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2“90后”医学生心理特点
“90后”大学生成长环境比较复杂，他们是在我国经济快速发展、社会急剧转型的环境中成长起来的，在享受丰富的物质生活的同时，又受到大量西方文化思潮和某些腐朽没落生活方式的影响。与其他年代的大学生相比“，90后”大学生表现出更为独特的心理特征[4]，主要有以下几方面：（1）行为特点。“90后”大学生在行为方面表现出很强的自主性。他们渴望独立，但因缺乏磨炼而具有较强的依赖心理，缺乏独立生存能力和抗挫折能力；具有较强的自我意识，叛逆且不太考虑别人的感受；特立独行、个性张扬，缺乏集体感和团队精神。（2）情感特点。随着年龄的增长，社会经历的增多，人们的自我调节能力本应不断增强，但越来越多的“90后”不善于控制自己的情绪及情感表达。“90后”大学生情感强烈，外显而又张扬，具有情绪化、隐蔽性差的特点。（3）认知特点。“90后”大学生在明辨是非、判断善恶美丑时常常逆向而行。他们的思想和价值观更趋于功利化，常常以自我为中心，趋利避害。他们的平均智商高，好奇心强，乐于接受新事物，富有创造性。聪明的“90后”都希望有一技之长，但有些学生对学习没兴趣。针对这些特点，教师在带教过程中应该注意充分发挥学生创造性强、计算机技术熟练等优势，同时注意培养其情绪控制能力、抗挫折能力、表达能力、合作能力以及关爱精神。不同年级医学生会表现出不同的心理特点[5]。一年级新生普遍存在对环境、学习和人际交往不适应现象。大多数学生依旧保留中学的思维模式和学习习惯，此时学校开设的课程多、课时长，加之大一仅仅开设公共基础课，未涉及专业与临床课程，很多学生会感到迷茫，于是产生了对所学专业不满意、困惑、厌学等不良情绪，导致成绩不理想，进而产生焦虑、自卑心理。到了二、三年级，学生开始深入学习专业课程与临床课程，且课程种类多、课时紧、学习任务重、心理压力大。有些学生还未完全掌握医学学习方法，未能理解各专业课程与临床工作的关系，就要进行英语四、六级及各类证书考试，容易产生疲惫心理，导致学习成绩不理想。到了四、五年级，大多数医学院校的学生开始进入临床见习与实习阶段，这就要求他们将平时所学的理论知识应用到临床实践中。在临床实习、见习过程中，学生会遇到各种各样的问题，如带教教师要求严格、带教教师工作忙碌没时间向学生仔细讲解每个病例、学生未得到病人的信任与尊重等。在这种情况下，部分学生会对临床见习、实习产生恐惧、自卑、失望心理。此外，还有部分学生在此阶段陷入“就业还是考研”的困惑中，导致实习不认真。因此，针对不同年级医学生的心理特点，制定不同教学方案尤为关键。
3教师素质要求
如何让学生从大一入校到毕业都能接触临床，实现真正意义上的“精英教育”，对每一位临床带教教师来说都是一个挑战。为了让学生在双导师制下实现医学教育目标，医学院校对带教教师提出了更高的要求。（1）对人文素质的高要求。要求临床带教教师具备心理学、伦理学、美学、哲学知识以及人文精神。（2）对科学精神的高要求。科学精神的要义是尊重客观事实及规律，具有怀疑精神和批判精神，崇尚并坚持真理，积极探索未知世界。医生只有尊重客观事实和规律，并坚持按照客观规律办事，才能对疾病做出正确诊断，采取正确治疗措施。（3）对职业技能的高要求。临床带教教师必须熟练掌握基本理论、基本知识、基本技能，做到言传身教。（4）对其他职业素养的高要求。带教教师要有高度的责任心，具备时刻把工作、病人放在首位的职业操守，具有较强的沟通能力、学习能力和科研能力。只有具备以上素质，带教教师才有可能培养出合格的医学生。
随着科技的日新月异发展，当今社会对医疗工作的需求越来越高，医生除了必须有广泛的医学科学知识，更必须富于对生命与人性的关怀，并且具有终身学习、追求知识及与时代并进的能力及态度。这些能力的养成需要长期的学习和实践，尤其是在医学院校的教育阶段。所以医学教育必须让学生：能有正确的学习过程与学习方法，能养成主动学习的习惯与能力。这些目标的实现，有赖于教育实践中的大量练习、教师长期的身体力行和医学生的高度重视。
一、反思性教学的内涵
美国教育家杜威在1933年出版的《HowWeThink》中，提出反省思维不是一种能够被教师运用的技术，是一种比逻辑理性的问题解决更为复杂的过程，反省思维涉及直觉、情绪和激情，理性和情绪的交织[1]。
此后，关于教学反思和反思型教师的研究越来越多。美国学者斯蒂芬和布鲁克菲尔德认为，教师的教学反思所追求的是探索被常识掩盖之下对于实践经历的真正理解[2]。
从20世纪90年代末开始，国内关于教学反思的研究开始出现，其中华东师大教授熊川武在1999发表的著作《反思性教学》引领大批学者对教学反思的研究，在教育界产生了强烈的反响[3]。
反思性教学是反思在教学活动中的运用和体现，是指在教学实践过程中教师对自身的教学行为不断进行反思的一种行为。与传统的常规教学相比，反思性教学更重视教师的思考和探究能力，通过教师积极地内省与探索，创造性地解决问题，努力提升教学实践的合理性，从而有利于教师全面和协调发展。
二、反思性教学的具体实施途径
笔者通过观察发现，在现实教学情景中，教师教学反思受到社会、学校和反思主体自身等诸多具体因素的影响。所以重视教学反思的整体性，才能有效提高教学反思的水平，完善教学效果。
（一）加强理论知识学习，强化反思性教学意识
人的行为，都是由意识决定的，意识没有达到，行为不会实现，没有任何行为是超越意识的。强化反思性教学意识对于反思性教学的顺利实施具有举足轻重的作用，可以通过多种活动来完成。教师应重视理论学习，知识是教师专业发展的重要法宝。教师通过学习反思性教学相关理论和本专业新进展，一方面了解教育学与心理学内容和学生发展规律，了解如何进行有效的反思，另一方面学习面对纷繁甚至是矛盾的信息所需要的反思能力，能够有效的强化反思性教学意识。
教师及时更新教学理念，不断实践，才会促进反思顺利有效地进行，也为拥有深厚的理论修养、广阔的教育视野及过硬的教育科研能力奠定坚实的基础。
（二）重视在职培训，提升反思性教学能力
目前教师在专业发展过程中会有许多在职培训的机会，增强教师理论知识，对于提升教学实践能力有着一定的作用。特别是关于反思性教学的教学方法与策略等培训，能帮助教师规划反思内容，掌握教学反思的重要技术，演练反思性教学过程，有利于提升教师的反思性教学技术和能力。
（三）重视教学环节，强化反思性教学能力
教师在教学过程中，把教学与反思充分结合，使其不断反思自身教学行为从而获得持续的专业所长，使反思性教学能力得到进一步强化，最终将有效提升教学效果。
结合医学生的培养目标、以往经验和当前学生的情况，积极做好教学规划，具体可以从以下三方面进行。首先是课前准备阶段，包括课堂内容的组织、教学环节的设计及教学方法的选择等，既要做好充分的课前准备、能够充分解决以往教学中出现的问题，又要有足够的调整余地，并以严谨的态度审视教学安排的合理性，减少教学过程中意外情况的发生，为理想的教学效果提供有力保证[4]。比如，引入生命观、临终关怀的案例、穿插相关的学科新进展和关于同一知识点的不同假说，引导学生独立思考，总结发展规律和发展趋势，既能培养学生的独立思考能力，也能帮助学生掌握本学科的前世今生和未来走向。其次是课堂教学阶段，在实施教学安排的同时，密切关注学生的反应，及时判断学生的接受程度，并且根��学生的反馈发现教学中存在的问题，尽量及时调整教学安排，以求当堂解决。对于不能马上解决的问题，教师做好记录，在课后继续深入思考，找到相应的解决方案，并在随后的教学中适当补救。也是教育学生面对问题、解决问题的大好时机。然后是课后总结阶段。这个阶段通常在教师心里进行，常常缺乏有效记录。改成书面记录后，既能减少有效信息的丢失，又能引发进一步的深入思考[5]。尤其是事后的客观审视，少了事发时的情绪反应，多了客观理性，更加准确可靠。通过分析教学准备和教学实施中存在的问题，找到应对方案，为以后的教学实践提供保障；反思学生的知识基础和学习兴趣，有针对性地设计课堂内容，激发学生的学习兴趣，提高学习效率；反思教育再实践的安排，根据经验教训调整教学设计，完善教学计划；反思教师自身的专业能力和知识，查找不足，全面提高教师的业务能力，促进教师持续进步。另外，以往的课后总结多偏重于不足与问题，反思性教学同时强调发现长处、积累经验，提升教师的教学能力。
（四）优化育人环境，创设反思性教学氛围
学校管理部门定期组织反思性教学讲座，聘请反思性教学的相关研究者或专家答疑解惑，提高教师对反思性教学的认识。学校组织有经验的教研室开展反思性教学活动，进行集体备课等观摩，并相互交流、探讨，分享成功案例，激发教师进行反思性教学的热情。学校组织骨干教师走出校门，到有经验的院校观摩反思性教学活动，学习他校的成功经验，与他校教师面对面地探讨反思性教学中遇到的问题和困难，促进教学能力的进一步提升。
通过教师的反思性教学，不仅能够提高学生课堂的效率，而且可以有助于深化教师对教育的理解，升华教师的教学经验，促进教师的专业化发展。
参考文献：
[1]杜威. 我们怎样思维[M].姜文闵，译.北京：人民教育出版社，2004：30-32.
[2]斯蒂芬，布鲁克菲尔德.批判反思型教师[M].北京：中国轻工业出版社，2002：312.
[3]熊川武.反思性教学.[M].上海：华东师范大学出版社，1999.
[4]邵迎春. 高职英语教学中的反思教育探讨[J]. 职教与经济研究，2015，13（03）：54-56.
中图分类号：G642 文献标识码：A DOI：10.16400/ki.kjdks.2015.02.010
Exploration on Clinical Medical Education Reform
Aikebaier. Yunus[1]， Yidilisi. Awuti[2]， CHEN Jiangtao[1]， SONG Xinghua[1]
（[1] Bone Oncology Department， The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Urumqi， Xinjiang 830054;
[2] Thoracic Surgery Department， The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Urumqi， Xinjiang 830054）
Abstract Clinical education is a combination of theory and practice to assume the sacred mission of life-saving medical students， and it is a very important stage to develop practical skills and proper clinical thinking. The growing needs of the community health care needs of the community train more health workers， so our number of medical education and medical students also continues to develop and grow， in this case， how to ensure the training of qualified medical personnel has become a serious problem various medical colleges faced in our country.
Key words clinical medicine; education reform; higher medical education
临床医学是一门实践性很强的学科，临床医学教育是培养医学生的职业道德、树立职业价值观、深化理论知识、提高综合素质、加强临床技能的关键环节。临床医学教师肩负着医疗、教学、科研三重任务。随着时代的不断发展，医患关系日益复杂化、教育规模不断扩大化，医学院校和临床教师面临的压力与日俱进。因此临床医学教育为培养与时俱进的合格人才，迎接更严峻的挑战。医学模式的传统思想深深的影响着医学教育模式。仔细分析医学科学发展趋势，培养高素质的人才面临着巨大的困难，能否适应现在社会的发展需求，培养出与时俱进又能开拓创新的医学生，变成了一个迫在眉睫的问题。
1 临床医学教育现状
（1）临床教育投入严重不足。高等医学教育的招生规模不断扩大，但教师待遇有待提高，办学条件差，医学教育改革非常缓慢。老化陈旧的教学设备、教学媒体，狭窄的课程使医学生培养有较大的局限性。难以培养高层次复合型人才。（2）临床医学教育课程设置不合理，重视理论课教学，忽视实践课教学，学生动手能力差。课程体系安排及结构划分的缺陷。无法打破先巩固基础，习惯于进行临床实践的传统式模式，导致理论课程与实践培养脱节，实验室教学也未能达到加强并且巩固课堂基础知识的目的。课程之间独立性特别强，连接性比较弱，课时分配比例不当，可供选择的选修课比较少，不能很好地补充学生的特长以及爱好的学科，重知识理论，轻实践能力。没有给医学生创造很好的发展平台。（3）教学方法上，长期以来基本以课堂讲授式、单向式、被动式教学为主，忽视素质能力教育，阻碍了学生学习的主动性，又助长了学生的依赖性。开放式、互动式教学方法推广步履缓慢，没有充分利用多媒体资源，过分强调书面知识。留给学生思考、提问、实践的机会非常有限，导致学生学习积极性较差，主动发现问题、解决问题能力不能提高。（4）就业形势对学生实习的影响。近年来，医学院校毕业生逐年增加，医学生就业形势越来越严峻，有的同学希望通过考研来暂时回避就业的困难，有的则忙于参加各种人才招聘会，寻求更好的就业机会。由于专心于考研、双选，使得不少同学对实习的重视程度明显下降，对实习处于一种应付状态，经常为了“供需见面”、“双选”而奔波于各种人才招聘会，影响了正常实习，给医院实习管理也带了许多困难。再者，由于同学忙于就业，不安心毕业实习，极大挫伤了临床教师的带教积极性。
2 临床教师积极性的影响因素
2.1 角色多、工作重
临床医生同时承担着医疗、科研、教学三项重要任务，而这三项角色中，首先定位是临床医生，其次才可能是研究人员和教师，在此种繁重的医疗任务下，临床教师因精力被多方面的工作所牵扯，难免会对教学质量产生影响。
2.2 重科研、轻教学
在医疗行业中，科研工作的水平和质量是衡量一个业务单位及科技人才的重要标志。难免会出现医务人员的精力向科研工作倾斜的现象。而这一倾斜，导致教学活动被排在“医教研”的末位，最不受重视。
2.3 付出与收入不匹配
有着较高学历和丰富临床经验的教师经历长时间的备课、试讲，将临床技能手把手教给学生，但却仍然拿着传统的课时补贴，和作为临床医生或科研工作者的奖励有着巨大的差距。这不仅让认真备课、上课的临床带教教师寒心，也使其丧失临床带教的主动性。
3 激励措施
（1）降低临床带教医师医疗工作强度。医生医、教、研工作的繁重，相关临床科室可以适当调整其临床工作量，如减少其主管床位数量、减少门诊次数等，但同时保证足够的临床资源供教学使用。只有其他工作的负担减轻了，才会有更多时间投入临床带教工作中，才能从根本上提高临床教学质量。（2）改革医院临床医师带教氛围，广泛开展教学活动，制定多样激励机制。可组织开展各种教学活动，鼓励广大临床医师带教的积极性。如：优秀临床带教教师评选、临床教师床边技能大赛、实习医师技能操作大比武等。（3）改善教师薪金制度。目前高校薪酬是以职称为依据的，教学工作量所占比重较少。对教学和科研分别进行报酬，改变教师重科研轻教学的倾向。增加高校教师教学补贴，使教学职称与工资待遇相挂钩，而不仅仅限于微薄的课时费。
4 医学教育的发展趋势
（1）加大医学教育的投入，加快教学手段的现代化。改造原有的教学场地，更新教学设备和设施，使相对不足的医学教育资源能够更好地发挥应有的作用。使用现代化教学手段，使教学内容更加生动、高效。加强师资队伍建设，实施人才培养工程，培养一支素质优良的师资队伍。（2）合理优化课程内容，改革教学方法和评价手段。改变“填鸭式”教学方式。强调早期接触临床，突出临床技能和临床思维能力的培养，加强学分制。多运用体格检查、病情分析等实际性的临床技能考核。（3）通过社会实践来提升自己的临床水平，早临床、多临床，强化实践能力培养。开设“早期接触临床”课程，让学生早点进入医院学习和实践。改变学生以往的“观察者”的身份，训练学生的医患沟通能力，强化临床思维能力培养，提升操作能力。（4）改进教学方法。多用启发式、CBL和PBL等教学法，改变传统的以教师、教材、课堂为中心的传统教学模式。以学生为中心，提高学生分析问题和并解决问题的实际能力。
5 小结与展望
如今，医疗条件逐日改善，对医疗质量的要求也逐日提高，这就要求我们应该更加立足现实，借鉴成功经验，努力提高医学质量，改变落后的观点，以及陈旧的模式，建立新颖的医学教育体制，注重能力与实践的培养，重视外语教育，使得我们的教育模式教育质量与国际先进的体制接轨，培养出越来越优秀的医学人才，为我国的医疗教育事业做出应有的贡献，使得国民的身体素质、健康状况日益良好。
通讯作者*：宋兴华
本研究由新疆医科大学教学改革项目援助，项目编号为：YG2013022
参考文献
[1] 孙林青，尹金淑，吴健.参照本科医学教育标准推进临床医学教育改革[J].中国医学教育技术，2010.24（2）：207-09.
[2] 王凯旋，徐茂锦，徐晓璐，李兆申.临床教师教学积极性影响因素及激励措施[J].医院管理杂志，2013（12）：1167-68.
1.1授课教材的不统一性
首先目前医学留学生教学缺乏统一授课教材我国医学留学生教育近年才逐步开展，教学内容缺乏统一的、高品质的整套教材，带教老师授课内容，一是依据参考国内中文教材、教学课件进行翻译，二是采纳国外英文原版教材进行加工。
1.2学生、教师及患者之间语言交流困难
留学生在进入产科临床之后，由产科临床医师英语较好的带教，存在语言交流困难，主要体现在专业课程的教和学之间及老师、学生、中国患者互动交流之间，如此针对某种疾病的教学困难接踵而至。具体体现教师：需要专业的及医学英语同时兼备的且口语流利，除了具备产科学教学需要，还要求与产科疾病有关的内外科专业如妊娠合并阑尾炎、肝胆疾病，高血压、糖尿病等内容都要有相应的掌握，以便解答学生的医学问题。学生：留学生虽能比较流利地听说英语，但带有较多本地口音，以致教师理解不足，影响了产科教学质量。患者：听不懂英语，更何况专业英语，造成了留学生与中国患者间难以充分沟通，交流困难，影响了交流质量，从而大大影响实习效率。
2传统产科学教育模式的弊端
产科是一门实践性和操作性很强的临床医学学科。目前产科的教学模式仍采用传统医学模式，是突出课堂、教师、课本三个中心的规范化教育，按基础知识、临床见习、临床实习三段进行教育，医学院校教师注重知识的连贯性以及完整性，缺乏创新意识，缺乏独立思考能力，在临床工作中就会出现综合分析能力欠缺、解决问题能力不足。
3在留学生产科教学中引入循证医学教育新模式
在医学生中开展循证医学教学理念和模式，目标是让循证医学理念广泛深入医学生的人心并用于指导其医学实践[2]，从而改变传统的临床医学决策模式，在临床见实习过程中建立基于科学的研究依据、医师临床经验和患者意愿而制定的新型医疗决策模式，真正做到因材施教。循证医学作为一种医学的方法学，在临床产科学教学中引入此种模式是十分必要的[3]。要切实弥补传统临床产科教学中的不足，积极引入循证医学教育理念，体现在以下方面：
（1）从呆板的传授知识转变为教会灵活学习，从被动吸收者转变为积极主动学习的设计者，培养创新能力。
（2）由死学变为巧学，以问题为基础作为学习的出发点，积极主动掌握对自己最有用以及最迫切的医学知识从而，实现自身学习的优化效果。
（3）从被动接受转变为主动探索，强化学生的主动学习的精神和主体意识感。
（4）从短期医学教育转化为终身医学教育，使医学生养成循循不断学习的思维习惯和探索知识能力，达到医学生终身教育的目标。此外，产科带教老师应充分了解外籍留学生所在国家的宗教、国情、民族和文化心理等方面，并将他们融合到临床教学过程中。这样不仅有利于拉近师生关系，为师生之间的顺利交流和为教学过程创造出一个亲切和谐的环境和氛围。带教老师可以在工作之余多与留学生进行各个方面的交流，多参加留学生的节日聚会或师生座谈会等，认真听取他们的意见和建议不仅能够增进彼此感情，还可以感受相互适应彼此的语言模式和语感。以循证医学的临床教学实践方法为基础开展产科实践教学，可提高留学生的临床知识、科学思维、各种技术操作以及创新能力[4]。按照循证医学的各个要点，有计划地进行各项能力系统训练，按以下5个方面实施：
（1）首先确定临床实践中的问题：在产科临床实践中掌握第一手资料，进行分析论证，找出迫切解决的疑难问题。
（2）按照需要，充分利用医学检索系统以及网络收集相关证据。
（3）评价所收集的证据：将所收集的有关医学文献和资料，应用所学过的临床流行病学知识以及循证医学质量评价体系的评判标准和原则，全面评价证据的可靠性、真实性、实用性、临床价值等等，从而得出确切的结论，提出解决临床见实习过程中出现问题的方案以及具体指导实践。
为了提高社区医务人员的培训效果，充分展示社区医生、护士、防保人员在高血压病管理中的作用，本单位作为中国社区卫生协会的培训基地举办了一期“社区高血压患者健康管理适宜技术培训班”，利用本单位的医务人员为主对社区同行进行授课，对授课内容和形式进行改革，探索社区人培养社区人的模式，现将主要情况介绍如下。
一、基本情况
培训班为期4天，有来自天津、吉林、福建、江西、武汉、宁夏、北京7个省份的社区卫生服务机构管理人员、全科医生、社区护士等共41人参加了培训。
二、课程设计
高血压是最常见的慢性病，但是我国人群高血压患者的知晓率、治疗率和控制率与发达国家相比仍非常低。而社区是高血压患者防治的主战场，社区医务人员肩负着高血压防控的重任，因此，提高他们对高血压的管理知识和技能显得尤为重要。在课程设计时，我们按照《国家基本公共卫生服务规范》和《国家基本公共卫生服务技术规范》的要求进行备课，课程包括高血压患者健康管理的规范流程与案例分析、继发性高血压的社区诊治、高血压患者伴血脂异常的防治、妊娠高血压患者社区管理、高血压患者合理用药、高血压健康管理全科团队服务；为了突出中医特色，安排了高血压患者中医体质辨识、治疗高血压中成药合理使用、高血压耳穴治疗、社区慢病患者中医健康管理实践与探讨；为了发挥信息化在慢病管理中的作用，聘请外单位专家讲授了信息化在慢病管理中的应用，以及依托社区卫生服务信息系统进行绩效考核管理等内容。
三、师资安排
为了办好这次培训班，体现“社区人培养社区人”的理念，突出社区实践经验交流的特点，在前期筹备过程中广泛发动本中心医务人员申报，经过三轮试讲和筛选，最终确定师资人选。本次培训班共安排12名师资进行授课，其中9名讲师为在社区工作多年、具有丰富理论和实践经验的社区全科医生，另外3名是社区卫生管理专家和三级医院专家。
四、授课形式
本次培训班采取了分组讨论、集中示教、现场观摩等灵活多样的授课形式，让教师与学员、学员与学员之间充分交流互动。在培训中以问题为基础、以需求为导向，强化知识和技能，激发学员的学习兴趣，活跃学习氛围，使学员在快乐中学习。为了加强各学员之间的沟通交流，将学员分为6个小组，设立小组长，以积分形式评选优秀小组，促进学员积极参加答题和互动等活动。培训班上学员们积极讨论，踊跃发言，最终评出2个优秀小组。为方便联系建立了培训班QQ群，促进经验分享、互相提高。
五、培训效果
1.学员的培训效果。培训班共41人参加培训并考试，培训前最低分为55分，最高分为95分，平均分83.65分。通过4天的学习，学员的成绩得到了大幅度提高，最低分为80分，最高分100分，平均分为91.17分。培训后成绩大幅度提升（具体数据见表1、表2）。2.学员对师资及课程的评价。本次培训班在课程总体满意度、师资总体满意度、个人仪表、普通话、表达能力、亲和力、互动交流、主题明确、内容完整、课件设计、内容实用、疑问解决、再次听课等11个方面设计了调查表，在每堂课结束以后进行评价并提交，12次课的平均评分结果见表3。总体结果显示，学员对课程和师资的评价都较高，均在9.6分以上，在普通话、表达能力、互动交流、课件设计等方面还需要进一步提高，从而提高师资总体满意度。
六、存在的问题及改进的方向
1.加强对学员层次和需求的了解。此次参加培训的学员大多为具有中级职称的医务人员，社区工作经验丰富，他们对于能够指导实际工作的、可操作性的适宜技术关注度高，应多增加这方面的内容。由于地区发展的不平衡和既往的学习工作背景的差异，每个学员的对高血压知识掌握的程度有一定差异，所以对于讲师来说，要做到各个层面均能顾及，紧紧围绕高血压管理规范开展培训，结合社区的实际情况提升管理的知识和技能，具有一定的挑战性。2.讲师的授课技巧有待提高。由于大部分讲师都是首次对外单位的同行授课，讲课经验有限，尽管讲师们都做了3次以上的师资试讲，反复修改课件，查阅相关资料，仍然不能完全掌控所讲的内容。因此，讲师需要不断丰富自己的知识内涵，加强授课技能和临场应变能力，在回答学员的提问、培训时间的掌控、授课技巧以及课堂氛围的调节等方面，都需要通过多次的培训和演练来提升。3.及时总结培训经验。通过培训班的实施，增强了社区全科医生对外授课的信心和技巧，激发了全科医生参与教学培训工作的热情，为建立社区人培养社区人的模式打下了良好的基础。作为刚开展社区培训的基地，还需要及时总结和分析培训中的问题和经验，有针对性加强课程设计和培训技巧。随着医学模式的转变和社会经济水平的提高，以及我国卫生服务体系改革的深入和社区卫生服务的发展，对社区全科医生的培养也提出了更多、更高的要求，需要利用培训基地的平台，在继续教育对形式和内容上不断创新，通过举办培训班等形式，组织社区医务人员互教互学、充分交流，加深对知识和技能对掌握，建立社区人培养社区人的模式，使受训者能够真正学有所获。
参考文献
[1]郭惠平.开展继续医学教育管理各类培训实施体会[J].中国水电医学,2008(1):52-53
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[3]秦怀金,陈博文编著.国家基本公共卫生服务技术规范[M].北京：人民卫生出版社,2012,11
1资料与方法
1.1一般资料。于2019年1-3月，选取参加两段式教学的44名中西医结合专业学生（本科），均已大四，将学生按照标准的随机数字表法进行分组，共分成2组，每组均为22名，对照组中，男12名，女10名，年龄区间22-25岁，平均（23.4±0.5）岁；观察组中，男13名，女9名，年龄区间22-25岁，平均（23.2±0.4）岁；两组年龄等资料经全面对比，均差异不明显（P0.05）。1.2教学方法1.2.1准备阶段（1）选学生。针对中西医结合专业大四学生（参加两段式教学），开展有针对性的重症医学宣传，使其能够从根本上，了解到、认知到学习重症医学专业知识的实用性。在学生当中，以一种随机方式，从中选择44名学生当作本次研究对象，然后将其对等分成2组，每组均为22名。（2）对带教老师进行相应选择与培训。在对带教老师进行选择时，主要通过教师试讲等实用方式，择优选出。从基础层面来分析，在选择带教老师方面，需要从根本上满足如下条件：其一，重症医学工作时间10年；其二，职称达中级以上；其三，不仅要有高尚的敬业精神，而且还需要拥有高度的责任心；其四，在具体的语言沟通与表达能力上，要比较突出；其五，在具体的知识面上，应比较广泛。需要指出的是，在选出所需要的带教老师选出后，组织其认真学习《实用重症医学》及国内外其它相关知识。（3）制定教学计划。结合学习资料，集体备课，且完成教学计划的制定，从诸如重症医学概论、休克与循环功能支持、恶性心律失常等方面，介绍重症医学专业，而在具体的介绍方式上，可选择以一种深入浅出的方式来进行，而在理论的课时上，共设有34学时；除此之外，需要强调的是，针对重症医学，引起在时间性上比较突出，因此，可以配合于临床见习，后者同样是34学时。1.2.2实施阶段：对照组没有进行任何形式的教学活动，观察组则开展如下活动：（1）理论教学。针对开展两段式教学的学生，其无论是在学习上，还是生活，都在医院；此外，在每天当中，都有半天时间被分配到医院的各个科室见习，所以，在全院范围内，各个科室所收治的重症患者，学生都可以在比较短的时间内，快速知晓，并且还能比较高效的参与其中；在教学方法方面，大多数教师所采用的是机动授课，也就是说，积极与医院所接收的那些具有典型性、针对性的急危重症病例相结合，采取各种实用且高效的教学方法，如模问题导向法等，把学生安排在各种真实的救治场景当中，“真枪实战”，另外，在此过程中，通过开展带有引导性的提问，以及帮助患者解答疑难困惑等方式，来帮助、引导学生快速进行“抢救”，最终完成所布置的教学任务。（2）临床见习。在医院临教部的积极协助下，借助医院高仿真模拟教学设备，在学习一些章节时，采用模拟教学法、而在见习期间，教师结合具体的授课内容，制定见习方案与具体计划，规范教学查房，加深学生理解与掌握深度；此外，针对重症医学科当中的部分常见操作，如深静脉置管等，尽可能借助床旁观看，使学生于病房内，对操作步骤有更深入的理解。1.2.3评价阶段：在见习后，两组均参加标准的情景模拟、结业理论考试；考试后，科主任进行阅卷与评分。1.3统计学处理。SPSS20.0处理数据，（±s）表示考试成绩，t检验，P0.05表示差异明显。
2结果
【中图分类号】R-4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2012）05-0001-02
1.和谐医患关系的重要性
党的十六届四中全会明确提出了，构建社会主义和谐社会。而医院是面向社会服务的重要窗口。因而和谐的医患关系是医生和患者共同的期盼。所谓医患关系[1]是指医护人员在诊断、治疗与护理等医疗过程中与患者及其家属所建立起来的一种特殊形式的人际关系。这一关系的和谐与否直接关系到整个医疗卫生领域全部实践活动的展开与良性运转。疾病是医方和患方共同的敌人，因此医患双方本应是同一个战壕里的战友关系,需要互相尊重、互相理解、互相支持。良好健康的医患关系对促进患者康复、维护大众健康、提高医生职业素质和职业自豪感，促进医疗卫生事业的发展，保持社会的稳定和繁荣都具有较强的现实意义，也是医患双方和社会共同期待的。同时医患关系又是所有临床工作的保障，它的好坏直接影响到医疗质量和患者的满意度。医患之间的信任和合作交流，可使医生收集到确切的病史资料，从而做出正确的诊断。在治疗过程中，患者遵从医生的治疗方案是治疗成功的重要条件。而医生在这种融洽的医疗活动中亦可得到更多的心理上的成就感。因此，和谐的医患关系，它不仅可以促进患者的康复，而且对医生的心理健康也是必需的。临床实践经验不容否认的一个客观事实是：专业知识和临床技能相仿的医生在诊治同类疾病患者时其疗效会有较大的差异，这就说明了治疗效果不仅取决于医生的专业知识及临床技能，同时也取决于医患之间的关系状态。
2.医患关系的现状
医患关系是社会关系的组成部分，和谐社会需要和谐的医患关系。当前医患之间缺乏足够的尊重与信任，医患关系紧张，不仅有损医护人员在患者心目中的形象，而且最终会损害患者的切身利益。如果任其发展下去, 将会出现医者不敢行医、患者不敢就医的情形。医患关系问题主要表现在以下几个方面:
医患冲突不断发生,医疗纠纷呈逐年上升趋势。据不完全统计, 全国 95%以上的医院或多或少的都出现过医患纠纷。全国三甲医院每年发生的医疗纠纷中要求赔偿的有 100例左右, 二级医院每年发生的医疗纠纷要求赔偿的有 20例左右。呈逐年上升的局势。另据统计[2]医疗投诉和医疗纠纷发生后，有75%的病人及其家属曾有过扰乱医院工作秩序的过激行为， 其中18%发展成打砸医院。患者死亡后停尸在医院大厅、病房的约占2%， 围攻院领导的占10%， 攻击威胁医务人员的20%， 群体攻击医院的约9.3%，攻击医务人员人身安全的20.5%。
医患纠纷处理难度越来越大，已由行政处理为主体转变为以法院判决为主体模式。由于人们的法制观念和权益意识的增强，患者家属稍有不满意，就把医院或医生告到法院。医院领导头疼的不是有病治不好,而是法院老给发传票。所以现在医院发生了医患纠纷,基本上都是法院直接判决,行政协调处理基本上没有效果。
医疗纠纷的赔偿额也呈逐年上升趋势。据近三年来作者对怀化市区内各大小医院医疗纠纷的调查结果表明：怀化市的医疗纠纷及处理情况与以上基本相同，市区几家大医院也多次发生冲突事件，医院大厅里被摆放花圈，医疗工作受到严重干扰，每年赔付金额数相当惊人。在这些赔付事件中，虽然不乏由医院过失造成的纠纷，但有不少事件医院并无过失，却被迫给付所谓的经济补偿。这不仅造成国有资产的流失，也将对怀化市和谐社会的建设和维系造成巨大伤害。由于此类事件的增多, 使医生普遍感到巨大压力, 迫使他们在遇到危、急、重症患者时畏首畏尾，不敢采用高风险的治疗方案, 阻碍了临床医学的发展。同时医生执业环境的恶化，不仅严重挫伤了医务人员为患者服务的信念, 也严重影响了医疗部门正常的工作秩序。医患纠纷已经成为怀化市多发性社会矛盾纠纷之一,呈现出对抗性强、难以调处、人身危害性大、社会影响恶劣等特点。
3.我国医学教育的现状
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2016）33-0179-02
希波克拉底曾说过：“关心病人比关心疾病更重要”。医学是一门需要博学的人道职业。医学的精髓是对人的生命本体的同情、尊重、仁爱与体恤，是对人的生命健康的维护，是对人各种社会需求的满足。医生不是单一的医学知识的储藏箱和操作工，而是扮演多维度的角色，是职业知识、能力以及态度综合体现的生命体。因此，医学本身的学科性质决定了它与人文密不可分，医学生人文素质的培养已成为近年来国内外备受关注的课题。
一、目前国内医学人文教育现状及存在的问题
在我国，医学人文精神的失落由来已久，其根本原因之一是医学人文教育的长期缺失。而且我国医学院校现有人文课程的教学内容比较理论化，普遍侧重于概念、范畴的教授，难以让学生学会利用所学的知识去观察、分析和解决问题。在教育理念上，医学人文的重要性不断被肯定，但在教学实践中，却被淡化和忽视。医学课程的设置仍然没有摆脱生物医学模式的影响，很少涉及病人的社会问题和社会医学问题等[1]。同时教师也未能体现其“精神构建的引导者”的作用，从而使人文教学仅仅有助于单纯的拓展知识，失去了“人文精神养成”的重要意义。我国这种人文教育与医学实践严重脱节的现状，造成了学生对医学人文失去学习兴趣，往往得过且过地对待课程，应付考试，而没有达到医学人文教育的根本目的――对医学生专业知识外的职业素养的培养。
二、UCLA教学中医学人文教育的体现
大多数国外医学院校已将人文素质培养纳入教学目标，并通过各种改革的教学手段和技术来进行医学人文教育[2]。笔者有幸参加了留学基金委的“青年骨干教师出国培训项目”，在UCLA（美国加州大学洛杉矶分校）对美国的医学教育进行了系统的学习。感慨其强大师资之余，结合自身认识，就医学人文教育从以下几方面予以总结。
（一）严格的录取标准
医学本身的复杂性对从业人员的素质要求很高，UCLA作为世界知名的医学院校其招收新生的要求也格外的严格。招收的学员必须为大学本科毕业生，而且绝大多数主修生物学相关专业。不仅要求学员成绩优异，而且对写作、表达、应变能力等诸多方面也有很高的要求，其最终的录取率不到百分之一。这样严格的人才录取制度，就是对患者的尊重。从业人员的能力是其业务水平的重要保证，而过硬的专业技能也是医学人文的基本必备条件之一。
在UCLA的教学中，学校对学生的爱，渗透到各个方面，这种条件下培养出来的学生对母校、对社会、对患者必将也同样充满爱与关怀。具体表现：
1.对教学的尊重。在UCLA给学生上大课是件极庄重体面的事情，只有那些业务能力格外突出的教授才有资格，而每次课教授们都相互旁听，甚至会当场以学生的视角提问。每次新教授登台之前，教学主管会很正式地给予介绍。为解决学生的疑问，还特意安排了统一的答疑时间，讲授相关内容的教授们会与学生进行亲切的交流。这种对教学的态度和制度，留给我十分深刻的印象，这是长者对后辈的关怀与重视，是“传道授业解惑”的体现。
2.免费的饮料和点心。在课间，学校提供一些免费的饮料和点心，这种服务在图书馆内也有提供。学生们可以一边听课、学习，一边吃东西，虽然这种习惯并不好，但是却体现了学校对学生的关爱与呵护。3.先进的实验设备。限于动物伦理问题的约束，UCLA的医学教育中不涉及动物实验，取而代之的是各种人体实验和先进的数字化模拟实验。与动物实验相比，这些实验确实能够让学生更好地感受和理解生理和病理变化，也体现了学校对学生的深切人文关怀。
（三）人文教育渗透到PBL教学中
先进的国外医学人文教育实践证明，结合打破学科界限的人文教育模块，以PBL（problem-based learning）的教学方法提高了学生的积极性和参与度[3]。个人认为UCLA的PBL过程中医学人文主要体现在以下几个方面：
1.选取真实且不典型疾病作案例。UCLA所选用的案例全部是真实案例，而且患者的病程长，包含疾病的诊疗和演化过程。更为难得的是，案例的选择并不以“典型疾病”为标准，其中不乏怪病、杂病。这种病例的好处有两个方面：其一，由于诊断不明确，会涉及很多的病因分析与排查，能够引领学生掌握机体正常的生理功能及机制；其二，针对这种案例，医生往往也没有很好的治疗方案，反而让学生更好地体会“有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰”这句话的含义。该类案例的选用隐含着深刻的医学人文教育理念，让学生逐渐树立起应有的职业观念，对患者的人文关怀和对业务不断学习的态度慢慢在心中生根发芽。
2.叙事性的描述案例。不同于医院里的病例，PBL教学的案例编写更像是故事，患者是故事的主人公，有血有肉，并非只有症状体征，实验室指标，整个案例可读性非常强。为此，UCLA专门聘请非医学类的教育专家操刀进行案例的整理编辑。以此为基础的PBL教学，使学生们自然而然地接触到在医学人文氛围下的专业知识的学习。
三、对我们的一些启示
我国的医学教育，正处于大规模改革的关键时期。我们改革的目标，主要是提高学生的创新能力，培养学生的发散性思维，为祖国的发展做贡献。但我们培养出来的医生，一定要懂得感恩，具备一定的人文素养。UCLA的医学教育模式对师资和财力的要求很高，未必适合中国所有的医学院校，但还是可以为我们所参考借鉴：
（一）提高入学标准
鉴于我国医疗水平差、医生需求量大的问题，过于限制招生不符合实际情况，但可以从以下两个方面做适当的改进：
1.优先录取那些真正想学医的人。情趣志向，往往比智商更重要。真正有志于医学事业的学生越多，我国医疗卫生事业就越会健康发展。
2.优先录取综合素质高的学生。医学对个人的逻辑思维、语言表达、动手操作、沟通能力、个人品质都有很高的要求，高分低能的现象较为普遍，仅仅以分取人，存在一定的弊端。
（二）加强教学力度
学校对教师和教学的重视，就是一种潜移默化的文人关怀，这比仅仅开几门医学伦理课来得更实在。我想可以在以下几个方面进行改进：
1.返聘教学经验丰富，乐于教学的老教授进行授课。
2.加强科室、教师之间的沟通交流与督促。我国现有的教育模式中，各科室学科间的界限过于明显，非常不利于学生对知识的系统掌握。要打破这个藩篱，首先要从老师开始，从各个专业的教科书开始。
3.加强师资队伍的建设。目前，国内很多高校强调科研水平，狠抓科研，引进人才的力度非常大，但忽略了自身师资的培育。
（三）PBL教学水平的提升
PBL教学在温州医科大学已经实施2年[4，5]，期间有收获，但更多的是暴露出的问题。可以从以下几方面进行改进，来提高学生的医学人文素质。
1.案例的选择方面，可以尝试非典型疾病。通过这种病例也能够锻炼学生的自学能力，更重要的是能够更好地渗透人文关怀。
2.改进案例选取及描述方式。国内案例多为典型疾病，更多的只是充当知识载体的角色，而且叙事风格也更偏重于疾病本身。在这一点上，要向UCLA学习，将生动形象的人带给学生，唤起学生的人文意识，做到“润物细无声”。
参考文献：
[1]张维怡，王丽娜，陈萍.将医学人文融入妇产科学PBL教学的尝试[J].生物技术世界，2012，（8）.
[2]周莹，曾勇.医学人文融入医学PBL教学的调查和思考[J].复旦教育论坛，2010，8（4）.
1.国内重症医学教育现状
我国重症医学发展仅有30余年，可以说是一个年轻的学科。从最初的抢救室到第一张现代意义的重症监护病床，再到危重病医学教研室，重症医学不断发展壮大。从中国危重病医学会成立，到国家批准重症医学为二级学科，重症医学发展可谓风生水起。重症医学作为后起之秀，虽然近年来发展极其迅速，并已达到了一个较高的水平，但目前与国际重症医学发展阶段仍有不小的差距，从业人员的业务素质较欧美发达国家相比仍显不足，而且这种差距的缩小正变得举步维艰。众所周知，学科的发展重在人才的培养，如何使我国重症医学水平跨越式发展，与国际接轨,关键要有高质量的重症医学人才。传统的教育理念不能完全适应新时代的发展，作为我国重症医学教育事业的一项重任，双语教学的实施迫在眉睫。双语教学渗透了多元、开放、融合[1]的教育理念，已在重症医学领域开始了尝试与探索，任婵等[2、3]已将其应用于临床实习阶段，但并未贯彻重症医学教学全程。
2.重症医学实施双语教学的必要性
当前，英语作为世界语言,是大多数科技信息传播的载体,国际学术会议也多用英语交流。我国教育部提倡双语教学，主要是指在教学中使用英语进行课程教学[4]，诸多医学高等院校为提高学生对外交流学习水平和学生专业能力,已开展了双语教学改革的探索和尝试,如在眼科[5]、血液病学[6]、皮肤性病学[7]、内科学[8]等临床学科和医学细胞生物学[9]生理学[10]、医学免疫学[11]等基础学科以及住院医师规范化培训[12]中的实践，都收到了满意的效果,学生应用外语能力、阅读外文文献能力明显提高,自信心明显增强。由此可见,双语教学是快速提高外语应用能力和综合素质的有效手段。目前国内重症医师队伍呈现新旧并存、综合素质和专业能力参差不齐的现象,为有效提高重症医师外语应用能力、专业文献阅读能力,从而较好地进行对外交流、学习,掌握重症医学新理念、科研成果和学术动态,更好地进行科研合作与临床应用，培养出高素质的复合型人才，在教学过程中,我们应考虑本专业教育如何实现教育现代化和国际化的问题。实施双语教学恰恰是实现这一目的的重要手段。
3.重症医学双语教学的困境
3.1教师方面
由于重症医学在我国属于新兴学科,重症医学专业的优秀高校教师更是寥寥无几。教师队伍存在对重症医学专业双语教学认识不足，动力不够的现象。另外不同高校教师综合素质、专业能力以及外语水平参差不齐,这就导致教学理念不统一,不能很好地进行团队协作、交流学习。开展双语教学，教师是关键，要求的英语水平较高，但我国医学英语教育相对滞后，长久以来不够重视[13]，再加上重症医学专业并非像内科、外科等主流学科得到学校领导的青睐，对其不够重视，使得重症医学专业教师得不到专业性的培养,最终导致重症医学教育在高校的发展受到极大限制。双语教学不仅要求教师掌握医学专业知识，还要求教师注重口语表达，但是重症医学教师以医生占主流，并非如师范院校正规训练过授课，往往知识渊博，临床经验丰富，然而不一定都能真正上好课、当好教师[14]。如何提高专业教师的外语水平和双语教学技巧，打造一支训练有素、敢于创新、高水平的重症医学教师队伍，成为各医学院校亟待解决的问题。
3.2教材方面
教材建设一直是课程建设的重中之重，一套好的教材是提高教学效果的基本前提。然而，目前仍没有一套适用于重症医学全国推广的双语教材，已然成为各大院校重症医学专业实施双语教学的难解之题。近年来部分院校引进了英文原版教材，但其内容与我国实际相差较大，很难与我国教学大纲、教学内容相对应，英语水平不高的教师和学生读懂相对吃力，且购买成本偏高，限制了国内广泛采用[15]。目前各个高校开展双语教学均为教研室内自行编订而成，缺乏统一性。教材的选取标准没有严格的论证，较为随意，使用效果缺乏系统的验证，不同高校不同教材，教学效果难以相互比较。统一双语教学的评价与考核体系，材成为必然，有利于双语教学的交流和提高[16]。但双语教材的完善与统一，需要大量的人力、物力、财力，需国家层面组织专家调研、论证、编纂、发行，在应用过程中不断更新修改，做到与时俱进。目前我国在此方面做了大量工作，但仍未取得里程碑式的进展。
3.3教法方面
目前医学教学方法主要有LBL（Lecture-BasedLearning）教学法及PBL（Problem-BasedLearning）、TBL（Team-BasedLearning）教学法[17]，重症医学仍以LBL教学法为主，PBL及TBL教学法也已逐步开展。单一的教学方法很难适应多元化的需要，如何将以上方法灵活的与双语教学融合，使学生在轻松的氛围中学习专业外语，摆脱单纯双语教学的枯燥与理解困难等缺点，作为教育改革的难点摆在重症医学教师面前。一种新的教学方法的开展，需要教师投入大量精力，需要得到学生的接受，需要高校领导的大力支持，并非一蹴而就。
3.4学生方面
1.1 教学模式
在教学过程中，为达成既定的教学目 标,教学者需根据教育理论及思想的指 导,经过不断的整合与修正，最终形成一 套较稳定、系统、清晰的教学方法实施策 略体系1。在传统医学目标的要求下产 生的我国传统医学教育模式是以“授课为 基础的学习（Lecture Based Learning， LBL) ”这也是目前为止我国高等医科院 校最普遍采用的教学模式。该教学以班 级为单位，以教师和教材为中心，以课堂 的讲授和少量的实验课为主进行开展。 学生大多是为了考试和取得文凭而学习， 符合我国早前的“应试教育”理念。而在 经济时代到来的今天,此种教育模式的弊 端也日益暴露，其所培养出的医学生虽然 在基础知识及技能训练方面有较好的掌 握,但其薄弱的临床操作应变能力，创新 思维以及获取知识自主性的缺乏，在一定 程度上令他们在当前日新月异的医疗环 境面前显得束手无策。
1.2 教学方法
教学方法与教学模式有着密不可分 的关系,不同的教学模式对教学方法的运 用以及教学实践的发展有着巨大影响。 在传统的以“授课为基础的学习”模式下， “填鸭式”的教学方法仍被国内的大多数 教师所采用，讲授书本知识占据了课堂教 学的大部分时间，而教学过程也存在着单 一反复的现象,基本呈“预习-听课-复习” 三点一线式,很难有讨论式及自主式的教 学设计在其中。久而久之,使得学生在一 味的被动学习中逐渐丧失了学习兴趣以 及创新能力，知识面过窄，思维受到 局限。
1.3课程设置
“以学科为中心”的三段式课程体系， 通过第一阶段对医学基础课的学习，第二 阶段临床专业课的强化和第三阶段临床 实习的技能训练来按步骤来培养医学人 才，是我国一直以来所沿用的课程体 系2]。该模式的优势在于其具有一定的 系统性和完整性，既便于管理又有利于在 财政方面的控制。然而，其弊端在于这种 传统的课程设置对学科之间的交叉渗透 不够重视,专业相差不大，缺乏多样性，基 本不考虑学生的实际需求，某些课程还存 在严重重复的现象,造成了一定程度上的 课时浪费,影响了学生的学习积极性。
总体看来,我国的高等医学教育虽然 在改革开放的春风中一路取得发展与成 就,但还依旧存在着许多有待解决的严峻 问题。为此,根据新世纪的科技发展及卫 生服务模式,我国于2001年《中国医学教 育改革和发展纲要》中明确指出了要深化 医学教育管理体制的改革，特别围绕培养 模式、课程体系、教学内容、教学方法和教 学手段等几个方面3。于是,近年来我国 也有不少医学教育界的专家学者协同部 分医科院校着手探寻国外的一些先进的 医学教育模式,特别是在该方面上取得显 著成就的美国，向其相对成熟优良的医学 生培养理念进行学习借鉴，同时也对国内 现有的传统教学方法进行优化改革。
2 我国在医学高等教育改革中的新尝试
2.1由LBL向PBL教学模式的探索及转 型
PBL (problem-based learning)，也被称 为基于问题的学习。该教学模式相较于 传统的医学教育模式有较大差异，其特色
是在授课的过程中以学生为中心、围绕问 题并以小组为单位展开讨论的自我导向 式学习。在北美，该教学模式于上世纪80 年代后获得了较快发展,而到1991年，全 美已有70%的医学院不同程度地采用 PBL教学模式4。相较于海外，我国的 PBL教学模式实施较晚，上海第二医科大 学和西安医科大学于1986年首次对该模 式进行尝试。而自1990年以后,便有越来 越多的高等院校对其引进及采用。其中 较有代表性的是湖南医科大学、第四军医 大学、中国医科大学、暨南大学等。这些 院校在各类课程中探索并尝试开展PBL 教学[5]。归纳起来，其实施形式主要有两 大主要模式:一种为纵向，另一种为横向。 纵向的PBL教学也可称为“学科内的PBL 教学”该模式小范围的应用于某一具体 的学科之中，通过学生小组自主式的讨论 来获取医学知识,不涉及与其他学科及课 程的交叉渗透。而横向的PBL教学也叫 做“跨学科并行式的PBL模式”它将各学 科知识相互整合归纳，由专门的教学团队 对课程设置围绕器官、系统等方面进行设 计,在教学的过程中将新式的课程模式与 传统并行，实现不同模式间的优势互 补[6]。
2.2由“以教师为中心”的教学向“以学 生为中心”的教学过渡
在国家政策的反复倡导以及各医学 院校在教学实践的实际需要影响下，高等 医学教育已经越来越重视强化以学生为 中心的教育观念，因材施教，针对不同的 学习阶段,更加灵活和恰当的将不同的教 学方法应用于与之相匹配的各类课程之 中。将传统的灌输式或充电式教学方法 转变成更为积极的互动形式教学。在教 学实践中我们可以得出不同形式的教学 方法所带来的效果存在着明显差异。因 此,近年来，我国的各大医科院校争先尝 试将新式教学法应用于各类医学课程中， 如标准化病人教学法、计算机模拟教学 法、案例教学法、讨论式教学法等等。然 而，医学教学方法本身并无好坏之分，其 关键在于能够根据不同的教学内容与教 学目标选择最恰当，并且最能保证医学教 学效益的一种或几种7。
3 我国医学高等教育改革中存在的问题
3.1教师培养难以到位且师资力量不足
由于现行的传统LBL教学模式在中 国根深蒂固，虽然近年来关于新模式的研 讨会议频开,且国内各大院校也广派师资 去国外及台湾地区进行学习交流。但多 数教师难以在短时间内掌握PBL精髓;而 学生方面接受LBL由来已久,亦难以在一 时间良好适应。因此师生双方对于新种 教学方式缺乏必要的心理及技能上的准 备。另外，在客观上，PBL模式自身的属 性要求在我国的实际教学情况中受到制 约。7-8人的小班授课，对于指导教师人 数要求巨大，供需矛盾突出，且PBL对教 师的教学基本功以及对课堂氛围的驾驭 能力有较为苛刻的要求，在未能将师资力 量充分建设完备之前，冒然改革会影响教 学质量,并打击师生双方的积极性[8。
3.2缺乏相配套的规范教材
由于我国尚未正式将现代医学教学 模式及方法形成一定的标准体系，因此缺 乏与之相配套的医学教材。现已尝试投 入改革的医科院校大多是通过自主编写 教材来满足教学需要。而这就存在着一 定的不规范及不科学性。另外在PBL教 学中，目前国内院校多数是沿用人民卫生 出版社出版的系列教材,其编排体系仍针 对于LBL教学模式,使得PBL模式在开展 过程中障碍重重。
3.3相应的政策及评价模式有待同步 各医学院校的改革离不开政府的政 策扶持以及经费资助，在经费吃紧的状态 下，实施新教学模式及教学方法的硬件设 施便难以同步配套，所谓巧妇难为无米之 炊,教室，图书馆藏书量以及必要实验设 备的短缺,都在影响着医学教育改革由传 统向现代过渡的步伐。因尚未建立完善 的教学效果评价体系,会致使很多院校在 尝试改革之后难以衡量且对照比较改革 效果。
4 针对我国医学高等教育改革中存在问 题的相关对策
西方的现代教学思想固然存在着一 定的优越性与先进性,但其模式始终是建 立在西方资本主义社会背景下的医学教 学体系，在医学教育改革的路上，我国仍 然要坚持走一条富有中国特色的，符合中 国医学教育实际情况的国际化教学模式。
(1)明确新时代的教育目标,摒弃传 统的“应试教育”理念，综合、全面的培养 学生,特别是在学生的思维意识以及临床 操作能力方面。在教学中，尝试让学生占 有一定的主动性，切实做到“以人为本” 因材施教,根据学生的兴趣与需要及时调 整不同的授课模式,如：启发式、交互式或 自学式等。在教学中，需多鼓励学生主动 提出问题，在小组的集思广益中获得答 案,并在实践中不断验证答案。以此来加 深学生对所获取到的知识的印象，同时也 调动学生的积极性,培养他们的逻辑思维 能力。
(2) 在师资队伍的建设方面，应增强 教师的业务培训。不应仅停留在学科内 专业知识的更新，更应加强教师对教学方 法及教育思路方面的学习，对于国外一些 新的教学思想及模式应及时进行了解与 借鉴。并尽可能的在教学中予以运用和 尝试,不断优化和总结适合本学科专业的 一套教学方法。
培养学生学习本课程的兴趣相当重要。传统教学方法,容易使学生感到枯燥无味。为此,我们运用多媒体播放本校学生社区实践的教学录像,扩大学生的视野,拓宽学生的知识面。激发学生的学习兴趣。
2模仿案例现场,开展启发式教学
开展预防医学的经典案例和新发案例讨论,模仿案例现场,分组讨论。通过实例讲解和启发思考,强调学生“精讲多练”,注重学生独立思考和分析问题解决问题的能力,让学生充分的认识到疾病的病因是如何探索的过程和预防医学在其中发挥的作用。卫生学部分实践教学,我们开展了经典的细菌性食物中毒、饮酒导致的铅中毒和职业性接触导致的苯中毒的案例分析。
3走出课堂,开展实践教学
预防医学强调现场教学,为学生提供运用书本知识和接触社会人群、了解公共卫生现状的机会和场所。传统教学着重强调基本知识和技能的训练,这样培养出来的学生对某些理论易掌握,但综合分析和解决问题的能力差,在一定程度上压抑和束缚了学生的创造性思维,使预防医学的应用性无法得到充分体现,不利于培养适应新形势疾病预防控制工作所需的高素质应用型人才。我们每年带领各专业学生参观自来水厂,污水处理厂,参观结束写学习心得体会。到市区幼儿园调查儿童传染病,到学校周边地区开展血吸虫病预防知识宣传教育,到农村乡镇卫生院开展简单的医疗救助等,极大的激发了学生的学习兴趣。医学生了解将来他们面临的服务主体,能更好的执行“以农村为重点,预防为主,中西医并重”的卫生工作方针。
4建立课外兴趣小组,培养学生的科研能力
