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中国自1999年步入人口老龄化阶段以来，全国60岁以上老龄人口已达到1.53亿（2008年）[1]。因为各个城市老龄化发展程度不同，本文选取老龄化发展较快，经济发展迅速的江苏省苏州作为研究对象，苏州因为成功地开展了计划生育工作，人口老龄化浪潮来的较早，程度也较高。并且，苏州地区“四二一”家庭结构十分普及，更导致家庭养老功能的弱化。在这样的形势下，建立新型的护理体系已成为完善苏州养老制度的当务之急。
放眼亚洲，韩国老年护理保险制度的研究与建设最为人所瞩目。针对老龄人口的增加、高龄老人生活不便以及老年性疾病发病率增加[2]等社会现状，2007年，韩国通过了《老龄长期护理保险法》，该法于2008年7月1日正式实施。韩国因此成为继日本（2000）和新加坡（2002）后通过立法形式引进长期护理制度的第三个亚洲国家。
1 韩国护理保险制度建立的社会背景
作为第三个将长期护理构想正式加以规范的国家，韩国是处在特定的社会背景之下而作出的改革，主要原因共可分为三点：老龄化程度太高、妇女职能的转变、旧的制度引发社会矛盾。
1.1 老龄化程度高和出生率低并存
韩国自21世纪初就开始面临着人口年龄分布严重不均衡的困扰。据韩国人口普查数据显示，2010年韩国65岁以上老龄人口数量超过了500万人，据预计到2030年将达到1000万人以上。但同时，韩国人口出生率却很低，近十年的平均出生率仅仅为1.08%，这就导致了人口结构的严重逆差，被联合国列为危机国。
1.2 家庭结构中妇女职能的转变[3]
韩国是典型的传统社会，“男主外，女主内”思想根深蒂固。近年来，随着社会的开放和社会观念的转变，原先只会在家做家务、伺候老人为主的韩国妇女开始逐步走出家门从事劳动工作赚取经济酬劳，这直接导致照顾老年人的工作基本落在了配偶身上，但仅仅依靠老年人之间的相互照顾显然并不现实， 护理者本身的老龄化会带来一系列社会问题和矛盾。
1.3 传统老人护理制度不能适应社会需求
韩国护理保险法建立之前的社会保障制度无法有效地解决人口老龄化所带来的养老和护理问题，出现了大量老无所养的案例，这就要求韩国政府针对日益尖锐的社会矛盾出台新的护理规定，以立法的形式将护理制度加以社会化。韩国在借鉴日本护理制度的基础上结合本国实际情况引进了护理保险法，将护理老人的家庭自觉模式通过社会保险这一社会契约形式加以规范化、社会化、制度化。
2 韩国护理保险制度的具体内容和影响
2.1 韩国护理保险制度的内容
韩国护理制度险由隶属于政府的“国民健康保险公团”进行管理，该公团在全国各地设立分部，实行统一的服务标准、统一的服务费用、统一的保费标准，并为参加国民健康保险的公民统一办理征收长期护理保险费用，此部门运转于韩国护理流程的始终。
2.1.1 制度覆盖对象
韩国长期护理保险制度的覆盖对象必须是有收入的人群，初步定为年龄在65岁以上的老龄人，或者65岁以下的身体机能衰弱的人群提供服务。面对被保险人和家属的大量申请，“国民健康保险公团”通过专业的44项检测指标判断护理需求者属于五个护理级别中的哪个等级，只有前三等级的患者才有资格申请护理服务，初衷是首先以最重症的老人为对象给予护理援助，其次扩大到患有中轻度老年性疾患的老龄人。这一项项严格的硬性标准使得目前该护理服务覆盖不到3%的韩国老人。
2.1.2 护理服务内容
从服务内容上看，韩国的护理保险法能够真正满足老龄人多样性的护理需求：在服务种类周到细致，主要分为日常生活护理和特别护理服务，服务时间合理妥善，基本能保证24小时的全程服务。具体来说，护理服务可分为包括家务、医护、全天看护和暂住照料的家庭服务和包括在家护理、特殊护理和团体家庭组合护理的居家护理服务，为了提高服务质量，政府还提出了特殊服务[4]这一理念，最主要指被保险者向护理机构提出特殊护理要求，护理机构根据实际情况针对老人的现实情况提供相关服务。
2.1.3 筹资和运营方式
韩国长期护理保险与传统的养老保险筹资模式相同，采取“三方”付费制，负责健康保险缴费的保险机构缴纳25%-35%，政府财政在预算范围内支持40%―50%，被保险人即福利享受者承担15%-20%的费用。2010年韩国保险福利部的统计发现，国家与地方政府的财政援助的保险费是整个体系运营的主要资金来源，约占总运营资金的一半以上[5]，说明政府在国家的长期护理制度运行过程中起到主心骨的作用。
2.2 韩国护理保险制度的影响
总的说来，韩国的长期护理保险制度是一个良性循环的系统，如图1所示，由政府宏观调控，国民健康保险公团负责日常运行和监督管理，通过三方筹资获得财政积累，并把相关资金提供给医疗单位或护理机构，由相关人员为受保障者根据其自身需求提供医疗服务。
韩国长期护理保险制度的实施，以立法的方式将以往的老年护理政策进行整合，基本实现了护理制度规范化和法制化，从家庭养老过渡成社会普遍意识的养老方式[6]，减轻了家人的照料负担，越来越多的老人及其家庭希望接受这项服务。同时，护理保险制度弱化了服务界限，允许各种服务主体参与其中，将以往分属于老年福利和老年医疗领域各自独立的护理服务统一起来，老龄人群的晚年生活水平得到了很大的改善和提高。
3 韩国护理保险制度对苏州建立新型护理体系的借鉴意义
韩国护理制度的成功经验，对处于相同社会背景，有着相似的传统道德文化和生活习惯的中国苏州有着很强的参考价值，提供了理论基础和基本思路。
3.1 完善地方性老年护理法律体系，提高护理对象覆盖率
随着苏州老龄化进程的加快，苏州政府必须高度重视老龄人护理问题，采取积极措施应对日益增长的护理需求。通过立法将护理保险做出明确的规定，无疑是最为有效的方法。以法律的形式明确了护理保险各方的权利与义务，改变了以往老年护理保障无章可循局面，选择苏州某个区（县）试点，而后逐渐将各个区（县）的老龄人都纳入护理服务体系中，为苏城的老龄人提供幸福安稳的老年生活。
3.2 护理保险制度应由多方参与，完善监督机制
长期护理保险制度应由多方参与：其一，苏州政府部门在护理制度的指导、调控、监督等方面应该发挥政策性主导作用。其二，鼓励具有经办长期护理保险的市场机制优势的私人保险公司的参与，减轻政府财政负担，为老龄病患提供快捷便利的专业化护理保险服务。其三，保险受益者在该制度中扮演的角色既是服务享受者，又是制度监督者和意见反馈者。苏州可以开设专门的信息反馈邮箱和网站，每一笔开支必须公开透明，苏州市民对政府的职能是否履行到位、保险公司各项赔付行为正确得当等行为进行监督，减少护理纠纷。
3.3 按社区管理护理机构，强化社会工作者的职能
苏州可将城区划分为多个社区，生活在一个社区的老人们互相沟通，社会工作者定期前往指定的社区和老人谈心，帮助他们处理生活上的琐碎事情，丰富了老人们的精神生活，这也是长期护理制度中不可获缺的一项活动。同时，按照社区进行管理便于老人们集体活动或一致行动，保障了苏州受保人享受同等的护理服务，维系了社会公平的纽带。
3.4 培训专职护理人员，充实苏城护理行业后备力量
现在许多大中型城市已经开始重视护理人员的职业性，不少高校也专设了相关专业。苏州也应紧随时展的步伐，加快护理行业的培训和进一步发展，经过专门正规化培训的护理工作者在处理可能出现的问题时会有很强的职业素养。
为了护理工作更加有序的开展，政府部门可以设立专门的护理工作咨询师，当投身于护理行业一线的工作者遇到较为棘手的问题，护理工作咨询师可以向他们提供无偿的帮助，这对苏州的护理行业走向正规化、体系化有着非常关键的推动作用。
3.5 建立护理独立机构，实现特殊性护理工作
在苏州刚刚出现护理模式雏形时，采取的是统一护理，共同参保，也就是说，受保人的服务待遇是相同的，不存在针对个别情况开设的特殊护理治疗。但随着护理制度在苏城逐步发展起来，我们也应该关注参保人之间不同点，参考被保人提出的特殊服务议案，结合护理机构或者医疗机构的实际情况，整合出符合被保人需求的护理方案，更好地为苏州护理保险人员提供个性化服务。
3.6 根据实际情况制定老人健康护理方式，做到老有所养
韩国健康保险制度的保险者是国民健康保险公团，而日本是地方自治团体，运营管理机构有所不同。因此，选择运营管理方式时有必要根据本地社会保险体系选择[7]。苏州深厚的历史文化积淀、繁荣的经济发展现状、独特的政治发展格局将城市市民划分为不同类型、不同特点的人群，为了提供更加周全贴心的护理服务，苏州应该实施护理需求人员的等级划分，保证护理保险的服务能够按需满足老龄人的护理需求，同时避免保险金额的超额给付，造成保险公司运营负担过重和保险资源的浪费。
[参考文献]
[1]全国老龄委.中国老龄事业发展“十一五”规划[Z].～006～.
[2]郑载旭，白泽政和.对作为介护保险制度的韩国人疗养保险制度的内容及构造的考察[J].海外社会保健研究，2007（春刊）：80.
[3]宇佐美耕一.关于各国老龄人生活保障制度调查研究报告―― 韩国篇[J].亚洲研究所，2009（春刊）：2.
[4]金贞任.韩国护理保险制度[J].海外社会保健研究，2009（夏刊）：167.
2健全手术室护理安全管理制度
护理风险的根源是规章制度、操作规程不健全，及监督执行的不到位，手术室护理中，要把其安全管理制度作为执行一切手术室护理的纲领和标准。制度制定主要包括四个方面：一是组织领导方面，手术室安全管理实行主管医师、主管护士———一般护士———后勤护士的三级管理，护理各环节责任到人，并在记录中签字落实；二是制度健全方面，健全交接班制度、差错事故登记报告制度、事故隐患报告制度、分级护理制度、观察记录制度、针对具体手术制定应急预案制度和病人告知制度。三是流程培训方面，分层次、分阶段进行基础理论技能、专科实践技能、法律法规常识、应急情况处理等多方面的培训，并辅以强化训练和定期考核，对优秀学习者给予继续教育和进修机会；四是督导落实方面，实行科室主任、主管医师的定期抽查和主管护士的定期全流程检查的方式督导，及时发现和指出存在问题，形成书面材料并进行整改，对已发生护理过失及时上报。
3完善手术室护理安全管理流程
3．1登统患者数据环节
包括登记基本信息，检查患者术前用药、既往病史、过敏记录、遗传病史，术中额外用药前核实药物过敏试验结果，输血前核实血型与血源并得到麻醉师确定，对老人及手术时间较长者要遵医嘱松缓约束带，由专人保管手术标本并签单。
3．2与监护人沟通环节
合理运用心理学、社会学常识增强与患者和监护人的沟通交流效果，解决负面情绪、拉近护患距离，减少护理纠纷；交流时使用保护性语言，详尽告知手术中诸多难以预测的风险因素，并让其在知情同意书上签字。
3．3手术室环境管理环节
一是手术室环境：通道保持清洁畅通，手术室保持整洁；二是仪器设备：手术室仪器设备维护事项多、重要性强，管理不当会影响手术进度或者延误手术，使用损坏设备会造成患者人身损害，所以要医师、主管护士、护士三人核对手术物品；三是常规器材：清点核对器械、敷料、缝针等物品，发生性能差、陈旧、刀、剪、针不锐利、软管老化等情况要及时更换同型号器材并做好消毒，实行“洗手护士手术未结束前不交接，巡回护士敷料和器械未点清不交接、值班护士物品短缺不交接”的三不交接制度；四是抢救器材：定位放置，专人管理，定期检查维护，术前完成调试，保证无菌物品标示清晰、安全有效；五是药品管理：内服药和外敷药分别放置，毒、麻、限、剧药品加锁单独存放并保持固定基数。
1. 社区养老照顾涉及千家万户，关乎亿万家庭的幸福，但一些人认为社区养老照顾不是必然趋势。对此，谈谈你的看法。
2.B市一政协委员对社区养老照顾关注了很长时间，拟提一份关于发展社区养老照顾的提案，请你草拟这份提案。
3.B市兴星社区的孝老中心在为一老人提供服务时，不慎将老人摔倒，老人家属找到社区理论。如果让你处理此事，你如何才能做到既让老人家属满意，又不损伤孝老中心工作的积极性。
对老人生活方式关注点的全面实现是构建理想老人社区的重要目标。但对于不同区域或者文化背景的老人，或者在老人不同的生命阶段，他们的关注点会在三者之间偏移变化。此外，针对不同养老住区项目，存在不同的外部开发条件与内部资源特点。这就迫使我们必须充分考虑项目的自身特点，同时寻找与老人生活方式的匹配项目形态。
为了更好的分析项目的开发形态，我们从众多影响养老住区开发的因素中，提取了三个核心要素，组成分析模型的三个象限，分别是项目区位，居住形态和目标客群。其中：项目区位分为市区型、郊区型与景区型；居住形态分为借居型、长居型与短居型；目标客户群分为照护型、活力型与混合型。通过将这三个象限中的各要素组合后，可以帮助我们梳理项目核心开发要素，寻找合适的项目形态和项目定位。
而从老人的生活方式出发，我们梳理出三种具有市场想象力的养老住区开发方向，一种是基于老人纽带关注的全龄混合社区，一种是基于生命关注的专业护理社区，一种是基于自由关注的养生度假社区。
全龄混合社区的目标客户群是全年龄段的人群，除了老人，也包括年轻人与儿童，它是一个大型的成长型活力社区。此类项目一般具有较大的建设规模，同时也将会作为居住人群的第一居所所在地。针对现今中国各城市的发展情况，能具备这些要求的土地供应，主要出现在城市的近郊位置。同时，考虑到全年龄段人群的多样化生活服务需求，及近郊公共配套设施及服务水平相对滞后，要求开发企业建设综合性的配套设施，包括各类养老设施、教育设施等，并通过持有、委托运营等方式为服务品质提供持续保证。
这种模式对于现今大型房地产开发企业的产品升级和完善具有重要启示。我们从杭州万科随园嘉树项目可以看出，正是依托于良渚文化村整体的生活环境和设施的持续打造，才造就了该项目租售两旺的局面。同时也可以从该项目宣传口号――“邻里式养老社区”可以揣摩到万科对于老人“纽带关注”的把握。
专业护理社区的目标客户群为有一定照护需求的老人。这类老人（或家属）有强烈的生命关注度，这就要求社区除了提供完善的专业护理医疗服务，最好项目周边具有优势的医疗配套设施。现在中国大中城市优势医疗资源相对集中于市区或成熟的生活区，引发了相对较高的项目开发成本或租赁成本，也导致社区规模一般比较小。当然在项目小规模、高成本运营的同时，老人客源比较充沛，产品也具备较高的溢价能力，持续盈利或获得中长期回报机会较大。
这种类型对于地方政府通过完善现有城区机能，应对城市老龄化趋势有重要意义，同时发展专业型照护连锁机构具有广大的市场前景。我们可喜的看到，在某些大型城市的类似机构在政府的支持下发展迅速，在逐步提高自身业务水平的同时，积极探索服务标准化流程，为规模化、连锁化发展打下基础。
养生度假社区的目标客户群主要针对活跃型老人及家属。此类项目一般位于自然人文资源丰富的旅游目的地，或者位于环境相对较好的城市远郊，作为老人或家庭的第二居所。由于其目标客户群体强烈的度假需求，要求项目配建完善的休闲设施，在做好基本的医疗保障的同时，可以考虑配建特色的养生、康复保健设施。
一是建设规模大。____乐天养老中心项目，由企业集团承建，由省发改委立项规划建设集公益事业、养老产业为一体的社会公益项目。项目总投资约60亿元，规划占地4000余亩，规划建筑面积近300万平方米，建成后可以满足3万名老年人的养老需求。一期项目建筑面积40万平方米，建成后可提供7000张养老床位，年均接待老年人9000人。____市____区民生信息服务平台，把89000民生服务中心作为民生领域“一号工程”。中心呼叫大厅设有49个坐席，“点对点”承接群众电话、短信、网站、微信等服务诉求；民生大厅设有25个窗口，“面对面”接待群众来访。同时，借助国内领先的“智慧民生社区项目”，将智慧移动理念植入服务中心，为市民提供远程医疗、数字养生和居家养老等个性化服务，首批2万部一键通手机已免费发放到全区70岁以上老年人手中。
二是经营主体活。招远市社会福利中心，是招远市政府投资由山东中矿集团有限公司承建，招远市金都医院租赁经营，集养老、医疗为一体的现代化医养结合型养老服务机构。总投资3.1亿元，占地8.5万平方米，建筑面积4.2万平方米，设计床位620张。该中心的建设，政府给予政策扶持，要求其发挥托底保障作用，发展成为招远市集护养、休闲、医疗为一体的大型公益性养老机构。考察公办民营的单位是非政府组织在运营，他们的危机感、紧迫感强，管理、研发、服务团队精干高效、有事业心。
三是产业链条长。____乐天养老中心项目在做好养老服务业的同时，重点打造养老服务产业，在优先满足老年人基本服务需求的基础上，积极拓展适合老年人特点的文化娱乐、体育健身、休闲旅游、健康服务、精神慰藉等服务，加强残障老人专业化服务。围绕适合老年人的衣、食、住、行、医、娱乐等需要，开发老年产品用品，真正把老年服务业办成了老年产业。涉足院舍养老、医疗卫生、居家照料、老年餐饮、清洁管家、护理教育、老年用品等领域。
四是服务标准高。考察的几处养老机构都结合实际探索出一套成熟的服务标准。____市____区老年人护理中心的智慧养老模式，启用老年人服务热线12349，将服务细化为基础服务、候鸟养生、异地养老、居家养老、精神慰藉、养老护理、特殊订制服务等板块，进行量化、细化、标准化服务。参观学习的养老机构均有自己的专业培训机构和团队，从具备国家职业鉴定证书护士资格的人员中招募专业服务人员，并经过养老专业护理师培训，进行全责护理训练，同时面向社会对相关管理及服务人员进行专业培训。如失能老人房间无异味、服务人员工作时间无空隙安排等现象，充分体现了团队管理专业化水平。所参观养老机构均实现的医养结合，如乐天养老的医养结合模式，目前医疗康复中心已与省立医院达成合作协议，将建设综合性三甲医院。乐天养老中心推进机构养老、社区养老和居家养老复合养老的服
务模式，其亮点在于将养老服务标准化、模块化，便于复制和推广，为解决社会养老难题做了有益尝试。（一）我县养老体系建设的现状
一是老年人口基数大、增长快、助养需求多。我县60岁以上老年人口已达7.13万人，占全县总人口的19.8%，高于全国水平（14.8%）5个百分点，其中农村老年人4.6万人，约占全县老龄人口的70%，而且每年还在递增，高龄比重逐步上升，单独居住、独自生活的老年人也越来越多，需要照顾的失能老人和半失能老人随着高龄比例增多而增加，养老需求日益增长。
二是全面推动养老体系建设。自2014年以来，我县将社会养老体系建设作为“重点惠民举措”之一来实施，制定了《关于加快建设社会养老服务体系和发展老年服务产业的实施意见》，在县镇村各个层面推动养老体系建设。目前，共有各类养老机构（场所）50处，其中公办养老机构8处（7处镇（街道）敬老院，1处光荣院），床位1153张，集中供养了74.5%的农村五保对象和24名孤老优抚对象。建成农村幸福院36处，床位720张，已运营22处；建成运营城镇社区日间照料中心4处床位80张；民办养老机构2处（玫苑老年公寓、红枫叶老人养护院），床位252张。目前全县共有养老床位1851张，每千名老年人26 张，年底可达到每千名老年人30张的目标。
三是开展多方面养老服务。通过政府购买社会组织（博爱居家养老服务中心）服务，为符合条件的52名（其中8名城市“三无”老人）特困老人每人每月提供20个小时的无偿上门送时服务。为336名80岁以上低收入老年人发放了高龄津贴。采取物质配送、生活照料及家政服务相结合的方式，开展为老人上门医疗巡诊，春节前送食用油、面粉、贴春联等活动。
（二）存在的问题
一是机构方面。公办养老机构改革进展缓慢，7处镇街敬老院，已经运行多年，但未按要求对敬老院办理事业单位法人登记，人员现在只能由政府从其他岗位上调用。没有成立社会福利中心，导致部分孤儿和城市三无人员无法集中供养。
二是人员方面。养老服务队伍不专业，缺少专职护理人员。敬老院除镇街委派的管理人员外，没有专职护理人员。养老机构的老年人大多年老、体弱、多病，对医疗、康复、护理的需求十分迫切，缺乏相应的医疗设施，缺少专业的医生进行值班。农村幸福院（社区日间照料中心）由村（居）管理，运营不规范。
三是经费方面。建设运营资金不足，镇街存在对敬老院的建设资金和运营经费投入不足的问题，部分农村敬老院从五保老人供养经费中列支2013年以来陆续成立的城市社区老年人日间照料中心、农村幸福院等养老机构，因村级经济基础薄弱，建设标准较低，达不到标准化运作的要求。
四是管理方面。养老场所隐患较多。由于农村幸福院（社区日间照料中心）的建设处于探索阶段，体制和政策上还不完善，大部分都是在原有闲置场所的基础上因陋就简进行改扩建，建设手续并不健全，没有通过验收或审查，存在较多安全隐患。养老机构（场所）管理服务缺乏规范，目前运营的农村幸福院和日间照料中心，在管理服务上处于粗放式管理阶段，距离规范化、程序化、精细化的现代养老服务管理水平还有很大差距。村（居）干部对养老工作的工作积极性不高。部分村两委干部认为做养老事业无利可图、担心老人在养老场所发生意外，不愿意让老年人入住养老场所，直接影响到养老服务业的发展。同时，我县仅停留在养老服务业方面，没有形成养老产业，社会资金投入养老产业的积极性不高。
（一）建设完善养老机构（场所），实现县镇村养老服务全覆盖。根据老龄人口的基数和供养需求，科学编制养老服务机构布局规划，统筹推进城乡养老服务机构建设。一是建议成立我县社会福利综合服务中心，将老年公寓、县光荣院、县救助站（未成年人养护中心）及失能半失能老人养护院等纳入中心统一管理，通过招投标的方式引进医疗机构建设康复中心，实行医养结合，集中供养城市三无人员、孤儿、流浪乞讨人员、孤老优抚人员等民政服务对象及社会化养老服务对象，提高入住率、盘活国有资产。二是整合资源，通过改善提升敬老院基础设施和服务功能，实现敬老院向区域性社会养老服务中心转型。重点向最低生活保障老人、生活困难老人、高龄老人及重度残疾老人等特殊困难老人提供养老和护理服务，同时向居家老人、留守老人提供寄养代养、日间托养、家庭护理、配送餐等服务。探索打破镇街行政区域界线，建设县级综合性五保供养中心，将全县五保对象纳入县级财政供养范围。三是继续加强农村幸福院（社区日间照料中心）的规划建设。将农村养老房建设与美丽乡村、危房改造、幸福院建设和基层服务机构建设相结合，科学规划、分批建设，形成具备居住、医疗、娱乐、日间照料等功能的综合性养老服务中心，建设一批公寓式（一室一厅一卫）养老房，实现医养结合、老残托养、产权集中、循环使用等多种服务功能，解决农村独居、空巢、高龄老年人养老难问题。四是大力支持社会力量兴办养老机构。鼓励企事业单位、群众团体、社会组织、个人等社会力量，积极参与到养老事业中来，以独资、合资、合作、联营、承包、租赁等多种形式，兴办养老院、老年公寓、老年活动中心等养老服务机构。通过床位补贴、运营补贴和购买服务等方式，鼓励社会力量利用闲置土地、场所、设施等，开办各种模式的养老院、老年公寓、托老所等养老服务机构。
（二）积极推进社区（村）居家养老服务，逐步建立居家养老服务体系。一是加强社区居家养老服务设施建设。为解决包括日间照料中心在内的社区居委会综合用房紧张问题，在城市建设中将社区居委会综合用房建设纳入强制性规划审批序列：由规划部门牵头负责城市社区综合用房建设工作，国土、建设、房管、民政、财政等部门共同参与。在县城和各镇新建房地产项目的社区，要求开发建设单位按照社区用房面积每百户（套）25平方米的标准配套建设（其中不少于5平方米用于社区养老设施），并按每平方米不低于400元的标准进行装修，无偿提供给社区居委会。规划建设部门在进行建设工程规划许可时，应在建设工程规划许可证（附施工图）中明确社区办公服务用房的具体类别、建筑规模、设置位置。二是探索建立居家养老服务新模式。以家庭为核心，以社区为依托，依托社区日间照料中心同步建立社区家庭养老服务中心，为老年人提供教育和文化活动、助餐、保健康复、日间托老等服务。引导和鼓励社会组织、家政服务企业等参与居家
中图分类号：R248.2 文献标识码：B
文章编号：1007―2349(2009)12―0081―02
高龄老人由于骨质疏松，骨脆性增加，在轻微外力作用下很容易发生股骨颈骨折。因其愈合能力差，股骨头坏死的发生率高，全髋关节置换术是较理想的治疗方法，可达到解除髋关节疼痛，改善髋关节功能的目的，可以让患者早日下床活动，减少并发症。本院2007年1月～2008年12月共收治44例高龄全髋关节置换术患者，现将手术护理配合介绍如下。
1 临床资料
本组患者44例，男7例，女10例；年龄70岁～85岁。均因为摔倒致股骨颈骨折。高血压、心功能不全、糖尿病、慢性支气管炎患者都在术前将症状控制在稳定的状态。均在硬膜外麻醉下进行单侧全髋关节置换术，人工髋关节采用混合型固定，即髋臼假体采用非骨水泥固定，股骨假体采用骨水泥固定，手术时间1～2h，无1例发生手术并发症。
2 手术前的护理
2.1 工作人员的准备 高龄患者体质差，常合并有慢性病或多器官功能异常，手术中易发生麻醉意外和并发症。因此，手术护士必须经过专门的培训，有熟练的手术配合技巧，应变能力强，有高度的责任心和敏锐的观察力，及时处理紧急情况。根据高龄患者的情况，制订详细的手术护理计划，术前作好充分的准备。
2.2 患者准备 巡回护士于术前1天到病房进行术前访视。详细阅读病历，了解医生的手术计划和患者的病情。特别要做好患者的心理护理。高龄患者心理依赖性强，怕痛，担心自己是否能承受手术，害怕给亲人带来负担，对手术恐惧。耐心向患者介绍手术和麻醉的必要性及手术室的环境、手术的流程、手术和麻醉的配合，术前的注意事项，主动向患者介绍医院的先进技术和设备，介绍成功的经验，使患者增强信心，以取得其积极配合，保证手术顺利进行。高龄患者骨质钙化，身体协调能力差，加上骨折疼痛、伤肢牵引，不能变换，为了使患者能够适应手术和麻醉时的侧卧，指导家属按摩患者的肢体和关节，做健侧膝关节、髋关节的屈伸运动及颈部的前屈、后仰、旋转运动。按摩时动作轻柔，活动时动作缓慢。幅度由小到大，逐步进行。
2.3 特殊物品准备 本院使用由器械商提供的全髋置换器械，要求提前一天送到手术室。由器械护士负责接收和清点，严格检查假体配套器械的性能和质量，型号是否齐全，重新清洗后送高压灭菌。手术使用的吸引器、高频电刀、电钻、电锯等调试好，电池充好电备用，确保使用时功能良好。
3 术中护理
3.1 巡回护士
3.1.1 热情接待患者 把高龄患者当作自己的长辈，关心安慰患者，耐心回答患者的提问，对患者的要求尽可能满足，以减轻患者对手术的恐惧。
3.1.2 做好保温措施 高龄患者体温调节功能较差，抵抗力降低，容易着凉，易导致术后并发感染。应提前调节好手术间的温度，保持在24℃～28℃，湿度保持在50％～60％，切口周围盖好被服，做好保暖工作。
3.1.3 安置舒适的麻醉及手术 在安置硬膜外麻醉时，取健侧卧位。翻身，需与医生配合进行，一人牵引患者的患肢并随着患者身体的转动慢慢转动患肢，另一人轻轻托起患者的身体慢慢侧转。老年入骨骼疏松，软组织钙化，脊柱缩短和后凸，给麻醉穿刺带来一定困难，应协助病人摆好麻醉。护士可用双手抱着患者的头及屈曲的腿部，稍用力向内弯，使背部突出，便于麻醉。高龄患者皮肤弹性差，容易形成褥疮。故对其皮肤易受压部位进行特别的护理，安置手术侧卧位在患者的骶尾部和前方耻骨联合部位用软枕垫好，再用固定器固定，使骨盆在手术中不发生任何摇动。骨隆突处、着力点的部位均用软枕垫起，高度合适，固定不能太紧，以免发生骨折或韧带损伤，并注意保护会消毒时不让碘酒流入灼伤病人，在医生植入髋臼假体时认真核对手术床的位置是否放正，以保证假体正确无误植入到位。
3.1.4 做好静脉穿刺 高龄患者皮肤弹性差，血管硬化，静脉穿刺有一定困难，这就要求护士要有过硬的技术，常规使用静脉留置针，静脉穿刺部位尽量选择在未受压的上肢，血流充沛，弹性好，容易固定的血管。预防术中输液不畅影响液体的进入。
3.1.5 密切观察病人的生命体征 老年患者常合并高血压及心功能不全，代谢率差，对品敏感性高，少量物就可使血管扩张，血压下降，心理紧张患者，加上刺激，又可使血压升高，术中易并发心脑血管意外。所以术中必须密切观察患者生命体征变化情况，如体温、心率、血压、血氧饱和度、表情及出入量等，特别是麻醉用药后、磨削髋臼和扩大髓腔时，放入骨水泥后等关键时刻。术中应及时评估手术的出血量多少，注入骨水泥前吸入高浓度氧，以提高吸入氧气的氧分压，并要补足血容量，经常询问患者的感觉，告知如有不适应及时告诉医务人员。如果发现患者有不适反应，及时采取措施，因为高龄患者对手术、创伤应激反应特点是适应能力降低，对剧烈的刺激作出不相称的低水平的应答，病情变化快，稍一迟疑就可能造成难以设想的后果。
3.2 器械护士配合要点
3.2.1 熟悉手术器械和手术步骤 准备两个无菌台。将全髋手术器械与骨科常用手术器械分开放置，全髋器械按手术步骤的先后、型号大小有序排好，方便传递，注意观察手术步骤，正确、迅速传递器械。
3.2.2 严格遵守无菌操作原则 巡回、洗手护士要严格遵守及监督手术中的各项无菌操作，尽量减少人员的走动。铺手术巾时注意封闭会阴，在进行患肢复位时注意提醒医生不要移位手术铺巾及碰触周围物品，以免破坏手术的无菌区域。发现手术巾浸湿后，及时覆盖干燥的无菌手术巾。
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.431文章编号：1004-7484（2013）-11-6652-01随着人民生活水平的提高，我国逐渐进入人口老龄化社会，人均寿命延长，相比较而言，老年人的身体机能下降，免疫力降低，容易诱发各种疾病[1-2]，心内科住院患者中老年人所占的比例呈逐年上升趋势，由于其生理特殊性，老年住院患者的护理安全一直是医院关注的重点。本文分析了影响护理安全的因素并且提出了相应的对策，从而避免医患纠纷，促进患者早日康复。1临床资料
选取我院2008年6月――2009年6月心内科收治的112例老年住院患者，其中男53例，女59例，年龄62-84岁，平均年龄72.15岁，体重（60.7±7.6）kg，身高（158.2±4.9）cm。其中单一急性心肌梗死、冠心病、高血压、心律失常等专科疾病的患者有56例，其余均合并有2个系统（含2个）以上疾病，常见合并的疾病有：糖尿病、慢性肺源性心脏病、前列腺增生、脑梗死等。2影响老年住院患者护理安全的因素
2.1跌倒老年人跌倒危险因素包括：①疾病因素：患者由于没有按时按量服用降压扩血管的药而发生低血压跌倒或者长期卧床，导致直立低血压等。②平衡失调及步态紊乱：老年患者起床过猛引起头晕眼花、站立不稳等造成跌倒。③感觉功能因素：由于疾病发作产生错觉或感觉失误而跌倒[3-4]。④环境因素：由于地面湿滑、灯光昏暗、病床无护栏等跌倒。本组患者有1例起床时头晕跌倒，1例夜间坠床。
2.2违背医嘱中断治疗老年人记忆力减退，有一些药物会出现漏服或者少服，没有按时按量遵医嘱用药，导致不良的后果发生，本组患者有2例漏服降压药，后再护士的提醒下补服，本组有3例患者在给氧过程中发生给氧管自行脱落、反压的情况。
2.3患者不合理干预治疗有些患者因不习惯吸氧，自行取下吸氧管、自行调节输氧流量和静脉滴注速度，导致意外的发生。本组有4例患者自行取下吸氧管，使得治疗中断，呼吸困难加重，后被护士发现，反复劝告下继续吸氧。
2.4外出检查时发生意外心内科患者经常需要外出进行各项检查，病人在运送的过程中极易出现心绞痛、心跳骤停。此外，由于计划不周密，运送方式不当、使病人等候时间过长也易导致意外发生。本组有1例心脏介入手术后返回病房过平车时，患者自行参与过车，导致出血、心肌梗死面积扩大，1例患者做B超由于等候时间过长导致家属不满遭到投诉。
2.5药物不良反应老年人由于自身生理原因出现药物不良反应的几率比其他年龄的患者要大很多倍，本组有2例患者应用降血压药后出现咳嗽、头晕、头痛等症状，1例心肌梗死患者使用利多卡因致精神障碍。3对策
3.1对老年住院患者的状况进行全面评估在老年住院患者入院时，护士要详细询问患者的病史及向家属了解患者的精神状况、有无视力、听力障碍、有无伴随病、生活自理能力等情况，并逐一做好记录，评估出护理安全风险，对于高风险患者重点防护。护理人员拖地后应该尽快用干拖布擦干地面的水，以防地面湿滑造成患者跌倒，针对老人夜间起床多的特点，规定护士熄灯时预留地灯，所有卫生间和沐浴间安置扶手，避免意外的发生。
3.2督促患者按时按量遵医嘱服药护士要按时督促患者遵医嘱服药，防止患者出现漏服、少服或多服的情况，对于服用降压药的患者要指导患者起床或改变时动作要缓慢，防止性低血压，对于服用镇静催眠药物的患者则要安排患者卧床休息等，依据患者服用的不同药物及药物的不同药性，做好服药后的护理工作。
3.3做好外出检查的护理工作患者外出检查时，护士一定要做好周全的计划，准备好相关的人员和物资，事先联系好相关的业务科室，选择恰当安全的运送方式，严格按照检查护送流程操作，尽量缩短等候的时间，做好交接手续，降低意外发生的可能性。
3.4加强健康宣教工作护士要态度和蔼，根据老年人的生理特点、文化程度及理解能力，以通俗易懂的语言对患者进行健康宣教，对疾病的发生原因、注意事项、药物的用量用法等进行细致耐心的讲解，必要时可以发放健康小册子和小图片，建议病人在空闲时可以拿出来阅读，以便掌握相关知识。护士要善于换位思考，与患者亲切交谈，取得患者的信任，消除患者的紧张情绪，帮助患者树立克服病魔的信心。
总而言之，通过这一系列的对策，以满足患者需求、患者至上为原则，为患者提供更加安全有序、优质的护理，以提高老年住院患者的护理安全性，降低影响老年住院患者安全的危险因素，促进患者早日康复。参考文献
[1]高琳，王世荣，刘静.护理风险管理在病人集体转运中的应用[J].中华护理杂志，2009，41（13）：441-442.
[2]程丽.老年病人住院期间护理不安全原因分析与对策[J].家庭护士，2010，6（9B）；2424-2425.
在院领导的关心、大力支持下，20xx年5月14日，我院举行了“山东省眼科医院20xx年国际护士节知识竞赛”，以庆祝一年一度的国际护士节。
在活动现场，医务部王洪格主任代表医院发表了热情洋溢的讲话，祝全院护士节日快乐，并对她们的努力工作表示感谢。门诊、病房及手术室护士在王海莹护士长的带领下，重温了神圣、庄严的护士授帽誓词。比赛开始后，门诊护理、病房护理、手术室护理三支代表队经过两小时紧张、激烈地角逐，手术室护理代表队脱颖而出，以400分的优异成绩一举夺魁，门诊护理、病房护理分列二、三名。后勤部主任、医务部主任及护士长向获奖队颁发奖品并向全体护士发放节日礼品。本次活动在热烈的气氛中结束。通过组织这次知识竞赛，医务部人员的组织协调能力得到了很好的锻炼，积累了经验，同时，在组织活动过程中显露出一些问题，需要认真总结：
一、组织活动经验不足本次护士节是医务部第一次组织全院性质的活动，没有经验，组织过程中出现了分工模糊，责任不明的问题。虽然为了能够考虑周全，医务部专门组织开会，讨论确定了活动计划并进行了分工，且在组织过程的不同阶段及时进行具体布置，但仍有些工作布置不明确，责任没落实到人，使这部分工作没有做好，影响了整个组织工作的进展，同时又无谓的加大了医务部的工作量，医务部忙于处理细节小事，以致对工作的整体情况把握不好。
二、对领导的要求没有深入理解院领导指示要通过知识竞赛这种形式，激励医护人员的学习热情，促进大家学习业务知识，达到提高我院医护人员的综合技术及服务水平的目的。但医务部在组织题目的过程中，过于考虑活动的娱乐性，所以出题范围增加了生活百科的题目，且所占比例比较高，约占总题量的30%。好在及时进行了调整，保证了竞赛用题的质量。
5月12日上午，护理人员来到海门市人民西路一户老人家里上门服务，家中有两位高龄老人，分别是93岁、90岁，老奶奶有高血压、老慢支、老年痴呆；老爷爷双目失明、心脏病、慢性便秘。医护人员给其测血压、数脉搏、查体听诊，并查看其服药情况，对老人的服用、饮食做了指导。了解到老人家里子女的经济情况也不佳，最终医护人员自费买了药物送了老人。
三、未能集思广义，发挥大家力量在确定奖品的.问题上，虽然也征求了部分护士的意见，了解到她们想要水杯、沐浴露、洗发水等较实用的东西，但没有与各科室护士长共同讨论确定奖品，而是在医务部范围内确定了奖品。在准备抢答器的问题上，医务部向后勤部以及几所学校询问，得知不好找后，在组织开会时只是通报了询问结果，没有征求开会人员的意见，便放弃了使用抢答器的方案。
大会播放了护理部组织拍摄《爱的变奏曲》微电影，以及临床科室自编自导自演的微电影作品：重症医学科《我相信》、神经外科《爱在心间》、耳鼻喉科《爱的延续》、人工肾《天使style》。充分展现了我院护士的靓丽风采、精神风貌，以及医护间亲密合作和无限创意。
上述不足之处，医务部会在工作中加以克服，同时不断提高组织能力、协调能力，为今后开展工作打好基础。
护士节护士活动总结
我们常常把护士比作白衣天使，因为她们时时刻刻都在付出自己的爱心，无微不至的照顾病人，给病人带去心灵温暖。在这一天，5月12日护士节，我们开展了护士节的活动。
活动由医院党总支副书记朱碧琳主持。朱碧琳副书记宣读了《关于表彰“夯实护理感动患者”活动优秀科室的决定》，内一科、外五科、外三科、内二科、外二科获成绩优异b类科室，急诊科、产房获成绩优异a类科室，李细苟副院长和彭文标院长分别为以上优秀科室颁奖。徐双斌委员颁发护理岗位工作满30年纪念证书，产科赵萍和供应室曾传珍获奖。随后，优秀科室内一科、外五科、产房派代表作“感动服务”经验分享。
接下来进行神圣庄严的授帽仪式，在南丁格尔肖像的见证下，新护士们手捧烛台依次行礼，接受护理部主任蔡燕颜为女护士戴上洁白的燕尾帽，为男护士带上戴上洁白的象征着团结和包容的圆帽。所有新护士右手握拳举至耳旁，在蔡燕颜主任的领誓下，庄严地宣誓。
授帽仪式过后，全体与会人员共同观看了由我院自编、自导、自演的专题微电影《期待》，该片讲述的是一名急诊科护士长忙于抢救病人，无法兑现与儿子共度生日的承诺。故事温情而又让人心酸，一些医护人员看完后流下了动情的眼泪，感同身受。
接着，彭文标院长讲话，他表示我院推行“二个一”工程中的优质服务工程离不开全体护理人员优质的护理服务，勉励全体护理人员再接再厉，通过整体医疗来实现医人为本，努力为患者提供更加优质、全面的服务。最后徐双斌委员讲话，他转达了镇党委、政府对广大护理工作者的感谢和节日的问候，肯定了我院近年来服务水平不断进步，社会满意度也不断提高，希望广大护理人员继续努力，为促进我镇卫生事业发展作出新的更大的贡献。
本次活动激发了全体护理人员的荣誉感、责任感、使命感，增强了大家的凝聚力，将为我院护理工作的进一步提升起到积极的推动作用。
护士节护士活动总结
为了庆祝“5.12”国际护士节，弘扬南丁格尔精神，增强护理人员争先创优意识，培养优秀护理人才，展示我院护士奋发向上、积极进取的精神风貌，在护士节期间护理部组织了系列庆祝活动，总结如下：
(一)评选优秀护士长、优秀护士
“5.12”国际护士节前夕，为展现我院护理专业工作者爱岗敬业、无私奉献的职业道德和精神风貌，进一步调动护理人员的工作积极性，提高全院护理管理水平和护理质量，通过层层推荐选拔，评选出……等6名优秀护士长，……等27名优秀护士和xxx“一针准”护士。
(二)组织健康科普宣传咨询活动
5月6日，护理部xxx主任助理带领8名护士长、护理骨干，来到xxx，为社区居民、过路群众测量血压，进行呼吸、消化、心血管疾病的预防护理、康复护理、母婴护理、皮肤护理等健康相关知识和技巧的指导，并向他们发放健康宣传资料。这次活动受到了广大市民的肯定和欢迎。从早上八点半开始前来咨询的人群就络绎不绝，短短3个小时共接待150多位群众。
(三)召开护士节表彰大会暨护理服务情景展示比赛
一、相关概念的阐述
（一）人口老龄化。
顾名思义，即社会中老年人口所占比重达到了一定数值，并持续增高。国际上通用的标准是，当一个国家或地区60岁以上老年人口占人口总数的10%，或65岁以上老年人口占人口总数的7%，即意味着这个国家或地区的人口处于老龄化社会。而数据显示，早在2000年，我国就已经进入到老龄化社会。
（二）养老模式。
对于笼统的养老模式概念，并没有统一标准，有文章指出，“养老模式是由社会生产力发展水平及与此相适应的社会经济制度、思想观念和社会习俗决定的有关养老的内在规定性及其运行原则的理论概括。”1随着社会经济的发展以及居民生活水平的提高，越来越多的国家和地区开始重视养老模式的创新与完善。
二、曹宅镇概况及人口现状
（一）曹宅镇概况。
曹宅镇隶属于浙江省金华市金东区，地处金义经济走廊的中心位置，素有“柑橘之乡”、“建材基地”之称，资源丰富，经济繁荣，历史文化底蕴深厚，是原金华县四大重镇之一。近年来，工业以乳制品、酿造、仿红木家具、建材等为主导行业的特色更加明显，农业以柑桔、葡萄、特种养殖为特色的产业布局更加合理。在此基础上，经济有了更为显著的发展，其所实行的养老模式也较有代表性。
（二）曹宅镇人口现状。
曹宅镇现有人口4.3万，老年人口8041人，占总人口的18.7%。根据国际上通用标?剩?无疑已经进入老龄化阶段。2013年以来，曹宅镇以“保基本、全覆盖、可持续”为主要思路，积极探索老龄化时代背景下农村社会养老新模式，社区居家养老服务基本实现了全覆盖，初步形成了以“居家养老为基础，社区服务为依托，机构养老为支撑”的社会养老服务体系。一定程度上来说，曹宅镇在应对老龄化问题的过程中，已发展出一套有地方特色的养老模式。
三、浅析四种主要养老模式
（一）留守养老模式。
1.留守养老模式概况及其特点。
“留守”一词对我们来说并不算陌生。本文所指的“留守养老”，即不接受社区的实质，仅接受国家的基础养老金以及村委会所提供的65元到80元不等的补贴，孤身一人居住在家庭中，老人自己负责日常生活的养老方式。
2.实行留守养老模式的原因。
第一，老人自身原因。受传统文化影响，他们选择自己在家颐养天年，不愿意外出。或是认为自己仍然有独自生活的能力，能够照顾自己的饮食起居。
第二，子女问题。一是子女都不愿意赡养老人，老人自然而然必须得一个人生活；二是家庭中的子女长期外出务工、求学，由于客观原因无法在家中照顾老人；三是老人原本未生育子女或是子女已经去世，老人膝下无子无女。
3.实行留守养老模式的利弊。
这种养老模式，一定程度上尊重了老人故土难离、落叶归根的归属感。在这种模式下生活的老人，大多性情孤僻，不愿与外界交流。同时，大部分老人的居住地条件不良，家中摆设简陋、环境较差。此外，老人的存在感较弱，假如发生了意外，外人发现并给予帮助的可能性较小。
（二）居家养老模式。
居家养老模式不同于留守养老模式。留守养老模式下的老人是自己照顾自己的饮食起居，有种“自生自灭”的意味。而在居家养老模式下，老人的日常生活都有其他人的帮助，老人并不需要自己负责衣食住行等。
1.居家式外出养老模式。
（1）居家式外出养老概况及其特点。
居家式外出养老和外出式居家养老是同一个概念。其核心是“居家”。但是这里的“家”并不是老人自己所居住的地方，而是老人养老所居住的家庭。包括赡养老人的子女居住地，或是有偿照顾老人的家政服务人员的居住地。这也意味着老人并不是在自己的家中终老。
（2）实行居家式外出养老模式的原因。
实行居家式外出养老模式的原因是多方面的。第一，父母抚养子女，子女赡养老人几乎是中华文化传统，也是法律规定的义务；第二，老人由于自身观念原因，不愿意在养老院居住，在家中养老无疑是最好的选择；第三，无论是子女还是家政服务人员，在照顾老人起居方面，相对于老人独自生活时方便。
（3）实行居家式外出养老模式的利弊。
老人与子女生活在一起，无疑传承了子女应尽“孝道”的传统，是数千年中华文化所提倡的美德，很大程度上弘扬了社会公德。同时，老人不论是与子女还是家政服务人员生活在一起，内心的孤独感会得到不同程度的削弱，共享天伦之乐。而老人自身的健康和安全也会受到重视，降低意外发生的概率。此外，也会减轻政府的财政负担，将一部分财政支出转移到了子女身上。
随着上世纪末计划生育的严格执行，“四二一”的家庭结构模式成为了社会中的主流，由子女负担赡养老人的义务，会加重中青年的生活负担。同时，子女与老人的生活方式存在一定的差异，在长久的相处过程中难免会出现矛盾，不利于家庭的和睦。
2.居家式社区养老模式。
居家式社区养老与居家式外出养老存在明显的区别。居家式外出养老更多地把对供养老人的负担转移到老人子女身上，而居家式社区养老强调了家庭照料和社区服务的结合。这种模式得到了范围越来越大的推广。
（1）居家式社区养老模式概况及其特点。
近年来，居家式社区养老模式得到了极大推广，越来越多的民政部门倾向于发展此种模式。居家式社区养老是在传统居家养老的基础上，与社区服务相结合，由民政部门负责组织建设农村居家养老服务照料中心，社区或村委进行辅助，雇佣专业人员对老人的生活起居予以照顾的养老模式。它结合了居家养老和机构养老的优点，是一种比较有综合优势的养老模式。数据显示，曹宅镇居家养老服务中心的伙食费仅2元至4元。
（2）实行居家式社区养老模式的原因。
可以说，居家式社区养老模式是在居家养老和机构养老的不断磨合中产生的。首先，传统的居家养老给老人的子女带来了极大的负担，在工作之余照顾老人起居显得力不从心。其次，机构养老所需费用极大，对于一般家庭而言，每个月的养老支出会是一笔巨大的开销，许多家庭都负担不起。在这种情况下，避免了两种模式缺点的居家式社区养老模式便应运而生了。
（3）实行居家式社区养老模式的利弊。
不难看出，居家式社区养老模式在目前所实行的养老模式中具有优势地位。它既避免了留守养老的老人独自生活的孤独感，又避免了子女因经济支出过大的压力，还在很大程度上削减了政府对养老机构建设的财政支出，减轻了财政负担。
但是，这种模式的实行也是有其缺点的。根据曹宅镇居家养老中心各季度就餐人员名单显示，2014年底，曹宅镇就餐老人为991人。但是到了2015底，就餐人数反而减少至931人。有不少老人表示，居家养老服务中心所提供的饭菜并不是很合口味。同时，也有部分老人子女对社区养老存在顾虑。
（三）机构养老模式。
机构养老模式明显不同于居家养老模式。此种模式强调的是将老人集中起来一起生活，提供生活帮助，以满足老人们的日常生活需求。但是在此种养老模式下，养老机构并不是无偿照顾老人，需要老人自己或是老人的监护人支付一定费用。
1.机构（公办）养老模式。
（1）机构（公办）养老模式概况及其特点。
机构（公办）养老模式即集中养老模式，由有关部门负责建设、维护敬老院基础设施。而曹宅镇所属的金东区，下辖的每个乡镇或街道都建有一所敬老院。曹宅镇敬老院位于?蛭鞔澹?内设有老人宿舍、食堂、开水房以及浴室，基本能满足日常生活需求。
（2）实行机构（公办）养老模式的原因。
根据对曹宅镇敬老院的实地调查，大部分居住在这的老人，都是无子无女，仅靠国家补贴和村委补助，或者退休工资维持日常生活。少部分由于子女长期在外，或是由于工作繁忙无暇照顾老人，家庭情况也不是很富裕。此外，民政局对特困的“五保”老人的集中供养也是将其安置在敬老院。
（3）实行机构（公办）养老模式的利弊。
相对于留守养老的老人，居住在敬老院的老人情绪状态明显开朗很多。有许多老人在日常生活中结伴出游，身心得到舒展。
在实行公办的机构养老模式中，有关部门既要负责敬老院的基础设施建设，维护日常安全，又要注意老人的健康状况，大大加重了政府财政的负担。对投入经济建设有一定的影响。
2.机构（民办）养老模式。
（1）机构（民办）养老模式概况及其特点。
机构养老模式中，民办与公办存在一定差别。机构（民办）养老模式，即民间资本参与社会养老服务工作，利用民间资本、社会力量投资兴办养老机构。由于民间资本的投入具有回报性，在服务水平更高的同时，费用相对于公办养老机构也高很多。
（2）实行机构（民办）养老模式的原因。
伴随着社会工业化发展，农村空巢老人数量居高不下。曹宅镇敬老院已达到饱和状态，在进行扩建之前显然不能容纳更多的老年人。而敬老院的扩建，意味着政府需要负担更繁重的财政支出。同时，一些富裕家庭子女无暇照顾老人，又对公办敬老院的服务水平存在一定顾虑。民办养老机构的兴起无疑能解决燃眉之急。
（3）实行机构（民办）养老模式的利弊。
民间资本参与社会养老服务工作，能够满足社会养老多样性、多层性需求，一定程度上能缓解政府财政负担，提高老人服务水平，打消老人子女顾虑。是社会发展的新型养老模式。
民办养老机构以私人经营为主，服务人员层次不一，特别是近年来媒体曝光的“毒保姆”事件，给老人的安全造成了隐患。此外，高额的费用也使一些家庭望而却步。
四、实行养老模式过程中的主要问题
（一）留守养老方面。
一是留守老人数量庞大，民政部门和村委无法将关心落实到每位老人身上。二是留守老人居住地较为分散，管理工作较为困难。三是留守老人与外界沟通较少，突发状况频繁发生且不可避免。
（二）居家式外出养老方面。
一是存在子女之间互相推诿的现象，老人无法受到良好的照顾。二是老人外出居住并未告知有关部门，对有关部门的管理工作加大了难度。
（三）居家式社区养老方面。
由于养老服务照料中心量大面广，村情不一，运行过程中存在一些不容忽视的问题。一是少数村干部不够重视，存在重建轻管现象；二是炊事员队伍不稳定，调整面过大；三是少数村资金管理不规范，不按规定向服务对象收取费用，运行成本过高，集体经济压力较大；四是部分老人难沟通、难管理。同时，居家式社区养老服务种类较少，注重老人的衣食住行，偏重于对老人日常生活的护理，却对老人的心理状态疏于关心。
（四）机构（公办）养老方面。
一是历史遗留问题较多，由于历史原因，敬老院建设用地手续不规范，土地权证和房产证明无法办理。二是功能不完善，敬老院以居养型为主，护理功能缺乏，不能满足特困老人多样性多层次的养老服务需求。三是管理服务人员专业化水平不高，现有的管理人员基本上是退居二线的村干部担任，服务人员普遍年龄偏大、文化程度偏低，并没有经过专门的系统培训，管理和服务水平不高。四是专业护理人员招聘难，受职业观念、工作环境及工资待遇等因素的影响，招聘从大专院校毕业、具有专业职称的护理人员难度很大。
（五）机构（民办）养老方面。
一是民间资本新建养老机构建设用地落实难，虽然对民办养老机构的用地政策，各级政府的政策规定及《浙江省养老服务促进条例》都有明确的规定，但受土地利用总体规划和用地指标的影响，新建养老机构用地难落实。二是民间资本利用企业厂房、商业设施和其他可利用的社会资源进行整合改造，兴办养老机构政策法规上都是明确鼓励支持的，但在具体落实上，相关部门操作规程不明确、效率不高，存在“事难办”的现象。三是民间资本兴办养老机构投资大、风险高、回报期长、政策扶持力度不够大，投资者问得多、落实少，投资比较谨慎。
五、现行养老模式的完善
（一）健全完善长效管理机制，巩固居家养老服务建设成果。
在居家养老服务工作基本实现城乡社区全覆盖的基础上，加强指导、规范管理，保障和规范居家养老服务的长效运行，发挥居家养老服务保障城乡居民基本养老的需求作用。通过督查考核、强化管理，适当提高财政补助标准，开展标准化建设等方法保障规范运行，提升居家养老服务照料中心综合服务水平。
（二）加强管理，完善设施，充分发挥敬老院的托底作用。
敬老院要协调好相关部门，妥善解决历史遗留问题。同时加大整改力度，消除消防安全隐患，保障安全运行。通过改造设施，提升功能，优化服务，促进乡镇敬老院转型升级。探索通过与卫生部门的资源融合、引入专业的管理服务团队等路径，把乡镇敬老院转型升级为区域性综合社会养老服务机构，在承担好特困供养、兜底作用的同时，发挥更好的社会养老服务。
（三）优化服务，加快民?k养老机构项目落地。
加强政策宣传引导，做好工作衔接、协调，对于已经名称预登记的申办单位，做好全程跟踪服务，争取项目早落地，更好地服务于社会养老工作。同时进一步拓宽资金来源渠道，鼓励社会企业为养老服务机构投资。
20世纪末我国进入人口老龄化社会以来，人口形势日益严峻，据预测，我国将在2030年迎来人口老龄化高峰期。面对老年人护理需求的增加和护理费用的高昂，建立长期护理保险制度已经刻不容缓。本文将对未来我国长期护理保险模式的构建进行探讨。
一、背景
（一）老龄化形势严峻
截至2010年11月，中国60岁以上的老年人达1．78亿，占总人口的13．26％，其中65岁以上老年人为1．19亿，占总人口的8．87％。中国成为世界上唯一老年人口超过1亿的国家。报告中还预测，2014年中国老年人口将超过2亿，2025年达到3亿，2042年老年人口比例将超过30％，真正实现“跑步”进入老龄化。而与发达国家相比，我国人口老龄化还面临更多的问题，比如空巢和失能困难老人增多，老龄化出现先于工业化、与家庭小型化相伴随、老年抚养比快速攀升等，社会和家庭面临巨大赡养压力。
（二）老年人护理需求剧增
伴随人口老龄化，老年人的身体状况也随之发生变化。慢性疾病如心脑血管疾病、肠胃病、腰椎间盘突出等显著增加，由此导致老年失能和残障状况突出。针对此类慢性病并没有有效的治疗措施，患病的老年人所需要的就是长期的医疗护理或日常生活护理，由此导致老年护理需求的急剧增加。
（三）护理费用融资渠道单一
由于缺乏护理保险制度，老年人需要承担全部的护理费用，给老年人的晚年生活带来很大负担。目前，我国对老年长期护理服务的收费标准并没有统一规定，各省市养老机构的收费标准很不一致。例如，上海市规定市区县福利院一、二、三级护理的收费标准分别是每人每月480元、300元、150元 ；而广州市规定，自理老人(一般照顾护理)每人每月234元、介助老人(半照顾护理)每人每月390元、介护老人(全照顾护理)每人每月586元，特殊照顾护理每人每月缴纳 1171元 。
二、国外护理保险模式比较
长期护理保险（Long Term Care Insurance，简称LTCI），又称老年护理保险，是一种健康保险制度，通过合同约定，当被保险人因疾病或衰老以至于生活无法自理，需要入住康复中心或需要在家中接受他人护理时,由保险人对护理费用进行补偿。20世纪90年达以后，发达国家陆续建立长期护理保险制度，美国、德国和日本是其中的典范，下面结合各自特征作一综合介绍。
（一）保险模式
1、美国实行商业保险和社会保险相混合的模式。在社会保险中，并没有单独的LTCI。而是在医疗补助计划（Medicaid）、医疗保险计划（Medicare）、社会服务补助和退役军人福利中都有LTC的服务费用补偿项目。Medicare的Part A（住院医疗保险Hospital Insurance，即HI）和Medicaid都实行现收现付制度。Part B（补充性医疗保险Supplementary Medical Insurance，即SMI）是自愿参加。老年人和残疾人的长期护理费用占整个Medicaid支出的约30%。
美国的商业LTCI市场份额并不大，根据Georgetown University的一项报告，在2005年商业LTCI仅占LTC总费用的7%，部分原因据调查是人们误以为MEDICARE已经包含了长期护理保险（American Association of Retired Persons 2005）。
2、德国法律规定了“护理保险跟从医疗保险的原则”，即所有医疗保险的投保人都要参加护理保险，筹资模式也与医疗保险一样采用现收现付制。护理保险对全部人口承保。在法定护理保险之外，还有私人护理保险的存在，两者都是义务性保险，而且相互独立共存。
3、日本的护理保险制度较为复杂，是集筹资、服务一体化的社会保险制度，采用现收现付的筹资模式。运营主体由市区町村担任，市区町村即是保险人。被保险人缴纳的保费缴入市区町村的护理保险特别会计账户，然后由签约服务提供主体直接输送服务。
（二）缴费方式
1、美国的医疗保险计划（Medicare）中，Part A的资金来源于收入税，劳雇双方各负担50%。通过对在职人员征收医疗保险工薪税（与社会保障工薪税合称为社会保险工薪税）来筹集资金，由雇主和雇员分别交纳工资收入的1.45％，合起来即为2.9％。医疗补助计划（Medicaid）资金来源全部是各级政府财政预算。
2、德国LTCI的保险费用是每个雇员总工资的1.7%，，雇员和雇主各自承担一半，即0.85%。所有收入低于医疗和LTCI收入水平的人都被强制要求投保LTCI并支付相应的费用。
3、在日本的护理保险制度中，两类保险人缴费不同，第一类保险人分五级缴纳，第二类保险人随同医疗保险缴纳。总体上被保险者所缴纳的保险费占保险费用的 50%，另外由公费负担 50%。
（三）待遇给付
1、医疗保险计划（Medicare）涵盖了老年人的重疾护理，但它不包括非重疾状况下的机构或居家长期护理服务。医疗补助计划（Medicaid）主要保障低收入群体的长期护理费用。一般老年人日常生活中的LTC要靠商业LTCI支付。Medicare 并非对护理费用进行报销，而是在住院医疗保险（HI）中允许参与者每年享受90天的住院医疗和100天的技术护理。如果两者都在同一年发生，病人则需承担少量的费用。
2、德国LTCI提供实物给付、现金给付等多种给付方式，以满足护理需求者客观支付能力和主观偏好选择。
3、日本的长期护理保险制度只提供实物给付，不提供现金给付。护理保险的给付分为护理给付和预防给付。护理服务由社会提供。日本长期护理服务项目分为两种护理类型：一是居家护理，二是专门机构护理。
三、关于我国长期护理保险模式的思考
（一）关于社会长期护理保险的必要性
目前我国的商业长期护理保险市场还不成熟，保险公司推出的护理保险实质上是一种年金保险，只是为被保险人发生的护理费用提供经济补偿，并不能为被保险人提供专业的健康管理服务，而且投保年龄都限制在65周岁以下。但年龄大的老年人正是长期护理保险产品的主要购买者，这就必然要求政府出面组织强制性的社会护理保险网络。
（二）关于我国社会护理保险的定位
建立社会护理保险制度的目的，是为了依靠全社会的力量来解决老年人的护理问题。通过建立护理保险制度，把老年人的护理问题纳入社会保障制度框架内，并以保险形式解决和确保稳定的财源。
（三）关于社会长期护理保险与医疗保险的关系
如果我国社会长期护理保险过度依赖医疗保险体制，那么很可能会偏重疾病护理服务。机构护理有助于集中利用护理资源，居家养老是老年人社会福利服务体系的基础。所以社会长期护理保险的运行应当独立于医疗保险。
我国现行的医疗保险制度有职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险盒新型农村合作医疗保险，覆盖面超过12亿人。如果缴费给付完全绑定医疗保险，操作起来也有难度。但是可以借助医疗保险的缴费体制，这样以低水平起付，但是可以实现全国统筹，也方便给付。
（四）关于统筹层次
日本护理保险统筹层次并不高，以市区町村为运营主体。但考虑到我国区域辽阔，保险人退休以后未必就地养老，可能会追随子女异地养老，也可能住在外地养老机构或者外出旅行与养老结合，为了配合老年人异地养老的生活要求，应该建立异地护理保险费用结算制度，提高护理保险统筹层次。
（五）关于筹资模式的选择
在现收现付制度下，社会保障基金的贡献者和受益者在时间和空间上并不是同一的。考虑到单纯现收现付不足应付未来人口老龄化高峰，对财政压力也比较大。可以结合我国现成体制实行部分积累制，提高长期护理保障的替代率。但由于城镇居民基本医疗保险没有设置个人账户，而且对于城镇职工基本医疗保险的个人账户争议还比较大，比如没有共济功能，资金沉淀过多，使用效率不高，管理复杂，监督困难等等，可以实行虚拟账户制度，即本着自愿原则，保险人可以在强制缴费的基础上缴纳更多费用。缴费计入统筹基金，不计入个人账户，但以后可以享受更高补贴标准或其他服务优惠。
（六）关于缴费对象与给付对象
在起步初期，社会护理保险的给付面不宜过大，应当首先保证65岁以上老年人和残疾人的护理需求。然后随着制度的逐步建立和资金积累再考虑扩大给付面。
（七）关于给付方式
日本的供给方式以实物（服务）为主，护理需求认定手续流程相对复杂。我国如果实行实物供给，繁琐的护理认定不仅效率低，而且也无法提供如此多的工作人员。不如对保险者实行现金补助，让其自行选择，由于需要自负部分费用，保险者不会过度消费，并且会让护理服务市场形成竞争局面，也促进了良性发展。
四、对于建立完善长期护理保险的建议
（一）建立社会长期护理保险
1、采用社会统筹与虚拟个人账户相结合的方式。建立社会长期护理保险统筹基金和运营机构，实行现收现付制。社会长期护理保险通过职工基本医疗保险、居民基本医疗保险和新型农村合作医疗强制征缴入各统筹基金，社会长期护理保险费分别从各统筹基金划入护理保险统筹基金。建立虚拟个人账户，实行定额分级，保险者可以自愿缴纳补充护理保险，补充保险费入统筹基金统一调拨使用。
2、建立由企业和个人共同负担，政府给予补贴的资金筹集模式，实行统一的缴费基数和缴费比例，提高社会长期护理保险的统筹层次，建立异地护理保险费用结算制度，平衡经济发达地区和欠发达地区的缴费负担。
社会长期护理保险按医疗保险附属险的方式强制向劳动者征缴。对于一般劳动者的保费缴纳，应由单位和劳动者各自负担一半，费率不超过工资总额的1.5%。对于特殊困难群体，应结合医疗保险补助制度，由各级政府共同负担。
3、社会长期护理保险面向残疾人和65岁以上老年人提供护理费用补贴。待护理保险制度发展较为成熟有一定积累时可将40岁以上保险者全部纳入保障范围。
待遇给付以现金支付为主，实行按护理级别定额支付，护理级别越高，给付标准越高，设最高补贴额度。参加补充护理保险（虚拟个人账户）的保险者可以享受比社会护理保险更高的补贴标准并且可以将护理机构膳宿费用纳入补贴范围，补贴程度依虚拟个人账户缴费水平而定。
护理机构应提供供包括医疗护理、精神护理、生活护理在内的全方位护理服务，并依据护理服务内容划分不同的护理等级，以提高护理服务的质量和效率，降低护理费用。
4、建立社会化管理医疗体制。政府在符合条件的管理式医疗保健组织中公开招标，将医疗护理服务“外包”。各管理式医疗组织承诺接受政府规定的服务项目和质量要求并展开竞争。为了防止垄断，应对中标组织的数量有所要求，规定要选择一个以上管理式医疗保健组织分散承担医疗护理服务。
应当允许保险公司介入护理服务市场，将保险人和护理服务提供人的功能结合起来，以提高服务质量、效率与节约护理费用，建议保险公司协同政府部门与有关方共办，甚至引进外资合作创办一些护理机构，规范发展护理服务供给市场。
（二）发挥商业保险的补充作用
1、商业性长期护理保险应从“范围”和“程度”上对社会性长期护理保险进行补充。“范围上”的补充，指商业长期护理保险应承担社会长期护理保险没有覆盖的社会成员的保险责任，满足我国中等收入阶层的老年护理需求。“程度上”的补充可分为费用上的补充（用以解决社会长期护理保险封顶线之上的护理费用）、护理项目上的补充（主要针对社会长期护理保险没有涵盖的项目）及服务程度上的补充（已经参加社会长期护理保险的社会成员需要护理时提供社会性长期护理保险以外的额外津贴，使其有足够的经济能力享受高档次的长期护理服务）。
2、保险公司在开发护理保险时，要着重考虑保险责任、保险期限、保险费率、保险费的交付方式及保险金的领取条件等方面的内容，赋予“长期护理”的内容[4]，使之与年金保险相区分，使保障范围不仅仅局限于经济方面，而且包括提供护理信息及服务，以保证老年人的生活质量，使之更符合老年人的需求。
参考文献：
[1]贾清显.中国长期护理保险制度构建研究[D].天津：南开大学经济学院，2010:78-84
随着社会的发展，人们的自我保护意识和法制观念日益增强。医院护理工作者要为病人提供高质量的服务，首先和最基本的是要有效防止各类护理差错的发生。如何做好安全护理管理，有效防范医疗护理事故的发生，确保病人和医护人员的安全，已经成为护理管理者面临的现实课题。护理安全是指在实施护理的全过程中，患者不发生法律和法规允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡[1]。现对五官科病房临床护理中常见的安全缺陷问题作一介绍。
1 护理安全缺陷环节
1.1 入院护理时对患者的安全问题评估不足
对患者的入院介绍流于形式，对患者疾病程度带来的安全问题评估不足。如喉部肿瘤病人入院评估忽视肿瘤对患者吞咽的影响，使患者进食团状食物时，出现喉阻塞危象；对青光眼患者的入院评估仅重视眼压高出现的临床表现，而忽视青光眼患者视野小而且陌生环境带来的不安全因素。
1.2 术前护理指导存在片面性
术前指导过分强调术前常规的注意事项， 忽略病人对手术的心理承受能力， 特别是对可能造成生理功能缺失的癌症手术如全喉切除，以及颜面部肿瘤、眼球摘除等患者，对其心理护理的效果评价不足，加重患者恐惧和悲观情绪。再如，术前指导忽略病人家属对手术的心理承受能力，形成患者术后家属多，劝阻无效且患者与护理人员工作配合困难，如气管切开病人病室环境整洁度就不能得到保障，影响患者康复与治疗。
1.3 护理操作过程工作态度不严谨，保护措施不得力
在为患者进行专科护理操作时，工作态度不严谨造成护理缺陷。如为眼科术前病人剪睫毛，用眼膏涂小剪刀时，随手取用，使阿托品眼膏接触患者眼睑皮肤，造成患者瞳孔散大，如果是青光眼手术患者，只能停止手术。操作过程忽视患者安全配合，保护措施不得力。如冲洗泪道时，忽视患者坐姿及安全，造成泪道冲洗过程眼部误伤。又如给药护士发口服药过程中，违反操作规程将带有薄膜外壳的药片发给患者，如果是眼科视力障碍患者极容易造成食管或气管异物。再如给患者点眼药水时，忽视棉球的无菌状态，可能造成眼部感染。
1.4 医疗行为不规范，引发护理环节安全缺陷
医疗用药不规范，频繁更换抗生素，不问过敏史，医嘱常规进行青霉素皮试，若护士机械执行医嘱，就会引发医疗事故。医嘱单书写的药名、剂量与电脑录入中的不符；手术病人术前医嘱没有停，术后重复开出医嘱，如果是糖尿病患者，降糖药出现双倍剂量，若护士责任心不强，同样会引发医疗事故。
2 原因分析
2.1 护士法律意识、职业风险意识淡薄
护士在校所受的教育缺乏法律知识教育，长期以来医疗思维习惯和视野，形成"在医言医"不问其他。护士只注重解决病人的健康问题，而忽视潜在的法律问题； 护理从业人员低龄化，护理经验不足，安全预防意识不强，缺乏预见医疗差错事故发生的能力。
2.2 缺乏扎实的基础理论知识，以及新技术的运用能力
五官科护理在课堂学习中不是护理学的主课，未能引起学生的足够重视，临床护士专科业务知识较为缺乏，工作经验不足，专科操作技能不娴熟， 易导致操作失误或操作错误；随着专科新技术的开展，护理工作中技术复杂程度高、 技术要求高的内容越来越多，对护理人员带来较大的工作压力， 导致护理工作中技术方面的风险加大，从而影响护理安全。
2.3 责任心不强，机械地执行医嘱，不严格落实操作规程
护士受到的教育是正确执行医嘱并已形成习惯，而没有深究医嘱是否正确及执行医嘱可能出现的问题。如当前医药市场的发展带来一些新的问题，同一种的药品有几种不同的药名；发音相同的药品，其药理作用也许恰恰相反；不同的厂家药品剂量不同；一个医院可以在同一个时间段，有多个厂家药品中标， 临床医生用药开医嘱时及电脑录入时常有出错。如果护士责任心不强，只是机械地执行医嘱，必然造成严重后果。
3 管理与对策
3.1 提高护士职业风险意识，加强法律知识教育
要确保护理安全，必须首先提高护理人员护理风险意识，增强护士的自律行为。除了经常性的学习有关法律法规，进行护理缺陷案例讨论外，护理人员的职业风险意识教育应从学校抓起，加强护生的职业法律意识教育。岗前培训内容中增加与护理有关的法律知识教育，举行医疗护理过失案例和易引起医疗护理纠纷案例的专题讨论，使护理人员对工作中潜在的法律问题有深刻认识，自觉守法，增强法律意识。
3.2 重视医疗工作对护理质量的影响
医疗工作与护理工作是不可分的，从整体质量高度加强对医疗护理工作的全面管理。要强调护士首先必须执行正确的医嘱，只有医嘱正确了，才能正确执行，只有这样，才能保证医疗工作零事故，才能保证医护工作的安全有效。
3.3 重视护士专业理论与技能操作的培训
加强护士的专业理论与专业技能的培训，加强考核的力度，我们采取每月一疾病护理专题，从疾病的发生到病人的入院评估、围术期护理、护理过程可能发生的疾病危像及易产生的护理缺陷、疾病各个阶段和护理环节进行学习，充分讨论，来提高护士的专科护理理论和技能，每月末再进行理论和技能考核，有效地提高了护士的专业素质。
3.4 护理管理者要重视细节管理
安全是人的基本需要，也是护理工作的基本要求，护理安全应该受到每个护理管理者的高度重视[2]。护士长是病区护理管理工作的指挥员，同时又应当是护理工作中战斗员，应当熟悉自己所在病区的专科特点以及专业理论和技能，同时应当明确对病人护理的过程，如患者的特殊点、该疾病阶段或护理环节中易出现的薄弱点，进行细节管理。在日常护理工作制度检查中一旦发现不安全因素，及时提出应对措施，消除隐患，确保患者安全。
