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主管单位：广东省科学技术协会
主办单位：中山医科大学;中国解剖学会;广东解剖学会
出版周期：双月刊
出版地址：广东省广州市
语
种：中文
开
本：大16开
国际刊号：1671-0770
国内刊号：44-1485/R
邮发代号：46-269
发行范围：国内外统一发行
创刊时间：1979
期刊收录：
CA 化学文摘(美)(2009)
核心期刊：
中文核心期刊(1992)
期刊荣誉：
1开设断层解剖学课程的必要性
1.1影像医学专业是泰山医学院的特色专业
我院放射学院于1994年在国内率先开设了医学影像学5年制本科，该专业的培养目标是培养具有医学影像诊断的能力和科学研究能力的高级专门人才。超声、CT和MRI等是该专业学生所接触的主要诊疗设备，而这些设备均是以断层的方式来诊治疾病，目前，CT、MRI等的分辨率越来越高，单靠系统解剖学和局部解剖学获取的解剖学知识，远远不能满足现代医学影像突飞猛进的发展，现代影像医师迫切需要断层解剖知识。结合我院实际，在医学影像专业开设“断层解剖学”势在必行。另外，放射学院是卫生部放射医师进修培训基地，已工作多年的放射医师，大多没有学过断层解剖学。作为基础回归课程，为进修班的放射医师开设断层解剖学，有其迫切性。再者，我院医学影像专业硕士研究生是我院教学的更高层次，为培养具有更高层次的现代医学影像高级专门人才，为研究生开设断层解剖学，有其必要性。
1.2临床医学教育开设本专业课程的必要性
随着CT、MRI的普及应用，CT、MRI将成为未来诊治疾病的重要手段。临床医学及其各个方向的毕业生在未来的医疗实践中必将大量接触CT、MRI等检查，熟悉断层解剖学知识有其必要性。
2开设断层解剖学己具备的条件
2.1教材
(1)《断层解剖学》刘树伟主编，1998，人民卫生出版社。该教材文字精练，线条图简明易懂，适合临床医学本科生和医学影像专业的专科生使用。(2)《断层解剖学》刘树伟主编，2004，高等教育出版社。本书系统介绍了人体的横、矢和冠状断层解剖，该教材适合研究生、放射医师进修班和成人教育专生本学生使用。
2.2师资
本教研室有断层影像解剖学博士研究生1名，另有从事断层解剖学研究并参加过“断层影像解剖学学习班”的教师3名，掌握了断层影像解剖学的基本知识和技能，可以胜任本学科的教学任务。还有从事影像诊断的兼职教授和副教授2名，讲解医学成像的基本理论和医疗设备的基本原理以及影像诊断的基础知识。
2.3实验室
本教研室现有成套的断层标本，购买和制作了彩色教学幻灯片，依据初步的教学经验并融人自己的科研成果自己制作了成套的断层解剖学多媒体教学课件。本院附属医院CT和MRI室为本实验室提供了大量正常CT、MRI和少量典型病例的教学片。另外，本院各教室配有完善的多媒体教学设备，为开展断层解剖学的多媒体教学提供了有力保证。
3断层解剖学教学的实施与体会
3.1研究生的断层解剖学
已为我院6届统招研究生和2届在职研究生开设了“断层解剖学”。总课时为64学时，理论课48学时，实验课为16学时。理论课系统讲解头部和横、矢和冠状断层解剖和CT、MRI。颈、胸、腹和盆部着重讲解横断层解剖和CT、MRI。脊柱区横、矢和冠状断层解剖及相应的CT、MRI。四肢重点讲解六大关节的断层解剖及相应的影像学表现。实验课看断层实物标本和正常及典型病例的CT、MRI图像。研究生的基础和识扎实并有一定的临床经验。突出:(l)全面和重点相结合，颅脑系统全面讲授，身体其它各部重点讲授横断层，让学生从中领悟到断层解剖学的精髓和内在规律，为将来临床疾病的诊治奠定坚实的断层解音学基础。(2)理论和实践密切结合，将断层标本与正常CT、MRI图像融合起来，把握其内在规律和结合点，并结合典型病例进行分析和讨论，注重培养学生发现问题、分析问题和解决问题的能力。
3.2成人医学影像专业专升本和专科生的断层解剖学
从2000年开始，已为届成人专升本和四届成人专科生开设了断层解剖学。这些学生多数在临床上工作了多年，有丰富的临床经验，多数还带着问题来上课。但多年不系统学习，系统解剖学和局部解剖学知识多已遗忘，多数没有接触过断层解剖学。针对上述情况，系统讲授10学时的颅脑连续横、矢和冠状断层解剖。其它部位针对学生普遍感兴趣的焦点开设30学时的专题讲座。讲座应用先复习相关的系解和局解内容，然后是断层标本和正常的CT、MRI图像，接下来结合典型病例回答同学的问题，最后25分钟进行课堂讨论。这些学生都有多年的工作经验，且多数从事影像诊治方面的工作，因颅脑角剖结构复杂，又在临床工作中经常接触，该部分内容系统讲授有其必要性。其它部位以问题为中心开设专题讲座，形式多样，同学积极参与，互动性好，因而收到满意的教学效果。
3.3断层解剖学选修课
全院范围内开设30学时的本专业选修课程，主要对象为修完系统解剖学的放射学院专科生及修完系统解剖学和局部解剖学的临床医学专业的本科生。从2001年开始，已连续开设了4期选修课。有本教研室老师和兼职教师分别讲授断层解剖的基本知识以及影像设备成像的基本原理和影像诊断的基本知识，然后开设6个专题讲座，分别围绕脑沟、回的定位，脑血管的应用和断层解剖，蝶鞍区的薄层断层解剖和常见疾病的诊断，肺段的划分和肺内病变的定位诊断，肝段的划分和肝内病变的定位诊断，前列腺的分区和MRI诊断。考查采用写短篇综述的形式。注重基础知识传授的同时，又要让学生开阔视野，另外还要提高学生对断层解剖的学习兴趣。有兼职影像诊断教师精选典型病例，用断层解剖的基本知识去分析解决临床疾病的诊断，收到很好的教学效果。考查采用写短篇综述可充分调动同学的创新能力，学会用所学基础知识去解决临床实际问题。
3.4继续教育培训班开设断层解剖学
作为基础回归课程已为2届放射医师进修班和3届颅脑脊柱临床应用学习班，以专题讲座的形式开设了10-15学时的断层解剖学。重点讲授颅脑的横、矢和冠状连续断层解剖。以专题形式重点讲授临床影像诊断经常使用的断层解剖的基本内容，为影像诊断及外科诊治提供坚实的断层解剖学基础[2]。
现代教学手段为本专业课程的开设提供了有利条件，断层解剖学的教学特点是使用大量的连续断面来说明人体各部各主要器官在连续断层内的变化规律，层面多、连续性强且信息量大，彩色幻灯片和计算机辅助多媒体教学系统恰恰有这方面的优势。另外，网络的普及可使学生利用网络终端在实验室或在家里就可学习和游览断层解剖学内容，不受时间和地点的限制并且可根据当时所学临床课程的内容随时随地进行浏览和复习川。相信随着电子计算机及网络的日益普及，将为断层解剖学的开设提供更多的条件。
参考文献
人体解剖学是一门研究正常人体形态和结构的科学,解剖学名词、术语较为丰富,且人体结构复杂,需要记忆内容多,故难于记忆是本学科的重要特点.但这并不代表人体解剖学的术语、名词没有规律可循.在学生刚接触解剖学时,如着重强调解剖学姿势和方位术语的重要性,并在以后教学中将其融入、应用、强化,引导学生深入理解解剖学的命名规律,对他们今后的医学学习将非常重要.如肝脏的形态,对其脏面"H"形沟的描述-右纵沟前部为胆囊窝,容纳胆囊,后部有腔静脉沟,有下腔静脉通过,左纵沟前部肝圆韧带裂有肝圆韧带,后部静脉韧带裂内容纳静脉韧带,便是方位术语较为灵活应用的一例.如能在标本,模型上结合活体、解剖学姿势和方位术语讲解,便能弥补教材平面图之不足,给同学们真实构象,深切感受.
神经系统是解剖学教学中的"硬骨头",名词多,较为抽象,且是医学学习中非常重要的环节.若在讲解该系统时,详细地将神经系统的常用术语解释清楚,定事半功倍.如脑神经核和非脑神经核中有"神经核"的概念.概言之,神经核便是形态、功能相似的胞体聚集于中枢(脑和脊髓),如这团胞体发出的神经纤维走出中枢,形成脑神经,即为脑神经核,如这团胞体发出的神经纤维只在中枢内上行或下行,形成纤维束,称之为非脑神经核.于此,引出"神经"的概念.神经纤维在周围部集聚称为神经.综述,神经系统还是立足在神经组织中"神经纤维"这一概念上.简言之,神经纤维是长突起加胶质细胞.如能正确理解这些概念,破解神经系统的传导通路又有何难?
由此可见,人体解剖学这门课程的轴心就是解剖学姿势及其术语,如学生从根本上真正抓住了这根轴线,学好这门课程当然易如翻掌,且对学生学习其他医学课程有很大的指导作用.
2活体教学,联系生活,活学活用
人体解剖学研究对象是人,研究任务是让医学生理解和掌握人体各器官系统的正常形态结构特征、位置与毗邻、生长发育规律的科学[1].学生通过对实物标本的观察、辨认和识别,形成形象记忆,这是学习解剖学最重要、最基本的方法[3].通过对器官、结构的认证,学生可以更好地了解活体情况下各器官结构的位置和形态,为学习其它临床各科打下坚实结构基础.因此在教学过程中,我们每个人自己就是活标本,采取活体教学,联系生活,不仅让每个学生都参与到课堂教学中,还将理论知识与活体、生活紧密联系在了一起,极大的激发了学生的兴趣,提高了其学习的主动性.
例如,在学习骨学时,可以让学生触摸一些重要的骨性标志,隆椎的棘突特别长,常作为肋骨序数的标志,胸骨角在体表扪及两侧的肋切迹与第2肋软骨相连接,是计数肋骨的重要标志,为以后找准各个脏器位置打下基础.在学习体循环动脉时,可以让同学们触摸颞浅动脉的搏动,告诉同学们如果出现头颈部大出血,可以在此处压迫止血.在学习消化系统时,谈到口腔、咽、食管上段和外括约肌为骨骼肌外,其余各段均为平滑肌组成.可以让同学们回忆冬天吃热山芋时,吞咽时速度太快,热山芋在哪里感觉最不舒服,学生们都异口同声地说在胸前端最不舒服,在此基础上再稍加解释,就起到很好的教学效果.不仅加深了学生对该知识点的理解,同时也加深了对骨骼肌是随意肌,平滑肌是非随意肌的理解.
3绘制简图,化繁为简,巩固记忆
绘图是人体解剖学教学中巩固记忆的一项重要技能和方法,以简图的方式对解剖知识的形象再现,既容易掌握,又可深化对理论知识的理解,巩固对理论知识的记忆.例如,讲到体循环动脉时,名词多,内容复杂繁琐,难于记忆,学生往往无从下手,容易造成厌学情绪,教学效果差.若采用绘制简图的方法,用简图画出主动脉主干及主动脉弓从左到右的三个分支,即头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉,再依次逐级画分支,这样一幅简图画下来,不仅将各个动脉名称熟记于心,连位置也都弄得一清二楚,学生们边学边画,边画边想,手、脑、口、眼并用,大大提高了学习效率,增强记忆,最终提高了学生学习主动性.
4功能形态,双管齐下,利于理解
一种器官的形态结构是为其功能服务的[4],且其功能又反过来影响形态.有时从功能角度追溯形态特点,可将枯燥的解剖学知识赋予生活性和乐趣性,有助于同学们从进化发展的观点理解解剖学,也为后续生理学的学习打基础.例如,在学习消化系统时,讲到小肠弯曲细长,有很多的环形粘膜皱襞,肠绒毛,单层柱状上皮细胞游离面有微绒毛,形成纹状缘,这些结构决定了小肠是主要的消化吸收场所.其细长弯曲,食物蠕动缓慢;粘膜皱襞高而密集能够增加小肠的表面积;微绒毛也增加了小肠的表面积,这些都有利于将其吸收消化功能发挥到最大.在讲解心肌的特点-心室肌较心房肌厚,左心室肌最厚,便是心脏泵血这一生理功能造成心肌形态结构的差异.
【摘 要】解剖实验课是医学生的必修课，是实现由基础医学到临床医学过度的重要途径。如何加快解剖实验教学改革，通过在实验教学中提高学生对解剖知识的求知欲，增强学生对解剖实验的兴趣，对于提高学生的实验动手能力，以便使学校的解剖实验教学适应现代化临床医学发展的需要意义重大。
关键词 医学院校；解剖实验；教学改革
作者简介：刘斯文（1964.10—），男，汉族，白城医学高等专科学校解剖实验室，实验师。
解剖学是门古老的学科，是基础医学的重要内容之一。解剖实验课是医学生的必修课，是实现由基础医学到临床医学过度的重要途径。解剖学课程内容庞杂,专业性强，理论描述抽象，学科中大量的医学名词需要死记硬背，学习起来非常枯燥，而传统的解剖实验教学，老师只在尸体标本上示教各器官的形态、结构、位置和毗邻关系。学生再观察标本，老师在旁指导、解疑与后期专业课及临床操作技术脱节。随着科技和人类的进步以及医学教育改革的不断深入，解剖学的教学面临许多新的课题，如何加快解剖实验教学改革，通过在实验教学中提高学生对解剖知识的求知欲，增强学生对解剖实验的兴趣，对于提高学生的实验动手能力，以便使学校的解剖实验教学适应现代化临床医学发展的需要意义重大。
1 调整教学内容 教学中精讲多练
解剖学是一门实践性很强的学科，复杂的结构只有通过学生的主动的学习观察及实际解剖才能得到充分理解。实验课通过对正常结构的观察及解剖，使学生掌握人体结构的形态位置，构造、毗邻及其在临床工作中的意义，使学生掌握形态学科学习的基本规律，养成科学思维方法，提高独立观察思考及实际动手能力，为后续临床学科的学习打下坚实的基础。
一是要从教学理念改革着手，从人才培养体系的整体目标出发，以培养学生实践能力和创新能力为核心，运用现代化的教学手段，改革实验教学内容，采用自主学习与实践促进学习相结合的新型教学模式。
二是改革教学内容和教学方法，调整课程体系，调整教学内容，减少课程之间的内容重复，加强课程内容的融通和联系。解决解剖学范畴的课程多、内容多、名词多、形态结构多异，学生普遍感觉难学的问题，适应高层次“精英”医学人才培养的要求。
三是充分利用现代教育技术，在原有的教学型多媒体课件的基础上，开发制作助学型多媒体课件，充分运用多媒体课件，图文并茂，使解剖形态学教学直观、形象，有利于学生理解和掌握人体的形态结构，便于学生自学和复习。
四是通过实验加深对理论的理解，调动学生学习的主观能动性，留给学生独立思考的空间。注重培养学生能力，教学中启发学生的科学思维，不仅把本学科的基本内容传授给学生，而且把本学科的科学思维方法传授给学生。培养学生的自学能力和动手能力。
2 理论联系实际，基础结合临床
一是以理论讲授与学生观察理论相结合，尤其强调学生对人体标本及模型的观察理解。二是加强学生动手能力的培养，在系统解剖学的实验教学中，以学生操作为主，要求学生自己动手找出人体重要结构，并作为评估其学习效果的主要标准。三是运用多种教学手段，提高学生学习效率，要在教学中量使用多媒体教学及声像教学，力图将教学中的难点形象的表达出来。四是结合临床进行病例讨论，教学中要突出重点，讲清难点，介绍热点，使学生通过尸体解剖操作，既提高了实践能力，又加深了对理论的理解，使解剖形态学基础与临床诊疗相结合。教学中穿插临床内容，把前后期的内容有机地结合起来，同时与临床医学院进行不同形式的合作，请临床医生参加教研室的集体备课，邀请临床医生上课，结合临床讲授部分解剖学内容，积极探索、安排局部解剖学与外科手术治疗相结合的教学模式，理论联系实际，使医学前后期的课程内容相融通，基础与临床相结合。培养学生理论联系实际，了解基础医学理论在临床实践中应用的方法。
3 提高实践性教学效果
高质量的教具是提高教学质量的关键。一是在继承传统解剖学教学优点的基础上，学校要为学生提供了主动学习的环境，高质量的多媒体教具，要具有逼真的图像、鲜明的色彩、清晰的层次、准确的定位，从而大大减少教学中的烦琐描述，更加直观的表现局部的毗邻、结构，提高教学效率和教学质量。二是发挥学生在实验课中主体作用有利于调动学生的积极性。借鉴国内外医学院校的经验，在实验观察的基础上结合临床病例学生自由讨论。通过讨论式教学，调动学生的积极性，培养了学生的表达能力和认知能力，拓展了学生的知识面，为后续课程的学习打下了坚实的基础。三是开展多种形式的实验室活动有利于培养学生的创新能力。要给学生创造更多接触标本模型的机会，定期开放实验室。指定专人管理、指导和答疑。在实验室教学活动中，组织学生组成科技活动小组，开展科技学术答疑，指导他们进行初步的科研实验，查阅文献，写综述和小论文等，增加他们的学习、科研兴趣，从而培养了学生的科研创新能力，为走上工作岗位后继续进行科学研究打下基础。
人体解剖学是高职护理专业一门重要的专业基础课，其内容复杂，概念繁多，难于掌握。而高职教育由于生源质量的问题，学生在一定程度上存在着学习困难，理解与接受能力相对较差的问题，人体解剖学课程的学时安排又较少，如何提高人体解剖学教学效率是高职基础医学教育迫切需要解决的现实问题。随着移动互联时代的到来，智能手机的广泛使用，已经成为人们生活和学习中必不可少的重要工具，改变着人们的生活和学习的方式[1]。应用智能手机开展移动学习也已成为可能。我们试图在高职护理专业人体解剖学教学中引入基于智能手机的移动学习，对在人体解剖学教学实践应用效果进行分析，希望能够为高职院校开展移动学习提供一定的参考。
一、基于智能手机的移动学习相关定义
（一）移动学习
目前对移动学习（Mobile-Learning）的概念还没有一个统一的说法，不同学者从不同的出发点给出不同的定义。较权威的是AlexanderDye等人提出的：“移动学习是一种在移动计算设备帮助下的能够在任何时间任何地点发生的学习，移动学习所使用的移动计算设备必须能够有效的呈现学习内容并且提供教师与学习者之间的双向交流[2]。”可见移动学习是随着互联技术的发展，建立在计算机技术、移动通信技术上的学习模式。
（二）基于智能手机的移动学习
智能手机是指像个人电脑一样，具有独立的操作系统，可由用户随意安装和卸载应用软件、游戏等第三方服务商提供的程序来对其扩充手机本身的功能，并可以通过移动通讯网络来实现无线网络接入。[3]随着智能手机的广泛应用，智能手机作为一种移动学习终端，具有便于携带、个性化学习及交互丰富的特点[4]，极大程度上影响和改变着人们的学习方式，是一种学习方式的革命。
二、移动学习在高职人体解剖学课程中的实践
（一）教师分解单元目标，制作移动学习材料
教师根据高职护理专业人体解剖学科教学目标，结合各系统的授课学时，把人体解剖学各系统的教学内容分解为若干个制作单元。如运动系统分为骨、关节、肌三节内容，相应地也分为三个制作单元，其中骨的教学内容又分为躯干骨、颅骨和四肢骨三个二级单元。针对每个单元的教学内容进行移动学习任务分析，明确移动学习单元的知识点及教学重点与难点，结合临床实际，搜集整理教学素材，进行移动学习材料设计，如躯干骨单元中椎骨的外形较小且不规则，在以往的授课过程中发现通过图片介绍这个不规则骨的形态，一些结构不能展现，学生看不仔细，教学效果不好，在躯干骨单元设计中抓住立体展示这个关键，制作椎骨外形结构近景展示的视频，明显提高了教学效果。移动学习资料制作要从有利于提高学生的学习兴趣入手，在制作的过程中应该尽量将教学内容与临床生动的案例结合起来，提升学生学习的兴趣，如以老年人多发的股骨颈骨折案例引入髋关节的结构。同时可以通过设置具有一定难度问题等来激发学生的求知欲，提升高职学生对于人体解剖学的学习兴趣。
（二）移动学习在教学中的实施过程
通过智能手机进行移动学习在教学中的实施环节包括课前预习和课后复习两的方面。学生通过课前预习能初步掌握知识的脉络，分清难易。课上有针对性地去听课，有效地提高听课效果。因此，做好课前预习是十分重要的，但是高职学生的学习主动性普遍较低，通过调查了解到在传统的教学活动中，通过教材进行课前预习的学生数量较少。因此，在要求高职学生通过智能手机进行预习时，提高课前预习率就显得尤为重要，要使绝大多数学生通过智能手机进行课前预习，移动学习材料的设计就必须做到积极调动学生的好奇心和求知心理。内容的趣味性和制造悬念与设问就成为设计内容的首选。如人体的轴教学内容，通过人体的三条相互垂直的运动轴，具有立体空间感，学生往往不易掌握。在设计课程时采用古代战场用箭射杀兵士的趣味动画演示矢状轴、冠状轴贯穿人体的方向；脉管系统设计病人输液的情景，设问输入的药物在血管中经过何途径到达所治疗的器官。引导学生去思考，带着问题引入教学内容，从而达到既让学生积极动脑在学习过程中寻找答案，又让学生掌握了教学内容的目的。又如，为什么慢性鼻窦炎多发在上颌窦的设问引入鼻旁窦教学内容等视频的运用，课前预习效果明显增强。同时，实验课前通过手机观察人体器官标本，可以避免标本防腐剂甲醛的刺激性气味，同时这种使学生事先接触的方式避免了学生在实验课上对尸体、标本的不适。通过移动学习的方式在实验课前把实验课上展示的标本的结构提前学习一遍，在一定程度上把课堂理论与实验室实践结合起来，加强学生对人体器官结构的掌握。通过智能手机进行课后复习能满足不同学生对知识点的个性化学习和按需学习，既可查缺补漏又能强化巩固知识[5]。通过智能手机可以在任何地方，任何时间反复学习。学生可以利用智能手机巩固由于课堂上没有听明白的问题，没有掌握扎实的知识及时得到复习。同时还适合分层次教学，教师从学生个体差异出发，根据学生在学习过程中所处的层次不同把学生进行分组辅导，针对不同组别的学生在学习过程中的疑难问题进行详细分析讲解，帮助学生解释疑难，整理问题和总结反思，使学生能够获得自己想要的知识。此外，还可通过智能手机平台及时进行教学的评价和反馈，使教师掌握学生的学习情况和教学效果，以便于及时做出调整。
三、基于智能手机的移动学习在高职人体解剖学课程中的意义
（一）转变了传统的教学方式，增强了学生的主体性
人体解剖学课程内容庞杂、名称描述较多，难以记忆，是高职学生普遍感到难学的一门课程。人体解剖学教学成功的关键是通过教师的努力，最大限度地激发学生学习解剖学的热情，使学生最有效地理解、掌握知识点。传统的人体解剖学教学是以教师传授知识为主的“填鸭式”教学，忽视了学生的主体作用的发挥，不利于调动学生学习的积极性与主动性。学生利用随身携带智能手机，自由地在任何时间、地方与同学、教师交流，这种新的自主学习形式使得学习更方便。移动学习改变了以往以教师为中心的模式，强调以学生为中心[6]。学生通过手机进行课前自我传授知识，通过主动学习从而产生疑问，课上有针对性地去听课，有效地提高听课效果。课堂上教师的讲授实际上成为了辅导答疑，学生在学习中的主体作用得到了充分发挥。
（二）增强学生学习兴趣，提高学生的自主学习能力
随着近年来职业院校的招生形势的变化，生源质量有所下降，部分高职学生基础教育功底较薄弱，缺乏良好的自学能力[7]，对人体解剖学等专业学科的学习缺乏积极性、主动性。同时随着互联网、智能终端越来越广泛的应用，智能手机已经成为高职学生学习、生活中不可缺少的一部分，并深刻影响着高职学生的生活、学习方式。教师应充分认识互联网、智能手机等对大学生的影响力，在教学实践中充分运用这些新兴的教学手段提高教学效果[8]。基于智能手机的移动学习模式符合了学生在互联时代心理，增强了学生的学习兴趣。移动学习便于学生通过智能手机能随时随地地学习，使学生成为学习的主体，变课堂被动学习为主动学习，培养了学生的自主学习能力。
（三）有利于提高教师的教学水平
基于智能手机的移动学习模式改变了传统的教学模式，教师的角色也由原来的知识传授转变为学生自主学习知识的辅导者，这就要求教师花费大量的精力设计适合高职学生学习特点的教学过程。移动学习模式对于教师而言是一个新的挑战，现代教育观念和新兴的教学手段促使教师不断的更新观念与学习进取，从而掌握现代化教学手段更好地服务于教学。同时教师要在教学实践中发现存在的问题和不足，并通过解决问题方法和途径的寻找而不断提高自己的教学水平。总之，在人体解剖学科教学中运用基于智能手机的移动学习模式，转变了传统的教学方式，增强学生学习兴趣，提高学生的自主学习能力，同时也对教师提出了新的挑战。不断适应科技的发展改进教学方式，是广大教师面临的重要课题。
作者:刘军 徐泊文 单位:唐山职业技术学院
参考文献：
[1]刘敏娜.地方高校基于智能手机的移动学习存在的问题与对策[J].电子测试，2014(6):86-88.
[2]叶成林，徐福荫，许骏.移动学习研究综述[J].电化教育研究，2004(3):12-19.
[3]张明.基于ARM9和GPRS的智能手机系统的研究与设计[D].河北工业大学，2009.
[4]宋少婷，王朋娇.基于智能手机的移动学习在高校教育中的应用研究[J].中国教育信息化，2009(23):80-83.
[5]温川雪，周洪建.面向智能手机与Web平台的微课移动教学系统的设计[J].中国远程教育，2014(12):60－66.
【关键词】解剖学;教学;质量
对于医学生来说，学好人体解剖学其重要性不言而喻。然而，解剖学内容繁杂，需要记忆的知识点非常多，记忆起来又有非常大的难度，这些很容易造成课堂的枯燥无味，引起学生的厌学心里，降低学生学习的积极性，从而大大降低了解剖学的教学质量。因此，如何提高解剖学的教学质量，使学生具备更加牢固的解剖学知识成了当前解剖学教育需要亟待解决的问题。笔者根据自身多年的教学实践，进行了深入的总结和思考，对如何提高解剖学的教学质量也有了一定的探索，现综述如下。
1 了解学生，准确把握学生心里
多年来，通过对入学新生的调查，笔者发现：①绝大多数新人学考生在高考前都全力以赴地复习文化课，多数学生入学前必备的生物学基础知识储备不足或没有储备。②很多学生都怀着一种走过高考后如释重负的感觉，认为大学生活应该是轻松、自由的，对学习也抱着一种玩的心态，在课堂上常表现出坐不住、厌学、甚至不学的情况。
针对以上两个现象，笔者认为，要准确把握学生心里，对症下药，以达到“治疗”的目的。第一：要循序渐进，不可操之过急。第二：要端正学生的学习态度。
2 认真钻研，提高教师素质
只有具备了丰富的知识和经验后，方能做到授人以渔。因此解剖学教师要想获得较高的教学质量，首先必须提高自身的素质。解剖学概念多，名词多，记忆多，又枯燥繁琐，这就向授课教师提出了很高的要求。教师除了有较高的语言艺术外，课堂上绘图讲解也十分重要，如在讲解非常重要的解剖结构及毗邻关系时，教师在黑板上用优美工整的板书，用简洁、准确的线条，形象地勾画出所要讲述的解剖结构和毗邻关系，对加强学生的学习印象是非常有利的。
3 灵活采用多种教学手段，增强课堂授课效果
3.1 采用案例教学法:“案例教学法”(case method)又称“苏格拉底式教学法”，是英美法系国家法学院最主要的教学方法[1]。案例教学法早就应用于医学课程的教学中，并取得了比较好的效果。经过笔者的亲身实践，解剖学作为一门医学的基础学科，将“案例教学法”运用于教学过程，也能收到很好的效果。这能大大的激发学生学习的积极性，增强课堂的吸引力，提高学生的学习成绩，同时也丰富了学生的临床知识。
3.2 结合多媒体进行教学:多媒体教学中，多媒体课件将图片、文字、动画融入其中，通过图文并茂的方式加强教学的直观性和趣味性，可以充分发挥学生的主动性，把思维过程展现在学生面前，有效地提高了学生的学习兴趣，对学生理解、掌握知识有相当大的作用。
3.3 互换角色:长期以来，人们对于学生和教师概念都有着非常明确的区分，认为在课堂上老师和学生之间不应该存在互换角色的可能。其实不然，教师和学生应该通过一定的方式，在课堂上进行合理的角色互换。比如说，教师可以挑选一些相对来说比较容易理解和掌握的内容，让学生以组为单位，进行“备课”，然后再选择一名代表，以教师的身份到讲台上给其他学生进行讲解。通过这种方式，可以使学生在“备课”的过程中掌握知识，又可以加强学生的团队意识和合作精神。
3.4 鼓励提问、鼓励质疑:以肝门静脉系的教学为例，教师在着重讲授肝门静脉系的组成、结构特点及其属支后，提出讨论题――肝门静脉系与上、下腔静脉系之间存在哪些吻合？为什么肝硬化门脉高压患者会出现呕血、便血、脐周静脉曲张等现象？教师对学生提出的见解采用引导式的反问形式，同样以解答问题的方式让学生进行思考和回答，在保持学生积极性的同时又让学生自主的去理解和解决问题。
4 丰富课余生活，组建第二课堂
4.1 自建模型:自建模型教学法是笔者经常采用的一种教学方式。可以让学生在课下，以组为单位组建人体解剖模型，然后让同学们根据创建的模型在课堂上对与模型相关的解剖知识进行讲解。这种方式不仅增强了学生的动手能力，也可以使学生在建设模型的过程中加深对理论知识的理解和掌握，对于激发学生学习的积极性和主动性有着巨大的帮助。
4.2 成立学习合作小组:合作学习模式是一种符合现代教育心理学理论的教学模式，是指学生在没有教师直接参与情况下，自己组成一个学习小团体进行学习，小组内学生之间相互依赖、相互沟通、相互合作，从而达到共同获取知识，并将知识运用到实践中的目标[2]。经实践证明合作学习教学模式有利于调动学生的主观能动性，提高学习效率；有利于培养学生的学习技能；有利于培养学生的团结协作能力；有利于增进学生学习的自主性等。
4.3 激发学生的创新能力:解剖学虽然比较难学、难记，但是要是善于发挥创新思维，对所学知识进行系统的梳理，有可能就会收到事半功倍的效果。比如说，可以通过自编句式整齐，朗朗上口的歌诀来提高对知识的记忆。例如对上肢浅静脉与下肢浅静脉的记忆，可编写如下：上肢浅静脉“外头内贵，源于手背，肘横正中，腋肱深归”；下肢浅静脉“大隐前内走，小隐走外后，大隐注入股，小隐注月国处”。通过这样的方式，在提高教学效果的同时，实现了对学生创新精神和实践能力的培养。
综合上述，提高解剖学教学质量，应该以学生为先导，以提高教师自身素质为基础，注重对教学方式和教学观念的转变，结合所在院校的办学条件与办学特点，灵活采用“案例教学法”、鼓励学生进行提问和质疑、适当采取互换角色的教学模式、充分发挥第二课堂的作用，结合多媒体技术等教学手段进行教学，以期最大限度的提高解剖学的教学质量。
1. 数字化可视人体在解剖学教学中的应用
随着数字化可视人体数据集的建立，计算机模拟人体将为解剖学的教学提供革命性的变化。过去，医学生通过阅读教材，看解剖图谱上的注释，并进行尸体解剖的实习来学习解剖学课程。利用虚拟人体进行人体解剖课的教学，学生可以用虚拟手术器械解剖虚拟尸体，并利用操纵杆、手套和其他设备的触觉强力反馈来感受到人体组织的不同质感，在虚拟解剖过程中如发生错误操作，学生可以返回纠正错误，当然也可以反复进行复习和训练。由于学生们可以随时进行虚拟解剖，不需一起来到解剖学实验室进行学习，这既可以方便老师和学生，同时又可以节约宝贵的尸体标本并减少其他器械如手套和刀片等的消耗，为学校和教研室减轻经济负担。
中世纪期间产生的解剖图谱构成了医学学习的基础，但解剖图谱是对人体器官三维结构的二维表达，容易使学习者对解剖结构的学习和理解受到制约。解剖图潜一般有许多个标注，细线的一端指向解剖结构，另一端注有该结构的名称，看上去非常复杂。数字计算机则为科学家获取、储存、利用和显示复杂图像提供了方便。1996年Toh MY等使用可视化人体数据集制成了交互式的大脑数字图谱，可同时显示多幅图像。1998年，美国国立医学图书馆开始了一个使用计算机技术组建标准的数字图像图书馆的计划。利用数字化可视人体数据集研制成的数字形式的解剖图谱，无需复杂的标注，只要将计算机鼠标移到某一解剖结构上，通过超链接则该结构的详细说明便会显示出来，并且可以显示某一部位的横断面解剖，还可将该结构立体显示，并可绕任意轴线旋转，使学生易于学习和掌握。另外人体组织的发育过程在教学中是一个难点，非常抽象，学生通常不易理解，如果将某一组织的发育过程数字化，并通过计算机辅助的模拟技术可将其非常直观地显示出来，这样就便于学习和理解。
2. 数字化可视人体在虚拟内镜检查中的应用
内镜是一种在临床医学中常用而有效的诊断和辅助手术治疗的丁具，它可以帮助医生观察并检测人体器官的内表面。通常包括胃镜、血管镜、肠镜等。然而它也存在这许多的不便，例如给病人带来不适，高昂的费用，有时可以产生严重的并发症如穿孔、感染及出血等。一般三维重建方法只能重构管腔外表面的解剖结构，而虚拟内镜是一项利用CT和MR1数据进行体积和表面重建的影像处理技术，是模拟显示管腔及其内表面的计算机成像技术。Wood等认为虚拟内镜因为无创且需极少的准备是一种理想的筛查工具。虚拟内镜作为一种内部器官结构的成像和检测手段，直接把病人体数据作为输人，可以通过接口接到CT或MRI设备上。通过体数据重建管状器官结构的病变区域，可以把三维体数据作为一种虚拟环境，在这个虚拟环境的内部，使用者可以交互的在器官结构的内部进行导航、成像或检查。Mitaritonno M等认为虚拟内镜很可能成为未来诊断显像领域的金标准，并可避免所有有关的顺从性问题以及传统内镜治疗所带来的穿孔和出血等危险。
虚拟内镜(virtual endoscopy)作为一种新的放射摄影技术，可以提供物体表面的轮廓细节，并能够通过使用高清晰度的图像和独特的计算机处理方法进行空腔器官的三维观察。它将内镜检查的特征和具有代表性的体积测量图像结合在一起，已被普遍使用到了胃肠癌和结肠癌的评价中, 1994年vining等首次提出CT虚拟内镜成像以来，学者们对此技术已进行了一系列的研究，且临床应用取得了初步的成效。Himi T等利用虚拟内镜进行的中耳模拟与术中发现完全相同，认为该技术将在耳科学的术前计划、手术训练以及术后评价中发挥重要作用, K ayCI等通过临床比较证实虚拟内镜能检查出大部分直径超过lom。的病损，并认为该技术正在发展成为直结肠病变的诊断和筛查工具。 Ishimaru T曾利用虚拟关节镜为一病人进行了检查，认为在不久的将来虚拟关节镜将作为一种新的技术上具被用来为患有颖下领关节病变的病人进行检查及治疗。Boor5等通过内耳疾病的临床应用表明虚拟内镜可以提供类似于真实内镜检查的视野，可以将内耳复杂的解剖结构如管道系统和内耳的病理变化准确显示，可用于病例讨论、术前计划和教学。
由于纤维内镜检查是一种带有创伤性的检查，因而病人通常不愿接受，然而虚拟内镜检查则完全避免这类弊端，同时人体许多不能进行纤维内镜检查的部位，但可进行虚拟内镜检查。虽然虚拟内镜检查可以代替真实内镜检查，但仍有必要对虚拟内镜检查的常规临床应用进行确认和改进。2000年Robb PA使用美国国立医学图书馆的可视人数据集改进和测试了虚拟内镜检查的使用程序并评价了其操作在一系列临床应用中的价值，表明虚拟内镜检查可以为临床诊断提供准确的依据。
3. 数字化可视人体在虚拟活检中的应用
“虚拟活检(virtualb iopsy)”系指在虚拟内镜的基础上，借助各种最新成像手段及计算机分析技术，以获取病变部位尽可能多的形态及功能信息，得出类似或接近组织学活检的诊断结果，其一般步骤是通过虚拟内镜技术观察到具体病变部位，在该处进行模拟组织提取，再通过对提取组织的形态、功能信息的分析得到检测结果。在医学上所使用的探针式活检是通过直接穿刺的方式或经纤维内镜从管腔内部将一根探针刺人病变部位，进行组织的提取或分析。活体组织检测对于了解病变组织的细胞学特征以及病变的定性诊断具有十分重要的作用，但由于其属于创伤性的诊断手段，并且对于从整体上和任意方向的取样检查有一定的限度，有时还可能出现假阳性结果。然而虚拟活检技术在这一点上具有突出的优越性。Hopper KD等研究认为利用具有淋巴结增强效应的虚拟支气管镜可以增加活检的成功率，然而一般经支气管活检一些在内镜条件下看不清的淋巴结和肿瘤的成功率通常要低于50%, Vahora F等研制了一种基于先进的力反馈设备的乳腺虚拟活检系统，可为外科医生在对病变区进行检查时提供高保真度的视觉和力反馈线索。从理论上讲，只要仪器的分辨率足够高，通过计算机成像技术对病变区进行尽可能的放大，就能够直接显示组织和细胞的形态结构。这将实现通过无创性虚拟影像学检查即可获得病理学信息的目标，是虚拟影像学研究的一个重要方向。
4 数字化可视人体在计算机辅助外科手术模拟中的应用
髋关节短外旋肌群包括梨状肌、上孖肌、闭孔内肌、下孖肌、闭孔外肌和股方肌。这些肌肉在维持髋关节的正常运动及稳定性中发挥着重要的作用。进行全髋关节置换术是临床上治疗股骨颈骨折、髋关节骨性关节炎、类风湿性髋关节炎、股骨头缺血性坏死等疾病的主要术式之一。在对患者进行全髋关节置换术时，若未对其髋关节短外旋肌群进行有效的保护，使其髋关节短外旋肌群受损，易导致其术后发生髋关节不稳，可影响其髋关节功能的恢复[1]。因此，在对患者进行全髋关节置换术时，对其髋关节短外旋肌群进行保护具有重要的意义。在本文中，笔者通过查阅解剖学教材及相关的文献，对髋关节短外旋肌群的起点、止点及功能等进行综述，旨在使关节外科的医生能够对髋关节短外旋肌群有更加深刻的认识，使其在对患者进行全髋关节置换术时能更加准确地对该肌群进行辨识与保护。
1髋关节短外旋肌群的起点和功能
1.1梨状肌的起点和功能
梨状肌是髋关节六个短外旋肌（梨状肌、上孖肌、闭孔内肌、下孖肌、闭孔外肌和股方肌）中最大的肌肉，位于臀区中部。其位置较深，与臀中肌处于同一平面。梨状肌在收缩时可使大腿外展、外旋及后伸。第七版《临床解剖学》中记载，梨状肌起于骶椎S2～S4节段的骶前孔外侧[2]。周建生、SolomonLB等[3-4]通过对髋关节标本进行解剖发现，梨状肌起于骶椎S2～S4节段的骶前孔外侧。但也有部分研究者发现不同个体梨状肌的起点并不完全相同。蒋晖等[5]研究发现，梨状肌的部分肌纤维起自坐骨大切迹上缘。
1.2上孖肌、闭孔内肌、下孖肌的起点和功能
上孖肌、闭孔内肌和下孖肌均位于髋关节囊的后方，是控制髋关节外旋、屈曲和外展的重要肌肉。第四十版《格雷解剖学》[6]中记载，上孖肌起自坐骨棘的后侧面，下孖肌起自坐骨结节的上侧面。Shinohara等[7]通过对14具尸体标本进行解剖发现，上孖肌和下孖肌分别起自坐骨棘的上外侧表面和下外侧表面。闭孔内肌起源于闭孔膜的内表面和周围的闭孔骨缘。原林等[8]通过对15具尸体标本进行超声波检查和解剖发现，闭孔内肌起源于闭孔膜的内膜和周围的骨面。
1.3闭孔外肌的起点和功能
闭孔外肌是紧贴髋关节囊后下部唯一的肌肉，其末端肌腱粗大，呈圆柱状。闭孔外肌在收缩时可使髋关节外旋。目前，临床上普遍认为闭孔外肌起自闭孔膜的外表面和闭孔周围的骨质上。第四十版《格雷解剖学》[6]中记载，闭孔外肌起自闭孔膜表面的前内侧，还有部分闭孔外肌的额外肌束起自周围的坐骨或耻骨支。
1.4股方肌的起点和功能
股方肌位于臀大肌的深侧（其上方为闭孔肌，下方为大收肌的上缘），呈扁长方形，其功能是控制大腿的外旋和内收。第二版《解剖学：人体局部解剖图解》[9]和第七版《临床解剖学》[2]中记载，股方肌起自坐骨结节的外侧面。第四十版《格雷解剖学》[6]中记载，股方肌起自坐骨结节外侧的唇上部。
2髋关节短外旋肌群的止点
2.1梨状肌的止点
有学者通过对112具尸体进行解剖发现，有60个解剖标本的梨状肌止于股骨大转子上缘中间的位置；有33个解剖标本的梨状肌先与上孖肌的上部肌肉混合，后又与闭孔内肌的肌腱混合，最后共同止于股骨大转子的内侧面；有15个解剖标本的梨状肌与闭孔内肌、臀中肌的肌腱混合，最后共同止于大转子内侧面[10]。WoodJ[11]通过对36具尸体进行解剖发现，有34个解剖标本的梨状肌止于股骨大转子上缘中间的位置，有4个解剖标本的梨状肌在与闭孔内肌混合后共同止于大转子的内侧面。
2.2上孖肌、闭孔内肌、下孖肌的止点
上孖肌、闭孔内肌和下孖肌这三条肌纤维在远端移行为一条肌腱，止于大转子内侧上部。第二版《解剖学新体系：解剖指南和地图集》中将上孖肌、闭孔内肌和下孖肌三条肌纤维在远端移行成的一条肌腱称为联合肌腱[12]。
2.3闭孔外肌的止点
闭孔外肌的止点通常不存在解剖学变异，均止于转子窝。但临床上对于转子窝这一名称存在一些误区，有学者误将转子窝认为是梨状窝。SolomonLB等[4]在对20个髋关节标本进行解剖时，将梨状肌止点的位置称为梨状窝。梨状窝为梨状肌在大转子处止点的位置，而转子窝为闭孔外肌在大转子止点处的位置，两者的位置不同，不能混淆。
2.4股方肌的止点
目前，多数学者均认为股方肌的止点为大转子与小转子之间的转子间嵴处[13]。第四十版《格雷解剖学》[6]中记载，股方肌止于股骨近端的方形结节处。
方法：从大体解剖、巨微解剖和显微解剖方面对此时期穴位形态学的文献报道作一综述。
结论：目前对穴位形态学结构尚未统一认识。
［主题词］ 穴位／解剖学和组织学SurveyofStudyonAcupointMorphologyinRecentYearsSunZhihong1，HuGe2，ZhaoHuiying2（1．DepartmentofBiology，Yan＇anUniversity，Shaanxi716000，China；2CollegeofAnimalHusbandryandVeterinaryMedicine，NorthwestScienceandTechnologyUniversityofAgricultureandForestry）［Abstract］ Purpose Tointroducesurveyofstudyonacupointmorphologysince1980s．Methods Reviewtheliteratureandreportsonacupointmorphologyingrossanatomy，lensanatomyandminuteanatomy．Conclusion Thereisnotunifiedrecognitiononacupointmorphologicalstructures．
［Keywords］ AcupuncturePoints／anat
祖国医学认为，穴位是经脉的“脉气所发”（《素问・气府论》）和“神气之所游行出入”（《灵枢・九针十二原》），即穴位是经络气血聚集体表、施行针刺的特定部位，是针灸的刺激点和针灸治疗的基础，是内脏生理机能和病理变化的感觉点和反应点，也是诊疗疾病的反应点和刺激点。穴位与经络、脏腑、气血活动有密切关系，研究穴位的形态结构和功能与阐明经络实质具有同等重要的作用。研究表明穴位与免疫神经内分泌网络有一定联系，穴位存在感受器和效应器，初级传入神经元和交感神经元是联系穴位与免疫神经内分泌网络及内脏的桥梁。因此，研究穴位的形态结构有助于阐明穴位作用机理及提高针灸临床疗效，有利于沟通传统中医理论与现代医学的免疫神经内分泌调节网络。本文从大体解剖、巨微解剖及显微解剖角度，对穴位形态学研究的现状进行综述。
1 穴位的大体结构
穴位的大体结构是指用解剖学的方法观察穴位的形态结构，分辨其神经干、大血管及淋巴管等分布情况。穴位大多数是位于神经干或神经周围，穴位血管形态学研究观察穴位的血管配布有规律性［1］，胡氏［2］对手少阳三焦经穴解剖研究认为“穴位”内皆有较多神经分布。徐氏［3］也报道大多数穴位位于神经干或神经分支周围。也有学者认为穴位与结缔组织关系密切，解剖每个穴位都能观测到一定厚度的结缔组织，认为穴位的形态结构即是结缔组织。但由于当时证据不足，不能令人信服。沈氏［4］观察了胃经颈以下37穴位与结缔组织的形态学关系，结果表明穴位与结缔组织结构密切相关，最相关是筋膜，其次是骨膜，最后是关节囊，提示结缔组织可能具有传输能量和信息的功能，在经络传导过程中起重要作用。党氏等［5］在胆经和肺经腧穴的观察中也认为穴位与结缔组织相关。
2 穴位的巨微结构穴位的巨微结构是大体形态结构向显微结构过渡的中间环节，是借助于放大镜或解剖放大镜（5～25倍）观察穴位的结构特点，分辨其神经、血管、淋巴及筋膜等组织分布。余氏等通过对足三里和三阴交穴形态观察结果表明，足三里和三阴交穴不是由一种组织构成，而是由多种组织构成，共同参与穴位的传导作用，是一个多层次的立体结构［6，7］。
3 穴位的显微结构
穴位的显微结构是指用组织学方法观察穴位的结构，分辨其神经、微血管及淋巴管分支等组织分布。Croley［8］认为穴位区真皮比非穴位区多1倍，每个真皮含有明显的毛细血管袢，袢外包有交感神经，穴位上高的电传导性可能与含有交感神经的较密集的真皮有关。Zerlauth等［9］通过对神门、足三里等穴位组织学观察，发现在真皮皮下组织边界，穴位和盲点区之间存在明显组织学差异，穴区可见一条静脉、一条动脉及其伴行的神经纤维，在盲点区未见这种“特异性束状”结构。证实了在穴位下有血管神经束通过体浅表筋膜的孔道，伸向深部的有关“血管―神经束穿透体浅表筋膜”的假说，并且发现血管壁较窄的中膜内有较宽的内皮下结缔组织。席氏等［10］在穴位处的表皮中发现缝隙连接数量明显多于对照皮肤，认为表皮细胞间丰富的缝隙连接将导致该处皮肤导电性增加。王氏［11］等发现低阻区小神经束、神经纤维和神经末梢与对照组均有明显的差异，亦即低阻线下皮肤中神经成分显著多于对照组区。Kerdall［12］在动物和人体上观察到穴位上有较多的肥大细胞、小淋巴国家自然科学基金资助项目（编号39970577）
管、毛细血管、微静脉、神经束、神经丛和游离神经末梢等结构。陈氏［13］在小鼠拟足阳明经络线皮肤内发现神经肥大细胞联接。在经线上发现人和动物的肥大细胞相对集中。王氏［14］在人皮肤内阳明经络线上发现了神经肥大细胞联接，形成联接的神经终末与肥大细胞都呈P物质（SP）免疫反应阳性。有人发现穴位肥大细胞数量明显高于相应的非穴区，腧穴真皮组织中有大量的肥大细胞，呈弥散的成群分布，且在小血管、小神经束或神经末梢处较多，穴位是神经末梢、神经束、血管以及肥大细胞相对集中的地方。有学者认为肌梭梭内肌是穴位的基本感受器，而大多数学者认同穴位的神经束和末梢感受器学说，认为穴位最普遍的感受器是神经末梢。说明不同部位的腧穴，其感受器类型不尽一致，而游离神经末梢几乎存在于每一腧穴处。刘氏［15］认为穴位的物质基础是胶原纤维管状结构。费氏等［16］采用光学变焦手持式视频显微镜，发现足三里穴位有呈束状平行排列的胶原纤维，对9～20μm段红外线具有较高的透过率。木村通郎［17］用扫描镜观察了针体附着组织，见到的是胶原纤维、成纤维细胞、脂肪细胞以及神经末梢。穴位显微血管立体观察表明：穴位周围的血管袢分布及毛细血管的数量同非穴位区有显著差异［2］。而穴位显微淋巴管的观察发现，多数淋巴管经过穴位，具有集束的特性，同经络的走行关系极为密切［18］。在人合谷穴部位与经脉循经线上，神经和血管比其它部位分布丰富，该穴区P物质的神经纤维与淋巴管系统的神经免疫组织关系密切，针刺穴位可通过淋巴系统激活机体免疫系统，进而与循经感传的产生有关［19］。严氏等［20］观察神门穴显微结构发现穴位处微血管、淋巴管分支和小神经分支与周围非穴区无明显差异，未发现附近有大血管、大淋巴干，提示在微观结构上神门穴位的微血管、淋巴管分支及神经小分支和大血管干及大淋巴干在针刺感应中不起主要作用。但神门穴有尺神经主干，非穴区未发现有大神经干，可以认为神门穴的针刺效果是通过大神经干起作用的。严氏等［21］用层次和断面解剖方法观察了穴位的二维平面结构，提出穴位的“立体构筑”理论，认为穴位是由多种组织构成，共同形成传导作用。余氏等［22］观察足三里穴显微结构表明，足三里穴的血管袢分支及毛细血管球、神经分支及细小分支的数量同非穴位处有显著性差异，穴位普遍存在着大神经分支；淋巴管袢数量同非穴位处比较也有显著性差异，认为穴位的针刺感受组织是神经、血管及淋巴管的复合结构，即穴位的“穴位主体构筑”。范氏［23］认为不同经脉的不同穴位在胶状质有其固有的占位区，这种占位区的差异可能是穴位、经络相对特异性的形态学基础。研究证明穴位区的神经传导功能比非穴区强，针刺时可能在脊髓的相应节段产生不同功能表现，在穴区与非穴区局部存在着不同的神经构筑［24］。综上所述，穴位与神经、血管、淋巴、肥大细胞、感受器的分布等均有密切关系，穴位是由多种结构共同组成的立体空间结构。但目前对穴位结构尚未得出最后结论，只有继续创造条件，不断应用先进科学技术和方法深入研究，才能尽快阐明经穴的形态结构基础和活动规律，早日揭开经络之谜。
4 参考文献
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22 余安胜，赵英侠，严振国．足三里穴的显微结构．中国针灸，1999；19（1）：27
1 脊柱胸腰段及腰骶椎的解剖及生物力学特点
胸腰椎移行部与腰椎及腰骶椎相比其形态和生物力学特性大不相同。该部位是后凸的胸椎与前凸的腰椎的移行区，生理弧度变直，这一区域恰好位于活动度较小、稳定性较强的胸椎与活动度较大、稳定性相对较差的腰椎之间；T11、12肋骨为浮肋，抵止在相应的椎体上而不是椎体间，不参与垂直载荷；从T10～12L1关节突关节的关节面的倾斜则发生很大变化，即左右旋转和左右侧屈的ROM大大降低，而前后屈曲ROM较胸椎明显增大；正常情况下，该部脊柱前方的垂直载荷分担率远远大于后方。在T11及T12胸椎，上关节突表现为胸椎上关节突的形态特征，而下关节突的形态特征却与腰椎相近，其前、后方无胸肋关节和肋横突关节的加强，且仅与一个椎体相关节，这些均构成了胸腰椎容易损伤的解剖学基础〔5〕。因此，脊柱的压缩性或爆裂性骨折常发生在胸腰段，从而造成胸腰段后凸畸形。从胸腰椎至腰骶椎，前后屈曲ROM逐渐增大，腰骶椎髂腰韧带的存在使该部位的运动和稳定性与L4、5以上有所不同〔6〕。
Abumi等〔7〕通过人尸体腰椎节段的破坏模型证实，棘上韧带、棘间韧带损伤甚至双侧关节突关节内侧半部分切除难以造成腰椎失稳，而单侧或双侧关节突关节完全切除则可导致椎间旋转和屈曲的失稳。椎间孔部的减压易导致关节突间（峡部）的分离。单侧时由于有椎弓的存在，两侧关节突关节还可发挥其功能。
2 目前利用动物脊柱标本进行的生物力学研究
王新伟等〔8〕利用出生1周以内的小牛胸腰椎新鲜标本，研究了小牛胸腰椎前路模型中的相关解剖，并与人体相关数据进行比较，发现：与人体相比，小牛脊柱椎体及椎间盘更接近圆柱状，椎间盘高度占脊柱高度的比例更大。又进行了生物力学实验，测试屈曲、伸展及侧屈状态下的载荷-应变、载荷-位移关系、最大载荷时的应力强度及屈曲、伸展、侧屈及扭转状态下的轴向刚度，最后进行极限力学性能测试。发现出生1周内的小牛胸腰椎标本在人生理载荷范围内，呈线形变化，与人体一致。
王向阳等〔9〕收集12具新鲜猪T10～L4节段胸腰椎脊柱标本，制造不同程度前中柱骨折模型，分为2组，分别安放椎弓根螺钉内固定器和内固定加前路植骨重建，每种状态依次在CMT4104多功能力学试验机上进行轴向压缩和前屈压缩测试，分别计算每组的完整标本、骨折内固定标本和植骨内固定标本的轴向压缩刚度和前屈压缩刚度。发现：胸腰椎前中柱骨折后经椎弓根螺钉系统固定不能使其恢复至原来的力学性能，椎体骨折累及范围越大，固定后力学性能越差；前中柱重建是减少后路内固定器械承载的关键。
周有礼等〔10〕利用羊的整条脊柱标本，对胸腰椎爆裂骨折后的局部载荷进行了研究。发现：在胸腰椎结合区域有较大的应变值表示该区域局部所承受的力量较大，在实验上脊柱承受牵引时，在胸腰椎接合之区域会承受较大的拉力。
3 利用在体动物模型进行的研究
Oda等〔11〕利用在体羊脊柱腰段后凸畸形模型，研究脊柱损伤和后凸畸形对相邻运动节段的影响，他们将活体羊分为对照组、L3～5原位融合组及L3～5Cobbs角为30°的后凸畸形融合组，进行了影像学、生物力学及组织学的研究分析，结果证实：脊柱后凸畸形导致头侧邻近节段的后方韧带复合结构的前凸性挛缩；L2椎板在屈伸活动下所承受的应力在后凸畸形组更为明显，提示更多的载荷转移向后柱；后凸畸形组邻近的头侧关节突关节有明显的退变性骨关节病改变，邻近的尾侧关节突关节亦有轻微的退变性骨关节病改变，而在原位融合组退变轻微。
Nielsen LW等〔12〕利用幼年猪制作了Scheuermanns病的脊柱后凸畸形模型，利用病理学、放射影像学、血液生化等方法进行研究，发现猪的Scheuermanns病胸腰段后凸畸形模型，与人Scheuermanns病导致的胸腰段脊柱后凸畸形有可比性。
Lowe TG〔13〕等利用未成年羊的Scheuermanns病模型，进行了一项在体实验，他将羊的胸腰段至下腰椎用椎弓根钉和聚乙烯绳在后面进行拴系，不融合，进行了13个月的观察后，处死羊，取其脊柱进行生物力学研究，发现模型矢状面上的非融合调整，能有效地减少椎体楔形变的程度，此方法可能成为治疗青少年Scheuermanns病的一种可行办法。
4 利用人的尸体新鲜脊柱标本进行的研究
Birnbaum等〔14〕利用11具新鲜尸体躯干标本（含胸廓），制造了胸椎后凸畸形模型，对前路松解前、后的矢状面矫形效果进行了解剖学及生物力学研究，结果发现：单纯前路松解（开放或经胸腔镜辅助）矫形效果良好，且能有效地改善矢状面平衡。
赵必增等〔15〕利用新鲜尸体胸腰椎标本，探讨了椎体成形强化后对邻近椎间盘、椎体的力学影响，发现强化椎体后，对邻近椎体造成的应力集中很小，而对邻近椎间盘有一定的影响。
5 利用三维有限元分析进行胸腰段后突畸形研究
有限元素法（FEM）是一个求偏微分方程式的数值方法。随着个人计算机功能的完善，有限元素法的使用也越来越简单，在医用生物力学方面应用更是越来越普遍〔16〕。
Liebschner MA等〔17〕对19例人的尸体胸腰段椎体标本进行CT扫描，建立三维有限元模型，进行有限元分析；同时对标本实体进行解剖学测量以及生物力学试验分析，最后将二者测得的数据进行对比研究，进行统计学分析，发现：用恒定0.35层厚和457 MPa有效模量，结合CT重建的椎体几何模型与骨小梁特性，进行椎体外壳的建模，能精确的预测整个椎体的生物力学特性。
程立明等〔18〕就胸腰段后突畸形对相邻椎间盘力学影响进行了三维有限元分析研究。他们选取结构正常的脊柱作为实验材料，通过CT扫描获取脊柱的二维图像，然后进行三维重建，转化为有限元模型（FEM），利用Free Form成形软件构建胸椎后凸畸形模型，分别对正常结构和胸椎后凸的脊柱有限元模型进行载荷试验，分别比较椎间盘和小关节应力分布情况，总结出以下结论：脊柱胸腰段后凸畸形改变了相应椎间盘的载荷应力应变分布，这可能加快椎间盘退变及使后方纤维环易受损破坏。
6 利用影像学进行的临床研究
Seel EH等〔19〕使用Oxford Cobbometer对椎体骨折导致胸腰段后凸畸形的Cobbs角进行测量，发现与传统的测量方法相比，其测量的结果更简便、准确、可行。
吉立新等〔20〕收集12例具备胸腰椎和腰骶椎正侧位X线片的胸腰段后凸畸形病例，与20例正常对照组进行相应比较，进行分析研究。发现患病组平均腰椎前凸角度与正常对照组相比有极显著性差异。患病组单节段腰椎前凸角度以上腰椎变化更为明显。从而认为：胸腰段的后凸畸形，使病损平面以上躯体的重心更趋前移，增加了致畸负荷，必将进一步加重后凸畸形。为维持直立下躯干重心的平衡，就需要调整头、颈、胸和腰部的曲度甚至髋部和膝部的位置使重心后移，其中最主要是通过腰椎的前凸加大来实现这一目的。腰段所发生的代偿性改变比腰骶段更为明显，而腰段的代偿性改变又更多地集中在上腰椎，而且椎体的后滑移也发生在上腰椎，表明胸腰段后凸畸形对上腰椎有更大的影响。
陈仲强等〔21〕测量14例后凸畸形截骨手术治疗前后的胸腰段后凸角和腰椎的前凸角以及椎体滑移情况，对所得结果与正常组进行对比分析。发现：胸腰段后凸畸形可导致腰椎过度前凸及椎体向后方滑移，尤其在上腰椎更为明显，可能是引发腰背疼痛的重要原因之一：矫正胸腰段后凸畸形可减小腰椎的过度前凸和椎体滑移倾向，可明显减轻患者的腰背疼痛；前后方联合截骨更安全，矫正后凸畸形效果更好。
7 问题与展望
综上所述，对于胸腰段后凸畸形，国内外学者从解剖、动物标本模型、在体模型、人尸体标本模型、有限元分析模型及影像学临床等不同角度出发，进行了生物力学及其他方面的研究。研究更多的是解剖、标本模型、有限元分析及影像学方面。解剖学属于形态学范畴，研究历史较长；动物标本易于取材，但与人的生物力学特性还是有差异的；相对实验分析而言，有限元分析的优点在于它对分析参数控制的绝对性和简易性，及完整多样的结果数据。现阶段有限元素分析，必须要配合恰当的实验数据或临床现象比对，结合有经验的临床及力学人员，有限元素分析才能发挥它最大的功效。而由于受各方面条件的限制，在体动物生物力学模型与人新鲜尸体生物力学模型的研究，国内外报道的很少，尤其是利用人新鲜尸体对胸腰段后凸畸形影响腰椎诸节段矢状面稳定性进行生物力学的研究，目前国内外尚是一个空白，这方面还有很大的研究空间。 【参考文献】
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《刺法灸法学》是针灸专业的一门主干课程，以各种针灸技术的操作方法、临床应用及作用原理为主要内容。通过本课程教学，学生掌握临床常用的各种针灸技术和操作技能，熟悉和了解古今各种针灸技术方法的作用原理和临床应用情况。《刺法灸法学》是针灸理论和针灸临床之间的桥梁，下面我就近年来的教学经验和临床实践体会，表述如下，以与同道共勉。
1.建立坚实的基础，熟悉并掌握《经络腧穴学》和《解剖学》基本知识
腧穴是临床针刺取得疗效的关键。针灸临床是以不同刺法灸法刺激经络腧穴，调节人体阴阳气血，达到防病治病的目的。针刺感应，即得气，是针刺操作的基本要求，是取得临床疗效的前提；若想获得针灸感应，就必须取穴准确，故正确取定腧穴是针灸施术的基础。不同的针灸方法可影响腧穴的主治功用，针灸处方也以穴法和刺灸法为主要内容。而且，教材中专门从头面颈项、胸腹、背腰骶和上肢、下肢各个部位腧穴解剖出发，说明其针刺操作的基本临床规律。另外，腧穴针刺的准确与否，与体表解剖标志、局部肌肉骨骼等的解剖结构密切相关，必须熟悉体表解剖标志及穴位局部肌肉骨骼血管神经等的解剖。腧穴部位虽然有固定的部位，但是因人的高矮胖瘦、的变化而变化。在临床实践中要不断复习并加强《经络腧穴学》和《解剖学》知识的学习，仔细体会并积累经验，方可做到腧穴定位准确，针刺的角度、方向、深度准确，提高临床疗效，同时避免针刺意外的发生。在针刺技能训练和实践中，要验证并进一步深刻理解基础理论，促进临床技能和疗效的提高。
2.熟练基本技法，教师现场演示结合多媒体教学动态演示
毫针的基本操作是针灸医生最基本的要求，且是一个长期练习不断提高的过程。在针灸教学中，初学者重在练习。《灵枢九针十二原》指出：“持针之道，坚者为宝，正指直刺，无针左右。”要求操作者意至指竖，腕臂弛紧有度自如，意聚指端，针下气至，以达到治疗有效的目的。在课堂教学中，教师现场在模特身上于不同部位操作，并配合多媒体反复演示，使学生掌握针刺所在腧穴的位置、针刺的角度、深度、方向，针刺的手法及操作技巧、规程，并在实验课中相互操作，仔细体会，及时点评指正。针刺操作技能的熟练，单单依靠实验课上的学习练习是不够的，技能的熟练和提高是一个长期的过程。故督促学生在课下于纸板、纸垫等不同的模板上操作练习，并于同学相互在身体上操作以体会提高。临床见习中，观察常见疾病，如各类痛证的针刺选穴处方及针刺方法等，使其认识针刺方法操作的重要性，提高兴趣。
3.得气与守神，重在亲身体验
刺法灸法的操作强调得气与守神。中医学认为，神是精、气、血所生成的人的精神活动和正气盛衰的总体表现。《素问・宝命全形论》说：“凡刺之真，必先治神。”《金针梅花诗钞》说：“用针者人也。医者之精神治，则造化通，料事明，决断果，使之临危则不乱，卒遇大恐而不能惊。病者之精神治，则思虑蠲，气血充，使之信针不移，信医不惑，则取效必宏，事半而功倍也。”故针刺治神，不仅贯穿于整个针刺过程，而且要求医生与患者的相互配合，以达到最佳效果。
《灵枢・九针十二原》指出：“刺之要，气至而有效。”气至是决定针刺效果的关键。气至，即针刺感应，求针刺之后患者腧穴部位之酸麻胀重痒、冷热感、吹风感等感觉，医生手下之重浊黏滞，如鱼吞饵。临床针刺腧穴之得气感，因人因时因地而异，若要深刻理解就必须亲身体会针刺与被针刺。得气与否，得气感的强弱，除与取穴准确与否、被刺者自身状况有关外，与操作者的操作技术高低也密切相关，若求良好得气，就必须技术操作熟练。在《刺法灸法》教学中，学生必须实践操作，勤加练习，才能体会所谓循经感传，通经过关，直达病所。
4.特殊针法，认真观察，勇于尝试
