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[中图分类号]R47 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）05（b）-151-02
护理评估是研究诊断个体或家庭现存的或潜在的健康问题的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科，是有目的、有计划、有系统地收集资料的过程，是护理程序的首要环节[1]。护理评估活动贯穿在护理活动的全过程，护理评估活动的科学性直接影响对病情的正确判断和引导护理措施，全面而正确的评估是保证高质量护理的先决条件。目前新护士临床实践中进行护理评估的方面尚存在着许多问题，必须给予重视和解决。
1主要问题
1.1缺乏沟通与交流的技巧
有效的沟通与交流是取得病人的信任、建立良好的护患关系的前提和基础。而很多新护士在进行护理评估时，却不能有效地应用沟通及交流技巧，造成护患距离，病人不能信任地将真实想法和心理反应说出，影响护理评估效果。在采集病人健康史过程中，语气态度过于生硬、刻板，缺乏自然、灵活和变通，不会运用恰当的词语作系统的描述。
1.2查体手法欠正确
查体手法不够准确，对阳性体征的识别能力及意义判断不足，甚至敷衍了事，这是目前新护士进行护理查体过程中普遍存在的问题。如在腹部四步手法触诊中，未掌握如何触诊；肝脾触诊中不会配合呼吸正确进行，体查的正确率较低。而在心肺体查中，有些新护士敷衍了事，只是做动作给导师看，并未真正认真地进行查体。一些新护士即使病人存在阳性体征也难于发现。
1.3思维局限，缺乏整体意识和综合分析判断病人资料的能力
新护士在进行护理评估时，思维局限，如在分析健康问题时，只注重生物因素，而忽略社会、心理因素影响，对病人提供的资料缺乏分析判断能力。如病人自诉无高血压，但测得血压为20.0/13.3 kPa时，新护士不会评判性分析主、客观资料，作出正确的判断。
1.4没有从护理的角度去全面评估病人
新护士在护理评估时，往往是从医疗的角度，而非护理的角度去评估病人，评估后归纳的结果是医疗诊断而非护理诊断。例如：对一主诉头痛的病人，新护士评估了头痛的性质、部位并测血压后，往往是得出高血压的医疗诊断，而对头痛是否引起心理、休息等变化，有无睡眠形态紊乱、恐惧等护理问题却没有作出相应的评估与判断。
2原因
2.1沟通的氛围不足
目前的新护士多为独生子女，周围环境接触的是父母、老师、同学，关系较简单，容易处理。在学校时与外界交往不多，社交与交流机会不足。在学校专业课学习过程中，操作对象又是模型人。工作评价中对新护士沟通能力的培养未提出相应的要求及目标，使新护士缺乏与病人沟通的意识及技巧[2]。
2.2对护理查体缺乏质控要求及实践
以往对新护士的查体技能多局限于测生命体征，而对有效地运用其他查体技能来系统地评估病人的资料没有质控要求，新护士在工作中缺乏查体实践，有些新护士甚至抄袭医生的查体结果。
2.3应试型教学限制了新护士的思维
新护士在长期应试型教学的影响下，思维和想象力受到很大程度的限制，致使新护士在分析资料时思维局限，就事论事。
2.4缺乏对护理评估重视且思维方式又受“医疗化”的束缚
受传统医学观念的影响，临床上普遍存在重医疗评估而轻护理评估的现象，护理评估未引起新护士足够的重视，如有新护士说：“只要我跟病人说上三句话，我就能把病人所有的护理诊断写出来”[3]。部分新护士的思维受“医疗化”的束缚，认为问病史及查体只是重复医生工作，没有护理特色可言，导致不能从护理角度去全面评估病人。
3对策
3.1改善沟通环境，增加沟通机会
怎样增进新护士的人际沟通技巧？我们主张，为新护士创造交流机会，增加交流技巧理论授课和交流技巧的训练内容，通过人际交往实践，提高新护士的交往能力，并制订沟通的目标和标准，新护士的导师在实践中应注意监督和评价新护士沟通的准确性和有效性，而不仅仅限于对技能作出评价，要将沟通能力的培养作为新护士培养的重要部分[2]。
3.2加强护理查体技能培训并纳入质控要求
可采用演示法教学，学习各系统的体检技能，并在实践中不断强化、提高[4]。用望诊、触诊、叩诊、听诊的方法收集病人的资料，对所管病人入院时进行全身系统的护理查体，然后每天根据病情做相应的护理查体，并向新护士强调护理查体是一种很好的非语言交流技巧，通过这种病人与护士双方都容易接受的自然触摸方式，缩短护患之间的距离，利于护患关系的建立[2]。从而使新护士有压力并乐于进行护理查体实践，达到提高新护士护理查体手法的正确性、熟练度及结果的准确性的目的。
3.3建立科学的评估思维
科学的诊断是在掌握大量的客观资料的基础上的一种经过归纳、演绎、分析、推理等逻辑思维过程后作出的判断。长期习惯于流水作业的新护士，在机械作业的单向思维水平上改变思维方式还比较困难；从按医嘱、常规办事，到主动帮助病人思考并解决问题而感到力不从心；从整体人的角度评估病人身心反应的问题还不具备相应的知识和经验。为此，培养新护士科学的思维能力，已经首当其冲地成为我们的主要目标。一方面可通过各种途径的在职学习提高自身的知识内涵，另一方面加大力度实施护理三级查房，通过大量病历资料的讨论、分析和判断，帮助新护士学会分析、思考和判断问题的方法，是培养护士思维能力的一个有效的途径[5]。
3.4加强新护士对护理评估重要性的学习， 注重培养新护士评估时的护理思维
采用讲解的方式，让新护士认识护理评估的重要性。护理评估不同于医疗评估，而是采用观察、会谈、查体的形式，获得病人生理、心理、社会、文化、精神各方面的整体资料，并对资料进行核实、组织、分类及记录。只有做好护理评估，才能继续实施护理诊断、计划、实施、评价，为病人解决问题，实施整体护理[4]。评估时可按某一理论（如戈登的11种功能性健康形态、Maslow的人类基本需要层次学说等）为指导制订护理评估表，指导新护士在收集资料过程中，避免传统的“医疗化”思维的束缚，而是以现代护理思维为指导，要求新护士必须学会系统地获得资料，从而使新护士的临床思维更明确、更集中地导向护理诊断，而不是医疗诊断，使护理评估突出护理特色。
[参考文献]
[1]刘咸璋.健康评估[M].上海：上海医科大学出版社，1998.10.
[2]陆爱平，陆佩云.从整体护理角度分析护生毕业操作考试中存在的问题及对策[J].中华护理杂志，1999，34(4)：226-227.
[3]绳宇.护理教育中影响整体护理实施的2个突出问题[J].实用护理杂志，2000，16(6)：2-3.
【中图分类号】R248【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2017）02-0130-03
In the TCM Clinical Nursing Teaching in Cultivating Students Clinical Thinking Ability
WANG JinjinZHANG LinlinGUO YiCHEN Zukun*
Yunnan University of TCM，Kunming 650200，China
Abstract：Objective In the TCM clinical nursing teaching to cultivate undergraduate nursing students’ clinical thinking ability. Methods By restructuring teaching content， PBL teaching， case teaching， discussion teaching method， multimedia teaching method and so on， to build a variety of classroom teaching and combine theory with practice.Results cultivate the students’ interest in learning and TCM clinical thinking ability.Conclusion TCM Clinical nursing teaching is the key to cultivating students’ clinical thinking ability.
Keywords：Clinical Nursing of Traditional Chinese Medicine；Teaching Methods；Training；Clinical Thinking of Traditional Chinese Medicine
中医临床护理具有实践性强的特点，其教学不仅要让学生掌握中医临床常见病的概念、辨证分型、护理措施，更应培养学生的中医护理临床思维能力。中医临床护理学是全国高等中医药院校本科护理专业开设的必修课程、特色课程。笔者在教学中，采用重组课程教学内容、PBL教学法、案例式教学法、讨论式教学法、多媒体教学法等，构建多样化的课堂教学，将理论与实践相结合，教会学生规范辨证，培养学生形成一定的中医临床思维能力。现将近几年的工作经验总结如下。
1突出培养中医临床思维能力的重要性
中医临床护理学是中医药学的重要组成部分，是在中医理论指导下，应用整体观念的理念、辨证施护的方法和传统的护理技术，对临床常见病证进行预防、保健、康复、护理的一门学科。中医理论体系具有抽象、难理解的特点，学生在学习时需要有较强的理解能力和想象力，但有关中医临床护理学的课程设置，存在着教学内容丰富，学时少的情况，我院此课程为54学时。为了更好的讲解本课程及让学生能够充分理解并学会本课程必须要掌握的内容，在教学方式上不能采用传统的注入式教学法，让学生在学习时处于被动消极的状态。应构建多样化的课堂教学，突出培养学生的中医临床思维能力，否则我们培养的学生很难理解中医护理的实质和精髓，很难将中医理论运用于护理临床。
中医临床思维是指医者在临床诊疗过程中，应用自己掌握的中医理论和自身的实践经验，在判断和分析疾病本质、发病规律，制订治疗、预防疾病的原则及处方用药过程中所表现的思维活动[1]。正确的临床思维对于医学理论的实践应用能起到良好的引导作用，是连接理论与实践的桥梁。中医临床护理思维的特点是整体观和辨证施护。整体观是其认识论的基础，辨证施护则是其临床实践的方法论。整体观念使我们在临床护理时从整体上进行综合考虑，以此来把握疾病本质和规律。在护理过程中，将患者视为一个有机整体，不但考虑到疾病本身，同时还要考虑到患者的体质、年龄、情志变化、生活习惯、饮食起居等因素，以及自然、社会诸方面因素。辨证施护是以中医理论为指导，将望、闻、问、切四诊所收集的资料加以分析、综合、归纳和总结，辨清疾病的性质、病因、部位及邪正关系，并概括、判断为某种性质的证，在此基础上确立相应的护理原则和方法，并及时把握证候的变化，随证修订护理计划及措施。因此，护理学专业学生必须掌握中医临床护理思维特点，才能正确地对疾病进行诊断、护理，提高临床综合应用能力。
2构建中医临床思维教学方法
笔者教授中医临床护理多年，在教学中采用重组课程教学内容、PBL 教学法、案例式教学法、讨论式教学法、多媒体教学法等，构建多样化的课堂教学，取得了良好的教学效果。
21重组课程教学内容我院采用的中医临床护理学教材，以常见病证为经，以证型为纬，运用护理程序“施护”，教学内容较多，但本课程的学时数有限，因此，重组课程教学内容对该课程极其重要。
首先是对整本教材进行重组，依照临床分科，教学重点在内科部分。其次是对每一疾病教学内容进行重组，将内科疾病归为七个系统，即肺系疾病、心系疾病、脾胃疾病、肝胆疾病、肾系疾病、气血津液疾病、肢体关节经络疾病。以系统为单元进行讲授，每一系统先作概述，简要回顾该系统疾病的生理病理、主要证候及常见证型，简述护理要点。每一系统选择2～3个临床常见疾病进行详细讲解，其余疾病学生按教学思路进行自学。每一疾病按概述（包括概念、历史沿革、讨论范围）、病因病机、诊断及鉴别诊断、辨证施护、健康教育等板块进行阐述。将辨证施护作为一独立内容，由辨证要点、一般护理、分型护治构成，保证辨证施护的完整性，强调中医临床思维的培养，突出实用性和中医特色。
通过实践证明，该重组课程教学内容的方式对《中医临床护理学》的教学有很大的帮助，它理清了教学思路，让学生对所学课程有一个整体的印象，对所学课程内容也了然于心，而且还能掌握应该从哪些方面入手来学习该课程，减轻了学生的学习负担，培养了学生学习的兴趣，让教学重点放在了对学生中医临床思维的培养上。
22PBL教学法以问题为导向的PBL 教学法能够给学生对问题探讨的充分机会，可以促进学生不断地思考，培养学生的自主学习精神，培养学生文献检索、查阅资料的能力，归纳总结、综合理解的能力，逻辑推理、口头表达的能力等，使学生在思考的过程中学会理论联系临床实际，培养中医临床思维。在实施过程中，以一个系y疾病为单位，讲授完该系统2～3个重点疾病后，布置课后开放性思考题，一般以该系统未作课堂讲授的疾病病例设计问题，让学生运用所学该系统疾病的特点及中医护理的规律和特点，针对病例问题进行相关资料查询、思考。然后以宿舍为单位进行讨论，形成相对统一的意见，可有不同看法。下次课时各小组派代表发言，充分展开组间讨论；教师进行启发和引导，控制讨论节奏；做出初步判断，拟出临时诊断。教师再提供相关的体检及实验室资料，学生再分组进行分析讨论，做出诊断及护理措施。教师再进行展示、总结。该教学方法的实施过程，从教师准备资料开始，教师就要结合提纲、病例去查阅大量的文献资料，设计出相关作业；而同学也要查阅大量的文献资料，积极与同学交流沟通，同心协力得出最佳结论。这样的学习，花在前期准备工作上的时间精力大大多于普通的课堂学习，因此不但培养了学生们主动学习的自觉性，使学生获得扎实的理论知识，起到理论联系实际的作用，学会正确的中医临床思维方法。同时，对教师自身的素质和教学技巧的提高亦有重要意义。
23案例式教学法案例式教学法能充分调动学生学习的主动性， 培养其中医临床思维能力及运用知识解决问题的能力，同时吸引学生的注意力，培养学习的兴趣，使学生能对所学内容有较深印象。在教学中，笔者在进行每个疾病的讲解前，均会先导入一个该疾病的典型病案，并提出一些相关问题，让学生带着问题进入该疾病的学习。讲授该疾病后，再重新回顾导入的典型病案，请学生回答该病案的诊断、护治原则，护理措施，并对答案进行评价，指出存在的问题、指导正确的中医临床思维。选择的病案要符合教学目的，与教学内容密切结合，具有典型症状及体征，便于学生直观、形象地学习相关知识。案例式教学法刚应用时，因学生不熟悉、不适应，在病案的描述上要按照主诉、现病史、体征、辅助检查的格式来排列。随着教学的进展，病案的描述方式则应贴近临床实际，按患者的叙述方式来描述病案，以可以培养学生学会自己采集病例资料及综合分析的能力。
24讨论式教学法病例讨论是医疗护理工作中不可缺少的重要环节，通过不同病例的探讨，学生加深对疾病发生、发展及治疗护理的认识，从更深层次掌握疾病的正确诊治过程，训练学生的中医临床思维能力、综合分析能力和实际工作能力[2]。讨论式教学法通常在教学进行到一个阶段时进行，根据教学大纲及教学进程的安排，整个教学过程中会安排4次讨论课，一般情况下以两个系统疾病为一个单元，每讲解完两个系统疾病后，会结合案例式教学方式，给出4～6个关于该两个系统的典型病案，组织学生进行讨论分析。首先将学生以8～10人为一组进行分组，请学生在1个小时内就4～6个典型病案进行小组内讨论，大家各抒己见，集中众人的智慧，对病案作出诊断（包括西医诊断、中医诊断及证型）、护治原则，护理措施。然后随机请各小组1～2名同学进行回答，最后根据学生的讨论结果进行总结及评价。该教学方式同样能充分调动学生学习的主动性，并使学生在讨论中集思广益，学到书本中学不到的知识，增强学生学习《中医临床护理学》的兴趣，培养中医临床思维能力。同时，讨论式教学法还有利于学生表达能力、心理素质、沟通能力的提高。
25充分利用多媒体进行教学利用多媒体教学，教师可以制作出图文并茂的幻灯片或播放相关影碟，可以使教学内容更直观、形象化，有利于学生对学习内容的理解，降低学习难度，激发学生学习的兴趣，提高学习的积极性。同时，还可避免由于教师长时间单纯的理论讲授造成学生的疲劳，注意力不集中的问题。比如在讲解疾病各证型时，不同的证型有不同的症状、体征，单纯的文字描述会显得很空洞，学生难以想象出该证的症状、体征，而且不同的学生对同一症状、体征的描述会产生不同的想象。利用多媒体可以插入症状、体征的典型图片，形象、生动，贴近临床，有助于中医临床思维能力的培养。如一张鼓胀病人的图片，可使学生深刻地认识“腹胀如鼓，肤色苍黄，腹皮青筋暴露”的表现，有利于学生对鼓胀病的理解和掌握。
3不断创新中医临床护理学教学方法
在护理学专业学生中加强中医临床思维能力的培养，是一个系统工程。在中医临床护理学教学中要不断创新、改进教学方法，突出培养学生中医临床思维能力及良好的思维习惯。而且，还应积极协助各中医临床教学医院进行中医护理临床实践基地的建设，提高临床带教能力，规范临床实践教学，积极引导学生到中医院参加临床见实习 [3]，以巩固和提高学生的中医临床思维能力，培养学生中医临床护理工作能力。
中医护理学作为中医学的一门重要学科，已逐渐成熟与发展，中医护理学的整体护理观、辨证施护观和在预防疾病、养生保健等方面的优势越来越显示出其独特的魅力，逐渐为国内和国际医学界所理解、重视、研究并采用[4]。中医护理教育者必须肩负起历史赋予的重任，着力中医护理教学方法的研究，加强对护理专业学生中医临床思维能力、中医护理操作技能和创新能力的培养，提高护理队伍的知识层次和人员素质，为我国护理事业及中医护理事业的发展提供人才保证。
参考文献
[1]颜乾麟.关于中医临床思维的思考[J].同济大学学报（医学版），2010，31（5）：1-2.
1评判性思维的应用往往与护理程序相联系，贯穿于护理程序的各个环节。
1.1护理评估阶段：护士需要进行可靠的观察、分析，区分病人的资料是否与健康问题有关，判资料是否重要，整理和组织资料，核实资料，并根据护理概念框架或护理相关理论的概念进行正确的分类，这些活动均需运用评判性思维技巧。
1.2护理诊断阶段：护士需要找出线索的类别和线索之间的关系，然后根据这些线索形成推论。推论得到证实后，从而形成诊断，这个过程实际上是一个评判性思维的过程。
1.3护理计划阶段：护士作为一个评判性思维者在决策时是十分谨慎的，这就是为什么护士可以根据已具备的知识和经验，根据病人的情况，也会做出“可能的”或“有危险性的”或“潜在的”护理诊断，并且合理的选择排列优先次序，为病人制定预期目标，即评价护理效果的标准，分析判断相关因素，根据相关因素制定护理措施。而形成评价标准、选择、解释、假设所选择的护理措施能够解决病人的问题和运用跨学科知识等思维活动均为评判性思维技巧。
1.4护理实施阶段：护士运用护理和相关学科的知识和原理为病人解决问题，这种“运用”并非简单的“记忆”知识和原理的思维过程，它也是评判性思维过程。
1.5护理评价阶段：护士通过观察等方法收集资料，并将所收集的资料与评价标准相比较，以判断预期目标是否达到，这种用标准来进行评价的方法也是评判性思维的过程。
2在护理过程的每个阶段，由评估到评价，护理人员要时时做出临床判断与推断，可以说评判性思维是带动护理程序的引擎。
如在静脉输液治疗护理过程中，我们应该如何应用评判性思维？大可分为六个阶段：评估—计划—实施—评估—干预—评价。
2.1在输液前，首先，护士需对患者的综合情况进行评判，如患者的病情、年龄、意愿、经济条件、血管情况、循环情况、自理能力、病情、穿刺局部皮肤状况、静脉情况等；其次，对治疗方案的评判，护士有责任评判医嘱的合理性，这需要护士掌握药物的相关知识，如果护士判断医嘱不符合相关标准，就不应盲目执行，大部份的护士通常不会质疑医嘱的合理性，原因是对药物的知识不完全掌握，这对输液治疗带来了极大的风险；护士还要掌握药物的剂量、用法、时间、浓度、配伍、排序等。第三，药物的评估，包括药物的PH、渗透压、温度等。这是护士最为忽略的问题，绝大部分的护士在为病人进行静脉治疗时都没有考虑药物的PH、渗透压、温度等对血管的刺激所产生对治疗效果的影响，一味追求一针见血而无根据药物的性质选择合适的血管及器材，这对输液治疗无疑产生了一定的风险；第四，穿刺器材的选择，根据以上综合评估情况，合理选择输液工具，这有利于减小静脉输液不良反应的发生；第五，护士自身的评估，作为管理者，必须对操作人员的技术力量进行评估。然后根据以上的综合评估制订输液计划。
临床见习是护理专业学生（以下简称护生）走出课堂，迈入临床的第一步，是理论与实践结合的桥梁，也是内科护理学教学的重要环节。根据我院护生见习时间短的特点，为作好见习带教工作，保证教学质量，必须改革传统的“输灌式”带教方法。以下是笔者在多年的临床见习带教中探索出的一条全新带教模式，取得了良好的效果，供大家共同探讨。
1.对象
笔者以本院03～06级4个年级共4个班的全日制护生为研究对象，每班48人随机分成4个小组，每组12人，每次带教一组，其中每个班的1、3组作为对照组，采用传统带教法；2、4组作为实验组，采用新模式带教法。两组学生在见习科室、原有知识水平、年龄等方面的分布状态相近，由同一教师授课，具有可比性。
2.时间
每周每班4组分别在4个病区（内、外、妇、儿科）见习，内科见习4周一轮回，一学期每组内科见习共4次，每次见习时间从上午8时至11时，共3小时。
3.方法
3.1见习目标重点掌握病史采集技巧，根据病史正确陈述护理诊断并提出相关护理措施，减少与实习内容的不必要重复。
3.2传统带教法带教老师把学生带到病人病床旁进行病史（仅包括主诉，现病史，既往史及典型阳性体征，以下同）的采集，分析病情（按照教材的编排顺序讲授护理评估内容：病因、诱因、发病机制、临床表现及辅助检查项目），提出合理的护理诊断及相关的护理措施，全过程以教师讲授为主，中间加以提问。每次讲解1～2份病例，约140分钟左右，剩余时间学生在病区内自由采集病史。
3.3新法按步骤安排见习过程：第1次见习，要求掌握病史采集方法。每组分成4个小组，每小组3人，各小组分别采集一份病史，时间40分钟内；然后集中并进行组间讨论，各小组汇报病史，并提出修改意见，带教老师最后总结，理清条绪，并以各小组采集的病史为例讲授病史采集的基本思路和技巧，时间80分钟内；讨论完后各小组回原病床完善病史资料，时间30分钟内；第二次集中讨论以巩固见习效果。第2次见习，练习病史采集技巧并正确陈述护理诊断和护理措施。采集一份病史，时间30分钟；随后组间讨论以进一步提高学生采集病史的能力，接着要求学生根据病史提出护理诊断及护理措施，时间80分钟内；随后回病区继续完善病史，并根据病人住院期间已实施的护理措施验证理论知识，时间30分钟内；第二次集中讨论，强化学生临床见习的技巧。以后的2次见习参照第2次见习的步骤进行，不断完善和提高学生采集病史的能力，不断增强学生提出合理护理诊断和护理措施的能力。
4.检测
4.1检测方法最后一次见习，指定一个病人配合实验组和对照组的学生以小组为单位进行病史采集，并写出一份首次护理记录，时间60分钟内。
4.2测评要求按4点要求：①主诉的格式正确，内容与病史相符；②现病史时间先后顺序明确；③护理诊断正确陈述[1]；④护理措施合理。
4.3检测结果见表1
表1实验组与对照组满足各测评要求组数
①
②
③
④
03实验组
对照组
04实验组
对照组
05实验组
对照组
06实验组
对照组
8
2
7
1
7
2
8
3
7
1
7
1
8
2
7
2
8
7
8
8
7
7
7
7
8
7
7
7
8
8
8
7
4.4结论与传统的“输灌式”带教法相比较，新法在提高学生临床实践的主观能动性，培养学生清晰有条理的临床思维能力方面取得了明显效果；而在采集的病史上提出合理的护理诊断和护理措施方面没有明显优势。
5.分析
传统带教方法注重知识的灌输，带教老师在采集病史和分析病情的过程中，思路清晰，内容详细准确，能根据护生的学习要求全面地指导学生理论联系实践。但在整个带教过程中，护生被动地接受知识，思维受老师牵制，只能紧跟老师的思路走，甚至有很大一部分同学因跟不上老师的思路而走神，以致收获甚微。即使认真听老师讲解病情的同学也因来不及消化相关知识，常常囤囵吞枣而收获也不大。虽中间老师会提问以集中学生注意力，但学生因思维跟不上，能有条理回答问题者寥寥无几。因此，这种带教模式很大程度上制约了护生学习积极性的发挥以及创造能力的提高和个性的发展，无法达到满意的教学效果［2］。另外，传统的带教模式，学生对老师的依赖性比较强，缺乏与患者沟通的热情和主动性，语言表达能力及与患者沟通的能力和技巧较差。新法要求学生主动与患者交流，虽“万事开头难”，但学生能很快适应这种带教模式，在病史采集中也经常会表现出人际交往和采集病史思维紊乱的缺点，但老师会在点评时根据具体病例向学生示范怎样向患者打招呼，怎样进行自我介绍；指导学生与患者沟通时，应注意说话的艺术，避免用医学术语，最好用通俗易懂的语言回答患者提出的问题，引导护生注意自己的形象，提倡文明用语、微笑服务，学会尊重患者，掌握与患者沟通的技巧，同时提高自身素质；指导学生根据病情演变的时间规律，有条理性地收集资料等。通过言传身教指导各小组采集和分析病史，学生跟得上思路，听得懂讲解内容，病史采集和分析中的疑难点也豁然开朗。经多次见习后，学生人际沟通能力增强，并逐渐形成一个比较清晰而有条理的病史采集模式。同时各小组通过横向评比，有利于形成组间的竞争氛围，以激发护生的学习兴趣和积极性，从被动的灌注式学习转变为主动学习、主动思维，从而全面提高护生的综合素质[3]。
新法使学生在见习中主动积极的采集病史，分析病史，逐渐形成有一定条理性的临床思维，构架起医学理论联系实践的桥梁，在医学学习中完成承前起后的作用[4]。学生见习结束后的检测结果显示，新法见习后的学生对常见内科疾病有较好的掌握，更加深了对课堂讲述知识的理解，值得探讨和推广。
参考文献
1LyndaJuallCarpenito，李宁译，护理诊断手册.北京：科学技术文献出版社，2001，36～42
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.284文章编号：1004-7484（2014）-04-2038-01教育是以人才培养为根本目标，而培养人才是建立在社会需求的基础上，对于内科护理教学来说，构建丰富的课堂内容教学体系，凸显内科护理临床思维训练，增强学生的服务理念和创新能力，必然需要从课堂教学问题中来探索出有益的策略，切实解决内科护理教学实际问题。本文将结合内科护理教学现状和常见问题，从影响护理教学质量的各类因素中提出相应的对策和建议。1内科护理教学常见问题探讨
内科护理是重要的临床学科，在课堂教学中必须结合临床思维来营造课堂氛围，培养学生的主动性和能动性，而在实际教学中，教学方法上较为单一，缺乏灵活性，教师为了完成课程教学任务，在教学方法上多以课堂教学为主，教师在讲解过程中机械的灌输知识内容，学生“吃不饱”、“吃不消”现象偏重，对学生课堂被动学习局面难以改善。在教学效果评测上，书面考试侧重于知识点的识记，学生往往临考前进行强化复习，考后对知识体系遗忘殆尽，再加上部分课堂测试不规范，对于学生的基础知识考察相对狭窄，技术操作考试上，以考前实验为主，从而导致学生知识与能力明显不足。在提倡“以病人为中心”的新教学理念下，传统以功能制为框架的护理教学机制，过分强调疾病与技术之间的分工，对学生知识结构和能力层级与现代医学护理差距较大，尤其是对病人服务理念的落实上，更是当前教学缺位的关键。教学反馈上，学生对任课教师往往存在隐藏，不能客观地对教学实践提出积极的建议，很多教师在表扬声中忽视了改进自身教学方式的重要性，也使得教学过程缺乏有效性。2“引、论、评、导”四步教学模式探讨
2.1内科护理教学中对“引”的体现课堂教学是以吸引和维持学生的有意注意为前提的，而精彩的病例教学法能够很好的发挥“引”的效果。将“引”作为教学的基础，从“引”中来阐述“论”的发展，从而分析多种因素间的关系，挖掘出课堂教学问题的根本原因和宗旨。如在学习甲状腺功能亢进护理知识时，引入某一患者双侧眼球突出，食欲亢进，脖子增粗，出现失眠、暴躁、注意力不集中等症状，从而提出探讨的核心是围绕患者的身心状况得出诊断要求，并从预期护理上制定相应的措施。
2.2内科护理教学中对“论”的体现讨论是针对问题发表相关建议的分析活动，通常是以问题为前提，并从教学“引例”中来分解探讨的任务，如分析患者的身心健康、提出相应的护理诊断，得出预期目标和制定护理对策等。从课堂教学结构来看，“论”是“引”的关键，从相互探讨中来分析和综合各方意见，并形成课堂教学实录，从而鼓励学生从问题中锻炼思维，并激发学生展开具体的学习实践。
2.3内科护理教学中对“评”的体现“评”是“论”的推进和深化，也是在讨论的基础上，将各类见解和意见展开评价和分析，对于有争议的问题结合辩论和探讨，如对于“消化性溃疡并消化道出血”问题的探讨时，结合讨论小组的诊断汇报，有的学生指出“体液不足”，有的学生提出“潜在出血并发症”，有的学生提出“组织灌注量的改变”等，从多种评价和补充中，有力的培养了学生对病理、病例的批判性思维能力训练，从而养成探讨和分析问题的习惯和能力。
2.4内科护理教学中对“导”的体现“导”是课堂教学的核心环节，也是实习对教学内容进行有效组织、引导和协同的关键。对于课堂教学中对学生讨论的难点和疑点的及时疏导，是把握课堂教学重心，促进学生形成问题意识和实现对新知识学习的重要环节。一方面教师可以从精讲和点拨中来启迪智慧，帮助学生掌握分析问题的方法，另一方面从病例教学和讲评中，来实现对问题的纵横阐述，让学生能够从知识点的联系上来开阔视野，培养思维辩证能力。如在学习呼吸系统疾病病例探讨中，对于气体交换受损和低效性呼吸型态的阐释上，从其临床表现和相关因素的探讨中指出，前者是个体所经受的在肺泡和微血管之间的氧和二氧化碳交换减少的状态，后者是指“个体的吸氧和呼气的型态不能使肺充分的扩张或排空，并从具体的病理特点分析中，对肺组织实变、交换面积减少，以及个体对氧气和二氧化碳的交换能力的诊断，从而得出肺气肿病人是由于肺泡弹性减弱引起，符合低效性呼吸型态的临床诊断特点。3内科护理教学对策分析
从“引、论、评、导”四步教学模式的探讨中，我们结合内科护理教学需要，将理论与实践进行全面联系和融合，并层层推进到教学实际过程中。引入实例来展开讨论，并从讨论实践中融入课堂评价，从而引导学生用已有知识来分析和解决问题，发挥了学生的主体性和能动性，也促进了学生积极参与到课堂探讨中，在交流和分析中实现对自身沟通能力、辨析能力的综合训练。
3.1强化学生的主体地位，转变教学观念内科护理教学应该体现素质教育的需要，打破传统知识结构模式的不足，引入新的教学方法和技巧，特别是对于学生主动性的体现和引导。在“引、论、评、导”四步教学模式中，能够从师生共同参与的有效展开中，实现对师生思想撞击和升华，并真正从“教师主导，学生主体”的护理教学理念和教学原则中，突出整体护理理念，以实现护理教学目标。
3.2设计教学方案，精心准备病例课前病例的选择、收集是一件繁重的工作，教师在开展“引、论、评、导”教学时，要从病例选择上突出吸引力，并贯穿到整个教学的始终。为此，对于病例内容和分析方法的设定上，一要体现内科护理专业需要，不能照搬医疗病例；二要从病例的典型性上具有较好的指导意义，能够让学生从感知中获得全面的护理认知；三是对病例探讨需要由足够的讨论空间，能够让师生从精心设计的案例中，了解各相互因素之间的关系和作用，并从疑问、难点中把握案例的发展和整体关系。
3.3强化对思维场及临床思维能力的训练从课堂教学问题情境的构建上，调动学生的学习情感和动机，激发学生临床思维能力。从思维场的意象性来看，用从教学内容之间的联系上来增强理论知识与临床实际的衔接，丰富教学环境。如在学习肺炎思维场力，可以从病例启发上来学生探讨和分析临床症状，结合学生对可能存在的诊断分析结果，如是否高热、寒颤、咳嗽，以及有无胸闷、肺实变体征等，从而将学生的思维建立在新旧知识的联系上，既可以巩固已有知识体系，又能够从临床疾病症状表现上来加深对肺炎的理解和记忆，从而提升课堂教学效果。需要强调的是，对于思维场的训练过程中，要把握学生的心智特点，做好课堂调节和控制。如何给病人提出健康教育计划等一系列问题，并在引导学生进行思维实践过程中，多从学生的心智活动上加以启发，以真正促进学生能够从思维训练和引导中增强探究和创新能力。
3.4优化课堂教学计划，提高课程教学实践性护理是建立在临床实践基础上的，对于护理服务提供者，需要从临床护理岗位职责和护士角色扮演中来促进自身能力的提升。为此，在护理课程教学中，要进一步做好护理学教学大纲与实践实习之间的计划，凸显课程教学的实践性原则，并从时间和见习机会上，给予必要的倾斜，以帮助学生能够对基础常规性护理技术和知识的训练和掌握。
3.5完善课程教学考核制度和措施全面、科学、有效的考核是促进内科护理教学的关键，考试不是教学的目的，只是推动学生学习效果，督促学生掌握必要的护理技能的一种手段。为此，在考核方法的制定上，既要强调对护理学基础知识点的掌握，还有从学生的能力发展需要出发，兼顾重点与次重点之间的平衡。如对技术操作环节的考察时，要体现在平时的课程实验上，以引导学生正确对待考核。
3.6体现“以病人为中心”的服务理念护理思维和工作方式体现在正确的护理观上，培养学生树立系统化整体护理能力，不仅需要从基础理论上来渗透，还应该从实践教学中来帮助学生来认知。“以病人为中心”的护理服务理念，将护理思维建立在为“病人”服务上，并从换位思考上来增强学生对自身角色的把握和理解，假如我是病人，我需要什么样的医护服务？从而将护理服务所应有的基本心态在学生的心底慢慢建立起来。4结语
中图分类号：G71 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2016）08（b）-0174-02
《外科护理学》是护理专业中重要的专业课程之一，为了提高学生的自主学习能力，让学生扎实掌握知识，提高专业技能，能够在临床尽快适应工作。该院在2014年把外科常见病编成经典案例，采用案例教学法进行教学，运用于《外科护理学》教学过程中，现报道如下。
1 研究对象与方法
1.1 研究对象
该文以某高职院校2014级大专护理专业一个班级65名学生为研究对象。
1.2 研究方法
1.2.1 教师准备
教研组教师集中编写该课程所有教学用的案例分析库，以供在教学中采用。根据授课内容准备案例，设计问题。每个案例教学法总学时分为4个学时，即教师讲授理论知识部分占1学时；学生之间互相讨论占1学时；案例分析占1学时；补充和总结占1学时。学生小组讨论后，每组要交1份案例分析作业，教师给予评价分数，了解学生对知识得掌握情况。
1.2.2 学生准备
课前根据教师布置的任务提前查找资料，并预习该次课相关内容。上课前5 min，学习委员把学生分为5组，每组同学13人坐在一起，并选一名组长和副组长，且有自己的组名。接到案例后，小组每个成员要根据提前制订的小组分工，团结协作，查找并汇总相关资料，进行分析整理，并准备发言。
1.2.3 课堂实施
课堂实施共分为3个阶段：第一阶段，是学习方法、课程导入、知识讲解阶段。授课内容以肠梗阻为例。教师首先把案例内容告诉学生，比如：一名患者突然腹疼，伴恶心、呕吐、腹胀、不排气和排便一天来就诊。设定问题：该患者的初步诊断是什么？然后教师从肠梗阻的概念、分类、病因病理、最常见的临床表现、体征和治疗方法结合案例进行讲解。第二阶段，采用护理计划的模式对该病例进行整体分析。护理评估：从哪些方面对患者进行护理评估？是否还有补充内容？假设将患者收治入院，采用角色扮演法，一个学生作为“护士”接诊患者，另外一个护生扮演“患者”。让“护士”与“患者”交谈，收集患者的资料，进行正确的护理评估，引导学生思考下列问题，患者除了这些临床表现还有哪些症状？该病的临床症状和其他急腹症患者有哪些区别？如果做辅助检查有哪些阳性结果？通过学生之间的讨论，思考，巩固所学知识。让扮演“患者”的学生体验到作为患者需要的护理服务。第三阶段，这一环节为肠梗阻的治疗、护理加强巩固阶段。根据患者的健康史、临床表现及可能发生的情况提出护理诊断：列举患者的主要护理诊断有哪些？护理诊断的依据是什么？护理计划：根据护理诊断提出该患者的护理预期目标是什么？护理措施：从哪几个方面进行护理？有什么注意事项？护理评价：从哪些方面对该患者进行护理评价？是否达到了护理目标？每组派代表抢答问题，其他组学生的代表对问题进行补充或质疑，教师总结并补充整个案例的讨论内容。最后进行延展内容介绍，如，介绍该疾病的预后与预防、怎么样预防患者复发等。
2 结果
2.1 可以提高教师理论结合实际的教学能力
教师在编写案例和实施教学过程中，在加强理论知识的同时，不断补充新的拓展知识，而且还要和临床紧密联系，将理论与实践融会贯通；还需要根据学生的学习实际需求，不断从临床实际中选取适宜教学的经典案例[1]。
2.2 案例教学法有助于提高师生之间的互动性
《外科护理学》案例讨论式教学中，督促护生积极参与学习，加强了师生的交流，活跃了课堂气氛，在护生分析病例及课堂讨论等教学环节中学生发挥了主观能动性，而教师仅起着指导和总结的作用。以小组为一个团体来进行讨论，锻炼了护生的思维能力。培养了护生的团结协作精神，使学生学会了制定护理计划，结合临床实际思维模式去护理患者。
2.3 案例教学法有助于学生主动创新思维
提高了学生的主动学习能力，激发了学习兴趣、对整体护理运用能做到活学活用，角色扮演法让学生体会到了病人的感受，使学生在以后工作中，能够结合临床实际，关爱病人，有助于总结综合知识。在讨论分析过程中体现了沟通能力、团队精神。不足的是学生评判性思维能力和管理能力还需要进一步提高。
2.4 案例教学法不足之处
所需课时多，课时紧张，需要多个教师配合。适合部分章节内容使用。个别学生讨论不够积极，有依赖小组其他成员的心理。
3 讨论
3.1 教师是课堂的“引导者和组织者”，要正确选择典型案例，做好问题设计
案例教学法作为一种实用新型的教学方法，是学生们在教师的引导和启发下，对案例进行细读，深度思考，根据老师提出的问题，进行相关知识的查阅和总结。最后，进行小组讨论分析、独立判断，并最终得出结论。教师必须明确，在案例教学法实施过程中，自己的身份是“引导者和组织者”，而不是“讲授者”[2]。教师要首先分析学情，根据高职高专护生水平设计经典合适的案例，并定期根据医学发展更新案例，科学设计课程实施过程，准确分配理论知识讲授与案例教学的课时，把握学生学习动态，使学生能迅速关注案例，并能按照设定的问题，一步步对所学案例进行深入分析。深刻理解案例所反映的问题和所必需的思维方法，巩固所学知识，真正达到案例教学的目的[3]，在寓教于乐中完成教学目标。
3.2 充分调动学生自主学习能力，提高学生综合素质
案例教学的精髓在于案例讨论分析中，让学生主动思维，发挥问题，调动学生学习的主动性和积极性[4]。针对个别学生讨论不积极，可以采取教师和组长共同鼓励学生，分组时明确到人，规定每位同学都要回答问题，使学生能够尽快融入讨论中。学生抢答的施行可以提高学生回答问题的自信心，小组配合锻炼了学生的沟通和团结协作能力。最后教师对该次课重点难点和学生的表现给予总结，对表现优秀的学生予以肯定的评价和鼓励，达到提高学生自主学习的能力。
参考文献
[1] 严彩君，董全斌.病例讨论式教学法在外科护理学教学中的应用[J].卫生职业教育，2009，27（6）：65-66.
中图分类号：R921文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）11-290-01
【Abstract】 comprehensive and systematic health assessment is the basis for correct use of nursing procedures, health assessment of the accuracy or otherwise of a direct impact on the implementation of effects of nursing procedures. "Biological - psychological - social" model of development of modern medicine, the concept of people's health changes, more urgent demand for highly qualified nurses. Should have skilled operational skills and critical thinking and effective communication skills have made requests. The implementation of patient-centered, process-based nursing holistic nursing care has become today's nursing philosophy. Nursing students in a gradual, continuous cycle of dynamic process, a comprehensive, systematic and accurate health assessment to ensure quality of care.
【Key words】 holistic nursing care; nursing students; health
健康评估是护理基础课程与临床护理学科的桥梁课，研究护理对象主观和客观资料，是诊断个体或家庭护理对象现存或潜在的健康问题反应基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。全面、系统、准确的健康评估是有效护理的前提，是确定护理诊断的基础，也是制定、实施护理计划的可靠依据和提高护理质量的重要保证。护理人员对健康评估的理解和掌握程度，直接影响护理实施效果。提高护理人员整体素质，必须提高健康评估能力，突出护理特色，强化整体护理观念，生理-心理-社会模式和功能性健康型态两个方面收集健康史，围绕患者进行身体评估，结合其他资料，对患者现存或潜在的有关健康或危险性问题的反应，做出正确护理诊断，培养护生监测和判断病情变化的能力。
1 健康评估在临床护理工作中的发展
1.1树立正确的健康评估新理念
社会进步和医学模式转变，整体护理与护理程序应用和发展，健康评估作为一门新兴的、正处于发展初期的年轻科学崛起。护理工作逐步走向整体护理，重视评定、处理心理和社会问题，帮助患者获得良好的社会适应能力，体现世界卫生组织（WHO）关于健康所提出的概念与内涵。
1.2 重视健康评估知识与技能的普及教育
健康评估能力的高低反映一位专业护理人员综合技术水平的高低[1]。不同等级医院、学历、职称、年龄、护龄、科室等对护理人员进行健康评估能力比较，发现目前国内护理人员普遍对健康评估认识与重视不足，医疗与护理角度混淆现象。大多数认为临床护理中做得较少，所以未引起足够重视。我院高职护理学生学习这门课程时，给予足够重视，合理课时数，临床见习，理论与实践教学合理配比，实行教与学一体化教学模式，加强实践技能考核，组织健康评估相关知识及技能的培训，充分发挥传、帮、带作用，理论和技能与临床工作有机结合，准确和规范地掌握体格检查方法，在护理查房、教学查房及病案分析中，活学活用，培养临床思维模式，为21世纪培养新一代高素质护理人才。
1.3 思维模式的适时转变，树立“整体”观念
现代医学模式强调服务对象是一个整体的人，不仅是躯体还包括心理和社会，达到身心健康。社会经济快速发展，人们面临各种竞争与挑战，生活压力越来越大，人际关系日趋复杂，心理、社会、行为方式、环境等因素对健康影响越来越明显，成为评价个体健康状况重要因素。比如在脑出血患者护理中，心理康复就十分重要，有助于消除不良心理刺激，防止心身疾病恶性循环，有助于协调各种关系，患者适应陌生环境，增加医护人员信任，有助于发挥药物和手术疗效，有助于调动患者主观能动性，积极主动地做好自我护理[2]。正确建立护生思维模式，可逆性批判性思维方式，从“整体”观念出发，正确看待现存或潜在的问题，“发现问题-找出问题-提出问题-解决问题”系统化思维模式，提高护生解决临床护理工作问题的能力。
2 健康评估中护生存在的问题及对策
2.1 纠正模糊认识
护理教育中“护理程序"、“整体护理"、“以患者为中心"等词语并不陌生，多元化教学方式提高理解与接受新事物能力，调动学习兴趣，解决实际问题。例如：采集健康史不知如何着手，不知道该问什么?怎么去问?面对病人手足无措，交谈时三言两语便结束谈话，得不到重要资料，甚至干脆直接带着入院评估表，对着表格项目见一项问一项，一边问一边记录，得来资料不全面或欠真实。收集资料从主诉开始，有目的、有层次、有顺序询问，整理分析，做出正确护理诊断，运用护理程序实施整体护理。及时找出患者目前主要问题，即现存问题，挖掘潜在的有关于健康或危险性问题，即医护合作性问题。现存问题及时解决处理，潜在的有关健康或危险性问题积极预防，有效地避免潜在并发症的发生。
2.2 运用角色转变换位思考，增进护患之间的有效沟通
采集健康史护生缺乏与患者有效沟通，面对问题不善思考， 抓不住要点，主次不分。运用马斯洛人类基本需要层次论、戈登功能性健康型态、按NANDA分类法II的13个领域三种方法进行归纳，整体角度全面估计，角色转变，换位思考，站在患者角度，体会患者身心感受，做出正确判断。例如：一位手部被严重割伤的患者，他需要怎样护理?如果你是这位患者，你需要护士怎么护理?若护士只是随便的用生理盐水清洗，你满意吗?或者你觉得舒服吗？运用整体观念，考虑身体因素又照顾心理与社会因素，避免产生不必要不良情绪，增进护患之间的感情。
2.3 预见性观察能力的培养
护生容易忽视患者潜在的有关健康或危险问题，不能预见性的观察先兆信息，进行预见性护理[3]。若能及时观察患者潜在问题的先兆信息，及时报告管床医师，备齐抢救物品积极配合抢救，大大减少死亡率，提高患者生活质量。
3 讨论
科学技术进步和医疗卫生服务改革的不断深入，人民群众对健康需求和卫生服务要求越来越高，对护理人才数量、质量和结构提出了新要求。实施以患者为中心，护理程序为基础整体护理，熟练地掌握健康评估方法和内容，需要护生在临床上不断实践、不断思考、不断总结，实践与理论相结合，有助于护生以本专业角度，进行临床思维与判断，摆脱医疗诊断的影响，真正使健康评估的理论和技巧服务于护理。
参考文献
学习时间可灵活选择,白班、夜班均可实施。烧伤科每位护士都是带教老师,有一主管护师负责管理。带教老师负责解答有关学习单元的各种问题,并亲手指导教学,护生们通过实践临床护理技术、观看教学录像、阅读相关文章,以及小组讨论等形式提高理论与实践水平。学习效果通过科间实习和效果反馈、理论测试、现场操作考核、整体素质调查等措施综合分析做出评价。
二、教学法评价,提高再生医学临床教学效果
教学评价不仅有“鉴定”和“改进”作用,还有“导向”和“激励”功能[2]。良好的教学评价可引导和激励护生的学习积极性。传统教学评价集中表现在用“一把尺子”来评价所有的学生,学生习惯于死记硬背课本内容,大大限制了学生的思路。
二、教学方法探索
以妊娠期出血性疾病孕妇的护理为例。
1.护理评估用谈话法。护理评估是一个有计划、有系统而全面地收集有关被评估者的健康资料，并对资料的价值进行判断的过程，健康资料的收集是评估和形成护理诊断的基础，并为制订护理目标、实施护理计划及其评价提供依据。在评估病人时，要从护理的角度评估服务对象的健康状况。在《健康评估》中学生已经学过了评估方法、评估内容，所以在这里要根据学生已有的知识，教师以启发性的问题，通过口头问答的形式，引导学生找出护理评估的规律，以巩固已学过的知识，同时找出新问题：即从健康史（与疾病相关的病因和诱因）、身体状况（主要症状和体征）、辅助检查、心理社会情况等方面进行。而实际上，护理诊断的提出不仅要考虑到上述几方面，也要考虑到治疗手段带来的问题，如手术可能带来的创伤，药物可能引起的不良反应等，所以必须把治疗原则也作为护理评估的内容之一，这就在原来的基础上增加了新知识。
2.疾病诊断用比较法。妇产科急重症病人多，作为接待病人的第一个护理人员，护士必须要懂得疾病的诊断和抢救原则，在向医生汇报的同时做好抢救的准备工作，以争取在最短时间内组织有效的抢救。典型的病人通过对病人身体状况的评估就应该能作出诊断，诊断的思路总结如下：碰到具体的病人能作出初步诊断，见下表分析：
3.护理诊断用讨论法。护理诊断是护理程序的核心，护理诊断的过程是认识被评估者健康本质的过程，掌握正确的思维方法，对提高护理诊断的准确率非常重要。学生往往只会按书本上每个疾病的护理诊断去背和死记，这样到最后不同疾病的护理诊断会混淆，更主要的是具体病人的病情会与书本上所讲有差异。如果不能自己通过评估找出护理诊断，只会按书上的方法去护理病人，那就有可能出医疗差错，所以在上课时要求学生学会对收集的资料进行整理归纳、综合分析、推理判断，最后依照相应的护理诊断依据作出合理的护理诊断。这个内容由教师提出问题，引导学生思考，通过讨论的形式来完成。具体从以下几方面着手：首先从病人的主要临床表现上去找，如妊娠期出血性疾病主要的症状就是阴道出血，所以不管病人出血量的多少，失血症状的轻重，首先要考虑的护理诊断就是组织灌注量不足，至于这个诊断是现存的还是潜在的就要根据具体病情来看了。其次，从心理社会方面去找，怀孕以后出血当然会担心小孩的安危和自身的安危，相应的问题就是焦虑。第三，从潜在并发症上去考虑，而潜在并发症有两个方面要考虑：一是疾病发展下去本身带来的问题，如出血多了会对胎儿造成缺血缺氧，就是有胎儿窘迫的危险；出血使机体抵抗力下降，止血的手段又增加了感染的机会，相应的护理问题就是有感染的危险。二要考虑治疗手段可能带来的护理问题，如手术带来的创伤。最后从知识寻求方面去找，如病人妊娠知识缺乏等。如果这几方面都能考虑到，提出来的护理措施就比较全面，然后再根据马斯洛需要层次论或按照生命活动的影响程序进行排列。
4.护理措施用纲要信号图式。护理措施是针对护理诊断而提出来的，通过护理措施要解决护理诊断，达到护理目标。对组织灌注量不足这一护理诊断，相应的护理措施要从止血和补充血容量两个方面去考虑，具体又要根据病人出血量的多少来定。对于出血少，决定保守治疗的，如先兆流产和早产要保胎的病人、异位妊娠的非手术治疗病人、前置胎盘的期待疗法病人，针对这一问题都有共同点：首先是安置病人，原则是制动，避免各种不必要的刺激；然后按医嘱使用止血的药物；严密观察病情，包括出血的情况、失血的情况、并发症等。如果保守治疗失败，出血增多要终止妊娠的，要做好输血和终止妊娠的准备。讲解后就把它们的关键词用纲要信号图式表现：安置病人—配合止血—观察病情—做好准备。而对于出血多，尤其是已经出现失血休克的病人来说，如不全流产大出血、宫外孕破裂出血、前置胎盘大出血、重症胎盘早剥病人，对她们的处理也有共同点：首先也是安置病人，要求平卧位；然后立即开放静脉，补充血容量；再是配合医生止血，根据不同的疾病采用不同的止血方法，护士预先要做好相应的准备；再是严密观察病情，除了出血情况、失血情况，晚期妊娠还得观察胎儿的情况。护理措施可总结为：安置病人—补充血容量—配合止血—观察病情。心理护理的关键是针对性，因此，必须知道病人内心的想法。而要做好这一点，要取得病人的信任，要关心病人、体贴病人、尊重病人，建立良好的护患关系。因而对于心理问题如焦虑、恐惧等，相应的护理措施可总结为：态度—信任—说出感受（让病人说出内心的感受和想法，既是一种情绪的宣泄，也使得护理人员知道病人真正的想法是什么）—相应知识。而针对有感染的危险这一护理诊断，相应的护理措施可以概括为：清洁卫生—观察病情—遵医嘱用抗生素—增强抵抗力。
5.知识巩固用案例分析法。案例分析是理论与实践的桥梁，在教学中增加个案讨论，有助于提高学生的分析概括能力和表达能力，使其能具体问题具体对待，把学过的理论较好地应用于临床实践。在疾病讲解前展示案例，使学生带着问题去学习，变被动学习为主动学习，学习的积极性和主动性明显高涨，强化了学生临床思维能力的培养；在疾病讲解完成后再展示病例，以病例为引导开展小组讨论，培养了学生临床批判性思维与研究的能力，把理论与实际结合起来巩固知识。在妇产科护理教学中增加了个案讨论的内容，把护理程序应用于教学，收到了比较好的效果。
试验组学生见习前进行护理评估技巧培训；见习时采用典型病案讨论式、问题讨论式、角色扮演（教师扮演患儿家属提供病史）、启发式教学、利用DVD、图片，同时遵循“所有即所见”等多种方法联合应用于整个见习带教过程，在不同的时候、不同场合采用不同的教学方法。对对照组学生应用传统教学法进行见习带教。
1．2考核方法
1．2．1临床思维综合能力考核方法
将每组学生带到老师已准备好的病人床前，由学生进行护理评估及对病人进行健康教育、对病史进行汇总并汇报病史、写出医疗诊断及诊断依据、提出护理诊断／问题，实施护理措施。考核内容：仪表、用物准备、与病人及家属沟通、健康史采集、体格检查、健康教育、汇报病史、医疗诊断及依据、护理诊断及护理措施，每项均有评分标准，总分100分。
1．2．2问卷调查
见习课结束后，给两组学生发放问卷调查表，了解学生对教学方法的满意度。调查问卷统一发放，当场回收，发出问卷46份，收回46份，有效率100％。1．4统计学方法所有数据通过SPSS10．0软件进行处理和分析，计数资料用χ2检验，计量资料用t检验。满意度设有满意、较满意、不满意。满意和较满意均计算为满意度。
2结果
临床思维综合能力考核结果：试验组（96．33±1．03）分，对照组（84．83±4．67）分，经比较，差异有统计学意义（t＝7．66，P＜0．01）。试验组学生对多元式教学法满意度为93．48％，对照组对传统教学法的满意度为73．47％，经比较，差异有统计学意义（χ2＝6．78，P＜0．01）。
[摘要] 本文从目前急危重症护理教学现状出发，对文中涉及到的预见性思维，预见性护理、高职单招、急危重症护理的概念做了界定，进而阐述了将预见性思维方式应用于《急危重症护理学》课程的理论教学和实训教学中的作用，并有针对性的对高职单招层次学生采用此教学方法的价值和效果进行了探讨。
[
关键词 ] 预见性思维；预见性护理；高职单招；急危重症护理
[中图分类号] R473.5
[文献标识码] A
[文章编号] 1672-5654（2015）01（a）-0028-02
Application of predictability thinking in a single stroke level vocational Intensive Care Teaching
ZHAO Qing
Surgical Nursing Department of Zhangzhou Health Vocational College, Fujian 363000，China
[Abstract] In this paper, the current status of acute and critical care teaching of view, the text related to the predictability of thinking, nursing care, vocational single stroke, acute and critical care nursing concepts have defined, and then describes the predictable way of thinking applies "acute and critical care nursing "theory of teaching and training curricula in the role, and targeted levels of vocational students using a single stroke value and effectiveness of this teaching method is discussed.
[Key words] Predictability thinking；Predictive nursing care；Vocational single stroke；Acute and critical care
[作者简介] 赵清（1983-），女，辽宁锦州人，本科，助教，主要研究外科护理、急危重症护理。
预见性思维是人们根据事物的发展特点、方向、趋势所进行的预测、推理的一种思维能力，是思维能动性的表现。运用预见性思维可以让护生在急危重症护理学习中懂得主动质疑和探究而不是被动灌输和接受。运用预见性的护理理念可以通过科学的手段对急危重症护理病例中存在的问题和不足之处，提前进行评估与管理，使学生懂得只有“预见性的观察到威胁患者生命安全的病情变化时，才能使患者在最短的时间内得到最及时、最有效的护理”[1]，从而进一步提高高职单招学生在主动护理方面的责任感。
1 相关概念
1.1预见性护理
预见性护理是指护士针对患者的具体病情进行综合性分析和判断，运用医学知识，找出现存和潜在的护理问题，采取相应的护理干预措施，有效地防范护理风险。在医疗护理的各个环节中，以疾病的生理变化及各种疾病的发展规律和临床表现为依据，主动对患者进行评估。有预见性的采取防范措施和应对方法，从而有效地降低护理风险[2]。
1.2急危重症护理学
危急重症护理学是以挽救患者生命、提高抢救成功率、促进患者康复、减少伤残率、提高生命质量为目的，以现代医学科学、护理学专业理论为基础，研究急危重症患者抢救、护理和科学管理的一门综合性应用学科[3]。
1.3高职单招层次学生
该院“高职单招”的招生对象是护理专业中职毕业生，在中职护理教育中已经系统的学习过医学基础课程及专业护理课程，并经过一年的临床实习，具有一定的护理理论和技能做为基础，需要提升护理学习层次的一类学生。
2 教学应用的对象与方法
2.1对象
该校2012级高职单招护理专业4个班级232名学生。
2.2教材及教学内容
选用第3版《急危重症护理学》，教学内容包括急危重症护理学总论、急诊护理、危重症护理、常用救护技术四个单元，按照学校规定的《急危重症护理学》教学大纲及教学要求，本着突出急危重症护理特点的基本原则，结合高职单招学生的学习经历，我们适当增加了高职单招学生对于常用救护技术的训练课时，如心肺复苏、人工气道的建立、气道异物清除术及球囊-面罩通气术、除颤、外伤止血包扎固定搬运术、机械通气技术。
2.3教学方法
该院高职单招的急危重症课程安排在第三学期，学时数为54学时，其中理论课 40 学时，实训课 14 学时，根据教学大纲的指导，结合高职单招学生具有一定学习基础的特点，我们对学生在理论课的教学方法、实训课的教学手段均采用预见性护理教学的方法，具体方法如下。
2.3.1教师理论授课 引入病例，找出现存和潜在的护理问题，提出护士在现阶段需要执行的护理措施，再分析引起护理问题的原因，制定具体的护理方案；学习小组授课：以寝室为单位，5~6人一组，提前一周布置相关病例，要求学生本着主动发现问题，解决问题的原则，查阅相关资料，并进行讨论，讨论结果形成PPT在班级进行案例分析。
2.3.2实训课 采取分组教学方法，结合情景模拟教学，训练心肺复苏、止血包扎及固定搬运技术、重症医学救护技术（强调人工气道及呼吸机的应用）。要求学会各项技术的正确操作和急救设备的正确使用，让学生尝试在实践中综合运用预见性护理思维来解决实际问题，并从中总结出预见性护理运用的优势。
3 教学体会
3.1培养了学生正确评估病情的预见性护理思维
护理思维的重点应放在对患者病情的评估、采取紧急的护理救治、积极配合医生诊断和主动做进一步救治这样一种科学系统的护理抢救程序中[4]。例如，在医生问诊查体时，护士不应该被动等待，而是应该立即投入到力所能及的护理抢救中，比如测量和维持患者的体温、呼吸、脉搏和血压，在医生下诊断前做出护士自己的判断，用预见性的思维观察病情，发现护理问题，从而为医生的诊断提供依据。像这样及时正确的支持患者的生命体征，不但缩短了患者在救治过程中的等待时间，也为进一步治疗原发病创造了时机。
3.2培养了学生正确应用急救设备的预见性思维
做为护士，及时准备好急救设备并正确配合医生的操作是必要的工作职责，在抢救中分秒必争的急救效率直接影响着病人的生命。所以在护生的学习阶段，要把对急救设备的正确使用做为重点和难点问题对待。在日常的急救训练中，引导学生把思维定势在快速反应、灵活机动、果断处理上。每个学生应充分理解急危重症的抢救和抢救物品的关系，要有危机意识和管理观念，以及预见性的完善准备。所以必须让学生认识到使急救设备物资始终保持最佳状态，可以在需要时最快速的发挥作用。
3.3培养了学生合理使用急救药品的预见性思维
应用急救药品抢救急危重患者是临床医生急救意识和急救思维的一种体现，而护士对抢救药品的应用则是医生急救思维的延伸[5]，同时也能体现出护士对疾病理论知识与急救药品的掌握程度。在抢救时护士应熟悉药品特性，遵医嘱给药，这是最基本的临床技能。例如，目前抢救时采用的多通路分配静脉给药，护士在执行医嘱时就可将给药的功能扩展，做为观察患者临床反应的一种途径。急危重症患者的病情凶险，短时间内需要做大量的处置，而合理的药物使用是稳定病情的第一关键，护士除了要提高对患者症状的识别能力外，还应根据病情预见性的设定提前量。所以熟悉各种急救药品的用量用法，是护士应该掌握的重要临床技能。而预见性的遵医嘱用药物是护理临床技能的拓展，是我院在以往普通的急救护理教育中尚未涉及的问题，所以我们利用高职单招学生原有的临床实习经验，培养学生在急救药品使用上的预见性思维，会大大提升护士在抢救中的参与感与自信心，更有利于配合医生做好抢救工作。
3.4培养了学生提高自身素质的思维
做为处理急危重症患者的护士，应具备机敏、沉着、冷静等良好的心理素质；做到忙而不慌、急而不燥，要具备一定的组织协调能力和高度的注意力与领悟力。笔者在教学中也听到过学生反映在之前的临床实习中遇到抢救的时候会出现干着急却帮不上忙的情况，甚至由于过于紧张导致平时很熟练的操作却在关键时刻做出问题。所以笔者在对教学过程中学生在实际工作当中遇到的问题进行了总结，认为在模拟训练中不仅要重视技术含量还要关注学生的抢救思维是否沉着冷静，着重训练学生稳定个人的心理素质的发挥，培养她们在瞬间的抢救中充分发挥个体娴熟的抢救技能的能力，使人的思维在特殊环境中始终处于最佳状态，为配合医生抢救发挥更强有力的作用。
3.5培养了学生与患者及家属的沟通能力
急危重症患者由于发病急，病情重，往往家属一时难以接受，甚至会有不理智的表现而加重患者心理负担和病情。在教学中，预见性的针对这一情况，培养学生加强以交流、沟通的方式对患者和家属进行积极的心理疏导和心理支持。这样可以使患者排除各种心理障碍，增强康复的信心，而且更有利于真实反应出病情变化，为治疗护理提供帮助。
4 结论
4.1预见性思维在急危重症的护理中起着重要作用，应该贯穿于整个急危重症患者的护理过程中
尤其对于有着临床实习经历的高职单招学生，训练预见性思维可以提高学生的护理层次和护理水平，在急危重症的临床护理中会更加游刃有余。如对可能出现的病情提前预知，可以减轻或阻止严重并发症的发生，或者在发生时可以提高抢救成功率；通过预见性的观察护理可以为医生提供诊断治疗依据，从而减轻对患者的身心影响，可以增进患者对护理工作的理解，并给予护士高度的评价和认可，同时也促进了医护患关系的和谐稳定，这也是降低医疗纠纷的发生的好方法。
预见性思维的应用、发展，体现了先动脑后动手的工作方法，使护理工作变被动为主动，同时也更加鲜明的体现了护理工作的独立性、科学性，体现了护理工作的价值，提高了护理质量、改善了患者的生活质量，从而对护理质量起到明显的保障和促进作用[6]。
4.2反馈
本组教学对象于第五学期再次下临床实习，由于学生实习点较为分散，所以采用分组电话问卷调查的形式。共有11组212名同学参加了问卷调查。关于把“预见性思维应用到急危重症患者的护理中”的情况回答，“效果良好，可以实施”的答案占72.6%，“效果一般，实施遇到困难”的答案占18.9%，“可以理解，但不能实施”的答案占8.5%。从本次调查结果来看，虽然仍有需要改进和提高的地方，但把预见性思维引入到急危重症护理的教学中是可行的。
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参考文献]
[1] 张冬林，黄素芳，李秀云，等.预见性思维在急诊病情观察中的应用[J].护理学杂志，2008，23（21）:51-53.
[2] 张颖.预见性护理在临床工作中的应用[J].天津护理，2011（2）:122-123.
[3] 张波，桂莉. 急危重症护理学（3版）[M].北京: 人民卫生出版社, 2013：1-1.
[4] 吴姝玲.预见性护理思维在急诊抢救患者中的应用[J]. 实用临床医学,2011，12（4）:104-105.
