时间：2023-06-08 09:15:49
序论：速发表网结合其深厚的文秘经验，特别为您筛选了11篇临床医学论述范文。如果您需要更多原创资料，欢迎随时与我们的客服老师联系，希望您能从中汲取灵感和知识！
2强化课后教学环节,提高基础课程的教学质量
1.1临床医学教学中有限教学课时和无限需授知识之间的矛盾
由于受三年制学制的限制，教学中可用学时数相对固定，临床医学教学已无法再为新的课程和新的内容增加课时。但是医学科学的飞速发展使新的知识不断出现，学科分支和边缘学科也随之增多，这样就使有限的课时数与不断增加的需授内容产生了矛盾，这一矛盾如不能妥善解决，将直接影响临床医学教学的发展。这一矛盾还表现在教学过程的其他方面，如基础教学和临床教学之间课时分配问题、医学专业教学和人文学科教学间课时分配问题、授课与见习课时分配问题等。所以，有效利用有限课时是教学模式改革的重要任务。
1.2临床医学教学中追求全面传授的指导思想和满足自我能
力培养的实际需要之间的矛盾有观念认为，从对病人负责的角度出发，应对临床医学生进行尽可能全面的理论知识传授，尽可能细致的技能训练，使临床医学生毕业后成为合格的工作者。但是，实际的工作需要除了必要的基本理论、基本知识和基本技能外，更重要的是独立分析、解决问题的能力和不断自我提高的能力。在校期间，无论怎样全面和细致的教程安排，都不可能传授全部的医学内容，更不可能提前传授不断出现的新理论、新知识和新技能。另外，临床医学教学仍以灌输式教学方式为主，教师讲解大量的临床医学知识和理论，众多的书本内容以被动的方式进入学生的记忆系统，学生主动思考式的学习机会较少。所以，在临床医学教学过程中，有意识地对学生进行自我学习和自我提高的教育启发，培养学生的自学能力、临床思维和综合应用能力，是临床医学教学模式改革的重要内容之一。
1.3实践教学需求和现实医疗环境的矛盾
临床医学专业目前基本采用“三段式”教学程序，学生入学后先上基础课，再上临床课，最后一年进行毕业实习。按此程序，学生在基础课阶段几乎完全不接触临床实践，不了解临床课阶段要学什么、基础课阶段的学习与专业课是什么关系、毕业后做什么，对未来的发展方向模糊不清。同时，随着扩招规模的不断加大，急剧扩增的医学生与不足的临床实习基地之间产生了矛盾。这种矛盾的后果是实习生没有足够的实习基地，而附属医院、教学医院、实习医院是完成高等医学教育中临床实习任务的主要场所，其数量的多少和质量的高低直接影响学生的实习效果。在临床带教过程中，由于学生多、教师少，大大减少了实习生实践技能操作的机会，从一定程度上影响了带教质量；另一方面，病人维护自身权利的意识增强，使得临床实践教学难度增大。
2临床医学教学改革的探讨
教学改革的最终目的是在更新知识、更新观念的基础上形成崭新的教学体系。为此我们要认真研究21世纪全球医学教育的发展趋势，思考实现三年制临床医学专业人才培养模式的新途径、新方法。
2.1激发教师教学、学生学习的积极性
教师是教学改革的参与者、执行者，要充分挖掘教师的聪明才智，使每位教职员工都干事、都创造。不管教学如何进行改革，激发学生对临床医学专业的学习兴趣是学好临床医学知识的关键所在，也是教学改革的重点之一。为此，教师要树立“以生为本”的教学思想，体现学校“以生为本”的办学理念。
2.2转变教育观念
2.2.1明确指导思想坚持高职高专教育“以服务为宗旨，以就业为导向”，走“教、医、研”相结合的发展道路。建立学生知识、能力、素质全面发展的教学观，形成面向学生、以学生为中心的课程设计思想和教学思想。以专业学科发展带动师资队伍建设，以师资队伍建设带动课程、教材改革等建设。
2.2.2确定培养目标临床医学专业三年制专科教育主要培养面向基层、面向社区就业的，具有预防、医疗、保健、健康教育、康复、计划生育技术指导能力“六位一体”的复合型医疗卫生人才。其人才培养标准是：（1）具有临床实际工作所需要的基础医学理论知识；（2）掌握农村常见病、多发病的诊治和急、难、重症的初步处理方法；（3）具有一定的预防保健知识和卫生管理工作能力。
2.2.3体现高职教育特色学校与医院密切合作，形成“一专、二强化、三突出”的人才培养模式。“一专”为主修临床医学专业；“二强化”为强化临床专业实践应用能力、社会适应能力；“三突出”为基础理论突出够用性、专业理论突出实用性、人文社会科学知识突出综合性。
2.3制订符合实用性原则的人才培养方案
人才培养方案是培养目标规格的具体体现，是组织教学活动的依据，应将实用性原则贯彻到课程设置、教学目的、考核评价、实践技能培训、实习要求等各项具体内容中。在制订、调整人才培养方案时，既要重视专家、教研室的意见，又要充分了解各专业病区的反馈意见，同时深入调查研究毕业生质量及存在的问题，这样才能做到有的放矢，克服人才培养的被动性与盲目性。应根据专科层次的办学实际来设置课程，理论上以“必需、够用”为度，并强化实践环节，坚持“按需所教，学以致用”。制订人才培养方案要实现教学模式的转变，必须首先进行观念上的转变。其一，要转变临床医学教学中以稳妥为主的保守观念，要及时将新鲜事物和内容融入教学之中，使培养方法和目标跟上医学科学的发展。要相信学生的能力，给他们自学的机会；其二，要改变临床医学教学中求全求细的观念。基本理论和基本知识的传授不应求全而应求精、求必备性，基本技能的训练不应求全而应求精、求强，同时，还要把注意力放到对学生实际能力的培养上来。
2.4注重临床技能的培养
医学是一门实践性很强的学科，临床技能培养在高等医学教育中占有举足轻重的地位。如何解决学生在临床技能训练方面的问题，成为当前保证和提高医学院校教学质量的关键。在日趋激烈的教育竞争中，这也成为关系临床专业生存和发展的重要问题。
2.4.1建设临床模拟训练实训室建设功能齐全的临床基本技能和各专科实验室，构建一体化实验教学体系；规范实训教学流程及教学过程；制作标准化模拟体，进行各科临床常用有创操作技能的示教和训练，如穿刺术、切开引流术等。临床技能实验室建立后，可在以下几方面发挥作用：内科、外科、妇产科、儿科等相关学科临床操作技能的培训；实习生入科前的准入培训和考核；学生毕业前的规范化培训；住院医师的临床技能培训；基层医院医师培训；一般民众的急救培训；执业医师考核。
2.4.2模拟临床诊疗全过程教学使用标准化病人，训练学生接诊病人、询问病史、全身体格检查、分析判断辅助检查结果、得出临床诊断和处理原则等。
2.4.3建立标准化病案库（临床各科常见病）以临床各科的教材为蓝本，用文本、图像、动画、活动视频等方式表现临床各科常见的病症，建立标准化病案库。
2.5以执业助理医师资格考试为导向的教学内容改革
近年来，随着《中华人民共和国执业医师法》的颁布实施，我国的执业助理医师资格考试已日趋规范化，以“执业助理医师资格考试”为导向的教学内容改革就显得十分重要。临床各专业课的教学内容应以《临床助理执业医师考试大纲》为基准，理论考试也应参考执业助理医师考试题型。临床实践教学内容应最大限度地涵盖医师资格实践技能考试大纲要求的内容，采用客观结构化的多站式考试（OSCE）方法，真正发挥“以考促学，以考促教”的作用，引导学生自觉加强学习和训练。
2.6早临床、多临床、反复临床
临床教学是临床医学专业教学的关键，充分认识临床教学的特点和面临的困难，并通过鼓励学生参与医疗实践活动，提高学生的临床能力。让学生早期、长期接触临床，以问题（临床病例）为基础进行学习。可在入学教育时即安排学生到医院实践，从一年级到二年级每学年均安排一定的时间让学生接触病人（包括课后临床见习、床边教学、课间实习、社区实习），了解临床工作的特点。引导学生利用双休日或假期到附属医院门诊、急诊、病房进行调查，了解医患关系，了解病人对医疗护理服务的要求，并写出调查报告。学生也可利用寒、暑假分批到医院、基层医疗卫生机构、农村医疗机构实习，在医生的指导下参加医疗工作，并做一些社会调查。
笔者实习的地方是一家区医院，医院的规模并不算大，但对于一家区医院来说设备已然相当齐全。我实习的科室是医院的内科，这里的分科并不像那些大医院那样详细，因此无论是消化道、内分泌，还是心脑血管疾病的病人都会被收治进来。该科室共有七十多张床位，是几乎不会出现床位不够的现象的，其他配套的设施也很是齐全，从环境到设备都丝毫不在三甲医院之下。但是笔者却发现在实习这段时间里，科里竟然没有一名55岁以下的患者，患者几乎都是长期住在医院周边的老人，主要以60岁左右老人为主，也有八九十岁这样的生命濒危的老人。住院患者的生活条件大多都很艰苦，即便有医保的报销，但仍有一部分人无法支付他们的住院费用，而相比之下，我们的一些医科大学的附属医院、一些三甲医院则一床难求。
再将大小医院的医生进行比较，三甲医院的医生们医术精湛在各自专攻的领域都有所建树，他们追求疾病的攻克与排除。再看笔者实习的这家去医院，这里医生虽然没有尖端的水平去攻克那些疑难杂症，但每个大夫都对自己的病人十分了解。这里的病人大多都是多次反复住院，所以医患之间更像老邻居、老朋友一样相互熟悉信任，在这里病人得到的关怀以及情感上的安慰会更多，病人在这里会更加舒适，有一种家的感觉。不像住在大医院里，医生都那么忙碌，大多都只针对疾病很少给病人精神上的慰藉。但由于社区医院分科不细，医生没有专攻，所以对很多重症病人束手无策，使得他们又不得不转到大医院，而最终折腾的是病人，损害的也是他们的利益。
实习让笔者看到我国目前医疗行业存在的问题与矛盾，也让笔者看到了大小医院各自的优势与缺点。导论实习对医学生了解我国医疗情况并使他们在对未来的职业规划有着更新更准确的认识有着重大意义。
2临床导论实习激发了我们对学习医学知识的兴趣
学以致用，这便是对我们所学知识的最大的肯定，这次实习的机会便大大拉近了我们与临床的距离，我们懂得了其实临床离我们并不远，我们现在所学的一点一滴将来也必将应用于临床之上。想到这里笔者明白了即便是基础课程我们也不能有丝毫的懈怠，因为我们是医学生，“勤奋认真，胆大心细”是要深深刻在我们心里的，任何丝毫偏差带来的都将可能带来让人无法想象的后果。现在如果不努力的话并将是我们将来遭受灾难，而产生的一切痛苦却要病人来埋单。
有了这些感触之后，我们对现学的基础医学知识并不再仅仅是感兴趣那样轻松了，更有一种责任感和使命感在鞭策着我们。
因此实习对我们的学习兴趣与学习意识的培养意义重大。
3导论实习使医学生能首先拥有仁爱之心
树人先树仁，实习过程中，我们收获最多的便是那些临床医生的仁爱之心。
人若脱离了道德即便其再有能力也不能成为一个栋梁之才，同样一位医生如果脱离了仁爱之心那么即便他的医术有多么的精湛他都无法成为一名好医生。
社会上对医生的舆论想必大家都听说过，那些高昂的药费、检查以及一次次的医疗事故让很多人对医生丧失信心，失望透顶，甚至有的患者因为遇到一些没有医德的医生而深受其害，十分遭罪。甚至有时我们这些刚刚步入医学的医学生也对自己的道路有所徘徊，未接触临床的他们受到言论的影响，还有人竟然开始怀疑自我，止步不前。
而这次实习的机会让笔者坚定了自己的道路，让笔者看到了医生们真正的奉献，真正的仁心仁术，让我决定去义无反顾。笔者实习的医院里患者经济条件大多艰苦，其中很大一部分是生活在医院周边的空巢老人，他们无儿无女，在春节前夕却要承受着疾病的痛苦，而伴随着他们的只是那阵阵的凄凉与无边的孤寂。
末梢血淋巴细胞计数国内医疗单位尚未开展，其与临床各科疾病的关系并不十分清楚，在疾病诊治中的意义国内杂志报道甚少。为了探讨末梢血淋巴细胞数量的变化与各科常见疾病的关系，我们对各科常见病种住院患者逐例采末梢血做淋巴细胞计数，现将结果报告如下。
1 对象和方法
1.1 对象; 诊断明确的各科（内、外、妇、儿、产科）常见疾病。年龄性别随机选择，逐例询问病史并登记，重复病例总结时只算一人次结果，两种或两种以上疾病同时存在于一患者时剔除。
1.2 对照组: 选37例健康体检者为对照。
1.3 方法：取观察组及对照组人员末梢血40uL，用9%EDTA2K25ul抗凝，用ABX MICROS60—OT全自动血细胞计数仪，由专人操作，并在标本留取后0.5—1h内完成测定。其溶血剂、稀释液为原配试剂，抗凝剂按厂家提供的配方自配，并做全血指控。
2 结果
内科常见6种疾病中以病毒性肝炎末梢血淋巴细胞计数最低，较健康人群的1.76658х10/LDI低42.5%，两者相比t值为6.5563，P<0.01，具有显著性差异。降低幅度最小的是糖尿病患者，降低幅度为对照组的23.4%,l两者相比无统计学意义(t=1.8175, P>0.05)。其它几种疾病均有不同程度的下降，与对照组比均有显著差异，其显著水平见表1。
表1 临床各科不同疾病淋巴细胞计数结果
科别 病种 疾病例数 S T P
内科 脑血管病 22 1.1255 0.4011 4.44 <0.01
心血管病 17 1.1412 0.3886 3.93 <0.01
糖 尿 病 8 1.3532 0.4886 1.82 >0.05
肝 炎 23 1.0157 0.2950 6.556 <0.01
肺 炎 7 1.2200 0.5445 2.26 <0.05
肾 炎 5 1.1680 0.2445 2.20 <0.01
外科 外 伤 48 1.1966 0.3721 5.90 <0.01
腰间盘突出 12 1.1425 0.2937 3.47 <0.01
癌 症 7 1.1629 0.5563 2.40 <0.05
儿科 上 感 23 2.6974 1.1395 4.10 <0.01
2治疗方法
所有患者实施显微外科手术进行处理，采用德国“Moller”手术显微镜，调整放大倍数为4-16倍。患者进行全身静脉麻醉，根据肿瘤所处位置的不同，选择不同的入路途径；开颅后上手术显微镜，先打开脑裂蛛网膜或者脑池，尽量放出脑脊液，促使脑组织的回缩，使肿瘤充分暴露，避免牵拉正常脑组织；进行手术，再显微镜下辨认并分离肿瘤，进而切除，操作过程中注意避免损伤重要的血管神经，尽最大可能保护正常脑组织；对于较大肿瘤或功能区肿瘤应进行分段切除，直至切除整个肿瘤。
3结果
所有44例患者中，行肿瘤全切除患者32例，其中26例患者症状消失，预后良好，6例患者症状缓解；行肿瘤次全切除患者8例，4例活检。随访3年，1例脑膜瘤术后2年复发，转上级医院手术后治愈；2例恶性母细胞瘤术后3月复发，后死亡；4例胶质瘤术后1年内死亡。
4讨论
脑肿瘤是神经系统常见病，其较高的致死率、致残率，严重威胁患者的生命健康。颅内肿瘤的早期诊断、早期治疗，对患者的预后有较大的临床意义。对于脑肿瘤，应事先明确脑肿瘤诊断，与寄生虫、血肿及炎症等相鉴别；其次明确肿瘤大小、部位、性质及其周边结构情况。注意手术前的评估，对于患者术前准备、手术方式的选择及术后处理均有着重要的作用[2]。目前显微外科手术是常见的处理脑肿瘤的手术方式。传统在肉眼下进行手术，对于一些脑底部、较深部位的肿瘤，操作困难，手术疗效不佳，导致较高的病死率和致残率。显微外科技术的应用，能使得部分肿瘤全切除率提高，明显降低致残率、病死率。
4.1显微手术能提高肿瘤的全切除率
显微外科手术，主要是指在手术中利用显微镜的放大及照明效果，清晰显示较深部位以及重要功能区的病变及周边组织，使得肿瘤的切除范围较为彻底。本文患者中2例脑胶质瘤，采用显微外科手术实施肿瘤全切除，术后恢复良好，复查CT示肿瘤病灶消失。脑胶质瘤利用显微外科手术也能取得良好的近期疗效，达到临床治愈。本文中的垂体瘤、内侧型蝶骨嵴脑膜瘤及鞍结节脑膜瘤均进行显微镜下肿瘤全切除术，手术后患者恢复良好，随访预后较佳。诸如此种位置较深的鞍区肿瘤的手术，周边有视神经、脑底动脉环、下丘脑及垂体柄等重要的神经、血管及组织，传统的治疗方法难以实施肿瘤全切术，不能根治肿瘤且容易损伤脑组织产生严重的并发症。显微外科手术因充分利用了显微镜的照明及放大作用，清晰辨认肿瘤及其周边组织结构，在良好的手术视野中分离并切除肿瘤组织，即使在较深窄的区域亦能完全地切除肿瘤，明显提高了肿瘤全切除率，且减少了手术出血的发生。
4.2显微手术能最大限度地减少手术副损伤
目前脑肿瘤的诊断技术较为发达，影像检测技术的发展明确了脑肿瘤的部位、大小、性质以及其周边组织情况。神经外科医生充分掌握了肿瘤的情况，应尽最大可能减少手术副损伤。传统的肉眼手术，深部病灶手术视野清晰度较差，与周边的组织结构不清，手术操作时极易产生误伤，损伤脑部重要的组织结构出现严重的并发症。而显微外科手术，充分利用显微镜的放大及照明效果，放大手术视野，充分清晰地暴露重要组织、血管及神经。即使手术的区域较狭小，仍然能够在显微镜下进行细致的操作。掌握熟练的操作技术，细心分离切除组织结构，对于出现的微小出血，能及时发觉并实施电凝止血，从而减少手术的副损伤。此外,脑自动牵开器的应用,避免了手持脑压板暴露病变时力量不均匀,不能持久的缺点,对病灶的显露及减少损伤发挥了重要作用。显微手术通过最大限度减少副损伤,从而减少并发症,降低致残率及病死率。
4.3脑肿瘤手术治疗注意事项
2.手术步骤及盐酸奥布卡因的应用
2.1手术步骤
2.1.1常规消毒铺巾，设计手术切口线
2.1.2局部注射2%利多卡因加万分之一的肾上腺素
2.1.3切开皮肤，暴露术野
2.1.4滴1-2滴盐酸奥布卡因滴眼液在术区，作用20秒后开始起效
2.2盐酸奥布卡因在手术中的应用
在整形外科眼周手术中，一般是在眼袋手术或者重睑手术过程中，皮肤被切开并且暴露了术野后，一般患者出现疼痛感，即可适量使用盐酸奥布卡因，以两三滴为宜。当然，在眼周手术开始前，仍要常规注射利多卡因，盐酸奥布卡因的使用仍主要在于医生完成近视手术之后。
同时，盐酸奥布卡因使用过程中，针对心脏疾病患者、溃疡患者、甲状腺功能亢进症患者应慎用，对生理功能低下的老年人也应加以注意。而在具体的整形外科眼周手术中， 要提高手术医生进行此项手术的娴熟程度，加强医生与其助手之间的密切配合，尽可能减少肌肉牵拉的时间，并降低肌肉牵拉强度；手术时应尽量争得患者的充分配合，并使之情绪保持稳定；医生加强与患者的沟通，使患者了解术中会出现的眼睛酸胀感现象，即使在手术过程中，也应给予患者适当的心理暗示和慰藉；手术前，医生应积极准备，避免那些不必要的动作，尽可能缩短手术时间。
3.盐酸奥布卡因滴眼液及其应用优点
3.1盐酸奥布卡因概述
盐酸奥布卡因滴眼液含有93.0%—107.0%的盐酸奥布卡因（C17H28N2O3•HCl），并添加有0.01%的新洁尔灭等抑菌剂与抗氧剂。从性状上讲，盐酸奥布卡因滴眼液属于无色或者淡黄色的透明液体，pH值是4.0—6.0。
盐酸奥布卡因滴眼液的鉴别方式有多种，一则参照芳香第一胺的鉴别反应；二则取适量的盐酸奥布卡因滴眼液，加相应容量的水制成每1ml大约含有15μg盐酸奥布卡因的溶液，然后根据分光光度法测定，该溶液将在308nm和230nm的波长处得到最大吸收；三则取10ml的盐酸奥不开因滴眼液，将其与10ml的水混合，然后滴入混合比例为2：的无水碳酸钠与污水碳酸钾的混合物2g，将混合液煮沸3—5分钟，待沉淀凝聚、放冷、滤过后，查看滤液显现氯化物的鉴别反应。
3.2盐酸奥布卡因滴眼液的应用优点
3.2.1操作简便，手术步骤大大简化，手术时间明显缩短，手术速度得以快速提高，很大程度上降低患者的担忧。
3.2.2最大限度地规避手术中麻醉可能造成的创伤，尤其减少了反复穿刺损伤毛细血管而导致出血、积血等危险情况的发生。
3.2.3扩散快，作用迅速，点一滴后10-20出现麻醉效果，持续20分钟。
3.2.4毒性低，术后反应轻，甚至不会出现全身反应和过敏反应现象，术后结膜充血时间较短，具有显著的美容效果。
2治疗方法
征得患者同意后，所有病例均常规先拍摄根尖片。对急性牙髓炎患牙实行局麻下开髓减压或同期封入失活剂（视牙位不同而确定复诊日期）；对慢性牙髓炎开髓后封入根管消毒药物；对急性根尖周炎患牙开髓后实行根管引流，择期封入消毒药物。复诊时摘除牙髓，采用逐步后退法进行根管预备。预备后的根管应达到如下要求：具有连续的锥度；根管冠2/3锥度大于主牙胶的锥度和相应侧压器的锥度；根管壁光滑无台阶；保持根管原始解剖形态；根尖孔位置不变[2]。在预备后的根管中插入适号的标准牙胶尖拍摄第二张根尖片，了解预备情况。根据牙片显示的情况继续预备根管或修正牙胶尖并记录牙胶尖的锥度与长度以备充填，冲洗根管并干燥后封入消毒药物。复诊时若符合充填条件，则采用牙胶尖与根充糊剂结合的侧压法技术行根管充填。反之则继续封药。充填时依据上次记录的牙胶尖情况选择适号的牙胶尖与侧压器，并严格无菌操作。充填后拍摄第三张根尖片检查充填效果，尽量避免遗漏根管及超填、欠填。如有必要，应补填并拍摄第四张根尖片，以确保充填质量。去除多余根充物后垫底、充填牙体。治疗结束后告知患者观察1—2周后复诊常规行冠修复。忠实记录每次治疗情况并与患者取得联系，保存每个患牙的所有牙片。
3结果
3.1根管充填程度和严密程度
297例患者中，以患牙为单位分析根管充填的严密程度。不同牙位根管充填程度差异较大：从前牙、双尖牙到磨牙根充恰填率递减，而欠填率则递增，超填率前牙最低，前磨牙和磨牙较高。
3．2治疗期间疼痛的关系
1无疼痛或有轻度疼痛，不需作处理的病例为无疼痛情况。2发生疼痛，仅需药物即能缓解者为中度痛。3若疼痛严重且伴有局部或面部肿胀者为重度疼痛。后两种情况为有疼痛情况，将所得临床数据作X2检验。根管预备后，24h内有23例发生疼痛，其疼痛发生率为7.9%。根管充填后，其中240例适填，35例超填.24h有22例发生疼痛，疼痛发生率3.2%。两者均无1例出现重度疼痛。
本组共60例患者，男26例，女34例，年龄在26～79岁，平均年龄在53岁。其中51例患者为慢性结石性胆囊炎，5例为急性胆囊炎，4例为胆囊息肉。手术前均进行了B超检查以确诊。
1.2治疗方法
本组患者采取持续性的硬膜外麻醉或者全麻，取右侧经腹直肌切口，长4～6cm。将腹壁切开直接进入腹腔，用4号丝线悬吊腹膜，再用卵圆钳提起胆囊壶腹，如胆囊肿大可先行减压。同时在胆囊下方填塞上纱布，使其与周围的十二指肠、结肠、胃隔开，置入带光源拉钩，充分显露胆囊三角，用组织剪刀剪去胆囊管周围浆膜，对胆总管及其周围的软组织采取直接性的钝性分离。等明确剖解结构之后，特别是胆总管和胆囊管，在胆囊管上使用7号丝线结扎，接着分离胆囊动脉结扎，提起胆囊底，用电刀切开胆囊底从部浆肌层，将胆囊从胆囊床上剥离下来。肥胖，胸廓过高，深部结扎困难时可用打结器打结或改用钛钳夹进行夹闭。
2结果
本组的60例患者均顺利进行了手术。无出血、无胆管损伤、没有并发症发生，手术的时间通常为85min左右。术后第二天下床活动，通常进食流质食物，一般术后使用抗生素4～6d，患者的平均的住院时间为4.5d。
3讨论
3.1该手术读患者的要求基本上是腹腔镜对患者的要求是一样的，不过它们之间存在以下几点情况需要慎重或者是不用：
第一，腹部太肥的患者；第二，伴发比较严重的多发病，病情较为复杂，尤其是临床上见到的肝硬化门脉高压疾病；第三，患者的胆囊与胆囊管之间的病变状况较为严重，严重的胰腺炎患者、具有较为明显很难处理的解剖变异现象；第四，在患者的腹部曾有过较大、复杂的手术史；第五，年龄较大、病程较长、病情复杂、胆囊发生的粘连现象比较严重的患者；第六，胆总管组织较为复杂、第一次手术或者是在胆囊管有较大的结石阻碍；第七，胆囊出现坏疽现在并穿孔；第八，据队形的禁忌症（胆道有恶性肿瘤存在）。
3.2在手术的过程中需要注意的问题：
1）切除胆囊的手术者及其助理需要有丰富的临床切除经验、熟练的切除技巧以及处理在切除过程的应变能力；
2）针对重大的胆囊或者是因脓肿形成了较高压力的患者，将其穿刺降压，以便于充分显露；
3）在处理胆囊动脉的过程中，在确认了胆囊动脉之后紧贴着胆囊壁进行结扎切断，再结扎；当胆囊的动脉是位于胆囊管前方或者是后方的时候，那么在结扎的时候需要与胆囊管一起结扎；当calot三角发生炎症现象或者是三角内堆积了较厚的脂肪层致使胆囊动脉不能被辨认的时候，需要先处理：沿着胆囊壁切除胆囊管使其逐渐游离，再结扎血管。
4）处理胆囊管的过程中，针对较长、较粗的胆囊管首先要明确胆囊管、胆总管、肝总管三者之间的关系之后，再使用丝线将胆囊管吊起，逆行将胆囊切除，待确认了胆囊管之后再将其切断，对残段进行双重结扎；针对处理较短的胆囊管：沿着胆囊的壶腹部将它与胆囊的交界处分离出来，在靠近胆囊侧廓清calot三角，再紧靠着胆囊壶腹部将胆囊管套扎起来，结合顺逆法将胆囊切除；对于胆囊管颈部内有结石或者是管壁增粗或者是胆囊管过短及其calot三角较为狭窄的，先要将颈部的结石推移至但囊中，对不不能推挤的将胆囊管纵行切开取石或者是碎石取石，以防损伤胆总管及肝胆管；对于胆囊管变细的处理：将calot三角剖解开来，在没有找到胆囊管的时候，采用逆行法切除胆囊。
5）对于胆总管变粗或者是怀疑胆总管内有结石的患者，在手术的过程中要沿着胆囊管放置西硅胶管，再在胆囊管内注入76%的泛影葡胺造影，有助于了解胆总管以及肝总管内是否存在结石及其梗阻。如若胆总管内含有结石（1.0cm以下），那么就可以直接沿着胆囊管将胆总管切开，取出结石之后在内放置“T”型管，再一次造影通畅之后关闭腹腔。
对2010年8月－2011年9月术后镇痛的130例患者进行临床观察，并随即对病例资料进行整合，随即分为40例心肺功能无异常患者服用丁卡因为实验组，余下40例为服用布比卡因为对照组。两组患者均应用CSEA及EA，[5]术后均采用一次性止痛泵进行自控硬膜外镇痛（PCEA），两组进行试验对比及一般体征检查，年龄、体重无显著差异。
1.2麻醉方法
两组患者均采用连续性硬膜外麻醉（EA）和腰麻—硬外联合阻滞（CSEA）。在L1—L2椎间隙并向上3㎝行留置硬膜外导管[6]。术后均行一次性止痛泵，对病人自控硬膜外镇痛（PCEA）。
1.3仪器设备
止痛泵采用一次性止痛泵（上海怡新医疗设备有限责任公司，总容量100ml）。实验组采用浓度为1%/12.5ml的卡丁因，0.7mg/芬太尼，5mg/氟哌利多；对照组采用浓度为0.75％/16.7mL的布比卡因，0.7mg/芬太尼，5mg/氟哌利多。两组持续计量2mL/h，每隔15min时间锁定。在1h/2mL的最大出血量,在术后三天内停止镇痛。
1.4项目评价
优：为无疼痛或轻微痛；良：为中至重度疼痛但未曾肌肉注射止痛药；差：为重度疼痛需进行肌肉注射止痛药缓解者．②镇痛评分：满意：无镇痛病人清醒；轻：轻度镇痛，偶尔瞌睡，易于唤醒；中：中毒镇痛，经常瞌睡，但易于唤醒；重：中毒镇痛，嗜睡，难于唤醒．③副作用：尿潴留、恶心、呕吐、眩晕等。④下肢运动阻滞程度：无;无阻滞运动，腿伸直可从床上抬起；轻，不能抬起伸直的腿，只能屈膝；中，不能屈膝，只能活动落关节；重：不能活动落关节。
2结果
结果显示试验组和对照组两组病人1时、6小时、24小时的观察项目，评分标准及所占的例数（％）。结果显示两组患者的镇痛效果和镇痛评分吴显著差异（P>0.05），提示两者具有相似的镇痛和镇痛满意效果，两组的下肢运动阻滞程度无显著差异（P.>0.05）说明硬膜外间隙输注0.125％丁卡因或0.125％布比卡因对运动神经的阻滞程度相同均较轻微。药物浓度高低是丁卡因与布比卡因对运动神经阻滞作用的区别。本文先用0.125％布比卡因及0.25％丁卡因，均对运动神经阻滞作用较小，属于安全的镇痛液配方。
本组资料选择2009年1月～2010年12月我院收治的42例行股骨头置换术的老年患者，其中24例男性患者，18例女性患者，年龄为65～94岁，平均体重为57±10kg，ASAⅠ～Ⅲ级。在该42例换种有23例患者有心电图异常和不同程度的高血压，10例合并糖尿病，9例患有慢性支气管炎。
1.2麻醉与监测
该42例患者均采用连续硬膜外麻醉。首先为患者建立静脉通道，后取患侧在上的侧卧位，穿刺部位为L1～L2椎间隙，向头侧置管后改为平卧位，回吸无血无液后注入2%利多卡因3～4ml的试验剂量，5分钟后测平面，确定未进入蛛网膜下腔，而后分1～2次注入0.596%甲磺酸罗哌卡因5～10ml，阻滞平面上界为T10～T11。给予1/4～1/3氟芬合剂或咪达唑仑0.2～0.5mg/kg在手术开始后。术中对心电图、脉搏、心率、血压、血氧饱和度进行常规监测。
2结果
大多数患者在术中出现过血压下降，但是通过在加快液体输入，必要时给予6～12mg的麻黄素，血压下降20%的患者症状得到缓解，本组42例患者中只有3例患者血压下降在30%左右，并伴恶心、呕吐、烦躁不安症状，给予患者快速输液输血，同时静脉注射2mg多巴胺，经处理，该3例患者各项生命体征恢复平稳。术中出现频发室性早搏的患者有3例，静注或静滴50mg利多卡因维持处理，2～3mg/min；1例患者发生窦性心动过速，给予其甲氧乙心安；给予术中血糖＞13.9mmol/L的10例糖尿病患者8U的胰岛素加入5%的葡萄糖注射液500ml中静脉滴注。本组42例患者均有良好的麻醉效果，并且能够顺利的将手术完成。在手术当中，给予常规的面罩吸氧，其中并无1例患者出现呼吸抑制以及麻醉并发症的情况出现。
3讨论
101例均为女性患者，年龄最小25岁，最大60岁，平均37.4岁。所有患者临床体检时均不能触及结节但乳腺超声检查发现乳腺结节，直径0.4～1.0cm，结节为实性。将101例患者随机分成两组，研究组51例，对照组50例。
1.2结节直径虽然小于1.0cm，但临床体查可触及者，疤痕体质和切口发生感染病人，可能增加疤痕形成影响观察比较，不列入本组观察范围。
1.3手术方法
1.3.1研究组
患者取仰卧位，采用乳腺高频B超探测确认结节位置，在乳腺示意图上按钟点位标记结节位置并详细记录结节大小，距距离，位于乳腺组织的浅面、中间或深面。常规消毒铺巾，根据结节部位选择进针点，进针点距探头边缘2cm，进针方向与B超探头长轴方向平行。在B超引导下插入穿刺针，确认穿刺针到达结节部位后注入0.1ml1:20亚甲蓝和76％的泛影葡胺混合液到乳腺结节部位进行定位，再注入约0.5ml空气，使结节部位穿刺注射点形成可触诊硬结，在乳腺皮肤上用标记笔标记穿刺后触诊硬结位置。然后送手术室在局麻下开小切口找到被染色的结节予以切除。
1.3.2对照组
局麻下以乳腺结节位置为中心切除大块乳腺组织，立即在手术台上间隔5mm剖开标本寻找结节，如不能找到结节，再次扩大切除。
1.4统计学处理
成组t经验，p＜0.05有统计学意义。
2.结果
研究组51例乳腺结节被全部切除，无1例行再次扩大切除手术，发现早期乳腺癌2例。对照组50例45例乳腺结节被全部切除，5例需再次行扩大手术切除结节。
3.讨论
乳腺X线摄影是乳腺癌筛查的首选检查方法，但因其在基层医院普及率不高，中国人小、乳腺组织致密等因素使其使用受到限制。[3]而超声检查因其无辐射、方便、价格低等，在基层医院被广泛应用。超声不仅可以显示小于1.0cm的肿块，还可以反应肿瘤的形态、回声特征、与周围组织的关系，多普勒超声可以观察乳腺肿块的血流情况。随着乳腺癌发病的年轻化，这类人群的组织比较致密，而针对这种情况超声检查的优势就凸现出来，现已被广泛用于乳腺疾病诊断和部分囊肿病的介入治疗[4]。临床不能触诊而B超又能见到的乳腺结节并不少见，结节直径小、位于乳腺组织的深层、质地软都是临床不能触及的原因，临床上对这部分结节的性质在定性困难时必须进行病理学检查，既往多采用以结节部位为中心大块组织切除的方法，出血多，损伤大[5]。我们采用B超引导下亚甲蓝泛影葡胺混合物定位活检方法对比不定位直接局部切除大块组织方法进行乳腺结节切除活检，体会具有以下优点：
3.1完整、准确切除肿块
通常的乳腺手术前定位仅采用触诊定位，对于临床触诊阴性的乳腺肿块则无法采用此法。笔者研究的51例患者均为乳腺肿块直径<1.0cm，且临床体检无法触及，采用此方法1次手术均完全切除结节，而常规方法50例中有5例不能1次切除结节，需再次手术切除。B超引导下亚甲蓝定位切除活检解决了传统手术的定位问题，手术后病理提示所有结节均被完整切除。
3.2切除组织量小，有利于保持形态
本组病例活检手术切除组织量平均30.6g，对照组平均切除组织量117.6g，明显大于研究组，且对照组有5例需再次行扩大手术切除结节。所以相比较而言，B超引导下亚甲蓝定位切除活检，因其定位准确，切除组织小，且一般不需要再次扩大手术切除，可以很好保证比较完整的形态，提高患者的生活质量。
3.3缩短手术时间，减少出血量
本组病例出血量平均23.7ml,平均手术时间27.5分钟，均明显小于对照组。在B超引导下美蓝定位切除乳腺肿块的手术中，术中找到被染色的组织即可迅速找到结节，相对于传统的手术触诊定位和以结节为中心的大块组织切除，手术时间短，手术出血少，可最大限度地减轻患者的损伤。
