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在小儿外科，先天性胆总管囊肿是较为常见的胆道畸形疾病，主要临床表现为黄疸、腹痛以及腹部包块等。该病一经确诊，需要尽早手术，以减轻患儿痛苦，避免进一步拖延造成的阻塞性黄疸、胆道感染等问题，引发更为严重的胆汁性肝硬化。随着我国在微创外科方面的研究深入与技术发展，小儿腹腔镜下胆总管囊肿手术日益成熟，且具有切口小、出血量少、恢复快、预后好等优势。自2011年以来，接触多例腹腔镜下先天性胆总管囊肿手术，术后效果良好。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组共6例，男2例，女4例，年龄3个月～10岁。在患儿入院时，表现出不同程度的腹痛、黄疸以及发热症状，据腹部B超可见，肿块直径约1.6～10 cm。
1.2 手术方法：对患儿采取全身麻醉的方式，气管插管与硬膜外麻醉相结合，为仰卧位。分别在位于左肋下缘、右肋下缘以及腹直肌外缘、脐部共四个位置插入穿刺套管。①利用腹腔镜对胆囊位置进行术中胆道造影。采取常规方法将胆囊切除，在胆管的前壁游离，横断囊肿。先将远处位置的囊肿游离到胰腺边缘，在根部实行结扎，然后再对近端囊肿实行游离，直到全部切除；②对近端位置的胆管进行剪裁，以备吻合使用。实现游离屈氏韧带以及空肠之后，将处于患儿脐部的穿刺套管扩大约1.5～2 cm，在孔中将空肠提出，在腹腔外部进行空肠—空肠的端侧吻合，然后再将空肠送回到腹腔内部。将肝支肠袢从结肠的后方上提缝合至肝门位置。对于腹腔的冲洗工作，置入引流管，从脐部切口位置取标本，停止气腹，将各个穿刺套管口分别实行皮内缝合[1]。
2 护理
2.1 术前准备
2.1.1 一般准备：设置静脉通路，进行抗生素治疗方式，确保呼吸畅通，避免出现术后感染现象。在正是手术之前，禁止饮水或进食，给肠胃减压；根据外科手术的一般常规，进行手术野备皮，按照全麻准备。
2.1.2 心理护理：心理护理在治疗中的作用不容忽视。由于该症状手术较为复杂，存在一定危险，因此需向患儿家属介绍基本的手术方法以及重要性，教会家长基本的预防并发症措施，帮助家长打消疑虑、放平心态，做好思想准备，以配合手术获得成功。
2.2 术后护理
2.2.1 生命体征监测：手术完毕之后，应注重查看患儿生命体征，避免产生并发症。利用心电监护仪，对血氧、血压、呼吸等进行实时监测，避免术后大出血或者高碳酸血症等并发症的发生。如果患儿出现血压及血红蛋白持续下降，腹腔引流出现血液性液体，则可能为术后出血，应及时汇报值班医生，采取应对措施；如果患儿出现急促呼吸现象，则考虑可能为CO2气腹而造成的高碳酸血症，及时通过动脉血气进行分析核证，必要情况需要输注碳酸氢钠。
2.2.2 引流管及胆道支架管：①确保各个管道畅通，避免出现引流管折叠或者扭曲等问题；②密切观察引流液的颜色、性质、量等，做好相应记录，如果出现异常状况，则报告值班医生。如果引流液呈鲜红色，则预示为活动性出血，应实时监测患儿的心率及血压，必要时予以止血药；如果引流液呈淡红色，且经过24 h之后，引流液有所减少或者不再流出，则经过48～72 h之后可以拔除[2]；③胆道支架管的相关护理与T管基本类似，但是需要持续4周以上再拔除。
2.2.3 出院指导：由于患儿经过胆总管囊肿的切除手术，因此患儿家长应该注意患儿的定时定量饮食。应做到少食多餐、避免食用牛奶或甜食，以免引起肠胀气或者胃肠道不适。如果患儿的大便次数增加，属于正常情况，约数周之后会有所好转。如果患儿出现持续腹胀、呕吐、恶心或者尿液茶色、荒诞、切口红肿胀痛等症状，应及时到医院就诊[3]。1个月之后，在医院门诊部复查。
3 结果
本组6例患儿，术后日晨体温控制在37.5℃之内，腹痛、呕吐、黄疸等现象明显好转。由于家长积极配合，患儿顺利接受手术，且术后2～5 h开始排尿、24 h下地活动、48 h之后呼吸道刺激症状基本消失。术后第3天，大多患儿开始进食，第7天痊愈出院。术后随访5～10个月，患儿腹痛症状、黄疸完全消失，饮食正常。
4 小结
与传统的手术方式相比，腹腔镜手术具有创伤面小、恢复快、痛苦少等优势，在临床中的应用日益广泛。但是由于腹腔镜手术治疗胆总管囊肿是一种全新技术，因此对护理要求较高。应掌握腹腔镜手术的术后并发症以及不适应证等临床表现，做好相应预防与处理措施。在手术之前，做好患儿生理准备与心理准备工作；术后密切观察病情，进行管道护理，并配以必要的出院指导，确保腹腔镜手术治疗胆总管囊肿病例的成功。
5 参考文献
[1] 龙 涤,方富义.先天性胆总管囊肿的腹腔镜治疗进展[J].医学综述,2009,15(24):3759.
中图分类号：S73 文献标识码：A
引言：绿化在我们身边随处可见，其大体分为平面绿化和立体绿化两种，在所有绿化范畴内，除平面绿化以外的所有绿化，都称为立体绿化。其中具有代表性的几种绿化形式为:垂直绿化、屋顶绿化、树围绿化、护坡绿化、高架绿化等。有人也将立体绿化称之为:建筑绿化，因为大部分立体绿化都运用在建筑上，而护坡绿化往往是用于堤坝防水，防止泥土流失的一种绿化方式。面对城市飞速发展带来寸土寸金的局面，面对绿化面积不达标，空气质量不理想，城市噪声无法隔离等难题，发展立体绿化将是绿化行淞发展的大趋势。
1、植物配置方式
1.1道路绿化配置
道路的绿化工作具有十分重要的地位，它主要包含了2个部分，分别为隔离带的绿化以及人行道的绿化。对于道路隔离带的绿化工作而言，它在高度方面具有较为严格的限制，一般情况下，绿篱的高度应该控制在0.7m以下，目前状况下较为常用的主要有黄连翘、金边黄杨、小叶女贞、金边女贞、红继木、南天竹、月季加三叶草等。而对于人行道的绿化工作而言，则相对简单，只需在人行道的2侧种上乔木，且其可用种类相对较多，主要有雪松、悬铃木、法桐、国槐、黄山奕、广玉兰等。
1.2假山石绿化配置
在科技水平不断提高的背景之下，假山石文化在园林建设中的应用逐渐增多，然而在配置时有所讲究，仅仅是光秃的假山石头很难引起观赏者的兴趣。因此，在进行假山石绿化配置的过程中，园艺工作者可以对一些藤本攀援类植物进行一定程度上的利用，通过它们来对假山石进行立体绿化。就一般情况而言，常用二代藤木攀援类植物主要有爬山虎、常春藤、紫藤、藤本蔷薇、凌霄、五叶地锦、三叶地锦等。
1.3门庭绿化配置
相对于其他形式的立体绿化配置，门庭绿化配置与人们的生活最为密切。一般情况下，较常使用的草本主要有如下几种:、丝兰、醉浆草、彩叶草、莺尾等;而较常使用的小型乔灌木主要有女贞、黄杨、法国冬青、南天竹、红继木、观赏石榴、月季、碧桃、海棠等;大型乔灌木主要有桂花、法桐、玉兰、黄山奕、雪松、大叶女贞。
2、立体绿化的植物配置技术
园林植物配置要充分利用植物季相特色。在园林植物设计学科中,按照植物生态习性、生物学特性和园林布局的要求,合理配置园林景观中的各种不同类型的植物(如乔木、灌木、花卉、草皮和地被植物等),以发挥它们的园林功能和观赏特性称之为园林景观的植物配置技术,它是园林规划设计的重要环节。
由于植物在不同季节表现出不同的外貌,一年四季生长过程中,叶、花、果的形状和色彩随季节而变化,开花、结果或叶色转变时都具有较高的观赏价值;同时,在不同的气候带植物季相表现的时间也不同。北方春色季相比南方晚,而秋色季则正好相反;即使同一地区若气候的不稳定,也影响季相出现的时间和色彩。因此,园林植物配置就是要利用有较高观赏价值和鲜明特色的植物季相,能给人增强季节感,表现出园林景观中植物特有的艺术效果。具体在立体绿化的园林植物的配置中必须考虑两个方面内容:一方面是各种不同类型植物相互之间的配置,必须考虑植物种类的选择,种类的组合,立面的构图、色彩、季相以及园林意境;另一方面是园林植物与其他园林要素如山石、水体、建筑等相互之间的配置。
园林植物的养护
园林植物的养护不能狭隘的只局限于某一季节，而应从四季考虑，针对每一季节的特别，及植物的生长特点进行针对性的养护。
3.1春季时期养护
随着春季的来临，园林树木等进入成长关键阶段，在这一时期的园林树木养护之中，春灌是一个十分重要的环节。在春季，气候往往表现为干旱多风，因此蒸发量相对较大，在这种情况之下应该及时对树木进行浇水，以此来对春旱进行有效的防止，在施肥土壤解冻之后，应当及时给植物施用基肥并灌水。此外，春季也是病虫害防治的重要季节，病虫害防治是重点环节，在日常的维护之中，一定要勤于检查，一旦发现就应该立即处理，防治病虫害的蔓延，进而造成更大的损失;需要对实际情况进行有效结合，并定期、适时、适量的给植物喷药防治。4月上旬，应该抓紧时间对一些萌芽较晚的树木进行种植，同时，进行全的检查，将在冬季死亡的树木进行拔除，并及时补种，在补种之后，还应该对树木进行有效的养护，做好浇水、施肥工作。绿地内的养护也十分重要，应该将大型绿地内的杂草以及攀援植物挑除。对草坪而言，则应该对其进行适当的挑草与切边。
3.2夏季汛期养护
6月份之后，气温上升很快，在这种环境之下，树木也迎来了生长高峰期。夏季炎热干旱，植物缺水量相对较大，因此需要及时给植物补充水分。到了6月下旬，刺蛾进人了孵化盛期，因此需要及时采取有效手段进行处理。就目前状况而言，大多采用50%杀螟松乳剂500 } 800倍液喷洒或用复合Bt乳剂进行喷施，此外，还需要对天牛、青桐木虱等虫害进行有效的防治。在夏季有一项特别的工作，即防汛防台，在这一工作之中，应该做好对于树木的检查工作，对于一些存在松动、倾斜的树木应当及时扶正，并在其之上做上一定程度的加固措施。防台工作主要是剥芽修剪对与电线有矛盾的树枝一律修剪，并对树桩逐个检查发现松垮、不稳立即扶正绑紧。
综合而言，6月份的树木养护及绿化管理工作主要有以下几个重点:病虫害的防治、草坪的修剪与整形、绿地杂草的清理等，要想做好这几个重点，就必须在之前进行劳动力组织、物资材料以及工具设备等方面的充分准备。总之，夏季气温逐渐升高，存在着病虫害、台风、洪涝等方面的隐患，这给园林树木养护以及绿化管理工作带来一定程度上的困难。
3.3秋季时期养护
到了8, 9月份，气温出现一定程度上的下降，在这一时期的园林树木养护及绿化管理工作主要有以下几个方面:需要对树木进行一定程度上的修剪，尤其是行道树，应该进行第一次剥芽修剪;绿篱造型的修剪、绿地内的除草工作以及草坪的切边工作也十分重要。除此之外，还应该进行死树的清理工作，一定要保证树木青绿、绿地整洁。当然，还应该根据实际情况对草花进行一定程度上的更换，选择颜色相对鲜艳的草花品种进行种植，然后做好配套的灌水、养护工作。
3.4冬季期间养护
当到了冬季，由于温度低，一些露低树木基本上都进人了休眠状态。因此，在这一时期，应该对一些常绿乔木以及灌木进行有效的修剪工作。在进行冬季修剪的过程之中，应当全面展开对于落叶树木的整形修剪作业;对悬铃木、大小乔木上的枯枝、伤残枝、病虫枝及妨碍架空线和建筑物的枝叶进行修剪。此外，还应该对园林树木不同的应用目的进行充分的参考，并在此基础之上进行正确的整形修剪，这样，不仅可以达到调整树形的目的，同时也能够对地上与地下之间的关系进行一定程度上的协调，对树木的开花结果起到有效的促进作用。
结束语
综上所述,利用植物的习性进行立体绿化,是园林绿化的一种绿化形式。在园林工程建设当中，必须做到科学化、合理化、有效化。然而对于园林立体绿化配置及养护管理工作而言，它具有一定的复杂性。在实际栽培过程中一定要严格做好立体绿化植物的配置和养护工作。
参考文献:
[1]张洁.猕猴桃栽培与利用[M].北京:金盾出版社,1994.
方法：选取耳鼻喉科OSAS手术病人120例随机分为观察组与对照组各60例。观察组按临床护理路径实施护理。对照组采用耳鼻喉科常规整体护理。
结果：观察组病人及家属对疾病相关知识知晓率和对护理服务质量满意度及复诊率显著升高。
结论：在耳鼻喉科OSAS手术患儿中应用临床护理路径可以有效落实护理措施，取得患儿家属的信任与配合，提高健康教育质量和护理满意度，有较强的实践性。
【关键词】临床护理路径 OSAS手术 优质护理 应用
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）不仅见于成年人，也是儿童的一种常见病，多因腺样体或扁桃体慢性病变所引起，典型的临床表现为睡眠紊乱和噪性呼吸，肋软骨向内移动的非常规呼吸，可伴有呼吸暂停。患儿生长发育迟缓，智能障碍及心理行为异常，严重者有心肺功能不全. 2010年1月起，我科在OSAS病例中试行临床路径和优质护理相结合的专科护理模式，取得了较为满意的效果，现护理体会介绍如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 将2010年1月至2011年6月住院手术治疗的OSAS患儿120例随机分为观察组与对照组各60例。男孩73例，女孩47例，年龄3至13岁。腺样体肥大+扁桃体肥大+分泌性中耳炎31例，腺样体肥大+扁桃体肥大33例，腺样体肥大+分泌性中耳炎22例，腺样体肥大16例，扁桃体肥大18例，均有夜间睡眠时张口呼吸及憋气并伴有鼾声，病史为半年到11年，本病住院标准日为5-7天，以全麻下低温等离子治疗为主，根据病情行腺样体刮除术，扁桃体挤切术，鼓膜穿刺+置管术。两组成员在年龄，症状，手术及麻醉方式方面无明显差异，有可比性（P＞0.05）。
1.2方法
1.2.1对照组 以整体护理模式由责任护士负责全程护理
1.2.2实验组
1.2.2.1 制定临床护理路径表。以入院.手术时间为横轴，以入院指导.饮食指导.诊疗.专科治疗.基础护理.健康教育等护理流程为纵轴，制订了一个清晰的工作路线图，每一天明确规定护士在什么时间执行什么护理，保证了护理工作的连续有序。
1.2.2.2由全科护士统一讨论，制定了OSAS患儿入院接待流程及告知内容.诊疗操作流程及注意事项.基础护理.健康教育及出院宣教随访的内容与标准.并要求人人掌握。
1.2.2.3 APN排班，由护士长.责任组长.责任护士分级护理.三级管理.明确各级岗位职能，每个责任护士分管病员≤8人。
1.2.2.4 入院宣教时，向患儿及家属介绍临床护理路径表并悬挂于病床。路径表明确写清病人住院期间在何时要做何种治疗护理，通过责任护士的讲解与沟通，使家属对患儿从住院到出院的全过程有个大体的了解，能预知即将接受的治疗和护理， 减少不必要的焦虑和疑虑，配合医护人员做好患儿的诱导工作. 进入临床护理路径后，责任护士进行评估、落实实施和评价。每一天会根据图表设计的时间履行相应的护理与宣教.已执行并掌握.已执行未掌握.尚未执行有不同的标示。责任人签字并做好交班。规定各班交接班时必须到床头，接班者必须为病人自我介绍，为患者提供连续、全程的无缝隙护理。根据该病种的特点，要求责任护士加强专业技术和沟通能力的培养，减少侵入性操作的失误。患儿家属每日在满意.不满意.尚可栏签字，有备注栏可表达意见或建议。有“病情变异记录”栏可书写出现路径之外情况的处理措施。责任组长每天带领晨晚间护理，了解病人情况，检查图表，指导护理和反馈病员意见。护士长根据“日患者沟通制”要求，每天与每位患者交流至少1次，及时了解和发现患者的护理工作完成情况和对护理工作的满意情况，及时反馈并与个人满意度挂钩。
2 结果
2.1 两组护理质量比较，内容包括：健康教育到位率与知晓率。基础护理的到位率与质量。专科治疗的按时执行与交接.随访记录与复诊率，根据质控标准打分，实验组平均96.35分，对照组平均90.62分. P
2.2 两组对护理工作的满意度的比较。根据临床路径表上满意度反馈，出院前病人填写的满意度调查表及电话随访的满意度调查，实验组满意率97.91%，对照组91.78%。P
3 讨论
3.1儿童是家庭的重心，患病往往使家长十分紧张，因此对医疗及护理质量要求较高。家长对患儿疾病的担心，对治疗手段安全性的不确定加上孩子对诊疗不配合的哭闹，使其心情急躁，往往因细节问题产生偏激情绪。采用CNP与优质护理相结合的模式，患者的所有检查、治疗、护理过程均严格按照临床路径表单执行，整个过程更加严谨有序。而护理人员熟练的专业技术,良好的服务态度,详细的健康教育,密切的关怀等,达到了家长对优质护理的期望, 融洽医患、护患关系，增进医、护、患间的交流，明显提高了患儿及家属的满意度。
3.2CNP图表规范化.具体化.流程化，用简单明了的计划方式，将常见的诊断、检验、检查、治疗、护理、教育等多方面的内容以时间为序，设计成表格式的路径图，克服了以往工作的随意性、盲目性及沟通技巧的差异性，大大提高了健康教育的有效性。尤其对低年资、经验不足及新到岗的护士开展工作有指导意义，体现了“优质护理”的内涵。
3.3临床护理路径能够提高患儿家属对疾病与手术的认知，降低并发症的发生率。低温等离子手术是治疗儿童鼾症的一种较为有效的方法，但术前、术后的护理具有一定的特殊性。对患者手术前后遵循系统的、详细的、具体的护理路径，从心理护理、指导，饮食指导、功能锻炼及用药知识的讲解，能够减轻患儿及家属的心理压力，保证了手术成功。术后严密观察生命体征和并发症，尤其做好呼吸的观察及护理是早期发现问题，避免了护理并发症，使患儿安全度过手术期的重要措施.。
3.4CNP图表简单易懂，容易实施，减少了护理人员书写的时间，把护士的时间还给病人，提高了工作效率. 可谓从护理临床路径入手 力争优质服务零缝隙。随着护理临床路径在临床的推广实施，我们坚信它将更好地推进优质护理服务工作的开展，为实现“三贴近”，促进医患和谐，提供一条新的管理模式
参考文献
［1］ 临床路径的实施及效果展望张娅《护理杂志》,2009年第26卷第18期
由于冠脉综合征患者自身的特殊性，PCI术又是一种创伤性的治疗措施，不可避免地会发生各种类型的并发症，甚至造成患者死亡；行PCI术患者的护理中，了解每例患者潜在的并发症的因素，并采用适合每位患者的预见性护理预防措施，从而达到减少并发症、提高护理质量的目的。预见性护理将护理工作由被动变为主动，从而激发了医护人员的积极性，且提高了其工作效率，是保证手术成功、减少并发症发生的关键，值得临床进一步推广。对30例患者应用系统的预见性护理预防，比较治疗后PCI术中并发症的结果，与单纯治疗组比校，评价治疗效果及其应用价值。现将结果总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2011年11月至2013年1月入院的60例病人，其中男44例，女16例；年龄39～79岁；发病6h以内32例，6～12h以内28例；多支病变24例，单支病变36例；病变完全闭塞21例，80%～95%狭窄39例，将60例病人分为对照组和观察组，每组30例，两组病人在心率、血压、血糖、尿量、 血肌酐等特征的差异均无统计学意义。
1.2 入选标准 ①持续胸痛30min，用硝酸甘油后症状未能缓解；②心电图检查提示：2个或2个以上导联的ST段抬高，肢导联0.1mV，胸导联0.2mV；③胸痛发作至入院时间为12h以内，病人及家属同意介入治疗并签字。
1.3 技术方法
1.3.1 对照组 对照组病人行常规护理，持续心电监护，定时清创换药，注意观察桡动脉压迫止血器是否脱落或渗血，是否有感染征象等。
1.3.2 观察组 观察组病人在常规护理的基础上行护理干预。
1.3.2.1 冠脉综合征行急诊PCI 最常见的心脏不良事件是心律失常，也是患者死亡的主要原因之一，而持续监护是预见性护理成功的保障。急诊PCI病人入住ICU病房后，重点观察床边心电图的变化，并备好除颤仪、利多卡因、胺碘酮、阿托品、异丙肾上腺素及多巴胺等急救物品。
1.3.2.2 预防穿刺处出血和血肿 出血和血肿是术后最常见的并发症。术前合理控制血压，术中密切观察病人手部皮肤温度、颜色和活动情况[1]及穿刺部位有无渗血、血肿等。松解压迫绷带的时间，一般为冠状动脉造影后2～3h，支架植入后3～4h，并于6～12h后去除。腕部12h后可自由活动。1周内无揉抓穿刺点，并保持干燥、清洁。桡动脉穿刺包扎后肢体的血运状况成为观察的重点，术后72h避免腕部用力、旋转屈腕等活动，勿在穿刺侧行穿刺、测量血压等增加肢体压力的操作。期间生活上给予周密照顾[2]。24h内密切观察术肢有无肿胀、触痛、淤斑。手指活动灵活度，有无运动或感觉异常，手指端血液循环、颜色温度。如手指活拇指麻木、疼痛，可能有桡动栓塞。观察穿刺处是否有渗血、血肿，遵医嘱使用抗凝药。对有糖尿病、高血压病、消化性溃疡病史的高龄病人，应严密监测各项凝血指标，警惕术后出血，若发现异常应及时报告医生及时处理[3]。
1.3.2.3 低血压预防护理 将患者移至病床后，连接心电监护仪，并立即行12导联心电图检查，固定各导联位置，以增加可比性。密切观察并记录病人神志及生命体征变化情况，术后1h每10～15min观察1次；1～3h，每30min观察1次，并依据病人实际情况调整。连续监测4h，如出现血压下降，脉率加速，不明原因的烦躁，要警惕是否发生心源性休克。遵医嘱立刻予地米5～10mg静脉注射，并积极予多巴胺升压，同时调快点滴速度。
1.3.2.4 预防感染 用无菌纱布包扎穿刺处，换药时严格无菌操作。
1.3.2.5 心理护理 护理人员应根据不同患者的生理、心理及社会特点，采取有效的个性化心理指导，使患者及家属保持平和心态。而患者若发生大出血、大血肿等症，其会极度紧张、恐慌、焦虑；护理人员在整个抢救过程中要用简单易懂的语言和温和的态度给患者以安慰，必要时应采用适当的肢体语言，如握患者的手、轻拍患者肩膀等稳定其紧张、恐惧心理，减轻其心理压力[4]。
1.3.2.6 预防术后急性和亚急性血栓形成 植入支架24h及2周内宜形成血栓，尤其是急性冠脉综合征、支架植入过多、心功能不全等患者，也与抗凝药物使用不当，情绪紧张致冠脉痉挛等因素有关。因此，术前应对患者进行心理护理及宣教，并遵医嘱予口服氯吡格雷300mg，阿司匹林300mg；术后行心电监护，并经常询问患者有无胸闷、胸痛、心慌等不适。若患者出现上述症状及体征，应立即通知医生，并协助医生抢救，备好一次性中心静脉穿刺包、吸痰器、抢救药物、除颤仪等物品。待病情稳定，嘱患者坚持服用氯吡格雷1年，每日1次，每次75mg；终生服用阿司匹林，并定期复诊。
1.3.2.7 预防造影剂引起不良反应 造影剂最终由肾脏排出，对肾脏有一定的危害，在PCI术后，尤其是老年人、原有肾功能损害及心力衰竭患者，嘱其饮温开水1500mL以上，促进造影剂排出，同时密切观察并记录其24h出入量。
1.3.2.8 饮食及护理 术后6～12h内提倡流质、清淡饮食。桡动脉穿刺患者不严格要求其卧床休息，而腕关节应制动12h，肩关节、肘关节可随意活动，12h内应避免剧烈活动，保证充足睡眠。
2 结 果
分析比较两组患者并发症发生率，观察组发生率显著低于对照组，差异有显著统计学意义，p
表1 两组患者术后并发症对比[n，（%）]
注：p
3 讨 论
预见性护理是指护理人员用护理程序全面综合地分析与判断患者的病情，并能对其提前存在的风险和护理的风险预知，因此能采取合理有效的预防及护理措施，避免并发症发生，从而提高护理质量及患者的满意度[5]。而本研究要求护理人员熟练掌握介入术后血管并发症的护理措施，细致观察并记录患者情况，有效降低患者并发症发生率，促使患者早日康复，减轻患者经济负担及心理压力，同时也可以有效提高患者及其家属的满意度，值得临床推广应用。
参考文献
[1] 周春燕，谢建军，郑玉琴.冠状动脉介入术影响出血性并发症的预警因素分析[J].中国实用护理杂志，2006，22（4B）：18-19.
[2] 傅燕飞，刘睿.经皮冠状动脉介入术后患者出血原因Logistic回归分析[J].临床误诊误治，2011，24（11）：41-42.
1 资料及方法
1.1 一般资料 选择2009年2月～2014年2月于我院接受微创术的100例高血压性脑出血患者作为研究对象，其中男性49例，女性51例；年龄48～82岁，平均年龄59.8岁；起病至就诊时间30min～23h，平均3.2h；出血量30～120ml，平均67.8ml；CT检查出血部位，额叶25例，颞叶31例，基底节区44例；合并糖尿病14例，冠心病18例。把100例患者随机分成对照组和干预组，每组各50例。两组患者在性别、年龄、病程、出血量以及出血部位等方面不具有显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 护理方法 对照组采用神经外科常规护理，干预组则进行综合护理干预，具体如下。
1.2.1 心理护理 患者因恢复慢、多遗留不同程度的后遗症如肢体瘫痪，易产生失望、焦虑、悲观厌世甚至拒绝治疗等不良心理。待意识清晰、病情稳定后，护理人员应帮助患者积极锻炼语言及肢体功能，对患者进行心理支持及安慰，促使其提高治疗信念，树立战胜病魔的信心，消除内心的顾虑，保持积极向上的心理状态，从而积极配合医务人员的治疗及护理工作。同时，护理人员应告诉患者保持情绪稳定以及卧床休息的必要性及重要性，避免情绪过度激动而诱发再次出血。
1.2.2 术前准备 术前应积极完善相关辅助检查，严密监测患者病情变化，如生命体征、意识状态、肢体活动以及颅内压增高等情况。预手术患者应禁食、头部备皮，并做好输血准备，依据CT检查定位并用2%龙胆紫标记手术位置。医务人员向患者家属详尽介绍病情、手术目的、可能发生的并发症以及手术前后的注意事项，以取得理解。
1.2.3 术后护理 ①病情观察：观察患者意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸及肢体活动情况，时刻注意心电监护仪上的数值变化，血压每30min监测一次，病情严重者可持续用微量泵泵入硝普钠，血压控制在150～140/90～100mmHg。②及环境护理[3]：正确的是防止术后再发脑出血的重要措施，术后绝对卧床休息24h，每2h应翻身一次，病情许可后可半卧位、抬高上半身15°～30°，以促进静脉血回流、降低颅内压，从而使脑水肿减轻，头部偏向一侧以防误吸。病房温度控制在18℃～23℃之间，湿度在50%～60%之间，保持空气新鲜、病房整洁，限制亲朋探视。③饮食护理[4]：护理人员应适当控制患者钠盐的摄入量，每天应不超过5g；低胆固醇、低饱和脂肪饮食，多摄入富含维生素的水果和蔬菜以保持大便通畅，避免辛辣、刺激性食物；肥胖者应该注意节食，禁食烟酒。④引流管护理[5]：护理人员应保证穿刺部位使用无菌敷料覆盖以及管周干燥、清洁；做各项护理操作时应避免牵拉引流管，病人若需搬运时应该首先将穿刺针固定、引流管夹闭后再搬运病人，以避免引流管滑落、逆行感染等。护理人员应每日更换引流袋，操作时应严格遵守无菌原则，定期检查引流管连接部位有无漏气，冲洗时应先抽后冲以防逆行感染。术后依据引流情况给予CT检查，血肿吸收超过75%可予以拔除。拔管前应夹闭引流管24h，待患者病情稳定、无头痛等后可拔除；之后无菌敷料覆盖穿刺点，每天换药一次，出血渗液、渗血时应更换并报告医生。⑤康复训练[6]。待患者病情稳定后护理人员可由被动旋转、屈曲肘关节，并拢、屈伸手指直至主动屈曲肘关节以及灵活活动手指；协助训练患者坐于床边，再过渡到他人搀扶或者患者扶床站立，最后独立行走；同时训练语言功能如锻炼伸缩舌头、练习咀嚼吞咽等，训练强度从弱到强，活动时间由短至长，以患者能耐受为宜。⑥并发症护理：护理人员每2h为患者翻身、拍背一次，床单保持干燥、清洁，定时按摩患者经常受压部位以及骨隆突处，昏迷者可采用气垫床或垫棉圈等方法以防发生褥疮。并发下呼吸道严重感染者应清除呼吸道痰液，保证呼吸道畅通，严密监测血氧饱和度，做好翻身、拍背、排痰等护理工作；术后协助患者适当运动，促进静脉血回流，以防发生深静脉血栓形成。
1.3 观察指标 定护理前后患者的神经功能缺损评分（NIHSS）、日常生活活动能力（ADL）Barthel指数，并记录患者感染、死亡情况。
1.4 统计学方法 使用统计学软件SPSS18.0，计数资料用（x±s）表示，采用t检验，其中P
2 结 果
2.1 NIHSS及ADL Barthel指数评分
表1 两组患者护理前后NIHSS及ADL Barthel指数评分
注：与对照组相比*P
临终关怀是各阶层组成团队及医院给予临终患者及其家属的全面心理、生理以及社会支持与照顾， 以期最高限度延长患者生命， 提升其临终阶段生命质量[1]。为分析家庭临终关怀对晚期癌症患者生活质量及心理影响， 本研究针对32例晚期癌症患者行家庭临终关怀且取得满意效果， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2014年9月～2015年9月收治的80例晚期癌症患者， 根据不同临终关怀方式分为对照组（48例）与研究组（32例）。对照组男女比例为26：22， 年龄49～74岁， 平均年龄（58.35±5.47）岁， 其中胃癌14例， 食管癌3例， 肺癌17例， 其他14例；研究组男女比例为18：14， 年龄57～75岁， 平均年龄（59.59±5.97）岁， 其中胃癌11例， 食管癌2例， 肺癌13例， 其他6例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 对照组予以常规临终关怀， 具体包括：①主治医生对症治疗；②护士按需服务输液、注射等， 指导家属生活护理方案；③科室按需服务化验、送药等。研究组予以家庭临终关怀， 具体包括：①对患者与家属临终关怀需求进行全面评估， 定制个性化护理方案， 组建专业干预团队， 每床固定配备1名医生与1名护士；②予以家属疾病知识培训教育， 引导家属于家庭中配合医生、护士共同实施临终关怀， 照顾患者生活、饮食、起居；③耐心倾听患者心声， 注意交流语言及体态， 理解患者心态、行为及观点， 适当护理并给予心理支持， 使患者生活更有尊严；④通过读书、听音乐等娱乐方式转移患者注意力， 降低其疼痛敏感性， 必要时给予适量镇痛药物；⑥指导家属安慰患者的方法， 减轻家属与亲人离别悲伤， 患者家属等待死亡的恐惧、焦虑心理。
1. 3 观察指标与评定标准 关怀前后1个月， 采用生活质量综合评定（GQOLI-74）问卷对患者生活质量进行评定， 评分为1～100分， 得分与生活质量成正比[2]。采用生存质量（SCL-90）症状量表对患者心理健康进行评定， 评分为1～100分， 得分与心理状态成反比[3]。
1. 4 统计学方法 采用SPSS21.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数± 标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 两组生活质量对比 关怀1个月后， 研究组物质生活维度（53.29±6.27）分、心理健康维度（65.24±7.23）分、躯体健康维度（64.18±7.05）分、社会功能维度（61.22±4.09）分， 明显高于对照组的（47.22±4.13）、（51.24±5.19）、（52.06±4.88）、（52.66±7.01）分（P
2. 2 两组心理状态评分对比 关怀1个月后， 研究组人际敏感（32.22±4.13）分、抑郁症状（48.24±6.19）分、焦虑症状（34.06±5.88）分、偏执症状（28.66±3.01）分， 低于对照组的（23.29±3.27）、（31.24±4.23）、（20.18±3.05）、（16.22±2.09）分（P
3 讨论
对晚期癌症患者常规临终关怀难以取得理想效果， 应采取干预措施， 将医院病房延伸至家庭环境中， 请家属与护理人员协同配合完成临终关怀任务， 此种关怀方式称为家庭临终关怀[4]。本研究结果显示：关怀1个月后， 研究组生活质量评分高于对照组 （P
综上所述， 家庭临终关怀可改善晚期癌症患者的生活质量， 并对患者心理状态起积极影响， 值得临床推广及应用。
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临终关怀是为临终病人及家属提供生理、心理、社会、精神等方面的全面支持与照护的一种特殊的医疗保健服务，是一项新兴的社会公益事业［1］。它侧重于缓解病人的症状及维护病人的自主权。通常，临终关怀与良好的症状控制相关，而并非诊断。在中国，随着人口结构老龄化、家庭规模小型化等趋势的增强，以及疾病谱、死因谱的变化，临终关怀的需求日益凸现。对临终关怀的研究发现，临终关怀转诊时间对其作用的发挥有着重要的作用，适宜、及时的转诊能使临终关怀的作用最大化，避免过度的晚期干预，改善并缓解症状，减轻患者痛苦，提高其生命质量［2］。然而，很明显的是临终关怀发挥其作用前，建立一种适合我国国情的临终关怀模式至关重要，适当的临终关怀不仅有助于提高临终患者的护理质量［3-5］，还可避免不适当的资源使用，从而有益于社会。本文总结了国内外研究成果，就我国临终关怀服务需求、临终关怀转诊时间及临终关怀发展模式进行综述如下。
1临终关怀服务需求
随着社会经济的发展、人口老龄化和疾病谱的改变等，人们对医疗的期望和要求逐步增加，临终关怀应运而生，成为我国社会所关注的重要民生问题。
1.1人口老龄化高龄人群（≥85岁）就应该接受临终关怀，我国临终关怀事业起步较晚，人口特点、家庭结构特殊。据我国老龄办《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》指出，至2020 年，中国老年人口将达到2.48 亿，老龄化水平将达到17.17%，其中80岁及以上老年人口将达到3067万人，占老年人口的12.37%［6］。老龄化社会的到来，老年人口不断增加，致使临终患者的数量也在不断增加，加上我国医疗资源短缺严重，临终关怀在此过程中就显得极其重要。
1.2家庭结构随着我国工业化、城市化进程的快速发展，以及对人口数量、质量的控制，现在独生子女家庭的比例越来越大，结果导致家庭结构的变化，从中国现状来看，“421”或“422” 型家庭数量激增。此外，家庭结构的变化使得家庭规模日益小型化，空巢老人的数量越来越多，并且其长年患病的比率高达70％～80％，因而临终关怀将成为中国社会必须面对的问题［7］。
1.3疾病谱变化据统计显示，恶性肿瘤、心血管疾病和脑血管疾病已成为我国城市居民的前3位死因［6］。我国每年死于癌症的患者已超过160 万人，占全球癌症死亡患者总数的26.67%［7］。据预测，到2020 年，我国将有550 万新发的癌症患者，其中死亡人数将达到400 万，正面临着严峻的癌症患者增加趋势［8］。当前我国癌症及慢性非传染性疾病的发病趋势及死亡率使临终关怀服务需求急剧增长。
1.4临终病人疾病使临终病人在生理、心理上都承受着巨大的痛苦。研究发现，至少50%的临终病人会出现疲劳、大小便失禁、乏力、疼痛、便秘、焦虑等症状［9］。然而，上述症状正是进行临终关怀的指标。许多研究证明，对于临终病人，临终关怀是最好的护理模式之一［10］。临终关怀从生活环境、日常护理、姑息治疗3个方面出发，旨在采取一套专业有序的照护，最大限度地提高临终病人的生命品质。研究表明，临终关怀至少可缓解临终病人10项症状［11］。此外，临终关怀可延长临终病人的生存期限，减轻家属的痛苦及提高家庭对护理的满意度，同时可节省医疗开支，有益社会［12-14］。
2临终关怀转诊时间
研究证实，临终关怀和姑息治疗服务确实能提高临终病人的护理质量［15-17］。当前我国对临终关怀服务需求较为强烈，如何提高临终关怀护理质量将成为临终关怀的研究重点，研究表明，临终关怀介入时间是影响临终关怀护理质量的重要因素，因为晚期介入会给患者、家庭、疗养院及社会等带来临床、情感、组织以及财务性问题［18］。
2.1影响因素在临终阶段，决定是否使用临终关怀以及何时使用临终关怀是一项复杂、动态的过程，涉及的领域颇为广泛，包括个人（人口特征）、社会（家庭及社会支持系统）、心理（态度及临终护理倾向）、医疗（诊断、存活时间、合并症、功能状态和临床需要）、医师（预后的准确性，态度和临终关怀实践）以及临终关怀市场因素和在基层医院和地区医疗健康护理资源的可用性和使用水平等［19-21］。
2.2临终关怀转诊现状专家认为临终关怀至少需要3个月时间，才能使临终关怀的作用最大化，以提供适当的护理措施，减轻患者痛苦，提高生命质量。然而，目前临终关怀的平均时间却少于60 d。美国一项研究表明，有30%的病人在临终前1周或不足1周的时间才开始进行临终关怀［20］。台湾一项研究发现，只有1/10癌症患者在其生命的最后1年使用了临终关怀，1/4到1/3的患者在其死亡前1周才涉及到临终关怀［22］。基于以上研究，可见短期临终关怀的趋势在过去几年一直保持。短期的临终关怀，专业人员可能没有足够的时间来规划和调动所需资源，以满足患者最佳症状管理的目标和足够的心理支持［23］，并可导致照顾者在丧亲后，情绪抑郁长达13个月之久［24-25］。因此，短期的临终关怀会对临终病人及照顾者的生活质量以及终末护理质量产生负面影响，并不可取。最近的研究表明，临终关怀服务的满意度与家属对善终服务转诊的时间有关，转诊时间越晚，临终关怀的满意度就越低［26］。
在某些情况下，早期转诊临终关怀是不可能实现的，Waldrop等［27］在其研究中发现，44%研究对象疾病的确诊时间太晚，17%的患者在早期拒绝临终关怀。Schockett［26］团队发现：“太晚”接受临终关怀的患者中，约25%在早期不可能轻易改变观念及时进行临终关怀，13%拒绝早期转诊临终关怀，以及有10%的患者在疾病晚期才得以确诊。因此短期临终关怀患者中未能早期进入临终关怀的比例在23%~61%，对于部分临终病人接受早期临终关怀似乎是不可能的。
2.3临终关怀转诊时间是姑息治疗和临终关怀服务得以充分利用的重要保障晚期癌症患者转诊临终关怀护理的时间较晚，大概遵循死亡前1~2个月的规律［27］。Bruera等［28］建议在门诊提供临终关怀服务，以此作为获取疾病早期患者的方法。Hui等［29］研究发现，住院临终关怀护理组从转诊到死亡的平均时间是7 d，而门诊临终关怀护理组则为90 d，可见早期转诊临终关怀在一定程度上能延长临终患者的生存期。为了避免过度的晚期干预以及促进症状的缓解，及时的姑息治疗和临终关怀转诊非常必要［30］。
3临终关怀服务模式
临终关怀模式是推动临终关怀事业发展的有效载体。我国临终关怀护理质量不高，其中一个重要的原因是国内的临终护理没有科学的理念作为指导，尚未形成相适应的护理模式。
3.1国内外临终关怀发展模式国外临终关怀模式主要有两种值得借鉴，一是英国、加拿大和其他欧洲国家比较注重的临终关怀医院模式；二是美国采取的以家庭为核心的模式，两种模式在实践中各有利弊［31］。我国得到公认的临终关怀模式有李义庭的PDS模式和施榕的“施氏模式”［32］。PDS模式以解除患者的病痛为中心，在服务层面上, 坚持临终关怀医院、社区临终关怀服务与家庭临终关怀相结合；在服务主体上, 坚持国家、集体、民营相结合；在费用上, 坚持国家、集体、社会相结合，全面构建了“1个中心,3个方位,9个结合”的框架体系［32］。然而，由于PDS 模式是个理想化的模式，涉及面广、操作较为困难，因而缺乏实用性。“施氏模式”以家庭临终照护为核心，但随着独生子女家庭和“空巢”家庭数目的上升,“施氏模式”的家庭临终关怀也面临着严峻考验［33］。
3.2我国临终关怀模式探讨比较科学、合理的临终关怀模式在我国还处于探索发展阶段，如何给予临终关怀对象必要的照护, 最大限度地满足他们的需求,建立一种适合我国国情的临终关怀模式至关重要。为此，众多学者和研究者进行了不懈的努力和探索。研究表明［34］，以社区、跨学科小组、家庭三结合的临终关怀模式可能与我国工业化、城市化进程以及人口观的改变相适应。该模式以社区为中心，最大程度上发挥社区优势，节约医疗资源，在农村地区更为可行，与我国医疗卫生事业的布局以及家庭临终护理向公共临终护理转变的趋势较为接近。此外，研究者对临终关怀中的护理模式也进行了研究，如临终关怀人文护理模式［35-36］、临终关怀舒适护理模式［37-38］等，其宗旨都是为了减少病人的痛苦, 增强病人的舒适度, 提高病人的生活质量, 维持临终病人尊严, 帮助病人安详、舒适地走到生命的终点。研究表明，人文护理模式、舒适护理模式对临终病人生活质量的改善有很大的意义，较一般常规护理模式，能够较大程度地提高临终病人的生活质量。
4小结
临终关怀是为临终病人提供的综合，重点关注的是对临终病人和家属提供姑息性和支持性的医护措施，强调的是对临终的姑息性照护，而非治疗性照护。随着人口老龄化、疾病谱变化、医疗卫生事业发展等，临终关怀成为研究课题。临终关怀介入时间及模式对病人及家属临终护理质量有着至关重要的作用。在临终阶段，决定是否使用临终关怀以及何时使用临终关怀是一项复杂、动态的过程，涉及的领域颇为广泛。然而，目前还未确定影响临终关怀介入时间的决定因素。在临终关怀中向家属做到以下几点可提高临终关怀整体满意度：（1）规律性告知患者的身体状况。（2）提供适当的情感支持。（3）提供患者医疗的准确信息。（4）临终关怀工作人员具有优秀的专业知识及操作水平，提供高质量护理。
我国临终关怀起步较晚，尚未形成与国情相适应的关怀模式，因此，应加强死亡教育，改善伦理环境，建立符合国情的临终服务机构，构建符合中国民情的临终关怀模式，从而使临终关怀向理论深入化、教育普及化、实施适宜化、管理规范化的目标发展，如母亲孕育新生命一般使临终者走完人生旅程。
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死亡教育是指引导人们科学、人道地认识死亡、对待死亡，以及利用医学死亡知识服务于医疗实践和社会的教育。其主旨在于使人正确地认识和对待人人都不可回避的死亡问题，首先是正确地认识和对待自己的死亡，同时也正确地认识和对待他人的死亡。死亡教育不仅让人们懂得如何活得健康、活得有价值、活得无痛苦，而且还要死得有尊严[1]。
随着文明的推进和生活水平的提高，人们不但重视优生、优活，也追求优死。临终关怀在我国越来越受重视。由于几千年来中国传统死亡文化的桎梏，人们对死亡观还存在着很大的误区，医护人员长期以来习惯的道德价值观、医学、护理伦理观与临终关怀也有着一定的冲突。普及死亡教育无疑应是实施优死制度和普及优死的前提。死亡教育是开展整体护理的要求，其实施直接影响临终患者的护理质量。
综上所述，及时的展开死亡教育便显得十分迫切和有意义了。我国临床进行死亡教育研究进展的综述如下：
1国内研究现状
1.1港台地区死亡教育现状
1.1.1台湾研究现状
20世纪末，台湾教育界将死亡教育引入，称为“生命教育”或“生死教育”，在学校广泛开展生命教育课程，并将2001年定为台湾的“生命教育年”[2]。黄天中[3]出版了死亡教育系列丛书；台湾的医学院均开设了死亡心理学等课程。台湾很重视对护理系学生的生死教育，很多学校将其列为必修课。
1.1.2香港研究现状
香港最初的死亡教育采用综合的方法，将死亡和濒死的知识整合到其他课程中，主要采用讲授形式，重知识传授，而不是态度和技能的培育，护理学生（护生）也没有机会检测自己对个人经历和临终患者的反应。近年来对护生或注册护士的死亡教育中均尝试PBI。教学法，并取得了良好的效果，使护理人员对死亡和濒死持有积极态度，并能获得相关的知识和心理社会技能[4]。
1.2大陆地区死亡教育现状
与港台地区相比，大陆的死亡教育起步晚，发展严重滞后。回顾其发展历史，死亡教育首先在医学教育领域、围绕伦理问题而展开[5]。内地的死亡学研究始于80年代[6]，1988年7月，中国内地第一次全国性的安乐死学术研讨会上首次提出努力开展死亡学教育、更新死亡观念的问题。国内护理界死亡教育总体还处于理论水平，大多数护理院校未单独开设死亡教育课程。护生在校期间不能获得系统的死亡教育，在职继续教育也缺乏相应的培训内容，护理人员对死亡教育知之甚少[7]。
2提高死亡教育实行方法
2.1 提高护士对死亡教育的认知水平
死亡教育使人们懂得如何保证健康，有价值、无痛苦，而且还要死得有尊严，既强化了人们的权利意识，也利于促进医学发展。护理人员对死亡教育的态度同时直接影响到临终护理的质量，管理者应该采取积极的措施，提高护理人员对死亡教育重要性的认知。
2.2 提高公众对死亡教育的认识，树立科学的死亡观
应该呼吁社会利用媒体宣传、印刷广告等方式开展死亡教育知识的普及，减轻人们对死亡的恐惧，为护士开展死亡教育提供适宜的伦理环境。
2.3 重视护士对死亡教育相关知识、能力的培养
随着整体护理的开展和深入，护士在护理工作中越来越重视对病人的身心护理，但是，在护理临终病人时所缺乏死亡教育的知识以及技巧，对死亡话题探讨也较少。
2.3.1转变观念，树立正确的死亡观
不同文化背景，死亡观不同，我国的传统文化接受儒家、道家、佛家思想的影响，多数人对死亡是采取否定、回避的态度的。要对病人及其家属开展死亡教育，首先应该对护理人员自身开展死亡教育，提高其素养，摆脱其对死亡的恐惧，树立科学的死亡观，本着真诚善良的同情心和高度的责任心对病人及其家属开展死亡教育。
2.3.2加强对护理人员的死亡教育知识、技能培训
临终关怀与死亡教育是现代护理学需要研究的新学科、新课题，鉴于目前死亡教育的现状，应对护理人员强化有关死亡教育知识、技能的培训，通过自学、短期学习班、院内讲课、脱产学习班、脱产进修等，使他们了解患者心理需求，掌握病情告知的原则和技巧，处理好“告知事实”和“避免伤害”的冲突，掌握症状控制、生死问题谈话与教育等相关知识，使死亡教育成为健康教育的一部分。
2.3.3死亡教育应作为护生的必修课
我国人口老龄化问题日趋严重，在人们还未经过良好的死亡教育，不具备科学死亡观的国情下，作为培养护士的医学院校，应将临终关怀学作为护士的必修课，继续探讨“临终关怀”、“死亡教育”的适宜教学内容和方法体系，借鉴国外教育形式，结合我国实际情况，组织编写有特色、前瞻性的系列教材，使我国的死亡教育具有高起点和适用性”[8]。
参考文献：
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近年来,由于环境污染和不良的生活习惯等因素影响,我国恶性肿瘤的发病率一直呈上升趋势,恶性肿瘤相关的死亡占城镇和农村居民总死亡原因的第1、2位[1]。目前,由于多学科综合治疗手段的应用,肿瘤病人总的生存期逐渐延长,恶性肿瘤已经属于慢性病的范畴,反复多次的住院治疗给家庭和社会带来沉重负担。随着姑息治疗概念的提出及对姑息治疗研究的逐渐深入,目前认为姑息治疗是整个恶性肿瘤治疗的不可缺少的一部分,姑息治疗开始的越早,病人的生活质量和满意度将会越高,从而最大限度缓解社会、家庭压力,减少医患冲突[2]。本文对恶性肿瘤姑息治疗的发展概况与展望进行综述。
1姑息治疗的发展简史
1.1姑息治疗的概念
针对恶性肿瘤的姑息治疗,目前有临终关怀、姑息治疗、最佳支持治疗等几个概念。从本质上讲,临终关怀也是姑息治疗的一部分,而后者又与最佳支持治疗有相通之处[3]。姑息治疗是以病人和家庭为中心,着重于疼痛和其他不适症状的控制,同时根据病人及家庭的需求、价值观、信仰、宗教等,满足他们在心理上和精神上的需求。姑息治疗的主要目标是预防和缓解痛苦,并为病人及其家庭提供最佳的生活质量,姑息治疗应与延长病人生命的治疗、疾病控制的关键性治疗同时进行[4]。
1.2姑息治疗的发展概况
姑息治疗起源于公元4世纪罗马时代的hospice运动,即临终关怀,对临终病人进行关心与照顾。1967年,世界第一个现代化的姑息治疗医院在英国伦敦建成,随后逐渐推向全球。目前姑息医学已成为发展十分迅速的学科分支。由于癌痛为姑息治疗的重要内容,1982年世界卫生组织(WHO)提出,到2000年使癌症病人不痛,在世界范围推广应用癌痛止痛原则。1990年,我国卫生部召开全国癌痛专题研讨会,把癌痛三阶梯止痛方案推向全国。1994年,第一届中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会成立,促进了我国恶性肿瘤姑息治疗的发展。由于大多数癌症病人遭受顽固性癌痛的折磨,在中国抗癌协会癌症姑息治疗与康复专业委员的带领下,由北京希思科临床肿瘤学研究基金会联合萌蒂制药公司,于2014年年初开始,在我国多家综合性医院肿瘤科及肿瘤专科医院开展了一项关注癌痛治疗的全国公益工程,极大地推动了癌痛规范化治疗示范病房的建设;近期,由山东省肿瘤医院牵头进行的癌痛规范化治疗示范医院进一步规范了癌痛的治疗,为减轻恶性肿瘤病人癌痛做出了贡献。2015年4月,北京大学肿瘤医院姑息治疗中心正式成立,这是我国首个肿瘤专科医院设立的专业的姑息治疗中心。这对于促进癌痛的规范化治疗起到了促进作用。迄今为止,我国已成立了第五届癌症康复与姑息治疗专业委员会,并在其领导下为肿瘤病人的姑息治疗进行了大量的工作。在我国,姑息治疗中心是为终末期病人提供镇痛治疗、心理辅导以及护理治疗的临终关怀医疗机构。2015年4月,北京大学肿瘤医院姑息治疗中心的成立标志着我国在恶性肿瘤姑息治疗方面有了专业性的团队,能够尽最大可能为病人提供医疗护理支持,减轻病痛。另外,我国近年颁发了一系列指南及规范,如癌症疼痛诊疗规范、肿瘤治疗相关呕吐防治指南、肿瘤相关性贫血临床治疗实践指南、肿瘤化疗所致血小板减少症专家共识、恶性肿瘤病人的营养治疗专家共识及恶性肿瘤骨转移临床诊疗专家共识等,这些指南为姑息治疗的顺利进行提供了良好的依据。目前,姑息治疗的发展已成为衡量社会文明进步的表现,贯穿恶性肿瘤的诊断、治疗全过程,医生在恶性肿瘤的治疗中将更加注重病人的生命质量。
2姑息治疗的研究现状
目前,随着恶性肿瘤治疗的进展,多种晚期癌症真正成为慢性疾病,例如,晚期非小细胞肺癌的中位生存期从过去的6个月,延长到现在的2.1~2.4年,有驱动基因同时又接受靶向治疗者的中位生存期甚至延长到3.5年;晚期结肠癌的中位生存期从过去的5~6个月延长到现在的30个月。尽管如此,绝大多数晚期癌症病人迟早会出现病情变化,最终走向生命的终末期。制定合理的姑息治疗计划日趋重要,恶性肿瘤姑息治疗的地位也越来越突出。康复和姑息治疗学已成为一门新兴学科。目前,关于恶性肿瘤姑息治疗的研究进展也越来越深入。随着国内外学者对于姑息治疗工作的广泛及全面开展,许多新颖的观点和思路不断涌现出,这些新理念促进了姑息医学这一新兴学科的不断发展[5-7]。作为姑息治疗的重要组成部分,疼痛的治疗越来越受到重视。近年来,随着癌痛规范化治疗示范病房的建立,肿瘤相关的疼痛逐渐获得更好的控制。病房内疼痛的评估主要由护士完成,有研究显示,综合护理措施(包括疼痛的评估和药物干预、心理护理、健康教育的护理)对提高慢性癌痛病人治疗的依从性具有积极作用,能够显著缓解病人的临床症状,并可明显提高病人的生活质量[8-9]。一项发表在Lancent杂志的研究表明,对于晚期肿瘤病人早期给予姑息治疗能够提高晚期生存质量和满意度[2]。另有前瞻性研究对比了病人接受早期姑息治疗和标准治疗的差异,结果显示,早期行姑息治疗能够控制病人的疼痛症状[10-11]。由于意识到了早期姑息治疗的成效及价值,目前已有将早期姑息治疗纳入到临床试验的设想,但由于早期姑息治疗尚未被大部分人群所认知,所以还需要有更多的循证医学证据来支持[12]。另外,还需要专业人员的宣传和公众意识的提高。有研究指出,对于肺癌病人在常规治疗之外给予优质的姑息治疗,包括姑息手术、姑息化疗及姑息放疗等,能够显著改善病人生命质量[13]。另外,有研究者应用肺癌病人生存质量测定量表、肺癌子量表、试验结果指数、医院焦虑抑郁量表和病人健康问卷调查-9等5个工具,比较标准抗癌治疗与早期姑息治疗非小细胞肺癌效果,结果显示:早期姑息治疗能促进病人生活质量的提高和心境改善,减少激进的临终关怀,延长病人生存期,姑息治疗需要贯穿在肿瘤的整个治疗过程中[14]。另有研究结果显示,姑息治疗可能提高肿瘤病人的生存期[15]。CHASEN等[16]认为,通过对肿瘤病人进行身心干预、营养支持、功能锻炼等方式和综合医学模式的干预,能够缓解病人肿瘤相关症状,提高病人的生存期并降低复发的风险,但具体结论还需要进一步的证据来验证。关于肿瘤病人的身心干预,我国学者董玉霞等[17]研究认为,及时给予心理干预能使病人情绪得到改善,从而提高癌症病人的生存质量。关于肿瘤病人的营养支持治疗,大量文献表明,营养支持可以改善病人临终前症状,缩短住院时间,降低治疗费用[18]。然而,在消化系统肿瘤中,营养不足及营养风险发生率较高,这可能与消化道肿瘤易引起消化道梗阻、穿孔等从而导致病人进食障碍、吸收减少有关,所以提早进行营养干预可以降低病人营养不足的风险,改善病人的相关临床症状和生活质量[19]。另外,病人家属的精神状态也应纳入姑息治疗的范畴,已有研究结果显示,通过关注病人家属的焦虑及抑郁情况,进一步改善家属的心理状态,让家属能够保持积极的心态,协助医务人员对病人进行治疗,可最终改善病人的情绪,提高整个家庭的生活质量[20]。姑息治疗已成为肿瘤治疗的重要部分,但一项来自于安德森肿瘤治疗中心的统计表明,大多数病人没有得到姑息治疗[21]。鉴于此,WHO推荐,针对恶性肿瘤应该有综合的肿瘤姑息治疗方案,以提高肿瘤病人的生活质量。
随着护理模式和护理理念的不断发展， 及患者对护理服务提出更高的要求， 为患者提供个性化、系统化、人性化的护理模式， 将传统以“疾病为中心”的护理模式向“以人为本”的护理模式转变， 可加强护理人员对患者生命质量关怀， 满足患者心理和精神需求， 提高护理服务满意度[1]。据相关文献报道， 将人性化护理服务应用于重症医学科室（ICU）， 可使患者在ICU期间舒适、顺利渡过疾病危险期。为此本文将对人性化护理服务在重症医学科的应用综述如下。
1 建立人性化护理服务的必要性
ICU病房内均为病情严重且变化快， 并发症多的患者， 患者在心理上难以接受自己病重的现实， 害怕不能痊愈， 易产生恐惧的心理， 同时， 进入ICU后患者会有陌生感， 且没有家人的陪伴易产生孤独感， 另外， 身体暴露、疼痛等情况易使患者产生焦虑心理， 再加上诊疗仪器报警声音、邻近患者抢救声音刺激等环境噪音增加患者心理压力， 多重的心理负担往往增加患者的精神压力， 易导致病情加重， 降低治疗依从性， 为此对ICU患者开展人性化护理服务非常必要。
2 人性化护理服务措施
2. 1 建立良好的沟通渠道
2. 1. 1 对患者的沟通 护理人员主动与患者建立良好的沟通桥梁， 向患者介绍自己及ICU病房周围环境， 掌握患者动态心理变化， 根据患者的身心需求， 给予针对性的精神抚慰， 及时了解患者的手势、口型、表情和主诉， 及时回答患者提出的问题。与此同时， 在与患者沟通时， 应观察患者情绪变化， 对情绪不稳定、易激惹的患者， 护理人员应冷静处理， 平复患者暴躁情绪， 用自己的真情和温和的态度， 化解患者不良情绪， 并取得患者的信任；对绝望心理的患者， 应向患者开展健康宣教， 讲解疾病原理、治疗方法及预后质量， 以此使患者正确认识疾病， 鼓励患者树立战胜疾病的信心；对恐惧感、孤独感较强的患者， 在满足患者正当的身心需求时， 以温和的态度和娴熟的护理操作， 消除患者的恐惧感和孤独感， 使患者感受到安全感和家人般的关怀[2]。
2. 1. 2 对患者家属的沟通 患者进入ICU病房后， 患者家属往往承受巨大的精神压力， 另外， 昂贵的医疗费用对经济拮据家庭也会形成无形的压力。若家属对治疗期望值较高， 而患者病情反复或恶化， 易造成情绪失控。为此， 护理人员应加强与患者家属的沟通， 在充分理解和同期患者家属的心情的基础上， 针对不同患者家属采取不同的沟通措施， 尤其是对急躁的患者家属， 应充分听取家属意愿表达， 并稳定其急躁情绪， 介绍患者病情、治疗现状及可能达到的治疗预期， 以此消除家属心中疑虑， 同时征求家属意见制定个性化护理方案， 与家属共同给予患者精神慰藉， 树立患者战胜疾病的信心。
2. 2 人性化护理理念融入整个护理流程
2. 2. 1 建立温馨舒适的ICU病房环境 为患者营造安静、整洁、舒适、美观的病房环境。①湿度控制在50%～60%， 温度控制在22～24℃， 同时将抢救药品和非急救医疗器械放置患者视线以外的地方。②减少病房内声音刺激源头， 如调低病床旁医疗仪器的报警音量， 若发生报警及时应答， 消除报警音对患者的声音刺激。③若抢救同室患者险情时， 应忙而有序， 避免大声喧哗， 同时用床帘间隔， 以免使其他患者感到紧张焦虑。④保障患者充足睡眠， 为患者营造安静的睡眠环境， 室内采用柔和光线的壁灯， 给予干爽舒适的床单备品， 协助患者保持舒适的卧姿， 睡前给予患者心理安慰疏导， 促进睡眠， 必要时辅以安眠药物保障睡眠[3]。
2. 2. 2 维护患者尊严 ①在常规护理中， 减少暴露患者次数和时间， 在为患者特殊检查、换药、导尿、擦浴、大小便等护理环节中， 应遵循患者意愿， 并采用围帘遮挡， 注意及时遮挡， 避免患者因身体暴露产生焦虑不安的心理。②对治疗护理依从性较差的患者应给予耐心安抚讲解， 不可采用训斥或不理睬的方式对待患者， 以免伤害患者自尊心。③交流过程中， 对患者给予尊称， 如老师、主任等， 避免单一呼号， 并耐心倾听患者主诉， 同时保密患者的隐私， 尊重宗教习俗[4]。
2. 2. 3 缓解疼痛护理 疼痛常增加患者心理压力， 为此护理人员在对患者进行注射、采血、气道吸引等操作中， 应提高侵入性操作水平， 操作动作需轻稳缓慢， 并减少不必要的检查、化验， 同时评估患者疼痛分级， 对患者疼痛给予恰当的安慰， 并采用有效措施缓解疼痛， 如对疼痛部位进行按摩， 给予镇痛药物等[5]。
2. 2. 4 临终关怀 患者临终前， 应充分尊重患者及家属意愿， 并给予人文关怀和姑息护理， 并做好相关家畜护理， 拆掉各个管道和胶布， 及时为患者更换尿不湿， 擦洗污渍， 维护患者尊严， 并协助患者家属完成各项知情同意书[6]。
3 小结
将传统以“疾病为中心”的护理模式向“以人为本”的护理模式转变， 不但可转变护理人员的护理理念， 而且还可提高职业综合素质， 提升患者的满意度[7]。本文研究中， 对重症医学科开展人性化护理服务， 对ICU重症患者给予生命质量的关怀， 并充分尊重患者的人格尊严， 合理满足患者的精神需求， 使患者在ICU病房中感受到舒适、温馨的护理服务， 可保持患者良好的情绪， 促进早日康复。
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中图分类号：?R052?
文献标识码：A
文章编号：1674-1723（2012）06-0052-04
随着临终关怀引入中国，中国的临终关怀事业得以起步和发展。临终关怀对于中国人而言，不仅仅是一个新名词的引入，它对于中国人的传统伦理观、价值观、死亡观念、医疗观念都是一个革命性的转变。正是这种转变，使临终关怀事业在中国举步维艰。中国社会保障制度中关于临终关怀的现行政策，正是中国目前伦理价值观的体现。这是我们讨论现行政策和未来政策发展时所不能回避的。
一、影响我国临终关怀事业发展的伦理因素
（一）传统死亡观的影响
在中国传统文化中，无论是先秦百家，还是后来传入的对中国人思想影响很大的佛教，都不愿意直面死亡。无论是儒家的“天命论”还是道家的“天人合一”还是佛家“轮回说”，实际都把死亡这一问题淡化回避。死亡理论是中国科学理论的盲区。人们一般认为死亡是不幸和恐惧的象征，因此，对死亡采取消极、逃避的负面态度，尤其忌讳在言语中提及。直到今天大多数人对死亡仍然讳莫如深，无法在日常生活中接受死亡、善待死亡。“1991年天津医学院在南开大学等一些大学生中统计，对死亡有正确认识的仅占22％，许多人对死亡的认识还很原始，停留在恐惧和孤独痛苦的层次上。可见，调查的对象换成其他人群，那么对死亡有正确认识的比例可能会更少。实际上，许多医护人员同样受到传统文化的深刻影响，也没有树立正确的死亡观，杨晶等对北京某2所三级甲等医院从事临床工作的436名医护人员进行死亡观的调查显示，在家中能‘很公开’地谈论死亡情况的仅占37％。”（邱高会，2008）而临终关怀的理念和宗旨要求真正的临终关怀必然是帮助患者积极面对死亡，使死亡在患者、家属、医务人员之间公开化，对情感的强烈冲击使人们难以适应。因此，传统的死亡观或多或少与“不以延长生命为目的，而以减轻身心痛苦为宗旨”的临终伦理原则相冲突，这势必影响临终关怀在我国的深入发展。
（二）生命神圣论的影响
“脑死亡标准的推行、安乐死的立法和实施、器官移植的发展、生殖辅助技术的应用、人类胚胎干细胞的研究过程中遇到的一系列伦理难题，归根结蒂在于‘生命神圣’这一不可逾越的命题。”（程新宇，2003）由于生命是无比神圣的，是不允许侵犯的，因此病人的生命利益和健康利益高于一切，“生命至重，贵于千金，一方济之，德逾于此”的医学信条一直指导医生要无条件的维持人的生命。毕达哥拉斯(约公元前582～前493年)曾说：“生命是神圣的，因此我们不能结束自己和别人的生命”。这句话集中反映了生命神圣的人道主义论者对于生命的态度：不允许对生命和死亡有任何的触动、侵犯，也不允许对自然形成的神圣的人体进行任何改进和修补。“生命神圣论是一种道德主义。它的直接后果就是偏重生命的数量，而不顾及生命的价值和质量。如果过分强调这种观点就会和临终关怀的宗旨即不以延长临终患者生存时间为目的，而是以提高患者临终前的生命质量相违背，就会严重影响临终关怀的实施和开展。”（邱高会等，2006）
（三）传统医学人道主义的影响
无论是传统医学还是伦理学，“救死扶伤”一直是医务人员所恪守和维护的宗旨。无论在任何的情况下，维系病人的生命，只要有一丝活下来的希望就要进行百分百的抢救是一个医生所应尽的义务。而临终关怀却不以维系病人生命为目的，它的存在就是让病人平静而又有尊严的去面对死亡。这对医务人员来说本身就是一个不小的价值观方面的挑战。这对以救死扶伤为宗旨的医务人员的心理不可避免地产生一定程度地震撼，从而导致医务人员潜意识里对临终关怀的抵触情绪。
（四）传统伦理“孝道”的影响
中华文化中对于“孝道”的实施不外乎集中于老，病，死三个方面。赡养老人，生病陪护，死后重葬，一直都被认为是尽孝的最佳体现。特别是生病时，对孝的宣扬近乎极端和变态：“如《太仓州志》载：某孝子为治母病，‘刺左胁割肝和药以进母’(肝本在右侧，却云刺左胁，疑其不实)。类似的记载还有《宋史·孝义传》所载的王翰抠跟，《资县志》所载的宋代龙海孙剔肺，《嘉兴府志》所载的宋代陈四剖心等等。做出此种举动的“孝子”或因其愚昧无知，或由于某种丧失理智的反常心态。”（李祖扬，2001）送老人进临终关怀医院，无异于给他们判死刑，这对于处在社会舆论压力下的子女而言是很难接受的。他们情愿花费高昂的代价进行无用的治疗。而医护人员往往顺应这种“孝道”的“善意”,只把病情告诉家属，对患者则避重就轻，以避免更多的心理打击。这就造成了患者的求医动机较为主动迫切，使家属更加难以决定放弃治疗改为临终关怀。这既不利于临终关怀的开展，也不利于提升患者临终阶段的生存质量。
综上可见，发展临终关怀所面临的伦理问题，相当尖锐而发人深省。而我国关于临终关怀现行的相关保障政策，脱离不了中国目前的伦理价值观。
