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临床教学是医学院培养医学人才的重要环节。胸外科临床教学的特点是理论性强，临床不易理解。同时，心胸外科的临床课程涉及的病种多，内容广泛，老师需要讲授相关的组织胚胎学、解剖学、病理生理学、病理解剖学、诊断学等基础学科的知识，高等教学本科的心胸外科课程时间近12节课，教学内容与教学时间矛盾突出，因此，心胸外科教学是学生学习、教师授课的重点和难点。笔者在多年的胸外科教学过程中积累了一定的教学经验，对心胸外科的临床教学进行了一些有益的探索，现探讨如下。
1 多种教学方法的灵活采用
外科学是一门实践性很强的学科，不仅要求学生掌握足够的理论知识，而且要掌握诊治外科疾病的基本技术和基本技能。在教学中加强临床思维和临床技能的训练，重视临床思维能力的培养。为此，采用多种形式的教学方法讲授重点、难点、疑点，让学生知其然，学生带着问题看书掌握疾病之间的因果、互助、转变关系。如采用启发式和讨论式的授课，引入病例讨论进行外科教学，引入外科教学的病例具有真实性、代表性，与教材的理论内容紧密配合，这样的讨论分析的过程就是对疾病从感性认识到理性认识的过程，有利于开发学生的智力，有助于提高学生的分析和判断能力，加强了临床思维能力的培养。
心胸外科疾病的特点是发病率高，病情急、重、凶险，治疗时容易引起轰动效应。笔者将工作中的实际病例在课堂中讲授，将对病情轻重的判断和急诊处理方法传授给学生，通过经验与教训的讲授，加深学生们对疾病的认识和理解。
2 多媒体在心胸外科教学中的应用
多媒体网络教学作为现代信息技术与教学实践科学结合的一种新的教学形式，不仅从手段和方法上改变了传统教学，更从观念、过程、形式以及师生角色诸多深层面赋予了教学以新的含义。多媒体教学图、文、声、像并茂，清晰醒目的大屏幕投影，能够清晰地展示教学内容，帮助学生理解、记忆，从而解决传统教学中因受时间、空间等多种因素限制而无法展示的难题。还可以根据教学内容的需要适时采用动漫画面，使讲课生动有趣，有利于提高课堂教学效果。使学生从感知上直接了解到疾病的发病机理、临床表现以及救治方法，提高了课堂的学习效率。
采用多媒体教学，老师有更多的时间介绍与心胸’外科有关的医学基础理论、国内外研究进展，激发学生学习的积极性。通过图片信息、动画、手术录像、疾病实例录像或三维虚拟现实等使信息内容更加丰富，可以收到常规教学不能达到的效果。学生课后复制教学软件并结合教材，有助于增强记忆。因此，充分运用各种媒体，不仅最大限度地提高了课堂教学效果，还能展示各种新的教学思想，达到优化教学的目的。
妇产科临床教学实践中如何开展素质教育及其效果，本次研究选取近年来于我院妇产科进行临床实践教学的40例实习生作为研究对象，随机分成采用常规临床实践教学的观察组，与在常规临床教学实践中加入素质教育培养方案的对照组，经6个月临床教学实践后，对两组实习生临床操作能力以及综合素质的考核结果进行对比，具体报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料
选取2016年1—7月于我院妇产科进行临床实践教学的40例实习生作为研究对象，随机分成采用常规临床实践教学的观察组（20例），与在常规临床教学实践中加入素质教育培养方案的对照组（20例）。其中观察组男性1例，女性19例，均为本科学历。对照组均为女性，本科学历。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可比较。
1.2方法
对照组采用常规临床实践教学，观察组在此基础上加入开展素质教育，观察组具体教学方式如下。1.2.1改变传统带教观念。素质教育强调的是综合能力的培养，实习生在课堂习得的理论知识较为单一、片面，与临床实际操作存在一定矛盾[1]。为有效提高实习生的实践操作能力，就需要提升综合素质。在实践教学中，要以实习生为主体，而教师则作为引导者。在基于素质教育的临床实践教学中，带教医生要改变传统的说教式指导，要强化实践操作能力的培养，促进学生综合素质的提升。1.2.2基于分组形式的素质培养。以强化综合素质培养为原则，督促学生每天走进病房。在带教初期，先由带教医生示范性操作，学生观摩，在实习生具备一定实践操作能力的基础上，适当放权给学生。例如在病史采集教学中，可将4～5名实习生分成1个小组，每次由1名实习生进行问诊、病史采集、临床检查等，并根据采集结果进行分析，给出诊疗意见，另外几名学生对该名学生分析诊疗意见，探究是否存在纰漏，并给出完善意见，共同讨论，在以此种方式，由另1名实习生进行下一个患者的临床病史采集。在病史采集、检查的过程中，要注意尊重患者隐私，由带教医生先讲解相关重点知识，并示范，使病史采集过程中能够充分体现医者的人文素质。此外小组探讨的形式也利于团队精神的培养，特别是男性妇产科医生，因性别因素，临床病史采集工作存在一定难度，这就需要通过团队的方式，获取病史信息。最后再由带教医生对病史采集结果进行点评，系统地评价实习生的诊疗意见，并深入总结患者病情、发病机制、处理意见等[2]。带教医生在这一环节中不能直接将点评意见一次全部讲出，而是循序善诱，引导学生如何将课堂所学理论知识应用到临床中。1.2.3强化人文素质的培养。妇产科与其他科室不同，该科患者往往有一定的心理顾虑，对一些“难言之隐”，往往羞于表达，导致医师无法获取真实的临床信息，不利于临床诊疗[3]。针对这一问题，在该科临床实践中，不仅要磨练妇产科临床操作技能，还需在此基础上，掌握沟通技巧、心理学知识[4]，让患者能够充分感受到医生的人文素质，取得患者的信任，这也是提高妇产科医疗质量的一项重要基础[5]。因此在临床教学实践中，还需以此作为突破口，强化沟通技巧、心理学技巧的培养。
1.3观察指标
经6个月临床实践教学后，由护士长分别对两组进行考核，对两组实习生临床操作能力以及综合素质的考核结果进行对比。其中临床操作能力共设有病史采集（20分）、操作规范（30分）、问诊技巧（30分）以及病历书写（20分），满分共计100分。综合素质评价共包括实践能力（25分）、应变能力（25分）、学习态度（25分）、关心体贴患者（25分）这几项内容，满分共计100分。
1.4统计学分析
本次实验数据采用SPSS20.0软件进行统计学分析，其中计量资料对比采用t检验，计数资料对比采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
本次研究结果显示在临床教学实践基础上开展素质教育的观察组包括病史采集、操作规范、问诊技巧、病例书写等考核评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；此外观察组实习生的综合素质水平也高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1、表2。
3讨论
妇产科临床教学实践，不仅需要对学生进行理论指导，还要增强学生的实践技能、综合素质的培养，故本次研究尝试在传统临床实践及教学中加入素质教育。研究结果显示在临床教学实践基础上开展素质教育的观察组包括病史采集、临床操作、问诊技巧、病例书写等考核评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；此外观察组实习生的综合素质水平也高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。由此可见在妇产科临床教学实践中开展素质教育能够有效提高实习生的临床操作能力，提升综合素质。
参考文献
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[3]魏莉，陈必良，杨红，等.融入式医学人文教育在妇产科临床教学中的探讨[J].基础医学教育，2013，15（3）：280-282.
目前在普通外科的临床实习教学中，传统的教学观念仍处于主导地位，学生不主动寻找疾病的诊断与鉴别诊断依据。对各种疾病的治疗方法一知半解，而带教老师因为工作繁忙忽视了对学生综合素质的培养，学生处于被动学习的状态，缺乏有效的临床思维训练。并且目前的医疗环境复杂，医患矛盾比较突出，实习医师参与诊疗活动受到限制，一些诊断性穿刺，如腹穿、胸穿等，学生很难有机会亲自去实践，以上各种因素使实习生不能真正投入到医生的角色中。学生责任感不强，对实习失去兴趣，导致了临床实习教学质量不高，同时因为患者的病情变化快，不能用同一标准去诊治疾病，这就要求每个临床医生必须有较强的综合能力，用最佳的临床证据指导医疗和教学，所以在临床中引入循证医学是很有必要的。
2循证医学在普通外科临床实践中的应用
在循证医学指导下的临床教学强调对一个问题的综合思考和决策，这种模式的出发点是提出问题，并需要寻找出一个有指导意义的答案。循证医学的基本步骤如下：提出问题查询证据分级评价证据筛选证据应用证据[1]。首先是根据一个病例，提出诊断和治疗方面需要解决的具体问题，让学生去查阅相关文献，得出结论，按照循证医学的原则将结论进行分级，分析结论的可靠性和参考价值，采用最好的有循证医学根据的结论来指导该疾病的诊断和治疗。
激发兴趣建构主义教学观源于1966年瑞士心理学家让·皮亚杰所提出一种教学法[2]，提倡以学生为中心，在整个教学过程中带教老师起到组织者、指导者、帮助者及促进作用。运用激发兴趣、设置情境等要素充分调动学生主动性、积极性和首创精神，帮助他们完成对知识的主动建构。如图1所示。
情景设置建构主义学习理论认为，学习环境是学习者可以在其中进行自由探索和自主学习的场所[3]，创建相关的富有吸引力的教学情境（实景），使其注意力集中在某些场景、问题及事件上来，充分利用手术间、示教室、参考文献、多媒体、音像资料及医学类互联网等来达到学习目标。如虚拟手术室护理技术操作，包括无菌操作规范（手术衣、手套穿戴及无菌手术包打开）、静脉留置针穿刺，以及抢救设备除颤器使用等，在这一过程中师生间、同学间相互合作支持，其特点是互动体验、整体投入、主动学习，将抽象的理论转化为形象的记忆，深化和巩固课堂教学。
参与关注建构主义模式教学的前提是关注和参与，强调以学生为中心，着重“情景”对意义建构的重要作用，创建符合临床护理学教学内容多元化教学实践要求的情景，一起引导他们参与到临床实习中来。强调学生对知识主动探索与发现，创建符合临床护理学教学内容多元化教学实践要求的情景，一起引导他们参与到临床实习中来。
利用临床多元化教学内容
模拟教学旨在激励学生参与教学活动，学会与他人合作、交流，学习由被动变主动。如导师可以提出问题课外查阅自由分组情景模拟师生观摩共同点评，最终将所学知识内化为个人能力。借助临床科室、手术房间、标准化患者，及多媒体教学等设施，如模拟急性阑尾炎切除术的器械配合、上肢静脉留置针穿刺部位选取、截石位避免着力点受压及折刀位时上肢托起支撑及腰部前后固定等，了解对患者呼吸与循环系统的影响，观察手术的目的在于防患于未然，防止相关并发症的发生。
案例教学则采用典型临床手术病例示教，零距离接触患者，了解各种术式、疾病典型症状与体征，评估手术、麻醉及药物对患者生理功能影响，促其建立横向思维及分析解决问题的能力。如上肢静脉血管选取，手背皮下组织浅薄致密、静脉血管纤细迂曲、注药阻力增大，因此手术患者胀痛的发生率高而疼痛程度加重；桡静脉位于手腕关节处，血管滚动而不易固定给穿刺置管带来困难，况且穿刺时疼痛明显；肘正中静脉相对较粗而固定，穿刺成功率高，局部疼痛的发生率也最低等[4]。
特色教学护理干预手术室护士心理干预包括与患者充分交流与沟通，详细讲解整个手术过程、注意事项及物使用等，解答患者及家属提出的疑虑、困惑及术中涉及到的问题，针对个别患者具体情况与个体差异有所侧重，如高血压、糖尿病、心脏疾患服药情况等，并协助签署麻醉协议书。护理干预包括术中出现疼痛的穴位按摩与指柔，旨在缓解疼痛带来的不适感。出现恶心则辅以内关、外关、合谷、曲池等多穴位指揉按压，嘱其深呼吸放松腹部，面罩吸氧等则能明显改善症状。祖国医学认为柔法属推拿和法范畴，“揉以和之，和气血，活筋络，消肿痛”，简便易行，效果确切。总之，减轻患者的初始疼痛与不适，取得患者心理上的慰藉与配合，则能明显提高患者的痛阈与顺从[5]。
建构主义教学模式优势
情景教学则能发挥学生主观能动性以学生为中心，在不同情境下探讨所学知识，变感性认识为理性认识，做到主动、自觉参与。
融入案例式立体教学[6]，活跃学生临床思维能力刻意改变传统带教模式，采取案例式立体教学法，力求“点”（临床注重点）“线”（专业延伸线）贯穿，彼此融合，相互渗透，培养多向思维能力，达到理论联系临床实际的目的。如静脉留指针选取及穿刺部位选择不仅决定穿刺成功与否，关键根据术中血液动力学的变化来调整输液速度，这就要首先了解术式、麻醉方法，以及三者之间默契配合。通过这样一次次情景设计与主动参与，触类旁通，举一反三，将已学到多学科知识横向、纵向相互联系，活跃他们的临床思维能力。
学习过程中的多元化凸显理论联系实际，从“体验式感觉”到“感觉式理解”如根据临床特点建立干预基础[4]，旨在干预手术患者不同程度的焦虑、紧张和抑郁等，有效调节其心理、生理功能。
综上所述，开展建构主义教学模式下护理学的临床带教实践与探索，切实起到了理论与实践相结合的推动与导向作用，新模式优势已逐渐凸显，得到“教”与“学”的广泛关注与认可。足以见得护理学临床带教激发兴趣是前提，情景设计是基本，模式构建要素是关键，多元化教学是方法，思路方法得当才能取得事半功倍的带教效果。
参考文献
1 韩金华.浅谈建构主义教学模式在护理学教学中的应用[J].卫生职业教育，2008，26（18）：91-92.
2 欧叶涛，王培军，陈乃峰.医学解剖课基于建构主义教学模式的研究与实践[J].黑龙江医药科学，2007，30（3）：97.
3 范玮译.建构主义课堂案例——基础教学改革发展译丛·教学模式与方法[M].北京：中国轻工业出版社，2005：35-45.
2结果
2.1两组学生教学成果的比较
实验组学生的理论知识考核成绩和病理分析考核成绩均优于参照组，差异显著，具备统计学意义P＜0.05，详见表1。
2.2两组学生综合素质的比较
关键词:
中西医结合临床;应用型;实践教学;改革
社会需求的是实践能力强的医学人才，具有传统医学与现代医学融合背景的中西医结合人才更是社会需求的热点。我们应在人才培养上转变传统的教学观念，改革课程体系、教学内容、方法和评价体系，构建应用型中西医结合医学人才培养模式，培养满足地方社会发展和经济建设需要应用型人才。笔者从事中西医结合教学与管理多年，对如何培养社会所需要的应用型中西医结合人才略有思考，现阐述如下。
1中西医结合临床专业临床实践教学的重要性
中西医结合临床本科专业人才培养目标是着眼于“以培养厚基础、重实践、强能力、高素质的本科应用型人才”，课程设置着眼于三基一创(基本素质、基本知识、基本能力，有创新思维)。培养系统掌握中医学、临床医学的基础理论、基本知识和基本技能，掌握中西医学临床的基本诊疗方法与实践技能，具有中西医结合理念，能够对临床多发病、常见病进行中西医结合诊疗，并具有对急、难、重症进行常规诊疗的能力，能够从事中西医结合相关工作的应用型医学专门人才。应用型医学人才的培养重点是临床实践能力的培养［1］，中西医结合应用型医学专门人才重点在于培养学生的中西医结合临床思维方式，继承中医宏观、整体的思维优势，能够运用现代科学理论、方法和技术开展中西医结合临床相关工作，解决临床医学的常见诊疗问题。培养过程中必须强调中西医结合专业人才的理论素养与实践能力并重，因此重视临床实践教学成为当下医学院校人才培养过程中不容忽视的重要一环［2］。
2中西医结合临床专业临床实践教学的现状
中西医结合临床专业经过20年的探索与实践，我校已摸索出了一套比较系统完整的中西医临床医学专业人才培养的模式，构建了“两个基础，一个临床”的中西医结合人才培养模式和课程体系。经过我校多年的这种培养模式经多年的实践，被证明是目前比较适合五年制中西医结合专业人才的模式。现在该培养模式已在全国十多所医药院校的中西医结合专业人才培养中得到了应用，受到了全国从事中西医结合教育工作者的肯定。无可置疑，“两个基础，一个临床”的培养模式是目前比较适合于五年制中西医临床医学专业人才培养的模式。但经多年的教学实践，我们也发现，目前中西医临床医学专业的培养中还存在以下几个问题。
2.1目前中西医结合临床本科专业学制较短，只有五年。
短学制导致教师在教学中不能系统地传授中西医学知识，学生也无法全面地掌握中西医学的知识。结果就导致了学生“中医没学好，西医也没有学好”的局面。在有限的时间内，培养出既有较高的理论水平，又能满足日益发展的临床医疗工作的专业人才成为各医学院校培养的难点［3］。
2.2部分医学院校由于没有固定的实践教学附属医院
一线任课教师长期脱离临床，临床课的授课教师尤其是年轻教师临床经验缺乏，教学质量低下。
2.3在实践教学方面
目前在全国真正的中西医结合医院还不多，而在中医医院，虽然绝大部分是采用中西医结合的医疗方法，但对中西医结合的认识还比较模糊，不能很好地为学生传授中西医结合的思想。同时，在学生的临床实习中，由于绝大部分是在中医医院实习，不能充分地接受到现代医学和中西医结合的训练，导致学生中医、西医知识和技能的掌握不够牢固，动手能力不强。
2.4求职和备考研究生对临床实践产生影响。
当前，我国大学生就业形势严峻，许多本科毕业生在临床见习和实习阶段将大部分精力、时间花费在求职或备考研究生上。实习期间，学生忙于参加各种各样的招聘会、研究生考前辅导班，不能安心在临床实习，严重影响了临床实践的效果［4］。
3中西医结合临床专业临床实践教学的思考
鉴于以上情况，我们认为，在中西医临床医学专业人才的培养过程中，应当进一步重视学生临床实践能力的训练，真正做到为社会培养能中会西、具有中西医结合理念的应用型中西医结合高级专门人才。
3.1增加临床课程的比重
在课程体系中，增强中西医学临床课程的教学力度，特别是增大中医临床课程的比重。加强学生中西医结合理念的培养，让学生比较系统地掌握中西医学的临床基本技能。
3.2增强临床实践教学师资的培养
建议将各临床教研室教师医师资格证注册在实践教学附属医院。以两年为一阶段，根据教学培养的实际需要，各教研室青年教师进入实践教学附属医院进行轮科或专科培训，实践教学附属医院科教科监督并协助青年教师完成培训。培训期间，医院按照同等职称的临床医师薪酬待遇，教师待遇，青年教师达到卫生专业技术职称考核要求的，可以进行卫生专业技术职称评定并聘任。实践教学老师熟悉医院、医生、病人情况，有利于实践教学工作的开展，有利于提高教学实践的质量。
3.3增强学生实践能力的培养
授课法与其他教学法结合［5］，深入开展中西医临床案例教学、PBL教学、床边教学工作［6］。加大临床实习基地的开拓力度，扩大床边临床教学的科目及规模。
3.4对实习计划进行调整
建议实习安排如下。中医院和西医院各实习半年。西医院实习六个月，其中西医内科(在两个不同的三级学科)实习2个月(每个三级学科实习1个月)，西医急诊科实习1个月，西医外科(在两个不同的三级学科)实习2个月(每个三级学科实习1个月)，功能科实习1个月(B超、心电图、放射科)。中医院实习6个月，其中中医内科(在两个不同的三级学科)实习2个月(每个三级学科实习1个月)，外科、妇产科、儿科、针灸科各实习1个月，另外1个月由学生根据自己的兴趣从眼、耳鼻喉、骨伤科中自行选择实习1个月。
总之，在中西医结合临床本科专业人才的培养中，我们要注重后期临床实践教学，采取各种措施有目的地去培养学生的临床思维能力和解决临床问题的能力，促使其能成为一名合格的中西医结合实用型人才。
作者：王国佐 杨梅 成绍武 廖君 刘林 龚盛强 葛金文 单位：湖南中医药大学中西医结合学院 湖南中医药大学医学院
参考文献
［1］万生芳，李应东．中西医临床应用型人才培养模式的实践与探索［J］．西部中医药，2012，25(3):41-43.
［2］雷鸣，杨雪，黄海斌．论医学院临床实践教学的重要性［J］．中国科教创新导刊，2013(4):131.
［3］田锋．临床实践教学中加强专业理论学习的重要性［J］．临床和实验医学杂志，2009，8(5):145.
【关键词】：教学改革；临床教学；医学生
培养为社会、为患者服务的医学生是医学院教学的目的，青年学生作为当今社会的一部分，需要良好的交流、合作技能以及终生学习的能力。高等教育要传授给学生的不仅是专业知识、技能，还必须包括将要伴随学生终生的求知态度、观点和解决问题的能力，现代教师应该激发和指导学生学习的独立性和积极态度。近年，西方高等教育已经发生了重大变化，从以往学生被动学习、以教师为中心的教育理念转变为以学生为中心，尤其是医学教育，更强调学生的独立性学习、个性发展、以问题为基础、重视学生学习过程的教学理念［1］。
1、 在诊断学和内科学教学中采用难题为基础的学习、事例学习、小组调查与研、模拟、问题讨论、板报、概念图绘制以及小课堂与传统大课授课的结合等教学方法。PBL是指通过一定的教学情景的启发和老师的暗示诱导，使学生在不断自主地发现问题、评价问题、解决问题的过程中获得知识和能力的一种教学形式［2］。在小组讨论中学生围绕病例的检验结果及老师提供的简单病史进行思维、推理和分析，从而判断病例的病理生理状态和脏器功能状态。通过要求学生对病例问题的确定、资料收集、数据分析，把自己的策略与其他同学或指导老师的方案相比较，而产生自己的学习策略，促进自我调节式学习和启发学生创造性思维。该教学方式运用临床实例，紧密联系临床实际，改革了原来临床见习课的教学模式，从只注重老师讲解和实验操作向注重培养学生分析、诊断能力改变。在培养创造型、开拓型、实用型医学人才的过程中，有传统教学法无可比拟的优点。
2、 注重培养医学生的偱证医学思维，提高其通过现代手段分析问题和解决问题的能力。在临床教学中，教师根据教学大纲要求，结合教学进度，引出临床需要解决的问题，制定课堂讨论纲要，教研室提供中文CNKI检索系统、联机医学文献分析与检索系统（MEDLINE），学生根据临床问题。利用课余时间查阅文件，查询相关的临床研究证据，对收集的偱证结果进行分析、总结，通过EBM教学实践，学生的病案分析能力、病历书写能力、基础知识和基本技能掌握能力、理论与实际结合能力、解决临床问题能力均明显提高。偱证医学思维教学法要求学生掌握实践偱证医学的各种知识与技巧，培养捕捉临床问题和解决实际问题的能力，计算机应用能力，运用期刊、网络和各种媒体广泛收集资料的能力，对各种文献资料进行分析、评价等［3］。
3、 在临床医学专业的诊断学教学中，开展了基于网上资源的诊断学教学改革试验。网络化学来成为全球探索性学习的新模式，网络教学是利用计算机及网络进行教学的一种新型教学方式。目前，广东省教育厅正在省高校推行“151”工程，目的是形成符合广东经济发展条件下实现教育信息化的新型模式，建设一支适应新世纪教改需要的、熟悉网络环境下开展教学活动的教师队伍，造就一批适应时代需要的、善于在网络环境下进行自主、协作交流学习的创新人才。我们在2002级临床医学专业本科诊断学教学中，利用学院网络教室的资源，开展了基于网上资源的教学改革试验。此教改试验充分利用现代教育技术，提高了学生的信息素养和主动学习能力，培养学生终生学习的技能。在电子作品的制作过程中，运用概念图绘制的方式，使学生对概念之间的关系条理化和直接化，帮助学生理解不同概念内容之间的关系。
4、 在内科实习过程中，改革教学查房形式，以学生为主，主要采取事例学习和问题讨论的方式。以往的教学查房是以老师为主的带教，老师讲，学生听，难以锻炼学生自主的临床思维能力，而事例学习和问题讨论是适用于教学查房的学习方式［4］。我们对2001级医本内科实习的教学查房进行了教学方式的改革，首先由教师对每组实习同学指定一个教学查房病例，提出要讨论的问题（如病例的诊断和治疗），然后由学生充分运用其学到的临床医学知识，通过采集病史、体格检查，综合实验室及器械检查的结果，对该病例的特点进行分析，提出诊断的思路，思考诊断和鉴别诊断的依据，并提出处理和治疗的方法。
5、 临床技能培训中心的建立，使医学生临床技能训练手段和方法从本质上得到改变［5］。目前，院校医学生临床技能培训受到很大的挑战，原因有两方面，一是某些病种在临床已罕见，教学资源缺失，医学生得不到实践机会；另一方面是病人的保护和维权意识增强，相当一部分病人不愿意配合医学生的临床技能操作。我校在2005年建成了临床技能培训中心，设置了各种先进的医学教学模型，很好地解决了学生临床技能培训的难题，该中心可以模拟现实环境，利用视觉、听觉、触觉等多种形式对学生进行多感官的综合刺激，而且实现了实际操作从而大大提高学生的动手能力。
6、 指导学生积极开展科研活动，培养学生向研究型人才发展。从大学三年级起，鼓励学生在老师的指导下申报科研项目，医学院给予一定的科研经费资助。近年来本教研室采取了以上各种现代医学教学方法，应用于临床医学教学，改革了医学教学的传统模式，“以学生为中心”的教学理念贯穿于临床教学的各个环节，充分调动了学生的学习积极性，促进学生独立思考，提高了医学生分析问题、解决问题的能力，努力培养学生成为实用型医学人才。目前该教学模式已经普遍地应用于本教研室的临床医学教学，并取得良好的效果。
参考文献
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随着我国医学教育体制的日益成熟和完善、我国和发展中国家的广泛合作，以及远低于发达国家的留学费用，参加我国医学教育的留学生人数呈逐年增长趋势，医学留学生教育也对提高医学院校国际交流水平、提升国际竞争力具有积极的推动作用。急诊医学作为一门涉及面广、内容繁杂、实践性强的学科[1]，临床实践能力至关重要。临床实习是对理论课程的有力补充，也是培养学生临床思维和处理急危重症能力的重要环节。对于留学生而言，因为存在国籍、语言、宗教、文化等多方面的差异，使得留学生急诊医学临床实习面临更多困难，我院急诊医学教研室具有10余年留学生教学经验，结合多年留学生带教经验，对留学生急诊医学临床实习教学实践工作进行总结和进一步探讨。
一、优化教学资源，丰富教学内容
（一）加强教师队伍建设，实行带教老师资格准入制度
留学生临床实习教学对带教老师的英文水平有较高要求，由于急诊教学临床情景多样化、疾病谱复杂、突发状况多，熟练应用专业英语与留学生零障碍沟通并达到让学生充分理解，是急诊留学生临床带教中面临的最大难点和首要问题[2]。这就要求临床实习带教老师不仅能够熟练阅读及撰写英文文章，还应具备较强的英语口语能力，以保证与留学生的无障碍交流，确保留学生能够充分理解教学内容。1.加强教师培训。重视青年教师的专业及英语培训，建立起专业及语言过硬的教师队伍。医院及科室与国外相关学校及实验室建立长期合作交流关系，定期选派青年骨干出国学习，鼓励带教老师积极参与国际交流、出国进修以及国内相关留学生教学学习班，建立起长期稳定的教师梯队。形成“老带新”的教师培训模式，定期组织优秀教师分享教学经验，从带教模式、专业知识以及英语交流技能等多方面对新任教师进行培训，确保带教老师教学水平尽可能统一标准化。2.实施带教资格准入制度。首次承担留学生教学任务的教师必须提前备课后进行试讲，由教研室联合我校教学督导共同进行量化评估，涵盖专业知识讲授、语言表达、教学方法、课件设计等方面，考核合格者准予承担留学生教学资格。未合格者由教研室专家及教学督导提出问题所在及整改意见，以便进一步改进，下一学期经改进后再重新审核评估，直至评估合格方可具备留学生带教资格。3.提供教学培训机会，培养专业特长。临床实习带教老师多为年轻教师，教学经验虽然相对较少，但乐于尝试和接受新的教学方法，和留学生年龄差距小，容易调动实习课课堂气氛，因此加强对这些年轻教师的培训，鼓励教学相长，有助于显著提升实习课程质量。每学期固定为实习带教老师提供参加校级教学比赛的机会，鼓励参加教学技能培训及教学经验交流分享活动，将急诊教学临床实习常见内容，如心肺复苏、中毒等进行内容拆分，每部分由固定教师带教，要求带教老师熟悉并跟进相关技术、指南更新，充分查阅相关文献，及时补充并更新教学内容。
（二）规范留学生教材，丰富教学内容
目前留学生教学尚缺乏规范化的英文教材，很多教研室通过组织带教老师编写相关教材，但因参考资料以及教师水平的限制，这种教材缺乏统一性、规范性和灵活性，很难满足临床见习教学需求。我校急诊教研室为带教老师提供2—3种国外全英文教材，并与国内教材联合使用，便于带教老师迅速熟悉并掌握教学内容。与此同时，部分教学内容与国内、国际指南更新关系密切，如心肺复苏，基本间隔5年国际心肺复苏指南会进行更新，而中毒部分，国内中毒流行病学与国外有所不同，仍以农药中毒为主，因此针对心肺复苏部分及时补充最新原版英文指南，而对于中毒教学，则补充国内相关中毒如有机磷、百草枯等指南意见。进一步强化理论课教学内容，同时扩展、更新相关教学内容。
二、丰富教学模式，优化教学方法
开展临床实习课程除了帮助学生理解、巩固理论课知识，更重要的是培养学生的临床思维和综合能力。急诊医学作为一门涉及面广、内容繁杂、实践性强的临床学科，在有限的理论课教学时间内很难做到全面细化地逐一学习，临床实习则是进一步培养留学生职业道德，提升职业素养，培养临床思维和业务能力的重要阶段。留学生思维活跃，喜欢提问，传统的“填鸭式”显然不适合留学生实习课教学，因此教学方法和模式的选择对提升教学效果和质量尤为关键。本教研室经过长期留学生临床实习带教，形成多种教学方式综合应用的教学模式。
（一）以问题为导向的教学方法
以问题为导向（Problem-BasedLearning，PBL）的教学方法，自1969年在加拿大麦克马斯特医学院首先试行后，逐步成为国际上较为流行的教育模式，与传统教学模式不同，PBL教学坚持“以教师为引导，以学生为中心”的教学主线，根据学生的提问和教师的解答过程来激发学生的兴趣，将学习隐含于问题中，激发学生的自主学习、发现问题并解决问题的能力，已在教学中取得一定效果[3，4]。留学生思维活跃，乐于思考和提问，喜欢自己实践和探索，临床实习课程时间充裕，较理论课灵活性强，为教师引导下的学生主动讨论提供了可能。通过这种问题导向的讨论，可以有效提高留学生对急诊临床实习的兴趣和积极性，通过教师诱导的问题讨论，有效加深留学生对理论课内容的认识和理解，并通过主动查阅文献、解决问题的过程，进一步扩展理论课程内容，进而达到临床实习课与理论课互为补充、逐步深入并强化的作用。在急诊实习课教学实践中笔者观察到留学生普遍乐于接受这种教学方法，并能够积极参与讨论、总结相关知识点，在培养留学生的临床思维能力以及处理问题能力方面，具有积极作用。
（二）病例导入式教学方法
病例导入式教学（Case-BasedLearning，CBL）方法是以问题为基础，以病例为先导，根据教学大纲的要求将临床案例导入课堂，引导学生运用所学理论知识分析并解决实际问题的一种教学方法[5]。通过典型病例的讨论，将抽象理论具体化，使学生将理论和临床应用相结合，对疾病的诊治有充分的认识和理解。但实际工作中急诊病例具有突发性、偶然性和不确定性，急诊医学临床教学中缺乏可控的临床病例，也是急诊实习面临的突出问题之一，另外，留学生与患者沟通障碍也是留学生临床实习的重要障碍。因而在长期的教学工作中，注重总结典型病例显得尤为重要，如心肺脑复苏、中毒、热射病、创伤救治等疾病。总结并建立急诊医学典型病例库，在既定的教学时间内如果没有相应的临床病例，可导入病例库中的典型病例，结合PBL教学方法，使学生切身体会临床诊疗过程，提高学生对病史采集、查体、诊疗思路及解决临床实际问题的能力，培养临床思维、医德医风以及医患沟通能力。
（三）高仿真情景模拟教学
医学模拟教学是通过正常人模仿的“标准化病人”或通过计算机模拟技术提供模拟病人，从而模拟真实临床情景的一种教学方法。急救技能作为急诊医学的重要内容，最能体现急诊医学学科特色和水平，但在我国现阶段医疗环境下，对于需要紧急处理或抢救的急危重症患者，让没有临床经验的医学生，尤其是存在一定语言沟通障碍的留学生进行实际诊疗操作，是不现实也是不合乎医学伦理道德的。因此仿真模拟教学作为一种模拟临床情景、锻炼急救技能的重要教学手段已成为我院留学生急诊实习课程的重要组成部分。长期以来我校临床技能中心培养了一批专业的标准化病人（StandardPatient，SP），经过反复培训与磨合，能够在临床实习中模拟相关疾病就诊及诊疗过程，具有反复性和可控性等优势，有效弥补了实习课中临床病人不足的缺陷。此外，针对心肺复苏见习，采用我院临床技能中心引进的挪威诺度公司SimMan模拟人进行仿真模拟教学，真实再现临床各种救治场景如急诊抢救室、重症监护室等[6]。留学生可组成3—5人抢救团队，模拟练习心肺复苏、气管插管、电除颤等最为重要的急救技术，模拟人连接监护仪可显示生命体征变化情况，实现临床真实场景下的诊疗及抢救过程，弥补临床缺乏实践操作机会的不足，并锻炼学生的团队协作、沟通及临床决策能力。
三、加强教学质量控制及改进
（一）使用实时反馈设备保证教学效果
在心肺复苏实习课中，初始操作练习者常常按压深度、频率参差不齐，此外由于胸外按压非常耗费操作者体力，随着按压时间延长，按压深度和频率不达标是初学者培训中的常见问题。为保证留学生培训的效果和均一性，我们将心肺复苏实时反馈系统应用于急诊实习课堂，该系统可以实时显示操作者的按压频率、深度、回弹、中断计时等重要监测指标，便于留学生随时自我调整动作达标，教师实时量化监测和评估学生操作，及时做出纠正和指导，确保胸外按压标准深度和频率，有效提升心肺复苏的培训效果。这种反馈装置的使用，在2015年最新心肺复苏指南中也得到推荐，并已经开始应用于心肺复苏培训，证实有助于达到实时优化的心肺复苏效果。
[中图分类号]G642.4 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2009）03（b）-108-02
临床教学实习是理论知识与临床实践联系的桥梁，是培养学生逐步建立科学的临床思维方法、提高分析问题和解决问题能力的重要教学阶段；是继续完成和达到教学计划所规定的目标的最后环节，是整个教学计划的重要组成部分。儿科作为临床学科之一，在学习儿科学时普遍感到不仅专业知识难学、难记，而且临床操作常常由于种种原因而不能够有真正的动手操作机会。因而影响了儿科临床教学质量的提高，故近年来我院针对影响儿科教学质量的原因进行了认真分析，找出对策，加大对儿科实习生的管理，增强儿科带教安全意识，尽可能提高儿科临床教学质量。
1 加强临床教师的带教意识，提高师资队伍的整体素质
我院是一所公益性教学医院，除了具有救死扶伤的共性任务之外，还具有培养高素质医学人才的责任。一直以来，我院在教、医、研三个方面互相促进、协调发展，并始终坚持重教强医、科技兴院的办院方针，把提高临床带教老师的素质放在首位。选派教学意识强、临床经验丰富、工作负责、思想端正的教师承担实习生教学任务，并且分出承担大学、大专、中专医学生教学任务的层次，并与职称聘任挂钩。另外，对带教老师实行聘任和任期制，每年对带教老师进行业务培训和资格考核，评学评教，在已设立优秀教学科室奖、优秀带教老师奖的基础上加大奖励力度，提高老师的带教积极性，从而鼓励带教老师不断进步。
近年来，针对临床老师带教工作出现的问题，相继修订出台了《临床教学管理制度》、《临床带教与住院医师培训导师职责》、《临床教学工作考核标准》、《专科（住院）医师培训工作考核标准》，以及《学生入科带教流程》、《科教外事科教学查房流程》、《住院医师培训督查流程》等规章制度。通过制定一系列临床教学管理规范化、科学化、现代化的规章制度，使临床教师认识到，带教老师不仅是知识与技能的传授者，也是合格人才的塑造者。在全面推进素质教育的今天，教学医院必须提高临床教师的带教意识，认真肩负起教书育人的重任。鼓励教师多学写论文，把教学质量作为年度考核奖惩的重要标准。加强教学查房，每次查房做到有督导，有改进。从而调动了临床带教老师的积极性，提高了儿科临床教学质量。
2 加强素质培养和管理
一是加强动手能力的培养，促进和改善临床实践教学。各科室严格按照实纲的技能训练要求，积极创造条件让学生独立完成或参与完成某些基本操作。加强日常带教中对实习生的临床技能考核，分别以笔试、口试和实践操作的形式对实习生逐一考核。要求学生撰写不少于2份的住院大病历，按照指标逐项评分，提高其病历书写能力。通过典型病例、疑难病例的临床教学，提高学生对疾病的临床表现及疾病的横向和纵向分析能力，提升其诊断和鉴别诊断的能力。定期召开实习生座谈会，科教科及有关科室参加与实习生一起讨论是否完成了实习目标，同时总结教学工作中的成功之处与需改进的部分，尽力为实习学生提供良好的学习环境。
二是注重培养学生的医患沟通能力和人际交往能力。医患互动是以人为中心的活动，良好的医患沟通和人际交往能力是每个临床医生的必备能力。因此，如何与带教老师、护理人员、患者进行交流是学生所必须掌握的。在学生刚来院实习时带教老师就要积极鼓励和指导他们与医、护、技工作人员积极交流，使他们了解医疗工作中与各岗位人员的相互协调和合作关系，在以后的日常工作中能与各岗位人员顺利沟通，建立良好的合作关系，保证医疗工作的顺利进行。另外，要求学生尊重带教老师的同时又能主动积极与老师保持沟通，保持与老师的平等对话，能与老师共同探讨问题。最重要的是让学生在医疗活动中学会与患者的沟通，给予患者更多的理解和关注，能够更深入地了解患者的需求，获得患者的信任和配合。
3 加强医患关系的管理沟通
医患关系一直是儿科临床教学的一个突出问题。2004年，我院率先在山东省成立第一家医院客户服务中心，客户服务中心成立以来，更大程度地提高了服务质量及工作效率，全面提升了患者对医院的满意度。客服中心成立后建立了医院沟通制，及时解决在服务流程、服务环节和细节上存在的问题。制定《医院服务承诺实施方案》，开通“客户服务投诉”和“儿童医疗保健咨询”2部热线。为方便患儿家长、医院职工及医院领导之间沟通，制定了院领导接访日制度，将过去多头管理的工作归纳到客户服务中心，由专人进行科学化、程序化、制度化管理，出台了一系列《医患沟通制》、《医疗纠纷预警方案》、《服务流程》等规范化文件，对医务人员医疗服务行为进行规范约束，使差错、事故的发生率减少。医院实行的标准化管理，为规范标准化教学构造了良好的平台。
我院要求带教老师引导学生发挥主观能动性和积极性，平时多与患儿在一起，主动关心、爱护患儿，建立良好的“朋友”关系，使患儿对医生有良好的信任及亲和感，这样以便在临床操作中使之配合。在实际临床操作中，尽可能地与患儿家长做好沟通工作，尽可能地让学生参与，操作完成后，让学生总结经验、谈体会，与其他学生交流，提高临床操作成功率和信心。
4 加强医风医德教育培养
我院2005年进一步完善《精神文明奖惩条例》和《医院内部管理条例》补充细则，制定“职业道德积分管理制度”，为全院每一名职工建立职业道德电子档案，将个人及科室的奖惩情况随时记录，与年终考评、行风建设及各种检查提供重要依据。2006年实施《处理意见反馈》制度，将投诉时间及内容填写在处理意见反馈表中，被投诉科室写出原因分析和整改措施及科室处罚意见，主管部门签字后客服存档。同时建立服务预警机制，开展“无缺陷”感动服务，收到明显成效，患者满意度不断提高，2007年达到96.7%，率同期下降72.78%，有21个科室实现了“零投诉、零纠纷”。
在学生整个临床实习的阶段，通过开展医德、医风培养专题工作，介绍一些德高望重的医学专家和我院医务人员的先进事迹，以他们为楷模，激发学生为医学事业献身的精神，引导学生树立坚定的专业思想，形成以治病救人为己任的思想。同时开展评选“优秀实习生”的创优活动，从而营造一个良好的医德医风的氛围，创造出良好的育人环境。
5 几点思考
一是迫切需要优化临床带教方式。尽管我院在提高带教老师的整体素质方面极尽所能，然则仍然存在教学方式落后的问题。教学方式是提高临床教学质量的关键。常言讲的好，“授之以鱼，莫如授之以渔”，带教老师的教学工作需要更加注意方式方法问题，而不能始终停留在填鸭式教学阶段。二是引导突破心理障碍。儿科临床教学中往往因为“小太阳”和“小皇帝”们的特殊地位，学生在临床学习中畏首畏脚，不敢也不能动手实践。医院应当从多方面对其进行心理辅导和教育，消除其心理上的障碍，使其更快进入到正常的临床学习状态中去。三是和谐处理医患关系。医患关系处理的好坏直接关系到医院在社会公众面前的形象，有时候更甚于医疗技术水平的影响。医院应当从儿科临床教学开始，就对学生进行医患关系相关问题的教育，使能够正确看待医患关系，在思想上重视医患关系，学会如何正确处理医患关系引发的问题。
[参考文献]
[1]李树军,朱凤莲.儿科学临床实习1:1带教体会[J].中国现代医生,2007,45(11):113-114.
[2]杭敏,韩瑞珠.儿科见习教学的改革[J].临床和实验医学杂志,2008,7(9):144.
【中图分类号】R-4 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2010)08-0384-01
临床实践教学是医学生培养的重要环节,以提高医学生基本知识、基本理论,基本技能为出发点,加大实践技能训练已经成为医学教育改革(特别是本科生的医学教育改革)的重点。但是,随着医学院校招生规模的不断扩大,医生、护士执业许可制度的建立,《医疗事故处理条例》的出台及病人维权意识的明显增强,医患关系显得愈加紧张,使得在病人身上进行医学实践技能操作的困难与弊端愈加凸显。临床实践教学出现了诸多的问题,大大地影响了医学实践教学的质量。为解决上述矛盾,临床模拟教学应运而生,以更符合医学伦理学的方式进行医学实践教学。临床模拟教学通过模拟临床情境,以传统教学方式无法比拟的优势[1](训练真实性、时间方便性、病例多样性、训练可调性、病人安全性、操作纠错性、过程可控性、记录和回放、成本低耗性、团队合作性)成为了现代医学教育不可或缺的一部分。
1 目前医学临床实践教学面临的困境
1.1 缺乏现行法律法规的支持:《执业医师法》和《医疗事故处理条例》颁布实施后,对医师的权利、义务和医疗事故的认定等问题作出了明确的规定,但对实习医生可以从事的临床诊疗活动、书写的医疗文书的效用等并未提出具体要求。医学生参加直接针对患者的临床实践活动从某种程度上存在着不合法性,使学校、医院和带教教师在临床实践教学工作中感到困惑,严重地影响了教学质量[2]。
1.2 在患者身上实践的机会越来越少:随着医学模式的转变和经济的飞速发展,全民自我保护意识逐步提高,加之近年医疗体制改革和《医疗事故处理条例》的实施,学生像过去那样直接在病人身上进行技能操作与训练的机会越来越少。如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺等有创操作难以在病人身上多次操作。
在“以病人为中心”的原则下,病人有选择医院和选择医师的权利,多数患者不愿让实习医学生为自己诊疗疾病,而愿意选择资深大夫为自己诊疗或手术。
1.3 教学医院和带教教师承担着巨大风险:医疗行业本身属于高风险行业,而医学生的临床实践操作技能差无疑又加大了医疗行业的风险性,但社会对医疗服务高风险性和医疗技术有限性的认识不足,在医疗纠纷中媒体和社会往往偏向“弱势”(患者)一方,而对医生缺乏相对科学和公正的法律保护和保险保护。在现行体制下,优良的带教传统受到了市场经济的冲击。在不少情况下,临床实践教学被认为是医务人员的额外负担。更重要的是,医学生的实习是在上级医师的指导下进行的,出现纠纷和差错一律由医院和带教教师承担,因此,相当一部分带教教师不愿意为学生提供实习机会,以免给患者增加痛苦,引起纠纷和投诉,影响自己的声誉,给医院、科室和个人带来麻烦。
2 模拟教学的运用价值
2.1 模拟教学的优势:医学模拟教学即利用模拟病人、模拟操作系统和标准病人等手段对学生进行临床诊疗的教学和训练。目前在各大院校已得到广泛重视。模拟教学具有一定程度的真实性,病例可以多样化随机再现,操作安全,纠错性强,有利于对学生的评价和考核[3]。在当前形势下,大力发展模拟教学无疑是提高实践教学质量的有效手段。各医学院校、教学医院应不断扩大对模拟教学硬件的投入和软件的建设,将现代化的技术和理念应用到教学当中去,使学生在严格的模拟训练后再走入临床,最大限度地缓解实践教学中的矛盾,降低教学风险。
2.2 模拟教学的实践:临床技能模拟训练中心的建立,使医学理论和临床实践操作能得以很好地结合,同时促进了教学方法的完善。实验教学课小组化,学生操作的次数和时间增加,多种学习方式如扮演病人、SP病人、模拟病人、小组合作等都在模拟医院被有效的应用和实施。各专业的学生不但要掌握自己的专业的操作技能外,还必须掌握在操作过程中与病人的语言沟通技巧。平时结合标准化病人和模拟设备进行技能教学和训练,考试时分作多个考场,按照国家执业医师实践技能考试的要求进行临床客观结构化考试,主要包括:采集病史、病例分析、体格检查、临床基本技能操作、辅助报告认读等方面的考核。利用模拟技术可以创造出多种真实的甚至凶险的病例进行住院医师实践技能训练,以减少医疗差错及医疗事故的发生。
综上所述,在当前形势下如何保证临床实践教学质量是一个必须解决的问题而又急待解决的问题。临床教学要适应当今社会人才市场发展的需求,同时遵循医院管理机制,医学模拟教学就是医学教学发展的产物,它的出现将会带动临床医学教育的改革,医学模拟教学必然是临床教学发展的方向。
参考文献
临床实践教学是医学生培养的重要环节，以提高医学生基本知识、基本理论，基本技能为出发点，加大实践技能训练已经成为医学教育改革(特别是本科生的医学教育改革)的重点。但是，随着医学院校招生规模的不断扩大，医生、护士执业许可制度的建立，《医疗事故处理条例》的出台及病人维权意识的明显增强，医患关系显得愈加紧张，使得在病人身上进行医学实践技能操作的困难与弊端愈加凸显。临床实践教学出现了诸多的问题，大大地影响了医学实践教学的质量。为解决上述矛盾，临床模拟教学应运而生，以更符合医学伦理学的方式进行医学实践教学。临床模拟教学通过模拟临床情境，以传统教学方式无法比拟的优势[1](训练真实性、时间方便性、病例多样性、训练可调性、病人安全性、操作纠错性、过程可控性、记录和回放、成本低耗性、团队合作性)成为了现代医学教育不可或缺的一部分。
1目前医学临床实践教学面临的困境
1.1缺乏现行法律法规的支持:《执业医师法》和《医疗事故处理条例》颁布实施后，对医师的权利、义务和医疗事故的认定等问题作出了明确的规定，但对实习医生可以从事的临床诊疗活动、书写的医疗文书的效用等并未提出具体要求。医学生参加直接针对患者的临床实践活动从某种程度上存在着不合法性，使学校、医院和带教教师在临床实践教学工作中感到困惑，严重地影响了教学质量[2]。
1.2在患者身上实践的机会越来越少:随着医学模式的转变和经济的飞速发展，全民自我保护意识逐步提高，加之近年医疗体制改革和《医疗事故处理条例》的实施，学生像过去那样直接在病人身上进行技能操作与训练的机会越来越少。如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺等有创操作难以在病人身上多次操作。
在“以病人为中心”的原则下，病人有选择医院和选择医师的权利，多数患者不愿让实习医学生为自己诊疗疾病，而愿意选择资深大夫为自己诊疗或手术。
1.3教学医院和带教教师承担着巨大风险:医疗行业本身属于高风险行业，而医学生的临床实践操作技能差无疑又加大了医疗行业的风险性，但社会对医疗服务高风险性和医疗技术有限性的认识不足，在医疗纠纷中媒体和社会往往偏向“弱势”(患者)一方，而对医生缺乏相对科学和公正的法律保护和保险保护。在现行体制下，优良的带教传统受到了市场经济的冲击。在不少情况下，临床实践教学被认为是医务人员的额外负担。更重要的是，医学生的实习是在上级医师的指导下进行的，出现纠纷和差错一律由医院和带教教师承担，因此，相当一部分带教教师不愿意为学生提供实习机会，以免给患者增加痛苦，引起纠纷和投诉，影响自己的声誉，给医院、科室和个人带来麻烦。
2模拟教学的运用价值
2.1模拟教学的优势:医学模拟教学即利用模拟病人、模拟操作系统和标准病人等手段对学生进行临床诊疗的教学和训练。目前在各大院校已得到广泛重视。模拟教学具有一定程度的真实性，病例可以多样化随机再现，操作安全，纠错性强，有利于对学生的评价和考核[3]。在当前形势下，大力发展模拟教学无疑是提高实践教学质量的有效手段。各医学院校、教学医院应不断扩大对模拟教学硬件的投入和软件的建设，将现代化的技术和理念应用到教学当中去，使学生在严格的模拟训练后再走入临床，最大限度地缓解实践教学中的矛盾，降低教学风险。
2.2模拟教学的实践:临床技能模拟训练中心的建立，使医学理论和临床实践操作能得以很好地结合，同时促进了教学方法的完善。实验教学课小组化，学生操作的次数和时间增加，多种学习方式如扮演病人、SP病人、模拟病人、小组合作等都在模拟医院被有效的应用和实施。各专业的学生不但要掌握自己的专业的操作技能外，还必须掌握在操作过程中与病人的语言沟通技巧。平时结合标准化病人和模拟设备进行技能教学和训练，考试时分作多个考场，按照国家执业医师实践技能考试的要求进行临床客观结构化考试，主要包括：采集病史、病例分析、体格检查、临床基本技能操作、辅助报告认读等方面的考核。利用模拟技术可以创造出多种真实的甚至凶险的病例进行住院医师实践技能训练，以减少医疗差错及医疗事故的发生。
综上所述，在当前形势下如何保证临床实践教学质量是一个必须解决的问题而又急待解决的问题。临床教学要适应当今社会人才市场发展的需求，同时遵循医院管理机制，医学模拟教学就是医学教学发展的产物，它的出现将会带动临床医学教育的改革，医学模拟教学必然是临床教学发展的方向。
参考文献
