时间：2023-06-15 09:29:45
序论：速发表网结合其深厚的文秘经验，特别为您筛选了11篇环卫工人自述范文。如果您需要更多原创资料，欢迎随时与我们的客服老师联系，希望您能从中汲取灵感和知识！
就教育而言，教师投入的是感情，他将要收获的是什么呢？知识、情感、技能，这些都不是一蹴而就的，经验的生长是我们所追求的。品德课的积累就是经验的积累，情感的转变和感悟，怎样让学生在我们的课堂上亲历生长，为情所动，为情所变，这就需要教师好好下工夫想办法。一图、一点、一音乐可能就是课堂的生成点，抓好了，更是让品德课事半功倍的良方。
一、心由境生，典型图片拨心弦
典型图片能调动学生的多种感觉器官参与认知活动，使学生真真切切得到巨大的视觉冲击，从而获得心灵震撼。品德教学中，图片是教师经常应用的素材，直观明了，但如何真正发挥图片的作用，这就需要教师选择典型图片，引导学生进入图片中的意境，用童眼观察图中的事件或场景，用童心感受图中人物的内心，在入境入情的学习中，他们内心的情感也会迸发。
例：片断
我在教学中让学生观看了一组环卫工人起早贪黑的工作画面，最后画面定格在满是鞭炮屑的元宵节。图片已无声地将这个行业工作者的艰辛呈现在学生眼前，此时我问：“这个时候，我们又给他们增加了多少工作量？算一算。”看似简单的问题，激起了学生切身的体验，当学生计算着一组又一组数字时，一幢楼、一个小区、一个社区，数字由小变大，单位由轻变重时，他们真正体会这份劳动背后的内涵。在出示自己老师批阅作文画面时，作文本批阅的数量、字数和时间，学生都细细地算了算。在这样的学习过程中，“尊重每一个劳动者”的情感已在学生心中悄然滋生。
二、渲染情感，典型视频掀
典型视频以绘声绘色、栩栩如生的形象反映客观事物，图、文、声并茂的三维方式呈现教学内容，能极大满足学生视听感官的需要，如同催化剂唤起学生内心真实的感受，激发真实的情感。
例：片断
我播放了一则公益广告，一位平凡的环卫工人从早上4：30上班，到天寒地冻地扫着积雪，再到扫负责的路面就像扫自家的客厅一样，一段段自述式的表白，让学生感受真切……深情的乐声，直白的表述，感人的动作，学生从未真正全面地见过这样的场面。再回过头来，对比自己的生活，早上4：30你在干什么？烈日炎炎的马路上，你又在干什么？这样一次次强烈的画面对比，激发出学生心底的那一声：“你们辛苦了！”了解了才能去理解，更能用自己的行动去缓解，更会珍惜别人的劳动成果。这样的影片效果是显而易见的。
三、真切体验，典型事件更动人
品德课程是以儿童的生活为基础，以促进学生社会性发展为目标的课程。为了让教学更接地气，我们往往会选择学生生活中最具有代表性、具有普遍意义的或典型意义的事例展开教学。对于这样的典型生活事件，学生已有了一定的认知基础和情感体验。
例：片断
教学中，我选取了与学生生活最为密切的食堂饭菜的由来为教学点。随着交流的深入，我感到学生的惊讶声在教室里升腾，就是平时我们忽略的东西却蕴含着独特的东西。我用课件展示了一次中餐的自述，再让学生来谈“我们倒掉的仅仅是饭菜吗？”学生顿然明白这些劳动成果所包含的东西。这样典型的生活资源贴近学生生活实际，通过教学使学生心中已有的情感体验得到强化，进而获得更深切的道德认知和道德情感。
四、追踪生成，典型要点推波澜
品德课堂是灵动的，新课程理念下的课堂教学是师生认知、情感和体验互动交流、彼此相长的动态过程。因而课堂上就会产生“意外”，抓住鲜活的教学生成，点燃学生思考的火花，拓展思维的空间，激活学生主体的道德潜能，彰显生命的力量，促进学生的道德发展。
例：片断
教学中，画面中出示我们平时生活中的浪费现象，学生看到这里都情不自禁地发出感叹：“哇，这么多都倒掉了呀！”“真是浪费呀！”一年所浪费的一组组数字更是让学生惊心动魄，中国人每年在餐桌上浪费的粮食价值高达2000亿元，被倒掉的食物相当于2亿多人一年的口粮。教师马上追问：“你在哇什么呀？”“你在惊讶什么呀？”教师顺势而下，将问题引向深入，再掀波澜。“每6秒就有一个儿童因为缺少粮食而死去……”再播放世界上饥饿儿童的画面，音乐画面的渲染让孩子们眼睛湿润。我们浪费的仅仅是粮食吗？学生的生成性资源一串串生发，一环环相扣，讨论的问题也一步步走向深入，课堂变得鲜活而有力度。
[中图分类号] R714.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）06（b）-0073-04
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP）是指有剖宫产史妇女再次妊娠，胚胎着床于前次剖宫产切口瘢痕处，是剖宫产术后远期并发症之一[1]。大出血是CSP最严重的并发症，严重威胁着患者的生命安全[2-3]，因此评估CSP大出血的危险因素极为重要，对指导临床治疗极为关键。随着超声技术的不断发展和在妇产科领域的广泛应用，超声技术能为CSP的早期诊断和治疗提供依据，目前已被临床作为诊断CSP的首选方法。现对2007年5月～2015年10月河北省唐山市中医医院（以下简称“我院”）收治的B超检查资料完整的97例剖宫产瘢痕妊娠患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨超声技术对评估CSP大出血危险因素的价值，为临床诊治提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2007年5月～2015年10月我院收治的CSP患者97例，均经术后病理证实。纳入标准：治疗前超声检查资料完整。排除标准：合并其他出血性疾病。根据治疗时出血情况分为大出血组和非大出血组。大出血的定义标准为出血量≥400 mL。97例CSP患者治疗中出现大出血38例，未出现大出血患者59例。大出血组和非大出血组患者的年龄、末次剖宫产时间、盆腹腔手术史及治疗方法比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。
1.2 超声检查方法
采用Phillips iU22、GE Logi99彩色多普勒超声诊断仪，配备腹部凸阵探头及阴道腔内探头。阴道超声探头频率为5～9 MHz，腹部超声探头频率为3～5 MHz。患者均行常规妇科超声检查，发现可疑的剖宫产切口瘢痕妊娠后，采取多切面扫查病灶，并记录病灶的直径、内部回声、血流情况及该处残余肌层厚度。
1.3 判定方法
根据超声检查中病灶内部回声情况，将CSP分成内生型、外生型和包块型3种病灶类型[4-5]。内生型：孕囊着床于子宫切口瘢痕处较浅，向宫腔内生长；外生型：胎囊完全位于瘢痕处，即孕囊完全植入型；包块型：病灶内部回声杂乱，瘢痕处见不规则的实性包块。根据超声检查中病灶血流程度分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。Ⅰ级：病灶有少许或无血流信号；Ⅱ级：病灶有中等程度的血流信号；Ⅲ级：病灶有丰富的血流信号，可伴有动静脉瘘。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 CSP大出血患者临床特征分析
大出血组和非大出血组患者超声检查结果中病灶的直径、类型、血流分级及瘢痕处残余肌层厚度比较差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。
2.2 CSP大出血的多因素Logistic回归分析
多因素 Logistic回归分析显示，病灶的直径、类型、血流分级及瘢痕处残余肌层厚度与大出血相关（P < 0.05或P < 0.01）。见表3。
3 讨论
1978年，Larsen等[6]首次提出了CSP的概念，随着剖宫产率的不断上升，CSP发生率也不断提高[7-11]。目前，CSP的发病机制尚未明确，多数学者认为CSP 发生的机制可能为剖宫产术后瘢痕部位愈合不良[12]，瘢痕与子宫内膜间存在裂隙[13-14]，胚胎通过瘢痕处的微小裂隙而着床[15]。CSP早期患者可无临床症状或临床表现轻微，但随着孕龄的增加，病灶直径增大及绒毛组织对肌层的侵袭，如不及时正确诊断和处理，最终导致子宫破裂、大出血[16-17]。而瘢痕组织收缩能力差，出血难止，有时需要切除子宫来挽救患者的生命[17]。因此CSP的早期诊断意义重大，评估CSP大出血的危险因素对指导临床治疗极为关键。临床研究表明，早期CSP的临床表现无特异性，容易被误诊。CSP首诊时常误诊为宫内妊娠、先兆流产或异位妊娠，常因误诊误治或诊断治疗的不及时导致大出血而行子宫切除术，使患者丧失生育能力甚至危及生命[18-20]。因此，早期诊断和合理治疗CSP具有重要临床意义。
随着超声技术的不断发展，目前已被临床作为诊断CSP的首选方法，经阴道超声检查诊断CSP的标准如下[21]：①子宫腔内正常部位未见孕囊；②孕囊或包块位于子宫峡部切口部位；③通过孕囊切面时子宫肌层连续性缺乏；④孕囊或包块周边环状血流信号明显。经超声技术诊断CSP的优势[22-23]：①探头频率高，扫面视角广。②经阴道超声检查时，在阴道内紧贴宫颈，使得图像更加清晰。③可通过病灶的回声和血流情况，对病变进行分型等，并预估预后。陈睿等[24]的研究表明，经阴道超声检查诊断CSP的符合率为91.5%，因此建议对于有剖宫产手术史的患者，人工流产手术前应常规行阴道彩超检查。Jurkovic等[25]研究表明，超声检查可作为CSP的首选确诊方法，并在其诊断及评估预后发挥着重要作用，经多因素Logistic回归分析结果显示，病灶直径、类型、病灶血流分级及瘢痕处残余肌层厚度与CSP患者剖宫产瘢痕妊娠术中的出血量有关。本资料通过对97例CSP患者超声结果的回顾性分析发现，病灶直径、分型、血流分级及瘢痕处残余肌层厚度为CSP大出血的危险因素，与Jurkovic等[25]结果相符。
总结CSP大出血的影响因素，考虑以下几点：①CSP患者病灶直径对CSP大出血的影响。CSP患者早期可无临床症状或临床症状轻微，常通过常规早孕检查发现，但随着孕龄的增加，病灶直径的增大，绒毛组织对肌层进一步地侵袭及对血管的破坏，可导致子宫破裂、大出血的发生，危及患者的生命安全[26-28]。本资料结果显示，治疗中发生大出血组患者病灶直径明显大于非大出血组，两组比较差异有高度统计学意义（P < 0.01），多因素Logistic回归分析结果表明，病灶直径是CSP大出血的危险因素，病灶直径越大，发生大出血的概率越大。②CSP患者病灶血流分级对CSP大出血的影响。CSP患者子宫瘢痕处蜕膜组织缺乏，绒毛组织易侵袭肌层，并有新生血管生成[29]。病灶的血流分级在一定程度上反映了新生血管的密度，分级越高，新生血管的密度越大，病灶内部血管破裂的概率越大，越容易发生大出血。本资料结果显示，治疗中发生大出血组患者病灶血流分级与非大出血组比较差异有高度统计学意义（P < 0.01），大出血组患者血流分级中无Ⅰ级患者，明显低于非大出血组的39%。多因素Logistic回归分析结果表明，病灶血流分级是CSP大出血的危险因素，分级越高发生大出血的概率越大。③CSP患者病灶分型对CSP大出血的影响。病灶类型反映了其生长方式，外生型病灶向子宫肌层侵袭，并生成新生血管，易发生病灶血管破裂，出血的风险大；内生型病灶向宫腔内生长，其接近宫腔妊娠，出血的概率较小[30]。本研究中，大出血组患者病灶类型中内生型、外生型、包块型分别为3、13、22例，非大出血组分别为23、19、17例，两组比较差异有高度统计学意义（P < 0.01）；多因素Logistic回归分析结果表明，外生型、包块型病灶发生大出血的风险明显高于内生型（OR = 11.251、5.021）。④CSP患者子宫瘢痕处残余肌层厚度对CSP大出血的影响。有研究表明，瘢痕子宫孕期发生破裂的风险是非瘢痕子宫的17倍[31]；而CSP患者发生子宫破裂的风险更高。有研究提示，CSP胎盘组织周围仅存在结缔组织而未发现子宫肌层组织及底蜕膜[4]。残余肌层厚度越薄，子宫破裂和发生大出血的可能性越大[32-33]，瘢痕处残余肌层厚度是预测子宫破裂和大出血风险的主要指标。本资料结果提示，治疗中发生大出血组患者瘢痕处残余肌层厚度明显小于非大出血组，两组比较差异有高度统计学意义（P < 0.01），多因素Logistic回归分析结果显示，瘢痕处残余肌层厚度是CSP大出血的危险因素，残余肌层厚度越薄，大出血的风险越大。
综上所述，病灶直径、分型、血流分级及瘢痕处残余肌层厚度为CSP大出血的危险因素，超声检查可早期明确CSP的诊断，并且能正确评估患者的预后，并对指导临床治疗有重要意义。
[参考文献]
[1] Fylstra DL，Pound-Chang T，Miller MG，et al. Ectopic pregnancy within a cesarean delivery scar： a case report [J]. Am J Obstet Gynecol，2002，187（2）：302-304.
[2] Timor-Tritsch IE，KhatibN，Monteagudo A，et al. Cesarean scar pregnancies：experience of 60 cases [J].J Ultrasound Med，2015，34（4）：601-610.
[3] Park WI，Jeon YM，Lee JY，et al. Subserosal pregnancy in the previous myomectomy site：a variant of intramural pregnancy [J]. J Minim Invasive Gynecol，2006，13（3）：242-244.
[4] Vial Y，Petignat P，Hohlfeld P. Pregnancy in a cesarean scar [J]. Ultrasound Obstet Gynecol，2000，16（6）：592-593.
[5] 袁岩，戴晴，蔡胜，等.超声对剖宫产瘢痕妊娠的诊断价值[J].中华超声影像学杂志，2010，19（4）：321-324.
[6] Larsen JV，Solomon MH. Pregnancy in a uterine scar sacculus-An unusual cause of postabortal haemorrhage [J]. Safr Med J，1978，53（2）：142-143.
[7] Holland MG，Bienstock JL. Recurrent ectopic pregnancy in a cesarean scar [J]. Obstet Gynecol，2008，111（4）：541-545.
[8] Moschos E，Sreenarasimhaiah S，Twickler DM. Firsttrimester diagnosis of cesarean scar ectopic pregnancy [J]. J Clin Ultrasound，2008，36（4）：504-511.
[9] Maymon R，Halperin R，Mendlovic S，et al. Ectopic pregnancies in a caesarean scar：review of the medical approach to an iatrogenic complication [J]. Hum Reprod Update，2004，10（6）：515-523.
[10] 卞敏，申建秋，李琴，等.经腹及经阴道彩色多普勒超声诊断子宫瘢痕妊娠的价值[J].实用临床医药杂志，2013， 14（17）：159-160.
[11] Timor-Tritsch IE，Monteagudo A，Santos R，et al. The diagnosis， treatment， and follow-up of cesarean scar pregnancy [J]. Am J Obstet Gynecol，2012，207（1）：44.
[12] Chao A，Wang TH，Wang CJ，et al. Hysteroscopic management of cesarean scarpregnancy after unsuccessful methotrexate treatment [J]. J Minim Invasive Gynecol，2005，12（3）：374-376.
[13] Rotas MA，Haberman S，Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnencies [J]. Obstet Gynecol，2006，107（6）：1373-1381.
[14] Maymon R，Halperin R，Mendlovic S，et al. Ectopic pregnancies in caesarean section scars：the 8 year experience of one medical centre [J]. Hum Reprod，204，19（2）：278-284.
[15] Mc Goman L. Intramural pregnancy [J]. JAMA，1965，92（2）：141.
[16] Seow KM，Huang LW，Lin YH，et al. Cesarean scar pregnancy：issues in management [J].Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23（3）：247-253.
[17] 邵华江，马建婷，杨秀儿，等.剖宫产瘢痕妊娠诊治方法探讨[J].中华医学杂志，2010，90（37）：2616-2619.
[18] Bij de Vaate AJ，Huirne JA，van der Siikke JH，et al. Medicaltreatment of cesarea scar pregnancy [J]. J Minim Invasive Gynecol，2010，17（1）：133.
[19] Boulum AJ. The diabetic foot：a global view [J]. Diabetes Metab Res Rev，2000，16（Suppl）：s2-s5.
[20] Al-Nazer A，Omar L，wahba M，et al. Ectopic intramural pregnancy developing at the site of a cesarean section scar：a case report [J]. Cases J，2009，2：9404.
[21] 李园，陆雯，陈苏宁，等.评价经阴道超声及磁共振成像联合数字减影血管造影技术在早期剖宫产瘢痕妊娠诊治中的作用[J].实用妇产科杂志，2015，31（9）：673-676.
[22] Godin PA，Bassil S，Donnez J. Anectopic pregnancy developing in a previous caesarean section scar [J]. Fertil Steril，1997，67（3）：398-400.
[23] Mc Kenna DA，Poder L，Goldman M. Role of sonography in the reeognition，assessment，and treatment of cesarean scar ectopic pregnancies [J]. J Ultrasound Med，2008，27（5）：779-783.
[24] 陈睿.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠117例临床分析[J].河南医学研究，2015，24（11）：14-16.
[25] Jurkovic D，Hillaby K，Fau Woelfer B，et al. First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar [J]. Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21（3）：220-227.
[26] Sadeghi H，Rutherford T，Rackow BW，et al. Cesarean scar ectopic pregnancy：case series and review of the literature [J]. Am J Perinatol，2010，27（1）：111-120.
[27] Sliutz G，Sanani R，Spangler-Wierrani B，et al. First trimester uterine rupture and scar pregnancy [J]. Med Hypotheses，2009，73（2）：326-327.
[28] 肖秋萍，马观秀，曾淑华，等.甲氨蝶呤局部注射治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床效果分析[J].中国当代医药，2014，21（29）：167-168，171.
[29] Ash A，Smith A，Maxwell D. Caesarean scar pregnancy [J]. BJOG，2007，114（3）：253-263.
[30] 毕建蕾，杨清，毕芳芳.剖宫产瘢痕妊娠的临床特点及不同临床类型治疗结果的回顾性分析[J].中国医科大学学报，2012，41（5）：465-468.
[31] Gregory KD，Korst LM，Cane P，et al. Vaginal birth after cesarean and uterine rupture rates in California [J]. Obstet Gynecol，1999，94（6）：985-989.
1.1 材料：用12 cm厚的高密度海绵缝制成等腰梯形，两条长140 cm的帆布带，4条尼龙褡扣，市面上出售的纯棉布，制成同一形状的外套。
1.2 制作方法：将海绵裁制成上底16 cm，下底34 cm，高
45 cm的等腰梯形（见图1），两条长140 cm的帆布带的两端缝上尼龙褡扣，用作固定带，棉布缝制成同一形状的外套，外套的背侧下底部缝上一条长32 cm的拉链。
2 使用方法及护理干预
2.1 心理护理：经人工髋关节置换的病人很多因髋关节骨病的病程长，或因骨折突然发生，无应急心理准备，手术创伤较大又会使病人产生心理负性刺激，均存在不同程度的紧张、恐惧心理，应根据病人的不同年龄、文化程度、职业，有针对性地耐心与其交谈，告知术后可能发生的并发症和注意事项，使他们重视术后的要求，从而减轻恐惧心理。
2.2 护理干预：人工髋关节置换术后的通常有两种方法：即平衡悬吊位和外展中立位。平衡悬吊位即将患肢悬吊并维持适当的外展位。外展中立位是临床上常采用的一种人工髋关节置换术后肢体放置的方法[2]，本法通过将垫枕放在适当的位置，使患肢处于外展中立位。人工髋关节脱位好发于术后的早期，术后3个月发生的晚发性脱位较少[3]。术后应注意搬动、护理操作,翻身时动作一定要协调一致，否则易导致关节脱位，强调严格控制的重要性。
2.2.1 平卧位：术后6小时去枕平卧，患肢保持外展15~30度中立位。足穿“丁”字鞋，避免患肢内收、外旋，防止髋关节脱位[4]。人工髋关节脱位最容易发生在从手术室返回病房的搬运过程中，全身麻醉清醒过程的躁动状态或卧床翻身操作中，准确地保持患肢外展位是防止脱位的关键。无论是搬动病人还是护理操作、协助排尿排便，都要保持患肢外展中立位。将梯形外展卧位枕放置于双下肢间，梯形外展卧位枕上底平膝关节上10 cm处，用固定带将患肢及外展卧位枕固定，保持两髂前上棘和患肢的髌骨在一个平面上，使患肢始终保持外展中立位。
2.2.2 侧卧位：借助中单的力量，由肩-臀轴线位向患侧翻身，以压迫止血，同时患髋不易脱位，可防止引流管脱位、打折，翻身以患侧为主。向健侧翻身时，借助中单的力量，行肩-臀-腿轴线位翻身，防止患肢内收脱位。翻身侧卧时，外展卧位枕与患肢一起移动，使患肢始终保持外展中立位。
3 体会
使用外展卧位枕时应正确处理躯干和下肢的关系，髋关节主要由髋臼和股骨头构成，两者任何一方活动，都可以改变髋关节的活动方向和高度。因此，使用外展卧位枕时，应保持两髂前上棘和患肢的髌骨三点在一个平面上，患肢和躯干不可扭转太大，翻身时借助中单轴线位同时翻，以患侧翻身为主。患肢外展的角度是患肢与人体中线的角度，如下肢不动而躯干向左或向右扭转，那么髋臼就会发生内旋或外旋，股骨头虽未动也有脱出的危险；躯干不动而双下肢夹着枕头向左或向右移动，或双下肢不动而骨盆向左或向右移动，患肢外展的角度都会加大或缩小，甚至内收。因此，躯干和下肢任何一方变动位置时应对另一方作相应的调整。足穿“丁”字鞋使患肢始终保持外展中立位，防止髋关节脱位是确保手术成功的关键。
参考文献：
[1] 胥少汀.骨科手术并发症预防与处理[M].第一版.北京：人民军医出
版社，2005.271.
[2] 宁 宁.骨科康复护理学[M].第一版.北京：人民军医出版社，2005.
82.
[3] 甘玉云.人工假体置换翻修术后髋关节脱位的危险因素及护理干
预[J].中国实用护理杂志，2005，21（6）:24.
[4] 罗凯燕，喻姣花. 骨科护理学[M]. 第一版.北京：中国协和医科大学
有人这样说过，商人投入金钱，他想要的是利益最大化，目标明确，直入主题。但就我们教育而言，老师投入的是感情，他将要收获的是什么呢？知识、情感、技能，这些都不是一蹴而就的，学生的成长是我们追求的。品德课的积累就是经验的积累、情感的转变和感悟，怎样让学生在我们的课堂上亲历生长、为情所动、为情所变，这就需要老师好好地下工夫想办法。一图、一点、一音乐可能就是课堂的生成点，抓好了，就是让品德课事半功倍的良方。
一、心由境生，典型图片拨心弦
典型图片能调动学生的多种感觉器官，让其参与认知活动，使学生真真切切地得到巨大的视觉冲击，从而获得心灵震撼。在品德教学中，图片是老师经常运用的素材，直观明了，但如何真正发挥图片的作用，这就需要教师选择典型图片，引导学生进入图片中的意境，用童眼观察图中的事件或场景，用童心感受图中人物的内心世界，在入境入情的学习中，他们内心的情感也会迸发。
片段一：
我在教学中让学生观看了一组环卫工人起早摸黑的工作画面，最后画面定格在满是鞭炮屑的街道。图片已无声地将这个行业工作者的艰辛呈现在学生眼前，此时，教师问：“这个时候，我们又给他们增加了多少工作量？算一算。”看似简单的问题，却激起了学生切身的体验，当学生计算着一组又一组数字时，一幢楼、一个小区、一个社区，数学由小变大，单位由轻变重时，他们真正体会到这份劳动背后的内涵。在出示老师批阅作文画面时，作文本批阅的数量、字数和时间，学生都细细地算了算。在这样的学习过程中，“尊重每一个劳动者”的情感已在学生心中悄然滋生。
二、渲染情感，典型视频掀
典型视频以绘声绘色、栩栩如生的形象反映客观事物，图、文、声并茂的三维方式呈现教学内容，能极大地满足学生视听感官的需要，如同催化剂般唤起学生内心真实的感受，激发其真实的情感。
片段二：
我播放了一则公益广告，一位平凡的环卫工从早上4：30上班，天寒地冻地扫着积雪，在扫负责的路面时就像扫自家的客厅一样，一段段自述式的表白，让学生感受真切……深情的乐声、直白的表述、感人的动作，学生从未真正全面地见过这样的场面。再回过头来，对比自己的生活，早上4：30你在干什么？烈日炎炎的马路上，你又在干什么？这样一次次强烈的画面对比，激发出学生心底的那一声：“你们辛苦了！”了解了才能去理解，更能用自己的行动去缓解，更会珍惜别人的劳动成果。这样的影片效果是显而易见的。
三、真切体验，典型事件更动人
品德课程是以儿童的生活为基础，以促进学生的社会性发展为目标的课程。为了让教学更接地气，我们往往会选择学生生活中最具有代表性、具有普遍意义或典型意义的事例展开教学。对于这样的典型生活事件，学生已有了一定的认知基础和情感体验。
片段三：
教学中，我选取了与学生生活最为密切的食堂饭菜的由来为教学点。随着交流的深入，我感到学生的惊讶声在教室里升腾，就是平时我们忽略的东西却蕴含着独特的东西。我用课件展示了一次中餐的自述，再让学生来谈“我们倒掉的仅仅是饭菜吗？”，学生顿时明白这些劳动成果所包含的东西。这种典型的生活资源贴近学生生活实际，通过教学，使学生心中已有的情感体验得到强化，进而获得更深刻的道德认知和道德情感。
四、追踪生成，典型要点推波澜
品德课堂是灵动的，新课程理念下的课堂教学是师生认知、情感和体验互动交流、彼此相长的动态过程，因而课堂上就会产生“意外”，教师要抓住鲜活的教学生成，点燃学生思维的火花，拓展思维的空间，激活学生主体的道德潜能，彰显生命的力量，促进学生的道德发展。
片段四：
出示我们平时生活中的种种浪费，学生看到这儿都会情不自禁地发出感叹：“哇，这么多都掉倒了呀！”“真是浪费呀！”一年所浪费的粮食的一组组数字更是让学生触目惊心，中国人每年在餐桌上浪费的粮食价值高达2000亿元，被倒掉的食物相当于2亿多人一年的口粮。教师马上追问：“你在哇什么呀？”“你在惊讶什么呀？”教师顺势而下，将问题引向深入，再掀波澜。“每6秒就有一个儿童因为缺少粮食而死去……”再播放世界上饥饿儿童的画面，音乐画面的渲染让学生眼睛湿润。我们浪费的仅仅是粮食吗？学生的生成性资源一串串生发、一环环相扣，讨论的问题也一步步走向深入，课堂变得鲜活而有力度。
课堂上典型的发掘是一闪而过的，礼仪修养、学习习惯、与人交往、应变能力等都是公民教育的一部分，就如我们的课程标准总目标中所提到的：“为学生认识社会、参与社会、适应社会，成为具有爱心、责任心、良好行为习惯和个性品质的公民奠定基础。”
同样，我们的品德教学靠单向的灌输和空洞的说教难以深入人心，其效果也显得苍白无力。我们的课程内容应该是贴近现实社会、真实生活，帮助学生从中发现和思考问题。这首先要求我们教师做生活的有心人，能巧妙地从生活中汲取素材，在课堂上还原真实情景，以触发学生的真实感悟。
一、还原真实自我，主动反思行为
小学生年龄小，自我反思能力差，有时批评起他人来头头是道，却浑然不觉自己身上存在的问题，在老师面前还刻意掩饰、美化自己的行为。如果我们真正关注了儿童的现实表现，引导他们面对真实的自我，教育才能做到有实效性、有针对性。
比如上饶市五小的陈老师在教学《我爱红领巾》这一主题时，通过前二十多分钟的活动，使孩子们感受到加入少先队的光荣和自豪，孩子们对红领巾的爱已经到达一个。既然爱红领巾首先得好好佩戴红领巾，可是，同学们平时的表现又是如何呢？陈老师先播放了一组在孩子们课间活动时抓拍的照片，请同学们评一评谁平时把红领巾佩戴得最好，评选出“最美红领巾”。孩子们看着自己平日的形象被记录在屏幕上，既激动又紧张。
除了根据同学们的佩戴情况评选“最美红领巾”外，没有太多语言，更无批评的话语。但就在这气氛热烈无比的评选中，孩子们主动反思自己平日里的行为：获得最美红领巾的同学异常骄傲，决心一如既往，继续保持良好的行为习惯，其他同学也暗下决心，今后要好好佩戴红领巾！
接着，老师再播放一系列抓拍的真实情景：有的同学写作业时不自觉地抓咬红领巾，有的把红领巾乱揉一通塞进书包里，还有的拿红领巾蒙着眼睛玩游戏……
老师请孩子们以“红领巾的自述”为题，说说画面中红领巾的感受。同学们或许会感觉彼此的表述很有趣很可笑，可就在这让人忍俊不禁的话语中，正确的行为指南已悄悄烙在了孩子们心中。
这里的教学素材，都是老师平日里有心收集来的，老师相信，这些孩子们日常状态中最真实的画面，通过间接、迂回、暗示的形式就能释放出最大的教育能量。
二、触摸身边事例，提升自我认识
榜样的力量是无穷的，但我们在教学中展示给学生的正面事例应当是现实的、真实的，甚至是可以实实在在触摸的。在社会急剧发展变化、多种文化交汇的今天，如果我们的教育素材缺乏现实性和具体的可比性，就会陷于被动、缺乏实效，这已是不争的事实。
同样在《我爱红领巾》这一主题活动中，老师提出：除了爱护红领巾、正确佩戴红领巾外，还有哪些行为能让红领巾更鲜艳呢？助人为乐、拾金不昧等好人好事都是孩子们会想到的，为了打开孩子们的思路，使他们树立起初步的服务意识，学习利用课外时间开展自己能力所及的活动，老师列举了两个学校的少先队员们在校内外开展队活动的实例。
1.上饶市五小有一个特殊的班群――培智班，班里的几位同学是智力发育存有障碍的孩子。四（4）班的哥哥姐姐们，几年如一日地关心着他们：课间和他们快乐游戏，课余教他们学知识学本领，课外带领他们一同春游、扫墓、去敬老院、同唱生日歌……
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）06（a）-0155-03
子宫切除术是临床中常见术式，其是治疗子宫疾病的有效性根治性手术，且随着腹腔镜技术在本类术式中的应用，其效果也日益提升，而与之相关的护理也在术式的不断改进中呈现持续改善的趋势，但鉴于不同护理模式对患者干预效果的差异[1-2]。本研究就责任护理模式在改善腹腔镜子宫切除术患者围术期综合状态中的效果进行观察，现将结果总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2011年9月～2012年12月采用腹腔镜子宫切除术进行治疗的60例患者依据随机数字表法分为对照组30例和观察组30例。对照组的30例患者中，年龄37～58岁，平均（46.6±7.5）岁，子宫大小≥孕12周8例，
1.2 方法
对照组以常规护理进行干预，即给予患者术前常规的知识宣教及心理疏导，并进行相应的术前准备，术后积极给予密切的生命体征监测，同时注意创口的愈合情况及根据愈合给予对应护理，并给予相应的心理护理。观察组则采用责任护理模式对患者进行护理干预，即给予患者进行围术期的护理前首先明确整个护理过程的目标，并根据每位护理人员的特长给予特定护理部分的工作分配，主要为对每部分的护理责任与目标进行明确，在术前及术后的护理中均采用这种模式，以使护理人员在特定时间段与护理程序的实施过程中实现最佳的护理效果，并对每部分的护理细节实现责任化明确，从而为患者所接受的所有护理干预质量均得到有效保证及落实责任，也可在此过程中激发护理人员的工作积极性与责任感，对工作的每个细节均能有效的质量提升，并形成一个良性的质量改进循环。然后将两组患者分别于干预前及干预后5、10 d时采用AIS量表、SCL-90量表及WHOQOL量表对其休息状态、心理状态及综合生活质量进行评估。
1.3 评价标准
①AIS量表对所评估人员的8个睡眠相关指标进行评估，涉及对患者的入睡速度、质量、睡眠质量及睡眠对日间活动情况的影响等方面，其8个方面均以0～3分评分法进行评估，以患者的总评估分值≤3分表示患者睡眠较佳，4～5分表示可能存在睡眠问题，≥6分表示存在明显的睡眠问题，严重影响到患者的休息状态[3]。②SCL-90量表是采用90个评估患者的心理状态的方面对患者的综合心理状态进行评估，90个方面涉及对患者的躯体化、社会关系、焦虑、抑郁、敌对、恐惧、偏执、强迫及精神病性9个分量表，每个量表的最终分值均以患者得分在2分及以上为阳性[4]。③WHOQOL量表的100个评分方面分属6个分量表，6个分量表分别为心理、生理、独立程度、社会关系、环境及情绪，每个分量表的单独分值评估均以百分制为准，分值越高则状态越好[5]。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 16.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者干预前及干预后5、10 d时的AIS量表评分比较
观察组与对照组两组患者干预前的AIS量表≤3分者所占比例差异无统计学意义（P > 0.05），而干预后5 d与10 d时观察组分别明显低于对照组的干预后5 d及10 d，且干预前至干预后5、10 d评分呈现持续改善（均P < 0.05）。见表1。
2.2 两组患者干预前及干预后5、10 d时的SCL-90量表评分比较
观察组与对照组两组患者干预前的SCL-90量表9个分量表≥2分者比例差异无统计学意义（均P > 0.05），而干预后5 d与10 d时观察组分别明显低于对照组的干预后5 d及10 d，且干预前至干预后5、10 d评分呈现持续改善（均P < 0.05）。见表2。
2.3两组患者干预前及干预后5 d、10 d时的WHOQOL量表评分比较
观察组与对照组两组患者干预前的WHOQOL量表6个分量表评分无明显差异（均P > 0.05），而干预后5 d与10 d时观察组分别明显高于对照组的干预后5 d及10 d，且干预前至干预后5、10 d评分呈现持续改善（均P < 0.05）。见表3。
3 讨论
子宫切除术是治疗子宫疾病的根治性手术，随着子宫疾病在我国发病率的升高，本术式的应用率也呈现持续升高，且技术与经验也不断完善及提升，临床效果广受肯定的同时，对其研究也随着其变化而一直呈现较高的趋势，其中对于腹腔镜子宫切除术的研究尤其多[6-7]，且研究也广泛肯定了腹腔镜手术的可取性，同时也明确了不同护理模式对此类患者的影响差异。因此，此类手术患者围术期的护理也一直是研究的重点与热点。责任护理是在明确护理人员的责任的基础上使其对工作的细节与目标更为重视，对于工作的顺利有序开展极为有利，同时患者也可得到最为有效且有保障的优质护理[8-9]。另外，此种护理模式还有效地保证了每位护理人员的特长得到发挥，使护理质量与效率均得到有效提升，故临床的应用价值相对较高[10-14]，但是对于此种护理模式在腹腔镜子宫切除术中的应用效果的研究却相对鲜见。
本研究就责任护理模式在改善腹腔镜子宫切除术患者围术期综合状态中的效果进行研究，发现其较常规的护理干预的患者表现更为明显的效果，其中患者的休息状态、心理状态及综合生活质量评估结果均相对更好，且其呈现持续的大幅度改善，而责任护理模式的这些优势均与其有效考虑到了护理人员的特长并将其落实到护理工作的分配中有关，且工作的细致分配有效保证了责任的明确，因此对提升护理人员的责任感与重视感均十分有利，从而有效保证了护理的效果。
综上所述，笔者认为责任护理模式在改善腹腔镜子宫切除术患者围术期综合状态中的效果较好。
[参考文献]
[1] 王亚娥.循证护理在腹腔镜子宫切除术患者围术期中的应用[J].齐鲁护理杂志：中旬刊，2012，18（2）：84-85.
[2] 姚媛媛，努尔古丽.腹腔镜子宫切除术观察的护理问题及对策[J].中国社区医师：医学专业，2011，13（19）：294.
[3] 白文晶.94例腹腔镜子宫切除术患者的临床护理分析[J].医学信息，2011，24（4）：1464-1465.
[4] 马小红，张小莉，贾春霞.腹腔镜子宫切除术300例围术期护理[J].齐鲁护理杂志：外科护理，2010，16（8）：34-35.
[5] 陈秀莲.有效护理干预降低腹腔镜全子宫切除术后并发症的原因分析及意义评价[J].中国医药指南，2012，10（29）：340-341.
[6] Huang CC，Wu MP，Huang YT. Gynecologists' characteristics associated with the likelihood of performing laparoscopic-assisted hysterectomy： a nationwide population-based study [J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2012，161（2）：209-214.
[7] 李丽明，曹燕娟，吴聪丽，等.快速康复护理在腹式全子宫切除围术期中应用效果评价[J].护理研究，2012，26（8）：2248-2249.
[8] Elmir R，Schmied V，Jackson D，et al.Between life and death： women's experiences of coming close to death，and surviving a severe postpartum haemorrhage and emergency hysterectomy[J]. Midwifery，2012，28（2）：228-235.
[9] 李玉春，谢月霞，严惠玲，等.心理护理干预对全子宫切除患者焦虑状况的影响[J].现代临床护理，2012，11（6）：50-52.
[10] 王英.护理干预在腹腔镜辅助下行阴式全子宫切除术患者中的应用[J].四川医学，2012，33（6）：1104-1105.
[11] 王勤萍.腹腔镜子宫切除术对患者卵巢血流动力学和免疫状态的影响观察[J].中国现代医生，2012，50（34）：149-150，152.
[12] 游敬华.腹腔镜子宫切除术应用全麻复合硬膜外麻醉对患者应激反应及纤溶功能的影响[J].中国现代医生，2012，50（17）：104-105，109.
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）06（c）-0098-04
[Abstract] Objective To study the changes of perioperative blood sedimentation and serum inflammatory cytokines concentrations in patients with femoral neck fracture and artificial femoral head replacement treatment and its clinical significance. Methods From May 2013 to May 2015， in Traditional Chinese Medical Hospital of Shantou City， 66 patients with femoral neck fracture and artificial femoral head replacement treatment were selected， they were given postoperative 1 year follow-up. Perioperative blood sedimentation and serum inflammatory cytokines concentrations of the were detected. Results Perioperative blood sedimentation and serum IL-6， TNF-α and PCT and other inflammatory markers levels in patients with infection were higher than that of patients without infection， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After 1 year follow-up， perioperative blood sedimentation and inflammatory markers levels in patients with Harris score ≥80 points were lower than that of patients with Harris score
[Key words] Femoral neck fracture； Artificial femoral head replacement； Blood sedimentation； Inflammation factors； Infection； Hip joint function
股骨颈骨折是股骨头以下至股骨颈基底部发生的骨折，股骨头置换是关节置换的术式之一，其在临床应用较多，然而部分患者的髋关节功能恢复情况欠佳，急需改善[1-3]。已有研究表明，股骨颈骨折患者可出现暗红细胞沉降率和血清炎症因子的异常[4-5]。因此，红细胞沉降率和血清炎症因子可能反映股骨颈骨折病情的发展情况，从而位置其治疗提供依据，然而目前关于这个方面的研究尚较少。因此，本研究分析了股骨颈骨折人工股骨头置换围术期红细胞沉降率和血清炎症因子含量的变化以及其与患者感染发生情况以及髋关节功能恢复情况的关系，现将结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年5月～2015年5月于汕头市中医院拟行人工股骨头置换治疗的股骨颈骨折患者66例，患者均经X线检查确诊，均为外伤性单侧骨折，伤后1～8 h内到院治疗，均为ASA分级Ⅲ级以下，意识清醒且无认知功能障碍，术前无其他髋部相关病变或外伤史。66例股骨颈骨折患者中摔伤22例，重物砸伤8例，高空坠落伤16例，交通伤20例，骨折位置为头下型41例，骨折位置为基底型20例，骨折位置为经颈型5例。66例股骨颈骨折患者中男30例，女36例，年龄55～76岁，平均（66.63±8.48）岁。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。
1.2 方法
患者均常规行人工股骨头置换，分别于患者人工股骨头置换术前、术后1、7 d抽取空腹静脉血行魏氏法检测其红细胞沉降率，同期抽取空腹静脉血3 mL，常规行高速离心后取血清冷藏待测。采用酶联免疫吸附法检测患者的血清白介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）和降钙素原（PCT）等炎症因子水平，检测采用京普朗DNM-9602G型酶标仪及其配套试剂盒，操作均严格按照仪器和试剂盒的相关说明进行。对治疗期间出现感染相关症状者取组织或分泌物进行细菌培养，以细菌培养阳性为感染诊断标准，统计其感染发生率。并采用Harris评分对患者随访半年和随访1年的髋关节功能恢复情况进行评定。
1.3 评价方法
Harris评分[6]：评价内容包括疼痛、功能以及活动范围，分值范围0～100分，分值越高表示髋关节功能越好，其中90～100分为优，80～
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。采用Spearman相关分析法进行关系分析，并采用ROC曲线进行预测价值分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 股骨颈骨折人工股骨头置换感染和髋关节功能恢复情况分析
人工股骨头置换术后无感染57例，有感染的患者9例，感染发生率为13.64%（9/66）。人工股骨头置换术后随访半年Harris评分为（88.26±5.67）分，随访1年的Harris评分为（95.44±3.58）分。随访半年Harris评分为优、良、中、差为12、31、18、5例，髋关节功能恢复优良率为65.15%（43/66）。随访1年Harris评分为优、良、中、差为18、37、11、0例，髋关节功能恢复优良率为83.33%（55/66）。
2.2 不同感染发生情况患者术期红细胞沉降率和血清炎症因子水平比较
股骨颈骨折人工股骨头置换术后并发感染患者围术期红细胞沉降率和血清炎症因子水平均较无感染患者升高，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1～3。
2.3不同髋关节功能恢复情况患者术期红细胞沉降率和血清炎症因子水平比较
股骨颈骨折人工股骨头置换术后随访1年Harris评分≥80分患者围术期红细胞沉降率和血清炎症因子水平则均较随访1年Harris评分
2.4 股骨颈骨折人工股骨头置换围术期红细胞沉降率和血清炎症因子水平与其感染发生率和Harris评分的关系分析
Spearman相关分析结果显示：股骨颈骨折人工股骨头置换围术期红细胞沉降率和血清IL-6、TNF-α和PCT水平与其感染发生率均呈正相关（r = 0.766、0.847、0.828，P < 0.05），与其Harris评分均呈负相关（r = -0.853、-0.845、-0.868，P < 0.05）。
2.5 股骨i骨折人工股骨头置换围术期红细胞沉降率和血清炎症因子水平联合诊断其感染的价值分析
ROC曲线分析结果显示：股骨颈骨折人工股骨头置换围术期红细胞沉降率和血清炎症因子水平联合诊断其感染的价值均较高，其中以术后3 d的红细胞沉降率和血清炎症因子水平联合诊断其感染的价值价值最优。见表7、图1。
2.6 股骨颈骨折人工股骨头置换围术期红细胞沉降率和血清炎症因子水平联合预测其髋关节功能恢复情况的价值分析
ROC曲线分析结果显示：股骨颈骨折人工股骨头置换围术期红细胞沉降率和血清炎症因子水平联合预测其髋关节功能恢复情况的价值亦良好，其中以术后3 d的红细胞沉降率和血清炎症因子水平联合预测其髋关节功能恢复情况的价值最优。见表8、图2。
3 讨论
股骨颈骨折多数为老年患者，近年来其发病率随着人口老龄化的不断发展而出现明显的增加[7-9]。老年人群由于骨质疏松导致股质量下降，极易发生骨折，其股骨颈骨折可导致股骨头局部供血不足而影响骨折的愈合甚至引发股骨头缺血性坏死等严重病症的发生，严重影响患者的髋关节功能恢复以及生存质量[10-12]。人工股骨头置换是股骨颈骨折有效的治疗方法之一，然而仍有部分股骨颈骨折患者行人工股骨头置换术后可出现感染等并发症，且髋关节功能恢复较差[13-16]。
明确股骨颈骨折的感染和髋关节功能恢复不良风险有助于指导其治疗，改善疗效和髋关节功能恢复情况。股骨颈骨折作为严重创伤，可引发红细胞沉降率等血液流变学的变化，其炎性反应的发生可进一步影响其红细胞沉降率[17-19]。本研究研究结果发现，股骨颈骨折人工股骨头置换术前患者的红细胞沉降率较快，血清炎症因子水平较高，炎性反应严重，这与谢文吉等[20]的研究结果一致。随着治疗的进展、组织创新的修复、炎性反应的控制以及患者病情的改善，其红细胞沉降率逐渐减慢，血清炎症因子水平则逐渐降低。红细胞沉降率和血清炎症因子水平均可随着股骨颈骨折人工股骨头置换术治疗患者病情的变化而变化，因此可能用于股骨颈骨折人工股骨头置换术治疗患者病情的评估。
进一步Spearman相关分析结果显示，股骨颈骨折人工股骨头置换围术期红细胞沉降率和血炎症因子水平与其感染发生率均呈正相关，与其Harris评分均呈负相关，股骨颈骨折人工股骨头置换术围术期红细胞沉降率和血清炎症因子水平可反映其感染情况，且其红细胞沉降率和血清炎症因子水平与其1年后的髋关节功能恢复情况相关，可能用于其髋关节功能恢复情况的预测。更进一步的ROC曲线分析结果显示，股骨颈骨折人工股骨头置换围术期红细胞沉降率和血清炎症因子水平联合诊断其感染的价值均较高，其中以术后3 d的红细胞沉降率和血清炎症因子水平联合诊断其感染的价值价值最优。检测红细胞沉降率和炎症因子有助于了解其感染和髋关节功能恢复情况，为其干预提供依据，指导其有效干预，预防感染和髋关节功能恢复不良的发生，减少骨折术后髋关节功能恢复不良给患者健康和生活带来的影响，改善患者生存质量。
综上所述，股骨颈骨折人工股骨头置换围术期红细胞沉降率和血清炎症因子可用于其感染的诊断和髋关节功能恢复情况的预测，为其有效干预和疗效的改善提供依据。
[参考文献]
[1] 严胜军，卢水生，黄夏雨，等.全髋关节与双极人工股骨头置换手术治疗老年股骨颈骨折的疗效[J].中国老年学杂志，2012，32（2）：277-278.
[2] 唐朴勤，周雪松，陈晓婷，等.人工股骨头置换与全髋关节置换在治疗老年股骨颈骨折中的疗效比较[J].武汉大学学报：医学版，2014，35（1）：143-145.
[3] Sivakumar B，Vijaysegaran P，Ottley M，et al. Blood cultures for evaluation of early postoperative fever after femoral neck fracture surgery [J]. J Orthop Surg （Hong Kong），2012，20（3）：336-340.
[4] 黄三明，廖直斌，张福生，等.股骨颈骨折空心钉内固定术后感染一例[J].赣南医学院学报，2014，34（1）：100.
[5] 宋富强，闵鹏，王天兵，等.老年髋部骨折患者围术期炎症指标变化及临床意义[J].中华创伤杂志，2014，30（3）：230-231.
[6] Liang C，Yang F，Lin W，et al. Efficacies of surgical treatments based on Harris hip score in elderly patients with femoral neck fracture [J]. Int J Clin Exp Med，2015，8（5）：6784-6793.
[7] Magu NK，Magu S，Rohilla RK，et al. Computed tomographic evaluation of the proximal femur：a predictive classification in displaced femoral neck fracture management [J]. Indian J Orthop，2014，48（5）：476-483.
[8] 冼敬锋.全髋关节置换术与骨折内固定术治疗中老年股骨颈骨折的疗效分析[J].重庆医学，2013，42（13）：1528-1529.
[9] 李龙.全髋置换术与半髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折疗效对比[J].河北医学，2013，19（4）：498-500.
[10] Hagino T，Ochiai S，Senga S，et al. Efficacy of early surgery and causes of surgical delay in patients with hip fracture [J]. J Orthop，2015，12（3）：142-146.
[11] Zhao WB，Liu L. Effect of dynamic hip system blade on the treatment of femoral neck fractures in elderly patients with osteoporosis [J]. Chin J Traumatol，2014，17（5）：275-278.
[12] 黄道文，胡文浩，魏波，等.骨水泥型人工半髋与全髋关节置换治疗高龄股骨颈骨折的比较[J].中国组工程研究，2013，17（39）：7003-7008.
[13] 王永胜，张美超，黄炳生，等.人工股骨头置换治疗严重股骨转子间骨折的有限元分析[J].中国临床解剖学杂志，2013，31（5）：577-581.
[14] 李志刚，赵德伟，郭林，等.骨水泥型半髋置换治疗老年股骨颈骨折[J].中国组织工程研究，2012，16（26）：4796-4800.
[15] 李海峰，亓玉彬，李强，等.老年人股骨颈骨折手术治疗进展[J].中国老年学杂志，2013，33（3）：721-723.
[16] 袁堂波，黄立新，蒋建农，等.双极人工股骨头置换术与全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折疗效比较[J].实用骨科杂志，2013，19（6）：485-488.
[17] 依萨穆丁・吾甫尔.改良Watson-Jones微创入路与Gibson后侧入路全髋关节置换术的比较研究[J].海南医学，2015，26（10）：1514-1516.
中图分类号 R711.71 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）26-0029-02
临床中将具有活力的子宫内膜组织出现在子宫内膜以外的其他部位引发的一系列临床症状和病例变化的现象称之为子宫内膜异位症[1]。患者主要的临床表现为疼痛、持续性加重的盆腔粘连和不孕等，翻阅近几年的调查研究发现，本病的发病率呈逐年上升趋势，以育龄女性常见，其已经给广大女性的健康造成严重威胁。不孕症包括原发和继发两种，国内夫妇不孕主要原因在女性，其发病率高达7%～10%，并且不孕女性中有25%～35%患有子宫内膜异位症，由此可见子宫内膜异位症与不孕之间的关系[2]。对于子宫内膜异位症的治疗主要采用手术的方式，而单纯的手术治疗复发率较高，因此在临床治疗中往往联合药物治疗。本研究特针对腹腔镜联合药物治疗对于子宫内膜异位症合并不孕患者妊娠结局的影响进行探究。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择笔者所在医院2015年1-6月收治的子宫内膜异位症合并不孕患者140例进行研究分析，按照入院的时间先后分成两组，其中，研究组患者70例，年龄20～46岁，平均（32.31±3.46）岁，
发现不孕时间1～12年，平均（4.68±2.03）年，原发性38例，继发性32例，子宫内膜异位症分级：Ⅰ级11例，Ⅱ级23例，
Ⅲ级26例，Ⅳ级10例；对照组患者70例，年龄23～47岁，平均（31.35±3.94）岁，发现不孕时间2～11年，平均（5.64±4.02）年，原发性39例，继发性31例，其中子宫内膜异位症分级：Ⅰ级
9例，Ⅱ级24例，Ⅲ级28例，Ⅳ级9例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 不孕、子宫内膜异位症诊断标准
（1）不孕：存在正常性生活，并且未采取任何避孕措施≥1年未妊娠者。其中未避孕≥1年未妊娠者为原发性不孕；既往有妊娠史者≥1年未妊娠即为继发性不孕。（2）子宫内膜异位症：腹腔镜下盆腔器官（如卵巢、子宫直肠陷凹、宫底韧带、阴道直肠隔、腹膜脏层等）可见子宫内膜异位病灶，进一步通过病理检查确诊[3]。
1.3 子宫内膜异位症复发标准
（1）术后症状缓解，3个月后再次复发并且加重；（2）术后盆腔体征消失，再次出现后加重；（3）超声结果显示新的子宫内膜异位症病灶[4]。
1.4 方法
1.4.1 手术方法 两组患者均实施腹腔镜手术治疗，麻醉后实施腹腔镜下诊断和治疗，建立CO2气腹，将直径10 mm的套管针穿刺进入腹腔，实施腹腔探查，然后在两侧的下腹部分别穿刺入10 mm和5 mm套管针。具体的操作如下：采用粘连松懈术和异位病灶电凝术，对粘连的盆腔进行分离，恢复其解剖结构，对于存在明显色素沉着的病灶进行双极电凝，对可疑的白色病灶继续予以热色试验，然后进行卵巢子宫内膜异位囊肿剥除，分离粘连，并钝性分离输卵管周围粘连。对于伞端闭锁的患者实施输卵管造口术。然后灌洗腹腔，吸出腹腔内积液，采用生理盐水灌洗，至清洗液清透为止，然后将所有患者的组织标本送病理检查。
1.4.2 药物治疗 术后研究组患者予以药物治疗，术后1～3 d予以患者孕三烯酮口服治疗，2.5 mg/粒，1粒/次，2次/周，治疗6个月；同时联合醋酸曲普瑞林肌内注射，3.75 mg/支，1支/次，1次/4周，治疗3个月。
1.5 观察指标
观察两组患者术后成功妊娠率和术后复发率。
1.6 统计学处理
应用SPSS 18.0软件对本次研究所得数据进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，并用t检验；计数资料用率（%）表示，采用字2检验，以P
2 结果
2.1 两组患者术后成功妊娠率比较
分析结果发现，研究组中成功妊娠患者29例，未孕41例，成功妊娠率为41.43%（29/70）；对照组中成功妊娠者15例，未孕55例，成功妊娠率为21.43%（15/70），两组成功妊娠率比较差异有统计学意义（字2=6.495，P
2.2 Ⅰ期和Ⅱ期子宫内膜异位症患者与Ⅲ期、Ⅳ期患者成功妊娠率比较
两组Ⅰ期和Ⅱ期子宫内膜异位症患者成功妊娠患者数为25例，未孕42例，成功妊娠率为37.31%（25/67）；Ⅲ期、Ⅳ期子宫内膜异位症患者成功妊娠患者数为16例，未孕57例，成功妊娠率为21.92%（16/73），Ⅰ、Ⅱ期与Ⅲ、Ⅳ期子宫内膜异位症患者成功妊娠率比较差异有统计学意义（字2=8.647，P
2.3 两组患者复发率比较
随访观察发现，研究组中有2例患者复发，复发率为2.86%（2/70），对照组中有19例复发，复发率为27.14%（19/70），两组患者复发率比较差异有统计学意义（字2=16.187，P
3 讨论
子宫内膜异位症是妇产科临床中常见的疾病之一，对女性的生育具有较大影响，据相关资料调查显示，子宫内膜异位症患者中大约有30%～50%的患者合并不孕症，对于年轻的女性患者而言，对其心理造成严重的影响，为此，临床不断研究旨在于找寻一种安全、合理、有效的治疗方法，目前临床中首选腹腔镜手术治疗，这种富有微创理念的治疗手段对于疾病的诊断以及病灶的清除均具有显著效果，能够重建盆腔的解剖结构，大大增加了受孕的几率[5]。
腹腔镜手术治疗已经成为目前临床用于治疗子宫内膜异位症患者的首选方法，轻型的子宫内膜异位症同时合并不孕症的患者，导致其不孕的机制除了与腹腔内的微环境的变化有关外，还与子宫内膜中组织因子的表达增强有关[6]。有研究者认为子宫内膜异位症患者的腹腔液中肿瘤坏死因子水平增加，而肿瘤坏死因子对卵巢颗粒细胞合成孕激素的过程具有一定的抑制作用，继而影响卵泡发育。还有人认为子宫内膜异位症的患者腹腔液中的白细胞介素、单核细胞均较健康女性高。以上所出现的微环境的变化，对受精、卵细胞分裂等生殖过程具有一定阻碍作用，继而导致不孕[7]。
腹腔镜手术能够对病灶进行处理，继而减少腹腔内导致微环境变化的影响因素，进一步降低腹腔内的细胞因子和炎症因子。虽然腹腔镜手术治疗效果较好，但有研究者表示，一般术后3年的妊娠率并不高，这也表示术后患者的生育能力明显较正常女性低[8]。进一步分析原因，可能是因为手术治疗仅仅能够对部分内膜异位症进行处理，而对于较小的病变难以彻底清除，并且术后会随着年龄的增加出现复发，还会影响妊娠结局。所以临床认为手术联合药物治疗对于子宫内膜异位症合并不孕症患者的治疗有一定的促进作用，并且有一定的必要性。临床中常用的药物有孕三烯酮、醋酸曲普瑞林等，前者是一种激素衍生物，对促性腺激素释放具有一定的抑制作用，继而抑制卵巢功能，并且还可直接作用于内膜的雌激素和孕激素受体，进一步达到良好的抗雌激素、孕激素效果。
本次研究结果显示，采用腹腔镜联合药物治疗的患者术后成功妊娠率明显较单纯腹腔镜治疗的患者高，并且轻型患者的治疗效果更佳，差异均有统计学意义（P
综上所述，腹腔镜手术用于子宫内膜异位症合并不孕患者的治疗效果显著，能够提高患者妊娠率，尤其是对于Ⅰ期和Ⅱ期子宫内膜异位症的患者，联合药物治疗效果更佳。
参考文献
[1]黄卓敏，古衍，江曼茹，等.腹腔镜下子宫内膜异位症生育指数在子宫内膜异位症合并不孕中的应用研究[J].实用妇产科杂志，2012，28（6）：456-459.
[2]刘丹，张治宁，哈春芳，等.子宫内膜异位症相关性不孕患者腹腔镜术后生殖预后的影响因素分析[J].实用妇产科杂志，2013，29（1）：52-55.
[3]李焱，张震宇，刘崇东，等.子宫内膜异位症合并不孕患者腹腔镜术后药物治疗妊娠结局分析[J].实用妇产科杂志，2015，31（1）：53-56.
[4]黄思毅，李末娟.腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症伴不孕178例[J].实用医学杂志，2012，28（10）：1673-1675.
[5]梁欣，杨晓青，雷巧茹.腹腔镜手术治疗卵巢子宫内膜异位囊肿的疗效及可行性[J].中国医学创新，2013，10（8）：107-108.
[6]纪，刘华倩，刘强，等.腹腔镜及中西医结合治疗子宫内膜异位症伴不孕213例临床分析[J].医学综述，2014，20（4）：722-724.
