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乙型肝炎(HB)是一种世界范围内流行的传染病。据估计，全球约20亿人曾经感染HB病毒(HBV)，慢性感染者约有3.5～4亿人，每年有100万人死于HBV所致的肝硬化、肝衰竭及原发性肝癌〔1〕。我国为HB高发国家，人群HBV感染率约为9.09%〔2〕，HB已成为严重的社会问题。HBV感染和机体的免疫状态密切相关，儿童期HBV感染，约90%发展成为慢性感染，而青少年及成年期感染，仅有10%发展成慢性感染。随着年龄老化，手术及输血的机会增多，以及老年人脏器特有的变化，导致老年人慢性HBV感染机会明显增加。
1 HBV的特点
HBV属于嗜肝DNA病毒，其完整的病毒颗粒成为Dane颗粒，直径42 nm，由双层外壳和一个核心组成。核心直径为27 nm，内含环状双股DNA，DNA聚合酶、核心蛋白〔3〕。外部为包膜蛋白，厚约7 nm，即表面抗原。其基因组由S区、C区、X区和P区组成。S区编码前S1蛋白、前S2蛋白及乙肝病毒表面抗原(HBsAg)。前S蛋白有很强的免疫原性。在HBV的附着和侵入宿主肝细胞的机制中起着重要的作用。前S1和前S2蛋白可引出和调节宿主的体液和细胞免疫应答，对于清除体液内的病毒和阻止病毒感染健康的肝细胞提供重要的免疫防御机制。C区由前C基因和C基因组成，前C基因编码的蛋白质经加工后分泌到细胞外形成乙肝病毒e抗原(HBeAg)，C基因编码的蛋白质为HBcAg。目前认为HBcAg是宿主Tc(细胞毒T细胞)作用的主要靶抗原。P区是最长的开放性读码框，编码多种功能性蛋白，包括逆转录酶/DNA聚合酶、RNA酶等，参与HBV的复制。X基因编码X蛋白，可激活多种调控基因，与原发性肝癌的发生密切相关。
2 HBV感染的免疫学机制
一般认为HBV不直接损害肝细胞，而是通过宿主的免疫应答和反应引起肝细胞的损伤和破坏。宿主免疫反应的不同，直接影响HBV感染所致的转归。HBV感染后，机体清除HBV的机制主要包括特异性体液和细胞免疫反应，以及非特异性免疫反应。
2.1 急性HB的免疫机制 HBV感染肝细胞后，病毒抗原被抗原提呈细胞(APC)的蛋白酶体裂解成小分子的寡肽，并与肝细胞内人类白细胞抗原(HLAI)类分子结合成复合物，表达于细胞表面，成为T细胞表位。CTL通过表面的CD8+分子与HLAI类分子产生黏附，并由TCR识别上述寡肽表位，此类CTL即为HBV抗原特异性CTL(HBV antigens Specific cytotoxic lymphocytes，HBVsCTL)。HBV特异性的CTL通过分泌大量的γ干扰素(IFNγ)等细胞因子达到清除病毒的作用。在自限性急性乙型肝炎患者中，特异性CTL应答作用强，可能与病毒被迅速清除而肝细胞损伤较轻有关，而在老年患者中，胸腺老龄退化，T细胞活性下降，其亚群分布发生改变，导致CTL活性和杀伤力明显下降，导致肝炎慢性化〔4〕。
2.2 HBV感染慢性化的免疫机制
2.2.1 天然免疫 树突状细胞(dendritic cells， DCs)，是至今发现的功能最为强大的专职APC，是机体对异己抗原发生免疫应答的首要环节〔5〕。根据其细胞表面的标志可分为髓样树突状细胞(myeloid dendritic cell，mDC)和浆细胞样树突状细胞(plasmacytoid dendritic cell，pDC)。pDC在宿主对病毒的防御机制中起到重要的作用，并具有大量分泌Ⅰ型干扰素的能力。DCs既是天然免疫的重要组成部分，可通过Toll样受体(Toll like receptor，TLR)识别病原相关分子模式(pathogen associated molecular pattern，PAMP)而触发，分泌IFN、白介素(IL)等细胞因子，促进DCs自身成熟的同时，对病原体进行原始杀伤〔6〕。同时，DCs也是连接天然免疫和获得性免疫的桥梁。成熟的DC表面高表达HLADR，CD86(B71)，CD80(B72)等共刺激分子，可高效激活未致敏T淋巴细胞，发挥特异性细胞免疫〔7〕。因此，DC的功能状态、表达的TLR对机体天然免疫以及获得性免疫起到关键作用。大量研究表明，老年慢性乙型病毒性肝炎患者外周血DCs存在表型缺陷，成熟障碍，功能下调〔8〕，不能有效将外来抗原有效递呈给T淋巴细胞，而致不能及时有效启动特异性免疫，清除HBV，最终导致HBV感染持续化。
Toll受体为Ⅰ型跨膜糖蛋白，识别特异性高度保守分子，可以表达在胞膜及胞内，已知人的TLR受体有11种。其中TLR 2、4、5表达在细胞表面，TLR3、7、8表达在内涵体和溶酶体膜，TLR9表达在内质网，活化后进入内涵体和溶酶体〔9〕。其中TLR 3、7、8、9参与了抗病毒的天然免疫反应〔10，11〕它在天然免疫中通过对病源分子相关模式(PAMP)的识别发挥作用，通过刺激信号的级联反应导致细胞因子的产生和协同刺激因子的表达，在天然免疫和获得性免疫中起到了桥梁的作用。大量的研究显示HBV和天然免疫系统之间存在相互的作用，HBV可干扰Toll样受体的信号转导，抑制细胞因子IL10、IFNγ、TNFα的产生，HBV还可引起MD1效应分子的表达上调，进而引起TLR 4的表达下调，间接抑制TLR为媒介的免疫机制〔12〕，从而引起感染的持续化。
2.2.2 获得性免疫 HBV感染机体后，除了早期建立起来的非特异性免疫应答外，还有特异性免疫应答，而后者更为重要。特异性免疫应答主要包括体液反应和细胞反应。体液免疫中的特异性抗体主要作用是中和循环内的病毒并阻止病毒感染健康的肝细胞，老年人B 细胞的成熟过程明显减慢，其成熟周期延长，B 细胞各亚型的活力不同程度地下降，其周转率也呈不同程度的减退;B 细胞表面免疫球蛋白(Ig)浓度降低，产生抗体活力亦随增龄而下降，免疫应答亦降低〔13〕。细胞免疫反应包括抗原特异的细胞毒怀淋巴细胞(TCL)，自然杀伤细胞(NK)，抗体依赖的细胞毒细胞(ADCC)和淋巴因子激活的K细胞(LAK)等，其中以CTL最为重要〔14，15〕。
HBV特异性细胞毒性淋巴细胞(CTL)，通过T细胞受体(TCR)识别APC(病毒感染的肝细胞，吞噬病毒抗原的树突状细胞等)表面的主要组织相容性复合体(Major histocompatibility complex MHC)Ⅰ类分子结合活化，活化的主要通过以下两个途径发挥作用①溶胞途径:机体针对HBV编码产物所产生的特异性T淋巴细胞，借助其分泌的穿孔素、颗粒酶及其表面表达的Fas配体等使病毒感染的靶细胞凋亡。②非溶胞途径:机体针对HBV编码产物所产生的特异性T淋巴细胞通过分泌特定的细胞因子如IFNγ和TNFα来抑制HBV的复制继而达到清除病毒的作用〔16〕。CD4+T淋巴细胞的主要作用是辅助B淋巴细胞产生抗体及诱导CTL活化，同时也能增强树突状细胞的活化CD8+效应T细胞的过程，从而清除病毒〔17〕。老年人因胸腺萎缩等原因表现免疫功能低下，而胸腺是主要的免疫器官，是T淋巴细胞成熟分化的场所，在老年慢性乙肝患者中，虽然T细胞的总数没有发生明显的变化，但是其增殖力及活性随着胸腺的退化而逐渐下降，亚群分布发生变化，CTL活性及杀伤力受损，引起感染慢性化〔18〕。
3 老年慢性乙型肝炎的特点
HBV感染后慢性化的机制，除了特异性免疫应答因素外，尚有许多其他的因素，病毒因素包括病毒的基因型、突变等宿主因素包括宿主的年龄、性别、人白细胞抗原基因型和免疫应答等方面。
3.1 免疫系统退化 60岁以上老年人胸腺组织已不易测到。因此，细胞免疫功能显著受损，淋巴细胞功能受损，B 淋巴细胞功能也随之下降，致使体液免疫功能发生改变。另外，老年人血清免疫球蛋白IgA及lgG值增加，IgA增高更显著，而IgM浓度下降，多数老年人血清中有自身抗体。这也反映老年人免疫系统失调。
3.2 病毒的变异 随着HBV感染时间的延长，自身的不断复制，以及宿主的免疫压力、外环境和药物的作用下，病毒会形成变异，从而对免疫系统产生新的影响。其中比较常见的是前C区1896位点的变异，前C基因变异可能影响到抗原的加工、提呈，变异的抗原与HLA形成的复合物发生构型变化，从而使CD4+T细胞失去了对复制病毒的特异性的识别能力，同时也影响CTL对病毒的识别，致使T细胞免疫作用下降。Bertoletti等〔19〕研究发现野生型病毒前C基因表达的产物可引起HLAA2限制性CTL发生反应，而突变株病毒无此作用，说明特异性CTL对变异病毒的抗原丧失了反应能力，从而导致宿主免疫功能低下。Tur等〔20〕也发现HBeAg的缺失易导致宿主免疫功能紊乱。慢性乙型肝炎病毒感染者前C区位点突变，常伴有较高水平HBVDNA复制效率，存在更严重的免疫紊乱，HBeAg的表达是影响宿主外周血T细胞亚群变化的一个重要因素。
4 总 结
HBV感染机体后，首先由APCs等吞噬细胞捕获异己抗原，启动天然免疫屏障，发挥非特异性的免疫应答，起到初步清除病原体的目的。继之通过一系列的信号转导过程，把异己抗原信号呈递给淋巴细胞，启动适应性免疫，活化的CTL通过两条途径清除病毒即胞溶途径分泌穿孔素、颗粒酶等细胞毒分子直接杀伤病毒感染的靶细胞或者途径介导靶细胞凋亡和非胞溶途径分泌细胞因子抑制病毒复制。而老年人胸腺老龄化退化，各种免疫细胞的活性明显下降，机体免疫功能低下，免疫应答能力下降，其抗原提呈功能及细胞免疫功能明显下降，导致病毒感染的肝细胞持续发生损害，清除病毒抗原的作用明显减弱，成为疾病的慢性化的主要因素。除上述因素外，老年人肝脏重量减轻，肝细胞数及细胞器数明显减少，也参与疾病慢性化的过程中。因此，对于老年HB的免疫学的研究，对其治疗及预后有重要意义。
参考文献
1 World Health Organization.Hepatitis B.World Health Organization fact sheet 2004 dex.(Revised October 2000)〔EB/OL〕. who.int/mediacentre/factsheets/fs204en/in html.
2 Liang XF，Chen YS，Wang XJ，et al.A study on the seroepidemiology of hepatitis B in Chinese population aged over 3years old〔J〕.Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za zhi，2005;26(9):65558.
3 Lee WM.Hepatitis B virus infection〔J〕.N Engl J Med，1997;337(24):173345.
4 Weng NP.Aging of the immune system:how much can the adaptive immune system adapt〔J〕? Immunity，2006;24(5):4959.
5 Tanaka Y，Mizokami M.Nucleic acidbased testing for hepatitis B virus infection disease〔J〕.Nippon Rinsho，2005;12(13 Suppl):3317.
6 Vasselon T，Detmers PA.Toll receptors:a central element in innate immune responses〔J〕.Infect Immun，2002;70(3):103341.
7 Shah SR.Understanding hepatitis B〔J〕.J Assoc Physicians India，2005;53(8):7116.
8 曹雪涛.树突状细胞的分化发育、抗原提呈及其功能调控的研究〔J〕.第二军医大学学报，2004;25(5):5479.
9 Wang RF，Peng G，Wang H Y.Regulatory T cells and Tolllike receptors in tumor immunity〔J〕.Semin Immunol，2006;18(1):13642.
10 Werling D，Jungi TW.Tolllike receptors linking innate and adaptive immune response〔J〕.Vet Immunol Immunopathol，2003;91(1):112.
11 Andersen J M，AlKhairy D，Ingalls RR.Innate immunity at the mucosal surface:role of tolllike receptors 3 and tolllike receptor 9 in cervical epithelial cell responses to microbial pathogens〔J〕.Biol Reprod，2006;74(5):82431.
12 Bockhamn J，Lutgetmann M.Intrahepatic analysis of cytokine and tolllike receptors signaling expression in chronic hepatitis B patients with different HBV replication activity〔J〕.Hepatology，2008;48(suppl 4)：680A.
13 Min H，MontecinoRodriguez E，Dorshkind K.Effects of aging on early Band Tcell development〔J〕.Immunol Rev，2005;205(1)：717.
14 Chang JJ，Lewin SR.Immunopathogenesis of Hepatitis B virus infection〔J〕.Immunol Cell Biol，2007;85(1):1623.
15 Thimme R，Wieland S，Steiger C，et al.CD8(+) T cells mediateviral clearance and disease pathogenesis during acute hepatitis B virus infection〔J〕.J Virol，2003(1);77:6876.
16 Guidotti LG，Chiari FV.Noncytolytic control of viral infection by the innate and adaptive immune response〔J〕.Annu Rev Immunol，2001;19(1):6591.
17 Thimme R，Wieland S，Steiger C，et al.CD8(+) T cells mediate viral clearance and disease pathogenesis during acute hepatitis B virus infection〔J〕.J Virol，2003;77(1):6876.
一、移情的涵义
从心理学角度看，“移情”是一种心理倾向，是由于某种具体情境的刺激而引起的情绪与情感共鸣。从“移情”自身的概念划分，可以分为“强调情感因素的移情”“强调认知因素的移情”和
“强调认知与情感融合的移情”。强调情感因素的移情，是指移情反应源自对他人的理解，从而使自己的情绪状态与他人具体情境中的情绪状态趋于一致的心理倾向性反应。“移情更适合于另一个人的情境，而不是自己的情境的一种情绪反应”；强调认知因素的移情，是指对他人所处境遇以及心理状态在认知或想象层面上的理解，这其中并不包含对他人情感的实际体验。如Lckes所言，认知性移情是“对另一个人内在状态的认知觉察”；强调认知与情感相结合的移情，是指基于一定的情境认知和觉察，理解他人具体的情绪状态，并能分享他人的实际情绪状态的能力。他实际上是理解―反应的情绪能力。移情的根源其实可以追溯至孔子“仁”的思想，以及后来孟子的恻隐之心的思想，是一种换位思考的心理自觉。
总之，移情不仅是一个心理学上的个体倾向与能力，也是一种社会学意义上的理解与情感融入。移情的自觉，不仅是一个人心理成熟与心理结构完善的标志，也是一个人成功社会化的标志。
二、移情的教学启示
从移情的上述意义理解中，我们可以得到什么样的教学启
示呢？
1.以移情为理论基础，理解并尊重学生。移情理论告诉我们，教师要自觉养成站在学生立场和背景下思考问题，从学生真实的心理情境出发，来对待每一个学生。“移情性理解学生要求教师思路开阔，心胸豁达，对学生不受先入为主，以偏概全等偏见所左右，也不以个人思维定式和主观想法去理解对待他们”。能够对学生在教育活动中的各种表现作客观分析，设身处地理解、体察学生的情感体验和内心感受；教师还要灵活地调节自己的参照系去观察和理解学生，接纳与自己不同的行为表现及有关观点、意
见、情感和价值观；能够正确认识学生与学生之间的差异。
2.以移情为理论基础，培养学生的移情能力。研究移情的重要目的并非简单地为了移情而移情，其中重要的价值在于，通过教育的手段实现对学生亲社会行为移情能力的培养和造就。让学生在移情中学会移情，在人文关怀中学会关怀他人、理解他人，与他人分享情感与情绪，从他人出发思考问题。这不仅是一种心理自觉，更是一种移情性的价值观自觉，有利于和谐人际关系的建构和学生的健康成长。
3.以移情为理论基础，建构具有教育意义的师生关系、生生关系。移情并不单纯是一种情绪体验，在某种意义上它更具有社会意义的助人反应。因此，建构具有教育意义上的师生关系和生生关系，是移情理论在教育教学中的重要借鉴意义。以移情为理论，建构师生关系和生生关系，老师要做到：（1）熟悉感。了解学生，头脑中有每个学生的生动形象。（2）和睦感。师生关系融洽，感到学生爱戴自己。（3）理解感。与学生的心灵相通，能理解学生的内心体验和行为。（4）信任感。相信学生，学生也信赖自己。（5）责任感。热爱本职工作，领悟到自己的历史使命和价值。学生也要做到：
（1）亲近感；（2）安全感；（3）共鸣感；（4）使命感；（5）依赖感。
三、移情理论对老年护理学教学的价值
老年护理学是基于一定的理论思考，以老年这个特殊年龄群体为对象，以适当的保健与理疗等方法为途径，以使老年人得到身心的照顾、享受老年幸福为宗旨，以培养能实现上述宗旨的学生为直接目的的一门学科。它根据自身的逻辑线索，研究具有合理性与合法性的护理措施，从理论与实践两个方面入手，实现对人的培养。
老年护理课堂教学有它自身的特征。首先，它必须有一定的人文渗透。因为，护理学必然是人照顾人并改善人的生存状态的学科，要想通过护理学的课程开设与实施，实现对照顾人素养的提升，最关键的是赋予人最基本的人文知识，让受教育者从基本的人格结构中生成对他人负责的基本素养。其次，老年护理课堂教学，必须有一定的情感融入。因为，在情感丰富的氛围内，才能养成学生的情感自觉。情感冷漠的课堂，必然会造成学生情感的欠缺和道德温暖的失衡。再次，老年护理课堂教学，必须让学生学会站在老年人真实生活背景立场上，以“老吾老以及人之老”的情感自觉来对待自己的服务对象，要学会理解自己服务对象的情绪，并时刻有效控制自己的情绪。在情绪控制的有效情境中，理性对待每一位服务对象。最后，老年护理课堂教学，也必须是知识嵌入的。没有科学知识教学的课堂，是失败的，也注定是无效的教学。对老年身体结构特殊性的研究、老年人心理健康的探究、老年人情感结构变化的研究等，这是做好老年护理的科学前提。
那么，基于移情理论的老年护理课堂教学，其基本价值在哪里呢？
首先，有利于使学生得到内心的满足，并以此激起他们努力学习老年护理知识的热情。如前所述，移情理论的教学启示之一在于对学生的理解和尊重。学生得到理解和尊重，就能够从内心感到充实和满足。因此，就容易激发努力学习知识、积极建构素质的原动力。
其次，有利于师生关系的和谐，使教学现场充满了人文色彩，便于在移情的情境中培养学生移情的能力。移情的人文色彩十分明显，因为，在移情理论支撑下，人与人之间是相互关怀、相互体谅、相互包容地存在着，所以，在这样的课堂气氛中，有利于学生造就自身的移情素质。
最后，移情性教学，有利于学生真正明白老年护理的精神真谛，把体谅老年人的苦衷、理解老年人的诉求并从老年人的实际需要出发、真实的心理想法出发落到实处。学生基于移情性教学，就会设身处地地去想老年人之所想，会把所学知识运用到今后工作实际中去，养成移情自觉，实现自身担负的神圣使命。
参考文献：
[1]Hoffman，M.L. Development of prosocial motivation：Empathy and guilt. In N. Eisenberg，The development of prosocial be-havior.New York：Academic Press，1982.
[2]Ickes，W.Empathic accuracy.NewYork：Guilford Press，1997.
老年高血压属中医“眩晕”“头痛”的范畴，古今多数学者对其病因病机的认识基本一致。早在《内经》就已认识到肾虚是造成老年高血压病的重要因素，《灵枢•海论》篇指出：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。《素问•上古天真论》中也明确指出：“丈夫八岁，肾气实，发张齿更；五八，肾气衰，发堕齿槁；八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去”。即随年龄增加肾气的消长盛衰决定了人体生长壮老已的变化。老年高血压的发病与肾虚密切相关，人至老年，肾亏精衰，脏气虚衰，升降失调，痰瘀内生，虚实夹杂。丁碧云认为老年高血压病为肾脏亏虚、机体功能紊乱所致，治疗当着重补肾，平衡阴阳［5］。王娅等［6］认为老年人肾气不足，肾液已衰，髓海不足于上，肾精亏损于下，故生眩晕；治标重在肝，治本重在肾，调理脾胃应贯穿于始终，兼以调和气血。张国泰认为高血压的病因病机为肝郁气滞，聚湿生痰，气滞血瘀，痰瘀阻络，致脉络硬化，脉管狭窄，阻力增大而成，而老年高血压又多肾虚，并有明显瘀血症候，表现为下虚上实之证［7］。陈利群［8］也认为人至老年，肝肾阴亏、阴不制阳、肝阳亢扰于上从而表现为上实下虚，故其临床特点既有亢阳上扰之“上实”症候，又有阴液亏虚之“下虚”症候，治当滋补肝肾之阴为主，兼以平肝潜阳。孙英新认为老年高血压病多是在气血亏虚的基础上发生发展，升降失常、清浊相干、痰瘀阻脉、虚中夹实是其病机特点。归纳其病因病机为①气血亏虚是重要发病基础，②升降失常、清浊相干为重要病机，③痰瘀阻脉是重要病理变化，并贯穿始终；治疗方面当益气养血固其本，升清降浊浚其源，化瘀祛痰治其标［9］。
2 中医证型的研究
2.1 辨证分型 老年高血压病临床研究一直沿用的是《中药新药临床研究指导原则（试行）》辨证分型标准，似乎不能完全正确反映老年高血压病的客观证候分布规律，但尚未见到有对老年高血压病中医统一的证型分类。总结多数学者的临床观察及研究，主要集中在肝肾阴虚、肝阳上亢和痰、瘀等证型上。老年高血压病以虚证为主，肾气亏虚是其临床常见的中医证型之一，病位在肝肾，以肾虚为本，痰湿壅盛、瘀血阻络为其主要兼夹证［10］。该研究进一步显示肾气亏虚证虽是老年高血压病常见证型，但单证较少；痰、瘀等标实证大多在肾气虚损的基础上产生，即因虚致实，成为肾气亏虚证最主要的兼夹证。另外在气虚基础上发生阴虚而见气阴两虚证，或进一步发生阳亢而兼阴虚阳亢亦为临床常见。提出补益肾气、调理阴阳是老年高血压病的治本之法［11］。王娅等［6］也认为老年高血压病为本虚标实，气血失和，病变在肝，根源在肾。早期偏于阳亢，中期多见阴虚阳亢，后期多为阴阳两虚，或以阴虚为主，兼挟有风、痰、瘀。临证分为肝阳上亢、痰浊中阻、气阴两虚3种证型。章赛月等［12］强调瘀血与老年高血压病密切相关，瘀血是该病的一个客观存在、必不可少的证型；并认为老年高血压病宜分为肝阳上亢、阴虚阳亢、痰湿壅盛、阴阳两虚、瘀血内阻5型。
2.2 中医证型客观化 根据临床症状、体征，再结合客观化指标，更有助于中医辨证分型。章赛月等［12］研究观察到，老年高血压病中医证型与多种影响因素（性别、年龄、职业、体质量指数、饮酒、吸烟、饮食习惯）密切相关，痰湿壅盛证男性高于女性，脑力劳动者多于体力劳动者，肥胖者高于体态正常者，饮酒者高于不饮酒者，吸烟者高于不吸烟者，饮食偏咸者高于饮食偏淡者；阴虚阳亢证女性多于男性；肝火亢盛证体力劳动者多于脑力劳动者；饮食偏咸者易患阴阳两虚证［13］。邹襄谷等［14］研究发现，平均收缩压夜间下降率和尿微量白蛋白是老年高血压病产生血瘀证的重要影响因素；对比阴虚阳亢证与阴阳两虚证，发现阴阳两虚证更容易导致血瘀证产生。观察到阴阳两虚型平均收缩压和舒张压的夜间下降率低于阴虚阳亢型，而血小板α-颗粒膜蛋白-140、血管性血友病因子、纤维蛋白原降解产物、左室质量指数、颈动脉内膜-中层厚度和尿微量白蛋白均高于阴虚阳亢型。即平均收缩压夜间下降率越高，尿微量白蛋白越低，越趋向于阴虚阳亢诊断，反之，趋向于阴阳两虚诊断［15］。顾横强等［16］研究了老年高血压颈动脉硬化左室重构与中医证型关系，结果显示痰瘀组颈动脉中层内膜厚度较血瘀组明显，痰瘀组左室构型以向心性肥厚为著；说明老年高血压颈动脉硬化左室构型改变与痰瘀互结证关系密切，证实了高血压病靶器官损害多为中医痰瘀证的辨证理论。结果痰瘀组尿β2微球蛋白、尿微球蛋白、尿转铁蛋白升高较单纯血瘀组显著，说明老年高血压颈动脉硬化与尿微量白蛋白变化有密切关系，高血压肾病早期改变以痰瘀互结为主［17］。齐连芬等［18］观察老年高血压病中医证型与24 h动态血压变化之间的关系，在老年高血压中医证型分布中，血压昼夜节律消失程度依次为气阴两虚证>瘀血阻络证>痰浊壅盛证>肝火亢盛证，收缩压升高幅度以此为肝火亢盛证>痰浊壅盛证>瘀血阻络证>气阴两虚证。血压分布曲线呈非杓型者的发生率，气阴两虚证最高，其次为瘀血阻络证和痰湿壅盛证，肝火亢盛证血压昼夜节律基本存在。张丽娟等［19］研究老年高血压气虚血瘀证血液流变学及左室肥厚指标的变化，气虚血瘀组全血黏度、纤维蛋白原、血浆黏度显著高于非气虚血瘀组；室间隔厚度、左室心肌质量指数、左室内径、左室心肌质量显著高于非气虚血瘀组。赵泽红等［20］观察了高血压中医证型的分布与高血压分级、血压昼夜节律及心脑肾等靶器官损害关系，结果，阴虚阳亢和阴阳两虚证是血压昼夜节律异常的原因，非杓型者更易出现在阴虚阳亢和阴阳两虚型；肝火亢盛、痰湿壅盛型多见杓型血压。何皓等［21］的研究显示，在老年收缩期高血压（ISH）中医各证型中，颈动脉内膜中层厚度异常程度、动脉斑块检出率及血脂和血尿酸的代谢紊乱均以痰湿壅盛型最明显，中医痰证在老年ISH患者颈动脉粥样硬化发病中有内在的病理基础。
3 老年高血压的中西医结合治疗
3.1 按证型论治 田军彪等［22］观察到老年高血压患者常兼见瘀血症状，认为该病具有肾虚血瘀的病理特点，以补肾活血法为主，自拟补肾活血冲剂治疗老年高血压病90例，降压疗效满意，症状改善明显。李达任［23］认为老年高血压患者多体弱，肾阳不足，不能温化水液，水湿易于内困；加之久病入络，血瘀气滞，瘀血内停，脉络阻塞。自拟温肾利水活血汤配合依那普利治疗老年原发性高血压病，与单独使用依那普利组比较，在降压和症状改善方面，都优于后者。蔡家璧［24］认为老年人多元气不足，脏腑功能低下，不足以温煦推动血行，血流迟缓而致瘀，加之肾阳虚衰，寒凝生瘀，故血瘀贯穿老年高血压病程的始终，瘀血证型可独立表现，也常与痰湿、阴虚阳亢相兼并存，故用活血化瘀（以血府逐瘀汤为主）为主法，兼滋阴、温阳、补气、化湿治疗老年高血压病96例，总有效率为90.6%，并有效防止了脑卒中的发生。何泮等［25］观察到老年人多饮食不节伤脾、脾虚生痰；情绪不宁、思虑过度伤肝，木郁阳浮，肝风上冒清窍，发为眩晕，故自拟化痰安神熄风方治疗老年痰湿壅盛型高血压病30例，总有效率达80%，症状改善率90%。李思宁等［26］在临床使用洛丁新的基础上加服苓桂术甘汤加减治疗痰浊内盛型老年收缩期高血压，不仅降压达标，临床症状也改善明显。于雷等［27］用天麻钩藤饮加减治疗肝肾阴虚型老年高血压病59例，总有效率达88.13%。郑梅生等［28］从痰论治，用“玉夏稳压胶囊”（安徽省芜湖市中医院制剂室提供，主要由夏枯草、汉防己、玉米须、莱菔子组成）治疗老年痰湿壅盛型高血压病，与尼群地平组对照，治疗后两组血压均明显下降，且治疗组患者眩晕头痛、胸闷腹胀、心悸失眠、体胖乏力等症状的积分均明显降低，与对照组比较有统计学意义。
3.2 分型论治 熊上中等［29］将老年高血压（120例）分为肝阳上亢、阴虚阳亢、阴阳两虚、痰浊中阻及气虚血瘀五型，分别应用天麻钩藤饮、杞菊地黄汤合镇肝熄风汤、二仙汤、半夏白术天麻汤及黄芪赤风汤加减治疗，疗程4周~8周，总有效率90%。王娅等［6］将老年高血压病主要分为肝阳上亢、痰湿中阻和气阴两虚型辨证论治，分别采用平肝潜阳、清降利窍，益气化痰和胃、调达肝气和益气活血大法治疗，取得了良好疗效。
3.3 中西药联合应用 戴英等［30］在口服硝苯吡啶的基础上加用“补肾利水平肝汤”补肾利水、平肝降压，治疗老年高血压病患者40例，疗效优于单纯硝苯吡啶对照组。在利尿排钾、对抗外周血管阻力及保护肾脏、改善肾功能方面与硝苯吡啶有协同作用。魏乃宏［31］研究在口服卡托普利的基础上加服平肝益肾汤治疗老年高血压80例，总有效率81%，疗效优于单纯西药治疗组，总有效率60%，并证明中西药物合用，有降压、稳定血压和保护肾功能的作用。文继红等［32］认为老年高血压病的主要病机是气虚血瘀，为本虚标实之证，故对气虚血瘀证患者，在口服卡托普利同时，加用补阳还五汤加天麻、钩藤、杜仲、葛根、丹参，益气活血、化瘀通络、平肝降压，疗效明显高于单纯卡托普利治疗组，总有效率达93.33%。吴存莉等［33］用丹菊葛芩汤加减治疗老年高血压60例，有效率达98.3%，与硝苯地平缓释片对比，疗效相似；并可降低血脂、减轻神经系统症状。金龙等［34］用降压胶囊（由川牛膝、怀牛膝、天麻、夏枯草、枸杞子、川芎、地龙等组成，西苑医院制剂室提供）治疗老年阴虚阳亢型高血压病50例，总有效率达82%，疗效优于罗布麻胶囊，并研究证明该中药在改善临床症状、提高脑血流速度、改善血液流变学指标及升高血浆心钠素水平方面均优于对照组。张珊红等［35］用菊藤胶囊（平肝潜阳、活血化瘀，由、钩藤、丹参、生杜仲、石决明、生牡蛎、泽泻、防己、炒酸枣仁、生甘草等组成，第四军医大学西京医院药剂科生产）治疗老年高血压伴左室肥厚50例，用药12周后，24 h平均脉压、白昼平均脉压、夜间平均脉压均明显下降；室间隔厚度、左室重量指数明显降低，左室舒张功能明显改善。除具有较好的降压效果外，并可降低血液黏稠度和血小板聚集，提高红细胞变形能力，改善局部血液循环，有很好的改善高血压症状的作用。陈利群［8］在氨氯地平的基础上加用六味地黄丸合天麻钩藤饮加减滋阴潜阳，治疗阴虚阳亢型老年高血压患者60例，在降压疗效、24 h平均血压、改善血脂方面，治疗组均优于对照组。
4 问题与展望
对于老年高血压病的中西医结合临床研究和治疗，做了大量的工作，取得了一定的进展，但对该病的中医诊断和症候标准方面仍未统一规范。在辨证分型上大多数仍采用《中药新药临床研究指导原则（试行）》辨证分型标准，没有针对老年高血压病这组特殊人群的发病及临床表现特点出台规范统一的分型。在治疗观察上，样本量小，研究设计大多数是采用在口服西药基础上加载中药的方法，缺乏双盲、严格随机以及安慰剂对照。观察治疗中所用西药大多数并非目前公认常用的一线降压药，与现行指南有勃，缺乏实用性和说服力，治疗观察疗程短，仍不能充分证明其长期的中医或中西医结合降压治疗是否能给患者带来长远获益。在对靶器官保护方面，也没有足够的指标和数据予以证实。笔者认为在老年高血压病的治疗方面，无论是降压，改善临床症状，减少降压药物不良反应，抑或在长期的靶器官保护方面，中西医结合均具有极大潜力。按中医“治未病”以及整体观理念，将防治前移，充分发挥丰富的中医非药物治疗，如气功、针灸、耳针、推拿等，并从中西医结合理论层层强化靶器官保护，以及以中医辨证指导，依中医证型及体质选择降压药物等多方面着手，或可优于单纯的西药治疗。今后需要开展大规模、多中心、前瞻性及长期的临床研究，进一步统一对该病病因病机的认识，规范中医证型，完善中医对诊断和疗效判定指标客观化、定量化；结合大量临床、实验研究资料，证实其远期疗效，尤其保护靶器官、减少终点事件发生等作用。开发出疗效确切、安全、方便、易于长期服用的中成药，并力争阐明其有效成分、药效、药理机制，为进一步提高老年高血压病防治水平作出应有贡献。
参考文献:
［1］ 李立明，饶克勤，孔灵芝，等.中国居民2002年营养与健康状况调查［J］.中华流行病学杂志,2005,26（7）:478-484.
［2］ 王薇，赵冬，刘静，等.中国35~64岁人群血压水平与10年心血管病发病危险的前瞻性研究［J］.中华内科杂志，2004,43（8）:730-734.
［3］ 老年高血压的诊断与治疗2009中国专家共识要点［J］.中国实用乡村医生杂志,2009,16（12）：38-41.
［4］ Liu L,Wang JG,Gong L,et parison of active treatment ant placebo for older Chinese patients with isolated systolic hypertension［J］.J Hypertension,1998,16:1823-1829.
［5］ 丁碧云.从肾论治老年高血压病［J］.中医药临床杂志，2004，16（2）：374-375.
［6］ 王娅，傅勋.老年高血压的中医辨证论［J］.医学创新研究，2008，5（9）：164-165.
［7］ 李超贤，周军杰，王光明.张国泰治疗老年高血压病的经验［J］.辽宁中医杂志,2008,35（1）：21-22.
［8］ 陈利群.滋阴潜阳法治疗老年高血压病临床观察［J］.中国中医急症，2007，16（5）：518-519.
［9］ 孙英新.老年高血压病辨治理论研究［J］.山东中医药大学学报，2004，28(5)：334-335.
［10］ 戴霞，邹艳君，部帅，等.老年高血压病症候分布规律的临床回顾性研究［J］.中国中医药信息杂志，2010，17（2）：24-25.
［11］ 戴霞，郭伟星.老年高血压病肾气亏虚证的临床回顾性研究［J］.时珍国医国药，2010， 21（3）：697-698.
［12］ 章赛月，程志清.老年高血压病证型调查分析［J］.实用中医药杂志，2003， 19（10）：546.
［13］ 章赛月，程志清.老年高血压病影响因素与中医证型相关性研究［J］.实用中医药杂志，2003， 19（12）：625.
［14］ 邹襄谷，李永鉴，陈国通,等.老年高血压病血瘀证与影响因素的多元分析［J］.福建中医学院学报，2007，17（1）：1-2.
［15］ 邹襄谷，陈国通，陈比特,等.老年高血压病中医辨证分型的客观化研究［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2008，11(6)：1261-1262.
［16］ 顾衡强，陈国通，邹襄谷,等.老年高血压颈动脉硬化左室重构与中医证型关系的研究［J］.福建中医学院学报，2006，16(4)：1-3.
［17］ 顾衡强，陈国通，李永鉴,等.老年高血压颈动脉硬化尿微量白蛋白与中医证型关系的研究［J］.福建中医学院学报，2006，16（5）：1-3.
［18］ 齐连芬，胡元会，方业明,等.老年高血压中医辨证分型与24小时血压变化水平相关性探讨［J］.中国中医药信息杂志，2009，16（1）：27-28.
［19］ 张丽娟，王晨光.老年高血压左室肥厚气虚血瘀证血液流变学及左室肥厚指标的变化［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2009，7（2）：139-141.
［20］ 赵泽红，郑祖云，范翎翔,等.老年患者动态血压及靶器官损害与中医证型关系的临床观察［J］.新中医，2002，34（5）：32-33.
［21］ 何皓，高雅琦，叶林.老年收缩期高血压中医证型与颈动脉硬化的临床研究［J］.广州中医药大学学报，2008，25（5）：461-464.
［22］ 田军彪，田华为，耿丽梅，等.补肾活血冲剂治疗老年高血压病肾虚血瘀症90例疗效观察［J］.新中医，2005，37（4）：27-28.
［23］ 李达仁.温肾利水活血汤为主治疗老年高血压病62例临床观察［J］.浙江中医杂志，2003，21(6)：240-241.
［24］ 蔡家璧.活血化瘀治疗老年高血压病96例［J］.辽宁中医杂志，2001，28（11）：673-674.
［25］ 何泮，廖蔚茜，刘森雄,等.化痰安神熄风方治疗老年痰湿壅盛型高血压病30例疗效观察［J］.吉林中医药，2006,26（5）：13-14.
［26］ 李思宁，魏丹蕾.苓桂术甘汤治疗老年单纯收缩期高血压的疗效观察［J］.湖北中医杂志，2007，29（7）：27-28.
［27］ 于雷，李光春.天麻钩藤饮治疗肝肾阴虚型老年高血压病59例［J］.吉林中医药，2005，25（1）：19.
［28］ 郑梅生，王幸，朱琳,等.玉夏稳压胶囊治疗痰湿证老年高血压的疗效观察［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2009，7（9）：1025-1027.
［29］ 熊上中，徐小周.辨证治疗老年高血压病120例［J］.四川中医，2001，19（8）：38-39.
［30］ 戴英，巫容.中西医结合治疗老年高血压40例临床观察［J］.现代中西医结合杂志，2002，11(4)：315-316.
［31］ 魏乃宏.中西医结合治疗老年高血压80例［J］.四川中医，2000，18（2）：18-19.
［32］ 文继红，张瑞荔.中西医结合治疗老年高血压病30例疗效观察［J］.云南中医中药杂志，2005，26（6）：3-4.
［33］ 吴存莉，何香，李靖.丹菊葛芩汤治疗老年高血压病60例［J］.陕西中医，2009,30（10）：1306-1307.
［34］ 金龙，周文泉.降压胶囊治疗老年高血压病患者（阴虚阳亢型）的临床研究［J］.中国中西医结合杂志，2002，22（11）：832-834.
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2012）12-0047-02
传统教学模式是遵循由“概念-病理生理-诊断-治疗”的传统课堂讲授为主的教学思路，即先告知疾病名称，再根据疾病讲解病因、病理、临床表现和体征、辅助检查、诊断和鉴别诊断，再讲解治疗方法。此方法与临床实践相比，较为被动，且约束学生思维能力，此外，选修老年医学课的学生已有一定的临床基础理论知识，但缺乏运用所学知识为病人诊治的能力，如何提高医学生的上述能力，是临床教学面临的一个课题。为了充分调动学生的学习积极性和提高教学质量，我们将逆向法教学模式应用于部分老年病学课程的授课中，通过与传统教学法比较，了解其存在的优势。
一、对象与方法
1.对象及分组。选取我校2010年9月～2011年1月、2011年9月～2012年1月选修老年医学课程的大学本科4年级学生作为研究对象，年龄20～25岁，教学时间为20学时。将2010年9月～2011年1月期间选修此课程的42名学生设为对照组，采用传统医学教学模式进行授课；将2011年9月～2012年1月选修此课程的47名学生设为实验组，采用以视频、多媒体展示老年患者病例特点为基础的逆向法进行教学。
2.方法。①传统医学教学模式：选择疾病种类带教老师主讲（概念、病因、病理生理、临床表现）提出临床问题（诊断、计划、措施）提问和讨论教师总结结课考核。②逆向法教学模式：不同患者典型临床病例的完整主诉以视频的方式在课堂上播放学生聆听并记录视频中所涉及的有价值的临床信息分组讨论，进而向老师提出问题，要求获得支持假设的补充信息，找寻分析及整理资料（临床病历信息补充由老师给予，同时指导教师根据学生讨论后反馈回的信息及时给与必要的指导）提出假设性诊断相关知识由学生在图书馆或上网查找资料下次上课时由每个学习小组学生轮流发言提出临床问题答案（诊断、计划措施），小组成员补充教师归纳总结结课考核。带教教师应在授课前充分准备病例资料，选择有代表性的患者典型病例视频，查阅病历详细了解患者情况以满足学生关于病史的提问。
3.评估方法。教学课程结束后对学生进行统一命题的出科理论考试，并对学习效果进行满意度问卷调查。理论考试设总分为100分，统计两组得分情况；问卷调查以不记名答卷形式调查两组学生对不同教学法教学效果的认同情况，调查问卷按肯定、否定作答，问卷统一发放，当场收回，有效回收率100%。
4.统计学分析。使用SPSS13.0统计软件进行数据处理，计量资料以x±S表示，组间比较采用t检验，计数资料率的比较采用x2检验，P﹤0.05为差异有统计学意义。
二、实施情况及结果
1.课程结束后考核，实验组的理论成绩高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P﹤0.05），结果见表1。
2.对两组学生进行学习效果满意度问卷调查，分别记录对每个问题给予肯定回答的人数，对每项进行比较，差异有统计学意义（P﹤0.05），结果见表2。
三、讨论
老年疾病的特点是：疾病复杂多变，症状不典型，并发症及合并症多，而当今临床医学过度专业化，不利于身患多系统疾病的老年患者，导致其辗转于各个不同科室，得不到及时有效的治疗，增加了患者家属和社会的负担的同时也使接受以传统课堂讲授教学模式学习老年医学课程的学生产生对于大量不关联知识不知如何接受的茫然感，学生感到课堂授课内容与实际临床明显脱节并逐渐丧失学习的主动性。我们采用将典型病人的临床表现及症状以视频短片形式展示给学生的逆向法教学模式，此方法让学生直接进入临床状态，增强了学生对真实病人的整体感性认识，这种大处着眼，小处着手的方式，为授课过程中学生与教师之间良好的互动奠定了基础；另外，由于老年病学课程开设的时间通常是继内科学等课程之后，此时学生已有一定内科学等理论知识，在此基础上教师以典型病例视频短片为先导，从临床表现入手，逆向地启发性引导学生学习疾病的诊断、病因、发病机理等，由面到点，有助于学生对于细节知识点的整体把握，更有助于学生加深理解教材内容和外延知识、充分发挥其发现问题和解决问题的能力。这种能力使学生对基础学科与专业课程相互衔接的认识更加清晰，知道了怎么学和学什么，学生学习起来不再盲目和迷茫，积极性亦提高了。俗话说，“兴趣是最好的老师”，兴趣可以促进学生主动参与学习并积极思考问题。使用视频、多媒体等的逆向法教学在教学内容和方法上具有创新性、多样性。问卷调查显示：在老年医学部分章节中采用以视频为先导的逆向法教学，实验组学生对于“是否比传统课堂讲授教学灵活有趣”给予肯定回答的占95.7%，说明逆向思维教学模式有利于学习兴趣的产生，鼓励学生做主体，做到了从“被动接受”到“主动学习”的转变；不仅可以使学生的学习处于发现问题——产生疑问——分析问题——解决问题——再发现问题的循环中，同时也可拓展了学生的视野和思维空间，使教学活动充满活力和兴趣，学生的学习处于积极主动的兴奋状态。当学生对知识产生兴趣时大脑会形成优势的最佳兴奋中心，对事物的反应、思维活动积极有效，对教学效果大有益处，对学生团队精神和交流能力的培养亦有不可小觑的作用。临床工作中与患者交流是正确诊断及治疗的必要前提，而部分大学生性格较内向，羞于和人交谈及当众发言，我们采用逆向法教学，让学生以学习小组为单位，每个问题由小组成员协商后轮流发言，鼓励学生的合作及交流。姚群秀的教学实践也证明，逆向法教学在老年医学见习教学改革中发挥了积极作用，它能使学生更有效地接触患者，与患者交流，增强学生自学和主动学习的意识和能力；此外，学生同老师的交往相对于传统模式教学更为融洽。教师与学生、学生与学生之间进行合理的交流和对话，交互作用，发生思维的碰撞，以促进学生积极思考，启迪学生心智发展的过程才能称之为有效的教学过程，因此，作为教师，应该是“引导学生走向知识”，而不是“带着知识走向学生”，此外，高综合素质的带教老师是开展老年医学课程逆向思维教学的必要前提，这要求带教老师有丰富的临床经验和专业知识。教师首先要根据教学内容精心安排准备视频、幻灯，设计问题，使学生从教师的提问中学到解决问题的方法和思路；其次，要对自己讲授过的课进行回顾与评价，分析教学内容是否适合学生的实际接受水平，是否能有效地促进学生的发展，在哪些方面有待改进，再寻求解决问题的对策；优化教学方法，丰富自己的教学经验，使以后的教学能达到最佳效果。教育的变革势必会引起学生学习方式的变革。逆向法教学模式使学生能够从顺向思路的相反面去思考问题，对于学生的发散思维的培养有一定的意义，学生能够从现有的信息中尽可能地扩展开来从不同的方向和层次去着手思考，进而结合具体病案学习相关知识分析综合，最终达到获得临床思维及终生学习的能力。本文问卷调查结果显示：实验组55.3%学生认为逆向教学法应用于老年医学课程能够提高独立分析临床问题的能力。
综上，我们此次尝试将逆向法的教学模式应用于老年医学教学，收到了可喜的效果，此方法在一定程度上弥补了传统课堂授课教学方法的僵硬，但却不及后者对于知识概括的全面性，因此逆向教学法在临床教学中的运用还需不断完善。临床教学中应将二者有机结合以提高医学生的成绩。
参考文献：
[1]杜文津，陈晋文，徐巍.美国老年医学教育对我国老年医学教育的启示[J].医学与社会，2012，25（1）：94-96.
[2]牛建琳，伍立峰.平面构成教学中逆向思维的应用和转换训练[J].大众文艺，2010，（23）：280-281.
Practical Study on the Survival Benefit of Multidisciplinary Care in Elderly Cancer Patients Based on Comprehensive Geriatric Assessment
FENG Yan
Deparment of Geriatrics， The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing， 400016 China
[Abstract] Objective To study the survival benefit of multidisciplinary care in elderly cancer patients based on the result of comprehensive geriatric assessment. Methods A comparative study was conducted on 45 elderly patients with cancer admitted to the hospital from September 2013 to September 2014. According to different nursing models， the patients were divided into the study group（23 cases） and control group（22 cases）. The control group was given the conventional nursing intervention， and the study group was given multidisciplinary nursing intervention based on the result of geriatric assessment. And the nursing care and incidence of adverse reactions of the two groups were compared and analyzed. Results The differences in SAS score， SDS score and incidence of total adverse reactions after care between the two groups were statistically significant， P
[Key words] Comprehensive geriatric assessment； Elderly cancer patients； Multidisciplinary care
老年综合评估主要包括心理功能评估、认知功能评估、躯体功能评估、全面的医疗评估、环境以及社会评估等方面[1-3]。与临床常规治疗不同，老年综合评估多由多学科团队，例如：老年科的临床医师、药师、护士、营养师、心理医师以及社会工作者等，对老年患者进行全面的评估并管理，以便临床制定相关治疗及护理方案[4]。临床癌症患者的治疗中若能够接受详细的评估后联合护理，可明显提高患者的生存质量[5-7]。研究者选取2013年9月―2014年9月该院收治的45例老年癌症患者为研究对象，采用老年综合评估对23例老年癌症患者进行评估后实行多学科护理并与22例常规护理干预患者进行对比，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取肿瘤科住院部收治的45例老年癌症患者为研究对象，根据护理方式的不同将其分为研究组（23例）和对照组（22例），研究组患者男性13例、女性10例；年龄在60～90岁，平均（78.6±2.7）岁；病程在0.5～7年，平均（4.3±1.4）年；病理分型主要为鳞癌8例、腺癌15例。对照组患者男性10例、女性12例；年龄在60～86岁，平均（77.6±2.1）岁；病程在0.5～6年，平均（3.6±1.2）年；病理分型主要为鳞癌6例、腺癌16例。基线资料比较：两组患者在各项指标间的比较上，差异有统计学意义，具有可比性。
1.2 护理方法
1.2.1 对照组护理 采用常规肿瘤科护理：①护理人员应密切注意患者的情绪变化，及时发现悲观、抑郁、焦虑等不良心理情绪，采取正确护理措施。②完善健康教育，利用宣传栏、图册、多媒体以及讲座等多种形式展开健康教育，在固定时间组织患者及家属对疾病知识进行学习，加强其健康意识及自我保护能力。
1.2.2 研究组护理 根据肿瘤科特点结合老年综合评估内容对患者进行准确的评估后采取相关护理。内容包含：日常生活能力的ADL以及IADL评估、认知评估、焦虑量表SAS评估、抑郁量表SDS评估、简易营养量表MNA评估、各项身体机能的评估、相关治疗情况评估等，评估问卷的排版应简洁明了，方便查阅及填写。经由3名以上高年资老年科专家进行审核修改后投入临床使用。根据评估结果进行多学科护理干预：①23例患者均建立老年综合评估档案，内容包括患者一般资料、疾病及相关治疗资料、老年综合评估内容及结果等内容。②联合临床医师、药师、护士、营养师、心理医师以及家属等对患者进行多方位的全面护理，将老年综合评估结果归纳进护理目标中，针对护理中存在的问题集采用个性宣教与集中宣教结合的形式解决。③采取具有针对性的护理干预及评价，将护理计划全部以书面形式纳入病历中，由责任护士进行评价。
1.3 观察指标
利用焦虑自评量表对患者的心理状态进行SAS评估、抑郁自评量表对患者心理状态进行SDS评估[8]。
1.4 统计方法
经SPSS14.0软件对数据资料加以分析。计量资料以（x±s）表示，实施t检验；计数资料以频数（%）表示，实施χ2检验，如果P
2 结果
2.1 两组患者的心理情绪比较
护理前两组患者焦虑及抑郁评分无明显差异，护理后两组患者的心理情绪比较，具体见表1。
2.2 两组患者的不良反应比较
两组患者主要不良反应为胃肠道反应、疲劳、疼痛、失眠等，研究组总发生6例，总发生率26.09%，对照组发生10例，总发生率45.45%，组间数据比较，差异有统计学意义（χ2=7.8435，P
3 讨论
【Abstract】 Objective To study the episodic memory， semantic memory in maintenance hemodialysis (MHD) patients.Methods Neuropsychological research methods such as action memory of verbobject phrase， verbal fluency test were used to investigate episodic memory， semantic memory of 40 MHD patients and 40 NC . The mean age and education level of MHD and NC groups had no significant difference. Results (1)There was no significant difference between two groups in age， education years and ADL test score. MMSE test scores had significant difference between two groups (P
【Key words】Maintenance hemodialysis; Episodic memory; Semantic memory
终末期肾病（ESRD）需要肾脏替代治疗的患者逐渐增多〔1〕。维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）已成为替代治疗的主要方法之一。但透析治疗给个体和家庭带来巨大经济压力，多数患者可能出现抑郁、焦虑等情绪问题及注意力下降、记忆力减退、反应较迟钝等认知功能障碍。对于透析患者的认知功能研究多从认知行为学方面进行〔2〕。MMSE（minimental state examination）、STMS（short test of mental status）、3MS（modified MMSE）等综合性认知行为筛查测验在临床应用广泛，但用于鉴别MHD患者的认知功能可能会产生“天花板效应”，对于肾衰患者的记忆功能研究很少。本文研究了透析患者的情节记忆（动作记忆）和语义记忆功能。
1 对象与方法
1.1 对象
北京某医院血液透析室的MHD患者40例。其中男 21例，女19例，平均透析治疗(28.1±23.88)月。C反应蛋白（CRP）＜6 mg/L。其中慢性肾炎21例（52.5%）、糖尿病肾病8 例(20%)、高血压肾损害4例(10%)、药物性肾损害 2例(5%)、肾结核1 例(2.5%)、狼疮性肾炎 1例(2.5%)、多囊肾2 例(5%)、慢性肾盂肾炎1 例(2.5%)。对照组（NC）根据病例组的年龄、文化程度和男女比例匹配选择，共40例（男21例，女19例），为体检健康人群、本院职工、患者家属。两组基本情况见表1。独立样本t检验表明，两组被试年龄和受教育年限无显著差异，基本匹配；ADL测验得分无显著差异，说明患者基本生活能力保持正常；MMSE测验得分差异显著，提示患者有认知功能损伤。
1.2 方法
1.2.1 动作记忆
实验程序用EPrime编制，在安静环境中个别施测。首先告知被试学习结束后将有记忆测验，请被试尽可能记住所呈现材料。实验前有练习使被试熟悉程序。学习过程结束后，为消除短时记忆做一项词语流畅性测验，耗时2～3 min，之后进行自由回忆。计算机随机呈现16个动宾词组(如抓头发、眨眼睛等)，7 s/个，间隔2 s。材料均在黑色屏幕背景上呈现（分辨率为1 024×768）。词组呈现同时，声音提示“做动作”或“想象”，要求被试记住并根据该词组做动作或想象。做动作所需物品放在被试看不到处，需要时由主试拿出。被试做完动作后，主试将物品拿走。自由回忆测验要求被试说出学习过的词组。再认时呈现词组并插入16个新词组（如听音乐、摸脸等），无声音提示，要求被试回忆是否学习过，如果学习过则说出是做了动作还是想象的。表1 两组被试基本情况(略)
1.2.2 语义记忆
词语流畅性测验要求被试分别在1 min内说出一些“水果”和一些“不是两条腿的动物”。记录被试说出的各类物品，说1个记1分；同时记录被试重复说的物体个数，计算两组重复率有无差异。
1.3 统计学方法
采用SPSS15.0进行重复测量方差分析。
2 结 果
2.1 动作记忆
将被试正确回忆的项目个数转化为正确率（正确回忆数/识记项目总数）。再认正确率为（击中-虚报）×2/再认项目总数。MHD组和NC组动作记忆成绩见表2。表2 MHD组和NC组动作记忆正确率(略)
对两组被试动作记忆数据进行2（组别）×2（编码条件）×2（提取任务）重复测量方差分析。结果表明组别主效应显著，F(1，78)=42.80，P
进一步分析表明：想象编码时，组别主效应显著，F(1，78)=42.65，P
根据提取条件分析二重交互作用，自由回忆时，组别主效应显著，F(1，78)=13.06，P
=101.95，P
2.2 语义记忆和词语流畅性测验
对两组测验成绩得分进行2（测验水平-水果和不是两条腿的动物）×2（被试类型-MHD 组和NC组）重复测量方差分析。测验水平为组内因素，被试类型为组间因素。测验水平主效应显著，F(1，78)=5.84，P
3 讨 论
本研究表明，MHD患者两种回忆任务记忆成绩均差于NC组，MHD患者可以利用认知支持提高记忆成绩，其认知能力具有可塑性。单独引导被试通过做动作生成丰富的编码，或者单独在提取时给予支持，都能提高MHD患者的记忆成绩，单一编码支持条件对于MHD患者的认知加工促进与NC组的促进效果相当；单一提取支持时，MHD患者的认知加工促进小于NC组的促进效果；同时给予编码和提取支持，MHD组提高记忆成绩更显著，缩短了与NC组的差异。说明引导MHD患者通过应用已有的知识生成丰富的编码和提取时的支持相结合，有利于提高其认知加工。本研究选取MHD患者作为被试，采用的支持条件是编码想像/动作以及提取自由回忆/再认，探讨支持条件是否对这类人群起作用。结果显示各支持条件的结合可对MHD患者记忆成绩产生更大的支持作用。提示肾衰透析患者可以利用动作记忆进行临床康复训练。
罗琳等〔3〕采用语义关联、操作任务、范畴线索等支持条件从编码条件、记忆材料和提取条件三方面探讨影响记忆年龄差异的变量及健康老年人记忆正常老化规律。结果表明，记忆年龄差异的变化受编码条件、记忆材料和提取过程这三方面以及它们之间的相互关系影响。各支持条件的结合可对记忆成绩产生更大的支持作用，从而补偿老年人记忆加工的不足，缩小记忆年龄差异。张喆等〔4〕研究表明当编码和提取支持条件相结合，并且都有较强的支持时，轻度认知损伤（MCI）老年人记忆成绩提高很多，减小了与对照老年人的差异。当同时给予编码和提取支持，但其中一方的支持较弱时，MCI 老年人的记忆损害更明显。张艳敏等〔5〕研究发现高血压患者对于记忆材料的线索类型、语义关联和支持性条件有较强的依赖性。演练可以弥补高血压致记忆下降，掩盖患者对线索的依赖；不演练情况下，特别是在低语义关联项目下患者对线索的依赖表现得非常明显，而健康人则无此表现。因此，可通过增加支持性条件弥补高血压对记忆的损害。汪亚珉等〔6〕研究发现老年糖尿病病人的记忆损伤表现既有增龄性老化，又有特异性损伤，动作记忆表现出特异损伤。
以上研究表明，无论是在记忆年老化、轻度认知损伤还是在病理性认知损伤中，动作记忆均表现出损伤。为何会出现这种情况呢？罗琳等〔7〕认为动作记忆的理论解释有自动加工和控制加工、多通道说和情节性整合说。动作记忆的研究范式主要采用Cohen所设计的被试操作任务(subject performed task，SPT)。与言语记忆所采用的言语任务(verbal task，VT) 间的差别可归纳为以下几方面：(1)动作:相对于VT，SPT附加了动作要求。(2)知觉表征部分:因为SPT任务中往往有外部动作对象的参与，在知觉表征方面，SPT任务是多通道的，同时，每一通道的信息量和VT相比也更加丰富。(3)语义部分:由于SPT任务提出了和文字内容有关项目特异的任务要求，而VT的要求往往只是简单的读和记。SPT的任务要求本身可能已导致了语义方面的深层加工，复述及其他认知策略的应用。(4)情节部分:SPT同时也是被试自身经历的一个动作事件，VT则不是。所以，SPT的记忆成绩优于VT的记忆成绩。以上几个特点又可以与多重记忆系统相联系。李娟等〔8〕对记忆老化研究指出记忆老化主要有三种理论：资源理论、系统理论和阶段理论。如果记忆任务包括的环境支持比较少，从而需要更多的自我激发的加工资源时，老年人的成绩往往比青年人差。如在自由回忆测验中老年人的成绩差于青年人，而再认测验中年龄差异缩小。这里的环境支持与多通道有异曲同工之效。可以设想，正因为是多通道，所以更易受到损伤，比较敏感，但是在得到相应的支持后也容易恢复。动作记忆在增龄老化与病理性认知损伤是否有叠加效应，是否可以设计青年患者和正常老年人进行比较值得探讨。
词语流畅性测验主要检测语义记忆，常用于筛查认知功能缺损。美国AD联合登记协作组织(CERAD)在20世纪80年代后期制定整套测验共有10个分测验，其一就是词语流畅性测验。国内大部分针对社区老人的痴呆流行病学调查包含这一测验。本研究无论在通常的实验范式，还是改编的实验范式，MHD组和NC组的测验成绩都有显著差异，表明MHD组的语义记忆显著差于NC组，反映MHD组的语义记忆受到损伤。
Biasioli等〔9〕研究表明尿毒症患者中枢神经系统的改变是功能性的，而非结构性的。Nyberg等〔10〕研究表明前额叶(PF)背部和外侧部与记忆等认知功能有密切关系，PF两侧在情节记忆的编码和提取中所起的作用不同。左前额叶（LPF）更多地参与从语义记忆系统中提取信息并同时对其新异之处编码，右前额叶（RPF）则主要与情节记忆的信息提取有关。本研究发现MHD患者无论情节记忆和语义记忆均受损，提示其相应脑区可能存在结构损伤，究其原因可能是尿毒症毒素和合并症所致血管损伤引起，可以进一步行脑功能性磁共振成像检查进行研究。如果将行为学研究与病理性脑损伤影像学结合起来研究，可能会发现影响动作记忆的生理机制。
参考文献
1 Zhang L，Zhang P，Wang F，et al.Prevalence and factors associated with chronic kidney disease:a Population study from Beijing〔J〕.Am J Kidney Dis，2008；51:37384.
2 任建伟，韩布新.慢性肾衰竭患者认知障碍研究进展〔J〕.中国老年学杂志，2009；29(7):9013.
3 罗 琳，韩布新.支持性条件对被试操作任务的影响〔J〕.心理学报，2001；33：4059.
4 张 喆，秦绍正，韩布新.轻度认知损害老年人认知支持的情节记忆特点〔J〕.中华老年医学杂志，2006；25(1):4850.
5 张艳敏，韩布新，肖顺贞，等.高血压对动作记忆和工作记忆的损害〔J〕.中华老年医学杂志，2003；22(10):6212.
6 汪亚珉，韩布新，魏冬捷，等.老年2型糖尿病人记忆损伤特点〔J〕.中国老年学杂志，2004；24(3)：28991.
7 罗 琳，韩布新，陈天勇.被试操作任务(SPT) 范式与动作记忆研究〔J〕.心理科学，2001；24（2）:2178.
高血压是一种慢性疾病。研究表明，服药的不遵从行为是不能很好控制高血压最重要的原因[1]。老年患者具有特定的心理、生理特点，接受能力差使老年高患者服药依从性差。我院综合病房对2012年1月-2013年6月年出院的老年高血压患者在电话回访中，针对服药依从性问题进行调查，分析其影响因素，以便采取有效的措施，最终达到防治疾病的目的，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 调查对象 符合WHO诊断标准的高血压患者90例，其中男性57例，年龄60～89岁，女星33例，年龄62～85岁。合并糖尿病13例、冠心病11例、合并两种或两种以上疾病8例。
1.2 调查方法 采用自行设计的调查问卷。由专人负责收集2012年1月至2013年6月在我院综合内科出院的老年高血压患者的相关资料。分别进行电话访问调查。通过4个问题来衡量服药依从性：（1）您能否按照医生要求每天服药的次数服药。（2）您能否按照医生要求的量服药。（3）您能否按照医生要求的时间定时服药。（4）您能否按照医生的要求长期坚持服药从不间断。并分析问卷，查找原因。内容包括：（1）一般资料：年龄、性别、婚姻、职业、文化程度、家庭人均收入等。（2）询问患者对所患疾病的病因、症状、危害、预防、预后、药物治疗的益处等问题的了解程度，测试患者对所患疾病知识的掌握情况。
1.3 调查结果
1.3.1 90例患者能坚持长期服药者占31.4%，能完全遵医嘱按时用药者仅占11.9%。由此可见，老年高血压患者用药依从性较差。
1.3.2 影响90例老年高血压患者治疗不依从性原因调查结果 见表1。
2 讨论
2.1 知识缺乏 调查过程中发现，患者对高血压病病情特点的认识不清，缺乏相关知识。部分患者认为无症状或症状轻微而不引起重视，自认为服药效果不好而擅自换药或自行停药；结果在不长时间后血压又升高，有些患者在服药后血压控制后自认为已经“治愈”而自行停药，从而造成血压波动大。没有意识到高血压患者的服药依从性在很大程度上影响抗高血压药物的疗效[2]。
2.2 药物的不良反应 老年人常用的降压药物多为利尿剂、钙拮抗剂、受体阻滞剂等，这些降压药都会产生一定的不良反应。老年高血压患者中有28%由于害怕药物的不良反应，导致对服药产生抗拒心理，从而减药量或停药，造成血压反跳。
2.3 服药的种类多或每天服药的次数多、持续时间长 多数老年人合并有较多的慢性基础病，如糖尿病、冠心病等；患者每天服用种类及剂量较多的药物，时间长了形成一种负担，部分患者虽然懂得坚持治疗的重要性，但因实施医嘱的意志力薄弱而造成拒服或漏服，导致服药依从性下降。
2.4 经济原因 服用药物的费用与其经济状况不相适应，超出其经济负担能力。所服药物价格较为昂贵，加重了家庭负担，不能长期坚持服药，导致患者私自停药，服药依从性下降。
2.5 缺乏用药监督 老年人智力衰退、记忆力、理解力下降，出现误服、多服或漏服，导致服药依从性下降。
2.6其他因素 如文化程度高，接受能力强，能通过多种途径获得有关知识，因此依从性好。对医嘱了解不清：患者不了解药物的作用、用法用量、不良反应以及注意事项，患者可能因自感疗效不佳而加大剂量，或出现不良反应而停用等。
3 对策
3.1提高患者对高血压的认识：采取有效的健康教育模式，使患者对自己的病情，遵医嘱服药的重要性有正确的认识理解。以及加强用药依从性对恢复健康的重要性等方面知识的宣传教育，以提高遵医行为。
3.2建立良好的医患关系：及时有效地进行沟通是提高老年高血压患者服药依从性的重要举措。对医护人员而言，应仔细询问用药情况及血压控制情况，采用个体化用药方案。医护人员应向患者耐心的解释治疗方案，告知病人按时、按量用药的重要性。同时还要强调任意停药可引起高血压并发症的危害，以及了解不遵医嘱可能导致的严重后果，提高患者对自身疾病的重视程度，使病人主动配合服药，从而提高用药依从性。
3.3根据患者家庭经济状况，合理选药 选用疗效肯定的降压药物，不追求新、贵、进口药物，使患者能长期坚持治疗，从而提高服药依从性。
3.4 简化治疗方案 合理用药 根据情况选用一些长效剂、缓释剂、空释剂，以减少的种类和剂量及每日服药的次数，从而提高服药的依从性[4]。
3.5社会和家庭的有力支持：家庭成员的支持对帮助患者遵医行为，提高服药依从性起到很大的作用。老年人记忆力和认知力减退可能导致药物漏服或计量不准确，应教育其家庭重要成员督促患者准确服药。针对老年人的心理状态及心理问题，结合老年人的知识层次、性格特点进行有针对性疏导。建立健康文明的生活方式和行为习惯，提高其对疾病的认识和治疗的信心。
4 小结
老年高血压患者应加强健康教育，减少药物不良反应，根据患者家庭经济状况，选用降压药物，按梯度给药、尽可能减少服药的种类和剂量，根据老年人身体生理状况做好家属工作使之配合做好护理工作是提高血压老年高血压患者服药依从性的重要护理措施。
参考文献：
[1] 张颖，方艳春，李国平，段功香社区中老年高血压患者服药遵从行为及其影响研究[J].护理学，，2010.02（25）：13-15.
关键词 高胰岛素血症；胰岛素抵抗；脑梗死
我们对老年脑梗死和正常人的血糖、胰岛素和血脂等因素进行分析以探讨HIS和IR影响脑梗死发生、发展的可能机制。
1 资料与方法
1．1研究对象 正常对照组：2006年9月至2006年10月选择20名健康志愿者。男10例，女10例，年龄60～70(65±10)岁。血压收缩压(17.0±2.2)ha,舒张压(10.5±1.3)kpa。老年脑梗死组：为2006年9月至2007年2月在我院住院治疗的34为例患者，符合全国第二届脑血管病会议诊断标准并经头颅CT证实而确诊。男20例，女14例，年龄60～78(66±11)岁。血压收缩压(19.5±3.3)kpa，舒张压(11.6±1.5)kpa。两组肝、肾功能正常，无糖尿病史。
1．2方法
1．2．1葡萄糖耐量试验(OGTT) 病人试验前禁食12小时以上，试验为晨7时30分取空腹静脉血，口服75g葡萄糖服糖后30分钟、1小时、2小时、3小时取静脉血，测定血糖、胰岛素及血脂。
1．2．2数据处理 根据OGTT测定计算血糖、胰岛素、血糖(I/G)、上述各项曲线下面(AUC)，AUC=1/2(空腹值加3小时值)+30分值+1小时值+2小时值。结果用T检验和相关分统计。
2 结果
两组血脂比较，两组血脂比较结果见表。从表可见，两组甘油三酯、LDL-C无显著差异性，脑梗死组总胆醇显著升高，HDL-C显著降低。
血糖两组空腹血糖无显著差异性，脑梗死血糖负荷后1小时、2小时、3小时血糖升高较对组有显著差异性，血糖AUC也显著增加。
血胰岛素两组空腹血胰岛素相比较无明显差异性，糖负荷后各点的血胰岛素均值，AUC均对照组显著增加，尤以1小时、2小时差异更为显著。
[中图分类号] R55 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）09（c）-0016-03
贫血是老年人常见的症状，病因复杂。为了能对老年贫血患者即刻进行初步诊断，对患者进行及时治疗，笔者研究了360例老年贫血患者血常规中的平均红细胞容积（mean corpuscular volume，MCV）和平均红细胞血红蛋白浓度（mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC）与贫血诊断之间的关系，现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性研究本社区医院2011年1月～2012年12月门诊或住院的360例年龄≥60岁的老年贫血患者的临床资料，其中，男202例，女158例；年龄60～92岁，平均73.3岁。所有患者的诊断均符合张之南等[1]主编的《血液学诊断及疗效标准》中贫血的诊断标准：血红蛋白（Hb）男
1.2 研究方法
1.2.1 实验室及其他检查 ①社区医院检查：对每例贫血患者进行血常规和网织红细胞（RET）、粪隐血、肝肾功能检查。根据MCV、MCHC数值的大小将患者分成3组：小细胞低色素性贫血（小细胞组）、大细胞高色素性贫血（大细胞组）以及正细胞正色素性贫血（正细胞组）。②送三级医院检查：血清铁蛋白、血清铁、总铁结合力，叶酸、维生素B12，骨髓穿刺和活检，消化道钡餐、胃镜、肠镜等检查，以明确病因。
1.2.2 统计学方法 本实验数据采用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量数据以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，以P
2 结果
2.1 各类贫血患者MCV和MCHC的比较
缺铁性贫血患者MCV值和MCHC值明显低于对照组（P
2.2 3组贫血患者MCV、MCHC和病因的比较
小细胞贫血患者123例，约占总贫血人数的34.2%，其病因主要集中表现为缺铁性贫血，患者的MCV和MCHC值与正常人群相比，均表现为下降，差异有统计学意义（P
3 讨论
贫血并非是一种独立的疾病，而是一类综合征。贫血的原因复杂，仅红细胞减少不伴血小板和白细胞异常的病因大致可分为4大类：骨髓造血功能障碍，如骨髓增生异常综合征或纯红细胞性再生障碍性贫血；造血物质缺乏或利用障碍，如缺铁性贫血、维生素B12和叶酸缺乏及利用障碍引起的巨幼细胞性贫血等；溶血性贫血包括获得性免疫性溶血和遗传性缺陷，以及失血性贫血。据报道，老年人贫血的病因大多数为营养不良性贫血[2]。老年人由于生理功能衰退而出现以下问题时导致营养性贫血。①营养物质摄入量减少：随年龄的增加，老年人运动减少，食物摄入量尤其肉、鱼、禽类食物减少，老年人多伴有糖尿病、高血压、冠心病等慢性病，盲目控制饮食，铁和维生素B12、B6及叶酸等营养素摄入量减少，导致贫血。同时老年人味觉减退，喜食腌制品，加之对食物过度烹饪，导致摄入蛋白质的数量和质量不高，珠蛋白合成不足引起贫血。②营养吸收利用率降低：老年人咀嚼和消化功能衰退，植物性食物摄入较多，而植物性食品中的植酸、草酸、磷酸和膳食纤维等均能降低非血红素铁的吸收利用率。另外还与饮茶过浓等因素有关。③老年人胃壁细胞萎缩，胃酸分泌减少，内因子缺失，同时伴发胃肠道疾病，妨碍铁和维生素B12及叶酸等营养素的吸收。④食管癌、胃癌、结肠癌等消化系统肿瘤老年人发病率高[3]，这些疾病在发病过程中有不同程度的慢性失血或铁剂、维生素B12及叶酸等营养素吸收不良，导致贫血。
MCV作为红细胞形态学分类参考依据，反映的是红细胞的平均体积大小，体现的是红细胞体积的集中分布态势，比血涂片上红细胞形态大小不均的观察更为客观、准确[4]。MCHC指的是血液中血红蛋白的平均浓度。MCV对贫血进行筛查国内多见报道[5]，其与MCHC相结合可以对贫血进行大概的分类，即小细胞低色素性、单纯小细胞性、正细胞性正色素性、大细胞高色素性。
由于体内血红蛋白合成的重要原料贮存铁的耗尽，红细胞生成障碍，细胞充盈减少，形成小细胞低色素性贫血。本实验显示，缺铁性贫血表现为典型的MCV缩小和MCHC减低的小细胞低色素性贫血，鉴别较容易[6]。
巨幼细胞性贫血是由于维生素B12和叶酸缺乏引起脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍，同时DNA复制减缓，胞核与胞质的成熟不同步，前者较后者迟缓，致细胞巨幼变，因此本实验显示其为MCV增大和MCHC增高的大细胞性贫血[7]。
感染性贫血、肾性贫血、肝病性贫血、肿瘤相关性贫血可以统称为慢性病性贫血（ACD），近年研究显示其原因为炎症细胞因子（如肿瘤坏死因子、白细胞介素-1及干扰素等）诱导产生铁调素（hepcidin）增多，导致红细胞寿命缩短、对促红细胞生成素（EPO）的反应迟缓、红细胞生成受损以及单核-吞噬细胞系统贮存铁动员障碍[8]。ACD初期细胞形态表现为正细胞正色素性，与实验结果一致。但是有研究显示，随着血清铁的进一步减少，ACD可以表现为小细胞低色素性贫血[9]。
骨髓增生异常综合征是起源于造血干细胞的一组异质性髓系克隆性疾病[10]，髓系细胞分化及发育异常，一系或多系病态造血，无效造血，多表现为正细胞性贫血，也可以表现为大细胞性贫血。纯红细胞性再生障碍性贫血呈正细胞正色素贫血，也可呈轻度大细胞性贫血。
本研究除外溶血性贫血的情况下收集了360例老年贫血患者，发现小细胞性贫血有123例，占贫血患者总数的34.2%，通过对所有小细胞低色素性贫血进一步的血清铁、总铁结合力和铁蛋白以及胃、肠镜等检查，发现缺铁性贫血与MCV缩小和MCHC减低是一致的，主要病因以消化道疾病（包括消化道肿瘤）为主；大细胞性贫血110例，占贫血患者总数的30.6%，通过对所有大细胞高色素性贫血进一步的叶酸和维生素B12以及胃、肠镜等检查，发现巨幼细胞性贫血与MCV增大和MCHC提高是一致的，主要病因也以消化道疾病为主。此两类贫血都以进食少或吸收不良导致营养性贫血，共占所有老年贫血的64.8%。与文献报道的老年人贫血的病因大多数为营养不良性贫血一致[11]。笔者认为，血常规是每个医院都必备的基本实验设施，MCV和MCHC是血常规上红细胞固有的参数。根据MCV和MCHC的数值能获得贫血直观的初步诊断，可以把血常规中的MCV和MCHC数值作为初步诊断营养性贫血的依据，对这些患者可给予补充铁剂、叶酸和维生素B12作为筛选治疗。如果1周后，治疗有效，可初步判定为营养性贫血，继续维持治疗。如果补充造血物质后仍然无效，再告知患者行进一步检查，以明确诊断。在临床上还需要认真询问病史以判断营养性贫血的病因，如不能以进食少或吸收不良解释，需要告知患者继续进一步检查。对于正细胞正色素性贫血，则首先要考虑营养性贫血以外的其他病因，建议立即进一步检查。
血常规检测方便，通过对MCV和MCHC数值的判断，可以给大部分老年贫血即刻做出营养性贫血的诊断，既方便了患者，减轻了患者的负担，又体现了医师的诊疗水平。
[参考文献]
[1] 张之南，沈悌.血液学诊断及疗效标准[M].3版.北京：北京科学技术出版社，1999：335-337.
[2] 胡恒贵，秦淑国.红细胞参数及铁代谢指标在鉴别缺铁性贫血与慢性病贫血中的临床意义[J].检验医学与临床，2013，10（4）：419-420.
[3] 黄义强，刘斌红.细胞四项参数诊断缺铁性贫血的临床价值[J].中外健康文摘，2012，11（24）：23-25.
[4] 徐刚，刘春生，柳发虎，等.红细胞MCV与RDW检测在临床贫血诊断中的应用[J].检验医学与临床，2010，8（9）：1907-1908.
[5] 张凤奎.炎症性贫血发病机制的研究进展[J].临床血液学杂志，2012， 11（25）：696-699.
[6] 卢月，方美云.慢性病贫血的研究进展[J]临床血液学杂志，2012，11（25）：691-693.
[7] 陈宝安，丁捷. 老年慢性病贫血的诊断[J].实用老年医学，2011，6（3）：167-169.
[8] 董淑芳.缺铁性贫血患者红细胞形态分析[J].中国社区医师·医学专业，2012，14（15）：221-223.
[9] 石磊，沈明辉，李光迪，等.IRF，Ret-He 和IPF 等相关参数在三系减低巨幼红细胞性贫血中的动态观察[J].国际检验医学杂志，2012， 23（16）：315-317.
中图分类号．ptsz4.1 文献标识码：A 文章编号：1009-816X(2007)06-0370-04
近年来，一些临床研究表明，高血压病(essentialhypertension，EH)患者不仅血压水平高，而且血压变异性(bJood pressure vailabiliy，BPV)也大，而BPV越大，患者心脑血管疾病的发生率也就越高。BPV通常以一段时间内血压均数的标准差来表示，因为血压有收缩压(sBP)和舒张压(DBP)之分。所以BPV也相应地有sBPV和DBPV之别。为了要控制老年EH患者的BPV，我们对1557例老年EH患者进行问卷调查、体格检查、24h动态血压检测和实验室检查，运用多元回归分析方法确定老年人24hSBPV和24hDBPV的独立相关因素，现将研究结果报告如下。
1 对象和方法
1．1研究对象：本文采用横断面研究的方法，选取自2006年1月1日至2007年6月30日来本院接受住院体检的1557名老年(>65岁)EH患者为研究对象，EH的诊断标准参照2004年《中国高血压防治指南》的诊断标准：SBP≥140mmHg(1mmHg=O.133kPa)和(或)DBP≥90mmHg，并排除继发性高血压。在1557名老年人中，男性1281例。女性276例。平均年龄78.07±3.7l岁，其中合并糖尿病361例、慢性支气管炎342例、脑梗死266例、冠心病233例，服用苯磺酸氨氯地平片545例、硝苯地平控释片170例、左旋苯磺酸氨氯地平片166例、非洛地平缓释片118例、缬沙坦片280例、伊贝沙坦片192例、氯沙坦钾片166例、双氢氯噻嗪片100例、贝那普利片57例、美托洛尔片47例。
1.2研究方法：
1.2.1资料收集：对上述研究对象进行问卷调查、体格检查、动态血压检测和血液生化检测。①问卷调查主要包括人口学特征(姓名、性别、年龄)、伴随疾病(如脑梗死、冠心病、糖尿病和慢性支气管炎等)和所服降压药物；②体格检查包括测量身高(m)和体重(k)，并根据公式计算体重指数，其计算公式为：体重指数=体重(1cg)／身高(米)；③采用美国Spacelat90207无创性动态血压检测仪，连续检测24h，记录全天24h的平均SBP、平均DBP及其均数标准差(24hSBPV、24hDBPV)；④采用美国Beckman-CX全自动生化分析仪，测定并记录尿酸、血糖、甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白AI、载脂蛋白Bioo等项目的数值。
1.2.2确定24hBPV的独立相关因素：先进行单因素分析，筛选出24hSBPV和24hDBPV的相关因素，然后运用多元回归分析方法，确定24hSBPV和24hDBPV的独立相关因素。
1.3统计学处理：使用SPSSll.5 for Windows统计软件包，先对有关数值变量进行是否正态分布的检验，对符合正态分布的数据采用x±s表示，对偏态分布的数据用M(QR)表示；24hBPV与各因素间关系使用成组设计的秩和检验或等级相关进行单因素分析，最后进行多元回归分析。所有检验结果取双侧的p值，并以P≤O.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 1557名老年EH患者24hBPV的单因素分析：分别以性别、年龄、伴随疾病(糖尿病、慢性支气管炎、脑梗死、冠心病)、10种最常用的降压药物(苯磺酸氨氯地平片、硝苯地平控释片、左旋苯磺酸氨氯地平片、非洛地平缓释片、缬沙坦片、伊贝沙坦片、氯沙坦钾片、双氢氯噻嗪片、贝那普利片、美托洛尔片)、体重指数、相应的血压参数(24hSBP／24hDBP)、血液生化指标(尿酸、血糖、甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白AI、载脂蛋白Bioo)等因素，与24hSBPV、24hDBPV进行相关分析，发现BPV的相关因素，见表l。
2.2 1557名老年EH患者24hBPV多元回归分析：以表l中与24hBPV相关的因数为自变量，以24hBPV为因变量进行多元回归分析，其中自变量筛选方法选择Stepwise选项(逐步进入法)。结果发现，24hSBPV的独立相关因素包括24hSBP、载脂蛋白AI、载脂蛋白Bloo、年龄、苯磺酸氨氯地平片、甘油三酯、性别、尿酸；24hDBPV的独立相关因素包括24hDBP、年龄、体重指数、硝苯地平控释片、苯磺酸氨氯地平片、载脂蛋白AI、载脂蛋白。
3 讨论
近年来，随着对心脑血管病变研究的深入，逐渐认识到血管壁病变是各种心脑血管事件发生的基础，而早期发现和干预亚临床期血管病变的进展是延缓和控制心脑血管事件的根本措施。本文结果显示，血压水平、血脂异常、高尿酸、高龄等因素是老年EH患者24hBPV的独立相关因素，而上述4个因素是医学界公认的诱发动脉粥样硬化(atherosclerosis，As)的危险因素，提示AS是老年EH患者24hBPV增加的根本原因。随着年龄增长和各种AS的危险因素的刺激，体内氧自由基产生增加．氧化应激反应使一氧化氮生物活性受损，从而影响动脉内皮功能，导致血管结构与功能改变，大动脉弹性减退，顺应性下降，而
导致BPV增大。
本文结果显示，24h血压的平均水平是老年EH患者24hBPV的主要的独立相关因素，血压水平越高，其BPV也就越大，提示降低血压水平是降低BPV的主要途径。高血压不仅是AS的结果，而且可加速As的进程，从而形成恶性循环。高血压可导致动脉血管壁的扩张和牵拉，加快弹力纤维的退行性变和断裂，促进内皮损伤和脂类物质在血管壁内的沉结，而加重As的进展。在常用的10种降压药物中，苯磺酸氨氯地平片有降低24hBPV的作用，这与其降压作用持续时间较长有关。
血脂异常是医学界公认的AS的危险因素L9j。本文显示，血清载脂蛋白AI和载脂蛋白Btoo和甘油三酯浓度是老年人24hBPV的独立相关因素。绝大多数载脂蛋白B100分布在低密度脂蛋白胆固醇(10wdensity lipoprtein-cholesterol，LDL-C)中，而LDL-C可通过血管内皮进入血管壁中。在内皮中滞留的LDL被修饰成氧化型LDL(Ox-LDL)，巨噬细胞吞噬Ox-LDL后形成泡沫细胞，后者不断地增多、融合，构成了AS斑块的脂质核心。甘油三酯增高可能通过影响LDL或高密度脂蛋白(hdensity lipoprotein，HDL)的结构而具有致AS作用。载脂蛋白AI是HDL．-C的主要成分，可以反映HDL-C的水平，而HDL-C能将外周组织(如血管壁内)胆固醇转运至肝脏进行分解代谢，因而具有抗AS作用，但本文结果显示。载脂蛋白AI与载脂蛋白Bioo一样，是老年人24hBPV的独立相关因素，可使BPV增加。最近，一些相关研究发现，I-IDL也可能变成“坏”的脂蛋白，起到促炎症、促氧化的坏作用，其机理正在进一步研究。
【中图分类号】R743 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0360-01
我国老年高血压患者已接近5000万人，已经成为困扰老年人健康的一大难题，引起了全社会的极度关注。在临床上单凭西药，对于老年高血压的治疗有时难以达到降压的效果。我们近年来采用中西医结合方法治疗老年气虚血瘀型原发性高血压，收到了良好的效果。现报告如下：
1 资料与方法
1.1病例选择：2010年6月至2012年5按就诊日期先后抽取我院老年病科收治的60岁以上气虚血瘀型原发性高血压80例，随机分为治疗组40例，其中男性25例，女性15例，年龄60―73岁，平均年龄65.3±2.1岁，病程1.2―23年，平均9.75年，治疗前收缩压167.1±4.656，合并冠心病8例，糖尿病7例；对照组40例，男性29例，女性11例，年龄61～74岁，平均62.5±2.5岁；病程8.5个月25年，平均11.04年，166.5±4.199，合并冠心病10例，糖尿病6例，两组在治疗前均排除严重的心、脑、肾疾病，在性别、年龄及并发症方面无特殊差异。
1.2 诊断标准：
西医诊断标准：参考1999年世界卫生组织/国际高血压联盟（ WHO -ISH） 高血压治疗指南[1]；中医诊断标准：参照王阶，陈可冀血瘀证诊断和评分标准，判断标准以19分以下为非血瘀证，20―49分为轻度血瘀证，50分以上为重度血瘀证[2]。
1.3 纳入标准：纳入病例标准符合国际高血压联盟制定的高血压诊断及分级标准及中医证候诊断标准，观察治疗期间停服其他相关药物 知情同意
1.4 排除标准：年龄在18岁以下或75岁以上；继发性高血压；合并心、脑、肝、肾或造血系统等严重原发疾病精神病患者；孕妇或哺乳期妇女；不能坚持治疗者。
1.5 治疗方法：治疗组给予中药（益气活血）组方：（太子参、黄芪、红花、桃仁、川芎、当归、鸡血藤、夏谷草、丹参、地龙、三七、甘草）水煎服，1剂/d，分2次服，150mL/次，加硝苯地平缓释片20；1次/日；对照组：给予硝苯地平缓释片20，1次/日，6周为1疗程
1.6 观察指标：临床有效率，眩晕头痛，气短乏力，失眠，健忘，食少纳呆等；主要相关体征：血压变化。
1.7 疗效判定：治疗1疗程（6周）判定疗效，参照中药新药临床研究指导原则[2]中，中药新药治疗高血压病的临床研究指导原则 显效： 临床症状，体征明显改善有效：临床症状，体征均有好转，无效：临床症状，体征无明显改善，
1.8 统计学处理：应用SPSS11.0版软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，p
2 结果：
治疗组总有效率95%，对照组总有效率78%，治疗组疗效优于对照组（P
3 讨论
在本临床研究中发现，瘀证型高血压病患者较非瘀证高血压患者不但在病程上相对较长，两组病人治疗后各项指标明显下降、临床症状明显改善，其中又以加用益气活血组方中药疗效更好。益气活血组方治疗高血压病的机理主要在以下方面：其具有扩张微细动脉、降低外周阻力、提高心血管供氧，改善血液粘稠度、改善血液流变学指标。其主要成分为太子参、黄芪、红花、川芎、夏枯草等，具有益气、活血祛瘀之功效，未见明显的副作用。临床药理证明应用益气活血组方抗心肌纤维化应该是一个有意义的治疗方法。其确切的抗心肌纤维化的机制还需要更进一步的动物和临床研究。由此看到：中西医结合发挥各自长处来治疗瘀证型高血压病，组成基层医院防治高血压病的特色模式不失为是一条值得探索的道路。
参考文献
[1] 世界卫生组织/国际高血压联盟（WHO/ISH）轻型高血压联合委员会高血压治疗指南小组，1999 年世界卫生组织/国际高血压联盟关于高血压治疗指南[J]高血压杂志，1999，7（2）：97-99.
