时间：2023-06-26 10:18:28
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随着人民生活水平的提高，膳食结构的改变，冠心病的发病率和死亡率正呈逐年上升的趋势。已经证实冠心病一般很少由单一危险因素致病，所以在社区预防与控制中应关注整体危险因索的控制。导致冠心病的危险因素很多，如超重、肥胖、精神压力、糖尿病等，但最重要的也是最严重的有三种，即高胆固醇、高血压、吸烟。
1冠心病预防与控制的两个重点
1.1冠心病的预防应从儿童时期抓起冠心病多见于40岁以上的中老年人，49岁后进展加快，所以在冠心病的预防上人们往往进入一个误区：仅仅只把预防的重点集中在中老年人群上。实际上冠心病预防的最佳时机是儿童时期，因为冠心病的病因是动脉粥样硬化，这一发展过程开始于儿童阶段，经过漫长的无症状潜伏期，至成年时才出现明显的临床表现。这些病变在早期是可逆的，进入晚期后则成为不可逆。因此，儿童时期起就可以通过合理膳食，避免肥胖；锻炼身体，增加体质；纠正不良的行为生活方式和预防高血压等方法及早预防。
1.2冠心病预防应以健康教育为首要措施医学技术的飞速发展给冠心病病人的治疗、康复提供了许多新的方法，但因此也往往使人们进入另一个误区：过分依赖药物和医学技术，而放弃或忽视自身的力量和作用。事实上，通过健康教育使人们具备最基本的防治知识，同时树立起文明健康的生活方式就可大大降低冠心病的发病率和死亡率。我国心血管疾病预防专家洪昭光教授对于冠心病的预防提出了十六个字：“合理营养，适量运动，戒烟限酒，心理平衡。”同时指出，如果坚持这种文明健康的生活方式，就会使冠心病人减少75％。
2.1第一级预防冠心病的第一级预防主要是对非患病人群进行危险因素干预，目的是预防动脉粥样硬化的发生和发展。
（1）预防并控制高血压：高血压与冠心病的发病关系十分密切，流行病学调查研究表明，不论男性还是女性，冠心病的发病率均随血压水平的升高而增高。当血压水平大于等于160／95mmHg(21.3/12.7kPa)时，冠心病发病率较正常血压者约高5倍，预防和控制高血压对降低和控制冠心病的发病率有着直接的影响。（2）提倡健康的生活方式：健康的生活方式主要包括合理膳食、适量运动、戒烟限洒、心理平衡。（3）预防高脂血症：高脂血症是冠心病的重要危险因素，研究表明，血清胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白(LDL)、极低密度脂蛋白(VLDL)水平升高者及高密度脂蛋白(HLDL)水平降低者，其患冠心病的危险性更大。预防血脂增高应以饮食预防为主，注意做到：限制热能供应量，减少饮食中动物脂肪和胆固醇的摄人量，提倡多吃蔬菜和水果。除饮食预防外，也可选用药物等降脂方法。
2.2第二级预防冠心病第二级预防要求：早发现，早诊断，合理治疗，防止症状发作和病情加重。
（1）科学的筛查：在一定年龄阶段做心电图检查对冠心病的早发现有积极意义，如20岁时应进行一次心电图检查作为一生的基线，未做者在40岁时必须做基线心电图，如结果正常，以后可以每5年做一次心电图检查，对40岁以上某些特殊人群还应做运动心电图。（2）合理治疗：对冠心病病人应坚持合理治疗、长期用药，在医生的指导下小剂量应用阿司匹林，无禁忌证者应用β受体阻断药等。（3）及时抢救：据统计，冠心病死亡人群中50％-60％为猝死，70％-80％死于医院外。有效地降低冠心病的病死率，需要充分发挥家庭、社区的作用，家属对于早期表现和出现的症状能及时报告和做出初步处理。社区医疗服务机构应配备流动救护车和基本抢救设施，以便接到病情和报告后能及时抢救。（4）正确使用降脂药物：近年来，血脂异常与动脉粥样硬化的关系己引起普遍注意。有调查表明，胆固醇每降低10％，冠心病危险性则降低15％，因此，对血脂异常的冠心病病人除进行饮食调控外，正确应用降脂药物也是必要的措施。
2.3第三级预防对冠心病病人除了积极治疗以控制病情外，还应从以下两个方面加强三级预防。
（1）充分调动家庭、社区资源，为病人提供尽可能满意的保健支持和轻松愉快的外部环境。（2）采取康复治疗、支持疗法、医护咨询等手段，控制和减少冠心病相关事件的发生。
3冠心病的现患管理
我国冠心病现症病人社区管理至今仍不规范，应该在冠心病现患登记的基础上，将病人纳入让区慢性病管理日程中实施管理。冠心病现患管理的核心是开展健康教育，控制危险因素。管理过程要求：一是针对性强，二是可行性高，三是易于检查评估。具体可采取以下做法。
（1）建立登记档案通过筛查发现病人井及时进行登记，同时借助健康档案、计算机数据库等方式建立冠心病病人登记档案。（2）三级预防同时并用，实施综合预防与控制建立社区地段医生与病人的保健合同，为病人实施个体化治疗和保健方案。借助健康档案和保健合同的约束，保持与病人的联系，及时将药物和保健知识、保健技能送达病人。通过家访和病人定点定时就诊，加强对家属传授护理知识，指导家属进行非住院治疗。（3）健康教育和健康促进向病人宣传冠心病防治的最新知识，增加病人的自我保健和自我约束力，保持服务人员与病人的联系，保证三级预防保健方案和适合于个体的治疗方案的真正落实和实施。（4）相关疾病的防治对冠心病的相关疾病如高血压、糖尿病等进行重点监测、预防和治疗。（5）效果评估对管理效果进行及时准确的评估，根据评估结果及时调整原个体化治疗、保健方案，使其更加具有针对性、个体性和可行性。
1 高血压的危险因素
高血压主要为原发性高血压，占所有高血压病人的90%，是指病因未明，以血压升高为主要临床表现的疾病；另一种是继发性高血压，约占总数的5-10%，是由于体内的某些疾病引起上的。在高血压患病人群中。90%找不到明显病因，但流行病学证实高血压的发生与某些危险因素有关。具体如下：
1.1 遗传因素 高血压是多基因遗传，在同一家族高血压病人集中出现，不是因为他们有共同的生活方式，主要是因为遗传因素存在。
1.2 体重超重及肥胖 体重超重及肥胖与高血压有高度的相关性。有关资料显示，超重、肥胖者高血压患病率较体重正常者要高2-3倍。我国的人群研究结果显示，无论单因素或多因素分析，均证明体重指数偏高是血压升高的独立危险因素。
1.3 不良生活方式
1.3.1 吸烟 吸烟可加速动脉粥样硬化，引起血压升高。据测抽两支烟十分钟后由于肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌增加，使心跳加快，收缩压和舒张压均升高。吸烟者易患高血压，而且易死于蛛网膜下隙出血，同时尼古丁还影响降压药的疗效。
1.3.2 酗酒 国外调查发现，每日饮用大量葡萄酒者，其高血压的患病率明显增加，饮酒，尤其是高度白酒，可以引起血压升高，加速动脉硬化。
1.3.3 膳食结构不合理 膳食高盐、低钾、低钙、低动物蛋白易致高血压的发生。我国人群食盐量明显高于西方国家，北方每人每天食钠盐12-18克，南方每人每天约为7-8克。而健康饮食是每天每人不超过6克。所以膳食中钠的摄入量与血压水平有显著相关性。
1.4 社会心理因素 越来越多的证据表明，有害的社会因素增加了高血压发病的危险性。年轻时的急躁和敌视态度与15年后高血压的发病危险显著有关。调查发现，从事紧张度高的职业，如司机、售票员，其高血压的发病率达11.30%：其次是会计、统计人员，其发病率达10.20%，这说明高血压是在从事注意力集中、精神紧张又缺少体力劳动者中易发生。
2 高血压的预防与控制措施
2.1 高血压的预防与控制策略 卫生部1998年起确定每年的10月8日为全国高血压日。世界卫生组织提出每年的5月17日是世界高血压日，说明高血压的预防和控制的重要性。时至今日高血压的患病率没有下降，反而越来越高，为此卫生部调整了高血压的预防策略，提出了六个转变：
2.1.1 由专家行为向政府行为转变 仅靠专家行为控制高血压效果不明显，必须强调政府行为，由政府部门创造支持性环境并进行必要的投入对高血压的预防有重要意义。
2.1.2 由医疗科研为主向预防为主的转变 单纯发展医疗技术方法不但不能从根本上解决问题，而且医疗费用很高，因此开展群体预防才是根本措施。
2.1.3 由城市为主向城乡并举转变 农民知识相对不足和自我保健意识缺乏，使得农村高血压的发生率明显高于城市，因此防治任务也很艰巨，所以必须城乡并举，分类指导。
2.1.4 由高层向基层转变 基层卫生系统既存在治疗水平不高，又存在重治轻防的思想，因此强调高血压的防治必须面对基层、面对社区、面向乡村、面向人群，充分发挥和利用三级卫生保健网络，充分发挥基层医务工作者的积极性。
2.1.5 由专业行为向群众运动转变 调动人们关心自己、争取健康的积极性，并采纳健康的生活方式等。
2.1.6 由卫生部门向全社会转变 调动全社会的积极性，结成高血压防治的统一战线。
2.2 高血压社区预防与控制的主要目标 高血压的社区预防与控制的主要目标是对健康人群通过健康促进和健康教育，防治高血压的发生；对高危人群通过危险因素干预，降低和控制高血压水平；对患病个体通过现患管理，提高知晓率、治疗率和控制率。
2.3 高血压的三级预防
2.3.1 一级预防 高血压的第一级预防的主要对象是健康人群，主要措施是避免和控制危险因素。
2.3.1.1 健康教育 向社区居民传播健康知识，转变居民的健康观念和行为生活方式对高血压的预防有非常重要的作用，基层卫生组织在社区范围内开展广泛、持久的健康教育是一种投资小，效益高的预防措施。
2.3.1.2 控制体重 超重和肥胖是高血压的重要危险因素，因此，控制体重是预防高血压的有效措施之一。
2.3.1.3 改变不良的行为生活方式 人们一些不良的行为生活方式与高血压有着直接或间接的关系。如吸烟和酗酒和高血压的发生关系十分密切，因此戒烟和限酒对预防高血压有着重要作用。
2.3.1.4 合理膳食 合理的饮食结构有助于保持血压平稳，合理的饮食是指高纤维、高维生素、低钠盐、低脂肪饮食。
2.3.1.5 加强体育锻炼 适当运动，坚持长期有氧运动可使血压下降。
2.3.1.6 保持心理健康 及时调整情绪，适当休闲放松，保持健康心理对高血压的预防很重要。
2.3.2 二级预防 高血压的二级预防的主要对象是高危人群，主要措施是早发现、早诊断、早治疗。
2.3.2.1 规范化筛查 高血压筛查最简单的方法是测量血压，通过对社区人群进行规范化筛查有利于高血压的早发现和早诊断，以便早治疗。高压压规范化筛查的要求包括：A.对工具的要求，必须定期对血压计进行标准校正。B.医务人员要认真按标准材料及技术使用血压计和规范化操作。C.按新的标准规定读数和记录测量值。在测量过程中，如发现可疑高血压者，应建议在不同日重新测量三次血压，以进一步确诊。
2.3.2.2 合理治疗 早期发现高血压后要及早合理治疗，同时教育病人积极配合治疗，防止随意中断治疗和停药，以减少复发和加重病情。
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.089
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）07-0088-02
高血压是临床常见病、多发病，需要终身治疗，这要求我们要在治疗过程中加强对危险因素的控制，做到早诊早治、规范管理，将三级预防贯穿在治疗全过程中。有研究表明，以药物治疗、非药物治疗及健康教育为指导的社区干预措施能有效控制高血压患者的脑卒中发生率及死亡率。我院在常规治疗的基础上对社区高血压患者实施了分级管理及预防措施，取得了较为理想的效果，现做报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。择于2009年1月～2011年1月在我社区就诊的原发性高血压患者90例，设为观察组，男54例，女36例，年龄46～71岁，平均55.2±3.6岁；将既往未进行分级管理，接受一般治疗且资料详细的90例患者设为对照组，男55例，女35例，年龄44～70岁，平均54.1±4.3岁；两组患者均临床资料完整，性别、年龄等一般资料无明显差异（P>0.05），具可比性。
1.2 干预方法。两组患者均给予各项必要的辅助检查，包括血脂、血糖监测，常规心电图，血压测量等，借助既往的各项检查资料结果对患者病情进行评估。观察组患者在此基础上给予高血压分级管理，措施如下：①1级管理，1级高血压无其他危险因素的患者，每隔3个月随访1次，了解病情控制情况，以非药物干预及健康教育为主，若3～6个月后无效，则进行药物治疗。②2级管理，1级高血压且伴有1～2个危险因素的患者，及2级高血压伴有2个或以下危险因素的患者，每2个月随访1次，以用药指导及健康教育为重点，根据患者情况有针对性的进行用药及干预指导；③3级管理，1级高血压且伴有3个及3个以上危险因素的高血压患者，2级高血压且伴有3个及3个以上危险因素的高血压患者，3级高血压患者，每月随访1次，了解病情控制情况，加强规律降压治疗，主要观察药物疗效及不良反应，预警并评价靶器官损害情况，有针对性的给予行为指导及健康教育，将血压降至理想水平。
1.3 评价标准。根据患者全年血压控制情况，将血压控制效果分为显效、有效及无效三个等级：①显效，全年至少有9个月血压（收缩压/舒张压）在140/90mmHg以下。②有效，全年有6～9个月血压在140/90mmHg以下。③无效，全年有6个月或以下血压在140/90mmHg以下。
1.4 统计学方法。所有数据均使用SPSS18.0统计软件包分析处理，计数资料以率（%）表示，以X2进行检验，组间差异以P
2 结果
观察组显效35例，总有效率87.7%（79/90），对照组显效11例，总有效率64.4%（58/90），组间差异显著，具统计学意义（P
表1 两组患者治疗效果比较[n（%）]
注：与对照组相比，*P
3 讨论
高血压病是诸多心、脑、肾病的重要原因，近年来，随着生活水平的提高，高血压的发病率呈现逐年上升的趋势，成为影响人们健康的全球性疾病。一般认为，降低心血管意外及死亡的危险是防治高血压的关键。在病因方面，通常认为生活习惯、饮食习惯是影响高血压发病的重要因素。因此，在给予高血压患者针对性的治疗时，要明确告知患者高脂血症、吸烟酗酒是高血压的危险因素。
高血压是一种复杂慢性疾病，发病初期可以没有任何症状，但一旦出现症状，则表示已经对靶器官造成了一定程度的损伤，或出现各种并发症，后果难以预料。在老年人中，高血压与心脑血管疾病所致的死亡率具有显著的相关性。因此，有必要尽快采取干预措施，将血压控制在正常范围内，防止高血压心脑血管并发症的发生。
从我国当前的情况来看，高血压病的知晓与服药情况，及控制效果都不理想。有研究表明，社区综合干预是针对高血压高危病人、高血压患者的有效措施。其中，健康教育是十分简单有效的方法，其主要形式是通过各种媒体进行高血压防治知识的传播，或印制、发放宣传册，举办讲座，或一对一宣教等。也有研究认为，社区护理干预能有效控制高血压患者脑卒中的发生率与病死率。
在本次研究中，实施分级管理及预防措施的观察组显效35例，总有效率87.7%（79/90），而未采取以上措施的对照组显效11例，总有效率64.4%（58/90），组间差异显著，具统计学意义（P
参考文献
[1] 沈序英，史玲，王路昌，李觅琼，沈夏英.高血压患者全科团队式社区健康管理效果评估[J].中国全科医学，2010，13（08）：873-875
一、一级预防
冠心病的一级预防—即对危险因素的干预。公认的冠心病危险因素包括：男性，有过早患冠心病的家族史、吸烟、高血压、高密度脂蛋白胆固醇(HDL－C)浓度经重复测定仍
1.血压升高、高胆固醇血症和吸烟被认为是冠心病最主要的三个危险因素。目前强调在抗高血压治疗时需同时注意控制其它危险因素，因为血压升高易伴有高血脂、高血糖、纤维蛋白原升高以及心电图不正常。
2.降低血清胆固醇实验表明，只有维持较长时间的理想胆固醇水平，才能达到预防冠心病的发病或不加重冠心病的目的。建议主要通过非药物途径在人群中预防血脂升高。首先，应广泛开展卫生宣传。血清总胆固醇水平与冠心病有极显著的相关性。当总胆固醇在5.2～6.21毫摩/升(200～239毫克/分升)或(和)LDL－C为3.4～4.1毫摩/升(130～159毫克/分升)时，可采取非药物的干预，总胆固醇≥6.24毫摩/升(240毫克/分升)的高胆固醇血症者，应在医生指导下采取药物和非药物两种降脂措施。
3.宣传戒烟和劝阻不吸烟应采取各种措施向无烟社会迈进，例如，禁止青少年吸烟，提倡中年人戒烟，劝告老年人少吸或吸低毒烟等。
4.减肥 主要是减少热量的摄入和增加运动量，超重和肥胖者应减少热量。但通过极低的热量摄入或完全饥饿以达到迅速减重的方法，是不可取的。
此外，因为冠状动脉粥样硬化始于儿童及青少年时期，故冠心病的预防应从儿童开始。重点应注意不使儿童过胖，预防血压升高及阻止儿童成为烟民。
一级预防在国外尤其在美国已经取得较好的效益。国外已经有十多个国家冠心病的发病率明显下降。一级预防的主要措施有：
（1）不宜吸烟。
（2）加强体力活动锻炼。
（3）减胆固醇的摄入。
（4）定期复查血压，一旦升高时进行防治。
（5）定期检查血脂，一旦升高进行处理。
（6）保持适宜体重，防止体胖及超重。
二、二级预防
二级预防是指对已经患者冠心病的患者所采取的预防措施，防止病情发展和病情突变；预防心肌梗死及预防猝死。主要措施有以下各方面。
1.宣教群众
对于冠心病有正确认识，既要定期复查，不能麻痹大意，又不能焦虑不安，增加思想与精神上的负担。无禁忌证时，务必采取“ABC”疗法。A即服用阿司匹林，B即用β受体阻滞剂；C为降低高脂血症。
2.改变饮食习惯
见冠心病的治疗中饮食治疗。
3.加强体力活动锻炼
根据自己的习惯和爱好，选择适合自己的体力活动。体力活动锻炼以不引起症状为限。防止超负荷强力体力活动，否则会引起冠脉痉挛、心绞痛发作，甚至AMI。
4.戒烟，防止过量酗酒。
5.防治高血压
将血压控制在满意水平（根据年龄决定），年轻人将血压控制在正常范围＜17.3/11.3kPa(
6.防治血脂增高
通过控制动物脂肪及胆固醇的摄入，体力活动及药物治疗，将胆固醇控制在常数170加年龄的范围内，三酰甘油升高者注意减少糖类入量，控制血糖在8.3mmil/L（150mg%以内）。有效的降脂药物为他汀类与贝特类。 转贴于
7.防止突破（冠心病事件）。
三、三级预防
冠心病有意想不到的突变，为此在入洗澡间，上飞机长途旅行，赶火车过天桥时，尽量舌下含化一片硝酸甘油片，另外避免过份喜、怒、哀、乐等兴奋交感神经的活动。
对心绞痛发作或AMI所采用的预防措施，主要为：
（1）有症状的冠心病，坚持用药，最好消除心绞痛发作，应用β受体阻滞，降低血黏度及防止冠状动脉痉挛，预防心肌梗死及猝死。不论心绞痛发作、急性心肌梗死或预防猝死，β受体阻滞剂应用越早越好。有些顽固性心绞痛，须用β受体阻滞剂将患者的心率降低到能耐受的最低限度（即不引起乏力、胸闷、头晕与血压下降为限。虽然心率不到60次/min，或保持在50～60次/min，只要无自觉症状，提示可以耐受）。国内外经验证明，β受体阻滞剂可以减少心绞痛发作，减少冠心病的猝死25%～45%；急性心肌梗死及早应用有助于缩小急性心肌梗死的梗死范围达50%以上，再梗率下降35%～40%，猝死率减少20%～40%。
（2）定期健康检查，定期复查心电图，掌握病情变化。我国国家“八五”攻关课题－急性心肌梗死的二级预防证明，不仅急性心肌梗死的发生可以通过二级预防减少急性心肌梗死的发生率（服用小剂量肠溶性阿司匹林），而且急性心肌梗死的泵衰、猝死及再梗死的并发率也是可以减少的。北京7家医院对1106例急性心肌梗死，服用肠溶性阿司匹林50mg/d，β受体阻滞剂阿替洛尔、血管紧张素转换酶抑制剂依那普利，随诊18.8个月，心脏性猝死24例（2.2%），心衰死亡6例（0.5%），再梗死36例（3.3%），心脏事件总计66例（6.0%）。猝死率以‰/月计算，对照组、阿替洛尔组、依那普利组分别为1.7、0.55、1.16。阿洛尔组猝死率减少67.8%。再梗死率三组间无差别，分别为3%～4%。治疗组的左室射血分数（LVEF）自身增加重，对照组为0.2%，阿替洛尔组为2.4%，依那普利为4.6%。提示左室功能下降的患者疗效更明显。
国外报道，阿替洛尔使阳性的晚电位80%变为阴性；美托洛尔能使83.9%变为阴性。
参 考 文 献
【关键词】：预防医学；预防医学道德；道德
当前，人们吃的比以前更好了，但是得现代病的人，如糖尿病、高血脂、高血压的人比以前更多了。年轻人中得病人数不断攀升，肥胖人数比以前增多。而现在的人们更加希望自己活得健康长寿，这就由此引出了预防疾病即预防医学的问题。
1. 预防医学发展史
预防医学的形成和发展经历了漫长的历史过程。我国古代医书《黄帝内经》中有“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”、“夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹临渴而穿井，斗而铸锥不亦晚乎”的记述。唐代医学家孙思邈在《千金要方》中更明确了“上医治未病之病，中医治欲病之病，下医治已病之病”。希腊医学家希波克拉底在《空气、水和土壤》一书中，明确阐述了环境因素与健康的关系，奠定了预防医学的思想基础。
第二次世界大战后，科技发展使得婴幼儿、儿童死亡率降低，人口寿命延长，社会出现老龄化趋势。伴随着技术进步和全球一体化的进程，世界各国面临着一系列国际卫生问题，迫切要求加强国际间合作，预防医学的发展也进入一个更高的目标。
2. 三级预防
随着现代医学的发展，预防医学与临床医学也在相互渗透和互相促进。预防的概念已融入疾病发生、发展、转归的全过程。针对致病因素，疾病前期及发病期进行的预防措施称为三级预防，三级预防是预防医学工作的基本原则与核心策略。
2.1 第一级预防
第一级预防又称病因预防。即在发病前，针对致病因素所采取的根本性预防措施。包括建立健全全社会经济、文化等方面的宏观措施，针对环境的保护和治理措施，以及针对个体的健康和特殊防护措施等。第一级预防是投入少、效率高，最积极的社会预防措施，也是预防医学最重要的奋斗目标。
2.2 第二级预防
第二级预防又称疾病前期预防。即在疾病的临床前期做好早期发现、早期诊断、早期治疗的“三早”预防措施、慢性疾病多是致病因素经过长期作用引起的，而且疾病的发展过程较长，可通过普查、筛检、定期健康检查、高危人群重点项目检查，以及设立专科门诊等办法做到早期发现疾病。
2.3 第三级预防
第三级预防又称发病期预防。是针对已明确诊断的病人，采取的适时、有效的处置，以防止病情恶化，促进功能恢复，预防并发症和伤残。对已丧失劳动能力者则通过康复医疗措施，使之能参加社会活动并延长寿命。
3. 预防医学道德
由预防医学自然就引出了预防医学道德的问题。预防医学道德是探讨在预防医学工作中来调节预防医学工作者与人群、社会、自然环境之间的关系，以及预防医学工作者之间关系的行为规范或准则。它通常包括道德认识的提高、道德情感的培养、道德意识的锻炼、道德信念的树立、道德习惯的养成等。
3.1 道德认识的提高
医学道德情感是指医学工作者对医学事业所产生的爱慕、憎恨、喜好或厌恶的内心体验和自然流露。道德意志更难获得，作为一种履行道德义务的过程中克服困难和障碍的决定和毅力，它对于保障医生的道德品质而言至关重要。除了意志，还有一种更为“高尚”的东西，那就是道德信念，或者说一种对医学事业坚定不移的信仰和追求。它是推动医学工作者产生医学道德行为的动力。医学道德习惯的养成并非一日之功，一旦习惯养成，它应该也是不容易被改变的。
3.2 道德修养的提高
对于医学工作者而言，光有教育当然是不够的，还需要有道德修养。如果说教育是道德品质形成的外在力量，那么道德修养可谓是一种内在支撑。道德修养第一层“大公无私”，在这种人心中，患者利益至上，大众的健康至上，而个人利益永远没有位置。第二层次并不否认个人利益的位置，但是优先考虑患者的利益，因此被称为“先公后私”。道德其实本身就是一种实践，是一种“实践智慧”，通过不断的实践，一种恰当的修养才能被培育。一方面，医务工作者只有在为患者服务时，尤其是在处理
与人、人与社会的利益关系的过程中，才能认识到哪些行为是符合道德的，哪些行为又是违反医学道德的，因而培育自我道德修养。另一方面，医学与社会的发展实际上不断提出新的道德问题，可以说医学实践本身也是不断推动着医学道德的发展与变化，因此，通过实践活动来提高自己的道德修养也是医学本身的发展要求。
3.3 道德监督
除了道德教育、自我修养之外，道德监督对于医务工作道德品质的培育同样具有重要作用。因为道德感的形成与外在“舆论”的制约具有密不可分的关系。医学道德评价是指在医学道德活动中，人们依据道德原则、规范而对医疗行为作出是非、善恶的价值判断。它通常分为自我评价和社会评价。自我评价是医务人员对自己进行的评价，而社会评价是指“他人”—包括同行、上级、患者以及社会上的其他人—对医务工作者所进行的评价。自我评价一般通过内心信念来实现，属于医学道德自律；社会评价一般通过社会舆论和传统习俗来完成，属于医学道德的他律。通过社会性的评价，医学道德的善恶标准与是非准则会更为深刻地传达给医务人员，道德与不道德的界限也变得生动起来。在今天这样的信息时代，传播方式的高度发达已经让社会舆论成了一个显微镜，使得任何引人注目的话题都无法逃脱公众的视野。社会舆论在医学道德中的评价作用，往往也成了大夫们反省自我的助推器。
总之预防医学和预防医学道德是紧密联系的，它们是互为辅助的关系。对这两者的研究讨论对医务工作者都具有重要的现实意义。
参考文献
[1] 周海婴.预防医学[m]第四军医大学出版社，2007，8.
可能很多人对冠心病这个名词早已耳熟能详，冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。什么是冠状动脉呢？如果把心脏比作人体的汽车发动机，那么冠状动脉就是发动机的油路。油路如果不通畅，汽车便无法正常工作；如果油路堵塞，汽车可能会熄火。冠状动脉是供养心脏所需营养物质的血管，它直径稍粗，然后逐渐分支变细，成网状网络在心脏表面，因为形状的分布像一顶皇冠，因此得名冠状动脉。如果冠状动脉管腔内发生动脉硬化的斑块，并逐渐累积在冠状动脉的内壁，久而久之就会越积越多，使冠状动脉管腔严重狭窄甚至闭塞，就好比自来水管道内生锈，使得水流不畅。冠状动脉发生狭窄，会导致心脏的供血减少，心脏不能正常工作，产生一系列的缺血性表现。比如像心绞痛、心肌梗塞、甚至猝死。所以冠心病也叫 “缺血性心脏病”。
冠心病是最凶险的死因
据统计，冠心病等心血管疾病在我国城镇居民疾病死因中位居榜首。随着人民生活水平的提高，冠心病的发病率和死亡率呈逐年上升趋势，那么冠心病的临床表现有哪些呢？
冠心病的表现多种多样，较常见的有心绞痛和心肌梗死。心绞痛是各类冠心病中最常见的一种表现，是指短时间内暂时性的心肌缺血造成的一系列症状，比如像胸部或胸部附近出现的一些不适症状；心肌梗死是指冠状动脉完全堵塞，导致心肌坏死，是一种严重的心绞痛类型。表现为剧烈的胸痛，而且持续疼痛时间较长，一般长过半小时。
冠心病另外一种表现形式是猝死，这是冠心病最为严重的一种类型。是指在心脏发病后一小时内，心脏突然停止跳动，导致病人死亡。猝死的病情十分凶险，让人防不胜防，往往来不及抢救，所以应警惕猝死的发生。
心脏病的年轻化
当冠心病不发作的时候，几乎没什么症状，一旦发作，病情十分凶险，对待冠心病不能掉以轻心。
当冠心病的病情严重时，患者的生活质量随之低下，任何轻微的体力劳动都无法进行。走路、吃饭、上厕所，甚至连说话、刷牙、漱口等简单的生活行为也会引起疼痛，给自己和家人带来极大的不便。更可怕的是有些病人冠心病发作前没有任何先兆，突然发病就导致死亡，这种事件也屡见不鲜，并已呈现年轻化的趋势。
目前冠心病的发病率呈逐年上升的趋势，据1998年我国政府的统计，每年因死于心脑血管疾病患者高达260万，也可以说每12秒钟就有一个人死于心血管疾病，数字相当惊人。有数据显示：2000~2002年因心肌梗死而死亡的人在所有死因中从第5位越升至第1位，称为名副其实的健康头号杀手。
如今，我国60岁以下患有冠心病的人群已越来越多。北京大学第三医院内科教授陈明哲形象地说：“心脏病在我国至少年轻了15岁。”
冠心病已经不仅仅是老年人得的病。近年来中青年人发病率也开始逐渐增多，甚至十几岁的中学生发生心肌梗塞、冠心病的也大有人在。其实冠状动脉粥样硬化早在18岁以前的青少年时期就出现了，在1953年美国的医学杂志曾有报道：在对300例朝鲜战场阵亡的平均年龄仅仅只有22岁的美国士兵的尸体解剖后发现，竟然有高达77%的人有动脉粥样硬化，而且40%的人已经发生比较严重的狭窄，这些士兵生前活蹦乱跳，没有任何症状，更没有心绞痛和心梗的症状。
看懂“易病”信号
高血压、高血脂、高血糖、抽烟、肥胖、缺乏运动、精神紧张、焦虑等都是导致冠心病的危险因素，通过控制危险因素，冠心病是可以有效预防、控制和治疗的。下面简单介绍一下高血压、高血脂、高血糖以及抽烟这四个最重要的危险因素：
1. 高血压是我国的常见病、多发病，我国已有1.6亿高血压患者。很多患者对于高血压的治疗有误区。高血压是一种需要长期乃至终生服药的疾病，随着季节的变化血压会波动，偏低的时候，可以在医生的指导下科学的联合用药，调整服药量，但是不能停药。有的高血压患者可能血压已经很高了，因为没有头晕等症状，便不服药；或者有些病人已经开始吃药了，待血压正常以后擅自停药；另外，有些患者过于频繁的换药，觉得这种药没效果就自行换另外一种药，其实任何药物都有一定的起效时间，换药一定要经过医生同意，不能擅自频繁换药。
高血压还有一个非药物疗法，生活方式改变非常重要。一定程度上高血压的产生与摄入过多的盐有关。营养学家建议，我国每人每天盐摄入量不应该超过6g，形象的说就是盛满一个啤酒瓶瓶盖的食盐大约有2g，一天摄入盐的总量不要超过三盖。
2．高血脂的患者也一定要注意饮食习惯，避免高脂饮食（如动物内脏、鸡蛋黄都属于高脂食品），高血脂作为冠心病的高危因素之一，冠心病病人也应尽量少吃或者不吃。
3. 戒烟限酒非常重要。
4. 加强运动，适量运动。适量运动就是根据病人的病情轻重、年龄等量力而行的运动。让病人运动以后不至于心脏难受，有点累但不难受，医学上叫做有氧运动，所以病人根据自己情况来决定。
总而言之，用几个字来概括：“管住嘴、迈开腿、不抽烟、好心情”，将有助于提高非药物疗法的整体
效果。
治疗的三把利剑
治疗冠心病的方法主要有三种，俗称“三把利剑”―― “药物、搭桥、介入”。
首先谈谈药物治疗。药物治疗是冠心病最基本的治疗，通过药物来降低心肌的氧消耗量来减轻、缓解症状，然而单纯用药虽然有效，但不能使堵的血管疏通，对严重的心绞痛效果不是十分理想。
第二种就是外科搭桥术。是指开胸之后，在狭窄的血管处用自身的血管搭桥，血流绕过狭窄从新搭的桥上流过。这种方法可以有效的缓解症状，提高病人的生活质量，改善愈后。但是，做心外科手术需要开胸和全身麻醉，手术创伤比较大，病人的恢复时间也比较长，对其它一些脏器也有损伤，比如肺功能、脑功能、肾功能有损害的病人做搭桥手术会有相对的禁忌，所以外科搭桥术有一定的局限性。
第三种疗法是介入疗法。介入治疗既不同于药物治疗，也不同于外科搭桥术，它是近年兴起的新型治疗方法。它是由从人体外周血管（比如桡动脉，或者大腿根部的股动脉）经皮穿刺，穿上一种带有特殊装置的导管，沿着血管到达心脏旁边的冠状动脉内进行气囊扩张，利用球囊扩张的机械性挤压作用将狭窄或阻塞的冠状动脉扩开。如果扩开之后，有的病人出现塌陷而弹性回缩，我们还可以往里面放一个金属支架，把它撑起来，防止塌陷，所以，球囊扩张或是支架，都是为了疏通管腔，特别是放入支架后，治疗效果非常好。但是金属支架也有它的不足之处，比如放置金属支架后，有的患者的支架内还会发生内膜增生，发生再次狭窄，冠状动脉再次堵塞，冠心病复发。近年来发明了一种新的方法：在基础支架上面涂上一层防止血管增生的药，防止血管再堵塞。自药物支架问世以来，冠心病病人血管再堵的概率大大降低，临床效果令人满意。介入疗法和药物支架相比，疗效确切，和外科相比，创伤小，不需要开胸。所以，它已经成为目前临床上治疗冠心病的一种最重要、最有效的方法。
作为冠心病病人到底该采取哪种方法治疗，我们会根据病人的临床表现，全身情况，冠状动脉的造影结果综合考虑，为病人选择一个最佳的治疗方案。
健康的生活方式，早期发现和正规治疗是预防和治疗冠心病的有效方法，那么冠心病的病人为什么要终生治疗呢？刚才提到，不论药物、外科搭桥手术、还是介入治疗，解决的只是血管病变的局部问题，对整个血管病变, 这三种方法无论哪一种都无法改变动脉硬化整体的病变和发展。所以，在术后要做好长期甚至是终生的预防，防止病变再次发作。我们应该积极采取各种预防措施，防止过早发生动脉硬化，或即使发生了动脉硬化，也要延缓它进展的速度。
已病防变，警惕“发病信号”
预防冠心病一定要有一定的投入，要做到投资血管就像投资养老金一样。对血管投资，使我们拥有一颗健康的心脏就相当于给自己投资了一大笔养老金，您投资的越早，时间越长，收益越大，您的心脏就越健康，就会长寿。
下面谈谈冠心病的三级预防：第一是还没得冠心病的时候；第二是已经得了冠心病的时候；第三是反复发作心绞痛或心肌梗死的时候。在这三个阶段采取强有力的治疗措施，就是冠心病的三级预防。冠心病的三级预防，就像垒起的三道强大的防御冠心病的防洪堤，可以有效控制冠心病，降低冠心病的发病率和因冠心病造成的死亡人数。
冠心病的一级预防：主要针对还未患冠心病的人，通过努力消除与冠心病发生有关的可控制的一些危险因素，比如高血压、高血脂、高血糖和抽烟等。未病先防，通过预防危险因素防止患病，叫做一级预防。由于冠状动脉硬化病变，在儿童和青少年时期就有可能发生，所以预防应该从青少年甚至娃娃抓起。
冠心病的二级预防：主要针对已经患有冠心病的病人，目的是使病人能早期诊断、早期合理治疗，预防病情加重或复发，避免心梗或猝死的发生。通过合理检查、早期诊断、早期治疗，防止冠心病加重，这叫做二级预防。
冠心病的三级预防：主要针对病情严重或反复发作的冠心病病人，通过手术等合理治疗，防止病情继续恶化，提高患者的生活质量，延长寿命。如果把冠心病的预防比作一条河，河流的上游就好比还没有得冠心病，但已经受到各种危险因素的威胁的群体，而它的下游则是已经发生心肌梗死、心率衰竭、甚至死亡的病人。以往我们只重视下游治理，对上游忽略，对各种预防措施不够重视，认为冠心病离自己很远，这种错误的认识必须纠正。应该将预防重点从下游转移到上游，这就是指将预防冠心病的重点从二级、三级预防转移到一级预防，控制危险因素，有效避免动脉硬化的发生，从而避免心肌梗死，避免心衰、死亡的发生，取得事半功倍的效果。
心梗急救的黄金6个小时
心绞痛和心肌梗死作为冠心病的两种常见类型，如果我们的家人冠心病发作，我们怎么办呢？
1.保持镇静，不要惊慌。情绪紧张会造成病人的耗氧量增加，加重心绞痛，心绞痛发生要保持镇静，不论在什么场合。
2.立即停止正在进行的活动，原地休息，立即找出急救药。如果有硝酸甘油，一定要立即在舌下含1~2片，舌下含服起效迅速， 1~3分钟很快就会使症状得到缓解；如果还没有缓解，可以间隔5分钟以后再次含服1片，连服3次；如果连服3次都不见效，有可能心肌梗死发作，在立即去医院的同时需要用一些其它方法来缓解症状。比如家里如有氧气设备，可以给病人立即吸氧，有效缓解症状。另外，要提醒的是，如果病人当时在室内，一定要把室内的窗户打开通风透气，保持有足够的氧气供应，也可以有效缓解病人的症状。
【关键词】社区;慢性病;健康促进;生活方式;三级预防
早在20世纪50年代,世界各国的疾病病谱已经发生了重大的变化,主要疾病逐渐由过去的生物因素引起的传染病,转变为非生物性因素或生物因素较少的慢性非传染性疾病。新华网北京2009年2月27日专电(记者吴晶晶、周婷玉)卫生部27日公布的第四次国家卫生服务调查结果显示,2008年,我国居民慢性病患病率为20%,以此推算,全国有医生明确诊断的慢性病病例数达到2.6亿。这说明由生活方式和心理因素导致的疾病--慢性非传染性疾病已成为影响人们健康和危及生命的主要原因。
1 慢性病的概念及其研究范围
慢性病又称慢性非传染性疾病,指以生活方式、环境危险因素为主引起的一类病程较长、病因复杂且有些尚未被确认的疾病总称。慢性病是一种长期性的状况,表现为正常生理的功能逐渐地、进行性地减退,需要治疗和护理。就我国而言,慢性病的研究和防治主要包括肿瘤、心脑血管病、慢性阻塞性肺疾病、精神疾病、糖尿病、职业性疾病、营养代谢性疾病等。
2 导致慢性病的各种危险因素
慢性病的病因十分复杂,数目多,范围广,暴露方式形形,交织作用纵横交错,只有了解慢性病的病因,才能深入探讨致病机制,提出针对性防治措施。慢性病的危险因素有上百种,甚至更多,但常见的有10多种,最主要危险因素有不合理的膳食、吸烟、体力活动不足、病原体感染、遗传和基因、职业暴露、环境污染和精神心理因素等。
2.1 吸烟 吸烟至少可以引起20多种疾病,如心脑血管疾病、肺癌、食管癌、膀胱癌、胃癌、唇癌、口腔癌、咽喉癌、胰腺癌、慢性阻塞性疾病,甚至新生儿低体体重等。WHO统计,2000年全世界吸烟引起的死亡约490万人,占总死亡的8.8%。
2.2 饮酒 过度饮酒与很多癌症、肝脏疾病、心血管疾病有关。大量饮酒的人群中,肝癌的死亡率增加50%,中度严重饮酒者中,高血压的患病率远高于正常人群;酗酒还可以增加脑出血的危险性。
2.3膳食因素和肥胖症 慢性病的发生与膳食方式及结构关系密切,与膳食有关的血脂水平,肥胖也有很大关系,与发病有关膳食因素主要有脂类维生素与纤维素等。如WHO 2002年估计高胆固醇每年引起约440万死亡,占死亡总数的7.9%。膳食中的微量元素、食盐、食物的加工与烹饪及进食方式等,也与慢性病的发生有关。
2.4缺少体力活动 由于现代交通工具的不断更新,工作和生活条件改善,缺乏体力活动是慢性病发生的主要危险因素,与冠心病、多种癌症、骨质疏松等有关。
2.5 病原体感染 病原体感染与慢性病的关系也很密切,如研究发现有15%～20%癌症与病原体感染,特别是病毒感染有关。幽门螺旋杆菌在胃部的慢性感染引起胃溃疡,也是胃癌的主要危险因素。乙肝与丙肝病毒慢性感染是肝癌的主要危险因素。
2.6遗传与基因 几乎所有慢性病的发病均有遗传因素的参与,已经有很多研究证实,家族史是癌症、心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、精神疾病的重要危险因素。分子流行病学、遗传流行病学和人类基因流行病学对慢性病的很多易感基因或相关基因进行了比较深入的研究。
2.7多种危险因素的综合作用 慢性病的发生与流行往往是多个危险因素综合作用的结果,因此,研究多个危险因素间的相互作用,研究它们对疾病发生的协同作用与方式十分重要。不仅能了解疾病的危险因素及其之间的作用,而且能为正确制定疾病的预防策略和综合措施提供理论依据。
3 慢性病的预防措施
许多慢性病的危险因素是相同的,并且与人们的生活行为方式密切相关,如果采取相应的干预措施,可以大大降低慢性病的发病率和死亡率,减少慢性病带来的危害和损失。我国对慢性病的预防和控制采取以一级预防为主的三级预防策略以及以健康促进为主导的慢性病社区综合防治策略。
3.1 一级预防 又称病因预防,在疾病尚未发生时针对病因所采取的措施。即“防病于未然”。一级预防是预防控制和消灭疾病的根本措施,它包括健康促进和健康保护两方面内容。健康促进是通过创造能够促进健康的环境,使人们避免或减少机体对病因的暴露,改变机体的易感性,使机体免于发病,降低发病率,主要包括健康教育、自我保健、环境保护和监测等。健康保护是对易感人群实行特殊保护措施;避免疾病的发生,如矿工采用湿式作业来减少尘肺的发生,控制吸烟来预防肺癌,接种乙肝疫苗宋预防乙型肝炎等。目前我国的一级预防已取得了初步成效。
【中图分类号】R183.3【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)08-060-2
1纽曼健康系统模式
美国护理理论家贝蒂・纽曼提出的健康系统模式是用整体观、系统观,以综合的、动态的观点思考和探讨压力对个体的影响,以及个体在压力源的刺激下调节反应和重建平衡的能力的护理模式。利用纽曼的健康系统模式能对临床很多种疾病患者进行护理。在个体与环境相互作用中,护理对象的人是一个由生理、心理、社会、文化生长发育和精神5个变量组成的一个整体。护理的主要任务是通过有目的针对型的进行干预,使护理对象保持或达到最适宜的系统健康状态。同时护理对象作为人的一个系统可以被描述为一个中心核,中心核是一个基础结构,是生理、心理、社会文化、成长和精神5种变量是基础结构的组成部分。外面被一些与核同心的环所围绕。同心环表示保护基础结构的3种机制:最外层是弹性防御线,其功能是保持机体正常和稳定状态,防止压力源的入侵。第2层是正常防御线,维持系统健康状态。最内层是抵抗线,其主要功能是保护基本结构。纽曼的健康系统模式中护理程序包括3个步骤:护理诊断、护理目标和护理结果。护理诊断包括对护理对象的生理、心理、社会文化、成长和精神方面的情况进行动态的评估、分类、评价,确定问题。护理目标包括制定护理对象系统所期望的结果及为达到这些目标应采取的护理措施。护理结果包括实施相应的护理措施及评价是否达到预订的目标。而纽曼强调护理措施需通过3种方式即一级预防、二级预防和三级预防的原则来规划和组织护理活动。一级预防的措施主要是保持系统的稳定,以增进健康。二级预防的措施主要是获得系统的稳定,以减轻或消除反应,促使系统恢复到健康状态。三级预防主要是维持系统的稳定。
2甲型HlNl流感患者
甲型HlNl流感患者是一种由新型呼吸道传染病毒甲型HlNl流感病毒感染,而表现为流感样症状:发热、咳嗽、咯痰、咽痛、流涕、鼻塞、头痛、全身酸痛、乏力等为主要症状的临床综合症。
3纽曼健康系统模式在甲型H1N1流感患者中的应用分析
3.1护理评估与诊断
3.1.1生理:有体温改变的危险,体温过高或体温调节无效;有体液失衡的危险,与高热机体消耗增加有关;营养失调,与营养补充不及时有关;睡眠型态系乱,与焦虑,抑郁有关;头痛,与体温升高有关;咳嗽,与止咳无效有关;不舒适,与感染引起的疾病有关。
3.1.2心理:焦虑、恐惧、否认,与对疾病认识不足有关:自卑,与被受歧视有关;抑郁、愤怒、孤独,与被隔离有关;角色适应不良,与突然被转入疾病状态有关。
3.1.3社会文化:社交隔离,与缺乏家庭成员和朋友的经常探视有关,知识缺乏,与缺乏对相关疾病知识的了解及护士对疾病知识的宣教不足有关。
3.1.4成长:发展受限,与疾病被隔离而耽误学习,工作有关。
3.1.5精神:精神困扰,与被疾病缠绕有关。
3.2护理目标纽曼健康系统模式强调护理活动的主要功能是控制压力源或增强人体的各种防卫系统的功能,以帮助服务对象保持,恢复,维持服务系统的平衡与稳定,获得最佳的健康状态。在甲型H1N1流感患者中可采用三个级别的预防措施以保持系统的稳定性。
3.2.1一级预防当护理对象系统没有对压力源产生反应时,护理人员通过控制或改变压力源实施护理。在甲型HINl流感病毒流行时,减少或避免与压力源的接触:卫生防疫部门应该加强对疾病疫区的监控,公共场所的定期消毒,已染病毒的人群进行隔离,积极检测,诊治,控制疾病的进一步传播。调动相关医疗部门普遍加强群众的健康卫生知识宣传。要求人们尽量少到公共场所人口集聚的地方,防止或减少与甲型HINl流感病毒的接触;巩固弹性防线:健康规律的饮食,充足的睡眠,积极的情绪有利于提高机体的防御能力,增强对流感病毒的抵抗力;降低压力源的入侵强度:护士加强有关公共卫生宣教活动,促进人们对疾病的认识,包括疾病的传染源,传播途径,易感人群,加强对医院的清洁消毒。
3.2.2二级预防当压力源已经穿过正常防御线后,人的动态平衡遭到了破坏,出现症状或体征。护理的重点是早期发现,早期隔离,早期治疗。护士应在宣教疾病相关知识时要教会人们学会自己测量体温,是否在正常的范围之内,并随时监测自己的体温动态变化情况,在甲型HINl流感病毒感染时患者可出现体温过高,应遵医嘱给予解热镇痛药物降温或用冰袋,温水,酒精擦浴等方法给予患者迅速降温到适宜状态;针对体液失衡,及时补充水分,电解质纠正体液失衡的危险;营养失调,给予高蛋白,高维生素的食物补充营养不足的情况;睡眠型态系乱,给患者提供安静舒适的睡眠环境:不舒适的患者,提供舒适的卧位:实施心理护理,减轻患者的焦虑,抑郁等消极的心理状态,增强患者战胜疾病的信心;运用支持疗法,调动患者的社会支持系统,缓解患者心理的孤独,悲观,角色适应不良,精神困扰的现象。
3.2.3三级预防当人体的基本结构遭到破坏时,护理的重点是帮助服务对象恢复及重建功能,减少后遗症,并防止压力源的进一步损害。当流感病毒感染并合并其他的潜在并发症时应积极的治疗当前危机生命的症状或体征,以防止病毒在体内迅速大量的复制,扩散,增强了病毒的侵袭力,削弱人体的抵抗力,应实施强力抗病毒治疗,恢复病人的健康状况,接近或达到平衡的状态。
3.3护理结果是护士对上述干预措施的效果进行评价并验证干预有效性的过程,它包括个体内外及人际间的压力源是否发生了变化,压力源的大小及先后顺序是否发生了改变,机体的健康状态是否得到了恢复,防御功能是否得到增强等。通过对甲型H1N1流感患者的护理,感染患者体温是否降到适宜状态,水电解质失衡是否得到了纠正,营养是否充足,睡眠是否充分,感觉是否舒适,患者的焦虑,抑郁等消极的心理状态是否减轻等护理对象系统稳定的期望目标是否实现。
4总结
纽曼健康系统模式对整个临床护理工作提供了理论依据和护理框架。她的一,二,三级预防模式在传染病的防止,治疗和康复中应用非常有意义,通过三中不同水平的预防措施对服务对象进行干预来接近或达到整个系统的稳定性,实现能量的平衡状态。通过对人体内外界及人际的压力源进行预防和控制,减少压力源的入侵机会,入侵强度,巩固弹性防线和正常防线从而使机体达到生理、心理、社会文化、成长和精神方面的平衡,维护机体整体性,系统性的稳定状态。
参考文献
随着医学模式的改变，我国的疾病谱也正在发生变化，高血压等多种慢性非传染性疾病已日益成为严重威胁人民健康的疾病。为了解城乡居民高血压的发生率及其分布特征，探讨高血压的影响因素，为制定相应的高血压预防措施提供科学依据。
1资料与方法
1.1一般资料 在江西省抚州市临川区抽取样本850名，其中城区人口150人，农村人口700人。利用OFFICE2000的EXCEL程序随机抽取，采用多阶段随机抽样的方法。
1.2研究内容 ①描述城乡居民高血压的影响因素。②提出在经济欠发达地区开展高血压综合防治的措施。
1.3研究工具 研究工具包括两部分：采用中国疾控中心慢病中心设计编制的调查问卷和体格测量表。
1.4数据处理方法 将问卷调查及体检的资料经过核对、整理并录入，利用OFFICE2000的EXCEL程序及SPSS11.5软件包作为数据分析工具。
2结果
2.1单因素Logistic回归分析 将所选取的年龄、性别、文化程度、职业、婚姻状况、饮酒量、干农活、工作劳动强度、交通方式、炒菜用油、水果、禽类及其制品、水或海洋产品、蛋类及其制品、乳及乳制品、腌熏食品、血脂、糖尿病、身体状况、1年以内的医疗费用、居住建筑面积、体重指数、腰围及臀围等24项因素进行单因素Logistic回归分析，无效假设检验水准为0.05，见表1。
2.2多因素Logistic回归分析 将调整后仍有统计学差异的变量引入多因素非条件Logistic回归模型，采用最大似然比逐步后退法筛选变量，引入和剔除变量的显著性水平分别为0.05、0.1。结果显示，进入方程的变量有6个：体重指数、婚姻状况、年龄、蛋类及其制品、性别及1年以内的医疗费用，见表2。
3讨论
3.1高血压病因至今未明，目前认为是在一定的遗传易患性基础上由多种后天因素综合作用所致。影响原发性高血压发病较重要的因素有遗传、体质指数、高盐饮食、精神及神经作用等[1-6]。
3.2经单因素Logistic回归分析显示：年龄、文化程度、职业、婚姻状况、工作劳动强度、交通方式、水产品或海鲜、1年以内的医疗费用、居住建筑面积、体重指数、腰围及臀围十二项调查因素与高血压有关。其中文化程度、工作劳动强度、交通方式及居住建筑面积四项调查因素与该地区高血压的患病率成负相关，将骑自行车、驾驶机动车辆和乘坐机动车辆分别与步行比较，结果发现骑自行车、驾驶机动车辆和乘坐机动车辆的人群高血压患病率均高于步行的人群，差异有统计学意义；居住建筑面积越大的人群高血压患病率越低。
1年以内的医疗费用、体重指数、腰围及臀围八项调查因素与高血压的患病率成正相关，为危险因素，职业以工人为基准，将从事商业或服务行业人群、知识分子离退休人群及未就业人群与工人进行比较，结果显示离退休与未就业人群高血压患病率高于工人，婚姻状况以有过离婚或丧偶人群的高血压患病率高于没有过离婚或丧偶的人群，吃水产品或海鲜的频率越低的人群高血压患病率越高，1年内的医疗费用越高的人群高血压患病率越高，体重指数越大的人群高血压患病率越高，腰围和臀围越大的人群高血压患病率越高。
3.3经多因素非条件Logistic回归分析结果显示 体重指数、婚姻状况、年龄、蛋类及其制品、性别及1年以内的医疗费用六个变量与高血压的患病率呈正相关，即体重指数大的人群、婚姻状况差的人群、年龄偏大的人群、吃蛋类及其制品的频率较高的人群及1年内的医疗费用较高的人群高血压的患病率较高，男性的高血压患病率较女性高。
3.4研究表明原发性高血压是遗传因素与生活习惯、环境等后天因素综合作用的结果，因此高血压的危险因素分为可干预的和不可干预的两种，其中可干预的危险因素中有体重指数、婚姻状况、文化程度和不良的生活方式等人为造成的因素，不可干预的危险因素包括年龄、性别和遗传因素等不能人为改变的因素。在对高血压施行干预措施过程中只能对可干预的危险因素进行三级预防措施[7]。
参考文献：
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[4]黄爱群，刘学，张文兵，等.农村地区居民高血压危险因素分析[J].疾病控制杂志，1999，63（2）：82-84.
中图分类号：R161 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）4-338-02
《2007年中国心血管病年报》公布数据显示，目前我国每年新发卒中200万人，死亡100多万人，现患卒中700万人，每年新发心肌梗死50万人，现患心肌梗死200万人。每年全国心血管病死亡人数达300万人，每死亡3人就有1人是死于心血管疾病。每年用于心血管病的直接医疗费用已达1300亿元，于1993年统计数据比较医疗费用增加了约6倍。1998年WHO全球健康报告显示,如果不加以控制,到2030年我国冠心病患病率将比2000年增加3.7倍。
在致残致死的心血管疾病中，75%以上是动脉粥样硬化性疾病。2004年全球52个国家（包括中国）参与的Interheart研究发现，8种已知的可控的心血管危险因素预测个体未来发生心肌梗死危险的把握为90%，包括：高胆固醇血症，吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果和精神紧张。
有效控制致病因素，将延缓或阻止动脉粥样硬化病变发展成临床心血管疾病，减少心脑血管事件，降低致残率和致死率，改善人群健康水平。美国自20世纪40年代起冠心病死亡率持续升高，此后大家重视预防，主要控制胆固醇、降压、戒烟；到2000年冠心病死亡率下降了50%，其中危险因素控制的贡献率最大，对死亡率下降的贡献率分别为24%、20%和12%。二级预防和康复的贡献为11%，三级预防为9%，血运重建仅为5%。欧美发达国家的经验提示，一级预防对降低冠心病发病率和死亡率至关重要。20世纪末以来，国际上各种心血管疾病防治指南均强调；心血管疾病一级预防的重要性。心血管一级预防，指疾病尚未发生或疾病处于亚临床阶段是采取预防措施，控制或减少心血管疾病危险因素，预防心血管事件，减少群体发病率。
目前认为，从心血管疾病防治角度看，首要目标仍然是已明确的传统危险因素。而这些危险因素大部分是不健康的生活和行为方式导致的。在美国，不健康个人行为与生活方式占总死因中的48.9%，我国占37.3%。WHO在1992年一次调查中指出：每个人的健康与寿命60%取决于行为与生活方式，然而每个人行为和方式的形成与家庭密切相关的。
家庭在心血管疾病一级预防有独特的特点及功能。与社会团体相比，一个家庭常表现自己的特点：①家庭由于其成员在遗传、发展、情感联系等方面的共同性，常表现出类似的特征；②家庭关系基本上是一种终身关系，在性质上主要是一种情感联系，家庭成员之间有一致的沟通模式彼此互相支持，它比其他社会团体更重视关系、爱护等感情。家庭功能：国外学者把患者、家庭和卫生保健系统地描述为“治疗三角”三者间互相影响制约，当家庭成员支持提升的治疗方案时，不仅有助于对疾病进行早防早治， 而且有助于发挥卫生保健系统的最大效能，使人人享有初级卫生保健得到更好的落实。
不健康的生活方式包括膳食不平衡（缺少蔬菜水果、肉类和优质量过高、食盐摄入过多、大量饮酒）、缺乏运动、吸烟和精神紧张，不仅是超重肥胖、高血压、糖尿病、高胆固醇血症等慢性病的重要危险因素，还可以直接导致血管内皮功能损伤、炎症和氧化应激加强、粗精血栓形成等。因此，生活方式的干预是所有预防措施的基石。然而人们习惯于家庭生活的人际关系和最基本的生活经历都发生在家庭，日常生活饮食起居需要家庭，是警醒心血管疾病一级预防的最好场所。
在心血管疾病的饮食平衡、规律运动、戒烟和体重控制中，家庭中的成员往往具有相似的生活习惯和行为方式，由于受模仿和从众心理的影响，一些不良的生活习惯和行为方式也常成为家庭成员的“通病”，明显影响家庭成员的健康，家人的合作与监督是最关键的因素。在心理平衡中，家庭成员的感情交流最为直接、频繁，深厚。会彼此理解关怀与支持。有危险因素[年龄（男＞45岁，女＞55岁）、早发冠心病家族史、高胆固醇或低HDL-C血症、吸烟、糖尿病、高血压、肥胖]的个体，家庭成员对该人群应更积极干预。
家庭成员掌握心血管健康而正确的指示，在思想、道德、行为和生活方式等诸多方面成为彼此的楷模，这些健康行为，在家庭成员的相互影响下，习惯成为自然。家庭能及早发现心血管疾病健康问题，如疾病的先兆和病人不良的生活方式及行为，能积极正确地做出健康干预反应，是卫生保健系统中不容忽视的一部分。家庭成员健康不仅对自己重要而且是关系家庭幸福社会和谐的重要因素；促进家庭社会和谐，提高健康水平和生活质量。
参考文献
【关键词】 宫颈癌;人瘤病毒;预防
[Abstract] Cervical cancer is the second common tumor malignant next to breast cancer among the worldwide women. Human papilloma virus(HPV) is closely related to the occurrence of cervical cancer. It is encouraging to note that the emergence of HPV vaccines on cervical cancer prevention is a breakthrough，so that the prevention of cervical cancer become a reality. This article has made a review on the prevention of cervical cancer progress.
[Key words] cervical cancer;human papilloma virus;prevention
子宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率在女性恶性肿瘤中居第二位，仅次于乳腺癌。近年来由于人瘤病毒(HPV)感染人群的增加，导致宫颈癌发病率呈现逐渐上升趋势[1]。据世界范围统计，每年估计有46.6万的子宫颈癌新发病例，其中中国估计有近10万新发病例，约占世界新发病例总数的1/5，并且每年约有3万名妇女死于子宫颈癌[2]。经研究已发现，宫颈癌前病变发展为宫颈癌有一个时间较长并可逆转的癌前病变时期[3]，这就给宫颈癌的干预和治疗提供了大好的时机。HPV病毒的发现，及随后豪森又阐明了HPV病毒与宫颈癌之间的因果关系，从而使宫颈癌的预防成为现实[4]。本文主要是就宫颈癌的预防现状和前景作一综述。
1 一级预防
即病因预防。主要对一般人群消除或降低致癌因素，防止癌症的发生。这是最积极最有效的预防措施，措施如下。(1) 针对机体、环境及社会各种致病因素的预防措施：如增强机体抵抗力，戒除不良嗜好;对生物因素、物理因素、化学因素做好预防工作;对遗传致病因素以及心理致病因素作好预防工作。不良的心理因素可以引起许多疾病，如高血压、冠心病、癌症、哮喘、溃疡病等大多与心理因素有关。(2)研究已证明了HPV 感染是子宫颈癌发生的必要条件[5]， 99.7%的子宫颈癌都可检测到高危HPV DNA。目前已经能鉴定的状瘤病毒至少有150 多个亚型。正式确认与子宫颈癌相关的高危型HPV有13种：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66;可能对人类有致癌性的有4 种，即5、6、8、11。大约有70%的宫颈癌与16、18、6、11型病毒感染有关[6]。2006年，默克公司的四价HPV疫苗，可以预防16、18、6、11型HPV的感染，在经历长达十多年的临床研究后，终获美国FDA批准上市。美国妇产科学会(ACOG)鼓励9到26岁女性全部注射疫苗。2010年4月份《柳叶刀》杂志发表的临床结果显示，葛兰素史克公司的二价疫苗能够100%地有效抵御与HPV16 和HPV18相关的癌前病变。同年在我国香港应用。在中国内地，虽然HPV 疫苗还在三期临床试验阶段，但适龄女性大范围疫苗接种已指日可待。它将对预防宫颈癌、外阴癌、生殖器疣及阴道内瘤变等有着不可估量的作用[7]。
2 二级预防
即临床前期预防。主要是对宫颈癌的早发现、早诊断、早治疗，它是在疾病初期采取的预防措施。其措施主要是通过各种筛查方法，对普遍人群进行筛查。
2.1 经济发达地区
经济发达地区医疗水平相对发达，可采用HPV检测和液基细胞学相组合，该方案虽然成本较高，但筛查技术先进，漏诊率较低，为最佳筛查方案。HPV灵敏度和特异度分别达到87%和94%;以杂交捕获二代试验(hc2)为代表的HPV- DNA 检测法，其识别高度病变的子宫颈癌的灵敏度和特异度分别为95%和85%，可用于粗筛高风险人群。将薄层液基细胞学和hc2 相结合，可显著提高识别子宫颈癌高度病变的灵敏度和特异度，大大降低假阴性率，98%以上的早期子宫颈癌的病人都可筛查出来[2]。
2.2 中等发达地区
可采用传统巴氏涂片或简易HPV检测，为一般筛查方案。巴氏涂片适用于细胞学技术队伍较好的地区;巴氏涂片的敏感性为55.4%，特异性为96.8%[8]。简易HPV检测，假阴性率为10%，假阳性率为16%，在识别子宫颈癌与高度病变的敏感度和特异度方面比较令人满意，接近发达国家和地区普遍使用的hc2 技术，而费用只是它的1/10。
2.3 经济欠发达地区
仅用肉眼观察来筛查，即用一定浓度的醋酸(VIA)或碘涂抹宫颈使其染色(VILI)后进行观察。VIA的敏感性为79%(95%可信区间，73%～85%)，特异性分别为85%(95%可信区间，81%～89%)，VILI的敏感性比其平均高出10个百分点，特异性与其一致[9]。
WHO建议[10]:年龄在25～65岁的发生过性生活的女性都应该接受宫颈癌的筛查，由于从早期癌前病变(CIN)发展至浸润癌需要10～15年的时间，所以如果女性在一生中只能进行一次筛查，最好的时间是35～45岁之间。早期诊断，早期治疗，5年存活率可达95% 以上，而不及时发现，晚期治疗5年存活率不到25%。因此，早发现、早诊断、早治疗非常重要。
对于筛查出有病变的人群[11]，根据其病变的程度不同，分别采取相应的干预措施。低度病变的患者，可以随访;高度病变的患者，可以选择LEEP或者冷刀锥切术;原位癌的患者，可以选择LEEP 或者冷刀锥切或者全子宫切除术。妊娠期一般不主张治疗;免疫抑制的患者，同时要积极治疗原发病。
3 三级预防
即临床期预防，也称康复性预防，是对疾病进入后期阶段的预防措施，此时机体对疾病已失去调节代偿能力，将出现伤残或死亡的结局。也就是对现期肿瘤病人，积极治疗，防止疾病进一步恶化和各种伤残，预防并发症，防止复发，即把问题的严重程度压缩到最低限度，最大程度提高生活质量、生存率和康复率。此时应采取对症治疗，减少痛苦，延长生命，并实施各种康复工作，力求病而不残，残而不废，促进康复。
4 结语
宫颈癌三级预防是一个系统工程。由于HPV 疫苗的出现，对于宫颈癌预防来说，是一个突破性的进展。宫颈癌也由此可能成为人类通过注射疫苗、筛查和早诊早治来预防，并被消除的第一个恶性肿瘤。但是人们在欣喜的同时，仍面临着许多挑战：(1)HPV 的接种年龄以及加强免疫时间的选择;(2)需要廉价和热稳定的HPV 疫苗;(3)需要更有效的能同时诱导体液和细胞免疫的疫苗等等。在现阶段，对绝大多数妇女来说，定期获得宫颈癌筛查是当今亟待解决的问题，也是最有效的控制宫颈癌的途径。应根据宫颈癌的发病及经济状况，将多种筛查技术相结合，充分发挥筛查的作用，最大限度地降低宫颈癌对妇女生命和健康的影响，防治结合，降低宫颈癌发病率，提高治愈率，确保广大妇女的身体健康和生命安全。
参考文献
1 郎景和. 子宫颈上皮内瘤变的诊断与治疗. 中华妇产科杂志，2001，36(5)：261-263.
2 乔友林.care HPV 技术有望极大减轻发展中国家子宫颈癌疾病负担.科学时报，2008，04.
3 Renshaw AA，Young NA，Birdsong GG，et al.Comparison of performance of conventional and Thin prep gynecologic preparation in the college of American Pathologists Gynecologic Cytology Program. Arch Pathol Lab Med，2004，128(1):17- 22.
4 Eduardo L. Franco，Fran?ois Coutlée，Prognostic Value of Measuring Load of Human Papillomavirus DNA in Cervical Samples: An Elusive Target。JNCI Journal of the National Cancer Institute，2009，101(3):131-133.
5 Le Tallec D，Doucet D，Elouahabi A，et al. Cervarix，the GSK HPV-16/HPV-18 AS04-adjuvanted cervical cancer vaccine，demonstrates stability upon long-term storage and under simulated cold chain break conditions. Hum Vaccin，2009，5(7):19.
6 王通，李亚里，张全. 高危型人瘤病毒检测在宫颈癌筛查中的应用价值. 中国实用妇科与产科杂志，2006，22(6):435.
7 Christian WJ，Christian A，Hopenhayn C. Acceptance of the HPV vaccine for adolescent girls: analysis of state-added questions from the BRFSS. J Adolesc Health，2009，44(5):437-45.
8 Perkins RB，Langrish SM，Stern LJ，et al.Comparison of visual inspection and Papanicolau (PAP) smears for cervical cancer screening in Honduras: should PAP smears be abandoned.Trop Med Int Health，2007，12(9):1018-1025.
