液大量分泌，消化系统血管大量扩张，血液重新分布，使得消化系统血液含量明显增加，而有效循环血量下降，产生低血压［4］。
2.1.6 服用降压和镇静药：透析前服用此类药物可降低交感神经兴奋性，使机体对容量清除缺乏足够的血管收缩反应，外用血管阻力降低，引起低血压。此外，严重贫血、营养不良、感染、糖尿病、出血、败血症、过敏、溶血、空气栓塞、老龄等亦可引起低血压。
2.1.7 用循证护理的原则评价证据、收集资料:把收集到的相关文件资料应用流行病学的评价方法，评价其真实性、可靠性及临床应用性等，通过评价获得最佳的研究实证。
2.2 护理 应用最佳证据指导护理实践，把最佳实证与临床专业知识及临床经验相结合，合理的制订护理措施。
2.2.1 心理护理：由于许多患者透析过程中多次发生低血压，每次上机前都很紧张，所以首先是解除患者的思想顾虑，缓解其紧张情绪，密切观察病情，尤其是血压的变化，每30～60分钟测血压1次。
2.2.2 一般护理：患者上机前透析器和管路要充分预冲盐水，患者上机时可直接同时接动静脉管路上机，以免患者对血容量减少不适而导致低血压。
在hd过程中患者出现打哈欠、出汗、脉搏细速、血压下降、恶心、呕吐，则应紧急处理。首先降低血容量，停止超滤，将患者置于头低足高位，吸氧并快速输入高渗液体，如5%～10%的氯化钠溶液、50%的葡萄糖溶液等，若血压仍不回升，可按医嘱给予升压药。如果患者临床症状严重，应回血结束透析。患者下机后应平卧15～30 min后再起床，起床的动作应缓慢，如果患者继续头晕无力，血压无明显回升，则需留院观察。
2.2.3 正确设定干体重，加强健康宣教，控制盐及液体的摄入，hd期间体重增长小于干体重的4%～5%，透析前应纠正患者的低蛋白血症，贫血状态及心功能不全，干体重应根据患者的营养状况、水肿情况及季节的变化不断加以调整［5，6］。
2.2.4 加强营养，增加优质蛋白质的摄入，改善体质，皮下注射促红素纠正贫血。
2.2.5 制定合适的进餐时间，透析过程中为避免进餐后血压下降，透析患者不宜吃得过饱、过晚、速度过快，进餐时间应选择在透析开始的1～2 h，尽量避免透析后3 h内进餐。患者血压<110/60 mm hg（1 mm hg=0.133kpa），切勿在透析过程中进餐。对于进餐过程中经常出现低血压的患者，透析过程中尽量避免进食［7-9］。
2.2.6 透析模式的选择：①高钠透析，在hd前30～60 min，将钠离子浓度调至150 mmol/l，结束前30～60 min，将钠离子浓度降至135 mmol/l，可减少患者低血压的发生。②低温透析，低温透析可使周围血管收缩，增加外周血管阻力，保证主要器官的血液供应，从而防止低血压的发生。③序贯透析，hd前1 h行单纯超滤，以维持血浆渗透压，组织间隙的水分向血浆中移动，使血浆充盈而维持血压。
2.2.7 用药指导：降压药能消除血管阻力增加的反应引起透析中的低血压或透析后的性低血压。因此，应及时调节降压药的剂量和服药时间，必要时整个透析日停用降压药［10］。
2.2.8 其他预防措施①采用碳酸盐透析液:对心脏功能减弱、血管弹性差的患者，避免使用醋酸盐透析，采用碳酸氢钠透析液同时可进行低温透析。②使用钠泵:钠泵在短时间内使透析液的钠浓度提高到160 mmol/l，并保持该水平约10 min。通过透析的弥散作用，患者血钠浓度升高，从而有效地提高了血管再充盈率，使血压回升。③采用生物相容性好的透析膜
3 讨论
循环护理又称实证护理，可简单的理解为“遵循证据的护理”，这也是循证护理的核心，只有遵循和应用科学证据，才能真正做到“以患者为中心”。实施循证护理时，制订的护理措施要与患者的愿望相结合，患者则可对护士提供的各种护理措施提出自己的意见。在hd过程中发生低血压与透析中大量脱水有关，hd时超滤、负压过大、速度过快等致使有效循环血容量不足，心排出量下降，补充等渗盐水或白蛋白增加血容量，症状可得到缓解。护理人员应在患者hd时密切观察病情变化，发现异常及时处理，这对护士综合考虑患者实际情况的能力提出了更高的要求。
【参考文献】
1 王志刚主编.血液净化.第1版.北京：北京科学技术出版社，1992.100.
2 崔玉玲.透析低血压的观察与护理.护理研究，2003,17:1434
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7 王湄川，刘沧桑．血液透析中防止低血压的探索．中国血液净化，2004，3：602604．
慢性肾脏疾病发病概率呈现出逐渐增加的趋势，对人们的生活质量以及生命健康造成了严重的影响。其中终末期肾脏疾病的高发病率引起广泛关注。另一方面随着人们经济水平提高以及医学技术不断进步，接受血液净化治疗的患者不断增多，但是有部分患者的血管条件较差，建立动静脉内瘘存在很大的困难甚至是无法建立，人造血管搭桥也因此受到很大程度的限制，而涤纶环的深静脉留置导管也就是带cuff的双腔中心静脉导管在医学界不断研究下产生，很好的解决了这个问题，在临床上倍受青睐。对带cuff的双腔中心静脉导管的血液透析患者护理措施也至关重要。为了更深入的探究在血液透析中带cuff的双腔中心静脉导管的护理特点以及临床价值，对本院2010年～2012年收治的血液透析患者临床资料进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1一般资料 选自本院2010年～2012年收治接受规律透析的带cuff的双腔中心静脉导管患者共40例。其中有男性患者32例，女性患者8例；年龄25岁～73岁，其平均年龄为（35.3±11.5）岁。原发病具体状况如下：13例患者为糖尿病肾病、11例患者为高血压肾病，14例患者为慢性肾小球肾炎。
1.2方法 在患者右侧的颈内静脉通过经皮穿侧血管插管技术置入带cuff的双腔中心静脉导管，患者的皮下隧道大约是10～15cm，将涤纶套在和皮肤出口距离大约2cm的位置，导管尖端在上腔静脉的根部，观察其回抽血流状况良好，导管使用肝素盐水进行封管之后将患者皮肤缝合，再使用无菌敷料对其包扎。在置管之后的次日进行血液透析治疗。
1.3护理方法[1]
1.3.1心理护理 长期置管手术属于有创手术，因此患者会产生明显的恐惧感。在进行相关手术之前应该全面向患者解释相关内容，消除其紧张情绪，积极配合手术治疗。
1.3.2保证有效透析 具体内容如下：①嘱咐患者应该保持良好的头部姿势，避免进行过于激烈的活动，防止导管出现受压、扭曲或者折断等情况对透析产生影响；②每个月使用剂量20万U以避免出现血栓。方法操作如下：在4ml的生理盐水中溶入20万U尿激酶，完成透析之后注入到带cuff的双腔中心静脉导管动脉与静脉导管里面，留置时间为30min之后将其抽出并弃掉。按照常规方法封管防止血栓出现。
1.3.3插管皮肤护理 在带cuff的双腔中心静脉导管的隧道上口，一般是在手术之后的7～10d拆线，但是隧道下口需要在手术之后4w才能拆线。每次透析之前将敷料打开确认插管的局部没有发生出血、血肿或者滑脱等状况，对导管还有插管位置的皮肤使用碘伏棉签消毒，透析之后使用无菌纱布包扎固定，每间隔2d时间更换一次敷料。
1.3.4并发症预防与处理
1.3.4.1感染 具体如下：①关于留置导管的操作需要由专业人员进行，在操作过程中所有操作人员需要戴上帽子、口罩以及手套等，避免将导管的接口开放在空气当中，将肝素帽卸下之后换上注射器或者血管通路；②肝素帽均是一次性使用，对于导管还有皮肤穿刺位置要严格遵守消毒操作；③加强对患者的健康教育，注意个人卫生生活习惯，不要拉动带cuff的双腔中心静脉导管，避免淋浴。
1.3.4.2栓塞 避免栓塞的关键内容是在透析技术之后封管的方法，一般使用纯肝素封管。在封管之前使用10～20ml的生理盐水对带cuff的双腔中心静脉导管进行冲洗，到无血才停止操作，这是为了保证导管通畅，减少纤维蛋白的沉积程度。
2 结果
所有患者留置带cuff双腔中心静脉导管的平均时间为（18.1±10.2）个月；1例患者出现导管感染情况，经过对症治疗后得以控制，保留导管继续透析；2例患者出现导管栓塞现象，使用尿激酶通管之后继续透析。
3 讨论
血管通路是否通畅以及维持时间长短，直接关系到血液透析的临床效果，随着人口老龄化不断明显，血液透析患者自身动静脉的内瘘失败概率呈现不断上升的趋势，带cuff的双腔中心静脉导管出现很好的解决了这个方面的问题[2]。
在进行相关手术之前可以进行体表B超，能够对血管变异情况尽早发现，防止出现并发症。对于带cuff的双腔中心静脉导管来说最常见的并发症是感染，发生概率最高能够达到64%，所以对感染进行严格控制是保障导管使用寿命还有功能的重要内容。
综述，带cuff双腔中心静脉导管作为一种血管通路，具有安全高效的特点，对患者应用针对性的优质护理能够预防减少并发症的发生概率。
1 心理问题及护理 李钦君等[5]报道，CAPD患者抑郁?焦虑症状总体发生率为37.33%，抑郁?焦虑症状的发生与疾病状况?经济状况有关，合并焦虑?抑郁患者活动能力差?治疗依从性差?陈伟等[6]对CAPD患者的焦虑?抑郁进行多因素Logistic 回归分析，结果表明，焦虑发生率为17.8%，抑郁发生率为52.6%?焦虑发生的独立危险因素为工作状况?皮肤干燥?皮肤瘙痒?年龄?抑郁发生的独立危险因素为文化程度?医疗费用?工作状况?食欲?握力?有无浮肿?皮肤瘙痒?田峰等[7]对CAPD患者自我感受负担进行质性研究发现，情感的枷锁-疾病对家人的拖累?自我价值感的丧失?社会交往及活动受限?生活的无望；寻找与挣扎-给自己存活的力量?寻找压力释放的出口?对现状的释然，以上两个主题相互交替，出现在CAPD患者的生活历程中?CAPD患者总体自我感受负担（SPB） 得分为（30.92±7.49），处于中度负担水平，67.4%的患者处于SPB中?重度水平[8]?由此说明，CAPD患者存在较复杂?中度的自我感受负担?CAPD患者对家访需求情况如下[9]：出院后1周家访占100%，出院后1个月家访占98%，出院后3个月家访占90%，出院后6个月家访占80%；患者对护理内容的需求：100%CAPD患者需要帮助布置腹透间环境?指导腹透操作?腹透疑难问题解答?评估居家腹透质量?黄燕林等[10]采用5E康复模式即：鼓励?教育?锻炼?工作?评估对CAPD患者进行干预，能有降低患者的焦虑和抑郁水平?应用“品管圈”活动能提高CAPD患者健康教育知晓率及满意度[11]?CAPD患者需求率高，而且存在不同程度的焦虑?抑郁症状，心理感受负担较重，患者的生活质量也受到影响?在临床护理工作中，护理人员应根据患者存在不同心理问题及需求，采取相应的干预措施，才能满足患者的心理需求，提高健康知识的知晓率，有效降低患者的焦虑和抑郁水平，从而提高患者的生活质量[12]?
2 常见并发症及护理 CAPD患者常见并发症有[4，5，13]：腹膜炎?腹痛?透析管引流不畅或堵塞?体液过多?漏夜?低钾血症?营养不良，导管断裂等?因此，CAPD患者透析环境要保持清洁，用消毒水消毒地面2次/d，紫外线照射2次/d，30min/次，注意个人卫生，操作前应用消毒液科学洗手，规范换液，防止便秘和腹泻，其他部位有感染应及时治疗等，可有效预防腹膜炎的发生?透析液温度控制在37℃左右，选择合适浓度的透析液，可避免腹痛发生；排液或灌液时出现疼痛，可变或放慢灌液或排液的速度，以缓解疼痛?在透析过程，防止导管受压或扭曲，适当改变或下床活动等，以保持导管通畅?限制液体和食盐摄入量，以预防体液过多?少量漏液可自行吸收，漏液严重者需行X线胸片或CT检查，必要时行手术修补术或重新置管[14]?口服化钾缓释片1.0g，3次/d，或在每袋透析液中加10%氯化钾注射液5ml等，以预防低钾血症的发生?发生导管断裂时立即给予下列处理：立即手术，拔出旧管，同时植入新管?若残端尚有2 cm，直接连接钛接头长度足够，拟行腹膜透析管外接头更换术?黎银崧等[15]报道，给予饮食指导，能有效改善营养不良症状?CAPD患者并发症多，若不及时?正确处理，将加重病情甚至威胁患者的生命?因此，有效预防，及时?正确处理各种并发症，才能减轻患者的痛苦，提高治疗效果?
3 自我护理能力及干预 郭玲玲等[16]调查发现，腹膜透析（Peritoneal Dialysis，PD ）患者具有一定的自我护理能力，但治疗依从性欠佳?影响患者自我护理能力的主要因素有：年龄?教育程度?透析龄及住房条件等?设计并实施CAPD患者自我护理能力考核方案，了解其掌握情况并进行分层次培训，能有效提高患者的自我护理能力[17]?患者的透析龄?文化程度?居住环境等条件不同，采取健康教育方式也不同，才能促进和提高患者自我护理能力?
4 治疗依从性及干预 CAPD患者治疗依从性差，严重影响治疗效果和预后?进行一对一协同家庭支持干预，即对每位病人确定一名家庭成员为责任家属，监督和协助病人（家属对病人的支持），能提高患者的治疗依从性[18]?实施多途径即：定期电话随访?家庭访视?召开肾友会等，不仅能提高依从医嘱换液?合理膳食?定时复诊，而且减少并发症的发生[19]?CAPD治疗效果和患者对治疗依从性密切相关，只有提高其依从性，才能达到预期的治疗效果?
综上所述，CAPD患者存在不同程度的心理健康问题，并发症多，治疗依从性差?在临床护理工作中，护理人员应根据患者的情况，实施正确?有效的干预措施，才能有效预防和处理并发症，提高患者心理健康水平?自我护理能力和治疗依从性，才能达到预期治疗效果，延长患者生命，提高患者的生活质量?
参考文献
[1] 肖 月，隋宾艳，赵 琨.我国终末期肾病现状及透析技术的应用?费用及支付情况分析[J].中国卫生政策研究，2011，4（5）：29-33.
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[5] 李钦君，张长岭，光，等.持续性不卧床腹膜透析患者焦虑和抑郁状态及其相关因素探究[J].中国血液净化，2012，11（6）：321-324.
作者简介：韦丽芳，女（1975-），主管护士，本科，学士学位，从事肾内科疾病护理?
[6] 陈伟，黄燕林.腹膜透析患者焦虑和抑郁的多因素Logistic 回归分析[J].护理学报，2011，18（4A）：16-19.
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[9] 毛艳玲，陆彩芳，朱建英.居家腹膜透析患者对家访的需求及护理.大家健康，2014，8（24）：262.
[10] 黄燕林，陈伟.5E康复模式对腹膜透析患者焦虑和抑郁的影响[J].护士进修杂志，2011，26（11）：968-970.
[11] 王霞，姜玲.“品管圈”活动提高居家腹膜透析患者健康教育知晓率及满意度的研究[J].齐齐哈尔医学院学报，2013，34（13）：1978-1979.
[12] 龚文姜蔡明玉.家庭干预对居家腹膜透析患者生活质量的影响[J].中国医药指南，2013，11（28）：386-387.
[13] 梁莉，梁艳，刘大双.1例腹膜透析导管断裂患者的护理[J].中国实用护理杂志，2013，29（22）：46.
[14] 毛鑫，何丽君，娄淑敏.腹膜透析常见并发症的观察与护理.医药论坛杂志，2008，12（29）：116-117.
[15] 黎银崧，冯燕英，麦志晖，等.饮食指导对居家腹膜透析患者营养状况的影响[J].中国当代医药，2012，19（15）：109-110.
[16] 郭玲玲，胡雁，费锦萍，等.居家腹膜透析患者自我护理能力现状及影响因素分析[J].中华护理杂志，2013，48（5）：436-438.
［关键词］血液透析；低血压；护理
低血压是透析患者常见的并发症，伴或不伴低血压症状，发生率约为25％～50％［1］。现将我对透析过程中出现的相关性低血压发生原因及护理措施报告如下。
1临床资料与方法
1．1一般资料我院2004年3月至2005年3月进行血液透析的患者22例，男15例，女7例，年龄20岁～72岁。使用BaxterTINA1000透析机，透析器使用聚砜膜(面积1.3m2)，碳酸氢盐透析液，透析时间为4h／次～4.5h／次，血流量为200ml／min～220ml／min，2次/周。共进行4378例次透析，有369例次发生低血压。
1．2低血压诊断标准与透析前血压相比平均动脉压下降30mmHg或收缩压降至90mmHg以下［2］。
1．3方法
1．3．1低血压观察方法每小时测血压1次，必要时每15min或30min测血压1次；观察患者出现头昏、出冷汗、打哈欠、抽筋、腹痛、嗜睡、肌肉痉挛等症状。
1．3．2低血压处理措施出现无症状性低血压时，密切观察生命体征，每15min测血压1次，使患者处于头低臀高位，吸氧，无效者可静脉滴注高渗溶液。出现症状时，除上述有关处理措施外，快速输入高渗溶液，给予泵前输入。如低血压持续时，遵医嘱给予升压药，如多巴胺、间羟胺等药物，必要时立即结束透析。
1．3．3调整透析模式提高透析液钠浓度为150mmol／L～155mmol／L，减慢透析中超滤的速度，降低透析液的温度为35℃～36.5℃。
1．3．4加强卫生宣教嘱低血压患者控制透析间期体重增长幅度，减低每次透析的超滤量及超滤率；透析中不进食；透析前不服用降压药；保证有效循环血容量。
2结果
低血压发生在第1小时有9例次，占2.4％；第2小时有290例次，占78.6％；第3小时有50例次，占13.6％；第4小时有20例次，占5.4％。其中，老年患者有300例次，占81.3％发生率比较高。在369例次中有297例次血压恢复正常，可继续进行透析，72例次伴低血压持续，立即结束血液透析。
3讨论
3．1原因及机制
3．1．1有效循环血容量不足超滤脱水过多过快是导致透析患者有效循环血容量不足的常见原因。患者在透析过程中所能耐受的血容量下降程度存在着明显的个体差异，出现了不同程度的血压下降［3］。另外，开始进行透析时，血泵速度过快，大量血液在短时间内进入体外循环，使循环容量减少，引起低血压。
3．1．2透析液钠浓度过低和透析液温度过高血浆钠的浓度是影响血浆晶体渗透压的重要因素之一，在透析过程中其随透析液钠的浓度不同而发生变化。使用钠浓度过低的透析液进行透析时，血液中的钠离子、肌酐等渗透溶质被清除，有效循环容量减少，引起低血压。过高的透析液温度(超过38℃)可使中心血温升高，静脉内淤血，出现低血压。
3．1．3透析中进餐透析中进餐使迷走神经兴奋，分泌大量消化液，体循环平均充盈压降低，产生低血压。
3．1．4营养不良、低蛋白血症、贫血患者容量减少的应激反应差透析中容量减少时，机体不能有效提高外周血管的阻力，容易产生低血压。
3．2预防低血压的护理措施
3．2．1控制脱水速度和脱水量确定合适的干体重，并嘱患者控制透析间期的体重增加幅度不要超过干体重的5％，是预防低血压的关键。
3．2．2改变透析的模式对老年人、心血管不稳定的、经常发生低血压的患者，采用增加透析次数，序贯超滤透析，高钠透析。设置透析液钠浓度由透析开始时的150mmol／L～155mmol／L逐渐降至透析结束时的140mmol／L。
3．2．3低温透析设置在35℃～36.5℃的低温透析，可防止热应激引起的不良反应，增加心排血量，保证透析顺利进行。
3．2．4做好健康教育制订健康教育计划，提高患者执行医嘱的依从性，积极配合治疗。综上所述，我们应具体问题具体分析，护士应有高度的责任心，勤巡视，多观察，准确的做好记录，与医师配合治疗，避免低血压的发生，从而保证血液透析顺利进行。
参考文献：
［关键词］血液透析；低血压；护理
低血压是透析患者常见的并发症，伴或不伴低血压症状，发生率约为25％～50％［1］。现将我对透析过程中出现的相关性低血压发生原因及护理措施报告如下。
1临床资料与方法
1．1一般资料我院2004年3月至2005年3月进行血液透析的患者22例，男15例，女7例，年龄20岁～72岁。使用BaxterTINA1000透析机，透析器使用聚砜膜(面积1.3m2)，碳酸氢盐透析液，透析时间为4h／次～4.5h／次，血流量为200ml／min～220ml／min，2次/周。共进行4378例次透析，有369例次发生低血压。
1．2低血压诊断标准与透析前血压相比平均动脉压下降30mmHg或收缩压降至90mmHg以下［2］。
1．3方法
1．3．1低血压观察方法每小时测血压1次，必要时每15min或30min测血压1次；观察患者出现头昏、出冷汗、打哈欠、抽筋、腹痛、嗜睡、肌肉痉挛等症状。
1．3．2低血压处理措施出现无症状性低血压时，密切观察生命体征，每15min测血压1次，使患者处于头低臀高位，吸氧，无效者可静脉滴注高渗溶液。出现症状时，除上述有关处理措施外，快速输入高渗溶液，给予泵前输入。如低血压持续时，遵医嘱给予升压药，如多巴胺、间羟胺等药物，必要时立即结束透析。
1．3．3调整透析模式提高透析液钠浓度为150mmol／L～155mmol／L，减慢透析中超滤的速度，降低透析液的温度为35℃～36.5℃。
1．3．4加强卫生宣教嘱低血压患者控制透析间期体重增长幅度，减低每次透析的超滤量及超滤率；透析中不进食；透析前不服用降压药；保证有效循环血容量。
2结果
低血压发生在第1小时有9例次，占2.4％；第2小时有290例次，占78.6％；第3小时有50例次，占13.6％；第4小时有20例次，占5.4％。其中，老年患者有300例次，占81.3％发生率比较高。在369例次中有297例次血压恢复正常，可继续进行透析，72例次伴低血压持续，立即结束血液透析。
3讨论
3．1原因及机制
3．1．1有效循环血容量不足超滤脱水过多过快是导致透析患者有效循环血容量不足的常见原因。患者在透析过程中所能耐受的血容量下降程度存在着明显的个体差异，出现了不同程度的血压下降［3］。另外，开始进行透析时，血泵速度过快，大量血液在短时间内进入体外循环，使循环容量减少，引起低血压。
3．1．2透析液钠浓度过低和透析液温度过高血浆钠的浓度是影响血浆晶体渗透压的重要因素之一，在透析过程中其随透析液钠的浓度不同而发生变化。使用钠浓度过低的透析液进行透析时，血液中的钠离子、肌酐等渗透溶质被清除，有效循环容量减少，引起低血压。过高的透析液温度(超过38℃)可使中心血温升高，静脉内淤血，出现低血压。
3．1．3透析中进餐透析中进餐使迷走神经兴奋，分泌大量消化液，体循环平均充盈压降低，产生低血压。
3．1．4营养不良、低蛋白血症、贫血患者容量减少的应激反应差透析中容量减少时，机体不能有效提高外周血管的阻力，容易产生低血压。
3．2预防低血压的护理措施
3．2．1控制脱水速度和脱水量确定合适的干体重，并嘱患者控制透析间期的体重增加幅度不要超过干体重的5％，是预防低血压的关键。
3．2．2改变透析的模式对老年人、心血管不稳定的、经常发生低血压的患者，采用增加透析次数，序贯超滤透析，高钠透析。设置透析液钠浓度由透析开始时的150mmol／L～155mmol／L逐渐降至透析结束时的140mmol／L。
3．2．3低温透析设置在35℃～36.5℃的低温透析，可防止热应激引起的不良反应，增加心排血量，保证透析顺利进行。
3．2．4做好健康教育制订健康教育计划，提高患者执行医嘱的依从性，积极配合治疗。综上所述，我们应具体问题具体分析，护士应有高度的责任心，勤巡视，多观察，准确的做好记录，与医师配合治疗，避免低血压的发生，从而保证血液透析顺利进行。
参考文献：
论著
(1)广西部分医院相关科室医师对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征知识掌握情况和态度调查分析 王武 刘建红 雷志坚 梁碧芳 梁大华 刘航
(4)阿托伐他汀对老年高血压患者血脂hs-crp、il-6、tnf-α和血管内皮舒张功能的影响 张树锋 段小? 关浩增 陈英
(7)不同镇静策略对机械通气患者呼吸循环功能的影响 曹莉 韦妍飞 刘燕 钮晋红
(9)糖皮质激素在艾滋病免疫重建炎性综合征中的应用分析 蓝珂 覃善芳 黄维 黄葵 吕清 张勇
(11)放疗联合唑来膦酸治疗局限性骨转移癌临床疗效观察 杨保庆 杨玲玲
(13)超声引导下右颈内静脉穿刺置管在血液透析中的应用 罗浩 廖家贤 莫隽 罗梅 张勤波
(16)结核性和非结核性脑膜炎患者脑脊液中ada及nse表达水平的对比分析 陈仕检 石胜良 张跃龄 蒋祝昌 邓珊 佘军红
临床研究
(19)阿托伐他汀对急性脑梗死患者血清超敏c反应蛋白及白细胞介素-6的影响 郑涛
(21)低分子量肝素钙联合阿托伐他汀钙治疗进展性脑梗死临床观察 覃浩强 杨仕良 谢俏
(23)小剂量尿激酶联合高压氧舱治疗急性进展性脑梗死的疗效观察 樊金莲
(25)血栓通联合醒脑静治疗脑梗死60例疗效观察 覃雪峰
(27)高通量透析治疗维持性透析患者顽固性高血压疗效观察 彭智刚
(29)丹参多酚酸盐治疗老年多病因心力衰竭22例临床观察 严翼飞 周琛 何世安 雷斌
(31)辛伐他汀治疗颈动脉粥样硬化斑块临床效果分析 林伟平
(32)冠心病患者超敏c反应蛋白含量变化及其临床意义 马丽群
(33)无创正压通气联合纳洛酮治疗慢性阻塞性肺疾病并发ⅱ型呼吸衰竭的疗效观察 林汉国 覃金玉
(35)血液灌流联合连续性肾脏替代治疗中毒致急性肾功能衰竭效果观察 何发标
(37)热疗法治疗急诊肾绞痛的疗效观察 黄源雄 陈丽叶 何永丽 罗小珍
(38)华蟾素胶囊治疗晚期胃癌48例的临床观察 覃振赫
(40)甲钴胺联合银杏叶注射液治疗糖尿病周围神经病变80例疗效观察 周建党
(42)喜炎平治疗小儿手足口病疗效及安全性分析 陈祺棠
临床分析
(44)青年脑梗死116例临床特点及危险因素分析 洪雁 汪莉 刘英
(46)抗结核药致肝损害61例临床特征分析 杨伟荣 刘蓉萍
(47)糖尿病合并肺结核50例临床分析 黄精送
(48)82例老年甲状腺功能减退症临床分析 刘正生 刘希慧
(50)金葡萄球菌型烫伤样皮炎综合征66例临床分析 陈青 吴飞燕
经验交流
(51)动脉穿刺技巧在血透中的应用探讨 黄永芳
(52)盐酸利多卡因热湿敷在小儿留置针输液穿刺中止痛效果观察 罗桂莲 劳可娟 何永丽 罗小珍
(53)改良口腔刷牙冲洗法在口腔护理中的应用观察 顾家英
疾病预防与控制
(54)建筑工人艾滋病知识知晓率调查分析 劳可娟
药物与临床
(56)hplc法测定不同产地细辛药材中马兜铃酸的含量 曾超 刘雪梅 蒙万香 叶英
综述
(58)细菌性痢疾流行病学特征的变迁 李永红
(60)慢性心力衰竭与卒中 欧世宁 毛志锋
(63)动脉粥样斑块与mmp、cd40关系及他汀类药物作用机理的研究进展 陈英
(66)超敏-c反应蛋白与急性冠状动脉综合征 唐明照 吴吕燕 韦冠齐
(68)胰淀素与2型糖尿病 刘心雨（综述） 温玉洁（综述） 刘陶文（审校）
(71)儿童结核性脑膜炎早期诊断的研究进展 宋晓玲
(75)口服茵栀黄颗粒及蓝光照射治疗新生儿病理性黄疸的研究进展 廖亮荣
管理·教学
(77)分层管理在精神科护理质量控制中的效果分析 韦海潮
(79)新医学模式下加强医学生人文素质教育重要性及途径的思考 刘诗权 毛业波 唐国都
(81)国家艾滋病抗病毒治疗培训班教学总结与体会 吴念宁 杜丽群 黄绍标 吴锋耀
护理
(83)医护人员锐器伤防护进展 黄慧玲
(86)门诊实施预约挂号的实践及体会 黄玉玲
(87)护理人员hiv职业暴露后的心理状况及应对策略 梁桂月 陆雪萍 谢春梨 唐素荣
(89)pci治疗急性st段抬高型心肌梗死患者并发症的护理 文海萍
(91)高血压脑出血患者的院前急救及护理效果观察 覃秀旺
(93)脑功能治疗仪治疗脑梗死患者的护理及康复效果观察 廖丽华
(95)墨菲定律在输液室护理管理中的应用 卢永明 廖红珍
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医学信息
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血液透析相关性低血压是透析过程中最常见的急性并发症，是影响血透患者长期存活和生活质量的最主要原因之一，发生率较高，可达26.1%[1]。低血压时会发生各种使患者感到不适的相关症状，造成透析时间不足，透析效果不充分等，严重影响患者的生活质量。近年来有单方面调整透析液的温度和钠浓度等方法用于透析中低血压的防治，但各有其局限性增加了护理工作量和医疗成本[2]，本文采用自身对照的方法对14例维持性血透患者采用低温可调纳联合线性超滤透析和常规血液透析，观察对比两种透析模式对减少低血压的发生率，现报告如下。
1资料与方法
3护理
3.1病情评估在血液透析前，应充分了解患者各个方面的情况并做好相应登记，并密切观察患者的生命体征的变化情况。
3.2发生低血压时的护理对透析过程中出现头晕、眼花、打哈欠、面色苍白、出汗等症状时，立即取头低足高位，遵医嘱予上氧、降低血流量或减少、停止超滤等，并快速回输0.9%氯化钠溶液100-200ml或静注50%葡萄糖20ml。若无效，则中止透析。患者下机后监测血压，平稳后再缓慢起床。
3.3积极改善贫血及低蛋白血症透析前应先纠正患者的低蛋白血症、贫血状态及心功能不全。
3.4严格限制钠盐和水份的摄入做好患者的健康教育使血液透析患者懂得控制进水量的重要性和进水过多的危害性，每次超滤量应不超过体重4%-5%[4]。对没有水钠潴留症状的病人，可试着将干体重调高0.5kg，预防透析低血压[5]。
3.5药物的合理应用透析当日前最好减少或停止应用降压药，易发生低血压的患者于透析前可服用米多君，可使血压明显上升，低血压发生次数相应减少，且在稳定血压的同时可增加超滤量[6]。
3.6饮食指导指导患者在透析中进餐最好在血透开始的1-2h内，在此时进餐透析清除的溶质和水分只占预期目标的20%-40%，对外周有效循环血量影响较小，不会引起血压下降[7]，而且进餐后水分和营养物质的吸收还起到补充血容量，稳定血压的作用。
3.7制定个体化透析方案如果发现患者血液透析间期体质量增长过快，可增加血透次数，延长透析时间等。文献报告，如果将血液透析时间延长50%，会明显增加生存率[8]。
4讨论
症状性低血压是血液透析中常见的并发症，引起的原因是多因素的，其主要因素有超滤量过大及透析液钠离子浓度过低，透析液温度过高或透析中进食及疾病等[9]。
本研究中调钠透析是指透析液钠浓度由高到低变化，根据溶质扩散原理，透析液钠浓度高于血清钠浓度时，钠由透析液侧进入血液，血清钠浓度逐渐上升；相反血清钠进入透析液，血清钠浓度逐渐恢复[10]。其原理是在透析前期调高透析液钠浓度，防止尿素和其他小分子清除所导致的血浆渗透压迅速下降，促进细胞内液向细胞外转移，使血浆渗透压的下降变缓进而稳定血压，而在透析后期降低透析液钠浓度为防止钠蓄积而出现的口渴症状。
在Ayonb等[11]研究发现，低温（35℃）透析有利于稳定透析中经常发生症状性低血压患者的血流动力学。在低温透析时，患者机体的体温很快下降，机体为了维持基本体温，促使外周血管收缩，使血压上升；另外由于机体的热平衡破坏，诱发应激反应，促使增加血管紧张素、肾上腺素等激素地分泌，而这些激素使机体血管收缩，血压升高。但在临床观察中，体温过低时，大多数患者不易耐受，可引起寒战，故在临床应用中依据个体差异，温度定于35-36℃为宜。
本研究中线性超滤模式是采用“先快后慢”的方法，因为超滤率大于血管再充盈率引起有效血容量不足是透析中症状性低血压发生的重要因素之一，而采用这种方法是使超滤率在透析过程中逐渐下降，使得超滤率小于血管再充盈率，在透析过程中患者的有效血容量相对充足而不易导致低血压的发生。而调钠与超滤曲线的结合可以有效地克服在透析过程中发生低血压的诸多因素，在透析前期，在患者血容量充足，并采用高钠透析液支持血管再充盈情况下可以快速脱水；随着透析过程的进行，在透析后期透析液钠浓度和超滤率逐渐下降，患者自身有了一定的适应过程，并随着血浆渗透压的下降和透析液钠浓度的降低，在透析结束前保障了血钠含量正常及细胞内外水的平衡防止患者因高钠而出现的口渴症状，维持了循环血量的平衡，有利于心血管系统的稳定。
本研究显示，采用低温可调钠联合线性超滤曲线透析可使透析中症状性低血压的发生明显减少，并与常规透析组相比较差异有统计学意义（P
参考文献
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血液透析是治疗终末肾病主要替代疗法之一，营养不良在血液透析患者中普遍存在，并严重影响了疾病的预后及发展。根据国内一项研究结果表明，营养不良的发生率高达53.6%，严重影响患者生存质量和长期生存率。【1】因此，要改善其营养状况和提高其生活质量，需要医护人员、患者和家庭的共同努力以及对营养不良的早期识别和有效的干预，才能改善患者的营养状况和提高患者的生活质量。现就其影响因素及干预综述如下。
1 血液透析患者营养不良的常见原因
1.1非透析因素对维持性血液透析患者营养不良的影响
1.1.1营养摄入不足
长期给予低蛋白饮食及必需氨基酸治疗，对延缓疾病进展有主要作用，但长期低蛋白饮食易导致患者营养不良。尿毒症患者常出现厌食、恶心、呕吐等症状，消化功能不良、消化道黏膜受毒素的作用后，吸收功能下降，致使患者食欲不振。透析仅能使部分毒素排出体外，患者消化道症状无明显改善，这样使营养物质摄入不足。
1.1.2代谢性酸中毒
无论是透析前还是已经进入透析的尿毒症患者，普遍存在代谢性酸中毒。酸中毒促使蛋白质分解代谢增强，促进负氮平衡，导致营养不良。代谢性酸中毒虽使总的蛋白质降解增加，但氨基酸的氧化分解未增加，蛋白质的净降解未增加，机体蛋白质合成和分解的平衡并未改变。因此，将血中碳酸氢根浓度控制在什么水平既可抑制机体蛋白质的分解和改善其营养状况，又不会因过度补充碳酸氢盐导致临床不良结果，尚待作进一步的前瞻性研究。【2】
1.1.3内分泌功能紊乱的影响
由于疾病的原因，肾脏出现了功能障碍。于是肾脏代谢活动丧失，引起内分泌功能的紊乱。
1.1.4并发症影响
尿毒症患者常出现多种并发症，如感染、心脏病、肺水肿等均能降低食欲，严重并发症会引起代谢障碍，导致负氮平衡和营养状态的恶化。
1.1.5社会心理因素
在维持性血液透析患者中抑郁情绪很常见。一些调查结果提示住院患者中20%～82.2%具有不同程度的抑郁，且年龄越大、病情越重、文化水平越低、缺乏社会支持的患者抑郁情绪越严重。【3】不良情绪使患者的生理反应加重，出现厌食、绝食等，导致营养摄入不足。
1.1.6其他
感染、药物、胃肠功能不良等均是影响营养摄入的原因。
1.2透析相关因素对维持性血液透析患者营养不良的影响
1.2.1透析充分性
透析不充分可降低蛋白质摄入引起营养不良：透析不充分引起容量负荷增加，近年来，大量研究已经证实长期容量负荷增加可导致高血压的加重和左心室肥厚，使充血性心力衰竭和脑血管意外的发生率升高，心血管系统病死率增加，而心血管系统疾病的发生可以直接导致厌食和营养摄入减少及分解代谢增高。
1.2.2透析的不良反应
血液透析患者在透析期间或透析后，常由于心血管系统功能不稳定出现恶心、呕吐等症状，引起饮食摄入量下降。
1.2.3透析中营养物质的丢失
在常规血液透析中，每次丢失氨基酸和肽类共约10-13g，同时伴有各种水溶性维生素和微量元素的丢失。【4】另外透析患者由于抗凝、透析器凝血、回血等原因常致隐性失血，加重患者的营养不良。
1.2.4透析引起的蛋白质分解代谢增强
透析本身可促进蛋白质分解和减少蛋白质合成。而透析膜的使用与透析患者营养状况又密切相关，因为血液与透析膜接触可激活补体，通过前列腺素E的介导，引起肌肉蛋白质的分解，导致营养不良。透析液中细菌产物浓度中度提高，即使透析膜是完整无损的，也可刺激体内细胞因子的大量产生。细胞因子诱导体内产生亚临床炎症反应、急性期反应蛋白水平上升，导致营养不良
2 维持性血液透析患者营养不良的干预
2.1改善食欲。
保证足够的蛋白质摄入，蛋白质和能量摄入不足是引起营养不良的主要原因之一。尿毒症患者由于尿毒症毒素淤积、酸中毒、胃肠功能紊乱，以及药物、心理、社会、经济等因素，可引起厌食、恶心、呕吐，使进食受限，从而导致蛋白质的能量摄入量明显低于机体需求量。因此，对于透析的患者应增加能量和蛋白质的摄入，根据患者厌食的原因制定相应的措施，在排除器质性病变和透析不充分的情况下，鼓励少量多餐，并改进烹饪方式，如食物中添加醋、葱等以刺激食欲；胃肠运动减弱者应细嚼慢咽，少油腻，适当运动。因应用铁剂、磷结合剂等药物后产生的副作用而严重影响食欲者，建议暂停用药或减量使用；如合并感染，则积极治疗原发灶，控制感染；保证每天能量摄入为146.49J/kg，并且以高生物效价蛋白质为主，才能维持较好的营养状况。【5】抑郁是影响食欲的重要因素，应帮助患者认识疾病的性质、透析治疗的目的、原理及饮食注意事项等，使患者对自己的病情做到心中有数。鼓励患者参加社会活动，保持良好的心理状态，以增进食欲。
2.2营养管理
营养管理包括营养推荐、口服营养补充、肠道内补充营养和透析间期胃肠外营养。维持性血液透析患者的饮食管理是透析护理中的重点也是难点，重点在于饮食控制得当与否直接影响患者的病程、生活质量及生存率；难点在于饮食管理必须有患者的参与和合作。因而加强宣教，重视对患者的营养管理非常重要。合理的营养可以降低因营养不良造成的急慢性并发症，降低感染率，降低心血管并发症和透析中急性并发症的发生，同时能提高患者机体的免疫力，提高患者的自我约束能力，提高维持性血液透析患者的生存质量
2.3保证透析的充分性
充分透析可以减少体内毒素蓄积，减轻毒素对淋巴细胞和粒细胞功能的损伤，纠正酸中毒和电解质紊乱，有助于内环境的稳定，改善患者的食欲，增加摄入，改善营养不良。
2.4心理护理
医护人员应给患者讲生活的意义及生命的可贵，给他们介绍成功透析患者的情况，并让那些乐观的透析效果好的患者为他们现身说法，使这些患者乐观地生活，提高生活质量，改善营养不良，降低病死率。
2.5适当的体育锻炼
鼓励患者根据自己的体力做适当的体育锻炼。如做体操、打太极拳、爬楼梯等活动来改善自己精神状态，增强战胜疾病的信心。
2.6动静脉内瘘（AVF）管的护理
AVF是维持性血液透析不可缺少的血管通路。若内瘘护理不到位，不仅会影响透析效果，还会增加患者的痛苦，造成透析的恐惧感受，导致透析不充分，而加重营养不良。
2.7使用促红细胞生成素
应用促红细胞生成素不仅可改善患者贫血状况，增加食欲，还可提高肌肉、肝脏和大脑等组织中的血氧供应，从而改善尿毒症时异常的氨基酸代谢，改善营养状况.
参考文献：
[1]王质刚维持性血液透析病人的营养问题[J].中国实用内科杂志，2004，24，（7）：388～391.
[2]邵焓.血液透析患者营养不良的护理研究进展，当代护士2008年第8期.学术版.
