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高血糖危象即使处理的得当，但是也要警惕并发症的发生，比如酮症酸中毒和高渗性高血糖等，这两种仍然是糖尿病患者最严重的急性代谢并发症，而且一型和二型的糖尿病均有很大可能发生，即使在经验非常丰富的治疗中心，死亡率也是非常高的，它的发病机理主要是由于在血液循环中的胰岛素作用降低，不能有效的对抗相应的升糖激素等，而且高血糖危象的诱因非常对，主要有感染、胰腺炎、心肌梗死、外伤和药物使用不当等这几个原因，高血糖危象的症状也有很多，如食的次数和量很多，而且喝的也多，同时伴随而来的就是多尿，但是患者的体重却是减轻的，会发生呕吐、腹痛脱水、虚弱甚至意识朦胧甚至昏迷等症状，糖尿病患者大部分都存在呕吐现象，如果行内窥镜检查，可以发现胃出血等，患者的提问往往比正常偏低，下面我就向大家做一下我院2012年7月至2013年1月共收治的80例高血糖危象的救治和护理体会。
1 一般资料
我院从2012年7月至2013年1月一共收治高血糖危象患者80例，把这80例高血糖危象的患者随机分成两组，分别是对照组和实验组，对照组40例患者，实验组40例患者，对照组40例患者中男性27例，女性13例，最大年龄为78岁，最小的是39岁，其中小学文化的有15例，初中12例，高中10例，大学以上学历3例。实验组40例患者中男性30例，女性10例，其中最大年纪为81岁，最小年纪为42岁，其中小学文化的有17例，初中13例，高中8例，大学以上学历2例。对比符合统计学意义。
2 救治措施
2.1 纠正脱水 给与等渗盐水静脉点滴，如果患者血钠低于正常水平，则可以补充生理盐水，尤其注意的是第一个小时之后的补液量要根据患者做的实验室检查来确定。
2.2 胰岛素治疗 在当今治疗高血糖危象的方法中，药物治疗是运用最多的，可以根据患者本身的情况选用胰岛素泵入，等患者纠正之后可以进食，同时也可以改为皮下胰岛素正规的治疗，如果患者不能进食的要给与持续输入胰岛素。
3 护理措施
3.1 密切观察患者的生命体征，包括血压、脉搏、意识等，其中意识是最关键的，可以嘱咐家属时时刻刻关注患者的意识状态，并且要对比患者的治疗前后的效果，并且要观察患者的尿、大便的颜色和量，并且要准确记录患者的24小时出入量，如果出入量相差太大，要第一时间告知值班医生，采取措施。
3.2 要做好患者的基础护理和生活护理，保持病房的安静和政界，保证患者有充足的睡眠，避免光、声等刺激，另一方面要保持患者床单的整洁，定时的给与翻身，避免患者出现压疮等并发症，做好患者的口腔护理和基础护理，如果患者有尿管和胃管的，也要做好患者的尿护。
3.3 心里护理 由于很多高血压危象的患者都是老年人，在现在这个年代，很多孩子都不在来人身边，很多老人过的都很孤寂，再加上疾病缠身，会出现孤寂、抑郁等负面情绪，这就需要我们做好患者的心里护理。
4 思考
通过分析80例高血糖危象的救治和护理，我们可以看出来，通过积极有效的治疗和护理，患者的治愈率能很大程度的提高。
参考文献
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1 临床资料
2007年1月至2009年6月,本院ICU收治患者中发生高血糖症186例,发生率为15.05%。其中有糖尿病病史的患者62例(33.33%)。其中男94例,女92例;年龄12～70岁,其中60岁以上82例(44.10% )。
2 原因结果分析
2.1 原因结果详见表,从表中可以看出,高血糖的发生率在性别间无统计学意义,但与年龄有关,年龄高于60岁的发生率较高。与肠道外静脉营养具有相关性。而且与是否发生器官衰竭相关,合并器官衰竭的发生率高。合并感染的高血糖的发生率高于非感染者。
2.2 采用SPSS11.0统计软件进行统计分析,组间比较采用配对t检验进行。P>0.05为差异有统计学意义。
3 护理对策
世界卫生组织(WHO)将空腹血糖浓度范围定为 6. 1～7. 0mmol/L 和餐后为8. 1～11. 0mmol/L ,高于此上限者为糖尿病性高血糖。无糖尿病的患者在应激状态下出现的高血糖 ,被称为应激性高血糖( stress hyper2 glycemia) 。应激性高血糖的经典定义为血糖 ≥ 11. 1 mmol/L。事实上 ,对应激性高血糖水平仍没有一个明确的限定。其非常严格的定义为:入院后随机测定 2 次以上其空腹血糖 ≥6. 9 mmol/L ,或随机血糖≥ 11. 1 mmol/L者,即可诊断为应激性高血糖[1]。
3.1 理解控制血糖的重要性 危重症患者在遭受感染、创伤或存在严重的呼吸、心、肾功能不全时会出现糖代谢改变,糖的生成率超过糖的消除率是出现应激性高血糖的主要原因。不明原因的高血糖是感染或炎症反应的信号。微生物在高糖环境中生长繁殖迅速,其易感性增加。从统计结果中发现合并感染者中高血糖的发生率高,年龄与高血糖发生率相关,结果发现在年龄超过60岁老年人更易出现高血糖。同时危重患者血糖升高程度与病情的轻重预后有很高的相关性。笔者也发现合并脏器功能衰竭的患者发生高血糖的发生率高。还有肠道外营养和肠内糖的摄入过多可引起高血糖,有研究显示葡萄糖输注速率超过4 mg/(kg•min)的患者有50%可能发生高血糖,因此对于高龄、危重症、合并多脏器衰竭者、肠道外营养的患者检测血糖显得尤为重要。
3.2 做好血糖的控制 首先严格检测血糖,控制血糖在正常范围内。目前末梢血糖是临床上快速、首选的方法。由于对患儿损伤小,而且快,大约从操作到结束1 min内可以完成。毕惠敏[2]研究显示,不同的手指指端血糖值存在差异,采血一般选择左手无名指尖两侧指甲角皮肤薄处为最佳。进针2～3 mm,自然流出血为佳,防止血糖有较大的偏差。但是其存在一定的局限性,血糖值过高时测定是不可靠的。正确使用血糖仪为严格控制血糖提供可靠的保障。
3.3 合理应用胰岛素 胰岛素是控制血糖的首选药物,在改善预后方面具有独到的作用。Van den Berghe等[3]发现胰岛素强化组治疗组的病死率明显低于常规治疗组,特别是住ICU时间超过5 d及合并严重感染导致多脏器功能衰竭的患者,病死下降更为显著。胰岛素可以皮下和静脉注射,维持血糖在7.0～11.5 mmo l/L,每小时测1次血糖,直到稳定,减少到每2小时测1次,如果血糖在理想范围4 h后改为每4 h测1次血糖。如果胰岛素输注速度改变,则要重新改为每小时测1次血糖。如果血糖变化迅速或在严重范围,如20 mmol/L,则需要30 min测1次。但关于血糖控制范围有很多争议,蒋惠芳等[4]研究发现,无论患者有无糖尿病史,都应加强胰岛素治疗,将危重患者的血糖控制4.4～6.1 mmol/L。但持续静脉给予胰岛素,不可避免的会提高低血糖的发生率。有学者采用皮下注射胰岛素的方法,发现强化胰岛素治疗组与常规治疗组比较,低血糖发生率有所增加,但并无统计学意义。因此应用胰岛素的同时,应注意血糖的检测,减少低血糖的危险。
4 小结
ICU患者即使无糖尿病病史,在应激状态下常伴有高血糖,高血糖可以降低机体的免疫功能,使感染的易感性明显增加,影响其预后。故应对危重患者进行有效血糖控制,并对其进行正确监测,合理使用胰岛素治疗,防治低血糖等并发症,对高血糖的控制有重要意义。
参 考 文 献
[1] Or ford NR. Intensive insulin therapy in septic shock.Crit Car eResusc,2006,8 :230234.
颅脑损伤；合并高血糖；临床护理
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组38例患者，其中男21例，女17例；年龄39～59岁，平均42岁。伤前有糖尿病史者9例。全部患均为车祸受伤，有严重脑挫裂伤和（或）脑干损伤，并且有13例患者有颅底骨折，GCS记分均小于8分。又对比38例型颅脑损伤、GCS大于10分的患者为对照组，观察其伤后糖和病情的变化。
1.2 检查方法 本组和对照组全部病例的血糖检测均为空腹非静脉输液时抽血采集标本，按血糖≤6.0 mmol/L为正常，>6.7 mmol/L为升高。入院后每隔1～3 d各测血糖1次，观察两组的测定结果。
2 结果
颅脑损伤组急性期的38例血糖平均值>16 mmol/L；而观察组仅为6.4～10 mmol/L。颅脑损组死亡8例，观察组全部治愈出院，结果提示颅脑损伤后血糖变化状态随伤情严重而变化升高，既反映了颅脑损伤的程度，又可判断其预后。
3 讨论
颅脑损伤常并发高血糖，严重危害着患者的生命和生存质量。颅脑损伤后血糖峰值与颅脑损伤的伤情、预后关系密切，脑外伤后血糖升高与脑损害的程度和预后呈正相关，即伤后血糖越高，脑组织损伤越严重，伤情越重，其预后也越差。本组38例颅脑损伤患者血糖平均值> 15 mmol/L，而轻型对照组血糖升高不明显就说明了这个问题。
3.1 颅脑损伤常并发高血糖的发病机理
严重脑挫裂伤和（或）脑干损伤，或者颅底骨折越过蝶鞍等，常致丘脑下部的损伤，即损伤了下丘脑垂体一靶腺轴的结构及其功能，因为丘脑下部是植物神经系统重要的皮质下中枢，与机体内脏活动、内分泌、物质代谢、体温调节以及维持意识和睡眠有重要关系，其中内分泌调节紊乱是丘脑下部损伤的重要临床表现：表现为糖代谢紊乱，常与水代谢紊乱同时存在，临床常见持续的血糖升高。本组（颅脑损伤组）均有严重脑挫裂伤或脑干损伤，并且有6例患者有颅底骨折，所以检测有高血糖反应［1］。
3.2 病情观察
3.2.1 意识状态观察 对神志清醒的患者，入院后如果出现剧烈头痛、频繁呕吐，或出现进行性意识障碍要考虑颅内血肿的形成。注意观察昏迷患者昏迷的深度变化，对各种刺激的反应，以判断病情的好坏。如原来烦躁不安的患者，突然转为安静则示意病情恶化 ［2］。
3.2.2 瞳孔观察 在意识状态观察同时，注意观察瞳孔是否等大等圆，有否瞳孔缩小，如出现瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失，示意脑血肿形成。如出现双侧瞳孔针尖样大小改变，表示桥脑损伤，患者此时多伴较深度的昏迷。
4 护理措施
4.1 监测血糖，严密观察病情变化
本组和对照组病例血糖均有不同程度的升高，护士应掌握正确的监测血糖方法，将血糖控制在7.0～11.1 mmol/L。对新入院者急查血糖后，每隔1～3 d复查1次，以便动态观察血糖值。对血糖明显升高者，用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液加胰岛素治疗，控制血糖，以防加重脑损害。
4.2 饮食护理
颅脑损伤血糖升高的患者需遵循糖尿病饮食原则，给予低盐、低脂、低糖类饮食，并按医嘱定时定量计算热量，分配餐饮，防止因饮食不当致血糖波动而加重脑损害。对于本组38例昏迷患者为维持电解质平衡，我们均给予了鼻饲饮食，在鼻饲液中加钾、钠、钙的平衡盐溶液，每次80～100 ml，神志清醒者给予了高纤维素饮食。
4.3 足部护理
定期检查足部皮肤，以早期发现病变。促进足部血液循环，以温水浸泡双脚，时间不可过长，5 min左右，冬季应注意保暖，避免长时间暴露于冷空气中。以剂按摩足部，避免穿过紧的长裤、袜、鞋。
4.4 保持身体清洁
勤清洁皮肤，不可用过热的水，以免烫伤。女患者用温水清洗，以减轻不适。及脚趾皮肤避免潮湿，应随时保持干燥。做好口腔护理，每2 h进行一次口腔护理，防止口腔炎。炎症、痈和创伤时要及时治疗。定肘翻身拍背，保持呼吸道通畅，及时清除口腔及呼吸道中分泌物。
总之，护理人员要帮助患者掌握有关糖尿病治疗的知识，树立战胜疾病的信心［3］。还要对护理颅脑损伤患者要高度重视，首先要全面了解受伤时情况，损伤程度，着力部位，有无骨折，昏迷时间长短、呕吐史，有否其他部位损伤。在对颅脑外伤并发高血糖患者的治疗和护理过程中，应在动态监测生命体征、意识、瞳孔的同时，进行动态的血糖检测，减少脑神经的再次损害和并发症，改善患者预后，提高患者的生存率和生存质量。
参 考 文 献
1临床资料
1.1一般资料
2007年5月至2008年5月，我科共收治SAP伴发高血糖、呼吸窘迫患者20例，男12例，女8例，年龄40～78岁，平均年龄62岁，入院时均无糖尿病史。主要症状：中上腹痛、发热、血尿淀粉酶升高，经腹部CT、B超等检查确诊，由于呼吸窘迫转入ICU，转入时测空腹血糖12.6～30.4mmol/L，呼吸28―45次/分，PaO2 45～70mmHg，PaCO2 正常，经无创机械通气、禁食、胃肠减压、抗炎、抑酸抑酶、控制血糖、纠正水电解质平衡、补充能量等综合性治疗，1～2天空腹血糖控制在10 mmol/L左右，3～5天空腹血糖恢复至正常4.4～6.1 mmol/L，大部分病人病情得到控制。
1.2 治疗方法
采用短效胰岛素(10 ml：400 U)50U+生理盐水50 ml，每1 ml溶液含胰岛素1 U，使用微量泵控制剂量，单独静脉通路给药，根据血糖值调节胰岛素剂量，血糖值>31.0mmol／L，胰岛素8～10U／h泵入维持，半小时至1小时监测血糖；16.0～31.0mmol／L，胰岛素4-6 U/h，1～2小时监测血糖；12～15.9mmol／L，胰岛素2U／h，4小时监测血糖；8～10mmol／L，胰岛素以0.5～1.0U／h泵入维持，6～8小时监测血糖；最终将血糖目标控制在4.4～6.1mmol／L。如有血糖值波动可加测血糖，动态监测血糖值。
1.3结果
18例病人病情得到控制，血糖正常，呼吸功能恢复转至病房，2例病人病情加重，导致多器官功能衰竭而死亡。
2护理干预
2.1一般护理
加强心理护理、基础护理，保持舒适卧位，做好各导管及呼吸道护理，协助翻身拍背，指导有效呼吸及咳嗽咳痰方法；患者禁食禁饮、胃肠减压，早期肠外营养支持，告知病人疾病相关知识及禁食的重要性，指导病人正确配合治疗与护理。
2.2用药护理
遵医嘱给予抗炎、抑酸抑酶、纠正电解质平衡、控制血糖、肠外营养补充能量等综合治疗，在含糖溶液及肠外营养液中按葡萄糖：胰岛素以4～6g：1U标准加入，同时予胰岛素微量泵维持，严格控制输入速度，使得血糖迅速而稳定下降，控制血糖在理想范围。密切观察药效，注意药物配伍禁忌，避免使用升高血糖的药物，胰岛素选用单一通道给药，避免推注药物及加快输液，导致剂量不准确引起血糖波动。
2.3血糖监测
胰岛素使用的关键是要及时监测血糖变化，合理调整胰岛素的用量，强调血糖和胰岛素的同步变化。我科使用强生、罗氏公司生产的快速血糖测量仪，采集手指或足趾末梢血，5～10秒测出结果，测量时正确执行操作规范，避免造成血糖值误差。当血糖值不稳定或调整胰岛素剂量时，加测血糖次数，以控制血糖在正常或轻度升高的范围内，严格交接测量血糖的时间，准确记录结果。每日检验肝功能及血生化，对比快速末梢血糖与静脉血标本中血糖值之间的差距，为临床治疗提供保证。
2.4防治低血糖反应
密切观察病情，动态监测生命体征，观察意识、皮肤温湿度、低血糖的表现等，特别是老年病人反应性差，对胰岛素敏感，易发生夜间低血糖，如患者有心慌、出汗、手抖、饥饿感等，立即测量血糖，确实为低血糖时立即停用胰岛素泵，静脉注射50％葡萄糖40 ml，必要时可用10％葡萄糖静脉输注。加强监护和血糖监测，随时调整治疗方案，控制血糖在理想范围。
2.5特殊治疗护理
患者有呼吸窘迫症状，查血气分析低氧血症明确，给予无创机械通气，加强气道护理后逐渐好转；有15例病人采用血液净化治疗，清除炎性介质、维持水电解质平衡、调节内环境和稳定血流动力学作用，这种特殊治疗方法的应激刺激，造成病人血糖值不同程度升高，我科调整透析液中葡萄糖加入量，同时配合胰岛素泵的使用，有效控制血糖。
3讨论
SAP治疗原则要求严格禁食，能量来源主要是肠外营养输注，但是这类病人由于内分泌功能不同程度受损，存在葡萄糖不耐受和胰岛素抵抗，而且有个体差异，胰岛素与葡萄糖比例按标准配制后，病人血糖控制不理想，易发生高血糖及低血糖反应。我科采用胰岛素微量泵持续给药，进入体内的胰岛素量均衡，根据测出的血糖值精确的调整剂量，较间断皮下注射胰岛素效果更好，血糖控制理想，低血糖发生率低，更适用于不同个体或同一个体不同时段的生理需要。
SAP常伴严重的代谢紊乱，主要包括高代谢、高分解、高血糖等，其中高血糖的发生高达40～90%[3]。血糖增高，是反应急性胰腺炎时胰腺自身坏死范围、程度以及由此导致胰腺内分泌障碍的重要指标，即病情越重，血糖水平越高，对生命体重的影响越大，患者的预后就越差[4]。研究发现，SAP患者血糖在3.6～6.4mmol/L时，胰腺无坏死表现或只有少量点状坏死灶；血糖在6.4～11.1mmol/L，则可出现明显的应激反应；血糖≥16.7mmol/L时死亡率明显上升[5]。故有效使用胰岛素，控制血糖在正常或轻度升高的范围之内，对病情控制、疾病治疗有重要作用。胰岛素微量泵使用，单一静脉通路给药，避免与其他药物之间配伍禁忌，无静脉推注及输液滴速快慢对进入体内胰岛素剂量的影响，保证体内胰岛素量均衡，预防低血糖反应，根据测出血糖值调整胰岛素剂量更具有科学性，达到最大用药效果和治疗作用。
参考文献
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临床研究表明，重型颅脑损伤患者普遍存在血糖升高现象，而且血糖升高越明显，脑部损伤越严重，影响预后疗效[1]。一般情况下在患者在伤后12～24 h血糖值最高，发生高血糖反应后会进一步带来脑损害、心肌损害，提高了死亡率。本文立足于实践以重型颅脑损伤发生高血糖反应的患者为研究对象，阐述了护理干预措施的应用情况，具体如下。
1 重型颅脑损伤患者高血糖反应概述
重型颅脑损伤一般是由于外界暴力因素直接作用在头部引起的颅脑组织损伤，高血糖反应是机体出现的糖代谢紊乱现象。临床上研究表明，重型颅脑损伤患者发生高血糖反应的概率较大，发生原因复杂，一般认为是由以下因素引起的[2-3]：①在颅脑损伤的影响下，患者会出现脑水肿，引起占位效应，对下丘脑-垂体-靶腺轴造成刺激，患者的交感神经和肾上腺系统发生亢进，生长激素、皮质醇等血糖激素异常分泌，从而促使血糖水平增高。②患者在治疗过程中，医源性的操作会引起血糖升高，例如输注糖类溶液、使用糖皮质激素等。③患者病情越严重，胰岛素抵抗程度越严重，从而致使胰岛素功能受损，降低了敏感性，促使血糖升高。
2 临床治疗方法
首先积极治疗原发疾病，通过手术降低颅内压，合理选用脱水药物，给予呼吸支持，纠正体内酸碱紊乱、水电解质紊乱等。然后限制含糖物质的输入，对于需要使用葡萄糖的患者，可以使用果糖代替。研究表明果糖注射液能够起到葡萄糖注射液的功效，而且对血糖的影响小，有利于降低高血糖反应的发生率[4]。最后要及时使用胰岛素治疗，严格控制使用剂量，观察患者的血糖变化，将血糖值控制在合理范围。
3 护理干预方法
3.1病情监测 患者发生颅脑损伤后，病情在早期进展中会出现脑水肿、颅内出血等情况，尤其脑干损伤患者病情进展快。护理人员密切观察患者的病情变化，监测意识、瞳孔、心率、血压等体征，一旦发现患者出现恶化趋势，例如意识障碍加重、瞳孔对光反射减弱、心率减慢、血压升高、颅内压增高等体征变化，及时告知医师处理，采用预见性的护理操作措施[5]。
3.2呼吸护理 颅脑损伤后会影响呼吸中枢的功能，造成呼吸障碍、呼吸道感染等并发症。患者脑干损伤后会抑制呼吸反馈，阻塞气道、增加呼吸道分泌物，致使机体处于高糖状态。如此加重了脑水肿，导致气体交换不畅，从而提高了呼吸障碍的发生风险[6]。患者症状表现为呼吸变慢、血氧饱和度降低、呼吸骤停等。对此，护理人员要监测患者的呼吸情况和血氧饱和度指标，发现异常及时处理。对于气管切开患者，要及时清理气道分泌物，确保通气顺畅，保持合理的氧流量，血氧饱和度控制在95%～98%[7]。另外，将患者头部抬高30°，可以促进颅脑血液回流、保证呼吸通畅。护理人员定期辅助患者翻身、拍背，加强气管套管的消毒管理，使用湿化液时保证均匀缓慢，避免发生肺部感染。
3.3降糖护理 ①血糖监测：准确测定患者的血糖水平，关系到临床治疗操作。在采血时首先使用乙醇（浓度为75%）消毒皮肤，待皮肤清洁干燥后再穿刺采血；采血部位一般选择为无名指的指甲角，要求护理人员选择固定的采血部位，采血量为豆粒状大小，避免过多或过少，也不要和静脉输液手臂重合[8]。②当患者确诊为高血糖反应后，及时使用胰岛素以强化治疗，要注意缓慢降糖，避免血糖值突然降低，按照每小时降低3～5 mmol/L进行控制。根据血糖变化情况调整监测次数，确保处于合适的范围。③胰岛素使用指导，首先向患者讲解胰岛素作用机制、治疗效果，告知患者正确的保存方法，要求放置在2℃～8℃的冰箱内冷藏[9]；为了保证药效，要现用现配，严格按照规范步骤操作。抽取胰岛素时，通过反复抽吸来保证剂量的准确性，维持均匀的输注速度。④低血糖护理：胰岛素使用过程中容易发生低血糖事件，要求护理人员加强巡视，患者发生低血糖反应及时停止使用胰岛素，要求患者口服葡糖糖。另外，胰岛素使用的同时加强患者的胃肠道营养，可以减少低血糖的发生[10]。
3.4饮食护理 根据患者的身高、体重，计算每日饮食中的脂肪、蛋白质、碳水化合物、总热量，适当增加膳食纤维，严格控制糖类摄入。由于患者多存在意识障碍现象，一般需要留置鼻饲管，以维持体内水电解质和酸碱平衡，为了保证血糖稳定性，可以采用24 h均匀滴入形式[11]。要求护理人员严格遵循操作规程，减少并发症，保障患者的营养吸收。
3.5康复训练 患者术后容易发生吞咽障碍、语言障碍等情况，在病情的影响下会产生焦虑、抑郁、烦躁等负性情绪，不利于临床治疗和预后恢复[12]。为此，护理人员要对患者进行心理干预，同时开展早期功能康复训练。①向患者和家属进行健康宣教，告知患者吞咽障碍、语言障碍属于正常现象，经过规范训练可以纠正。②尽量满足患者的护理需求，加强和患者之间的沟通，增强患者的安全感、信任感；对于无法语言沟通的患者，采用手势、表情、书写等途径进行交流，促使患者保持积极乐观的心态[13]。③康复训练从表情动作开始，包括吞咽、咀嚼、皱眉、鼓腮等；然后指导患者颈部屈伸、屏气、发声等，从单音节字开始，逐渐过渡到多音节字、词语、短语、句子。
3.6并发症护理
3.6.1消化道出血 脑干受损后会影响正常的肠胃功能，导致胃黏膜功能障碍，从而引起胃黏膜出血。在郑剑煌等人的研究中称[14]，患者胃黏膜出血发生率高达100%，一般发生在伤后1 w内，严重者会引起大出血、休克、胃穿孔等。而且相关研究发现，患者高血糖反应和消化道溃疡的发生具有一定联系[15]。对此，患者术后要使用抑酸剂、胃黏膜保护剂，鼓励患者尽早进食，并且观察胃液的颜色、性状，了解肠胃蠕动、肠鸣音、排便情况。
3.6.2高热 高热的发生主要是下丘脑功能受损引起的，要求护理人员定时测量患者的体温，对于体温升高患者首先采用物理降温法，然后考虑药物降温。另外，患者在手术后还会出现感染性高热，因此还要合理选用抗生素。
3.6.3感染 ①切口感染：加强切口护理管理，及时更换切口敷料，确保清洁干燥，观察切口是否发生渗血、渗液、脱落等现象。另一方面，要做好室内卫生消毒工作，限制探视时间和人数，避免发生交叉感染[16]。临床上实施侵入性操作时，要严格遵循无菌原则，加强管道护理。②肺部感染：定期帮助患者排痰，保证呼吸道通畅，给予吸氧支持；吞咽困难患者发生吸入性肺炎的概率高，要求护理人员及时清理口腔分泌物，缺氧严重患者可以切开气管，进行雾化操作。③口腔感染：根据细菌学培养结果，为患者选用合适的口腔护理液，护理3～5次/d，观察是否发生溃疡、破损，积极防治口腔炎症[17]。
3.6.4压疮 为患者选用气垫床，定期给予翻身、拍背操作，并进行适当的按摩，避免某一部位长期受压。使用气垫床的过程中要及时更换床单，保持清洁干燥，防止患者出汗后对皮肤造成刺激，从而发生皮炎。
4 结论
数据调查显示，重型颅脑损伤患者发生高血糖反应后，临床治疗后恢复良好比例只有20%，死亡率高达80%。本文分别从病情监测、呼吸护理、降糖护理、饮食护理、康复训练、并发症护理等6个方面探讨了护理干预的实施方法，旨在提高患者的治疗舒适性和满意程度，改善预后和生活质量。
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[中图分类号] R473.74 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)04(a)-098-02
重型颅脑损伤并发高血糖是应激反应的结果,血糖变化是影响患者预后的重要因素,血糖越高,预后越差,血糖增高持续时间越长,继发脑损害越明显[1]。因此,控制血糖水平,在重型颅脑损伤患者的治疗及预后方面至关重要。胰岛素强化治疗不仅可以控制血糖,减少器官的进一步损害,还可以促使蛋白质和脂肪的合成和贮存,从而改善机体的免疫功能,相应改善患者的预后[2]。笔者自2008年起,开展了重型颅脑损伤后高血糖患者的胰岛素强化治疗护理,取得了明显效果,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年1月～2009年12月收集急诊住院的重型颅脑损伤后高血糖患者92例为研究对象,以上患者均符合以下标准:①患者有明确头部外伤史,且颅脑CT或MRI证实符合1995年全国第四届脑血管病诊断标准[3];②住院后即检查血糖,随机血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.8 mmol/L;③住院前未用过影响血糖的药物、含糖液体及糖皮质激素;④无糖尿病病史。以上患者均无心、脑、肺、肝等器官损害。随机选择46例为对照组,其中,男性25例,女性21例,年龄32～56岁,平均43.5岁,格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma scale,GCS)[4]3～9分;另46例分为观察组,其中,男性26例,女性20例,年龄33～59岁,平均44.1岁,GCS评分2～10分。以上患者住院当日检查血糖,将血糖值记录。两组患者在男女组成、平均年龄、血糖水平、GCS评分方面比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 对照组护理
对照组行神经外科常规护理,密切观察生命体征、意识、瞳孔变化,详细记录每天患者出入水量,做好各项基础护理,预防并发症。每天早晨抽取静脉血检查空腹血糖,每班监测1次末梢血糖,并根据血糖水平相应增加检测次数,根据检测结果使用胰岛素。
1.3 观察组护理
观察组在以上常规护理的基础上增加胰岛素强化治疗护理,具体方法为:入院当日即建立中心静脉通道,并将含胰岛素的微量泵与之相连接,开始胰岛素泵入速度为2～4 U/h,并根据所监测的血糖变化随时调整胰岛素泵入量,控制血糖值在6～8 mmol/L,血糖值为7 mmol/L时即停止胰岛素泵入,血糖值小于4 mmol/L时即行50%葡萄糖20 ml静脉推注,30 min后复查血糖。同时每隔2 h监测外周血糖水平。
1.4 护理效果评价
两组患者治疗15 d后,检测血糖水平,并与住院当日所检查的血糖值比较,①正常:随机血糖
1.5 统计学方法
所得数据采用SPSS 12.0软件进处理进行χ2检验。
2 结果及分析
护理15 d后检测血糖水平并与住院当日血糖水平进行比较,根据护理效果评价标准,将两组患者护理情况汇总分析,具体见表1。
两组患者护理后,血糖水平正常的病例,两组差异有统计学意义,P
3 讨论
颅脑损伤后致糖代谢紊乱的主要原因是下丘脑-垂体直接、间接损伤及机体应激反应所致的儿茶酚胺增加以及可能血液中胰岛素与细胞膜胰岛素受体结合活性下降,存在胰高血糖素不同程度升高等因素有关,颅脑损伤后继发脑缺血缺氧时,血糖持续升高可使脑组织的无氧代谢增强,大量乳酸和氢离子蓄积,从而造成细胞内酸中毒,使活性脂肪酸释放,导致神经元的继发性损害;同时还有自由基产生,血脑屏障破坏,细胞内钙超载等,导致严重脑水肿,形成恶性循环,进一步加重脑损伤[5-6]。重型颅脑损伤患者出现高血糖,提示脑功能损害加重,加强必要的护理对颅脑损伤患者的预后非常重要[7]。
笔者通过对重型颅脑损伤后出现高血糖患者实行胰岛素强化治疗护理发现,经强化护理后,能有效降低、控制患者血糖水平,减轻脑细胞损害,能有效改善预后,降低死亡率,提高救护质量,应在临床大力推广运用。
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1 临床资料
近两年我院收治重型颅脑损伤病人96例，年龄18～72岁（18岁以下未录入），平均42岁。其中男性62例，女性34例。伤前均无糖尿病史。损伤类型：单纯脑挫裂伤23例，脑挫裂伤合并颅内血肿36例，单纯硬膜外或硬膜下血肿26例，原发性脑干损伤7例，弥漫性轴索损伤并广泛蛛网膜下腔出血、严重脑肿胀4例。病人入院后即测血糖，空腹血糖在3.9～6.1mmol/L时，遵医嘱用中和量胰岛素。＞ 6.1mmol/L时增加胰岛素泵入，起始量2u/h。血糖＞12mmol/L起始量4u/h。泵入过程中监测血糖，一般使用7～14天，停用前应逐渐减量。血糖值＜3.9mmol/L 停用，＜3.5mmol/L时立即静注5%GS并继续监测血糖。本组病人血糖值7.3～36mmol/L.强化胰岛素治疗后77例控制良好。19例控制不良，血糖在11.1～28.9mmol/L，并发肺部感染34例，颅内感染2例，泌尿系感染3例。
2 护 理
2.1 密切观察病情，积极治疗原发病，消除应激原 重型颅脑损伤病情重笃，复杂多变。密切观察意识、瞳孔、生命体征，每0.5～1小时1次并记录动态变化。监测颅内压，输液应用脱水剂，控制液体出入量。烦躁不安病人适当制动， 必要时泵入安定、力月西等。保持呼吸道通畅，吸氧。每小时听诊肺部呼吸音1次，实行定时胸部理疗。保持大小便通畅，去除一切引起颅内压增高的因素。早期预防、早期发现脑疝先兆症状，及时解决脑中线移位带来的脑损伤。有研究表明，1周后持续高血糖的患者同颅脑损伤本身有关。这部分患者病灶以中线为主或中线结构偏移明显，有些虽经手术治疗，中线结构有部分回移，但由于中线结构的受压、缺血时间长及术后中线复移过程中中线结构受损伤，特别是下丘脑。另外1周后伤者常由于原发病较重，昏迷深而出现继发肺部感染，刺激交感神经和丘脑、脑垂体，使胰高血糖素和胰岛素比值增加。造成糖原异常消耗，糖利用障碍，胰岛素抵抗，内生糖大大增加［5］。这些是产生持续高血糖的关键因素。所以早发现、早控制或解除中线结构的损害，是改善血糖控制难度，提高抢救成功率的重要措施。
2.2 准确动态监测血糖，正确及时处理高血糖
重型颅脑损伤均有程度不一的高血糖， 24小时内血糖值高低有助于判断颅脑损伤的程度。给临床提供重要参考依据。1周后难以用药物控制的高血糖对患者预后构成威胁［6］。通过血糖控制与否判断脑损伤病情是否好转。动态监测和控制血糖至关重要。胰岛素的使用越早越好。入院首次血糖后即胰岛素泵入进行强化治疗，阻断高血糖所引起的机体损害。并运用APACHEII评分个体化指导胰岛素用量。评分越高血糖监测越频。个别患者需要每0.5～1小时测1次，评分越高胰岛素用量越大，胰岛素和糖的比例1u：6g～1u：1g；评分越高胰岛素使用时间越长，为1天～1个月。一般使用7～14天。停用前应逐渐减量。本组52例病人血糖4mmol/L者伤后早期使用平衡盐、林格氏液、等渗盐液（严格控制液体中糖的输入），严密监测血糖，及时调整胰岛素用量，使血糖得到控制。
2.3 营养支持护理
重型颅脑损伤急性期处于昏迷状态，均采用鼻饲法，每日鼻饲流质食物。食物品种为匀浆膳、混和奶或能全力。为避免血糖波动均给营养泵匀速泵入。并密切观察病人有无腹胀、腹痛、腹泻等不适。运用APACHEII评分指导病人总热量。评分越高，重型颅脑损伤急性期总热量的补充应比公式计算值偏少。15～25分时，补充公式计算值总热量的90%；25分时，补充公式计算值总热量的70%～80%为宜；糖占总热量的比例可调整为40%左右［7］。应用影响血糖浓度的药物时注意用药剂量和间隔时间与血糖变化关系。增加非糖类供能如氨基酸、白蛋白、脂肪乳。增加蔬菜水果汁的摄入量。使血糖的调控更为平稳。本组好转率较高，为及时处理和控制高血糖的结果。
2.4 重视低血糖的防治
重型颅脑损伤病人应激高血糖危害大是临床医生关注的重点。但勿忽视血糖过低造成脑缺糖后更加严重而持久的损害。本组2例出现低血糖反应，出现出冷汗、手抖、躁动不安、呼吸浅快、血压下降、脉搏快而弱，SpO2下降。快速测血糖均低于3.0mmol/L，立即停用胰岛素。遵医嘱静注50%GS50ml，症状缓解。分析原因，胰岛素用量过大或病情稳定之后未及时减量。颅脑损伤低血糖超过6小时，会加重脑缺血缺氧，脑水肿等恶性循环的过程。因此使用胰岛素过程中严密观察病情。出现低血糖征象，应立即停用胰岛素，纠正低血糖，阻断脑缺糖引起的损害。
2.5 警惕高渗性昏迷的发生
重型颅脑损伤病人应激性高血糖与近期预后呈负相关。入院时血糖无明显增高，经控制后忽视监测。部分病人随病情恶化血糖再度升高或发生迟发性高血糖。出现皮肤干燥，眼球凹陷，震颤，舌干唇裂，局限性或全身性癫痫样抽搐，进行性意识障碍至昏迷等脱水和神经系统症状。化验检查血糖高，但没有明显的酮症酸中毒等特点。立即通知医生。护理人员在观察病情时发现有不明原因的意识障碍加重或伴有局限性发作的癫痫样抽搐，同时伴脱水症状时，应高度警惕高渗性昏迷的发生。急复查血生化全套。以便于早发现早治疗。
2.6 感染的护理
本组病人肺部感染34例，颅内感染2例，泌尿系感染3例。其中颅内感染死亡1例，肺部感染死亡2例，自动放弃治疗3例，其余病人感染控制良好。重型颅脑损伤病情危重，加上应激性高血糖，病人免疫力下降，感染发生率高。感染本身又可以作为应激原刺激加重高血糖，从而造成恶性循环。护理针对肺部、颅内、泌尿系感染情况，观察体温、血常规、脑脊液、尿液改变。早期做好呼吸道管理，病室环境达标，保持呼吸道通畅。及时清除口鼻呼吸道呕吐物、血凝块，头偏一侧，抬高床头45°，防止反流误吸。加强肺部理疗，勤做肺部呼吸音听诊，刺激病人咽喉部促使咳嗽，咳痰，人工气道者严格及时无菌吸痰。吸痰管一用一更换。观察痰色、量、质。早做痰培养+药敏，有效治疗控制感染。重视医护人员手卫生，防止交叉感染。脑脊液漏的病人及时清理耳鼻血液，用无菌棉球吸附，勿挖填塞。防止逆行感染。
保持各管道通畅，更换引流盒（袋）时严格无菌操作，正确处理引流盒位置，防止逆流。如脑室引流管高出侧脑室15cm～20cm。尿袋勿高出耻骨联合，观察引流液质、量、色。定期常规化验检查。如出现体温升高、剧烈头痛、呕吐及脑膜刺激征等征象时，行脑脊液培养+药敏，遵医嘱给予抗生素。拔管先夹闭管，拔后观察意识、瞳孔、生命体征。保持敷料清洁干燥。留置尿管者定时。多饮水，每日尿量达1500～2000ml以达到内冲洗作用。必要时膀胱冲洗。减少感染发生。
3 体 会
本组96例重型颅脑损伤并高血糖反应的患者通过实行严密的病情观察及时中断引起中线结构损害的因素；准确动态监测血糖；胰岛素强化治疗。运用APACHEII评分对胰岛素应用及营养支持的个体化指导，加强胰岛素应用中的观察和护理。高度警惕高渗性昏迷，低血糖反应。感染的预防，有效减少了重型颅脑损伤的并发症，降低了病死率，改善了患者的预后。
参考文献
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高血糖是糖尿病患者的主要症状，长期高血糖可诱发并加重心脑血管、肾脏、眼，足神经、口腔，骨和关节等病变，甚至出现酮症酸中毒等急性并发症。目前最常用的是分次皮下注射胰岛素，而有些患者应用皮下注射胰岛素不能使血糖达到理想水平，最终需要通过应用胰岛素泵来控制血糖。胰岛素泵可模拟正常人的胰岛素分泌模式注射胰岛素［1］，比较符合生理状态，从而使患者血糖控制在理想水平。是治疗二型糖尿病顽固性高血糖及酮症酸中毒的有效手段，帮助患者使血糖尽快达标。最大限度地延缓并发症的发生［2］。
1 临床资料与方法
1.1 对象
本组108例患者，选择2009年10月至2010年4月在我科住院应用胰岛素泵24 h持续皮下输注胰岛素(诺和锐)。均符合1999年WHO诊断标准。其中高血糖(15.6~25.2 mmol/L)91例，酮症酸中毒17例(16.6~33.3 mmol/L)，男68例，女40例，病程2~22年。
1.2 材料与方法
选用美国美敦力胰岛素泵24 h不间断的输入基础量胰岛素，进餐时则由泵输入餐前大剂量胰岛素，用量为0.5~1.0 IU(kg.d),用美国强生稳步血糖仪监测三餐前后、晚22:00及凌晨3:00血糖。根据血糖调整胰岛素量。而酮症酸中毒患者用量为0.05~0.1 IU(kg.h),当患者酸中毒纠正酮体转阴时，胰岛素量改为0.5~1.0 IU(kg.d),继续治疗［3］。
1.3 操作方法
置泵前(4~6) h将胰岛素(诺和锐)从冰箱里取出置于室温下，根据医嘱设置泵的基础量和大剂量。患者取平卧位，选择脐周距脐5 cm以外无瘢痕、破溃、感染及皮下硬结的部位作为穿刺点，常规皮肤消毒待干后，左手捏紧皮肤，右手持针按下开关，迅速地将针扎于皮下，垂直进针避免打弯，影响胰岛素的输注。穿刺完毕慢慢地拔出辅针。用专业贴膜及透明胶布固定，并妥善固定导管。将泵放在安全的地方。保持管路连接通畅，以保证泵的正常运行。
2 结果
通过应用胰岛素泵对108例二型糖尿病患者中，86例使用胰岛素泵(2~7)d血糖控制在5~12.6 mmol/L，17例酮症酸中毒患者在应用胰岛素泵的同时，给予抗感染、补液纠正水电解质平衡等治疗，(1~3) d酮体消失，(5~7)d血糖7.8~16 mmol/L，停泵改用胰岛素三餐前皮下注射。5例使用胰岛素泵患者夜间发生低血糖(
3 护理
3.1 相关知识教育 2型糖尿病长期顽固性高血糖可使全身各脏器及组织发生病理改变，导致急慢性并发症的发生。具体表现为感染、酮症酸中毒、糖尿病肾病、心血管病变、神经病变、视网膜病变、糖尿病足等。与常规餐前皮下注射胰岛素相比，皮下注射胰岛素不易控制血中胰岛素水平，不是偏高就是偏低。而胰岛素泵能模拟正常人体胰腺的生理分泌，能在较短的时间获得良好的血糖控制［4］。
3.2 患者对糖尿病的态度及认识对疾病控制有着很大的影响 多数患者认为应用胰岛素泵费用高，停泵后还得继续皮下注射胰岛素，不认可应用胰岛素泵调整血糖。所以医护人员应耐心向患者及家属讲解应用胰岛素泵强化治疗的临床意义及注意事项，消除顾虑，取得患者的配合。
3.3 置泵的护理 将胰岛素泵置于腰带或衣袋里，防止软管扭曲，打折而影响胰岛素的输入。洗澡、行x 线、CT、核磁共振等检查时，一定要取下泵，检查完后再装上。如有报警及时与医护人员联系，排除故障，防止胰岛素泵不能正常输注药物而发生并发症。
3.4 防止注射部位感染 护士应每天观察注射部位有无红肿、疼痛、出血、胶布过敏等情况。如出现上述症状应及时更换输注部位。一般患者7 d左右更换输注部位，更换输注部位应相隔2~3 cm以上。
3.5 严密监测血糖 监测血糖既可反映胰岛素泵的治疗效果，也能及时发现高血糖或低血糖并作出相应的处理。置泵期间应每天检查血糖8次，把每天检查的数据提供医生参考，以便及时调整患者的基础量和大剂量。如患者出现血糖异常增高现象，一定要检查管道是否堵塞或药液渗漏［5］必要时更换管道重新置管。
4 结论
随着糖尿病的发病率逐年提高，糖尿病的治疗及并发症的控制成为大家关注的焦点。有效控制高血糖是减少和减轻糖尿病各种并发症的重要方法。胰岛素的强化治疗能有效地降低并发症的发生，所以胰岛素泵的应用在治疗顽固性高血糖及酮症酸中毒中，能维持胰岛素在所需要的水平上，作用平稳迅速，与以往皮下注射胰岛素及静脉滴注小剂量胰岛素相比，更容易调整胰岛素剂量，能有效地控制顽固性高血糖，减少酮症酸中毒的发生。
参 考 文 献
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1 example special hyperglycemia 1 diabetes merge alkone sickness acidosis treating and curing and nursing
Deng Xinlian Wang Xiujun
Abstract:My branch success rescues example blood sugar to reach as high as at the same time 87.7mmol/L partner Gao Xuejia,the hypotension complication patient,the author to treats and cures carries on the summary with nursing,presently reports as follows.
Keywords:The special hyperglycemia 1 diabetes merge alkone sickness acidosis Curing Nursing
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2010)12-0137-02
我科成功抢救一例血糖高达87.7mmol/L同时伴高血钾、低血压并发症患者，笔者对救治和护理进行总结，现报道如下：
1 病例介绍
患者，男，42岁，因“突发昏迷2小时”急诊入院，有2型糖尿病史12年，一直用甘舒霖30R早12u，晚12u降糖治疗，入院前一周有受凉感冒史，近两天因腹泻进食少而自行将胰岛素减量。入院查体：浅昏迷状态，双瞳孔形状不规则，直径约4mm，对光反射减弱，呼吸急促，口唇轻度紫绀，脉弱，BP80/40mmHg，心律齐，HR84次/分，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿罗音，腹平软，肠鸣音减弱，全身皮肤干，弹性差，双下肢无水肿，生理反射迟钝，病理征未引出。平时体重60Kg。辅助检查：ECG示窦性心律、T波高尖，手指血糖“HI”，血常规：白细胞21.5×109/L，血红蛋白103g/L，肾功能：BUN20.8mmol/L,Cr369mmol/L,电解质：K＋9.55mmol/L,Na＋110.0mmol/L,cl－ 80.6 mmol/L,静脉血糖测不出，检验科予稀释两次后检测回报87.7 mmol/L。血淀粉酶1088U/L,脂肪酶181 U/L。诊断：①1型糖尿病酮症酸中毒；②急性胰腺炎；③低血容量性休克；④低钠血症；⑤急性肾功能不全。
2 治疗
2.1 补液。糖尿病酮症酸中毒时患者因严重脱水致低血容量性休克，通过补液改善循环血容量和组织灌注，纠正脱水状态是抢救DKA成功的关键［1］，采用留置针输液，迅速建立两条以上的大口径静脉通路，一组以快速补液、扩容，一组静脉应用胰岛素，遵医嘱采用静脉泵入胰岛素。另一组为静脉采取血标本，均为留置针。因入院时患者无心衰表现，予快速补液，前两小时内补液量达2000ml左右，经补液2000ml后血压仍为80/40mmHg,给予低分子右旋糖酐500ml静滴，多巴胺小剂量静滴等相关治疗后血压回升。第一个24h内静脉补液加口服补液达11000ml，出量2600ml。
2.2 胰岛素应用。采用静脉微量注射泵泵入胰岛素及临时直接静脉推注等方法，开始以生理盐水50ml+RI50u,6ml/h泵入，每半小时或1小时测血糖一次，根据结果及时调整RI泵入速度。11PM测手指血糖23.9mmol/L，9月7日0AM测手指血糖13.0mmol/L，1AM、2AM、4AM测手指血糖分别为10.0mmol/L、9.7mmol/L、6.0mmol/L，4AM停用胰岛素静脉泵。第一个24h内静脉泵入胰岛素152U、静推胰岛素170U、皮下注射20U诺和灵N，共使用胰岛素342U。
2.3 纠正电解质及酸碱平衡。补液及降糖过程中及时监测血K＋水平，上导尿管监测尿量，4：30pm复查血K＋4.27moll/L,Na＋ 121.0moll/L，cl-86.4 moll/L，血糖53.75 moll/L，10pm尿量达1000ml，即开始补钾。因严重酸中毒致使外周血管扩张、降低心肌收缩力，并降低RI敏感性，故在补液过程中予5%NaHCO360ml静滴以纠正酸中毒。
2.4 抗炎等治疗。患者本次发病因腹泻引起，遵医嘱使用足量抗生素，同时以护胃、止泻、改善微循环等其它支持对症治疗。
3 护理
3.1 补液的护理。妥善固定留置针头，正确评估失水及低血压的严重程度，计算每小时补液量及速度，合理安排补液顺序。补液过程中严密观察血压、脉搏、心率、呼吸,观察有无烦躁、咳嗽、咳痰、呼吸困难或不能平卧等症状，警惕急性肺水肿的发生；同时观察皮肤粘膜的干燥程度、每小时尿量，详细记录24h出入量判断脱水的纠正程度，同时也是及时提供补液方案的依据。
3.2 胰岛素治疗的护理。血糖下降过快有加重脑水肿和低血糖的危险，过慢影响降糖降酮的效果，加重组织损伤程度。病人入重症监护病房，专人护理，严密监测血糖，每半小时或1小时监测一次，根据血糖值，及时调整胰岛素泵入速度，观察意识状态、瞳孔大小、对光反射，如果病人神志清楚后出现恶心、头昏等不适，提示脑水肿，同时观察有无出汗、发抖、饥饿感、心慌等低血糖反应发生。
3.3 严密观察病情变化。入院时患者浅昏迷，注意观察患者神志、瞳孔、对光反射，高钾有诱发恶性心律失常的危险，通过心电监测观察心律，T波改变判断电解质纠正程度。如心率加快至140-160次/分，呼吸加深加快，提示酮症酸中毒仍未改善。应及时调整补液及胰岛素用量和速度，同时严密观察病人意识恢复情况。7/9上午患者有恶心、呕吐、头痛症状，考虑轻度脑水肿，给予20%甘露醇125ml加压注射减轻脑水肿。因患者上腹部疼痛同时伴淀粉酶升高考虑为急性胰腺损伤所致，嘱患者暂禁食，观察腹痛性质、程度及血淀粉酶恢复情况。
3.4 加强基础护理，防止并发症发生。昏迷期间加强呼吸道管理、及时吸出呼吸道分泌物。由于代谢紊乱、抵抗力下降，未进食，细菌在口腔繁殖迅速，易致炎症、溃疡，口腔护理Bid，保持皮肤清洁，勤擦澡更衣，预防皮肤感染和压疮发生。
3.5 心理护理及健康教育。患者病程长，担心医疗费用高加重日后经济负担等给病人造成紧张、焦虑、悲观心理，捕捉患者的心理动态及时地进行心理疏导，同时争取家属的理解与配合，加强疾病诱因、发病机理、饮食及药物治疗的宣教，树立战胜疾病的信心。
4 小结
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的急性并发症，也是内科常见急症之一，多见于 1 型糖尿病病人，病死率大约是 5% ［2］ 。合理补液和使用胰岛素治疗是抢救成功的关键；护理措施得当与否直接关系到患者的预后和转归；加强基础护理，有效的护理干预及健康教育是抢救治疗糖尿病酮症酸中毒的两个重要环节。
[中图分类号] R473.74 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)05(b)-094-02
很多糖尿病(diabetes mellitus,DM)患者同时患有高血压(hypertension),二者相互影响。高血压脑出血(cerebral hemorrhage)是一种死亡率极高的疾病,在糖尿病合并高血压脑出血患者中,血糖控制水平对脑出血患者预后有一定影响,笔者对本院2006年11月～2009年5月收治的146例糖尿病合并脑出血患者临床资料进行分析,现总结如下:
1资料与方法
1.1 一般资料
146例患者均为初次脑出血患者,48 h内入院,所有患者均符合全国第4届脑血管病学术会议修订的各类脑血管病的诊断标准。全部患者均为糖尿病患者,诊断标准为1999年WHO糖尿病诊断标准[1]。全部患者按血糖控制水平分为DM血糖控制良好组(A组)和DM血糖控制不良组(B组),DM组血糖控制良好组90例,男性48例,女性42例,年龄60～72(64.3±7.2)岁,糖尿病发病时间8～14(11.4±3.2)年;DM血糖控制不良组56例,男性30例,女性26例,年龄58～73(62.1±8.6)岁,糖尿病发病时间7～13(10.9±2.9)年。
1.2 治疗学方法
全部患者均采用内科保守治疗,采取减轻脑水肿,降低颅内压、控制血压、止血、保护脑细胞、给予胰岛素降低血糖、纠正代谢紊乱、预防感染、对症及支持治疗、康复治疗等。
1.3 观测指标
全部患者,反复检测其血糖,定期检测其糖化血红蛋白,糖化血清蛋白,血生化;观测其肺部感染、尿路感染、消化性溃疡、压疮等并发症。
1.4 统计学方法
采用χ2检验和t检验。
2结果
与DM血糖控制良好组比较,DM血糖控制不良组其死亡率明显高于DM血糖控制良好组(P
3 讨论
DM合并高血压脑出血时,部分患者血糖往往控制不好,这主要与胰岛素用量不够,胰岛素抵抗,机体的应激状态、体内升高血糖的激素增多等有关。高血糖可以进一步加重脑出血的一些症状。本研究表明,DM脑出血患者如果血糖控制不好,其并发症出现的概率大大增加,因此护理时更应注意患者血糖的控制,根据血糖情况调节胰岛素剂量,必要时使用胰岛素泵,加强血糖的控制。
本研究表明,脑出血本身易出现肺部感染,而高血糖可以增加脑出血患者肺部感染的概率。原因主要有以下几个方面:①高糖环境利于细菌的生长繁殖,使糖尿病患者肺部易发感染。②高血糖引发免疫功能下降。高血糖可引起NK细胞活性和CD4+/CD8+下降,延缓淋巴细胞分裂,抑制中性粒细胞和单核-吞噬细胞系统的功能,使肺部清除病原微生物能力下降,增加感染机会。③糖尿病可引起肺部微血管病变,导致微循环障碍,也使粒细胞趋化和黏附功能减低,减弱对病原微生物的吞噬杀灭作用。护理过程中应注意保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物,加强翻身、叩背,及时吸痰,必要时行气管切开术;病房要定时通风,湿式清扫,保持室内空气新鲜,注意控制室内适当温度和相对湿度,定时对室内空气进行消毒;限制人员探视,以预防院内交叉感染;注意口腔护理,保持口腔清洁;加强无菌操作及消毒隔离措施,医疗器械等定期进行严格消毒,避免医源性感染;痰液黏稠时行超声雾化吸入,定时做痰培养加药物敏感试验,根据药敏结果调整用药。
本研究显示高血糖可以增加脑出血患者压疮概率。其原因与高血糖引发免疫功能下降,糖尿病引起的微血管病变有关,也与高糖环境利于细菌的生长繁殖有关。护理注意点:①详细评估患者皮肤情况及危险因素,经常检查受压部位,如发现异常情况及时采取相应措施。②防止局部长时间受压,定时翻身,重点部位采取减压措施,如挪、垫海绵圈,必要时给予气垫床;重症脑出血伴Ⅱ级以上昏迷患者可考虑在入院12 h后翻身以预防发生压疮,极危重脑出血患者应结合临床表现决定翻身时间[2]。③每天用温水清洗臀部及受压部皮肤,待干后及时外涂滑石粉。④移动患者时防止拖、拉、推等动作,保持床单衣物的平整、干燥,防止损伤局部。⑤给予高热量、高蛋白、高维生素饮食,昏迷患者应留置胃管,给予营养支持。⑥压疮一旦形成,可根据压疮分期进行适当的治疗护理。⑦教会家属压疮的识别及预防措施[3-4]。
4小结
高血压合并脑出血和糖尿病往往相互影响,对糖尿病合并高血压脑出血的患者如血糖控制不良会增加死亡率及肺部感染和压疮的发生率,因此,更应该注重血糖的控制,同时要加强护理,防止其并发症的出现,减少死亡率。
[参考文献]
[1]叶任高,陆再英.内科学[M]. 6版.北京:人民卫生出版社,2005:797.
[2]徐国英,郭新节.重症脑出血患者首次翻身时间的研讨[J].护理学杂志,1999,14(3):131-133.
本例患者，男性，90岁，因“咳嗽，咯痰1月，血压下降，神志恍惚2+周” 入院。入院时查体:T.37.9℃, P:95次/分，R:26次/分，BP:126/70毫米汞柱。平车推入病房，呼之有反应，失语，营养差，颜面潮红，张口呼吸，呼吸浅快，口唇发给。全身重度凹陷性水肿，以双侧手背、双足、阴囊水肿明显，左手手背内侧及右足跟处皮肤可见暗红色可疑缺血坏死灶，右后背肩脚部可见直径为3×4厘米褥疮，肛周皮肤红肿、糜烂。右侧肢体偏瘫入院诊断:①重症肺炎合并表皮葡萄球菌败血症；②慢性支气管炎，阻基性肺气肿；③高血压病(3级，极高危组)左心增大阵法性心房纤颤慢性心功能不全心功能Ⅲ-Ⅳ级大面积脑梗塞伴右侧肢体瘫痪；④2型糖尿病，糖尿病足，糖尿病周围神经病变；⑤慢性肾功能不全(氮质血症期)肾性贫血；⑥低蛋白血症；⑦消化道出血；⑧褥疮。
2 治疗经过
该患者入院时病情危重，同时合并存在多种严重内科疾病，并存在多个脏器衰竭表现。在医生针对患者的多种内科急重症进行积极救治的过程中，护理方面在积极配合的过程中发现了该患者血糖控制的困难十分突出。 在饮食方面，患者先是由于消化道出血，不能正常进食，因此给予全胃肠道外营养，但是由于患者处于严重应激状态，并且存在糖尿病疾病基础，肾脏功能在明确患者无显著消化道出血后，予以安置胃管，逐步给予肠内营养的过程中，也出现控制血糖的困难，包括口服降糖药物的受限，在先后予以速效胰岛素、来得时、优必林70/30皮下注射控制血糖，效果不佳后，予以0.9%生理盐水50ml+正规胰岛素50u静脉滴入(以每小时1-3ml泵泵入)，作为“基础胰岛素”，给予鼻饲流质饮食时给予临时追加胰岛素控制血糖的方法，并根据病人血糖值进行调整，病员血糖最终控制在接近正常范围(4. 2-10. 50mmol/L)。病情也逐渐有所稳定。
3 讨论
3.1 临床中危重患者常出现高血糖，而应激是引起危重患者高血糖的重要原因，也称为创伤性高血糖或创伤性糖尿病。非糖尿病危重患者在感染、创伤、手术等极度应激状况下，常出现应激性高血糖以及类似糖尿病的症状;而糖尿病危重患者则高血糖程度明显加重，创伤后均出现不同水平的高血糖。由于高血糖可导致感染等并发症及病死率明显增加[1,2]。所以如何控制高血糖减少并发症的发生率，是临床医疗和护理均要关注的重要问题。应激性高血糖或糖尿病常影响胃肠道动力功能，30-60%的患者会出现胃瘫或胃排空障碍，累计小肠，也常影响食管括约肌压力和动力。因此，危重患者应合理进行营养支持治疗，密切监测血糖和控制高血糖2,3。本例患者由于病情危重及。
3.2 应激反应，出现了消化道出血表现，因此治疗期间先后进行了肠外和肠内营养。由于患者的糖尿病基础及严重低蛋白血症导致的严重皮下水肿及肾脏功能不全、消化道出血、消化道功能异常等情况，导致患者的血糖控制十分困难。口服降糖药物不适于该患者，皮下注射胰岛素也存在反应不良表现。最后我们采用注射器经静脉输注普通短效胰岛素（胰岛素1KU／L）的方法，模拟人体胰岛素的分泌时相，在每小时给予基础胰岛素的基础上，配合餐前静脉增加胰岛素用量的方法，每1-2小时监测血糖，调整输注速度，最终达到平稳控制血糖（
3.3 2009年5月，美国临床内分泌协会和美国糖尿病协会联合提出了适当控制住院患者高血糖水平的新指南。其中，[4]对于危重患者的建议是：①对于持续性高血糖的危重患者，在血糖阈值高于 10.0mmol /L之前，就应开始进行胰岛素治疗。②对已开始胰岛素治疗的危重患者，血糖最好控制在7.8-10.0mmol/L为宜。③为达到并维持控制危重患者的血糖，首先静脉输注胰岛素。④有效的胰岛素输注计划应是安全、有效、低血糖发生低的。所以，为降低低血糖发生率、达到理想的血糖控制，对于静脉输注胰岛素患者频繁进行血糖监测是非常必要的。
3.4 通过本例患者的血糖控制及护理过程中，我们深刻的感受到该指南对于我们临床实践的指导意义。治疗危重患者的高血糖时应每天进行评估和调整，以保证血糖的平稳性。对于手术、感染等危重患者出现高血糖伴胰岛素抵抗后，积极应用胰岛素控制应激性高血糖（目标血糖
参考文献
[1] 高秀林,蒋朱明.糖尿病患者的肠内营养支持与血糖控制[J].中国临床营养杂志2001,03
