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[中图分类号] R719;R473.71[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2009)28-76-02
整体护理是以现代护理观为指导,以护理程序为框架,根据患者身心需要,提供适合于个人的最佳护理,缩短、降低其不愉快的程度,是一种整体的、个性化的、人性化的护理模式。手术室护士对手术患者开展整体护理,确保了护理的连续性、完整性和系统性,使患者以最佳的心理状态接受手术治疗,提高了患者对护理工作的满意度及手术室护士的整体素质[1]。围绕腹腔镜手术这一特定时期,针对手术和麻醉对患者造成的心理、生理功能紊乱,我们将整体护理模式应用于妇科腹腔镜手术手术室护理中,取得了较好效果。
1临床资料
选取2007年3月~2009年2月我院妇科腹腔镜手术护理配合患者116例,年龄17~59岁,平均33岁;体重44～73kg,平均56kg;手术时间33min~2.6h;已婚97例,未婚19例。有腹部手术史者11例。其中异位妊娠34例,不孕症(输卵管堵塞、积水、粘连等)40例,输卵管系膜囊肿29例,卵巢肿瘤切除10例,其他3例。
2护理配合
2.1术前准备
2.1.1术前访视手术前一天,巡回护士主动到病房向患者进行详细耐心的宣教,检查督促患者完成各项术前检查和准备工作,引导患者正确认识疾病。患者及家属对这种手术方法缺乏了解和比较,存在各种担心和顾虑,对手术有紧张和恐惧心理,对手术效果持怀疑态度,加上部分患者担心费用问题等。针对这些心理特点,心理护理必须贯穿于整个治疗护理过程中,我们应向患者讲明此手术具有创伤小、恢复快、费用合适、效果满意、腹部切口美容等优点,让患者充分认识腔镜手术的优越性。同时耐心地向患者讲解手术及麻醉方式,介绍手术室环境及术前的准备工作,从而消除患者的思想顾虑,以轻松的心理主动配合手术[2]。
2.1.2患者准备术前检测生命体征,排空膀胱及留置导尿。嘱患者术前1～2d低脂半流饮食,禁食产气食品。术前禁食8～10h,禁饮4～6h。于术前晚常规用肥皂水清洁灌畅。阴道准备:离子水阴道冲洗2次/d,或0.5%碘伏阴道擦拭1次/d,连续2～3d。进行手术野皮肤清洁,手术通常在脐区做一切口插入腹腔镜,所以对肚脐孔要彻底清洁污垢,用石蜡油仔细擦洗肚脐孔后用酒精擦拭。
2.2术中配合
2.2.1一般护理配合患者入室后要严格查对,麻醉师、巡回护土、洗手护士、手术医生均要严格查对,查对无误后,迅速建立通畅的静脉通路,尽量选上肢静脉作为输液通路,下肢可能会由于CO2气腹压力影响输液通畅。
2.2.2巡回护士的配合[3]患者均采用气管内全麻,常规在右上肢开放一条静脉,巡回护士与麻醉师核对药物名称、剂量、给药途径后协助麻醉医生诱导给药及维持给药。待患者全麻后,取膀胱截石位,以利阴道操作并协助医生导尿。腔镜手术别重要,不适将直接影响手术操作,合适能提供给术者清晰的术野。巡回护士与器械护士配合将各种管道导线与仪器连接检查调试好腔镜摄像系统、CO2气腹系统及电切割系统。正确安装腹腔镜的仪器、设备,仪器柜置于患者的右侧脚端,电视屏幕面向术者。术中密切观察病情变化,注意对CO2气腹机的监视和调节。待脐部主trocar穿刺成功后,改为头低脚高位,减少trocar穿刺时损伤腹部脏器和大血管的机会,为防止患者身体下滑应放置肩托。脚架、肩托均应配有棉垫,防止术中肢体受压时间过长造成神经损伤。术毕患者安置平卧位,做好患者保暖及安全工作。
2.2.3器械护士配合要点[4]器械护士必须熟练掌握各种器械性能和使用方法,熟悉手术步骤,配合动作敏捷。协助消毒铺单后,将各导线及管道排列整齐并固定好。此外,器械护士要提前20min洗手上台准备器械,腔镜器械及导线、冷光源可以用每立方米40%甲醛200mL加高锰酸钾100g密闭熏蒸30～45min,取出后用无菌生理盐水反复冲洗干净稳妥放置。
腹腔镜的使用:将腹腔镜放入肥皂水内浸泡,取出后立即擦干插入腹腔,防止由于温度变化镜头表面产生雾气。准备小量杯一只,用于放置肥皂水纱球,以备擦镜使用。此外还要注意器械的清洗与保养。手术结束前,认真清点纱布、缝针、器械,保管手术切除标本等。
2.3术后舒适护理[5]
手术结束后,全麻恢复期,患者处于意识丧失阶段,可出现躁动不安、发生坠床等危险。护士必须守护在患者身边,适时呼喊患者名字,待神志清醒、肌张力恢复后,协助麻醉医生拔除喉罩或气管导管,擦去患者身上血迹或消毒液痕迹,为患者盖好被单,护送回病房,与病房护士作好床旁交班工作。
2.4术后随访
①术后48～72h到病房了解患者的生命体征、手术切口疼痛及感染情况。征询患者对手术室工作不满意之处,填术室整体护理反馈表。②收集有关手术操作、麻醉、手术、术中护理带来的后续效果的资料,从而对手术期护理做出客观评估。③术后随访后,通过手术护士自评、护士长对手术护士工作及术后有无并发症的评审、患者的评价、麻醉师和手术医生对手术护士配合质量的评价以确认整体护理计划是否达到了预期目标。另外鼓励患者及家属提出护理中的缺陷,以评价护理程序实效的效果,同时统计、评估护理效果。针对缺陷,制定措施,加以改进,做好手术室的整体护理,不断地提高护理质量,加快手术室患者整体护理的推进。
3讨论
腹腔镜手术以其切口小、手术效果好、术后患者痛苦少、康复快等优点,在妇科手术中越来越广泛。通过116例腹腔镜手术的配合,我们体会到护士应具备完整的镜下手术理论知识,了解妇科腹腔镜手术的麻醉方法和手术过程,合理制定整体护理计划,转变护理观念,组织大家学习整体护理理论知识,接受模式训练,及时观察病情变化,使患者身心处于接受治疗和利于康复的最佳状态,促进康复,缩短患者术后恢复时间。只有具备以上各种条件,才能充分体现“一切以患者为中心”的工作宗旨;符合患者的需要,也是现代医学模式的需要。
[参考文献]
[1] 陶莉. 整体护理在手术室运用的现状、问题及对策[J]. 中国保健(医学研究版),2007,15(13):81.
[2] 周丽,刘忠华,姜宏. 妇科腹腔镜围手术期护理体会[J]. 吉林医学,2007,28(16):1738-1739.
[3] 李文霞,曾卫红. 215例妇科腹腔镜手术护理配合[J]. 中国护理杂志,2007,4(11):73-75.
随着我国社会、经济的发展及环境的变化，妇科患者对外科手术的需求有逐步增多的趋势，随着手术患者的增加，医患矛盾、医患纠纷的数量随之增加，然而对于这类事故，防范于未然才是解决问题的根本。作为重点人群的妇科疾病患者，医院应该有先觉意识，在护理的过程中采取有效措施避免事故的发生。为研究妇科患者围手术期的护理，对我科住院手术患者的围手术期的护理做回顾性分析，现报道如下。
1 护理
1.1 护理前自我护理质量安全规范的学习
加强自我护理质量与安全管理规范的学习，使得从基本上提高护理人员的规范护理文书书写和理论技能，从而患者在接受护理过程中，不发生法律和规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。从总体上使优质的护理得以为病人提供正确、安全、有效的护理及治疗。
1.2 术前护理
一是术前心理的护理。妇科患者因为解剖部位的特殊性及入院后由于环境的改变，对于手术治疗容易产生恐惧感，从而肾上腺髓质分泌较多的肾上腺素及去甲肾上腺素，导致一系列生理及病理反应，而影响术后创区的恢复。为此护士要加强心理护理疏导，工作细心，服务态度热情、主动，尽量由专人负责。护理人员在与患者沟通时要温柔可亲，语言热情诚恳，有针对性地向其详细介绍病情、诊断、治疗方案、检查目的、时间安排等。帮助他们正确认识疾病，耐心向患者讲解手术治疗的必要性和，可行性，取得患者信任，让他们了解手术过程，消除恐惧情绪，使病人积极配合手术治疗，达到手术治疗效果的提高。二是术前合并症的护理。患者术前合并症多是引起术后并发症增加的主要原因之一。因此，除行一般常规检查了解大脏器器官功能外，术前掌握患者的精神状况、营养状态、合并症的严重程度及全面评估是否能耐受手术也是非常关键的。常规请麻醉科会诊。对于合并心脏病患者要密切观察患者唇色、面色及脉搏、心率、心律的变化，如有心衰，可请专科医生会诊药物应用至排除手术禁忌症。合并糖尿病患者，除控制饮食外，要进行血糖监，必要时药物治疗，术前可用胰岛素控制血糖，一般将空血糖控制在8.3mmol/L以下手术为妥。合并呼吸道疾病者，术前应进行呼吸功能锻炼，防止术后发生肺部感染。贫血严重者，术前应予输血，使血红蛋白保持在90 g/L以上。同时可指导患者改善饮食，纠正水及电解质紊乱，改善营养状况。总之，术前细心的准备，可有效的减少术后并发症。三是术前专科的护理。根据病情，术前第5天开始，每日以l：5000高锰酸钾液坐浴，或术前3d用0.1%洗必泰行阴道擦洗，保持阴道清洁度及可口服甲硝唑0.4g，3次/d，以充分的阴道护理准备。可根据病情及手术范围在术前3d或1天行肠道准备，半流食2d，改用流食1d。同时术前1d可口服通便灵2粒，3次/日，并术前晚灌肠1次术晨清洁灌肠1次。
1.3 术后护理
一是术后生命体征监护的护理。由于妇科手术术式的复杂及术中创伤程度的不同，术后患者生命体征的监护非常关键。全麻患者手术完毕进麻醉恢复室直至完全清醒后再送回病房，硬膜外麻醉术后直接回病房。术后对患者持续心电监护及充分给氧，了解术中病情及用药情况。观察伤口有无渗血，接通各种引流管。记录各引流管引流液的颜色、性质等，术后每隔15-30 min观察神志、血压、脉搏、呼吸、SpO2 1次。者术后定期复查空腹血糖、三餐前及餐后2 h血糖，调整胰岛素用量，控制血糖在安全范围内。根据病情控制好液体输注的顺序及滴速，为防止水电解质紊乱，需认真记录出入量。二是术后并发症的护理。妇科患者术后创口区疼痛可诱发血压升高，增加心肌耗氧，诱发原有心脏病、肺病等发作或加重，术后应密切观察生命体征，心电图变化，详细及时记录病情变化，记录疼痛部位，特别注意血压的高低，以免因患者术后疼痛，精神紧张等因素诱发高血压，心律失常等。及时给镇静止痛药，但有呼吸抑制作用的镇痛剂慎用。也可选择性使用自控镇痛泵；由于手术物对肠道蠕动的影响，使消化道内食物滞留发酵加上术后患者疼痛吞入空气导致肠管膨胀；同时术后患者进食减少易患低钾血症，进一步加强腹胀发生。少食、静卧，食物残渣滞留可引起便秘。因此鼓励患者早期床上翻身变换的活动；纠正紊乱电解质，补充氯化钾，必要时采用开塞露通便或灌肠解决腹胀便秘问题；妇科手术后由于长期卧床，减少了肺活量，排痰功能下降，痰液粘稠不易咳出，易导致发生肺不张和吸人性肺炎。加强患者术后呼吸功能的监测，调节好病室的温度与湿度，意通风换气；患者可取半卧位，深呼吸，协助术后咳嗽排；创区切口感染、裂开：术后要加强局部切口区换药，保持清洁干燥，减少创区张力。加强营养支持治疗，必要时静脉营养给予，防止局部脂肪液化，促进切口一期愈合；妇科手术患者术后需长期卧床，加上手术后活动时创区疼痛而不敢翻身，局部皮肤长时间受压，容易发生压疮。而压疮感染又加重病情。威胁患者生命，所以一定要注意压疮护理；下肢静脉血栓：鼓励术后病情相对稳定者早期下床活动，病情较重者可床上活动或床上护士协助在床上作一些主动或被动下肢伸屈活动以促进血液循环减少血栓形成。术后止血药物要选择性使用，必要时抗血小板凝聚药物应用，亦可减少下肢静脉血栓的发生。
2 患者在手术室期间的心理护理
随着医学模式从生物模式到生物――心理――社会模式的转变，心理护理已经成为现代护理的重要的内容，对疾病的治疗和康复的作用越来越重要，是药物治疗不可代替的医疗手段之一。妇科手术作为一种应激源，常使患者产生强烈的生理、心理应激反应，表现为不同程度的焦虑、恐惧，引起患者生命体征及心理变化，甚至影响麻醉和手术的正常进行。特别是妇科女性患者手术，由于本身的影响，患者在手术前后极易发生情绪不稳、心理激动等变化，再加上手术时、麻醉配合等原因，更存在不同程度的焦虑、抑郁，导致手术中常出现脉率及血压的变化，疼痛不适发生率高，影响手术的进行，延迟康复。有研究表明心理应激反应愈强，患者的血流动力学波动愈明显；而有效地心理干预可以调节患者的心理环境，提高疼痛阈值，降低焦虑值。因此，我们术前对每位患者进行充分而完善的心理护理，消除病人的顾虑和恐惧心情，以保证手术顺利进行。
3 小结
妇科患者因其手术解剖及术后管理的特殊性，使手术风险加大并且护理难度增加。通过对我科住院手术患者的围手术期的护理做回顾性分析总结，认为妇科患者手术的开展，在加强自身护理质量安全规范，充分的术前心理护理，合并症的控制及术后生命体征监护、并发症的处理，可帮助医生了解妇科围手术期病情变化和各项治疗的实施起着重要作用，同时又为患者安全度过围手术期早日康复有重要意义。
参考文献
【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）08-133-02
随着我国社会、经济的发展及环境的变化，妇科患者对外科手术的需求有逐步增多的趋势，随着手术患者的增加，医患矛盾、医患纠纷的数量随之增加，然而对于这类事故，防范于未然才是解决问题的根本。作为重点人群的妇科疾病患者，医院应该有先觉意识，在护理的过程中采取有效措施避免事故的发生。为研究妇科患者围手术期的护理，对我科住院手术患者的围手术期的护理做回顾性分析，现报道如下。
1护理
1.1护理前自我护理质量安全规范的学习
加强自我护理质量与安全管理规范的学习，使得从基本上提高护理人员的规范护理文书书写和理论技能，从而患者在接受护理过程中，不发生法律和规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。从总体上使优质的护理得以为病人提供正确、安全、有效的护理及治疗。
1.2术前护理
1.2.1 术前心理的护理
妇科患者因为解剖部位的特殊性及入院后由于环境的改变，对于手术治疗容易产生恐惧感，从而肾上腺髓质分泌较多的肾上腺素及去甲肾上腺素，导致一系列生理及病理反应，而影响术后创区的恢复。为此护士要加强心理护理疏导，工作细心，服务态度热情、主动，尽量由专人负责。护理人员在与患者沟通时要温柔可亲，语言热情诚恳，有针对性地向其详细介绍病情、诊断、治疗方案、检查目的、时间安排等。帮助他们正确认识疾病，耐心向患者讲解手术治疗的必要性和，可行性，取得患者信任，让他们了解手术过程，消除恐惧情绪，使病人积极配合手术治疗，达到手术治疗效果的提高。
1.2.2 术前合并症的护理
患者术前合并症多是引起术后并发症增加的主要原因之一。因此，除行一般常规检查了解大脏器器官功能外，术前掌握患者的精神状况、营养状态、合并症的严重程度及全面评估是否能耐受手术也是非常关键的。常规请麻醉科会诊。对于合并心脏病患者要密切观察患者唇色、面色及脉搏、心率、心律的变化，如有心衰，可请专科医生会诊药物应用至排除手术禁忌症。合并糖尿病患者，除控制饮食外，要进行血糖监，必要时药物治疗，术前可用胰岛素控制血糖，一般将空血糖控制在8.3mmol/L以下手术为妥。合并呼吸道疾病者，术前应进行呼吸功能锻炼，防止术后发生肺部感染。贫血严重者，术前应予输血，使血红蛋白保持在90 g/L以上。同时可指导患者改善饮食，纠正水及电解质紊乱，改善营养状况。总之，术前细心的准备，可有效的减少术后并发症。
1.2.3 术前专科的护理
根据病情，术前第5天开始，每日以l：5000高锰酸钾液坐浴，或术前3d用0.1%洗必泰行阴道擦洗，保持阴道清洁度及可口服甲硝唑0.4g，3次/d，以充分的阴道护理准备。可根据病情及手术范围在术前3d或1天行肠道准备，半流食2d，改用流食1d。同时术前1d可口服通便灵2粒，3次/日，并术前晚灌肠1次术晨清洁灌肠1次。
1.3术后护理
1.3.1术后生命体征监护的护理
由于妇科手术术式的复杂及术中创伤程度的不同，术后患者生命体征的监护非常关键。全麻患者手术完毕进麻醉恢复室直至完全清醒后再送回病房，硬膜外麻醉术后直接回病房。术后对患者持续心电监护及充分给氧，了解术中病情及用药情况。观察伤口有无渗血，接通各种引流管。记录各引流管引流液的颜色、性质等，术后每隔15-30 min观察神志、血压、脉搏、呼吸、SpO2 1次。者术后定期复查空腹血糖、三餐前及餐后2 h血糖，调整胰岛素用量，控制血糖在安全范围内。根据病情控制好液体输注的顺序及滴速，为防止水电解质紊乱，需认真记录出入量。
1.3.2 术后并发症的护理
（1）创区疼痛：妇科患者术后创口区疼痛可诱发血压升高，增加心肌耗氧，诱发原有心脏病、肺病等发作或加重，术后应密切观察生命体征，心电图变化，详细及时记录病情变化，记录疼痛部位，特别注意血压的高低，以免因患者术后疼痛，精神紧张等因素诱发高血压，心律失常等。及时给镇静止痛药，但有呼吸抑制作用的镇痛剂慎用。也可选择性使用自控镇痛泵。（2）腹胀及便秘：由于手术物对肠道蠕动的影响，使消化道内食物滞留发酵加上术后患者疼痛吞入空气导致肠管膨胀；同时术后患者进食减少易患低钾血症，进一步加强腹胀发生。少食、静卧，食物残渣滞留可引起便秘。因此鼓励患者早期床上翻身变换的活动；纠正紊乱电解质，补充氯化钾，必要时采用开塞露通便或灌肠解决腹胀便秘问题。（3）呼吸道感染：妇科手术后由于长期卧床，减少了肺活量，排痰功能下降，痰液粘稠不易咳出，易导致发生肺不张和吸人性肺炎。加强患者术后呼吸功能的监测，调节好病室的温度与湿度，意通风换气；患者可取半卧位，深呼吸，协助术后咳嗽排。（4）创区切口感染、裂开：术后要加强局部切口区换药，保持清洁干燥，减少创区张力。加强营养支持治疗，必要时静脉营养给予，防止局部脂肪液化，促进切口一期愈合。（5）压疮：妇科手术患者术后需长期卧床，加上手术后活动时创区疼痛而不敢翻身，局部皮肤长时间受压，容易发生压疮。而压疮感染又加重病情。威胁患者生命，所以一定要注意压疮护理。（6）下肢静脉血栓：鼓励术后病情相对稳定者早期下床活动，病情较重者可床上活动或床上护士协助在床上作一些主动或被动下肢伸屈活动以促进血液循环减少血栓形成。术后止血药物要选择性使用，必要时抗血小板凝聚药物应用，亦可减少下肢静脉血栓的发生。
2小结
妇科患者因其手术解剖及术后管理的特殊性，使手术风险加大并且护理难度增加。通过对我科住院手术患者的围手术期的护理做回顾性分析总结，认为妇科患者手术的开展，在加强自身护理质量安全规范，充分的术前心理护理，合并症的控制及术后生命体征监护、并发症的处理，可帮助医生了解妇科围手术期病情变化和各项治疗的实施起着重要作用，同时又为患者安全度过围手术期早日康复有重要意义。
参考文献
腹腔镜手术因其创伤小，手术时间短，术后患者恢复快，并发症少等特点，现已为越来越多的外科及妇科医生所接受和掌握，并逐渐成为一门独立的微创外科学。腹腔镜技术改变了以往剖腹手术的许多传统观念，同时对手术室护士也提出了新的更高的要求。需要手术室护士了解腹腔镜的技术操作及相关设备和器械的性能特点，熟练掌握腹腔镜技术过程中的护理方法，配合术者的操作要点，确保腹腔镜手术的顺利进行。2009年10月～2010年10月我院行腹腔镜患者，疗效满意，患者术后恢复好。现将腹腔镜手术中的护理配合要点总结如下。
1 临床资料
本组病例60例，男35例，女35例，年龄16～80岁，平均45岁，平均住院天数6天。其中腹腔镜胆囊手术10例，阑尾切除17例，卵巢囊肿切除18例，子宫肌瘤剔除20例，子宫全切25例，输卵管妊娠10例，住院4～10天，平均住院6天，切口愈合良好，住院期间无院内感染发生。
2 护理
心理护理：由于腹腔镜手术是最近几年发展起来的微创手术，患者缺乏了解。所以术前1天评估患者的心理恐惧程度以及根据患者的文化素质、年龄、职业及病情主动与患者交流，介绍腹腔镜的手术优点，同时请术后恢复好的患者介绍腹腔镜手术的术后感受及体会，使患者对手术有一个较好的了解，解除其心理顾虑。另外，还应向患者介绍术前注意事项及术中可能出现的不适，介绍麻醉方式及手术器械的先进性、安全性，使其能较好地配合手术。总而言之，术前护理人员积极与患者进行有效的沟通和耐心细致的心理疏导，能使患者消除恐惧心理，增加患者对医护人员的信任以及增强战胜疾病的信心，促进早日康复。
术前准备：严格掌握手术适应症，配合医生做好患者术前各项辅助检查，严格术前禁食，做好皮肤准备，术前排空膀胱以扩大手术野。手术间常规开启净化系统，室内光线不可太强，以免影响显示器的清晰度，如光线太强，可挂薄质窗帘，保持手术间温度为22～25℃，湿度为50%～60%。备腹腔镜设备一套，包括显示器，腹腔镜录像机，CO2气腹系统，CO2气体钢瓶，疝光源，光导纤维，高频电凝器，电刀，冲洗吸引装置。将各机器的电源检查好，接好备用，其中光导纤维、腹腔镜及各各种连接线均需用低温者灭菌处理。腹腔镜手术器械一套(安全气腹针，气腹导管，冲洗吸引器，穿刺套管鞘5mm、10mm，腔内操作器械如无创伤抓钳、持针钳、分离钳、勾剪、钛夹钳、电凝线、电钩、电针、双极电凝钳，以上器械均严格灭菌。
腹腔镜手术步骤与配合要点(以胆囊切
3 手术配合的要求及注意事项
手术组人员包括医师、麻醉师、器械护士和巡回护士。参加手术的所有人员都应该熟悉腹腔镜手术的全过程，大家竭诚合作，才能顺利完成手术。
器械护士的配合要求及注意事项：应熟悉各手术器械的性能及使用方法，熟悉手术步骤，密切配合手术医师，注意手术进程。预先准备好每一步需要用的器械并及时传递。
巡回护士的配合要求及注意事项：巡回护士不仅要完成手术的准备工作，还应负责腹腔镜设备的启动与管理，保证手术设备的正常运行。术中注意开启摄像系统，调节白平衡，及时开启及调节CO2注气装置及电凝器、冲洗吸引装置，确保各项装置功能正常，术中密切观察病情变化，随时调整手术台，以便手术者操作。充气开始采用低流量(1L/分)，让患者有个适应过程，之后再采用高流量。若出现建立气腹困难，要仔细查找原因，如穿刺针是否进入腹腔，麻醉是否使腹腔松弛，术者的手是否压在患者腹部等，以免造成皮下气肿。手术过程中要注意保暖，CO2时间过长，会造成体温下降。在建立气腹的过程中，要注意观察患者的心率、呼吸、血压的变化，按术者指示，做好记录和保存资料。
4 腹腔镜手术器械的管理与保养
医生精湛的技术、腹腔镜设备良好的性能、训练有素的手术室护士的密切配合是手术成功的关键。因此腹腔镜要有专人保管，专柜放置。同时应减少人员更换对腹腔镜手术仪器的管理和保养方面的潜在影响，尤其是内镜摄像系统等价值较高的光学仪器。导光束不可过度弯曲，不能悬吊。不用时应盘曲平放，盘曲直径大于16cm。所有光缆线上的纤维端口和接目镜须定期清洗，以确保最大限度的光传导。器械用后均应拆开成最小单位，采用四步清洗法，先清洗-酶洗-漂洗-终末漂洗。术中使用的管道应认真彻底清洗，完全浸泡管子于中性pH酶清洗溶液和软化水中，快速清洗，反复用软化水冲洗所有管腔，每次至少1分钟，用软布擦干，再用气枪除去管腔内残留的水分。清洗完毕，检查是否干净，有无损伤，保存备用。各种光纤及腹腔镜器械均采用低温等离子灭菌，锐利器械尖端用胶套保护。定期进行仪器及器械的保养，保证各关节的灵活性。
总之，腹腔镜手术是一项值得在基层医院推广应用的高科技技术。手术过程中，医师、护士、麻醉师的周密配合，是提高手术成功率及术后患者生存质量不可忽视的重要环节。同时，腹腔镜器械的清洗保养也是手术取得成功的重要保障。
参考文献
[1] 王晓丽,魏婕.电视腹腔镜胆囊切除术的配合[J].实用护理杂志,1995,11( 8):24.
[中图分类号]R473.71 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）05（b）-160-01
子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，常采用的治疗方法是子宫切除术。近年来，随着腹腔镜技术的不断发展和重视子宫的生理功能以及身体的完整性，妇科腹腔镜技术已经成为必不可少的诊治手段之一。它使病人避免开腹手术，具有损伤小，瘢痕不明显，术后粘连少，切口疼痛轻，恢复快，住院时间短等特点，因此患者乐于接受[1]。2004年3月~2007年9月我院妇科共开展腹腔镜下子宫肌瘤挖除术80例，经密切配合，效果满意。现将手术护理配合体会报道如下：
1 资料与方法
1.1临床资料
本组80例，年龄30~48岁，平均42岁。其中浆膜下子宫肌瘤52例，肌壁间子宫肌瘤28例，肌瘤最多者3个。手术时间50~180 min。术中出血量平均50 ml。患者均治愈，无并发症发生。术后随访患者对治疗和护理满意。
1.2方法
采用气管插管静脉复合麻醉，气腹形成后放入腹腔镜，浆膜下肌瘤用单极电凝肌瘤蒂部切除肌瘤，肌壁间肌瘤者，助手将举宫器向前向上举起子宫，用单极电凝在肌瘤表面隆起最突出的部分切开，然后分离肌瘤，用大抓钳钳住肌瘤并向外边旋转边牵拉，切除肌瘤，创面用1号可吸收线间断缝合。切下的肌瘤用电动子宫旋切器旋切后取出，生理盐水冲洗盆腔，放尽二氧化碳气体，拔出套管，缝合切口。
2手术配合
2.1术前准备
2.1.1患者准备术前探望患者，介绍手术过程和注意事项，减轻患者恐惧心理，了解各项化验，辅助检查结果等。
2.1.2用物、器械准备根据需要准备好垫枕、托手架、约束带、腿架、肩托等。摆放腹腔镜仪器，正确连接各仪器配件、导线。确保电源无障碍，器械敷料准备齐全，保证手术中能顺利使用。手术当日进一步检查物品的准备情况，充分估计可能发生的意外，做到有备无患[2]。
2.2术中配合
2.2.1 巡回护士配合建立静脉通路：用18G型三通套管针加延长管做上肢静脉穿刺，保证液体和物顺利输入，必要时给予快速大量补液。摆好手术：麻醉后取膀胱截石位，腿架高度不超过30 cm，双腿分开角度为110°~120°，腿架上放海绵垫，注意将小腿部位垫高，尽量使其成水平位置，以利静脉血液回流[3]。膝部固定带不宜过紧，以能容下一指为宜，以免影响血液循环。肩部垫海绵垫用肩托固定，以防头低脚高位时身体下滑。电极板贴于肌肉丰满处。安置完毕后要认真检查，将其调整到最佳位置。腹腔镜仪器操作配合：常规消毒铺巾后将仪器的线路与仪器相连，打开显示器及摄像机开关，对白平衡，当气腹针穿刺确定进入腹腔时，打开进气开关，从低流量开始，逐渐加大流量，压力维持在1.4~1.6 kPa。在镜头进入腹腔前打开冷光源开关，由暗逐渐调至亮。调整手术床头，取头低脚高位15°~30°，关闭灯光，形成暗室环境。打开电凝器，双路冲洗器开关，根据手术需要调节功率，密切观察冲洗瓶及输液情况，及时更换冲洗瓶及输液瓶。手术结束后，关闭气腹机、冷光源、显示器、双路冲洗泵、电凝器开关，切断仪器电源，拔掉各仪器管线，将仪器归位。
2.2.2洗手护士配合熟练掌握腹腔镜手术器械的名称、用途、拆洗和安装方法，检查器械的功能是否正常，确保器械完好后传给术者。理顺各个管线，以免互相缠绕影响操作。备好碘伏纱布，随时擦拭镜头，保证镜头清晰。熟悉手术步骤，注意手术进程，集中精力，传递器械稳重准确，确保术者能目光不离荧光屏取到合适的器械。及时擦净器械上的碳化组织，以便器械能正常使用。手术器械应及时清洗，可拆卸的部分应拆开清洗，再用酶清洗液浸泡10 min，最后用清水冲净，擦干、上油，各种管线擦洗干净，盘好备用。
2.2.3 护理工作中注意事项注意几点。①加强培训，建立经验丰富，合作默契，相对固定的协作团队。②术前认真检查器械设备、配件，保证充气、照明、冲洗各个环节的效果，使气腹满意，视野清晰，操作方便。③打第二、三穿刺孔时，应及时关闭室内照明，使医生能在切开皮肤前做透光试验，正确选择腹壁切口位置，在腹腔镜直视下做辅助穿刺孔，避免损伤血管。④注意器械设备的保护及保养，腹腔镜是集机械、电学及光学技术于一体的先进设备，极精细、贵重，护理人员应了解和掌握这些器械设备的基本原理，给予良好的保养，术中注意保护。腹腔镜器械设备应由专门培训过的人员负责定期检查。手术器械存放应有专用的器械柜，并保持干燥、清洁[4]。
3体会
通过腹腔镜子宫肌瘤挖除术的手术配合，我们体会到具有一个训练有素、配合默契的小组是手术顺利及成功不可缺少的条件。这就要求我们手术室护士要适应新护理模式的需要，学习新知识，掌握新技术加强对微创外科仪器设备的管理，提高手术配合的质量。
[参考文献]
[1]刘国礼.现代微创外科学[M].北京：科学出版社,2003.675.
[2]关铮.微创妇科学[M].北京：人民军医出版社,2004.84.
全麻下进行LC既安全又有利于手术，但硬膜外麻醉也一样能达到满意效果[1]，只是得需要适当的静脉辅助。本研究旨在探讨适当的静脉辅助硬膜外麻醉也可达到全麻的效果，便于基层医院的应用及困难患者的麻醉。现将笔者所在医院80例硬膜外麻醉加静脉辅助进行LC的麻醉体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男48例，女32例，年龄38～77岁，体重40～100 kg，术前检查一般状态尚可，肝肾功能无异常，其他化验检查均无异常，脊柱正常生理弯曲，无硬膜外麻醉禁忌证。心功能Ⅰ～Ⅲ级，心电图示：ST—T改变6例，完全性右束支传导阻滞6例，偶发室上性期前收缩2例。
1.2 麻醉方法 与管理 麻醉前给予氟芬合剂全量，入室后开通两路静脉输液，ECG 、NBP、SpO2、P、R全程监测监测后右侧卧位下行硬膜外麻醉穿刺，间隙选 T9—10，穿刺成功后给予试验量2%的利多卡因2～5 ml，向上置管3～4 cm （间隙也可选T10—11，向上置管5 cm），平卧吸氧5 min 后继续给药。给药方式及用药量根据试验量达到的效果、患者状态、年龄、体重、心功能决定。硬膜外麻醉起效后消毒、铺无菌巾、准备器械，此时麻醉时间已到，效果满意摆，同时静脉点滴“丙氯”合剂（配方为：20 mg氯胺酮+100 mg丙泊酚中/长链+100 ml 0.9%氯化钠注射液，以下简称“丙氯”），患者入睡后手术开始同时减慢滴速。
整个手术严密监护ECG 、NBP、SpO2、P、R，备麻醉机面罩吸氧同时备好麻黄碱和去甲肾上腺素。并做好麻醉前、“丙氯”辅助前、“丙氯”辅助后NBP、SpO2、P、潮气量的记录（潮气量只是大概值，面罩扣严看皮球的幅度）。停气腹时即停“丙氯”。等手术结束时患者刚好完全清醒。整个手术无术中知晓及呼吸道梗阻，如果静脉辅助过深造成梗阻可用口咽通气道，不用托下颌。潮气量减小但够用，面罩吸氧即可。一位主治麻醉师即可胜任。
2 结果
本组病例除1例硬膜外穿刺未成功和2例硬膜外麻醉效果不好加深静脉辅助外，均达到满意效果。术中患者的生命体征变化见表1。血压在麻醉后是稍有下降的，但在“丙氯”辅助前、后变化不大，差异无统计学意义。心率在“丙氯”辅助前后变化不大，差异无统计学意义。血氧饱和度在吸氧前后有统计学意义但在“丙氯”辅助前、后变化不大，差异无统计学意义（P>0.05）。潮气量在“丙氯”辅助前、后有变化但不大。
3 讨论
LC硬膜外麻醉最主要有两点：①硬膜外麻醉效果必须完善，肌松好。②静脉辅助深度适当。同时如果效果不好辅助不当LC硬膜外麻醉有弊其端：①腹式呼吸，影响术者操作。②潮气量减小，呼吸末CO2分压升高，易导致CO2蓄积。③肌松不好气腹受限。但掌握好要点就能克服弊端。
腹腔镜手术对麻醉的要求比常规手术高[2]，而腹腔镜手术对硬膜外麻醉的要求就更高，是麻醉师水平的体现。麻醉效果要比其他手术麻醉效果好。例如大切口腹部手术，如硬膜外麻醉效果不好，可加深静脉辅助，甚至可静脉点滴氯化琥珀胆碱，但腹腔镜不允许[3]。硬膜外麻醉平面过广，腹式呼吸重，影响术者操作；硬膜外麻醉效果不好，肌松不好，影响CO2气体进入[4]；静脉辅助过深，腹式呼吸重，术者无法操作，像在做船；同时潮气量减小，易导致CO2蓄积；静脉辅助过浅；无法抑制牵拉反应及CO2气体顺利进入[5]。而本组病例的麻醉方法既能满足两大要点，又同时克服了三大缺点。结果见表1.而本组病例 硬膜外麻醉间隙选T9—10 是为了使麻醉平面下达T10，达到脐部开口无痛的要求，而且能使整个腹部肌松良好，便于CO2气体的进入；在硬膜外麻醉效果满意时，静脉辅助“丙氯”是为了达到一种浅辅助麻醉，减少对潮气量的影响[6]。丙泊酚以吸收迅速、平稳、麻醉易调控、清醒快、且质量高为麻醉所青睐，而少量氯胺酮既不影响呼吸，又能起到镇痛作用，量小易苏醒，两者合用对呼吸影响不大且能浅睡眠，便于术后及时苏醒，既抑制了牵拉反应又无呼吸梗阻，避免了CO2蓄积及腹式呼吸（这里氯胺酮的量可根据硬膜外麻醉效果适当的调整）。而术前给予氟芬合剂起到神经安定作用。缺点是硬膜外起效后血压下降再加上丙泊酚的作用，血压下降幅度稍大。给予麻黄碱或去甲肾上腺素即可调整。事实上气腹对患者呼吸影响不大，笔者曾做过几例在硬膜外麻醉下行LC，清醒状态下进行，患者主诉呼吸不困难，血氧饱和度良好，潮气量有所减小，但是无法克服CO2气体刺激膈肌引起的肩背痛反应。所以静脉辅助对硬膜外麻醉起到一定的协同作用，而且适合的静脉加上适当的静脉辅助对生命体征影响不大。通过本组病例的实际体会，笔者认为硬膜外麻醉下适当的静脉辅助行LC可以达到全麻的效果，而且经济，不失为一种很好的手术麻醉方案。
参 考 文 献
[1] 张久祥.不同麻醉方法在腹腔镜手术中的临床应用进展.中国微创外科杂志，2009：825.
[2] 左绪磊.适用妇科腹腔镜学.辽宁科学技术出版社，2004：83.
[3] 翟艳新，江敏林.PET CO2 监测在老年人胸段硬膜外麻醉中的应用.中国医学创新， 2010， 7（1）：9—10.
【关键词】 结直肠肿瘤 腹腔镜检查 麻醉
腹腔镜手术是近年来兴起的一种微创技术，极大降低了对患者机体生理功能的干扰，术后恢复快。理论上，微创性腹腔镜手术更适合于老年患者。但对于耗时较长的手术采用腹腔镜技术，由于长时间二氧化碳（CO2）气腹和改变等因素可能给机体的生理带来较大影响，尤其是老年患者心肺储备功能低下，给麻醉提出了新的要求。2000年9月－2007年8月，本院在腹腔镜下行结直肠癌手术者共401例，其中＞70岁有85例，笔者回顾分析其麻醉资料，现总结如下。
1 对象与方法
1.1 对象 85例中，男性60例，女性25例，年龄（73.89±3.18）岁（70～85岁），直肠癌48例，结肠癌37例。其中45例合并有高血压、冠心病、糖尿病、心律失常、慢性支气管炎、肺心病等其它疾病。所有病例术前均行肺功能测定，轻、中度通气功能障碍60例，余25例肺功能基本正常。
1.2 方法 采用静吸复合全麻，以咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、维库溴胺0.08～0.10 mg/kg、丙泊酚0.5～1 mg/kg静脉诱导，气管内插管，静吸复合维持麻醉，控制呼吸，潮气量8～10 mL/kg(气腹后7～8 mL/kg)，呼吸频率12 min-1(气腹后调整为12～16 min-1)，根据PETCO2值调整呼吸参数，8例气腹时间＞4 h者监测血气，5例术中术后发现异常情况者行血气分析。气腹压力为12～14 mmHg。多功能监测仪连续监测ECG、脉搏血氧饱和度(SpO2)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压（MAP）、心率(HR)、呼气未CO2分压（PETCO2）、气道峰压(Ppeak)。记录气腹前、气腹后10、30 min及放气后10 min的数值。
1.3 统计学处理 采用SPSS 11.0统计软件进行统计分析，计数资料以x±s表示，组间比较用方差分析，两两间比较用Dunnettt检验。以P
2 结果
气腹前后各项观测指标见表1。气腹后各时间点Ppeak均较气腹前显著增高，放气后10 min恢复至气腹前水平，PETCO2于气腹后10 min开始增高，并呈逐渐上升的趋势，放气后10 min仍较气腹前高，大部分患者经调整呼吸参数后，PETCO2在正常范围内。2例患者因术中PETCO2监测出现故障，未能及时发现异常情况，术后出现烦燥，血压高，心率快，面色潮红，动脉血气分析结果PaCO2分别达70 mmHg和85 mmHg，给予过度通气等处理，3 h左右清醒拨管。另3例患者气腹后2 h左右PETCO2骤升至60 mmHg以上，发现皮下气肿，告知手术医生尽快结束手术，呼吸参数调整为VT 7 mL/kg，呼吸频率18 min-1，吸呼比(I∶E=1∶3)，12号针头穿刺皮下排气，术后继续机械通气，1例在手术室内3 h后清醒拨管，另外2例送ICU用呼吸机控制呼吸，2 h内均完全清醒拨管。气腹前后脉搏血氧饱和度无显著差异，气腹后血压脉搏明显增高，30 min后趋于稳定。所有患者均安全渡过手术麻醉期，无麻醉死亡病例。
3 讨论
3.1 麻醉前准备及麻醉选择 腹腔镜根治结直肠癌的有效性和安全性，已得到多项随机临床试验的研究和论证[1]。腹腔镜需要CO2气腹，对老年患者生理影响最大的是CO2气腹后呼吸、循环改变。
表1 气腹前后各项指标的变化（略）
Tab 1 The variation of various indicators before and after pneumoperitoneum
SpO2:脉搏血氧饱和度；PETCO2:呼气末CO2分压；Ppeak:气道峰压；HR:心率；MAP:平均动脉压. 1 mmHg=133.3 Pa=1.36 cmH2O.
与气腹前组比较，：P
结直肠癌手术相对复杂，手术时间和气腹时间长，且手术过程中需头低脚高位，老年患者自身调节能力差，常合并其它疾病，对呼吸循环影响更大。因此，术前应充分准备，常规行肺功能检查，严格掌握适应症，对严重通气功能障碍，以开腹手术为宜。积极治疗内科合并症，心肺功能纠正到最佳状态。在麻醉选择方面，为保障足够的通气，防止CO2蓄积及缺氧，以全麻控制呼吸较为安全[2]。
3.2 麻醉管理 从表1可以看出气腹后Ppeak、PETCO2、血压、脉率明显升高，其原因是CO2气腹使腹内压升高，促使膈肌上抬和胸内压升高，肺顺应性下降，肺内分流量增大[3]。气腹时血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度明显增加，可使心率增加，心输出量增加[4]，PETCO2升高加重血压升高心率增快。基于以上生理改变，麻醉处理要点：(1)气腹使气道压增高，头低位加重了气道压升高，过高的气道压易致肺损伤，气腹后宜调整较低潮气量，尽量降低气腹压力，必要时呼吸模式由容量控制改为压力控制。(2)气腹后保证足够麻醉深度，合理应用β受体阻滞剂或血管扩张剂，维持循环相对稳定。(3)气腹前较大潮气量，维持较低PETCO2，已有文献报道降低行气腹时PETCO2对气腹期间高碳酸血症有一定的预防作用[5]。气腹后用较低潮气量，增加呼吸频率的方法，增加分钟通气量，维持PETCO2在正常范围。(4)PaCO2与PETCO2有良好的相关性，术中常规持续监测PETCO2，老年患者可能存在V/Q比例失调，长时间气腹应监测血气PaCO2。
3.3 并发症处理 (1)皮下气肿是腹腔镜手术的并发症之一，文献报道腹腔镜气腹手术皮下气肿的发生率为2.7%[5]。原因主要与腹压过高，穿刺失误或trocar脱出气体直接进入皮下；反复穿刺trocar或器械反复进出trocar致切口皮下间隙增大有关[6]。本院常规用丝线缝合固定金属trocar于腹壁，发生率大大降低，多年来仅发现3例，均发生年老消瘦患者，可能由于皮下组织疏松，CO2更易弥散。一旦发现皮下气肿并PETCO2骤升，宜尽快结束手术或中转开腹，同时降低气腹压，用中号粗针头在气肿处多点穿刺排气，调整呼吸参数，潮气量不变，增快呼吸频率（15～20 min-1），吸呼比(I∶E=1∶3)，及时行血气分析。(2)术中若出现PETCO2异常升高，气道压骤升，循环不稳，应排除气腹机故障，通常为开关失灵，CO2持续注入腹腔，腹内压异常增高所致。有文献报道，腹内压为18.70～25.72 mmHg，需减压，当腹内压＞26.62 mmHg，应立即腹腔减压，去除气腹[8]。目前新的气腹机压力上限为15 mmHg，可有效预防此类并发症的发生。CO2排出需一定时间，对于术中出现并发症及心肺功能不佳患者，不要过分追求在手术室内拔管，可转恢复室或ICU用呼吸机延长机械通气时间，因呼吸机控制呼吸比麻醉机舒适，患者能耐受，待患者自然清醒，查血气PaCO2正常后拔管更安全。
总之，随着腹腔镜技术的成熟，气腹时间缩短，术中术后加强管理，妥善处理并发症，老年人腹腔镜下行结直肠癌手术的麻醉是安全的。
参考文献
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Effect evaluation of details of nursing management in operation room on the reduction of nosocomial infection
HUANG Xiaoling WEI Weihua HU Jieyun ZHANG Xiuxia
Operation Room， Longchuan Country People's Hospital， Guangdong， Longchuan 517300， China
[Abstract] Objective To explore the control effect of details of nursing management in operation room on the reduction of nosocomial infection. Methods 110 patients received surgical treatment from April 2014 to March 2016 in our hospital were selected and randomly divided into the control group and the observation group， with 55 cases in each group. Patients in the control group were treated with routine surgical care， and patients in the observation group were treated with details of nursing management in operation room on the basis of the control group. The rate of nosocomial infection and postoperative complications in two groups were compared and analyzed. Nursing satisfaction of the two groups of was compared. Results Compared with the control group， the infection rate and postoperative hospital complication rate in the observation group were significantly decreased， the difference was statistically significant （P
[Key words] Details of nursing management； Operation room； Nosocomial infection； Effect evaluation
近年来，随着院内感染的发病率的不断提高，各级医院均将院内感染作为医院质量控制管理中的重要部分之一[1]。医院感染严重威胁着患者的生命健康，流行病学研究资料表明，在我国约22.2%的住院死亡患者与医院感染有关[2]。手术室是临床工作中实施手术治疗和护理工作的重要场所，更重要的是，随着手术过程中各类免疫制剂和抗生素的广泛应用，手术室成为医院感染的高危科室之一[3]。因此，在临床实施手术的过程中需要谨防一切可能导致医院感染的危险因素，从而尽可能降低医院感染的发生率。在本项研究中，我们就手术室细节护理对医院感染的控制效果进行了研究，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
?x取我院2014年4月～2016年3月于我院接受手术治疗的患者共110例，随机分为对照组和观察组，每组各55例。对照组患者男32例，女23例，年龄20～65岁，平均（44.6±5.4）岁，其中行阑尾手术25例，行妇科手术12例，行肝胆手术10例，行胃部手术5例，其他3例；观察组患者男30例，女25例，年龄21～63岁，平均（45.4±4.8）岁，其中行阑尾手术23例，行妇科手术14例，行肝胆手术8例，行胃部手术6例，其他4例；两组患者的一般资料无统计学差异（P>0.05），具有可比性。所有患者对本研究均知情同意及与患者签署保密协议书，并经医院相关部门审核批准后实施。
1.2 护理方法
对照组采取常规手术室护理管理，包括手术前后手术室的消毒、清洁等护理工作的登记造册；对手术室医务人员的定期培训等。观察组患者在此基础上接受手术室细节护理，具体措施如下：（1）建立手术室细节护理管理小组：在护士长的带领下选取有丰富经验的护士作为组长， 然后挑选专业技能突出的护士为小组成员，定期组织小组成员进行相关专业知识和护理技能培训，从而提高细节护理管理小组成员的整体护理质量；（2）细节管理的具体实施步骤：术前护理：手术室护理人员在收到手术通知单后，需依据患者入院后常规检查对患者进行全面评估，确定手术过程中需要注意的护理要点。对手术存在紧张、恐惧心理的患者应进行术前心理干预，解释手术目的和手术特点，帮助患者建立战胜疾病的信心。此外，术前应准备相关手术器械，同时对手术器械进行灭菌消毒；术中护理：护理人员在患者送入手术室后认真核对患者的基本信息，所有信息确认无误后，为患者建立静脉通道，连接心电等监护仪器，调整输液量和速度等。协助麻醉师实施麻醉工作，调整患者的使手术视野充分暴露。密切关注手术过程中患者脉搏、心电、血压等生命体征变化，一旦出现异常应立即告知麻醉医师和手术医师，协助医师进行处理。术后护理：在手术成功后患者由护理人员护送回到病房，定期清洁手术切口部位皮肤，避免发生感染。（3）建立相应的监管制度：建立有效的奖惩制度并纳入护士考核绩效，对于能够积极、高效完成护理措施的护理人员及时给予奖励，同时对于能够发现细节问题的护士给予相应的奖励，而对于工作不积极、无责任心的护理人员给予扣除奖金等惩罚措施。
1.3 观察指标
记录两组患者医院感染和术后并发症的发生率；统计两组患者对不同护理措施的满意情况，包括非常满意、满意、不满意三个级别，满分 100 分，非常满意：80～100 分；满意：60～79 分；不满意：0～59 分；满意度=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。
1.4 统计学方法
本项研究中的所有数据均在专业统计学软件SPSS17.0中进行分析处理，计数资料如满意度和不良反应发生情况采用例表示，比较采用χ2检验；计量资料采用（）表示，比较采用t检验，P
2 结果
2.1 两组患者医院感染和术后并发症发生情况比较
与对照组患者相比，观察组患者的医院感染率和术后并发症发生率均明显降低，差异有统计学意义（P
2.2 两组患者护理满意度比较
观察组患者的护理满意度为90.9%，明显高于常规组的74.5%，差异有统计学意义（P
3 讨论
医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，具体包括患者在住院期间发生的感染和于医院内获得而出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染[4]。医院感染严重威胁着患者的生命健康，流行病学研究资料表明，在我国，约22.2% 的住院死亡患者与医院感染有关。因此，有效的预防、控制和减少医院感染具有重要的意义。临床研究表明，手术室感染是近年来控制医院感染的重点工作，这主要是因为一旦出现手术室感染则可能导致患者出现全身感染和败血症等严重后果，从而阻碍患者预后，甚至增加医患纠纷的发生率[5-6]。
近年来，随着腹腔镜微创技术的不断发展，腹腔镜手术方法在普外科临床应用越来越广泛。此方法痛苦小，患者恢复快，能够保证患者手术治疗效果。但由于腹腔镜手术临床操作具有一定复杂性，在临床诊疗工作中应为患者配合良好的护理干预措施，从而有效提高腹腔镜手术治疗效果。本研究选取91例普外科腹腔镜手术患者作为研究对象，对舒适护理干预方法的临床应用价值进行分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2015年5月至2016年7月我院收治的91例普外科腹腔镜手术患者，所选病例均满足相关疾病诊断标准[1]，且符合普外科腹腔镜手术相关指征。根据随机数字表法将患者分为试验组（n=45）和对照组（n=46）。试验组中，男性28例，女性17例；年龄16~63岁，平均年龄（42.52±3.54）岁；手术类型：阑尾炎手术18例，胆结石手术15例，胃癌9例，其他3例。对照组中，男性26例，女性20例；年龄16~65岁，平均年龄（43.09±3.59）岁；手术类型：阑尾炎手术19例，胆结石手术13例，胃癌10例，其他4例。本研究病例收集满足医学伦理委员会相关要求，且两组患者的临床一般资料比较，无明显差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2纳入及排除标准
纳入标准：患者均满足疾病相关诊疗标准[2]；患者及家属对临床诊疗情况知情；病例收集符合伦理委员会相关要求。排除标准：不具有腹腔镜手术操作指征者；合并器质性病变及全身性严重感染者；无法耐受相关治疗方法及具有明显诊疗风险者；合并老年痴呆、精神分裂症等精神类疾病者；无陪护家属或指定监护人者。
1.3护理方法
对照组患者给予常规护理。护理人员根据患者实际病情，结合腹腔镜手术类型及患者实际需要对患者手术情况进行判断，根据实际所需为患者提供对症护理服务；保证患者就诊环境的湿度和温度，对患者疑问进行及时解答；密切配合医师，为患者做好基础护理。试验组患者给予舒适护理，具体如下。
（1）术前舒适护理。护理人员在患者手术开展前一天做好术前访视工作，与患者进行沟通，了解患者心理状况。针对合并严重心理问题者，应对其开展专项心理护理及疏导，提高患者的治疗信心，以正确的心理面对腹腔镜手术治疗。对患者及家属进行术前健康宣导，对于患者提出的疑问要积极做出正面回答。讲解腹腔镜手术的优势，并对腹腔镜手术操作要点进行宣教，使患者了解手术过程。对手术注意事项、并发症预防等进行讲解，保证患者以最佳状态开展手术治疗。根据疾病类型及腹腔镜手术操作要点，按照常规方法对患者开展术前检查，如心电图、血压、血常规、尿常规等，从而明确手术风险，评估手术操作的可行性。护理人员应向患者及家属交代术前饮食要求，积极做好肠道及皮肤准备。
（2）术中舒适护理。患者进入手术室后，护理人员要对患者姓名、性别、手术类型等身份信息进行核实，并根据患者手术操作方案，做好手术仪器准备。与患者进行沟通时要保证语气温和，搬抬患者时注意动作轻快。积极配合麻醉医师做好麻醉处理工作，减少麻醉风险。根据患者的手术类型，为其选择合适的手术，并对患者术中情况进行观察，配合手术医师操作时动作要轻柔。在医师为患者建立腹腔镜气腹过程中，护理人员应对患者生命体征进行观察，监测其心肺功能，一旦出现异常要及时通知医师，并配合其做好相应处理。尽量减少下肢输液，在对患者提供相关操作时，充分保护血管。手术结束后，护理人员应采用生理盐水对患者局部皮肤进行处理，并对气腹气体进行检查，避免残留；轻轻移动患者，避免出现大幅度震动，以减少术后疼痛感。
（3）术后舒适护理。手术结束后，帮助患者做好麻醉复苏护理工作，避免患者出现严重头晕、恶心等表现，减少对胃肠道功能的刺激。指导患者取舒适休息，去枕平卧，减少对呼吸功能的影响。对患者术后各项生命体征情况进行观察，并对患者切口状况进行关注。若患者呼吸困难，则对其呼吸道情况检查，及时清除分泌物。积极采取措施，预防患者出现术后合并症，如感染、便秘、腹胀、尿潴留等。行全面检查，明确患者术后情况，发现异常应与医师进行沟通。在患者床边备好急救物品准备，以应对突发风险。做好患者术后评估工作，详细查看患者就诊病历，全面观察患者心理状态及精神状况，不断完善术后舒适护理工作。
（4）针对性护理。针对切口严重疼痛者，应积极为其进行镇痛护理，减少疼痛感对患者预后的影响和制约程度。对患者恢复进行指导，由被动恢复逐渐向主动恢复过渡，鼓励患者尽早下床活动，及时进行功能锻炼；针对腹腔引流患者，对其引流情况进行观察，随时准确记录患者引流量，发现问题及时进行对症处理，定期更换引流袋，操作过程中严格执行无菌操作规范。重视皮肤护理，减少局部皮肤破溃或压疮现象，避免继发感染。针对合并术后出血症状者，要积极为其进行止血处理，必要情况下可对患者血样进行收集，并开展血型鉴定，及时为患者实施交叉配血处理。对患者术后饮食、睡眠情况进行关注，并加以指导，避免出现便秘症状，有效提高其术后生活质量。为患者做好出院指导，及时对其出院相关事项进行讲解。
1.4观察指标及效果评价标准
对两组患者临床护理干预质量进行评分，主要包括基础护理、安全护理、舒适度、满意度四项，每项评分范围均为0~100分，分数越高说明护理质量越好[3]。与此同时，对两组患者术后并发症发生情况进行统计及比较。
1.5统计学方法
采用SPSS18.0软件统计研究数据，计数资料用n/%表示，用χ2检验，计量资料用x軃±s表示，用t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者护理质量评分比较
试验组患者的基础护理、安全护理、舒适度、满意度方面的护理质量评分均高于对照组（P＜0.05）。
2.2两组患者的并发症发生情况比较试验组并发症总发生率为4.44%，对照组并发症总发生率为19.57%。试验组并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。
3讨论
腹腔镜微创技术不断进步，给普外科手术工作创造了更多便利条件。采用腹腔镜进行辅助手术，切口小、痛苦少、恢复快，能够在很大程度上提高患者的临床治疗效果。但是，腹腔镜手术操作对医师操作技能要求较高，在临床诊疗工作中为患者配合良好的护理干预措施，能够有效提高腹腔镜手术治疗效果[4]。在为患者开展围手术期舒适护理干预时，应在提供优质护理的前提下，为患者做好感染预防，避免发生不良风险事件，有效提高手术诊疗效果。舒适护理属于新型护理干预方法，以优质护理作为护理理论基础，强调在为患者开展临床护理工作时将患者病情管理作为重点，从心理及生理层面有效提高患者的舒适度。同时，围手术期实施舒适护理，可有效促进患者预后，提高患者满意度。文献报道称，舒适护理模式安全可行，在多个临床科室护理工作中均有显著效果，是提高临床护理干预效果的必由途径[5]。本研究结果显示，试验组患者的基础护理、安全护理、舒适度、满意度方面的护理质量评分均高于对照组（P＜0.05）；试验组术后并发症总发生率低于对照组（P＜0.05）。上述研究结果证实，舒适护理模式能够降低普外科腹腔镜手术患者术后并发症的发生率，提高护理质量和护理满意度，具有先进性和优越性。
综上所述，舒适护理模式能够有效落实基础护理工作，强化护理工作质量及效率，深化优质护理内涵，满足患者的安全护理要求，提供更为舒适的围手术期护理干预，从而有效提高患者护理满意度
参考文献：
[1]马玉霞,郭天康,韩琳,等.胆囊结石行腹腔镜手术患者住院期间护理工作负荷的研究[J].中华护理杂志,2014,49(1):53-56.
[2]方晓凤.全程优质护理服务模式在妇科腹腔镜手术中的应用[J].实用预防医学,2014,21(3):360-362.
[3]鄂道华.妇科腹腔镜手术护理流程图在围术期护理中的应用体会[J].实用临床医药杂志,2013,17(22):172-173.
随着医学模式的发展，“整体护理”已不再是一个陌生的词语，所谓的整体护理，是指以病人为中心，以护理程序为框架，对患者实施全方位的护理，使患者的生理和心理都得到健康恢复。在经历了一个漫长的发展过程后，整体护理在手术患者的应用也越来越得到重视。整体护理要求手术室的护理工作不仅仅局限于手术室内的工作，而应包括从患者入院，接受手术以及麻醉苏醒期直至出院的全过程；即对患者的护理是系统的、连续的，保证患者在接受手术前，从手术室至回到病房的这段时间内的不间断护理。积极主动地了解患者的心理需求，有针对性地对患者实施心理护理，从而使患者缓解因手术而引起的紧张情绪，有利于术后身心的康复，建立良好的医患关系。
手术也是一种治疗手段，不论手术的大小，对患者来说，其生理和心理都受到一定的打击。加之社会角色、生活环境的改变，均会引起患者情绪上的变化，患者会出现沉默、焦虑、担忧、暴躁等反常的情绪改变。手术室整体护理的开展有利于患者的手术配合及术后康复，提高患者的适应能力，降低患者的焦虑。整体护理在手术室中的应用，使护理工作不再局限于手术台上的操作和配合，主要表现在术前访视、术中护理和术后随访三个方面。
1 术前访视
（1）我们的患者来自社会的各个方面，年龄的差异、文化的悬殊，使得同一种疾病在不同的患者的身上会产生不同的生理和心理反应。这就要求我们护士在术前探访患者时不仅要先基本了解患者的一般情况，而且还要针对不同的患者采取不同的心理疏导。特别是对于文化层次较低，年龄较大，对疾病
认识不够的患者，护士在给患者做心理疏导的时候，要运用简单、通俗易懂的话语，使患者能充分了解自己的病情，对自己疾病的康复有足够的信心。给小儿患者做心理护理时，态度要亲切，语言要和蔼，尽量把患儿的害怕情绪降到最低点。（2）手术前一天根据手术通知单，巡回护士和洗手护士深入病房，了解患者一般情况、病史、手术诊断、麻醉方式、术前准备情况﹙药物过敏史、各项化验结果及备血情况﹚。根据性别、年龄、职业、文化层次的不同以及病情的轻重采取不同的交谈方式。（3）向患者做自我介绍，了解患者目前的心理情况，对患者提出的疑问给予耐心细致的解答。向患者介绍手术的、麻醉的方式、术前的注意事项以及术后的康复等，调动一切积极的因素，缓解患者术前紧张和恐惧心理，提高患者对医护人员的信任感，建立良好的护患关系，使患者能够以愉悦的心情迎接手术的到来［1，2］。
2 术中护理［3~5］
（1）术日晨由访视的巡回护士跟随麻醉医师将患者用平车由病房接入手术室。接患者时应向病房护士询问患者的术前准备情况，向患者了解前一天晚上的睡眠情况，既体现了人性化的护理，又加强了护患关系。在途中要避免平车碰撞、颠簸，并注意保暖。（2）洗手护士术前30 min调好手术室室内温度，一般温度控制在22 ℃~25 ℃（严寒季节可适当调高室温），湿度约50％~60％，保持环境的安静，给患者创造一个良好舒适的手术环境。（3）向患者说明麻醉及手术中的必要配合情况，告诉患者整个手术过程巡回护士将一直陪伴在您身旁，直到手术结束。满足患者术中合理的要求，增强其战胜疾病的信心，以平和的心态配合手术。摆前向患者解释为什么要采取如此，需要用到约束带和哪些支持物，以取得患者的充分合作，使手术能够顺利进行。（4）非全麻患者，术中主动询问患者，对于牵拉等引起的不适，给予适当合理的解释，也可轻握患者的手，使其心理舒适。口干不适者，可使用棉签蘸水湿润其口唇，但不可给水饮用。根据术中情况可与患者进行适当的交谈，分散注意力，缓解患者紧张心情，更好地配合手术。术中注意安全，防止出现压伤、烧伤等意外，手术时间较长的患者应密切观察患者的生命体征及约束肢体的末端血运情况，保证患者舒适。（5）手术结束时，为患者包扎好伤口，妥善放置各种引流管、引流袋，保持静脉输液通畅，擦净皮肤上的血迹和消毒液，穿好衣裤。用亲切和蔼的语言告知患者：“您感觉还好吧，手术做完了，我们现在送你回病房。”并和麻醉师、手术医生一起将患者平稳移至平车上，动作轻柔，注意保暖，将患者安全护送至病房。全麻手术患者要等患者清醒后才能护送回病房。并告知术后须注意的一些要点，如硬膜外麻醉术后要去枕平卧6 h，防止脑压降低引起头痛；头要侧向一边，防止呕吐引起窒息；腹部手术要等肠蠕动恢复，排气后才能进食等注意事项。
3 术后随访
术后1~3天，由负责手术的巡回护士回病房向患者了解术后的情况，包括伤口的疼痛情况、生命体征的变化情况、引流是否通畅、引流液是否正常、身体的恢复情况等，征询患者在手术期间的意见和感受，解答患者术后仍然存在的疑虑，指导患者预防手术合并症、促进术后康复。给予患者必要的健康指导和祝福语言。
了解患者对手术室工作、麻醉医师、手术护士的满意度，有何意见和建议，认真总结经验，解决存在的问题，不断提高手术室护理质量。
4 小结
实施手术室整体护理，减轻了手术患者对手术和麻醉的恐惧心理，提高了患者对麻醉的耐受力，有利于手术配合及术后康复，提高了患者对护理工作的满意度，提高了手术的成功率，密切了医护患关系。通过整体护理的开展，促进了手术室护士临床专科理论知识和技能的提高，强化了以病人为中心的整体护理的实施，手术室整体护理的开展增强了护士的职业责任感和综合素质，督促护士不断学习和积累知识，体现护理工作的价值。
【参考文献】
1 周春美.日本手术室护士的术前访问.国外医学：护理学分册，1998，17（1）：47.
2 陈俐.手术室护理管理发展近况.护士进修杂志，1997，12(7):5.
【中图分类号】R71【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)04-0288-01
随着近年来人们对于医源性感染问题正在越来越重视。感染控制不力将直接威胁到孕妇及新生儿生命安全。因此，从预防工作上进行针对性改进，有利于降低医院感染的发生率，进而减少患者进行二次治疗的痛苦，减少住院费用[1]。
1 妇产科住院患者医院感染的特点
1.1 感染部位以呼吸道感染居首位,妇科手术进行全身麻醉气管插管时,可以损伤呼吸道黏膜而诱发感染,同时产科由于传统的产后生活习惯的影响而紧闭门窗,加上产后多人探视,致病房内空气混浊引起呼吸道感染。其次是切口感染达,剖宫产一种病理过程,术时的麻醉,术中出血,术后伤口疼痛都将破坏正常的生理机制,使产妇抵抗力降低,感染机会增加,近年由于多种因素的影响剖宫产明显增加,由此导致的医院感染也随之增加,值得临床重视。第三是泌尿系感染,子宫与膀胱解剖位置毗邻,且女性尿道短,行妇科手术时常常牵扯膀胱;且手术常常需留置尿管,为致病原侵入创造机会,增加泌尿道感染率增加。
1.2 其病原菌菌群分布与综合性医院或普通内、外科相比明显不同:育龄妇女的泌尿生殖道标本检出的主要致病菌以革兰阴性杆菌、真菌、阴道加德纳菌及淋病奈瑟球菌为主;呼吸道、血液标本分别以嗜血菌属、葡萄球菌属为主;另一个值得注意的问题是假丝酵母属和其他真菌的检出率高达13.33%,且大多为白色假丝酵母菌,原因除免疫功能低下外,与临床不合理使用抗菌药物致使菌群失调有关[2]。
1.3 诸多因素可增加感染的机会:年龄大因各器官功能减退,基础疾病较多,机体抵抗力差,易发生感染;合并其他疾病由于其独特的生理特点和病理特点等都有增加感染的可能性;侵入性操作损伤皮肤与黏膜的天然免疫屏障,给病原微生物的介入提供途径。住院时间长可以增加交叉感染的机会。
1.4 预防性应用广谱抗菌药物并不能降低感染率,易造常菌群失调,耐药菌株增加,增加条件致病菌和真菌的继发感染的机会。
2 妇产科手术感染病原体分析
2.1 阴道菌谱:在正常妇女的阴道内往往寄生有多种不致病的微生物，综合来看包括乳杆菌属、大肠埃希菌等需氧菌以及消化道链球菌、梭杆菌属等。但是随着年龄、内分泌和免疫功能、妇产科手术等外界干扰会导致患者内分泌及免疫功能变化，从而促使阴道内菌谱的变化，良性菌群的阳性率显著下降且毒性菌群阳性率显著上升，直接增加术后感染发生的风险。
2.2 医源性感染:现代医疗手段与措施不断丰富加强，虽有效提高疗效但同时也会导致医院感染率的增加。术野扩大、皮质激素及抗代谢类药物的使用、放化疗增多等医疗措施会导致感染疾病的病原菌及耐药菌株增加。
2.3 条件致病菌上行感染:手术后需氧菌会首先侵入创面耗氧，并造成局部低氧状态，导致厌氧菌大量繁殖生长成为条件致病菌。
2.4 围手术期感染的其他高危因素:外源性因素主要包括术前术野准备不当、医护人员洗手不净、院内交叉感染、手术时间过长、术中出血较多且未能及时补充、手术室及病房环境不佳、腹腔引流不畅、留置导尿尿管污染等。内源性因素则主要由于患者的机体特点原因，如高龄、体质虚弱、伴基础疾病等。
3 预防妇产科患者围手术期感染的对策
3.1 入院指导:针对初次住院的妇产科患者，医生应在入院第一时间与患者进行积极主动的沟通，介绍病区环境设施、病房规章制度、手术注意事项、术后恢复要点等围手术期事宜，有效消除患者的紧张情绪，有利于手术的顺利开展及预后恢复。
3.2 培养良好的卫生习惯:在条件允许时沐浴、勤换衣裤，每日对外进行清洗，鼓励产妇术后尽早下床活动，以利于子宫的修复，为患者提供高蛋白、高维生素、高钙、低脂、易消化的餐饮食物。
3.3 规范预防性应用抗菌药物:手术或分娩等均会造成阴道微环境变化，进而导致菌群失调，因此在抗菌药物的使用时须遵循适当、适时、适量的原则。
3.4 术后并发症预防及处理:妇产科患者围手术期的并发症主要包括腹胀、尿潴留、术后咳嗽、伤口感染等分别给予以下处理：①腹胀：视恢复情况逐渐安排下床活动，以促进肠蠕动恢复。②尿潴留：通过条件反射法让患者听流水声或用热水袋敷下腹部，轻按摩下腹部刺激膀胱平滑肌收缩。③咳嗽：术后咳嗽不利，易导致使痰液淤积，引发肺炎，所以医生应用双手压住患者切口两侧，协助其咳痰。④泌尿系统感染：产程中避免过多的阴道检查和肛诊，医务人员在进行各种侵入性操作时必须严格遵守无菌操作原则，产后注意保持外阴清洁。⑤伤口感染：术后2～3d一旦发现切口疼痛且伴有体温升高的症状，应报告医师，及时给予抗菌药物。⑥呼吸道感染：定期开窗通风但避免空气对流，加强病房人员管理、减少交叉感染，对治疗室、沐浴室等每日用紫外线照射，并每月监测空气质量。⑦医院感染的预防：医生按规定严格进行手清洁消毒；接产或手术过程中使用的器械、优先使用压力蒸汽灭菌，不耐高温的器械则使用戊二醛浸泡，灭菌前使用浓度标示卡检测其最低有效浓度或用环氧乙烷进行消毒。⑧导尿管感染的预防：需要导尿的患者应由医生对导尿管的通畅度及尿量、性状、颜色变化进行观记录，发现少尿、无尿、血尿等异常情况应立即报告医师。留置尿管进行定期更换并2次/d擦洗外阴，保持外阴清洁，预防逆行感染。
4 结论
综上所述,妇产科由于科室的特殊性,较高的泌尿道感染率是其特点之一,这就要求手术时操作技巧要高,尤其是行子宫全切除术时,避免对膀胱造成牵拉,同时若留置尿管,应做好相应的预防工作;对妇科恶性肿瘤患者,医生应预防感染、增强营养,进行必要的心理疏导;妊娠期并发症的患者,应根据其妊娠期和分娩期独特的生理特点,加强基础预防;同时医生应对各类手术患者术后切口应预防感染,加强针对性的预防工作。
