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【关键词】：肝硬化；并发症；预防；
肝硬化是各种慢性肝损伤病情演变的最终结局，加强对肝硬化的的正确认识，一旦出现肝硬化，特别是失代偿肝硬化可能会引起并发症，进而危及生命。肝病患者死亡的重要原因是门脉高压和肝衰竭的临床后果，加强和重视对肝硬化并发症的预防和治疗显得尤为重要，不仅可以提高患者的生活质量，还可以降低死亡率。然而在我国许多有效的防治方法没有广泛应用于临床当中，因此，为了提高临床医师的治疗水平，我们专门组织了有关专家为我们讲解预防和治疗肝硬化并发症的新知识。
1 肝硬化的自然史
肝硬化是一种常见的慢性肝病，由于各种原因引起肝脏损害，肝脏呈进行性、弥漫性、纤维性病变。它的自然史特征性的分为：一个是“代偿期”肝硬化的无症状期，然后出现一个快速进展期，主要的表现是肝功能减退、门脉高压等并发症的出现，也就是所谓的“失代偿期”肝硬化。肝硬化并发症有多种，如曲张静脉出血、腹水和胸水、感染、肝性脑病、急性肾功能衰竭、肺血管异常、原发性肝癌等，其中曲张静脉出血是导致肝硬化患者死亡的首要原因，下面将一一对这些并发症进行分析并提出相应的预防很和治疗措施。
2 食管胃静脉曲张出血的防治
食管胃静脉曲张是最常见的门体侧枝循环，容易破裂导致大出血，是肝硬化最致命的并发症，食管胃静脉曲张及出血主要原因是门静脉高压，肝脏功能储备及肝静脉压力梯度是决定食管胃静脉曲张出血的重要因素。对于这类患者平时应注意避免坚硬、油炸、刺激性食物，以免损伤曲张的食道静脉造成大出血，生活上应注意多休息，加强锻炼，保持乐观的心态。
2.1 预防第一次出血，对于没有食管胃静脉扩张的肝硬化患者则应该每两年做一次胃镜,而已有轻微静脉曲张者则需要每年做一次。目前尚无有力的证据表明受体阻滞剂可以防止食管静脉曲张的发生,但是非选择体阻滞剂和内镜下套扎疗法(EVL)都会让中重度食管静脉曲张患者首次出血风险降低60%附近,并且两种治疗方法的生存率非常相似。对于轻度静脉曲张患者来说,如果肝病仍在恶化性进展,同时有可能从受体中获益。则我们应该选择前者。同时还没有充分证据支持硝酸酯单独或与受体阻滞剂联系来预防静脉曲张第一次出血。而对于中重度静脉曲张和不能耐受受体阻滞剂的患者应进行套扎疗法, 套扎疗法应每1～3周一次直至血管堵塞,其后1～3个月复查内镜,如无静脉曲张复发则每6～12个月再复查一次。在此基础上问题应该不大了。
2.2 急性出血的处理，食管胃静脉曲张是肝硬化最常见的严重并发症。一线治疗措施包括预防性应用抗生素、循环复苏、联用血管药物和内镜条件下治疗等等。抗生素现已成为了急性静脉曲张出血的首选治疗措施,因次对肠道菌群的长期调控有助于降低门压。食道静脉曲张单纯发生于静脉、小隐静脉或者其属支的一种疾病。深静脉的功能是正常的。
2.3 预防再出血，发生第一次食管静脉曲张出血存货下来的患者发生再出血的几率相当高,同时伴有更高的死亡率。没有进行一定预防措施的患者应采用选择性受体阻滞剂、EVL或者二者联合。如果不能耐受选择性受体阻滞剂或有使用不方便者,则只能做EVL。如果这些措施都行不通的话,则需进行TISS或对小口径(直径
3 其他并发症的防治
3.1 腹水和胸水，具有腹水(或)肝性胸水的肝硬化患者均应该进行肝移植评估。轻或中度肝硬化腹水患者,在低钠(70～80 mmol/d)的基础上,使用螺内酯(40～100 mg/d)必要的时候每周可以增加一次剂量并联用呋塞米,最大推荐剂量螺内酯300 mg/d、呋塞米140 mg/d。张力性腹水和难治性腹水则考虑每2～3周大量排放腹水(>6 L)一次,同时每放1 L腹水静脉补充6～8 g白蛋白。对于肝功能良好、年龄小于70岁、没有肝性脑病的患者亦可考虑TIPS。肝性胸水的治疗策略亦为低钠饮食和使用利尿剂,胸水总量大于3L时可进行治疗性放水,以上治疗措施效果不好者亦可考虑TISS。肝硬化腹水治疗方法细胞治疗法(CBSCs疗法)细胞治疗的特点包括：（1）细胞治疗能够修复受损的组织器官；（2）细胞治疗的供体可以是自体，也可以是异体；（3）细胞移植疗法(CBSCs治疗)适用于所有细胞损伤性疾病；（4）从Cord Blood提取的细胞用于细胞治疗时可以忽略HLA配型问题。
3.2 感染，住院肝硬患者,特别是那些胃肠道出血患者,是细菌感染的高几率人群,最常见的感染是SBP。对于那些因为胃肠道出血并且腹水穿刺的患者需要短期给予预防性治疗。三代头孢菌素是起始治疗急性SBP的一种选择,对于那些在48小时内无改善的患者,需考虑细菌耐药、继发性腹膜炎、金黄色葡萄球菌感染的可能。一旦发生过SBP,给予口服诺氟沙星是有效的预防措施。现症感染的同时发生肾功能不全者需要给予附加的白蛋白治疗。
3.3 肝性脑病，肝性脑病治疗的关键程序在于基础肝病和意识恢复,早期治疗的效果远比昏迷期者好。及早的识别并且纠正或去除诱因是治疗的基础,是任何药物治疗都替代不了的。口服不吸收仍是治疗的最好方法,应用支链氨基酸的目的是维持正氮平衡还是改善症状?这些微生态制剂的疗效目前仍存在争议。对于合并糖尿病的肝硬化患者除可用胰岛素外,还能用鸟氨酸门冬氨酸、阿卡波糖等等。氨中毒在肝性脑病发病机制发挥核心作用。炎症及其媒介物质在氨对脑的作用中发挥协调作用。通常给予的降氨措施如口服或者注射乳果糖，限制蛋白饮食并无有力证据支持其结果。尽管肠道是氨的重要来源之一,氨大部分是由摄入的谷氨酰胺经过新陈代谢产生的,但肝性脑病时很大一部分氨是由摄入的谷氨酰胺体内代谢产生的。在肝衰竭时,肌肉成为氨解毒的唯一器官之一,肾脏尽管是产氨的重要器官,但其同时具有从产氨变为清除氨器官的转换功能作用。
3.4 急性肾功能衰竭，肾前性衰竭的原因主要有三个:“真低血容量”败血症、Ⅰ型肝肾综合征(HRS)等。肾前性衰竭亦可由甾体类抗炎药物或造影剂导致的。如能恢复肾脏流血灌注则肾前性衰竭是可逆的。治疗的目标是纠正肾脏的低灌注,且液体替换疗法可用来治疗非HRS型肾前性衰竭。Ⅰ型HRS患者生存期很短,肝移植是治疗的最佳选择。连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)：具有持续低流率替代肾小球滤过的特点并可在床旁进行急救它系采用高效能小型滤过器及由股静脉或颈内静脉插入留置静脉导管以及选用前臂静脉内直接穿刺术建立血管通路血液从股或颈内静脉用一血泵推动血液引入滤过器依赖血液在滤过器内存在静水压力差作为动力每小时可超滤600～1000ml体液然后血液经滤过器静脉端经前臂静脉回输到体内如此24h不断进行超滤每天可清除水分10～20L这样可防止急肾衰少尿期体液导致肺水肿并保证了静脉内高营养疗法该方法对心血管系统影响甚微亦为其主要优点之一故特别适用于既不能做血液透析亦不适宜腹膜透析的急肾衰。
3.5 原发性肝癌 原发性肝癌的病因有多种因素，据有关调查显示，病毒性肝炎、肝硬变与肝癌关系密切。一项具有前瞻性的试验显示，拉米夫定能有效降低慢性乙型肝炎发展为原发性肝癌的发生率，干扰素能避免慢性丙型肝炎发展为原发性肝癌。目前推荐每4个月一次AFP联合腹部超声检查作为肝癌的第一筛查方案,早期筛查可以在发现HCC时应该采用更为有效的治疗措施。然而,各种不同筛查方案之间的性能比还需要进行进一步分析和摸索。肥胖和糖尿病是新发现HCC的危险因素之一,然而其在目前HCC发展趋势中的作用还不明。
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[中图分类号]R473.5 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）12-118-05
随着人们生活水平的不断改善和不良饮食习惯的逐渐形成，非酒精性脂肪肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）分为原发性（超重和肥胖、糖尿病、高脂血症等）和继发性（营养异常、药物、毒物、结核病、恶性肿瘤等）两大类，可以发生在任何的年龄段中，是全球最常见的慢性肝病之一。其疾病谱是包括非酒精性脂肪性肝炎、非酒精单纯的肝脏脂肪变性以及最终演变的肝硬化甚至是肝细胞癌。NAFLD是以肝细胞脂肪变性为主要特征的临床病理综合征，发病率呈逐年增加的趋势，发病年龄也日趋年轻化，并呈低龄化、大众化趋势，已经是目前主要的慢性肝病。NAFLD现已成为危害人类健康最常见的肝病。近年来，治疗NAFLD药物包括调脂药物、护肝药物和胰岛素增敏剂等，但这些药物的治疗效果较不理想，而可能引发肝脏毒性。本研究通过健脾活血软肝汤联合多稀磷脂酰胆碱治疗非酒精性脂肪肝病患者49例的同时实施优质综合护理干预措施，取得满意效果，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选择2013年1月～2015年6月期间我院收治的非酒精性脂肪肝病患者98例，均符合中华医学会脂肪肝和酒精性肝病学组制定的诊断标准，排除标准：肝硬化、自身免疫性肝炎、肝癌等，精神病患者，合并心脑血管、血液系统、呼吸系统及内分泌系统等严重疾病，重度脂肪肝伴有腹水、水肿者，妊娠或哺乳期妇女。其中男61例，女37例，年龄30～65岁，平均（43.9±11.7）岁；病程为3.67～6.91年，平均（5.28±0.75）年；轻度脂肪肝29例占29.59%（29/98），中度脂肪肝51例占52.04%（51/98），重度脂肪肝18例占18.37%（18/98）。本研究经本院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。按照数字表法随机分为两组，对照组其中男31例，女18例，年龄29～64岁，平均（43.7±11.9）岁；病程为3.74～6.69年，平均（5.39±0.61）年；轻度脂肪肝15例，中度脂肪肝26例，重度脂肪肝9例。观察组其中男30例，女19例，年龄28～66岁，平均（43.9±11.6）岁；病程为3.67～6.43年，平均（5.42±0.75）年；轻度脂肪肝14例，中度脂肪肝27例，重度脂肪肝9例。两组病人的性别（Gender）、年龄（Age，A）、病程等均无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
两组患者均给予多烯磷脂酰胆碱（易善复）胶囊，450mg/次，2次/d；并口服健脾活血软肝汤，组方为茯苓、人参、甘草、丹参、太子参、溪黄草、桃仁各10g，白术15g，柴胡、枳壳、白芍各12g，鳖甲30g，首先每千克药物加水500mL的比例加水煎煮成200mL，早晚服用，两组均治疗3个月。
1.2.1对照组 给予健康教育、控制饮食及患者适宜的运动治疗，包括严格禁酒，总热量摄人≤125.52 kJ/（kg・d），控制热量摄入，控制体重。
1.2.2观察组 则在对照组基础上采取优质综合护理干预：（1）健康教育：通过对患者进行宣传及健康讲座，提高患者对NAFLD的治疗意识，认识到基础治疗的重要性。讲解NAFLD的病因、发展的情况、综合治疗及护理方法及预后的展望，让患者掌握脂肪肝（fatty liver disease，FLD）的发病与饮食、运动、不良生活方式、胰岛素抵抗（insulin resistance）、肥胖（obesity）、高血压（high blood pressure高血脂（hyperlipidemia）、2型糖尿病（type2 diabetes）的关系，认识到脂肪肝是导致肝硬化、动脉硬化及心脑血管病的重要因素，治疗需要一个持之以恒的并自我管理过程，正确的健康信念有利于提高患者的依从性。指导家属理解和关心患者，给予精神支持和生活照顾。（2）心理干预：心理能致病，心理能治病。护理人员对患者进行正确的心理疏导，了解各个患者的无助的心理状态，及时缓解其心理压力及紧张、烦躁、焦虑不安等不良心理，乐观开朗的病人能够获得更好的疾病感知与生活质量。NAFLD并不可怕，可防可治。在家属的鼓励下，让病人树立战胜疾病的信心和勇气，增加患者治疗的主动性。（3）饮食干预：让患者彻底改变以往的不良生活方式，科学合理的调整饮食结构，遵照低脂、低糖、低盐、高纤维荤素的合理搭配、粗细粮均匀合理的搭配、根据自己的每天运动程度饥饱适度、必须坚持固定饮食习惯和更加科学规律饮食。如少吃甜食，每日主食控制在200～300g左右。多食即时新鲜蔬菜及水果，平常保持良好的心态，最好不吃煎、油炸不新鲜的食物。最好吃一些牛羊肉，不吃动物内脏、鸡皮、肥肉及鱼籽、蟹黄，而必须严格控制脂肪的摄入，尤其是动物脂肪，每日不能高于30g。多食燕麦、银耳、山楂、海带、枸杞、小米、黄豆、玉米等五谷杂粮，山茶燕麦粥、枸杞赤豆汤等，做到每天早餐必须吃。每天早晚喝普洱茶5g开水冲泡，每天盐的摄入量控制在5g之内。禁用极低热卡饮食，以免体重急剧下降加重肝脏损害。每天口服维生素E300mg，选择富含叶酸、胆碱、肌醇、尼克酸等多种B族维生素。不暴饮暴食，戒酒及禁止进食含酒精的饮料。（4）运动干预：由于超重和肥胖均是NAFLD的高危因素，体质量减轻一直被公认为NAFLD管理中最基础和关键的措施。根据每一个患者的具体情况制定一个科学合理规范的个性化运动方案，遵循有氧运动四原则，循序渐进、因人而异、全面发展、持之以恒。运动方式选择步行、慢跑、游泳、快速步行（100～120步/min）、跳绳、踢毽子、自行车、爬山、太极拳、广播体操以及四肢运动等。30～60min/d，每周3-5次。指导患者坚持适宜的运动应持之以恒，强度为中度以上，活动时以自觉周身微微出汗，休息后无疲劳感为宜或疲劳感于10～20min内消失为宜；不要在早晨空腹时运动，因空腹运动容易诱发低血糖。时间为30 min以上，2h以内；在运动时要注意劳逸结合，根据每一个人的具体情况进行自我调节，避免过于疲乏劳累。保证足够、良好的睡眠和休息，使体力得以恢复，患者在运动锻炼期间，必须注意运动与饮食&药物协调问题。肥胖者主要以减轻控制体重，每周降0.5～1.0kg为宜，下降到正常即可。指导患者可以根据每一个人运动后的疲劳程度及心率（heart rate）变化情况循序渐进地增加并达到有效运动量，并教会其测心率、脉搏方法，切勿勉强实施。
1.3评价指标与疗效判断标准
（1）干预3个月后，检测干预前后患者身体质量指数（body mass index，BMI）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（trigIyceride，TG）情况。（2）疗效判断标准：痊愈：患者的临床症状和体征完全的消失，肝功能、血脂恢复正常；彩超或CT检查显示脂肪肝消失；显效：患者的症状和体征消失，肝功能、血脂趋于正常，彩超或CT检查显示几乎看不到脂肪肝；有效：患者的症状和体征具有明显地改善，肝功能、血脂正常或好转，彩超或CT检查显示脂肪肝显著的减轻；无效：患者的症状和体征没有减轻或加重，肝功能、血脂没有显著的变化或恶化，彩超或CT检查显示未见改善或加重。总有效=痊愈+显效+有效。
1.4统计学处理
采用SSPS17.0软件包计算分析，计量资料以（x±s）的形式表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，以P
2.结果
2.1两组治疗前后BMI的比较
观察组治疗后BMI（19.15±2.29）kg/m2显著的低于治疗前（24.97±1.82）kg/m2（t=2.835，P
2.2两组治疗前后TG、TC的比较
观察组治疗后TC、TG分别是（3.46±1.02）mmol/L、（1.28±0.54）mmol/L而均明显地低于对照组的（3.87±0.69）mmol/L、（1.69±0.63）mmol/L（分别t=1.815、t=1.697，P
2.3两组临床疗效的对比情况
观察组的总有效率为95.92%而显著的高于对照组的75.51%（x2=4.3499，P
3.讨论
作用机制：LAM为胞苷类似物，作用位点在乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBVDNA)聚合酶，通过与三磷酸脱氧胞苷(dCTP)竞争整合入DNA链并导致其合成终止而发挥抑制HBV复制作用［1］。其特点是对HBV抑制能力强、起效快。能迅速减少血液和肝脏病毒载量，减轻炎症坏死，促进HBeAg转阴和血清转换，从而减轻和延缓CHB患者肝纤维化和肝硬化的发生，降低肝癌的发生率。
不良反应：可有轻微头痛、一过性嗜睡、恶心、疲乏、肝区不适等，但发生率较低，患者可较快适应和耐受；停药过早(＜6个月)易致停药反跳，过量可致肌痛、关节痛、横纹肌溶解等，过敏反应罕见。
LAM在CHB抗病毒治疗中的临床应用：综合文献报导：①对HBeAg(+)患者，口服LAM 100mg/日可迅速抑制HBVDNA水平，连续用药1年转阴率可达78%；HBeAg血清转换率随治疗时间延长而提高。治疗1～4年，HBeAg血清学转换率分别为16%～22%、29%、40%、47%；并可明显改善肝组织学［2，3］。有研究显示，在HBeAg(+)患者中，达到治疗终点疗效及其疗效持续性与基线ALT水平呈正相关，与基线HBVDNA水平呈负相关［4］。ALT＞2×ULN(正常值上限)和＞5×ULN患者3年的HBeAg血清转换率分别为40%和60%。刘翔等报告［5］，用LAM、阿德福韦酯(ADV)、恩替卡韦(ETV)、替比夫定(LDT)对治疗120例HBeAg(-)患者随机依次分4组治疗72周观察，结果：48周时HBVDNA转阴率分别为：70%、50%、90.3%、86.7%；72周时分别为：60%、73%、93%、93.3%。表明在治疗HBeAg(-)患者中，LAM疗效明确但耐药率高，ADV起效慢耐药率低，ETV和LDT起效快作用强。②对乙肝肝硬化患者治疗：刘晶晶等用常规治疗(保肝、利尿剂、血浆、蛋白等)100例作对照组［6］，治疗组69例在此基础上加用核苷类似物(其中LAM41例)治疗2年。结果对照组HBeAg、HBVDNA转阴率分别为9%、10%；治疗组分别为52.1%和78%；死亡率：对照组Child-Pugh C级28例，死亡13例(46.3%)；治疗组Child-Pugh C级20例，死亡6例，为30%；均有统计学意义。另唐公恩报导治疗68例失代偿期乙肝肝硬化患者［7］，在综合保肝及对症治疗基础上随机分别加用LAM+ADV联合治疗22例，对照组A23例加用LAM和对照组B23例加用ADV，治疗1年，比较HBVDNA转阴率，结果治疗组81.8%，对照组A43.5%，对照组B47.8；肝功能Child-Pugh评分各组均有明显改善，其中治疗组6.8±1.4分，对照组A 7.4±1.9分，对照组B 7.2±1.5分；提示LAM+ADV联合用药可提高疗效且不易产生耐药。③对重型肝炎的治疗：抗病毒治疗可以明显降低重型肝炎的发病率和死亡率。Yu等应用LAM治疗80例急性重型乙肝［8］，结果显示，LAM治疗组病死率7.5%(3/40)，对照组25%(10/40)。米立军等治疗64例慢性重型乙肝［9］，对照组27例应用甘草酸二铵、还原型谷胱甘肽、促肝细胞生长素等常规对症支持疗法，治疗组在此基础上加用LAM 100mg/日，用药1年以上，观察治疗前、后ALT、凝血酶原时间(PT)、HBVDNA定量、血清总胆红素(TBil)、白蛋白(ALB)等变化，结果治疗组治疗后TBil、ALT、PT及HBVDNA定量均有明显降低，而ALB则明显升高；病死率：治疗组29.7%，对照组74.1%，有显著差异。④对CHB所致的肝纤维化治疗，LAM可有效的抑制HBV复制，延缓或阻断肝纤维化的进程。
HBV对LAM耐药的形成和临床耐药状况
HBV是高度变异病毒。其在复制过程中由于缺乏自我纠正功能，因此极易发生变异。通常这些变异绝大多数不在关键位点上，生物学意义不大。只有针对免疫或药物攻击发生的变异才导致耐药。当LAM长期作用于P区关键位点后，HBV为逃避攻击而发生突变，最常见的是M204V/I单点突变或合并L180M的联合突变。即聚合酶中的酪氨酸、蛋氨酸、天冬氨酸、天冬氨酸(YMDD)基序变异，204位上的蛋氨酸(M)被缬氨酸(V)或亮氨酸(I)取代，形成YVDD或YIDD变异。YMDD变异通常发生在LAM治疗6个月后，并随治疗时间延长逐渐增高。治疗1、2、3、4年变异发生率分别为14%、38%、49%和66%［10］。从最初的基因变异，逐渐演变成中级的病毒学耐药，最后到临床耐药是一个进化升级过程。基因耐药阶段［11］，变异病毒株含量少，仅能通过基因检测得知，随着变异病毒株不断复制，血清HBVDNA反弹升至103～106copy/ml时即演变到病毒学耐药阶段，此时尚未造成肝功异常和肝组织损伤，当血清HBVDNA继续反弹＞106copy/ml时，可出现肝功能异常和肝组织损伤，即升级到临床耐药阶段。
HBV对LAM耐药的预防及对策
首先是提高对耐药认识，别把耐药妖魔化，耐药是可防可治的，关键在预防。在治疗有效的情况下耐药的发生率是较低的。耐药通常发生在抗病毒治疗效果较差和依从性较差的患者，对此要特别注重检测，及时发现变异并及时调整治疗方案。
严格掌握适应证，避免不必要的治疗。ALT水平和HBVDNA载量是选择适应症的主要依据。我国《慢性乙型肝炎防治指南2010版》具体规定一般适应证：①HBeAg阳性，HBVDNA≥105拷贝/ml(相当于20000IU/mL)；HBeAg阴性，HBVDNA ≥104拷贝/ml(相当于2000IU/mL)；②ALT≥2ULN；③ALT＜2ULN，但肝组织学显示Knodell HAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2。
欧美及亚太肝病学会(2009年)提出的具体指征：①HBeAg阳性患者，HBVDNA≥20000IU/ml(1IU/ml≈5.6Copies/ml)，ALT≥2ULN；②HBeAg阴性患者，HBVDNA≥2000IU/ml，ALT≥2ULN；③肝硬化患者，HBVDNA≥2000IU/ml。
优选患者，选择最佳治疗时机。根据适应症和患者具体情况(性别、年龄、感染途径、病毒基因型、病程长短、机体免疫状态、临床类型、肝脏病变程度、ALT水平、HBVDNA载量、经济条件等)选择最合适的患者实施个体化治疗，以达疗效最大化。另外，选择治疗时机也很重要：当ALT持续或间歇升高≥2～10ULN时，肝脏炎症反应明显，此时机体免疫功能启动，处于免疫清除期，抗病毒治疗效果显著。而在免疫耐受期ALT处于正常或轻微升高，肝脏炎症轻微或无，免疫功能耐受，对HBV感染“熟视无睹”，疗效则差。
耐药的监测：要定期对HBVDNA、ALT、血清标志物等的检测，前3个月应每个月查1次，此后每3个月查1次。国内外多项临床试验证实抗病毒治疗过程中24周是关键时间点［12］。此时如果测得患者HBVDNA≤103拷贝/ml，说明疗效理想，出现耐药风险低，可以继续LAM单药治疗；如果HBVDNA≥103拷贝/ml，就表示出现了病毒学耐药，应及时加药或调整治疗方案。
对LAM耐药的处理：①首先要确认患者服药的依从性，对于长时间脱落服药的患者应当恢复规范治疗。②进行耐药基因突变和HBVDNA水平检查，鉴别是初始治疗无应答还是病毒耐药，当HBVDNA反弹出现阳性(≥103拷贝/ml)应及时加药。③对LAM耐药挽救治疗：目前国内外均建议用LAM加ADV联合治疗［13］。对ADV有不良反应或肾功能明显不全，考虑改用替诺福韦(TDF)联合治疗，或改用ETV治疗，但剂量应加倍。
提高患者治疗依从性，用足疗程。要认识到CHB得难治性和长期性，做好医患沟通与配合，树立信心实现控制目标，规范用药。对治疗终点，目前共识是：持久的e抗原血清转换，即e抗原阴转，e抗体阳转，HBVDNA转阴，ALT复常后继续巩固治疗至少6～18个月甚至更长，如仍能保持上述指标，方可考虑停药观察。
目前在我国批准上市的核苷类药有LAM、ADV、ETV、LDT四种，都可作为一线药选择。其中LAM应用时间最长、最为广泛，耐药发生率也最高。ADV抑制病毒能力较弱，起效较慢，但耐药发生率较低，对LAM耐药株有效，是联合LAM治疗耐药的“黄金搭档”。ETV是目前作用最强、耐药发生率最低的核苷类药，对于e抗原阳性和阴性及肝硬化患者，应用ETV治疗48周后HBVDNA都可控制在300拷贝/ml以下［14］，但价格较贵。LDT具有较LAM更快速、更强的抑制能力和较高的血清学转换率，治疗52周是HBVDNA转阴率61%，血清学转换率31%，耐药发生率5%。除ADV外，LAM、ETV、LDT这3种药都有相同的耐药位点，因此要避免单药之间的转换，以LAM耐药为例，加用ADV联合治疗，疗效优于换药。
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1 治疗
1.1 病毒性肝炎的治疗
1.1.1 急性肝炎期
应绝对卧床休息，慢性肝炎也应适当注意休息，避免劳累。保证营养，饮食适宜低脂肪、高蛋白，足量碳水化合物。保持充足的睡眠和轻松的精神状态。
1.1.2 保肝治疗
护肝药物可选择肝宁、益肝灵、肌苷等，有去脂作用，可辅助减轻肝脏负担。多种维生素可改善肝功能，如维生素C能促进肝细胞修复增生，每天2g口服；维生素B6参与脂肪和氨基酸代谢，并可减轻肝炎引起的胃肠道反应，每天200mg口服；维生素K可促进凝血酶原、纤维蛋白原及凝血因子的合成，维生素K 10mg，每天1次肌注。ATP、辅酶A和细胞色素C可加入10％葡萄糖液静脉滴注，能促进肝细胞代谢，有利于疾病恢复。
1.1.3 酌情多次、少量输入新鲜血、白蛋白或血浆
可增强机体抗病能力，纠正低蛋白血症和改善凝血功能。
1.1.4 抗病毒治疗
(1)干扰素50万～100万U肌注，每天1次，3～6个月为1个疗程，可抑制病毒的复制及促进巨噬细胞吞噬肝炎病毒，适用于肝功能尚正常、无显著黄疸和出血倾向者。
(2)乙肝免疫核糖核酸注射液 乙肝患者可使用抗乙肝免疫核糖核酸注射液4mL，每天1次肌注，一月后隔天1次，3个月为1个疗程，有促进巨噬细胞吞噬病毒的功能。
1.1.5 中、西医联合治疗
可获较好疗效，并可调整机体的免疫功能。中药以舒肝理气、清热利湿为主，常用茵陈蒿汤加减，也可用猪苓多糖注射液，每天1次，3个月为1个疗程。亦可用丹参注射液12～16mL，加入10％葡萄糖500mL静脉滴注，2周为1个疗程，可改善肝脏血循环。
1.1.6 重症肝炎的治疗
(1)保肝治疗每日胰高血糖素lmg、正规胰岛素8U、10％KCI 20mL及肌酐200mg．加入10％葡萄糖500mL，静脉滴注，2周为1个疗程。可减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生。人体白蛋白，每周2次，每次5g；或少量多次输注新鲜血浆也有助于肝细胞的再生。同时富含有多种凝血因子及某些免疫因子，有利于病情缓解。
(2)积极防治肝性脑病重症肝炎时，蛋白质代谢障碍，使血氨升高易导致肝性脑病，故应限制蛋白质摄入量，每天宜<0.5g／kg。保持大便通畅，以减少氨和毒素的吸收。服用乳果糖10mg，每天3次；或用白醋30mL加生理盐水60～100mL保留灌肠，以酸化肠道，减少氨的吸收。已发生肝性脑病，给予左旋多巴，开始时0．1g加入5％葡萄糖500mL静脉滴注，以后每12小时增加0．05g，直至明显好转后逐渐减量。有人主张用支链氨基酸250mL加入等量葡萄糖液中，缓慢静滴。每天1次，10～15天为1个疗程，可使昏迷者清醒。
(3)DIC的防治DIC是重症肝炎最重要的死亡原因。出现DIC需用肝素治疗，因肝脏灭活功能已下降，故肝素用量从低剂量开始，首次给予25mg静脉滴注，以后动态观察酌情调整用量。临产期间及产后24小时内不宜使用肝素，否则可引起子宫创面出血，危及产妇生命。发生DIC应及时补充新鲜血和凝血因子。
2 产科处理
2.1 妊娠期
一般多主张早孕期的急性肝炎经积极治疗肝炎继续妊娠。对慢性活动性肝炎，因妊娠可使病情加重，应积极治疗，在病情稳定时终止妊娠。妊娠中、晚期不宜终止妊娠，因此时由于手术、失血、用药、创伤、产程中消耗等可加重肝脏负担，使病情恶化。肝炎孕妇应避免超过预产期结束分娩。个别重症不适宜继续妊娠者，应在充分准备下考虑终止妊娠。
2.2 分娩期
脂肪肝的三种基本治法。目前一般认为痰、湿、瘀、积等病理产物是脂肪肝形成的条件，各种外来因素（病毒、酒精、不合理膳食等）所致的肝损伤是脂肪肝形成的基础，疏肝理气、健脾消导、化痰祛湿、清热解毒、活血化瘀等法是治疗脂肪肝的基本治法。常见证型有五种。从脾、肝、肾三脏着手，确立疏肝健脾益肾，祛湿化痰活血为论活本病大法。立法依据：1.脾主运化、脾主散精；2.脂肪肝病位在肝；3.肾主水、主气化，中医肾对机体能量代谢有调节作用。在明确脂肪肝诊断以后，运用中医学整体观方法，从调控脏俯气血入手，确定辨病论治基本治法，再根据病机演变情况，结合辨证……随症化裁,常能收到满意疗效。
1脂肪肝的致病因素
脂肪肝是常见的肝病之一。对于脂肪肝的认识，很多患者只知其一并不知其二。北京京华友好医院肝病科专家指出，脂肪肝的致病因素有化学因素、营养因素、内分泌代谢因素、生物性致病因素、遗传因素等。
1.1化学性致病因素：包括化学毒物(黄磷、砷、铅、苯、四氯化碳、氯仿等)、药物(甲氨蝶呤、四环素、胺碘酮、糖皮质激素等)、酒精等，嗜酒一直是欧美脂肪肝和肝硬化最常见的原因2.营养因素饮食过多、体重超重造成的肥胖是近年来引起脂肪肝最常见的因素之一，蛋白质及热量缺乏是脂肪肝的另一重要原因。营养不良是一种慢性营养缺乏病，主要是由于人体长期缺乏能量和蛋白质所致，根据原因不同，可分为原发性和继发性两大类。
1.1.1原发性营养不良：主要因食物蛋白质和能量供给或摄入不足，长期不能满足人体生理需要所致，多发生在发展中国家或经济落后地区。
1.1.2继发性营养不良：多由其他疾病所诱发，欧美等发达国家以及年长儿童和成年人中发生的营养不良以继发性为多，常见于吸收不良综合征、慢性感染与炎症性疾病和恶性肿瘤等慢性消耗性疾病。食物中缺乏蛋白质，即使热量足够也可引起脂肪肝。营养不良引起的脂肪肝主要见于儿童许多内分泌代谢性疾病如皮质醇增多症、甲状腺功能亢进、高尿酸血症、高脂蛋白血症和糖尿病高脂血症等均可引起肝细胞脂肪变性，其中以非胰岛素依赖性糖尿病与脂肪肝的关系最为密切。
1.2辨证施治法
目前认为，痰、湿、瘀、积等病理产物是脂肪肝形成的条件，各种外来因素（病毒、酒精、不合理膳食等）所致的肝损伤则是脂肪肝形成的基础。因此，疏肝理气，健脾消导，化痰祛湿，清热解毒，活血化瘀等法是脂肪肝的基本治法。常见证型有以下五种。
1.2.1脾虚痰阻临床表现：倦怠乏力，脘腹痞闷，头身沉重，面部虚浮，舌质淡胖，舌苔白腻，脉细或濡缓。治法方剂：健脾益气，化痰除湿。方用胃苓汤加减。
1.2.2肝郁气滞证临床表现：肝区胀满或胀痛，胸闷纳少，嗳气，心情不畅时诸症加重，苔薄白，脉弦。治法：疏肝理气。方用柴胡疏肝散加减。
1.2.3湿热内蕴证临床表现：口腻而干，渴不欲饮，脘胀痞闷，大便干或溏黏而恶臭，舌红苔黄腻，脉濡数或滑数。治法：清热利湿。方用温胆汤加减。
1.2.4肝肾阴虚证临床表现：眩晕耳鸣，口干，消瘦，腰膝酸软，肢体麻木，舌红少苔或无苔，脉细数。治法：滋养肝肾。方用一贯煎合二至丸加减。
1.2.5瘀血阻络证临床表现：肝区疼痛，甚或刺痛，肋下可及明显肿大的肝脏，并有触痛，舌质暗或暗紫，脉细弦。治法：活血化瘀，通络消积。方用复元活血汤或血府逐瘀汤加减。
2辨病论治法
临床所见，多数脂肪肝患者无明显自觉症状，得根据脂肪肝的病理特征，理化检查情况及其中医基本病机进行辨病论治。
复方丹参滴丸就是选用从丹参的水溶性部分中分离的有效成分丹参素为主药的丹参付方制剂，现就复方丹参滴丸与其他药物联用在肝病治疗中的作用做如下浅述，以期为临床合理应用提供有益指导。
1 复方丹参滴丸与其他药物联用治疗脂肪肝
有临床研究显示单用丹参滴丸对脂肪肝并发高三酰甘油血症有良好的治疗作用1。也有人将两组脂肪肝患者均戒酒，调整饮食结构，以高维生素、高蛋白、低热量、低脂肪为原则，并适当运动，两组用凯西莱片口服，维生素E胶囊口服。治疗组加服保和丸，复方丹参滴丸发现治疗组疗效显著优于对照组2。43例脂肪肝患者随机分为2组，对照组21例给予一般的保肝、降脂治疗甘利欣、护肝片、脂必妥、维生素C等；治疗组22例在对照组治疗的基础上加用水林佳胶囊（水飞蓟宾磷脂复合物）及复方丹参滴丸口服，结果显示治疗组疗效好于对照组3。
2 复方丹参滴丸与其他药物联用治疗肝纤维化和肝硬化
慢性肝病所致的持续或反复的肝实质炎症坏死可引起纤维结缔组织大量增生、而其降解活性相对或绝对不足，因此大量细胞外基质沉积下来形成肝纤维化。如果肝纤维化同时伴有肝小叶结构的破坏（肝再生结节），则称为肝硬化。但是，在临床上难以将两者截然分开，因为慢性肝病由肝纤维化到肝硬化是一个连续的发展过程。有人用博尔泰力胶囊口服复方丹参滴丸含服作为治疗组；与促肝细胞生长素颗粒口服；肌苷口服为对照组，均治疗两个月，结果显示治疗组改善肝纤维化和阻止病情进展的疗效好于对照组，博尔泰力联合复方丹参滴丸抗肝纤维化疗效明显，且无任何副作用4。采用一般的抗纤维化治疗，如护肝、降酶、降低门脉压、防治感染及消化道出血、维持水电酸碱平衡、对症等处理；联合治疗组另给予苦参素胶囊和复方丹参滴丸，疗程都为12个月，观察治疗期间的不良反应，发现苦参素胶囊联合复方丹参滴丸可明显控制乙肝患者的肝脏炎症，显著提高抗肝纤维化作用，可抑制HBV复制且无严重不良反应5。水林佳联合复方丹参滴丸治疗肝纤维指标均得到明显改善，与对照组有显著差异，且无明显不良反应3。将冬虫夏草头孢菌丝胶囊与复方丹参滴丸合用治疗慢性乙型肝炎，并与单用甘利欣治疗作比较，观察临床疗效和对血清肝纤维化指标的影响发现，治疗组血清肝纤维化指标较对照组下降明显，治疗组在保护肝功能稳定，血清蛋白水平方面优于对照组6。也有人认为复方丹参滴丸联合复方鳖甲软肝片治疗早期肝纤维化疗效显著，并优于常规治疗7。也有临床报道复方丹参滴丸及黄芪注射液联合使用，可有效降低肝纤维化程度和改善各项肝功能指标8。也有人通过临床对比实验，表明干扰素联合复方丹参滴丸治疗肝纤维化的疗效优于单用干扰素9。有人认为复方丹参滴丸和心得安联用，不但有降低门脉压力的作用，还能预防和治疗由于心得安引起的肝功能受损及肝纤维化加重10。有研究报道具有健脾养肝，凉血活血，软坚散结功能的安络化纤丸联合复方丹参滴丸治疗早期肝硬化效果佳11。也有研究显示复方丹参滴丸合黄芪确有保护肝细胞，改善肝脏微循环，并在一定程度上有防治肝硬化的作用12。除常规应用综合支持治疗及抗生素外，均口服拉米夫定，复方丹参滴丸，共6个月发现两药联用，既可显著抑制HBV复制，控制病毒血症，又能有效地改善肝功能，减轻肝纤维化程度及稳定病情，使患者维持代偿状态以延缓生命及提高生活质量13。
3 小结
近年的基础和临床研究表明，如果能给予有效的病因治疗，或能直接抑制细胞外基质的合成和或促进其降解，则已经形成的肝纤维化甚至早期肝硬化也是可以逆转的。相关的临床研究显示，复方丹参滴丸与其他药物联用在治疗肝病方面有很好疗效，但是也有一项研究显示用肝宝康合剂治疗乙肝后肝硬化腹水比复方丹参滴丸合马洛替脂临床效果好14。
参考文献
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糖尿病是由于胰岛素分泌及(或)作用缺陷引起的以血糖升高为特征的代谢病。长期血糖控制不住，可伴发各种器官，尤其是脑、心、肾脏、神经损害或功能不全，导致残疾或者死亡。
例：患者，今年62岁。既往有高血压病史。2005、年6月患者因体检时发现血糖升高，后连续多次化验空腹血糖及餐后2小时血糖。诊断：2型糖尿病。血糖最高时达到22mmol/L，体重指数22 kg/m2。我社区为患者建立健康档案，并规范化管理，对患者进行干预治疗，并定期随访。治疗内容包括：①膳食治疗：每日主食300 g、50g肉、50 g豆制品、1个鸡蛋、1袋奶、蔬菜不限、食用盐不超过6 g。②运动治疗：患者每日步行。开始时每日3～4 km，运动强度以走出汗为宜。循序渐进，逐渐增加运动量。现每日步行5～6 km。③控制体重：近2年体重下降约1kg。④戒烟、酒。⑤缓解精神压力：我社区医务人员与患者家属配合，鼓励患者经常出去游玩，进行自我调节，并经常与患者谈心、沟通，掌握患者的心理活动，解除心理顾虑，使其了解糖尿病的预防和治疗，让患者树立战胜疾病的信心。同时因糖尿病有遗传性，指导患者及其家人注意饮食，定期体检。⑥药物治疗：刚确诊的前10 d，给予二甲双胍片0.5 g，每日3次口服，10 d后复查血糖，患者血糖正常即停药。⑦自我监测：我社区医护人员定期对患者随访，并建立随访卡。
通过对此患者的社区干预及随访，我们逐渐意识到：①糖尿病患者必须有社区金科医生的规范性、连续性的干预指导及心理指导，这不同于专科医生的指导。②糖尿病患者的药物治疗不是首位的，该患者仅口服二甲双胍10d。后一直通过膳食治疗、运动治疗，血糖控制比较理想。这也证明了膳食治疗为糖尿病治疗“五驾马车”的驾辕之马。③对居民进行健康指导，改善不良生活方式，降低危险因素。进行社区居民的糖尿病筛查，做到早期发现、早期诊断、早期治疗是控制糖尿病及其并发症的发生、发展的重要措施。通过改善不良生活方式，使居民的血压亦褥到良好的控制。④社区干预的开展可提高居民的生活质量。
糖尿病是一种典型的慢性终生性疾病。因此，患者的长期治疗必须由自己实施。这就要求患者具有良好的遵医行为，才能有效控制糖尿病。但从调查中发现，患者遵医率并不高，为了提高患者遵医率，寻求有效社区随访干预措施，对社区40例糖尿病患者进行了分组研究。
1 资料与方法
1.1一般资料 从参加社区糖尿病联谊会患者中选出符合糖尿病诊断标准的患者共40例（男25例，女15例），年龄58～76岁；患病时间2～14年。文化程度初小-本科不等。均为2型糖尿病，全部已婚。
1.2方法 患者在住院或门诊均接受过糖尿病的健康教育和书面内容宣传，包括饮食疗法、药物疗法、运动疗法和自我监测等，患者均表示接受并掌握所指导的宣教内容。对试验组进行了社区干预，具体措施包括：①每1个月随访1次，了解患者血糖控制情况，服药情况及有无药物副作用和糖尿病并发症出现，了解患者在控制疾病方面遵医行为如何及存在问题，以便针对性地给予指导和帮助，为患者遵医提供帮助。②积极做好健康教育，对患者生活方式进行积极干预。为患者制定个性化管理方案：如对吸烟的患者要求戒烟，饮酒的患者戒酒，教育并指导患者科学饮食，合理运动，控制体重。③每季度召开糖尿病联谊会，提供医生与患者、患者于患者之间互相交流的平台，帮助患者正确认识糖尿病，保持乐观的心态，与患者保持双向联系，指导患者与周围糖尿病患者建立联系，互相帮助。对照组不施加任何干预和影响。6个月后对所有样本用自行设计的遵医行为问卷调查进行问卷，内容为健康教育和书面宣传内容，获得结果分组进行统计[1]。
2 结果
干预组20例，血糖达标17例，达标率85%；对照组20例，血糖达标9例，达标率45%。实行社区护理干预，能有效提高2型糖尿病患者的遵医行为，40例患者均得到良好控制，无1例死亡，无1例患者发生严重并发症。
3 讨论
在社区随访干预对糖尿病的影响中，通过对40例患者分为两组，两组患者住院期间均接受了本科系统的健康教育，在饮食疗法，药物疗法，自我监测，运动疗法几方面进行指导，并有书面内容，出院时，患者均表示已接受并掌握所指导的内容。出院后即对实验组进行社区干预，具体措施有：①出院1个月左右进行一次家庭随访，目的是了解患者的家庭情况，取得家庭的最大支持，为患者遵医提供家庭帮助，并指导患者与周围的DM患者建立联系，互相帮助。②从第2个月开始每月发放一次病情追踪卡，目的是了解患者在控制疾病方面遵医行为如何，存在什问题，以便给予针对性的指导和帮助。③与患者保持电话联系，不定时询问患者的遵医情况，患者也可随时来电话咨询，以经常提醒和监督患者遵医。对照组不施加任何影响[2]。
在具体的随访管理中要突出多方面的管理因素：①评估：根据患者的病情、个人需求、心理及家庭因素制定个体的随访计划；②随访方式：采取门诊随访、家庭随访、电话随访、集体随访等方便快捷方式；③随访内容：了解患者病情、饮食、运动、药物治疗、自我检测情况，进行血糖（测1次/w）、血脂、尿常规、眼、足、神经检查。四是随访频率：空腹血糖控制
从本次研究中可以发现通过综合的社区护理干预及治疗后，2型糖尿病患者血糖控制可以得到明显的改善。可见开展社区随访干预对糖尿病的防治、提高患者的治疗依从性是控制血糖的最有效途径。面对面近距离对患者开展全面、系统的健康教育，有利于患者掌握糖尿病系列知识和健康信息；对患者实施针对性的指导，为病友之间的沟通搭建了很好的平台，他们之间相互鼓励也是良好的心理支持，有利于促进糖尿病患者对疾病的认识态度及行为改变，提高临床糖尿病治疗效果。书面健康资料的教育虽然简单易行，但因受患者重视度的影响效果有较大的不同，并且因为缺乏相互之间的互动和沟通，其针对性方面存在缺陷，从而影响患者对糖尿病认知度的提高[3]。
通过对40例患者进行社区随访，生活方式干预，取得了一定效果，使糖尿病患者认识了自身疾病，增强了遵医行为，学会了自我照顾，控制了血糖，预防或延缓并发症的发生，提高糖尿病患者生活质量，取得了较好的社会效益。将患者组织起来，建立一些小群体，大家共同抵御疾病，是一种最简便、最易见效的方式，势在必行，让患者之间互相鼓励、互相支持，对他们长期控制疾病和身心健康是非常有利的[4]。
参考文献：
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肝硬化是临床常见疾病，其诊断常需结合影像学、血清酶学、病毒学等临床辅助检查。肝脏穿刺活检是在近年来刚刚开展的临床检查，为肝硬化的诊断提供了客观准确的依据，目前已成为肝硬化临床诊断、研究的重要工具［1］。本文研究了我院肝病穿刺活检在肝硬化诊断与治疗方面的意义
1 临床资料
1.1 对象2005年8月至2010年8月，经B超、CT、MRI检查。发现肝内占位疑似肝癌或性质待定的60例患者，其中男46例，女14例。年龄29~77岁，平均56.2岁。肿块大小为2.5~13 cm。
1.2 方法 使用ATL3000型超声仪，3.5 MHz凸阵探头行常规扫查后，再安上穿刺引导架。穿刺取材采用美国Bard自动活检枪，18G切割针。首先由超声探及肿块，并确定穿刺点及穿刺途径，常规消毒铺巾后，由穿刺点注射2％利多卡因5 ml，逐层局部麻醉达腹膜壁层，在实时超声引导下，嘱患者吸气后屏气。将已安上自动活检枪的穿刺切割针，沿穿刺引导线刺到瘤体边界或瘤体内，按下活检枪开关，并迅速切割组织后拔针。将取出的组织置入10％福尔马林液中固定送病理学检查。每次肝脏穿刺针数为1~3针，以2针为宜。本组一次肝穿3针10例，一次2针34例，一次1针9例，有7例作了第二次肝穿。
2 结果
60例患者肝脏穿刺，肝硬化占81.6%(49/60)，肝脓肿及炎性改变占6.7%%(4/60)，肝癌占10.0%(6/60)，正常肝组织占1.7%(1/60)。60例经皮肝穿刺仅仅3例发生局部轻微疼痛，没有进行特殊处理就缓解，未见其他并发症。
3 讨论
肝硬化是一种以肝实质破坏、纤维化和结节性再生为特征的慢性疾病。在病理组织学上 其有广泛肝细胞变性坏死、肝细胞结节性再生、结缔组织增生及纤维化等表现。这些改变反复进行，导致肝小叶结构和循环体系改建，形成假小叶，肝脏逐渐变形、变硬而发展成肝硬化。因此，肝穿刺活检为诊断肝硬化的金标准［2］。
肝活检是简单安全的检查，特别是B超引导下进行的肝脏穿刺，极大地保证了穿刺的成功率，对于肝硬化明确诊断具有重要意义。穿刺标本大体检查，首先看颜色，肝细胞癌多为灰白色，再看有无淤血、淤胆，脂肪肝则为脂黄色，有无特殊肿瘤的颜色。质地软硬可以判断细胞是否丰富，而形状卷缩不整常为肝硬变的组织特征。从镜下观察，早期肝癌多为2~3排细胞组成，后由多排细胞组成。细胞索走向紊乱尤为重要，有时肝窦消失，呈实性团块，癌细胞体积常常变小，核质比值增高，癌细胞可形成假腺样，早期管腔狭小，极少含有胆汁，小肝细胞癌常见脂肪变性。肝癌与肝硬变增生结节相鉴别，增生结节分为腺瘤性增生和不典型性腺瘤样增生。腺瘤性增生，细胞密度增加，无明显的结构异常。梁索状结构明显，结节中有较多的汇管区。不典型腺瘤增生细胞密度常为再生结节的2~3倍，部分肝板排列不规则，可有不同程度的脂肪变，可视为交界性病变，与小肝细胞癌较难鉴别。
一般肝硬化诊断不难，完整再生结节是诊断的可靠依据［3］，经常为汇管区扩大，圆形细胞浸润，纤维结缔组织增生成条索状向周围组织包绕，肝细胞有不同程度的变性和增生。当看到汇管区圆形细胞碎屑状浸润，肝细胞变性坏死，可诊断为慢性活动性肝炎。
超声引导下经皮肝穿刺具有以下优点：利用超声对软组织良好的分辨率，可比较清晰地识别肝内肿块位置、大小及肿块内坏死、积液等结构，并可监视穿刺摄取肿瘤组织的全过程；穿刺一次2~3针可获得比较满意的组织学诊断，本组7例作了第二次穿刺获得组织学诊断；在实时超声引导下，能清晰地显示针尖刺入瘤体，可避开血管、肝内胆管等结构，合并症少，安全性高；操作简便，可重复性，无放射线，患者痛苦少，易于接受。由此可见，超声引导经皮肝穿刺活检对肝硬化病变定性诊断是可靠、有效、可行的方法之一。
参 考 文 献
[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2016）10（a）-0114-02
[Abstract] Objective To analyze the effect of dietary intervention in the prevention and treatment of diabetes in community.Methods Randomly selected in August 2013 and 2015 August in the hospital diagnosed diabetes patients in community 70 cases participated in the study， were randomly divided into two groups， control group conventional hypoglycemic drugs combined with health education methods in the treatment， observation group in addition to routine use of hypoglycemic drugs combined with health education method treatment， also combined with diet therapy， compared two groups of clinical indicators of fasting plasma glucose （FPG）， postprandial 2 hours blood glucose （2 h PG） and glycosylated hemoglobin （GHB A1） changes. Results Observation group FBG， 2 h PG， glycosylated hemoglobin A1 index results were lower than control group； after treatment in observation group weight （67 + 14） kg and control group （78 + 16 kg）. To observe the adverse reactions of the two groups the incidence rate of 5.71%， control group was 20% （P < 0.05）； systolic blood pressure and diastolic blood pressure of no significant difference （P > 0.05）. Conclusion In the conventional treatment based on the community diabetes diet intervention treatment， can effectively control the patient's blood sugar levels， and promote the improvement of the quality of life of patients， it is worth popularizing.
[Key words] Community diabetes； Dietary intervention； Prevention and treatment
糖尿病的患病人数在近些年呈现出逐渐增加的趋势，属于一类非传染性疾病，对人类健康存在严重危害[1]。糖尿病患者需要长期接受治疗，当前人们对糖尿病的认识越来越深，为了提升治疗效果，减少住院费用，当前都主张对糖尿病患者进行社区治疗[2]。糖尿病治疗的基础就是饮食治疗，该研究在社区糖尿病患者的防治中应用饮食干预治疗，结果患者血糖浓度得到良好控制，并发症发生率也较低，效果显著，现对研究结果进行整理，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
任意挑选该院2013年8月―2015年8月确诊的70例糖尿病病例参与研究，将所有患者随机平均分成观察组和对照组，观察组男19例，女16例，年龄平均为（62.7±4.3）岁，平均病程（10.4±5.3）年；对照组男20例，女15例，年龄平均为（62.1±4.6）岁，平均病程（10.5±5.4）年。比较两组各项基本资料，差异无统计学意义（P>0.05），具备可比性。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：符合糖尿病诊断标准：①糖化血红蛋白（Hb A）在6.5%以上；②高血糖危象或者高血糖典型患者，随机血糖在200 mg/dl（11.1 mmol/L）以上；③开展口服葡萄糖耐量试验（OGTT），结果显示2 h血糖在11.1 mmol/L以上；④空腹血糖（FBG）在126 mg/dl（7.0 mmol/L）以上。排除标准：存在严重躯体损害的患者；存在精神异常者；交流沟通存在障碍者；非自愿参与该次研究者。
1.2 方法
对照组选择常规药物治疗联合健康教育，药物选择胰岛素或者口服降糖药，另外对患者实施常规健康教育，根据健康教育结果对治疗方案进行适当调整，对患者的血糖水平进行有效控制，每个星期进行一次空腹血糖监测。观察组在对照组基础上联合饮食干预方法，将糖尿病相关知识制作成小册子发放给患者，对患者开展健康教育，内容有糖尿病知识介绍、治疗方法及有效预防对策等。接着按照患者每天的活动量、身高以及体重制订饮食方案，对患者实施饮食干预，将患者每天所需要的摄入量计算出来，对三餐供给量进行合理控制糖类、蛋白质、脂肪进食比例为6∶1∶3，早中晚进食比例为1∶2∶2[3]。另外叮嘱患者定期到门诊部进行体重以及血糖的测量，做好治疗期间的饮食情况、运动情况以及血糖监测情况记录。
1.3 观察指标
在治疗前后检测两组患者空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 h PG）及糖化血红蛋白（GHb A1）水平，治疗后测量两组患者舒张压以及收缩压，每个月测量一次患者体重；观察两组低血糖、营养障碍以及消化道症状等不良反应发生情况。
1.4 统计方法
研究中所用软件版本为SPSS 19.9，对涉及的计量数据进行统计时，选（x±s）代表，t检验；对涉及的计数数据进行统计时，选百分比代表，χ2检验；客观对照分析2组入选对象临床数据，如果其对照结果有差距，表明（P
2 结果
2.1 治疗前后血糖指标比较
治疗前两组患者FBG、2h PG、GHb A1指标结果没有明显差异（P>0.05），治疗后观察组各项指标结果均低于对照组，差异比较有统计学意义（P
2.2 治疗后血压及体重水平比较
治疗后两组收缩压及舒张压没有明显差异（P>0.05），观察组体重明显低于对照组，差异有统计学意义（P
2.3 不良反应情况比较
观察组出现低血糖的患者有1例，出现营养障碍患者有1例，没有消化道症状患者，不良反应发生率为5.71%；对照组出现低血糖的患者有3例，出现营养障碍患者有2例，出现消化道症状患者有2例，不良反应发生率为20%。两组不良反应差异比较有统计学意义（P
3 讨论
糖尿病是临床发生率较高的一类疾病，该病主要是因为胰岛素作用障碍或者胰岛素分泌缺陷造成的一类代谢性疾病，主要特征为高血糖，长期代谢异常以及持续高血糖可能造成全身各处器官或者神经系统发生功能障碍[4]。中老年人是主要发病群体，但是近些年患病年龄有年轻化趋势，糖尿病的特点是终身性、慢性、全身性，如果患者没有及时接受治疗，随着病情进展很容易出现多种并发症，具体有糖尿病足、视网膜病变、全身小血管及中大血管病变、周围神经病变等，严重情况下可能致残或者致死[5]。糖尿病病情的控制效果很大一部分与患者自身依从性有关，医生根据患者情况制订健康教育措施，患者要配合措施的实施，才能实现病情的有效控制。对糖尿病患者实施饮食干预治疗，能够帮助患者改掉不良生活习惯以及饮食习惯，使患者对糖类、蛋白质、脂肪的摄入量得到有效控制，另外配合合理的运动，能够进一步提高病情控制效果，实现对血糖的有效控制[6]。尤其对于社区糖尿病患者，在社区内对患者实施饮食干预治疗，能够增加患者对糖尿病防治的认识，认识到饮食干预在糖尿病治疗的重要性，自觉依从治疗，提升应对疾病的信心[7]。
该研究对两组社区糖尿病患者分别实施不同的干预治疗，比较防治效果，观察组治疗后FBG、2h PG、GHb A1指标结果均低于对照组；观察组治疗后体重（67±14）kg，明显低于对照组（78±16）kg；观察组不良反应发生率为5.71%，明显低于对照组20%（P0.05）。
综上所述，饮食干预治疗用于社区糖尿病患者的防治中，能够有效稳定血糖水平，且不会影响血压状态，同时能够降低不良反应发生率，值得推广。
[参考文献]
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[2] 梁赤波，郑坚荣，黄得胜，等.糖尿病管理手机软件对社区2型糖尿病患者饮食干预的效果[J].护理杂志，2014， 31（10）：6-10.
[3] 晏娜.饮食干预在88例社区糖尿病患者中的疗效[J].医疗装备，2016，29（3）：183-184.
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[5] 于连英.运动与饮食干预在社区糖尿病患者中的影响[J].中国老年保健医学，2015，13（1）：136-137.
慢性胃病的致病因素主要分外感六、饮食所伤、劳逸过度和情志失调等几种，因情志因素致病在现代人中占了很大的比例，据研究统计，因情绪失调而导致消化功能紊乱者占70%―80%。《素问.举痛论》说：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结”；《医醇塍义》说“夫喜怒忧思悲恐惊，人人共有之境。若当喜而喜，当怒而怒，当忧而忧，是即喜怒哀乐发而皆中节也。此天下之至和，尚何伤之有？惟未事而先意将迎，既去而尚多留恋，则不在喜怒忧思之境中，而此心无复有坦荡之日，虽欲不伤，庸可得乎？”；说明情志活动乃人之常情，调摄适度，并不伤人。反之，七情的过度偏激对人体的气血、脏腑均有一定的损害，尤其影响脾胃的正常功能。七情之中，尤以忧、思、怒对脾胃影响较大，但凡过惊、过怒、过恐、过悲等皆可致病。现代医学认为，人突然恐惧、紧张时，会使交感神经发出的冲动增加、幽门括约肌收缩、消化道反射性痉挛，加上内脏血管收缩、局部供血不足，所以情绪过激后会使人感到腹部疼痛，此时因肾上腺皮质激素分泌增多，引起胃酸分泌增加和运动功能增强，增加胃酸排出量和加速胃的排空；同时因外周小血管收缩，造成胃肠道微循环缺血、瘀血，削弱了黏膜自身防御机能，其黏膜发生缺血与淤血则引起胃肠黏膜内自由基、白三烯等造成胃肠黏膜损伤，使胃上皮细胞更新变慢，而导致胃肠道黏膜出血、坏死和溃疡形成。通过观察多年的临床治疗的过程，与患者的密切接触和交流，深切的体会到医者治病，不仅是治疗身体的疾病，还需要积极治疗情志病，即所谓现代医学―社会―心理模式。临床上，慢性胃病由于不良情绪的影响，常使病情变得复杂而难治，因此，如果能掌握患者心理因素与躯体疾病相互影响的规律，据此施以适当的心理治疗和有效的药物治疗，是可以取得很好的疗效。
肝气犯胃型胃痛指由于肝气偏亢，过于疏泄，影响脾胃，以致消化机能紊乱，或称“肝气犯脾”。临床表现：胃脘痛，吐酸，厌食，腹胀，大便泄泻，头晕、胁痛、易怒、胸闷、脉弦等。如病情迁延，较长时间失却协调，称为“肝脾不和”.
典型病例：黄某某，男性，68岁，退休警察，平素性情急躁，此次因琐事与儿女争吵发怒后感胃脘胀痛，脘痛连胁，嗳气泛酸、饮食欠佳，苔薄白，脉弦，于2011年2月15日入院。无痛电子胃镜检查示：慢性浅表性充血性胃炎，HP（-）；中医诊断为胃痛（肝气犯胃型），其治法以疏肝理气、和胃止痛为主；口服中药汤剂以越鞠丸加味。患者发病正如中医称其为“肝气横逆，克犯脾土”，在治疗过程中专门抽调医生与患者聊天谈心，积极进行心理疏导，并建议患者家属和患者多沟通，积极参加社交活动来调整心态，化解心结，使患者逐步理解了“心喜胃亦喜”，其喜怒哀乐是人的情绪变化，而胃也随着人的精神情绪变化而喜怒着，情志调和则胃病自愈的道理。在情志治疗的同时配合按揉足三里、太冲、内庭，其选经取穴意义在于，疏泄肝胆暴戾之气，顾护脾胃后天之源，内外兼施，皆以调畅情志为目的而使病解。
肝胃郁热型胃痛是由于肝体阴而用阳，情志因素长期刺激导致肝气郁结，而久化热，邪热犯胃，肝胃郁热；临床表现，胃脘灼痛，痛势急迫，烦躁易怒，泛酸嘈杂，口苦口干。
典型病例：王某某，女性，40岁，银行职员，平素易生气，常感胃脘部隐痛不适，曾于2011年2月17日我院门诊无痛电子胃镜检查示：慢性浅表性糜烂性胃炎（中度），HP（+）；于门诊治疗2周后自行停药。此次因工作不顺心，感胃脘灼热疼痛，痛势急迫，烦躁易怒，泛酸嘈杂，口干口苦2天，舌红苔黄，脉弦数，我院门诊无痛电子胃镜检查示：1.胃窦溃疡（A1）2.慢性浅表性充血性胃炎（胃窦部粘膜重度花斑样及斑片状充血，胃窦部前壁及大小弯侧各见一处凹陷，大小约0.5~0.8cmX0.6~1.0cm，无明显伪足，溃疡面覆薄白苔，无活动性出血，溃疡周边粘膜充血水肿；粘膜触之易见出血斑），HP（+）；遂于2011年4月20日入院。中医辩病辩证为胃痛（肝胃郁热型），其治则疏肝解郁，泄热和胃;口服中药汤剂以丹栀逍遥散加味；配合穴位贴敷，药用川楝子12克，延胡索、白芍、陈皮、青皮、香橼、佛手、丹皮各10克，甘草6克，研细末，用麻油适量调成膏状，蚕豆大小贴敷于肝俞、脾俞、胃俞、中脘、足三里穴，隔日更换一次，10次1疗程。同时配合专职心理医师进行心理治疗，查房时与患者交流，缓解患者情绪，调畅心情。通过耐心、贴心的情志干预，使自己的精神面貌经常处在乐观、愉快、安静、平和之中，患者病情痊愈，复查胃镜示：慢性浅表性胃炎。随访患者，病情无反复。
