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一、引言
我国临床医学检验技术有了一定的提升，大部分的医疗设施以及检验技术也开始在不断的完善，这些条件的出现，都极大程度的提高了临床医学检验事业的发展水平以及质量。临床医学检验主要是利用临床需要使用器具以及相关的技术和经验对病患进行各类检验，并相应的填写出其所检测出来的报告。临床医学检验的证据主要是为病患的后期诊疗提供一个更加精准、科学的依据。按照其所检测出来的报告进行临床的诊断，保证报告填写数据的准确程度，让病患得到更有效的治疗。
二、临床医学检验中心的发展现状
现阶段，我国临床医学检验中心主要是对一些基层医疗的机构进行临床样本的医学检测服务，进行优势互补，把基层医疗机构内部的一些样本含量比较小，所耗费的成本比较高项目放置到临床医学检验中心当中。我国在医学独立的实验室发展中，其起步的时间比较晚，整体的发展时间比较短，但是其发展的速度却比较快，我国在1994年成立了第一个独立的医学实验室，该实验室的成立，给我国医疗发展史上带来了一个重大的突破。该实验室是由三方共同出资构建的，是我国最早并获得相关许可证的一个实验室。在2000年时，其医学独立实验室也有了一定的发展，相继出现了很多的实验室。在2005年时，我国的医学诊断收入再创新高，已经达到了一千亿元，其中独立实验室所占据的收入为10亿元，只是占到了总体医学诊断收入的百分之一左右，和其它国外的医学发展相比，其份额差距比较大。所以，我国开始依照西方的一些国家进行医学检验中心的发展。相关人员预测，我国会在2018年成立规模更加宏达的医学实验室，并且其整体的上升空间也会比较大，发展的前景也比较客观。
三、临床医学检验中心发展中存在的问题以及解决问题的对策
1.存在的问题
（1）医疗卫生资源的分布
大部分的医疗卫生资源在分布情况上存在着很大的问题，其会受到各种外力因素的影响，导致其整体出现分布不均匀的现象，这一现象的发生，使得大部分的医院结构开始重复设置检测机构，整体的医疗人员的关系被排布的比较错乱，临床医学检验队伍的力量相对来说也比较薄弱。在一些经济条件比较落后的地区，其内部的医疗机构质量会比较差，整体实验室内的条件也比较简陋，一些仪器以及设备不能得到很好的使用，甚至還会有一些实验室内的布局存在根本性的问题，没有从长远的角度对其布局进行规划和设计，不能满足相关的安全以及防护的各种基本需求。
（2）管理规范
我国临床医学检验中心起步的时间比较晚，所以其整体在管理过程中会存在大量的问题，管理缺乏一定的规范性，对一些临床准入的确立制度也不是十分的完善，随着我国医疗事业市场竞争激烈程度的提高，恶性的低价竞争现象开始涌现，这使得我国临床医学检验中心管理无法正常的进行，让患者受到了不同程度的迫害，打破了医学检验市场稳定的运行秩序。
（3）报销范围
经过调查，我国大部分的检验项目仍旧没有被纳入到医疗保险制度的系统当中，脱离了报销的范围，这一举措严重的阻碍了医学检验中心的发展，约束了其整体的发展水平，除此之外，大部分的临床医学检验服务是一个长期的过程，需要投入的资金比较多，所以，需要国家各种医疗保险的支撑，共同去维系临床医学检验中心的发展，若临床医学检验中心得不到其相应的支持，那么其整体的检测项目就无法继续推行，更无法和市场接轨。
（4）检验人员素质
检验人员是构成临床医学检验中心的一项重要组成部分，所以检验人员的综合素质会直接决定其工作开展的质量和水平，虽然近些年来，我国临床检验中心的实验室条件有了很大程度的提升，但是并没有从内在对相关的工作人员进行素质的调整和提高，大部分的检验人员的综合素质比较地下，对一些科研工作的研究力度比较薄弱，更是缺乏对其的创新以及钻研的意识。特别是一些市级以下的医疗机构内部的检验人员，其更是存在着教育水平地下的状况，甚至会出现一些临床思维惰性化的现象，使得相关的工作人员无法跟上临床医学检验中心发展的步伐。
2.解决问题的对策
（1）搭建临床医学检验平台，共同协作
为了能有效的缓解我国医疗卫生资源分布不均匀的现象，地方政府需要下发一系列的政策，相关的工作人员要听从这一调配，在政府的安排下，进行医疗卫生资源配置的优化和创新。构建一个跨城市或者跨地区的临床医学检验中心，让其内部的资源可以得到更加科学合理的调配和使用，实现数据信息的实时共享，以此来尽可能的减少病患重复检查的现象，降低其整体诊疗检测所需要支出的费用，提高相关部门的监管力度。其优越性在国外已得到证实，且有部分独立第三方医学检验机构开始实行股份制，进行商业化、企业化管理。
（2）构建标准的质量管理体系
目前，国内大多数独立第三方检验所正在按照ISO15189《医学实验室质量和能力的专用要求》标准逐步建立和完善质量管理体系，同时还有部分临检中心通过美国病理学家协会质量管理认证，这将促使临床医学检验中心健康发展。
（3）加强高水平、专业化医学检验人才队伍建设
临床医学检验中心需要具有基础医学、临床医学、医学检验等方面的基本理论知识和基本技能且能在各级医疗机构从事医学检验及医学类实验室工作的应用型人才。如此，临检中心可以根据岗位需求与医学院校合作制定医学检验人员培养方案，积极参与教学，培养符合临床医学检验中心需要的人才，从而可以大幅度提升检验人员的综合素质。
（4）增加基层医疗卫生机构服务点
随着中国医疗体制改革的不断深化，国家层面提出未来要构建以人为本的一体化服务模式，围绕居民及其家庭的医疗健康，通过正式的上下协作、优质的医疗数据、供方之间以及医患之间的数据共享、患者积极主动参与等方式有效组织实现基层医疗机构与二、三级医院实现服务一体化，将疾病预防、检测诊断、治疗和预后监测等医疗服务相结合，为患者提供综合全面的服务体验。所以，我们要取长补短、发挥各自优势，联合基层医疗卫生机构，组建区域医疗联合体。
四、结语
临床医学检验技术主要是对技术进行改革和创新，不断的强化相关人员对临床医学技术的创新意识，推动其整体医学事业的发展，利用互联网等技术对检验工作方式进行处理和优化，把相关的检验信息数据等完整的录入到其中，并进行归纳以及归档处理，保证数据信息的准确性，提高其精准程度，让相关的部门可以实时的进行数据信心的共享，不断的提升临床医学检验技术的发展水平，对其所存在的问题进行处理和解决，完善相关的管理机制，勇于接受各类的挑战，提高整体的临床医学检验中心的服务质量。
作者：董家俊
参考文献：
中图分类号：R192 文献标识码：A
Investigation and Analysis on Cognitive Thinking of
Clinical Health Professional Students
SHI Guoying[1]， LIU Yuanhai[2]， ZHANG Meng[1]
（[1] Basic Medical School， Hubei University of Science and Technology， Xianning， Hubei 437100；
[2] College of Sports， Hubei University of Science and Technology， Xianning， Hubei 437100）
Abstract This paper uses methods of documentation， questionnaires， interviews and other research methods， for 2012 medical students conducted a questionnaire survey of professional thinking， including professional attitude， professional knowledge， professional conduct， professional ideals， etc.， showed that professional medical students ideological problems mainly learned non wish， apply utilitarian motivation， lack of integrity of professional knowledge， professional learning low level of effort， blurring the professional ideal， it is recommended to strengthen the medical students for professional re-cognition， the reform of clinical medicine training model and curriculum， rich second class， to help medical students to establish and consolidate reasonable professional thinking， thereby improving the quality of personnel training in clinical medicine.
Key words clinical medicine； professional thought； cognitive
所谓专业思想，是指学生对其专业的理性认识，是从信念、情感到行为的稳定的综合心理品质，包括学生对所学专业及对今后所从事的与专业相关的专业所持的观点和态度。①临床医学生肩负着未来民众健康所系、性命相托的神圣使命，专业思想至关重要。②临床医学专业思想是学习和从事该专业的人员对待该专业的观点和看法，简称“专业价值观”，它是进行专业学习和开展工作的主要动力和精神支柱。随着我国经济科技实力的增长，人民生活水平的提高，临床医学这门古老的学科焕发出新的生机，成为高等教育中持续热门的专业，这是可喜的现象。但实际学习过程中，一部分学生厌学、逃学，无法完成学业，还有一部分临床学生走上工作岗位后，由于医疗技术和医德医风的问题导致医疗事故频发，引发医患纠纷，这些问题迫切要求我们医学教育工作者加强和改进临床医学生的专业思想教育。
1 研究对象与方法
1.1 研究对象
随机抽取湖北科技学院基础医学院临床医学专业2012级150名本科生作为研究对象，其中男68人，女82人，平均年龄19.9939。
1.2 研究方法
主要采用文献资料法、访谈法、问卷调查法和数理统计等研究方法。
2 结果与分析
【分类号】：R
医学人才是卫生事业发展第一资源。2012年5月，教育部、卫生部下达《关于实施临床医学教育综合改革的若干意见》（教高〔2012〕6号）文件，提出实施“卓越医生教育培养计划”。安徽医科大学从2006年起设立教改班，逐步推进临床教学改革，2012年成功申报卓越医生教育培养计划试点项目。临床医学专业是该校传统优势专业，是国家特色专业建设点、省级特色专业和教学改革示范专业。
就业是学业与职业的过渡阶段。对安徽医科大学2008级临床医学416名全体本科生就业去向的调研有助于了解医学生的就业环境，掌握医学生的就业意向和就业满意度，为大力推进卓越医生教育培养计划提供参考。
1. 对象与方法
2013年4月至2013年9月，我们对全体2008级临床医学五年制本科生（416名）就业去向进行调查研究。其中，男生244人，占总人数的58.65% ；女生172人，占总人数41.35% ；被试年龄在22岁～26岁之间，平均年龄24岁；安徽省生源381人，占总人数91.59% ；河北省生源6人，占总人数1.44% ，除了安徽省和河北省以外的其他省份地区生源29人，占6.97% 。
我们主要采用全面统计调查与典型调查相结合的方法，进行调查研究。
2. 结果与讨论
2.1升学就业基本情况
本次调查结果显示，截止2013年8月13日，在调查的416名临床医学本科毕业生中，有188人与用人单位签订就业协议，有195人收到研究生录取通知书，合计377人（其中6人既收到录取通知书，又签订了就业协议），顺利升学就业的学生占学生总人数的90.63% 。39人既没有收到录取通知书，又没有签订就业协议，占总人数的9.37% 。
图表 1 升学就业基本情况
根据调查结果，调查人群升学就业率整体较理想。调查凸显的一个现象是升学人数超过直接就业人数。这与临床医学岗位对学历要求较高有直接关系。近几年，三甲医院的临床医生招聘普遍要求硕士或硕士以上学历。这使得许多临床医学本科生从入校起就立志考研。同时，硕士生的扩招也使临床医学本科生有更多升学机会。
2.2升学情况
截止2013年8月13日，在调查的416名医学毕业生中，354人参考研究生入学考试，占总人数的85.10% 。其中，男生202人考研，占男生总人数的82.79%；女生152人考研，占女生总人数的88.37% 。
图表 2 参加研究生考试人数与未参加研究生考试人数
已有195人收到研究生录取通知书（其中两人获得国外高校的录取通知书），占总人数46.88% 。收到研究生录取通知书的男生97人，占男生总人数39.75%；收到研究生录取通知书的女生98人，占女生总人数56.98% 。
根据调查结果，考研已经是绝大多数同学首选的就业方式，绝大多数同学都有主动考研的意识，值得注意的是女生参加研究生考试的比例和研究生录取比例都高于男生。通常，女生目标感比男生更强，自律性比男生更高，女生的卷面考试成绩往往高于男生。
2.3签订就业协议的整体情况
截止2013年8月13日，在调查的416名医学本科毕业生中，已有188人与用人单位签订就业协议，签订就业协议的学生占学生总数的45.20% 。其中，与用人单位签订就业协议的男生121人，占男生总人数的49.59%；与用人单位签订就业协议的女生67人，占女生总人数的38.95% 。
根据调查结果，签订就业协议的同学不足总人数的一半。许多同学在升学失败后才被迫选择找工作，部分同学还表示工作中会继续考研，以获到更好的发展平台。少数同学表示如果今后考研成功会辞掉已签约的工作，重新选择理想的城市和医院。在一些同学们的观念中，签订就业协议是解决经济问题的重要途径，不是理想的终点，考研才是他们实现事业抱负的跳板。急功近利可能会导致部分同学就业动机不纯，不能全心全意地为患者服务。
男生的签约率略高于女生。这与女生的考研率明显高于男生相印证。
2.4就业去向的地域分布情况
截止2013年8月13日，在签订就业协议的188名临床医学毕业生中，在安徽工作的同学有147人，占签订就业协议同学总人数的78.20%；在上海市工作的同学有14人，占签订就业协议的总人数的7.45%；在江苏省工作的同学有8人，占签订就业协议的总人数的4.26%；在其他省份工作的同学有19人，占签订就业协议总人数的10.11%。
根据调查显示，许多同学表示不希望工作地点离家太远，不喜欢陌生的城市，害怕孤独，而且不少同学表示他们的父母亲友也不希望他们去离家太远的地方工作。安徽省生源多选择在安徽省或周边地区就业，合肥市、上海市、南京市等地是许多安徽省生源理想的工作地点。安徽省生源占总人数的91.59%，因此就业去向主要集中在安徽省。这反映了一些同学自我保护意识较强，对家庭过分依赖，似乎缺乏独立自主和自力更生的意志，害怕到西部地区、农村地区、山区地区等继续医疗卫生人才的地区工作，急需加强就业观教育。
2.5医院等级的分布情况
截止2013年8月13日，在签订就业协议的188名临床医学毕业生中，在三级甲等公立医院工作的同学有56人，在二级甲等公立医院工作的同学有84人，在二级甲等以下公立医院工作的同学有28人，在私营医院工作的同学有7人，其他单位工作的同学有13人。
根据调查结果，临床医学本科生绝大多数选择做临床医生，二级甲等医院是吸纳临床医学本科生的主渠道。许多同学认为医院的品牌直接影响个人成就感，宁愿承受低收入到三甲、二甲医院当编外人员，也不愿意选择高收入的乡镇卫生院。面对私营医院的招聘，不少同学表示担心私营医院管理不规范、效益不佳、社会影响力不够等，对私营医院有抵触心理。就业观念的偏差导致部分同学们就业抉择时不理性。
2.6待业情况
截止2013年8月13日，参与调查的416名临床医学毕业生中，39人尚未与用人单位签订就业协议也未通过研究生入学考核，占总人数9.38% 。其中，男生31人，占总男生总人数12.70%；女生8人，占女生总人数4.65% 。
未就业的39人中，19人准备专职考研暂不就业，占未就业总人数的48.72%，占总学生数的4.57%；20人正在继续找工作，占未就业总人数的51.28%，占总学生数的4.81% 。目前没有同学有创业意向。根据调查结果，男生待业率明显比女生高。
2.7待业原因调查
在未就业的39名同学中，21人认为平时学习不努力导致暂时待业，9人认为平时不参加活动不善交往导致暂时待业，4人认为自己就业不积极导致暂时待业，3人认为没有及时掌握就业信息导致暂时待业，2人认为缺少人脉关系导致待业。
根据调查结果，大部分同学认为学习不努力是待业的主要原因。临床医生岗位特殊，一名优秀的医生需要掌握渊博的医学知识和精湛的临床技能。学业水平的高低直接影响就业是否顺利。
3意见和建议
根据上述调查和讨论，首先，我们应该进一步加强社会主义核心价值观教育，防止拜金主义、享乐主义、个人主义等腐朽价值观滋生，加强就业观教育。调查中，少数医学毕业生挑剔医院品牌，要求工作高薪，不愿意到偏远地区和基层工作。医学生在就业观念和行为选择上表现出越来越明显的功利主义倾向。 因此，加强社会主义核心价值观教育有助于从根本上扭转大学生急功近利的就业观。
其次，我们应该进一步加强毕业生的心理健康教育，防止端点效应发生。端点效应就是过于极端，过分夸大事物的某一方面。 调查中，少数医学毕业生将没有找到工作归咎于“拼爹”失败，把个案当成普遍真理，怨天尤人，牢骚满腹。辅导员应切实关注毕业生的心理状况，加强心理辅导，帮助毕业生调整情绪、调适心理、转变就业观念。
最后，我们应该引导学生转变“等、靠、要”的传统就业观，加强创业教育，加强毕业生就业指导队伍建设。调查中，很少有医学毕业生积极主动地创业。这固然与临床医学的专业特点有关，但与创业教育的不健全不无联系。此外，就业主管部门应进一步加强对社会需求的分析，及时提供就业信息，加强高校毕业生就业指导队伍的建设，建立一支具有强烈事业心和责任感、有较高理论水平和专业知识、有良好服务态度的就业工作队伍。
作者介绍：
王玉蓉（1982年8月），女，汉族，安徽肥西，安徽医科大学第一临床学院第一党总支，讲师，硕士，致力于高校教育教学研究。
王俊（1982年9月），男，汉族，安徽肥西，安徽医科大学第一临床学院第一党总支，讲师，硕士，致力于研究。
夏果（1985年5月），男，汉族，安徽天长市，安徽医科大学第一临床学院第一党总支学院，讲师，硕士，致力于疾病统计研究。
参考文献
临床医学毕业生就业难已成为医学类院校就业指导部门首要关注的焦点，而与之相矛盾的是基层医疗卫生服务机构人才匮乏、人力资源结构不合理，正成为限制基层医疗机构发展的重要瓶颈[1]，鼓励优秀医疗卫生人才到基层医疗机构服务，是解决上述矛盾的关键举措，但临床医学毕业生基层就业意向和就业率一直无法达到令人满意的结果[2]，为此本文期望通过分析毕业生基层就业的影响因素，为指导医学生基层就业提供参考。
一、资料与方法
1.研究对象 选取我校2011年-2013年1536例临床医学专业毕业生作为研究对象，男性784例，女性752例，平均年龄（20.9±1.7）岁，其中本科毕业生609例，专科毕业生927例，毕业综合考评成绩优420例，良1116例，所有毕业生均顺利完成专业课程学习及考核，并自愿参加本次问卷调查和电话随访。
2.调查内容 采用我校自制的问卷调查表对1536例样本进行调查分析，调查表分为自填部分和问答部分，调查内容包括：性别、专业分类、家庭所在地、父母受教育程度、家庭收入情况、期望工资待遇、专业课成绩、基层就业优惠政策、参加就业指导情况、自我职业发展前景预期、家人对毕业生就业期望值[3]；将以上可能的基层就业影响因素作为自变量，以是否选择基层就业作为因变量，建立Logistic回归方程，进行非条件多因素分析。
3.定义变量和赋值 将问卷调查资料建立相应的数据库，将临床医学毕业生基层就业的影响因素定义为自变量X，按照自变量序号编为X1-n，采用医学统计学软件SPSS17.0对数据库资料进行分析，先对自变量进行一般描述性统计，选择其中统计值P
4.调查方法 由我校就业指导办公室专人和各班级就业指导老师制定问卷调查表，并指定专人对问卷进行讲解，问卷自填部分由毕业生自行填写，填写过程中对于有疑问的部分可进行讲解，但讲解人员不能暗示、指导毕业生如何填写，问卷中问答部分采用一问一答方式进行，对毕业生回答内容由专业人员如实填写；此次调查共发放问卷1536份，问卷有效率和问卷回收率均为100%。
5.统计学分析 数据库资料采用医学统计学软件SPSS17.0进行分析，将基层就业影响因素先进行单因素分析，筛选出统计值P
二、结果
1.毕业生就业情况调查结果 从表1中可见，我校临床医学毕业生基层就业为298例，占比为24.2%（298/1230），其中乡镇医院就业245例，城市社区医院就业53例。
表1 毕业生就业情况统计表（n，%）
2.基层就业影响因素分析
2.1单因素分析结果 将所有影响基层就业的单因素自变量进行赋值，其包括诊疗器械和环境污染情况、诊疗室面积和设计合理、医技人员手污染情况、防感染意识及医疗垃圾处理规范情况等，具体赋值定义见表2，将是否感染作为因变量，Logistic回归分析。
表2 自变量的定义及赋值
2.2多因素Logistic回归分析 将影响单因素进行Logistic多因素回归分析，并建立Logistic回归分析方程，Logistic方程为：Logit（P）=-2.83+0.02X1+0.82X2+0.32X3+0.45X4+0.47X5+2.13
X6+0.84X7+1.09X8+1.44X9+0.51X10+1.16X11。Logistic回归方程总判断率为83.7%；经Logistic多因素分析，工资待遇（β=1.214，OR=2.084），职业发展前景（β=1.667，OR=3.054），家庭所在地（β=1.405，OR=1.799），不合家人期望（β=1.218， OR=2.146），就业指导效果（β=1.077， OR=1.843）等进入了最后的回归方程（P
表3基层就业影响因素的Logistic回归分析
3 讨论
临床医学专业毕业生就业难与基层医疗卫生服务机构人才不足的矛盾长期并存，这一矛盾凸显了当前我国临床医学生培养及就业指导中存在的结构性不足，指导临床医学毕业生到基层就业，不仅可以解决毕业生就业难，而且可解决基层医疗机构人才不足[5]，为此，本文分析了临床医学毕业生基层就业的影响因素，期望通过寻找相应的影响因素，制定出更具针对性的就业指导干预措施。本文分析结果显示，工资待遇、职业发展前景、家庭所在地、不合家人期望及就业指导效果成为基层就业的更具独立作用的影响因素，由此说明，合理、科学的就业指导能改变以往毕业生不愿基层就业的局面，如独立影响因素中不符合家人期望值、职业发展前景等均是主观因素，完全可以通过有效的就业指导予以纠偏，尤其是近些年国家出台了一系列支持基层医疗卫生事业发展的利好政策[6]，这些有利政策加上毕业生自身和家人观念的改变，完全可以改变毕业生基层就业率低的局面，而这期间学校就业指导部门需要进一步提高就业指导服务质量，通过各种形式引导毕业生到基层就业，加强基层医疗卫生机构人才建设和人力资源结构改善。
参考文献：
[1]黄艳芸.当代医学毕业生基层就业问题分析[J].医学信息，2011，24（3）：1135-1138.
[2]张天韧，孟令涛，刘宾娜.影响医学毕业生到基层就业的相关因素分析[J].牡丹江医学院学报，2014，35（4）：160-161.
[3]谢军，马重阳.面向基层就业导向下大学生就业能力培育研究-以中医药大学生为例[J].中医药管理杂志，2014，22（1）：47-48.
【文章编号】1004-7484（2014）07-4680-01
1 临床医学专业大学生的自我认识
1.1 在医学类大专院校的各个专业中，临床医学专业是学科难度最大，专业知识要求最扎实，教育成本最大，教育周期最长，综合素质要求最高的专业。但是在当今社会上，出现许多不利于临床医学专业的负面因素。如复杂的医患关系，临床医生压力大且工作时间长，医生界几乎没有大富大贵之人，临床医学学生就业后仍然有相当长的时间要面临巨大的升职压力和考试压力等，这些因素会很大程度上影响临床医学专业大学生的学习积极性，很容易让他们对前途感到渺茫，从而失去学习的动力，甚至会因此产生厌学情绪出现辍学现象。
1.2 由于临床医学专业对于从业者的综合素质有着极高的要求，故而在校大学生要利用好学校的各种有利的学习条件，努力提高自身素质。在做职业生涯规划时，大学生们就应该对自身有很清晰的了解。辅导员也应该根据学生的个体差异，分析不同学生的性格特点，给予不同的规划。如性格内向语音表达能力不足的学生，辅导员可根据其兴趣爱好，引导其参加一些能提高语言表达能力和社交能力的社团或学生会[1]。大学校园既是学习知识的圣地，也是塑造完美人格的最理想课堂。
2 临床医学专业的职业前景分析
2.1 与当前大学生就业难问题相矛盾的是，在许多基层单位人才极度匮乏。这种情况在全国各省普遍存在。对于临床医学专业来说，一方面是本科生想在县市一级医院就业都相当困难，另外一方面，许多乡镇一级的卫生院人才流失及其严重造成人才缺口极大。广大乡镇卫生院迫切需要许多能“签得下，留得住”的临床医学专业学生[2]。虽然目前许多基层的卫生医疗条件还很差，但是随着国家对基层的投入，对全科医师培养的重视，这些不足都在逐步得到改善。高职高专临床医学专业学生除了应该树立为基层工作的决心和信心，更应该知道自己的职业成就感和荣誉感在基层更容易获得。而这种职业成就感和荣誉感，是不分地理不分等级的。
2.2 相对其他行业而言，医生行业虽然难成就大富大贵，但是也是一个相对较难失业的职业。尤其对于考取执业医师资格的医生而言，其选择面更广。而另一方面，医生这一职业非常需要时间的积累，而随着这些积累，其社会地位经济地位都会有很大的提高。所以，广大临床医学学生应该对自己职业前景有相当的信心。
2.3许多人认为学医不是一个很好的职业，后来都改行了。学医是一个对个人综合素质要求很高的职业，所以其从医的过程是一个相当好的锻炼学习的机会。学医虽然不是一条路的终点，但是却绝对是一条到达成功彼岸的好桥梁。当今社会瞬息万变错综复杂，相当大的一部分大学生毕业后从事的工作往往与其专业无关，工作后多次跳槽或最终转行的现象也比比皆是。临床医学专业学生未来转行者也不会是少数。但是无论如何，医生作为一个收入相对稳定，前景规划相对可观，社会地位相对较高，未来选择面相对较广的职业，仍然会是广大临床医学大学生的就业首选。
3 执业医师考试是临床医学专业大学生的目标和动力
3.1 据统计，临床医学执业医师考试的全国通过率最近两年大约为35%左右，中医类执业医师考试通过率近几年甚至低至21%。执业医师考试正逐渐成为全国屈指可数的高难度考试之一[3]。一方面这意味着从医的门槛越来越高，但是另外一方面，考试难度的增加也意味着执业医师资格证含金量越来越高。
3.2 广大临床医学大学生应该将通过执业医师考试作为自己将来在社会上生存的资本。从入学第一天起，大学生就应该明确自己的学习目的，既要看到执业医师考试的难度，也要看到这个难度也意味着其含金量很高[4]。为将来通过执业医师考试提前做好充分的准备。
3.3 未来参加工作后，临床医生还要面临着诸如住院医师规范化培训考试，主治医师考试等各种晋升的考试，或研究生考试，全科医师考试等专门考试。这些考试都需要有扎实的知识和丰富的临床经验。临床医学专业大学生要将这些考试作为学习的动力，而不是压垮学生学习积极性的压力。在校期间，可以通过组成学习小组的形式，在学习上互相帮助。
做好职业生涯规划，对于临床医学专业大学生来说，是明确未来发展方向，明确学习目的的重要方法。辅导员应该根据学生的自身特点，分析社会现状，做好大学生的职业生涯规划，这对于学生个人的发展以及社会的发展，对努力实现伟大复兴中国梦，都具有极其重要的意义[5]。
参考文献：
[1] 刘芳，冉素娟.浅析临床医学生职业生涯规划教育与就业指导[J].重庆医学，2010.39 （5）：618-620.
[2] 苟加明.医学生职业生涯规划的现状与思考[J].科学咨询，2008，（15）：82.
中西医临床医学专业是近十余年中医院校新开设的一门新兴专业，我国各中医院校均已开设，由于家长与学生热衷于该专业，以致呈现出招生人数多、在校人数多、毕业生数量多的“三多趋势”，导致毕业生就业压力较其他专业大。同时，随着社会的发展，学生的就业观和择业观也在不断变化。因此，为了更好地了解该专业学生就业、择业、创业等方面的现状、优势及存在问题，做好学生的就业指导工作，我们对贵阳中医学院近几年来的中西医临床医学专业在校生及毕业生的就业观进行了调查分析。
1 对象及方法
2 结果
2.1 在校生调查结果
调查结果显示，有62.75%的被调查者中毕业后打算从事与专业相关的工作；在医疗机构等级及工作地的选择上，70.87%的被调查者选择在二级以上医院工作，97.4%的被调查者选择在县级城镇及以上的城市工作，只有2.6%的被调查者选择到县级以下乡镇工作。结果表明，该院校中西医临床医学专业学生就业地的选择上期望值太高，与我国高等教育大众化的模式相违背。在选择就业地点时，有43.62%的调查者将“个人发展机会”作为首要的考虑对象，其次才会考虑工作、生活环境以及经济收入、人事编制等因素，这一点也反映出，学生在选择就业单位时理性、成熟的一面。
2.2 毕业生调查结果
2.2.2 调查结果 我院从1995年开始招收中西医临床医学专业学生，已毕业学生数千人，本课题中对近三年已毕业参加工作的中西医临床医学专业学生在个人基本情况、工作情况、求职过程、对学校就业指导工作的建议等方面进行了调查。见表4。
3 建议
3.2 将就业指导服务工作全程化、全面化，帮助学生尽早将就业工作纳入议程 医生作为一个特殊的职业，不仅在学识上有较高的要求，一个合格的医疗工作者还要求具有良好的职业道德、出色的沟通交流能力，以及充沛的精力和较强的心理接受能力。调查结果显示，被调查的在校生中对自己所学专业今后工作的性质和去向非常清楚的同学只有17.1%。同时调查结果也显示，我校学生大多在大四进入临床学院学习后，才开始考虑就业相关事宜。我校的就业指导课程分为职业规划和就业指导两个部分，该专业的职业规划课程多开设在大三学年级，就业指导课程开设在大五下学期。对职业性质不了解、自我认识不够充分、就业工作准备不充分，盲目就业是影响该专业学生顺利就业的重要因素，因此，应该在学生入学之初就开设一些相关课程，使学生尽早认识自我、认识职业生涯，及早做好职业规划。
2结果
2.1基本信息243名被调查的医学生中2011级65名（26.75％），2012级53名（21.81％）、2013级125名（51.44％）；211名（86.83％）为应届毕业考取研究生，77名（31.69％）现已取得职业医师资格证，仅有2名年龄超过30岁；3个年级的学生现均在重庆医科大学附属第一医院（80名）、附属第二医院（67名）、附属儿童医院（96名）进行临床轮转培养。专业学位研究生学习的主体人群已悄然转换为临床诊疗活动中的“准医生”。2.2对职业的情感认同医学生对医生职业所特有的珍爱生命，愿意倾尽全力为病患解除痛苦的情感将直接成为他们今天学习乃至明天在岗位上对医学知识孜孜不倦探索的不竭源泉。243名医学生中有56名（23.14％）认为学医可治病救人，解除患者痛苦，52名（21.49％）对医学有兴趣，想从事学习研究，为了谋求一份相对稳定的工作和受家人影响各50名（20.66％），32名（13.22％）认为医生收入、社会地位高，受人尊敬，3名（0.83％）没有选择。不同年级的学生比较差异无统计学意义（P＝0.4801），有部分学生学医目的模糊，呈功利化。选择攻读临床医学专业学位的主要原因中有58名（23.97％）是为了获得研究生文凭，还有6名（2.48％）认为专业学位研究生容易毕业，部分学生职业情感淡漠。2.3对医德规范、伦理的解读在对医德规范包含的内容选项中，学生选择救死扶伤、实行人道主义231名（95.06％），尊重患者的人格和权利219名（90.12％），遵纪守法不以医谋私208名（85.60％），严谨求实、奋发图强、钻研医术、精益求精207名（85.20％），文明礼貌服务199名（81.89％），相互学习、相互尊重的194名（79.84％），诚实、守信的187名（76.95％）。医德规范并未深入所有人心中；在对医学伦理自主原则的选项中有103名（42.39％）认为自主是医生按照疾病规律自主决定治疗，12名（4.94％）认为自主是完全听从患者的所有要求，片面理解医学伦理自主在研究生中有相当大的比例。2.4对医德责任的诠释面对当前比较敏感的收受“红包“这一问题，有21名（8.64％）选择接受，进一步问及原因时，接收的同学大部分认为应根据患者的经济能力来决定，经济能力好就接受者11名（52.38％）；认为付出了劳动，应该得到奖励，可以接受者4名（19.05％），看情况，如果确定收了查不到，就接受1名（4.76％），其他原因5名（23.81％）。坚决不接收者222名（91.36％），其中认为这是自己分内的工作，患者已向医院交付过医疗费用的115名（47.30％），觉得这样做有悖医生职责应坚决抵制者95名（39.10％），其他原因12名（5.00％）。如果您是一名临床医生，在诊疗过程中被患者误解，在与患者反复沟通后仍无法解决，3个年级的医学生选择差异有统计学意义（P＝0.0020）。
[中图分类号] R197.32 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2011）12（b）-127-02
The present conditions and strategies of medical ethics education for clinical medical students
YE Yumei1, CHENG Yuzhou1, AI Li2
1.Department of Education, Tiantan Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100050, China; 2.Management of Trade Union, Tiantan Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100050, China
[Abstract] Medical ethics is one of the most important educations for clinical medical students. Concerning medical ethics education can not only construct harmonious doctor-patient relationship, but also improve hospitals′ qualities. It can make stable competitiveness and promote sustainable development of hospital. Due to the education experience of our hospital, this paper proposes some strategies for medical ethics education by analyzing reasons and status.
[Key words] Clinical medical student; Medical ethics; Education
医学生承载着我国医学事业发展的重任，在医学生教育过程中加强医学生的医德医风教育，培养医学生对他人、对社会应负的职责，坚定的医德信念，对于实现未来做一名合格医务人员的目标是至关重要的[1]。医院临床学习是医学生从理论走向实践的过渡期，也是职业道德的初步形成期。这对他们日后职业道德的养成有极大的影响。因此，加强对医学生医德医风教育就显得格外重要。
1 临床医学生医德医风教育现状及问题
1.1 部分医学生对不良医疗行为认识不清
现阶段，医院临床医学生都接受了医学伦理学等人文社科类学科的教育，个人素质和职业素质都在不断进步。随着我国经济的飞速发展，国际交流也更加普遍，因此了解了更多的知识，借鉴了更多的经验。作为这一批医院临床医学生，能够认识到医德医风的重要性，知道身为医生的职责，应该不断提升自身修养，坚决抵制和反对社会上一些不良现象。
青年人的世界观、人生观、价值观日趋多元化，对利益的追求更加盲目，在工作竞争和社会利益化的压力下，一些医学生医学伦理观念淡薄，缺乏坚定的职业理想和医德信念。这部分学生会在步入医生岗位后，沾染不良风气，违反医生的职业道德，与患者产生矛盾，对医院造成了负面影响。
一些研究资料的结果也证实了这一点，在对山东大学医学院三个年级部分在读的临床医学生共963人的调查中，大部分学生支持开展大检查，多开检查项目，在这个问题上他们的行为受经济利益驱使的影响很小，但在新的医疗法制环境下非常注意自我保护，表现出了较强的防御意识。如果对此现象不注意正面教育和引导，这种防御性医疗行为一旦过度必将损害患者的利益，破坏医患间的和谐互信甚至导致医患冲突加剧。部分临床医学生对于红包或回扣等不良医德医风现象持赞成观点。我们应注意加强正确引导和有效约束，防止学生拜金主义、功利主义和极端个人主义思想的膨胀[2]。
1.2 患者和医护人员对医疗服务的期望值不一致
患者对医护人员医疗服务的要求越来越高，有时可能超过现阶段所能达到的水平。而医护人员未能认识到这个问题，并未进一步加强自我修养，对患者的需求关注不足，缺少与患者协调以达到同一目标的沟通。因此，引起患者的不满和对医生的质疑。
这一方面有学者在对贵州某医院医护人员医德自我评价和患者对医护人员医德评价的调查中，发现医护人员对于服务态度、对患者需求的反应程度、尊重患者的知情同意以及医患沟通方面，满意程度高于患者的满意程度[3]。由此可见，现今的医疗服务与患者的期望值还有一定的差距。若医学生对此认识不足，对患者缺乏应有的关心和了解，不能很好地尽到身为医生的职责。
2 主要原因
2.1 医德医风教育不完善
临床医学生阶段的医德医风教育不够完善。同西方国家相比，医德医风教育安排课时相对较少，导致医学生对医德的了解较少。在上述中提到的山东大学医学院关于这一现状的调查结果显示，临床医学生对医德规范的知晓情况非常不理想。如果不及时改变这一不良状况，势必影响医学生良好医德品质的养成。因此，我们应注意加强对医学生的医德规范和医德原则的认知教育[2]。
2.2我国医疗服务利益化
在前一阶段的医疗服务体制中，医院处于社会主义市场经济条件下，受到市场经济求利原则的影响，为了生存与追求利益最大化，出现了“红包现象”、“药品回扣”等事件。在优秀医德医风为主流的医疗服务中，有部分医生存在个人主义、拜金主义的思想，可能会影响刚刚接触并步入临床的医学生。政府对医疗卫生事业的投入相对不足，医护人员从学习阶段到工作时期的时间、经历付出相比较其他专业要求更高，而所得到的回报与付出不呈正比，也导致了医护人员工作中一些不良行为的产生。
2.3医学模式的转变
随着医学的发展，医学模式从传统的生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式，从单纯的研究疾病本身，到关注人在社会中受到各方面因素的影响，导致疾病的整个过程；从只关注医术到医德医术并重。而我国的医疗卫生事业还在不断向细节分化，对疾病本身的关注还处于主流地位，建立完善的基础医疗服务尚需要一定的时间。因此，现阶段医学生在专业学习中更关注疾病的特征，而忽略了患者不同个体的不同需求；更关注医疗技术的高低，忽略医德的重要性。这一转变产生了对医生更高的要求，需要一定的时间进行认识和改善。对现今的医学生应注意这方面的引导，紧跟时代的步伐，使其成为优秀的医生。
2.4 现阶段临床医学生受压力影响较大
现阶段临床医学生基本生于1980年后，自我意识较重，沟通能力和团队协调能力较弱，对医德医风的认识程度不足。医学专业与其他专业相比有其特殊性，现阶段医疗环境和就业压力也造成了医学生心理的特殊性。在对首都医科大学某附属医院临床阶段七年制医学生自制“医学生的心理健康状况及影响因素问卷”结果表明，临床医学生在强迫、人际敏感、敌对性、焦虑、抑郁、偏执几个因子中阳性症状检出率相对较高。七年制医学生需要在相对安静的环境里长时间地从事枯燥的学习和科研，且学业负担较重，加上单调繁重的生活很容易让人产生孤独和寂寞，产生强迫和抑郁症状倾向，产生人际沟通障碍[4]。因为这些特点，医学生步入工作岗位后可能不能较好地胜任医生的工作，在医患沟通中遇到问题，受到社会中一些不良医德医风行为的影响。
3 对策
3.1加强医德医风教育
医德医风教育应该贯穿于整个临床教育阶段，在刚刚步入临床医院的时候，对学生进行医德医风入院教育，共同学习医院规章制度和医生的行为规范。在临床医院，正处于进一步接触临床的过渡期，加强医德医风的教育，安排合理的课程配置和师资配备，给予学生完整、连贯的教育过程。同时，尽可能将医德医风教育理论与临床实践结合起来，将枯燥的理论具体化，使得医学生能将其运用到今后的工作中。共青团党支部定期举办活动，请具有优秀医德医风的党员介绍医学道德传统和自己的经历体会，为同学们树立榜样；同学间相互交流学习体会。阶段性地对医学生进行考核，若在临床实习阶段出现违反医德医风的行为，进行相应处罚。以免医学生对医德医风不重视，在进入临床后违反职业道德。
3.2 进行医疗体制改革，改变医疗服务行业的市场经济体制
在市场经济下的医疗服务体制出现一定的问题后，政府出台了医改方案，对现阶段的医疗服务进行改革。建立完善的基础医疗制度，加大对社区医疗服务的建设，设立严格的转诊制度，缓解医生的压力，为患者营造良好的就医环境。加大对医疗卫生事业的投入，提高医护人员的待遇，满足医务工作者对收入的要求，以此调动他们的积极性，减少因经济利益而违反职业道德的事件的发生。改变“以药养医”的现状，杜绝医护人员从其他途径获取更多利益。
3.3 建立有效的监督体系，建立赏罚分明的制度
现阶段对临床医生的职业素质和个人修养的监督体系并不完善，导致某些违反医德的行为时有发生，因此应该建立行之有效的监管体系。内外部监督相结合，设置内部监管部门，对医务人员和医学生进行监督，同时实行多种形式的外部监督，如所有干部职工挂牌上岗服务，定期召开患者及其家属座谈会，设立投诉电话、信箱，发放回收患者意见卡，聘请社会监督员，保证重点部位和环节的监督[5]。定期进行个人医德考评，并设定相应奖惩措施，对优秀个人和集体给予精神和一定的物质奖励，对违反规定的人员应采取严厉的处罚措施，从根本上断绝不良的职业道德。由此，也可为临床医学生营造良好的学习和工作环境，引导他们养成良好的职业道德和个人修养。
3.4 充分发挥导师和辅导员模范作用
作为医院临床医学生的学习工作的直接接触者，导师应以身作则，树立良好的医德医风形象，成为医学生学习的榜样。导师因其职业特点，是学生学习的对象，导师拥有良好的医德医风，将医德医风教育融入到学术、科研、临床实践中。医学生从中学习导师的职业修养，为人处世，待人接物，对医德医风的认知程度会不断加深。辅导员对学生的生活和心理方面更加关注，构建完善的心理健康教育系统，定期进行调查问卷或访谈，了解医学生的心理活动，及时发现存在的心理问题，并能够针对不同学生的特点，积极诱导，帮助他们调整心理状态，正确认识社会中不良的医德医风行为。导师和辅导员随时沟通，了解医学生学习和生活中的情况，及早发现问题，共同解决，使医学生抵制工作岗位中不良行为的影响，对医生职责和医德修养有更深的认识，坚定学生的职业信念。
4 小结
注重对临床医学生的医德医风的培养，使学生更深层次地认识到身为医生的职责，促进医院可持续发展之本，也是职业道德建设的客观要求[6]。因此，加强临床医学生的医德医风教育，确保临床实习质量，培养医学生职业道德，树立防病治病、救死扶伤、全心全意为人民健康服务的使命感和责任感，自觉养成良好的医德医风，为进入临床后提高医疗服务质量，为人类的健康事业作出贡献。
[参考文献]
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二、影响专科临床医学生就业因素分析
（一）社会因素近年来，医患关系颇为紧张。医院为了缓解这种医患关系，最大限度减少医疗纠纷的发生，促使医院对医生的要求更加严格，进而提高自己的用人标准，要求临床医学生不但要提高自身的专业素质，还要提高自身的服务意识及医德等方面的综合素质，这在一定程度上增加了专科临床医学生的就业压力。同时，我国农村经济取得了飞速发展，农民生活有了较大提高，医疗保健工作的服务对象和分布地域也在悄然改变。这就需要建立覆盖全民的医疗卫生服务体系以适应这种变化，与以前医疗服务集中在城市的情况相比，医生需求已经发生变化：从城市转移到了农村；从县级以上医院转移到了基层医院。但因基本医疗卫生服务发展滞后，基层医院效益不高，财政投入不足，在以个人发展前景为主要择业考虑因素的情况下，毕业生"下基层"的积极性还不够高。（二）学校因素现在，很多医学院校教育理念上都是"重理论轻实践"。理论上，很多教材都比较滞后，跟不上当前的医学专业理论；实践上，很多实验老师长期脱离临床，陈旧的实践技能，跟不上当前的临床实践技能。同时，学校往往强调医学生在专业知识和技能上的优秀，忽视了人文修养和综合素质的培养，从而导致医学生很难达到医疗单位的要求，无法适应医疗模式的改变。此外，医学院校对医学生的职业生涯规划教育重视程度不够，大部分医学院校都有开设大学生职业生涯规划的课程，但是课时数太少，一般只有几个学时，无法系统地帮助学生做好职业生涯规划教育。从而使医学生无法正确定位，更不能合理地选择适合自己的发展道路。还有，对部分不愿意从事对口专业工作的临床医学生，如何指导他们转专业或通过哪些途径培养兴趣，都缺乏有针对性的指导教育。在就业服务方面，很多医学院校缺少规范、系统、专业的网络平台，就业信息主要通过毕业班辅导员在班级QQ群上，或组织一些小型招聘会和讲座等，而且无规律，不利于毕业生计划安排，也给毕业生就业带来了较大阻力。（三）家庭因素目前，就读专科临床医学专业的学生家庭中，有很多家庭在子女选择专业时未能起到积极的引导作用，片面地向子女传达医生职业稳定、收入高等信息。导致部分人盲目地选择学医，对学医缺乏必要的兴趣，不能很好地发挥自身主观能动性。另外，对医学和医生认识上的偏差，使医学生和家庭无法正确地理解医学人才培养的渐进性和晚成性，不能准确地进行职业定位和职业生涯规划，导致择业的盲目性很大。
作者简介：汪玲，复旦大学研究生院副院长，上海市临床医学硕士专业学位教育与住院医师规范化培训结合工作小组组长，教授，上海200433。
我国1998年开始试行临床医学专业学位研究生教育，经过十几年的探索与发展，取得了很大的成绩，为我国的医疗卫生事业输送了数以万计的高层次应用型医学人才。但是，临床医学专业学位研究生教育在实践过程中也面临诸多问题和挑战，其中一个突出问题是临床医学研究生培养在一定程度上存在着“重科研、轻临床”的倾向，研究生的临床专业素养和临床技能难以胜任临床岗位的实际需求。同时，医学专业学位制度与执业医师制度之间、临床医学专业学位研究生教育与住院医师规范化培训之间一直存在着矛盾。为解决这些矛盾和问题，统筹医学教育与医药卫生事业的发展，改革人才培养模式和体制机制，提升医学生职业道德水平和临床实践能力，上海市2010年正式启动临床医学硕士专业学位教育与住院医师规范化培训结合的改革试验。2010~2012年，复旦大学、上海交通大学、同济大学和上海中医药大学等试点高校已经招录了三届共计1112名临床医学硕士专业学位研究生(住院医师)，在专业学位研究生培养模式、课程体系、培养方式和管理体制机制等方面，也逐步形成了一系列具有创新性、实践性和示范性的成功经验。
一、我国临床医学专业学位研究生教育面临的制度困境
长期以来，我国医学院校的临床医学教育实行医学本科教育，授予医学学士学位；1978年我国开始招收医学研究生，授予医学硕士和博士学位；1988年，试办七年制医学教育；1998年，试行临床医学专业学位研究生教育，授予临床医学硕士和博士专业学位；2001年起，教育部批准北京大学、清华大学等高校试办八年制医学教育。实施临床医学专业学位研究生教育是我国医学教育的一项重大改革，旨在培养适应临床工作需要的应用型人才。但是，临床医学专业学位研究生教育与我国现行的执业医师制度、住院医师规范化培训制度之间却一直存在着矛盾，导致其发展受到很大的限制。
一方面，临床医学专业学位研究生教育和现行《执业医师法》存在冲突，医学研究生进行临床能力训练面临违法行医风险。1999年5月我国正式实施《执业医师法》，规定“未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动”。医学生在获得医学学士学位后，必须在临床工作一年才能够参加国家统一举行的执业医师资格考试，获执业医师资格后才有临床处方权。所有医学本科生或尚未取得执业医师资格的临床医学专业学位研究生，由于没有处方权，不可独立处置病人和进行手术，无法独立担任住院医师工作，导致临床医学专业学位研究生的临床能力训练与培养在医院很难进行。
另一方面，临床医学专业学位研究生教育与住院医师规范化培训之间存在矛盾。住院医师规范化培训是医学教育的一个特有阶段，是指医学专业毕业生完成院校教育后，在经认定的培训医院接受以提高临床技能为主的系统、规范的培训的阶段。住院医师规范化培训是医学生成长为合格临床医师的必由之路，对保证临床医师专业水准和医疗服务质量具有重要作用。我国临床医学专业学位研究生在读期间会有一年以上的时间在医院参加临床实践训练，其训练目的、方式等与住院医师规范化培训基本相同。但是由于我国医学教育与住院医师规范化培训由不同的部门主管，缺乏统一协调，导致临床医学研究生临床实践训练与住院医师规范化培训标准不统一，临床医学专业学位研究生接受的临床技能培训得不到住院医师规范化培训部门的认可，研究生毕业后仍然需要按照卫生行业要求重新参加住院医师规范化培训，造成教育与医疗资源的浪费，同时也导致医学院校不同程度地存在着将临床医学专业学位研究生培养等同于医学科学学位研究生培养的做法，偏离了临床医学专业学位设立的初衷。
二、临床医学人才培养模式的改革创新
2001年，上海市提出了住院医师规范化培训的新模式，即由过去的“5年住院医师”改为“3+X”培训模式。第一阶段“3”也就是医学生毕业后进入医院的前3年，接受通科教育和培训；第二阶段“X”就是专科培训，最后达到专科医师准入的水平，这个“X”时间长短随各临床专科对专业知识技能的要求而不同。2010年，上海市正式开展统一模式、统一准入、统一考核的住院医师规范化培训，并将住院医师规范化培训合格证书作为全市各级医疗机构临床岗位聘任和临床专业技术职务晋升的必备条件之一，全市各级医疗机构从当年开始即不能再聘用未经住院医师规范化培训的医学院校毕业生从事临床工作。在住院医师规范化培训全行业覆盖的历史背景下，2010年10月上海市正式启动了教育部批准实施的23项教育体制综合改革项目之一的“临床医学硕士专业学位研究生教育综合改革试点”，改革重点是将临床医学硕士专业学位研究生教育与住院医师规范化培训紧密结合。
1.模式创新，构建了以临床实践能力为核心的“5+3”人才培养模式
为适应我国医药卫生体制改革的总体要求，上海市临床医学硕士专业学位教育与住院医师规范化培训结合的改革试验提出了以临床实践能力培养为核心的临床医学“5+3”人才培养模式，即5年临床医学本科教育，加3年住院医师规范化培养，从而在国内首次构建了将医学院校教育、毕业后教育和继续教育有机衔接的临床医学人才培养体系。
在以“5+3”模式为主体的临床医学人才培养体系中，医学生完成5年的医学院校教育后，一部分毕业生选择考研攻读医学科学学位，但绝大部分将进入住院医师规范化培训基地进行为期3年的培训，考核通过后，取得普通专科执业资格，称为专科医生，其中一部分医师直接进入社区或者二级医院工作。此外，还有一部分医师希望在大医院做“分工更细”的专科医生，比如神经内科、泌尿外科等，就要在住院医师规范化培训结束后，进入亚专科规范化培训基地继续学习，这被称为“5+3+X”。
2.观念创新，界定了临床医学专业学位硕士研究生的“双重身份”
上海市住院医师规范化培训对象是以“行业人”身份接受培训，与培训医院签订培训及劳动合同，劳动关系委托市卫生人才交流服务中心管理，培训结束后合同自然终止，培训对象自主择业；培训期间计算工龄，按培训医院同类人员标准发放基本工资和绩效工资，其水平高于当年高校毕业生的平均入职收入水平并逐年提高；培训期间依法参加并享有养老、医疗、失业、生育、工伤、公积金等社会保障。
在上海市临床医学硕士专业学位教育综合改革试点中，对于那些参加全国统考被高校录取的临床医学硕士专业学位研究生(住院医师)，在被招录为“住院医师”的同时，以定向身份获得研究生学籍，即获得了“住院医师”和“研究生”的双重身份。
这种双重身份突破了医学本科毕业生只能在就业(住院医师)和在读(研究生)之间“非此即彼”的传统观念，为本项目在试点过程中的培养机制和管理体制创新奠定了理论基础，从而实现了临床医学“5+3”人才培养模式全过程“三个结合”的有效衔接，即研究生招生和住院医师招录相结合、研究生培养过程和住院医师规范化培训相结合、专业学位授予标准与临床医师准入制度相结合。
3.机制创新，实现了全过程“三个结合”的有效衔接
医学教育不仅是教育事业的重要组成部分，也是卫生事业可持续发展的基础。医学教育改革既要符合教育的普遍规律，又要遵循医学人才成长的特有规律。从临床医学人才培养经验来看，临床医师作为对理论知识和实践技能要求很高的专业人才，其培养必须经历院校教育、毕业后教育、继续教育三个阶段。其中，院校教育侧重于理论知识学习、辅以临床实践；毕业后教育侧重于实践技能培训，并通过住院医师规范化培训等制度加以落实。
因此，将临床医学硕士专业学位研究生教育与住院医师规范化培训在招生招录、培养培训、学位授予与医师准入等方面实施有效衔接，切实提高医学生的临床专业素质和临床技能，成为推动临床医学教育改革的重要突破口。
(1)研究生招生和住院医师招录相结合。在制订研究生招生计划时，按照“需求导向”原则，根据上海市每年参加住院医师培训人数，合理确定临床医学专业学位研究生(住院医师)分专业招生计划数。2010年，上海市根据临床岗位需求和培训医院能力，采取医学毕业生自行申请、培训医院择优录用的招录方法，实际招录住院医师1830人。其中本科生517人(占28.2%)，硕士生1105人(占60.4%)，博士生208人(占11.4%)。因此，上海市确定在2010~2012年之间每年临床医学专业学位研究生(住院医师)分专业招生计划数为500名；并且计划2013年扩大该项目招生计划数，逐步减少包括本科、硕士和博士层次非本项目的住院医师培训招录计划。在招生录取过程中，各高校和住院医师规范化培训医院结合住院医师招录，共同组织研究生入学复试。推免生直接进入复试；对参加全国统考者，根据考生初试成绩和个人材料确定差额复试名单。复试主要考察专业综合知识与技能、专业英语、综合素质(医德医风、心理素质、思维表达)等。
(2)研究生培养过程和住院医师规范化培训相结合。在课程体系、课程内容和教学方式等方面，本项目培养方案充分体现了住院医师不脱离临床规范化培训的特征。课程学习实行学分制，由政治、英语、专业基础和专业理论等课程组成，所有课程均以上海市统一组织的网络课程学习为主。其中，专业基础课程和住院医师规范化培训公共科目完全一致；专业理论课由上海市统一组织各培训医院根据住院医师规范化培训标准细则要求，学习有关的专业理论知识，掌握本学科基本理论，了解相关学科的基础知识。在临床技能训练方面，传统的临床医学专业学位研究生教育没有和住院医师规范化培训有机结合，对于临床能力没有强制性要求，研究生要花大量时间完成课程学习(脱离临床培训6个月以上)，有些医学院校的临床医学专业学位研究生和医学科学学位研究生课程设置和教学要求甚至完全相同，使得专业学位研究生临床技能训练时间严重不足。而本项目专业学位硕士研究生的临床能力训练必须严格按照《上海市住院医师规范化培训细则》进行，临床培训专业范围包括内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、神经内科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科、精神科、小儿外科、康复医学科、麻醉科、医学影像科、医学检验科、临床病理科、口腔科、全科医学科等18个学科。在专业学位论文方面，传统的临床医学专业学位研究生培养方案并没有涉及专业学位论文基本要求和评价指标体系，许多医学院校的导师常常安排自己带教的临床医学专业学位研究生去完成自己的基础医学研究课题，并要求专业学位研究生和科学学位研究生一样发表SCI论文等。而本项目专业学位硕士研究生培养方案明确“学位论文类型为病例分析报告或文献综述等，学位论文应紧密结合临床实际，以总结临床实践经验为主”。这样就从根本上杜绝了将临床医学专业学位硕士学位论文要求等同于医学科学学位硕士学位论文要求的做法。
(3)专业学位授予标准与临床医师准入制度相结合。临床医学硕士专业学位研究生(住院医师)完成课程学习，成绩合格；通过执业医师考试取得资格证书，完成住院医师规范化培训所规定的临床轮转，通过各培训单位按照规范化培训考核要求进行的各阶段临床能力考核(包括各科出科考核、年度考核和结业综合考核)，取得上海市住院医师规范化培训合格证书；完成学位论文并通过论文答辩者，可以获得硕士研究生毕业证书，经过学位委员会评定，达到授予临床医学专业学位授予标准者可以获得临床医学硕士专业学位证书。本项目研究生在培训期间如果未通过执业医师资格考试或两次临床能力年度考核不合格，将被停止住院医师规范化培训资格，取消临床医学专业学位研究生学籍。
4.制度创新，“四证合一”解决了专业学位与执业医师资格之间的矛盾。
在临床医学专业学位研究生教育与住院医师规范化培训全过程“三个结合”的基础上，本项目实现了“四证合一”，即临床医学硕士专业学位研究生(住院医师)在项目结束时可以同时获得执业医师资格证书、上海市住院医师规范化培训合格证书、硕士研究生毕业证书和临床医学硕士专业学位证书。通过“四证合一”的制度创新，实现了在医师培养过程中的院校医学教育和卫生行业培训两者的紧密结合，有利于切实提高医学生的临床专业素质和临床技能，以满足社会发展对高层次应用型医学人才的需求。通过“四证合一”的制度创新，培训医院将组织本项目临床医学专业学位硕士研究生在培养期间参加执业医师资格考试，有效地解决了临床医学专业学位研究生进行临床能力训练和培养所面临的违法行医风险；由于研究生培养过程和住院医师规范化培训实现了紧密结合，临床医学专业学位研究生的临床技能培训完全达到了住院医师规范化培训要求(获得培训合格证书)，研究生毕业后也就不再需要重复进行住院医师规范化培训。
三、临床医学课程体系、教学方式和培养方案的实践创新
本项目改革重点是实现临床医学专业学位研究生培养过程和住院医师规范化培训相结合，这就对临床医学专业学位研究生教育的课程体系、教学方式和培养方案提出了实践创新的要求，即所有课程教学都必须在临床轮转过程中同步完成。
1.以临床能力培养为核心的课程体系
上海市临床医学硕士专业学位研究生(住院医师)课程由公共课程(政治、英语)、专业基础课程(公共科目)和专业理论课程等部分组成。专业基础课程与上海市住院医师规范化培训公共科目教学结合，专业理论课程与住院医师规范化培训大纲中规定的临床专业理论教学结合。表1是上海市“全科医学”专业硕士研究生(住院医师)的课程设置。
2.以“网络化课程”为主体的教学方式
按照《上海市住院医师规范化培训细则》要求，本项目临床医学硕士专业学位研究生(住院医师)的课程学习，需要在不少于33个月的住院医师规范化培训临床轮转过程中同步完成。因此，必须将原来临床医学专业学位研究生集中上课(脱离临床规范化培训)的传统课堂教学方式，改革为以“网络化课程”为主体的教学方式。
上海市从住院医师规范化培训的实际出发，探索了以网络化课程为主体的教学方式，将研究生课程制作成网络课件挂在上海市“好医生”网站，供临床医学专业学位研究生(住院医师)根据个人情况选择学习时间和进程。
目前，上海市已经完成了政治、英语、临床思维与人际沟通、预防医学与公共卫生、重点传染病防治知识、有关法律法规、循证医学等公共课和专业基础课(公共科目)的网络课件。目前正在建设临床医学18个二级学科54门临床专业理论网络课程(见表2)，每个临床医学二级学科含专业理论、专业技能和学科前沿三门课，要求有教学视频或音频加PPT，技能课要有示范操作视频。
本项目2010级和2011级临床医学专业学位研究生通过以上“网络化课程”的学习，共同的体会是本项目网络课件和教学方式既适应了“住院医师”特殊群体在规范化培训期间学习的特点，也保证了临床医学专业学位研究生课程质量的高水平和现代化。
3.以临床技能训练为重点的培养方案
本项目培养方案和以往临床医学专业学位研究生培养方案最大的区别在于突出以临床技能训练为重点。临床医学专业学位研究生必须严格按照《上海市住院医师规范化培训细则》要求进行临床技能训练，完成临床培训轮转。为保证临床培训质量，上海市制定了统一的培训大纲和考核标准，开展了带教师资培训，建立了培训质量监控体系。住院医师规范化培训考核分为培训过程考核和培训结业考核，以培训过程考核为重点，培训过程考核合格和依法取得执业医师资格是参加培训结业考核的必备条件。
住院医师规范化培训内容包括法律法规、职业道德、临床实践技能、专业理论知识、医学伦理、人际沟通技巧等。具体要求临床医学硕士专业学位研究生(住院医师)通过临床能力训练，养成良好的医德医风，掌握本专业及相关学科的基本诊断和治疗技术；掌握常见病和多发病的病因、发病机理、临床表现、诊断和鉴别诊断、处理方法等；学会门急诊处理、危重病人抢救和病历书写等临床知识和技能。
四、临床医学教育管理体制和管理机制的协同创新
1.设立机构，协同创新
上海市成立专门工作机构负责实施临床医学硕士专业学位研究生教育与住院医师规范化培训相结合的改革试验，在项目实施过程中，通过政府、行业、高校、医院形成合力，确保改革试验深入推进，形成了教育卫生部门的良好合作机制，出现了教改推医改、医改促教改的生动局面。
机构人员组成也充分体现了上海市教委、卫生局、各相关高校、培训医院共同参与的临床医学教育管理体制和管理机制的“协同创新”。由上海市教委和卫生局分管领导、各大学分管校长组成住院医师规范化培训与临床医学硕士专业学位教育衔接改革领导小组，负责该项工作的全面实施；由住院医师规范化培训和专业学位研究生教育的专家共同组成专家小组，负责指导相关工作的实施；由上海市学位办、卫生局科教处、大学研究生院、医管处和培训医院相关负责人组成工作小组，具体实施此项工作。在项目试点过程中，工作小组定期召开联席会议，具体制订各项规章制度，研究解决项目开展过程中遇到的各种问题，协调各高校执行上海市的统一规定。
2.建章立制，规范管理
由上海市教委立项、复旦大学牵头、其他高校和医院参与，2010年以来项目工作小组完成了4项课题研究：“上海临床医学硕士专业学位综合改革试点方案”、“上海市临床医学硕士专业学位综合改革实施细则”、“上海市临床医学硕士(住院医师)专业学位质量保障体系”、“上海市临床医学专业学位评价指标体系和论文标准”。
根据《上海市临床医学硕士专业学位研究生教育综合改革试点方案》，准确把握研究生和住院医师“双重身份”，工作小组具体制定了《上海市住院医师规范化培训与临床医学硕士专业学位教育衔接改革实施办法》和《上海市住院医师规范化培训与临床医学硕士专业学位教育衔接改革实施细则》等规章制度。
《实施细则》由下列操作性管理文件组成并在项目实施过程中不断得到修改和完善：《上海市医学专业学位硕士研究生教育与住院医师规范化培训相结合试点项目全国统考招生简章》、《上海市医学专业学位硕士研究生教育与住院医师规范化培训相结合试点项目推荐免试生招生简章》、《上海市临床医学硕士专业学位研究生(住院医师)定向培养协议书》、《上海市临床医学硕士专业学位研究生(住院医师)指导性培养方案》、《上海市临床医学硕士专业学位研究生(住院医师)导师管理实施细则》、《上海市临床医学硕士专业学位研究生(住院医师)管理实施细则》、《上海市临床医学硕士专业学位研究生(住院医师)学位授予实施细则》。
3.质量为本，加强督导
在临床医学硕士专业学位教育综合改革项目实施过程中，上海市建立和完善了一系列包括招生、培养、学位授予等环节的研究生教育质量保障体系，即上海市临床医学硕士专业学位研究生(住院医师)生源质量保障体系、上海市临床医学硕士专业学位研究生(住院医师)课程质量保障体系、上海市临床医学硕士专业学位研究生(住院医师)临床技能考核评估体系、上海市临床医学硕士专业学位研究生(住院医师)学位论文标准和评审指标体系、上海市临床医学硕士专业学位研究生(住院医师)指导教师遴选和评价指标体系、上海市临床医学硕士专业学位论文基本要求及评价指标体系。
公立医院是由国家开办，以公益性为原则，不以营利为目的的医疗机构。公立医院因为具有是不以营利为目的性质，所以在最近一段时间医院的收入通常被称作“补偿”。目前医院的补偿主要来自于医疗服务收费、药品加成收入、和财政补助收入等三个方面。本文主要通过分析上海除部队医院以外的12所市级综合性医院的财务数据来说明公立医院的补偿现状。以下分析数据包括本市第一人民医院、第六人民医院、华东医院、第十人民医院、 瑞金医院、新华医院、仁济医院、第九人民医院、第三人民医院、同济医院、中山医院、 华山医院。
1、通过财政拨款获得的补偿
医院通过财政拨款获得的补偿有经常性经费拨款偿和专项经费拨款两部分组成。近年来财政对上海市公立医院的基本支出补助数逐步增加，根据医院的会计报表显示2008年-20121年财政基本支出补助分别为2008年69，142万元，2009年66，759万元，2010年72，751万元，2011年98，978万元。但基本支出补助占基本支出的比例一直在5%以下波动。也就是说公立医院剩下的95%以上的支出都必须通过自身业务收入来获得，这也决定了公立医院本质上也是一个自负盈亏的独立经济体。基本支出补助之外的部分还要依靠医院自己通过创收来完成。要实现创收就必须靠市场的竞争和对利益的追求。医院一旦有了追求利益的初衷就很难彻底的保持其公益性。
2、通过提供医疗技术服务获得的补偿
常年以来由于医疗服务项目定价偏低，从提供医疗技术服务所获得的补偿一直处于严重不足的状态，根据医院的会计报表显示2008-2011年医疗支出一直高于医疗收入，成本费用率分别为2008年119.41%，2009年116.28%，2010年114.12%，2011年112.97%，医疗服务项目亏损分别为2008年148，438万元，2009年148，678万元，2010年153，091万元，2011年170，468万元。
以其中的某医院为例2011年提供医疗技术服务收入157，787万元，成本176，732万元，共亏损-18，945万元。按照其性质可将提供医疗技术服务而去得的收入分为诊疗护理类，检验检查类和手术治疗类。三种类型的盈利水平完全不同，检验检查类的盈利能力较强，治疗手术类基本能做到收支平衡，而诊疗护理类亏损非常严重。其中：
（1）检验检查类基本都是由医院的医技科室来完成，根据某医院2011年的科室成本核算资料显示，该院的医技科室结余17，910万元，结余率47.60%。这些医技科室是整个医院盈利能力最强的部分，医院在这里科室所提供的医疗技术服务中所获得的补偿，远远超过财政基本支出补助，甚至超过了销售药品所获得的补偿，其结余率也大大高于药品的毛利率。
（2）医疗技术服务中的手术类收入基本是由医院的外科来完成，但手术中所用到的设备器械与耗材等都有手术室提供。根据某医院2011年的科室成本核算资料显示，结余293万元，结余率1.17%。由于手术劳务费用定价不高，而手术室的消毒无菌的严格要求，人员配备的要求和数量也比医院其他部门的要求高，运营成本始终居高不下。
（3）诊疗护理由于长期定价偏低导致公立医在这类医疗服务上严重亏损。门诊诊疗费8元、住院费40元/天、住院诊疗10元/天、三级护理10元/天的收费标准多年来一直没有提高过，医院为门诊和住院病人提供的诊疗护理服务所投入的人力、物力和管理成本远远高于所收取的费用，得到的补偿严重不足。
3、通过药品收入获得的补偿
近年来政府不断的降低药品的销售价格，也使得医院的药品毛利率不断下降，根据医院的会计报表显示2008年-2011年医院的药品毛利率分别为2008年15.75%，2009年15.22，2010年15.14%，2011年14.94%。
4、公立医院的教育、科研任务
中国的公立医院除了承担繁重的日常医疗任务以外，还要完成教育、科研任务。上海的市级综合性医院都属于上海交通大学、上海复旦大学、上海同济大学三所高校的医学院。医学院的学生在临床医学教育都在各医院的临床医学院内完成。各大医院内还有众多的实验室、研究所。医院在本身补偿不足的情况下还要承担临床医学院的和研究所实验室的日常运行经费以及工作人员的人员经费，形成以医补教、以医补研的情况。
5、医院内部激励
由于财政对于医院的补偿不足使得医院必须从医疗技术服务和药品收入这两方面来寻求补偿。在医疗技术服务方面，根据以上所做的分析，虽然医院在医疗技术服务的中处于亏损的状态，但其中的检验检查类盈利能力较大，手术类基本能够做到收支平衡，诊疗护理类亏损严重。故此绝大部分医院在实际运营中为求得收支的平衡，纷纷在内部激励机制中指定具有导向性的规则。常用的手段包括，加大对大型检查仪器的投入；激励临床医生多开检查检验；激励科室将优质医疗资源配置到特需门诊，特需病房；甚至会出现间接萎缩亏损医疗项目或学科等等措施。随之而来的就会出现过度医疗，虚高优化服务，越级检查，重复检查，欺诈医疗消费者。从而更加加剧了“看病难，看病贵”的现象。在药品方面医院由于受到上级单位对于药占比考核的限制，对医院的药品收入一般都有所限制，不主张临床医生开具大处方。这一考核指标制定的非常不科学。所谓的“药占比”的计算公式就是药品收入÷医疗总收入（医疗技术服务+药品收入）×100%。这样一个考核指标要使它下降一是降低药品收入，而另一种方法这是提高医疗技术服务的收入，为了使这个指标下降，可能反而加剧了医疗技术服务费用的增长，使得公立医院的“公益性”不断地受到挑战。
参考文献：
