时间：2023-06-02 09:03:44
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一.前言
术后，麻醉作用消失后，切口受到刺激时会出现疼痛。术后镇痛不全会影响病人恢复，甚至促成并发症发生［1］。术后自控镇痛 ( PCA )是指患者可以根据自己的镇痛需要自我控制给药 ,將镇痛药用量的个体差异降到最小的程度 ,它能更为有效地维持血药浓度稳定 ,提供较为满意的镇痛效果 , 根据用药途径的不同，可分为：自控静脉镇痛（PCIA）和自控硬膜外镇痛（PCEA）。但术后自控镇痛也患者给带来新的不良反应和并发症需要及时处理，否则会影响镇痛的质量和患者对镇痛的满意度，甚至导致一些比较严重的发症发生等严重后果。现就PCA的不良反应和并发症做如下综述，希望能够给护理同行提供参考，给大家的护理工作提供帮助，提高PCA的安全性和有效性。
二. 不良反应和并发症及相应的护理措施
镇痛泵内放置的药物主要是：芬太尼，吗啡、布比卡因、氟哌利多等。给药途径主要有静脉和硬膜外。阿片类药物合并局麻药是目前实施硬膜外镇痛最为常用的选择［2］。由于使用的配方不同和给药途径,速度的不同可能产生恶心呕吐，尿潴留，上腹部不适，腹胀、便秘，嗜睡，头晕头疼，低血压，下肢麻木，锥体外系反应，呼吸抑制，皮肤搔痒、皮疹，谵妄等精神症状，压疮，静脉炎，穿刺部位感染，血管神经损伤等不良反应和并发症。
1.加强术前健康教育，向患者讲解术后自控镇痛泵的性能作用，使用方法,治疗的目的，止痛效果和注意事项，镇痛泵使用过程中可能出现的不良反应和并发症及相应的对策。消除患者对使用PCA的顾虑，消除患者的焦虑，恐惧等不良心理，增强心理上的安全感，使其积极主动的配合治疗和护理。术前要指导患者在床上大小便，预防尿潴留和便秘的发生。
2.尿潴留，多见于应用硬膜外自控镇痛（PCEA）的患者，发生率差异较大，有资料显示发生率在9.7%~51.8%［3］［4］如此大的差异可能与不同的镇痛药配方相关。PCEA阻滞了骶丛交感神经，影响了膀胱逼尿肌功能，并在麻醉作用的基础上又进一步抑制了中枢神经系统，降低神经反射作用，腹肌膈肌收缩力减弱，干扰了生理性排尿功能［5］。吗啡等阿片类药物增加了输尿管平滑肌的张力和膀胱括约肌的收缩作用而导致尿潴留。术后，如果情况许可，尽量让患者早期下床活动，多饮水，如果已经发生尿潴留可以进行膀胱区热敷、按摩 ,听流水声 ,使用开塞露纳肛［6］ 等辅助措施协助患者自行排尿。同时配以心理护理 ,增强患者自行排尿的信心。如仍然无法自解小便，给以留置导尿，一般根据患者的具体情况留置1~2天。拔泵后 5h拔尿管 ,使镇痛药物在体内代谢充分排出 ,可以减少尿潴留的发生［7］。
3．恶心呕吐，术后恶心呕吐（PONV）多因阿片类药物兴奋延髓呕吐中枢引起。发生率PCEA 9.22%，PCIA 2.88%［7］。女性恶心呕吐发生率高于男性患者［2］。对准备手术的患者要求术前12小时开始禁食，术前4小时开始禁水。禁食时间越长越容易出现术后恶心呕吐，故术后条件允许后要尽早进食，视手术的大小，麻醉方法和病人的反应决定开始饮食的时间。术后去枕平卧，头偏向一侧。一旦出现恶心呕吐现象，患者往往出现烦躁，焦虑，恐惧等心理改变。应向患者及其家属做好解释工作。密切观察患者。如果呕吐频繁，应及时汇报医师并按照医嘱对症治疗，不同止吐药（氟哌啶、恩丹西酮、枢复宁、地塞米松等）的联合应用可进一步降低PONV的发生率。必要时停止镇痛泵给药。
4‘嗜睡，有一部分患者会出现嗜睡现象，此时要及时的通知医师，在排除其它愿因后，可以提醒麻醉师是否需要适当的减少给药剂量，直至关闭镇痛泵。嗜睡的患者，呼之能应，护士要多巡视，时常唤醒患者，并向患者家属做好解释，要求患者家属配合时常唤醒患者。密切观察患者的呼吸频率、节律，呼吸深度，用心电监护仪连续监测呼吸，脉搏，血氧饱和度和血压的变化，发现异常情况及时处理。
5．腹胀、便秘，阿片类药物,有抑制肠蠕动的作用。以及患者卧床后胃肠功能减弱，容易出现腹胀，便秘，要注意观察患者的胃肠蠕动情况 ,在病情允许的情况下尽早下床活动 ,促进肠蠕动的恢复;可以同时给予胃肠动力药物，也可嘱患者喝白萝卜汤 ,因白萝卜中含有丰富的纤维素 ,纤维素吸收水份吿增加粪便量 ,刺激肠感受器 ,产生便意和排便反射 ,严重者可將开塞露纳入 ,以促进排气，或留置胃肠减压管，肛管，协助排气、排便。
6．头晕头痛，与药物和可能出现的脑脊液漏有关。一般症状较轻微，嘱病人平卧 , 保证病人得到充分安静的休息 ,一般症状会自行消退 ,必要时按医嘱使用镇静止痛药。同时做好患者的心理辅导，消除其焦虑恐惧心理 。
7．下肢麻木、乏力，多发生在应用PCEA的患者。连续硬膜外麻醉术后一般6~8h下肢麻木感可消失，但是应用PCEA时时间会相对延长，由于硬膜外导管移位于某一侧神经根，或药物比较集中使相对药量增大并可能产生相对大的液体压力等，从而产生下肢麻木，异常感觉，下肢无力等。
8．椎体外系反应，(药物性) 阵发性双眼上视, 双上肢及面部震颤, 伴出汗。出现上述反应后停用镇痛泵, 给予吸氧, 安定治疗, 2 h 后可恢复正常。此反应主要原因是在术后镇痛药物配方中常常加入氟派啶造成。
9．低血压 可能与变动 ,血容量不足或因布比卡因阻滞神经后引起周围血管扩张有关。也与患者心脏有疾患和心血管调节功能差有关。因此 ,严密观察血压、心率的变化 , 当血压下降较基础血压低10 %时 ,在病情允许的情况下适当加快输液速度;当血压下降较基础血压低 20 %时使用升压药物 ,或暂时停用 PCEA 。
10．呼吸抑制，吗啡，芬太尼等药物可直接抑制脑干的呼吸中枢, 降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性, 产生中枢性呼吸抑制,，CEA平面过高，高于T8也会影响呼吸，交接病人时要检查麻醉平面，给予氧气吸入 ,一旦出现呼吸抑制现象，要及时汇报医师共同处理，应检查患者的皮肤粘膜颜色 ,气道是否通畅。并根据病情变化情况, 采取以下护理措施:(1) 立即暂停使用PC IA 治疗; (2) 唤醒患者; (3) 适当加大鼻导管供氧流量或面罩吸氧; (4) 抬高床头15°; (5) 如无明显好转, 可静脉注射纳络酮0. 4 m g; (6) 必要时由麻醉医生做辅助呼吸或气管内插管处理。
11．皮肤搔痒、皮疹, 由于吗啡、芬太尼等可诱发组胺释放而引起的皮肤瘙痒。瘙痒多局限于头颈部 ,也可遍布全身。轻度瘙痒一般 1～2 d 可自行消失 ,对于较严重者应嘱患者勿抓伤皮肤 ,勿用热水擦洗，给予抗组胺药物治疗。
12．感染，可能发生穿刺部位感染和椎管内感染。术后一般镇痛时间为48~72 h, 由于患者需要翻身和下床活动, 有时会造成穿刺部位敷料脱落而引起局部感染。因此, 要注意观察穿刺部位固定是否失效，敷料是否脱落，皮肤有无红肿或分泌物渗出, 若发生穿刺部位感染者, 应加强抗感染药物治疗或局部消毒，更换敷料处理。要注意预防椎管内感染的发生，导管连接处渗漏，脱落都有可能造成细菌通过导管进入椎管内硬膜外腔，造成椎管内感染引起严重后果。所以要经常检查导管通路的完整性，导管渗漏、脱落要及时通知麻醉师处理。
13．静脉炎、深静脉血栓，多发生在术前建立下肢静脉通路的患者, 并在术后做PC IA 治疗。由于下肢静脉回流缓慢或受患者的，下肢手术后加压包扎，外固定的影响, 易引起静脉炎和深静脉血栓的发生。对于静脉炎应给予局部5% 硫酸镁热湿敷, 每日消毒针眼周围皮肤, 贴透明无菌贴膜予以保护, 或拔除留置针, 在上肢重新建立静脉通路行PC IA 治疗。术后应早期指导患者主动的功能练习，促进患肢的血液循环，同时采取适当的药物，预防深静脉血栓的形成。
14．压疮, 广泛的运动神经阻滞可引起患者不适、术后下地活动延迟、下肢静脉血栓易形成等。硬膜外麻醉和镇痛的患者 ,由于疼痛的保护作用减弱，不论年龄发生压疮危险性都增加。要警惕这一潜在的问题 ,将年老瘦弱患者置于减压床垫上 ,臀下垫海绵垫，足跟部垫上衬垫。每两小时翻身按摩骶尾部，足跟等骨突处。教会患者家属在使用大便器时避免刮伤皮肤。
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）01（b）-0148-02
随着社会的进步以及现代工业化进程的加快，交通或其他各种意外事故所造成的骨折患者逐年增多[1]，疼痛作为创伤性骨折患者的首发症状和特有体征往往伴随着诊疗与康复的全过程，给患者造成极大的身心痛苦，严重影响其康复进程。因此，在围术期，对创伤性骨折患者采取合理的护理干预措施以缓解疼痛，具有十分重要的临床意义[2]。为探讨创伤骨科患者围术期疼痛的综合护理干预措施及护理效果，笔者对2012年1月～2013年6月本院骨伤科诊治的126例创伤性骨折患者的临床护理资料进行回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组126例患者，男68例，女58例，年龄18～65岁，平均36岁，其中，上肢骨折52例，下肢骨折42例，脊柱骨折14例，多发性骨折18例。
1.2 护理方法
1.2.1 镇痛护理 所有患者入院后均服用镇痛药以有效缓解患者疼痛感，使患者保持良好精神状态，提高患者治疗信心。可定时口服扶他林75～100 mg，分2～3次，饭后服用。服药后严密观察患者不良反应。术后口服塞来昔布胶囊0.2 g，2次/d。切口处冰敷24 h，同时也可采用自控镇痛泵等方式帮助患者减轻术后疼痛。
1.2.2 健康宣教 采用床边口头教育、书面手册、视频等方法进行健康宣教。给患者讲解手术的目的、方法以及术后可能出现的并发症、注意事项以消除患者的恐惧，介绍手术和麻醉过程，说明术中可能出现的一些生理和心理的感受，反复强调治疗配合的注意事项。向患者讲解合理饮食与早期功能锻炼的重要性，指导功能锻炼。
1.2.3 心理干预 创伤性骨折患者往往伴随严重疼痛，且由于意外事故造成活动受限，加之对手术风险及日后恢复情况的担忧，患者极易产生焦虑、恐惧心理，从而引起神经系统及内分泌系统的功能失调，导致身体受损[3]。因此，护士应关心体贴患者，及时了解患者的心理状态，耐心解答患者的疑问；进行有效心理疏导，指导患者做深呼吸运动以缓解紧张情绪；向患者介绍手术成功病例，说明医生的技术水平及其临床经验，以增强患者对手术的信心。
1.2.4 一般护理 护理人员应让患者了解术前各项常规检查及重大脏器功能检查的目的，并协助做好辅助检查，以对患者的病情及身体耐受状况做出正确评估，检查时应动作轻柔、精准，尽量一步到位。妥善保护骨折处，制动肢体，解除压迫，改善患部组织的缺血状况。术前1 d做好备皮工作，术前6 h用乙醇消毒术区，患者穿无菌衣，减少术后感染。
1.2.5 生活护理 围术期保持病房安静、整洁、舒适；保持患者皮肤清洁、干燥，搞好个人卫生；根据患者具体情况，帮助其整理床褥，擦拭身体，以防压疮的发生；患者每次进食后用清水或淡盐水漱口，去除口中残留的食物；对于行动不便、需要长期卧床的患者，指导其练习床上大小便。
1.2.6功能康复 术后要及时指导患者进行功能锻炼，早期可鼓励患者在床上进行肌肉舒缩运动，然后逐步过渡到关节功能锻炼，从而改善骨折处的血液循环，促进骨折愈合，恢复肢体功能[4]。
1.3观察指标
采用生活质量量表（SF-36量表）对所有患者入院时及护理后的一般健康状况、生理机能、躯体疼痛、社会功能和精神健康等进行评分，评分采用百分制，分数越高表示生活质量越好[5]。
1.4 统计学方法
采用SPSS 12.0统计学软件进行数据处理，计量资料采用t检验，以P
2 结果
护理后所有患者一般健康状况、躯体疼痛、社会功能和精神健康等生活质量评分均明显提高，与入院时比较，差异有统计学意义（P
表1 患者护理前后生活质量的比较（分，x±s）
与入院时比较，*P
3 讨论
国际疼痛学会将疼痛定义为一种令人不快的感觉和情绪上的感受[6]，而且常伴有现成的或潜在的组织损伤[7]，是继体温、脉搏、呼吸、血压4大生命体征之后的“第五大生命体征”[8]。患者发生疼痛时，不仅会造成身体痛苦，而且还可导致人体自主神经出现严重的功能失调和活动异常，诱发心血管疾病，对人体安全产生潜在威胁，此外还可引起机体分泌大量的炎性介质来对抗疼痛感，从而造成创口延迟愈合，对原发创伤造成威胁。创伤性骨折患者往往疼痛强烈，同时由于意外事故所造成活动受限，加之对手术风险及日后恢复情况的担忧，术后因麻药功效逐步减弱而出现剧烈疼痛，患者极易产生焦虑、恐惧的心理，并出现焦虑、失眠、血压升高、心率加快、恶心呕吐等一系列临床症状，从而引起人体神经系统及内分泌系统的功能失调，严重者甚至可能导致休克、呼吸衰竭而危及生命安全。因此，密切关注患者的各项生命体征并采取适当的综合护理干预措施，对于改善患者的生活质量，促进康复具有十分重要的临床意义。
不同患者面对疼痛可能会出现不同的心理感受，有研究显示，年龄、婚姻及教育状况可能对患者的疼痛自觉程度产生影响。因此针对不同的患者采取合理的综合护理干预措施与单纯手术治疗相比，能更加明显改善创伤骨科患者的心理状况，缓解疼痛，提高生活质量[9]。本研究中，笔者对创伤性骨折患者进行细节护理，真诚热情地与患者沟通，消除患者对医院的陌生感，建立良好的护患关系，取得患者的信任[10]；通过健康宣教和心理干预，减轻患者的心理负担，改善患者的焦虑紧张情绪，提高患者的心理应激能力；积极进行功能康复指导，加速患者的康复进程，并最终获得了良好的护理效果。
本研究中，护理后患者生活质量评分明显提高，与综合护理干预前比较，差异有统计学意义（P
[参考文献]
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金永红 朱方园
摘要目的：使用计算机导航追踪定位技术配合骨科医师完成导航辅助骨科手术方法。方法:对30例骨科患者实施计算机导航辅助骨科手术，手术室护理人员采用导航追踪定位，即导航设备的安装连接、导航定位的追踪、出现问题的处理及纠正等方法进行配合。结果:手术过程顺利，30例骨科患者成功实施计算机导航辅助下的骨科手术。结论:护理人员通过计算机导航追踪定位技术的学习与培训，不断开阔视野,更新观念,提高自身素质，能积极应对高难度及高新技术的开展。
关键词 护理人员;追踪定位技术;计算机导航doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.03.041
计算机导航辅助骨科技术(CAOS)是使术者通过显示屏直观观察到所操作部位的解剖结构,通过可追踪的手术工具进行操作,提高了手术的质量和安全性［1］。在计算机辅助骨科导航系统中,光学定位是目前手术导航系统中的主流定位方法，其作用就是实时测出手术器械的空间位置和姿态［2］。手术室护理人员进行手术配合时除充分做好常规准备外,还应熟练掌握导航追踪定位技术,根据术中具体情况随时调整导航系统追踪定位状态,保证追踪定位的准确性，保证手术的顺利进行。
1临床资料
我院手术室于2011年6月～2013年5月共30例在计算机导航辅助下行骨科手术，其中男6例，女24例。年龄60岁以下13例，61～80岁13例，80岁以上4例。全髋关节置换术2例，人工股骨头置换术1例，全膝表面置换术1例，股骨颈闭合复位空心钉内固定术4例，腰椎椎弓根钉内固定术10例，股骨粗隆闭合复位内固定术9例，肱骨近端切开复位内固定术2例，其他手术1例。
2操作方法
2.1连接设备（1）把设备连接到计算机辅助导航系统，连接状态会自动显示，绿色实线表示确认已连接，桔色虚线表示连接未得到确认。（2）当所有的连接都已确认，点击到下一步。
2.2安装光学器件（1）把追踪器的鸠尾槽放在导航工具的榫舌上，沿着鸠尾榫滑动追踪器。（2）用追踪器安装工具及十字螺丝起子拧紧螺钉。（3）把光学定位标记球安装到追踪器上。
2.3安装摄像系统（1）清除摄像机镜头和参考架上定位标记球之间的机器视野范围上的障碍物。（2）将摄像头放置在距离参考架1.75 m的位置。摄像机镜头瞄准参考架。（3）在摄像机手柄上按下激光触发按钮，调整摄像头，使得激光束能够穿过目标摄像区域的中心位置。（4）微调左右、上下摄像头目标区域，使得参考架上的定位标记球和手术工具在整个导航过程中都在摄像机摄像范围。（5）移动摄像头和参考架之间的距离，直到距离指示器靠近标尺中间位置。
2.4校验导航工具（1）拍摄导航工具和参考架上的定位标记球，确保其与显示屏上的图片一致。（2）将导航工具的尖端放到参考架的槽底部，尽可能地保持针尖和凹槽之间垂直。（3）握住导航工具不动2 s或踩下脚踩，当导航工具被校验完毕，系统会给出确定语音提示，导航工具图片变绿。（4）重复上述操作校验每一个导航工具。
3讨论
3.1摄像机镜头和参考架上定位标记球之间的机器视野范围内不可有遮挡物目前在骨科导航中应用最多的是光学定位导航系统，其优点为精确度高、手术器械更换方便、易操作，缺点为有遮挡物光线无法透过，从而影响瞄准。所以在进行导航追踪定位应清除范围内的所有遮挡物，如有血迹及时用湿纱布擦净，再用干纱布擦干，保证导航无障碍无阻挡。
3.2定位标记球银色感应膜不能有破损参考架安装定位标记球时动作应轻柔，并检查定位标记球银色感应膜是否有破损，如有破损应立即更换；如有血迹应用湿纱布轻拭，勿与尖锐或硬质器械碰擦，防止感应膜破损；定位标记球一般在使用10次以后，感应膜会被耗损，故应定期更换，以保持良好的信号通道。
3.3导航工具不得有任何损坏如使用弯曲或已经损坏的工具将会影响其精确度，导航手术专用器械复杂,器械护士应充分了解每一器械的用途,传递手术用物时准确到位,动作轻柔迅速。应将导航器械与普通器械分别放置,轻拿轻放,注意保护指示器精细的尖端不受损坏。如使用容易弯曲的手术器械如克氏针、钻头等应使用套筒，防止因手术器械弯曲而引起偏差。
3.4参考架定位固定完毕，不可移动为保证导航准确，参考架固定一定要牢固，术中导航系统一旦开启，参考架绝对不能出现移动，术中传递器材或进行操作时勿触碰参考架；有些手术术中需多次安放参考架及注册特别要注意参考架固定牢固，以防图像“漂移”。
3.5摄像机镜头和参考架保持有效距离根据不同手术正确安放导航仪，确保有效距离，便于操作，如脊柱手术可置于手术床床尾，髋关节手术可置于手术床左侧或右侧，股骨粗隆骨折可置于手术床头侧位等。
3.6保证导航工具使用正确选择导航系统认可的厂家的配套工具、器械，并对操作器械进行正确的校验注册，使之进入到导航状态；参考架的注册及安放应远离3D扫描部位，以保证扫描后的图像清晰、无干扰，保证导航操作的准确性［3］。
4小结
计算机导航系统是外科技术领域一个新的飞跃,涉及众多软、硬件设备和精密器械［4］。采用骨科导航系统行骨科手术，具有明显的优点：（1）术中能同时多方位X线片影像上观察到手术器械位置，术者的操作在无辐射条件下更形象化，多维化，且实时感强，最大限度地避开危险区，使内置物按预定的理想路径精确固定。（2）能大辐度减少患者和医务人员的X线辐射。（3）具有较高的准确性。（4）减少了手术时间。
追踪定位技术作为整个计算导航系统中的重要技术之一，通过手术室护理人员的不懈努力，积极应对高难度及高新技术的开展，顺利地配合骨科医师完成了30例患者实施计算机导航辅助骨科手术。计算机辅助骨科手术的发展给骨科注入了新的活力,也对手术室的护理工作提出了更高的要求,手术室护士除需掌握手术基本配合外，要熟练掌握计算机导航技术的原理及操作方法,不仅要在理论上不断学习,还要在实践中不断总结、不断提高,只有这样才能高质量地配合手术,确保手术成功。
参考文献
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便秘是由于粪便在肠内停留过久，以致大便次数减少、大便干结、排出困难或不尽，一般两天以上无排便，可提示便秘存在。便秘在临床上有多种分类方式：按照有无器质性病变，可分为器质性便秘和功能性便秘。便秘给患者的身心健康带来困扰，使人的生理节律紊乱，活动能力降低，严重影响机体修复。我们在临床护理中发现，骨科患者常被便秘所困扰。遂采用随即调查方法，了解48例骨科住院患者便秘的相关因素，以了解他们的排便状况，找出共性的问题，探索减少骨科患者便秘的应对措施，为临床护理工作提供指导。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2006年6月至9月在我院骨科治疗的连续病例48例，年龄21～69岁，男29例，女19例，平均住院21天，选择入院前排便正常者，排除消化道疾病、内分泌疾病、药物及化学品中毒、神经系统等器质性病变所致的便秘及患有其他非骨科疾病者。
1.2 调查方法
采用随即调查方法，参考谢雁鸣等综述的有关便秘的定义及类型，调查共分3个部分①一般资料②入院前后的排便状况，重点是手术及卧床后便秘的程度及影响便秘的因素③患者及卧床前后的排便自我评定值。
1.3 调查病例
48例中36例有不同程度的便秘，占75%，均是由于因排便环境及生活规律的改变、手术或卧床等医源性因素制动所致的功能性便秘。其主要症状为排便频次减少，一般少于每周二次，粪便干结、排出困难并有痛苦，或者虽有大便但排便不畅或排便不尽感。多数患者还伴有消化道症状，如：腹痛，特别是下腹部胀满不适或钝痛，肠鸣、食欲不振，嗳气等。
2 护理
2.1 护理评估
详细了解病史，评估患者便秘的时间，何时、何种情况下有便意，每周大便次数、排便间隔时间、排便是否费力、是否伴有不适感，痛苦或排便不尽感，评估大便的性质及量，大便是否干结，有无带血，评估有无手法帮助排便或泻药依赖史，以了解患者便秘的严重程度。
2.2 护理措施
2.2.1饮食预防：
首先要多喝水，使肠腔内保持足够使大便软化的水份。无高血糖患者也可饮用适量蜂蜜水，其次是多吃含渣滓较多的食物，特别是含纤维素多的新鲜蔬菜，如：韭菜、红薯等，因为这些食物可提供足够的食物残渣，刺激肠壁，促使肠蠕动加快，使大便通畅。必要时还可用些产气体的食物，如：黄豆、萝卜等刺激肠道蠕动。体重正常、血脂也不高的便秘患者可多吃含油食物，血脂偏高的人群可在烹调时多加植物油，有条件时还可多吃新鲜水果。此外，芝麻油、决明子也有润肠通便的作用。一般来说，辣椒、浓茶、酒类等刺激性食品不利于大便通下。
2.2.2养成良好的排便习惯：
有的骨科患者多因突发意外事故而致受伤卧床，生活习惯突然改变，不适应床上大便而引起便秘，择期手术的患者在术后也制动引起便秘，择期手术的患者在术后也制动引起生活习惯改变而便秘。因此要训练并适应床上大小便。首先要养成定时排便的习惯，不论是否有便意，最好都在固定的时间给便器，这个时候适宜在晨起或自己认为合适的时间。在蹲便盆时要把注意力都集中在排便上来，不可做其他事情，如看书、听广播、想问题等。其次不要人为控制便意，在粪便进入直肠产生便意时立即排便，如果经常拖延大便时间，可使排便反射减弱，便意受到抑制，且粪便在肠内过久停留，水分被吸收，大便干结不宜排出。因此，良好的排便习惯可以起到预防和治疗便秘的作用。
2.2.3避免滥用泻药：
经常滥用泻药或灌肠治疗便秘，会使肠壁神经感受细胞的应激性降低，即使肠内有足够的粪便也不能产生正常的蠕动和排便反射，因而导致顽固性便秘，使便秘的治疗更加困难。而且还会造成肠道对药物的依赖，一旦停药便秘会更加严重，因为泻药即含通便成分，也含收敛成分，长期应用非常不利。
2.2.4自我引发便意：
为了使肠的蠕动加速而产生便意，我们对本组便秘患者还采取指压按摩法，它可直接刺激大肠蠕动，产生便意。腹部按摩法：先将两手掌合并磨擦生热，一手掌按在脐与大腿根部之间，依右下腹、脐上方、左下腹做圆形按摩，用整个手掌做10～20次，其次是用手指指腹按压腹壁，一边移动一边反复按压，顺序同上，按压左下腹乙状结肠，用强压法使之刺激后能产生便意。
[中图分类号]R473.6
[文献标识码]A
[文章编号]1006-1959(2009)11-0144-01
舒适护理是通过对护理活动的舒适干预,使患者在心理、生理、社会交往等方面达到愉快的状态或降低不愉快的程度。骨科患者术后普遍存在疼痛,术后疼痛与焦虑水平呈正相关,疼痛、焦虑等身体、心理不适会直接影响患者的术后康复。在常规护理的基础上引入舒适护理,对减轻患者焦虑、控制术后疼痛,减少镇痛药物的使用,增加患者术后舒适感,降低手术后并发症,促进康复有着重要意义。
随着医学模式的转变和社会的进步,病人对医疗服务需求不断增高,住院病人已不满足于传统的技术服务,而舒适护理使患者在生理、心理、社会环境、心灵上达到最愉快的状态。也就是说,护理人员能给予一个最舒适的护理[1],找出解决舒适问题的方法,达到缩短、减轻、自在、超越的舒适状态。根据骨科病人病程长,需手术、长期卧床、牵引、石膏固定,生活难以自理的特点,我院自2006年7月以来,向创伤骨科患者开展舒适护理并与常规护理进行对比,取得了较好的效果。
1 材料与护理方法
1.1 研究对象及信息:患者共计168例,男127例,女41例,年龄17～76岁,平均(25.68±7.96)岁。均无高血压、感染性疾病及神经精神疾病史。其中手挤压伤并尺、桡骨骨折并肌腱或血管损伤34例,肱骨骨折13例,锁骨骨折6例,胫骨骨折28例,胫、腓骨骨折31例,股骨骨折37例,股骨骨折合并上肢骨折11例,胫腓骨骨折合并上肢骨折8例。
全部患者均在臂丛麻醉或连硬外麻或全麻下行清创或断肢(指)再植或皮肤缺损植皮或残端修整、或肌腱、血管吻合、或切开复位骨折内固定术、或石膏、夹板外固定术。手术顺利,伤后给予破伤风抗毒素注射,术后使用抗生素、止血药物等支持对症治疗。随机将患者分为对照组和观察组,均为84例。
在针对性护理前,对两组患者在年龄、性别、病种、病情严重程度、麻醉方式、手术方式进行了比较,并经统计学分析均P>0.05,两组患者间无明显差异,具有可比性。
1.2 护理方法综述
1.2.1 常规护理方法:①环境:保持环境安静、整洁,尽可能降低一切噪音;白天避免强光照射,夜晚开地灯,帮助患者入睡。②建立良好的护患关系:护士热情和霭、关心体贴患者;尊重患者的人格和尊严;耐心听取患者的不适主诉;理解患者对疼痛的悲伤反应。③创造良好的病室氛围:请性格开朗、豁达乐观的同室病友交流手术感受和经验,帮助和鼓励其他患者消除对受伤和手术的疑虑与恐惧心理。④保持舒适的:定时协助患者翻身,予舒适卧位,用软枕垫高患肢并置功能位;上肢骨折患者起床活动时用前臂吊带屈肘位吊起患肢,以促进患肢血液循环,减轻肿胀,缓解疼痛。⑤稳定情绪:鼓励亲人陪伴和探视;主动与患者谈心,了解患者的心理需求,有的放矢地解除患者的困扰;讲解疾病康复知识,指导患肢功能锻炼方法;帮助患者稳定情绪,坚定信心,避免紧张、焦虑、恐惧等不良情绪而加重疼痛。
1.2.2 舒适护理方法:观察组在患者主诉疼痛时或评估疼痛后,并在不影响其他患者休息的情况下实施舒适护理。实施舒适护理方法前向患者说明此类方法的作用和目的,使其能够积极配合,让患者根据自己的爱好和兴趣选择其中一种或多种方法。具体方法:①分散或转移患者的注意力:可用视觉分散法如看电视、读小说;听力分散法如听音乐、听故事;触觉分散法如轻轻按摩伤口周围的皮肤。②引入幽默以期能引起患者发笑的事情,如我们与患者讲笑话,或让患者看幽默杂志、电视相声、小品或吹肥皂泡。③放松:通过各种放松训练,如深呼吸、慢节律呼吸并辅以听音乐。④皮肤刺激法:冷敷、热敷、按摩,以及皮肤搽剂的应用如活络油。冷敷可以减轻炎性水肿,但注意在不影响患肢血运的情况下使用;热敷可减轻肌肉痉挛,增加局部的血供;伤肢按摩和局部涂擦活络油主要是通过物理方法增加血液循环、舒筋活血而减轻疼痛。
1.3 效果评判方法:①对能合作的患者采用视觉模拟评分法[2]或文字描述式评分法[3]测量疼痛。②将疼痛测量结果量化为无、轻、中、重、极度疼痛5个等级,用0～4分来表示,并交叉量化。③两组患者在手术后回病室1h内开始测量,以后定时(每4h)或疼痛时随时测量,疼痛时实施舒适护理15～30min后再测量并记录,如果疼痛不缓解或疼痛在中度以上联合药物止痛,将疼痛结果记录在疼痛量化记录表上。
2 结果
2.1 所有结果采用SPSS10.0软件进行统计学分析。
【关键词】循证医学；骨科；教学；临床；应用
循证医学是近年来国际临床医学领域迅速兴起的一门新学科。它的出现使临床医学研究和临床实践发生了巨大的变化，由经验医学向循证医学的转变是21世纪临床医学的一场深刻革命，也是临床医学发展的必然趋势。它以翔实的临床科学研究资料为最佳的临床依据，从而负责、明确、明智地利用现有最好证据来决定每个患者的治疗[1]。目前循证医学在我国临床领域中广泛兴起，它在骨科领域的应用也随着骨科的发展有着广阔的发展空间[2]。
1、循证医学应用于骨科医学的背景
循证医学的物理结构是Cochrane协作网，协作网是一个国际性、非赢利的学术团体，旨在通过制作、保存、传播和更新系统评价，提高医疗保健干预措施的效率帮助人们制定遵循证据的医疗决策；为循证医学提供研究依据，使循证医学变成现实[3]。
循证医学以解决临床问题为出发点、寻找并评价所有的临床证据、综合分析得出结果以指导疾病的诊断、治疗和预后，从而使临床医疗决策更加科学化。牛津大学骨科专家提出了典型的循证医学模式的4个步骤，包括：a、根据临床处理病人时遇到的情况提出明确的临床问题；b、检索含有相关临床资料的文献；c、准确评价证据的合理性和实用性；d、将有用的成果应用于临床实践。
2、循证医学应用于骨科临床实践的应用
循证医学应用于骨科学的目的是为了解决骨科医疗实践中的难题，从而促进骨科学的发展。大致归纳为以下几个方面：a、弄清疾病的病因及发病的危险因素；b、提高疾病早期的正确诊断率；c、帮助临床医生为病人选择最真实、可靠、实用的治疗措施，同时指导合理用药，避免药物的不良反应；d、充分利用对病人预后有利的因素， 改善患者预后和提高生存质量；e、 应用最佳的研究证据于卫生管理，促进管理决策的科学化[4]。
3、在骨科临床教学中的作用
在循证医学指导下的临床教学强调对一个问题的综合思考和决策，这种教学模式的出发点是提出问题，并需要寻找一个有指导意义的答案。循证医学的基本步骤如下：提出问题查寻证据分级评价证据筛选证据应用证据。首先根据一个病例提出诊断或治疗方面需要解决的具体问题，让学生去查找和回顾问题的历史记录，综合教科书和文献得出结论，按照循证医学的原则将结论进行分级， 分析结论的可靠性和参考价值，建议采用最好的有循证医学根据的结论来指导该病例的诊断和治疗。在资料收集过程中，可以发现对某一问题的不同看法，从而使学生认识到存在的问题，有利于激发他们探索的兴趣，培养创新性思维和工作能力。在骨科临床教学中，与其他学科一样，新知识新技术是医学生和年轻医生十分关心的内容，但是如何学习和掌握新知识新技术成为教和学面临的突出问题[5]。
循证医学的出现推动了医学的科学化进程，为现代医学教育提供了一种新的教学模式。在骨科临床教学中应该引入循证医学，使医学生和年轻医生认识经验医学的缺点和循证医学的价值，通过应用循证医学的原理和方法指导临床教学和工作，才能帮助学生不断发现新问题，为培养科学严谨的工作态度和创新性能力奠定基础。
4、循证医学在骨科临床实践的应用
循证医学已广泛应用于医疗卫生各个方面，包括外科、儿科、妇产科、临床护理等，同样的，循证医学也应用于骨科临床实践。为更好地指导骨关节疾患临床康复干预方法的选择，美国物理治疗学会会组建了“费城专门小组”对下背痛、膝痛、颈痛和肩痛等常见骨关节疼痛性疾患的康复干预方法进行了专门的循证医学研究，以建立循证医学临床实践指南。其间，无论是研究方法、还是研究结果，均对国内相关医务工作者有所借鉴和提高。有研究发现，骨科康复医学与循证医学相结合，有助于骨科康复的决策指南，有助于指导骨科康复临床，有助于指导骨科康复科学研究，有助于骨科康复医学教育。有学者还对类风湿性关节炎的康复用药进行循证医学综述，并根据循证医学的相关思路，提出了临床用药方案，对于骨科康复的临床治疗有一定的指导作用。
英国使用Cochrane评价制定骨质疏松处理方法的国家指南。在荷兰，Cochrane协作网已协助制定了有关处理踝关节扭伤的多学科指南。因此骨科康复应以Cochrane协作网为依据，建立有关骨折术后康复、退行性骨关节病康复、运动创伤康复等一系列临床行之有效的骨科康复决策。循证医学对骨科康复临床具有十分重要的现实指导意义。全髋关节置换术是一个高成本效益手术，但全国各地术后后果差别各异，有关病人是否适于接受全髋关节置换术的标准、手术方法、何种价格的髋关节假肢、术后康复训练方法、购买者和供应商应该促进哪些术后长期随访表现最佳的假肢的应用等问题国内学者各说不一。如果我们依据循证医学的原理，整理、收集全世界有关临床研究，那么这些问题就迎刃而解了。我们应把循证医学作为指导骨科临床与康复科研究中有关正确选题、确定正确研究方法、评估方式的重要依据[6]。
5、小结
循证医学的兴起预示着临床医学发展到了一个新的历史时期。在循证医学这一新的医学模式提出以后，我国骨科同仁应遵循循证医学的思维方法，搜集、整理证据，并进行系统评价，调整临床诊疗原则以指导临床实践。循证医学在中国发展的短短10多年就显示出其强大的生命力，它的出现为临床的研究和实践提供了更广阔的视野。循证医学是临床医学发展的必然趋势，其在骨科临床的应用同样具有广阔的发展空间，前景良好。
循证医学强调以现有最好研究依据来确定患者的治疗措施。最好的研究依据不单指已获得的研究结果，而且亦应包括如何利用新技术、新方法、新概念来研究更有价值的依据。这就要求我们必须随时掌握骨科康复最新研究动态，开展新的有意义的研究工作，也是对循证医学的不断补充和完善。
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1.1卧床时间长 患者卧床时间长是导致便秘的主要原因，骨科卧床患者便秘多属于因结肠或直肠的生理功能障碍而引起。
1.2排便的不适应 骨科卧床病人对床上排便有顾虑，羞于床上排便，以致尽量抑制排便。经常抑制排便反射会使直肠粪便的压力敏感性降低，阈值升高；同时粪便在大肠内滞留过久、水分被过量吸收致粪便干燥，可引起便秘。另外，排便姿势改变导致排便困难，加重便秘的发生。
1.3精神因素 骨科病人多为意外伤害，受伤突然和担心预后，使病人产生紧张、恐惧、焦虑等心理变化导致便秘。
1.4营养知识的欠缺 饮食结构不合理，过少食用纤维素和水分，形成便秘。
1.5生理因素 高龄患者年龄大，体质虚弱，组织器官功能下降；消化吸收功能下降，肠蠕动减弱，导致便秘。
1.6既往有便秘史 入院前就有经常抑制便意或便秘史，未意识到及时排便的重要性。
1.7药物因素 骨科手术多采用全麻或硬膜外麻醉，以及部分病人在术后使用止痛泵，麻醉剂使排便中枢活动发生抑制不能形成排便反射。
2 便秘的预防及护理
2.1预防
2.1.1饮食指导 高纤维膳食是治疗和预防便秘的最好方法。在护理骨伤科病人在饮食中增加新鲜的水果、粗粮等高纤维食物，禁食辛辣、油腻、刺激性食物，以促进肠蠕动，利于排便。进行饮食教育能有效降低骨伤术后病人便秘的发生。饮食结构不合理主要是主蔬菜类和粗粮摄入不足，而术后未能及时恢复饮食，禁食时间过度推迟也是加重便秘的重要因素。因此，对于一般非腹部手术不引起或很少引起全身不良反应者，术后即可按患者需要给予进食。蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉的患者，术后3～6d可根据患者需要进食，全麻患者清醒后，无恶心、呕吐即可进食。多饮水。术后第一餐以咸流质食物为主。术后3d内少吃或不吃甜点、奶粉、豆奶粉等。进食时细嚼慢咽，避免因快速吞咽进较多空气引起腹胀。
2.1.2指导患者卧床排便训练 尽快建立床上排便的习惯。根据患者日常生活的习惯，与其共同制定按时排便的时间表，日久便可建立定时排便的习惯。
2.1.3为患者提供隐蔽的环境 给患者创造一个轻松、隐蔽的环境和充足的排便时间，以利于排便。
2.1.4鲜梨汁预防便秘 陈胜琼等根据每100ml梨汁中含有2g的山梨醇和6.4g的乳果糖，山梨醇和乳果糖是不吸收的糖类，经结肠细菌降解或低分子酸类，从而增加粪便的渗透性和酸碱度，使液体摄入增加的理论研究，应用于下肢骨折卧床患者。方法是入院后第二天开始给予饮用鲜梨汁150ml，2次/d，上、下午各1次。鲜梨汁由研究者从水果雪梨中直接榨取，常温下现榨现用。结果显示鲜梨汁能有效预防下肢骨折卧床患者便秘，有效率79.5%。
2.2护理
2.2.1心理护理 身体任何部位受到严重创伤时，胃肠道蠕动、吸收都将受到抑制。创伤性骨折患者往往是由于突发事故造成瞬间的变化，使患者失去了正常的功能活动，对其心理和身体带来直接冲击。生活不能自理，对治疗和预后顾虑重重，会使患者易产生紧张、焦虑、恐惧、孤独和自卑等一系列不良心理变化。便秘患者精神应急水平升高，最常见的为抑郁和焦虑，而抑郁、焦虑等神经精神因素还可通过大脑皮层影响下丘脑和植物神经系统，加重便秘。因此，消除心理障碍是治疗便秘的关键。适时的为患者提供心理支持，提高应对能力，使精神负担减轻，消除顾虑。
2.2.2鼓励患者床上活动 对长期卧床病人应鼓励做好床上运动。如做深呼吸收腹和提肛运动等，能促进胃肠道的蠕动，增进排便。
2.2.3腹部按摩 胡秀民通过护理246例骨科卧床患者认为，指导患者做腹部按摩，用食指、中指、无名指在腹部依结肠走向，由结肠向横结肠、降结肠至乙状结肠做环形重叠按摩，以刺激肠蠕动帮助排便。邵红霞等腹部按摩法：患者取仰卧位，全身放松，自然呼吸，在腹部以神阙穴为中心环形按摩，手掌按压的力量以病人能接受为限，由轻到重，稳而持续，先逆时针按摩100次，再顺时针按摩100次，一般15min为宜。1～2次/d，以肠道有轻度受压感为度。
2.2.4温水足浴疗法 分别于每天早、晚用39～42℃的温水泡脚30min，同时按摩足底，通过温水刺激使双足底的小肠、结肠、等反射区的血液循环活跃，从而加强这些器官的功能，促使肠蠕动，促进大便排出。
2.2.5合理使用缓泻剂 缓泻剂应遵循最少剂量、最短时间、最合理剂型的原则。对于骨科卧床患者，要询问患者每天大便情况，3d以上未排便者要及时采取措施，可服用缓泻剂或中药，有便意者可适当给予缓泻剂，避免用力排便发生意外。刺激性泻药如番泻叶、大黄、果导等，促进胃动力药如吗丁啉等均可适当应用。这些药物作用温和，效果显著，但肠道易很快适应而失效，故必须掌握短期适量应用的原则。甘露醇、山梨醇、硫酸镁等高渗性泻剂能增加消化道内水分，刺激肠道运动，但易导致腹胀、腹泻、电解质紊乱。石蜡油等剂有肠道作用，能有效妨碍水分吸收，对顽固性便秘、粪便干结、排出无力的老年体弱者最为适宜，可长期服用。
2.2.6掏便、灌肠及栓剂的应用 使用栓剂或灌肠时要熟知所用药物的作用。陶便要了解的解剖和生理，因物理刺激易引起出血。灌肠所用溶液有0.2%肥皂水、甘油等，顽固性便秘可选用1，2，3灌肠液灌肠，可促进顺利排便，但不能长时间滥用泻药及灌肠，否则可引起结肠痉挛性便秘，消化功能紊乱。
2.2.7理疗、中医药治疗 王波兰采用IVEMECTRON德国尼万隆公司EDIT电脑骨折愈合治疗仪对32例患者在入院24h内即进行骶尾部理疗，取得良好效果。杜士梅采用补中益气汤加味治疗老年性痔瘘手术后便秘取得良好效果。邵红霞等耳穴压豆护理，取穴：主穴：胃、大肠、小肠、直肠、三焦、内分泌；配穴：脾、肾，随症选用。用75%的酒精消毒，取0.5cm×0.5cm医用胶布，中央贴一王不留行籽，准确贴于耳穴，每日按压3～5次，每次3～5min，以酸痛为度，3d换1次，两耳交替。可以促进患者排便，省事而又疗效显著。封志英指压穴位法：患者取坐位或卧位，于每日排便前10min进行。取穴：①天枢穴（位于脐中旁开2寸），用双手拇指指腹分别按压，由轻至重，逐渐加力，3～5min后可有酸胀、酸痛感和肠蠕动。每次按压可持续数秒至1min；②支沟穴（位于腕背横纹上3寸，尺骨和桡骨之间），手法同上，3～5min后可显效。如一次按压效果不佳时可反复交替按压，直至排便。
综上所述，针对骨科卧床患者便秘的预防和护理，通过各种积极措施应用于临床，有效降低骨科卧床患者便秘的发生率，但各种方法都有它一定的适用范围，护理过程中根据个人情况针对性的实施，以获得最佳效果。
近年来，伴随着国内医疗事业的高速发展，人们对于健康医疗以及提高生活质量的需求随之增长，因此，骨科矫形、脊柱固定以及关节置换等重建、修复的治疗也有了较大的进展，患者在手术完成以后，能完全或在一定程度上恢复其自身身体机能，提高患者的生活质量[1]。但是由于骨科手术的特殊性（如常需放置植入物），稍不注意，可能会发生骨科手术后切口感染，且后果常较严重[2]。因此采取科学的手术室护理干预，有效地预防骨科手术后切口感染极为重要，现综述如下。
1预防骨科手术切口感染中的手术环境管理
1.1降低手术室细菌指数，优化空气质量
手术中空气污染的外源性细菌是所有细菌的主体部分。对于手术中的空气细菌含量而言，它与手术时间长短、手术间内人员多少密不可分。相关数据调查表明，在手术中没有参观人员的时候，它的手术感染率是相对较低的[3]。依据有关报道，手术室内如果出现细菌数量在手术过程中有显著变化的情况，那么在手术初期阶段细菌降落数量最大[4]。在手术结束以后，细菌指数会出现另一个高峰期。由此可见，人员流动是影响手术室内细菌指数增减的重要因素。所以，为了进一步改善空气质量，应切实规划好手术室环境的管理模式，在每次进行手术之前，应提前对手术设备进行消毒处理，而手术器械的清理，应尽量放在手术完成以后[5]。相关研究表明，手术接台场次越多，空气中细菌数则会在一定程度上增长[6]。因此，医院相关部门应该根据手术台数的多少合理地安排手术室的使用情况，避免同一手术间短期进行多台手术而增加感染的机会。
1.2加强手术室温度管理
在手术过程中，手术室内温度最好控制在22~25℃。由于在手术中患者体温一旦出现明显下降情况，常常会直接导致其免疫功能下降，妨碍患者中性粒细胞趋化，还会导致其血管收缩，从而降低患者身体局部组织氧分压，最终致使患者免疫功能降低，发生手术切口感染。所以，在患者手术中后期，应尽量为其采取保温举措，尽可能减少手术所耗时间，保持患者正常体温。特殊情况下，可以用恒温箱内的温热盐水（37~38℃）对患者伤口进行冲洗，或者是采用保温垫为其保暖[7]。
1.3加强手术周边以及手术室内环境管理
手术中，应尽可能避免患者发生交叉性感染的机会。医院内的手术室一般很多，接待的科室以及患者也相对较多，手术室内外空气的对接流通，会直接导致空气中悬浮细菌的增加。所以针对手术室内环境以及周边环境的卫生管理显得极其重要[8]。对此，最好的方法是对无菌手术患者和有伤口感染的患者进行分开管理，禁止手术医生从感染手术间走进无菌手术间。参观人员应与手术人员保持一定的安全距离，最好维持在30cm以上[9]。
2预防骨科手术切口感染中的手术人员管理
2.1加强患者管理
术前对患者进行全面的评估，对引起其机体抵抗力下降的因素进行积极有效的控制。为患者做好手术区域内准备，重视患者手术切口部位的护理。在手术前，应对患者手术区域内的皮肤进行清理工作，减少患者皮肤表面细菌数量。据有关报道得出，清理皮肤的时间和手术时间的距离应最大程度缩减，并避免损伤皮肤，因此，去除毛发、清洁皮肤是预防切口感染必不可少的举措[10]。对于急诊手术而言，特别是开放性伤口来说，手术前应提前对患者的创口进行处理，尽可能降低患者切口感染发生概率。重视患者手术切口部位的保护，在手术视野皮肤粘贴无菌保护薄膜，可以预防细菌在术中进入伤口或者是附近毛发污垢、皮脂腺分泌物的污染而引发的伤口感染。为有效降低感染几率，手术巾使用时间超过4h后，应进行更换或加盖干燥的无菌巾[11]。而对于骨科伤口的清洗，倡导高压、变压冲洗，并应有针对性选择合适的冲洗液，采用0.5%碘伏较生理盐水清洁患者伤口效果更佳，必要时用聚维酮碘冲洗。
2.2加强医护人员管理
手术前，巡回护士应与患者进行良好沟通，安慰及鼓励患者，对其给出适当性指导意见，尽量减少患者手术期间的恐惧和不安。另外，护士应对患者进行必要的手术健康教育，使患者能积极配合手术治疗，避免患者在手术期间，由于恐惧等延长手术时间，或致使手术失误的情况发生。针对不同外科医生手术习性应建立相关档案咨询库，依据不同外科手术医师的手术习惯，增设医疗器械设备等，可以增进手术室护士与手术医师配合的默契性，能更好地帮助患者完成手术[12]。
2.3加强消毒管理
医院感染是当今世界公共卫生关注的重点。医护人员正确洗手是预防医院感染传播的保护措施，也是避免交叉感染的重要环节之一。医护人员的双手是导致医院感染的主要媒介。据报道[13]医护人员通过手传播细菌造成的感染占所有原因的30%。护士的各项工作中，手的清洁是预防和控制获得性感染的最简单和最有效的环节。加强手卫生的管理、提高手卫生质量是预防和控制医院感染的关键，尤其对卫生情况相对较差的城镇医院更为重要。
3预防骨科手术切口感染中的手术器械管理
3.1加强手术器械实行规范化管理
假如器械设备的管理没有达到指定标准，消毒供应室没有实行严格的器械清洗、消毒灭菌步骤，则无法确保手术患者的医疗安全。运用科学的检测模式，最大程度地确保防止切口感染的灭菌效果。在手术器械中，耐热、耐湿以及耐高温的应该采取压力蒸汽灭菌的方式，严格遵守一次性用品要一次性使用的准则规范[14]。所以在骨科手术开始之前，医护人员应切实检查好手术器械的包装是否有破损或者潮湿等，判断灭菌效果。尤其是相对贵重的手术器械设备，在实行手术前护士应再次认真核对器械设备型号[15-16]。
3.2仪器无菌防护措施
对于骨科手术中X光摄片时，应切实采取正确的无菌防护措施，C型臂X光机球管应用无菌防护套套好，防止仪器上残留的细菌落入伤口而引发术后切口感染[17-18]。
3.3建立并完善外来器械、设备管理制度
制定严格规范的外来器械设备管理制度，严防外来物品的带入，例如器械商带来的器械设备外包装等，尽量减少手术中的空气细菌污染。严格检查外来器械、设备的质量问题，术前由手术医师或器械护士认真检查器械、设备的性能，并应增强消毒供应室对手术器械、设备包装灭菌的规范化管理[19]。对每一件器械、设备在包装前进行清洁质量检验；对于经过高温灭菌后的外来器械应该进行生物监测，以保障清洁质量以及灭菌质量[20]。
4结语
为了降低骨科手术切口感染发生率，手术前应该采取积极有效措施预防，医务人员应在接到手术通知的第一时间内，对患者身体机能、营养状况进行相关评估。仔细察看患者身体状况，引发切口感染的危险因素。根据患者要进行手术的部位以及手术方式等，积极配备好相关设备以及手术物品，用高压蒸汽进行灭菌。同时，医院相关部门还应该采取积极有效的措施，如：加强手术器械实行规范化管理、仪器无菌防护、建立并完善外来器械及设备管理制度，做好手术人员管理，降低患者术后切口感染发生率。
作者:韦远华 李水莲 单位:广西南宁市横县中医医院
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[中图分类号] R473.6[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-10-126-01
随着整体护理的开展,护理学不断走向多元化、人性化。功能锻炼和康复护理成为疾病康复的重要手段之一。骨折的病人病程较长、费用多、术后并发症发生率高,功能锻炼和康复护理显得更为重要。张云等[1]认为:其目的主要是维持关节的正常功能,减少并发症地发生。骨折后,如活动减少,渗出液和血液就会发生机化,骨、关节、韧带粘连而导致僵硬,因此要进行功能锻炼。要最大限度恢复肌肉力量及耐力,防止肌肉萎缩。防止骨质脱钙,预防骨质疏松。骨骼活动时,承受重量时新陈代谢,反之新陈代谢停止,骨的生成停止,而骨仍不断的破坏,钙的排泄率大于沉降率,钙会流失,使骨质脱钙。促进血液循环改善局部条件,促进骨质痊愈。骨折的生长靠许多因素,其中局部血液循环是重要因素,功能锻炼的最终目的是最大限度地恢复正常的工作和生活。其主要原则是缩短住院时间、减少并发症的发生。
系统有效的功能锻炼和康复护理是促进骨折病人早日康复的前提和保障。其方法总结起来有如下几点:
1 功能锻炼
1.1 功能锻炼的具体要求 功能锻炼要以主动活动为主,被动活动为辅,必须强调患者的主观能动作用。功能锻炼的要求在于恢复、促进下肢的主要功能站立和行走。
1.2 分阶段训练
骨折后1至2周:此时骨折断端尚不稳定,伤残肢体血液循环差, 可能还有水肿。应把病人伤肢远端适当抬高, 在肢体远端做轻度按摩, 肌肉做轻度收缩活动,以促进血液循环。[3]
骨折后3至4周:此时伤肢的疼痛基本消失。可以做更有力的肌肉收缩活动, 还可做伤肢未固定关节的自主活动。骨折固定去除之后:此时除了继续原来未曾固定部位的活动外, 重点要转移到曾被固定关节的锻炼。关节不能做主动活动时, 可由他人或伤者本人帮助进行被动活动。被动活动的动作要轻柔, 用力适当, 活动范围应逐步由小加大, 不能引起疼痛, 防止拉伤、扭伤。关节活动有改善时, 多做主动活动, 并逐步加大活动范围, 延长时间, 以不产生疲劳和疼痛为度。当关节活动恢复到一定程度后,可增加抗阻运动, 肢体上加沙袋进行活动,提高肌力, 加大活动范围, 并提高动作的灵活性和复杂性, 如进行下肢负重行走、上下楼梯、跨越跑跳等训练, 直到恢复正常生活和工作能力。[3]
1.3 功能锻炼的方法
1.3.1 主动锻炼是功能锻炼的主要方法,要依靠患者自身力量进行锻炼,对主动运动的患者多指导、多鼓励,指导患者进行有利于骨折愈合的运动,鼓励患者微小的进步。[1]
1.3.2 被动运动指完全靠自身以外的力量进行运动,被动运动的方法有按摩、理疗、推拿、针灸、借助器械和被动活动。被动活动力量要柔和,不要过累,防止损伤,以患者不痛或轻痛为度。[1]
1.4 功能锻炼的原则功能锻炼要遵循动静结合,主动、被动结合,循序渐进的原则。[1]
2 康复护理
2.1 转变护理模式要以病人为中心,实施整体护理,把人看做一个整体,了解病人的身心需要。把功能锻炼和健康宣教贯彻于病程始终。病人入院时就应向其讲解有关知识,让病人有初步的了解,如功能锻炼的目的、方法、重要性等。在未出现并发症之前,就学会基本的训练方法,掌握其要领,避免和减少并发症的发生。护士应正确指导病人,积极有效地进行宣教,不拘泥于单纯地执行医嘱,而是运用所学知识更好地应用于康复训练中。护士应主动、耐心、细心地经常观察和分析,在适当时给予其鼓励,使病人坚持康复训练,与病人一起找出效果较好的方法,并运用于实际中。
2.2 提高护理人员的整体素质护理人员要加强业务学习,提高自身素质。许多护理人员对专科知识了解不够,知识浅薄,主动学习意识差。要不断学习专科护理理论知识,提高专业水平,并学习相关学科知识,如医学心理学、物理学等,有效地应用于康复护理中。不断丰富护理人员的内涵,提高护理人员的护理水平。
2.3 运用护理程序实施康复护理将护理程序贯穿于康复护理的整个过程中,更好地实施护理。
2.4 严格做好基础护理骨折病人由于卧床容易发生许多并发症,如坠积性肺炎、褥疮、营养不良、便秘等。应该为病人提供舒适的病床单元,保持床铺整洁干燥、无渣屑,鼓励和协助病人勤翻身,按摩受压处,预防褥疮发生。饮食上应该提供营养丰富的易消化饮食,多食纤维素,预防便秘。
2.5 重视健康教育由于病人缺乏相关知识,或护理人员宣教指导不到位,造成病人认识不足,忽略了康复护理,造成很多并发症的发生。护理人员应加强健康教育,向其说明康复护理的重要性,如何做好功能锻炼,以及功能锻炼的原则和必要性。帮助病人早日康复,早日重返工作岗位。
3 心理康复护理
由于环境陌生、疾病影响,骨折病人存在着不同程度的心理反应。加之病程较长,康复程度的不同,病人心理压力也很大。但大多数病人的心理反应都随着病情的发展与转归而发生相应的变化,其主要表现为: 惊恐状态、否定状态、抑郁状态、依赖状态、适应状态。[5]护士应该做好心理护理,帮助病人树立战胜疾病的信心。
3.1 护士应该主动热情服务,态度和蔼可亲,向病人介绍住院环境、有关规章制度、有关医护人员、尽快帮助病人熟悉住院环境,减轻焦虑。
3.2 向病人讲解疾病的有关知识,减轻病人的恐惧心理。介绍成功病例,增强病人战胜疾病的信心。
3.3 建立良好的护患关系。主动倾听病人的倾诉,了解病人的心理状态。护士应适当的移情,把病人当作自己的亲人,时刻把病人的利益放在首位。
3.4 掌握良好的沟通技巧,多与病人交谈,了解病人的思想状况,感情状况,赢得病人的信任,适当的安慰和鼓励病人。
3.5 鼓励病人积极参加有益的娱乐活动。根据病人伤残程度,分组进行康复活动。通过交流,使病人有了更加积极乐观的情绪,同时也为重返社会的角色适应奠定了基础。
3.6 告知病人康复护理要循序渐进,千万不可操之过急,以免其因为过于急躁而丧失信心。
3.7 实施全程优质服务,做好心理护理,促进病人早日康复。
综上所述,功能锻炼和康复护理使骨折病人康复的重要组成部分,护士必须牢固树立功能锻炼、康复护理相结合的服务理念,有效地指导病人进行康复护理,最大限度地恢复伤残肢体的功能,减轻病人生理和心理上的痛苦。随着医学护理模式的转变,康复护理的观念也发生了转变,由传统的医学治疗向多元化综合治疗的护理方向转变,其主要目的是尽早使康复工作付之实施,以帮助患者恢复的最佳满意。骨科疾病有治疗时间长、护理难度大等特点。针对这些特点,给患者予以科学的康复护理指导,对促进其早日康复具有重要意义。[6]
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深静脉血栓(DVT)形成是临床常见的周围血管病，也是骨科患者常见并发症之一，它起病较急，如不及时处理和治疗会引起肺栓塞及影响下肢功能。目前公认骨科手术特别是下肢关节、长干骨手术和创伤对诱发DVT形成有较高的危险性［1］。近年来，随着交通事故的增加，下肢外伤，截瘫患者的增多，加之人工膝关节、人工髋关节的置换，下肢深静脉血栓的患病率也越来越高，如果缺少对下肢深静脉血栓必要的防治措施，就可能造成并发致命性肺栓塞。故临床上增强对下肢深静脉血栓的认识，掌握对DVT的预防，会减少骨科患者发生DVT及肺栓塞的机率，缩短住院时间和减轻患者的经济负担。现将对骨科患者DVT的预防和护理进展做初步综述。
1 深静脉血栓形成的原因
DVT的机制，理论主体仍然是1856年Virchow提出血流缓慢、血管壁损伤、高凝状态［2］。
1.1 静脉血管壁损伤 骨科患者大多为外伤患者，创伤可造成血管壁的广泛损伤，加上手术损伤局部组织而伤及静脉血管壁，于是激活一些组织因子和凝血因子，导致DVT的发生。
1.2 血流速度的减慢 静脉血流速度较动脉血流速度慢，小腿肌肉存在许多静脉窦，只有依靠肌肉泵的作用，才能向心回流。骨科患者由于创伤，伤口疼痛，加上制动，导致运动减少，血流滞缓，从而促使DVT的形成。
1.3 血液高凝状态 外伤或手术创伤使血小板黏附，出现纤维蛋白沉积和血栓形成，使血液处于高凝状态。因而骨科患者易并发DVT。
2 预防措施
2.1 基本预防措施
2.1.1 手术操作尽量轻柔，精细，避免静脉内膜损伤。
2.1.2 鼓励早期功能练习。卧床患者，护理人员协助翻身，指导做深呼吸和有效咳嗽，下肢外固定或手术后患者可指导行小腿肌肉的等长收缩及踝关节的跖屈和背伸，以改善局部血液循环。
2.1.3 抬高患肢，保持患肢高于心脏20～30 cm，注意不要在窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。
2.1.4 在病情允许下早期下床活动，逐渐增加下肢各关节的活动范围及肌力训练。
2.2 机械性预防措施
2.2.1 进行人力挤压腓肠肌可加速下肢静脉血流速度，改善静脉瘀血状态，防止DVT的发生。腿部肌肉尤其是比目鱼肌和腓肠肌存在许多静脉窦，这些静脉内的血液几乎只能依靠肌肉泵的作用才能向心回流［3］。
2.2.2 莫咪蓉等［4］在预防深静脉血栓的过程中，对500例患者运用气压治疗仪预防DVT的效果，通过气压对肢体进行大面积的挤压和按摩，加速血液回流或流向周围毛细血管，从而显著增大血流速度，降低血液瘀滞，可有效减少了血栓的形成。
2.2.3 运用间歇充气装置，通过周期性的充气及排气，促使肢体产生搏动性血流，提高下肢回心血流速度，改善术后肢体血流缓慢现象，防止凝血因子的聚集及对血管内膜的粘附，从而有效预防下肢深静脉血栓形成［5］。
2.2.4 范新春等［6］对33例髋臼骨折术后14 d使用足AV按摩足底，可给予足底部间歇脉冲加压，模仿行走时产生的足部压缩力，对足底静脉丛进行挤压和放松，具有简单，安全，有效的预防DVT的发生。
2.2.5 潘晓云等［7］运用医用弹力袜，通过收缩小腿肌肉对血管腔加压，促使静脉血液回流心脏，防止下肢静脉瘀血，确保下肢静脉血液的良好循环，从而预防DVT的发生。
2.2.6 应用CPM预防下肢骨折术后深静脉血栓，作用机制为改善骨折早期出现的血液流变性异常和微循环障碍，促进组织液回流，改善局部微循环障碍，有利于预防下肢静脉血栓形成［8］。
2.3 药物性预防措施
2.3.1 杨佐明等［9］对132例髋关节置换术患者分为低分子肝素(LMWH)的预防用药组和未用药的对照组，结果发现LMWH可显著降低围手术期人工髋关节置换术后DVT的发生，且具有良好的安全性。
2.3.2 对有DVT高危因素者，给予血栓通、低分子右旋糖酐、丹参注射液等预防性治疗措施［10］。
2.3.3 张建方等［11］对23例高龄人工股骨头置换术后患者予早期八珍汤合顺气活血汤加减口服预防下肢静脉血栓，该药方在调解人体凝血机制，加快血栓溶解、机化及侧支循环建立方面，疗效可靠。应用中药汤剂，既有利于增强患者的体质和抵抗力，又防止了下肢深静脉血栓的发生。
2.3.4 朱振安［12］推荐的磺达肝癸钠主要适应证为骨科大手术后的静脉血栓的预防，它通过与抗凝血酶的活化部位特异性结合，减少凝血酶产生和纤维蛋白形成，对预防骨科大手术后静脉血栓的预防具有良好的疗效和安全性。
3 预防性护理
3.1 做好入院评估
护理人员首先要认识到DVT的危害性及其相关危险因素，对入院患者应了解既往史，加强对高危患者的宣教工作，提高患者对DVT的警惕性。对合并血脂高血粘稠度高者，要鼓励积极治疗，尽可能使血脂黏度恢复到正常范围，改善血液的高凝状态［13］。
3.2 饮食护理
指导患者饮食要清淡，低盐低脂。吸烟者要戒烟，以免尼古丁刺激血管引起收缩。每日饮水量＞1500 ml，保证足够的液体量，可降低血液粘稠度，并可保持大便通畅，以免便秘时腹压增加，影响下肢静脉回流［14］。
3.3 穿刺部位的选择
据统计，下肢血栓的发生率是上肢的3倍［15］，临床上静脉输血或采血时，应根据患者的情况选择穿刺部位，对DVT高危患者，应避免做下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺。穿刺时尽量缩短扎止血带的时间，避免在同一静脉反复输注刺激性药物。
3.4 观察护理
DVT形成其主要临床表现为肢体肿胀、患肢疼痛、患肢体表温度由暖变冷、Human征和Nenhof征阳性［16］。临床护理工作中要观察下肢皮肤的颜色，温度，足背动脉的搏动和下肢的充盈情况，及双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛。测量双下肢相应部位的周径，必要时做四肢血管彩色多普勒。
3.5 用药护理
使用抗凝药物期间护理人员要严密观察患者有无出血倾向，如引流管的引流量，切口渗血情况，牙龈、注射部位有无出血，尤其注意有无颅内出血。发现异常及时通知医师。
3.6 肺栓塞的观察
确诊为DVT时，须绝对卧床休息，禁止患肢按摩、挤压或热敷，以防止血栓脱落。并选择性给予抗凝、消肿、下腔静脉滤器预防肺栓塞、溶栓对症治疗。同时加强对患者病情的严密观察，如出现呼吸困难、胸痛、血压下降，应高度警惕肺栓塞的发生［17］。肺栓塞是DVT最严重的并发症，它发病急，死亡率高，护理上须警惕。
4 小结
综上所述，骨科患者形成深静脉血栓的因素有多方面，一旦发生将严重影响了患者的健康和生命，近年来已受到医务人员的重视，做为护理人员掌握了DVT的有关知识，注意对高危患者的干预，对患者严密观察，有效的实施预防、护理措施，可极大的降低DVT的发生。
参 考 文 献
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【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）04-0167-02
1 护理方法
1.1 疼痛知识宣教
疼痛已经作为第五大生命体征广泛被人们所熟知。刘林等[2]指出重视疼痛教育的作用，可以通过在病室内张贴有关疼痛的宣传海报、介绍科室开展的多模式超前镇痛、介绍专科疼痛护理水平新进展、责任护士的个体化疼痛知识的讲解，将“骨科常见疼痛的处理专家建议”[3]用通俗易懂的言语告知患者，让患者从入院至出院均能正视疼痛、改变陈旧观念，例如：“手术疼痛是正常的，患者应忍耐疼痛”[4]，从而消除疼痛。理解膝关节置换术不同于其他骨科手术，其术后疼痛反应强烈这一病理过程[5]。郭莹莹[6]等在全膝关节置换术后疼痛的心理护理中指出：术前的心理干预对患者术后的疼痛控制有效，可减轻患者术后疼痛感，减少镇痛药的使用量。配合“无痛病房”的建立，利用“评估-干预-效果评价”的护理工作程序进行管理。程凌燕[7]在建立“无痛病房”提高专科疼痛护理水平的做法及效果中总结出：“无痛病房”的建立有助于护士对疼痛管理技能、知识的提高，并且可以提高护理工作的整体满意度，可以让患者积极配合术后功能锻炼，达到早日康复。
1.2 术后疼痛一般护理干预
钟丽红[8]总结了骨科患者术后疼痛的原因，主要有功能锻炼引发的疼痛、神经性疼痛、炎症引发的疼痛、创伤刺激引发的疼痛等。膝关节置换术后应严密观察患者生命体征及引流管是否通畅，引流液性质、引流量及颜色；及早发现出血征兆，及时处理，可以术后早期临时夹闭术区引流管，使切口内的渗血积存于切口内，增加了关节腔的压力，达到压迫止血的作用[8]，可减轻患者的恐惧感，从而减轻疼痛刺激；严密监测患者肢体温度、感觉、是否肿胀等，可将患肢抬高15-30度，保持膝关节近伸直位，以促进血液回流，减轻患肢疼痛和肿胀。适时观察并评估患者术后的疼痛程度，完善疼痛评估，建立《骨科病人疼痛评估表》，以专科护理表格的形式记录并指引疼痛护理[10]。告知患者术后早期进行患肢功能康复锻炼的重要性，使患者及其家属积极配合，最大程度上避免废用综合征和严重疼痛的发生。术后早期进行活动和预防性使用镇痛药，告诉患者麻醉性镇痛所致患者成隐发生率小于0.1%[11]，以解除其思想顾虑。术后观察患者体温变化情况，观察术区切口愈合情况，预防性应用抗生素。加强术后健康教育，告知患者术后两月内避免坐矮椅，避免跑、跳、负重等，避免膝关节假体承受过度应力，防止假体松动导致的疼痛。
1.3 冰袋冷敷
张国妹等[12]采用冰袋冷敷对27例行全膝关节置换术患者进行疼痛干预，对照组在膝关节置换术后行传统术后护理。观察组的术后出血量为（266.3±100.0）ml，明显小于对照组（470.0±148.7）ml，差异具有显著统计学意义，并且观察组的肿胀消退时间为（5.50±1.77）天，显著少于对照组（7.19±2.01）天，差异同样具有统计学意义。术后患者止疼满意度分析发现，观察组的止疼满意度为92.6%，远高于对照组65.2%，差异具有显著统计学意义。文中提示冰敷疗法通过应用低于人体正常温度的物理因子对机体刺激来进行降温、控制血液流动、缓解炎性水肿以及减轻术后渗血。并且安全性高、不良反应低、是简便经济的缓解疼痛的方法。
1.4 注意力转移法
刑小利等[1]采用注意力转移法对50例行膝关节置换术患者进行疼痛干预，观察组术后疼痛程度显著低于对照组，差异具有显著统计学意义。观察组术后关节屈曲度明显优于对照组，差异同样具有显著统计学意义。术后14天中观察组强痛定平均肌肉注射量是3.4支，明显小于对照组6.3支，使用量差异具有显著统计学意义。注意力转移法主要包括术前谈话、术后音乐干预。让兴趣或相近的患者住在同一个病房，术后依据患者具体爱好播放愉悦的音乐，电视节目和电影，放松患者紧张的情绪。分散患者对患肢疼痛的注意力，达到有效缓解肌肉张力，减轻患肢术后疼痛。
1.5 腕踝针治疗法
陈巧玲等[13]在腕踝针治疗膝关节置换术后疼痛疗效观察中对22例术后未行镇痛泵治疗膝关节置换患者进行疼痛干预。治疗组采用腕踝针刺，对照组采用药物治疗。治疗组术后NIV评分、评价起效时间及持续缓解时间与对照组比较，差异具有统计学意义。腕踝针的治疗方法主要以患者取卧位，采用0.25mm×25mm毫针在局部以30°角斜刺入皮下（刺入区为术侧下肢外踝隆起最高点以上三横指，胫骨前缘向内一厘米，胫骨前嵴和胫骨前缘的中点），再使针体与皮肤平行，顺直线沿皮下缓慢进针约一寸，必须针体末端恰在皮下，此时患者肢体不感到酸、胀、麻、痛等不适。进针完毕用胶布固定，留针时间一般2小时，最长不超过24小时。使用此法时尽量避开血管和伤口，以免造成出血和感染。
1.6 术后心理护理
膝关节置换术后患者通常对突如其来的肢体活动受限以及突然的疼痛缺乏心理准备，此时护理人员应针对患者的心理问题，为其制定系统的心理护理方案。疼痛护理是以心理学的理论为指导，以良好的人际关系为基础，运用心理学的方法，通过语言和非语言的沟通，改变护理对象不良的心理状态和行为，促进康复或保持健康的护理过程[14]。告知患者术后疼痛是人体对组织损伤和修复过程的一种复杂的生理和心理过程，只有积极面对问题同时妥善处理膝损伤，热情对待患者，进而消除患者的心理障碍，使其能够积极主动地配合诊断及治疗[15]。术后尽早进行系统的、科学的康复护理。防止肌肉萎缩、抗炎消肿以及主动、被动关节活动等是膝关节功能锻炼的重要手段。可在手术后的第一天开始进行，不仅可以减缓患者的疼痛感，而且还可以改善受损膝关节周围血液循环，促进滑膜、软骨和肌腱的修复愈合，缩短术后受损膝关节治愈时间[16]。在全部护理过程中应帮助患者做足、做好康复心理准备，贯穿于整个围手术期。与患者积极交流，充分调动患者在治疗期的积极性与主动性。
1.7 康复期疼痛干预
大量实例显示患者在住院期间通过整体化、科学化的疼痛干预可以降低患者的疼痛感但出院后患肢的疼痛往往不可避免，导致患者出院后不愿主动的康复锻炼。医生根据患者的门诊复查指导患者按时服用止痛药物，护士电话随访将TKA术后的延伸护理做细、做专，尽量减轻患者疼痛感。做到术后康复训练遵循个体差异原则、全面训练以及循序渐进原则，根据患者自身情况进行合理的适度的训练，训练中兼顾身体各个部位。训练活动度要适当把握，不要进行爬山、快跑等剧烈的体育活动，所有康复训练以不过度疲劳为度。任何时候患肢发生剧烈疼痛或者异常响声，均应立即停止康复练习，并及时来医院进行检查。术后避免过度下蹲，不做扭转性动作，防止膝关节承受过大的压力造成疼痛。康复期护理过程中也应遵循循序渐进，并保持中小强度相结合的原则，这对于提高手术治疗质量和效果，促进受损膝关节的功能恢复，改善患者的步行能力和患肢的日常活动能力十分重要。术后训练主要包括踝泵练习[18]，膝关节伸直并尽可能地主动进行踝关节和趾间关节伸屈，进行股四头肌伸缩练习。进行压腿练习，每次坚持5分钟左右，到患者可以忍受的疼痛为止。术后两周的康复期训练以增强肌力为主，扩大患肢关节活动范围，增大活动量，可在他人搀扶下站立。步行训练在站立训练基础上以患者不感到疲劳的情况下，扶拐逐渐行走。
1.8 药物治疗的疼痛干预
1.8.1 口服镇痛药物
在药物治疗疼痛方面最经典的是世界卫生组织关于镇痛药“三阶梯止痛疗法”即一级为非阿片类镇痛药；二级为弱阿片类药；三级为强阿片类药。但是在临床使用过程中我们应强调因人而异，定时服用的原则。
1.8.2 局部注射止痛药物
潘孝云[19]在膝关节镜术后关节腔内注射药物进行疼痛干预的实验中得出：使用玻璃酸钠加吗啡及布比卡因加吗啡都能使患者获得最佳的止痛效果。此方法可以减少术后全身使用止痛药的并发症。
2 讨论
膝关节置换术后患肢疼痛严重威胁患者的生命健康和生活质量。膝关节置换术后患肢疼痛由于具有病因多样，病情变化复杂，对患者影响大等特点，治疗较为困难。对患者进行妥善处理、充分的诊断和合理的、有针对性的疼痛干预护理是临床上医务人员处理膝关节置换术患者的主要责任。术后观察患者生命体征，密切观察呼吸、体温、脉搏、血压等，并行抗菌治疗，及尽早进行有针对性的、有计划的、系统的、科学的术后康复护理。对进行膝关节置换治疗的患者加强管理和定期随访。临床上应对行膝关节置换术患者具体的身体状况与患病严重程度进行谨慎的、合理的、系统的评价，确保病情诊断确切，再结合实际情况，制定科学的、有针对性的全程疼痛干预护理方案。大量研究表明规范化的疼痛干预可以有效的降低患者术后的疼痛强度[2]，正确合理的疼痛干预护理方案对于促进受损组织的功能恢复，降低并发症的发生率，提高手术治疗质量，改善患者的步行能力和日常活动能力，缩短病愈时间具有重要的临床实用价值。
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