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一级预防
中国有句古话叫“防患于未然”,这就是一级预防。在还未发病的时候就注重防病,把多种危险因素控制在萌芽之中,能极大程度冠心病的患病率和死亡率。
具体的预防措施有:控制高血压;早期发现和治疗血质紊乱、糖尿病;合理调配饮食,预防肥胖;戒烟限酒、控制体重;放松情绪、劳逸结合;合理安排生活;中年以后不管是否有冠心病,可以适当地服用一些益气活血的中成药,比如养心氏片等。
二级预防
冠心病的二级预防是指对已患有冠心病的患者,采取有效的措施以防止动脉粥样硬化的进一步发展,针对再梗死和猝死的一些易患因素加以防范。二级预防的目的是控制冠心病的恶化和防止并发症,使患者更好地康复,并尽量延长生命,减少不稳定型心绞痛患者急性心肌梗死的发生率。
二级预防包括非药物措施和药物措施两个方面。
非药物措施包括一级预防中的所有内容,但由于冠心病诊断已明确,因此在程度上要求更严格。
药物治疗措施冠心病患者应在医师指导下长期服用一些抗血小板聚集药物如阿司匹林、潘生丁等,或服用一些益气活血的中成药如养心氏片等。
糖尿病肾病是糖尿病的常见并发症，而血液透析是糖尿病肾病终末期的主要治疗手段［1］。糖尿病肾病尿毒症期患者生存率普遍低于其他终末期肾脏病患者，糖尿病肾病终末期患者并发冠心病时，主要以心绞痛发作为主，并发急性心肌梗死（AMI）比较罕见［2］。笔者对本院收治的糖尿病肾病尿毒症血液透析并发心肌梗死患者的临床资料进行了分析，并给予综合治疗措施，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2003年2月~2011年2月在本院接受治疗的糖尿病肾病终末期患者118例，符合“肾脏病诊断与治疗及疗效标准专题讨论纪要”诊断标准，其中并发急性心肌梗死21例，均符合世界卫生组织（WHO）的诊断标准，其中男12例，女9例；年龄52~74岁，平均（64.21±9.02）岁；糖尿病病程为5~20年，平均（7.12±1.85）年；均有高血压病（160~230/100~130 mm Hg，属于三级高危型）。发生急性心肌梗死前均有感染病史，其中肺感染15例，急性胃肠炎6例。均无明显胸痛表现，其中合并心源性休克6例，主要表现为血压明显下降（＜90/69 mm Hg）；心功能不全18例，主要表现为端坐呼吸，双肺布满湿音；心律失常7例，主要表现为室性期前收缩。
1.2 治疗方法 （1）吸氧和休息。（2）镇痛。有心力衰竭及兴奋、烦躁、濒死感患者给予吗啡5 mg皮下注射或杜冷丁50~100 mg肌注。（3）溶栓治疗。尿激酶100~150万U/d静滴，连用5 d，并使凝血时间保持在正常值的1.5~2倍。（4）抗心律失常、休克、心衰。（5）抗感染。（6）控制血压。选用钙通道拮抗剂或β受体阻滞剂。（7）血透。血液透析每周3次，采用碳酸氢盐透析液，血流量200~250 ml/min，体内肝素化。
2 结果
21例患者中1例放弃抢救自动要求出院，死亡9例，其中3例死于心室颤动，4例死于心衰并心源性休克，2例死于多脏器衰竭（呼吸衰竭、心衰、肾衰）；抢救成功11例。从出现临床症状到出院或死亡时间为1~18 d，平均（5.22±3.48） d。
3 讨论
糖尿病肾病尿毒症血透患者发生AMI的可能原因及诊断：（1）糖尿病患者约半数以上有冠状动脉粥样硬化。糖尿病患者常并发植物神经功能异常，血管反射功能低下，血管顺应性降低，血透时常需要超滤脱水，透析过程中易引发低血压引起心肌缺血、缺氧。因此，患者在血透时发生心脏缺血缺氧从而导致AMI的可能性明显增加［3］。（2）尿毒症患者存在高血压、钙磷代谢紊乱，可致血管钙化和尿毒症心肌病变，易并发缺血性心脏病。（3）糖尿病肾病尿毒症期，在心肌毒素如甲状旁腺素、中分子物质、酚、胍基琥珀酸等以及缺氧、酸中毒等参与心肌病变的发生［4］。（4）血透穿刺血管部位疼痛，精神紧张引起心率加快，心肌耗氧量增加，因此，糖尿病肾病尿毒症血透患者可在透析中或透析间期发生AMI，应引起足够的重视。（5）糖尿病肾病尿毒症期患者营养不良，机体免疫功能低下，易发生低血糖及感染，使机体处于应激状态，交感神经兴奋，心肌耗氧量增加，加重心肌缺血。
本研究采用碳酸氢盐透析液，透析中保持低血流量，应用生物相容性好、预充量小、超滤率和溶质清除率高的透析器或血滤器，采用隔日短时血液透析或隔日延长的床旁血滤治疗以尽可能减少对心脏的影响。文中对糖尿病肾病尿毒症血液透析并发心肌梗死患者的临床资料进行了分析，并给予综合治疗措施，取得了一定的临床疗效。总之，糖尿病肾病尿毒症期并发急性心梗时，积极的内科治疗配合恰当的透析治疗是救治成功的关键。
参 考 文 献
［1］ 高岩红，陈兴祥，王全华，等.1例糖尿病肾病并发心肌梗死患者在血液透析滤过中的急救护理［J］.临床医药实践，2009，18（6）：451-453.
［2］ 纪文英，郑爱英，郑雪瑛，等.5例糖尿病肾病行血液透析诱发无痛性心肌梗死的早期监护［J］.现代医院，2009，9（8）：83-84.
脑血管病的危险因素
要预防脑血管的发生,就必须了解,脑血管在什么情况下在什么基础上发生,我们称这种“情况”这种“基础”为脑血管病的危险因素。及早发现并治疗这些危险因素,就可达到预防脑血管病发生的目的。
脑血管病的危险因素分为可干预与不可干预两种,年龄和性别是两个不可干预的危险因素。随着年龄的增长,脑卒中的危险性持续增加,55岁以后每10年卒中的危险性增加1 倍。
世界各国普遍存在性别之间的明显差异,从总体看,卒中的发病率男性高于女性,男女之比约为1.1~1.5∶1。
此外,不可干预的危险因素还有种族和家族遗传性。
可干预的一些主要危险因素包括高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、酗酒、血脂异常、颈动脉狭窄等。
高血压病目前的研究结果表明,高血压病是一种独立的肯定的脑血管病危险因素。高血压既可致使出血性脑血管病发生,又可致使缺血性(脑梗死)脑血管病发生。
糖尿病糖尿病因其糖代谢的紊乱,可使体内大中小血管硬化、狭窄、血糖度增高,从而致使缺血性脑血管病发生。
心脏病心脏病的范围很广,包括先天性、后天性心脏病;后天性心脏病包括:瓣膜病、冠心病、心肌病等。这些心脏病致使血流紊乱,形成发生脑血管病的栓子,经血流导入脑血管发生栓塞。
高脂血症和肥胖高脂血症与脑血管的因果关系看法不一,但高脂血症促使动脉硬化,在动脉硬化的基础上进而发生脑血管病。
吸烟和酗酒吸烟有害健康,这已是社会的共识,除对呼吸系统等其他系统损害外,在脑血管病发病中也占一定的地位。饮酒对脑血管发病的作用,目前普遍的看法是酗酒肯定有害,而少量饮酒尚有一定益处,它具有扩张血管,增加高密度脂蛋白的作用。因此我们认为,烟最好不吸,酒可少量饮用,每日不超过100克。
暂短性脑缺血发作暂短性脑缺血发作是一过性脑供血不足而出现的临床表现,其表现可存在数秒、数分、数小时,最长不超过24小时,可以完全恢复正常。这些表现可以是突然发生,一只眼或双眼视物不清模糊、口角歪斜、语言不清、不能讲话或讲话不流利、一侧肢体麻木、一侧肢体无力或瘫痪、肢体不能活动等,这些都可能是严重脑血管的先兆。
脑卒中发生过脑卒中的病人与没有发生过脑卒中的同龄“正常”人群相比,其再发生脑血管病的几率高出五倍,也就是说发生过卒中的人更易再发。
上述这些危险因素是对一般人群而言,对某些特殊人群如育龄期妇女,口服避孕药物可诱发脑血管病。因此,口服避孕药为脑血管病的危险因素也成为共识。
脑卒中三级预防
为战胜脑血管病,应当对不同人群分类采取针对性预防措施。
一级预防如果某个体只存在上述危险因素一种或几种,而没有脑血管的先兆或表现,可以把他列为一级预防对象,即积极治疗存在的危险因素,同时定期监测其他危险因素的发生并采取针对性措施。
二级预防个体已存在危险因素且已出现卒中先兆,如若暂短性脑缺血性发作,应尽早诊断治疗,防止严重脑血管病发生。
三级预防对已患卒中的病人,早期或超早期治疗,降低致残程度,清除或治疗危险因素;预防脑卒中多发为三级预防。
早期治疗指病人发病数小时后的急性期的治疗;超早期治疗是指发病后数小时以内即实施的治疗,如对缺血性卒中而言,发病后6小时以内即开始溶栓治疗。针对性治疗措施的介入越早,治疗效果就越好。
定期体检、积极锻炼
定期体检有利于监测病情发展,检查越早治疗效果越好,越能减轻后遗症,恢复效果也越好。
老人往往不了解病情的严重性,病人子女要说服、督促老人经常参加体检。一旦出现脑血管疾病的早期症状,应该马上把病人送至医院神经科就诊,如果延误就会有生命危险。
鉴于脑血管病发病年龄提前,45岁以上的人应该每年进行一次全身体检,而有脑中风高危因素的人35岁以上就应该定期体检。
积极锻炼每天要保持一定时间的户外活动,但要因人而异,不要盲目加大运动量。除非从年轻时起一直坚持锻炼,否则,某些“危险”运动还是少做为好,例如剧烈的跑步、登山活动。
曾经有过这样的教训:某单位工会在重阳节组织老人登山,结果每年都有一两个老人在登山过程中发生脑出血。推荐的保健运动包括:慢跑、快走、打太极拳、舞剑、打乒乓球,做这些运动时切记动作尽量慢,避免过度劳累。
小贴士: 脑血管病的先兆表现
突然发生眩晕眩晕是脑血管病先兆中极为常见的症状,可发生在脑血管病前的任何时段,尤以清晨起床时发生最多。此外,在疲劳、洗澡后也易发生。特别是高血压患者,若1~2天反复出现5次以上眩晕,发生脑出血或脑梗死的危险性较大。
突然发生剧烈头痛任何突然发生的剧烈头痛;伴有抽搐发作;近期有头部外伤史;伴有昏迷、嗜睡;头痛的性质、部位、分布等发生了突然的变化;因咳嗽用力而加重的头痛;疼痛剧烈,可在夜间痛醒。如有上述情况之一,应及早到医院进行检查治疗。
步态异常步履蹒跚,走路腿无力是偏瘫的先兆症状之一。如果老年人的步态突然变化,并伴肢体麻木无力时,则是发生脑血管病的先兆信号。
哈欠不断患缺血性脑血管病者,约80%的患者发病前5~10天会出现哈欠连连的现象。
由于经济发展和人口老龄化，高血压病的发病率逐年升高。高血压病是最常见的心血管病，发病率高，并残症多，病死率高。特别是高血压晚期的靶器官损害及其合并的冠心病、脑卒中、胰岛素抵抗及糖尿病是严重危害人民身体健康及引起死亡的重要疾病[1]。高血压属慢性疾病，多数病人需长期终生治疗。采用药物控制血压，尽管能产生持续、可靠的降压作用，减轻心脑血管疾病的发生和死亡，但常因药物的副作用及长期服药的经济负担而影响对高血压的有效治疗。研究表明，非药物治疗措施(改善生活方式)是一种非常有效的控制高血压方法。
1一般资料
我科2008年06月～2009年08月间，共收治高血压梗死患者68例，均符合高血压诊断标准。男38例，女30例；平均年龄62岁。经过治疗和有效的治疗护理均好转出院。
2护理体会
1.心理护理
正确的心理护理对高血压患者有较好的治疗作用，人在长期精神紧张、压力、焦虑或长期环境噪声、视觉刺激下可引起高血压。焦虑、紧张、膀胱内充满尿液、室温过热或过冷、疼痛、昼夜变化都影响血压的变化。据研究，暴怒、激动时，人的血压可急升30mmHg左右。在药物治疗的同时，给予心理行为的干预，在一定程度上缓解了患者紧张、焦虑等不良心理，改善了治疗效果。将支持性心理治疗及行为干预应用到对社区高血压患者的护理中，通过影响患者的人格、应对方式、认知模式和情绪，增加患者对药物及非药物治疗的依从性。
2．诊疗护理
2.1急症高血压的护理急症高血压包括高血压危象、高血压脑病及恶性高血压，病情凶险、变化极快，如不及时有效的控制血压，常导致脑出血、脑梗塞、心衰、肺水肿甚至心肌梗塞等并发症。此类患者常需快速降压，如用硝普钠降压治疗，但此药若降压过快也会引起心血管并发症，因此，要密切观察病情变化，特别是血压、意识状态的变化。例如患者出现头痛加剧、恶心、呕吐、燥动不安、抽搐、意识障碍等，应立即报告医生，即予吸氧、镇静等。加强治疗时护理：①用药期间注意药物浓度、滴注速度、持续血压监测，根据降压疗效调整硝普钠或其它降压药物的用药剂量。②观察尿量、尿液颜色、血压、意识状态、心率及心律的改变，做好记录，尽早发现可能的并发症，早期对症治疗。③注意硝普钠代谢物的蓄积中毒，静滴6h应更换，并避光，必要时监测硫氰酸盐浓度。本组患者挽救过程中，未发现药物中毒及其它并发症发生[2]。
2.2高血压合并胰岛素抵抗的护理流行病学调查发现高血压病是一代谢疾病，多合并肥胖、高血脂、高尿酸、高血糖、高胰岛素血症及胰岛素抵抗，其核心是胰岛素抵抗。对于高血压的诊治、护理有指导意义巧。因此治疗上应该检测血尿酸、血胰岛素、血糖、血脂，评价胰岛素抵抗程度，选用可提高胰岛素敏感性制剂，如ACEI，有高血糖者宜用二甲双胍，以上药物都有较好的降低胰岛素抵抗的作用。护理上密切观察血糖变化，及时发现无症状的低血糖，指导患者血糖控制不宜过低过快。强调饮食指导，每日碳水化合物以半斤为宜，减轻体重，适量运动。
2.3降压药物合理给药的护理，正常人血压24h呈动态变化，清晨即刻升高，6～10点为第一高峰，之后渐下降，至下午17～20点出现第二高峰，午夜降至最低。部分高血压患者昼夜节律变化呈非杓形改变，因此降压药的选用应以长效、能24h稳定降压为宜。对于减轻靶器官损害至关重要。短效药物，药物半衰期短，降压幅度变化大，容易引起靶器官损害，增加心脑血管事件的发生率，应尽量避免。护理上根据血压变化特点及药物降压的T／P比值(谷-峰比)或患者血压测定结果指导用药，说服患者充分合作，定时定量长期服药，更必须按医生定期检查并调整药物的药量。动态血压的应用，家庭电子血压计的广泛应用对于指导服药及给药时问十分重要，应指导教会患者及家属正确测量血压方法，每日定时测量血压及调整药物的药量。一般以清晨给药为宜，若清晨血压很高，下午及傍晚不高，则提倡晚上服长效药或者在原服长效制剂的基础上于清晨加服一次短效制剂。部分患者服用小剂量阿斯匹林，有益的二、三级心脑血管病预防作用[3]。
总之，高血压是危害健康的常见疾病，应及早发现和治疗，护理上加强宣教力度，提高患者知识水平和自我保健及自护能力，从而提高生活质量，降低病残率及死亡率。
参考文献
由于经济发展和人口老龄化，高血压病的发病率逐年升高。高血压病是最常见的心血管病，发病率高，并残症多，病死率高。特别是高血压晚期的靶器官损害及其合并的冠心病、脑卒中、胰岛素抵抗及糖尿病是严重危害人民身体健康 及引起死亡的重要疾病[1]。高血压属慢性疾病，多数病人需长期终生治疗。采用药物控制血压，尽管能产生持续、可靠的降压作用，减轻心脑血管疾病的发生和死亡，但常因药物的副作用及长期服药的经济负担而影响对高血压的有效治疗。研究表明，非药物治疗措施(改善生活方式)是一种非常有效的控制高血压方法。
1 一般资料
我科2008年06月～2009年08月间，共收治高血压梗死患者68例，均符合高血压诊断标准。男38例，女30例；平均年龄 62 岁。经过治疗和有效的治疗护理均好转出院。
2 护理体会
1.心理护理
正确的心理护理对高血压患者有较好的治疗作用，人在长期精神紧张、压力、焦虑或长期环境噪声、视觉刺激下可引起高血压。焦虑、紧张、膀胱内充满尿液、室温过热或过冷、疼痛、昼夜变化都影响血压 的变化。据研究，暴怒、激动时，人的血压可急升30mmHg左右。在药物治疗的同时，给予心理行为的干预，在一定程度上缓解了患者紧张、焦虑等不良心理，改善了治疗效果。将支持性心理治疗及行为干预应用到对社区高血压患者的护理中，通过影响患者的人格、应对方式、认知模式和情绪，增加患者对药物及非药物治疗的依从性。
2．诊疗护理
2.1 急症高血压的护理急症高血压包括高血压危象、高血压脑病及恶性高血压，病情凶险、变化极快，如不及时有 效的控制血压，常导致脑出血、脑梗塞、心衰、肺水肿甚至心 肌梗塞等并发症。此类患者常需快速降压，如用硝普钠降压 治疗，但此药若降压过快也会引起心血管并发症，因此，要密切观察病情变化，特别是血压、意识状态的变化。例如患者出现头痛加剧、恶心、呕吐、燥动不安、抽搐、意识障碍等，应立即报告医生，即予吸氧、镇静等。加强治疗时护理：①用药期间注意药物浓度、滴注速度、持续血压监测，根据降压疗效 调整硝普钠或其它降压药物的用药剂量。②观察尿量、尿液颜色、血压、意识状态、心率及心律的改变，做好记录，尽早发现可能的并发症，早期对症治疗。③注意硝普钠代谢物的蓄积中毒，静滴6h应更换，并避光，必要时监测硫氰酸盐浓度。 本组患者挽救过程中，未发现药物中毒及其它并发症发生[2]。
2.2 高血压合并胰岛素抵抗的护理流行病学调查发现高血压病是一代谢疾病，多合并肥胖、高血脂、高尿酸、高血 糖、高胰岛素血症及胰岛素抵抗，其核心是胰岛素抵抗。对于高血压的诊治、护理有指导意义巧。因此治疗上应该检测血尿酸、血胰岛素、血糖、血脂，评价胰岛素抵抗程度，选用可提高胰岛素敏感性制剂，如ACEI，有高血糖者宜用二甲双胍，以上药物都有较好的降低胰岛素抵抗的作用。护理上密切观察血糖变化，及时发现无症状的低血糖，指导患者血糖控制不宜过低过快。强调饮食指导，每日碳水化合物以半斤为宜，减轻体重，适量运动。
2.3 降压药物合理给药的护理，正常人血压24h呈动态变化，清晨即刻升高，6～10点为第一高峰，之后渐下降，至下午17～20点出现第二高峰，午夜降至最低。部分高血压患者昼夜节律变化呈非杓形改变，因此降压药的选用应以长效、能24h稳定降压为宜。对于减轻靶器官损害至关重要。短效药物，药物半衰期短，降压幅度变化大，容易引起靶器官损害，增加心脑血管事件的发生率，应尽量避免。护理上根据血压变化特点及药物降压的T／P比值(谷-峰比)或患者血压测定结果指导用药，说服患者充分合作，定时定量长期服药，更必须按医生定期检查并调整药物的药量。动态血压的应用，家庭电子血压计的广泛应用对于指导服药及给药时问十分重要，应指导教会患者及家属正确测量血压方法，每日定时测量血压及调整药物的药量。一般以清晨给药为宜，若清晨血压很高，下午及傍晚不高，则提倡晚上服长效药或者在原服长效制剂的基础上于清晨加服一次短效制剂。部分患者服用小剂量阿斯匹林，有益的二、三级心脑血管病预防作用[3]。
总之，高血压是危害健康的常见疾病，应及早发现和治疗，护理上加强宣教力度，提高患者知识水平和自我保健及自护能力，从而提高生活质量，降低病残率及死亡率。
参 考 文 献
糖尿病的分型与诊断标准目前糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病4种类型，由于社区最常见的是2型糖尿病，所以我们着重介绍2型糖尿病的社区防治与公共卫生工作。糖尿病的诊断标准：①有糖尿病症状伴有任何时间血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量试验2小时血糖≥11.1 mmol/L；②如果无典型糖尿病症状，至少2次空腹血糖≥7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量试验2小时血糖≥11.1 mmol/L。
2型糖尿病的危险因素 ①遗传易感性；②体力活动减少及(或)能量摄入增多；③肥胖(总体脂增多或腹内体脂相对或者绝对增多)；④胎儿及新生儿期营养不良；⑤中老年；⑥吸烟、药物及应激反应。
糖尿病的社区预防
一级预防 糖尿病的一级预防是预防糖尿病的发生，包括在一般人群中宣传糖尿病的防治知识，如宣传糖尿病的定义、症状、体征、常见的并发症以及危险因素，提倡健康的行为，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡；在重点人群中开展糖尿病筛查，一旦发现有糖耐量受损(IGT)或空腹血糖受损(IFG)，应及早实行干预，以降低糖尿病的发病率。
二级预防 糖尿病的二级预防就是对已经诊断的糖尿病患者预防糖尿病并发症，主要是慢性并发症。防治糖尿病并发症的关键是尽可能地控制好患者的血糖、血压、纠正血脂紊乱和肥胖、戒烟等导致并发症的危险因素。对2型糖尿病患者进行糖尿病并发症以及相关疾病的筛查，了解患者有无糖尿病并发症以及有关的疾病或代谢紊乱，如高血压、血脂紊乱或心脑血管疾病等，以加强相关的治疗措施，全面达到治疗的目标。
三级预防 糖尿病的三级预防就是减少糖尿病的残废率和死亡率，改善糖尿病患者的生活质量。DCCT试验和UKPDS试验均已证实，严格地控制好血糖可以降低糖尿病患者的病死率和残废率。通过有效治疗，慢性并发症的发展在早期是可以控制或逆转的。需要特别强调的是，糖尿病各种并发症的发病机制有许多相似之处，因而，并发症的预防和治疗也有些共同的原则。这些基本原则包括尽可能使血糖降至正常或接近正常，控制好血压、血脂，提倡健康的生活方式，选择科学的治疗方法，定期随访。
糖尿病的监测与治疗 对于社区的糖尿病病人需要定期进行监测，监测项目除了血糖外，还有糖化血红蛋白、血压、体重指数、血脂等项目。治疗应包括健康教育、营养治疗、运动治疗、药物治疗、自我监测5个方面。
糖尿病社区防治的基本流程
准备工作，建立组织机构和社区动员：在当地疾病控制中心的指导下，充分利用当地资源和加强多部门的合作，建立社区糖尿病防治网络和管理队伍。在此基础上，在社区进行宣传和动员，取得社区居民的认可，创造良好的社区支持性环境。
制定社区防治工作计划，落实实施计划。
通过社区诊断，确定危险因素和高危人群、患病人群等。
开展以高危人群干预为中心的综合预防。
通过机会筛查、重点人群筛查如＞35岁居民免费测血糖、现场调查等找出社区糖尿病的高危人群。对高危人群在健康教育的基础上进行非药物治疗，即采取健康的生活方式，包括减轻精神压力、保持平衡心理、控制体重、减少食盐摄入量、注意补充钾和钙、多吃蔬菜水果、避免过量饮酒，同时要适量运动、不吸烟等。对筛查中发现的糖尿病病人则纳入规范化病人管理。
开展以规范管理糖尿病患者为中心的系统管理。管理中包括药物治疗和非药物治疗的综合干预。
以上内容可总结为以下的流程图。见图1。
社区常见慢性病的筛查
筛查是应用快速测试、体格检查或实验室检查等方法主动从外表健康的人群中早期发现未被识别的可疑病人或高危个体的一项预防措施。
筛查的分类与方法社区筛查的疾病应是当地人群的重大公共卫生问题，可及时发现某病的高危人群，以减缓发病。按筛查对象的范围分为整体筛查和选择性筛查。目前社区常用后者，选择性筛查是将重点集中在高危人群组(如筛查慢性疾病选择＞40岁的人群)，最大限度地发现那些无临床症状的病例。
确定筛查的疾病和高危因素首先根据社区诊断的资料确定需要进行筛查的疾病，在根据筛查的疾病种类确定相应的高危人群进行筛查。比如具有以下≥1项的危险因素者，即可视为高血压高危人群：①收缩压介于120～139 mm Hg之间或舒张压介于80～89 mm Hg之间；②超重或肥胖(BMI≥24)；③高血压家族史；④长期过量饮酒；⑤长期膳食高盐。
筛查的记录和分析 对所有筛查人员的资料进行记录，做好在计算机上建立数据库，并对结果进行统计分析，以指导社区干预工作的开展。
笔者于2008年9月至2009年3月对武汉经济技术开发区军山街黄陵社区高血压患者进行调查和分析。本调查以200例有明确诊断的高血压患者为干预对象。其中男112例,女88例。合并有2 种及以上并发症者位36例,占18%,平均血压160/96 mm Hg最高收缩压194 mm Hg,最高舒张压120 mm Hg。
2 干预方法
2.1 建立健康档案 由社区医生为患者建立健康档案室进行社区干预的第一步。通过建立健康档案,对干预人群进行登记,包括姓名,性别,年龄,病史,病程症状,体征,降压用药情况,生活习惯,运动情况,并发症等,对预者测量血压,身高,体重,计算体重指数,并自行设计调查表,调查或者治疗依从性,对高血压病及危险因素的认知程度和生活方式,干预6个月后进行对照。随机地将自愿者分为干预组(接受高血压自我管理及医生定期随访)和对照组(日常的三级管理服务)。通过比较干预前后各项指标的变化来了解干预效果。所有调查结果均输入EpiData,并运用SPSS 11.5工具软件进行统计分析。
2.2 开展健康教育 健康教育的内容针对高血压的危险因素(肥胖,不合理饮食过量饮酒,精神紧张,运动少等),临床表现及并发症,高血压的治疗及护理知识,用药,血压监测,预后等。在不同场合,用不同的媒体和方式进行宣传,强化科学知识,普及实用技能。如通过举行医学知识讲座,定期作出宣传板报,赠送宣传画页或小册,组织看录像,在家访或诊疗过程中进行健康指导,组织高血压患者之家进行自我教育,通过成员之间的交流,相互支持来调整原有的不良生活方式,增进患者的相关知识。
2.3 进行行为和心理干预 通过改变患者的不良生活方式和心理状态,实现对高血压危险因素的控制。比如对患者进行安全用药指导:详细介绍药物的治疗作用和坚持用药的重要性,不要随意减药量或是停药,换药。告知用药期间的各项注意事项,注意观察疗效和用药的不良反应;帮助患者建立合理的膳食模式:选择清淡易消化,低盐低脂低胆固醇饮食,戒烟,限酒,适当饮用牛奶,补充钙及其他微量元素,维生素等;生活起居指导:保持足够睡眠,劳逸结合,适当参加体力劳动和体育锻炼;心理干预:对长期存在精神紧张,焦虑,烦躁等不良情绪的患者,针对具体情况给予解释,安慰鼓励等方式进行心理干预,以减轻和消除其异常的心理反应和致病性的心理因素,保持乐观愉快的心态,提高生活质量。
3 社区干预的效果评价
3.1 对高血压知识的知晓率提高 实现以高血压健康教育为主的社区干预后的患者对高血压的危险因素如高盐高脂饮食,吸烟,肥胖,饮酒和精神紧张等,血压的正常范围,高血压的症状,并发症,治疗措施等基本知识知晓率明显提高。60%的患者了解血压的正常范围;74%的患者知晓临床症状,82%的患者能说出所用药物的名称与用法。这说明社区干预有利于消除误解,使患者拥有正确的知识和观点。
3.2 行为的变化 通过社区干预,高血压患者采用限盐饮食的比例由原来的45%上升到76%,参加体育锻炼的比例由原来的54%上升到83%,戒烟的比例由原来的30%上升到54%,定期测量血压的比例由原来的34%上升到78%,服药的依从性也有显著提高,脑卒中,高血压心脏病等并发症的发病率,死亡率均下降。
1.1 研究对象 根据纳入和排除标准招募高血压患者749 例，其中管理组（金山卫社区）549 例和对照组（吕巷社区）200 例。纳入标准：新发现的或纳入社区管理不超过2年的原发性高血压患者，其诊断符合 2005版《中国高血压防治指南》[2]（简称“指南”），至少有一个可改变的心血管病危险因素[体质指数（BMI）、腹围、血脂或吸烟]，按指南标准分级为中危或高危的患者。排除标准：收缩压（SBP）高于 180 mm Hg、舒张压（DBP）高于 110 mm Hg 的患者；分级为低危或极高危的患者；血清肌酐升高（男性>133 μmol/L，女性>124 μmol/L），尿常规蛋白≥（+）；伴有严重的心脑血管并发症的患者；需住院的患者；有心血管、肝、肾、肺的严重疾病[3]。
1.2方法 两组患者的基线管理情况和治疗情况相似，具有可比性，两个社区相距较远，可以有效避免地域沾染，实施过程均不主动更改两组患者的治疗方案。对照组采用现行的管理办法，开展第0（基线）、3、6、9、12（末期）个月共 5 次随访，无其他干预措施。管理组采用细节管理方案：（业务培训，由上海市疾病预防控制中心组织理论和实践经验丰富的专家对参与项目的健康管理专员和社区医生进行有侧重点的业务技能培训；（2）设立 2 名健康管理专员，负责制定项目计划，组织和协调项目工作，在医患之间起桥梁作用；（3）随访管理，对管理组和对照组患者均开展5次随访，即第 0（基线）、3、6、9、12（末期）个月随访；（4）干预活动，①为患者制订有针对性的治疗方案；②开展有针对性的健康教育讲座 37 场，受教育患者 2 228 人次；③开展 5轮高血压自我管理活动：以 15～20 名患者为 1 个小组，以讲座和患者互动等形式，定期开展饮食、运动、控烟、规则服药和自我效能等内容干预，患者在医师的指导下制定阶段控制目标，患者覆盖率≥80%；④为患者发放高血压宣传资料 6 200 份；（5）信息管理，开发高血压疾病细节管理软件系统，将高血压诊疗、随访和干预活动的信息录入软件系统。
1.3 观察指标及其定义 检查指标：体格检查（血压、体重、腰围等）、实验室及辅助检查（尿常规、血糖、血脂）；健康知识行为指标：健康知识的知晓情况和健康行为的发生情况；满意度指标；经济学指标。危险因素指吸烟、少动、高盐等行为因素；并发症指心脑血管疾病；正确行为指药物和非药物等治疗行为。
1.4 诊断标准 高血压和血脂的诊断标准依据 2005版《中国高血压防治指南》[3]；超重和肥胖的定义依据《中国成人超重和肥胖症预防与控制指南（节录）》[4]；吸烟：调查前3个月平均每天吸烟不少于 1 支；饮酒：调查前 3 个月平均每月饮酒≥2 次。
1.5 质量控制 采用三级质控法，即市疾病预防控制中心负责督促进度、现场抽查和数据复核；区疾病预防控制中心负责现场指导和质控、数据质控，包括健康体检、干预活动、问卷填写、信息录入等；社区卫生服务中心成立质控小组进行自查，确保数据的可靠性和准确性。
1.6统计学分析 从项目软件系统导出信息，在Excel中对数据进行整理，用SPSS13.0统计软件对整理后符合正态分布的计量资料进行t检验，计数资料进行 χ2检验。检验水准 α=0.05。
2结果
2.1一般人口学资料 基线患者 749 名，管理组 549名，其中男性 218 名（39.71%），女性 331 名（60.29%），平均年龄（56.33±11.21）岁；对照组 200 名，其中男性96 名（48.00%），女性 104 名（52.53%），平均年龄（61.72±8.85） 岁。完成 12 个月随访管理的末期患者742 名，其中管理组 545 名，对照组 198 名。
2.2 管理组与对照组干预前后血压、BMI、腰围和血脂的比较 两组基线指标除高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的差异有统计学意义（P<0.05）外，其余指标的差异均无统计学意义（P>0.05）。干预末期管理组 SBP 和 DBP 分别较基线下降 3.94 和 1.72mmHg，差异有统计学意义（P<0.01），腰围、LDL-C 较基线下降，HDL-C 较基线上升，差异均有统计学意义（P<0.05）；干预末期对照组腰围、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、LDL-C 较基线上升，HDL-C较基线下降，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 1。
2.3管理组与对照组干预前后高血压相关危险因素的比较 对 7 个高血压危险因素指标进行比较，管理组末期血脂异常率上升，其余各指标比率均较基线下降，但差异无统计学意义（P>0.05）；对照组血脂异常率上升，差异有统计学意义（P<0.05），其余各指标差异无统计学意义（P>0.05）。见表 2。
2.4管理组与对照组干预前后高血压知识知晓率的比较 管理组患者末期的高血压知识知晓率均高于基线，差异有统计学意义（P<0.05），对照组除高血压标准的知晓率末期高于基线外，其余指标的差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 3。
2.5 管理组与对照组干预前后高血压相关行为的比较 管理组服药规范性和采取非药物治疗措施的比例较基线上升，对照组增加蔬菜摄入、在意服药的比例较基线下降，差异均有统计学意义（P<0.05，P<0.01），其余指标的差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 4。
2.6管理组与对照组干预前后的满意度比较 将患者对医生的满意度由非常不满意到非常满意分为 5 个级别，分别赋值 1、2、3、4、5 分。管理组的 3 个满意度指标得分均较基线上升，其中“认为医生对自己病情的了解”评分的差异有统计学意义（P<0.05）；对照组各满意度指标得分的差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 5。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2011年1月至2013年6月收治的82例剖腹产手术产妇，年龄20～37岁，平均年龄（32.5±1.4）岁；产妇未合并妊娠期高血压、精神疾病、肝脏等疾病；依从性良好；均知情并同意此次研究；按照就诊时间顺序分为观察组和参考组，各41例，两组产妇年龄等一般资料无统计学意义，可参与研究进行对比（P
1.2 方法
参考组采取常规方法。手术前做好准备工作，采用常规方法实施剖腹产手术。
观察组实施临床路径。（1）制定疾病治疗进度表。入院后由责任医师对患者病情进行评估，制定治疗方案，做好相关辅助检查及用药，会诊明确确定诊断结果。（2）成立治疗小组，制定临床路径手术表单。由责任医师牵头成立治疗小组，并制定完善的手术方案；与患者及家属进行沟通，交流病情，确认手术方案；制定临床路径表单。（3）明确医护职责。责任主治医生必须要明确自身的责任，决定患者进入或推出临床路径，并与手术科室配合执行临床路径的相关项目，包括手术过程中观察产妇麻醉情况、手术情况及生命体征，观察术后切口情况，做好防感染措施。同时若路径中有方法改变时要与相关人员研究讨论确定。责任护士需做好术前准备、术中手术配合和术后治疗护理工作。（4）制定规范化医嘱。术后，医护人员要根据产妇实际情况，对产妇制定针对性全面医嘱，如用药，卫生清洁，治疗方法，饮食起居，确保产妇术后可安全、健康康复，指导产妇哺乳，并注意侧卧位，避免出现溢奶现象（5）做好出院工作。依规范化医嘱在出院时做好相关医嘱，做好手术满意度调查工作，及时完善病情及出院记录。
1.3 观察指标
观察两组患者手术时间、术后并发症（如：产褥病率，产后出血，切口延期愈合，胎儿窘迫，新生儿窒息，新生儿黄疸等）及治疗满意度。
1.4 统计学处理
此次研究中将所得出来的数据采用SPSS18.0统计学软件处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，当P
2 结果
2.1 两组产妇手术时间对比 观察组手术时间（54.6±4.8）min，参考组手术时间（67.4±8.2）min；两组间对比，差异显著（P
2.2 两组术中并发症及治疗满意度对比 观察组并发症发生率明显低于参考组，差异显著（P
3 讨论
在剖腹产手术中实施临床路径，需明确手术室医生责任，参与临床路径，并要明确医疗相关措施；明确临床路径治疗目标，并要观察临床路径计划和执行。因此在剖腹产手术中实施临床路径，首先需要明确产妇实际状况，分析产妇是否合并其他病症，如高血压等，并要提出相应的治疗措施和处理措施，避免在剖腹产中出现意外情况。其次通过制定临床路径，可有效规范治疗方法，避免术中出现意外情况。同时也要制定术后产妇的以后治疗措施和护理措施，要求医生正确指导产妇以正确的姿势、进行婴儿喂奶，并注意侧卧位，避免出现溢奶现象。并要积极锻炼锻炼子宫收缩功能，关注阴道流血情况。另外，要密切观察新生儿生命体征，观察新生儿呼吸情况，保证脐部卫生，防止出现感染情况，并关注新生儿吸吮情况，睡眠是否良好等情况。
在此次研究中，观察组采取临床路径实施手术治疗，参考组采取常规方法实施手术治疗，统计相关观察指标，观察组手术时间（54.6±4.8）min，参考组手术时间（67.4±8.2）min；两组间差异显著（P
参考文献
[1]吴庆蓉，范德庆，钱敏等. 计划性剖宫产临床路径在三级医院的应用[J].重庆医学，2012，41（10）：2970-2971 .
可能很多人对冠心病这个名词早已耳熟能详，冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。什么是冠状动脉呢？如果把心脏比作人体的汽车发动机，那么冠状动脉就是发动机的油路。油路如果不通畅，汽车便无法正常工作；如果油路堵塞，汽车可能会熄火。冠状动脉是供养心脏所需营养物质的血管，它直径稍粗，然后逐渐分支变细，成网状网络在心脏表面，因为形状的分布像一顶皇冠，因此得名冠状动脉。如果冠状动脉管腔内发生动脉硬化的斑块，并逐渐累积在冠状动脉的内壁，久而久之就会越积越多，使冠状动脉管腔严重狭窄甚至闭塞，就好比自来水管道内生锈，使得水流不畅。冠状动脉发生狭窄，会导致心脏的供血减少，心脏不能正常工作，产生一系列的缺血性表现。比如像心绞痛、心肌梗塞、甚至猝死。所以冠心病也叫 “缺血性心脏病”。
冠心病是最凶险的死因
据统计，冠心病等心血管疾病在我国城镇居民疾病死因中位居榜首。随着人民生活水平的提高，冠心病的发病率和死亡率呈逐年上升趋势，那么冠心病的临床表现有哪些呢？
冠心病的表现多种多样，较常见的有心绞痛和心肌梗死。心绞痛是各类冠心病中最常见的一种表现，是指短时间内暂时性的心肌缺血造成的一系列症状，比如像胸部或胸部附近出现的一些不适症状；心肌梗死是指冠状动脉完全堵塞，导致心肌坏死，是一种严重的心绞痛类型。表现为剧烈的胸痛，而且持续疼痛时间较长，一般长过半小时。
冠心病另外一种表现形式是猝死，这是冠心病最为严重的一种类型。是指在心脏发病后一小时内，心脏突然停止跳动，导致病人死亡。猝死的病情十分凶险，让人防不胜防，往往来不及抢救，所以应警惕猝死的发生。
心脏病的年轻化
当冠心病不发作的时候，几乎没什么症状，一旦发作，病情十分凶险，对待冠心病不能掉以轻心。
当冠心病的病情严重时，患者的生活质量随之低下，任何轻微的体力劳动都无法进行。走路、吃饭、上厕所，甚至连说话、刷牙、漱口等简单的生活行为也会引起疼痛，给自己和家人带来极大的不便。更可怕的是有些病人冠心病发作前没有任何先兆，突然发病就导致死亡，这种事件也屡见不鲜，并已呈现年轻化的趋势。
目前冠心病的发病率呈逐年上升的趋势，据1998年我国政府的统计，每年因死于心脑血管疾病患者高达260万，也可以说每12秒钟就有一个人死于心血管疾病，数字相当惊人。有数据显示：2000~2002年因心肌梗死而死亡的人在所有死因中从第5位越升至第1位，称为名副其实的健康头号杀手。
如今，我国60岁以下患有冠心病的人群已越来越多。北京大学第三医院内科教授陈明哲形象地说：“心脏病在我国至少年轻了15岁。”
冠心病已经不仅仅是老年人得的病。近年来中青年人发病率也开始逐渐增多，甚至十几岁的中学生发生心肌梗塞、冠心病的也大有人在。其实冠状动脉粥样硬化早在18岁以前的青少年时期就出现了，在1953年美国的医学杂志曾有报道：在对300例朝鲜战场阵亡的平均年龄仅仅只有22岁的美国士兵的尸体解剖后发现，竟然有高达77%的人有动脉粥样硬化，而且40%的人已经发生比较严重的狭窄，这些士兵生前活蹦乱跳，没有任何症状，更没有心绞痛和心梗的症状。
看懂“易病”信号
高血压、高血脂、高血糖、抽烟、肥胖、缺乏运动、精神紧张、焦虑等都是导致冠心病的危险因素，通过控制危险因素，冠心病是可以有效预防、控制和治疗的。下面简单介绍一下高血压、高血脂、高血糖以及抽烟这四个最重要的危险因素：
1. 高血压是我国的常见病、多发病，我国已有1.6亿高血压患者。很多患者对于高血压的治疗有误区。高血压是一种需要长期乃至终生服药的疾病，随着季节的变化血压会波动，偏低的时候，可以在医生的指导下科学的联合用药，调整服药量，但是不能停药。有的高血压患者可能血压已经很高了，因为没有头晕等症状，便不服药；或者有些病人已经开始吃药了，待血压正常以后擅自停药；另外，有些患者过于频繁的换药，觉得这种药没效果就自行换另外一种药，其实任何药物都有一定的起效时间，换药一定要经过医生同意，不能擅自频繁换药。
高血压还有一个非药物疗法，生活方式改变非常重要。一定程度上高血压的产生与摄入过多的盐有关。营养学家建议，我国每人每天盐摄入量不应该超过6g，形象的说就是盛满一个啤酒瓶瓶盖的食盐大约有2g，一天摄入盐的总量不要超过三盖。
2．高血脂的患者也一定要注意饮食习惯，避免高脂饮食（如动物内脏、鸡蛋黄都属于高脂食品），高血脂作为冠心病的高危因素之一，冠心病病人也应尽量少吃或者不吃。
3. 戒烟限酒非常重要。
4. 加强运动，适量运动。适量运动就是根据病人的病情轻重、年龄等量力而行的运动。让病人运动以后不至于心脏难受，有点累但不难受，医学上叫做有氧运动，所以病人根据自己情况来决定。
总而言之，用几个字来概括：“管住嘴、迈开腿、不抽烟、好心情”，将有助于提高非药物疗法的整体
效果。
治疗的三把利剑
治疗冠心病的方法主要有三种，俗称“三把利剑”―― “药物、搭桥、介入”。
首先谈谈药物治疗。药物治疗是冠心病最基本的治疗，通过药物来降低心肌的氧消耗量来减轻、缓解症状，然而单纯用药虽然有效，但不能使堵的血管疏通，对严重的心绞痛效果不是十分理想。
第二种就是外科搭桥术。是指开胸之后，在狭窄的血管处用自身的血管搭桥，血流绕过狭窄从新搭的桥上流过。这种方法可以有效的缓解症状，提高病人的生活质量，改善愈后。但是，做心外科手术需要开胸和全身麻醉，手术创伤比较大，病人的恢复时间也比较长，对其它一些脏器也有损伤，比如肺功能、脑功能、肾功能有损害的病人做搭桥手术会有相对的禁忌，所以外科搭桥术有一定的局限性。
第三种疗法是介入疗法。介入治疗既不同于药物治疗，也不同于外科搭桥术，它是近年兴起的新型治疗方法。它是由从人体外周血管（比如桡动脉，或者大腿根部的股动脉）经皮穿刺，穿上一种带有特殊装置的导管，沿着血管到达心脏旁边的冠状动脉内进行气囊扩张，利用球囊扩张的机械性挤压作用将狭窄或阻塞的冠状动脉扩开。如果扩开之后，有的病人出现塌陷而弹性回缩，我们还可以往里面放一个金属支架，把它撑起来，防止塌陷，所以，球囊扩张或是支架，都是为了疏通管腔，特别是放入支架后，治疗效果非常好。但是金属支架也有它的不足之处，比如放置金属支架后，有的患者的支架内还会发生内膜增生，发生再次狭窄，冠状动脉再次堵塞，冠心病复发。近年来发明了一种新的方法：在基础支架上面涂上一层防止血管增生的药，防止血管再堵塞。自药物支架问世以来，冠心病病人血管再堵的概率大大降低，临床效果令人满意。介入疗法和药物支架相比，疗效确切，和外科相比，创伤小，不需要开胸。所以，它已经成为目前临床上治疗冠心病的一种最重要、最有效的方法。
作为冠心病病人到底该采取哪种方法治疗，我们会根据病人的临床表现，全身情况，冠状动脉的造影结果综合考虑，为病人选择一个最佳的治疗方案。
健康的生活方式，早期发现和正规治疗是预防和治疗冠心病的有效方法，那么冠心病的病人为什么要终生治疗呢？刚才提到，不论药物、外科搭桥手术、还是介入治疗，解决的只是血管病变的局部问题，对整个血管病变, 这三种方法无论哪一种都无法改变动脉硬化整体的病变和发展。所以，在术后要做好长期甚至是终生的预防，防止病变再次发作。我们应该积极采取各种预防措施，防止过早发生动脉硬化，或即使发生了动脉硬化，也要延缓它进展的速度。
已病防变，警惕“发病信号”
预防冠心病一定要有一定的投入，要做到投资血管就像投资养老金一样。对血管投资，使我们拥有一颗健康的心脏就相当于给自己投资了一大笔养老金，您投资的越早，时间越长，收益越大，您的心脏就越健康，就会长寿。
下面谈谈冠心病的三级预防：第一是还没得冠心病的时候；第二是已经得了冠心病的时候；第三是反复发作心绞痛或心肌梗死的时候。在这三个阶段采取强有力的治疗措施，就是冠心病的三级预防。冠心病的三级预防，就像垒起的三道强大的防御冠心病的防洪堤，可以有效控制冠心病，降低冠心病的发病率和因冠心病造成的死亡人数。
冠心病的一级预防：主要针对还未患冠心病的人，通过努力消除与冠心病发生有关的可控制的一些危险因素，比如高血压、高血脂、高血糖和抽烟等。未病先防，通过预防危险因素防止患病，叫做一级预防。由于冠状动脉硬化病变，在儿童和青少年时期就有可能发生，所以预防应该从青少年甚至娃娃抓起。
冠心病的二级预防：主要针对已经患有冠心病的病人，目的是使病人能早期诊断、早期合理治疗，预防病情加重或复发，避免心梗或猝死的发生。通过合理检查、早期诊断、早期治疗，防止冠心病加重，这叫做二级预防。
冠心病的三级预防：主要针对病情严重或反复发作的冠心病病人，通过手术等合理治疗，防止病情继续恶化，提高患者的生活质量，延长寿命。如果把冠心病的预防比作一条河，河流的上游就好比还没有得冠心病，但已经受到各种危险因素的威胁的群体，而它的下游则是已经发生心肌梗死、心率衰竭、甚至死亡的病人。以往我们只重视下游治理，对上游忽略，对各种预防措施不够重视，认为冠心病离自己很远，这种错误的认识必须纠正。应该将预防重点从下游转移到上游，这就是指将预防冠心病的重点从二级、三级预防转移到一级预防，控制危险因素，有效避免动脉硬化的发生，从而避免心肌梗死，避免心衰、死亡的发生，取得事半功倍的效果。
心梗急救的黄金6个小时
心绞痛和心肌梗死作为冠心病的两种常见类型，如果我们的家人冠心病发作，我们怎么办呢？
1.保持镇静，不要惊慌。情绪紧张会造成病人的耗氧量增加，加重心绞痛，心绞痛发生要保持镇静，不论在什么场合。
2.立即停止正在进行的活动，原地休息，立即找出急救药。如果有硝酸甘油，一定要立即在舌下含1~2片，舌下含服起效迅速， 1~3分钟很快就会使症状得到缓解；如果还没有缓解，可以间隔5分钟以后再次含服1片，连服3次；如果连服3次都不见效，有可能心肌梗死发作，在立即去医院的同时需要用一些其它方法来缓解症状。比如家里如有氧气设备，可以给病人立即吸氧，有效缓解症状。另外，要提醒的是，如果病人当时在室内，一定要把室内的窗户打开通风透气，保持有足够的氧气供应，也可以有效缓解病人的症状。
结果：30例患者平均治疗23d，存活29例，其中日常生活能自理18例，死亡1例。
结论：急性脑梗塞早期阿替普酶静脉溶栓治疗期间，严密观察病情变化及护理，注意溶栓药物在一小时内的药效和补液量及速度的调整，减少各种医源性诱发心力衰竭的机会，有助于降低心脑梗塞患者的致残率、致死率。
关键词：急性脑梗塞 阿替普酶 观察与护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）11-0247-02
急性脑梗死最重要的治疗措施是尽早再通血管、挽救缺血半暗带，从而改善临床预后。而溶栓疗法是当今治疗急性脑梗死最有前途和最有希望的方法之一，可迅速恢复梗死区的脑血流、改善患者的神经功能， 2010年6月-2012年8月，我科对收治的30例急性脑梗塞患者早期给予阿替普酶静脉溶栓治疗的疗效观察与护理，效果满意，现报告如下：
1 临床资料
本组30例患者，男17例，女13例，年龄25～68岁；原有高血压病史16例，糖尿病史9例， 高脂血症史5例。主要临床表现：偏瘫 17例；偏瘫并失语11例；意识障碍2例。瘫痪肢体肌力在三级以下，时间在4.5小时以内。
2 护理体会
2.1 严密观察神志变化。动态评估病人神志变化是预见病人病情的主要指标，应通过对病人的语言反应、疼痛刺激反应、瞳孔对光反应、吞咽反射、角膜反射及肢体功能活动情况来判断溶栓情况，一旦病人发生意识障碍或意识障碍加重，说明溶栓出现颅内出血的迹象，应立即通知医生并积极配合急救。
2.2 监测生命体征及心功能变化。急性脑梗塞病人大多有高血压、冠心病继发的房颤史，血压波动较大，心脏功能多有损害。脑梗塞发生后可影响心脏及血压的变化，故在护理中应密切监测心脏功能、血压的变化，全程心电监护，血压控制在180/100mmhg以内，注意心率、心律、心电图变化。溶栓治疗时一小时以内应床旁专护，随时进行神经功能评估，如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查。记24h出入量，减少医源性诱发心力衰竭，同时准备好抢救仪器及药物，一旦发生严重心律失常，立即通知医生并积极配合急救。
2.3 预防深静脉血栓形成（DVT）。鼓励患者尽早活动、抬高下肢 偏瘫肢体合理摆放肢体功能位，加强肢体被动功能锻炼。尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液。可联合加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药物预防DVA的形成。在抗凝、溶栓治疗过程中，还要注意观察有无肢体坏疽。本组中1例右下肢动脉栓塞者出现肢体坏疽，治疗35天后死亡。
2.4 并发症观察。蜘网膜下腔出血（SAH）；继发性脑出血；血尿、牙龈、粘膜、胃肠道出血等全身出血；再次卒中（包括血管壁斑块脱落形成栓塞）。一旦发现有出血迹象，立即停止溶栓治疗。
2.5 药物治疗护理。①应用药物时，应在发病4.5h以内（rtPA），脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变[1]。②注意补液量及速度的调整，rtPA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余在1h内用微量泵持续泵入[2]，观察药物的不良反应。③应用扩血管药物时滴速应在每分钟30-40滴，并注意血压的变化。溶栓和抗凝药要严格掌握剂量并观察有无出血倾向。颅内高压者给予20 %甘露醇或与速尿针交替使用。④患侧肢体肌力达3度肌力时，应停止溶栓治疗，并通知医生。
2.6 基础护理要点。①卧床休息，病房床单位设置舒适、安静、整洁、加床栏保护，防止坠床。做好皮肤护理，观察皮下有无出血情况，偏瘫患者预防褥疮。②吸氧，保持呼吸道通畅，加强肺部护理，避免头颈部过度扭曲、呼吸不畅、激动、用力、发热、癫痫等引起颅内高压的因素。避免用力咳嗽、拍背，防止栓子再次脱落。③饮食护理。清醒者第一次进食前常规进行吞咽功能评估，对吞咽困难、饮水呛咳或昏迷的病人予留置胃管，进食时可稍抬高床头。④保持二便通畅，避免用力排便。
2.7 心理护理。大多患者急性起病，病情危重，患者及家属均无思想准备，大多存在紧张焦虑情绪，渴望得到最大的关注、最及时有效的治疗和护理，而且心脑卒中并存预后较差，致残率较高，尤其伴有失语的患者极容易产生失望、急躁的心理。因此，护理人员要以高度的责任感和同情心，多巡视病房，采取不同的沟通方式，如手势、写字、指图画等，多关心患者和安慰家属，耐心地解释疾病知识和药物作用，消除其顾虑，帮助他们建立康复信心，积极配合治疗。
3 讨论
急性脑梗塞尤其急性期是最危险的时期，溶栓治疗是目前最重要的恢复和改善脑血流循环的重要措施，在选择rtPA溶栓时，时间就是生命，越早越好，医护人员应同力协作，从根本上消除对病人最有利的抢救时机的延误，达到事半功倍的效果。1995年，《新英格兰杂志》发表了组织型纤溶酶活剂（rt-PA）可用于3h内脑梗死治疗的研究结果后，对脑梗死的治疗进入了一个“时间就是大脑”的新时代[3]。在救治过程中应重视心理护理，稳定病人情绪，建立卒中单元，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组成一种综合治疗系统，明显降低急性脑梗塞患者的病死率和残疾率。
参考文献
