时间：2023-05-29 09:02:21
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一、现代市场经济发展的趋势
首先，市场经济全球化趋势不断加强。改革开放至今，特别是我国加入世贸组织以来，我国对外开放水平明显提高，经济上对外开放领域不断拓展，对外开放程度不断深化。加上现代信息技术的快速发展，世界各地的相对距离明显缩小，市场经济领域的全球化趋势也得到不断加强。市场经济全球化趋势不断加强主要表现在两个方面，首先市场交易的国家化趋势明显加强，中国市场经济与整个国际市场的一体化程度不断提高，市场机遇更多的同时，市场的不确定性明显提高；其次，市场参与者的国际化，市场交易的范围不再局限于一国范围之内，市场竞争也在全球展开。
其次，市场经济自由化程度明显提高。世贸组织成立以来，各个组织成员国纷纷降低税收标准，放宽对国际产品和资本的准入门槛，国家外汇管制被普遍取消，为国际贸易的展开提供了极大便利，资本在全球范围内的自由流通和配置成为可能。市场经济的自由化主要表现为利率自由化、合资经营、业务范围自由化、金融机会准入自由、资本市场流动自由等；一些区域性或全球性经济合作组织积极推进零关税政策，例如区域性经济合作组织北美自由贸易区，再比如近几年逐步兴起的TPP，都是市场经济自由化的体现。我国也积极顺应历史趋势提高市场经济自由化水平，先后设立上海自贸区、厦门自贸区等，与东盟十国开展零关税通商口岸试点。
还有，市场经济工作日益工程化。狭义上来讲，市场经济工程是依托数字化计算及通讯设备，依托现有的基础性市场信息，对当前的市场环境进行全面的分析研判、分解组合，为政府的经济行为提供数据参考。广义上讲，市场经济工作工程化趋势指工程化手段在解决市场经济问题中发挥越来越重要的作用，除了市场经济对策设计的工程化以外，还有市场产品价格制定管控工程化、市场产品交易策略设计工程化、市场风险管理的工程化，这里指的是广义上的市场经济工作工程化。
最后，现代金融市场变化明显，金融产品的证券化，甚至基金化趋势明显。金融产品的证券化是指个人或政府可以把住房、汽车、租赁的债权等作为担保，进行抵押证券的发放，以求得相应的投资者购买，或是有政府发行债券来募集资本，直接为政府生产进行融资。然而在现达国家，金融市场基金化趋势正不断加速，例如信托产品正凭借其灵活、便捷、覆盖面广、类型多样的优势快速兴起，一些证券产品已经被基金产品所取代，在我国，基金产品也在近年快速兴起。网络金融正逐步取代实体性金融交易成为未来金融工作的主流。
二、现代市场经济环境对政府行为的全新要求
1、利用EPR等现代信息化手段拓宽政府市场信息来源
首先，政府需要全面准确的市场信息来源支持市场经济工作。现代市场经济全球化趋势不断加强，因此未来的政府经济管理工作者在专业化知识之外，还要具备全球化眼光；另外说到市场经济的本质，其实是各种资源在市场化条件下的配置，现代全球市场经济影响因素众多，国际政治环境、国家政策、甚至社会舆论形势都对市场经济有着巨大影响，市场形势瞬息万变，能否掌握市场相关领域信息直接关系到政府经济管理工作能否及时把握市场经济脉搏，预测市场经济发展趋势，从而及早做出决策，及时把握市场经济机遇，规避金融风险。因此未来政府的经济工作绝不是仅仅掌握某一方面的市场信息就可以的，必须具有丰富全面的市场经济信息。
社会主义市场经济环境下，市场环境瞬息万变，能否及时掌握准确的市场信息动态是政府能否把握机遇、规避风险的关键，直接关系到政府经济工作成败。EPR可以及时统计市场各项基本数据，帮助政府分析市场供求关系变化，金融市场涨落变化，从而更加及时合理的制定对策，减少因政府与市场信息不畅所造成的机会成本与风险。例如在我国2013年大蒜价格猛涨之后，不少农民纷纷选择种植大蒜，而忽视了大蒜市场基本稳定的需求，从而导致自2014年起大量大蒜积压，不少种蒜大户纷纷破产……近年来类似的情况在其他农产品领域也很常见。这都是由于农业规模扩大与农民对市场信息掌握不对称所造成的。反观美国，农业市场就比我国要稳定的多，许多农场主会聘请专业会计财务管理人员利用EPR技术对市场信息及农场内部资源数据进行时实掌握，及时把握农产品市场信息动态，科学理性地对资源进行合理化配置。农产品大都作为生活必需品，相比其他产品市场变化比较平稳，然而EPR对农产品市场把握已经显得如此重要，对于其他市场变动更大的产品，EPR所提供的市场数据支持，其重要作用可见一斑。
然而市场经济环境下各种资源流动速度加快，金融资本市场、人力资源市场等的不确定性明显增强。而对于企业特别是大型上市企业，内部资源流动速度也明显加快。这对于如何根据外部市场信息变化进行快速科学决策，合理配置资源提出了更新更高要求，也对政府对大量数据的分析处理能力提出了更新更高的要求。传统紧靠人工的模式显然已经难以满足企业发展需要，而EPR强大的数据搜集、整合、分析、共享能力正是企业所需要的。例如当年太子龙股份有限公司和雅戈尔集团股份有限公司分别与英国坦峡公司合作就是企业运用EPR把握市场机遇的成功案例。
2、政府要充分借助财政手段、货币手段对市场经济进行必要调控
社会主义市场经济环境下政府所进行的宏观调控是由其自身的社会主义市场经济性质所决定的。社会主义市场经济与单纯的市场经济体制的最大区别在于，社会主义市场经济的根本目的不是在于追求财富的最大化，而是保障人民群众的根本利益。其次市场因为其自发性，具有盲目性和风险性，政府宏观调控的目的就在于避免市场的这种盲目性以及由此带来的风险性。市场经济环境下，由于生产者依据市场信息调整生产行为，所以具有一定的滞后性，容易出现通货膨胀和通货紧缩的问题，甚至造成经济危机。一般来讲，政府的宏观调控通常依赖一定的财政手段和货币手段。财政手段主要通过财政支出和财政收入来实现，在通货膨胀的情况下，政府通过增加税收等手段减少市场中流通的货币量，从而抑制通货膨胀；通货紧缩时期的政府财政政策则与之相反，通过减少财政收入、增加财政支出来增加市场中流通的货币量从而鼓励消费，刺激经济发展。财政政策之外还有货币政策也是政府宏观调控的重要依托手段。货币手段一般通过利率、银行准备金率等实现，通货紧缩时期，政府通过降低利率、降低银行准备金率来增加市场中流通的货币量，从而刺激消费；通货膨胀时期，政府通过提高银行利率和存款准备金率来加速资金回笼，避免经济过热。
3、政府要充分尊重市场的主体地位、尊重市场规律
就我国现在的经济状况而言，政府一般都能够对财政手段和货币手段进行宏观调控，但问题往往不是出在政府不干预而是干预过多。所以针对我国目前的情况，市场经济下的政府行为更要充分尊重市场在资源配置中的主体性地位，充分尊重市场经济规律，减少政府对于社会主义市场经济的不必要干预，充分调动社会主义市场经济自身的发展积极性和活跃因素。另外要健全社会主义市场经济法律法规，市场经济环境下的政府要严格依法办事，依规办事，杜绝个人权威凌驾于社会主义市场经济规律之上，杜绝以个人意志而不是科学规律指导社会主义市场经济发展。
三、总结
社会主义市场经济体制是我国在长期发展过程中，不断总结历史发展的经验教训，结合我国实际国情所探索出的中国特色的经济发展道路。新的经济形势下，各级政府要牢牢把握市场经济发展规律，全面认识现代市场经济发展的趋势，深刻认识现代市场经济环境对政府行为的全新要求，利用EPR等现代信息化手段拓宽政府市场信息来源，充分借助财政手段、货币手段对市场经济进行必要调控，同时还要充分尊重市场的主体地位、尊重市场规律，从而促进我国经济良性健康的发展。
参考文献：
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安徽大学学报（哲学社会科学版），2002，（05）.
[3]赖茂生，王芳编著.信息经济学[M].北京大学出版社，
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[4]（瑞典）理查德？斯威德伯格（RichardSwedberg）著，周长
城等译.经济社会学原理[M].中国人民大学出版社，2005
[5]朱国宏，桂勇主编.经济社会学导论[M].复旦大学出版
社， 2005
[6]（法）雷蒙.阿隆（RaymondAron）著，葛智强，胡秉诚，王沪
宁译.社会学主要思潮[M].上海译文出版社， 2005
摘要：目的：探讨高位肛瘘保留直肠环的最佳术式。方法：将高位肛瘘患者120例随机分为二组，第一组采用经典的术式治疗（对照组），第二组采用改进后的高挂低旷术式治疗（治疗组），并将二组疗效及并发症进行对比。结果：改进后的高挂低旷术式疗效优于经典术式，且并发症少。结论：改进后的高挂低旷术式能很好地保留直肠环，并对括约功能的影响小于经典术式。
关键词：高位肛瘘；保留；直肠环
Clinical Study of the Surgical Procedures to Reserving Rectal Ring in High Anal Fistula
Abstract:Objective: To investigate the best surgical procedures of reserving rectal ring in highfistula. Method: 120 patients were divided into two groups randomly. We adopt the classical surgical procedures in the first group but make use of improved high thread drawing method. Then we compare them with clinical effect and postoperative complications. Result: Compare with classical surgical procedures, improved high thread-drawing has a better clinical effect and less postoperative complications. Conclusion: Improved high thread-drawing methods can reserve rectal ring much better and has less influence in the function of sphincter than the classical surgical procedures.
Key words:Highfistula；Reserve；Rectal ring
高位肛瘘是指瘘（管）道穿越肛管直肠环及其以上。我们经过对64例患者采用改进后的高挂低旷术手术治疗，疗效显著，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料：观察对象为120例，男90例，女30例，年龄最大76岁，最小28岁。其中高位复杂性肛瘘56例，高位单纯性肛瘘64例。患者的分组手术方法及一般情况见表1。两组病人年龄、病程采用计算机TTST检验，无显著差异（P>0.05），见表1。
表1两组患者的一般情况及治疗方法（略）
1.2诊断标准：参照《中医病症诊断疗效标准》［1］执行。
2治疗方法
按照就诊次序随机将病人分成两组。治疗组采用高挂低旷术式进行手术治疗。手术时切开直肠环以下的所有管道，清除坏死组织，修整切口的两侧皮缘，使成“V”形创面。对死腔采用刮匙搔刮，清除腐烂物，双氧水清洗。若管道超越直肠环，内口通直肠环以上不穿通肠壁的切开旷置管道。对内口穿通直肠环以上肠壁的作挂线处理。对后部深的管道选择病变重的一侧作弧形切口与肛尾韧带方向一致，以免移位和变形。对所有切开的管道腔使创口底小口大，呈喇叭状，以保证引流通畅。对照组采用经典术式进行手术治疗。所有病例术后当控制大便48h，以免刺激伤口引起疼痛、出血。术后换药前先行坐浴，换药时必须认真细致，依据创口情况，酌情清创，保证引流，注意观察，严防假性愈合及窦道等。
3结果
对照组：治愈58例（87.88%），复发8例（12.12%），自控正常46例（80%），排气控制困难或污染内裤12例（20%）。治疗组：治愈62例（96.87%），复发2例（3.13%）自控正常57例（92.00%），排气控制困难或污染内裤5例（8.00%）。两组病人疗效经用t检验和卡方检验，P<0.05，有显著差异。
4讨论
供需面临突出问题
我国粮食产量规划目标不断提前完成，但自给率大幅下降。
2007年6月颁布的《全国农村经济社会发展“十一五”规划》目标是，粮食产量年均增长0.65％，2010年粮食综合生产能力稳定在5亿吨以上。事实上，当年我国粮食产量就超过了5亿吨，“十一五”粮食产量年均增速为2.46％，产量目标提前完成，增速目标远超预期。
2009年11月，我国又颁布了《全国新增1000亿斤粮食生产能力规划(2009—2020年)》，其主要规划目标是，2020年粮食综合生产能力达到5.5亿吨。现实情况是，2011年我国粮食产量就达到5.7亿吨，产量目标提前九年实现，粮食生产似乎已高枕无忧。
但是，我国粮食自给率却逐年下滑，2010年已低于90％，远远低于2008年11月《国家粮食安全中长期规划纲要(2008—2020年)》的规划目标，即我国粮食自给率基本保持在95％以上，稻谷、小麦和玉米为100％。
从今年前4个月的海关统计数据来看，我国粮食进口2599万吨，同比增长43.3％，按此进度全年粮食进口大约7800万吨，粮食自给率将再度下降到90％以下，我国粮食安全面临严峻的挑战。
大豆对外依存度过高的负面影响凸显，玉米和小麦存在步大豆后尘的风险。
1995年，我国进口大豆占全国大豆总供应量的比例为5.6％，2000年上升到39.4％，2011年则高达80％，在此背景下，我国既没有干预国际大豆市场价格的能力，也失去了对国内价格的宏观调控能力，国际大豆价格将在国内形成连锁反应。豆价上涨直接影响豆油价格，并带动其他食用油价格上涨；同时，作为重要饲料原料的豆粕价格同样上涨，饲料价格的上涨推动肉类价格上扬，所谓的输入型通胀由此产生。
现实中，大豆对外依存度过高的负面影响已经凸显。值得警惕的是，2010年以来玉米和小麦的这种风险也已经显现，今年前四个月尤为突出。
2008年之前，我国玉米贸易始终保持顺差，2010年逆差激增至144万吨，2011年在国内玉米增产8.2％的基础上还进口了175万吨。今年前四个月，我国玉米进口已经超过176万吨，超过去年全年，按此速度，全年进口将超过500万吨，自给率下降到98％以下。
同玉米一样，小麦同样存在类似问题。今年前四个月我国小麦进口142万吨，同样超过去年全年，按此速度，全年进口将超过420万吨，自给率下降到97％以下。换言之，玉米和小麦自给率已明显低于规划目标。
消费升级增加粮食需求，饲料用粮成为粮食需求增长量的主体。
研究表明，发展中国家由低收入阶段向中等收入阶段转变时，消费结构相应地处于快速升级阶段，突出表现为直接消费用粮食数量停止增长或开始减少，但畜产品消费急剧增加，畜产品生产所需的粮食需求爆发性增长。中等收入国家之所以粮食进口增加很快，主要原因就在于此。
众所周知，我国动物食品以猪肉为主，依赖粮食饲料。发达国家奶制品消费较多，主要的饲料为草。我国耕地紧缺但畜牧业却主要依靠粮食。在农户散养的传统模式下，养猪尚可充分利用各种食物来源，但是，规模化养殖，无论养猪还是养鸡只能完全依赖饲料，耗粮畜牧业造成我国耕地与粮食处于紧平衡状态。
经济结构变化影响粮食生产。
首先，农业部门在同非农部门竞争中完全处于劣势地位。在非农部门空前繁荣的背景下，农村青壮年劳动力、资金、能源、土地和水资源等生产要素快速从农业部门向非农部门转移，由此导致农业供给相对不足。与此同时，非农部门有能力支付更高的生产要素价格，推动农业生产成本快速上涨，农业尤其是粮食生产利润下滑挫伤了农民生产的积极性。
其次，粮食在同非粮食的经济作物竞争中处于劣势地位。在土地、劳动力等要素成本上升的背景下，农民有较高的动力种植经济作物尤其是小品种作物以及蔬菜等不受国家价格调控的农产品。一方面是较高的价格可以弥补成本的上升；更为重要的是，这些经济作物具有较高的收入弹性，即在收入增长的情况下，相比粮食以及普通的农产品，消费者更多地选择消费这些小品种的农产品。
以美国为例，蔬菜中的莴苣、豌豆以及水果中的柑橘、桃子等具有较高的收入弹性，而土豆这种接近于主食消费的产品收入弹性较低。不难想象，在“无形之手”的作用下，生产将选择收入弹性高、符合消费升级趋势的经济作物。
也正是在这种因素的影响下，以玉米为主食的墨西哥玉米消费严重依赖进口。在我国，原本用于粮食作物的耕地将转变为用于经济作物的种植，这又对粮食总产量的增长形成了制约。这意味着，小品种、符合消费升级趋势的农作物需求更大，涨价能力也更强。
供需面临突出问题
我国粮食产量规划目标不断提前完成，但自给率大幅下降。
2007年6月颁布的《全国农村经济社会发展“十一五”规划》目标是，粮食产量年均增长0.65％，2010年粮食综合生产能力稳定在5亿吨以上。事实上，当年我国粮食产量就超过了5亿吨，“十一五”粮食产量年均增速为2.46％，产量目标提前完成，增速目标远超预期。
2009年11月，我国又颁布了《全国新增1000亿斤粮食生产能力规划(2009—2020年)》，其主要规划目标是，2020年粮食综合生产能力达到5.5亿吨。现实情况是，2011年我国粮食产量就达到5.7亿吨，产量目标提前九年实现，粮食生产似乎已高枕无忧。
但是，我国粮食自给率却逐年下滑，2010年已低于90％，远远低于2008年11月《国家粮食安全中长期规划纲要(2008—2020年)》的规划目标，即我国粮食自给率基本保持在95％以上，稻谷、小麦和玉米为100％。
从今年前4个月的海关统计数据来看，我国粮食进口2599万吨，同比增长43.3％，按此进度全年粮食进口大约7800万吨，粮食自给率将再度下降到90％以下，我国粮食安全面临严峻的挑战。
大豆对外依存度过高的负面影响凸显，玉米和小麦存在步大豆后尘的风险。
1995年，我国进口大豆占全国大豆总供应量的比例为5.6％，2000年上升到39.4％，2011年则高达80％，在此背景下，我国既没有干预国际大豆市场价格的能力，也失去了对国内价格的宏观调控能力，国际大豆价格将在国内形成连锁反应。豆价上涨直接影响豆油价格，并带动其他食用油价格上涨；同时，作为重要饲料原料的豆粕价格同样上涨，饲料价格的上涨推动肉类价格上扬，所谓的输入型通胀由此产生。
现实中，大豆对外依存度过高的负面影响已经凸显。值得警惕的是，2010年以来玉米和小麦的这种风险也已经显现，今年前四个月尤为突出。
2008年之前，我国玉米贸易始终保持顺差，2010年逆差激增至144万吨，2011年在国内玉米增产8.2％的基础上还进口了175万吨。今年前四个月，我国玉米进口已经超过176万吨，超过去年全年，按此速度，全年进口将超过500万吨，自给率下降到98％以下。
同玉米一样，小麦同样存在类似问题。今年前四个月我国小麦进口142万吨，同样超过去年全年，按此速度，全年进口将超过420万吨，自给率下降到97％以下。换言之，玉米和小麦自给率已明显低于规划目标。
消费升级增加粮食需求，饲料用粮成为粮食需求增长量的主体。
研究表明，发展中国家由低收入阶段向中等收入阶段转变时，消费结构相应地处于快速升级阶段，突出表现为直接消费用粮食数量停止增长或开始减少，但畜产品消费急剧增加，畜产品生产所需的粮食需求爆发性增长。中等收入国家之所以粮食进口增加很快，主要原因就在于此。
众所周知，我国动物食品以猪肉为主，依赖粮食饲料。发达国家奶制品消费较多，主要的饲料为草。我国耕地紧缺但畜牧业却主要依靠粮食。在农户散养的传统模式下，养猪尚可充分利用各种食物来源，但是，规模化养殖，无论养猪还是养鸡只能完全依赖饲料，耗粮畜牧业造成我国耕地与粮食处于紧平衡状态。
经济结构变化影响粮食生产。
首先，农业部门在同非农部门竞争中完全处于劣势地位。在非农部门空前繁荣的背景下，农村青壮年劳动力、资金、能源、土地和水资源等生产要素快速从农业部门向非农部门转移，由此导致农业供给相对不足。与此同时，非农部门有能力支付更高的生产要素价格，推动农业生产成本快速上涨，农业尤其是粮食生产利润下滑挫伤了农民生产的积极性。
其次，粮食在同非粮食的经济作物竞争中处于劣势地位。在土地、劳动力等要素成本上升的背景下，农民有较高的动力种植经济作物尤其是小品种作物以及蔬菜等不受国家价格调控的农产品。一方面是较高的价格可以弥补成本的上升；更为重要的是，这些经济作物具有较高的收入弹性，即在收入增长的情况下，相比粮食以及普通的农产品，消费者更多地选择消费这些小品种的农产品。
以美国为例，蔬菜中的莴苣、豌豆以及水果中的柑橘、桃子等具有较高的收入弹性，而土豆这种接近于主食消费的产品收入弹性较低。不难想象，在“无形之手”的作用下，生产将选择收入弹性高、符合消费升级趋势的经济作物。
也正是在这种因素的影响下，以玉米为主食的墨西哥玉米消费严重依赖进口。在我国，原本用于粮食作物的耕地将转变为用于经济作物的种植，这又对粮食总产量的增长形成了制约。这意味着，小品种、符合消费升级趋势的农作物需求更大，涨价能力也更强。
中图分类号：R730.9，R395.1 文献标识码：A 文章编号：1000—6729（2013）005—0335—05
国际癌症研究所的最新统计数据显示：我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤依次为肺癌、胃癌、肝癌、食管癌和大肠癌；我国每年死于恶性肿瘤的患者中，胃肠道肿瘤患者占24%。由此可见，胃肠道肿瘤是危害我国人民健康的主要恶性肿瘤。手术、化疗与放疗是癌症治疗的三种最基本方式。有研究证实，化疗各个阶段的患者都存在疾病不确定感。疾病不确定感是一种中性认知状态，因患者缺乏确定与疾病有关事物的能力而产生。如果患者的应对不佳、且未予以合理的管理，疾病不确定感会对患者的生命质量、心理状态、适应能力等造成负面影响。本研究旨在通过深入访谈探索胃肠道肿瘤化疗患者的疾病不确定感体验及其应对状况，为制定更为有效的、有针对性的疾病不确定感管理措施提供依据。
1 对象与方法
1.1对象
采用立意抽样，于2012年6月-8月，选取安徽省某三甲医院胃肠道肿瘤患者为对象。纳入标准：①经病理确诊为原发性胃肠道恶性肿瘤；②入院接受化疗；③语言表达清晰；④对病情知情且愿意参与本研究。样本量由受访者资料饱和的原则确定，最终访谈15例，受访者一般资料见表1。
1.2研究方法
采用的现象学研究法，进行半结构式面对面深入访谈。访谈提纲基于2例受访者预访谈后的结果以及专家咨询的基础上修订而成，包括：①能谈谈患病和治疗对您的生活造成什么影响吗？②您有想知道或者明确的疾病相关知识吗？③您目前最不确定的是什么？④患病后您经历了哪些改变？⑤您如何看待您的症状？⑥您如何看待您目前的治疗和护理？⑦未来您是如何打算的？⑧您还有没有不理解、不明确或者感到很模糊的事情或者问题？
访谈地点在病区小会议室中。访谈前向受访者说明研究目的、过程及保密原则，解释录音的必要性，获得同意后签署知情同意书。访谈员共2人，均接受过定性研究培训，具有心理学专业基础和学术研究经验。访谈时充分运用提问、沉默、澄清等沟通技术鼓励受访者描述其真实想法，用录音笔全程录音谈话内容，同时笔录受访者的非语言资料。访谈时间一般为20～50 min，每例访谈1～3次。
1.3资料收集与分析
资料的收集与分析同步进行。访谈结束后24b内将录音资料转成文字，将其与现场记录分别输入计算机并打印。采用现象学7步分析法分析资料。仔细阅读所有访谈记录，析取有重要意义的陈述，对反复出现的、有意义的观点进行编码并汇集，辨别出相似的观点，升华出主题概念，返回被访者处核实求证。然后研究者按照一定的顺序整合主题，并穿插自己的理解和反思，使最终形成的主题间有一定的内在关联性。同一份资料由2名研究者独立分析，并将结果进行比较，归纳主题。
2 结果
深入分析资料后，提炼出5个疾病不确定感体验的主题和5种应对方式。
2.1疾病不确定感体验
2.1.1主题1：不确定症状的严重度及其意义
①难以预测症状的严重度
疾病与化疗给患者带来很多症状，13例受访者提及“担忧症状”、“无法预测症状的严重程度/痛苦程度”。个案5：“我出车祸缝了好几针都觉得没有化疗可怕。一想到要化疗就睡不好，不知道还要多难受才算结束。”个案1：“如果这几次化疗还化不好，我就不化疗了，我怕疼，太难受了。”
②无法判断症状的意义
5例受访者谈及在面对症状时，“不知道意味着癌症复发了，还是正常的治疗副作用”。个案9：“我觉得腹胀，有时候就想是不是因为胃里面还有癌细胞。”这种不确定感会使患者产生消极情绪，影响治疗信念。个案14：“我瘦了两三斤，心口暗痛又开始便血，我怕又复发了，不想再治疗。”
2.1.2主题2：不明确治疗相关的各方面信息
①难以选择治疗方案
由于信息缺乏和认知模糊，加上医患沟通不畅，6例受访者表示“选择治疗方案时很为难”。个案7：“医生的话都是模糊的，让我们无所适从。不管选哪一种（治疗方案），对我们来说都是很难的。”
②不确定治疗时长
化疗疗程痛苦且漫长，4例受访者提及“什么时候治好”、“要化疗几次”。个案2：“不知道还要治疗几次，医生也没和我讲个明数。”个案7：“我最不确定的是什么时候能治好，怎么样才能治好。”
③不确定治疗效果
9例受访者认为自己“不清楚治疗效果”。个案15：“我也不知道这效果到底怎样。”并且，患者易受负面信息的影响而诱发对治疗效果的不确定感。个案10：“我一直有个疑问，复发后能够治愈吗？看到很多人复发后都是在治疗的痛苦中去世的。”
④不确定治疗费用
我国居民的医疗负担依然是亟待解决的问题，7例受访者表示“担心治疗花费”，这几例受访者的医疗费用支付方式包括自费、商业保险与新农合。个案11：“检查费用就花了六七万，根本不能想。”个案6：“我很想知道还要花多少钱能治好。”
2.1.3主题3：对疾病相关知识与信息感到模糊
①不明确患病原因
由于目前癌症发病原因尚未明确，5例受访者提及“想不通为什么会生病”。个案3：“一我没有遗传；二不抽烟喝酒，饮食不大油大荤；三体质一直很好，我想不通自己为什么会得癌症？”有时患者面对这个问题会有唯心思想，如个案10：“经常问为什么这惩罚要落到我身上，我死后要问问上帝。”
②对饮食知识模糊
由于中西医治疗理念上的分歧，加上现代社会信息渠道的多元化，患者接触到的癌症饮食相关信息鱼龙混杂。8例受访者表示自己对饮食知识有不同程度的模糊，“不知道怎么吃”、“能不能吃”，并渴望得到权威可靠的回答。个案1：“中医说鸡不能吃，西医说可以吃，到底能不能吃？”个案14：“牛奶能不能喝，水果是不是热水烫过才能吃？”
2.1.4主题4：难以预测疾病预后
10例受访者表示“不知道预后怎样”、“未来难以想象”。这方面的不确定感可能与患者的个性和认知有关，如个案12：“我很不愿意复查，怕查出转移复发什么的。”个案11：“有时候会想自己死了怎么办……其实心里是有担心的。”也可能与医患沟通不畅、信息多样化有关，如个案4：“医生说我这种情况治愈率很高，可我查的资料不是这样。我很想知道到底是怎样。”还有可能与患者对未来的生活规划有关，个案1：“本来我应该在家带孙女的，现在要治疗，也不晓得以后会怎样。”
2.1.5主题5：对各类社会支持的不确定
①不确定专业性社会支持的真诚度
患者的社会支持可分为两类：一类是由患者家属、亲友或其他社会团体所提供的非专业性社会支持；一类是由医护人员在患者就医过程中所提供的专业性社会支持。6例受访者表示，由于不确定来自医护人员的专业性社会支持的真诚度，因此住院期间他们对医患间的不理解与小矛盾，往往采取“不说”、“忍让”的态度。个案7：“来医院一个月就花了六千多，太多了。但这不能对医生说，不然还以为我们舍不得。”个案13：“不能为点小事和医生闹翻了，不然还怎么看病。”
②不确定家庭支持的程度
15例受访者均表示“家人非常重要”，但对于家人给予的物质与精神支持，6例受访者表现出渴望却“不提要求”的敏感心态。个案15：“我儿女觉得我化疗浪费钱，不知道以后还给不给我治了。我也不要求。”个案14：“我丈夫看我次数慢慢变少……我知道他烦，不想看见我这个样子。”
③对来自他人的社会支持的不确定
这里的他人包括朋友、邻居、陌生人等，不确定感表现为隐瞒内心的情绪和想法，与他人“少联系”或“不联系”，“不让别人知道自己是病人”，6例受访者承认自己有这种心态。个案14：“我不问朋友借钱。治这病别人看来就像是无底洞，躲都来不及。”个案10：“生病后以前的好姐妹喊我出去玩我都不去。她们看我肯定和以前不一样了。”个案13：“在外面我不会说自己是病人，说了别人还不知道怎么想你。”由此可见，患者往往有敏感的自尊心，对外界给予的社会支持抱怀疑态度，害怕在社会交往中被有意或无意地伤害。
2.2疾病不确定感的应对
2.2.1主题1：寻求信仰
4例受访者在患病之后“开始寻求/更加坚定了”，宗教对人精神的安抚让患者寻找到一种平和的心态。个案1：“生病之后我开始信佛教，保佑家人和自己健康。”个案6：“我心里有主，治疗或死亡我都不怕。”
2.2.2主题2：压抑、回避与发泄
9例受访者表示自己曾经或正在运用压抑、回避或发泄方式应对疾病不确定感，表现为“只能自己忍着”、“不想提/不去想”、“发脾气/哭”。个案9：“我不会在别人面前哭，忍着。其实我浑身都在疼，每一秒都疼。”个案3：“以前我什么都要搞清楚，现在我什么都不想知道。”个案4：“那种不能掌控、不知道结局的感觉真的不好，我控制不住对家人发脾气。”
2.2.3主题3：渴望并寻求社会支持
11例受访者渴望并主动寻求家人的或专业医护人员的社会支持，表现为“和家人见面”、“相信/信任医生”。个案14：“我希望他（丈夫）能来看我。”个案1：“每周和孙女见面，她就是我治疗下去的动力。”个案7：“百分之百地相信医生。”个案11：“希望医生帮我全盘考虑。”
2.2.4主题4：主动寻求知识与信息，改变生活方式
7例受访者表示会“各方面（知识/认知/态度/行为）做改变”。个案4：“以前不关注（癌症知识），现在会看养生节目、看书，咨询医生。”个案11：“我以前吃饭不规律，现在每天锻炼，三餐定时。”
2.2.5主题5：调整与顺应，把握现在
5例患者表示自己“调整心态”，对无法预料的事以“顺其自然”的心态面对。个案10：“我脾气变得很怪，后来意识到这样不好，就开始调整自己。”个案5：“顺其自然。该来的总会来，不知道的事情等来了就知道了。”个案2：“我能接受现实，现在就想好好陪孩子和家人，把每一天过好。”
3 讨论
本研究中15例受访者均表示他们在患病过程中有疾病不确定感体验。Mishel理论认为，疾病不确定感来源于四个方面：不明确疾病的症状；复杂的治疗和护理；缺乏与疾病诊断和严重程度有关的信息；不可预测疾病的过程和预后。本研究归纳出的我国胃肠道化疗患者疾病不确定感体验与Mishel理论的观点基本吻合，但也有其特点。Ger—mino认为，癌症患者的疾病不确定感体验受自身文化观念的影响。疾病不确定感理论由美国护理专家提出，中西方社会文化背景和思维习惯的差异必然会造成患者有着不同的疾病不确定感体验。结合中国现阶段国情，不难理解国内患者对物质支持、专业性社会支持存有更为深刻的不确定感体验。访谈中发现，家庭人均月收入和医疗费用报销比例较低的患者，相对较多地谈及对治疗费用的不确定，这提示要结合患者社会文化背景因人而异地评估和管理疾病不确定感；此外，我国胃肠道肿瘤化疗患者对各类社会支持的不确定感体验较突出。一项针对中国香港乳腺癌患者的定性研究也发现，在香港那样一个可能会将癌症看成传染病的社会环境中，患者因自尊心，不会主动寻求社会支持而选择隐瞒疾病。由此可见，如何将疾病不确定感理论更好地运用于我国的护理实践中，是亟待思考与解决的问题。定性研究是架起科研理论与临床实践之间的桥梁，可以获得深入、丰富且真实的信息。然而目前关于疾病不确定感，定性研究的中文文献尚为空白，存在很大拓展空间。
Mishel指出，疾病不确定感的应对方式包括两类，即以情绪为中心的应对方式和以问题为中心的应对方式。本研究归纳出的五种应对方式中，以问题为中心的应对方式包括：主动寻求知识与信息，改变生活方式；渴望并寻求社会支持；以情绪为中心的应对方式包括：寻求信仰；压抑、回避与发泄；调整与顺应，把握现在。疾病不确定感是一种中性认知状态，当患者将其评估为一种威胁时，其应对方式是以情绪为中心的；将其评估为一种机会时，则采取问题为中心的应对方式。疾病不确定感带来的积极或消极结果取决于患者对其如何评估和应对。因此，评估并引导患者采取合理的应对方式十分重要，这种评估不应局限于标准化量表的评估，要注重通过沟通实现的个性化评估与理解，分析患者采取其应对方式的深层原因，探索优化其应对方式的资源，从而给予个体化的干预措施。
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.17.070
心律失常是一种心内科常见危急重症， 根据病症发作时心率的快慢程度可分为快速性和缓慢性两种症型， 前者在临床上表现为室性心动过速、室性早搏、心室扑动、心室颤动等症状， 而后者在临床上表现为不同程度的传导阻滞、窦性心率失常的症状[1]。心律失常的发生， 与冠心病、心肌梗死、肺源性心脏病（肺心病）以及内分泌疾病等病症相关， 常发生于患者情绪激动时， 一般可采取药物治疗和非药物治疗等方式缓解患者的临床症状。西医药物治疗心律失常有较为明显的副作用， 不建议长期服用， 而中医药物治疗心律失常效果明显。此次试验旨在探究复脉汤加味对心律失常患者生活质量的影响， 结果如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 将2014年1月～2016年10月汕头市中心医院及汕头市中医院收治的心律失常患者66例纳入研究， 采用随机数字法分为对照组和观察组， 各33例。对照组：男18例， 女15例；年龄最大82岁， 最小45岁， 平均年龄（62.15±8.42）岁；病程2～14年， 平均病程（6.42±3.30）年。观察组：男19例， 女14例；年龄最大84岁， 最小47岁， 平均年龄（61.76±8.73）岁；病程3～13年， 平均病程（6.70±3.35）年。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 纳入及排除标准 纳入标准：①西医诊断符合世界卫生组织制定的缓慢性心律失常的诊断标准， 心率
1. 3 治疗方法 对照组采取常规西医药物治疗， 给予吸氧， 根据患者的临床症状给予对症治疗， 使用拟交感神经药、碱化剂、迷走神经抑制药物等抗心律失常药物。监测患者生命体征指标的变化情况， 如有异常及时调整治疗方案。
观察组在对照组基础上联用复脉汤加味疗法， 其基本方为：炙甘草6 g、麦冬8 g、桂枝8 g、人参10 g、当归10 g、麻仁10 g、五味子10 g、生姜12 g、阿胶15 g、生地黄25 g、大枣10枚。根据患者临床症状及个人体质的差异， 酌情加减药剂：①气虚明显者， 加党参10 g、黄芪30 g；②阴虚明显者， 加西洋参10 g、黄精15 g；③脾肾阳虚者， 加羊藿10 g、补骨脂12 g；④气滞不畅者， 加郁金10 g、柴胡12 g；⑤胸痛者， 加三七、鸡血藤各10 g， 加延胡索15 g；⑥痰饮者， 加栝楼10 g、薤白12 g。1剂/d， 加水煎煮2次， 于早晚饭后温服。
两组均连续用药4周为1个疗程。1个疗程结束后对比两组治疗效果。
1. 4 u价标准[5] 治疗后， 采用简明健康量表（SF-36）对患者的生活质量进行评分， 评价因子包括生理功能、社会功能、生理职能、情感职能、活力， 每项总分为100分， 各项评分与患者的生活质量成正比。
1. 5 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P
2 结果
治疗后， 观察组患者在生理功能、社会功能、生理职能、情感职能、活力这5个生活质量指标上的评分明显高于对照组， 两组比较差异具有统计学意义（t=2.58、3.06、7.38、4.32、5.32， P
3 讨论
心律失常病情较为危急， 尤其是快速性心律失常症型， 必须严密监测患者的各项生命体征指标变化， 连接心电监护仪， 实行心率、心律的动态监测， 同时需要检查患者体内的水电解质平衡以及酸碱平衡， 重点加强血钾水平过低等室颤高危因素的监测。药物治疗是心律失常的常用治疗方式， 常用的抗心律失常药物有利多卡因、胺碘酮等， 起效快， 可快速缓解患者的临床症状， 减少室性早搏的级别和数目， 但是副作用较大， 不宜长期服用。
在中医学角度， 心律失常属于“心悸”、“胸痹”、“怔忡”等范畴， 乃是气阴两虚所引起的心脉淤塞之症， 治宜养气活血， 通经活络， 消炎镇痛。复脉汤源自《伤寒论》， 乃是治疗心动悸的常用药方， 方中炙甘草益气滋阴， 通阳复脉， 麦冬、生地黄滋阴养血， 益气养阴， 人参补中益气， 桂枝补元阳、通血脉， 常与补气血药物联用， 当归补血和血， 麻仁补中益气， 疏通血脉， 五味子敛肺止咳， 阿胶补血滋阴， 大枣滋阴补阳， 二者皆有活血养血之功效， 现代药理学研究表明生姜可作用于交感神经及迷走神经系统， 改善心脏微循环， 诸药共奏， 对于治疗心律失常具有较好的效果[6]。
此次试验中， 对照组采用常规西医药物治疗， 观察组在对照组基础上联用复脉汤加味疗法， 治疗后观察组患者的各项生活质量评分明显高于对照组（P
综上所述， 在西医治疗的基础上联用复脉汤加味治疗心律失常， 可有效缓解患者的临床症状， 无毒副作用， 可显著提高心律失常患者的生活质量， 值得在临床实践中使用及推广。
参考文献
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胰腺癌属高度恶性肿瘤，75%的胰腺癌发生在胰头部，胰十二指肠切除术（PD）被认为是治疗胰头占位性病变的标准术式，同时涉及实质性脏器的离断和空腔脏器的重建（有三个吻合口需重建），因此手术操作复杂，风险大，术后并发症和病死率高。老年人由于生理状态特殊，脏器功能衰退，免疫功能低下，应激能力迟缓,且常伴有高血压、糖尿病、呼吸功能不全等，手术风险更大，因此加强围手术期的整体护理尤为重要。本科自2009年1月~2012年12月，对18例60岁以上的老年胰头癌患者行胰十二指肠切除术，经精心护理，效果满意，现将护理经验报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料本组患者18例，其中男12例，女6例；年龄62~85岁，平均73岁。主要临床表现为：上腹部疼痛8例（44.4%）,上腹部饱胀不适12例（66.7%），黄疸13例（72.2%）,消瘦乏力3例（16.7），发热9例（50%）。该组患者3例行保留幽门的胰十二指肠切除术，15例行经典的Child胰十二指肠切除术。术后病理证实为胰头癌11例，十二指肠癌2例，壶腹部癌4例，胆总管下段癌1例。术后并发症胃排空延迟1例，切口感染2例，腹腔感染1例，无一例死亡及发生胆漏、胰漏、大出血。
1.2方法均采用全麻平卧位，术区碘伏消毒，取上腹正中切口，经典的Child术式，其中3例保留幽门，按胰、胆、胃空肠吻合顺序重建消化道，胰肠端端套入式Prolene线双层缝合，胆肠Prolene线间断单层缝合。
1.3结果本组18例患者围手术期死亡0例，胃排空延迟1例，无胆漏胰漏等其它并发症发生，均康复出院，住院时间12~17d，平均住院日（13.67±3.58）d。
2 围手术期护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理肿瘤确诊的突然性，对预后不良的估计，对手术的恐惧，加上腹痛、发热、黄疸、皮肤瘙痒，使患者出现悲哀、焦虑、恐惧的情绪，影响食欲、睡眠，使手术耐受力下降，且本组患者年龄偏大，患者还会担心术后自理的问题。建立良好的护患关系，多与患者沟通，了解患者的心理、文化及个人需求，有针对性的给予感情疏导，介绍疾病的相关知识，手术目的和方法，介绍成功的病例，帮患者树立信心，患者均以最佳的心理状态度过围手术期。
2.1.2 疼痛护理70%~90%的胰腺癌伴有疼痛症状，我们为患者创造安静、清洁的环境，缓解紧张情绪，评估疼痛的性质和程度，给予舒适卧位，以减轻癌肿对局部的压力和张力。
2.1.3评估营养状态本组为肿瘤性消耗性疾病，术前多有营养不良，患者入院后测体重，积极评估进食和营养状态，指导患者进食高蛋白、高热量、高纤维素的食物，必要时给予肠外营养，补充白蛋白。良好的营养状态不仅能够保证机体所需的能量，而且直接影响切口愈合和手术成功率。
2.1.4基础护理①保证睡眠质量：提供安静的休息环境，指导其取舒适的，必要时按医嘱给予镇静催眠剂，并评估其效果；②皮肤护理：保持床铺清洁平整,每天用温热水给患者擦洗皮肤,避免使用刺激皮肤的碱性肥皂或沐浴液,皮肤瘙痒者用炉甘石洗剂局部外涂止痒,指导其穿棉质内衣;③便秘护理:老年患者,且胰液胆汁排出不畅,胃肠道消化功能紊乱,可导致便秘。鼓励患者多进食富含纤维素的食物，同时可进食香蕉，促进排便。指导患者多饮水，每晚睡前200ml。还可顺肠蠕动方向做腹部按摩。必要时可服轻泻剂或低压灌肠。
2.1.5监测血糖测血糖3~4次/d，观察有无低血糖症状。血糖升高者遵医嘱给予胰岛素，控制血糖在7.2~8.9mmol/L，出现低血糖者适当补充葡萄糖。
2.1.6术前宣教责任护士向患者介绍相关检查的必要性和方法，与患者、家属讨论病情及治疗方案，讲解手术方式、过程、效果，使患者心中有数。为患者讲解术前禁食、留置胃管、尿管的重要性，取得患者的配合。指导患者术前练习排尿、排便，练习有效咳嗽、咳痰的方法。
2.1.7术前准备术前3d按医嘱常规补充维生素K[1]，术前常规备皮、备血、皮试，术前1~2d口服导泻剂清理肠道内粪便，术前3d口服肠道抗菌药物以抑制肠道内细菌生长。术日10h禁食，8h禁饮，留置胃管、尿管、肠内营养管。
2.2术后护理
2.2.1术后动态监测患者返回病房后取去枕平卧位,头偏向一侧,生命体征平稳后取半卧位,常规心电监护、吸氧2~4l/min,密切观察生命体征，若出现脉搏增快、血压下降、面色苍白、出冷汗等休克症状，及时报告医师处理。观察伤口敷料，引流液颜色、质和量，大小便颜色和量，皮肤巩膜颜色变化，体温变化，有异常及时汇报医师。
2.2.2合理营养支持营养支持是术后很重要的治疗手段，其不仅能够促进手术切口和吻合口的愈合，还能减少胰漏、胆漏等并发症。术后禁饮食，持续胃肠减压5~7d,行静脉营养支持，按体重补充热卡、氨基酸、蛋白质，48h后开放肠内营养，第1d生理盐水250ml,第2d生理盐水500ml，第3d起使用肠内营养液由500ml/24h逐渐增加。胃肠功能恢复后可进清淡流质饮食，逐步过渡到半流、普食。进食宜高热量、高维生素、低脂肪、富含蛋白质、易消化食物，鼓励少食多餐并增加活动。
2.2.3用药护理术后采用两组静脉输液，一组静脉滴注抑制胰腺分泌的药物，如生长抑素、奥曲肽等；另一组静脉通道滴注止血药、抗生素以及补充水电解质，以补充血容量，维持机体内平衡。
2.2.4引流管护理术后患者留置胃管、空肠营养管、胆肠吻合口引流管、胰肠吻合口引流管、T管及导尿管，应确认各引流管是何部位，且引流管均需注意保持通畅，严防脱落、扭曲、堵塞，每1~2h挤压1次；并应注意引流液的量、性状及颜色。按时巡视病房，及时发现各引流管有无异常。按时在无菌条件下进行管道护理，防止感染。
2.2.5监测血糖监测血糖、尿糖、酮体水平，每4~6h测血糖1次，血糖应控制在8.4~11.2mmol/L以内。应用胰岛素过程中，观察患者有无低血糖症状，如发生应适量补充葡萄糖。
2.2.6并发症的观察与护理常见的有①出血：可发生在早期或数周以后，可为腹腔内出血或消化道出血，早期多因凝血机制障碍、创面渗血、结扎线脱落等引起，1w以后多因胰液腐蚀组织血管引起[1]。术后应密切观察生命体征，观察伤口敷料，引流液、胃液的颜色及量，观察有无腹胀腹痛、面色苍白、脉搏细速、血压下降等症状，发现问题及时汇报医师，及时应用止血药物或手术止血。②胰漏：多发生在术后5~7d，出现腹胀腹痛发热，腹腔引流液由淡血性转为无色液体，可达200~300ml/d，腹腔引流液淀粉酶超过1000u/ml，可确诊[2]。需保持引流通畅，持续低负压吸引或双套管冲洗，按医嘱应用减少胰液分泌的药物，加强营养支持，应用有效的抗生素，皮肤周围涂以氧化锌软膏保护。③多发生在术后5~10d，腹腔引流液为黄色，放置T管可减少胆漏机会，保持引流通畅，有效预防感染，对周围皮肤处理同胰漏；④胃排空延迟：术后10d以上患者仍不能耐受流质饮食，表现为进食后上腹饱胀，呕吐，可能与手术、胰漏或腹腔内感染及电解质紊乱如低镁、低钙、低钾有关，故术后保持胃管通畅，留置胃管5~7d，遵医嘱适当给予止吐药如胃复安、吗丁啉、西沙必利、小剂量红霉素。
2.2.7其它合并症的护理由于恶性肿瘤手术切除范围大，加上本组老年患者各系统功能减退所以更容易发生下肢静脉血栓、坠积性肺炎、压疮、肠粘连、肠梗阻等合并症 ①肺部感染：肺部感染是老年患者术后常见的并发症之一。术后鼓励患者咳嗽咳痰，适当吸氧，指导多翻身拍背，痰多且粘稠者行雾化吸入，适当止痛，应用敏感抗生素，祛痰药物。②心血管疾病：本组10例合并高血压，术后监测血压，禁食期间用硝酸甘油静脉泵入控制血压；2例发生心律失常，经抗心律失常治疗后纠正；术后常规心电监护，中心静脉压监测，控制补液量及输液速度，适当镇静镇痛。③下肢深静脉血栓形成：鼓励患者早期运动，指导家属按摩腓肠肌，1次/2h，5~10min/次，活动双脚趾，伸屈脚背，睡前温水泡脚及根据医嘱合理应用抗血栓药物，有效预防下肢静脉血栓形成，减少肺动脉栓塞严重并发症发生。④压疮：保证床单整洁干燥柔软，指导并协助老年患者定时翻身，更换，经常按摩受压部位，可用热毛巾，爽身粉搽拭骨突部位，必要时可放气垫。
2.2.8出院指导告知患者出院后适当参加体育锻炼增强体质，保持心情舒畅，乐观对待疾病。饮食应清淡、易消化，高蛋白低脂饮食，少量多餐，禁烟酒。术后每月复查肿瘤指标，每3月复查CT1次，不适随诊。
3讨论
本文总结了18例60岁以上的老年胰头癌患者行胰十二指肠切除术的护理经验。主要包括术前做好心理护理、营养状态评估和支持以及充分的术前准备和围手术期教育；术后做好动态的监测、引流管的观察和护理、血糖的监测和调控、合理的营养支持、手术并发症及老年相关合并症的观察和护理。笔者认为做好围手术期的护理，及时发现病情变化，在第一时间提供给医师准确的资料，及早处理，能帮助患者早日康复，缩短住院时间。总之，胰十二指肠切除术是一种创伤大、复杂、高难度的手术，其并发症发生率高，护理难度大、时间长、工作量大，必须做到严格规范、细心负责，才能有效减少并发症发生，促进患者恢复。
doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.083文章编号：1004-7484（2013-10-5630-01
当前，临床上全麻下非胃肠道手术患儿一般必须清醒4-6h后方允许进食，这样可避免误咽或呕吐的发生[1]。但术后禁食患儿常因饥饿或口渴而烦躁哭闹，使患儿非常痛苦，增加家长焦虑度甚至发生并发症[2]。我科室为此开展术后评估最佳进食时间专项研究，成果满意，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料遴选498例2010年9月――2011年8月经我科室收治并需择期非胃肠道手术患儿，将病房以单、双号区分出对照组249例和试验组249例的手术患儿。对照组男186例，女63例，年龄：3岁66例；疾病类型：腹股沟斜疝82例，隐睾58例，鞘膜积液34例，血管瘤10例，淋巴管瘤10例，骨折5例，甲状舌管囊肿13例，气管异物30例、脓肿切开引流7例；麻醉时间：12-80min，平均（19.60±3.70min；手术时间：5-180min，平均（16.81±3.20min。试验组男176例，女73例，年龄：3岁23例；疾病类型：斜疝84例，隐睾60例，鞘膜积液34例；血管瘤13例，淋巴管瘤8例，骨折7例，甲状舌管囊肿11例，气管异物23例、脓肿切开引流9例；麻醉时间：13-82min，平均（18.91±3.12min；手术时间：11-78min，平均（16.26±3.47min；两组患儿均联合应用氯胺酮+咪达唑仑丙泊酚双药剂静脉复合麻醉。两组基本情况及手术资料无显著差异（P>0.05，故具有可比性。
1.2方法
1.2.1对照组患儿按医嘱处置，待其全麻清醒6h后进少量流食，而后根据其恢复情况逐渐增加喂食量。
1.2.2试验组患儿先为其备齐吸痰器，而后为符合评估指证的患儿喂流食。①进食前评估内容参照Steward苏醒评分表[3]来实施，总得分不小于4分、可顺畅交谈、无恶心呕吐，主诉欲进食即判定评估合格。术后将患儿送回病房即行初次评估，而后评估频率为0.5h次。②进食方法：进食时患儿取侧卧位或半卧位，床头抬高15-30°，面向护士，首先用羹匙或奶瓶喂少量清饮料，约10-30ml，观察第1口无呛咳后可以继续喂清饮料至患儿自需量，如无不适，15-30min后根据患儿平时进食习惯进食，食量及进食频率由患儿意愿界定，同时控制进食速度及进食量以预防呕吐，并严密监测患儿反应。
1.3评价指标
1.3.1术后口渴、饥饿或哭闹口渴通过观察患儿口腔黏膜及主诉有无口渴来判断；饥饿：哭闹的患儿采用安慰奶嘴能够安抚，年长儿通过询问是否饥饿[4]。
1.3.2家长焦虑程度按照焦虑自评量表（SAS判定[5]，总分≥50分定为焦虑，得分越高，表明焦虑程度越重。由专职的责任护士在手术后第2d完成对患儿家长焦虑程度的评定。
1.3.3其他评价指标观察并记录患儿术后生命体征、呕吐情况、开始进食的时间及患儿每次进食后误吸或呕吐的情况。
1.4统计学方法数据采用SPSS10.0统计软件包进行统计学分析。两组患儿进食时间及家长焦虑程度比较采用t检验，术后不良反应情况比较采用χ2检验。
2结果
2.1两组患儿进食时间比较由表1所示，试验组患儿进食时间早于对照组；大多数在术后1.5-2.5h进食。
2.3两组患儿家长焦虑程度比较如表3所示，试验组家长焦虑程度显著低于对照组。
3讨论
临床上，对麻醉术后进食时间有着严格的要求，成人术前禁食在8-12h间，禁水4-6h间；婴儿禁食水则在4-6h间[6]。1999年，美国麻醉医师协会（ASA重新修订了术前禁食指南，强调必须压缩术前禁食水时长[7]。本次研究试验组大都在术后1.5-2.5h即进食，均未发生误吸或呕吐。
如表2所示，术后早期进食不良反应几率要低。而术后早期进食将以上弊端完全清除，且可短期内为患儿补充营养，使其水电解质水平稳定，降低输液量，显著提高患儿的舒适度，最终有效促进患儿的早期康复[8-9]。此外表3所示，患儿若能早期进食，患儿家属焦虑程度明显降低。
综上所述，麻醉后早期进食在临床上可行性极强，使患儿术后不良反应发生率明显减小，家长焦虑度也明显降低，值得应用。
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【摘要】
目的 探讨阿加曲班对大鼠肢体缺血再灌注损伤肠系膜微循环的影响，为缺血再灌注损伤的防治提供新的思路。方法 采用大鼠肢体缺血再灌注模型，将14只wistar大鼠随机分为每组7只：对照组和阿加曲班组，每组7只。2组大鼠均于再灌注2 h后，酶联免疫吸附（elisa）法测定血浆p选择素、细胞间粘附分子1（icam1）浓度；应用bi2000医学图像分析系统观察和记录肠系膜微循环改变，指标包括肠系膜微动脉管径（ad）和微静脉管径（vd）、肠系膜微动脉血流速度（afv）和微静脉血流速度（vfv）以及白细胞粘附情况。结果 大鼠肢体缺血再灌注2 h后，阿加曲班组血浆p选择素浓度、血浆icam1浓度显著低于对照组（p>0.05）。与对照组相比，阿加曲班组肠系膜微循环障碍较轻，ad和vd与对照组之间差异无统计学意义（p>0.05），afv和vfv明显高于对照组（p＜0.05），白细胞粘附较对照组轻（p＜0.05）。结论 阿加曲班能够降低血浆p选择素和icam1浓度，进而改善大鼠肢体缺血再灌注损伤时的肠系膜微循环障碍。
【关键词】 缺血再灌注损伤; 选择素; icam1;微循环; 阿加曲班
the effects of argatroban on mesentery microcirculation in rats with limb ischemia/reperfusion
du liqing,bi shijun,kong xiaoyan.
fengrun district people’s hospital of tangshan city,hebei,tangshan 064000,china
【abstract】 objective to observe the effects of argatroban on mesentery microcirculation in rats with limb ischemia/reperfusion injury in order to provide a new way for the prevention and treatment of ischemia/reperfusion injury. methods 14 wistar rats were randomly divided into control group and agatroban group, 7 rats in each group. the rat models of limb ischemia/reperfusion injury were established.the levels of plasma pselectin and plasma icam1 were detected by enzyme linked immunosorbent assay(elisa) at the point of 2h after reperfusion.the bi 2000 medical analysis system was used to observe the changes of mesenteric microcirculation.the microvascular arteriole diameter(ad), microvascular venule diameter(vd), arteriole flow velocity(afv), venule flow velocity (vfv) and the number of adhesive leukocytes were detected.results after 2hour reperfusion,the levels of plasma pselectin and plasma icam1 in agatroban group were significantly lower than those in control group (p<0.05). as compared with control group, mesenteric microcirculation disturbance in agatroban group was lighter,however,there was no significant difference in ad,vd between agatroban group and control group (p>0.05).the afv and vfv in agatroban group were significantly higher than those in control group (p<0.05),and the leukocyte adhesion in agatroban group was lighter than that in control group (p<0.05).conclusion agatroban can reduce the concentrations of plasma pselectin and plasma icam1 so as to improve mesenteric microcirculation disturbance in limb ischemia/reperfusion injury of rats.
【key words】 ischemiareperfusion injury;microciuculation; argatroban; pselectin; icam1
缺血再灌注损伤不仅影响缺血组织的存活及功能，而且可通过炎性细胞的激活、多种炎性介质及细胞因子的产生和释放，引发全身炎性反应综合征，导致远隔器官的结构损伤和功能障碍，严重时可引发多器官功能不全综合征而危及患者生命。近几年随着对缺血再灌注损伤基础研究的深入，对其再灌注损伤的保护研究也越来越多，试图应用不同的方法，通过不同的途径发挥作用。缺血预处理、抗氧化疗法、抗白细胞疗法等，都有很好的保护作用［1-4］。阿加曲班是化学合成的低分子药物,直接与凝血酶的催化活性位点结合,灭活凝血酶。近年研究表明阿加曲班还抑制凝血酶的其他作用，如可以抑制肿瘤转移、炎症过程及血管成形术后的再狭窄等［5］，对微循环障碍和血液流变性也有一定影响［6］。我们应用阿加曲班对大鼠肢体缺血再灌注损伤进行实验研究，观察对肠系膜微循环的影响，为缺血再灌注损伤的临床防治提供取基础。
1 材料与方法
1.1 实验动物
健康雄性wistar大鼠，体重（250±20）g，购自河南医科大学实验动物中心。自由饮水、进食，室温（25±2）℃，分笼饲养。
1.2 动物模型的制备
大鼠于术前12 h禁食，自由饮水。沿大鼠双后肢根部用止血带结扎，完全阻断血流；阻断4 h后松解止血带，恢复双后肢血流。用与bi2000 医学图像分析系统连接的微循环显微镜观测肠系膜微循环的动态变化，并记录结果。自大鼠腹主动脉放血处死动物，血液用做检测血液流变学及血浆p选择素和细胞间粘附分子1(intracellular adhension molecule1, icam1)浓度等相关指标。
1.3 动物分组
实验大鼠14只，随机分为2组,每组7只：阿加曲班组缺血4 h，于再灌注前30 min给予阿加曲班5 mg/kg腹腔注射。对照组大鼠单纯肢体缺血4 h后再灌注，再灌注前30 min给予等量0.9%氯化钠溶液腹腔内注射。2组动物均于再灌注2 h后观察肠系膜微循环改变。
1.4 微循环观察
采用bi2000医学图象分析系统，进行肠系膜微循环的动态观察。应用显微电视法［7］测定微动脉管径（ad）和微静脉管径（vd），采用光点同步扫描法［8］测定微循环血流速度，即微动脉流速(afv)和微静脉流速（vfv）。将附壁不再滚动时间超过30 s的白细胞定义为粘附的白细胞，选择无分枝、长100 μm、正常状态下白细胞粘附数少于3个的微静脉进行观察，计数粘附在内皮上的白细胞数目，进行记录。每只动物记录3条微静脉的白细胞粘附情况，取平均值。
1.5 elisa法测定血浆p选择素、icam1浓度
血标本均置于含有抗凝剂edta的试管中，3 000 r/min离心15 min，将处理好的样品置于-70℃低温冰箱内保存。样本统一测定，严格按照试剂盒说明操作。elisa试剂盒购自天津灏洋生物制品公司。
1.6 统计学分析
应用spss 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用wilcoxon法的q检验，p＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组动物肠系膜微循环的变化
对照组再灌注2 h时，肠系膜ad和vd扩大（表1，图1），微血管壁增厚，血流速度减慢，细静脉呈粒流或粒缓流，并可见无复流现象，红细胞聚集和白细胞附壁翻滚、粘附明显（图1），白微栓形成较少。阿加曲班组上述变化较轻，血管壁略增厚，呈线粒流，无复流现象少见，白细胞有贴壁滚动现象多，但粘附少见（图2）；肠系膜ad与对照组之间差异无统计学意义（p=0.21）；vd与对照组差异无统计意义（p=0.69）；afv与对照组比较差异有统计学意义（p=0.20）;vfv与对照组比较差异有统计学意义（p=0.009）；白细胞粘附与对照组相比，显著少于对照组（z=-1.995，p=.046）。见表1、2。 表1 2组肠系膜微循环变化比较（略）注：与对照组比较，*p<0.05,#p<0.01
表2 2组白细胞粘附情况比较（略）注：与对照组比较，*p<0.05
2.2 2组血浆p选择素和icam1浓度比较
阿加曲班组血浆p选择素和icam1浓度与对照组比较差异有统计学意义（p=0.027和0.017）。见表3。表3 2组血浆p选择素与icam1浓度比较（略）注：与对照组比较，*p<0.05
3 讨论
缺血再灌注损伤的发生机制错综复杂，大量的研究表明，活性氧代谢产物、钙超载、微循环障碍、血液流变性改变和凝血酶的激活等是导致该损伤的主要机制［9］。在缺血再灌注时，机体的凝血活性增强主要是由于直接内皮细胞损伤和各种细胞因子促进内皮细胞表达各种粘附分子，例如e选择素、p选择素和icam1［10］；内皮损伤使内皮下的组织因子入血，另一方面，单核细胞和内皮细胞生成组织因子增加［11］。粘附分子和组织因子分别从内源性途径和外源性途径激活了凝血系统，其后果是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，甚至导致微循环中广泛的微血栓形成。
微血栓的形成会增加血粘度，堵塞微血管，进一步加重和微循环障碍和血液流变性异常。更重要的是，凝血过程会通过多种方式促进炎症发展，比如活化的因子ⅹ（fⅹa）可以诱导内皮细胞表达细胞因子和粘附分子。更能把凝血过程和炎症过程紧密地联系在一起的是凝血酶(因子ⅱa)，体外试验显示它能诱导单核细胞和中性粒细胞趋化［12,13］，诱导内皮细胞表达粘附分子［14］，诱导中性粒细胞粘附［15］。凝血酶还能强力激活血小板，并促进血小板介导的中性粒细胞和内皮细胞之间的粘附［16］。体内体外试验均表明，fⅹa和凝血酶还能促进中性粒细胞和内皮细胞等细胞表达细胞因子［17,18］。微循环障碍、血液流变性改变和凝血系统的激活，三者互为因果，相互影响，从而形成恶性循环，导致微循环缺血、瘀血、无复流，直接影响组织、器官的血液灌注和代谢，加重缺血再灌注损伤。
其作用特点为: （1）直接灭活凝血酶(因子ⅱa)的活性［19］,其作用不依赖于抗凝血酶; （2）不但灭活液相凝血酶,还能够灭活与纤维蛋白血栓结合了的凝血酶; （3）阻断凝血瀑布的正反馈,间接抑制凝血酶的产生; （4）治疗剂量下对血小板功能无影响,不导致血小板减少症; （5）具有良好的剂量－反应关系,效果和安全性可以预测; （6）与活化部分凝血活酶时间(aptt)或者活化凝血时间(act)相关性良好。阿加曲班可通过抑制凝血酶催化或介导的反应并且激活天然的抗凝剂蛋白c从而发挥其药理学作用［20］。阿加曲班在体外就能降低血粘度，并且呈现s曲线，有剂量依赖效应［21］。
本实验通过观察大鼠肠系膜微循环的情况，阿加曲班显著降低p选择素和icam1的血浆浓度，白细胞的贴壁、缓慢翻滚、粘附减轻。（1）证明阿加曲班能够改善肠系膜的微循环，促进肠道功能的恢复。（2）利用大鼠肠系膜微循环的容易观察性，间接反映其他脏器的微循环。
阿加曲班可以有效改善改善肢体缺血再灌注时的肠系膜的微循环状态，分析原因主要有2点：（1）降低血浆p选择素和icam1浓度，减少白细胞粘附，从而减轻全身炎性反应。（2）直接灭活凝血酶(因子ⅱa)的活性，避免进一步促进凝血作用的级联反应,防止微血栓形成。因此阿加曲班表现出对缺血再灌注损伤的保护作用。
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背景：血管性痴呆（vascular dementia， VaD）患者血浆和脑脊液中多种神经肽类物质发生明显变化；有效地干预神经肽水平，对VaD的预防和治疗十分重要。目的：以艾灸头部穴位为主治疗VaD，观察其改善临床症状和调控脑脊液中与学习记忆相关的神经肽物质生长抑素（somatostatin， SS）和精氨酸血管加压素（arginine vasopressin， AVP）水平的作用。设计、场所、对象和干预措施：65例VaD患者均为安徽中医学院针灸医院门诊或住院病例。按随机数字表法分为艾灸组（33例）和西药组（32例）。艾灸组患者给予隔附子饼压灸，反复灸20 min；西药组口服吡拉西坦素片0.8 g，3次/d。两组均治疗4个疗程，4周为1个疗程。主要结局指标：比较两组治疗前后长谷川痴呆智能检查量表（Hasegawa’s Dementia Scale， HDS）、简易智能精神状态检查量表（MiniMental State Examination， MMSE）和日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale， ADL）积分变化，以及脑脊液中SS和AVP水平。结果：艾灸组总有效率与西药组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。两组治疗前后HDS、MMSE和ADL积分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01），艾灸组HDS、MMSE和ADL量表积分治疗前后差值较西药组有所改善（P＜0.05，P＜0.01）。两组治疗后脑脊液SS和AVP水平较治疗前明显升高（P＜0.01），艾灸组治疗后SS和AVP升高水平较西药组明显（P＜0.01）。结论：艾灸能改善临床相关症状积分，调控与学习记忆相关的神经肽物质，是治疗VaD的有效方法。
【关键词】 血管性痴呆; 针灸疗法; 生长抑素; 精氨酸血管加压素; 随机对照试验
Design， setting， participants and interventions: A total of 65 VaD patients from Acupuncture Hospital， Anhui University of Traditional Chinese Medicine， were randomly pided into moxibustion group (33 cases) and Western medicine group (32 cases). Patients in the moxibustion group were treated with indirect moxibustion with common monkshood cake for 20 min. Patients in the Western medicine group were orally administered piracetam tablets， 0.8 g for three times a day. One treatment course was 4 weeks， and they were treated for 4 treatment courses.
Main outcome measures: The scores of Hasegawa’s Dementia Scale (HDS)， MiniMental State Examination (MMSE)， and Activity of Daily Living Scale (ADL)， as well as the levels of learning and memoryrelated neuropeptides from cerebrospinal fluid such as somatostatin (SS) and arginine vasopressin (AVP) were measured before and after treatment in the two groups.
Results: Total response rate was significantly higher in the moxibustion group than in the Western medicine group (P
Conclusion: Moxibustion is effective in improving the clinical symptom scores and regulating the levels of neuropeptides associated with learning and memory in VaD patients.
Keywords: vascular dementia; acupuncture moxibustion; somatostatin; arginine vasopressin; randomized controlled trial
血管性痴呆（vascular dementia， VaD）是一种慢性进行性疾病，其临床表现以神经系统定位损害的症状和体征为主，可引起患者明显的记忆力、认知力、思维能力、计算能力以及情绪和行为障碍，严重影响病人的工作和生活。近年来研究表明，VaD患者的血浆和脑脊液中多种神经肽类物质发生明显变化，如生长抑素（somatostatin， SS）、精氨酸血管加压素（arginine vasopressin， AVP）和β内啡肽（betaendorphin， βEP）等，而这些神经肽的变化又参与了脑缺血致脑神经损害的过程，是影响学习和记忆过程的重要因素，而有效干预神经肽水平的变化，对VaD的预防和治疗十分重要［1］。我科自2005年至2007年，采用化瘀通络灸法，以艾灸头部穴位为主治疗VaD，并从神经肽类相关物质变化角度探讨其可能的作用机制，通过检测脑脊液中SS及AVP的水平进行对照研究，取得了预期的结果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
1.1.1 研究对象
65例确诊为VaD的患者均为2005年1月至2007年12月安徽中医学院针灸医院门诊或住院病例。
1.1.2 诊断标准
采用美国神经病学会《神经病诊断和统计手册》（DSMⅣ）［2］关于VaD的诊断标准，采用修改的Hachinski缺血计分法［3］区分阿尔茨海默病（Alzheimer disease， AD）与VaD；智力障碍程度依据改良长谷川痴呆智能检查量表（Hasegawa’s Dementia Scale， HDS）［3］。VaD分级标准按HDS评分分为4个等级：正常31～32.5分；轻度痴呆（边缘状态）22～30.5分；中度痴呆（疑痴呆）10.5～21.5分；重度痴呆（痴呆）0～10.0分。
1.1.3 纳入标准
符合美国神经病学会《神经病诊断和统计手册》（DSMⅣ）［2］关于VaD的诊断标准；Hachinski缺血计分［3］＞7分；改良HDS评分［4］＜29.5分。
1.1.4 排除标准
在脑血管病发生以前，已有痴呆症状；影像学检查（CT或MRI）未能证实有脑血管病；脑血管病发病5个月以内；有运动性和混合性失语症或精神疾病；除认识障碍外，不伴有其他脑血管病局灶体征。
1.2 研究方法
1.2.1 随机分组方法
65例VaD患者按随机数字表法分为艾灸组和西药组，其中艾灸组33例，西药组32例。
1.2.2 干预措施
艾灸组：主穴取百会、神庭、大椎。随症配穴：肝肾亏虚配肝俞、肾俞；痰浊阻窍配中脘、丰隆；气虚配气海。穴位定位依据《中华人民共和国国家标准·经穴部位》（GB 123461990）［5］。主穴百会用压灸，穴位上以经制备的4～6 mm厚的附子片作间隔，点燃清艾条，灸火直接压灸在间隔物上，至穴位皮肤局部灼热潮红时立即提起，倾刻再压灸，反复灸20 min；神庭、大椎穴用清艾条悬灸20 min。配穴用毫针针刺。每日1次，每周休息1 d，4周为1个疗程，共治疗4个疗程，疗程之间休息1周。西药组：口服吡拉西坦素片（每片0.4 g，上海华氏制药有限公司生产，批准文号为国药准字H31021433），每次0.8 g，3次/d，疗程同艾灸组。
1.2.3 观察指标及检测方法
1.2.3.1 量表操作及评分
两组治疗前后分别计算HDS、简易智能精神状态检查量表（MiniMental State Examination， MMSE）［6］以及日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale， ADL）［7］积分。为了降低评分操作差异，提问和记录由同一人完成，并在患者神志清醒状态下进行。
1.2.3.2 脑脊液指标检测
分别于治疗前1天和治疗4个疗程结束后次日上午行常规腰椎穿刺术，留取脑脊液2 mL，注入专用试管内，混匀密封置－20 ℃冰箱保存。SS及AVP水平测定采用放射免疫分析法，药盒购自第二军医大学神经生物学教研室，操作严格按药盒说明书进行。
1.2.3.3 临床疗效标准
参照国家卫生部《中药新药临床研究指导原则》［8］，以MMSE得分为主要参考指标，采用尼莫地平法计算公式：疗效指数=（治疗后得分－治疗前得分）/治疗前得分×100%，共分为显效、有效、无效和恶化4级。显效：疗效指数≥20%；有效：疗效指数≥12%；无效：疗效指数＜12%；恶化：疗效指数≥－20%，于治疗后进行有效率评定。
1.3 统计学方法
采用SPSS 12.0统计软件处理数据，所有结果均采用x±s表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
艾灸组33例，其中男18例，女15例，年龄51～77岁，平均年龄为（64.58±4.28）岁，病程0.5～3.9年，平均病程为（2.49±0.95）年。痴呆程度按HDS积分分级标准划分，轻度痴呆14例，中度16例，重度3例，脑CT示多发性梗死21例，单发性梗死4例，合并高血压28例，高脂血症21例，脑萎缩5例。西药组32例，其中男19例，女13例，年龄53～75岁，平均年龄为（66.42±6.57）岁，病程0.5～4.3年，平均病程为（2.61±1.30）年。痴呆程度按HDS积分分级标准划分，轻度痴呆11例，中度17例，重度4例，脑CT示多发性梗死19例，单发性梗死6例，合并高血压26例，高脂血症17例，脑萎缩4例。经统计学检验，两组性别、年龄、病程及相关合并症比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组在试验过程中均完成治疗，无中途退出和失访情况，受试者流程图见图1。
2.2 临床疗效分析
艾灸组患者33例，显效15例（45.5%），有效13例（39.4%），无效3例（9.1%），恶化2例（6.1%），总有效率为84.8%（28/33）。西药组患者32例，显效9例（28.1%），有效12例（37.5%），无效8例（25.0%），恶化3例（9.4%），总有效率为65.6%（21/32）。两组总有效率比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。
2.3 两组治疗前后量表积分
两组治疗前HDS、MMSE与ADL积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。与治疗前比较，两组治疗后HDS、MMSE与ADL积分均有不同程度改善，差异有统计学意义（P
2.4 两组治疗前后SS和AVP水平
两组治疗前脑脊液SS和AVP水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后脑脊液SS、AVP水平较治疗前明显升高，差异有统计学意义（P＜0.01）。艾灸组治疗前后SS和AVP差值与西药组比较，差异有统计学意义（P＜0.01），提示艾灸提高脑脊液SS和AVP水平的疗效优于西药。见表2。表2 两组治疗前后SS和AVP水平（略）Table 2 Levels of SS and AVP in two groups before and after treatment(略)
3 讨论
VaD的发生和中风密切相关，中风之后气滞血瘀，脑络不通，五脏经气不足上荣“元神之府”而渐致痴呆。
VaD的预防性治疗着眼于血管危险因素的控制，即脑卒中的一级和二级预防；对症治疗主要以改善微循环，神经营养和神经保护为主，但疗效尚不能肯定。既往研究发现针灸治疗VaD在改善临床症状，降低病死率方面具有肯定的疗效［9］。我院运用艾灸治疗VaD已积累了多年临床经验，在长期临床实践中，总结出了以头部腧穴为主的灸法，主穴百会采用隔附子饼压灸，神庭、大椎穴用清艾条悬灸，效果较为满意。百会为督脉经穴，是膀胱经与督脉的交会穴，而膀胱经通过此穴“入络脑”，《千金方》更有“百会主恶风邪气泣出喜忘”之说；大椎穴具有通调头部气血，促进脑络气血运行之功；神庭可醒脑调神。因此艾灸百会、神庭、大椎可化瘀通络、填髓益智。本研究发现，经治疗4个疗程后，临床症状积分、智能积分和日常生活能力量表积分均明显改善；与西药组的对比发现，该灸法改善HDS、MMSE和ADL量表积分的疗效突出，优于常规西药治疗。
神经肽SS能起到神经递质或神经调节剂的作用，参与学习和记忆过程，而AVP除具有调节心血管功能，参与体温调节，维持昼夜节律等功能外，还是学习和记忆的调节器，并能有理智地加工信息，巩固记忆和形成条件反射等［10］。本试验表明，两组VaD患者治疗前脑脊液SS、AVP浓度明显低于治疗后，并与HDS、MMSE与ADL量表积分呈正相关趋势，推测VaD患者中枢SS、AVP浓度的低下，干扰了一系列与学习、记忆相关的中枢神经递质代谢，进而导致VaD的发生、发展。两组治疗后HDS、MMSE与ADL量表积分发生显著改变，SS、AVP水平也显著升高，而艾灸头部穴位为主的治疗提高SS、AVP水平的作用更加显著，明显优于西药。本研究结果表明，艾灸头部穴位通过调控患者中枢SS、AVP浓度来改善脑内要害部位学习记忆功能，可能是其治疗VaD患者取得较好疗效的主要机制之一。我们认为，该治疗方法无论在改善临床相关症状积分还是在调控与学习记忆相关的神经肽物质方面均具有优势，是治疗VaD的有效方法。
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据调查。目前，××市中心城区共有物业管理小区38家，物业管理企业30个，其中二级资质企业2 家，三级资质企业28 家。管理房屋230万平方米。城区物业管理覆盖率达到80%，新建商品房的物业管理覆盖率达到100%。其中有壹街区住宅小区获得省级物业管理示范（优秀）小区称号，六合盛世小区获得省级园林小区称号。物业服务收费率仅达40－60 %,呈现亏损的占98 ％。目前，全区90％小区未成立业主委员会。物业管理处于前期物业管理状态。个别业主和物业管理企业之间的矛盾因缺乏沟通渠道而无法解决。从总体看，城区物业管理工作存在以下四个问题：一是物业管理市场处于发育初步阶段，市场培育后劲不足。二是物业服务档次不高，服务水平总体偏低。三是业主委员会作用发挥乏力，如何引导广大业主参与物业管理，如何缓解业主与物管的执收矛盾，举措不多，效果不显。四是物业管理行业本身自律意识不强，缺失的监管体制导致物企提供的服务呈现“短斤少两 ”，甚至“缩水”。
一、市中心城区物业企业存在的主要问题及原因
1、物业服务公司小、弱、散突出。随着房地产业的迅速发展，近几年来物业公司数量急剧增加。但从总体看，发展参差不齐。由于企业管理规模过小，综合实力差，专业化水平低，造成物业服务社会资源浪费，服务效率低、经营效益差。
2、物业服务企业生存环境存在缺陷，经营困难。由于我区物业行业还处于起步阶段，许多业主对物业收费都表示不理解，业主缴费意识薄弱，造成物业服务收费率低，有的企业因难以全额收取物业管理费，只好被迫撤离所服务的楼盘，自行“夭折”。
3、拒绝缴纳物业服务费现象普遍。有的业主仅比查字典较其物业收费标准，而未比较物业服务质量，业主对收取物业服务费表示抗拒。特别是对停车收费及车库及储藏间、杂物间交物业费表示不理解，导致拒绝缴纳物业服务费的现象比比皆是。
二、物业服务收费现状
新入住业主要交下列费用：物业服务费、装修垃圾清运费、装修保证金（装修无损坏公共设施后全部退还）、电梯运行费4项。大多数业主对装修垃圾清运费、装修保证金收费意见较大，导致出现：
1、物业服务费收取难。主要表现在：一是物管企业一些服务人员责任心不强,服务质量差,服务不到位，导致住户有意见而拒绝缴费。二是住户无力缴费。如安置房、经济适用房，业主很多是低保户，以生活水平低为由拒交物管费。三是工程遗留问题随着物业交接,将问题转嫁给物业服务企业,成为住户不缴费的借口。四是由于业主自身的原因，如业主内部纠纷、业主出租房屋等原因致使缴费不及时等。五是业主物业缴费意识淡薄。
2、水、电收费难。一是二次供水、电梯使用费分摊收取矛盾大。二是受各种因素的影响，有些业主觉得分摊不合理而拒缴水、电费。
三、物业管理服务企业经营成本现状
经营成本购成：人工工资福利占70%，公共水电占6%，设施维护占3%，清洁费占4%，绿化费占3%，办公费占3%，交通、培训、服装、社区文化等费用占3%，税费占8%。
1、吉州区作为××市中心城区，由于邻近县居民到我区投资购房置业者较多，有的购买多套住房不急于入住等因素导致空房率高，小区入住率不高，由于规定未装修入住按50%交纳物业服务费，不交纳电梯运行费，而这部分人员未入住，并未减少物管企业的服务成本，造成物业管理企业难以为继。
2、由于已入住业主交费意识薄弱，应交的物业费也收不上来，导致许多小区由于收费率低处于微利状态，甚至产生亏损。据统计，大部分住宅小区物业服务收费率仅达40－60 %,极个别达到90%以上。
3、当物价部门根据经济发展水平、物价上涨水平和业主服务水平提高等情况，对物业收费标准作出调整后，部分业主不愿按提高后的标准交费。
由于物业费收入收不到位，小区设备维护、清洁、绿化投入只能打折扣，造成恶性循环。
四、明确服务类型，对物业服务收费实行类别管理。
多层、高层住宅和经济适用、福利房、商铺、写楼等住宅物业服务费实行政府定价。小区车位租用管理服务费、电梯综合运行费、二次供水费、装修垃圾处理费等应实行政府指导价。特约服务费实行市场调节价。
五、加强完善物业服务收费管理的意见建议
1、完善收费标准，规范物业服务收费行为。建议尽快研究制定质价相符的物业服务费指导价格体系。如《省物业管理条例》中虽明确了各等级物业服务的收费范围，可细化明确规定在各收费档次对应物业企业应达到的具体标准。
2、未使用或不入住的房屋，“业主不交纳设备运行专项服务费”不合理，也不符合实际，比如：电梯运行服务费。
3、应明确高层住宅另行收取的电梯运行费是否包含电梯维修、年检费，电梯费用各楼层间的分摊比例问题。
4、房屋公共维修基金的使用问题。按条例规定：当确需使用房屋公共维修基金的时候，由业主委员会提出，经2/3以上的业主同意后，方可申请使用。但实际上，如果修缮部位只涉及到少数业主的利益，那么就很难获得小区2/3的业主通过，给实际使用造成了困难。另外物业公司预算的维修费用没有专业机构对其作鉴定和监督其使用，容易让房屋公共维修基金造成不法利用。随着大量房屋开始进入维修期，当房屋需维修，当年收取的大修基金如何提取使用的问题。目前，我区的房屋公共维修基金从未提取过。
5、应明确私家车库、储藏间是否要交物业服务费。
6、应明确当业主恶意拒交物业费时，现行办法是由物业企业起诉业主，耗费了物业企业大量的人力、财力，通过法律途径追讨的物业费都不足以支付诉讼等相关费用。建议明确物业企业催缴物业费更为简单措施或程序。
