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中图分类号：R587.2 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2016）12-0267-02
近年来，随着我国经济发展及人口老龄化，2型糖尿病、骨质疏松症的患病率逐年增高，目前国内有近1亿的糖尿病患者和7000多万骨质疏松患者，已成为严重的公共健康及社会经济问题，慢性病管理已是当前医学面临的重大课题。医学生临床实践能力是评价高等医学教育质量的重要指标之一，医学教育必须把培养学生临床实践能力放在重要位置[1]。本文结合我科近几年在专业学位研究生、规培医师及七年制本硕医学生所采取的教学方法以及取得的效果做一个简要综述。
一、整体诊治思维能力的培养
内分泌代谢疾病病种多，临床表现不一，和相关学科交叉联系广，同时其进展快，新知识、新技术层出不穷，学生理解、应用较难，如果医学生没有一个系统的整体概念，易造成漏诊、误诊，因此在医学生的临床实践能力培养上需要有一个整体、系统的临床思维培养[2]。例如，一个低血钾、高血压的患者，临床考虑原发性醛固酮增多症，第一步是初步筛查试验，包括尿钾排泄率、血肾素、醛固酮水平检测及醛固酮/肾素比值的计算，如果是原发性醛固酮增多症，患者往往有低血钾、高尿钾、血醛固酮水平增高并醛固酮/肾素比值大于40。第二步为确诊试验，主要是卡托普利试验、盐水负荷试验、氟氢可的松试验等，如果患者的血醛固酮水平仍然是高的，说明醛固酮的分泌为自主性，不受肾素―血管紧张素―醛固酮系统的反馈调节，提示原发性醛固酮增多症。第三步为定位及分型，完善肾上腺增强CT及肾上腺静脉取血，若为醛固酮瘤，需手术治疗；若为增生，考虑特发性醛固酮增多症，予口服安体舒通治疗，不需手术。在临床上，如果严格按照此流程诊治原醛症，其思路非常清晰，避免误诊、漏诊及过度医疗。
二、结合循证医学（Evidence-based medicine，EBM）证据，提高医学生的自学能力
循证医学是20世纪90年展起来的一门新型交叉学科，其核心是应用当前所能获取的最好的随机对照临床研究，指导临床实践，再结合患者个人的具体情况及医生的经验，制定患者最佳的诊治措施。将循证医学思维应用到内分泌代谢病的临床教学中，教师首先需追踪当前国内外最新的临床研究证据，结合患者具体病情，提出临床问题；再指导学生查阅相关文献，收集、评估证据；最后指导患者的诊治。这样既解决了患者的临床问题，又充分调动了学生的学习积极性，培养了学生的循证医学思维能力。我们以“1例2型糖尿病”为例应用循证医学思维来进行临床教学。
1.收集临床资料，提出临床问题。患者，62岁，2型糖尿病13年，长期以基础胰岛素甘精胰岛素和二甲双胍、瑞格列奈等口服降糖药治疗，血糖控制理想，糖化血红蛋白7.1%，合并高血压8年，现在口服氨氯地平降压，血压150/82mmHg。本次入院发现尿白蛋白增高，为285.0mg/g.Cr。目前患者2型糖尿病、原发性高血压、糖尿病肾脏病（G2A2期）诊断明确，其临床问题是：为降低尿蛋白、延缓肾功能进展，患者除严格控制血糖外，是否需要严格降压？目标值为多少？首选哪一类降压药，既除降压之外还可降低尿蛋白、延缓肾功能下降？
2.查阅相关文献，收集循证证据。临床研究证据是循证医学的核心，获得有效的高级别临床研究是实施循证医学教学的关键。临床证据来源多种多样，可以是临床研究、专家共识、指南及荟萃分析等，证据级别分为A、B、C、D级，前瞻性临床研究优于回顾性研究，大样本、多中心研究优于小样本研究，随机、对照双盲的临床研究证据级别为A级。收集证据的方法包括PubMedline检索、期刊、指南汇集等，如本例患者，采用“糖尿病”、“高血压”、“尿白蛋白”组合检索，可获取UKPDS、PRIME等临床研究[3]，其多为多中心、随机、前瞻性的长时间随访研究，证据级别高，具有很好的临床价值。UKPDS已证实，2型糖尿病患者，严格控制血糖、血压可明显降低微血管并发症的发生风险29%～48%；亚组分析提示降压目标值在140/80mmHg，大血管并发症风险下降16%，肾病风险下降34%。而PRIME研究是专门观察ARB类降压药对糖尿病患者尿白蛋白及eGFR的影响，发现厄贝沙坦150mg～300mg明显降低患者尿白蛋白排泄26%～34%，延缓eGFR的下降，其有降压作用外的肾脏保护效应，因此对于糖尿病肾病合并高血压患者，首选的降压药是ARB类，其不仅降压，还可降低尿蛋白、延缓肾功能下降。
3.临床研究科学性、实用性的评估。对检索到的文献的科学性、临床实用性等要进行质量评估，以更好指导临床实践，其评估的内容主要包括：①入选人群是否有代表性；②研究方法是随机对照的；③统计方法正确与否；④研究结果可信度。然后再参阅目前国内外相关指南的诊治要求，最后结合患者的临床实际情况制订一个好的诊疗方案。例如，上例2型糖尿病合并慢性肾脏病患者，《中国糖尿病防治指南2013版》、美国糖尿病学会（ADA）及欧洲糖尿病研究会（EASD）2015年《2型糖尿病高血糖管理》已经明确指出[4]：2型糖尿病的积极降糖、降压治疗，可显著降低糖尿病肾病的发生发展，降压药物首选ARB类，因此本例患者我们结合目前的循证证据，以厄贝沙坦300mg/日降压，血压目标值为130/80mmHg。通过这样的学习，学生的临床思维能力得到了很大的提高，同时其阅读文献、探索新技术的能力也得到了加强。
三、引入以“器官为中心的新型教学模式”
以器官为中心的教学模式是近年来医学高等教育改革的方向之一，它是以学生为主体，以器官为核心，再辅以多学科相关专业教师的指导，进行研究性学习的一种创新教学方法[5]。与传统教学模式相比。它可调动学生的学习积极性，充分发挥学生的主观能动性，综合应用解剖、病理、病理生理、药理等知识，密切结合临床，从而让学生充分掌握疾病的重点知识，分析评估预后。例如我们在讲解糖尿病时，先讲解机体内调节糖代谢的各种内分泌激素，以及其对蛋白质、脂肪的调节；胰岛A细胞、B细胞等的生理功能；胰岛素合成分泌及代谢途径；胰岛素受体、受体后信号转导异常所引起的胰岛素抵抗；最后再讲解糖尿病的临床表现及诊断治疗。通过这样的教学，学生能充分理解疾病本质，理论基础与临床实践的紧密结合有助于培养学生的临床思维、科研能力。
四、引入“精准医学（Precisim medicine）”概念
精准医学是近年兴起的新型诊疗模式，它是根据每个患者的个体特征“量身定制”治疗方案，有别于传统的“个体化”诊治原则，精准医学是基于患者对某种特异性疾病易感性的差异、某种特异性治疗的反应性差异而进行的亚群分类，因此预防或治疗的干预将被集中应用于可能获益的患者，而对于那些不能获益的患者将免于医疗花费和不良反应之风险。作为一种新的医疗模式，精准医学依靠的是先进的检测技术，例如基因测序的综合应用，以达到对疾病的精确诊断、精确分类和精确治疗。从内分泌代谢性疾病的临床实践看，我们所进行的许多临床工作都体现了精准医学的概念，如在痛风的诊治中，别嘌醇是常用的降尿酸药物，但中国人群存在HLA-B5801基因多态性，应用该药发生超敏反应综合症的风险高，因此临床上在使用别嘌醇前需检测HLA-B5801基因，若为阳性，应避免使用此药。许多内分泌代谢性疾病与遗传相关，为单基因遗传性疾病，同一种内分泌疾病临床表现各异，需寻找分型标记物，不同表型的治疗、预后不一样。所以在内分泌教学中，我们引入精准医学概念，对此医学生应有一个正确认识，适应当今医学的新模式、新要求，收集患者临床资料，健全生物标本库，建立大数据，更好的为患者服务。
总之，在科技、经济飞速发展的当今中国，新的医学理念和技术目不暇接。作为内分泌专业教师，在广泛汲取国内外先进教学经验的基础上，结合自身特点，充分应用多种教学方法，合理利用各种互联网资源，积极探索提高医学生的临床思维、临床实践能力培养的新方法，从而充分调动医学生学习的主动性，让他们系统深入地了解内分泌代谢性疾病的病因、发病机制、临床表现及诊治，培养医学生正确的、系统的临床思维模式，提高其临床实践能力，使之成为创新型、知识型的21世纪复合医学人才。
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1、脑微出血的提出与定义
脑微出血（cerebral microbleeds CMBs）最初是在2005年开始被发现，因为其在临床医学表现上没有明显的特征，只有在MRI技术T1成像作用下才表现为圆形或者是斑点状的低信号或者是信号缺失的情况[1]，随着医学技术的发展，在T2加权像中表现更加清楚。脑微出血真正被提出研究是在2009年，但是因为更多缺少病症样本的研究和讨论，至今还是因为缺乏更加精准的定位定义研究。
2、CMBs常见发病群体
目前的研究结果显示，脑微出血发病群体多数体现在老年人身上[2]。年纪的增加，由于人体的脑内微小血管病变的可能更大，所致脑微出血现象更加的频繁。
出现CMBs的人群当中，在脑出血病人中导致CMBs发生的概率是最高的，多达33%-80%的范围，其次是脑梗塞病症的病人发生CMBs的概率是26%，正常人发生脑微出血的可能性在5%-6.4%。从上面这个数据中可以看出，临床表现出来的脑出血会导致CMBs并况，危险进一步增加。
CMBs病症除了有一些共同群体的现象之外，其常见发病的部位依次表现在皮质及皮质下白质，其次CMBs体现在基底核及丘脑、脑干，最后是小脑[3]。国外脑微出血研究人员Lee在针对CMBs多发性部位的研究当中，发现CMBs与原发性脑内出血之间的关系非常密切。皮质及皮质下白质因为上述的关系，所以皮质及皮质下白质和脑微出血关联强度最高，发病率也更高。除了Lee的研究之外，Ying-Fa Chen等医学家在研究过程中，也发现了再MRI检测结果中，缺血性脑卒中的病患位于基底核和丘脑部位的CMBs病灶和pICH的病灶相关[4]。
导致脑微出血发病的病因因多数是因为高血压、淀粉样血管变性等等危险因素[5]。对于这些脑微出血病症的相关因素，需要进一步的研究探讨，找到更加精准的病因。根据研究显示，CMBs除了和人的年龄、血压、还有就是心脏疾病方面相关[6]。在近一两年更有提出与低密度脂蛋白有关系，这些相关因素需要我们进一步的探讨。
3、CMBs发病机制与原理
当前脑微出血因为其自身病症与出血性脑血管疾病的关联性，所以其也成为预测脑血管疾病的因子之一[7]。所以CMBs受到了现代神经科研究领域的高度关注，但是由于还未能够根据临床研究对CMBs进行精准定义，同时发病机制也还处在探讨阶段。
从当前探讨阶段的研究结果可以得出，脑微出血是因为微血管的受到损伤而引起的临床病变，这种微出血血管损伤严重程度的提升，直接体现在病变的严重化，出血表现更为明显。病理学研究结果中，我们发现CMBs病症多数发现是位于脑内微小动脉或者是更细微动脉瘤的旁边，从而能够推测出高血压是导致形成脑微出血病症的因素之一[8]。
4、脑微出血的危险因素
随着现代医学技术的进步，MRI检测新技术之磁敏感加权成像（SWI）在临床医学方面应用范围更为的广泛。CMBs被认为和认知知障碍、脑实质出血 、脑脑卒中、高血压、糖尿病及动脉粥样硬化等等相关危险因素有相关性[9]。在新医学领域技术的支持下也可以进一步研究CMBs，取得更好的进展，为CMBs病因的诊治、病症防治以及预后判断等方面带来成效。
在前人的研究基础上，可以看出CMBs与脑出血病症表现有非常明显的相关性 ，所以CMBs也是目前临床医学研究中对出血性微血管病进行预测的一个指标[10]。现在医学手段中，经常采用的检测CMBs的方法主要有：MRI检查方法、血液指标检测方法、统计学方法、磁敏感加权成像（SWI）等方式方法[11]。
5、针对低密度脂蛋白（LDL）的CMBs分析
针对低密度脂蛋白(LDL)的CMBs分析是采用了MRI检测新技术中SWI技术，结合血液指标的检测，最后统计学计算方式，对比观察CMBs患者和无CMBs患者的数据[12]。从数据对照中进行研究探讨CMBs和LDL之间的作用关系。
分析研究发现，对比了CMBs患者与无CMBs对照组之间的纤维蛋白原水平变化方面没有明显的差别,也就是说CMBs病患自身具有的凝血机制没有很大的变化[13]。但是我们从上面的表格当中，可以看出CMBs病症患者的低密度脂蛋白（LDL）较低，比无CMBs一组病患来得低。这一现象也表明证实了卒中强化降脂研究中国提出的，低水平LDL会导致脑微出血的发病率的增加 。
CMBs发病机制原理可能是因为合理的血脂水平的降低，才会导致维持小血管壁的完整性降低，微小血管受损发生[14]。低水平LDL会对小血管壁的完整性形成损坏，从而引起了血管周围含铁血黄素沉积 ，在MRI技术中显示出了信号缺失的病症 ,这也就是CMBs病症发生的一个因素。
经过国内外医学家的研究探讨，有多例CMBs病患病症体现为信号缺失，然后导致了微小血管旁边的含铁血黄素沉积，这个进一步的证实了上面的CMBs发病因素理论[15]。同时经过上面的讨论，得出CMBs 患者自身的总胆固醇（CHOL） 水平来得更好。CHOL水平高对高血压影响大，会导致微小血管的舒张功能降低，血管收缩反应是由于ET释放，使得小血管的通透性也增加了，引起脑微出血的概率增加。
6、高血压
从上面的研究分析当中，可以得出一个结论脑微出血相关影响因素包含了血脂的影响,所以对CMBs患者来说，必须把血脂水平维持在一个正常范畴，防止脑微出血的严重化[16]。从研究分析中发现，那些CMBs患者和没有患上CMBs患者之间，在年龄、高血压病、糖尿病、腔隙性脑梗塞 、舒张压 、收缩压、以及LDL 等心脑血管危险因素的症状表现上都有所差异。
影响CMBs计数的因素有高血压、 腔隙性脑梗塞 、收缩压、 舒张压有关联。CMBs的分级与年龄 、高血压、腔隙性脑梗塞、 收缩压 、舒张压有关联[17]。把病患针对有无CMB对比，进行与心脑血管等因素的二分类回归统计分析中，可以看出高血压以及腔隙性脑梗塞等危险因素，对CMBs 的发生概率影响是明显的，所以高血压对动脉硬化影响，也对CMBs产生关联性。
7、脑微出血与其他脑血管病
因为脑白质中血液供源于各深穿支动脉，这些微小动脉是脑终末动脉，微小动脉之间之间侧支循环来得稀疏或者没有循环， 一旦末端微小血管出现了病变，就会导致脑脑白质区域血液循环工学的变化，使得脑室旁出现水肿与酸中毒发炎，这也就导致伴随LA患病率的增加[18]。CMBs的病因特征和LA病因特征都是属于微小血管的病变范畴，根据这个可以推导出两者之间的病理学原理是相似甚至共同。脑微血管（CMBs）发病会使得血管壁脆性更高，血管损伤容易出血，但是血管损伤未完全破裂的时候，也有可能导致节段性血管闭塞的发生，从而出现缺血性损伤的病症现象。因此可以得出，CMBs病变能够造成出血性脑损害，也可能会导致缺血性脑损害。
认知功能是人脑神经中枢中的一项高级功能。随着老龄化的日益增多，人群中患有认知功能障碍与痴呆现象的人也越来越多了。CMBs和认知功能之间关系与相互的作用，也是CMBs相关因素研究一个方向。临床研究表现中可以看出CMBs患者发病和前额部、执行功能的损伤有影响，所以CMBs病症研究对长期认知功能的影响体现出发生概率的预示作用[19]。
在临床医学中抗血小板聚集治疗在针对动脉硬化性疾病预防治疗中运用范围广。经过对上千例高龄患者的针对性研究中，发现了没有服用抗血栓药物的高龄患者在MRI检测检查中，脑微出血（CMBs）症状出现更为普遍[20]。但是大量服用抗血栓药物也会导致后期CMBs现象更为明显。负责本次CMBs与抗血栓药物关系研究的医者认为，对于一些患心脏病或者中风的患者来说，抗血栓药物使用效果还是利大于弊。但是对于另一些特殊人群，例如CMBs患者而言，一些抗血栓药物的长期使用还是弊端显著的。
从上面的讨论中，我们可以得出，虽然脑微出血和其他脑血管疾病有一定的共通性。但是由于从宏观大血管病和微观小血管病之间还是存在着差异性。在治疗方面的共同性还有有所差别的，所以关于CMBs的治疗还需进一步的研究探索。
8、结语与展望
脑微出血（cerebral microbleeds CMBs）作为一种新形态的脑小血管病症，使得我们对脑血管基本方面的认识从整体走入细节，从针对大血管关注转变为小血管疾病的研究。CMBs病症是医学新技术MRI推广使用之后提出的一种形态学变化，其临床病症的表现和多个危险因素相关，更加精准的发病机制原理需要进一步的临床研究讨论。
CMBs多个相关因素在国内外的研究文献中都有提高与证明，本文中进一步针对CMBs因素进行探讨与研究。虽然针对CMBs的探讨有了阶段性的进展，但对其机制的研究样本还是不够全面，在其诊断、防治、治疗与预后等方面还需要进一步研究实践。相信随着医学技术的发展，能够在以后找到更好的突破口，完全了解和治疗CMBs。
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DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.02.099
Current state of application and research progress of ultrasound in diagnosis of superficial lymph node GAO Bo. Binzhou Medical College， Zibo 255000， China
【Abstract】 Ultrasound has the advantages in diagnosis of superficial lymph nodes that can not be replaced by other inspections. With continuous mature and perfection of clinical medical technology， more innovative and high technology and application method were learned in diagnosis of superficial lymph nodes. The development status of ultrasound in superficial lymph nodes was reviewed in this paper.
【Key words】 Ultrasound； Superficial lymph node； Ultrasonic elastography； Ultrasound contrast
淋巴结分布于全身， 只有位于表浅部位的淋巴结才可触及。位于颈部、颌下、锁骨上窝、腋窝、腹股沟区及皮下组织等处淋巴结最易摸到。大部分病症的临床症状是：浅表淋巴结肿大， 如全身性感染、局部性感染、结核病以及来自其他器官的恶性肿瘤， 霍奇金和非霍奇金淋巴瘤等。对于淋巴结诊断方法而言， 之前最常用的是触诊方式， 不过该方式一般无法对淋巴结的性质、大小、数量、有无钙化及液化等进行估测。自从超声诊断仪应用于浅表淋巴结检查， 上述问题都得以很好的解决。在对浅表淋巴结进展诊断的过程中， 超声波技术存在的优势是独一无二的， 其体现出：高效、方便、低廉、诊断率高、能重复性等优势， 还可以观测淋巴结血流分布情况， 特殊情况下可利用超声技术进行穿刺活检[1-5]。
淋巴结在健康状态下的短径/长径之比
1 超声引导下的浅表淋巴结穿刺
对于良恶性淋巴结来说， 通过二维超声检测发现， 其图像与血流特点都存在重叠现象， 在临床上， 最有效且最常用的诊断手段是淋巴结手术活检， 不过其存在一定的副作用， 通常会留下瘢痕， 大部分位置深长、且和血管相邻的位置极难进行手术， 对此， 利用超声技术对浅表淋巴结进行穿刺活检则是评测淋巴结形态的一个重要方法。其方法也包括：超声辅助细针抽吸细胞学诊断、超声辅助自动活检、超声辅助粗针穿刺活检。同时其存在定位精准、易诊断、微创、副作用少、普及率广、能重复性强、超声可实时显示穿刺过程等优点。利用超声技术能够全面规避对相邻组织或血管的磨损， 则属于一个相对安全、定位精准、磨损小的技术[11-13]。现今是淋巴结诊断的常规必要方法。
2 超声弹性成像
超声弹性成像是利用超声探头向人体组织发射超声波信号激励组织， 因应力产生的局部力学变化， 提取压缩前后与组织弹性有关的超声回波信号间的时延参数， 推算出组织的弹性系数， 并用灰阶或伪彩图像反映出来[14]。
在非健康状态下， 组织弹性出现异变， 和健康淋巴结相比， 恶性异变导致组织硬度增加。从2007年弹性成像技术第一次在浅表淋巴结临床检查中得以推广之后， 其重点是比较淋巴结和相邻组织的质地硬度变化， 将其为良恶性淋巴结的临床确诊提供重要的医学信息。在常规条件下， 恶性淋巴结自身的结构会受到一定程度的破坏， 促使淋巴组织出现持续性增生或者是坏死， 并且内部血管充盈， 以此造成淋巴结硬度增加， 不过对于超声弹性成像技术而言， 是可以对质地软硬度的变化给予精确体现， 能够大大地提高临床诊断率。
颈部浅表淋巴结恶性诊断[1]：弹性分级Ⅲ级或以上， 长短径比值0.655， 边缘型、混合型血管模式。
超声弹性图分级对于良恶性淋巴结的鉴别有一定临床意义[2]， 但较传统的淋巴结长短径比无优势。
不过通过弹性成像方法的临床应用机理上来看， 则具有一些不完善之处， 例如各组织间的弹性指数具备交叉性[3]。并且也具备制约性， 需要引起注意：病变淋巴结所在位置越平坦， 均匀施压后弹性效果越满意；周围组织如血管搏动易出现伪彩色；淋巴结大小及深度也有影响， 尤其
3 超声造影
超声造影是指经外周静脉注入造影剂， 利用造影剂与人体组织器官的回声特性或声阻抗不同， 增强组织器官或病变的显示， 实时动态观察病变组织及其周围正常组织的微血管灌注情况， 进而对病变组织进行鉴别诊断[15-18]。
也可以叫做声学造影（acoustic contrast）， 其原理是借助造影药物可以让后散射回声凸显， 针对性地增加超声临床鉴别技术的分辨度、灵活度与特异度的方法。良性淋巴结的增强模式主要为同步增强和离心性增强， 恶性淋巴结主要以向心性增强为主。分析原因：良性淋巴结的血供主要由淋巴门的血管供给， 从淋巴门向周围的皮质分支供血；良性淋巴结内一般少有坏死区， 故淋巴结内的区域一般呈同步或向心性增强。恶性淋巴结由于肿瘤的新生血管的形成或肿瘤细胞瘤巢对原有血管的压迫、损坏等， 造成恶性淋巴结附近的血管组成发生异变；加之恶性淋巴结内容易伴有坏死区， 因此恶性淋巴结的供血方式发生改变， 血管可从周边生长而入， 从而形成周边向中心的向心性供血模式。本文通过对良恶性淋巴结造影后的时间-强度曲线（TIC）分析， 良性淋巴结造影剂达峰时间和平均通过时间均短于恶性淋巴结， 曲线下面积大于恶性淋巴结。Poanta等[6]对61例淋巴结的超声造影研究后发现， 良恶性淋巴结的达峰强度和区域红细胞体积明显不同， 不过其峰值时间与曲线下面积在统计学领域中没有任何意义。但是韩峰等[7]强调， 时间-强度曲线的各个数据均无统计学意义， 淋巴结的造影强度变化与颈部大血管的关系密切。上述良恶性淋巴结样本总量偏小， 可能会导致结果的误差， 有待继续积累样本资料来明确时间-强度曲线各参数的意义。
通过各组织学类型的非健康淋巴结的超声造影灌注模式的差异， 将其模式划分成四大类， 其分别是：Ⅰ型（均等增加型）：全部淋巴结呈现出明显且均等的增加；Ⅱ型（淋巴门非均等增加型）：灌注均等， 实质明显增加， 不过对于中央高回声淋巴门而言， 则存在非规则的少或零灌注区；Ⅲ型（实质非均等增加型）：明显增加的实质中存在局部性少或零灌注区；Ⅳ型（微弱增加型）：全部淋巴结呈现微增加特点， 灌注无规则。Ⅰ、Ⅱ型一般属于良性， 其他属于恶性异变[8]。
通过其他调查[7]发现， 良性淋巴结大部分是离心性增强， 而恶性淋巴结恶性淋巴结向心性增强， 并且对于良性异变来说， 一般存在均等增强化， 时间-强度曲线形态以“快进快退”为主；转移性淋巴结多呈不均匀高强化， 时间-强度曲线形态以“快进慢退”为主[9]。当设置超声造影感兴趣区（ROI）于皮质最明显增强区域时， 恶性淋巴结在皮质最明显增强区的上升时间明显短于良性淋巴结， 鉴别良恶性淋巴结的最佳诊断界值为15.99 s[10]。
超声造影技术对于良恶性淋巴结的鉴别诊断有一定作用， 其敏感性和准确性明显优于常规超声。良恶性的增强模式不同， 但时间-强度曲线的数据分析对于鉴别良恶性淋巴结中的作用还有待继续研究。
总之， 常规二维超声和彩色多普勒为浅表淋巴结的临床诊断提供了非常重要的依据， 而超声造影技术、弹性成像、三维超声等新兴技术应用为淋巴结病变的诊断提供了广阔的发展前景， 随着超声技术不断的发展、完善， 期待将来可以找到鉴别浅表淋巴结性质的更可靠的方法。
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首先，使学生认识到微创外科是临床外科的一个基本观念，如同无菌观念一样，是对外科医师的基本要求，也是任何一名外科医师应具备的基本素质之一。随着科学技术的发展进步，“微创”这一概念已深入到外科手术的各种领域，如妇科、脑外、泌尿外科、骨科等。应当理解什么是微创外科技术，即具备对机体创伤小、疼痛轻、恢复快、美容、且对机体内环境干扰小的医学技术，包括腹腔镜技术、内镜技术、腔镜技术以及自然通道手术等。而工作经历也影响对微创外科技术的认知，有工作经历的研究生，其或多或少地接触过微创外科技术，也有更多的机会对微创外科技术进行实践。而对于应届本科毕业的研究生，对微创外科技术则知之甚少，因此首先应让学生理解什么是微创外科技术。
1．2临床实践中培养微创外科技术的意识
目前微创外科技术发展迅猛，各种新的技术不断出现并应用于临床。而医学研究生由于对微创外科技术的理解上存在误区，认为微创外科技术作为新技术，必须有丰富的传统开放手术的经验或临床经验才能开展，其操作难度大，作为学生难以掌握。因此，失去对微创外科技术的学习热情，或者仅是被动地接受，导致他们更热衷于参加传统的手术方法，而对微创外科技术敬而远之。因此应当消除研究生对微创外科技术的错误认识，提高学习积极性。首先，在临床实习工作中，让他们对比开放手术及微创手术病人的术后恢复情况，如创伤小、恢复快、疼痛轻、美容等，体会微创技术应用的巨大优势;其次，定期进行微创外科技术讲座，培养学生的微创外科技术，并有意识地安排他们参观或作为助手参与微创外科手术，进一步让学生体会微创外科技术难度及手术操作过程，切身体会微创外科技术优势。腹腔镜对手术视野有放大作用，可以更清晰地展示难以辨认的解剖结构。让学生认识到其实微创外科技术并没有想象的那么难，对初学者来说甚至比开放手术还容易掌握。最后，可以定期播放常见手术录像，讲解手术步骤及相关手术涉及的组织器官解剖结构和手术层次，反复地强化微创技术的优势及其操作的技巧，达到在意识上主动接受微创外科技术的作用。
1．3研究生课题中微创外科技术的兴趣培养
医学研究生的培养主要有两方面:临床实践和科研方法，而科研需要选题、综述、实验、论文书写等。因此导师在研究生选题时，就要有意识地培养其对微创外科技术的兴趣和认识，让学生知道微创外科技术日新月异的发展。选题先让学生查阅微创外科技术方面的最新进展，通过查阅文献，不但可以开阔学生的微创外科技术方面的视野，而且进一步强化了其微创外科技术的意识。确定微创方面的研究课题后，应发挥学生的网络文献检索的技术特长，要求其写出与研究课题相关的文献综述，了解学生对微创外科技术的了解程度，并对存在的问题进行讲解或让其查阅文献。通过反复的文献查阅，医学研究生对微创外科技术的理解和认知方面就会大大强化。
2微创外科技术的技能培训
通过培养学生在意识上能动的认识微创外科技术的内涵以后，紧接着就是如何培养医学研究生的微创外科技术。微创外科技术与传统的开腹手术相比，具有以下特点:首先，微创外科技术多借助内镜、器械以及特殊的工具进行，因此必须熟练掌握这些器械的应用;其次，微创外科技术操作是通过内镜摄像系统在监视器上形成平面图像进行操作，图像缺乏层次感和立体感，视线与手术操作不在同一方向上，而且器械多，需要很精准的手眼、手脚协调配合;最后，微创外科技术往往使术者失去“手感”。各个器官组织的质地、组织特点不同，需要不断地训练培养手感。因此，针对这些特点，需要在以下方面对医学研究生进行微创外科技术培训。
2．1微创外科技术基础知识的学习
在医学研究生培养阶段，轮转的科室应根据本科室微创外科技术的特点，结合本科室的临床工作，通过各种方式，使学生了解微创外科技术的发展与现状;通过授课或现场演示的方式，让学生掌握微创外科技术的原理及技术操作要点，以及常见故障的排除方法，掌握手术器械的正确使用;让学生掌握微创外科技术治疗各种疾病的适应证、禁忌证、术前准备、麻醉方式的选择;掌握并发症的预防和处理原则，以及围手术期处理等相关知识。通过对学生开展微创外科、腹腔镜技术等方面知识的普及和教育，使他们了解到微创外科技术的发展已经使外科学的发展进入一个新的时代，许多现有的有创手术都将被无创手术或更先进的治疗手段所取代，过去许多的手术或高风险、高技术、难度大的手术将变得简便、安全和精确。这些基本知识应在工作中反复强化，使学生有较强的意识进行微创外科技术的学习和实践，从而在实践中做到有的放矢、事半功倍，顺利开展微创外科技术。
2．2微创外科技术基本技能的训练
微创外科技能的训练是一个渐进的过程，不能急于求成。首先可以通过模拟训练进行一些基本的操作训练，如分离、切割、缝合、打结等;其次可以通过一些模拟训练系统进行和临床实际相近的训练，如微创技术模拟训练系统进行基本的操作训练，通过捡豆训练基本的器械操作，通过应用猪肉模拟进行镜下的缝合打结分离技术等。应用计算机仿真模拟训练考试系统可进一步训练掌握内镜微创技术，使微创技术进一步得到提高。而高清腹腔镜手术系统则能让医生进行实战操作，其训练更接近临床真正的手术环境，还可以通过动物试验手术室进行真正的微创技术训练，通过反复的技术训练，使学生掌握手眼协调、手脚协调等基本技术，达到熟练掌握微创技术的目的。
2．2．1通过手术及视频演示进行训练
通过对学生基本知识和基本技能的培训后，医学研究生对微创外科技术已经有了初步的了解，在此基础上可以安排经验丰富、技术娴熟的医师进行微创技术手术演示或视频演示，进行现场讲解，并讲解手术的及手术者、助手的站位，讲解确定手术方案的依据、具体手术方案、详细的手术步骤，以及手术中如何辨认手术解剖、手术的注意事项等。使医学研究生详细地观察手术的全过程，进一步在实践中培养及感受微创技术，解决培训或临床中遇到的一些问题。
2．2．2在临床实践中进行训练
经过上面系列学习及培训后，学生掌握了微创外科技术的基本知识及基本技能，但临床实践的感受是无法通过培训获得的。应对医学研究生进行临床实践技能的培训，让学生懂得微创技术强调整体治疗观念，尽量减少损伤程度的手术操作是微创外科技术的前提，组织损伤对手术来说是绝对的，而程度是相对的。要在临床实践中实现总体上的微创或少创，而不应为盲目追求切口小，而致显露不充分造成副损伤;也不应片面追求速度快而造成医源性损伤或病变探查处理不彻底;更不应顽固坚持保留器官而遗留重大隐患。追求相似或更佳疗效下的整体微创为微创观念的根本。而具体到操作方面，先从助手开始进行临床实践培训，然后逐渐过渡到一助，进而向术者逐步过渡，由微创技术熟练的老师负责带教，从手术器械的准备、机器导线的连接，到具体的手术步骤，例如腹腔镜下胆囊切除术、腹腔镜下阑尾切除术等。该阶段的培训可进一步提高学生的微创外科技术，对其独立从事微创外科技术具有重要意义。
1共享优势
新媒体是网络技术支撑下出现的媒体形态，可分为网络新媒体、移动新媒体和数字新媒体［1］。目前以门户网站、搜索引擎、简易信息聚合（RSS）、电子邮件／即时通讯／电子书、网络杂志／电子杂志等为主。融合的宽带信息网络，是各种新媒体形态依托的共性基础。终端移动性，是新媒体发展的重要趋势。相对于报刊、户外、广播、电视4大传统媒体，新媒体被形象地称为“第5媒体”。依托它可便捷地实现预防医学信息文献实时精准传播。任何情报文献的学术价值，都是在流动中形成与体现，在共享中最终实现。
2共享思路
理论上一个长远的合理文献信息的资源共享体系，包括共建与共知。共建是共享的物质基础，共知又是共建和共享的理论基础，三者相互依存，缺一不可。资源共享的手段是馆际合作，通过馆际互借、网上文献传递、原文复制和联合咨询达到资源共知共享，带动资源优化配置，拓展共享的渠道，提高共享效率，保证共享的后续发展。目前我省各县（市、区）疾控机构共享的路线基本以本中心文献信息库为主体，依托网络环境下的新媒体呈放射状传播。随着交流的频繁与深入，不断梳理沟通渠道，加强了解与协作，文献信息共享服务途径将由单向输出逐步演变为实际意义上的共知、共建与共享，做到以文献信息资源的共享，来促进实体与虚拟馆藏文献信息资源的丰富与发展。新媒体具有全天候和全覆盖性的特征，可使不同区域网络连接起来，实现广域范围的资源共享。调查显示，我省基层单位均拥有互联网，工作人员基本可在岗位上自由上网，这为文献信息的传播提供了硬件服务支持。具体操作思路如下。
2．1设立联系窗口
可在中心网站设立一扇和图书情报室的联系窗口，成为与基层单位科研人员、图书情报人员业务联系的纽带，及时接收和回应科研人员对预防医学文献信息的需求。为了使专业人员能够更方便快捷地阅读到本中心网站的最新信息，网站可推出RSS聚合资讯服务，利用互联网支撑下的新媒体传播渠道，围绕预防医学工作性质及当前的工作任务，不断补充丰富RSS订阅源，对预防医学专业信息加以及时、广泛、深度的挖掘与规范化的学科整合，丰富虚拟文献信息资源，科研人员可有的放矢地浏览查询最新信息与科研动态，避免在茫茫网络中毫无头绪、费时费力。
2．2通过微搏共享
可利用微博实现文献信息共享。据新华网报道，微博注册用户2011年底已超过3亿。用户可以通过网页、WAP页面、手机短信消息（字数140字以内）或上传图片，即时浏览最新信息，随时随地参与分享与讨论。一些有影响力的医药卫生媒体和部分省市的疾控中心，•72•海峡预防医学杂志2012年6月第18卷第3期StraitJPrevMed，Jun2012，Vol．18，No．3已在新浪开设官方认证的微博交流渠道：例如健康报官方微博北京市疾控中心长沙市疾控中心等。还可同步申请微博的官方网盘，它是一款云存储网盘，用来存储海量文件，并支持分享文档、音乐、视频等任意文件到微博、邮箱、QQ／MSN等。科研人员利用它可同步分享预防医学情报讯息，保存到微盘的文件可自动同步到电脑、手机等设备，无需携带电脑、移动硬盘，只要能联网，随时随地即可访问到图文并茂的专业文献信息。
2．3提供PDF文献
在为基层科研人员提供实体馆藏的医学文献信息服务时，可利用扫描仪将读者急需的文献转换成PDF格式，通过各类网络邮箱传送到读者的终端接收器。PDF页面最大优点是保证文献文本的准确性与相关图像的精准性。
中图分类号 R197.323 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2014）13-0155-02
心肺复苏术是抢救心搏、呼吸骤停患者生命的有效方法，目前我国心肺复苏术的普及率不够，专业人员的急救技术操作不规范，医疗从业人员实施的CPR仍不尽如人意，心肺复苏成功率明显低于发达国家[1-2]；心脏猝死患者不良预后与复苏过程中实施了质量差的CPR有很大的关系。培训效果的体现就是CPR的质量如何，其指标包括：按压位置、按压深度、频率、按压放松周期、通气频率与通气量等。基层医护人员在社区服务的第一线，第一时间接触患者，必须熟练掌握急救技术、加强基层医护人员的救护意识、正确掌握心肺复苏技能，为患者争取宝贵的“黄金时间”[3]，国内许多专家采取了不同的培训方法，现综述如下。
1 基层医护人员心肺复苏普及的现状
本市急救中心依托在玉林市第一人民医院内，除完成玉林市城区和周边院前患者的急救工作外，有相当部分的工作量是对乡镇卫生院危重患者的抢救与转运工作，对乡镇医院急救技能水平比较了解，所以从2009年将培训的重点工作放在乡镇卫生院医护人员急救知识与急救技能培训上，尤其是心肺复苏技术。
目前基层医护人员掌握心肺复苏知识普遍较差，杜丽鹏等[4]经过调查认为基层医院医务人员心肺复苏相关理论知识和操作技能水平差，合格率低仅为8.33%和12.50%；徐俊[5]调查只有41.6%的乡镇医师了解心肺复苏知识；高玉凤等[6]和李国明[7]认为乡镇医院护士对心肺复苏新理论掌握普遍较差；笔者通过对本市7家乡镇医院450名医护人员进行问卷调查对心肺复苏知识掌握情况，结果：掌握心肺复苏术操作只有36%，与国内专家调查结果相符，因此乡镇医院医护人员对急救技能的培训极其需要。
2 基层医院医护人员CPR考核错误原因分析
2.1 颈动脉判断错误原因
考核基层医院医护人员450名，劲动脉单项合格279名，合格率62%，与文献[8-10]的研究相符。判断错误主要原因是：判断时间不够或超时；触摸位置不准确；手指不规范等。正确的操作是右手的食指和中指的第一指节的指腹触及气管正中相当于喉结部位，旁开两指，至胸锁乳凸肌前缘凹处，触压颈动脉，手指放于与颈动脉垂直方向，判断时间5～10 s为精准。
2.2 胸外心脏按压错误原因
胸外心脏按压主要问题是按压过浅和手法错误，在接受考核的450名医务人员中，有274名该项目被扣分，占61%，与黄素芳等[9]的研究相符。影响胸外心脏按压质量相关要素包括按压定位、按压者姿势、胸外心脏按与人工呼吸的比例（30∶2）、按压频率（至少100次/min）、按压深度不少于5 cm，即挪度安妮心肺复苏模拟人按压深度提示绿灯闪亮，考核中单因素错误率不高，如定位错误主要是按压部位移位；按压者姿势错误为两肘关节松动、按压冲击或用腕部力量；按压频率140次；另一影响按压品质的重要因素“每次按压放松时胸壁要求充分回弹”，按压没节奏。
2.3 有效开放气道错误原因分析
在考核中，开放气道不正确占81%，与应菊素等[11]的研究相符。主要原因是：手法错误，气道没打开；右手或第二指关节压迫下颌部软组织或气管正中部位，这与乡镇医院医护人员平时操作少有关。开放气道利用仰头抬颏法或在检查义齿时，应把左手小鱼际肌放在患者前额稍用力向后推，使头部向后仰，另一只手的手指放在下颌骨处，向上抬颏，使鼻尖、耳垂与地面成一垂直线，切忌下压下颌骨掰开口腔。
2.4 有效人工呼吸错误分析
在450名人员考核总结中，口对口人工呼吸错误原因主要是：吹气量不足、不捏鼻子、漏气、使胸廓不起伏，尤其在第一和第五循环更明显，这与齐卫国等[12]的研究的记录相同，造成失败的原因在第一循环主要是气道开放不完全，第五循环主要是施救者疲劳，不能达到人工呼吸持续吹气1 s以上和有效气体量使患者胸廓起伏。在使用简易呼吸器辅助呼吸时的错误，主要是：CE手法错误、气道没打开，先扣面罩再打开气道致使气道不完全打开和面罩不扣紧漏气等。
3 影响医护人员心肺复苏培训质量的因素
3.1 急救意识
学员学习的动机及态度决定了其培训效果的好坏[2，6，13]，基层医护人员经常认为，抢救是大医院的事情，危重患者入院马上转院，或认为心肺复苏简单，使用率不高，在培训时不积极练习，认为流程熟练就行，结果是“一说就会，一做便错的窘境”[14]。
3.2 工作环境与接受培训
江淑聘等[8]和蒲晓煜等[15]认为，急诊科医护人员心肺复苏考核成绩要高于其他科人员，这与他们在急诊科的工作环境，经常经历抢救，接受CPR培训，应急能力较强有关系。基层医院医护人员因抢救危重患者机会不多，实际操作机会较少；设备不足、缺乏心肺复苏模拟人；接受培训机会较少等。
3.3 培训间隔时间对CPR测试成绩的影响
齐卫东等认为[12]和蒲晓煜等[15]，医护人员的心肺复苏技能培训后6～12个月，对其进行复试，结果只有不到一半的人能够实施。因此培训间隔时间对心肺复苏培训质量有影响。
3.4 培训方式
国内许多专家研究认为不同的培训方式对培训效果有影响[16-18]。本院急救中心从2009年起，将对乡镇医院医护人员急救技能培训纳入到工作计划中，每年有计划对一些对口支援卫生院进行培训，但从每次危重患者转运了解，急救技能培训效果并不理想。从2011年开始，使用PDCA管理的办法进行培训，首选进行30～60 min的多媒体理论讲解，再进行动作分解，注意点说明，然后是整个流程连贯性的示范，再让学员提问后，练习2个学时后考核，同时相隔4～10个月后再进行复查和第二循环的培训，结果学员的心肺复苏掌握在86%以上，较以前的培训效果更好。
3.5 施救者疲劳可影响心肺复苏效果
在450名医务人员考核成绩中，胸外按压与人工呼吸被扣分的项目，是按压深度不够、位置移动和吹气漏气、潮气量不足，主要在三、四、五循环操作中，第五个循环更明显。这与Ochoa等[19]和Ashton等[20]的报道相符。Ochoa等[19]还报道连续胸外心脏按压成功率第1分钟为79.7%，第2分钟为24.9%，第3分钟为18%，第4分钟成功率为17.7%，因此疲劳影响心肺复苏成功率。
综上所述，基层医院医护人员心肺复苏技能掌握不高，与很多因素有关，目前培训不足、急救意识缺失、缺乏规范化和标准化的培训教材、缺乏CPR技能评价与长期培训效果评价机制较为突出，而CPR的培训是长期坚持的过程，规范CPR培训与复训，只有连续的复训才能获得理想的培训效果，才能使基层医护人员急救意识及急救技能得到提高，因此在加强对基层医护人员培训的同时，探索使用PDCA的管理方法，对每次培训结果进行确认，对不适宜的培训方法进行改善，进入下一个循环的培训，取得良好的效果，使基层医护人员更好地掌握CPR技术。
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强迫症（Obsessive-Compulsive Disorder，OCD）是一种以反复出现的侵入性的强迫思维和/或强迫行为同时存在反强迫思维为临床特征的常见精神障碍（李斌，杨彦春，段明君，2005），排在恐怖症、精神物质滥用，抑郁症之后，列为第四类常见的精神障（满常红，1997），在我国精神障碍分类学中属于神经症（何影，张亚林，2009）。这个古老的课题又被提到了议程，大量学者和医师开始重新审视强迫症。他们在现有文献的基础上，结合临床经验，总结出许多强迫症的临床特征，以期大众群体能够更加精准地辨认出强迫症并及时接受治疗。近年来国内外也发展处很多针对强迫症的相关疗法，诸如认知行为疗法、精神分析法、森田疗法等心理治疗；以三环类抗抑郁药物氯咪帕明及SSRIs类药物如氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀等为主的药物治疗；对少数病情严重、社会功能明显损害的慢性强迫症患者采用精神外科是适当的（满常红，1997），其中以精准定位的伽玛刀手术为代表。
基于此，面对众多繁杂的临床表现和纷纭的治疗方法，做一份综述总结，探讨其特征，比较治疗方法的优劣无疑是很有意义且非常必要的。文章尝试总结了常见强迫症的临床特征，并归纳对比中西方几种主流的治疗方法，探讨了有效性，最后对其在国内的发展作了展望。
一、临床表现
从强迫症患者基本的临床特征着手，依次介绍了几种主要的临床研究结论和现状，最后探讨了强迫症临床研究的新视角――元认知，并展望了与之相关的几个主题研究。
（一）基本特征
强迫症多发病于青春期，发病的平均年龄在20 岁左右，男性的发病高峰年龄是青春期，而女性在20～24 岁之间，男女患病率近似（满常红，1997）。强迫行为可分为两种：一是外显的强迫行为（overt compulsion），如强迫性的洗涤、检查、计数；二是内隐的强迫行为（covert compulsion），如强迫性的回忆、默念祈祷、内心确定等（Abramowitz，Khandker et al.2006）。
（二）执行功能
为了探究强迫症患者的执行功能的损害情况，闰俊、孟根花等人采用横断研究，通过威斯康星卡片、连线测验、河内塔测验、言语流畅性测验等神经心理学测验对强迫症患者和精神分裂症患者的执行功能进行评定对比。威斯康星卡片测验中，强迫症患者总操作时间短于精神分裂症患者（P0.05）；连线测验中，强迫症患者在连线B的时间和错误数少于精神分裂症患者（均P0.05）。河内塔测试中，强迫症患者的移动次数和出错次数与精神分裂症患者差异无统计学意义（均P>0.05），但多于正常对照（均P>0.05）。得出结论，强迫症总体执行功能水平比精神分裂症水平高，但是概念理解能力差（闫俊，孟根花，李刚，2012）。
（三）神经认知功能
强迫症患者除了精神障碍，也有一定的生理缺陷。有研究显示，强迫症患者的大脑前额叶在代谢率水平及脑功能成像上都与正常人存在一定的差异（周云飞等，2005）。研究结果表明，强迫症的长时记忆、短时记忆、注意及执行功能均显著性较正常人差，其瞬时记忆无明显损害，而强迫症的认知功能障碍可能与心理学发病机制有关：强迫症记忆损害的可能原因是，强迫症患者可能更多注意事件的细节而影响其记忆功能（周云飞等，2005）。
（四）心理防御机制
肖泽萍等人运用防御方式问卷（DSQ）对31 例强迫症患者和26 例正常对照进行防御机制评定，得出强迫症患者与对照组相比更多地使用被动攻击、潜意识显现、分裂、幻想、退缩等不成熟防御机制，而较少使用升华等成熟防御机制的结论（肖泽萍等，2003）。
（五）元认知
近来开始关注强迫症者的元认知特点及成因，发现元认知调节过于敏感是致病的重要因素（姜英杰，王溢涵，2009）。强迫症者认知自我意识比普通人群高，常常表现为过多的自省（Gwendolinjin Olivia de Bruin，Muris et al.2007）。
对强迫症患者元认知的研究主要围绕现实监控障碍、知道感障碍、元认知信念障碍、责任-控制障碍和家庭教养方式等方面展开。对强迫症元认知性病因的研究是元认知研究的一个新领域，为认识和治疗强迫症提供了新视角（姜英杰，王溢涵，2009）。
二、治疗现状
如上所述，强迫症患者有着显著的临床表现，给他们的正常生活和社会功能都带来严重损害，因此对强迫症治疗方法的研究发展为近年来国内外研究的焦点（赵岩，2008）。在此归纳为三大主流疗法，如下。
（一）心理治疗
不同流派的学者有着不同的心理治疗套路方案。下面主要介绍三种主流的心理疗法：认知-行为治疗、精神分析疗法和森田疗法。
1.认知―行为疗法
人的心理与行为常与他对人对事的认知有关，非适应、非功能的心理和行为是由扭曲的认知产生，如果能更改或修正其错误的认知，就可以改善其心理和行为（赵岩，2008）。这是该疗法的理论基础。而该疗法的主要机制则是通过改变强迫症患者的认知，进而影响其行为以达到缓解或治愈的目的。认知行为疗法虽然能帮助病人逐步减轻对引起不适情境的焦虑紧张程度，缓解强迫思维和仪式性动作的目的，但疗程长，见效慢（赵岩，2008）。
2.精神分析疗法
精神分析疗法是以无意识理论为基础，重视患者的童年创伤和无意识动机，主要通过自由联想、梦的解析和积极想象等技术挖掘患者的无意识动机和欲望以及所遭受的精神创伤，然后进行合理的解释，让患者领悟到症状的真正意义（赵岩，2008）。但精神分析疗法过于强调性和童年经历，治疗效果并不十分显著。
3.森田疗法
森田疗法是基于人本性的一种心理疗法，它强调治疗过程中患者的“ 自动性萌动”，悟到对症状采取“ 顺应自然” 的态度时便可放弃症状，这也是森田疗法的理论基础（吴莉珍，2009）。森田疗法也只是对强迫症患者的部分症状有一定的疗效。
总之，就目前的状况来看，心理治疗在强迫症面前显得有些苍白无力。
（二）药物治疗
目前治疗强迫症的药物主要包括三环类抗抑郁药物氯咪帕明及SSRIs类药物如氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀等（吴莉珍，2009）。 无论哪种药物，都或多或少地起到了抑制5-羟色胺（5-hydroxy trytam ine，5-HT）的回收。以氯氮平为代表的新型强迫症治疗的增效剂，可以通过某些受体而发挥抗强迫的增效作用；现有文献表明，强迫症的药物和行为治疗的有效率约70% ～80%（吴莉珍，2009）。
虽然会有患者对系统的一线抗强迫症治疗也无效而被称为难治性强迫症，但药物治疗是目前对强迫症最有效的主流疗法。
（三）精神外科疗法
经验表明，对少数病情严重、社会功能明显损害的慢性强迫症患者采用精神外科是适当的，利用现在精确定位的伽玛刀手术是相当安全的（满常红，1997）。我们应进一步探索和挖掘精神外科疗法的价值，以发挥其优势，获取更好的疗效。
三、不足与展望
强迫症是一种与许多因素相关的慢性精神障碍，涉及生物、心理、社会三个方面（何影，张亚林，2009），而国内现行的各个流派大都聚焦于生理或心理一个方面，很容易局限于某个狭窄的区域而无法探寻其症结的真正根源。通过分析强迫症患者社会人文特点，包括人口学因素、家庭环境因素以及生活事件的影响。发现强迫症起病年龄较早，女性患者比例更大，单身、失业、经济收入低者发病危险性增加，教育水平较高者发病率较高，父母不当的教育方式和不良的家庭环境使强迫症发病风险增加，负性生活事件增加会诱发易感素质个体的发病（何影，张亚林，2009）。
这些都提示我们，除了关注遗传因素外，周边环境的影响也不容忽视。我们应该认识到，通过改善家庭环境、增加社会支持优化个体的成长环境，培养个体健康的性格特征将会是预防和治疗强迫症的有效手段，亟待我们进一步的探索和挖掘。
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1.2 本体模块
本体模块位于整个分类框架的中间层，是框架的核心部分，也是整个分类系统的理论基础。本体有多种用途，可以利用本体库中的标准本体文件或是手工构建的本体作为背景知识，提供语义信息构建分类模型，也可以利用本体对特征向量进行降维（长文本）或添加主题词扩充特征向量（短文本），提高分类效率，当然本体中包含的信息越完备，取得的分类结果越准确。
1.3 分类模块
分类模块主要是利用传统分类算法或本体构建分类模型，其主要功能是实现分类，对未知文本进行判别，将其划分到所属的类别中。
2 关键技术研究动态
2.1 特征处理
近年来，特征处理过程（对高维特征向量进行降维和对稀疏特征向量进行扩充）越来越多地被人们重视，高维稀疏的特征空间中缺少对分类给力的特征项，包含过多冗余信息和噪音数据，对分类效果起反作用。从知识发现的角度看，识别出预测结果中的低维特征是非常有用的，消除无关和冗余的数据特征，提高数据挖掘的效率，改善预测精准性等学习性能。
特征降维[9]是从初始高维特征集合中选出低维特征集合，并根据一定的评估准则最优化缩小特征空间的过程，主要有特征选择和特征重构两类。特征选择的本质是对原高维特征空间的约简，即在不损伤分类精度的前提下，尽量减少特征空间中的索引项的数目，降低向量空间的维数。较为典型的特征选择方法有文档频度、互信息、信息增益、X2统计量等。Yang yiming[10-11]等人在reuters-21578和一部分Reuters Corpus Version1（RCV1）语料库上分别采用文档频度、互信息、信息增益、X2统计量等方法对特征向量进行降维，然后用Naive Bayesian, Rocchio, kNN和SVM等分类算法进行多角度实验，结果表明SVM和X2统计的组合方法优于其它的方法。特征重构[12]又称特征抽取，是基于特征项之间的语义相关性、类内文本聚合程度、类间离散程度的影响力等方面因素，对文本特征集进行压缩，把原来的特征向量转换成为一个不同的更紧凑的新低维空间。例如主成成分分析（PCA），线性区分分析（LDA），潜在语义索引（LSI）等。
还有其他降维方法，如利用通用本体和领域本体提供的概念层次语义结构实现降维。采用本体中概念及概念间的语义关系并结合潜在语义索引算法对特征空间进行降维，可以提高分类性能。文献[13]提出基于WordNet语义词典和隐含语义索引(LSI)模型的英文文本分类方法，用WordNet中语义集代替单词构成特征向量，然后利用LSI模型进一步深入挖掘语义集的概念间的深层联系，将语言知识和概念索引有效地融合到文本向量空间的表示中，对特征向量进行降维，并分别用Naive Bayes和简单向量距离算法实现分类，实验结果表明准确率都随着语义分析的深入逐步提高，充分表明语义挖掘对文本分类的重要性。文献[14]也利用WordNet通用本体和潜在语义索引算法，实现了对信息检索中的文档向量进行降维，取得较好的效果，该方法也适用于大规模的文档集。文献[15]利用潜在语义索引和领域本体实现文本特征的降维和分类，该方法适用于对领域内的文本集分类。近年来，基于分形的方法也得到人们关注[16]。采用分形的思想，可以较准确地估计出数据的本征维[17]，为进一步地降维提供指导性的参考。
对于新闻标题，广告语，电影预告等短文本进行预处理后得到稀疏的特征向量，缺少对分类给力的特征项，为解决其稀疏问题除了要去掉冗余和噪音特征项外，还需要利用语义词典或本体对文本向量进行特征扩充，添加对分类起正面作用的特征项，辅助指导分类。文献[18]提出一个基于短文本的半监督的分类通用框架，适用于从Web搜索结果到医学等众多不同领域的文本分类。利用潜在主题分析模型如pLSA、LDA等和机器学习方法如最大熵和支持向量机等，从大规模外部语料库中抽取出潜在主题词扩充特征向量，提高分类器的覆盖范围。
2.2 分类模型
随着本体的发展，近年来有许多国内外学者将本体引入到文本挖掘的各个应用领域，基于本体的分类是研究热点之一，下面通过几个典型实例进一步说明该研究的特点及进展。
Gu等人[19]提出一个基于SARS本体的文本分类模型，利用本体中层次概念结构构建向量空间模型，为分类提供领域知识。同时从预处理后的文本集中抽取出主题词构成词典，用来不断扩充和完善SARS本体，一方面可以构建本体向量，另一方面可以解决传统分类方法中存在的特征向量的高维稀疏问题。基于该分类模型构建的原型系统，对200篇有关SARS信息的文档进行分类，其分类结果的精准率和召回率最高分别可达到0.93和0.95。
Probowo[20]等人根据DDC（Dewey Decimal Classification）和LCC（Library ofCongress Classification）的特点，建立了一种DDC-LCC映射关系，利用基于DDC和LCC两种分类模式的Web网页构建本体库，并映射到DDC和LCC两个分类模式，给出了DDC-LCC和基于本体的分类模式之间的映射的形式化定义。这种映射关系能够提供度量Web网页和类别的相似度的方法，并结合本体中的概念与实例的语义关系和层次结构关系，辅助对Web网页进行分类，取得较好效果。
Song[21]等人在2005年提出了一种利用Web网页中抽取的语法知识构建领域本体的方法，并利用领域本体的层次结构、概念特征及概念间的关系和属性等领域知识对Web网页分类。首先利用自然语言处理技术对Web文档进行词性标注和语法分析等预处理，抽取出重要概念术语构建层次结构，进而利用层次结构的语义关系构建领域本体。然后对从Web网页中抽取的概念术语进行权重计算构建文本向量，通过计算文本向量与本体构成的类别向量之间的相似度实现对在线的Web网页进行自动实时分类。与传统的贝叶斯分类器和TF-IDF分类器进行实验对比，分别对从雅虎的经济新闻网站抽取的Cooperatives，employment，Finance，Marketing，Organizations，Trades等几个类别的文本集进行分类实验，三个分类器的F1指标平均值分别为0.92，0.82，0.79，基于本体的分类器有效地提高了分类性能。
2007年，文献[22]提出一个基于本体的Web文档的分类方法和自动构建本体的方法，并对分类后的文档进行排序。基于WordNet的同义词集用经验模式分解EMD（Earth Mover’s Distance）算法计算概念的相似度，根据相似度得分对已有的本体进行扩充和维护，然后把本体作为类别向量对Web文档进行实时分类，最后用排序算法对分类结果中的Web文档集合进行排序，为信息检索提供基础。分别采用KNN和SVM算法对从网站上搜集的2000个Web文档进行实验，本文提出的方法得到召回率和精准率明显优于KNN方法，召回率与SVM算法相比相当略有提高，但精准率约有降低。
文献[15]提出一个文本分类的通用框架，并将潜在语义索引算法（LSI）和领域本体引入到该框架中实现对领域内文本集进行分类。潜在语义索引算法可以有效解决特征向量的高维和稀疏的问题，提高文本分类的精确度。领域本体具有丰富的领域内专用术语，可以为分类提供背景知识。利用潜在语义索引算法和领域本体实现的分类器可以有效的提高分类的性能，其精准率、召回率和F1度量值的平均值都略高于传统朴素贝叶斯分类器的实验结果。
文献[23]将本体知识作为背景知识应用到文本表示中，实现对文本的分类。对XML文本进行解析，从XML文本的元素中抽取术语构建特征向量，并充分利用XML文本的特殊结构，并对其进行标注，将文本标签及标签路径结构也作为特征用来扩展文本向量，并结合通用本体WordNet构建更丰富特征的特征向量，即将twings和tag paths的信息添加到文本向量中，并找出与twings和tag paths的信息相对应的WordNet中的同义词集合，对一词多义和多词同义现象进行词义消解。如doctor有两个词义，医生和博士，分别与WordNet中的两个同义词集{dentist, therapist, psychologist }和{professor, associated}相对应，要结合上下文的背景确定选择哪个同义词集，扩充特征向量。该方法对XML文本进行分类取得较好的分类效果。
2.3 性能评测
2.3.1 数据集
对分类模型进行性能评价的前提是在相同的运行平台上对统一的标准文本集进行实验。目前常用的标准文本集有Reuters-21578，20-Newgroups及其他文本集等。Reuters-21578 文本集是目前国际上比较常用的标准语料库[24]，来源于1987年路透社的新闻专线的新闻材料，主要用于文本分类系统测试，该语料库分为135个类别，共包含21578篇文本。20-Newgroups[25]是卡内基梅隆大学的McCallum等开发的Rainbow系统的标准数据库，有20个类的新闻组讨论英文文章分别存放在20个目录下，每个目录的名字作为一个新闻组类别，每类大约1000篇文本。对于不同的分类方法进行性能评测也可以采用特定领域的文本集如茶领域文本、酒领域文本等。
2.3.2 评价指标
经过分类后可以产生四种结果，如表1所示。
其中TC表示本属于该类别，且被正确地判断为属于该类别的文本数；TW表示为本不属于该类别，却被错误地判断为属于该类别的文本数；FC表示本属于该类别，却被错误地判断不属于该类别的文本数，FW表示本不属于该类别，也被正确地判断不属于该类别的文本数。
通常采用精准率（precision），召回率（recall），正确率（accuracy），错误率（fallout），误差率（error）等评价指标对分类器的性能进行评测[26]。其公式如下：
precision=TC/(TC+FC),
recall=TC/(TC+TW),
accuracy=(TC+FW)/(TC+FC+TW+FW),
fallout=TW/(FC+TW),
error=(TW+FC)/(TC+FC+TW+FW)
要对分类器的整体性能进行评测，采用F1_Measure度量[27]指标，其公式如(1)所示。其中，β是召回率和精准率的相对权重。β等于1时两者同等重要，β大于1时，精准率更重要一些，β小于1时召回率更重要一些。
（1）
F1度量指标是对精准率和召回率两个指标的综合，分别反映分类效果的两个不同方面，它们是互为消长的关系，不可能两全其美，其精准率高，召回率低，反之亦然。根据分类实验的具体情况，在两者之间取得一个平衡点，使分类的精准率和召回率都取得较高值，β通常取值为1/2和1。
3 主要挑战及研究进展
3.1 领域本体的构建不完善
基于本体的分类方法主要是利用领域本体或通用本体对领域内的数据的描述，从中获取知识或规则指导分类，领域本体构建的完善与否将直接影响分类的性能。目前已建立了一系列的领域本体的构建工程方法，涌现出许多理论、技术、描述语言和构建工具。但是手工构建本体需要用户逐个输入大量知识，费时费力，是一项繁琐而辛苦的任务，还会导致知识获取的瓶颈，要构建完备的领域本体也是许多研究学者一直着力解决的难题。因此，如何降低构建本体的开销，根据已有数据资源实现半自动化或自动化构建本体，这是本体学习所要研究的内容，是一个具有重要研究价值的课题[28]。
3.2 领域本体可重用性差
本体的目的就是知识的重用和共享，但领域本体必须是依赖特定领域的，才能具有良好的领域知识表达能力，领域本体的可重用性一直是一个难以解决问题。
不同本体的构建者开发的本体所描述的领域可能相关或重叠，使用的建模方法、建模工具和建模描述语言也不尽相同，从而形成大量异构本体。如何在构建新本体时重用现有的本体，实现对本体的重用、更新和维护已经成为本体领域新的研究热点，本体标准化和模块化构建可以为解决本体的可重用性和面向特定领域提供一种新思路。如何找出多个已有本体之间存在的语义联系，对多个领域本体进行映射和合并，这就是本体集成所研究的内容，即集成不同组织开发的不同语言和不同组织方式的本体，以解决不同应用中的信息异构问题，也是目前研究的一个热点[29]。
3.3 通用本体缺少领域术语
较为典型的通用本体有HowNet[30]，WordNet[31]等。HowNet又称知网，是一个用于自然语言处理的在线常识知识库，包含中文词典中概念之间的关系，属性之间的关系以及与中文对应的英文的概念及属性关系，常用来辅助对中文文本进行分类。WordNet是美国普林斯顿大学认知科学实验室的George A.Miller 教授负责开发的基于心理语言学规则的英文词典，它以同义词集为单位组织信息，对查询结果的演绎比较符合人类思维定式。许多研究学者根据WordNet的特点，将其应用到文本分类中作为背景知识指导分类，已经取得了一定的成果。通用本体不但可以结合分类算法构建分类模型，还可以对文本向量进行特征处理，能有效提高特征向量中的特征项对分类所起到的正面作用。通用本体是通用词汇的集合，包含的词汇量很多，涉及范围广，但缺少对特定领域的专业词汇的描述，不适合指导特定领域的文本分类。领域本体可以弥补通用本体的不足，综合采用通用本体和领域本体可以更好的提高分类的性能。
3.4 本体的推理能力利用不充分
Perez[32]等人认为本体中包含类，关系，函数，公理和实例等5个基本建模元语，可以从不同层次的形式化模式上给出领域内的概念与概念之间相互关系，提供对该领域知识的共同理解。其中公理是对本体中概念及其关系的约束，是对知识进行推理和验证的基础，而OWL（Web Ontology Language）本体描述语言是基于描述逻辑的形式化的本体描述方法，具有强大的演绎推理能力，利用推理机制进行分类并结合本体中用于描述属性和类型的词汇，会进一步提高分类效果。然而，本体中强大的机器推理机制的功能并没有完全发挥出来，对本体中概念、实例和属性等特征也缺乏深层次的语义分析，本体中概念关系、实例、属性类型等特征对分类过程所起的作用不大。如何充分利用本体所提供的机器推理机制及深层次的语义关系，实现对文本数据进行深度挖掘是研究学者关注的热点问题。
4 总结
本文提出一个基于本体库的文本分类通用框架，并分别从特征处理，分类模型和性能评测等多方面归纳总结了现有基于本体的文本分类研究中存在一些问题及研究进展，希望上述工作可以给相关的文本分类的研究提供有益的参考。
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中图分类号：TP18 文献标识码：A 文章编号：1009-3044（2016）24-0189-02
在获取信息时，通常都要识别某领域内的图像。精确处理图像，关系到设定决策的精确性。最近几年，图像处理日益融汇于全方位的生产及日常生活。判断并且识别图像信息，才能用来处理某一问题。航拍影像照片、层析用到的射线图、电视的图像等，这些都源自计算机处理得出的图像。图像是否精确，密切关系到图像本身的分辨率是否优良。由此可见，若要在短时段内获取完整且精准的图像信息，就要提升分辨率，快速识别并且获取可信的图像信息。
1 图像处理的根本技术
计算机协助的图像处理采纳了如下技术思路：针对于选定的图像，借助微机用来处理并且解析。经过全方位处理，获得符合需求的新图像。计算机辅助下，图像处理即为新式的影像处理，采纳了新阶段的计算机手段。通常状态下，处理各类的图像都配备了扫描仪、数字性摄像机。具体在采样后，可得二维性的数字数组并且构建像素。采样可得二维的整数数组，由此产生灰度值[1]。从处理流程来看，图像处理可分成如下：对图像的压缩、复原以及强化、匹配各类的图像、识别并描述图像。
在这之中，压缩图像是必要步骤。数字化处理后，经常获得较大量的图幅数据。典型状态下，数字图像都含有多个像素。某些图像呈现为动态性，同时也附带了更多量的像素数据。由此可见，妥善存储并且压缩图像是尤为必要的。从算法来看，压缩图像包含了近似算法以及不失真的方式。常用的流程为：在时间空间上，针对于邻近像素值予以编码，而后求出差值。例如压缩可得精确的游程编码，即为典型实例。与之相比，压缩图像配备的近似算法可借助交换图像，经过余弦变换可得图像。这种典型即为MPEG类的新式处理，此外还可选取傅里叶的快速变换。对于动静态这样两类的图像，都是很适用的。
选出了待处理的某一图像，还需再次去复原或增强。这样做，是为从根本上改进图片，提升影像的质量。复原及增强可选的方式包含了去模糊性、去除噪声、强化对比度、减低几何性的畸变。复原图像则先要设定噪声模型，估测并推断得出原先的图像。增强图像的方式为空间域或频率域，把图像化作可识别的信号，通常为二维信号。在这种基础上，再去强化信号。去除图像噪声，可选傅里叶变换的途径，但它仅适合于频率偏低的信号。高通滤波用来强化频率较高的图像信号，影像将更为清晰。典型性算法为：算出局部影像的平均值、计算出空间域、选取中值滤波的方式。经过这些处理，都可缩减直至除掉噪声。
2 图像处理的必要性
在各个领域中，都不可缺失信息。图像信息相比来看更具备直观性，更易识别判断。认知世界的过程中，就要借助直观性的图像信息用来获得判断，收获信息来源。然而，原始影像经常是模糊性的，很难借以估测某些必要信息。唯有经过处理，才能显示出隐含的某些信息，图像更加清晰。在现今阶段内，计算机辅助下的多样技术都获得了进步，尤其图像处理。在微机协助下，人们即可更便捷且精确地处理影像，进而获取更精准的清晰图像[2]。这样做，便于给出决策，或者获取信息。
日常生产中、科研等领域中，都需接触各类的影像。新阶段内，图像拓展了含义，包含遥感影像、医学拍摄的光片、清晰度更高的照片等。认知客观世界，不可缺失这些图片。计算机拥有更大容量及更高的实效性，也提升了原先的处理速度。在这种状态下，可处理的图像日益变得多样化。与此同时，摄像装置也拥有了高精度，趋向于小型化，这就在根本上改进了画面的总体质量。由此可见，现今的图像处理可以凭借于小型微机，提升处理的实效。
信息化时代内，图像处理日益融汇于多行业。例如医学影像，可用来分辨出机体内的断层；技术性的图像，可用来调控并且监管生产。面对于复杂的图像，还需快速判断可提取的信息，作为处理根据。生成数字图像，也可借助计算机予以实现。最近几年，计算机配备的软硬件都正在改进，推进了全方位的图像处理手段更新。在广阔领域内，都用到新阶段的图像处理。计算机辅助的新式图像处理拥有了小型化，也加入了更优的实时性及远程性。
3 设置图像分辨率
从根本上看，图像整合了多层次的信息，表现出全面性。在各类介质上，还可再现原先的信息。作为集合体，图像可用来集成并处理信息。对此，就有必要设置并匹配分辨率。具体而言，设置分辨率要注重如下事项：
3.1 选取分辨率
选定分辨率过程中，先要确定最适当的影像扫描率。初期在构建图像时，若设定了较低分辨率，那么扫描得出的影像也并不很精确。从这种角度看，单独提升像素并非必然可获得更为清晰的影像。导入扫描的过程中，针对特定图像还需设定匹配性的分辨率，这种分辨率被看成扫描阶段内的分辨率。若分辨率设置得很高，扫描可得优质影像。然而，这种设置也并非完美，也是有局限的。这主要是由于，扫描仪本身就表现为局限性，制约了分辨率。此外，要设置扫描的分辨率，还需兼顾给出来的处理目的[3]。
3.2 具体设置方式
设置分辨率时，要把它限定于最佳范围内，不可超越范围。条件准许时，若有必要放大固有影像，则还需筛选更大分辨率。然而各步骤中，都需控制于最吻合的分辨率之内。在软件帮助下，可再次予以放大。从现状来看，处理图像可借助多款的软件。选取了最佳软件，对应着的处理实效也会变得更优。同时，插值算法也密切关系到图像处理。插值算法可用来具体放大图像，进而判断出某一最相符的扫描分辨程度。经过扫描之后，要依托某种媒介用来输出，还要视情况予以放大原图。
在某些情况下，屏幕可用来显示出扫描后的影像，可至网页。具体显示时，应能维持恒定的图像规格尺寸。通常来看，可设置于70dpi的分辨率。若有必要放大，那么借助如下公式用来确定分辨率：扫描时的分辨率=72*影像的各边长/最初的边长。
扫描之后，需要输出并予以打印，这样才可获得易辨别的影像。具体打印步骤中，要维持最初的边长及尺寸。在这种基础上，最便捷的方式即为筛选分辨率，输出打印线的总数。如果需要打印，还需依照如下思路来设定分辨率：输出线频率*图像处理后的各边长/最初图像边长。
3.3 匹配不同的分辨率
打印的过程中，分辨率应当是可以匹配的，这种匹配是指图像本身及打印机二者的分辨率。打印机产生了某种输出，这种状态下即可算出最精准的分辨率，然后用来计算。输出打印之前，需要妥善匹配合适的分辨率。需要注意的是：打印设备及图像本身并不需要设定完全同样的分辨率，只要匹配即可。经过详尽的匹配，才会确保输出得到的图像是优质的。某些作品设定为较高分辨率，针对于这类作品先要妥善予以保存。预留必备的备份，依照打印机来选取分辨率。
图像分辨率可设置为双倍的打印机线频率。在这时，可自主予以定义。打印的步骤中，需要舍掉冗余性的某些图像。这是因为，打印出来的影像并不需要添加繁杂的细节，这些细节也会拖延更长的打印时间。打印机设有自身的分辨率，单位为各英寸内的图像点数。具体打印过程中，若没能明确某一个打印机的精确线频率，那么还可大体予以匹配。同时，应当优选适合的纸张用来打印。因为在不同材质上，打印得出的分辨率其实并不相等。
4 处理中的超分辨率
从总体来看，依照输出及输入的不同算法，可设置组合性的不同超分辨率。重构超分辨率的微机图像，借助于信号处理来转变原先较低的分辨率，变为高分辨率。这种技术目前正被广泛选用，用于打印图像、构建视频监控、解析刑侦案件、构建卫星成像或医学影像等。超分辨率关系着各类处理，例如根本性的图像处理、微机辅助的视觉性处理[4]。重构超分辨率时，也需要先期压缩图像、提取图像的特性、评价图像质量。需要提取独特的图像特征，优化得到最佳的某类算法。
超分辨率的构建中，重要步骤应为处理频域。唯有经过频域处理，才能构建精准的超分辨率。在频域范围内，可以用来卷积图像、旋转或平移图像。经过全面处理，即可转变成更易辨认的计算方式。分辨率领域内，频域方式拥有更高层次的直观优势。对于此，还可选取傅里叶变换。假定某一生成模型，经过连续性的变换即可构建线性的频域关系。
此外，超分辨率还会用到插值方法，这种方式针对于不均匀的图像。在重构超分辨率时，插值方式是更为简易并且直观的。对于非均匀性的处理图像，插值方法包含了如下流程：对于输入视频，配准为给出来的平面图像。经过转换之后，再设置对应性的图像约束。从本质来看，这种重构图像即为整合性的插值，可用于各阶段内的图像生成或处理。
5 结语
图像处理源自新阶段内的微机技术，经过处理以后，应能获取最佳的图像效果。通常来看，这类处理技术要符合设定的分辨率，易于辨别且可提供决策的参照。图像处理包含了多样的复杂要素，要全方位衡量并且判断，这种基础上得出精准的结论。从目前状态看，图像处理的相关性技术仍没能达到完善，有待持久的改进。未来的实践中，还需继续摸索，归纳图像处理的经验，服务于各领域内的计算机处理。
参考文献：
[1] 苏衡，周杰，张志浩.超分辨率图像重建方法综述[J].自动化学报，2013（08）：1202-1213.
1.医学期刊改革、创新是信息交流的实际需求
医学期刊属于信息传媒的一种，是信息传播的介质，具有信息传递的作用。进入“服务型”社会，这种信息传递具有典型的“服务”属性，要让读者满意，就需要确保传递信息具有价值、新颖、独特。在医学期刊上刊载的文章，或是能够为读者提供帮助，或是能够促进学术的发展与进步，这种“帮助”“促进”实际上是通过“信息交流”实现的，正是存在“互通有无”“取长补短”“拓展新知”的需求，才滋生了“改革”“创新”的“行为”[1]。
2.医学期刊改革、创新是学术发展的现实需求
医学期刊承载着科学研究、知识创新的成果，医学期刊的水映国家医学技术发展的水平，且促进医学水平、技术的发展[2]。在医疗卫生事业发展、社会进步过程中，医学期刊起到了宣传、扩散、传播的作用。如果不及时对医学期刊进行改革、创新，使其反映、体现最新的医学成果，则很难实现技术、经验的推广和促进医学科研事业的进步，不利于提高我国整体的医疗水平。从这个角度来看，医学期刊改革、创新是学术发展的现实需求。
3.医学期刊改革、创新是信息技术发展的需求
随着信息技术的快速发展，数据的体量、利用形式都发生了较大的改变，大数据时代悄然来临。在这样的情况下，如果医学期刊的理念、编辑流程、收稿审稿流程等还不做出相应的改革和创新，将很难满足不断提高的期刊阅读需求，难以适应高度信息化、数据化的环境[3]。为此，只有结合信息化、大数据的发展需求，及时对医学期刊进行改革和创新，才能更好地适应信息技术的发展，彰显医学期刊的价值。
二、新常态下医学期刊的改革和创新举措分析
为面临新的挑战和机遇，适应新常态，医学期刊应进行大胆的改革创新，从编辑理念、期刊质量、编辑流程、栏目设置、学术服务等方面进行改革创新，以适应新常态、迎接新挑战、把握新机遇。《中华全科医学》杂志在这些方面进行了相关的尝试。
理念的创新是根本。为了更好地迎接挑战，医学期刊编辑首先应转变传统的编辑理念，摆脱传统思想理念的束缚，这样才能适应新常态的要求，更科学、高效地办刊。《中华全科医学》杂志具体做出了一些改革和创新。其一，提高编辑人员素质。鼓励编辑人员提高综合素质，学习了解现代信息技术、网络通讯技术、大数据技术等，完善科学文化知识体系，提高业务能力。通过了解技术前沿，开拓思路，在工作业务中了解有哪些新技术可供利用，可达到事半功倍的效果。其二，养成开阔的视野。在期刊编辑上，不但要树立市场观念，还要有先进开阔的文化视野，要找准市场和文化的结合点，突出期刊优势[4]。通过不断学习更新知识，经常参加全国乃至国际编辑出版会议、论坛，既能获取新知识，也能开阔视野，拓展思路。其三，始终坚持以读者为核心。期刊是为读者服务的，在期刊编辑过程中，编辑要始终树立以读者为核心的理念，着力提高期刊的质量，提高市场占有率。
2.严把期刊质量关
质量是科技期刊的生命，医学期刊作为传播和医学科技成果的重要载体，传播正确的、实用性、创新性的原创内容是基本的要求，在此基础上追求高质量、前沿的课题是对办刊提出的更高要求。以往，《中华全科医学》杂志在学术质量、投稿审查、编辑校对等方面存在欠缺，为提高自身的综合竞争力，把控期刊质量，进行了一系列改革及创新。第一，创新审稿定稿制度。2013年，为改善以往审稿、定稿等方面存在的问题，特制定实施了“双盲双审”“主编定稿”制度。来稿必须要经过编辑部主任初步审查，之后由相关领域的专家进行双盲双审，经过前两个流程之后，进入修稿环节，修改达标后再由主编最终定稿[5]。2013年以前，退稿率仅为25%，而实施上述制度以来，2016年退稿率达到了75%，进一步确保了论文的品质。第二，加强版权保护。做好版权保护，更好地服务于期刊出版。我国的著作权、版权相关法律法规日益完善，为进一步加强版权保护，2013年，初步尝试与作者签订《论文推荐及著作权授权书》，保障了双方的权益，规避了法律风险，为期刊的畅通发展奠定基石。第三，提高作者写作水平。为提高来稿质量，针对以往来稿中医务人员论文写作中的常见问题，开设了专门的栏目“编者•作者•读者”，邀请相关专家，针对写作的格式、规范、要点、结构等问题进行了阐述。《中华全科医学》杂志社还与上海各社区医院合作，定期开展写作培训班等。2014年，特增设了“全科医学讲堂”板块，更加贴近基层医院及社区工作者，得到了作者以及各专科学者的响应和支持，改版后年收稿量由以往的3000余篇，增加到6000余篇，并且呈现上升趋势。
没有规矩，不成方圆。医学期刊首先应规范编辑流程，这样才能确保论文的质量及刊发的畅通。编、校、审中各项规定的制定对编校人员进行约束的同时更是一种鞭策，为办刊保驾护航。为规范编辑流程，更好地提高编辑效率、管理效率，自2011年起《中华全科医学》杂志社先后制订并完善了一系列编审制度，如《编辑部工作流程》《审稿通则》《关于编校排工作奖惩细则的暂行规定》等，这些制度的建立进一步明确和规范了杂志出版各个阶段的职责、分工，鼓励编辑减少差错，也提高了审稿的公正性、公平性。此外，建立了编者、读者、作者互动制度，如制订实施的《杂志赠阅制度》《读者意见反馈制度》，促进了编者、读者、作者之间的交流与合作，改善了杂志编辑工作的面貌，畅通了论文投稿、发表的途径，大大缩短了出刊时间。
4.改革、创新栏目设置
医学刊物的栏目设置不但可以体现其办刊宗旨和编辑思想，还可以帮助读者阅读、检索，为了更好地适应信息化要求，提高刊物的质量以及服务水平，有必要在刊物栏目设置上推陈出新。栏目设置是一个大学问，不能局限于行业、学术层次的思考，还应该在栏目中引入热点问题，突出自身的特色，这样才能让人记住刊物，从而赢得更多的读者。从当前的情况来看，国内的医学期刊的栏目设置还存在诸多的瑕疵，同一层次的期刊栏目雷同，一些医学期刊，单纯看封面难以区分开；甚至连栏目也较为雷同，缺乏自身特色[6]。如果无法在栏目设置上取得突破，将很难在激烈的竞争中脱颖而出。比较理性的做法是分析同类、相似期刊，发现自身的优势、不足，发挥长处，弥补不足，打造出自己的特色。《中华全科医学》一直有“专家论坛”“调查研究”“社区卫生研究”“药物与临床”等深受读者好评的栏目，但是并未就此安于现状，在此基础上又开设了10余个栏目，诸如“全科医学讲堂”“医学综述”“慢病防治研究”“健康教育与健康促进”“病例报道”等，这些栏目从不同的角度，提供了多元的临床信息，满足了读者多元化的需求，更加贴近读者内心。从2015年版面设置来看，“慢病防冶研究”“医学综述”“社区卫生研究”所占比例均有所提高。这些栏目不但包含丰富的医学新知识，还具有较强的可读性，得到了读者的广泛认可。虽然这样的栏目设置可能会短期内减少版面收入，增加了约稿费用，但从长期来看，期刊的品牌形象得以提升，在业内的地位更为稳固，这才是期刊存续、发展的根本。
5.创新期刊选题策划
对医学期刊而言，选题策划是至关重要的，其不但是期刊编辑的起点，还凝结和反映了期刊的价值取向、定位[7]。医学期刊要想得到更好的发展，就需要不断创新选题策划，只有高水准的选题策划，才能在保证期刊质量的基础上，使期刊得到更多读者的认可。为此，《中华全科医学》杂志推行了“两化”专项行动，以加强编辑人员对选题策划的认知和理解，提高期刊的独特性。“两化”具体包括两个方面：其一，选题“预见化”。医学期刊以提高大众健康素质，促进学术发展为要旨。而无论是疾病、疫情的认知，还是健康素质的提高都是一个渐进、发展的过程。为此，在实际的选题策划过程中，编辑人员要有“预见性”“超前性”，不能局限于当下，而应该将一些尚未明确的、有价值、有必要的健康问题、疾病等与读者分享和讨论。这样不但可以引起读者的共鸣，还可以将这种“预见化”变成期刊的特色。如此，不但丰富了期刊的内容，也赢得了读者的认可[8]。其二，学术“朴素化”。医学领域科研的部分问题具有较强的专业性，很多文章大众理解起来存在一定的难度。然而大众对这些研究、结果有阅读和了解的需求，为了让读者更轻松地理解相关内容，编辑就需要以朴素化的语言将其中较为“专业”的内容转化为科普知识。总的来说，创新期刊选题策划，使之更具预见性、科普性是期刊新常态的需要，也是期刊不断发展的动力。只有不断推出内涵丰富、独具一格的优质选题，才能让期刊获得更多读者的认可，从而得到更好的发展。
6.加强数字化建设
近年来，信息化技术、大数据技术得到了快速发展，为适应信息化发展要求，紧随大数据脚步，医学期刊应加强数字化建设，在技术上不断推陈出新，推动医学期刊多元化的发展。《中华全科医学》也做了一些尝试，具体如下：第一，建立网站。2013年底，杂志社建立了自己的网站，并且引入了“期刊编辑管理系统”，实现了网络化管理，可以在网上完成“投稿-审稿-退修-查稿-修稿”等稿件处理流程[9]。并且经常注意对网站进行更新和维护。第二，引入远程期刊网络采编系统。为进一步适应信息化的发展，提升服务质量，提高收稿、审稿效率，2014年，本刊引入了远程期刊网络采编系统（知网腾云系统），建立了网络交流平台，促进了作者、编者、编委、读者之间的交流和沟通，实现了编辑的网络化、无纸化、数字化，改变了传统的编辑形式，大大提高了编辑效率[10]。此外，为更好地与采编系统配套，杂志社还增加了网站的功能，诸如期刊目录、专题报道、新闻资讯、稿件流程、在线投稿与查稿等。第三，升级排版软件、优化搜索引擎。2015年底，引入方正书版11.0最新版软件，可进行自动排版并一键从小样生成pdf文件供作者校对使用，较之前的版本方便快捷，大大提高了排版效率，表格排版也更方便、更易入手。同时进行了搜索引擎优化，提高了网站的知名度以及内容的搜索频率。杂志社与CNKI合作利用大数据技术，对科研热点、方向，进行数据挖掘、热点追踪，从而使策划、组稿更具有前瞻性、精准性。第四，发展新媒体。2015年建立了自己的官方微博和微信公众号，通过打造个性化的界面吸引用户，同时实时推送优秀论文和与健康促进有关的内容，黏合用户，目前拥有固定粉丝5000余人。
大数据是现代医学模式的重要特征。在这种医疗模式下，要求医疗人员在确保患者安全和健康的同时追求效率的最大化[1]。对于高分辨率的医学影像成像，集中体现在医务人员快速、准确、有效地解释影像数据（包括肉眼可见和不可见），挖掘利于诊断和治疗的有用信息。在此背景下，人工智能（artificial intelligence,AI）应运而生，它为促进图像采集、测量、报告和随后的临床路径以及影像和临床数据的整合提供了有效手段[2]。心血管影像的精确性成为AI临床应用中的主要领域之一，本文对此作一综述。
1 人工智能及其在医学上的应用
AI是一个广义的术语，指的是机器或计算程序执行具有人类智能特征的任务的能力，如模式识别和解决问题的能力等。AI可以通过弥补人类智能，使现有医疗诊断和预后价值最大化，同时使医师负担最小化，从而显着改善健康诊疗过程和结果。AI在临床实践中的应用预示着医学领域一个更为剧烈变化时代的到来，在影像学方面尤其如此。一项通过分析科学网数据库的研究[3]发现，目前AI在医学的研究领域主要集中在大数据分析、脑卒中康复、心脏手术和医疗诊断和预后预测等方面。其中，用于医学诊断、预后预测和分类的神经网络和支持向量机是主要热点，占所有文献的26%；而未来最引人关注的研究主题是基于AI的微创手术。然而，关于AI数据管理、模型可靠性、模型临床效用验证等问题尚未进行广泛研究。
2 人工智能的机器学习法
大数据是一个经常用来描述大量收集数据的术语，如来自大型生物信息库的基因组数据、电子健康记录档案和大型研究队列数据以及影像学扫描数据等。AI系统通过识别和提取一组观测数据（数据集）的模式来自主获取知识的过程称为机器学习（machine learning,ML）。ML是人工智能的一个组成部分，描述为计算机从经验中学习的过程，并在没有事先知识的情况下执行预定的任务[4]。机器学习可以进一步分为监督学习、半监督学习和无监督学习，这取决于用于学习的样本是否完全标记、部分标记或未标记。ML的典型例子是人工神经网络，后者基于人类大脑的神经元及其连接，神经元之间的相互依赖关系反映出不同的权重，每个神经元接受多个输入，所有的输入一起决定了神经元的激活。通过样本训练找到这些合适权重的过程就是学习。学习过程的复杂性和所需的样本量随着神经元数量的增加而增加。由于计算能力和样本大小的限制，机器学习应用程序的成功依赖于从原始样本中手工提取特征来减少神经元的数量。为了解决这一问题，人们提出了深度学习的方法，即自动学习代表性的样本。深度学习是指一种特别强大的ML方法，它利用卷积神经网络模拟人类的认知，常用于影像模式识别和分类。
模型训练是所有ML类型的共同过程，它是利用模型分析所提供的数据中的各种特性来学习如何生成输出标签的过程[5]。如在超声心动图中，一个模型可以分析各种特征，如左心室壁厚度和左心室射血分数，以确定患者是否具有特定的条件。然而，在分析中包含不相关的特征可能会导致模型过度拟合，从而在呈现新数据集时降低其准确性。这强调了拥有一个能够代表总体的训练数据集的重要性。数据集的质量对于最终ML模型的质量至关重要。尽管ML算法可以使用小数据集或大数据集进行训练，但大数据集可以最大限度地提高训练算法的内部和外部有效性，降低过度拟合的风险。正确模型的选择通常取决于操作员的专业知识、数据集的性质和最终人工智能系统的目的。
3 人工智能在心血管超声的应用
心血管成像领域，包括超声心动图、心脏计算机断层扫描、心脏磁共振成像和核成像，具有复杂的成像技术和高容量的成像数据，处于精准心脏病学革命的前沿。然而，在基于AI的临床转化方法中，心血管成像一直落后于肿瘤学等其他领域。人工智能在超声心动图中的应用包括自动心室定量和射血分数计算、应变测量和瓣膜形态及功能评估以及ML在心脏疾病自动诊断中的应用。
3.1 心室定量和EF自动化。
自动心室量化和EF计算的算法旨在提供准确、快速和可重复的心尖视图分类、解剖标志检测、心室壁分割和心内膜跟踪。有研究[6]比较了AI软件自动测量（AutoEF）和手工追踪双平面Simpson法测量左室EF的准确性，并与心脏MRI进行了比较。结果表明AutoEF与手动双平面Simpson法测得的EF相关性较好，且与MRI相关性良好，但AutoEF低估了左室舒张末期容积（EDV）和收缩期末期容积（ESV）。此外，在不同切面，测量的准确性存在差异，以胸骨旁长轴切面的准确性最高，达96%，而在心尖切面时整体精度降低（84%）。腔室定量和左室EF测量的中位数绝对偏差在15%～17%，其中ESV的绝对偏差最小；左房容积和左室EDV被高估。
3.2 心肌运动和应变测量。
Kusunose等[7]研究发现与传统二维超声心动图相比，利用深度卷积神经网络可更好的检测区域壁运动异常并区分冠状动脉梗死区域。Cikes等[8]利用复杂超声心动图数据（整个心动周期的左室容积和变形数据，而不是单个数据点）和临床参数的ML算法识别心衰并对心脏再同步化治疗的反应进行评估，证实通过整合临床参数和全心周期成像数据，无监督的ML可以为表型异质性心力衰竭队列提供一个有临床意义的分类，并可能有助于优化特定治疗的反应率。另有研究证实[9-10],ML算法有助于区分缩窄性心包炎、限制性心肌病以及肥厚性心肌的重塑。Zhang等[11]采用AI软件和手工勾画对左室心肌的纵向应变进行了比较研究。发现AI自动测量的心肌全局纵向应变与手动应变变化最小（绝对值为1.4%～1.6%）。
3.3 心脏瓣膜评估。
有学者[12]采用AI软件对二尖瓣几何形状进行测量，测量参数包括二尖瓣环面积、瓣环高度和宽度、瓣叶连合间距、前后叶长度等。发现相对于常规超声心动图，所有评估的成像参数均获得了更好的观察者间一致性，而且所花费的时间明显较少。Prihadi等[13]研究证实，经食管超声心动图AI软件能够精确地对主动脉瓣结构以及冠状动脉开口进行测量和定位，且与多层螺旋CT的测量结果具有良好的相关性。
4 展望
在海量医学信息和影像数字化日益积累的现代医学时代，AI和ML为疾病诊断和风险预测等问题提供了新的解决方案。通过AI对超声心动图数据进行预测、建模和精确分析，可以帮助超声医师快速、准确地处理大量心脏超声影像学数据，既有利于应对当前医疗信息数量的急剧增长，又有利于提高处理数据信息的能力。未来，针对AI的研究应关注超声图像数据特征定义及其提取方法的标准化，以确保可推广性和可再现性，促进AI向更加个性化的医疗模式转变。此外，AI系统与远程医疗等软件的集成，将使智能心脏超声诊断系统渗透到资源消耗负担最繁重的地区，提高经济效益。
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