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中图分类号：R195 文献标识码：C 文章编号：1006-1533(2012)02-0025-03
Requirement survey of the standardized community
home nursing care service for the elderly
WANG Ying-li1，JIN Qi-lin2，CHUI Ming3，HU Dong-gen4，LU Gui-ping4 ，SHEN Ming1，LAO Jiaying4，CHEN Yuan-hong3
（1. Community Health Service Management Centre of the Health Bureau of Yangpu District，Shanghai，200090；
2. Health Bureau of Yangpu District，Shanghai，200090； 3. Daqiao Community Health Centre of Yangpu District，
Shanghai，200090；4. Hudong Elderly Nursing House of Yangpu District，Shanghai，200082）
ABSTRACT Objective: To master the characteristics and demand of the nursing care service for the elderly at home and to provide a reference for establishing the elderly standardized community home nursing care service model. Method: Using the questionnaire，the home nursing care service requirement for the elderly for over 60 years old randomly selected in Bridge and Pingliang communities of Yangpu district was investigated. 5 000 copies of questionnaires were issued，and 4 032 ones were resumed，whose recovery rate was 80.64%；and the valid questionnaires were 3 226 copies，whose effective rate was 80.01%. Results: Demand rate of the home nursing care service for the elderly was 63.05%，who had the various home medical nursing service items requirement. Among the elderly who had demand，80.63% were at home，74% were ill with 2 or more than 2 diseases and 9.29% could not take care of themselves. Conclusion: The elderly demand the home nursing care service largely，particularly the seriously ill elderly.
KEY WORDS the elderly；home nursing care；investigation of demand
按国际通行标准，当一个国家或地区65岁以上老年人口占总人口比重达到7.00%，即进入老龄化社会，上海于1979年就进入老龄化社会，比全国早20年。2010年上海常住居民中65岁及以上人口数为233.13万人，占常住人口的10.10%[1]，杨浦区130万人口中65岁以上的老年人近15.00%，高于全市平均数5个百分点，养老负担尤其繁重。本课题借鉴日本“介护”理念，结合本区实际，分别在平凉和大桥两个社区开展“介护式”居家护理服务需求调查。
1 对象与方法
1.1 对象
杨浦区共有11个街道，1个镇。采用简单随机抽样的方法抽取杨浦、大桥两个街道为调查社区。
杨浦区平凉社区现有常住人口12.30万，其中60岁及以上老人为2.98万人，占总人数的24.10%；65岁及以上老人为2.63万人，占21.39%；80岁及以上高龄老人为1638人，占65 岁及以上老年人的6.22%。纯老家庭736户（969人）。
大桥社区现有常住人口13.61万，其中60岁及以上老人口为2.96万，占总人数的21.75%；65岁及以上老人2.01万人，占14.76%，80岁及以上高龄老人为1 958人，占65岁及以上老年人的9.74%。纯老家庭673户（1 346人）。
在每个街道内采用分层随机抽样的方法，各选取2500名老年人为调查对象。
1.2 方法
采用问卷调查方法。自行编制《杨浦区介护式家庭病床居民需求咨询表》，内容包括老年人居住、疾病、生活自理、家庭照护、卫生服务需求等。共发出5 000份，收回4 032份，回收率为80.64%；有效问卷为3 226份，有效率为80.01%。
1.3 统计方法
数据录入应用EpiData 3.0数据管理软件，使用Excel 2003和SPSS 11.0统计软件对所获得的数据资料进行统计分析。
2 结果
2.1 社区老人居家护理服务需求情况
在3226份的有效问卷中，有居家护理服务需求 2034份，居家护理服务需求需求率为63.05%。
2.2 有居家护理服务需求老人的性别、年龄构成比
有居家护理服务需求的2 034人中，男912人，占44.84%，女1122人，占55.16%。60岁～70岁为935人，占45.97%；71岁～79岁为697人，占34.27%；80岁以上为402人，占19.76%。
2.3 有居家护理需求老人的生活自理和照护情况
有居家护理服务需求的2034人中，13项日常生活能力部分和完全依赖他人帮助的比例分别是：行走为8.10%、做家务为13.70%、吃饭为5.70%、穿衣为5.90%、梳头为5.30%、刷牙为4.90%、洗衣为14.50%、洗澡为12.00%、购物为16.40%、上厕所8.00%、打电话为10.00%、理财11.70%（表1）。老年人照护者情况：老人自己照顾自己占61.69%，子女和配偶照顾为35.53%，社会照顾不到3.00%。
2.4 有居家护理服务需求老人的居住方式和疾病构成
有居家护理需求的老人目前居住情况：居家1 640人，占80.63%，养老院176人，占8.64%，护理医院77人，占2.16%，其他174人，占8.75%。说明我区老人大都以居家养老为主。
需求人群中疾病构成：居首位的是心脑血管疾病，占86.82%，其次为糖尿病，占21.01%、第三位是脑卒中后遗症，占11.75%。同时患有2种及2种以上慢性疾病有1 505人，占需求人群的74.00%。
2.5 社区老人的居家护理服务需求
医疗服务需求前三位依次为配药、输液、测血压；基础护理需求前三位依次为更换导管、饮食指导和静脉注射；生活护理需求依次为洗头、擦身、洗澡；社区健康教育需求297人，占14.62%（表2）。
3 讨论
随着人口老龄化的加剧，机构护理远远不能满足老年人的卫生需求[2]，因此介护式居家护理服务模式已越来越受到各级政府和社会各界的重视。有研究表明，大多数的老年护理服务需要通过家庭病床和居家养老的途径来展开，显示出以家庭为单位的老年护理服务具有确切的现实需要。
本研究结果显示：有居家护理需求的老人中，80.63%的老年人实行的是家庭养老，仅19.37%为机构护理或养老；74.00%的老年人患有2种或2种以上疾病，63.03%的老年人有“介护式”家庭护理的需求；在13项生活能力调查中，有9.28%的老人不能自理；身边无家属子女的老人占2.78%（57人）；基础护理、护理指导、护理治疗、导管护理四类19种护理服务需求量较大。
借鉴日本经验[3]。引入日本介护的理念，对失去自理能力的老年人进行居家护理、护助和照护，是本市乃至全国应对老龄化社会必然措施，它包含了自立生活的支援、基本人权的尊重、获取正常的日常生活及自我价值实现援助，是真正体现“以人为本”的理念。在本区产业转型中，近60万产业的工人下岗和转岗，现在相当一部分已经进入高龄老人。部分高龄老人的退休金低、子女大多不在身边、家庭生活照顾产生困难，且大多数患有多种慢性疾病，行动不便，特别需要社会各方的关心。积极探索借鉴国外先进的模式，为行动不便且患有慢性疾病和有需求的老年人提供“介护式”居家基础护理服务，是应对老龄化社会的必然措施。
参考文献
[1] 上海市统计局. 上海市2010年第六次全国人口普查主要数据公报［Z］．2011-5-3.
中图分类号：C913.6 文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.1672-3309（x）.2013.10.69 文章编号：1672-3309（2013）10-150-04
人口老龄化已成为世界各国面临的一大难题。中国于2000年正式步入老龄化国家的行列。目前，人口老龄化的进程正在加速，各种养老问题逐步凸显。与此同时，慢性病发病率提高、老年病低龄化、长期卧床无法自理等现象的存在，使长期护理的需求日益增加。在老年人和慢性病人的护理上，传统都是由家庭来承担的。然而，家庭的小型化和核心化、妇女就业率的提高以及职业流动性的增强等，都给传统的家庭长期护理带来了挑战。
长期护理在国际上被通称为LTC（Long Term Care），其内容包括三大类：（1）传统家庭护理，即老年人居住在家庭，由家庭成员为其提供护理服务；（2）机构护理，即老年人住在福利机构或者医疗机构，由机构内的专业人员提供护理服务；（3）社区居家护理，即社区内的专门机构或组织以及其他护理人员向居住在社区或者家庭的老年人提供护理服务，但不排除家庭成员提供的支持和帮助。上述第一种为家庭护理，后两种属于社会护理。
本文基于对北京市海淀区城镇老年人护理方式选择的调查数据，使用安德森行为模型，分析老年人对护理方式，尤其是对社区居家护理的选择意愿，同时，使用Logit模型对影响老年人护理方式选择的因素及影响程度进行实证分析，并提出建议和对策。
一、理论模型和研究设计
（一）研究模型：安德森模型
安德森模型（Andersen Model）被认为是分析服务使用（service utilization）和预测服务需要的主流模型（Bass & Noelker，1987；Lemming & Calsyn，2004；Nogard & Rogers，1997；Wolinsky & Johnson，1991）。Wolinsky（1994）指出，尽管存在其他研究范式可供选择，安德森模型仍然是相关领域研究者的首选。该模型将影响个人使用服务的因素划分为三类：前置因素、使能因素和健康水平因素。不同因素之间存在因果关联：使能因素可归因于前置因素，健康水平因素可归因于前置因素和使能因素。
1、前置因素。该因素是对社会结构和个人心理状况的考察，主要有人口学变量，社会结构变量（教育程度、职业、民族、家庭结构、居住安排等）和态度变量（即对健康和服务的态度以及对疾病的知识等）。
2、使能因素。主要是对经济状况的考察，包括家庭资源变量和社会资源变量。家庭资源变量，包括收入、健康医疗保险、日常资源的种类和可获得性，用于测量个人自身寻求资源的能力。社会资源变量是指人口与结构、数量比、健康服务收费状况，还包括社区本身的城乡类型。
3、健康水平因素。包括健康状况的自我评估（残疾状况、症状、诊断和总体状况）和健康状况的临床评估。
（二）研究设计
1、抽样方法。本文所使用的数据来源于北京市城镇老年人长期护理方式选择影响因素调查，本次调查于2013年9-10月在北京市进行。本调查采取实地调查与电话调查相结合的方式进行，采用“滚雪球”的抽样方法。主要在海淀区内老年人聚集的场所进行问卷调查；同时，采用深度访谈的方法，对调查对象（及其家人）进行结构式访谈来获得相关信息。本调查发放问卷350份，经过筛除，最终收回有效问卷298份，深度访谈12例，回收率85.14%。所得数据录入数据库，使用SPSS统计软件进行数据分析。
2、变量选择。根据安德森模型，拟选择变量情况如下：在前置因素方面，人口学变量选取性别、年龄、婚姻状况、职业；社会结构变量选取教育程度、家庭结构和成员关系、居住状况；态度变量选取了健康的态度以及关于疾病的知识。在使能因素方面，家庭资源变量选取了经济状况、医疗费用来源、过去三个月的医疗开支、医疗开支中由子女支付的比例；社会资源变量主要指是否接受过社区提供的护理服务。在健康水平因素方面，选取了日常照顾状况、健康状况、自理状况、患过几种慢性疾病等因素。
二、城镇老年人选择社区居家护理的意愿及其影响因素
（一）样本的总体情况
本次调查中有男性134人，女性164人，男女性别比为1：1.22。样本的年龄段主要分布在60-69岁区间，占总体的72.15%。从受教育程度来看，分布相对离散，小学及以下、高中文化和大学本科及以上这三组的人数分布接近，分别占总体的18.46%，20.81%和20.13%。
统计有效样本的月收入水平，月收入主要集中在2001-3000元和3001-4000元区间，分别占总体的31.88%和28.19%，可见大多数老年人的月收入水平在2000-4000元左右。由于老年人的养老、医疗支出比重大，单纯统计月收入水平难以衡量其生活水平，还应考虑到支出，因此进一步考察“自评经济状况”这一项：统计结果显示大多数老年人认为目前收入“够用”，占66.11%，只有3.35%的老年人认为自己“很富裕”，20.81%的人认为“富裕”，8.72%认为“有困难”，1.01%认为经济状况“很困难”。
关于老年人的生活形态，在有效样本中，70.47%的老年人有2个及以上的子女，独生子女的占27.52%，还有2.01%的老年人无子女。在“与子女的关系”一项中，38.59%的老年人与子女关系“非常好”，49.67%和子女关系“比较好”。
在居住状况方面，52.68%的老年人表示“只与配偶同住”，这表明过半数老年人选择不与子女居住，多是与配偶居住。在“日常生活照顾”方面，一半的老年人是“自己照顾自己”，32.21%的“靠老伴照顾”，可见对老年人的照顾仍然是以传统的家庭照顾为主。
在健康水平方面，考察了样本的“患慢性疾病”、“自评身体状况”、“自评自理状况”和“过去三个月的医疗开支”等相关内容。其中，有61.41%的老年人患有慢性病，21.14%的老年人认为自己身体状况“非常健康”，35.91%认为自己“比较健康”，不到9%的人认为自己身体状况比较差。与此同时，61.07%的老年人生活“完全自理”，35.23%能“基本自理”，只有不到4%生活自理有障碍。以上表明，大多数老年人认为自己是比较健康的（57.05%），且生活能基本自理，但老年人中患慢性疾病的比例较高，长期护理的需求大。
（二）护理方式的选择意愿与其影响因素
考察样本“过去是否接受过社区提供的护理服务”，结果显示只有13.09%的老年人接受过，对于因变量“老年人对社区居家护理方式的选择意愿”，我们界定社区居家护理服务包括的护理方式有：在家中接受未受过护理培训的家庭服务员照顾，在家中接受受过护理培训的家庭服务员照顾，专业医务人员上门服务，社区人员上门服务和托老所、社区日间照料机构。
经过统计，31.88%（95个样本）的老年人愿意选择社区居家护理方式，49.33%选择传统的家庭护理方式，18.79%选择专业机构（医疗保健康复机构、老年机构等）的护理。由此可见，在传统的养老方式和目前的护理现状下，选择家庭护理仍然是多数老年人的首选。
根据安德森模型，对之前拟选择的自变量分别与因变量（是否选择社区居家护理）做列联分析。通过一系列的数据处理和分析，得出受教育程度这一自变量和因变量的交叉列联表，并进行卡方检验，结果如下：
由结果可知，卡方检验P值为0.000，小于0.05，所以可以认定两变量之间相关性高，即可认定检验结果成立。
按照同样的方法，对拟选择的其他自变量逐一检验之后，检验结果如下：性别（P=0.995），年龄（P=0.206），婚姻状况（P=0.040），退休前职业（P=0.359），受教育程度（P=0.000），子女数量（P=0.000），与子女关系（P=0.205），居住状况（P=0.694），对健康的态度（P=0.025），经济状况（P=0.045），医疗费用是否自费（P=0.001），医疗开支（P=0.728），医疗开支中由子女支付的比例（P=0.038），是否接受过社区提供的护理服务（P=0.040），日常照顾状况（P=0.000），健康状况（P=0.471），自理状况（P=0.305），是否患有慢性疾病（P=0.556）。
对于P值小于0.05的自变量，可以认为与因变量相关度高，从而进行下一步的分析。
（三）对影响护理方式选择因素的回归分析
1、变量的选择。根据上一节有关影响老年人居家护理方式因素的列联分析，结合安德森模型的三个因素，我们选取了以下共9个自变量：在前置因素方面，选择了人口学变量中的婚姻状况；社会结构变量中的受教育程度、子女数量；态度变量中的对健康的态度以及关于疾病的知识。在使能因素方面，选择了家庭资源变量中的经济状况、医疗费用是否自费、医疗开支中由子女支付的比例；社会资源变量中的是否接受过社区提供的护理服务。在健康水平因素方面，选择了日常照顾状况。因变量为被访对象对社区居家护理方式的选择意愿。
本文对其中的一些变量做了处理，以便能更好地进行统计和估计：关于“健康态度”变量，调查问卷设计了有关健康态度的量表，从“很同意”到“非常不同意”共有5个维度。在数据处理中，将“很同意”赋值5分，依次降低，“非常不同意”赋1分。关于“医疗费用是否全部自费”变量，由问卷中的“医疗费来自哪些方面（多选）”处理而来。只选择了“夫妻俩自费”和“子女支付或其他亲属支付” 两项或只选了二者其中之一的，表明其没有制度性的医疗保障，因此需要全部自费；此变量中，以0=全部自费，1=不全是自费。关于“经济状况”等变量，数据录入与问卷答案的顺序相反，即上述情况越好其值就越大。
2、方程模型的设定。根据前文的界定，我们设定老年人“愿意选择社区居家护理=1”，“愿意选择其他护理方式=0”。使用对数单位模型（Logit）进行处理，根据Logit模型的定义：
P（Y=1）=ΣαiAi+ΣβiBi+ΣδiCi +ε
其中Ai、Bi、Ci为影响因素向量，αi、βi、δi分别为各影响因素的系数，ε为随机扰动项。根据上述的变量选择，使用计量软件进行估计，结果如下：
3、回归结果分析。关于老年人选择社区居家护理的意愿，根据Logit模型的回归结果，本文得出以下结论。
首先，从前置因素来看，教育程度与选择意愿存在很显著的正相关（Sig.=0），受教育程度越高越倾向于选择社区居家护理，可见教育程度较高的老年人能结合目前的护理现状与老龄化的国情分析各种护理方式的优劣势，越来越认可社区居家护理是未来的发展趋势。健康态度与选择意愿也存在很显著的正相关关系（Sig.=0），这表明健康态度越高的老年人也越可能选择社区居家护理，健康态度主要是关于养成锻炼身体的习惯、坚持每天的体育锻炼、定期的体检、关注自己的身体情况和注重饮食健康等方面，对健康的关注使得老年人了解何种长期护理方式是最适宜的，因而健康态度越好越倾向于选择社区居家护理。
其次，从使能因素来看，经济状况是一个影响选择的很显著的因素（Sig.=0），呈显著的负相关，这表明经济状况越是富裕的老年人反而不愿意选择社区居家护理。家庭经济状况是影响老年人护理服务选择的重要限制因素，如果经济状况不佳就只能依靠家庭成员（通常是子女）的护理；如果经济状况良好，那么更高层次的专业机构护理、专业私人护理会是他们的首选。这也从一个侧面反映出目前我国的社区护理服务发展不尽完善，服务方式单一且水平较低，不能满足老年人多层次、高水平的护理服务需要。此外，近三个月医疗开支中子女支付的比例与选择意愿呈现出负相关的显著性（Sig.=0.029），子女支付的比例越高老年人越不倾向选择社区居家护理。父母总是为子女着想，一旦子女为自己的医疗费用支出过多，父母会认为自己成了儿女的“负担”，在需要护理时担心麻烦子女，因而更倾向于选择自己或老伴照顾，为儿女减轻照顾负担。再次，本文认为之前是否接受过社区的护理服务也会影响之后对社区居家护理的选择，从结果来看也证实如此，二者存在着较显著的负相关（Sig.=0.015），这表明目前的社区服务的方式和质量不能令接受服务者满意，此前接受过社区服务的老年人今后反而不愿意选择社区居家护理了，可见现有的社区服务尤其是老年人护理水平亟待提高。与之相反的是，医疗费用是否完全是自费这一因素并没有对选择意愿产生太大的影响，更多的影响还是来自个人及家庭的经济状况。
最后，从健康水平因素考察发现，日常生活照顾与选择意愿的体现出显著的正相关（Sig.=0.004）。可以看到日常生活由保姆或者社区的专业服务人员照顾的老年人是更愿意选择社区居家护理的，这与平常得到的感性认识也是相吻合的。如果是平时由家庭成员照顾的老年人，在失能后需要护理时还是会选择以往习惯的家庭成员护理的方式。
三、结论及建议
本文利用安德森模型（Andersen Model），并通过相关的计量检验， 对老年人是否愿意选择社区居家护理的服务方式，以及相关影响因素等问题进行了分析和讨论。主要能得出以下结论和建议：
1、在前置因素方面，教育程度和健康态度与选择意愿有很显著的正向关系。因此，为了提高老年人选择社区居家护理的意愿，可以加强社区居家护理的宣传，使公众加深对社区居家护理的了解，同时鼓励老年人积极的生活态度，保持阳光健康的心态。
2、在使能因素中，经济状况、子女支付医疗费、之前接受的社区服务与选择意愿有显著的负向关系。这充分说明目前我国社区护理服务的水平还非常有限，服务方式亦较为单一，不能满足老年人多层次、高水平的护理服务需要。
3、在健康水平因素中，日常生活照顾的方式与选择意愿有显著的正向关系。因此，为了提高选择社区居家护理的意愿，需要着重培养老年人的护理习惯，提高目前社区护理服务的比重，改变公众的护理观念。
社会老年护理事业必须统筹规划， 有计划、有步骤地发展。在老年长期护理事业的发展中，政府需要起主导作用，通过开发与整合人力、物力和财力等各种资源，最大限度地调动社会资源，尽快为老年人及其家庭提供充足的优质护理服务。我们建议，及早制定相应的政策计划，加强老年护理服务事业的法制化、制度化和规范化。加大公共财政对基本医疗服务和老年福利事业和社区卫生服务的投入，鼓励社会力量发展社区护理服务事业。建立和推行长期护理保险。构建以社区为中心的社会护理服务网络，控制护理机构的比例与合理布局，提高护理的质量，提供多样化、多层次的服务。整合与老年长期护理有关的机构，建立专门负责护理事业的管理机构。通过正规教育和培训加快社区护理专业人才和管理人员的培养。
参考文献：
[1] 中国统计局.第五次全国人口普查主要数据公报（第一号）[Z].2001-3-28.
[2] 田申. 我国老年人口长期护理需要与利用现状分析[J]. 中国公共卫生管理，2005，（01）：71-72.
[3] 徐勤、汤哲. 我国长期护理的现状与趋势[J]. 人口与经济， 2007，（02）：7-9.
[4] 李鸿儒. 从供需角度分析我国长期护理保险的构建和发展[J].现代营销，2009.
中图分类号：R473.2 文献标识码：A 文章编号：1006-1533(2012)02-0030-03
Policy suggestion and thinking for the introduction of the standardized community home nursing service care
JIN Qi-lin1”，HU Dong-gen2，CHUI Ming3，WANG Ying-li4，CHEN Fen-hua1，LU Gui-ping2，CHEN Yuan-hong3
（1. Health Bureau of Yangpu District，Shanghai，200090； 2.Hudong Elderly Nursing House of Yangpu District，
Shanghai，200082； 3. Daqiao Community Health Centre，Yangpu District，Shanghai，200090；
4. Community Health Service Management Centre of the Health Bureau of Yangpu District，Shanghai，200090）
ABSTRACT For the standardized community home nursing care service，this article gave the ideas and recommendations on adjusting home care charges，encouraging home care，allocation of human resource and introduction of the standardized community home nursing team management and so on. It proposed establishing the home care evaluation，the nursing assistants training system and the quality evaluation criteria and others.
KEY WORDS Home nursing care；Policies and systems； Ideas and suggestions
我国老年护理服务主要分为老年护理院、养老院、家庭病床和居家养老四个方面，据统计在老年人生活不能自理后选择的护理方式意向中，希望在家中护理者占47.16% ，选择老年护理医院者占19.12% ，选择建立家庭病床的占13.19% ，选择养老院的占19.13%。享有医保的老年人中22.18%的生活不能自理者选择老年护理医院[1]。课题组通过随机向平凉和大桥街道60岁以上老人的家庭发放《杨浦区介护式家庭病床居民需求咨询表》，在3 226份的有效问卷中，对介护式家庭病床护理服务有需求的有2034份，需求率为63.05%。在需求人群中，生活完全自理的占68.53%、基本自理的占15.93%，需要他人部分帮助的占5.48%，完全需要他人帮助的占3.81%。有80.63%的老年人均为家庭养老，74.00%的老年人患有2种或2种以上疾病。可见大多数的老年护理服务需要通过家庭病床和居家养老的途径来展开，显示出以家庭为单位的老年护理服务具有确切的现实需要。
1 日本介护员制度[2]
日本作为世界上较早进入老龄化的国家，于1963年制定出老年人福利法，提出了介护一词。日本的介护实行保险制度，建立了介护员（介护管理者和介护士）培训制度，并已经成为一种职业，介护员相当于国内的为老服务者。区别在于国内的为老服务没有形成统一正规的培训机制、职业准入和保障机制。
2 居家护理的实践
居家护理应包括专业基础护理、心理与人文关怀和生活照顾。借鉴日本介护理念，课题组实施了“沪东模式”即家庭病床介护式居家护理服务模式和“大桥模式”即项目化介护式护理服务模式。2010年7月至2011年8月分别为125名、195名患者提供了服务，取得了“节约资源、减少费用、亲情回归、提高政府公信力的效果。
其核心为“以医学专业护理人员定期为居家、患有慢性疾病和疾病后遗症、独立生活有困难的老人提供专业的护理、心理和人文关怀服务，并通过示范带教，使家人或社会人（保姆、志愿者等）学会专业的、非创伤性的、个体化的基础护理技能，成为既掌握一定专业基础护理技能，又能照顾老人日常生活起居的‘介护员’，形成专业护理服务与生活照料（professional nursing and life care）为一体的、适合国情的居家护理团队和模式”。也为建立我国社区护士队伍，使护士进社区和家庭服务提供了思路。
3 政策建议
3.1 调整护理收费
居家护理收费价格要区别于机构护理价格，要考虑护理人员与介护员及其他医务人员上门的时间和出行成本，合理的收费标准，是开展居家护理的基础，并列入医疗保险；目前本市家庭病床收费和单项护理收费远低于成本，且目前家床的基础护理费不列入医疗保险项目中（表1），不利于推广居家护理工作。
3.2 鼓励居家护理
制定鼓励居家护理和养老的政策，进行居家护理和养老的患者政府给予适当补贴，居家护理费纳入医疗保险目录，拉开居家护理与医疗机构护理的自费承担比例，节约医疗卫生资源，减轻政府和社会的投入负担。
3.3 人力资源配置
居家护理必须由具有一定临床经验的护理人员担任，目前公立护理机构和社区卫生服务机构受政府编制的限制，已经很难承受居家护理的工作。解决上门护理的人力资源难题，可通过聘用刚退休的护士作为护理人员来解决，她们护理技术功底深，有丰富的沟通经验，搭配通过培训的医院护工、家人和社会人（保姆、志愿者等）作为“介护员”，组成居家护理团队，开展介护式居家护理。服务成本由医疗保险、财政预算和个人或家庭共同承担。
3.4 介护团队管理
在当前政策和诚信环境下，居家护理工作由公立医疗机构承担，更能提高党和政府的公信力。居家护理团队由各区护理医院统一管理，有利于统一服务标准和质量控制，并且有利于双向转诊（医院―护理院―家庭、养老院）。将家庭与养老机构和护理机构结合成为联合体，使社会资源得到了更有效地利用。
4 加强制度建设
4.1 建立居家护理等级评价制度
建立适合国情和上海市实际情况的“介护式”居家护理服务的需求等级评价、收费标准和筹资补偿机制。建立“介护式”居家护理服务的等级评价标准是介护服务计划制订和实施的首要步骤，根据服务对象的生活自理情况和实际服务需要，按照介护需求等级评价标准确定介护服务内容，并进一步核算收费标准，是介护式居家护理服务得以持续实施的第一步。在此基础上，还要解决多数居民尤其是处于经济弱势群体的老人，要承担家庭护理的费用确实存在困难，及其导致的居家护理服务出现的“高需要、低利用”的现象[3]。目前有关研究均认为，发展和完善居家护理服务，必须将其作为社区卫生服务的重要内容之一，建立合理的经济补偿机制，加大政府的基本投入、将其纳入医疗保险的范围并提高其限额，是解决这一问题的可行途径[3][4][5][6]。
4.2 建立介护员培训制度
培训出一支规范的介护服务队伍。一方面要结合院校护理教育，积极开展社区介护工作人员的师资培养；另一方面要扩宽培训渠道，开展社区护士的在职培训和继续教育。建立社区护士师资上岗资格制度，进入社区和家庭，广泛开展家庭人员和志愿者护理老人的技能培训，使有老人护理需求的家庭人员和志愿者都能掌握基本的护理技能，都能成为基本合格的“介护员”。动员全社会的力量配合专业的社区医疗护理队伍开展居家护理工作，从而保证介护式居家护理服务更适应国情、上海的实际情况，同时保证工作开展的质量。
4.3 建立质量评价标准
建立适应于需求等级评价的介护式居家护理服务的质量评价标准。应结合社区家庭护理服务的特点，充分考虑影响家庭护理工作量和工作效率的各种因素，如服务方式、服务对象、环境条件、工作时间等，研制适用于社区家庭护理服务的质量评价体系，使介护式居家护理服务的业务管理和绩效评估有科学正规的依据。在此基础上，结合介护式居家护理服务的需求评估标准，明确责任范围和服务内容，确立服务规范，研究制定行业标准。
参考文献
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1.根据AD 病人表现特点对居家护理的安全教育。
1.1 AD患者定向力障碍 主要表现在患者容易误吸、跌倒等症状。
1.1.1 误吸 由于AD病人易出现吞咽功能障碍，在进食时易出现误吸现象，误吸对AD患者危险性很大，误吸易导致病人窒息死亡，具有关文献报导[3]，误吸窒息致死者占每年总死亡率的1.3%。固针对AD病人这一特点，我们应对居家照顾者进行教育，让照顾者认识误吸的危险性及其主要证状，可能致使病人发生误吸的行为动作（包括病人进食的、一次进食的量、喂食速度、鼻饲方法等），喂食时需要观察的内容，进食后短时间内（30min左右）不做口腔检查、口腔护理等刺激性操作等。此外，还教给照顾者每天至少为AD病人进行3-4次吞咽功能康复训练（进食、饮水、讲话、舌运动等），每次15-20min。
1.1.2 跌倒 AD患者大多数都有脑委缩，导致听神经、视神经损伤，听力和视力下降，平衡功能失调，至使AD病人走路不稳，易跌倒。针对这种情况，我们进行家居安全性教育，家庭陪护人员应注意以下几点：①稳定情绪：当病人焦急不安、受激惹、兴奋时，尽量用语言安慰疏导，满足其合理要求，多给予生活上的关心和协助，防止病人在躁动中跌倒或坠床。②家居设施应便于病人活动：床铺高度以病人坐床上时脚跟正好着地为度，便于上下床，两边设有床栏，必要时使用约束带；厕所使用坐式马桶，标志醒目，夜间使用小灯或荧光灯指引；马桶旁、冲凉房设有扶手架；地面要防滑，保持平坦干燥无积水、无障碍物；穿着合适，穿防滑鞋；病人的常用物品及药物要放在随手可及之处；家具锐角应以厚垫包裹。③生活上给予照顾和协助，行动不便与步态不稳者要搀扶其上厕所#。④运用“五常法”（常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律）[4]对家居环境进行管理，确保家居环境整洁、舒适、安全，标志醒目，如将家中的物品分类放置，并贴上标签，便于寻找和管理。
1.2 记忆力减退 主要表现在走失、漏服或多服药。
1.2.1 走失 由于AD患者记忆力功能障碍，认识能力差，出门不认识路，如果无人陪护，容易辨别不清方向，找不到回家的路。针对AD病人的这种现象，居家照顾者应加强对病人加强看管，病人外出时应有专人陪伴；同时在病人口袋内放入写有病人姓名、地址、联系电话的安全卡片或布条，如万一走失，便于寻找；房门可以用钥匙锁上，以免稍有不慎病人自行出走。
1.2.3 漏服或多服药 这两种因素也是AD患者出期记忆力下降的结果，漏服是患者认为药已经吃了或者因为其它原因忘记吃药；多服是指吃过药了，忘记了，又服一次或多次。还有的AD患者服过药后又服了照顾人或其他人的药物。针对这种类型的AD病人，为了AD患者的安全性，居家照顾者为AD病人做服药记录，并制定服药时间表，准确记录患者每日服药情况，包括服药时间及服用药物名称及用量。居家环境下药物的妥善保管很重要，所有药物都应放置在柜子或者抽屉内，需存放于冰箱内的药物应放置在高层。要将患者的药物和其他人的药物分开放置，各类药物用大字体标签标注，并上锁保管。家庭照顾者应在患者每次服药前帮助其配好药物并协助患者即刻服用。
1.3 抽象思维能力障碍 主要表现在误服、意外伤害。
1.3.1 误服 AD病人有时会有食欲亢进和强烈的好奇心，因判断能力差，常会有误服清洁剂、肥皂、香烟、别针、樟脑丸等情形，所以指导居家照顾者将家中不可食用的物品及日用品等收好，应使用内置抽屉式储物柜，将清洁剂、化学制剂、肥皂、调料等易被AD患者误服的物品分开放入抽屉里，用大而清楚的标签注明，使用后及时放回并上锁，以防病人看见而产生吃的欲望。
1.3.2 意外伤害 AD病人常因抑郁、幻觉、妄想等，多数病人的自控能力明显减弱或丧失而自伤或伤害他人。伤害自己的如：跳窗、溺水、天然气中毒、触电、烫伤，冻伤等；伤害他人，用刀剪棍棒等易伤人的品具极大或刺向他人。针对患者的这一特点应教育居家照顾者注意保管好家中的门窗（最好上锁）、电源、刀剪、火柴、玻璃、绳子、铁棒等危险物品；避免病人独自使用煤气以防忘记关煤气；住高楼者，阳台应上锁；教育病人学会控制情绪的方法，如情绪激动时，用深呼吸或分散注意力的方法放松自己，鼓励其以语言的方式表达或发泄敌意！而非攻击行为！解释危险行为造成的后果并给予适当的惩罚措施；了解病人的兴趣爱好，鼓励其参加喜欢的活动或体育运动，以松弛紧张的神经、愤怒的情绪；让照顾者将兴奋、躁动的病人置于安静的环境，必要时可使用药物控制。
2.家居护理的安全教育管理
在家居护理安全教育中，除了定期上门随访教育外，还结合AD病人的特点，采用多种形式的家居护理安全教育，如讲小课、上门随访、电话随访、个别病人返院咨询等，让照顾者掌握家居照顾技巧，以较好地配合药物治疗和康复训练；每月集中为病人及其照顾者讲课，为病人及照顾者之间的相互交流创造条件；每周电话随访2-3次，并留给照顾者咨询电话，便于他们遇到问题随时得以解决。
3.小结
由于AD病人表现为定向力、记忆力、抽象思维能力障碍，多数病人的自控能力明显减弱或丧失，致使家居安全问题随时或突然发生，而一旦发生会给家庭和社会造成巨大的人力和经济负担。目前我国的AD病人达500多万[5]，大多数由家庭照顾者来负责照料，如果在护士进行有效的家居安全照顾指导下，有家庭的支持、关怀和理解，AD病人的家居护理的安全问题则相对容易解决和改善。
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目前我国老年痴呆（AD）病人已超过600万，由于照料AD病人的医疗保健措施尚未完善，超过90%的AD病人仍在家中由照料者照料［1］，由此给照料者带来了沉重的精神压力。本研究探讨护理队伍对老年AD病人照料者抑郁和焦虑情绪的影响。
1 对象与方法
1.1 对象 2004年10月在两个居民区筛选已确诊的老年AD病人（轻、中度）60例，选取愿意配合工作的该组病人的照料者60名，用数字表法随机分为实验组和对照组各30名，两组病人及其照料者的年龄、性别、病情、一般情况、受教育程度、躯体健康等无统计学差异（P>0.05）。从社区抽取10名有护理老人经验的护理员，从社区医院抽取医生和护士各10人，经过专业培训上岗，分为10个小组，每组有医生、护士、护理员各1名。
1.2方法 2005年1月~2006年12月居家护理队伍对实验组的AD病人及其照料者给予每天不少于1小时的上门服务，服务内容包括病人躯体疾病的诊疗、护理，传授照料者可预见性的护理指导、有关护理技巧、预防应对异常行为的方法等。每周举行1次照料者联谊会，内容包括知识讲座、经验交流、郊游等，对照组不做任何干预。采用统一指导语，照料者自行填写问卷，当场收回。
1.3 工具 抑郁量表（HAMD）［2］包括17个项目，采用5级评分；焦虑量表（HAMA）［3］包括14个项目，采用5级评分。
1.4统计方法 进行t检验。
2 结果
干预前后两组照料者焦虑和抑郁评分见表1。表1显示两组照料者干预前的焦虑和抑郁评分差异无统计学显著性(P>0.05)。干预后实验组焦虑量表评分低于对照组，差异有统计学显著性（P0.05）。
3 讨论
孟庆慧等研究表明照料者的精神负担会随时间的推移逐渐加重，焦虑和抑郁量表评分会增加［4］。本研究结果显示干预后实验组焦虑量表评分低于对照组，但抑郁量表评分与对照组差异不明显，提示护理队伍的干预可以减轻老年AD病人居家照料者的焦虑情绪，但对抑郁情绪的影响不明显。究其照料者焦虑情绪减轻的途径可能有：①减少了应激源，提高了照料者的应对能力。护理队伍使AD病人既有居家的自由，又可享受服务的便利，而照料者理解病人的行为问题，不争辩，避免冲突，识别并避免激越行为的诱发因素，从而使病人的激越行为减少，照料者的焦虑情绪减轻。②给照料者提供一个休息和调整的平台。照料者大部分时间用于照料病人，没有足够的时间交往，产生了孤独和寂寞感。居家护理队伍给照料者提供了一个传授护理经验，取长补短，相互联系和支持，倾吐自己的感受或发泄内心痛苦的机会，从而照料者的焦虑情绪减轻。
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3 张作记.主编.行为医学量表手册（光盘版）.北京：中华医学电子音像出版社，2005，215.
4 孟庆慧，肖顺贞，刘宇，等．居家痴呆病人照料者负担调查．中国心理卫生杂志，2006，20（10）：666．
首先，社区护理是社区卫生服务的重要组成部分，社区护理的健康观是以人的健康为中心，把人看作是一个具有生物、心理、社会等多方面需要的整体，强调家庭、社会以及心理对人的健康的影响，这与中医护理的“天人合一”和“形神合一”的生命整体观一脉相承。中医护理历来重视人与自然、社会的协调，将人与生存环境的和谐、人体心身的和谐视为健康的基本标准，并贯穿于疾病防治和抗衰老理论与实践之中。社区护理的主要内涵是向个人、家庭、社区人群提供以健康促进为目标的护理服务，以增进健康和预防疾病为要务，这与中医护理的“治未病”的预防观不谋而合，中医护理的预防观印刻着中国传统文化的烙印，强调以增强体质为核心的健身防病思想，制定了外以适应自然变化、内以促进机体抗病能力、机体协调能力的养生原则。可见，中医护理的整体观与预防观在社区现代护理观中得到了充分体现，这为建立具有中国特色的社区护理体系奠定了理论基础。其次，社区人群对中医护理有着深厚的感情，这为构建符合我国国情的社区中医护理模式奠定了坚实的群众基础。最后，国际社区护理蓬勃发展的背景以及中医药社区卫生服务体系的不断发展与成熟，为中医护理快速进入社区护理提供了可能。
2.应用现状
2.1我国作为发展中国家，医疗资源的分配仍存在着不均衡性，经济发展实际和老龄化社会的逐步形成，居家护理将成为适应大众需求的一种主要的社区护理工作方法。居家护理是在有医嘱的前提下，社区护士直接到病人家中，应用护理程序向社区中有疾病的个人即出院后的病人或长期家庭疗养性的慢性病病人、残障人、精神障碍者，提供连续的、系统的基本医疗护理服务。
2.1.1在居家护理评估中的应用中医护理评估与社区居家病人评估的主要内容相似，包括病史、临床表现、体检及治疗情况等。中医护理评估技术是在整体观和辨证观的指导下，在现病史、个人生活史、家庭环境评估、症状与体征评估等方面具有鲜明的特色。中医护理评估内容的引入加强了居家护理评估的深度与广度。目前，进行居家病人护理需要评价时，常用居家病人护理需要评估量表。为了充分利用中医护理的优势，可以对此量表进行修订，增加中医护理评估内容。
2.1.2在慢性病人居家护理中的应用社区的慢性病人包括冠心病、高血压病、肺心病、糖尿病、溃疡性结肠炎、先天性畸形、慢性肾功能衰竭、骨和关节病变需要牵引和卧床者等。中医护理以其优质、显效、简便的特点，在社区慢性病人居家护理中发挥着重要的作用。有研究表明，在社区护理工作中大部分护士能够使用中医养生相关知识对患者进行辨证下的中医护理干预。干预项目的应用率依次为：用药指导、生活起居调养、情志调护、健康膳食、康复指导，而用药指导、生活起居调养和情志调护的中医护理干预，在家庭病床列前三项。可见，中医养生保健方法，尤其是情志护理、药膳护理更贴近生活，因其护理方法简便易学、直观安全、效果显著，更适合在社区普及推广。
Abstract: along with the population aging process, the acceleration and the lack of social public pension resources, development, perfect family endowment has become a consensus. In this article, through the analysis of the current family endowment residential design and public service facilities PeiJian the problems, and puts forward some measures for improving.
Keywords: family endowment， development， present ，situation trend， residential design， problem solving
中图分类号：R-1文献标识码：A 文章编号：
1 家庭养老模式在我国的地位
2009年11月美国总统奥巴马访华前夕，美国《时代》周刊发表题为《我们可以从中国学到的5件事情》的文章，家庭养老便是其中之一。文中称其为文化的传承和社会的融合建立了纽带。家庭养老的确是中华民族的优良传统之一，而且在当前中国城市老年人口不断增加，社会养老机构及其匮乏的条件下，家庭养老也是近期中国老年人口的主要养老模式。在新的形势下，家庭养老的内涵也更丰富；传统的家庭养老指老年人依靠子女或其他家庭成员赡养，不光包括经济上的支持，还包括日常的生活照料，现代的家庭养老主要是指居家养老，子女及家庭成员在养老中的作用逐渐淡化，家庭养老的许多要素呈现出社会化的趋势。
虽然家庭养老在中国有着悠久的历史，但是随着家庭结构的变化、人口流动性的增强，这种养老模式也面临着许多新问题；许多空巢老人缺乏照料，独居老人身故多日才被发现的新闻经常见著报端。如何改善居家老人的生活环境，提高他们的养老质量是当前业内普遍关注的问题。针对家庭养老我国目前已颁布了《老年人居住建筑设计规范》，相关的研究仍处于起步阶段，因此对家庭养老模式的居住环境研究有着极为重要的现实意义。
2 家庭养老模式中老年人的几种居住形式
在目前的家庭养老模式中多代家庭居住和独代家庭居住是两种最主要的形式。多代家庭居住是指老人世代与年轻人世代共同居住的家庭模式，所谓“老少居”[1]“两代居”（图1）[2]“三代居”的模式；独代家庭居住是指老人世代单独居住的模式，如：夫妻两人的空巢家庭、单身老人的独居家庭、非婚姻关系的老人合居家庭。这两种形式中多代家庭居住是传统形式，在数量上虽逐渐少，但仍占主体地位；独代家庭居住是我国实行计划生育政策之后，随着改革开放的深入，人才流动的加速出现的居住形式，目前这种形式的数量仍在不断增加。
图1 两代居套型平面图
3 老年人居住环境的设计原则
随着年龄的增长，老年人在心理和生理上均出现了一系列的变化。生理上：活动能力下降，关节活动范围缩小，运动的灵敏性、准确性下降，感官功能退化等；心理上，社会角色的转变、家庭结构的变化极易使老年人产生空虚感、失落感和孤独感；生理上的不适愈发加剧这些心理感受。在老年人居住环境的设计中应针对老年人的生理、心理特点，全方位、多层次地体现出对老年人的人性关怀。1991年12月联合国通过了《联合国老人原则》，原则包括五项内容：独立、参与、照护、自我实现与尊严，这也是老年人居住环境设计的重要依据。
4 针对家庭养老模式的几种建筑类型及发展趋势
4.1对应多代家庭居住形态的建筑类型及发展趋势
对于多代家庭居住形态适合的建筑类型主要有住宅，主要有住宅，如老少居、两代居、三代居等，其特点是除居住成员有独立的居室外，对于老年人有专用的卫浴、厨房空间；居住成员公用起居空间，这样即考虑到了老年人的生理特点和生活习惯的特殊性、又使老年人能较方便地得到后代的照料，做到分而不离。近年来随着房价的快速上涨以及国家对商品房的调控政策，小户型住宅成为商品房市场的主导户型；与此同时，随着人口流动性的增加和代际间生活习惯、文化思想方面的差异，许多老年人更倾向于相对独立的空间，这使多代居的数量逐渐减少，取而代之的是老年人与子女近距离独立居住。伴随着老年化进程的深入，老年人将会从独立的住宅转入配备有专业护理服务的老年居住设施，但是就目前的社会养老设施的发展还远远不能满足需要，因此，在现有住宅的基础上进行改造、建立起基于社区的养老服务体系才能切实可行地解决该问题。
4.2对应独代家庭居住形态的建筑类型及发展趋势
对于独代家庭居住形态适合的建筑类型除了住宅还有老年公寓、养老院等。因独代家庭人口少，对居住面积要求不大，但要求能提供一定的专业服务，如配套设施成熟的社区、老人公寓等，随着人口流动速度不断加快、范围不断扩大，子女不在身边的空巢家庭越来越多；同时老年人更加独立的居住意愿；独代老年人家庭不断增加，这种形式必将成为今后家庭养老居住形态的主流。
5 存在的问题与解决方法
由于我国目前社会养老保障体系尚未完全建立，社会养老机构远远不能满足老年人口的需求。以湖北省为例，截至2010年11月1日省内60岁以上老年人口为794.4万，占总人口13.9%，而养老床位数仅为老年人口的1.39%。今年8月，国务院常务会议讨论通过《中国老龄事业发展“十二五”规划》，确定了“十二五”期间老龄事业发展的重点任务，其中就提出完善家庭养老支持政策，大力发展老龄服务，居家养老服务网络覆盖所有的城市街道、社区。因此发展和完善家庭养老模式是目前老龄事业的工作重点。目前家庭养老模式在建筑设计上存在的问题及对策：
5.1 改善住宅设计的前瞻性、灵活性
由于目前的商品房住宅基本是以普通住宅为标准设计的，自理老人居住尚可，但对于借助老人和介护老人[5]的居住则存在一定困难。我国目前尚处于人口老龄化的初期，而到2030年前后，中国老年人口的身体健康状况会因老年人口高龄化而逐年恶化，生活不能自理者所占比例逐年上升，至2050年，不能正常工作或生活不能自理的老年人占中国老年人口的比例将达到20%，[3]而一般住宅的设计使用年限为50年，因此目前的住宅设计应顺应家庭结构的变化、满足人口老龄化的需求，尤其是高龄老人和生活不能自理的老人的居住需求，设计中可采取以下措施见表1。
5.2 建立多层次、有针对性的公共养老服务设施体系
我国目前的公共养老服务设施不光总体数量不足，而且整个公共养老服务设施体系缺乏层次与针对性，目前大多数公共养老服务设施主要针对社会养老的老年人，针对居家养老的公共服务设施较少，尤其是对于居家养老的高龄老人、生活不能自理的老人缺乏相应的服务设施。鉴于此，在建筑设计中应明确各类老年人居住建筑的服务对象主体，是自理老人、介助老人还是介护老人[5]；另外应明确不同类型的老年人居住建筑提供的服务设施的项目、类型；如养老院应提供哪些服务设施，护理院又应提供哪些设施，这些设施有无差别等等。美国作为较早进入老龄化的发达国家就非常注重发展建立多种老年居住建筑类型以满足不同身体状况和居住需求的老年人的需要。美国的老年人居住建筑包括：老年门诊、成人日间看护、护理院、援助式居住生活机构、痴呆症护理机构、独立式或集合式住宅、连续护理型退休社区等[6]。我国也可以借鉴他们的建设经验，根据自身的经济状况建立起适合自己国情的公共养老服务体系。
在规划布置上，应明确公共养老服务设施的分级配建的数量，选择交通便利，景观、朝向良好的地段布置公共养老服务设施。它们不仅可在社区内居住建筑外单独设置，也可以在居住建筑的内部设置，如设置在高层居住建筑的底部裙房，以形成多层次、全方位服务居家养老的公共服务设施体系。
6 结语
根据我国目前的经济和人口发展状况，基于社区的居家养老模式将逐渐取代依靠家庭成员的居家养老模式，现代家庭养老的内涵将不断更新。现代社区住宅和公建的规划和设计不仅应满足当前老年人的需求，还要能适应建筑使用年限内人口进一步老龄化对建筑提出的要求。
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中医护理以中国传统文化为背景，是在中医基本理论指导下的辩证施护、预防保健、养生康复的护理方法，是祖国传统中医药体系中的重要组成部分，有着十分悠久的历史和丰富的内容，中医护理在社区开展具有得天独厚的优势，它可以针对不同的社区服务对象，调动整个中医护理体系，完成相应的预防保健、康复护理、疾病护理等社区服务功能。尤其是中医护理技术因简、便、易、廉等特点深受广大社区群众的青睐，符合低收入、高效率、低成本、广覆盖的要求，在社区卫生服务体系应用前景广泛。在卫生部、国家中医药管理局等部委的有关文件中明确指出：“社区卫生服务机构要积极采用中医药、中西医结合与民族医药的适宜技术，充分发挥中医药在社区卫生服务中的特色和优势.
1.1在慢性病人社区居家护理中的应用
我国作为发展中国家，医疗资源的分配仍存在着不均衡性，经济发展实际和老龄化社会的逐步形成，社区居家护理将成为适应大众需求的一种主要的社区护理工作方法。社区的慢性病人包括冠心病、高血压病、肺心病、糖尿病、溃疡性结肠炎、先天性畸形、慢性肾功能衰竭、骨和关节病变需要牵引和卧床者等。中医护理以其优质、显效、简便的特点，在社区慢性病人居家护理中发挥着重要的作用。有研究表明，在社区护理工作中大部分护士能够使用中医养生相关知识对患者进行辨证下的中医护理干预。干预项目的应用率依次为：用药指导、生活起居调养、情志调护、健康膳食、康复指导，中医养生保健方法，尤其是情志护理、药膳护理更贴近生活，因其护理方法简便易学、直观安全、效果显著，更适合在社区普及推广。中医护理技术如针灸、拔罐、按摩、刮痧、中药贴敷、中药熏洗、中药静脉注射和穴位注射、耳穴埋籽、脐疗、中药离子透入等在社区慢性病居家护理中应用广泛，尤其是按摩法，因其简便易行，备受社区居民的喜爱。但在实际工作中，针灸、拔罐、按摩、刮痧等技术主要由中医医生操作，中医护士很少应用。中药贴敷、中药熏洗、中药静脉注射和穴位注射等由护士按照医嘱实施。中医养生方法及护理技术因其低廉性，对经济不发达的农村地区尤为重要，有助于提高社区卫生服务的覆盖率，有利于提高农村社区卫生服务的发展力度，尽快缩小城乡差距。
1.2在社区居家康复护理中的应用
在社区，需要康复护理的病人包括出院后病情已稳定但需继续治疗或康复的病人、残疾人等。常见的有术后病人、脑血管意外病人、高位截瘫病人、先天畸形或后天伤病造成的功能障碍、残疾者.如我科专病脑卒中是目前危害人类生命健康最大的疾病之一，其发病率、病死率、致残率，均很高，近年来随着医疗水平的提高，其病死率明显下降，但许多患者仍有不同程度的偏瘫，对患者身心健康和家庭生活造成极大的影响。早期进行康复训练对降低脑卒中患者的致残率具有较大临床意义，接受早期肢体康复训练比自然恢复率相比有很大提高，足部畸形减少、关节畸形减少、日常生活独立者明显增多，早期康复训练最大限度地恢复其瘫痪肢体的功能和生活活动能力。另外，中医药膳护理、情志护理以及针灸、按摩等护理技术在防止压疮、增进病人的心理健康、促进病人的营养、畸形和残障病人的康复护理、健康教育、家庭环境适应性改变的指导等方面应用广泛，使向病人提供优质的康复护理成为了可能。
1.3在老年人居家护理中的应用
目前我国已步入老龄化社会，经济发展实际决定了居家养老成为我国养老服务的主体。汪潮【1】 的调查显示，家庭病床上门护理可以减轻家庭负担，提高老年人的生活质量，成为老年人可接受的形式。随着4―2―1结构（即4个祖辈，2个父辈，1个独生子女）的家庭数量的增多，老年人随着年龄增长居家护理需求也日趋增加。张建凤等【2】调查研究显示居家护理治疗可以减轻患者经济负担，减少卫生资源浪费，同时满足出院后继续康复和治疗的需求。开展居家护理能较好地符合老龄化社会的实际需要，不仅提供持续性医疗照护，较好地解决住医院难的问题，而且维持了家庭的完整性，提高了病人生活质量，降低医疗成本【3】。同时，由于家庭结构的变化，分居养老将成为今后家庭养老的主要方式。为老年人，尤其是为分居养老的老年人提供中医护理的养生保健 运用养护统一、寓护于养的护理方式，提高老年人的健康素质和生活质量。中医药学历经数千年，形成了一套“天人合一、形神统一、动静结合”为主的养生保健和延年益寿的理论。针对老年人群，采用气功、太极拳、自我按摩等中医养生保健方法，对于提高老年人生命质量起着举足轻重的作用。但由于我国社区中医药卫生服务体系尚未完善，社区中医护理人力严重不足，中医护理在老年人居家护理中的应用较少。
中医护理在社区健康教育中的应用在社区健康教育实践中，中医护理与社区护理有机结合，在充分利用现代护理健康教育理论、模式、程序以及实施方法的基础上，在社区健康教育内容中渗透着中医护理知识与技术。中医环境养生、起居养生、膳食指导、心理调适、性养生保健、用药指导、运动养生等在社区妇女、儿童、中老年人的自我保健、慢性病病人的康复护理等方面不断拓宽着社区护理健康教育的内涵。中医护理与社区健康教育内容正在逐渐完美融合。
参考文献：
人口老龄化是当今世界发达国家和一部分发展中国家共同面临的问题，中国已经进入了老龄化社会，人口老龄化也带来了一系列社会问题，其中老年人住宅问题就是一个非常重要的问题。解决好老年人住宅问题，能够直接或间接地尽可能地减轻人口老龄化带来的文化教育、社会福利、医疗保险、劳动就业、城市规划和市政建设等问题。因此研究探讨老年住宅是一个值得重视的问题。
一、老龄化社会
所谓人口老龄化，就是指老年人口在总人口中所占比例增多的一种社会人口年龄结构的变化.联合国教科文组织规定：一个国家或一个地区的60岁以上的人口占该国家或地区人口总数的10%或以上，或一个国家或一个地区的65岁以上的人口占该国家或地区人口总数7%或以上，那么该国家或地区就进入了老龄化社会。
世纪之交的中国第五次全国人口普查显示，我国60岁以上的老年人已达到了1.3亿，占总人口的10.41%，其中65岁以上的人口达到8811万人，占总人口的6.96%，这标志着中国已经进入了老龄化社会。截止2004年底，中国60岁以上人口达到1.43亿，随着我国物质生活水平的逐步提高和医疗卫生条件的不断改善，以及计划生育政策的继续贯彻执行，人口的出生率还会降低，平均寿命将继续延长，老年人的绝对数及占总人口的相对比重也会不断增加，人口老龄化会更加加剧。据预测，2030年我国的老年人将达到3.74亿，约占总人口的24.8%。从某种意义上说，人口老龄化现象是人类社会发展到一定阶段的必然趋势，它是社会进步的标志之一，是社会经济发展的综合反映，是人们生存环境和生活条件普遍得到改善的集中体现。然而，我们也不能忽视人口老龄化带来的一系列社会问题，人口老龄化是一个综合性的社会问题，它不仅仅是影响到国家的住房政策，社会福利制度，医疗保健政策、劳保制度及保险事业等，而且对住宅建筑设计及城市规划工作的影响也是直接而深远的，如何尽可能使社会经济发展受其影响程度减小到最低限度，是社会共同的愿望。因此，作为建筑师，我们应该积极迎接老龄化社会到来，我们有必要将“老有所养”的核心问题――“老有所居”展现出来探讨，让老年人拥有一个健康、独立、愉悦的生活环境。
二、老年人居住方式
根据养老方式，可将老年人居住建筑类型分为四类：居家型老年人居住方式、社区型居住方式、养老院型居住方式和医护型居住方式。
1、居家型老年人居住方式
居家型是我国传统最主要的模式，主要形式有独居、子女同居和子女邻居。居家型老年人居住方式有三种模式而且各自各有特点：
与子女同居是传统的子孙同堂居住的模式，这种模式使老年人产生居家的幸福感，不至于产生孤单感，是最常见的老年居住模式。
与子女邻居型有两种类型：一种是共用生活间，其余分开，彼此间有联系又有独立的模式，另一种是完全分开，但毗邻，即同楼内两个居住套型。这种模式即有利于两代人生活完全独立，又有利于两代人生活的互相照料和感情上的交流。
独居，这种模式不同于子女邻居型的毗邻，它是在同一个小区内或同一座院落内，但不同邻居，有一定居住距离，是老年家庭和年轻家庭高度独立的模式，符合现代居住潮流：“住得近，分得开，叫得应，常来往”的模式。
2、社区型老年人居住方式
社区型老年人居住方式与居家型老年人居住方式中独居型唯一不同的是免除了室内外劳动，室外劳动不管了，室内由社区服务管理者来服务管理。但也不同于养老型老年人居住方式，社区型老年人居住方式仍自己做饭，所需粮食，菜油通知社区服务员代买上门，免去了采购物品的劳累。同时也有医护人员定期上门保健服务，小病随时上门医疗，大病及时送往医院。这使老年人生活料理有得安全保证，同时也为子女减轻照料养老的负担。
3、养老院型老年人居住方式
养老院型老年人居住类型主要是接纳社会单身老人或老年夫妇，提供集体居住的生活单元，并提供生活文化、娱乐、健康服务的老年人设施。一般是一人或一对夫妇住一套房，有独立的卫生间，有电视、电话衣柜等各类设施，并提供水、电、暖、医疗监护各种物业服务。
4、医护型老年人居住方式
这种类型主要接纳生活自理能力差，活动能力差的老年人，并重点提供医疗和护理服务的老年人设施，这种住宅多为每个老人住一间类似旅馆的房间，即卧室与卫生间在一起，因为这些老人一天到晚躺在床上不能行动，一般不需要带有客厅和厨房，也可根据老人的身体情况进行特别护理和普通护理房间选择。
三、老年住宅设计
（1）功能性要求
老年人由于行动迟缓，因而在居住空间的设计方面要充分考虑老年人步行和使用轮椅的空间，要完全消除地面的高差，让老年人能自由地在住宅内行走，要合理缜密地布置室内家具设备，其尺寸要方便老人使用。走廊、房门、卫生间等尺寸适当加大，以利于轮椅和别人搀扶下行走，同时地面材料也要采用防滑处理，厨房的吊柜和低柜尺寸要选择适当，避免由于过高取物不便，过底取物弯腰酸痛。
（2）安全性要求
老年住宅设计要从老人的安全、舒适、方便出发。老年人由于生理老化，腿脚动作逐渐变得不灵活，所以住宅内的地面材料要求防滑，要排除高差和门槛，在厕所和浴室应设置必要下辅助设施，门最好是推拉式，由于生理老化，老年人的判断力、记忆力，行动力急剧减退，因此室内应安装紧急呼叫装置，煤气报警、防盗、防漏电等装置，能方便、及时地或自动地发出警报，从而使老人在紧急、危险的情况下能够及时救助。
（3）健康性要求
老年人的健康卫生状况最为重要，老年人在室内时间较长，所以在住宅设计中要充分考虑到良好的朝向、通风、采光和换气，让起居生活间能直通阳光，同时，老年人喜欢清静，要注意使用一定隔音材料。而且老年人对外界气候变化也十分敏感，冬天怕冷，夏天怕热，所以在热环境方面，也需要注意在房间朝向设计和温改方面加以考虑，对老人的居室，厕所、浴室、厨房要设计成容易清扫，此外，老年住宅周边环境建设对老年人也特别重要，要创造一个老年人特别喜欢的休闲绿色环境，有便利的文化娱乐设施，便于老年人间的交往，从而为老年人身心健康，安度晚年创造更加有利条件。
（4）适用性要求
经济适用一直是建筑设计的基本原则，老年住宅设计应当充分考虑老年人的生活规律和子女不同需要，为老年人提供方便适用的生活空间，创造相对独立的空间，并保证有较好的休息环境，这样就需要设计出居住条件的多元性、居住条件的多元性就是考虑到老年人居住要求需要的同时兼顾他人的要求，满足适用性，居住条件多元化体现在诸多方面：如地面不应有高差、更不可有门槛，卫生间门考虑用推拉式，门宽度要在85cm以上，为了方便老年人轮椅进出。这样设计为照顾和被照顾人的需求同时得到满足，体现了适用性要求。
四、结语
老年住宅是有别于普通住宅的，它适用一群特殊群体――老年人，老年人自身特点决定了老年住宅方式，不同老年年龄段，不同健康状况选择老年居住方式有很大差异性，因此，我们在建设设计老年住宅时应当考虑到这些因素，在我国人口结构转型时期，老龄化人口比重加大时，老年住宅开发设计更应该考虑这些因素，减少不必要资源浪费，合理开发利用，让老年人拥有健康、安全，舒适地住宅环境。
参考文献：
[1]曾毅.中国人口分析[M].北京：北京大学出版社，2004年9月.
[2]林宗仁.老年住宅设计探讨[J].住宅科技1991（11）.
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）03-0134-02
1 居家护理服务的意义
居家护理服务是为家庭或者是个人提供的一种健康服务和社会服务。这种健康服务是综合性健康服务系统的一部分。护理人员会针对患者个人或者是家庭在其住所内提供健康服务。居家护理的目的是对家庭或者个人的健康起到促进作用，有效减少患者因疾病产生的后遗症并促进其康复。
目前人口老龄化发展迅速，社会生活的节奏明显加快，“空巢家庭”也随之增多。这对传统的家庭养老方式带来了影响。家庭式养老的退化必然使得社会养老方式有所进步与加强才能维持社会制度的平衡。居家护理服务发展就是社会发展的必然。
2 现状
目前，我国居家护理服务在老年健康服务中发挥了一定的作用，但通过与西方发达国家和其他发达地区相比，我国在老年患者居家护理服务方面还有许多不足。
2.1 其他国家老年患者居家服务现状
2.1.1 西方发达国家包括欧美、德国的老年患者居家护理服务已经发展的比较成熟，拥有了完整的服务内容、保险制度以及操作模式。但也有地域差异性。美国的居家护理是从最初的“家庭医疗保险”发展成为“家庭医疗补助和社区服务计划”为老年人提供日常的生活照料、预防疾病等，并为患有重大疾病的老年人提供长期的服务与医疗救助。德国现老龄化严重程度在世界的排名上位居第二（第一名为日本），因此德国政府一直都对老年患者的居家护理服务和社区护理很重视，将长期护理保险筹资水平提高，将长期护理保险的收益水平与待遇也做了相应的提高，对进行家庭护理的自配人员提供一定的生活补贴。根据老年人的日常行为能力和需求社区医护人员会进行分类分配，提供给他们不同的符合他们自身情况的医疗以及护理服务。
2.1.2 澳大利亚的居家护理服务主要由医生、社会工作者和老年护理咨询服务机构联合进行。澳大利亚的居家护理服务体系与长期护理保险制度在世界范围来讲是比较健全和完善的，它可以为慢性疾病的老年人提供与医院一样的医疗服务。护理人员的要求也比较严格，提供居家护理的护士都是具有丰富临床经验的护理专家，使老年患者在家就享受医院一样高专业的照护。
2.1.3 日本是全球老龄化最严重的国家，现已基本解决了老年人经济和医疗保障的问题，并就快速增长的老年群体的日常生活护理问题建立了以年金、长期护理保险、医疗救治为核心的老年长期护理服务体系。并特别关注老年人的心理护理。并不断对医护人员的居家护理的专业性进行加强。
2.2 我国老年患者居家护理的现状
在我国，台湾和香港在老年患者居家护理服务方面是比较成熟的。台湾自1994年起就开始推行居家护理的政策，保证老年人能独立生活。因为台湾很早就已进入人口老龄化，所以在老年护理方面经验丰富。比如其服务的对象包括出院后需要进行延续治疗的患者，并进行很多医疗专业服务项目，其医疗服务团队进行的居家护理都是由专业的人员进行。而在香港则具有巨大的社工和义工团体来进行居家护理服务，服务范围包括医疗康复及教育，有些医院还对患者进行出院后的延续治疗，增强老年人自我照顾能力。
我国大部分地区现阶段在老年患者居家护理服务方面还处在初级阶段，需要不断继续发展，使长期护理保险制度日趋完善。我国目前有两种居家护理模式：一种是社区服务中心，另一种是医院延续性护理服务。社区卫生服务中心主要为患者提供一些常见的疾病护理，无法提供高专业高质量的医疗服务。医院的延续护理服务主要以电话访问和家访的形式进行护理指导，涉及人群范围不大，还需要患者定期到医院进行专业的检查与治疗。目前我国医疗条件和医疗资源有限，致使可以提供老年患者居家护理服务的资源也是比较缺乏的，因此我国老年患者的居家护理服务还需要进一步发展和完善。
3 如何改善我国老年患者居家护理服务的现状
针对老年患者的居家护理服务模式在我国还不够完善，应该学习和借鉴国外老年人居家护理服务的优点并结合我国实际情况进一步发展和完善老年患者居家护理服务。
3.1 加强医院延伸治疗护理。建立形成从医院到社区再到家庭的一体结构，将医疗资源进行整合不仅可减少公共支出还能满足老年人的心理需求。加强发挥三甲医院在老年患者居家护理中的作用，利用其优厚的医疗资源为出院后的老年患者提供专业的居家护理，并加强与社区机构的联系，为其提供居家护理的专业指导。
3.2 需进一步完善长期保险制度。这一制度是解决老龄化问题的重要制度，对缓解老龄化危机有重要的作用。在借鉴外国发达国家的经验和完善的长期保险制度的基础上，结合我国实际情况制定出适合我国发展的长期护理保险制度。政府应该结合我国国情建立政策平台鼓励商业保险推进长期保险计划。
3.3 加强培老年患者居家护理服务人员的专业知识技能。政府应该培养老年患者居家服务人员的专业知识和技能，提高护理的服务质量。首先护理人员必须具备丰富专业的医疗、护理知识和临床经验，其次要注重老年患者的心理辅导。
参考文献：
[1]陈果果，林梅.社区老年人失眠原因分析及居家护理[J].全科护理，2011，3（9）：747―748，
西方国家：居家养老占主流
西方国家社会发展比较成型，社会保障体系也比较完善，因此在世界上，西方国家的养老模式是最典型、也是最成功的。家庭养老、居家养老和机构养老是西方发达国家的主要养老模式。
家庭养老，即老年人居住在家庭中，主要由具有血缘关系的家庭成员对老人提供赡养服务的养老模式。由于欧美等西方发达国家具有较好的社会保障制度及家庭成员的独立意识比较强，老人大多不采用家庭养老方式，法律也不规定子女对老人负有赡养的责任和义务。所以在西方，家庭养老的方式所占比例较低。
居家养老，即老人居住在家中，由社会来提供养老服务的一种养老方式。它与家庭养老的区别是：居家养老服务的提供主体是依托社区而建立的社会化的养老服务体系，而家庭养老服务的提供主体是家庭成员。
居家养老模式将居家和社会化服务有机结合起来。使老年人既能继续留在熟悉的环境中，又能得到适当的生活和精神照顾，免除后顾之忧。目前欧美等发达国家接受居家养老服务的老年人的比例在80％左右。居家养老服务的主要内容包括基本生活照料、休闲娱乐设施支持等。居家养老服务的提供者主要有：居家养老服务机构、老年社区、老年公寓、托老所、志愿者。其中。老年公寓、托老所等是与其他养老模式相结合的产物。
西方发达国家大多对入住养老机构的老年人实行分级管理。根据身体健康状态、生活自理程度及社会交往能力。老年人可分为自理型、半自理型和完全不能自理型三级。不同级别的老年人人住不同类型的养老机构。主要有养老院、护理院、临终关怀机构。
日本：养老走上法规化
