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毛细支气管炎是婴幼儿时期较常见的一种呼吸道疾病，主要由呼吸道合胞病毒感染引起，可导致严重呼吸困难，呼吸衰竭或心力衰竭。现将我院儿科2008年11月-2009年3月，对住院的毛细支气管炎患儿采用布地奈德氧气驱动雾化吸入与超声雾化吸入2种气道给药治疗方法进行比较，将两种方法的疗效差异及护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008年11月-2009年3月在本科住院的符合毛细支气管炎诊断标准[1]的1-12个月患儿，入选病例均无呼吸衰竭、心力衰竭等并发症，并除外先天性心脏病、佝偻病、营养不良、结核感染、支气管肺发育不良及支气管异物等疾病。患儿入院时均有阵发性咳嗽、喘息、气促、肺部有哮鸣音或细湿音。两组间性别、病程、发病年龄及临床症状评分[2]等基本资料无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。
表1 两组病例治疗前基本资料比较
1.2 方法 在常规抗感染、对症支持治疗基础上，对照组给予布地奈德0.5mg，加生理盐水20ml,以超声雾化吸入器吸入,每次10-15分钟。治疗组给予布地奈德0.5mg加生理盐水至2ml，氧气定量为5L/min，由氧气驱动雾化面罩吸入，每次吸入约10分钟。两种吸入治疗均每日2次。
1.3 疗效标准 显效：治疗5天，症状和体征消失或评分改善2分者或症状和体征消失或评分改善2分，5天内出院者。有效：治疗5天症状评分改善1分。无效：治疗5天症状无改善或恶化或治疗5天内评分达12分者。
2 结果
2.1 两组的主要临床表现缓解时间(见表2)
表2 两组的主要临床表现缓解时间（天）
两组的咳、喘及音消失时间，呼吸、心率恢复正常时间比较，有统计学意义（P
2.2 两组毛细支气管炎患儿的疗效比较（见表3)
表3两种雾化方法疗效比较
两组疗效比较有统计学意义（x2=6.06,P=0.048
3 护理
3. 1 一般护理 保持病室空气新鲜流通，向患儿及其家长宣传有关毛细支气管炎的知识介绍雾化吸入的作用原理及注意事项以取得配合。要根据患儿性格特点做好心理护理，用温和的态度爱护、体贴患儿，避免其产生抗拒情绪。最好有家长陪伴患儿，使其情绪稳定。在病房内适当张贴动画图片、响铃等方式，消除患儿恐惧心理。
3.2 雾化吸入 雾化吸入前，应清除口、鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅。保持室内安静，温、湿度适宜，给予有效的止咳、排痰，对痰液粘稠、咳痰不畅的患儿应多喂开水，经常更换，拍背引流，以利痰液排出解除支气管平滑肌痉挛，操作前注意检查雾化装置是否达到治疗标准。使用面罩雾化吸入时将患儿抱起，对准患儿口鼻不要偏离，以防疗效降低，避免患儿剧烈哭闹，防止喘憋加重引发心力衰竭。以坐位姿势为主，年龄小还不会坐的患儿，应抱起，尽可能将患儿头部竖起，手持吸入器，将面罩罩住患儿的口鼻，紧贴面部皮肤，以避免药雾丢失在吸入过程中，如果患儿咳嗽剧烈，应暂停吸入，轻拍患儿背部，待咳嗽停止后再继续吸入雾化。如果患儿哭闹、烦躁，不能配合者可采用睡眠后雾化。
在吸入过程中注意观察患儿的病情变化及喷雾器的出雾情况，如出现雾量小或不出雾时，检查喷嘴是否被堵塞，必要时更换喷雾器或将喷嘴煮沸3-5min。吸入时，如患儿咳嗽，可暂时停止吸入，帮助其喝杯清水，咳嗽缓解后再进行。
吸入结束，用清水漱口，以干纱布擦净患儿口鼻周围的雾水将空气导管从机器上取下，分离面罩和喷雾器，消毒并清水冲净，晾干备用，喷雾器最好固定专用，注意观察患儿的喘憋有无减轻，有无声音嘶哑、咽部不适及口腔念珠菌感染等。
4 讨论 毛细支气管炎是婴幼儿较常见的下呼吸道感染，多发生在2岁以下。目前仍缺乏特效的治疗，用于毛细支气管炎雾化吸入的药物主要有β2受体激动剂、肾上腺素、糖皮质激素、利巴韦林等，其中支气管扩张剂、糖皮质激素是最常用的两类药物。近年来，皮质激素吸入疗法对预防和治疗哮喘已得到了广泛的认可。此法具有疗效好，应用安全，是目前防治儿童哮喘最有效的方法之一[3]。
布地奈德是新合成的非卤化肾上腺皮质激素，有较高的糖皮质醇受体结合力，抗炎作用强，是丙酸倍氯松的2倍，地塞米松的900倍。氧气驱动雾化吸入的原理是利用高速氧气流将药液吹成雾状，将雾化液吹入气道，使药液直接作用于病变部位，最大限度地保证药物浓度；在用药的同时，还可以进行高流量的氧气吸入，能更好地改善通气不足，纠正缺氧引起的肺血管收缩，降低肺动脉压力，减轻肺血管收缩，增加气血交换，改善喘憋、紫绀等症状，而且雾化时间短，气雾雾滴颗粒较普通雾化细小，刺激性小，患儿易接受。超声雾化吸入可将药液变成小于5μm的细微雾滴，随患儿吸气达到终末细支气管及肺泡，使之发挥消炎、湿化气道黏膜和稀释痰液，使分泌物易于排出，解除支气管痉挛、降低气道反应性、改善通气功能的作用。但超声雾化有引起严重不良后果的报道[4]，可能与超声雾化雾量相对较大，又加之在头罩内雾化吸入，使吸入气雾量大于氧气吸入量，而发生气雾窒息有关以及毛细支气管狭窄、痉挛、黏性分泌物聚集、管腔炎性水肿，加上咳嗽反射弱，不易将痰咯出，雾化吸入后可使干燥痰液湿化膨胀，而阻塞支气管引起窒息。
本研究中主要临床表现缓解时间，治疗组均短于对照组；治疗效果对照组有效率为88.4％，治疗组有效率为97.8％，差异有统计学意义。本研究的结果表明，氧气驱动雾化吸入布地奈德治疗毛细支气管炎优于超声雾化吸入治疗，建议治疗毛细支气管炎时最好选用氧气雾化器雾化吸入。
参考文献
[1] 中华人民共和国卫生部.小儿肺炎防治方案[J].中华儿科杂志,1987,25(1):47-49.
1.1让患者戒烟对于慢性支气管炎患者来说，一方面要求他们戒烟，另一方面还要他们避免被动吸烟，这是由于烟中还有许多有害的化学物质，比方说含有焦油、比方说含有尼古丁、比方说含有氰氢酸等，这些有害物质会作用于患者的植物神经，引起患者的支气管痉挛，使得患者的呼吸道阻力增加；另外，还会导致患者的支气管粘膜上皮细胞出现损伤，支气管粘膜上皮细胞纤毛也出现损伤，导致患者的支气管粘膜分泌物增多，导致肺的净化功能降低，容易导致病原菌在患者肺部的繁殖，病原菌在支气管内的繁殖，导致患者发生慢性支气管炎。
1.2提醒患者注意保暖提醒患者尤其是在气候变冷的季节注意保暖，不要受凉，这是由于寒冷会使得支气管的防御功能降低，也会引起支气管平滑肌反射性地收缩、导致患者的粘膜血液循环障碍，导致患者的分泌物排出受阻，继而引发继发性感染。
1.3提醒患者加强锻炼对于患者来说，在缓解期，要进行适当的体育锻炼，使得机体的免疫能力得到提高，使得自己的心和肺的贮备能力得到提高。
1.4提醒患者预防感冒提醒患者注意个人保护，提醒患者预防感冒发生，对于有条件的患者来说，要进行一些耐寒锻炼，能够帮助他们预防感冒。
1.5提醒患者做好环境保护患者需要避免刺激物对呼吸道的刺激，比如烟雾和粉尘以及刺激性气体，这样可以降低诱发慢性支气管炎的风险。
2饮食护理
2.1提醒患者喝牛奶，对于那些患慢性支气管炎又喜欢抽烟者来说，喝牛奶有益。这是因为和抽烟但不喝牛奶的人，那些抽烟又喝牛奶的人，患慢性支气管炎的几率降低显著。因此如果患者控制不住不吸烟，需要适当地引用牛奶。
2.2提醒患者多喝水，以便化痰。
2.3提醒患者多喝蔬果汁，对慢性支气管炎来说，果菜汁有较好的疗效，果菜汁一方面能止咳化痰，另一方面还能补充患者体内的维生素与矿物质，对患者的疾病康复非常有益。患者可以尝试将生萝卜和鲜藕以及梨子切碎，然后绞汁，然后再加上蜂蜜进行调匀，之后服用这种果汁。这种果汁会对慢性支气管炎患者个人的热咳和燥咳现象产生显著的疗效。
2.4提醒患者多吃青菜提醒患者，每餐可适量多为自己摄入一些蔬菜，每餐可适量多为自己豆制品，多食用白萝卜和胡萝卜，多食用绿叶蔬菜等食物，这些食物都是清淡并且容易消化，有利患者的康复护理。
2.5提醒患者应避免的食物辛辣刺激性食物皆应禁忌，那些辣椒和生葱，生蒜和胡椒，都是一些助火辛辣刺激性食物，会对患者的津液损伤，因此对这类食物需要绝对禁忌。患者也不宜食用那些生冷和过咸的食物，辛辣和油腻的食物，也不宜食用烟酒等物品，这些物品有刺激性，会导致症状加重
2.6提醒患者不要急于进补补晶，比如人参和鹿茸等。这些补品都不宜在患者急性发作期食用，也不宜在患者痰多或者舌苔腻的时候食用，否则容易导致患者出现胸闷气急更加严重的现象，导致患者的病情加重。
2.7提醒患者多吃止咬平喘食物患者可以平时多食用一些止咳和平喘的食物，祛痰和温肺的食物，以及健脾的食品。这些食物包括：白果和枇杷，柚于和北瓜，山药和栗子，以及百合和海带，还有紫菜等等。①百部茶的制法：使用100克百部，500克蜂蜜，5千克清水，首先，使用清水煎煮百部，一直到1000毫升，然后将渣滤去，再向其中加如蜂蜜，采用慢火进行熬膏，让患者在饭后冲服这种茶，每次冲服一到两汤匙，让患者每天服用三次。这种茶对那些发生慢性支气管炎，并且久咳不愈的患者有良好的疗效。②灵芝茶：取20克灵芝，让患者连续煎服三天，可以对患者的咳嗽和祛痰产生良好的疗效，也可以缓解患者的气管平滑肌痉挛。保健药膳包括：①杏仁芝麻羹：首先，为患者炒等量杏仁和炒芝麻，捣烂之后让患者每次服用6克，每天服用两次，每次服用时用开水冲调，这种食物可以帮助患者止咳润肺通便，尤其适用老年人。②燕窝粥：采用10克燕窝，100克粳米，50克冰糖。将燕窝浸泡在温水中使其变软，去除其中的污物，再将其放到开水碗中，再发，然后取适量的粳米，向其中加三碗水，采用旺火烧开之后改成文火慢熬，大约熬制一小时之后，加入冰糖，等到其中的糖熔化后，就可以让患者服食。这种药膳可以治疗那些肺虚久咳患者。
中图分类号：U463.8 文献标识码：A 文章编号：1005-2550（2017）03-0056-04
In-car Air Quality Development And Control Way Of Research
XUE Zhen-rong， YANG Jing-na， WANG Xiao-hu， CHU Yan-chun， LI Yue-liu
（ Great Wall motor co.， LTD Technology Center， Baoding071000， china ）
Abstract： The paper introduces the in-vihicle air quality control status of abroad and a company vihicle air design research and development system and control mode， It is the design concept stage， through the recognition of materials selected material and disable bill of materials， low VOC based on vehicle interior parts design vision book， after approval of the material plan to carry on the design proposal， through SD discussion with simulations verify two tools to prove the feasibility of material plan； Finally through parts VOC big data in the database set research and development of parts need checking list， the highest risk parts list. After the sampling， verifies the real vehicle in PT phase， has entered into the phase of mass production by sampling and processing mechanism of consistency control suppliers.
Key Words： VOC； SD discussion； simulation verify； disable the bill of materials
1 前言
随着汽车保有量的逐步增加，汽车逐步演变成为人们的“第二生活空间”。VOC（挥发性有机化合物）是指在常压下，沸点为50～260℃的各种有机化合物。车内VOC浓度是表征车内空气质量的重要指标，直接关系到司乘人员的健康。2012年《乘用车内空气质量评价指南》的标准，标准限制车内空气中苯、甲苯、二甲苯、乙苯、苯乙烯、甲醛、乙醛、丙烯醛八项物质的最高浓度，促使汽车生产企业更加重视车内空气质量问题。
车内VOC的来源主要为汽车内饰零部件，这些零部件主要由塑料、胶黏剂、皮革、聚氨酯材料、橡胶、纤维材料的组合，其中VOC主要来源于以下五方面：
1.橡塑材料合成用助剂：由单体制备合成树脂、合成橡胶等高分子材料的过程所需要的助剂，如阻聚剂、引发剂、乳化剂和分散剂等。
2. 橡塑材料改性用添加剂：在塑料和橡胶改性加工中添加的各种助剂，用以改善生产工艺和提高材料性能，如发泡剂、增塑剂、抗氧剂、稳定剂和阻燃剂等。
3.零部件制造和加工过程：内饰件在制造和加工过程中产生的有机小分子物质。
4.非金属材料降解：高分子材料在光和热作用下降解所产生的VOC。
5.其他：仓储环境和运输过程中的交叉污染等。
2 国外车内空气质量管控现状
美国把室内和车内污染作为人类健康的五大危害之一，美国环保局要求汽车制造厂所使用的材料必须申报，经审查确保对环境和人体危害程度达到最低点后才能使用。
2004年俄罗斯颁布《汽车交通工具乘客厢和驾驶室空气中污染物含量实验标准和方法》（P51206-2004），把驾驶室中的CO、NO、NO2、极限脂族烃（C2-C10）甲醛、甲烷的最高浓度分别作出限制，以控制车内空气的污染。
日本汽车工业协会（JAMA）将汽车内空间视为居住空间的一部分，制定了《汽车内VOC检测方法》和《降低汽车内VOC的自主举措》。自主举措要求乘用车从2007年度发售的新车型、货车和客车等商用车需达到厚生劳动省规定的室内13种物质的浓度指导值。
2007年6月，韩国建设部颁布了《新规制作汽车的室内空气质量管理标准》，该管理标准规定新生产汽车的挥发性污染物排放检测方法和标准。
3 某研发车型车内空气质量设计开发与管控方案
3.1 整车级目标制定
根据某研发车市场定位将整车车内空气质量目标设定为中国生态汽车评价C-ECAP得分达到14.6分。
C-ECAP简称中国生态汽车评价，是基于生态设计的理念，针对汽车产品全生命周期主要环境影响指标进行的综合性评价。评价指标分为5个维度，分别为车内空气质量、车内噪声、有害物质、综合油耗、尾气排放总分100分，车内空气质量占16分，车内空气质量的8项VOC物质每项物质各占2分。以《乘用车内空气质量评价指南》（GB/T27630-2011）中的基准值要求为零分基准，以基准值X0.1为满分基准。以测量值/基准值所获得结果作为得分系数的判定依据，车内空气质量得分系数如表1所示。每项VOC物质所占的2分乘以得分系数即为该项VOC物质的最终得分。
3.2 车内空气质量整车级目标分解
汽车内饰原材料是车内空气质量的主要源头，抓住了源头实质上就抓住了问题的本质。根据VOC来源制定了“由整体到局部”由“局部到个体”的设计策略，即把整车控制目标分解到零部件，再将零部件控制目标分解到材料，通过控制材料的目标来达到控制整车空气质量的达成，示意图如图1所示：
3.3 车内空气质量开发与管控方式
车内空气质量开发与管控包括两个方面：1是研发车开发阶段的车内空气质量的设计与验证；2是研发车进入批量生产阶段车内空气质量的控制。
整车开发流程一般分为项目策划、概念设计（产品构想）、设计开发、试制车（ET车、PT车）、生产准备、量产6个阶段。车内空气质量性能开发工作需要依据整车开发流程在各个研发阶段进行分步管控。各阶段具体工作如表2所示。
3.3.1 材料认可与禁用清单
对内饰材料搭建环保材料数据库，全面开展材料认可工作，掌握材料选用的主动权，要求零部件供应商在指定的范围内选择材料种类。同时建立VOC禁用材料清单，即禁止使用的材料清单，如溶剂型胶水，非反应型催化剂等从源头上杜绝其使用，“倒逼”零部件供应商从材料选用进行改善。
3.3.2 设计提案
根据零部件设计构想针对每个零部件编制VOC性能达成方案即设计提案，提案中应明确材料类型，特性，且提案中禁止出现供应商名称。设计提案向材料开发部门进行传递。（例如在顶棚粘接附件的胶水开发中，应该明确胶水的类型为氯丁胶水，且胶水中的溶剂禁止使用甲苯与丁酮等具有刺激性气味的物质，但不指定氯丁胶水的厂家。）为材料的选用提供依据。在设计之初提供绿色环保材料选用的方案，提前规避零部件VOC超标风险。
3.3.3 同步研讨
同步研讨指从车型初期阶段开始，相关单位全部参与，同步实施研讨，将各部门的所有要求在会议中进行研讨，通过会议各部门达成共识输出明确书，明确书是各相关部门对零部件提出具体设计要求，达成一致意见后输出的文件。未达成共识输出告知书。告知书是项目研发过程中，对研发中未达成的问题给出原因说明并记录问题的文件。同步研讨与传统研发模式相比提高了部门间沟通效率，提高了研发进程。传统研发模式与同步研讨示意图如图2所示：
举例子来说某研发车型顶盖内饰板聚氨酯发泡板的厚度为7.0mm，考虑到VOC消减方案，VOC主责部门建议发泡板由7.0mm厚度变更为6mm，但6mm泡沫板的吸音性能会有所改变，此时就需要开展同步研讨，VOC主责部门、产品设计部门、声学包主责部门三方参与，如果方案通过，VOC主责部门向产品设计部门与声学包主责部门输出明确书，如果方案不通过由声学包主责部门向VOC主责部门与产品设计部门向提出告知书，告知书中需声学包主责部门详细阐述不采纳的原因。
3.3.4 模拟验证
模拟验证是在工装样件即批量生产零件的模具、检具还未开发的条件下，依据零部件用材设计提案中确定的材料，利用现有零部件模具进行试制的方式开展，确认设计提案的有效性。
采用设计提案的材料组合使用与研发车大小、结构相近的量产车型的零部件模具进行试制，将试制的零部件进行VOC检测。譬如，某研发车型C的顶盖内饰板的用材为方案1，方案1与方案2用材不完全相同见表3所示，方案1中材料组合按照量产车D的顶盖内饰板模具进行样件试制来验证方案1是否可行有效。
3.3.5 工装样件抽检
在ET准入之前完成工装样件抽检，按照企业标准应抽检20类零部件，但目前零部件用材平台化程度高，各个车型的零部件用材与工艺大致相同，只是型面大小略有差异，为避免抽检导致的人力、物力资源的浪费，根据以往研发车型的零部件数据库会整理出TOP10高危风险零部件抽z清单，这些高危零部件均是首次抽检不合格率高于20%的零部件，其中包括座椅、顶棚、地毯、车门内护板、行李箱盖板、空调总成、车门密封条、仪表板、前围隔热垫、副仪表板。
3.3.6 整车VOC验证
在PT阶段进行整车VOC验证，整车VOC验证的前提条件为抽检的TOP10工装样件均满足要求VOC性能要求，且车辆内饰零部件均为工艺固化的工装样件，且装配完整，状态良好。
3.3.7 一致性管控
进入批量生产阶段的零部件VOC一致性管控主要分为两个方面：一是抽检机制；二是处理机制。抽检机制指整车厂每季度或者定期派专人到供应商工厂对零部件取样进行VOC检测。处理机制即VOC超标时进行一系列措施，比如整改、罚款等，同时要求供应商对于零部件整改进度及时汇报，实施有效持续的跟踪。
4 结语
车内空气污染正逐渐凸现，越来越受到人们的重视，整车厂在设计开发环节，需要建立车内空气质量开发流程，零部件供应商应考虑模温和模压带来的非金属材料的降解，并合理使用脱模剂，根据实际适当延长零部件存放周期，材料供应商应从配方、种类角度考虑选择低挥发性组合与材料，从而建立材料、零部件、整车企业共同参与的管控机制，以确保零部件及整车的车内空气品质。
参考文献：
[1]中华人民共和国环境保护部，国家质量监督检验检疫局.乘用车内空气质量评价指南： GB/T27630―2011[S].北京：中国环境出版社， 2012.
近几年，我国的房地产业呈现高速发展的态势，房地产开发企业正逐步向跨区域、规模化经营的方向迈进。房地产开发企业为了进一步提高其市场竞争能力、降低企业开发项目的风险，就必须对项目开发的各个环节加强管理，提高企业对风险的控制水平，其中项目的工程造价控制就是一个极其重要的环节。通过对目前对工程造价控制理论进行系统分析，同时结合作者在房地产开发企业长期从事工程造价控制的实际经验，提出了房地产开发企业工程造价控制体系。
一、房地产开发企业工程造价控制体系的提出
工程造价的全过程控制包括投资可行性研究阶段、设计阶段、工程招标阶段、施工阶段、竣工结算这五个阶段的工程造价控制。
1.投资可行性研究阶段工程造价的控制。投资可行性研究阶段工程造价控制的重点是土地成本。土地成本测算的重点是：除了“政府及土地出让方”的成本以外，达到“熟地”条件的其他成本，如道路、给排水、供电等对项目基础设施成本的影响；文教、卫生等配套对项目公共设施的成本影响；地形、地貌以及工程地质与水文地质对工程成本的影响评估。
2.设计阶段工程造价的控制。在设计的各个阶段，房地产开发企业的各有关部门须进行相应的市场调研，以使设计工作与实际情况紧密联系。在进行市场调研时必须找准市场标准：首先，参照项目的特点（平面布局、结构形式、装修标准等）与拟建项目相似；其次，参照项目的造价能反映当地市场行情（在同等档次的项目中属中等或偏低水平）。同时，市场标准不是一成不变的，而是需要随着项目策划和设计的深化而不断修正和逐步细化。
3.工程招标阶段工程造价的控制。本阶段工程造价控制目的是为选择合适的承包单位，为顺利实现项目实施性总成本计划奠定基础。房地产企业的工程招标主要包括咨询服务委托（设计、监理、造价咨询、设计审图等）类、工程施工承包类、设备材料采购类招标这两种类型的招标。
4.施工阶段工程造价的控制。在施工阶段，工程造价控制的重点是设计变更费用及现场签证费用的控制。
（1）设计变更费用的控制。设计变更分为设计院设计质量引起的变更和发包方提出的变更两类。因设计质量引起变更时，设计院应在施工前提出设计变更，项目公司的设计部确认其技术可行性和合理性；其成本部核算出此次变更产生的费用增、减值。因发包方原因提出变更时，项目公司的设计部应作出设计变更方案并确认设计院相应给出的施工图纸，经其成本部核价。如果确实因为特定原因无法实施的，其工程部应立即反馈给设计部及成本部。
（2）现场签证费用的控制。现场签证分“正常类”、“特急类”签证：“正常类”签证的办理应遵循先估价后施工的原则。凡是现场签证事项一经提出十天以后再施工的，都视为正常类签证，必须先定价（或估价）后实施；正常签证的办理需在十天内完成。“特急类”签证的办理是必须立即执行而且延缓实施会造成更大损失的签证。特急类现场签证的办理原则是边施工边洽谈，但必须在开工后十天内办妥全部手续。
5.竣工结算阶段工程造价的控制。在项目施工阶段，项目公司的有关工程师及现场监理应按合同约定的时间及程序及时审查、签发、收集、整理施工各阶段的设计变更、现场签证、验收记录等工程资料、文件，这对于保证工程竣工结算审核的质量至关重要。项目公司在核查结算审核资料时，首先核查承包方提供的结算，核查结算资料是否经项目监理工程师的审核、总监理工程师审批，然后核查文件的编号是否有缺项，每个文件的内容是否属实，有无涂改、添加内容等。依照这样的程序确保结算审核资料的完整性、齐全性、真实性。
二、房地产开发企业工程造价的动态控制
1.各阶段工程造价控制目标的确定。各阶段工程造价控制目标的基本关系是：根据概念性方案设计概算所确定的项目投资回报率要大于根据投资估算所确定的项目投资回报率；根据方案设计概算所确定的项目投资回报率要大于根据概念性方案设计概算所确定的项目投资回报率；根据项目初步设计（或方案深化设计）概算所确定的项目投资回报率要大于根据方案设计概算所确定的项目投资回报率。上一设计阶段确定的成本标准控制指导下一阶段的设计。
2.工程造价控制的预警机制。工程造价控制的预警机制是指在项目实施的各项业务活动中，各级成本责任人、责任部门或各项目总经理，对由于不可预见的事项或管理不善而导致发生的成本超支事件或预计将发生的成本超支事件履行报告程序的职责。
3.项目实施过程中工程造价控制的定时监控。在项目实施过程中，实行以总公司的管理监控为中心、各项目公司以操作监控为中心的房地产开发成本监控体系。
[DOI]10.13939/ki.zgsc.2017.10.141
1 引 言
S着知识经济和经济全球化进程的不断加快，企业的外部环境发生了深刻的变化。企业的外部经营环境逐渐呈现不确定性、复杂性以及丰裕度低的特征，而环境因素对企业绩效的影响也得到了越来越多学者的认可。[1][2][3][4]为了保证企业绩效，高层管理团队不得不把握时机制定正确、有效的战略决策。在高速发展的外部环境下，通过决策制定方法制定出正确的战略决策，不仅能帮助企业在危急关头及时做出战略调整，而且在市场变化的关键时刻有利于企业抢占市场先机。因此，决策制定方法对企业绩效而言有着重要意义。
2 理论假设
文章研究的目的是探索中国企业决策制定方法与企业绩效间的关系及战略决策速度在其中的中介作用。根据Schweiger、Sandberg、Ragan[5]、Schwenk[3]等人的研究，将决策制定方法分为三种，即辩证探询法、魔鬼拥护法或共识法。其中，辩证探询法指的是透过认知冲突，提升共同思考与决策品质，魔鬼拥护法指的是透过认知冲突与角色扮演，提升共同思考与决策品质。文章将决策制定方法细分为战略共识和认知冲突两个维度。
一方面，TMT团队达成战略共识有助于推动企业高管之间的信息交流，减少战略决策的制定时间，而达成共识后战略的执行也会更加迅速、顺利。Priem研究发现，企业经营环境越稳定，战略共识与企业绩效呈正相关的关系越显著。[6]Homburg等人通过研究支持了Priem的观点。[7]Kellermanns等人的研究发现再次证明了战略共识对企业绩效呈显著正相关。[8]
另一方面，认知冲突能使团队成员互相听取不同角度的意见，有助于深入思考待解决问题，投入更多的精力弥补思考中存在的不足，对可能带来的后果考虑得更加全面，做出更加明智的决策。Jehn和Mannix认为适度的认知冲突将会提高企业绩效。[9]卢俊义和程刚通过对创业团队的研究发现，创业团队内认知冲突与企业绩效呈显著正相关。[10]基于以上分析，提出以下假设：
H1a：战略共识与企业绩效正相关；
H1b：认知冲突与企业绩效正相关。
3 研究方法与数据分析
3.1 研究方法
3.1.1 问卷变量测量
（1）决策制定方法量表。有关战略共识的测量，由于本研究主要针对高层管理团队，因此量表主要依据Floyed和Wooldrige、姜继良[11]的测量量表，总共包括四个题目。而认知冲突的量表本文则在Jehn[12]、Amason[13]的基础上，结合王国峰[14]、卢俊义[10]的量表，用三个题目对认知冲突进行测量。
（2）企业绩效量表。通过对以往文献的梳理发现，在战略管理领域，企业主观绩效指标是对企业绩效较好的衡量。因此，本文对企业绩效的测量主要借鉴了Griffin等[15]，Wang等[16]，Tan等[17]的测量题目，选取了七个测量指标。
3.1.2 数据发放与回收
为了验证本文上述提出的假设，本文采用问卷调查的方法收集数据。在量表设计完成后，本文通过现场发放、电子邮件及问卷邮寄的方式，对辽宁、山东、河北、江苏、浙江、广州、北京、上海、四川的企业高管发放问卷，问卷采用Likert 5点记分方式，匿名填写。共计发放问卷450份，回收231份，剔除无效问卷，最终得到有效问卷197份，有效率为85.3%。
3.2 数据分析
3.2.1 信度检验
由表1可知，问卷所有变量的科隆巴赫系数均大于0.7，表明问卷各变量间具有较好的内部一致性，通过了信度检验。
3.2.2 效度检验
（1）内容效度。本研究所有变量量表均来自国内外成熟量表，因此具有良好的内容效度。
（2）收敛效度。本研究将问卷收集到的数据全部输入Amos 20.0进行验证性因子分析，验证性因子分析结果如表1所示，各变量的标准化路径系数全部达到0.5的最低要求，整体模型拟合结果如表2所示。
4 假设检验
本研究运用SPSS对决策制定方法和企业绩效进行相关分析，分析结果得出：战略共识与企业绩效的相关系数为0.467（p
5 研究结论与展望
文章基于战略决策过程理论，将决策制定方法分为战略共识和认知冲突两个维度，在中国经济条件背景下，全面地分析了两个维度对企业绩效影响。此外，文章进一步强化了在中国情境下企业管理和实践中战略决策的重要地位。通过文章的研究，努力还原战略决策在高速发展的环境下所拥有的核心地位，强调运用战略管理的思维和方法对企业的战略决策问题进行全局性、整体性地规划和指导，研究者和企业管理者都应该拥有战略决策思维，才能更快地提高企业战略决策速度和绩效。
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中图分类号：R730.58文献标识码：A文章编号：1673-2197（2008）09-0053-02
1 资料与方法
1.1 临床资料
80例入组患者通过随机表抽签法随机分为2组。A组(同期放化疗组)：40例，男性31例，女性9例；中位年龄62岁(37~75岁)；ⅢA期29例，ⅢB期11例；鳞癌22例，腺癌16例，未分型2例。B组(序贯放化疗组)：40例，男性32例，女性8例；位年龄64岁(42~75岁)；ⅢA期30例，ⅢB期10例；鳞癌20例，腺癌17例，未分型3例。两组病例基本情况经χ2检验差异无统计学意义。
1.2 入组标准
①病理或细胞学证实为ⅢA期(T1~3N2M0)或ⅢB期(T1~3N3M0，T4N2~3M0，非恶性胸腔积液)非小细胞肺癌，年龄≤75岁，PS(ECOG)0或1，体重减轻≤5%，无严重心肺肝肾骨髓功能损伤，有可测量或可评价的病灶，本人及家属同意，为不能手术的初治患者；②治疗前检查：血常规，生化检查，EKG，胸部CT，肺FDG扫描，脑CT或MRI，腹盆腔B超和/或腹部CT，骨ECT等。
1.3 治疗方法
（1）放疗：采用三维立体适形放疗，进行常规分割：200cGy/f，1次/d，每周5次，总量60GY；放疗计划用TPS系统将胸部强化CT图像进行三维重建后，以原发灶及肺门、纵隔转移淋巴结为GTV进行射野设计，每个靶区平均设3~4个野；放射剂量以90％等剂量曲线为参考曲线，最高剂量不超过110%。
（2）化疗方法：化疗是长春瑞滨(NVB)25mg/m2，第1天、8d，快速滴注，用药前后各静冲地塞米松5mg，用药后给予生理盐水250~500mL静脉滴注，以冲洗血管，减少静脉炎的发生；第1天，卡铂350mg/m2，每4周重复。同步治疗组自放射治疗开始的第1周、4周、8周、12周给予化疗；序贯治疗组化疗4周期结束后开始放射治疗。全部患者治疗期间均给予对症支持治疗，定期复查血常规、肝肾功能和电解质，必要时给予重组人粒细胞集落刺激因子治疗。期间注意观察血压、心率、呼吸变化，并行心电监护。化疗期间常规补液、保肝、利尿，并适当使用止吐药。
1.4 疗效观察及毒性评定
按WHO肿瘤疗效评价标准评价近期疗效，分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、无变化(SD)、进展(PD)。放疗和化疗毒副反应按WHO肿瘤治疗毒性反应标准评价，分0~Ⅳ度。2组病例均在治疗完成后4周评价疗效，以治疗前、治疗后4周胸部CT影像资料进行对比分析评价近期疗效。生存期以治疗开始第1天至死亡或末次随诊时间计算。
2 结果
2.1 近期疗效及生存率
治疗结束后，同步组CR10例(25.0%)，PR20例(50.0%)，总有效率(CR+PR)75.0%，NC和PD10例(25.0%)；序贯组CR5例(12.5%)，PR13例(32.5%)，总有效率(CR+PR)45.0%，NC和PD22例(55.0%)，两组比较差异有显著性(P
2.2 两组毒副作用比较
毒副作用主要表现为骨髓抑制和胃肠反应，肝功、神经系统毒性及过敏等不良反应发生率均极低且未影响治疗。白细胞下降同步治疗组发生率为65.0%(26/40)，序贯治疗组为55.0%(22/40)，未出现Ⅳ度反应情况，两组无显著性差异(P>0.05)，在G-CSF支持治疗下均能完成治疗。食管炎同步组发生率50.0%(20/40)与序贯组45.0%(18/40)相比发生率较高，但无显著性差异(P>0.05)。厌食、恶心呕吐同步组发生率为30.0%(12/40)，与序贯组22.5%(9/40)比较发生率较高，但无显著性差异(P>0.05)。放射性肺炎同步组发生率为25.0%(10/40)，与序贯组20.0%(8/40)比较发生率较高，但两组间无显著性差异(P>0.05)。
3 讨论
晚期非小细胞肺癌(NSCLC)治疗失败的主要原因为局部复发和远处转移，放射治疗和化疗联合应用的主要依据是两者单独治疗NSCLC的疗效不佳，但两者失败的原因不同，放疗无法控制远处转移，化疗控制不了大体积的局部肿瘤。直到今天Ⅳ期或有恶性胸水的ⅢB期患者都被认为是无法治愈的［1，2］。目前，对晚期非小细胞肺癌的治疗仍属于姑息治疗，处在研究阶段，尚无标准化治疗。
1995年一些学者发表了数个探讨同步化放疗和序贯化放疗治疗局部晚期非小细胞肺癌的临床随机对照研究［3］，711例的研究结果显示，同期化放疗的效果要优于序贯化放疗(RR0.86，95%CI 0.78~0.95，P=0.003)。但同期化放疗的急性放射性食管炎(3度以上)更为常见(17%~26% vs 0%~4%，RR6.77，P=0.00001)。病人的依从性较差，更为重要的是，同期化放疗这一治疗模式尚有许多问题未能明确，包括什么是化放同期治疗的最好联合方法(如放疗期间的化疗是每天、每周、还是每3周进行)、什么是化放同期治疗时的化疗药物和合适剂量、化放同期治疗时的最佳放疗分割剂量及其总剂量、什么是最佳的放疗技术(如放疗的范围)、如何有效地处理急性放射性食管炎和贫血等等。因此，专家组仍然推荐序贯化放疗作为临床实践中局部晚期非小细胞肺癌的标准治疗方案［4］。
但本文的研究结果显示同步组治疗在对肿瘤治疗的有效率高于序贯组，治疗时间也明显少于序贯组，生存方面亦优于序贯组。同步放化疗的优点在于：①相互协同作用，化疗药物能提高肿瘤细胞对放疗的敏感性，放疗也可增强化疗药物的细胞毒性，从而增强了对局部肿瘤的杀伤作用，避免了肿瘤细胞在放疗后的加速再增殖；②理论上还可通过化疗杀灭业已存在的微小隐匿转移灶，降低远处转移率；③与放化疗序贯进行相比，同步放化疗使总疗程缩短，从而提高生活质量，节省治疗经费［5］。但这种方案亦存在毒性叠加的可能性，包括骨髓抑制、放射性食管炎及放射性肺炎等。虽然不良反应同步组的病人稍重，但由于集落刺激因子、中枢性止吐等药物的出现，经对症治疗后均能耐受而顺利完成治疗，故作者认为放化疗同步治疗缩短了治疗周期，延长了患者的无瘤或低肿瘤负荷生存期，更有利于控制肿瘤生长，同时患者住院周期缩短，更有利于其康复和减少经济负担。
参考文献：
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十七大报告第一次提出“加强和改进思想政治工作，注重人文关怀和心理疏导。”[1]人文关怀和心理疏导这两个名词透露了思想政治工作的新变化。质性研究方法随着心理学界后现代主义思潮的发展越来越受到重视。质性研究是“以研究者本人为研究工具、在自然情境下采用多种资料收集方法对社会现象进行整体性探究、使用归纳法分析资料和形成理论、通过与研究对象互动对其行为和意义建构获得解释性理解的一种活动。”[2]在质性研究中散发着人文关怀的光辉，将其引入思想政治教育工作，将丰富思想政治教育方法。
一、思想政治教育工作注重人文关怀的必要性
（一）人文关怀是社会发展的客观要求
目前我国正处在全面建设小康社会、构建社会主义和谐社会的关键阶段，提高公民的人文素养和人文关怀意识，使之正确认识人与自然、人与人、人与社会之间的和谐关系，是建设有中国特色社会主义事业过程中的重要环节。
（二）人文关怀是教育对象的主观需要
“90后”已成为高校学生的主体。他们思维活跃，追求独立，希望得到他人的尊重、信任和理解，平等参与意识渗入“90后”的心灵深处。充分了解和研究这一群体的思想特点，创新思想政治教育方法，有针对性地实施教育和引导是必要的。
二、质性研究方法中人文关怀的体现
质性研究方法关注的是人类社会的自身存在，是活生生的常人生活世界和意义世界，它超越了传统的定性研究的局限性，散发着人文关怀的气息。
第一，研究者与被研究者是平等、互动的关系。“研究者与被研究者之间是一个互为主体的关系，研究结果是由不同主体通过互动而达成的共识。”[3]质性研究常常以研究对象为中心来展开，这是调查研究过程中价值观的重要转变。思想政治教育过程也可以是互动、共创和分享的过程，教育者不再是传统意义上的评判者，教育对象也不再是传统意义上的认识客体，二者应构成和谐、宽容和极具亲和力的研究氛围。
第二，访谈过程中的倾听也体现出人文关怀。“受访者通常有自己的理由和需求，他们只有在自己内心的需要得到了满足以后，才会愿意就访谈者认为重要的问题进行交谈。因此，访谈者要耐心的倾听，不仅要注意受访者所说的具体话语，而且要思考对方是一个什么样的人，具有什么样的动机、愿望和需求。”[4]这与以往思想政治教育中以说教为主的方式截然不同，其中隐含着价值观的重大转变，是当今思想政治教育工作特别应当借鉴的方法。
第三，质的研究对伦理道德问题非常关注。质性研究的研究方法指出在访谈过程中应注意自愿和隐蔽原则、尊重个人隐私与保密原则、公正合理原则和公平回报原则。研究者需要事先征求被研究者的同意，对他们提供的信息严格保密。研究者需要公正地对待被研究者和研究的结果，恰当地处理敏感性资料。此外，质的研究主张研究者需要与被研究者保持良好的关系，并合理地回报对方所给予的帮助。
三、质性研究方法中的人文关怀对思想政治教育的启示
(一)从权威性向平民化过度
质性研究过程中的“平民性”原则也可为思想政治教育工作所用。思想政治教育指导思想要权威化，但思想政治教育过程、方法要去权威化。在教育过程中坚持平等原则，体现双主体原则。教育者和教育对象在人格上是平等的，教育者要淡化自己在知识、阅历上的优越感，教育对象同样有说话的权利，都有发表意见的机会和倾听对方意见的义务。这一目标的实现需要教育者和受教育者的共同努力，这也对受教育者的自觉提出了要求。
（二）深入教育对象生活环境探究深层次原因
质性研究是“在自然情境下”对研究对象进行整体探究，要求教育者深入教育对象的日常生活环境，这样才能在教育者面前展现出真实的自己，表现出最真实的思想状况，有助于教育者及时准确的发现问题所在。两者在深入交流和探讨中不断调整，进而形成正确的、成熟的观点。只有通过这种交流互动，才能充分调动受教育者的积极性和主动性，增强思想政治教育的吸引力。
(三)把显性教育与隐性教育结合起来
隐性教育有显性教育不可比拟的优点：隐性教育能够有效避免受教育者产生逆反情绪。现代心理学认为，人的思想存在“自身免疫效应”：当与人自身原有的思想体系相异的外界思想进入时，原有思想会形成“保护层”以阻止外界思想的侵入，这种外界思想被人感知的程度与它受到的抵触力成正比，也就是说当外界思想被人感知的程度越大,它所受到的抵触也会越强烈。因此，思想政治教育要真正体现人文关怀，就必须从显性教育为主向显隐结合教育转变，营造一种“使学生受到教育并避免学生感觉到有人在教育他”[5]的润物无声的意境，从而实现思想政治教育效果最大化。
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[3] 陈向明.质的研究与社会科学研究[M].教育科学出版社，2000年第1版：16.
[4] 陈向明.质的研究与社会科学研究[M].教育科学出版社，2000年第1版：200.
一、调研基本思路与方法
为使职业学校的人才培养目标和规格缩小与企业人才需求的距离,培养优质的人力资源,我们积极深入大型国有企业进行调研,研究企业的岗位需求和职业学校人才培养规格之间的关系,为职业学校教育改革提供专业调研和准确定位。
1.调研内容。(1)调研目前企业人才学历层次和比例的基本情况。(2)调研企业人力资源部门对人才规格内涵的介定情况。
2.调研方法:调研组以座谈、数据统计、下发问卷等形式,对企业员工的学历结构及比例、专业人才比例、企业用工需求、合作办学等情况进行调研,听取企业对职业教育工作的意见和建议。
二、企业用人需求现状分析
1.学历结构和比例分析。根据对某大型国有企业1700多名从业人员进行调查,可以得知其学历结构。在企业的技术工人中,中等职业学校的毕业生所占的比例接近40%,成为企业技术工人的主体。职业学校学生除了能从事该企业基本组装等工种外,在专业技术岗位、基层管理岗位均有较大的发展空间。
2.专业技能等级及对应的比例分析。根据对1700名从业人员进行调查,可知人员根据从事的岗位不同,其职业资格证书一般分为专业技术资格证书及技术等级证书两种。
企业管理人员及专业技术人员一般具有三种专业技术资格证书,其中高级占21%,中级占46%,初级占22%,无技术资格占11%。企业技术工人持有五个级别的技术等级证书,不同等级对应的比例如下,初级以下占72%、中级占14%、高级占10%、技师占3%、高级技师占1%,从初级到高级技师的比例呈金字塔型分布。目前企业的技术工人中,技术等级比例不够合理,初级及以下比例过大。
3.企业所需的人才规格与专业工种分析。企业随着社会的发展,产品要不断更新、不断升级,需要引进新技术、新工艺、新材料及先进的生产设备,这一切促使企业必须拥有大批高素质劳动者和技能型人才,高素质劳动者和技能型人才是企业发展壮大的根本保证。但职业学校对学生实际能力的培养与企业的实际需要有差距,毕业生的实践经验和动手能力与企业的要求差距较大。同时,职业学校在人才培养上,与市场经济和社会发展的对接程度还远远不够,部分企业急需专业工种有机械加工、农药化工、仪器仪表、锅炉、铸造、焊接、食品加工、话务员和营业员等,无论在质量与数量上职业学校都难以满足企业的需要。
三、企业人才需求现状对职业学校教育教学改革提出的挑战
1.企业技术工人的知识结构不尽合理。调查显示我市企业技术工人的比例结构以初、中、高排列为74:16:10,按照国家要求的20:50:30的比例结构,企业技能型人才数量不足和结构不合理。取得职业资格证书的工人数量严重不足,无证人员占技术工人总数的52%。企业员工缺乏现代企业所必须的职业技能和基本知识,影响企业生产效率的提高。职业学校在为企业提供优质的教育服务等方面有很大的办学空间,面临重大的发展机遇。
2.企业需求的专业工种和职业学校开设的专业错位。因为职业学校专业制约和市场用工需求有偏差,导致学生的就业率并不是很高。一部分中职学校并没有办出职业教育的特色,教学思想、教学内容、教学方法以及教学评价等与社会实际需求脱节,不受企业的欢迎,造成招生与就业两大难。而企业却因缺少优秀的技术工人,制约着自身发展,也制约着经济社会的发展。
3.职业学校的学生培养目标和企业的实际员工素质有差距。企业对员工的各种规章、制度、操作规程及工作标准要求较高,但在部分就业的中职生的身上还存在着职业道德教育欠缺,敬业精神不强,责任心较差,不能胜任本职工作。这就需要职业学校在人才培养目标及教育教学改革上进一步深化。
4.校企合作关系尚未形成良性互动。在调研企业人才需求的过程中我们发现,受调查企业中管理岗位的领导往往说不出我市各职业学校的特色或品牌专业,对于曾合作过的学校也只能说出与之合作的几个专业。根据国务院技能型人才培养要求,职业教育的发展离不开企业的支持,提高产教结合、加强校企合作是职业教育培养高技能人才的根本之路。职业学校无论是教育教学还是招生就业,无论是教学科研还是生产实践,都需要与企业相互交流,相互补充。
四、对推动职业学校教育教学健康发展的几点建议
慢性支气管炎已成为目前最常见的医院呼吸科常见疾病［1］，老年人又好发此病，50岁以上老人发病率可达28.3%［2］。我们对在本院治疗的60例老年人慢性支气管炎发作患者进行了不同药物治疗效果的观察，规范临床治疗技术。本文从不同角度分析匹多莫德在慢性支气管炎中的治疗效果及其相关影响因素，从而为医院慢性支气管炎感染的控制和预防提供科学依据。1 对象与方法
1.1 调查对象 采用整群随机抽样的方法，随机抽取于2011年4月-2012年4月在我医院住院的慢性支气管炎患者总共60人作为调查对象，平均年龄57.15±7.29岁。其中男性为32人，平均年龄58.13±7.24岁；病程4-20年，平均病程9.36±4.57年。女性为28人，平均年龄56.43±7.34岁；病程3-18年，平均病程8.14±4.93年。所有慢性支气管炎发作患者60人按照年龄、性别、病程均衡可比进行匹配，采用随机分组法分为两组：匹多莫德治疗组和常规治疗观察对照组各为30人。
1.2 研究方法
1.2.1 问卷调查 慢性支气管炎患者社会人口学资料、生活饮食情况、健康状况、疾病史、并发症等。
1.2.2 治疗方法：入院后两组患者均先给予青霉素、大环内酯类、一代、二代头孢菌素类抗生素进行治疗，严重感染时选用三代头孢菌素类联合左氧氟沙星治疗。并及时进行痰培养及药敏实验，根据这两项检验结果，合理选择敏感药物治疗。匹多莫德治疗组给予戒烟、吸氧、抗感染、解痉、平喘及支持治疗等常规治疗基础上，用匹多莫德口服液每次2瓶(400mg)/瓶，每日两次共两周。
1.2.3 调查方法 采用流行病学的研究方法，调查和分析有关老年人慢性支气管炎发作影响因素。在患者入院治疗期间询问病人，在治疗过程中观察记录，在病房察看病历、床旁调查和询问主管相结合；在病案室收集有关资料。
1.3 疗效评价标准［3］ 显效：咳、痰、喘、炎等主要症状有明显改善者，病情比较稳定。有效：疾病发作次数及程度减轻，一般情况出现好转者。无效：病情毫无无改善或出现加重者。
1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件包对数据结果进行描述性分析，统计方法包括正态性检验、卡方检验、Logistic回归分析等，以α=0.05为检验水准。2 结 果
2.1 评价两组治疗效果与安全性评价 本次匹多莫德治疗组总有效率达到93.33%，而对照观察组仅达到66.67%，两组治疗效果差异有统计学意义（P
表1 两组治疗效果比较
组别 显效 有效 无效 总有效率（%）
治疗组 18 10 2 93.33
对照组 11 9 10 66.67
χ2=14.93，P
2.2 慢性支气管炎发作影响因素分析 Logistic回归分析方程结果显示老年人慢性支气管炎发作影响因素是感染、病程、吸烟、抗生素使用种类。3 讨 论
本次调查从分析结果可以看出慢性支气管炎是一种较难彻底治愈的疾病，病程时间时间较长，因此发病率较高。国内外研究表明感染是慢性支气管炎发生发展的重要因素之一［4-5］，主要为病毒和细菌感染。在病毒感染损伤支气管粘膜的基础上，可继发细菌感染。痰培养结果发现以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲型链球菌及奈瑟球菌较为多见。正常情况下，呼吸道始终保持无菌状态。全身或呼吸道局部防御或免疫功能减弱，可为慢性支气管炎发病提供内在条件。
本次通过对慢性支气管炎发作影响因素的调查，发现感染、病程、吸烟、抗生素使用种类是影响慢性支气管炎发作的主要因素。因此，针对这些方面加强管理是预防慢性支气管炎发作的重要措施，能提高患者治疗质量。综上所述，慢性支气管炎患者在临床上经常可以看到，其病因机理、诊断、检测和治疗方法也在与时俱进，通过本次研究发现匹多莫德治疗可有效弥补其它检测方法和内科保守治疗的不足，主要体现为其操作简便、可行以及并发症少等优点。
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关键词 孟鲁司特 布地奈德 毛细支气管炎 喘息
Curative effect observation of montelukast combined with budesonide in the prevention of repeated wheezing after capillary bronchitis
Guan Xue
The Maternal and Child Health Hospital of Hechuan District，Chongqing City，401530
Abstract Objective：To observe the clinical effect of montelukast combined with budesonide in the prevention of repeated wheezing after capillary bronchitis.Methods：60 children with capillary bronchitis were selected from October 2010 to October 2012 as the research objects.They were randomly divided into the control group and the observation group.After discharge，the observation group were treated with montelukast combined with budesonide.The control group had no intervention.The occurrence of wheeze in the two groups were compared.Results：The incidence rate of repeated wheezing in the observation group was significantly lower than that of the control group.The difference was statistically significant（P
Key words Montelukast；Budesonide；Capillary bronchitis；Wheeze
毛细支气管炎常发病于婴幼儿中，首发症状为支气管以下呼吸道喘憋，随后表现为水肿、支气管痉挛、小气道急性炎症等，部分患儿存在气道慢性炎症，日后数年间喘息反复发作，严重影响婴幼儿健康，加重家庭负担[1]。因此，采取有效措施预防毛细支气管炎后反复喘息具有十分重要的意义。为此，笔者对我院毛细支气管炎患儿采取孟鲁司特联合布地奈德治疗，旨在预防反复喘息或哮喘发作。现报告如下。
资料与方法
2010年10月-2012年10月收治毛细支气管炎患儿60例，作为研究对象，所有患儿均符合毛细支气管炎诊断标准，排除严重肝肾功能障碍、先天性心脏病等患儿[2]。其中男36例，女24例，年龄2～23个月，平均年龄（6.2±1.0）个月。随机将60例患儿分为对照组和观察组，各30例。两组患儿在年龄、性别等方面差异无统计学意义，P>0.05，有可比性。
治疗方法：两组患儿均行雾化吸入平喘、抗病毒感染等治疗，出院后对照组未采取任何干预措施。观察组出院后给予患儿孟鲁司特联合布地奈德治疗。孟鲁司特钠，口服，1次/日，4mg/次，睡前服用，治疗3个月；布地奈德气雾剂，吸入，200～400μg/日，分2～4次吸入，治疗1个月。
观察指标：随访（电话回访、门诊复查）1年统计患儿喘息发生次数。此外，每隔3个月对患儿CysLTs水平、IgE浓度及IL-4水平等进行测量并记录。
统计学方法：应用SPSS 18.0统计学软件对上述治疗进行数据的分析，计量资料采用（x±s）表示，P
结 果
两组患儿反复喘息发生次数比较：观察组反复喘息发生率明显小于对照组，差异有统计学意义，P
两组患儿CysLTs水平、IgE浓度及IL-4水平：观察组患儿CysLTs水平、IgE浓度及IL-4水平明显低于对照组，差异有统计学意义，P
讨 论
相关研究表明，毛细支气管炎与支气管哮喘发病机制有相同之处。血清白介素-4、干扰素-r等水平会发生改变，且都有气道高反应、气道炎症、反复喘息等症状[2]。这就导致患儿出现毛细支气管炎后易出现反复喘息症状，严重时甚至引发哮喘。另外半胱氨酰白三烯水平、血清总免疫球蛋白浓度及血清白介素-4水平的相应提高会加剧喘息发作[3]。因此，临床上常把半胱氨酰白三烯水平、血清总免疫球蛋白浓度及血清白介素-4水平作为反复喘息或哮喘诊断重要指标[4]。
药代动力学表明，孟鲁司特口服能快速有效被人体吸收，且>99%的孟鲁斯特与血浆蛋白有机结合，其对半胱氨酰白三烯受体亲和性较高，能有效抑制半胱氨酰白三烯（包括LTC、LTD及LTE），减少炎性因子合成及炎性细胞浸润，具有预防哮喘发作、抗炎之功效。布地奈德属于一种高效局部抗炎糖皮质激素，能增强平滑肌细胞、内皮细胞及溶酶体膜的稳定性，抑制免疫反应及支气管收缩物质合成，减轻酶促过程（抗原抗体结合引起），且其生理利用度高达26%，血浆蛋白结合率高达85%～90%，具有局部高效抗炎之功效 ，但其不能抑制气道炎症及阻断气道炎症中的白三烯通道，而孟鲁司特属于一种半胱氨酸白三烯受体拮抗剂，具有高选择性，能竞争性占据半胱氨酸受体，阻断白三烯与受体的结合，抑制气道高反应性，两组联合使用具有协同作用，且可适当减少糖皮质激素用量。邓益斌、宫英方等[5，6]研究后均表明，孟鲁司特联合布地奈德比单独用药预防毛细支气管炎后反复喘息效果更佳。本研究对我院毛细支气管炎患儿采取孟鲁司特联合布地奈德预防治疗，结果表明，观察组患儿反复喘息发生率6.67%，比对照组低26.66%，由此可见，出院期间采取孟鲁司特联合布地奈德治疗能减少反复喘息次数，预防效果较好。此外，观察组患者CysLTs水平、IgE浓度及IL-4水平与对照组相比明显要低，差异有统计学意义，P
综上所述，孟鲁司特联合布地奈德能有效预防毛细支气管炎后反复喘息的发生，可作为哮喘防治的重要手段。
参考文献
1 王丽芳，李涛.孟鲁司特联合布地奈德治疗毛细支气管炎60例疗效观察[J].中国当代医药，2012，（34）：72-73.
2 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：1199-1200.
3 何炜，谢忠罗，黄正国，等.孟鲁司特钠联合布地奈德预防毛细支气管炎反复喘息的疗效观察[J].中国初级卫生保健，2013，（2）：99-100.
慢性支气管炎是目前呼吸科最常见的一种系统性疾病，以咳痰、咳嗽、喘息等为主要临床表现，如果不及时采取有效治疗措施可能会发展成为肺源性心脏病、肺气肿，情况严重甚至会诱发心力及呼吸衰竭，威胁患者生命安全[1]。回顾性分析笔者所在医院收治的68例慢性支气管炎患者的临床资料，旨在临床治疗提供理论支持，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2013年2月～2014年2月我院收治的68例慢性支气管炎患者，其中男52例（76.47%），女16（23.53%）例，年龄28～75岁，平均43.5岁，病程4～21年，平均12.18年。所有患者均满足慢性支气管炎临床诊断要求，排除肺结核、支气管扩张、肝肾功能障碍、支气管哮喘等因素口。慢性咳嗽、咳痰4～5年者18例，6～l0年者25例，11～20年者l3例，20年以上者19例；伴有肺心病l1例，浸润型肺结核29例，慢性呼吸衰竭6例，慢性新房纤颤3例，糖尿病7例，慢性心功能不全4例，中度贫血1例。
1.2 方法 慢性支气管炎的治疗一般分为发作期与缓解期两个内容，在发作时主要以抗感染、祛痰、镇咳、平喘为主。结合患者痰培养情况选择适当抗生素，一般使用革兰氏阴性菌；雾化吸人沐舒坦以祛痰；在使用棕色合剂、氯化铵药物镇咳时注意不可以强力镇咳，否则痰液将会积聚在气道中引起反作用；平喘解痉则使用茶碱类型药物，如爱喘乐、舒喘灵等，若治疗效果不尽理想可以酌情使用糖皮质激素，或雾化吸人普米克令舒[2-3]。缓解期则主要进行预防，增强体质提高免疫力来抵御疾病侵袭，患者一般需要禁烟戒酒、保暖防寒、改善环境、注重卫生。避免吸入粉尘烟雾口。
1.3 疗效评价标准 依据《中国病症诊断疗效标准》（国家中医药管理局中华人民共和国中医药行业标准）及《内科学》（全国高等院校教材）相关标准[4]。痊愈：实验室检查结果明显好转，肺部哮鸣音、咯痰、喘息、咳嗽等临床症状消失；显效：实验室检查无明显改善，肺部哮鸣音、咯痰、喘息、咳嗽症状明显减轻；有效：肺部哮鸣音、咳嗽、喘息、咯痰有所减轻；无效：肺部哮鸣音、喘息、咳嗽、咯痰症状改善甚至出现加重反应[5]。
2 结果
68例慢性支气管炎患者接受抗感染、祛痰、镇咳、平喘等。治疗后49例显效（72.06%），13例有效（19.12%），6例无效（8.82%）。
3 讨论
慢性支气管炎在全球的发病率都呈上升趋势，严重影响了人的健康，应充分重视它的预防。慢性支气管炎在临床上出现的机率，与患者身体机能及年龄等因素存在密切联系，60岁左右是疾病高发期，患者由于自身免疫力降低可能会为其他疾病的发生及发展提供空间。另外慢性支气管炎还受到季节、天气等因素的影响，秋末冬初阶段天气较为寒冷会出现多例复况，因此在缓解期要求患者加强锻炼，提高免疫力是非常有必要的。慢性支气管炎急性发作期患者咳嗽、咳痰及喘息症状显著增加，病理改变则表现为中性粒细胞大量聚集浸润，支气管黏膜严重卡他、化脓性炎症；同时痰液等增多亦会导致细菌繁殖，加重炎症反应。本次研究选择的68例慢性支气管炎患者，结合患者实际情况开展抗感染、祛痰、镇咳、平喘等对症处理工作，完成治疗后49例显效，基本消除咳痰、咳嗽、喘息等症状，肺部干湿哕音获得明显改善，实验室复查数据显示指标满足正常要求。
综上所述，慢性支气管炎患者需要长时间接受治疗，而且由于影响因素较多很难获得彻底治愈效果，但是临床医生仍然需要保持谨慎态度，积极制定科学合理的治疗措施，从源头上进行控制减少复发机率，避免患者呼吸系统受到严重损害[6]。
参考文献：
[1]孙婧.慢性支气管炎治疗现状分析[J].辽宁中医药大学学报，2010，6：5.
[2]邓春，王继承，张姗姗.氧驱动雾化吸人沐舒坦治疗慢性支气管炎急性发作临床疗效分析[J].局解手术学杂志，2011，26（3）：812―813.
[3]廉志宏.慢性支气管炎的诊断与治疗药物的选择[J].黑龙江医药，2013，4：15.
