时间：2023-06-01 08:56:04
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1.临床技能模拟培训中心的一般概况
1.1临床技能模拟培训中心的简介 该种教育模式的本质是最大程度还原医院的环境，模拟患者的临床资料和是治疗，在“真实”的案例中培训学生的临床操作技能，具有合法性、重复性和控制性[1]。要想顺利开展临床技能模拟培训工作需要投入大量的先进的仪器设备、综合素质和技能操作能力较强的医护人员以及科学完善的管理规章制度和操作流程[2]。
1.2 培训中心成立的必要性和存在的问题
1.2.1 临床技能模拟培训中心成立的必要性 重理论轻实践的教育模式导致大量医学生在毕业后技能操作水平较低，在临床实习过程中面临着许多的苦难，需要更多的时间和精力学习，但是加上沉重的工作压力，实习生的心理压力和精神压力巨大，而且造成时间和Y源的浪费；在医疗改革和人们医疗需求不断提高的形势下，加大先进仪器的投入和专业人才的招收是大势所需。
1.2.2 临床技能模拟培训中心存在的问题 目前成立临床技能模拟培训中心存在几大问题，一是经济问题，建立培训中心首先需要的是投入大量的仪器和设备，需要医院相关部门的经济投入甚至是政府部门的政策支持，这就需要医院管理层充分认识到建立培训中心的重要性；二是需要大量专业的教学人才和病例，这其中牵扯到多个问题，第一点医院综合素质和专业技能较强并且可以进行模拟教学的医师较少，加上医院的工作实在繁忙，医师的精神压力和心理压力巨大，而且人们的法律意识不断提高，患者的自主性和维权概念越来越强，多数患者没有医院参与临床实践教学，病例缺少，缺乏一定的真实性，再加上每年每个医院的临床实习医生人数众多，导致临床模拟培训技能模拟教学面临着许多困难，每位医学生真正动手操作的机会和时间均较少，而且因为牵扯到患者的切身利益，为了防止医疗纠纷的发生，急剧医患间紧张关系的发展，多数教学医师会限制实习生的实践操作，不太可能接触到有难度的实践操作[3-4]；三是关于临床技能模拟培训方面，医院方面缺乏具体的操作流程和完善的法律法规制度，不仅造成教学效果较差，还严重影响了患者的治疗恢复环境，影响了患者的睡眠和休息。
2.临床技能操作模拟培训相关防范对策
针对以上问题应该制定以下防范对策：（1）加强医院管理部门对临床技能操作培训重要性的认知，加强宣传工作，同时政府部门应该出台政策支持和经济优惠政策，大力鼓励技能操作模拟培训中心的建立，引进先进的仪器和设备，提高优良的教学实践条件；（2）在开展临床技能操作模拟培训教学前，医院首先应该加大对现有临床医师的知识培训，提高其自身的综合素质和专业技能操作，奠定良好的基础，增加医护人员的选拨，增加医护人员的人数，减轻现有工作人员的工作压力和精神压力，使其有更多的时间和精力，加强对患者的教育宣传，告知患者作为临床实践教学的案例对自身并无不利影响，鼓励患者自愿积极参与临床技能操作模拟教学中去，为解决实际动手操作机会较少的问题，应该将所有的实习医师进行分组，分配进行技能操作培训，尽量让每一位都能操作机会[5]；（3）完善相关的流程和规章制度，根据医院和各个科室的实际情况，合理安排好技能操作模拟培训的时间，尽量降低对患者的危害和影响，由于人数众多，进行教学的环境相对较为差劲，加强对环境的管理，严格要求实习医师按照制度进行技能培训，严禁喧哗，维持好医院环境；严格按照医院的相关培训流程进行技能操作培训，提高教学质量和速度[6]。
3.小结
总而言之在当前教育模式和医疗背景下，开展临床技能操作模拟培训具有重要的积极意义，能够为医院输送更为专业的临床医师，缩短其适应时间，减轻医院和医护工作人员的压力，但是目前该项工作的开展在我国处于初级阶段，与其他国家存在着一定的差距，需要不断探索和借鉴他国经验，解决现有的许多问题；规章制度和操作流程缺乏、师资力量缺失等问题的解决离不开医院的大力支持，也离不开医护人员和患者的共同努力。综上所述只有医院相关部门、医护工作人员和患者共同努力才能实现临床技能操作模拟培训中心工作的顺利发展，提高临床医生的平均综合素质，为患者提供优质的治疗服务。
参考文献
[1]强化师资培训，构建培训平台--记中日友好医院临床技能模拟培训中心投入使用[J].中国医疗器械信息，2014，（12）：75-75.
[2]陆秀儿，金志成，柴陆娟等.医学模拟教学在急救中心住院医师技能培训中的应用[J].中华医学教育杂志，2014，（3）：456-458.
[3]蒲丹，韩英，周舟等.医学模拟教学在临床技能培训中的作用与探讨[J].四川医学，2015，（2）：146-149.
临床技能包括：实际操作、思维判断、医嘱下达、人文关怀、医患沟通等方面。临床技能培训的主要目的：是将学生在课堂学到的理论知识应用于临床实践，培养学生分析问题、解决问题的能力，使学生实现自身位置的转变，由听课接受输入，到付出主动工作的过程。培养学生独立思考、独立解决问题的能力为重点的培训原则。我院是山西医科大学附属医院，晋城地区唯一的一所三甲医院。充分利用本院先进的教学设备、临床学科资源及具有丰富经验的师资队伍。发挥临床专家的积极性，积极探索临床临床技能培训与时间的新模式，取得显著效果。
1.临床技能培训与时间存在的问题：
1.1教师方面：
1.1.1教师的能力层次不一、水平参差不齐：目前我院临床带教老师学历、水平参差不齐，高校的不断扩招，刚毕业参加工作的一些年青住院医生，知识结构有限，外出学习进修机会少，医生个人自己的技能操作动手能力尚需进一步培养。因此不能满足目前医学生高标准要求，一定程度上影响到学生的实习质量。
1.1.2 授课能力欠佳 ，个别年青教师技能操作不够准确，特别是对操作的细节重视不够。例如动作不够规范、无菌意识差、有部分遗漏、不注意细节，这是影响实习教学的另一因素。
1.1.3 带教时间与精力不足 因临床工作繁杂琐碎，一线医生负责的任务繁重，且病床使用率和患者更换的加快、手术病例的增加、以及新技术的开展、患者要求的提高，特别是医疗文件的书写、与病人和患者家属的沟通等等，占据了许多时间，都使工作量不断加大，带教老师必须在完成大量临床工作的同时再负责带教，时间和精力都不够。
1.1.4 带教意识的淡薄 负责具体实习生带教的教师均为临床一线医生，存在着带教观念不够强、带教意识淡薄等问题。同时临床工作繁忙，人手紧张，实习带教工作常让位于常规的医疗工作。医生常重视作为一个救死扶伤的医生角色，而忽视了同时还是一名教师。认为反正带不过来，索性让学生毕业后到临床再慢慢去学。特别是碰到所带的学生学习积极性不高，也就随他而去，日后工作能力到底有多高，与己无关。
1.2.学生方面
1.2.1 学生学习主动性缺乏 现在的学生大多为独生子女、家庭娇惯、有惰性，总体上缺乏主动勤奋、吃苦耐劳、无私奉献的精神。没有社会竞争意识，实习中往往缺乏工作热情和主动性。一个轮回下来，只学会了办出院，开化验单，专业知识和动手操作能力却无长进。现在学生写的病历不用放进出院病历中，书写病历相对马虎，老师对其病历的修改也很草率，写病历的水平得不到提高。
1.2.2 学生就业的压力 就业制度改革后，随着就业的难度增大，所以很多学生从实习一开始就四处联系工作，很多情况下要利用实习时间请假去面试等等。此事关系同学就业大事，老师不好阻拦，实习也就放在一边。此外为考研奋斗，为了能够在激烈的市场竞争中多一点筹码，很多学生选择了考研，实习时间成了这些学生的考研复习时间，对实习不感兴趣，有部分学生不重视甚至放弃了临床实践，更谈不上培养综合能力了。致使学生的实践能力大打折扣。
1.2.3 缺乏与病人交流和沟通的能力 实习生很少主动深入病房和病人接触。在临床科室中经常可以见到实习生端坐桌前，一人面前一本教科书，大家都在埋头看书。大部分实习生除了在早上查房时跟随老师在病房走一圈，其他时间基本不去病房，接触病人太少。有一学生回答科主任的问话时竟然回答：“问病史可有可无，辅助检查就可以诊断”。可见学生根本就不知道自己该干什么。首先是实习生尚未学会如何与病人沟通、如何关心体贴病人、取得病人的信任。其次是还未掌握临床学习方法，不能结合实践。三者，还没有摆正自己的心态，又要管病人，又没有处方权，如何处理好这种矛盾心里没数，所以不能积极主动参与到临床工作中来。
1.2.4 学生知识结构参差不齐 我院实习生来自不同等级的学校，各校教学方法不一，学生（特别是扩招生或自费生）的知识结构参差不齐，接受能力不一样，给带教带来一定难度。另外，医院对学生的管理没有实质性的利益关系，也就是说对学生没有具体的量化考核管理制度，对学生实习表现的好坏医院无权作出相应的奖惩处理。
1.3 病人及社会问题
1.3.1 医疗环境与医患关系的影响 社会不断进步，法律逐步完善，患者的自我保护意识日益增强，医疗纠纷呈上升趋势，给学生实习带来了负面影响。 医疗纠纷、举证倒置使带教老师不敢放手，学生不具备执业医师资格，无实践经验，动手操作可能引来不必要的麻烦。所以动手的机会就少之又少。这严重影响了实习生的操作能力。更有甚者，有些病人拒绝让实习生询问病史和查体(这在临床见习中更为常见)，这大大挫伤了同学的求知欲望，严重影响实习教学效果，很不利于未来医生的培养。
1.3.2 病人自我保护意识增强 病人要求有知情权，隐私权，每项操作都需向病人交代清楚。实习生缺乏社会经验和与患者沟通交流的技巧，不能简单通俗地对患者进行相关知识宣教。
加上患者缺乏对实习医生的技术水平的信任度，这样病人大多拒绝学生操作，减少了动手机会，使实习成为走马观花，形同虚设。只有理论，没有实践。
1.4 目前临床技能评价存在的问题忽视技能考核，培训标准不统一。技能考核成绩相差较大，临床技能评价水平参差不齐 临床技能是医学生将来的工作的重点，各医院对学生进行临床技能的评价水平参差不齐，各行其道。有的医院只进行出科理论考试，无出科技能考核；有的医院甚至以出科鉴定代替技能考核。没有统一规范的技能评价体系和量分标准.
总之：行业的要求不断提升，对伦理道德的不断重视，以患者为学习对象的传统的教学方式存在问题，既要保护患者隐私、又要学生实践，二者无法兼顾，有时为了减少麻烦，就减少了学生动手的机会。致使学生只能写处方、写病历，至于查体、上手术等动手的机会很少。再加上学生的实习积极性问题，教师带教水平及责任心等造成医学院学生临床技能的水平低下。
2.为了提高医学院学生的临床技能，我科根据实际情况摸索出一套临床教学及培训的模式，取得明显效果
2.1入科前准备：
2.1.1创造良好外部条件：（1）、我院已配备多媒体电脑、幻灯设施。（2）、保护患者隐私的床边隔帘已经使用。（3）、今年我科又申请胃镜检查模拟人，便于进行胃镜实习及进修人员的教学。
2.1.2调动学生实践学习的积极性，进行入科前教育，培养学生正确的就业观、考验观、人生观，形成学生培养临床能力的内在动力，激发学生为医学献身的精神。激发学生为患者解除痛苦的思想。实践是学生理论联系实际和提高知识应用的重要环节。
2.1.3使学生认识实践的重要性：告诉学生，实习是学生时期的最后阶段，一定要珍惜，不懂时随时提问，任何问题都不过分，因为是学生。而1年以后工作后，成为医生，所提的问题时，自己也会考虑是否天真？是否可笑？能提吗？会影响进步。
2.1.4宣讲科室实习纪律：不允许不请假不上班，不能迟到早退，实习课不学到位，实习课结束后要参加考试等。
2.1.5对带教老师进行三基三严培训：如果老师能够在临床实践中处处按照规范进行，同时提醒同学该注意的一些细节问题，对学生的提高帮助更大。2.2入科后工作：
2.2.规定临床技能培训项目、建立教学管理监控系统：
2.2.1我科非常重视临床技能培训，学生入科后科室教研室（组长由科主任担任）根据教学大纲，首先制定定期定时的操作及理论教学计划，并要求每次教学有组织、有安排、有实施、有记录。
2.2.2、细化在我科实习期间技能培新项目、体格检查、病历书写、临床操作技能的任务及指标。每项教学均以分数来评判，体格检查一项不合格1分，技术操作一想不合格1分、顺序混乱着扣1分，病例书写扣分标准按照《山西省病历书写规范评分标准》评判，超过15分
2.2.3临床实习时，为保证实习医生的临床教学质量，使临床教学工作科学化、制度化，我科实行教学干事负责制。由教学干事具体负责组织、监管学生学习，观察学生书写、操作中的每个细节，及时发现问题、及时纠正问题，根据每个学生的操作、书写及沟通、思维等方面能力打分。并根据具体情况进行手把手纠正。
2.2.4 教研组监督带教老师，监督带教老师的教学过程是否认真、尽力，使之能为学生进行有效、规范、准确的教学，要求带教老师把教学作为日常工作的一部分，严禁只看病人不教学生，对不能完成规定教学任务的，从当月工作考核的奖金中体现。
2.3、严把出科关
2.3.1 制定一套完好的出科制度：医学生的临床技能的培训是培养合格临床医生的重要途径，也是医学教育的重点和难点，是决定所诊治患者疾病治疗效果的的关键。所以出科的学生是否合格是判断学生在该科实习的效果。我科实习医师出科包括考试及出科考核，出科室时由教研组统一进行技能考试及闭卷考试。最后签字通过。
【中图分类号】：G642．0【文献标志码】：A【文章编号】：10045287（2016）01000603【DOI】：10．13566／j．cnki．cmet．cn611317／g4．201601002
医学是一门非常注重实践的学科，因此临床技能培训是临床医学生向一名合格临床医师转变的关键步骤。但在医疗环境的改变、体制的改革等多种因素共同影响下，医学生实际的动手操作机会逐渐减少。现今社会对临床医师的要求不断提高，如何加强临床技能培训已成为医学教育界普遍关注的问题。为此，卫生部联合教育部委托北京大学医学部于2010年举办了第一届主题为“奉学道、尚医德、精医术、展风采”的全国高等医学院校大学生临床技能竞赛。旨在通过竞赛活动，引领全国临床医学教育改革，促进医学生临床能力的培养，及时发现我国医学生临床技能培训过程中存在的问题，为逐步规范我国医学教育中的临床技能操作将起到推动作用［1］。该文结合西京医院参赛学员及教师的赛后总结，针对学校临床教学过程中存在的问题，探讨临床技能竞赛对临床实践教学的影响及启示。
1我国医学院校临床技能教育的现状
随着《中华人民共和国执业医师法》、新的《医疗事故处理条例》和《医学教育临床实践管理暂行规定》等法律法规的相继出台，医学生的临床实践空间受到了很大程度的限制。同时，医学院校招生规模逐渐扩大，导致临床实践资源相对不足。再加上医疗环境的改变，患者对实习医师的抵触态度，导致临床实践机会大大减少。在这样的环境下，医学生的主动性和自信心也会受到冲击，从而很大程度上制约了医学生的临床实践。一项调查研究表明，临床实习阶段约22．6％的学生潜心考研，71．6％的学生则忙于找工作［2］，这样一来，实习时间明显被压缩，且实习专心程度也大打折扣，临床医学生培养效果不尽如人意。
2临床技能竞赛的利弊
2．1临床技能竞赛的利处
2．1．1有助于提高临床实践教学水平，促进临床实践教学经验的交流由于日常临床工作及教学、科研任务的繁重，各院校、各学科的临床教师缺乏互相之间交流学习的平台，这对医院人才培养的多元化、教学方法的改进都是很大的阻碍。全国医学生临床技能竞赛为各大高校提供了一个相互切磋、经验交流的平台。各高等医学院校教师相互学习，进行教学方法与经验的交流，有助于将多种教学方法引入临床技能教学中去，推动了临床技能教学模式的发展和创新。2．1．2优化了教师自身教学水平，锻炼了教师队伍临床技能竞赛学生参赛的水平的高低凸显的是各院校教师队伍的水平。竞赛促使各院校对技能教学提出更高要求，对参加临床技能培训的所有教师学校严格选拔、集中培训以规范教师的临床技能操作。定期开展临床技能教学研讨会，运用多媒体教学、真人模拟、人机对话等多种教学方法，通过模拟训练、病房实践、角色互换等多种途径提高教学效率，形成了良好的教学氛围。2．1．3可促进相对统一的临床技能操作标准的形成由于国内各地区发展不平衡，导致各院校的医疗操作标准差异较大。临床技能竞赛融合了各参赛院校技能操作的优缺点进行相互补充，有助于确立全国范围内同行普遍认可的针对医学生的临床基本技能操作规范。同时随着操作标准的确立，使医学生的临床技能培训有标准可依，对医学生打好临床基本技能的基础极为有利。2．1．4调整教学安排，重视实践教学以往各大院校只注重医学基本理论的教与学，对临床技能教学的重视程度不够，考核形式化，以致于技能培训形同虚设。随着医疗环境的改变，医院对医学生的临床技能操作水平有了更高的要求，只有在技能操作较为熟练的情况下，才有可能在临床实践中得到更多的操作机会。因此，重置课程安排，开设临床技能课程势在必行。很多院校编写临床技能教材，增加实践课程比重，对于临床技能教学提出了明确的目标、内容及考核标准。其在很大程度上促进了医学生临床技能的实践与提高，使学生对医学基本理论有了更为深刻的认识和理解。2．1．5促进了医学生综合素质的培养临床技能竞赛不只是临床操作技能的比拼，更是对医学生的人文素养、沟通能力、心理素质、应急能力、临床思维能力等全方面的考验。随着竞赛的开展，医学生的综合素质考察所占比重越来越大，贯穿技能操作的始终，这对传统医学教育模式是一个极大的冲击，促进了医学教育模式的转变。
2．2临床技能竞赛的弊端
2．2．1临床技能培训的推广受到限制由于参赛学生只占到应届毕业学生极少的比例，同时受到教学成本及投入资源等因素影响，导致为竞赛制定的大量、高强度的临床技能培训计划不能普及。另外，竞赛的性质可能会导致部分医学院校过分追求比赛名次，使临床技能培训成为极少数人的精英教育，提高了极少部分医学生的临床技能水平，但不能惠及全部医学生［3］。这与临床技能竞赛的初衷背道而驰，也不符合医学教育本质。因此，参赛选手的优异表现并不能代表院校的整体真实水平。2．2．2模拟临床操作的限制性首先模拟临床操作与临床实际教学有较大差别，医学生的人文知识、医患沟通能力、临床思维与决策能力等必须在床边进行培养，以培养其真正能解决临床实际问题的能力。而模拟临床场景只能部分提高操作技能，与培养医学生临床基本能力有一定差别。其次，模拟临床操作是死板、机械化的，并不能表现真实的临床操作效果。由于每个考试环节时间紧张，考生只能快速地在各个得分点上进行操作，而其他非重要环节会有意识忽略，使得很多操作点到为止，与临床实际操作相差较大。
3对临床技能培训的思考和建议
3．1相对固定教师队伍，按周期进行人员更替
优秀的临床带教队伍对于临床技能教学的作用是不言而喻的，是保证培训质量的基础。首先，应加强临床教师队伍的选拔和培训，搭建一支专业的临床技能教学团队。不断制定和完善培训相关奖励制度以保证其积极性和教学高质量运行。而教师也应及时学习新技术，与时俱进，优化自身教学能力。为了保证教师队伍的相对稳定和周期性的人员更替，可考虑每个相关专业选择两名高年资主治医师或年轻的高级职称临床医师作为教师，保证教学团队的质量和活力。其次，临床技能培训也是对教师队伍的锻炼，因此可固定周期进行人员更替。比如：每年每个专业更换一名教师，这样保证每年每个专业都有一名有经验的教师和一名新教师。既保证了教学质量，又可定期让新教师接受锻炼，逐步扩大临床医师参与的广度，最终提高整个医学院校教师队伍的实力。
3．2注重平时本科基础教育，发挥学生主观能动性
目前，大多数参赛院校对参赛学生的选拔是在实习之初，然后在培训过程中经过层层筛选，最终选出4人参赛队伍，队伍确定后再进行最后阶段的冲刺培训。这种选拔培训方式有违临床技能竞赛的初衷，未达到全面推动本科医学教育的目的。因此，笔者认为应从本科医学基础教育、临床见习、临床实习这3个层面全面加强医学生的教育，使其不仅医学理论知识过硬，而且临床思维得到很好的锻炼。这样，不仅使本科教育的整体水平得到了提高，而且在此基础上，进行优中选优的选拔培训，可以得到事半功倍的效果。其次，要切实从学生的角度出发，制定相应激励政策（如留校及优先就业，等）以调动全校学生广泛参与的兴趣和主动性。
3．3完善临床技能培训基地的建设
医学院校可以以临床技能竞赛为契机，完善临床技能培训基地的硬件和软件的建设。另外，延长训练基地开放时间，使所有的学生可以有充足的时间在训练基地进行重复操作练习。学生之间相互比较，纠正对方操作的不当，提高技能训练的质量。
3．4重视医学生心理素质的培养
我国医学教育往往只注重专业教育，而忽视心理素质的培养。随着社会的快速发展，社会竞争越来越激烈，一些心理素质差的年轻医师在竞争中往往不能正确把握自己，难以胜任工作和适应社会发展需要。心理素质在临床技能竞赛中也占有重要地位。我们发现，平时训练时思维敏捷、动作熟练的学生，在竞赛场这种紧张激烈的氛围下，会出现出汗、手抖等一系列症状，甚至会出现操作的频频失误，不能正常发挥自己的水平，最终严重影响竞赛成绩。因此，在平时的培训中尤其要注重学生心理素质的培养，使其不仅能在竞赛时临阵不乱，而且在以后的工作中也能沉着稳重。
3．5开展电视转播，注重赛后总结
通过电视转播使没有机会到现场感受和观摩的人们也可以感受到赛场实况，使更多的师生对竞赛有直观的感受［4］。注重赛后的总结工作可以让我们更加清楚地认识到在以往的培训过程中有哪些优势及不足。优势该如何发扬，不足该如何弥补。我们还会在每次竞赛结束后，组织参赛学生进行临床操作视频的录制，用于第二年的竞赛前培训，从而保证了操作训练的标准性和一致性，取得了良好的效果。这些视频资料以后在全体医学生的临床技能培训教育中也发挥了重要作用。临床技能竞赛的开展利大于弊。其不仅可以促使医学院校完善临床技能培训基地的建设，而且可以提高教师队伍的质量和医学生临床技能培训的整体水平，提高医学生进入临床前的综合素质，最终推动全国临床医学教育改革。
参考文献
［1］厉岩，郑竞力，彭义香，等．高等医学院校大学生临床技能竞赛的实践与思考［J］．中华医学教育探索杂志，2012，11（6）：558562
［2］王丽媛，谢咏梅，汪志凌，等．医学生敷衍临床实习的调查与探讨［J］．中国高等医学教育，2010（7）：10110
中图分类号:R197.323文献标识号:A文章编号:1005-0515(2010)09-025-02
医学临床实践的目标就是要学生把课堂上学到的专业理论知识应用于临床,实现对患者进行的规范诊断、治疗、操作、服务,从而培养高素质人才[1. 2]。临床实践是本科医学生五年中学习关键的一年,是医学生把理论知识转化到临床实践中的一年,也是临床医学教学核心的一年。因此,本院结合了2004、2005二届医学生临床技能操作培训与考核情况,就进一步强化临床医学生专业实践能力训练,提高医学生的技能水平进行了探讨。
1 临床技能培训考核结果分析
我院在2008年和2009年10月分别对二届临床医疗、急诊、影像、放疗整形专业的学生进行培训和考核,其中2004级有113名,进行了二周培训,2005级有108名,进行了三周培训,我们采用客观结构性临床培训。首先制订计划――培训老师――规范操作,其次确定具体时间――场地――培训前动员,然后进行培训――集体与个体培训相结合――自我训练,最后考核――人人参与――人人合格。培训内容包括:DVD观摩整个规范化体检、操作过程。体格检查包括(一般检查、循环系统检查、呼吸系统检查、腹部检查、神经系统检查,随机抽考2项)内科四项操作(腰穿、腹穿、胸穿、骨穿,随机抽考1项)外科七项操作(清创、缝合、换药、洗手、铺单、识别器械、取用无菌物品抽考2项)妇产科的产前检查、双合诊,影像读片、心电图判断等。
参加技能操作考试的2004级113名医学生:内、外、妇、儿的平均成绩分别为89.2分、85.1分、70.7分、78.5分,心电图判断74.3分,影像读片70.9分。
2005级108名医学生内、外、妇、儿的平均成绩分别为95.1分、93.4分、90.1分、83.7分、心电图判听75.6分,影像读片76.8分。
考核结果显示:内、外、妇、儿操作成绩相对较好,而心电图判断,影像读片分数偏低,而且个体中分数差异也较大,提示医学生对心电图、影像读片掌握情况较差,儿科体检成绩相对也薄弱了点,外科操作的标准差也较其它科大,提示部分医学生技能方面的基本功不扎实,待强化提高。
同时,我们也对二届实习生的技能成绩进行了比较,2005级明显高于2004级,提示培训时间的长短、培训前动员和规范对技能质量的影响,同时也提示学校、实习医院已越来越重视培养实习生的临床技能了。
2 从考核成绩结果分析中发现临床教学中存在的问题
尽管技能考核成绩并不能完全反映实习生的真实技能水平,但在一定程度上还是较真实、公正地反映了一定的问题和亟待我们解决和探讨的。
2.1医学生重理论,轻临床,现在有相当一部分医学生把实习作为考研的一个充实点,整天把头埋在书本里,无暇顾及临床学习和临床实践,还有的医学生整天奔波于找工作、就业,认为有了工作再掌握技能也不迟,还有的学生对学医不感兴趣,只想有个毕业文凭,在临床实习中,没有主动意识,老师在旁指导也不愿意动手或多动手,明显淡化了临床实践。
2.2带教老师方法陈旧、单调,一些老师依然是重理论知识传授,轻临床实践,不善于利用病例讨论,教学查房等多种教学手段、启发、引导、培养学生分析、解决问题的的能力,有些老师对医学生要求不严,教学激励机制也不到位,许多老师都是放弃了自己的休息、来做这项工作的,教师间缺乏竞争力。在某种程度上严重挫伤了好的带教老师的积极性,出现了“吃大锅饭”现象,此外,临床带教费时、费力,责任大,在患者自我保护意识、法律知识越来越强的今天,给医学生动手实践的几率就明显降低了,稍有疏忽,,就有可能发生医疗缺陷或医疗纠纷,因此,有些带教就出现了敷衍,应付的态度。
2.3操作技能训练量化标准缺乏统一,如外科的手术衣、老师在教学中是用现在的新式无菌手术衣,而在考核中(或到学校去考核)还是沿用传统的手术衣,实习生没见过,就不会穿也影响成绩。
2.4轻视细节训练,不少学生在问病史、查房、诊疗操作中,不善于与病人交流沟通,询问病史带有暗示、审问之意,行为拘谨,诊治过程中既不交待病情也不安慰病人,不了解患者的心理,使患者对其没有信任感,这些均说明学生缺乏临床技能的训练。
3 临床医学生实践能力培养的途径与对策
1、加强临床实习技能培训,提高职业医师考核通过率
由于今年起执行了卫生部、教育部颁发的《医学教育临床实践管理暂行规定》,要求实习生在对病人进行相关诊疗操作须征得对方同意,以及患者自我保护意识日益增强等因素,造成了愿意让实习生实践锻炼的病人越来越少,因此,我院加强并扩大了临床技能培训中心,09年又增加了人体模型、妇产科模型、外科缝合模型、心肺复苏模型,对医学生制订训练计划,每季都组织教研室对同学们进行规范的技能培训,平时每天开放培训中心,使同学们有机会在模型上多练习,以此提高医学生临床技能操作水平,从而尽快适应临床,为提高执业医师考试奠定了基础。
2、强化教学意识、激发教学动力
临床教师具有双重身份,他们既是医师又是教师,既是临床技能操作者,又是医学知识的传授者[3],因此,院领导、科教科经常对他们进行教学意识的教育,在教师中牢固树立以教促医、以教促研的思想,同时加强教学投入,保证有足够的临床教师和教学经费投入教学工作,建立教师教学档案,把教学工作纳入年终考核目标,年终评优考核,激发教学动力,形成长期而持久的教学氛围。
3、加强医学生的素质培养
医生的职业价值、态度、行为、医学伦理与交流沟通等技能的培养和锻炼贯穿在医学教学的全过程,在临床上,带教老师要教学生认识疾病,更要引导学生掌握处理医患、医护之间的交流沟通技巧及对病人进行心理治疗的能力[4],努力使学生具有自我学习,独立思考创新思维的综合素质和能力。
4、严格出科考核、打好职业基础
结合执业医师考试的要求、科教科在每年的教学安排以及临床技能出科考核中强调规范、注重考核实践能力,各科负责带教老师在命题、技能操作以及评分标准上都做到统一要求,教学办老师亲自参与,让同学们感觉出科考核不仅是一次考试,还是一次与老师面对面沟通、手把手学习的好机会。2009年11月份,科教科还组织所有临床实习生参加了基础知识、基本理论、基本操作的情景模拟考试,让同学们进入角色、自我评估,找出差距,以便更好地努力。
总之,医学生临床技能操作水平的提高任重而道远,需要学校、医院、老师和同学们的共同努力。
参考文献
[1]丁尔迅,仇明,王来根.日本医学临床教学改革现状[J].中国高等医学教育,2007,4:21-22.
1.2实践技能课在临床中开展难度较大近年来,由于学生“双选”就业、报考研究生和患者维权意识增强等因素对临床实习的冲击,使实践教学环节受到一定影响[1]。随着人口数目增多和经济条件不断改善,目前医科大学广泛扩招,医学生逐年增多,小组实习人数每组多为12人以上,学生实践操作机会减少。新形势下的医疗环境较差,临床医疗工作开展难,医患纠纷多,患者对实习医师不熟悉、不信任和不配合等多种因素,均导致实习医师在临床实践技能培养上的困难。临床工作任务多而繁重,实习医师的很大一部分时间都用在书写病历和开化验单上,同时,带教教师不实行脱产教学,既要负责管理病患,又要管理实习医师,在时间和精力分配上不合理,导致顾此失彼的局面。
2在内科实习教学中提高临床实践教学的对策
2.1医院及学院管理层加强重视临床实践技能教学医学生实习的好坏直接影响到未来医师队伍的素质,确保实习质量是医学院校教学管理人员的职责和义务,也是教学质量监控的重要方面[2]。医院及学院管理层对内科实习教学中临床实践技能教学的重视,可以从源头上对其起到良好助推作用。保证各内科教研室、带教教师和实习学生人手一册教学大纲及培训手册,要求统一掌握规范化标准。培养一批考核专家,建立统一考核标准,包括出科考核和统一考核时间及相关细则。在条件允许范围内规定各科室派出一对一导师制,一名医师负责一名实习学生的全程培养。
2.2重视和强化临床实践技能教学在临床工作中的开展首先,带教教师言传身教。教师在临床工作中的表现可以影响到学生对临床工作的态度,包括对疾病的处理能力和临床技能操作熟练程度,优秀的教师可以通过自身的感染力,让学生在思想上要充分认识到在实习阶段所接受的实践技能培训对于他们在今后专业的医疗工作中的重要性。其次,在日常工作中注意教师和学生互动。以呼吸内科实习期间为例,带教教师在日常的查房工作中根据各个患者的疾病特点,一一强调呼吸系统疾病相关需要掌握的内容,相关疾病包括慢支炎、慢阻肺、哮喘、肺炎、肺结核、气胸等常见疾病的问诊特点、鉴别诊断思维以及病历书写的要求。系统规范实习医师的肺部体格检查的手法,包括肺部的视、触、叩、听的手法统一,尽量让实习医师在患者身上做体格检查,在病房手把手一对一教授,同时在检查完毕后让实习生汇报体检结果,分析阳性体征意义,并检查在体检过程中是否存在错误手法和漏查项目等,之后提出一些相关问题组织实习生讨论。在实践操作方面,如胸腔穿刺术,教师应在穿刺前利用多媒体视频教学对实习生进行理论知识强化,包括胸腔穿刺术的适应证、禁忌证、操作步骤和操作注意事项。在患者身上示范教学时,可选一名实习生做为助手,强调爱伤观念,规范无菌操作,同时力求让实习生观摩每一操作步骤。通过一至两次的示范教学及实习生熟练掌握操作规程后,可以让实习生担当术者,在患者身上进行实践操作,教师从旁指导。另外,在日常工作中,注意培养实习医师和患者的交流,鼓励实习生多接触患者,分配主管病床的实习医师,增加医患沟通机会,培养患者对实习生的信任感以及实习生的良好医德,以便更好的在临床工作中开展实践技能培养。
我校开展临床专业实践技能课教学已有6年，通过实践技能课的学习，学生的临床动手能力明显提高，学生的学习兴趣提高，临床实习效果好。但自2008年，我国教育部和原卫生部颁布了《本科医学教育标准――临床医学专业（试行）》[2]，对医学教育提出了更高的要求。在从事《中西医结合妇产科学》临床实践技能课教学过程中，笔者有了一些想法和方法，来促进学生在妇产科学方面的知识掌握和实践能力。介绍如下。
1 增加实践技能课的学时
对理论教学计划进行调整，理论联系实践，比如在讲妇科检查章节时，同时开展妇科检查学时的临床实践教学，让学生边学习边动手操作，加强理解和操作。引入PBL教学法、临床病案导入教学法以提高教学效果，融合基础课与临床课，如在讲子宫肌瘤章节时，可由一个临床病案导入，并与病理课的相关内容联系，以便于学生临床理论知识的掌握。
2 学校充分调动各方面的教学资源
随着高等教育招生人数的增多，目前的实践技能培训资源相对匮乏，这就要求学校和教师要积极利用各方面的教学资源来增加学生实践的机会，如发展计算机和多媒体教学，在实践教学中引入数字化、可视化的教学平台，从而提高实践教学的真实性和生动性；利用教学模型、模拟临床场境教学等方式，实现临床场景模拟性，身临其境，惟妙惟肖，清晰直观，一目了然，提高医学生的实际动手能力，让学生轻松操作，反复操作，达到熟能生巧，从而提高学生的实践技能学习效果。
3 实习前强化培训
对学生进行实习前教育，进行临床技能考核。在临床技能培训中心，利用模拟器具强化基本功训练，如外科的洗手、穿手术衣，外科的换药、拆线、打结和缝合，妇科检查、白带检查、宫颈检查、输卵管通液检查、产科检查、骨盆测量等基础妇产科操作，再次加强学生动手能力的培养。并通过考核，直至学生较熟练地掌握这些基本技能，使他们一到医院实习就能很快适应工作环境，并发挥相应的作用。
4 编写妇产科专用临床实习手册
突出中医特色，病历书写方面须有中医的特色，重视“望、闻、问、切”等基本检查手段，并且其内容和形式要与国家医师资格考试衔接，要求学生掌握实习手册所规定的内容，以便接受期中实习检查和毕业前检查。
5 实习过程中强化训练
在带教中结合临床病例，对医学生进行提问，既可以了解学生对知识和技能的理解和掌握程度，又能督促学生检查知识不足之处加紧学习。临床上遇到特殊疑难病例时，通过教学查房，师生一起检查患者、讨论病情，适当诱导启发，让学生发表自己的观点和看法。通过提问和病例讨论，使学生有兴趣、有意识地去学习，不断提高，从而培养了学生的自我调整能力。
要求本科生具有与患者及家属、医生和护士以及其他医疗卫生从业人员有效交流的能力医患沟通是指医患双方就疾病的预防、保健和诊疗以及相关的问题形成一致的意见并构建相互信任的关系，最终实现促进大众健康的目标。在树立“以患者为中心”的沟通理念中，学习和掌握如何根据患者的反应与其做良好的沟通这一技能，可以在相当程度上改善医患关系，增强治疗效果[1]。其实医患关系是有狭义的和广义的两种理解。狭义的医患关系仅仅指的是医生与患者之间的关系；广义的医患关系是指医务人员（包括医生、医学生、护士、医技人员、医疗行政和后勤人员等）与患者一方（包括患者本人、患者的亲属、监护人、单位组织等）之间的关系。
1.2加强思想道德与职业素质的培养
要求本科生在职业活动中学会尊重患者医学从一开始就是为人服务的，与人文有着密不可分的关系。如何使医学生保持一颗平和之心，提高“以人为本”的人文执业技能、杜绝医疗纠纷，防患于未然，是医学教育中一个亟待重视和深入研究的课题。
2本科生毕业后住院医师规范化培训
对人文教育的要求2013年底国务院7部委联合“关于建立国家住院医师规范化培训制度的指导意见”要求“四个坚持”：坚持面向医疗需求的方向不偏离，坚持严守培训质量的底线不突破，坚持制度机制创新的重点不放松，坚持医学人文教育的根基不动摇。培训内容包括医疗道德作风、临床实践技能、专业理论知识、人际沟通交流、医疗政策法规等全面的医学素养。人文医学执业技能是指除去医学知识以外的与医学相关的重要执业技能。因此人文医学执业技能是医师执业的基础，是住院医师规范化培训的重要内涵之一。
3本科生人文医学素质培养理论与临床实践不同步
3.1未接触临床的理论学习阶段设置课程
以临床医学专业五年制学生为例，在第七学期也就是大四的第一学期设置的“医患沟通与技巧”课程内容丰富，包括介绍医学标准、解读医疗法规、讲述医患沟通和技巧、学习医患纠纷处理的基本方法、了解问诊、交代病情和术前谈话的过程等。从一方面而言，这些内容的确是学生未来临床实践时需要了解的知识，对于学生进入临床实践开启了一扇门。但从另一方面而言，由于大四期间仍主要采取理论学习方式，学生在听讲时尚未进入临床，对真实的医疗环境缺乏足够的认识，更缺乏医患沟通的实操；而课堂上的授课内容又多数来源于临床实践，因此学生在听课时对所讲述的可能并不熟悉，这样的理论授课效果可能在未来的临床实践中不能得到有效的体现和反馈。
3.2临床实习阶段未设置课程临床医学专业
五年制学生在第期开始进入生产实习阶段，此阶段学生真正开始与患者的“第一次密切接触”，尽管学生们在医护卫技等方面只是跟随临床老师们有初步的认识，但可以在每日的临床实践中与患者有全方位和充分的接触，体会医患沟通的全过程。但是这一阶段没有相应的课程对学生们进行针对性的引导。
4根据临床实践时间同步培养人文医学素质并评估
4.1临床实习期间培训人文医学执业技能
学生进入了临床实习阶段就意味着进入医患沟通的实操阶段，在这个阶段亟需不断地医患沟通培训与指导，因此在大四讲授“医德修养与医患沟通”课程的基础上，如果在临床医学专业五年制学生生产实习阶段引入医患沟通课程，使其在实践过程中能够应用所学的医患沟通技巧与知识，积累从书本上难以获得的临床经验，对于规范医师职业道德，提高自我保护的能力，可以达到事半功倍的效果。临床实习阶段引入的医患沟通课程内容应该有别于大四期间的“医德修养与医患沟通”课程，是以“人文医学执业技能”培训为主体的医患沟通课程。应该选择经过中国医师协会人文医学执业技能培训及师资培训的老师进行带教。在学生进入生产实习后，可以由辅导员随时收集学生在临床中碰到的医患沟通实例等，收集案例后由辅导员统一交给授课及培训老师，生产实习满1个月时，由定期授课及培训老师在“实习生小讲座”时间进行人文医学执业技能培训、医患沟通案例解析和点评。培训老师将通过多种形式如门诊、病房、社区的社会调查、角色扮演、案例分析、门诊和床边教学等对学生进行系统培训。
4.2引入人文医学素质评估体系
鉴于培训和提高医患沟通技能对于改善医患关系的重要性，医学教育者十分重视对医学生沟通能力的评估。美国医学研究生教育鉴定委员会总结了医学生所应具备的六个方面的素质，沟通能力即为其中之一；美国国家医学考试也要求在客观标准临床考试中增加对学生访谈和沟通能力的考核。此外，美国医师执照考试、住院医生和职业医生资格鉴定考试也将沟通能力作为其重要组成部分。因此在生产实习之前、生产实习第3个月、生产实习第6个月及生产实习结束时采用SEGUE量表可以评价学生自我感知的态度、面谈技能、交流技能、告之坏消息等沟通能力的基线情况以及经过培训后的变化情况，既有助于学生学习，有利于老师评价教学效果。
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）51-0124-02
临床医学是一门综合性、实践性很强的学科，其目标是培养具有扎实的医学基本理论、知识和技能，具有较高综合素、较强实践能力的应用型高级医学人才[1]，为了实现培养目标，需要大量的实践操作机会，因此，“早临床，多临床，反复临床”对于医学生掌握临床技能来说非常重要。随着我校本科教学质量工程“专业综合改革试点”工作的实施与推进，强化临床实践教学，培养应用型医学人才，已成为我校深化医学教育改革的重要切入点[2]。
一、强化临床实践教学的重要意义
目前，我国临床医学专业五年制仍是主流学制，与其他专业相比，临床医学由于其本身的技术性、复杂性和社会性特征，决定了它是一种对综合素质和动手能力要求很高的专业。随着《本科医学教育国际标准》和我国《本科医学教育标准――床医学专业》（试行）的引入和实施，临床医学教育必须从注重知识传授向注重能力培养和提高全面素质转变，临床医学教育必须从注重知识传授向注重能力培养和提高全面素质转变，其根本目的是“培养社会所需要和期望的医生”，尤其随着现代科学技术和社会经济的飞速发展，加强综合素质教育、强化能力培养己成为深化教学改革的重要课题[3]。
强化临床实践这对医学生来说有重要的意义，一方面有利于医学生达成完整的教学目标，另一方面有利于医学生的创造性学习。实践教学具有情境性，以学生的体验、参与为基础，在实践中通过情境有关的具体问题的表征与解决，医学生能够更好地将知识内化于个体的认知结构中，不仅有利于知识的认知和领会，更能促使知识的运用、分析、综合以及评价，在认知领域达成完整的教学目标。同时，实践教学具有实践性，更容易使学生达成技能与情感的教学目标。技能的学习以感官信息与动作为基础，情感的学习则以体验和主动参与为基础，不论技能领域还是情感领域的教学目标，通过实践教学的实践性特点均能比传统教学更好地达成，并形成稳定的认知结构和个性化的知识。实践具有综合性、开放性、生成性的特征，在教学过程中进行有效的实践学习能够在学生形成感性认知的同时产生创新学习必需的心理结构，有助于学生形成创造性的思维特征，同时，在医学生进行参与、体察、应用、探索的过程中，培养学生的创造性。
近年来，国内众多高等医学院校都在大力推进临床医学实践教学模式的改革并取得了一定的成效，但受原有几十年传统模式的束缚，还存在一些问题。因此，强化临床实践教学，才能适应当今临床医学教育出现的新变化和新要求，有利于医学生达成完整的教学目标，有利于医学生的创造性学习，提高操作能力，达到临床医学应用型人才的培养目标。
二、新形势下临床实践教学存在的问题
1.实践教学模式与现行教育体制存在矛盾。目前国内大部分医学院校由于现有体制的制约更多采用传统教学模式进行快速有效的人才培养，组织完整、设计系统化的临床实践教学未能真正进入大多数医学院校[4]。
2.学生人数多，在当前医疗环境下面，可用教学资源少，临床操作机会少。
3.控制办学成本，模拟仿真教学投入不足。在当前医疗环境下，基于现代模拟仿真技术是临床教学的有效手段，而这需要长期、持续的大投入，对于很多学校来说，这部分的经费相对紧张。
4.创新能力和实践能力培养的课程所占比例较小。很多医学院校没有从根本上摆脱传统教学理念，重知识传授、轻能力培养的现象依然存在，实践教学体系单一。
5.临床实践教学考核体系不完善。很多学校只是进行单一的临床实践培训，没有建立系统考核体系，临床实践教学效果得不到很好的检验[5]。
三、强化临床实践教学的探索与实践
1.建立系统的临床实践教学体系，临床能力培养5年不断线。
第一学年：开设医学通识课程，如认识医院工作流程，学习如何与患者沟通，掌握心肺复苏等急救知识，利用临床技能中心的资源让学生提前感受临床，接触临床。
第二学年：继续开设医学通识课程，如气胸的基本处理，环甲膜穿刺，骨折等急诊病人的搬运等急救知识。让学生亲近临床，实践临床。
第三学年、第四学年及第五学年：开设《内科学》、《外科学》、《儿科学》等临床课程，通过见习和临床实习让学生真实感受临床实践；开设《临床技能学》课程，系统培训学生的临床基本技能。
2.加强临床技能培训中心建设，全方位开放实验室，强化临床实践能力培训。根据临床实践教学的需要，我校已经建立模拟医院式的临床技能培训中心。包括了模拟门诊、模拟急诊、模拟护理、模拟病房、模拟诊断、模拟手术、模拟口腔、模拟五官、手术现场直播、查房现场直播、网上病例查询等系统；配置心肺听诊、肝脾触诊、复苏和智能模拟人等系统。下一步拟加大投入，增加仿真教学设备和仪器，强化基于现代模拟技术的临床实践教学。
利用晚上或周末时间，有计划地统一安排临床综合技能的强化训练。针对学生较多，实践教学时间和内容有限，学生动手能力较差的问题，我校实施了一项加强实践教学的新举措，面对高年级学生，安排老师现场指导，内容涵盖了内科学、外科学、儿科学、妇产科学和护理学临床基本技能，提高了学生的操作能力。
开展学生组织管理和教师指导相结合的临床技能训练。利用课余时间，全面开放临床技能培训中心，采取由学生干部组织，学生自我管理的开放模式，充分利用实验室，大大增加了学生实践操作的时间；同时定期安排教师现场指导。
3.开展与国家临床技能大赛接轨的院内临床技能比赛。临床技能大赛是我校临床医学院的特色活动，我校已经连续举行了七届，通过技能大赛不仅可以培养和提高学生的临床实践能力和临床思维能力，还可以培养学生的团队精神和创新精神。今年拟进行比赛方式和内容的改革，与国家高等院校临床技能大赛接轨，进一步提高学校的临床实践教学质量和学生的学习兴致。
比赛分二个阶段完成：选拔赛及决赛。其中决赛又分初赛、复活赛和总决赛。选拔赛先采用理论考试的形式从报名参赛的选手中，挑选72位选手自由组合成24支参赛队伍进入决赛。理论考试的内容包括各种技能的理论及病例分析。决赛又分初赛、复活赛和决赛，初赛采取“多站式”比赛模式，共分8站（每站由1～2项临床技能操作和病例分析题组成），内科及诊断3站，外科2站，妇产科、儿科、护理各1站。每站比赛时间为6分钟，每支队伍都必须完成8站比赛，最后计算总得分。初赛5～10名进入复活赛，复活赛采取“多站式”比赛模式，共3站，内容分别为内科、外科和护理各一站。6支队伍分两组进行比赛，每组3支队伍同时完成，形式同初赛，复活赛前两名进入总决赛。总决赛采取“赛道式”比赛模式，每条赛道共四项内容，分别为内科、外科、妇科或儿科、护理临床技能操作和理论。6支队伍分两组进行总决赛，比赛时间共25分钟。计算总时间，各站不设时间限制。比赛时只能按顺序完成各项临床技能操作，不能逆顺序完成，但可放弃前一站技能去完成下一站的技能。按各支队伍完成程度累加计算总分，最后算出总分，决出一、二、三等奖。
4.完善以技能为核心的考核体系。以“实验课基本操作考试、技能模块考试、实习准入技能考试、临床实习转科技能考试、毕业技能客观结构化临床考试（OSCE）”等五种技能考试为手段，促进学生重视临床实践能力训练，全面培养医学生临床基本技能，使学生具备良好的临床思维能力和熟练的临床技能，为开创医学事业打下坚实基础[6]。
实验课基本操作的考试在课程完成后考试，可单门课程进行，考核单门课程操作掌握程度，实行实习准入制度，对将要进入临床实习的学生进行实习前临床综合技能考核，包括理论和操作两部分，成绩各占总分50%，总分达60分为及格，不及格者重新培训和考核，及格者才能进入临床实习。理论考核全部单选题，内科学、外科学各20道，妇产科学、儿科学各10道，护理学5道，每题1分，总分65分，成绩折算为100分制；考试时间60分钟。操作考核包括体格检查、四大穿刺站、儿科基本技能、外科基本技能、心肺复苏、产前检查和妇产检查，抽考其中4项，每项时间为8分钟，平均各项得分为最后分数。毕业技能客观结构化临床考试（OSCE），根据我校学生人数较多的实际情况，先设置内科SP站、四大穿刺站、外科SP站、外科基本技能站、妇产科SP站、妇产科基本技能站、儿科SP站、儿科基本技能站、胸片心电图站和其他实验室检查判读站，然后逐年深入推行。
参考文献：
[1]李燕，王燕蓉，李昭宇，等.创新五年制临床医学专业实践教学模式[J].中国高等医学教育，2011，（7）：74-75.
[2]郭聪丛.临床医学专业一体化实践教学体系改革研究[J].管理学家：学术版，2014，（2）：482-483.
[3]刘铁滨，张坚松，符晓华.临床医学专业实践教学模式改革的探索与实践[J].教育教学论坛，2014，（22）：41-42.
临床医学是一门实践性很强的学科，中医临床教学更是如此，依靠理论讲授和学习是培养不出一个优秀的中医临床医生，只有在深入学习中医理论的基础上，充分利用临床见实习课的时间，在临床中多诊治病人、技能操作、病例讨论、医疗实践，才能对疾病有感性认识，并将感性认识与课堂讲授的理论知识结合起来，对疾病形成一个整体的正确认识。因此，中医学应加强临床见习课的管理，构筑科学的中医见习课的教学程序，采取集中见习，专人带教的方式，根据不同的见习内容采取不同的教学方法，辅以现代化的教学手段，不断提高中医临床教学的质量和效率。
1 加强组织管理，科学设置课程
1.1 强化临床教学，创新课程设置
要提高中医临床见习课的教学效果就必须加强科学管理和合理设置课程。在临床医学院设立临床见习教研室和临床技能培训教研室，由临床经验较为丰富的副主任医师或主治医师担任教研室主任和秘书，从承担临床见习教学任务的科室抽1至2名教学认真严谨和临床经验较为丰富的主治医师或总住院医师担任教研室成员，专门负责承担临床见习教学任务，根据临床见习教学课时发放相应的临床见习课授课金。同时加强临床见习教学质量管理，教研室主任应根据学校每学期下达的临床见习课教学任务分解到每个临床见习教学教师，临床见习教学教师根据教学任务在临床医学院的病房或门诊积极准备教学病例(或已收集到的典型教学病例)进行备课，根据不同的临床见习教学病种特点，采用参观法(查体示教)、实践法(技能培训)、病例讨论法(临床病例讨论)和精讲复习法(见习讲座)等不同教学方法，不断改进临床见习教学方法，强化临床技能实践，提高临床见习教学水平。
1.2 强化技能培训，完善评价体系
要提高临床见习教学质量就必须科学地设置教学内容和教学程序。临床见习教学内容要以常见病、多发病和独具中医疗效特色的病种为重点，以提高中医临床诊疗思维能力和临床实践操作技能为目的。进行临床见习前最好能在学校模拟医院接受医疗工作知识培训和医德医风教育，让学生熟悉临床医疗环境、医院工作流程和医疗规章制度，掌握中医临床诊疗思维模式和医患关系沟通技能，了解医疗纠纷产生的原因和防范措施，为临床见习教学工作打下基础。避免学生刚进行临床见习时的紧张慌乱、茫然无序的现象，纠正教师无备匆忙带教，学生缺乏感觉茫然听讲的低水平不良教学习惯。要加强中医临床见习教学的质量管理，建立和建全中医临床见习教学的质量评估和质量监控体系，强化集体备课和听课试讲等教学制度，建立和完善临床典型病例和典型体征的临床见习教学资料的收集和编辑工作，强化临床技能操作培训和考核，努力提高临床见习教学的水平和效果。
2 改进教学方法，提高带教水平
临床见习课的内容主要应以临床观察、技能操作和病例讨论为主，基础理论主要在课堂讲授时完成，在见习课中，不能变成大班分小班的理论课，理论讲授的内容应少而精，主要以课堂未讲而与实习内容密切相关的理论知识及在见习过程中与疾病关系最为紧密的理论为重点，起到对课堂补充作用及重点知识的巩固复习作用。每一单元的见习课应调动学生围绕1至2个疾病为主题对相关的症状与体征进行深入的观察与思考，并运用所学的理论知识进行讲解，特别要强调要善于应用中医望闻问切四诊方法和辨证论治思维方式进行讲授，努力培养学生良好的中医临床思维能力和医风医德行为。
2.1 参观法
(查体示教) 是根据教学目的组织学生在医疗区、实验室等场所直接感知学习对象的方法[1]。参观法多用于对某些基本症状和体征的认识，主要是给予学生以感性认识。由带教教师示教，在示教过程中现场讲授其症状与体征的询问、观察和检查要点及其临床意义等相关知识，特别是中医四诊的望诊和切诊。如舌诊，不但要望舌苔，还要观察舌质和舌体;不但要辨认颜色，还要辨认质地;不但要掌握望舌的方法，还要理解其临床意义和灵活应用等知识。在参观法中要重视教学病例的选择，见习教学病例的选择对临床见习教学是非常重要。只有好的教学病例才会使学生在最短的时间内，掌握尽可能多的临床知识。在选择见习教学病例时要注意选择典型病例，能配合的病例，对病情影响小的病例，无医疗纠纷倾向的病例，充分利用现代教学辅助手段。
2.2 实践法
(技能培训) 要求学生亲自动手，以学生为主体，教师给予适当的指导或修正学生的动作，如完整病例书写(门诊和病房)和医疗操作技能等。学生必需亲自进行全面的病史采集和体格检查，然后作出临床诊断和提出进一步的处理和治疗意见，并完成完整的病历书写，带教教师主要对学生病史询问的缺陷、查体中的操作手法的正确性等进行点评、修正。医疗技能操作主要由带教教师进行示范、讲解，学生认真观察、领会，并能熟悉地复述医疗操作的方法和要点，在条件成熟时由带教教师指导，学生亲自进行操作，在具体操作实践中领会其要点和掌握其技能。
2.3 讨论法
(临床病例讨论) 由临床见习教师带领学生对教学病例进行简单的病史询问和查体后，对其病历资料进行详细的分析与讨论，在病例讨论中以学生发言为主体，以诊断与鉴别诊断为讨论重点，以培养学生良好的临床思维能力为目的，教师进行提问和引导，学生根据教师的提问和思路展开热烈讨论，最后教师进行简要的小结和点评，在点评中要充分将中医经典著作理论融入到临床实践中，以加深学生对课堂理论讲授的理解和中医经典著作理论的理解，提高临床思维能力和见习教学效果。特别要强调要善于应用中医望闻问切四诊方法和辨证论治思维方式进行讲授，强化中医临床思维方式，提高中医辨证论治的能力。
2.4 精讲复习法
[中图分类号]G424 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）04（c）-079-02
临床医学是一门实践性很强的学科，它的研究对象是人，是直接关系到人类生命健康的学科。只有通过科学、合理的开放式管理，为广大医学生、非医学专业学生、各阶段医师、社会人士提供学习的机会，才能使医学生在临床实践教学中有所领悟，理解实践教学的精髓，才能适应新形势下医学教育发展的需求，才能承担起救死扶伤、为人类生命健康服务的光荣使命。因此，建设临床技能训练中心，进行临床技能教学管理模式的改革具有重要意义。
1是高等医学教育发展的客观需要
改革开放以来，我国确立了科教兴国的基本国策，制定了一系列的教育政策法规，特别是1993年国务院公布的《中国教育改革和发展纲要》，1998年教育部提出的《面向21世纪教育振兴行动计划》，对高等教育的战略目标和改革方向做出了明确规定，高等教育必须重视学生素质教育和创新能力、实践能力的培养。改善和加强临床教学条件的建设是高等医学院校认真贯彻国家有关教育政策的具体体现，也是适应社会文化和经济的发展，满足人们迅速增长的对高等教育的需求的客观要求。同时，卫生体制改革也对高等医学教育提出了更高的要求。1992年卫生部颁布《卫生部关于加强部属院校临床教学的暂行规定》，明确要求加强学生动手能力的培养和基本功的训练。卫生部教育司制定了具体的《临床教学质量检查标准》，要求加强临床基本功训练，积极参与临床实践活动，努力提高临床工作能力。1998年颁布的《中华人民共和国执业医师法》和卫生部的相关配套法规，特别注重对医学生的临床操作技能的要求。高等医学教育必须顺应新的形势，努力提高教学质量，特别注重学生临床技能的训练和提高，以适应新时期高等医学教育的需要。因此，加强临床技能教学过程中的管理是高等医学教育发展的客观需要。
2将进一步推进教学改革，提高教学质量
通过建设临床技能教学中心，购置先进的、贴近临床实际的模拟设备，将大幅度地改善临床医学技能的训练教学条件，有利于开展符合临床实际的技能训练及考核，达到提高教学质量的目的。另外，临床技能教学中心是一个多学科综合性的大教学平台，其建设管理将根据人才培养目标与课程教学要求来规划。通过对各临床学科实践教学内容的梳理、整合及兼顾各学科特点，可达到设计多学科交融的实验项目的目的。模拟教学是当前医学改革的热点之一，通过创设模拟临床情境，促使学生早期接触临床，同时各种模型、模拟教学设备为医学生创造了实践操作机会，其直观、清晰，可多次重复，显示了教学上的优越性。临床技能教学中心的建立还将有助于改变传统的考核方式，全面实施利用标准化病人进行的客观结构化临床技能多站考试（OSCE）。以上教学改革将进一步提高医学生的沟通能力、信息处理能力、临床诊断和临床操作能力，促进学生动手能力和创新思维的培养。
3有助于解决长期存在的临床见习的实际困难
在本科教学桥梁课的任务中，存在着因医疗纠纷的不断激化而无法较好地安排学生临床见习的实际困难。再者，随着医学模式的转变和经济的飞速发展，全民自我保护意识逐步提高，加之近年医疗体制改革和《医疗事故处理条例》的实施，学生像过去那样直接在病人身上进行技能操作与训练的机会越来越少，如胸腔穿刺、腹腔穿刺、锁骨下静脉穿刺等有创性操作难以在病人身上进行反复多次的操作；检查、妇科检查、前列腺检查等一些操作会涉及道德伦理问题；气管切开、气管插管等急救技术如在危重病人身上操作，有可能对病人造成危害等，使临床技能培养面临更加困难的局面。在临床技能教学中心进行一系列的管理模式的实践，充分开展模拟教学，利用一切模拟手段创设出模拟病人、模拟场景、各学科技能训练考核模拟室、模拟病房、模拟手术室乃至临床技能软硬件条件，以尽可能贴近临床真实环境和更符合医学伦理学的方式进行医学教学。其作为理论教学和临床实践的有效辅助手段，能有效缓解我校长期存在的临床见习的实际困难及临床教学资源紧张的问题，并有利于减少医疗事故和医疗纠纷的发生。
4可实现临床各实验室资源共享，节约教育成本
我们原有的临床医学各个专业实践技能教学场所分布较散，设施落后，只能为学生提供简单的技能培训，无法满足临床高层次技能培训的需求。再者，临床医学临床技能训练项目虽有区别，但均是要求在模拟人设备上进行训练学习，所以，新的管理模式将突破以往实验室归某教研室所有的“所有制”观念，通过整合临床医学各个专业实验室，避免资源分散、重复投资与重复建设，使学校能从宏观角度上进行调控，做到“化零为整”，少花钱多办事，实现资源共享，节约教育成本，提高办学效益。
5将建立起临床教学客观评价体系
在临床技能中心的日常运作管理中，我们按照客观结构化临床考试（OSCE）的设计标准，规划将来应用临床考试中心评估我校学生和湖北地区医师的临床综合能力。
根据全球教学最低标准的精神，临床综合能力评价的构成包括：（1）综合理论笔试。主要是认知领域的评价，主要测试学生各种能力。试题以临床9个方面的能力为目标，以临床中门诊、住院、急诊不同的情境为基点，以学生毕业实习遇到的实际问题为内容，以测试学生解决问题能力为重点，对学生进行综合评价。经过专家的充分研讨，适应医学模式的转变，注重疾病谱变化，确定综合理论笔试的学科包括内科、外科、妇产科、儿科、神经科、传染科、精神科等，测试包括200道标准化试题，时间为3个小时。（2）临床实践考试。考核内容遍及认知、情感和精神运动三个领域，分成两个部分。一部分要求学生在模拟的真实临床场景中完成内、外、妇、儿、精神科6个病人，对每个病人用时20分钟，包括15分钟完成问诊和查体（妇、儿、精神科不要求查体），5分钟完成与该病人相关的5个问题，形式为多项选择题。其中，内科2个病人，其他科各1个病人，病人全部采用经过培训的标准化病人，避免了传统考试的偶然性和变异性，减少了主观性；考试时间为2个小时，占临床实践考试的75%；另一部分，学生在计算机上完成10个问题，主要测试一些临床操作技能和各种常规检查结果的分析及应用，考试时间为40分钟，占临床实践考试的25%。（3）综合成绩的构成。综合理论笔试和临床实践考试各占总评价的50%。通过这种考试的实施，对学生临床能力的评价更客观全面，达到了评价的要求。
这种评价医学生临床能力的方法已得到国内医学教育界公认的。因此我们为OSCE的实施配套符合我们实际的管理模式，即考虑相关的配套建设，使得我们临床技能中心的建设符合国际评估考核要求，符合政府部门的准入机制，从而得到政府的全面支持，在庞大的资金支持下，我们在建设多站考试中心的同时，更是可以利用我们中心的优势，在评价医学生临床能力的方法的有效性和可靠性上进行深入研究，并希望成为我校建设的亮点工程。
6为创建重点实验室做好准备
我们在建设临床技能培训中心的同时，希望在实验室管理、教学、科研、师资、配套等方面不断加强，为申报重点实验室做好准备，因此，在中心的运营管理的过程中进行新型管理模式的探讨，制定一套行之有效的实验室管理条例，使中心使用达到最大化的利用，可以为我校今后申办更高办学要求提前做好软硬件的准备。我们拟建立起一支高素质的师资队伍，能够开展相关的教学、培训、科研等工作，能够与国外的大学同行间进行广泛的学术交流与学术合作。
在武汉科技大学教学大纲的指导下，制定一系列实验室管理的有关文件，保障实验室的安全和实验教学工作正常有序地开展。我们进行临床技能教学中心管理模式研究的思路是：根据学校发展战略，以国际化创新型医学人才培养为目标，按医学教育专业与学科建设需要，突破学科、专业之间的壁垒，按照医学一级学科功能统一规划，高起点、高水平建设国内一流的符合我们实际情况的开放型实验室管理运营模式，科学合理制定中心的可持续发展规划，力求跻身国内同行先进行列，做到五年领先，十年不落后。该平台具有多学科、多功能、综合性、开放性、网络化、资源共享等特点。
创设“专管共用，对外开放”的管理原则。在临床学院教务办的统一管理下，接受临床医学专业、护理学专业、预防医学等医学课程本科生的临床教学任务，使教学资源得到充分利用；保证实验教学的正常开展。除教学任务外，向学生自习开放，方便学生进行课后练习操作，及时巩固课堂内容，促进学生临床技能的锻炼和提高。与学院信息中心合作，将现有的实验教学资源通过计算机进行开放型管理，学生、医生可根据自己的需要随时进实验室自习训练，实行24小时开放。实验室将积极参加国家、湖北省以及本校的继续教育项目和短期培训项目，积极对省内高校和社会开放。
临床实习质量的好坏直接关系着医学生以后的工作与发展，如何搞好临床实习，提高临床实习质量是医学教育关注的重要课题[1]。作为广西医科大学附属南宁市第一人民医院，我院长期进行临床实习生的培养及带教工作中，针对目前就业形势的变化，结合学生毕业后执业医师考试的实际。医院就如何提高实习生技能操作的胜任力为着力点，调整优化实习及培训流程，并对2011～2012年流程调整前后的情况进行初步评估，为进一步提高实习质量，提供路径支持。
1临床实习的现状及所面临的主要问题
临床实习意味着医学生从课堂走向社会，从向书本学习理论知识为主过渡到以临床实践为主，将理论知识应用于实践，在临床实践中巩固所学的理论知识，并掌握必备的临床技能和临床思维能力。承担实习教学任务的医院如何在有限的临床实习期间，帮助实习同学尽快地掌握基本操作技能，更好地完成实习任务，是值得我们每一位从事临床教学工作者认真思考的问题。
1.1临床实习与考研、招聘相冲突 临床实习在五年制本科一般为10个月左右，但目前严峻的就业形式，使得医学毕业生中考研人数骤增，紧张的考研准备直接影响到学生的临床实习的质量。据我院近3年统计：本科生考32.67～36.87%，且有逐年上升的趋势。因此最后阶段此类学生只能专心准备考试，也就无心上医院实习，去医院也是应付而已。
1.2眼高手低，动手能力差是目前实习生较为普遍的现象 我国自20世纪80年代开始把计划生育作为国策，而现阶段的毕业生均为20世纪80年代中后期出生的，以自我为中心的现象较普遍，独立意识较差，动手能力和心理承受能力不强，而医疗行业本质上又是一个服务性很强的行业，服务态度很大程度上影响着患者的满意度和医院的声誉。
1.3现行的患者选医生制度，对临床实习带来不良影响 医院将患者选医生、优质优价作为改善医患服务，但这一举措的实施增加了患者拒绝实习学生问诊、查体，尤其是进行相关诊疗操作的比例，对临床实习的效果产生了很大的冲击。
1.4医学生毕业后适应社会的能力、在工作岗位上的动手能力、执业医师考试的通过率均有待进一步提高。
据统计我院2005～2009年不院校毕业的执业医师考试的通过率仅为51.85%[2]，说明医学院校的教学既面临普遍的共性问题，又面临各教学医院具体的特殊性的问题。
2改进的办法：评价指标的调整与培训、流程再造
"流程再造"不仅在企业经营中得到了广泛应用，而且在政府和非政府的组织建设与管理中展现了独有的魅力，对实习生培养流程的优化和质量的提升亦有可资借鉴之处[3]。
2.1以提高实习质量为核心：以强化技能操作胜任力为抓手 2012年初，我们开始对现行的实习流程进行梳理：从分析各院校的实纲要求入手，统一对我院的入院前培训内容、入科实习要求、出科考试的设置、自选科室的要求，离院前的考试及考核等进行重新设置。
提出了临床技能培训程序（流程）再造的思路，采用"双进双出"法联合临床多站考试方式，以强化技能操作胜任力为抓手，建立全面科学的教学质量考评体系，进一步整合和优化临床技能训练教学内容，不断丰富和改进实验教学方法，创建了以基本临床技能、专科临床技能、综合临床技能、创新临床技能为主要训练内容，形成了贯穿临床教学全过程的医学生临床技能培训教学体系。
2.2课程与教学的重组，将教学渗透到医院的每一个工作环节 在入院前的岗前培训内容中，我们对临床技能培训方法进行改革，试行①以组别为单位，全部项目齐头并进全面展开，以轮换的形式使每位学生都能对要求的项目进行多次模拟操作，直至达标；②以项目为单元，教师固定项目，对轮转的学生进行实训并负责达标。
为了保证临床教学质量，我们对原有临床教学制度进行修订和完善。在制度中规定3年及以上高年资住院医师或主治医师方可带教实习学生的资格，同时要求各教研室按临床技能培训程序（流程）再造的要求，制定"实习生培养计划"，明确各自教学目标及方向，从而有针对性地进行带教工作。要求各科室通过每日查房、晨会、交接班等对实习生进行带教，将教学渗透到医院的每一个工作环节当中。
2.3强化实践训练 ①在临床教学中，必须开展丰富多彩的教育形式，来帮助学生理解和掌握疾病的诊治常识和规律，培养学生敏捷的临床思维和辨析能力及处理问题的能力；②针对新时期患者的特点，给学生传授与患者及其家属进行有效沟通的技巧，以取得患者的信任，争取更多的学习良机。③增加学生的操作实践，指导老师做到放手，不放眼，确保医疗安全。
学生实习结束，回校前2w，科教科组织教师对学生进行多站考试考核，以检验实习成果。
3培训、流程再造，实施前后1年的初步评估
3.1临床技能培训及考核项目 ①内科部分：腰穿、骨穿、胸穿、腹穿、肝触诊检查、脾触诊检查、心脏听诊检查、心界叩诊、血压测量、腹部移动性浊音等。②外科部分：气管插管、无菌术、缝合打结、换药、心肺复苏、消毒铺巾、刷手穿脱手术衣、洗手戴手套、铺巾等。③妇科部分：宫颈刮片、盆腔检查、四步触诊、骨盆外测量等。④公共部分：病史采集、X线诊断、心电图诊断等。
3.2项目实施前本科生2006级与项目实施后2007级的比较，见表1。
3.3初步结果与讨论 我院每年主要接收来自广西医科大学、桂林医学院、右江民族医学院等各类高等医学院校的研究生、留学生、本科生的实习及教学任务。
从项目实施一年的情况看，实习期中、期末的第一次技能操作考试通过率及学生的满意度均比项目实施前一年明显提高（P
我院从2012年初开始实施的临床技能培训程序（流程）再造项目，经过一年的运行，取得初步成效，2012年我院组队分别参与广西医科大学、桂林医学院、右江民族医学院技能操作比赛及2013年华南赛区的摸拟比赛均取得较好的成绩。
总之，我们要不断改革和完善现有的实习制度，进行流程再造或重组，优化广大学生的知识、能力、素质结构，为进一步提高学生的技能操作胜任力，提供路径支持。进一步建立适应市场发展需要的医学人才培养机制，使临床实践教学逐步满足少数民族地区发展的需要，培养出既有扎实理论基础又有较强临床实践技能的高素质应用性医学人才。
参考文献：
