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【Abstract】 Objective： To develop a skill training framework for students of Master of Nursing Specialist in China， provide a reference for the clinical ability training and assessment. Method： The Delphi method was used through recruiting 28 experts in the three area of clinical care， care management and nursing education. The contents of the framework was identified in the light of experts’ common suggestions. Result： Expert opinion was unanimous through two rounds of questionnaire survey form expert consensus which showed that the overall authority grade was 0.85 with the effective recovery of 80% and 100%. After two rounds of survey eventually formed skills system framework contain three types， which including “advanced nursing practice - basic skills”，“advanced nursing practice - specialist skills”，“the skills to cooperate doctors”， totally 27 items of skills. Conclusion： The framework of skills is set up to evaluate technical ability of student of Master of Nursing Specialist， which provide reference to form a core courses for master’s degree graduate in clinical practice.
【Key words】 Delphi method； Skill； Master of nursing specialist
First-author’s address： Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.31.023
专业指接受高等教育及特殊训练的专门职业[1]，专业学位是为培养特定职业高层次专门人才而设置的具有职业背景的一种学位类型[2]，国家学位办批准从2011年开始招收理硕士专业学位研究生（Master of Nursing Specialist，MNS）。专业学位护理研究生的培养以实践能力为主，注重临床思维和技能的训练[3-4]，但是由于专业学位的培养刚起步，有关临床实践能力的研究尚属于处于探索阶段[5]。我国目前尚无规范统一的临床实践模式[6]，客观评价研究生临床实践能力，是护理研究生教育面临的迫切课题。本研究通过德尔菲法初步制定护理硕士专业学位研究生操作技能培养框架，以期为规范化培养及评价护理硕士专业学位研究生的临床实践能力提供参考，为构建以实践技能课程为核心的课程体系[7-8]，提供一定的依据。
1 资料与方法
1.1 研究工具 本研究主要采用德尔菲专家函询法。通过大量查阅文献，根据《中国护理事业发展规划纲要（2011-20年）》，护理硕士专业学位研究生指导性培养方案（试行），通过专家访谈、小组讨论初步拟定护理硕士专业学位研究生操作技能框架及技术项目，包括“高级护理实践-基础操作”、“高级护理实践-专科专业操作”、“医生操作的护理配合”三大类32项操作项目。调查问卷共分为三部分：第一部分为课题背影，第二部分为专家的个人基本信息，第三部分为护理硕士专业学位研究生护理操作技能函询问卷，采用Likert 5级评分法，请专家对每一条目的重要程度做出判断。
1.2 函询专家 本研究征询护理业内专家对护理硕士专业学位研究生操作技能培养的意见，因此确定函询专家纳入标准：（1）硕士学历，主管护师职称；（2）本科学历副主任护师或主任护师；（3）护理学院教师，10年及以上工作年限。符合以上三者之一且对本研究积极，愿意并有时间回答两轮专家咨询问卷。
1.3 调查实施方法 提前与专家电话或电子邮件沟通，征得同意后，通过发放问卷或电子邮件的方式进行专家调查。共进行了两轮问卷调查。
1.4 操作技能的确立 数据采用Excel整理，录入SPSS 13.0软件进行分析。条目筛选指标：根据条目重要性赋值均数>3.5，变异系数0.30为标准，结合专家意见进行筛选。
2 结果
2.1 专家一般情况 最终28名专家参与咨询，其中女27人，男1人。地区分布：北京1人，海南1人，河北1人，河南1人，山西21人，上海2人，四川1人。职称分布：主任护师6人，副主任护师9人，主管护师8人，教授4人，讲师1人。学历：本科10人，博士2人，硕士16人。年龄36～60岁，平均45.1岁；工作年限16～40年，平均24.9年。
2.2 专家的积极系数、权威系数、协调系数 第一轮共发放35份问卷，收回29份，1份无效，有效回收率为80%。第二轮发放28份，回收28份，回收率100%。第一、二轮的专家积极性分别为80%、100%。专家权威系数Cr=0.85。协调系数两轮分别为0.21和0.259，显示专家意见呈收敛状态，趋向稳定。
2.3 操作项目调查结果 本研究经两轮函询，统计数据显示专家意见呈收敛状态，趋势稳定，因此，经小组讨论未再进行第三轮函询。共有27项操作及操作项目内涵初步确立，成为专业学位护理硕士研究生的操作技能培训项目，包括“高级护理实践-基础操作”10项，“高级护理实践-专科专业操作”13项，“医生操作的护理配合”4项，见表1。
3 讨论
本研究经过访谈和两轮专家函询，形成专家一致性意见，得到包含三个维度的“护理硕士专业学位研究生操作技能”培养框架。
3.1 专家咨询的可靠性 （1）专家一般情况。参与调查专家年龄跨度36～60岁，平均45.1岁，专家从业年限最低16年，最高40年，平均24.9年，67%的专家拥有高级职称，63%的专家拥有研究生学历（2人博士），说明专家组在相关领域具备权威性，表明本研究综合了护理领域内具有丰富工作经验的不同年龄层次专家的意见，使得研究结果具有较强的说服力，结果可靠。（2）专家参与研究的积极性。专家参与研究的积极性用咨询问卷有效回收率表示，回收率达到60%较理想[9]。本研究两轮问卷有效回收率为80%、100%，说明专家认可本研究的意义，对研究的关心支持程度比较高。（3）专家意见集中程度。根据专家对各指标条目重要性的选择计算各条目得分均数及满分比以说明专家对内容的认可度，即是专家意见集中程度。均数越大专家的认可度越高；满分比越大说明该指标越重要[10]。本研究确定的指标条目的均数、满分比均符合入选标准。（4）专家权威程度（Cr）。专家的权威程度是判断结果有效性的重要因素，其计算方法为判断依据系数Ca与熟悉程度系数Cs的算术平均值。本研究的判断系数Ca=0.91，熟悉程度Cs=0.79，权威程度Cr=0.85，大于可接受信度0.70[10]。（5）专家意见协调程度。专家意见协调程度主要通过变异系数及专家意见的协调系数（W）来反映[10]。变异系数越小，说明专家的协调程度越高；协调系数越大，表明协调程度越好。本研究专家意见协调程度较好。
3.2 护理硕士专业学位研究生操作技能框架的确定 临床实践能力是专业学位护理硕士研究生培养的首要目标，尤其是规范的临床护理操作能力和独立处理本专业护理问题的能力[11]，而专业护理操作技能是其中的重要部分[12]。本研究通过两轮函询就“护理硕士专业学位研究生操作技能”对护理业内专家进行调查，最终形成了由“高级护理实践-基础操作”、“高级护理实践-专科专业操作”、“医生操作的护理配合”三大类27项操作技术组成的护理硕士专业学位研究生操作技能培养框架。（1）“高级护理实践-基础操作”条目的重要性均数4.93，满分比92.86%，包括10项操作，涵盖了身体评估、对循环呼吸系统进行监测、支持的操作项目，临床较常用，且需要较深知识背景和较高操作技能。其中“入院患者身体评估”得分最高，与我国护理硕士专业学位研究生具备发展成为临床护理专家的前景相一致[13]，对服务对象的疾病或健康状况进行评估是临床护理专家的工作内容，是高级实践护士的核心课程之一[14]。“高级护理实践-基础操作”所包含的操作技术重在培养通科护士核心技能，使得受训者具备较高的全科护理操作技能，技能具备较高的可迁移性，在临床多个科室使用[15]，可作为高级护理实践基础技能，在此基础上进行专科操作技能培训。（2）“高级护理实践-专科专业操作”包括13项，涵盖急救、危重、移植、心血管、透析、手术室、助产护理方向，具有很强的专业特征和操作难度，供研究生根据自己的专业方向选择相应操作进行学习训练和临床实践。专科护理领域有特定的实践范围，在知识结构、技能操作、实践环境、专业难度等方面有其内在独特性和专业性，对护理专业人员有更为针对性的能力要求[15]。“高级护理实践-专科专业操作”得分的重要性均数为4.86，满分比85.71%。说明专家普遍认可专业学位护理研究生进行专科操作技能培养的必要性，期望她们在专科领域形成自己的优势。一项针对用人单位对护理研究生能力要求的调查显示，用人单位期望加强培养研究生在某一特定领域的临床护理能力[16]，加强其专科技能培养，尤其是对应届本科就读的专业学位研究生，以使她们在就业市场有更多机会[17-18]。此外，具备专科技能的专业学位研究生更可能发展成长为某一专科领域的护理专家，在我国护理专业化发展道路上发挥积极作用。（3）“医生操作的护理配合”是护理工作中不可或缺的一部分，医疗技术的进步密切影响护理工作的内容。其得分低于前两项，与配合类项目的配合难度相对低、对配合者的技术要求相对低有关[19]，将其列为专门培训内容的必要性有待进一步探讨。
专业学位研究生操作技能框架的本质是根据教育层次的不同进行研究生层次的操作技能培训。分层次护理技术操作培训能满足不同层次护士的需求，提高护理人员岗位能力，有效增强整个护理队伍的护理操作技术水平[20]。
3.3 护理服务能力需要扩展 “高级护理实践-专科操作”中的气管插管、张力性气胸紧急排气、环甲膜穿刺，是专家争议最大的几项，专家认可这些操作在临床护理工作中的意义和重要性，另一方面又对培养和应用该技能的可行性提出质疑。因为我国现行医疗制度没有赋予护士进行这些操作的资格，护理专业学位研究生毕业后从事临床护理工作也同样不具备资格。但是着眼于全球护理专业化发展的趋势来看，对于高级护理实践而言，医疗和护理技术呈现融合的趋势。如美国临床护理专家一般需要具备以下技能：（1）理治疗、家庭治疗、悲伤治疗、音乐治疗；（2）危重患者处理、疼痛管理、伤口管理、高级身体评估法、书写医嘱和护嘱、手术干预及评价等；（3）内科医生或者是医生的合作者，主要承担患者病情分类、采集病史、体格检查、书写医嘱、记录患者病情、决定用药、做诊断性检查等工作；（4）医疗方面的技术操作，包括腰穿、骨髓采集和组织切片检查、插胃管和空肠造瘘管、拆手术缝线、手术钉子及股动脉或静脉插管等[3]。这些技能体现了高级护理实践专科化发展、角色扩展、高级的特征。在国际上，随着护理专业化进程、高级护理实践的兴起，这些操作早已属于护理工作范畴[3]。事实上，护士作为患者的一线守护者，对时间要求紧急的挽救生命的操作项目，已经在越来越多地掌握和应用。我国护士条例也明确规定，护士在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护[21]。而“必要的紧急救护”在医生和护士之间并无规定的界限。一项针对ICU的调查显示，ICU新的医疗设备和器械、新的护理技术不断涌现，护理技术领域在扩大[22]。随着护理升级为一级学科，我国护理行业必将提升护理服务能力和扩大服务范围，而医生执业地点限制的放开，也必将逐步影响护理服务的格局。因此，护理硕士专业学位研究生的技能培养应定位于高难度、专业化，扩展护理的范围。有研究建议增加护理专业学位研究生专业科室内医疗轮转计划[4，23]，促进其职业能力向临床护理专家，即专家型护理人才发展[13]。
3.4 研究存在的不足 由于研究时间和条件的限制，本研究结果涵盖的专业领域可能不够全面，二级条目仍可进一步细化、丰富。随着护理学的发展和护理领域的扩展，操作项目会发生相应变化。其次，框架中一些操作项目在临床应用频率低，如三腔双囊管的护理，环甲膜穿刺、漂浮导管的护理，对研究生临床实践能力培养是一大挑战。这些问题需要进一步深入研究。此外，本研究确立的3类培养护理硕士专业学位研究生可开展的高级护理实践操作可供相关培养机构参考，但针对这些操作的实践场所、培养流程、实施及效果评价等具体环节有待在后续研究和实践中进一步探索和完善。
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我校的教学团队、导师团队与临床实践基地的护理专家组成了一支应用型、复合型的师资队伍。这支队伍不仅具有丰富的专业知识，熟知本领域的前沿进展，更具有将理论知识运用于实践的能力，能够在实践中发现问题，并通过科学研究的方法提出解决问题的对策。队伍的复合型主要表现在来源的多元化，有来源于中医和西医护理教育工作岗位、中医和西医临床护理工作岗位及中医和西医临床医学工作岗位的；有来源于中医和西医护理教育背景、中医和西医临床医学教育背景，及其他不同学科专业学术背景的专家、学者。这种复合型的人才队伍保证了护理硕士专业学位师资队伍中既有理论造诣，又有丰富实践经验的教师，各取所长，相互补充，为建设成高水平的师资队伍提供了保障。我校专职护理教师21名，17名有护士执业资格证书，4名有医师执业资格证书；10名教师（47.6%）具有高级职称；18名教师具有硕士及以上学历（占85.7%），其中8名具有博士学位，4名正在就读博士，攻读方向有护理学、临床医学、循证医学、信息学、基础医学。专职教师中9名（49%）具有中医教育背景，其中3名为中医医疗背景，6名为中医护理背景。为了解决教学与临床脱节的现象，规定工作5年内的青年教师必须有2年的临床工作时间，工作5年后平均每年完成100h以上的临床工作。除专职教师外，在我校3所附属医院及中日友好医院聘请护理专家作为护理硕士专业学位研究生的兼职导师。为了保证专家的实践能力和教学、科研能力，聘请的兼职导师均具有高级职称，有10年以上的临床工作经验，且目前全部在临床一线工作，涵盖了内、外、妇、儿、急救、重症监护、社区保健等各个领域，中医、西医兼具，以保证护理硕士研究生根据自己的专科领域选择合适的兼职导师。
2课程设置突出中医特色，教学模式符合专业学位研究生培养特点
高等中医药院校培养的护理专业型硕士学位研究生区别于西医院校培养的研究生，最重要也是最具自身优势的就是中医特色。我校在专业基础课和专业课中均设置了中西医结合课程，包括中西医结合的护理实践基础和高级护理实践能力培养的部分学时，涵盖了中医基础理论、中医诊断、中药、方剂和中医高级护理实践技术。由于学时有限，对于护理硕士专业学位的教学模式，我校在教学观念、教学内容、教学方法及考核方式上进行改革。在教学观念上，将研究生课堂学习与临床实际应用和科研能力的培养相融合，采用以学生为主体，教师为引导的模式，启发学生的思维，使其在独立思考的基础上进行探索性学习；在教学内容的组织上，采用系统的理论框架和前沿的专题导向相结合的方式；在教学方法上，采用授课与讨论相结合的方式，使研究生在掌握基本理论的基础上，变被动接受知识为主动学习和灵活运用知识，既强调经典理论的知识继承，又兼顾知识的获取方法和创新；在考核方式方面，除了传统的考勤、作业以及书面考试成绩3大部分之外，对学生自主研究所得的学术交流报告和学术论文水平做适当的评价，鼓励学生在交流报告时提出有创新性和启发性的问题。
3以临床实践能力培养为重，课程体系符合护理职业岗位需求
专业型硕士研究生区别于科学型硕士研究生最主要的一个特征就是前者是以培养临床护理实践能力为重点，因此在整个护理硕士专业学位课程体系的构建过程中，我校都推行“以专业知识为背景，以专科技术为重点，以实践理论相结合为基本方法”的课程建设模式。根据护理职业岗位的核心能力要求，围绕职业技能开展理论教学和实践教学，开设了高级健康评估、高级护理实践能力培养等与就业相关的培养实际运用能力的专业课程。同时，要求学生在与研究方向有关的科室轮转，时间不少于24个月，每轮转完一个科室要进行出科考核。此外，学校要组织阶段性考核，对临床技能和临床思维能力进行全面衡量，考查学生独立处理临床专科领域中常见护理问题的能力。转科考核成绩不合格者适当延长转科时间，并进行补考；阶段性考核不合格者不能安排学位论文答辩。力争做到课程体系具有针对性和实用性，注重学校与临床实践基地的配合，强化学生临床能力的训练，重点加强专业技能课程和护理实践性教学环节，使之尽可能地符合护理职业岗位需求。
1.1能力本位教育 始于20世纪60年代的美国，之后逐渐推广到英国、澳大利亚、新西兰等国家，90年代初经加拿大引入中国[2]。能力本位教育是以培养学生从事某一职业所必需的实际能力。它重视获得岗位操作能力，以具备的岗位能力和综合素质培养为目标，进而设计教学内容、教学方法和教学过程，并评估教学效果的一种教学模式[3]。
1.2护理专业学位硕士教育 与护理学术学位硕士有所不同，其目标是培养坚实的理论基础和系统的专业知识、较强的临床分析和思维能力，能独立解决常见护理问题，并具有较强的研究、教学能力的高层次、应用型、专科型护理专门人才，以强调实践能力为主，注重临床思维和技能的训练[4]。
2.能力本位对护理专业硕士临床护理能力的培养
2.1基本临床护理能力培养
学院在护理专业硕士培养方案中主要以临床实践为主，强调发挥研究生的主动性和自觉性，加强自学能力，动手能力，分析和处理问题的能力的培养。临床实践内容包括通科轮转和专科实践两个阶段，其中通科轮转实践52周，专科轮转实践28周。要求参加临床护理实践的时间从第三学期至第五学期为临床实践时间，共80周，其中所攻读专业不少于24个月。通科轮转科室包括内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、急危重症（ICU）。专科轮转科室包括社区卫生服务中心、急危重症科室、临床科室。在学生实习的过程中，每位导师每月与临床带教老师沟通，了解学生实习表现情况，核定学生的实习成绩，完成学生实习全程的跟踪评定工作。为学生熟悉临床、适应临床环境提供充分保障。
除临床科室外，增设了社区实习和教学查房，在每个轮转科室完成护理业务查房、小讲课及读书报告各1次，在所选专科领域完成护理完整病历书写2份。
2.2初步教学能力培养
第三学期，组织研究生进行试讲。试讲通过的学生，进行2-4学时的讲课任务，锻炼学生的讲授能力，为今后的临床教学工作奠定基础。
2.3科研能力培养
护理专业硕士研究生应熟悉科学研究过程，掌握科学研究方法，并将研究结果用于临床工作中。在课程中开设护理统计学、护理研究、SPSS使用等课程，并定期举办学术讲座。鼓励学生参与导师的课题。
3.完善临床实践评价体系
在临床实践结束后，对临床实践及独立处理本专业护理问题的能力进行考核，将所有的临床实践技能操作项目进行分类，组成综合性实践操作项目，并制成题签。由导师团队组成考评小组，按照操作项目的评价标准要求给出考核成绩。
考核将围绕实践内容及培训目标进行。包括过程考核和终末考核。过程考核在每个轮转科室出科前，根据研究生在科室的临床实践完成情况评定；终末考核为临床技能考核，考核合格方可进入学位论文答辩阶段。
总之，能力本位教育理念是制定护理专业硕士研究生临床实践培养体系的基础，学院以护理人才培养模式为突破口，充分考虑护理实践者所具备的临床实践能力，使学生在毕业时，具备高级临床护理实践者所应具备的能力，更好的实现学校与工作岗位的衔接。
参考文献：
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课程改革与建设是提高教学质量的核心，也是教学改革的重点和难点。应加大专业课程的建设与改革力度，建立突出职业能力培养的课程标准，增强学生的职业能力。
1.1高级护理专业的课程应该符合实际、实用、实践、实效的原则。根据专业能力要素的具体要求及教学内容的逻辑关系，通过精减、融合、重组、增设，打破学科体系，构造新的综合课程，并注意加强教材建设，鼓励学院教师自己动手编写适应我们需求的教材。这就要求改革课程体系与教学内容，改革实践依附于理论教学的环节，突破护理理论教学和实践教学分段实施的界线，突破原课程框架，建立一个新的课程体系。而改革后的课程应该能体现这样的特点:突出护理、注重人文、服务社区。这就需要加大专业课实践环节的教学力度，以加强护理操作能力的培养:坚持计算机和外语能力的训练以及人文科学知识的积累，以适应社会发展的需要。可采用渐进式使学生在第一学期就开始接触护理专业并尽早进入临床，改变基础课一医学基础课一临床课的“老三段”教学模式，即基础、专业课渐次推进，实验实训逐步融入的“渐进式”教学模式。这样的课程安排能激发学生的积极性，使学生提前进入护士角色，提高她们的心理素质;又能使理论与实践更好地结合起来，培养了学生的护理操作能力;同时也为毕业实习打下良好的基础，使其能早日胜任临床护理工作。各学科应相互渗透，联系实际、突出重点。教学内容要努力实现“满足需要、够用”这个原则。医学基础课应树立为临床护理服务的整体教育观念，注重“基础性”与“应用性”，以此为基础进行综合和删减;理论教学要以应用为目的，讲清概念，强化应用为教学重点，注重应用;专业课教学要加强针对性和实用性，适应护理临床实践的需要，突出护理专业特色。相应课时安排应根据以上要求，经充分论证、检验后，合理设置，满足“必需、够用、实用”的原则。课程改革的最终目的是达到基础知识与专业课对口，专业知识与临床护理对口，实践技能与护理岗位对口。
培养目标是制订教学计划、确定课程设置、教学内容、教学方法以及组织教学过程的教学评估的核心。
1．2专业学位硕士
是相对于传统的学术性硕士而言，培养出具有扎实理论基础，并适应特定行业或职业实际工作需要的应用型高层次专门人才，以强调实践能力为主，注重临床思维和技能的训练。李沐等［6］在基于能力本位的护理硕士专业学位研究生核心能力研究现状中显示，专业学位的特性简单地概括为实践性、职业性、复合性。培养满足时代需求的护理硕士专业学位国家提出的培养目标从总体层面上比较笼统，不够细化，没有明确能力要求以及所具备的核心能力。
2培养目标
2．1我国护理专业学位硕士研究生培养目标
根据国务院学位委员会制定的相关精神，护理专业学位研究生的培养目标是热爱护理专业，愿为护理事业而奉献，直接参与临床护理实践的高层次、应用型、专科型护理人才。北京大学护理学院护理专业学位研究生培养目标明确定位于培养高层次、应用型、专科型护理人才，采用理论课学习及护理学专业相关方向的临床实践为主的培养方式［7］。山西医科大学的培养目标是培养具备良好的政治思想素质和职业道德素养，具有本学科坚实的基础理论和系统的专业知识、较强的临床分析和思维能力，能独立解决本学科领域内的常见护理问题，并具有较强的研究、教学能力的高层次、应用型、专科型护理专门人才。南方医科大学、重庆医科大学、大连医科大学的培养目标与国务院学位委员会制定的目标一致。
2．2国外护理专业学位研究生培养目标
美国专业学位护理学硕士是培养拥有专家才能、在某一专科或专病方面具有较高理论和实践水平的高级护理实践护士及护士指导者［8］。20世纪50年代～60年代美国就开始通过研究生教育培养高级护理实践护士，包括开业护士、临床护理专家、认定的护士助产士、认定的注册麻醉护士和高级个案管理护士等5类专门人才［9］。高级实践护士实践的特点为：拥有专门的知识和技能，具有临床判断能力，能熟练地进行自我创造性的护理以及在工作中具有强烈的探究精神［10］。目前，美国已经形成护理特色鲜明的专业学位研究生课程体系，课程设置注重专业性和实践性，由研究生必修课程、高级护理实践核心课程、专科课程3个板块构成，涉及卫生保健政策、伦理学、经济学、基础医学新进展、专科高级护理理论与实践等课程内容［11］。英国培养目标是培养学生护理科研能力以及专科护理专家。护理研究的基础课程包括健康照顾研究、循证医学等。具有专科化的护理硕士研究领域包括保健护士、小区精神护理、职业健康护理、助产护理、小区服务和学习障碍者护理等［12］。日本的护理硕士教育以研究能力培养为主，包括研究方法的学习、科研动态的把握以及严谨的科学研究作风的养成［13］。泰国主要致力于培养各专业高级护理实践者，以提高护理、保健及医疗水平，更好地服务于人群。具有临床工作经验的本科学历护士可根据临床发展需要和研究方向选择专业化的硕士课程［14］。
2．3临床医学专业学位的培养目标
主要是面向医院为主的医疗卫生机构培养高层次临床医生，要求具备坚实系统的临床医学专业知识、较强的临床工作能力，熟悉临床科学研究过程，培养的侧重点在于临床能力的训练和提高。同济大学、青岛大学临床医学专业学位研究生的培养目标为，以临床实际工作能力的训练为主，培养临床高层次专门人才为目的。重庆医科大学临床医学专业学位研究生的培养目标为，具有较强的临床分析和思维能力，能够独立处理本学科领域内的常见病、多发病，掌握各项检查治疗技术，达到卫生部颁发的“住院医师规范化培训试行办法”中规定第一阶段培训结束时要求的临床工作水平或高年住院医师水平。郑州大学临床医学专业学位培养目标为，具有较严密的逻辑思维和较强的分析问题、解决问题的能力，熟练地掌握本学科的临床技能，能独立处理本学科常见病及某些疑难病症，能对下级医师进行业务指导，达到初年主治医师的临床工作水平。
3护理专业学位培养目标现存的问题
①没有明确能力要求，临床医学专业学位的培养目标比较明确，在培养期间需要掌握的能力要求在培养目标中都有体现。而护理专业学位研究生没有明确需要掌握哪些能力要求及核心能力。
②课程设置没体现护理专业性特色，培养目标不明确导致不同方向护理专业课程设置差异不大，层面上比较笼统，不够细化，甚至部分高校护理学研究生的公共课，选修课与其他学科、专业的研究生同堂完成。
③没有将培养目标细化，美国、英国、澳大利亚等国家均围绕培养目标，将培养目标细化分解成具有较强操作性的标准，对护理研究生培养起到了较好的引导和规范作用。
④各专科方向的培养目标没有界定，护理专业学位研究生国家学位委员会只制定了总的培养目标，但各专科方向的培养目标没有界定。如临床护理学的方向很广，这与国际护理教育专科化发展的趋势是背离的，同时也导致我国护理学各个专科方向的专业学位研究生的培养目标没有达到共识的原因。
⑤缺少个性化专业培养特色，导致护理专业学位研究生培养的随意性较大，培养的规格不统一，也限制了护理学人才的进一步发展。美国专业学位的个性化培养特色鲜明，专业院校的个性化培养百花齐放如斯坦福大学工商管理研究生院的个性化教育创造了一种职业与市场高度融合的产学研培养模式［15］。
4结合实际提出有效整改对策
黄涛等［16］在护理硕士专业学位研究生培养模式初探中认为，护理硕士专业学位研究生的培养目标定位于面向地方、立足卫生行业，培养掌握护理专业领域坚实的基础理论和系统的专业知识，凸显解决临床护理实际问题的能力，具备一定的管理、教学、科研能力以及良好职业素养的应用型、专科型、高层次护理专门人才。北京大学护理学院院长郭桂芳在2012年9月26日由中华医学会中华现代护理杂志主办的现代护理论坛上呼吁，护理硕士不同专业方向的培养目标应进一步明确，今后，要进一步明确护理硕士生核心知识需求并组建核心课程，探索满足不同专业方向护理硕士研究生需求的课程，并将课程设置与专业方向的培养目标相匹配。同时认为，护理专业研究生教育应以临床实践为主，注意科学合理地安排时间和科室轮转顺序，探讨有效的护理带教方法，以巩固学生理论知识，达到掌握最新临床知识和技术。陈琰晗等［17］研究的中美护理硕士专业学位研究生培养目标之比较与启示认为，借鉴国际先进模式，建立五大目标能力模块包括护理专业操作能力、系统支持能力、教育指导能力、科研能力和专业领导能力。专业操作能力模块包括健康评估能力、护理诊疗能力、专业知识咨询的能力。系统支持能力模块包括参与制订专业标准、程序、相关政策和提高护理质量的能力。教育指导能力模块包括病人教育、学生实践指导、培训其他护士的能力。科研能力模块包括数据收集利用、科研调查及循证护理实践能力。专业领导能力模块包括组织护理实践、护理改革和评价他人专业工作的能力。李峰等［18］研究的护理硕士专业学位研究生培养态势分析中强调，专业学位护理研究生培养目标，应当突出护理专业实践性特色，充分体现新的医学模式和现代护理理念，体现卫生服务模式转变及相关的健康促进、疾病预防和社区护理等。培养从事护理某一特定领域的应用型人才，强调职业素质，强化实践环节，着眼于独立解决问题的能力和护理实践技能。
本研究数据均来自问卷调查。根据地理位置和卫生事业发展水平，选择江苏、江西、广州、甘肃四省，采用分层抽样法，选取各级医疗机构的临床护理人员进行问卷调查，了解以《护理学专业高级专业技术资格标准条件（试行）》为基础的指标体系的重要性、可行性。共发出问卷185份，回收有效问卷166份。本次调查还对受访人员的权威程度进行了调查。权威程度（Ca）由受访者对问题进行判断的依据（判断系数Ci）和对问题的熟悉程度（熟悉程度系数Cs)两个因素决定，Ca=(Ci+Cs)/2。Ca≥0.70表示具有较好的权威性。根据本调查受访人员的自评，本次调查的166人的Ca平均值为0.87，权威程度较高。
1.2分析方法
回收问卷使用EpiData3.1录入，使用SAS9.1.3进行数据统计分析。
2结果与分析
2.1临床护理人员高级职称评价指标体系
以《护理学专业高级专业技术资格标准条件（试行）》为依据，将临床护理人员高级职称评价标准归纳为基本情况、护理工作、护理教学、护理科研和社会工作5个维度，并进一步梳理出一级指标11个和二级指标20个（表1）。调查要求受访者对每项指标在护理高级职称评价中的重要性进行评分，评分采用5分制，5分表示非常重要，3分表示一般重要，1分表示非常不重要。
2.2评价指标体系重要性、可行性的调查结果
2.2.1各评价维度的重要性
根据受访者对5个评价维度各项指标赋分情况，得出5个评价维度重要性的评分，护理教学维度的得分最高（4.23分），其次为基本情况维度（4.16分）、护理工作维度（4.03分），护理科研（3.75分）和社会工作（3.31分）两个维度得分较低。
2.2.2一级评价指标的重要性
从受访者对11个一级评价指标重要性的评分来看，得分较高的3个指标是护理安全（4.66分）、上一职称工作年限（4.43分）、工作总结创新（4.33分），得分较低的指标是科研课题（3.78分）、论文论著（3.72分）、社会工作（3.31分）。其余指标评分分别为临床教学情况4.23分，学历4.18分，工作质量4.17分，年度考核结果3.87分，工作数量3.79分。
2.2.3各维度对正、副高级职称评价的重要性
对于在正、副高级职称评价中5个评价维度的重要性，受访者评分的意见趋一致，均认为基本情况、护理工作和护理教学较为重要，而社会工作和护理科研重要性相对较低（表2）。基本情况、护理科研和社会工作3个评价维度对于正高级评价的重要性显著高于副高级（P＜0.05），护理工作和护理教学两个维度对于正、副高级职称评价的重要性没有显著差异。
2.3评价指标体系在不同层级医疗机构可行性的调查结果
将医疗机构类型按照城市大医院、县医院、社区及乡镇卫生院划分为3个层级。结果显示，受访者对5个评估维度在各层级机构的可行性的评估结果总体方向一致（表3）。普遍认为基本情况维度的可行性最高，达82.0%；护理科研和社会工作维度的可行性较低，分别为64.5%和55.5%。受访者对于在不同层级医疗机构临床护理人员评价中，基本情况可行性的认可率均较高，且无差异。但对社区及乡镇卫生院临床护理人员评价中，护理工作、护理教学、护理科研和社会工作4个评价维度的可行性认可率，均明显低于城市大医院和县医院（P＜0.001）。
3讨论
3.1临床护理正高级与副高级评价指标的权重需体现差异化
调查结果显示，受访者对所有指标在副高级和正高级护理职称评价中重要性的赋分均高于3分，说明所列指标在副高级和正高级评价中均应予以考虑。调查结果同时提示，所列指标对于不同级别护理职称评价中的权重需差异化设置，特别是临床护理作为一项实践性很强的工作，工作时间和经验与工作绩效密切相关，且贡献率高达20%以上，应赋予基本情况、护理工作和护理教学各项指标更多权重[1]。正高级的评价中，对科研、社会活动的赋权可重于副高级。
3.2不同层级医疗机构中临床护理人员评价标准应予区别
目前的评价标准与各层级临床护理人员的工作特点有一定的差距，难以准确、全面地反映不同层级医疗机构护理人员的工作特点，影响临床护理人员的积极性，对护理队伍的培养和稳定带来了一定的不利影响。对不同层级的分析结果提示，对以城市大医院为代表的三级医院，所有指标均应加以评估；对以县医院为代表的二级医院，评价指标与三级医院相差不大，可适当降低对科研工作和教学工作维度的指标权重；对以社区卫生服务中心和乡镇卫生院为代表的一级医院，应在二级医院的评价标准基础上进一步降低对疑难重症护理、特级一级护理、护理管理等护理工作、科研工作、教学工作、社会工作维度指标的评价权重，而对体现其工作特点的“健康教育和健康促进工作次数”指标，应加大评价的权重。
3.3临床护理评价不宜过于倚重科研和论文
调查显示，受访者对护理科研的重要性评分仅高于社会工作维度，反映了一线工作者对评价更应侧重基本情况和工作能力的要求。《医药卫生中长期人才发展规划（2011—2020年）》提出“完善各类卫生专业技术人才评价标准，对从事临床工作的专业技术人才，淡化论文要求，注重实践能力”，而在实际评价工作中，普遍存在对临床护理人员综合评价过分倚重论文的倾向。论文数量往往是申报职称的“门槛”，形成了护理人员较普遍的“重论文、轻实践”的状况，而且，与医师相比较，护理人员学历普遍偏低，参与科研的意识薄弱且经费获取困难，特别在基层医疗机构矛盾更为突出，“论文搭车”现象成风，使得护理人员不能一心一意地钻研业务实践能力，影响了医疗服务水平[2]。
[中图分类号] R192.9 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）11（a）-0128-03
Innovation of talents training mode for nursing specialty in higher vocational education in the background of innovative school
DENG Yi-zhi
Changsha Health Vocational College，Changsha 410100，China
[Abstract] Innovative school should have strong innovative ability in teaching，reasonable structure of innovative talents，advanced talents training mode，a good campus management environment and create innovative school，the key is the innovation of talent training mode，therefore， carrying out the innovation of talent cultivation mode in the creation of innovative school background has the vital significance.Personnel training model innovation in our school mainly from the following six aspects：①the innovation of educational idea，setting up the education concept of lifelong education，"comprehensive"education，innovation education，implementation practice ability；②the innovation of talents cultivation concept，reflecting the talents cultivation concept of professional market，the ability of intelligent and talents specialization；③the innovation of curriculum system，increasing course conformity dynamics，embodying implementation theory and practice，strengthening humanities and social science courses，projecting the features of individuation，specialization and internationalization；④the innovation of the teaching methods and means，developing a variety of teaching methods of happy teaching，PBL teaching and project driven teaching and other teaching methods；⑤improve innovation of practice ability，perfecting practice system，optimizing the experimental environment，strengthening the nursing skills competition；⑥the innovation of the teaching quality evaluation system，practicing the separation of teaching and examination， diversified forms of examination，assessment content being in line with the national nurse licensing examination.
[Key words] Innovative school；Nursing specialty in higher vocational education；Talents training mode；Innovation
十报告中提出：“要促进国民经济又好又快发展，首先要提高自主创新能力，建设创新型国家”。要建设创新型国家，决定因素就是人才问题，而高级护理人才目前被国家列为四大紧缺型人才之一[1]。本院为培养高级护理人才的摇篮，积极构建“创新教学、创新学习、和谐文明”的校园环境，创建创新型学校。创新型学校应有较强的教学创新能力，创新人才结构合理；有先进的人才培养模式，教学和管理中采用先进的教育教学理念，先进的教学方法、教学手段；有良好的校园管理环境，重视学生创新思维能力的培养等，而创建创新型学校，关键是人才培养模式的创新，因此，在创建创新型学校背景下开展人才培养模式的创新研究，具有重要的意义，以期为国家培养和输送适应经济社会发展需要的创新型、技能型人才，为创新型国家提供科技和人才支撑。
近年来，许多院校对高职护理专业人才培养模式进行了一系列的改革创新，取得了一定的成绩，但仍然存在不少问题，人才培养模式亟待改革、创新和完善，主要表现为专业化方向不明显，目前的培养不能满足新形势下护理行业对多样化人才的现实需求，影响医疗和护理服务质量的提高[2]；护理教育国际化理念缺乏；职业教育培养特色不够突出；人文素质教育不够重视；重理论、轻实践依然明显等，因此，在此基础上提出对人才培养模式开展创新研究，具有重要的现实意义。
1 指导思想
以《教育部关于全面提高高等职业教学教学质量的若干意见》为指导，结合《高等职业院校人才培养工作评估方案》的通知（教高[2008]5 号）、《湖南省高等职业院校人才培养工作评估实施细则》、《湖南省、长沙市十二五发展规划》、《长沙卫生职业学院十二五规划》，全面贯彻党和国家的教育方针，坚持科学发展观，树立“以学生为中心、服务为宗旨、就业为导向、创新为本位、质量为核心”的职业教育理念，深化校企合作、工学结合、顶岗实习的人才培养方式，以培养方向多样化、育人过程人性化、教学内容岗位化、护理教育国际化为专业特色，以促进人的全面发展和为区域培养优秀高端技能型医疗卫生专业人才为目标，改革、创新人才培养模式。
2 创新内容
人才培养模式的创新主要从以下6个方面开展创新：
2.1教育观念的创新
教育观念的转变和更新对推动人才培养模式改革具有先导作用，应从以下5方面转变教育观念。
2.1.1 树立终身教育观念 强调教育在注重传授知识的同时，更要教会学生学习方法，提高学生的学习能力，着眼于学生的继续教育、终身教育、终身发展，体现职业教育的发展性。
2.1.2 树立“全面”教育观念 教会学生岗位所需知识的同时，教会学生认知、做人、做事，促进其人文素质的提高，全面提高学生的综合素质，促进人的全面发展，体现职业教育的素质性。
2.1.3 树立创新教育观念 现代教育模式注重培养学生的创新精神和实践能力，重视智力因素和非智力因素的培养，重视个性品质的培养和责任意识，强调个性发展，促进其特长发挥，培养学生的自主学习能力，为学生创造可以按照自我特点和意愿设计发展方向的愉悦学习环境，使其自主选择课程和发展方向，体现职业教育的创新性。
2.1.4 树立重实践能力的教育观念 据职业教育的职业性特点和专业化倾向，以市场需求为导向，根据岗位所需求的知识、能力，制订人才培养方案，培养符合社会需要的实用型、应用型、技能型、复合型高素质的专业人才，体现职业教育的职业性。
2.1.5 树立护理教育国际化的教育观念 护理教育国际化是护理教育三大发展趋势之一。借鉴和吸收世界各国护理教育改革的经验和成果，引进先进的护理教育理念，在课程设置、教学内容等方面与国际接轨，适应护理教育国际化的需求，形成护理人才培养立足国内、面向国际的特色，体现职业教育的国际性。
2.2 创新人才培养观，确立培养目标
2.2.1 人才培养观 人才培养应体现以人为本的教育观，以人为本就是促进人的全面和谐发展，促进个人和职业的协调发展；以市场为导向的专业设置观，根据护理专业发展专业化趋势，培养适合社会需要的特色化人才；体现能力本位观，将整体素质和职业岗位能力形成整合能力，体现能力的智能化，不仅技术过硬，而且更重视对专业的发展和创新。
2.2.2 培养目标 培养适应21世纪社会发展和卫生服务需要，具有良好的职业道德、职业精神、人文素养、实践能力和创新精神，掌握现代护理理论和技能、涉外护理能力，德、智、体、美、劳全面发展，毕业后能在城乡医院、社区、预防保健机构、养老机构从事临床护理和社区护理工作的优秀高端技能型紧缺人才，也为发达国家输送护理紧缺人才[3]。
2.3 课程体系的创新
2.3.1 加大原有课程的整合力度 教学内容要适应现代护理专业的发展和社会对护理人才的要求，以应用为主。整合的原则是理论知识以“必需、够用”为度，基础课注重“基础性”与“应用性”，专业课要突出“针对性”。增加新型研讨课程，提高课程的综合化和现代化程度。精炼教学内容，删减重复的内容。重视护士执业资格考试与平时教学的融合，教学计划要增加“柔性”，减少“刚性”，丰富课程资源，提高专业课程的深度和广度。
2.3.2 体现实践与理论并重 理论与实践比例达1∶1以上，这是应用型人才培养的主要特征；其次，课程设置体现能力整合观。课程设置进一步科学化、合理化，逐步与国际护理教育课程体系接轨。
2.3.3 突出个性化学习 减少必修课比例，增加选修课比例，增加选修课模块，选修课模块的设置体现全局性、适应性、精练性、可行性。给予学生自主确立目标发展方向、自主学习、独立选择学习内容的机会。学生可根据个人特长、能力、兴趣、时间选择适合自己的课程和时间，让学生的主体性和个性得到培养和发展。
2.3.4 增加人文及社会科学知识类课程 加强人文社会科学知识教育是21世纪护理学发展的需要。在提高学生整体素质的同时，培养科学与人文精神交融，善于与人、自然、社会和谐相处的护理高级专门人才，目前，各院校增设的人文课程主要有护理礼仪、护理教育、护理心理学、护理伦理学、护理美学、护理与法学、护理管理学、人际沟通等。通过将学生的人文素质、职业素养融入专业教育过程中，做到人文教育与专业教育相统一。
2.3.5 突出国际化培养特色 将国际公认的外国护士结业委员会资格认证标准引进并融入课程设置中，作为专业方向选修课程，为学生创造直接参与国际医疗服务市场竞争的护理教育及培养环境，以迅速实现本校的护理教育与国际护理教育接轨[4]，提升本校护理教育的办学水平和人才培养。
2.3.6 专业化方向的设置 除开设内外、妇、儿、急救等专业课程以外，还可开展护理专业方向培训，如ICU护理、康复护理、母婴护理、新生儿护理、老年护理、透析护理、社区护理、肿瘤护理、手术室护理、美容技术、涉外护理等。
2.4 教学方法与教学手段的创新
改革教学方法和教学手段是深化教学改革的重要内容。根据不同的教学科目、教学内容选用不同的教学方法，积极实践快乐教学、PBL教学、案例教学、项目驱动教学等教学方法，从而加强学生的自学能力、创新能力和独立分析解决问题的能力。
在教学手段上，强调投影、幻灯、录像、多媒体、计算机等现代化教学设施辅导教学的重要性。
2.5 提高实践能力的创新
2.5.1 建立完善的实践教学体系 实践教学包括综合实习、社会实践、课内试验、课间见习、教学实习、实习前强化训练、毕业实习等，院内开设护理技能操作流程，设置护理实践教学中心，设置专门的护理技能训练室，模拟病房、模拟ICU病房、模拟手术室、形体训练室等。
2.5.2 优化实验教学环境，开放实验室 创造一个宽松的实验教学环境，让学生能进行自己喜爱的实验是培养学生创新精神和创业能力的重要条件。为学生搭建自主研学的平台，鼓励学生参加各类学科竞赛、科技创作和相关社团活动等，为学生创造自主研学的机会并能够获得达到毕业要求的相应学分。
2.5.3 健全实践教学制度 建立健全《学生实习实训指导手册》《护理实训基地管理制度》《实践教学管理方式》《学生实习管理方法》《实训基地建设》等一系列规章制度，用严格的制度规范实践教学活动，保证实践教学质量不断提高[5]。
2.6 教学质量评价体系的创新
2.6.1 实行教、考分离 考试命题突破从学科到学科的观念，改革考试题目是教学大纲知识点的死记硬背和简单重现。考试命题向记忆、理解、应用和综合分析转变，把大纲所规定的核心知识综合起来灵活运用，以测试能力为主，注重学生认知能力、学习能力和创造能力的培养，促进学生综合分析、解决和处理问题能力的培养和提高。改革以笔试理论考试为主的方式，实行教、考分离。
2.6.2 考核形式多样化 对学生考核采取“口试与笔试结合、理论考试和实践能力考核相结合、常规考试和学期抽考相结合”的方式及采取“形成性评价、终结性评价和诊断性评价”相结合的方式分阶段、多层次对学生进行考核。
2.6.3 考核内容与国家护士执业考试接轨 护士执业资格证书是最易引起医院重视的证书[6]，为让学生顺利通过，根据国家护士执业考试大纲，应随时更新试题库、充实题库内容，加强考试考核组织的管理，保证科学、客观、全面地评价教学质量。
创新后的人才培养模式突出了人才培养的终身教育、全面教育，终身发展、个性发展，体现了职业教育的发展性、职业性、素质性、创新性、国际性。课程设置突出了选修模块、个性化模块，人文社科类模块，首次将护理操作大赛内容单独列入模块中，满足不同的学生需求。教学方法与手段更加多样化，并在学校首次开展快乐教学法，在愉悦中促学习，在学习中促发展，更加凸显实践性教学的重要性，体现实践与理论并重，突出对学生创业能力、自主研学能力的培养[7-8]。
实施新的人才培养方案，达到了预期效果，人才培养的质量和规格得到提高，学生的人文素质、创新能力、自主研学能力、独立解决问题的能力得到提高，学生个性化得到发展，综合素质明显提高。
[参考文献]
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我国自1983年重新恢复护理本科教育以来，已培养出大批高学历层次的护理人员，他们在临床护理、护理管理、护理教育等岗位上发挥着重要作用。随着社会的发展，健康观念、医学模式和卫生服务模式的转变，以及护理学科的独立和不断完善， 如何培养出满足社会需要的高素质、综合型高级护理人才， 是当前护理教育界研究的重要课题之一。为此，本研究对河南省12所护理本科院校进行了问卷调查，旨在了解护理学专业本科生培养模式的现状，发现存在的问题，为培养适应现代社会需求的高素质护理人才提供参考依据。
1.对象及方法
1.1 调查对象
根据河南省教育厅汇总的全省开设本科护理教育院校的名单，对所有开办护理本科教育的院校共12所进行问卷调查。
1.2 方法
1.2.1 调查工具 本研究在查阅文献资料的基础上，结合我国护理学专业本科生的培养目标，进行研究总结形成初步问卷，经专家修订，对问卷进行反复修改形成正式调查问卷。问卷分为两部分，第一部分为基本资料，包括院校性质、开办护理学本科专业的年限、学制及构成、培养方向、培养目标等；第二部分为能力培养要求， 共9个维度， 包括临床护理能力、护理科研能力、护理管理能力、健康教育能力、护理教学能力、评判性思维能力、人际沟通技巧、团队协作能力、英语读写能力，所有条目按所应具备能力的重要程度从高到低排序，分别计为9分、8分、7分……1分，条目总分值得分越高，则重要程度越高。
1.2.2 调查方法 采用现场问卷调查，在发放问卷前预先电话告知调查对象，取得其配合，由12所院校护理教育相关负责人完成问卷。发放问卷12份，收回有效问卷12份，有效率100%。
1.2.3 统计方法：资料收集后采用SPSS l6.0软件进行统计学处理，确立检验水准α=0.05。
2.结果
2.1 一般资料
调查学校培养方案见表1。
2.2 学校对护理本科生能力培养要求
将各能力维度得分均数从高到低排列依次为：临床护理能力、人际沟通技巧、健康教育能力、护理教学能力、护理管理能力、评判性思维能力、护理科研能力、团队协作能力、英语读写能力，见表2。
2.3 学校及用人单位对护理本科生临床能力培养要求的对比[1]
3.讨论
3.1 培养目标分析
本研究调查了河南省12所全日制护理本科院校，结果显示， 12 所护理院校中认为护理本科人才的培养目标为“专科护理人才”的占 16.67%， 培养目标为 “复合型人才”的占 25.00%， 没有单纯定位“通科护理人才”培养的院校。结果提示，河南省护理本科院校已经开始进行通才教育与专才教育相结合的教学实践。我国现行的本科护理教育多是单一专业方向下的通才教育[2]，随着医学分科的不断细化及社会对护理专科人才需求的日益增加，通才教育与社会需求相脱离，与护理学科向深层次发展的趋势相偏离的局限性逐渐显露出来。另一方面，专才教育亦存在一些问题：学生的知识和能力结构不合理，局限于某一狭窄的领域，缺乏自我发展和不断创新的能力等。因而通才教育与专才教育相结合是我国未来本科护理教育的必然选择[3]。调查显示省内少数高校已经开设了涉外护理、急救护理、老年护理、康复护理、助产士、中西医结合护理方向，对部分学生试行分方向培养，这些均是有益的尝试。调查院校中认为护理本科人才的培养目标为“应用型人才”的占 58.33%，表明护理本科院校强调学生实践能力的培养。
3.2 能力培养现状分析
本次调查结果显示：在护理本科院校要求学生所应具有的能力中，临床护理能力得分最高；院校对学生的人际沟通技巧、健康教育能力、护理教学能力、护理管理能力、评判性思维能力也有较高的要求，平均得分依次为6.00±1.73分、5.43±2.23分、5.14±2.19分、4.71±1.70分、4.71±1.80分；对护理科研能力、团队协作能力的要求不是很高，平均得分为4.57±2.94分、4.43±2.30分，对英语读写能力要求最低，得分为1.29±0.49分。结合本研究中医院对护理本科生能力期望的调查结果可知，无论对于护理本科院校还是用人单位，临床护理能力均是最受重视的临床能力。
在调查中，虽然被调查院校对护理本科生临床科研能力培养的要求不是很高，但是依据护理本科生的培养目标“能在护理领域内从事临床护理、预防保健、护理管理、护理教学和护理科研的高级专门人才”[4]，并结合我国的基本国情，护理本科生仍是是护理科研的主要力量[5]。国内护理界专业人士对本科生科研能力系统性培养模式进行了相关研究和探索，并取得了初步的成效。
综上所述，目前河南省护理本科主要为4年制，“通科与专科相结合的复合型”为人才培养定位。如何在通才培养的基础上，加强某一专科领域的护理实践能力培养，提高护理人才培养质量，仍有待于进一步研究。
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基金项目：
【关键词】高级护理；教育教学；人才培养
一 以能力为本位，改革课程体系
课程体系的改革是护理教育改革的核心和重点，要改变传统“学科型”的课程模式，构建以护理职业能力为本位的课程模式，即围绕培养目标对护理人才的知识结构、能力结构和专业技能的要求，以应用为目的，以必需、够用为度，按照突出护理、加大人文、强化实践、体现社区的原则设计课程体系。
1.1 重组专业课程:专业课程的设置应打破分科界限，减少分科造成的各科之间的重复，突出护理的整体性、独立性、科学性，以符合护理工作发展方向，如以人的生命周期为特征，设置母婴护理学、儿童护理学、成人护理学和老年护理学。将医学基础课相应重组，如医学免疫学与病原生物学、人体寄生虫学、病理学整合为疾病学基础；护理美学、人际沟通、护理伦理学等整合为护理职业素质。
1.2 加重人文比重:现代护理的整体观念强调以人的健康为中心，不仅关注疾病，更关注患者及其家庭和社会环境，注重患者的心理需求和人格尊严的完善。这就要求护士不仅具有良好的医护知识，还要有稳定的心态和足够的人文知识，才能真正认识人、理解人、关怀人。所以，护理教育应加重人文学科比重，所占课程内容应达25% ，如开设文学欣赏、护理社会学等。
1.3 加大实践教学:护理工作是实践性很强的工作，它不仅要求护理工作者具有较好的医学理论知识，更重要的是具有较强的动手能力。因此，护士的培养必须注重实践教学，增加实践教学学时。同时，在教学内容的选取上，应侧重实践课，如药理学应突出用药护理，专业课应减少病因病理、临床特征，增加防治原则、护理诊断、护理评估和护理措施等。
二 以学生为中心，实施教育教学
学生是学校的主体，学校的教学工作必须紧紧围绕学生展开。传统的教学观过分强调教师的主导作用，教学成了教师单方面的过程。现代教学观是师生共同探讨的交流行为。学生想学什么，需要什么，教师就应传授什么。教师应从知识的传播者转变为学生学习的服务者，探索学生的发展规律，辅导其健康成长。
2.1 建立一支“双师型”教师队伍:“双师型”教师是指教师既能胜任专业理论课教学，又能很好地指导学生的实践和技能训练。受历史因素的影响，各院校的教师大多数是传统教学模式培养出来的，经过多年的教学，理论功底都较扎实，而临床操作技能相对较弱；学历层次较低，本科、硕士较少。因此，对教师急需培养，可采用学历教育与培训相结合的方式，有计划地选送教师到重点本科院校学习和到大型医院临床实践；同时，引进高学历毕业生和从医院调入临床经验丰富的护士，逐步建立一支理论功底扎实、实践技能精湛的“双师型”师资队伍。
2.2 开展多种形式的课堂教学:课堂教学是教学的主要形式。教师在教学中应采用多种教学方法，如启发式、讨论式、模拟教学、案例教学、操作示范教学和CAI 教学等，引导学生学会学习、学会发现，学会动手、学会探索、学会创造，充分调动学生学习的积极性和主动性，发挥学生的独立思考能力和创新应用能力。
2.3 全方位实施实践教学:传统的实践教学过多地依附于理论、验证理论，主要是在校内实验室及实训场所训练，这是很难培养出合格技术型人才的)。因此，一是要建设好校内外实训基地，包括社区护理实习点；二是要严格掌握点（实验课）+线（课程见习）面（临床综合实习）一体的实践教学体系，通过由点连线、由线到面、由面扩到整体培养学生综合实践能力；三是尽量创造实际工作场景，在校内除在模型人身上做外，可让学生互为患者和护士，按照真实的操作程序组织护理实验教学。
2.4 提升学生综合素质:护理教育首先要培养的是一个较为全面发展的人，而不是一个熟练的工具。因此，除了要学生掌握医护知识、操作技能外，还要提升学生的综合素质。护理人员的素质要求有品格素质、管理素质、业务素质、情感素质、科研素质、心理素质、身体素质等方面，这是逐步养成和充实的，但在学校就需要有意地培养和锻炼学生这方面的能力。如在体育教学中增加形体训练、健美操等，定期开展普通话比赛、演讲比赛、护士职业风范表演等。
三 以考核为手段，检验教学效果
考试是检验学生学习效果的一种手段，也是提高教学质量、实现教学目标的一个重要环节。但不可仅凭一张试卷作依据，一次考试定结果，而应采取多种考试方式，促进学生完成学业。
3.1 采取多种考试方式:为确保人才培养质量，必须建立科学的考核体系。每一科目的平时考试与期末考试、理论考试与实践考试要各占一定的比重。考试应采用口试、笔试、面试相结合的方式。口试可采用课堂提问或组织护理病例讨论等方式进行。面试常与口试相结合，可通过平时观察或设置情景（如留置导尿、静脉输液）对学生从思维方式、态度及技能等方面综合评价。笔试要建立各科试题库，实行教考分离。
3.2 注重实践考核:制定护理专业技能考核手册，手册包含所有护理专业学生应掌握的专业技术和能力。平时的每一项实验都要进行出科考试，确保一一过关；学生进入临床实习后，每一科结束时，由医院带教教师对学生进行技能测评。实习结束时，由学校和实习基地共同组成考核小组考核学生，对不合格者不予毕业。
3.3 与执业资格考试接轨:我们培养的护士都必须通过国家执业资格考试，获得执业资格证。因此，教学和考试都必须围绕护士执业资格考试，学校要建立阶段性综合考核制度，在每学年末和毕业前进行综合能力考核，考核内容与国家护士执业资格考试接轨。
总之，高级护理人才的培养是一项系统工程，需要全校上下共同努力，方能培养出专业思想稳定、理论知识扎实、动手能力强、深受用人单位欢迎的高级技术人才。
参考文献
［1］ 沈宁，何仲，梁涛，等.统一思想，创立新的护理教育课程体系［J］。中华护理杂志，2000。
［2］ 解征.高等护理专业临床实践的理论与实践［J］。国际中华护理学杂志2001。
教育部《关于全面提高高等职业教育教学质量的若干意见》明确指出："高等职业教育作为高等教育发展中的一个类型，肩负着培养面向生产、建设、服务和管理第一线需要的高技能人才的使命，在我国加快推进社会主义现代化建设进程中具有不可替代的作用[1]。"铁岭卫生职业学院的前身是铁岭市卫生学校，于2010年晋升为医学类高等职业院校。护理专业一直是我校的重点专业和特色专业，多年来为社会培养了大量的初级护理人才。升为高职以后已有三届毕业生，但从我院2010级、2011级、2012级三届高职护生毕业实习反馈来看，护生的实践能力还是有待提高，主要存在以下问题：①护生在校学习的知识、操作比较陈旧，无法与临床接轨；②护生不能熟练完成各项操作技术；③护生的应变能力和沟通能力有待提高。笔者作为一名基础护理教师，针对以上存在的问题，几经反思，分析原因，提出以下几项改进措施：
1提升护理教师的素质是提高护生实践能力的根本保证
教师是知识的媒介，教师自身的发展对教育工作有着举足轻重的作用。我校护理系教师师资结构构成见表1：
表1显示：教师普遍年轻化。年轻的老师大多数都是"出校门进校门"，没有经过临床的磨砺，也没有教学经验，往往是照本宣科，不能做到理论联系实际，直接影响到教学效果。但是这些年轻老师学习能力较强，努力求上进，学校应该支持年轻老师继续学习。例如：到临床一线进修，巩固基础知识，夯实理论，强化技能，同时也学习新技术新方法，开拓视野；也可以利用国家级、省级骨干教师培训机会将教师"送出去"，进行短期专题培训；或是将国内知名院校的护理专家"请进来"，针对教师存在的问题进行有针对性的解决，提高全体教师的业务技能和教学水平。教师为学校重要的软件设施，学校应设法提高每位教师的能力，要舍得投入，包括时间和经费的投入。
2以学生发展为主线，深化教学改革
学校要遵循护理人才的培养规律，分析学生现状，改革与现代护理教育不适应的课程、教学内容和教学方法，开拓思维，增加学生接触临床、增加社会实践机会，以培养社会需要的护理人才。
2.1安排学生到医院进行课间的临床见习 医院的真实环境是学生锻炼实践能力的最佳场所。这种由被动接受知识转变为主动的思考与判断，能进一步加深学生对知识的掌握，同时在一定程度上加深了对实践技能重要性的理解与重视[2]。例如在临床见习中，静脉输液的原因各不相同，患者的病情和基本体质也是有区别并且不断变化的，护生在见习的过程中可以直接理解：①同一个科室，甚至是同样的疾病选用不同液体的原因；②不同年龄体质的患者输液滴速如何调节；③输液过程中出现问题如何对症解决及相关的护理措施。这样，护生对理论知识能够加深并全新理解，在临床真实环境中得以灵活应用，具体问题具体解决，真正意义上地提升了实践能力，这在课堂理论教学中是不能实现的。
2.2鼓励学生进行社会实践活动 通过接触社会环境，护生可以了解不同人群的护理需求，将一些常用的、简单易操作的护理技术传授给基层的人群[3]。例如正确测血压的方法、胰岛素注射部位的选择及注射方法、快速止血及简易包扎法等等。通过讲授知识的过程，使理论知识与实践能力更加紧密结合，同时也锻炼了护生的沟通协调能力和小组协作能力，为毕业后真正步入社会工作打下基础。
2.3以赛促学，以点带面 技能大赛是促进人才培养模式的实施、校企合作的开展和教学改革的重要途径，是检验职业教育的教改成果、教育质量和办学水平的重要手段之一。我系应利用每年11月份主办的"铁岭卫生职业学院护理技能大赛"，通过层层选拔竞赛选手激发学生的浓厚兴趣，对选拔出的选手进行时间高度集中、规范性强、突破式的技能训练，获奖选手可参加第二年更高级别的省赛，优秀的获奖者尚有机会参加同年的国家级护理技能大赛。这样她们作为典范对其他学生可以产生强烈的激励效应。学生会通过高强度、严要求的训练改变以往散漫的学风，形成勤学苦练、敢于拼搏的学习态度。
2.4改革考核方式 考试不仅是为了考察学生达到学习目标的程度，更是为了检验和改进学生的学习和教师的教学，改善课程设计，完善教学过程，从而有效地促进学生的发展。在2014年以前，护理系采用笔试（内容和护理职业技能考试相接轨）进行毕业考核，没有强调出技能的重要性。既往的毕业考核方式和内容已经不能满足现行护理岗位的需求，应以就业为导向，从护士所需的实际能力出发，强化毕业考核对临床护理技能的提高和促进作用。改革考核方式措施中，将毕业考核分为三部分：第一部分为临床病例的采集（笔试），由护生通过8个月临床实习后分别从内科、外科、妇产科和儿科采集四个经典病例，对病例提出至少4个护理诊断问题，将问题进行排序，并提出首优问题的护理措施；第二部分对病例进行答辩（口答）；第三部分是对专家甄选出的临床护理操作技术进行抽签考试（操作）。这样的改革能使学生主动重视护理技能，强化技能训练，使毕业后的她们的实际操作更熟练，更规范。与此同时，病例分析题不仅考查学生的基本知识，而且考查了学生综合分析解决问题的能力，为将来适应临床工作打下坚实基础。
3开放式管理实训中心，全面培养学生的动手操作能力
实训中心对学生开放，能够最大限度地发挥实验资源的效益，能够给学生一个自主学习和实践锻炼的空间，能够激发学生的创新热情和兴趣，对于全面培养和提高学生的科学作风、实践能力、团结合作具有重要的作用。如果开放实训中心，实验室的管理给老师们增加了一定的工作量，学校可以挑选品学兼优的学生成立学生护理部，由她们配合实验老师加强对教学病区的管理。学生护理部由1名主任、2名副主任和3名干事和若干个护士长组成。这种管理可以充分调动学生的积极性，让学生参与管理，这样不仅可以减轻教师的压力，还能锻炼学生的管理能力，增强主人翁意识，学校还节省了一定人力资源，使开放实训室变为现实。
综上所述，高职护生必须具备较高的实践能力，以达到卫生人才市场的岗位需求。在教学中，必须突出学生的主体地位，激发学生的学习兴趣，培养学生的创新能力和评判性思维能力。我们从教学思想、教学模式及具体教学过程进行改革，对学生加以全面训练，以期培养出高素质、应用型、职业型、技能型护理人才。
参考文献：
护士临床核心能力(ClinicalCoreCompetenceofNurse)是护理专业人员必须具备的基本能力，它主要包括临床实践操作能力、评判性思维能力、沟通能力和创新能力等内容，具有可迁移性、普遍性、工具性等特点［1，2］。近年来，随着我国医疗卫生事业的发展，医院规模不断扩大，大量低年资护理人员加入到临床工作中。然而，大部分低年资护士由于临床核心能力相对缺乏，很难保证优质护理服务的有效开展，给护理质量和患者安全带来一定隐患［3］。因此，如何科学的培养、考评低年资护士，使其迅速适应高技术、高风险的临床医疗环境，有效提高护理其护理水平，是医院护理管理者要面对的重要课题。本研究通过运用德尔菲法(Delphi)确定低年资护士临床核心能力考评指标体系和层次分析法(AnalyticHierarchyProcess)确定各级指标权重，旨在建立一套系统科学、合理、全面的低年资护士临床核心能力评价系统。
1研究方法
1.1确定考评指标体系
1.1.1构建考评指标体系框架［4］通过查阅和分析国内外护士临床核心能力相关文献，并与具有丰富经验的临床带教老师进行深入探讨，初步建立了低年资护士临床核心能力各级指标咨询表，表中应用Likert5级评分法对各指标进行重要性赋值，即5分为很重要、4分为重要、3分为一般重要、2分不太重要、1分为不重要。此外，专家咨询表还包括专家的基本信息、指标的熟悉程度和判断依据等内容。1.1.2专家的遴选标准①从事护理管理、临床护理学教育、临床医学工作至少10年;②在本研究领域中具有较高的学术水平和丰富的经验;③中级职称以上;④能积极参与本研究，完成专家咨询及实施过程中的疑难解答。本课题最终纳入18名专家，基本情况为:①专业:护理管理专业4名(22%)，护理临床专业11名(61%)，护理教育专业3名(17%);②学历:博士3(17%)，硕士7名(39%)，本科8名(44%);③职称:正高级职称9名(50%)，副高级职称8名(44%)，中级职称1名(6%);④年龄:＜40岁2名(11%)，40～50岁11名(61%)，＞50岁5名(28%);⑤工作年限:10～20年2名(11%)，20～30年12名(66%)，＞30年4名(22%)。1.1.3专家咨询运用Delphi法筛选各级指标，并分析其重要性。由研究人员进行2轮当面或发邮件向Delphi专家函询后，最终确定了6个一级指标、23个二级指标和53个三级指标的低年资护士临床核心能力考评指标体系。
1.2确定各级指标权重
［5］应用层次分析法确立各项评价指标的权重值，具体步骤为:①建立层次结构模型。根据方法原理将低年资护士临床核心能力评价系统分成目标层、准则层、方案层;②构造判断矩阵。采用成对比较法根据专家对各项指标的评价建立判断矩阵，运用Saaty(1～9)标度进行相对重要性赋值，两两比较指标的重要性，以分析同层各元素之间及其对上层元素的相对重要性;③计算权重系数。根据判断矩阵，计算最大特征根及对应特征向量，经归一化处理后，每个因素所对应的特征向量的分值，就是该因素相对于上一层某因素的重要性的排序，即权重值;④权重系数一致性检验。计算一致性比率CR=CI/RI进行判断，当CR＜0.1时，表示判断矩阵的一致性满意，权重分配合理;而当CR＞0.1时，则需要重新调整判断矩阵;⑤计算组合权重。将通过一致性检验的各级指标的权重值与上层次相对应的指标连乘，得出各指标的组合权重值。
2结果
2.1量表的可靠性
①专家积极性系数:2轮调查有效回收率分别为85.7%(18/21)和100.0%(18/18)，回收率均大于70%，说明调查标准高，反映专家对本研究非常重视，参与积极性高。②专家权威程度［6］:通过计算权威系数(Cr)反映权威程度，Cr由专家对指标作出判断的依据(Ca)和对指标的熟悉程度(Cs)2个因素决定，计算结果显示专家组个人Cr范围为0.76～0.94，平均为0.88，结果大于0.7，说明专家的可信度较高。③专家的协调程度［7］:通过计算协调系数(V)反映专家指标认同的一致性，V越小，专家的协调性越高。经2轮Delphi咨询后，一级指标的协调系数为0.563，二级指标为0.537，三级指标为0.551，全部指标为0.544，显著性检验，P值均小于0.0001，表明专家意见集中程度较高，结果见表1所示。
2.2低年资护士临床核心能力考评指标的内容及权重
经过对2轮专家咨询表的修改和统计，并考虑实际可操作性，最终筛选得出低年资护士临床核心能力考评指标的相关内容，包括6个一级指标、23个二级指标和53个三级指标，其中一级、二级指标的具体条目及权重见表2和表3。
3讨论
随着我国医疗卫生事业的发展，各级医院规模不断扩大，新入职及低年资护士在护理队伍中占有越来越高的比例。低年资护士是医院护理队伍的后备人才，其核心能力的提升是整体护理水平阶梯式发展的动力［8］。因此，有效评估低年资护士的核心能力，可以为正处在科室轮转、规范化培训阶段的低年资护士的聘任、定岗和今后培养提供可量化、可操作的科学依据［9］。
3.1运用Delphi法建立考评体系的科学性
Delphi法又名专家函询调查法，其是通过背对背的方式向专家进行多轮函询征求意见后，使专家意见趋于集中，最终得到准确性较高的专家组意见［10］。由于在函询过程中，专家组成员只与调查者发生联系，组员间无横向交集，从而保证了专家意见的独立性和客观性。本研究运用Delphi法建立确定了低年资护士考评指标体系，其评价指标的科学性主要提现在以下几方面:①通过深入查阅国内外护士临床核心能力文献，广泛收集相关指标，同时我们邀请3名具有丰富经验的护理专家对部分条目进行调整、修改，保证了研究的严谨性;②遴选的Delphi专家本省高等院校和各地区三级甲等医院专家共18名，覆盖护理教育、管理、临床等多个领域，其中有17名专家为副高级及以上职称，并且有16名专家工作年限超过20年，保证了研究的权威性;③每轮函询后，本课题组对专家意见进行整理、分析，并求助统计学老师对数据分析结果进行审核，保证了研究的准确性。本次Delphi实施过程中，2轮调查有效回收率分别为85.7%和100.0%，回收率均大于70%，反映专家对本研究非常重视，参与积极性高。专家组的平均权威系数为0.88，大于0.7，表明专家的权威性高。专家对于全部指标的协调系数为0.544(P＜0.0001)，表明专家意见集中程度较高，对指标的普遍认同。上述结果提示本研究建立的低年资护士临床核心能力考评体系具有较好的科学性和客观性。
