时间：2022-01-30 02:06:25
序论：速发表网结合其深厚的文秘经验，特别为您筛选了11篇多发性骨髓瘤诊断范文。如果您需要更多原创资料，欢迎随时与我们的客服老师联系，希望您能从中汲取灵感和知识！
[中图分类号] R446.6[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2010）10（b）-064-02
Laboratory diagnosis and evaluation of 78 cases of multiple myeloma
HUANG Cuibo
(Department of Clinical Laboratory, the National Hospital of Guangxi Zhuang Autonumous Region, Nanning 530001, China)
[Abstract] Objective: To evalute the diagnostic value of serum immunofixation electrophoresis (IFE), serum protein electrophoresis and immunoglobulin assay in the mutiple myeloma (MM). Methods: Serum sample from 78 patients with MMwere detected and compared by IFE, serum protein electrophoresis and immunoglobulin assay. Results: 78 patients with MM of IFE were positive. M belt appeared in 72 serum samples, in which IgG, IgA, IgM, free light chain and double chain type were 52.6%,29.5%,1.3%,15.1% and 2.5%. The major M protein of IgG and IgA was κ type and 12 patients with renal insufficiency were subject to λ type. Content of immunoglobulin and light chain type increased obviously, accompanying with else abnormal component. Conclusion: Serum protein immunofixation electrophoresis can be valuable to the diagnosis of MM with accurate type for M protein, good specificity, high sensibility, at the same time decrease missed diagnosis and misdiagnosis.
[Key words] Multiple myeloma; immunofixation electrophoresis; Immunoglobulin; Serum protein electrophoresis
M蛋白是多发性骨髓瘤（MM）的特征之一，它是由单细胞系浆细胞株所合成的单一免疫球蛋白，免疫固定电泳（IFE）是免疫球蛋白增殖病鉴定的一项新技术，它包括琼脂凝胶电泳和免疫沉淀两个过程的操作，它能对M蛋白进行准确分型和鉴定。笔者将78例多发性骨髓瘤患者血清进行血清蛋白电泳、免疫固定电泳、免疫球蛋白测定，现分析如下：
1 材料与方法
1.1 标本来源
2007年1月～2009年12月在我院住院的多发性骨髓瘤患者78例，按WHO制订的诊断标准确诊，其中，男54例，女24例；男女比例为2.25∶1；最小年龄33岁，最大年龄83岁，中位年龄57岁。其中12例以肾功能不全入院，后确诊为多发性骨髓瘤。
1.2 方法
①血清蛋白电泳：采用法国Sebia Hydrasys全自动电泳分析系统进行电泳和扫描。②免疫固定电泳：采用法国Sebia Hydrasys全自动电泳分析系统及原装配套试剂盒，取按操作规程稀释的患者血清10 μl加入点样梳内，经琼脂糖凝胶板电泳后，在每份样本的6个泳道上分别加入抗IgG，抗IgA，抗IgM，抗KAP，抗LAM血清10.5 μl。孵育，固定，沉淀蛋白，吸去多余的血清，干燥，酸紫染色，脱色，烘干，观察结果。③免疫球蛋白含量测定：采用美国德灵公司生产的BN2特种蛋白分析仪及原装配套试剂盒，利用免疫散射比浊法进行测定。
2 结果
78例多发性骨髓瘤分型结果：IgG占52.6%，IgA占29.5%，IgM占1.3%，游离轻链型占15.1%，其中IgG，IgA型以κ型为主。首诊以肾功能不全入院的12例患者中，IgG λ型6例，IgA λ型3例，IgG κ型2例，LAM型1例，λ型占了75%。
78例多发性骨髓瘤血清免疫固定电泳检出率均为100.0%，血清蛋白电泳的检出率为92.3%，其中IgA 和轻链型血清蛋白检出率分别为82.0%和63.0%。因此免疫固定电泳的检出率明显高于血清蛋白电泳。
各型多发性骨髓瘤的免疫球蛋白定量结果见表1。表1显示同型的免疫球蛋白显著升高。
表1 各型多发性骨髓瘤的免疫球蛋白定量结果(mg/dl)
Tab.1Quantitative results of various types of multiple myeloma immunoglobulin (mg/dl)
3 讨论
多发性骨髓瘤是浆细胞病中最常见的一种恶性肿瘤，其发病率近年有逐渐上升趋势，其免疫学特征表现为血清及尿中出现M蛋白、血清免疫球蛋白明显降低。增生的浆细胞浸润及其所生成的产物可引起一系列器官功能障碍，临床多有骨痛、溶骨损害、贫血、肾功能不全、高钙血症等表现[1]。患者多以骨痛、肾病等继发病就诊，常被误诊为骨折、肾小球肾炎等疾病。据不同医院统计资料分析，误诊率可达54.00%～69.11%[2]。在我院确认的78例多发性骨髓瘤中，其中12例是以肾功能不全入院，3例是以骨折入院后经血清免疫固定电泳、血清蛋白电泳、免疫球蛋白测定及骨髓细胞学检查确诊为多发性骨髓瘤。在这12例以肾功能不全入院的患者中，9例是λ型占75%。多发性骨髓瘤中，λ链肾损害发生率高于κ链，所有尿中排泌本-周蛋白的患者均发展至肾损害[3]，本组实验与文献报道一致。因此对肾功能不全者应做免疫固定电泳检测以避免误诊或漏诊，同时对免疫固定电泳为λ型的患者应密切关注其肾脏功能的损伤。
血清蛋白电泳虽然具有简单、快速、经济的优点，但在多发性骨髓瘤出现M蛋白早期或非恶性单克隆γ球蛋白增多时，多克隆性免疫球蛋白常不减低，单克隆性蛋白因含量低，在血清蛋白电泳中M蛋白峰弱或隐含于正常β或γ区带而被忽略。另外轻链病和重链病的M成分在蛋白电泳图上通常不明显，在血清蛋白电泳中不一定出现M带，易造成漏诊，此时应进行免疫固定电泳，因免疫固定电泳灵敏度为0.5～1.5 g/L，其灵敏度高于血清蛋白电泳。在本组实验中，血清蛋白电泳检出率为92.3%，其中轻链型检出率仅占63.0%，IgA型检出率为82.0%，免疫固定电泳检出率均为100.0%，检出率明显高于血清蛋白电泳，而且免疫固定电泳能对M蛋白进行准确分型。M蛋白的分型对多发性骨髓瘤的诊断和鉴别诊断、预后及治疗具有重要意义。由于不同的免疫球蛋白类型会出现不相同的临床结果[4]。免疫固定电泳能有效地减少漏诊，同时能快速地为临床提供确诊依据。
多发性骨髓瘤是单克隆浆细胞恶性增殖，产生的免疫球蛋白是均一的单克隆性，呈同一型、同一亚型、同一基因型。恶性浆细胞的增生，抑制正常免疫球蛋白的产生，因此M蛋白所属免疫球蛋白显著增高（大多在30 g/L以上）[5]。由表1可知，不同类型的多发性骨髓瘤中，同型的免疫球蛋白明显升高，其他各种免疫球蛋白正常或相对降低。M蛋白的数量反映肿瘤容量的大小和单克隆增生的程度，而免疫球蛋白定量测定有助于确定M蛋白的类别及数量。因此，多发性骨髓瘤患者应进行免疫固定电泳对M带准确分型后，测定免疫球蛋白含量有助于临床观察疗效。
免疫固定电泳技术是一种特异、灵敏及分辨率高的快速分离及鉴别单克隆蛋白的方法，它具有比骨髓细胞学检查更简单、快速的优势。因此免疫固定电泳是快速鉴别与诊断多发性骨髓瘤的最理想的方法，同时免疫球蛋白的测定能进一步印证分型结果，并能给临床观察疗效提供有利的依据。
[参考文献]
[1]杨志才,高玉杰,张春明,等.多发性骨髓瘤血清蛋白电泳与免疫分型[J].国际检验医学杂志,2005,26(1):34-35,38.
[2]Kyle RA, child JA, Anderson K. Criteria for the classification of monoclonal gammopathies, multiple myeloma and related disorders: a report of the International Mycloma Working Group [J]. Br J Haematol,2003,121(5):749-757．
[3]Knudsen LM, Hippe E, Hjorth M, et al. Real function in newly diagnosed multiple myeloma――a demographic study of 1353 patients, The Norclic Myeloman study Group [J]. Eur J Hoematol,1994,53(4):207-212.
MM是一种浆细胞的恶性肿瘤，能侵犯全身各组织，临床表现为多系统多样化，主要以贫血、骨骼损害和肾脏病变为主。由于在病程早期特征性不强，患者往往因各种骨痛、病理性骨折或肾功能改变而到骨科、肾病科就诊，常导致早期的误诊、漏诊[1]。我们对66例MM患者及30例健康对照人群同时进行检测血清轻链κ，λ，现将结果报告如下。
1.临床资料和方法：
1.1 病例选择：共收集病历66例，全部系我院2010年1月至2013年1月血液内科住院病历及门诊病历，年龄40～80岁，平均年龄60岁，男，女各33例，所有病历经血清蛋白电泳确诊为MM。选30例健康体检者作为正常对照组，年龄20～60岁，平均年龄40岁。所有标本清晨空腹抽取静脉血3ml，离心，取血清待用。
1.2 仪器与试剂：仪器：采用美国immage800特定蛋白分析仪。试剂盒：本室采用BECKMAN COULTER公司的产品，为液体试剂，无须预处理。
1.3 检测方法：采用速率散射免疫比浊法，静脉采血3ml送检。标本禁止溶血、脂血。
1.4 数据处理 两实验组进行t检验，组间进行两两比较。
2.结果：
2.1 实验组与对照组血清轻链κ，λ（mg/dl）结果见表1。
由表1可见，实验组与对照组血清轻链κ，λ比较，实验组κ，λ均增高（p〈0.05），对照组无明显改变（p〉0.05 ），
2.2实验组随年龄增大，性别不同，血清轻链结果见表2。
实验组随年龄增大，性别不同，血清轻链κ，λ值（x±s）（mg/dl）
由表2可见，组间进行两两比较，发现MM患者男性血清轻链κ，λ值显著高于女性（p〈0.01），并随年龄增大更明显（p〈0.01）。
3.讨论：
多发性骨髓瘤（MM）是浆细胞异常增生的恶性肿瘤。一种进行性的肿瘤性疾病.其特征为骨髓浆细胞瘤和一株完整性的单克隆免疫球蛋白，Bence Jones蛋白质游离的单克隆性κ或λ轻链过度增生，发病率估计为2～3/10万，男女比例为1.6：1，大多患者年龄>40岁. 男多于女。轻链占20%，分泌轻链者占100%，κ/λ比例为1.2∶1。80%～100%有凝溶蛋白尿，极易出现高钙血症、肾功能不全和淀粉样变性，预后很差。肾脏损害是MM常见和重要的并发症，也是患者死亡的主要原因之一。急、慢性肾功能衰竭是多发性骨髓瘤的重要并发症之一，也是诊断上的重要线索，它可发生在多发性骨髓瘤的任何阶段。通过本实验可见，66例MM患者κ，λ均增高（p〈0.05）， 对照组无明显改变（p〉0.05 ），而且MM患者男性血清轻链κ，λ值显著高于女性（p〈0.01），并随年龄增大更明显（p〈0.01）。多发性骨髓瘤起病徐缓，可有数月至十多年无症状期，早期易被误诊。血清游离轻链检测不存在上述做免疫固定电泳所需按重浓度稀释问题，并且为定量检测，且游离κ 和λ 不受肾脏功能及尿量影响，有较好的特异性和灵敏性[2]。因此，检测血清轻链κ，λ，可及早预防多发性骨髓瘤。检测血清轻链κ，λ对MM的诊断具有较高的敏感性和特异性，且检测方法简便、快速，无创伤，不会对患者造成痛苦，并可及早预防MM，尤其年龄>40岁的男性患者更应随时监测。
作者简介：
杨小燕（1975-）女，医学检验本科，江西省赣州市人民医院检验科，主管技师，主要从事临床生化检验研究
随着年龄的增长，多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)的发病率渐高，其起病缓慢，症状、体征多样化，临床漏诊、误诊率高，预后差，早期诊断相对困难[1~3]。在我国，人口的年龄构成正趋向于老龄化，因而有必要寻求一条符合循证影像医学的途径，对该病进行早期筛选、确诊、疗效观察、预后估计。MRI作为一种先进的影像学诊断技术，正在MM的诊断中发挥越来越重要的作用。
1 MM的病理及骨质破坏机制
MM是以原发性恶性浆细胞在骨髓中无节制的增殖伴有异常的单克隆免疫球蛋白的生成为特征的浆细胞恶性肿瘤[4]，常破坏骨组织，引起多发溶骨性病变，以脊柱、肋骨、颅骨、骨盆较为常见[5]。多发性骨髓瘤的病因尚不明确。我国多发性骨髓瘤发病率约为1/10万，低于西方发达国家（约为4/10万）。发病年龄大多为50～60岁，40岁以下者较少见，男女之比为3∶2。
MM造成的骨质损害多种多样，它与骨髓细胞分泌破骨细胞活动因子有关，包括淋巴毒素、白细胞介素1、白细胞介素6和肿瘤坏死因子。白细胞介素1抑制骨细胞的胶原合成，增强胶原酶及基质降解酶(因子)的基因表达，激活破骨细胞，造成骨质疏松、骨质破坏和病理性骨折，而白细胞介素6是一种骨髓瘤细胞生长因子，增多的骨髓瘤细胞可以合成更多的破骨细胞活动因子，导致骨髓有更多的破骨细胞聚集与破骨活动，分泌更多的白细胞介素6。许多参与血管形成并具有趋化活性或丝裂原活性的分子如FGF、VEGF、HGF、IGF-1等也参与MM的发生、发展[6]。
Jantunen E等[7]进行组织学研究揭示在骨髓瘤细胞周围存在过度的骨吸收，并有严重的骨形成抑制。一旦骨髓瘤细胞侵犯了骨髓，就会黏附到基质细胞上，诱导破骨细胞活化因子的分泌，包括IL-6、IL-1β和肿瘤坏死因子-β，这些因子促进基质细胞和成骨细胞分泌肿瘤坏死因子相关诱导细胞因子，或称为TRANCE（属于肿瘤坏死因子家族的成员[8]），它可以诱导破骨母细胞分化和成熟[9]，TRANCE的活性能被骨保护素阻滞，TRANCE和骨保护素精巧的平衡调节着健康个体的成骨活动，MM患者的这种调节被打乱，是通过共结合(蛋白)聚糖（产生于浆细胞表面）增多使TRANCE过度表达和骨保护素失活。未受抑制的破骨活动促进了基质细胞因子的产生和释放，这直接和间接的导致了MM的进一步增殖，骨组织的破坏促进MM细胞的生长和MM细胞促进骨破坏形成恶性循环，从而导致严重的骨量减少和脊柱压缩性骨折。
2 MRI诊断MM的应用及研究进展
2.1 MM的MRI表现
正常骨髓含有较多的脂肪成分，正常骨髓在MRI上常表现为短T1、中等T2信号，MRI对骨髓的改变（成分、数量、分布）很敏感。MM在T1WI上显示较好，多表现为高信号背景下的出现不同信号强度的低信号；在T2WI序列上未经治疗的病变表现为高信号，而对治疗有反应时则表现为信号不同程度的减低；STIR序列由于脂肪信号被抑制，病灶高信号较T2WI更明显[10,11]，MR增强扫描有利于同其他病变的鉴别诊断。是否可以采用Flair、DWI等其他序列以有利于同其他病变的鉴别诊断，这也是我们应该进一步研究的方面。
1996年Stabler等[12]通过细胞学对照将MM的MRI表现分为正常型、弥漫型、局灶型、混合型、“盐和胡椒”型共5 种类型。①正常型：椎体T1WI呈等信号或稍高信号;②弥漫型：椎体T1WI表现为弥漫性低信号，T2WI为高信号；③局灶型：T1WI呈大小数目不等、形态不规则的低信号，T2WI为高信号；④混合型：椎体T1WI呈弥漫性低信号背景下可见灶状更低信号灶，T2WI呈不均匀高信号；⑤“盐和胡椒”型：椎体T1WI呈弥漫性斑点状高或低的混合信号，T2WI呈弥漫性斑点状低或等的混合信号。不同研究者[13-15]对MM的MRI表现进行观察分型，得到的结果与Stabler等[12]的结果一致性较好。龙莉玲、张华等[13，14]认为该分类法在某种程度上具有一定的代表性,可基本覆盖MM的MRI 表现形式,且避免了各型之间的重叠。
2.2 MRI分型和MM的临床分期、病理相关性
MRI 分型与临床分期的相关性：Stabler等[12]报道,MRI表现为正常型及“盐和胡椒型”的病例其骨髓浸润较轻，均见于临床Ⅰ期MM，其骨髓浆细胞的百分比较低（8.4±2.5）；而弥漫型等其他类型均见于Ⅱ、Ⅲ期MM，其骨髓浸润程度相对较轻重，其骨髓浆细胞的百分比较高（30.5±6.7、45.2±11.2）。从而提示MM的MRI表现类型与临床分期之间可能存在某种程度的联系，根据MM的MRI表现类型有助于临床分期和预后。并发性骨折多发生在临床Ⅱ、Ⅲ期的MM，且多为MRI浸润型的病例。故可认为，MRI为弥漫型的Ⅲ期MM者发生骨折的危险性较高，应予以高度重视[13，14]。
MRI 分型与病理的相关性：Stabler等[12]报道当骨髓内少量浆细胞浸润时，骨髓内脂肪细胞的数量正常或轻度增多，脂肪与水的比例变化不大，其MRI信号无异常改变，为正常型；弥漫型、局灶型、混合型的骨髓浸润系骨髓内正常的脂肪细胞被病理性的浆细胞替代而减少或浆细胞聚集形成瘤结节所致，T1WI上受累的骨髓呈弥漫性或结节状低信号或两者相混合；而“盐和胡椒”型系骨髓中弥漫不均的小颗粒状瘤细胞小灶与周围脂肪细胞及部分红骨髓相互混杂，形成T1WI黑白相间的点状或小颗粒状混杂信号影。
2.3 MM在MRI上同转移瘤的鉴别诊断
脊柱是MM与转移瘤的好发部位，MRI表现相似，同志勤等[16]提供了以下几点鉴别诊断。①病变分布的区别：MM累及脊柱时为连续多个椎体受累，脊柱各段受侵分布比例与转移瘤无明显差别，而转移瘤椎体受累常呈跳跃性分布[3]，且同一病例的多个椎体呈不同表现，这可能与原发肿瘤的多次播散有关，在脊柱其他病变中很少见，故可认为是脊柱转移瘤的特征之一。由于原发灶的不同，脊柱转移部位也有所不同（甲状腺癌易转移到颈椎，肺癌易转移到胸椎，前列腺癌及子宫附件肿瘤易转移到腰骶椎等），此点与椎体供血和静脉引流有关[17]。而MM 脊柱受累分布无此特点，可能是MM浸润与椎体血供间并无明显相关性，有待进一步证实。②病灶MRI信号特点：转移瘤受累椎体呈长T1低信号，病变完全或部分取代了正常椎体松质骨应有的短T1高信号，在上下正常高信号椎体的衬托下，椎体转移瘤十分明显。而MM由于广泛的骨髓浸润，其正常的黄骨髓残留较少，因而缺乏对比[18]，在弥漫型MM中表现明显，受累椎体信号混杂，病灶境界不清。当患者有慢性消耗性疾病或贫血时，黄骨髓转化为红骨髓，此时MRI信号呈长T1、长T2改变，如合并转移瘤或MM时，信号变化对诊断无特异性帮助。MM局灶性破坏常呈圆形及类圆形，大小多在0.5~3.0 cm范围内，并在T2WI上呈中央等信号，病灶周围低信号环绕，压脂像对局造性病灶显示较为清晰。由于转移瘤病灶周围骨小梁破坏时部分黏液和其他细胞结构充填所致含水量较多，在T2WI上转移灶周围常有条状高信号环包绕（晕征）。Schweitzer ME等[17]研究表明：晕征的敏感度为75.0%，特异性为99.1%，准确度为86.0%。所以它的出现将高度提示转移瘤，可与MM进行鉴别。③椎体形态与附件破坏：椎体形态的改变在MM与转移瘤均有发生[17]， MM的椎体变形的发生率较低，转移瘤的椎体变形的发生率较高，这可能患者就诊时症状出现早晚不一有关。MM和椎体转移瘤均可累及附件，转移瘤的发生率较高,MM的发生率较低，发生率与文献报道相近[19]。④椎旁软组织影：通过本组观察，MM和转移瘤椎体破坏所形成的软组织肿块的形态也有一些差异，MM所形成的软组织肿块多围绕椎管发展，累及硬膜外间隙，硬膜囊狭窄，附件形态基本保持完整，转移瘤所形成的软组织肿块常以破坏椎体为中心发展，而无 “围管性”特点。孟悛非等[20]的研究认为，脊椎转移瘤最初侵犯椎体, 平片椎弓根征是椎体病变向后扩展的结果，椎弓根征对转移瘤与骨髓瘤无鉴别意义。
2.4 MRI诊断MM同其他诊断方法的比较
骨骼X线平片一直是MM诊断的有用的检查方法。首先，用X线平片对MM患者所有骨骼病损进行筛查更可行，更为实用，并能显示出病理性骨折、骨皮质破坏和基质矿物化。而且75% MM患者在X线平片上表现异常，但大约50%的患者发生于骨骼X线平片异常之前[21]。
CT对于骨破坏很敏感， Mahnken AH等[22]认为多层螺旋CT对于溶骨性病变的显示优于常规X线摄影，与MRI相结合，有利于疾病程度的分期，并且MDCT对于骨折危险区的估计优于MRI。
在诊断多发性骨髓瘤方面，核医学检查的优点是：①能够通过全身扫描方便地观察到患者全体骨骼的情况；②不同的影像表现可以用作疾病分期的依据；③可以用来判断疗效的好坏。其缺点是，特异性差，需结合其他影像学检查作出正确诊断[23]。
临床上常以局部骨髓活检为确诊MM 的依据，首选髂骨作穿刺活检的对象。由于MM 患者髂骨MRI检查示以局灶型占多数，而针刺活检范围有限，故单次活检出现假阴性的结果难以避免，而多次穿刺活检虽可增加活检的阳性率，但势必增加患者的痛苦和感染的机会，如果结合骨盆MRI 表现来活检，可减少穿刺的次数和假阴性的概率。当骨髓的MRI 表现异常(尤其为局灶型) 而穿刺活检的结果正常时，提示应多次反复检查骨髓以避免假阴性的结果。这也是骨髓MRI 检查的意义之一[13,14]。Avva R等[24]研究认为：通过MR描述的局灶性病变在CT引导下穿刺增加了活检的安全性，特别是脊柱骨活检，还使细胞学和细胞发生学的信息的阳性结果提高了20%（相对于随机髂骨嵴活检）。
MRI诊断MM的主要优势：①MRI比常规X线摄影或骨密度测定敏感度高[25,26]；②MRI表现和患者预后有相关性[27]，并能预测无症状骨髓瘤患者的非进展存活率[28~31]；③ MRI改变与MM的化疗效果有良好的相关性[31,32]；④可预测并发性骨折的危险性, 如弥漫性病变的骨折危险性增加[33]；⑤可指导病理活检病人的确定以及穿刺部位的确定。
随着MRI相关技术的进步，包括MRI设备的发展，MRI序列的改进，MRI图像后处理系统的研发，以及MR工作者素质的提高，MRI在循证影像医学中的作用将得到更大的提高。同时,必须重视多学科的协作，例如：MRI与分子生物学的结合，可推进MM的基因诊断和基因治疗的发展；MRI与病理解剖学的结合，可描绘MM的MRI病理图谱(或图库)；MRI与基因工程和介入学的结合，可建立一种无放射性、准确、可靠的MM介入治疗技术等。
[参考文献]
[1]杨天楹.进一步提高多发性骨髓瘤的诊断与治疗水平[J].中国实用内科杂志，1995,15:515.
[2]曹殿波，孙晓艳，张秀梅. 多发性骨髓瘤的平片与45诊断分析[J].吉林医学,2003,24(2):147-148.
[3]傅元芳,李启权,张学利. IgG型多发性骨髓瘤的X线及CT表现[J]. 临床放射学杂志,1999,18(5):293-295.
[4]周康荣,陈阻望. 体部磁共振成像[M].上海:上海医科大学出版社,2000. 1202-1204.
[5]武忠弼. 病理学[M].北京:人民卫生出版社,1993.355-356.
[6]Diamond T, Levy S, Day P, et al. Biochemical, histomorphometric and densitometric changes inpatients with multiple myeloma: effects of glucocorticoid therapy and disease activity[J].Br J Haematology,1997,97: 641-648.
[7]Jantunen E, Laakso M. Biophosphonates in multiple myeloma: current status; future perspectives[J]. Br J Haematol ,1996，93:501-506.
[8]Roodman GD. Cell biology of the osteoclast[J]. Exp Hematol，1999，27:1229-1241.
[9]Lacey DL, Timms E, Tan HL, et al. Osteoprotegerin ligand is a cytokine that regulates osteoclast differentiation and activation[J]. Cell，1998，93:165-176.
[10]吴恩惠.医学影像诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2001.379-380.
[11]高元桂，蔡幼铨，蔡祖龙.磁共振成像诊断学[M].北京：人民军医出版社,2004,688-690.
[12]Stabler A , Baur A , Bartl R,et al. Contrast enhancement and quantitative signal in MR imaging of mutiple myeloma : Assessment of focal and diffuse growth pattern in marrow correlated with biopsies and survival rates[J]. AJR, 1996, 167 :1029.
[13]龙莉玲,宋英儒,黄仲奎.多发性骨髓瘤MRI和X线诊断价值[J].临床发射学杂志,2001,20(9):696-699.
[14]张华,潘自来,江浩,等.多发性骨髓瘤的MRI表现[J].中国医学影像技术,1999,15(7):563-565.
[15]陈仲武,陈益光,李跃明.多发性骨髓瘤的临床及影像分析[J].中国临床医学影像杂志,2004,15(1):35-37.
[16]同志勤,陈银霞,刘振堂,等.脊柱多发性骨髓瘤与转移瘤的MRI鉴别诊断[J]. 中华放射学杂志,2004,38(2):175-177.
[17]Schweitzer ME, Levine C, Mitchell DG, et al. Bull's eyes and halos: useful MR discrimintors of osseous metastases[J]. Radiology, 1993,188: 249-252.
[18]Uchida N, Sugimura K, Kajitani A, et al. MR imaging of vertebral metastases: evaluation of fat saturation imaging[J]. Eur J Radiol,1993, 17: 91-94.
[19]曹来宾，王安明，徐爱德，等. 1047例骨转移瘤的放射学诊断[J]. 中华放射学杂志，1997，31：547-551.
[20]孟悛非,江波,陈应明,等.脊椎转移瘤的CT表现研究――对椎弓根征诊断意义的再认识[J].中华放射学杂志,2000, 34(8):518-522.
[21]Lecouvet FE, Vande Berg B, Malghem J,et al. Magnetic resonance imaging in multiple myeloma[J]. Semin Musculoskelet Radiol ,2001, 5:43-55.
[22]Mahnken AH, Wildberger JE, Gehbauer G, et al. Multidetector CT of the spine in multiple myeloma: comparison with MR imaging and radiography[J]. AJR Am J Roentgenol ,2002, 178:1429-1436.
[23]袁志斌.核医学影像诊断多发性骨髓瘤的临床价值[J].国外医学放射医学核医学分册,2003,27(4):162-164.
[24]Avva R, Vanhemert R, Barlogie B, et al. CT-guided biopsy of focal lesions in patients with multiple myeloma may reveal new and more aggressive cytogenetic abnormalities[J]. AJNR Am J Neuroradiol,2001,22:781-785.
[25]Moulopoulos LA, Dimopoulos MA. Magnetic resonance imaging of the bone marrow in hematologic m alignancies[J].Blood,1997,90:2127-2147.
[26]Dimopoulos MA, Moulopoulos LA, Datseris I, et al. Imaging of myeloma bone diseaseimplications for staging, prognosis and follow-up[J]. Acta Oncol,2000，39: 823-827.
[27]Kusumoto S, Jinnai I, Itoh K, et al. Magnetic resonance imaging patterns in patients with multiple myeloma[J].Br J Haematol,1997,99: 649-655.
[28]Mariette X, Zagdanski AM, Guermazi A, et al. Prognostic value of vertebral lesions detected by magnetic resonance imaging in patients with stage I multiple myeloma[J]. Br J Haematol, 1999,104: 723-729.
[29]Moulopoulos LA,Dimopoulos MA, Smith TL, et al. Prognostic significance of magnetic resonance imaging in patients with asymptomatic multiple myeloma[J]. J Clin Oncol, 1995,13: 251-256.
[30]Weber DM, Dimopoulos MA, Moulopoulos LA, et al.Prognostic features of asymptomatic multiple myeloma[J]. Br J Haematol,1997,97: 810-814.
[31]Jakob C, Zavrski I, Heider U, et al. Serum levels of carboxy-terminal telopeptide of type-I collagen are elevated in patients with multiple myeloma showing skeletal manifestations in magnetic resonance imaging but lacking lytic bone lesions in conventional radiography[J]. Clin Cancer Res, 2003, 9(8):3047-3051.
多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是恶性浆细胞病中最常见的一种类型，又称骨髓瘤、浆细胞骨髓瘤或Kahler病[1]。主要特征为特征是单克隆浆细胞恶性增殖并分泌大量单克隆免疫球蛋白[2]。所以在对多发性骨髓瘤诊断中检测免疫球蛋白和轻链具有重要指导意义。为研究多发性骨髓瘤与免疫球蛋白及轻链的关系，笔者分别选取多发性骨髓瘤患者和健康患者检测其免疫球蛋白和轻链做分析对比，探讨免疫球蛋白和轻链检测在多发性骨髓瘤诊断中的临床应用效果，具体报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选取我院2013年1月～2014年1月肿瘤科收治的骨髓瘤患者40例为研究对象，将其分成观察组，选取同期在我院体检中心体检的健康人40例作为对照组，观察组中男22例，女18例，年龄26～75岁，平均（54.6±6.2）岁；对照组中男25例，女15例，年龄25～73岁，平均（53.9±6.1）岁。两组患者性别构成比、年龄上比较无统计学意义（P>0.05），分组具有可比性。
1.2筛选标准 ①观察组所有患者诊断符合2011年中华医学会血液学分会制定的《多发性骨髓瘤骨病诊治指南》[3]标准，排除合并有于本病有关的其它严重疾病，排除精神障碍、妊娠期妇女、不能配合完成研究患者。②对照组所有患者均在我院体检中心做全身体检，为发显患有严重疾病，并排除不能配合完成研究对象。③两组研究对象均在知情同意下签署知情同意书，并自愿参加本次研究。
1.3方法 所有患者免疫球蛋白和轻链检测均在我院检验科采用美国Beckman公司生产的Array360自动免疫比浊仪进行检测，均为同一经验丰富的检验医师严格按照说明书进行操作，所有检测试剂均为原装试剂。该仪器主要通过速率散射法对有关项目的免疫浊度进行检测，即使抗体在过量的情况下，通过光束时悬浮颗粒所产生的散射光速率的变化强弱和抗体浓度成正比，电脑将速率峰值转换为抗原浓度，通过相关检测得出IgG、IgA、IgM及Κ、λ轻链值。
1.4统计学方法 本研究采用SPSS 18.0软件包对所得的数据进行统计学分析，计量资料采用小x±s 表示，组间比较采用t检验，计数资料采用率表示，χ2检验，检验标准α=0.05，P
2结果
观察组中40例患者检测后，IgG值明显升高24例，升高值达到（63.7±23.1）g/L，与对照组（11.2±2.1）g/L相比有统计学意义（P
3讨论
多发性骨髓瘤在的临床表现不典型，其临床症状多种，主要表现有：①骨痛：为最常见的症状之一。②贫血和出血倾向：造成贫血的主要原因是骨髓中瘤细胞恶性增生、浸润，排挤了造血组织，影响了造血功能。③其它：反复感染、肾脏损害、高钙血症、高黏滞综合征、高尿酸血症、神经系统损害、淀粉样变性、肝脾肿大等。其诊断和临床分型、分期主要根据其临床表现来行实验室检测和影像学来判定，主要有以下几点：①血常规：主要表现为正细胞正色素性贫血和白细胞减少。②骨髓象：主要出现骨髓瘤细胞，其占有核细胞5～95%以上，且细胞形态呈多样性，在透射电子显微镜下观察可见内质网的增多和扩大，高尔基（Golgi）体极为发达[4]。③血清异常单克隆免疫球蛋白：血清清蛋白减少或正常，A/G比例常倒置。异常单克隆免疫球蛋白大量增多的同时，正常免疫球蛋白常明显减少，本文主要研究此法和多发性骨髓瘤的关系。④影像学检查：主要为X线和CT检查，可见到弥漫性骨质疏松、溶骨性改变、病理性骨折、骨质硬化等，其检查对本病检查有重要意义。⑤其它还可行肾功能、血液生化、B超和放射性核素检查。
通过本次研究，由表1数据可得出多发性骨髓瘤常表现为IgG升高，达到60%，由表2数据可看出，当IgG升高时IgA和IgM常降低，而同样IgA升高时IgG和IgM降低，IgM升高时，IgA和IgG降低，且和健康人比较均有明显差异（P
综上所述，多发性骨髓瘤在临床中表现不典型，不易诊断，而免疫球蛋白和轻链的检测结果多临床多发性骨髓瘤诊断有显著意义，可作为诊断的重要依据。
参考文献：
[1]张森森，吴霜，屈晓燕，等.血清游离轻链在多发性骨髓瘤中的临床意义研究[J].中国实验血液学杂志，2013，21（4）：930-935.
骨髓瘤（myeloma）是一种起源于骨髓网织细胞的恶性肿瘤，由于其高分化的瘤细胞类似浆细胞，又称为浆细胞瘤（plasmacyloma）。有单发与多发之分，单发者称孤立型骨髓瘤，多发者称为多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM），临床上往往以多发性骨髓瘤常见。文献报道，MM多发于中老年人，随着人口的老龄化，本病的发病率呈上升趋势[1]。为了提高对本病的认识及影像诊断水平，本文就本院近年来收治的13例MM的CT表现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集铜仁市第一人民医院2010年1月-2013年3月13例MM病例，其中男8例，女5例，年龄43～69岁。临床表现以全身疼痛、发热为主，13例均表现为全身疼痛，其中4例出现发热（体温在37.8～38.9℃），3例有不同程度贫血症状。
1.2 方法 本组病例均采用西门子Emotion 16层螺旋CT扫描。9例扫描部位为头部、胸部及全腹部；3例扫描部位为胸部、腰椎及骨盆；1例扫描部位为胸椎、腰椎及全腹部。所有病例经平扫获得的原始图像传至工作站后，均行立体三维重建图像后处理。
2 结果
13例均见不同程度及不同类型的骨质破坏，本组病例经MSCT及SSD处理后显示，全身广泛性骨质疏松13例，肋骨膨胀性、溶骨性骨质破坏1例（图1），胸骨穿凿状骨质破坏2例，多发肋骨鼠咬状骨质破坏4例（图2），胸椎、腰椎椎体及附件不同程度虫蚀状骨质破坏11例（图3），骨盆虫蚀状骨质破坏8例，骶尾椎溶骨性骨质破坏3例（图4），胸椎椎体广泛性骨质疏松、斑点状骨质破坏并椎体病理性骨折1例（图5a-b），腰椎病理性骨折1例，单发肋骨病理性骨折1例，软组织肿块5例（图6）。
3 讨论
多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种常见于原发性骨髓浆细胞单克隆异常增生所引起的复杂的恶性疾病，临床较为少见[2]。常见于中老年人，青年也可出现[3]。
属造血系统常见的第三大恶性肿瘤之一，约占10%～15%[4]，具有起病缓慢、临床症状不典型、容易误诊和漏诊等临床特点。资料表明，40.9%的MM患者从出现症状到确诊会有不同程度的延误，平均误诊率为45.93%[5]。以往对本病的影像诊断主要依靠X线平片检查，而骨髓脱钙达25%～40%才会出现异常X线表现，以致X线平片只能反映晚期及较大或较为明显的病变，从而使MM易于误诊、漏诊[6]。MSCT具有较高的密度分辨率，结合立体三维重建技术能够更好地发现骨骼细微病灶，在MM的影像诊断中完全可替代X线平片检查。文献报道，MSCT不仅对一些特殊部位（如胸骨和肋骨等）较小的病灶可作为X线平片的补充，同时还能评估骨髓瘤所造成的骨髓累及情况、骨质溶解破坏及髓外软组织受侵以及髓腔的改变等情况，使骨髓检查的特异度和敏感度都大大提高，对早期和不典型的骨髓瘤病变显示优于X线平片检查[7-8]。本组1例MM经MSCT平扫发现左侧第10肋骨后段溶骨性骨质破坏，周围见软组织肿块，经SSD图像后处理发现胸廓组成骨广泛骨质疏松及虫蚀状、鼠咬状骨质破坏，充分显示MSCT对MM的敏感性。国内张宗涛[9]认为，要提高对MM的诊断率，首先应提高医生对本病的认识。
MM的MSCT表现错综复杂，不同类型、不同部位的CT表现各不一样。CT较X线平片能更早期显示骨质细微破坏、骨质疏松及骨外侵犯的程度，其主要表现有：广泛性骨质疏松；多发性骨质破坏；骨质硬化；软组织肿块；病理性骨折[10]。SSD能更好地、清晰地显示CT平扫不能显示的病变，本组病例中，5例经胸部CT平扫未见确切骨质破坏，1例经胸部CT平扫发现左侧第10后肋骨质破坏并软组织肿块，经SSD处理后均发现胸廓组成骨广泛性骨质疏松并穿凿样、虫蚀状、鼠咬状骨质破坏。其中1例为左侧第10肋骨膨胀性溶骨性骨质破坏，各相邻骨质见多发性虫蚀状骨质破坏。本组病例CT表现与文献相符，未见明显骨质硬化表现。MM主要应与转移性骨肿瘤、骨巨细胞瘤鉴别[11]。与转移性骨肿瘤相鉴别：MM的特点是骨髓瘤引起肋骨或长骨骨质破坏，常伴有软组织肿块，本组出现1例见图6；而转移性骨肿瘤引起骨质破坏不伴有此征。与巨细胞瘤相鉴别：巨细胞瘤为单发，多发于长骨的干骺端，呈偏心性膨胀性皂泡样骨质破坏，好发年龄为20～40岁，年长者较少；而多发性骨髓瘤为多发，且常见于中老年人，多发于扁骨、不规则骨。
MSCT及SSD技术对MM影像诊断具有一定的特征性，当平扫发现骨质破坏或临床考虑本病时，建议加做SSD处理。尽管该方法对本病诊断有重要价值，但部分不典型病变的诊断及鉴别诊断仍存在一定的难度。因此，临床确诊MM还需依赖于骨髓穿刺活检。
参考文献
[1]傅爱林，沈文香，罗青松.多发性骨髓瘤38例分析[J].中国误诊学杂志，2011，11（7）：1701-1702.
[2]郑雷.多发性骨髓瘤1例[J].医学影像学杂志，2011，21（7）：983.
[3]胡志润.青年多发性骨髓瘤1例[J].中国医学创新，2011，8（5）：186.
[4]陈华星，杨圣，芦健民，等.局灶性椎体骨折为表现的多发性骨髓瘤[J].中国医学创新，2012，9（25）：109-110.
[5]班爱军，杜卫杰.多发性骨髓瘤误诊急性肾功能衰竭1例[J].中国医学创新，2009，6（26）：196.
[6]于慧华，刘丽辉，万洪亮.多层螺旋CT对骨髓瘤的诊断价值[J].中外医学研究，2009，7（12）：66-67.
[7] Horger M，Kanz L，Denecke B，et al.The benefit of using wholebody，low-dose，nonenhanced，multidetector computed tomography for follow up and therapy response monitoring in patients with multiple myeloma[J].Cancer，2007，109（1）：1617-1626.
[8]陈仲武，陈益光，李跃明.多发性骨髓瘤的临床及影像分析[J].中国临床医学影像杂志，2004，15（1）：35-37.
[9]张宗涛.多发性骨髓瘤48例影像学分析[J].中国误诊学杂志，2011，11（30）：7453.
【Abstract】 Objective：To investigate the recent curative effect and security of newly diagnosed multiple myeloma treating with BDT（Bortezomib combined with Dexamethasone and Thalidomide） scheme of different doses of Bortezomib.Method：Forty patients with newly diagnosed multiple myeloma in our hospital from June 2011 to June 2014 were divided into small dose group and standard dose group according to the random number table，20 patients in each group.All the patients were treated with BDT scheme，the standard dose group was given 1.0 mg/m2 Bortezomib through subcutaneous injection at d 1，4，8，11，40 mg Dexamethasone through intravenous drip at d 1-2，4-5，8-9，11-12 and 100 mg Thalidomide taken before bedtime for treatment.The small dose group was given the same therapy as the standard dose group except reducing the dosage of Bortezomib to 1.0 mg/m2.The treatment time was 2-4 courses，3 weeks for each course.All the patients got tests of blood routine examination，hepatic and renal function，immune globulin，β2-microglobulin and immunofixation electrophoresis of hematuresis before treatment and after each course of treatment.The clinical efficacy and adverse reactions of all patients were observed and recorded.Result：After 2 and 4 coursed of chemotherapy，the overall effect， overall response rate（ORR） and complete response rate（CRR） of the two groups had no statistically significant difference（P>0.05），the proportion of patients who completed four courses of chemotherapy of the small dose group was higher than that of the standard dose group，but the difference was not statistically significant（P>0.05）.The adverse reactions incidence of digestive tract reaction，peripheral neuropathy and blood system toxicity of the small dose group were lower than those of the standard dose group，and the degree of digestive tract reaction and peripheral neuropathy were more mild，but the differences were not statistically significant（P>0.05），and there was no obvious correlation between the digestive tract reaction，peripheral neuropathy and the doses of Bortezomib（P>0.05）.The incidence of serious digestive tract reactions（3-4 degree） in the small dose group was lower than that in the standard dose group，the difference was statistically significant（P
【Key words】 Bortezomib； Thalidomide； Dexamethasone； Multiple myeloma
First-author’s address： Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.07.003
多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）约占血液系统恶性肿瘤的10%，多发生于中老年人群，以浆细胞异常克隆及增殖为特征[1]。其治疗手段主要包括造血干细胞移植（ASCT）和化疗，ASCT的完全缓解率可达25%～75%，且能明显延长无病存活及生存期，但由于其在患者年龄、体质、肾功能以及并发症等方面的限制，使其难以得到广泛开展和实施[2]。另外，适合ASCT治疗的患者在ASCT治疗前也常需进行化疗诱导治疗[3]。故临床上MM的早期治疗仍以化疗为主。近年来的研究发现，硼替佐米联合传统方案化疗对MM能起到相互协同作用，起效快，临床缓解率高[4]。但同时却增加了消化道反应、周围神经病变等不良反应的发生率，限制了硼替佐米的疗效发挥。本科将不同剂量硼替佐米的BDT方案应用于新诊断MM的治疗，现将近期疗效及不良反应发生情况进行对比分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2011年6月-2014年6月在本院接受化疗的40例新诊断MM患者为研究对象，所有患者经详细病史采集、查体及相关辅助检查明确诊断，均为新诊断的MM患者，预计生存期>6个月，且化疗时间≥2个疗程。采用随机数字表法将所有患者分为小剂量组和标准剂量组，每组20例。小剂量组男12例，女8例；年龄40～72岁，平均（51.3±8.8）岁，其中40～59岁11例，60～72岁9例；骨髓瘤类型：IgG型9例，IgA型6例，轻链型5例；ISS国际分期：Ⅰ期5例，ⅡA期6例，ⅢA期6例，ⅢB期3例。标准剂量组男13例，女7例；年龄38～71岁，平均（50.7±9.2）岁，其中40～59岁12例，60～71岁8例；骨髓瘤类型：IgG型10例，IgA型6例，轻链型4例；ISS国际分期：Ⅰ期6例，ⅡA期6例，ⅢA期5例，ⅢB期3例。两组患者在性别、年龄、骨髓瘤类型、临床分期等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 所有患者均采用BDT方案化疗，标准剂量组分别于第1、4、8、11天给予硼替佐米1.3 mg/m2皮下注射；第1～2、4～5、8～9、11～12天
给予地塞米松40 mg，静脉滴注；沙利度胺100 mg，每晚睡前顿服。小剂量组将硼替佐米剂量减少至
1.0 mg/m2，其余同标准剂量组。3周为一疗程，治疗时间2～4个疗程。所有患者在治疗前及每个疗程结束后进行血常规、肝肾功能、电解质、免疫球蛋白、β2-微球蛋白、血尿免疫固定电泳等常规检查，注意观察不良反应发生情况并及时进行记录。
1.3 评价标准
1.3.1 疗效评价 参考《中国多发性骨髓瘤诊治指南》中的疗效评价标准，于化疗2个疗程及4个疗程后分别对临床疗效进行评价。分为严格意义的完全缓解（sCR）、完全缓解（CR）、非常好的部分缓解（VGPR）、部分缓解（PR）、疾病稳定（SD）和疾病进展（PD）[5]。总反应率（ORR）=（sCR例数+CR例数+VGPR例数+PR例数）/总例数×100%，完全反应率（CRR）=（sCR例数+CR例数+VGPR例数）/总例数×100%。
1.3.2 不良反应评价 按照国际癌症协会毒副反应统一命名标准（NCI CTCAE）对化疗过程中的不良反应进行判断和评价[6]。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0 统计学软件对数据进行处理，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，计数资料的相关分析和等级资料的比较采用Ridit分析，以P
2 结果
2.1 临床疗效 化疗2个疗程结束后，两组患者整体疗效经Ridit分析，比较差异无统计学意义（u=0.630，P=0.529）；标准剂量组ORR、CRR（75.0%，45.0%）均略高于小剂量组（65.0%，35.0%），但差异比较均无统计学意义（ 字2=0.476，P=0.490； 字2=0.417，P=0.519），见表1。因严重不良事件以及治疗依从性差等因素，标准剂量组和小剂量组分别有14例和18例患者完成了4个疗程的化疗，两组患者4个疗程的整体疗效比较，差异无统计学意义（u=0.502，P=0.616）；标准剂量组ORR、CRR（92.9%，71.4%）均略高于小剂量组（88.9%，66.7%），但比较差异均无统计学意义（ 字2=0.053，P=0.819； 字2=0.009，P=0.923），见表2。
2.2 不良反应
2.2.1 消化道反应 两组患者化疗过程中均出现不同程度的腹泻、食欲减退、恶心呕吐、便秘等，经对症处理后均缓解。标准剂量组出现消化道反应14例（70.0%），其中1级3例，2级5例，
3级5例，4级1例；小剂量组出现消化道反应10例（50.0%），其中1级5例，2级5例。小剂量组消化道反应发生率低于标准剂量组，但比较差异无统计学意义（ 字2=1.667，P=0.197），而小剂量组严重消化道反应（3～4级）发生率明显低于标准剂量组，比较差异有统计学意义
（ 字2=4.902，P=0.027）。另外，经计数资料的相关分析， 字2=6.000，P=0.112，Pearson列联系数=0.447，提示消化道反应程度与硼替佐米剂量不存在相关性。
2.2.2 周围神经病变 两组患者化疗过程中均出现周围神经病变，主要表现为肢体麻木、疼痛等，对出现2级及2级以上周围神经病变患者，适当降低沙利度胺和硼替佐米的剂量，直至周围神经病变消失或恢复至1级。标准剂量组出现周围神经病变12例（60.0%），其中1级5例，2级4例，3级3例；小剂量组出现周围神经病变10例（50.0%），其中1级7例，2级3例。小剂量组周围神经病变发生率略低于标准剂量组，但比较差异无统计学意义（ 字2=0.404，P=0.525），而小剂量组严重周围神经病变（3～4级）发生率低于标准剂量组，但比较差异亦无统计学意义（ 字2=1.441，P=0.230）。另外，经计数资料的相关分析， 字2=3.322，P=0.190，Pearson列联系数=0.362，提示周围神经病变程度与硼替佐米剂量不存在相关性。
2.2.3 血液系统毒性 化疗过程中，标准剂量组出现白细胞减少6例（30.0%），血小板减少7例（35.0%），小剂量组出现白细胞减少5例（25.0%），血小板减少5例（25.0%），均为1级或2级，程度较轻微，均未给予特殊处理。两组患者白细胞减少及血小板减少发生率比较，差异均无统计学意义
（ 字2=0.125，P=0.723； 字2=0.476，P=0.490）。
2.2.4 其他不良反应 化疗过程中，两组均有个别患者出现感染，主要表现为发热和带状疱疹，经对症处理后均缓解。标准剂量组发热5例（25.0%），带状疱疹3例（15.0%）；小剂量组发热4例（20.0%），带状疱疹2例（10.0%）。两组患者发热及带状疱疹发生率比较，差异均无统计学意义（ 字2=0.143，P=0.705； 字2=0.000，P=1.000）。
3 讨论
多发性骨髓瘤常规的化疗方案可以使病情得到控制，但只有极少数的患者可获得完全缓解，如MP（马法兰/泼尼松）、MPT（马法兰/泼尼松/沙利度胺）、VAD（长春新碱/阿霉素/地塞米松）等方案治疗后，患者完全缓解率仅为3%～10%[7]。效果不够理想。另外，大剂量长时间应用烷化剂马法兰常会导致骨髓纤维化、骨髓功能衰竭而造成永久性造血干细胞损害，并且为减少风险，治疗时需有干细胞移植支持，而使存在肾功能损伤者产生用药禁忌[8]；VAD方案起效较快，对造血干细胞抑制较轻，且无肾功能损害作用，但因其心脏毒性和对感染、末梢神经损伤的不可逆性影响，限制了其在临床的广泛应用[9]。
硼替佐米是第一种人工合成的可逆性蛋白酶体竞争性抑制剂，主要通过与酶活化位点的紧密结合选择性地抑制蛋白酶体活性，抑制泛素-蛋白酶体通路，从而抑制某些特异性蛋白的水解，抑制细胞生长和存活途径，诱导细胞凋亡[10-11]；其还可通过抑制黏附分子的表达，减少肿瘤细胞迁移，抑制血管生成基因的表达，从而起到杀伤肿瘤细胞的作用，同时提高其他化疗药物的敏感性[12]；另外，硼替佐米能抑制转录因子NF-κB的活化，降低破骨细胞活性，促进MM患者的新骨形成和骨质修复，同时诱导骨髓瘤细胞的凋亡[13-14]；通过降低IL-6的分泌干扰骨髓微环境，从而达到治疗MM的目的[15]。Jagannath等[16]对初治MM患者给予1.3 mg/m2常规剂量的硼替佐米治疗2个疗程后，CR、接近CR（nCR）、PR分别为3%、9%和28%，总有效率达40%，而最终完成最长6个疗程的化疗后，总有效率达到88%。IFM进行的硼替佐米Ⅱ期临床实验结果显示，48例MM患者在接受4个疗程的BD方案化疗后，CR为21%，VGPR为10%，总有效率达66%，且治疗过程中未出现静脉血栓形成，血液学毒性也均低于2级[17]。IFM的Ⅲ期临床实验结果显示，与VAD方案相比，BD方案化疗能明显提高MM患者诱导后以及移植后的CR、nCR及VGPR，同时延长了无进展生存期[18]。Cavo等[19]关于移植前诱导治疗MM的研究显示，BDT方案治疗后CR、nCR、VGPR均明显高于TD方案治疗的对照组，而移植后进行原方案巩固治疗后BDT组CR、nCR、VGPR也均明显高于TD方案的对照组（40%、52%、79% vs 31%、41%、64%），但研究中BDT方案组中重度周围神经病变发生率也高于对照组。以上研究均表明，硼替佐米单用或联合传统化疗治疗MM具有较好的临床疗效，但同时却增加了不良反应发生率及严重程度。基于硼替佐米在MM治疗中的优缺点以及新诊断MM的特点，本研究分别采用标准剂量和小剂量硼替佐米的BDT方案进行治疗，化疗2或4个疗程后发现，两组整体疗效、ORR和CRR比较，差异均无统计学意义（P>0.05），而小剂量组完成4个疗程化疗患者所占比例更高，表明小剂量硼替佐米的BDT方案治疗MM同样具有良好的临床疗效，且治疗依从性更佳。小剂量组在消化道反应、周围神经病变、血液系统毒性等方面不良反应发生率均低于标准剂量组，且消化道反应、周围神经病变程度也较标准剂量组更轻微，虽然研究结果显示消化道反应、周围神经病变程度与硼替佐米剂量并不存在明显的相关性（P>0.05），但小剂量组严重消化道反应和周围神经病变发生率较标准剂量组均有较明显的降低，这与杜朝阳等[20]关于减低剂量的硼替佐米能明显降低3～4级周围神经病变发生率的研究结果基本一致。而分析不良反应与硼替佐米剂量相关性不明显的原因，可能与本研究样本量较小、样本选择较局限（仅为新诊断MM患者）且仅对近期不良反应进行评价等因素有关。但本研究结果和相关文献的总结，仍提示硼替佐米的剂量可能是诱发周围神经病变等不良事件的主要因素，而对于新诊断MM患者，小剂量硼替佐米可能在保证短期较好疗效的同时，降低化疗中的不良反应发生率及严重程度，提高患者治疗的依从性。
综上所述，小剂量硼替佐米的BDT方案治疗新诊断多发性骨髓瘤具有较好的近期疗效，同时一定程度上降低了消化道反应、周围神经病变等不良反应的发生率和严重程度，提高了治疗依从性。但由于样本量过小，治疗及随访时间较短，小剂量硼替佐米BDT方案治疗新诊断多发性骨髓瘤的远期疗效以及不良反应严重程度是否确与硼替佐米剂量存在相关性仍有待进一步的随机大样本研究加以证实。
参考文献
[1]刘志刚，牛挺.多发性骨髓瘤诊治进展[J].肿瘤预防与治疗，2009，22（4）：447-451.
[2]钟玉萍，陈世伦，李新，等.硼替佐米为主的化疗方案治疗60例多发性骨髓瘤患者的临床分析[J].中国实验血液学杂志，2009，17（1）：214-217.
[3] Moreau P，Attal M，Facon T.Frontline therapy of multiple myeloma[J].Blood，2015，125（20）：3076-3084.
[4]钟玉萍，陈世伦，李新，等.硼替佐米联合其他药物治疗30例多发性骨髓瘤患者的临床观察[J].中华内科杂志，2008，47（2）：137-138.
[5]中国医师协会血液科医师分会，中华医学会血液学分会，中国多发性骨髓瘤工作组.中国多发性骨髓瘤诊治指南（2011年修订）[J].中华内科杂志，2011，50（10）：892-896.
[6] Cancer Therapy Evaluation mon terminology criteria for adverse events v3.0（CTCAE），DCTD，NCI，NIH，DHHS[S].2003.
[7]徐丽丽，邱慧颖，胡晓霞，等.含硼替佐米的联合化疗方案治疗初诊多发性骨髓瘤患者的疗效比较[J].中华血液学杂志，2014，35（5）：448-450.
[8] Tricot G，Jagannath S，Vesole D H，et al.Hemalopoietic stem cell transplants for multiple myeloma[J].Leuk Lymphoma，1996，22（1-2）：25-36.
[9]潘敬新，吴传宗，吴顺荣，等.改良VAD联合马法兰治疗多发性骨髓瘤的临床研究[J].临床血液学杂志，2000，13（2）：64-66.
[10]陈兵.蛋白酶体抑制剂-硼替佐米在侵袭性恶性淋巴瘤治疗中的应用[J].药物与临床研究，2010，18（2）：104-106.
[11]陆世丰，陆化，沈文怡，等.蛋白酶体抑制剂硼替佐米对K562细胞株NF-κB活性及ICAM-1表达的影响[J].中国实验血液学杂志，2008，16（5）：1006-1009.
[12]李迎春，王慧涵，李佳，等.硼替佐米增加耐药白血病细胞株K562/DNR对化疗药物的敏感性[J].现代肿瘤医学，2013，21（3）：474-477.
[13]杨永健，钱震.硼替佐米为主化疗方案治疗多发性骨髓瘤12例疗效分析[J].兵团医学，2013，38（4）：27-29.
[14]周伟民，金培英，平金良，等.硼替佐米抑制核因子-κB活化对LOVO细胞增殖的影响[J].温州医学院学报，2010，40（2）：156-159，163.
[15] Hideshima T，Richardson P，Chauhan D，et al.The proteasome inhibitor PS-341 nihibits growth，niduces apoptosis，and overcomes drug resistance in human multiple myeloma cells[J].Cancer Res，2001，61（7）：3071-3076.
[16] Jagannath S，Durie B G，Wolf J，et al.Bortezomib therapy alone and in combination with dexamethasone for previously untreated symptomatic multiple myeloma[J].Br J Haematol，2005，129（6）：776-783.
[17] Harousseau J L，Attal M，Leleu X，et al.Bortezomib plus dexamethasone as induction treatment prior to autologous stem cell transplantation in patients with newly diagnosed multiple myeloma： results of an IFM phase Ⅱ study[J].Haematologica，2006，91（11）：1498-1505.
[18] Harousseau J L，Attal M，Avet-Loiseau H，et al.Bortezomib plus dexamethasone is superior to vincristine plus doxorubicin plus dexamethasone as induction treatment prior to autologous stem-cell transplantation in newly diagnosed multiple myeloma： results of the IFM 2005-01 phase Ⅲ trial[J].J Clin Oncol，2010，28（30）：4621-4629.
多发性骨髓瘤，简称MM（multiplemyeloma），是肿瘤科临床上的一种较为常见的恶性浆细胞造血系统肿瘤[1]。它的发病人群主要是中老年群体，其临床症状主要表现为骨痛、贫血、病例骨折、骨骼变形、肾脏病变、出血、感染以及肝、肾、脾、淋巴等组织器官的病变[2]。多发性骨髓瘤对患者的健康安全和日常生活危害极大，且发病早期大部分无明显的体征症状，容易导致漏诊、误诊的发生[3]。本文选择2011年01月～2015年01月以来，我院肿瘤科收治的48例多发性骨髓瘤患者。对他们分别采用超血清蛋白电泳检查、免疫球蛋白定量检查以及免疫固定电泳检查进行临床诊断，并统计、分析和比较患者临床诊断的情况和结果。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 随机抽选2011年01月～2015年01月，在我院肿瘤科进行就诊的多发性骨髓瘤患者48例。患者的年龄32～74岁，平均年龄是（56.2±5.7）岁；女性患者19例，男性患者29例。经过临床病理诊断，48例患者均属于多发性骨髓瘤，且不存在严重的心、肝、肾等器官功能障碍以及高血压、糖尿病等其他疾病，无家族病史、药物过敏史等，并且在年龄、性别、临床症状等方面的对比差异性不大，均不存在统计学意义（P>0.05）。
1.2方法 48例患者均在清晨进行常规空腹静脉采血，并在进行血清分离后将血样在-20℃中保存。
1.2.1血清蛋白电泳检查 在琼脂糖凝胶板上对10 μl血清标本进行常规处理，并利用全自动电泳系统（HYDRASYS LC，法国Sebia）进行实验，结果扫描。
1.2.2免疫球蛋白定量检查 采用速率散射比浊法利用全自动生化分析仪（Beckman-Cou1terAU5800，美国）对血样进行常规的定量检测。
1.2.3免疫固定电泳检查采用全自动电泳系统（HYDRASYS LC，法国Sebia）对轻链、IgA、IgG等进行重链免疫电泳处理，而后进行常规扫描鉴别。
1.3统计学分析 采用软件SPSS 16.0对48例多发性骨髓瘤患者的三种临床检查方法的诊断情况和结果进行统计学比较和分析，并采用χ2检验表示计数资料。若差异值P
2结果
2.1患者三种方法的临床诊断情况分析 统计学比较显示，48例患者经过临床检查，其血清蛋白电泳检查的检出率为54.17%（26/48），免疫球蛋白定量检查的检出率为64.58%（21/48），免疫固定电泳检查的检出率为100.0%（48/48），免疫固定电泳检查明显高于其他两种检查方法，组间比较的差异性显著，存在统计学意义（P
2.2患者免疫固定电泳检查的分型情况分析 临床对比分析显示，48例患者经过免疫固定电泳检查得出，轻链型患者16.67%，IgG型患者64.58%，IgA型患者18.75%，IgG型明显多于其他两种分型，比较存在显著性差异，具有统计学意义（P0.05），见表2。
3 讨论
多发性骨髓瘤的主要临床特征就是浆细胞恶性增生，而这一过程中会产生M蛋白，即是一种单克隆的结构均一的免疫球蛋白，且不同病症分型的多发性骨髓瘤在M蛋白的位置显示上也存在明显差异[4]。因此，M蛋白是诊断多发性骨髓瘤的主要临床指标之一。临床上对多发性骨髓瘤的传统诊断方法主要为血清蛋白电泳检查和免疫球蛋白定量检查等。近些年来，随着临床检测技术的不断进步和发展，对单克隆M蛋白的临床检查也取得了较大的技术进步[5]。免疫固定电泳检查，就是近年来新兴起的一种专门用于M蛋白鉴别的临床检测技术，它具有较高的准确性、灵敏性和特异性，能够对M蛋白进行快速的分离和鉴别，因而被广泛的应用于多发性骨髓瘤的临床检查中，并取得了良好的临床应用效果[6]。本次随机择选的48例多发性骨髓瘤患者经过临床检查，其免疫固定电泳检查的检出率达到了100.0%，均明显高于血清蛋白电泳检查（54.17%）和免疫球蛋白定量检查（64.58%），两组比较存在明显的差异性，具有统计学意义（P
由此可见，在多发性骨髓瘤的临床诊断中，采用免疫固定电泳检查的临床检出率高，且能够准确、具体的对患者病情进行分型，因此，具有显著的临床应用价值。
参考文献：
[1]鲁真真，牛登冉，李婷娜，等.免疫固定电泳在多发性骨髓瘤辅助诊断中的应用价值[J].临床输血与检验，2014，16（02）：125-128.
[2]王育芳，王佳丽，马顺高.血清蛋白电泳和免疫固定电泳在多发性骨髓瘤中的应用分析[J].检验医学与临床，2013，10（05）：577-579.
[3]胡瑛，秦庆，于增国.免疫固定电泳检测在多发性骨髓瘤分型诊断中的应用价值[J].医疗卫生装备，2013，34（11）：68-69.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.244
资料与方法
2003年1月～2009年3月收治多发性骨髓瘤38例,其中13例先后在院内外被误诊,误诊率34.2%。回顾总结病例资料,并对误诊原因作相应分析。先后被误诊的13例多发性骨髓瘤患者,均符合国内多发性骨髓瘤诊断标准[1]。其中男8例,女5例;年龄43～77岁,平均61岁;误诊1～7个月不等;免疫分型为IgG型7例,IgA型5例,IgD型1例;依据Durie-Salmon分期系统,I期1例,Ⅱ期5例,Ⅲ期7例;A组7例,B组6例。
腰骶部疼痛9例,贫血8例,颜面、下肢浮肿6例,蛋白尿3例,反复发热伴感染6例,骨折3例,局部包块2例,反复鼻衄、龈血2例,胸闷、心悸、乏力3例。
同一患者可能被误诊为多种不同疾病。误诊为骨科疾病7例次,包括胸、腰椎压缩性骨折,腰椎退变,腰椎间盘病变;误诊为各类贫血5例次;误诊为肺炎、尿路感染4例次;误诊为慢性肾炎、肾功能不全3例次;误诊为类风湿、强直性脊柱炎2例次;误诊为再障2例次;误诊为冠心病、心衰1例次。
例:患者,男,63岁,因左锁骨痛、局部隆起,反复就诊多家医院,骨扫描示左锁骨异常代谢,头颅CT示前颅凹脑膜瘤,转本院脑外科手术,术中见颅骨破坏性改变,行快速病理切片,示(颅骨)浆细胞瘤,经血液科会诊并做骨髓、免疫固定电泳检查,确诊为多发性骨髓瘤(IgG型,Ⅲ期B组)目前VAD加沙利度胺化疗中,病情好转。
讨 论
多发性骨髓瘤多数经1～2年才逐渐呈现出临床表现。当肿瘤增殖达一定容积时,骨髓瘤细胞可保持在水平线上数月甚至数年,患者多在临床表现突出时才就诊,如果临床医师对疾病不够重视,或医院实验室条件有限,极易导致早期误诊。
骨髓瘤细胞在髓腔内的大量增殖,可引起炎症反应,导致骨、关节疼痛,但其疼痛的性质和程度各异,少数患者可无骨痛症状,仅在影像学检查时发现头颅骨穿凿样骨损或胸腰椎压缩性病理骨折,常导致部分患者不能得到及时的检查和确诊。
骨髓瘤患者出现不同程度的贫血及出血倾向,早期就诊时,易被误认为血液系统的其他疾病和营养性贫血、血小板减少症或再障等。
骨髓瘤细胞早期可仅表现为不明原因的眼睑、下肢浮肿、腰痛,尿常规检查发现有尿蛋白或本-周氏蛋白阳性、镜下血尿、管型尿,晚期可表现有肌酐、尿素氮升高,极易误诊为慢性肾炎或慢性肾衰竭,而被收住到肾内科病房治疗,病情进展后才被意识到可能为多发性骨髓瘤,经进一步骨髓检查后确诊。
骨髓瘤患者正常多克隆免疫球蛋白生成减少,机体免疫功能低下,常易误诊为各类感染性疾病。
另外尚可能有初诊医师对骨髓瘤的临床表现认识不够;患者早期症状不明显时,不能配合积极的实验室检查;或因经济原因、恐惧心理等致不能及时做影像学检查、血液生化检查或骨穿等检查,也是容易致误诊。
多发性骨髓瘤(multiplemyeloma，MM)是一种起源于B细胞系的恶性增生性疾病。其临床表现有单克隆免疫球蛋白的产生、溶骨性损害、反复感染、贫血和肾功能不全等[1]。着我国人口的老龄化，多发性骨髓瘤的发病率逐渐增高，尽管在多发性骨髓瘤病因学和治疗进展方面都取得了很大的进展，但到目前多发性骨髓瘤仍被视为不可治愈的疾病。多年来，多发性骨髓瘤治疗的标准方案是口服马法兰和强的松(MP方案)，但是对于强的松的用量还不太明确[2]。本文回顾性分析我院应用口服马法兰和不同剂量强的松治疗多发性骨髓瘤患者的疗效及不良反应，现报道如下：
1资料与方法
1.1 一般资料选择2009年1月至2011年1月经本科住院确诊多发性骨髓瘤患者40例，所有病例均符合多发性骨髓瘤的诊断标准，所有患者心、肝、肾功能无明显损害。其中男25例，女15例；年龄最小60岁，最大73岁，中位年龄65.2岁；患者就诊时症状包括：贫血30例，骨痛8例，发热2例。临床分型IgG型30例，IgA型5例，IgD型3例，不分泌型2例；所有患者均未接受过治疗。把上述患者根据入院顺序平分为两组-治疗组与对照组各20例，两组一般资料情况对比无显著性差异，具有可比性(P>0.05)。
1.2 治疗方法两组都采用MP方案治疗，治疗组：马法兰8mg/(m2.d)，13服，第1-4天；强的松120mg/(m2.d)，口服第1-4天，每28天为1疗程。对照组：马法兰8mg/(m2.d)，13服，第1-4天；强的松40mg/(m2.d)，口服第1-4天，疗程同治疗组。
1.3 观察指标观察治疗治疗前、后检查血沉、肝、肾功能、24h尿蛋白定量以及常规头颅、胸部、盆骨X线摄片，并注意观察临床变化。治疗3个疗程后根据《血液病诊断及疗效标准》评定疗效，分为部分缓解、进步和无效。有效率=[(部分缓解例数+进步例数)/总例数]*100%。、
1.4 统计学分析应用SPSS18.0软件进行统计学分析，数据分别采用t检验、秩和检验和x 2检验。P
2 结果
2.1 临床疗效经过治疗后，治疗组有效率为95.0%，对照组有效率为70.0%，治疗组的临床有效率明显好于对照组，差异有显著性(P
2.2 不良反应两组患者均有不同程度骨髓抑制，治疗组出现中性粒细胞减少2例，指端麻木3例，嗜睡、乏力3例，便秘1例。对照组出现中性粒细胞减少3例，指端麻木2例，嗜睡、乏力1例，便秘1例。经对症治疗症状缓解，两组不良反应情况对比无显著性差异(P>0.05)。
3 讨论
多发性骨髓瘤是浆细胞异常增生的恶性肿瘤，可引起骨骼破坏，正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑，血清或尿蛋白电泳出现单株峰免疫球蛋白[3]。
化疗仍是目前治疗多发性骨髓瘤最基本和常用的方法。初始治疗常用方案以MP(马法兰，强的松)、VAD(长春新碱，多柔比星，地塞米松)及M2(长春新碱，卡氮芥，马法兰，环磷酰胺，强的松)为代表。强的松具有抗炎及抗过敏作用，能抑制结缔组织的增生，降低毛细血管壁和细胞膜的通透性，减少炎性渗出，并能抑制组胺及其它毒性物质的形成与释放。 有研究MP方案用于53名年龄大于65岁的多发性骨髓瘤患者，同时辅以环丙沙星和阿司匹林以预防并发症，结果显示，7个疗程后，总有效率为85.4%，其中17.1%达到完全缓解，24.4%接近完全缓解。不过强的松治疗多发性骨髓瘤的剂量和用法尚未统一，国外推荐剂量为40mg/d[7]。不过大剂量强的松的应用不但大大提高了初治患者的疗效和完全缓解率，而且使难治和复发病例的有效率也有了明显的改善。本组结果显示，经过治疗后，治疗组有效率为95.0%，对照组有效率为70.0%，治疗组的临床有效率明显好于对照组，差异有显著性(P
总之，大剂量强的松老年人多发性骨髓瘤能取得更加好的疗效，同时不增加不良反应，值得推广应用。
参考文献
[1] Jayasundar R ， Shah T， Vaishya S et al.In vivo and iovitro M R spectroscopic profile of central neurocytomas[J].J Magn Reson Imaging 2003 17(2):256-260
[2] 张之南，沈悌.血液病诊断及疗效标准[M].3版，北京，北京科学出版社，2008；232-235
多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是浆细胞克隆性增生的恶性肿瘤，多发于50-60岁之间的成年人。其临床特征为骨髓中浆细胞克隆性增殖，引起溶骨性骨质破坏，血清中出现单克隆球蛋白，尿中出现本-周蛋白，最后导致贫血和肾功能损害。由于瘤细胞的恶性程度和浸润范围不一，合成分泌异常免疫球蛋白多寡不同，临床表现复杂多变，很容易误诊。现将丹东市中心医院2000年以来收治多发性骨髓瘤48例中，首诊为其他疾病的23例的误诊情况进行回顾性分析如下：
一、临床资料
1.一般资料。本组23例误诊病例均经骨髓穿刺及免疫电泳检查，符合多发性骨髓瘤诊断标准。其中男16例，女7例，年龄35-72岁，平均53岁。其中首发症状为骨痛9例，贫血及出血4例，肾功能损害3例，发热、咳嗽2例，坐骨神经痛2例，截瘫2例，心衰1例。
2.误诊病种分析。①骨痛是多发性骨髓瘤常见的症状，骨骼疼痛是多发性骨髓瘤早期和临床主要症状，发生率占75%，其中以腰骶痛最常见，占70%。其发病机制是骨髓瘤细胞可浸润并分泌破骨细胞激素，造成破骨细胞对骨的吸收溶解增加，而不伴新骨形成的增加，导致溶骨性损害，引起骨质疏松、骨质破坏及病理性骨折。本组以骨痛为首发症状而就诊9例患者，其中误诊为类风湿关节炎3例，误诊为骨转移癌2例，误诊外伤骨折2例，误诊为腰肌劳损、腰椎间盘脱出症2例。②贫血、出血可为首发症状，也可在疾病的进程中发生，其发生机制与瘤细胞侵犯红骨髓、血小板减少及凝血障碍等有关。本组初诊时误诊为缺铁性贫血2例，血小板减少1例，再生障碍性贫血1例。③肾功能损害是重要表现之一。主要表现有蛋白尿、管型尿或肾功能不全等，其发病机制主要是本-周蛋白沉积，导致肾小管细胞变性，加之高血钙引起多尿，高尿酸导致尿酸性肾病等原因。本组病例误诊为慢性肾炎、慢性肾功能不全3例。④多发性骨髓瘤并发各种感染的发生率在50%以上。其发病机制是异常的单克隆免疫球蛋白异常增生，造成正常的多克隆免疫球蛋白减少，同时中性粒细胞减少而导致感染。本组误诊肺炎2例。⑤多发性骨髓瘤可有神经系统损害，据报道其发生率在40%-60%。主要是由于肿瘤的浸润，导致脊髓或周围神经的压迫症状。临床表现为神经根痛、截瘫、发作性晕厥、肢体进行性对称性感觉运动障碍等。本组误诊为坐骨神经痛2例， 脊髓肿瘤2例。⑥多发性骨髓瘤可表现为高粘滞综合征。主要是由于血浆蛋白异常可使血液粘滞性过高，引起血流缓慢、组织淤血和缺氧，在视网膜、中枢神经核心血管系统尤为显著，可表现有头昏、眼花、耳鸣、冠状动脉供血不足、慢性心衰等。本组误诊为心脏病1例。
二、讨论
1.多发性骨髓瘤起病隐匿，临床前期可长达数年至20余年。部分病人长期无症状，骨髓浆细胞
多发性骨髓瘤是浆细胞克隆性增生的恶性肿瘤，骨髓内有浆细胞(或称为骨髓瘤细胞)的克隆性增生，主要浸润骨骼，常累及淋巴结、肾脏等软组织，它能产生单株(M)球蛋白，引起溶骨性骨骼破坏，血清中出现单克隆免疫球蛋白，尿内出现本-周蛋白(Bence-Jones protein)，临床表现为多发性骨痛、病理性骨折、贫血、出血、肾功能损害以及反复出现感染。本病好发于50岁以上的中老年人，40岁以下者较少见，我国发病率约为1/10万，但本病发病率呈现上升趋势，男性多见，男女比例约为3∶2[1]。多发性骨髓瘤累及肾脏者，称为骨髓瘤肾病(multiple myeloma nephropathy， MMN)，同时，肾功能不全是多发性骨髓瘤并发肾脏疾病的主要表现，并且在很大程度上决定了多发性骨髓瘤患者的预后，因而对肾功能不全的防治能够在较大程度上提高多发性骨髓瘤患者的生存率[2-3]。1999年Singhal等[4]首先报道用反应停治疗复发及难治性多发性骨髓瘤取得满意疗效。近年来我科应用反应停联合VAD化疗方案治疗12例多发性骨髓瘤并发肾功能衰竭，取得较好效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 自2002年12月—2010年3月，共有12例多发性骨髓瘤并发肾功能衰竭患者进入本项研究，其中男性7例，女性5例;年龄46～78岁，中位年龄58岁;IgG型8例，IgA型4例;12例患者骨髓中各期浆细胞比例占15%～78%。M蛋白定量IgG型为45～93 g/L，平均56 g/L，IgA型为28～40 g/L，平均32 g/L。按国内诊断标准[5]，所有病例均经临床、骨髓活检或骨髓穿刺涂片、血清M蛋白、尿本-周蛋白、X线摄片等各项检查确诊。所有患者均有蛋白尿，尿蛋白+～+++，24 h尿蛋白定量大于3.5 g 3例。尿本-周蛋白阳性5例，血红蛋白正常1例，不同程度的贫血11例，高钙血症3例(血钙2.75～3.10 mmol/L)，重度肾功能衰竭1例，高尿酸血症7例(血尿酸486.7～824.6 μmol/L)。B超检查示双肾增大1例，双肾皮质回声增强3例，肾囊肿1例，其余正常。
1.2 肾功能的评价及疗效评定 根据入院时血清肌酐(SCr)水平评价肾功能，肾功能评价标准如下：①肾功能正常，SCr442 μmol/L;④肾功能逆转，SCr恢复到正常范围;⑤肾功能部分逆转，SCr数值下降≥50%;⑥未愈，SCr数值下降
1.3 治疗方法 反应停25 mg/片，从100 mg开始，每晚顿服，以后每周加量50 mg，直至400 mg维持。如出现明显不良反应则适当减量，但口服反应停每日最小剂量为200 mg。正是因为各个患者对反应停的耐受剂量有所不同，故每个患者的服用剂量亦有所差别。本组每日口服反应停剂量最高的2例患者达400 mg，每日口服反应停300 mg共有3例，每日口服反应停250 mg共有5例，每日口服反应停200 mg共有2例。在服用反应停的同时联合VAD化疗方案。
2 结 果
2.1 临床疗效 12例患者中，完全缓解1例，骨髓浆细胞比例正常，血清M蛋白及血清肌酐降至正常范围，尿蛋白转阴;部分缓解6例，骨髓检查好转，浆细胞比例显著降低，血清M蛋白及血肌酐值较治疗前均有明显下降;进步3例，骨髓浆细胞比例减少，尿蛋白及SCr稍有下降;无效2例，骨髓浆细胞比例、血清M蛋白及尿蛋白、SCr均无明显变化。统计完全缓解、部分缓解及治疗进步的患者，总有效率为83.3%。
2.2 副作用 全部患者均有不同程度的乏力、嗜睡、便秘等症状，有2例患者同时伴有皮疹现象。便秘患者通过加用酚酞片、大黄等通便药物后均未影响进一步的治疗。所有患者无肝功能损害，无血白细胞减少及骨髓抑制，无昏迷、抽搐等严重不良反应，经过减少反应停的用量及采取对症处理后皮疹、乏力、嗜睡等症状减轻，可耐受治疗。
3 讨 论
多发性骨髓瘤并发肾损害以肾功能衰竭最为常见，占肾损害的50%左右，肾功能衰竭是高瘤负荷的重要标志之一[3]。多发性骨髓瘤的传统治疗是以化疗为主，化疗方案主要是MP方案(马法兰、泼尼松)、VAD方案(长春新碱、阿霉素、地塞米松)、M2方案(卡氮芥、环磷酰胺、马法兰、泼尼松、长春新碱)等，其总有效率为40%～60%[1]。本研究的对象是多发性骨髓瘤合并肾功能衰竭患者，在传统的VAD化疗方案基础上加用反应停治疗，旨在观察多发性骨髓瘤的缓解和肾功能的逆转情况。
反应停于1953年在西德首先合成，1957、1958年分别在西德和英国用于控制妇女妊娠期精神紧张，防治孕妇恶心等症状，并且因其具有安眠作用而被大量应用于临床，风靡一时。1961年因其明显高发的致畸作用而在临床被禁止使用。1999年Singhal等[4]首先报道反应停单药治疗多发性骨髓瘤84例，其中76例为大剂量化疗后复发者，取得令人满意的效果。反应停具有多种药理作用[6-7]：①直接作用于骨髓瘤细胞或骨髓基质细胞抑制其生长;②抑制骨髓瘤细胞或骨髓基质细胞间的黏附，改变肿瘤细胞的生长、生存和耐药性;③抑制促进骨髓瘤细胞生长和生存的细胞因子(如IL-6、IL-1β、IL-10、TNF-α)的分泌或降低其生物活性;④抑制血管内皮生长因子(VEGF)及碱性成纤维细胞生长因子-2(BFGF-2)的活性和骨髓瘤血管新生;⑤免疫调节作用，诱导Th1细胞反应并产生IFN-γ和IL-2。
本研究结果显示，经反应停合并VAD化疗方案治疗后，大部分多发性骨髓瘤患者临床症状有所缓解，肾功能较治疗前有所好转，浆细胞比例及M蛋白水平有所下降，总有效率达83.3%。当然，由于本研究样本量较小，观察时间短，其结果可能不全面，可能存在一些误差。即便如此，我们应该看到反应停联合VAD化疗在治疗多发性骨髓瘤合并肾功能衰竭中取得了较好的疗效。并且，由于反应停的作用机制不同于其他化疗药物，无骨髓抑制作用，副作用较小，既可以单独使用，也可与化疗药物联合应用，可用于初始多发性骨髓瘤，也可用于难治性多发性骨髓瘤，值得广大临床工作者进一步研究。
参考文献
[1] 叶任高，陆再英.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2004：631-635.
[2] 余润泉.多发性骨髓瘤治疗进展[J].中华血液学杂志，2000，21(11):611-613.
[3] Bladé J， Fernández-Llama P， Bosch F， et al. Renal failure in multiple myeloma: presenting features and predictors of outcome in 94 patients from a single institution [J]. Arch Intern Med，1998， 158(17):1889-1893.
[4] Singhal S， Mehta J， Desikan R， et al. Antitumor activity of thalidomide in refractory multiple myeloma [J]. N Engl J Med，1999，341(21):1565-1571.
