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中图分类号：R22 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2015）10（c）-0186-02
Abstract：To learn about the public awareness of traditional Chinese medicine and improve it in HeChuan to provide the reference for the development of Chinese Medicine.We used methods，like randomsampling，questionnaire，collectingstatisticsby investigating.The citizens have a certain understanding of the application of traditional Chinese medicine in daily life but not sufficient on the concept，they may have the confidence on the future development while it is too poor.The paradoxical realization for the advantages and disadvantages of traditional Chinese medicine still exists with the highly interest though limited access to acquire the knowledge related，and the understanding of Chinese Medicine is influenced by the regional factors， especially teenagers know little about the common sense of Chinese medicine.We can see from the conclusion that Chinese medicine has a huge space for development and it can not be taken apart from the government's strong support and social recognition.
Key Words：He chuan；People；Chinese medicine；Recognition
中医学是从实践中产生的， 是中华民族长期同疾病作斗争过程中积累和沉淀下来的成功经验，并在历代医家的研究和临床应用中使之升华。我国是中医文化的发源地，几千年来，中医学在中华民族的祛疾治病、养生保健方面发挥着重要作用，是炎黄子孙的智慧结晶。而中医学在科技高度发达的今天面临着新的挑战，它的传承与发扬问题关系到传统文化的继承与健康事业的发展。一千多年以来，中医基础理论、中医临床学、中药学等中医学科都随着社会的进步和发展而不断成长，有着及其鲜活与旺盛的生命力。该调查旨在了解合川区市民对中医药认知情况，希望可以为提高市民中医药认知度、促进中医药的发展提供参考依据，为中医药事业的发展贡献自己的一份力。
1 调查对象与方法
1.1 地方
合川区各个医院，包括合川中医院、合川人民医院、合川保健医院、合川城关镇医院，主要地点为合川中医院。
1.2 对象
各随机抽取5所医院的市民100名作为调查对象，共发放调查问卷500份，回收450份，有效425份，回收率90%，有效率85%。
1.3 调查内容
自行设置合川区市民对中医药认知度的调查问卷，内容包括调查合川区市民对中医药基本认识和兴趣、对中医药的态度及对中医药发展现状的建议。
1.4 调查方式
以5个医院的患者为单位，各随机抽取若干的100名市民，如实向被调查者说明调查目的、意义和填写注意事项，问卷当天收回。
1.5 分析工具
用Excel录入所有数据，采用SPSS20.0 statistics 进行统计分析。
2 调查结果
2.1 对中医基本知识的了解情况
92.31%的市民认为中医是一种治病方法，7.69%的市民认为中医辅助西医治疗，全部都认为中医可以起到治疗疾病的作用。
2.2 对中医药优缺点的认识
在对中医药优点的看法上（此题为多选），市民认为中医药的优点在于“副作用小”的比例最高，达到88.46%，其次是认为中医药“能根除”人数比例占73.08%，认为“价格比西药低”的人数比例占50.00%，认为“疗效好”的人数比例占34.62%。而在对中医药缺点的看法上（此题为多选），84.62%的被访者以“味道不好”为中医药的缺点之一，其次有73.08%的被访者认为其“煎服不方便”，另外有73.08%的被访者认为中医药“服用时间长”，65.38%的被访者认为中医药“不能治疗急诊”。
2.3 中西医对比下对中医的重视度
当自己或亲人生病时，73.08%的人选择中西医结合，15.38%的人选择西医，11.54%的人选择中医。对于中医和西医的发展前景，被访者中过半人（57.2%）认为未来中西医发展趋势是中西医结合。综上所述，大家最为看好的是“中西医结合占主导”这种医疗方式。
2.4 获取中医药知识的途径（此题为多选）
65.54%源自课本报纸，61.54%的人源自医生介绍，61.54%源自亲友介绍，42.31%源自电视广播，34.62%源自其他途径。
3 分析
（1）合川区市民对中医药的日常应用有一定了解，但对中医药理念认识不足。由于我国小学、中学、高中的基础教育主要是以西方现代知识体系为基准，有关中国传统文化教育比例不足，特别是中医文化在基础教育中更为鲜见。市民对中医缺乏了解，同时在青少年卫生保健知识教育方面多侧重现代医学，这在一定程度上造成了青少年与祖国传统医学文化的隔膜。
（2）合川区市民对中医药的信任度不够，但对中医药未来的发展有信心。调查中发现，被访者中选择生病时先看西医人数是先看中医的1.33倍，说明合川区市民对西医的信任度高过中医。然而在对中西医未来的发展前景的看法上，57.2%的被访者认为“中西医结合占主导”，说明大家对中医未来的发展有美好的憧憬与充足的信心。造成这种思维的可能原因有：①目前社会医疗环境大都以西医为主，客观上造成了中医的弱势状况。②近几年中医药行业的发展态势良好，政府开始加强关注中医药的传承与发展问题，有助于提升人们对中医药发展前景的期望。
（3）合川区市民对中医药的兴趣较高， 但他们获取中医药知识的最主要途径依然是课本报纸、家人或朋友。造成这种现象可能因为：①中医在养生调理方面有较大的优势，且较容易被人们接受。②市民接触到中医药知识的方式较少，多为医生、家人或朋友。③中医古籍晦涩难懂，文言文功底浅显者不易明白其中道理，对中医药文化的传播与发展造成了一定的阻碍。
4 讨论与建议
（1）对市民认为的中医药缺点进行改进，不仅要在中医药治疗急性病的应用和推广上加大力度，还应改进中药口味和整顿中医药市场，更多地投入到对中成药的开发中，更好地发挥中药简便廉验的优点，加大中药市场的管理力度，加强药品价格的监察力度，保证中医药健康发展，以此来提升人们选择中医药的心理趋向。
（2）增加中医药知识的基础教育和加大中医药知识的宣传，政府应对充分认识当代教育不可忽视古代文化的重要性，提高普通市民的语言文字功底，尤其是文言文水平。在教科书的编写上引入正确的中医观念，在语文课本中适当添加一些中医故事，如“神农尝百草、钱乙一味黄土救太子、扁鹊见齐桓公洞察入微的中医望诊”等，它具有故事性与文学性，使学生在课堂上通过趣味的方式来了解我国灿烂的传统中医文化，提高学习传统中国文化的兴趣。也可通过接受度较好的电视广播进行与中医药有关的电视节目（如：拍摄纪录片、电视剧、综艺节目“养生堂”）等形式的宣传。同时，随着网络的普及，通过互联网宣传中医药也是一个很有前景的方式之一，比如开设相关的官方微博，宣传一些中医药知识，向大众普及简单易懂的中医基础知识。
（3）医生在患者就医时应多向患者宣传中医，向患者普及一些中医知识，诸如：养生、保健之类的；多组织义诊活动，面向所有市民，利用外用宣传橱窗等载体深入社区及周边地区，让更多的人了解中医。政府应倡导出版社严格审核，发行最接近原文意义的医古文翻译本（即白话文版本），使其不失其义。同时引入正确的中医观念，揭开中医的神秘面纱，使中医药文化平民化、大众化，纠正大家对中医的偏见、更快更好地将中医药推向合川区市民。
5 结语
从该次调查来看，中医药的发展前景是很可观的。但其需要政府加大对中医的投入和重视，大力倡导，建立强有力的政策和方针，让中医得到足够的经济支持，增设中医研究机构。同时也需要对市民加大宣传力度，将中医药文化投入到青少年的教育中，使中医药的发展后继有人。
参考文献
[1] 陈少仕，邱晓堂，谢小曼，等.海南省社会公民对中医的认知和需求现状调查[J].新中医，2010，42（8）：147-148.
一、教学反思和教学质疑内涵
（一）教学反思的内涵
教学反思精神是指教师把自己放到研究者和反思者的位置，通过对教育教学日常工作中出现的某些疑难问题的观察、分析、反思与解决，提升自己专业理论水平和专业实的智慧与能力。教学反思的内容，不仅包括教师观察和反思儿童的行为，同时也要求教师将自己的行为作为反思对象，反思自己的教育行为、教育理念、教育哲学以及对自己过去、现在专业发展进行全程反思，进而对未来的专业发展进行规划。
（二）教学质疑的内涵
自从新教育改革以来，人们对教学反思这个词并不陌生，教学反思甚至成为一度热潮，有关于这方面的研究也不少，“反思型教师”成为高端前卫上档次的称号。但大家在关注教学反思的同时，却很少人提出教师应当有教学质疑精神。质疑精神是指一种哲学观点，持有这种观点的人认为，认识的可能性受限于思维的局限和思维客体的不可接近性。既然对思维客体不可接近性，那么我们对思维客体的各种认识都是具有一定局限性的。建构主义的知识观中提道：知识不是对现实的纯粹客观的反映，任何一种传载知识的符号，系统也不是绝对真实的表征。它只不过是人们对客观世界的一种解释、假设或假说，它不是问题的最终答案，它必将随着人们认识程度的深入而不断地变革、升华和改写，出现新的解释和假设。知识并不能绝对准确无误地概括世界的法则，也不能提供对任何活动或问题解决都实用的方法。教学作为知识授受和能力的培养，对知识及知识的运用的科学性，必须要有致高的追求，而质疑精神在这过程中非常重要。将质疑精神放在教学上是指教师以自己的职业活动为质疑对象，在有确切科学理论或者证据的基础上，对传统的、权威、既定的包括教学知识理论、教学内容、教学方法、教学模式以及自己的教育行为在内的教学等方面提出自己的质疑，并力求通过相关研究得出科学的见解，在教学中坚持科学的立场。
二、教学反思和教学质疑两者的关系及重要性
在近些年的新教改中，人们一直在强调教学反思的重要性，关于教学反思的研究也不少，有些刻意追求所谓的“反思型教师”。但对于教学质疑却关注研究德很少。事实上，我认为，教学质疑的重要性一点也不亚于教学反思。教学质疑精神也非常重要，只有在质疑的基础上，教学反思才更有效。从这个角度来看，教学反思精神和教学质疑精神这两者都应该成为教师的必备素质，在实际教学中，反思和质疑有机结合，才能真正有效促进教学质量的提高。有质疑的反思，反思才能不囿于传统和权威；有反思的质疑，质疑才不会不偏见不片面，有根有据。教师将教学反思和教学质疑二者结合起来才能实现新改革，突破传统或权威，求得进步和创新，真正意义上实现“把一切事物交给一切人类的全部艺术”
三、我国现阶段中小学教师教学反思和质疑的现状
虽然新教改进行了很多年，改革理念也是深入师心，但在当今中小学教师中，尤其是广大农村一线教师队伍中，教师的教学反思和教学质疑精神现状却令人堪忧。在2012年一份陕西商洛市10所小学和6所中学的教师为调查对象的调查问卷中显示：大部分教师都能认识到教学反思的必要性，但依然还有1.2%的教师认为无所谓或没必要；大部分教师对教学反思并不很了解，只存11.0%的教师表示非常了解；尽管大部分教师已经认识到教学反思的必要性，但是能在教学中经常进行反思的并不多。其中还有2.7%的教师很少进行教学反思，0.8%从不进行教学反思。作为城镇中小学教师的教学反思尚且如此，那么农村教师在这方面的情况就可想而知了。教学反思在教改中被关注了很多年了，国家教育部门也在其教育政策中不断地强调并给广大中小学教师提供了不少相关的培训的机会，但广大一线教师的实际的教学反思行动虽有所进步，但结果要比预想中的差很远距离。教学质疑这样一个被人们所忽视的一个教师必备素养之一，目前极少人去关注研究，有提到质疑精神的教学大都是针对学生而言的，即培养学生的质疑精神的研究，却没有有关教师教学质疑精神的培养。教师教学质疑精神的研究几乎是一片空白。问题被忽视了。并不代表它不存在，不可否认的是，有一个这样的事实摆在我们面前：全国广大中小学教师绝大多数人对国家教育体制、教育方法、教育目标、教材内容、教育知识理念、教育专家等教学方面深信不疑，上面说怎样就怎样，说教什么就教什么，从不怀疑，也不思考。教师作为人类文所明的继承者和传承者，作为社会知识分子，应该是时代文明思想的引领者，现在却变成了盲从者，意识形态的传音筒，这对一个民族的发展存亡来说，是一个可怕的问题。
四、教学反思和教学质疑精神的重要意义
教师同时具备教学反思和质疑精神是十分必要也是十分重要的，这也是衡量一个真正称职教师品德的标准之一。在当今世界信息化、多元化、国际化急速发展的环境中，作为广大一线教师的中小学教师培养或者提高教学反思和质疑精神具有重要意义。
（一）教学反思和质疑精神是时代社会发展对广大教师的必然要求
教育是培养人的活动，教育也是社会大系统中的一个子系统。教育因满足人与社会的需要而产生，也随着人的发展和社会的发展而发展。中国自改革开放以来经济急速发展，各种外来观念和思想纷纷涌进，多元思想并存，在权威主旋律受到冲击的同时，人们思想也在解冻觉醒。这就要求广大教师也必须与时俱进，不能因循守旧。同时，二十世纪以来，随着计算机网络的普及，信息化时代的到来，多元化进一步加速发展，中国已经进入了信息大爆炸、知识大爆炸的国际大环境中。但这个环境并不是十全十美的，各种知识或理念的正确性是相对的。面对鱼龙混杂的世界，这就需要广大教师擦亮眼睛，提高教学反思和质疑能力，做出准确判断，正确地引导学生学习和发展。
（二）教师的特殊职业要求教师必须要有教学反思和质疑精神
教育尤其是学校教育不同于生产、经济与政治的特点就在于：它是一种有意识地影响人、培养人、塑造人的社会活动。而教师作为教育使命的执行者，考虑的远远不仅是学生眼前取得的成绩、学生将来的发展，应该站得高些，看得远些，看到的是整个民族甚至是整个人类的发展，在人类薪火相传的队伍中，他们是从上一代文明传承者那里而不是从政治家或者经济家那里接过的文明火炬。所以他们担当历史使命是整个民族或者人类的文明发展的传承和促进，是任重而道远的。教师对传授的思想、知识、技能以及传授的方法就必须要有质的保证，而反思和质疑精神无疑是这种能力的重要构成。在外在强大制度结构的约束和不合理现实的面前，教师要在理性实践思考的基础上有自己的准确判处，不拘泥于传统，不唯从于权力，不迷信于权威。“教师具备反思和批判的意识和能力就不会简单的因为某一事物是‘旧的’而采取断然拒绝的态度，也不会因为某一事物是‘新的’而趋之若骛，新和旧完全是基于教师理性的自我思考。”。
（三）教学反思和教学质疑是教师专业发展的重要途径，也是培养和提高教师素养的主要途径之一
[中图分类号] R192.8[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-01-144-01
1 当前临床不合理用药的主要表现
1.1 滥用抗生素
在临床上，选用药物不当的现象相当普遍，特别是抗生素的滥用最为严重，这是全球都非常关注而令人担忧的问题。临床医师忽视抗生素的用药指导原则和指针，在没有做细菌培养和药敏试验的情况下，试验性选用抗生素，常见一种抗菌药物用几天，疗效不好就换其它的抗菌药物，整个治疗过程一个患者可换三至四种或更多的抗菌药物，既耽误了治疗，又加重了患者的经济负担，严重增加了细菌耐药和不良反应的发生。
1.2 盲目用药
临床医师不熟悉药物或忽视药物的不良反应，例如我们常见医师们轻率地给孕妇选用洛美沙星、给小儿静脉滴注诺氟沙星，这两个药物均属喹诺酮类药，在未成年动物实验中可影响骨骼发育。说明书中明确规定孕妇、哺乳期妇女及未成年儿童禁止使用该类药物。又如，医师在同一张处方上，开具同一药品的商品名和通用名，说明医师缺乏对药物的了解导致开具处方的不规范性和用药的盲目性。
1.3 超剂量用药
例1：一消化道出血的病人，医生为其开具如下处方：5%GS500ml+Vc2g+Vk140mg+西味替丁0.8g静滴。根据说明书要求：维生素K1的正确用量为每次10mg，一天不能超过20mg。
例2：一名83岁老人术后预防感染用药，选用头孢他啶，每次4gq12h，一天的总剂量高达8g，而该药正常用量对一些重度感染每次2gq8h，每天最大量为6g，对于65岁以上的老年患者，应减少至正常用量的2/3~1/2，每日剂量应不超过3g。超剂量用药，许多患者不能耐受，更有甚者会导致严重的不良反应，影响患者的身体健康，不仅给患者带来沉重的经济负担，又造成药品资源的浪费。
1.4 用药方法欠科学。
1.4.1在外科手术后的预防用药过程中，特别是抗生素的应用，多数都在7～10天或更长，很容易造成菌群失调，发生二重感染。
1.4.2 在氨基糖苷类抗生素使用方面，如萘替米星，有资料显示选择一日一次的给药方法，既可提高疗效，又可减少耐药，对耳、肾的毒性小于多次给药，但临床多采用一日两次的给药方法。
1.5 联合用药不恰当。
联合用药的目的是提高疗效，减少不良反应，减少药物用量达到单味药物所达不到的治疗效果，缩短疗程等，但临床常有不恰当的联合用药，药物合用后疗效反而降低，药物的理化性质发生改变，毒副作用增加，严重者可导致患者死亡。
1.5.1 如青霉素和阿奇霉素联用。一种是繁殖期杀菌剂，一种是抑菌剂，两者合用反而疗效降低，不良反应增加。
1.5.2 抗菌药与乳酶生、丽珠肠乐联用，前者可使后者灭活而降低效价。
1.5.3 cosmz与Vc片联用，cosmz属弱碱性药物，Vc片属酸性药物，两者合用，使磺胺在肾脏易形成结晶，对肾脏造成损害。
1.5.4 扑热息痛与感冒胶囊联用，感冒胶囊里含有扑热息痛，从而扑热息痛的使用量过大，易出现不良反应。
1.6 配药护士对药物的性质不熟悉，对溶媒选用不当。如丙泊酚的说明书中严格规定，此药只能用5%GS注射夜作稀释剂，而临床有人就随意选择溶媒用于该药的稀释。
1.7 医师未按药品说明书中所标示的用法用量使用药物。如注射用丹参冻干粉针，按其说明书应一次1支（400mg），临用前先用注射用水、0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液充分溶解再用0.9%氯化钠注射夜或5%葡萄糖注射液500ml稀释，但临床出现取用2支溶于250ml5%GS注射液中给患者静脉滴注，结果导致了不良反应的发生。
以上种种不合理用药的现象，主要是由于临床医师药物知识不足，更新不够，使临床用药存在很大的隐患和风险，阻碍了医疗、医药事业的发展和医疗水平的提高。那么能否通过对医师的药学教育来解决呢？上海复旦大学附属中山医院蔡映云教授认为不可行。他认为医师最主要的职责是病情病因的诊断，医师们在学校学习了药理学，并没有学习临床药理学和药物治疗学，虽然医师们可以在工作不断地完善药学知识，但毕竟药学是专门的学科，更何况当今新知识、新仪器、新的诊疗方法不断更新，医师工作压力大，要掌握的东西太多，要面面俱到不太可能。所以合理用药不能只靠医师。药学发展的方向是由药师参与的合理用药。
2 医院药师在合理用药中应发挥的职能作用与途径
2.1 首先要做好必须的知识准备
药师要充分熟悉本院常用药品的通用名，商品名、规格、剂量、不良反应、配伍禁忌与药物间的相互作用。转变观念，顺应药师职能转变和临床药学工作的转型，不断更新知识，了解最新用药动态，善于观察和发现，多和医生、护士交流，了解病人的用药情况，并将此过程中的药物信息进行收集整理，及时提出相关建议。同时针对性地学习临床医学基础知识，这也是药师走进临床至关重要的一步。
2.2 向临床医师和病人宣传和提供准确的药物信息。
医生的专业是诊断和治疗，对药物的药理和药效学、药动学、理化性质、毒副作用不一定完全了解，特别是新药。药师应发挥自身的优势，积极采取多种多样的方式收集信息，主动向临床医师介绍新药知识，推荐专科用药，尽量减少不合理用药处方的开具。
2.3 药师要深入病房，了解病人的用药情况，对病人进行合理服用药物的指导，观察药物治疗效果。如服用甲硝唑的患者，药师应告知患者不能饮酒，以避免加重肝脏的损害。告知病人用药的剂量、时间、不良反应、禁忌等相关事项，既可保证药物的治疗效果，避免不合理服用，减少不良反应的产生，还可避免因药物正常的不良反应而使病员及家属产生恐慌，对医务人员产生不信任和误解，减少医疗纠纷的发生。这样做既促进了药师与病人的交流，增强病员用药依从性，又和谐了医患关系。
2.4 建议医院在药房配备审方药师，专门对处方进行合理性、合法性审核。审方合格后，配方药师严格进行“四查十对”进行调配，即查处方，对科别、姓名、年龄；查药品对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法、用量；查管理用药，对临床诊断。目前，各医院药房药学工作人员专业水平参差不齐，绝大多数人员不具备审核处方的能力和水平。笔者建议对有潜力的药师要加紧进行集中培训，建立和完善处方审核制度。切实避免不合理用药现象的经常发生。
2.5 参与药物治疗过程，严密监测药物不良反应。药师要经常深入临床，和医生、护士一起融入到病人的治疗过程中，参与输液配药环节，严格控制药物的配伍禁忌和液体质量的临用前监督。结合病人实际情况，提出合理用药的建议和指导。
2.6 充分发挥监控职能，有力的促进临床合理用药。医院药师在药物管理贮藏和药物质量监控中有不可推卸的责任，加强效期药品的管理，加强药品的验收和药品发放的质量检查，确保药品质量。每月进行处方点评，向全院通报点评情况，促进临床合理用药，必要时可对有些品种进行限量、甚至停止购进。
2.7 加强临床药师的培养，切实让临床药师深入临床一线，参与到患者的药物治疗过程，协助医师为患者选择适当的药物、最佳的治疗方案和给药途径。
【中图分类号】R19
【文献标识码】A
【文章编号】1007-8517（2013）11-0025-02
“看病难、看病贵”的现实在边疆少数民族地区依然存在，这与农村地区医疗卫生人才资源缺乏，现行人才培养模式与地方乡镇医疗卫生机构需求不相适宜有着重要关系，导致了医疗卫生人才“下不去、留不住、用不上”的问题。因此，如何培养符合乡镇医疗卫生机构人才需求，面向基层医疗卫生人才应具备的知识结构与能力结构便成为了探索和创新人才培养模式亟待研究的关键问题，本文以云南省版纳、普洱、景洪、保山、大理、丽江、怒江、临沧、文山、玉溪等州市乡镇医疗卫生机构为调查对象，以问卷调查的形式，分析了人才需求的知识结构与能力结构的特征，并对地方中医药院校改革和创新教育模式作了初步探讨。l对象与方法
1.1调查对象2011级50名中医学定向班学生到生源地县级或乡镇卫生院，对当地县或乡镇医疗卫生机构人员进行人才需求情况问卷调查。生源地涵盖云南版纳、普洱、景洪、保山、大理、丽江、怒江、临沧、文山、玉溪等州市。
1.2调查方法问卷参照全国高等医药院校教材《医学科研方法学》相关内容自行设计调查问卷表。共发放问卷300份，收回296份，有效问卷240份，有效回收率81%。问卷数据结果采用SPSS-17.2统计学软件统计分析。
2调查结果与分析
2.1
所调查医院的性质特征及人才需求情况方面
2.1.1调查对象从事岗位中，临床岗占60.48%，管理岗占26.46%，其它岗占15.46%。
2.1.2
调查医院的比例：中医院32.99%，西医院23.71%，中西医结合医院18.9%，其它22.34%。
2.1.3调查医院需要中医学学历层次：中专占5.5%，大专占26.8%，本科占66.67%，研究生6.19%，其它占1.37%。
2.1.4调查医院主要接诊疾病中，常见病占89.35%，多发病占46.05%，特色专科病占15.46%，疑难杂症占7.22%，其它占0.34%。
2.1.5调查医院急需中医人才的科室为：内科占52.58%，妇科占30.93%，外科占23.71%，儿科占13.4%，其它占19.59%。
以上调查统计数据显示，在所调查的医院中，医院诊疗疾病及人才需求方面特征方面大致情况如下：常见病及多发病为乡镇医疗卫生机构的主要接诊疾病，而本科学历层次为乡镇医疗卫生机构的急缺人才，内、妇、外、儿科室的人才相对比较缺乏。
2.2所调查医院对我院目前培养毕业生总体评价结果
2.2.1中医功底知识方面，认为好的占45.36%，一般占50.86%，差的占3.09%。
2.2.2临床动手能力方面，认为强的占27.49%，一般占68.04%，差的占3.78%。
2.2.3理论联系实践能力方面，强的占27.84%，一般的占68.04%，差的占3.44%。
2.2.4临床独立工作处理问题能力方面，好的占31.62%，一般的占63.23%，差的占4.12%。
2.2.5临床急诊急救应变处理能力方面，强的占23.37%，一般占67.01%，差的占8.59%。
2.2.6认药识药采药用药能力方面，好的占38.14%，一般占54.30%，差的占6.87%；其中，认为有必要加强该能力培养的占92.10%，没必要的占7.22%。
以上调查结果显示，目前毕业生理论知识、临床实践动手能力及独立工作能力等方面处于一般水平的占绝大部分，说明目前的中医学人才培养模式中如何实现理论与实践的有机统一是值得我们反思的问题。
2.3
中医学知识结构需求及不足方面的特征
2.3.1
中医学专业人才知识结构需求：中医功底扎实占81.79%，西医知识面广的占38.49%，掌握民族特色诊疗技能的占43.64%，其它的占4.81%。
2.3.2
目前培养模式下中医学专业人才知识结构欠缺情况：实践技能欠缺的占71.82%，专业知识欠缺的占34.71%，基础理论知识欠缺的占32.30%，医学职业素养欠缺的占29.9%，人文社科知识欠缺的占29.21%，计算机知识欠缺的占16.84%，外语水平欠缺的占15.81%，其他的占1.37%。
调查结果显示，乡镇医疗卫生机构对中医专业的人才的综合素质要求比较高，呈现出“知识面广，注重专业实践技能与综合素质”的特点，而认为目前中医学专业学生知识结构欠缺方面普遍存在着实践技能及专业知识不足的特点。
2.4毕业生应具备的能力及综合素质提升方面
2.4.1毕业生应具备的能力及综合素质提升方面：认为所学专业最重要的占22.68%，认为学校重要的占6.19%，认为个人过硬的本领和能力最重要的占85.22%，认为学历重要的占6.87%，其它的占2.75%。
2.4.2如何提高中医专业医学生综合素质能力方面，认为早见习的占47.42%，跟名师的占38.83%，进综合医院实习的占45.7%，诊疗技能强化培养的占71.48%，加强急诊训练的占54.64%，实行导师制的占36.08%。
调查结果显示，针对毕业生，用人部门更加强调学生自己本身过硬的本领和能力，因此在人才培养过程中加强这些方面的锻炼和培养是至关重要的；同时，在综合素质能力培养方面，早见习、跟名师、进综合医院实习、诊疗技能强化培养方面等是大部分人认为行之有效的途径。
云南是少数民族聚居的边疆省份，拥有除汉族以外的少数民族25个，云南特有少数民族15个，各民族繁衍发展至今，与其各民族的医药保健传统知识以及本民族特色防病治病的诊疗技能密不可分。然而民族医药的现代教育起步晚，中国民族医药学会原会长诸国本指出，对民族医药认知不足，是中国现代医学教育的重大缺陷之一。因此，在此次问卷中，也涉及部分民族医药方面的问题进行了调查，结果如下。
2.5
民族医药知识方面
2.5.1对民族医药是否感兴趣方面：87.63%的结果显示被调查者感兴趣，11.34%的结果显示被调查者不感兴趣。
2.5.2民族医药在当地是否受欢迎，84.88%的人认为受欢迎，11.34%的人认为不受欢迎；其中，认为受欢迎的理由中，认为简单、便捷、验效的治疗技能和方法的占69.42%，丰富药材资源的占39.86%，较低的医疗费用的占49.83%，其它的占2.75%。
2.5.3民族医药人才需求方面，需求的占83.51%，不需求的占12.71%。在需求人才培养方面，认为以中医为基础，学习民族特色的诊疗技能和方法的占49.83%，以中医、西医为基础，学习民族特色疗法的占59.11%，只学习民族理论特色疗法的占8.25%，依靠师传的占6.87%，其它的占1.03%。
调查结果显示，乡镇级医疗卫生机构对民族医药在服务地方医疗卫生工作的作用及期望值是比较高的，因此如何培养“下得去、留得住、干得好”的符合地方需求的复合型中医药（民族医药）人才值得引起地方医学院校考量。
3讨论
通过此次问卷调查，目前乡镇医疗卫生机构人才需求方面主要存在以下问题：乡镇医疗卫生机构人才资源不足，尤其是真正缺乏一批具备理论及临床功底扎实的医护人员来服务基层。因此，结合云南边疆民族实际，培养中医功底知识扎实，西医知识面广，又能掌握简、便、廉、效特色诊疗技能的全科医师是乡镇医疗卫生机构紧缺的人才，是解决广大农村地区看病难、看病贵问题的有效途径，从而让更多人能享受医疗卫生服务的重要基本保障，充分发挥民族医药优势在构建基本医疗卫生保障体系中应有的作用。
4地方医学院校医学专业人才模式的建议
我国的传统医药，不仅包括了汉文化为基础的中医学，还包括了多元的民族医学，从而形成了多元一体的中国传统医药，而现行的中医药教育模式中没有充分体现我国传统医药有机组成的现实。因此，中医药教育应本着“四因（地区、文化、民族、需求）制宜”的原则，改革和创新中医药教育模式，根据地区实际情况，增加各地区民族医药的课程设置，这样有利于民族地区传统医药的传承，也有利于解决因文化、信仰差异形成的中医药难以进入民族地区的难题。同时提出了以下建议。
4.1在基础理论学习中，以确定中医专业主干课程为基础，以中医、中西医执业医师考试内容为主线，精减中、西医知识模块的教学时数，节省教学时数，用于民族医药特色诊疗技术方法课程的传授，优化师资队伍，着力培养一批中医功底扎实，西医知识面广，又能掌握民族医药特色诊疗技能的全科医生。
4.2人才培养过程中贯穿“分阶段、早临床，多临床、反复临床”的理念一年级阶段，利用寒暑假到县或乡镇卫生院见习，了解基层卫生医疗现状，明确学习目的、培养专业兴趣；二年级阶段，在具备一定中医基础知识后，利用课余时间及寒暑假安排到临床从事抄方、中药配方识药、认药等锻炼；三年级阶段，在具备一定基础及临床知识后，安排到医院进行阶段实习，参与临床工作，巩固加强理论联系实践能力的培养；四、五年级阶段，继续加强专业理论知识及临床能力的学习和提高，及时完善和补充理论及临床不足方面，在通科培养的基础上，加强全科医生的培养措施，提高其对常见病、多发病、传染病和地方病的综合诊疗能力培养。
4.3在社会实践培养环节，开展中草药辨认和强化训练，通过“认药一识药一采药一用药”的反复实践，掌握运用当地中草药、民族药对常见病、多发病进行有效治疗。
4.4加强学生规范化培训对学生进行严格规范的临床病种和临床技能培训考核，内容包括中西医急救诊疗技能、护理技能、医疗器械操作技能、民族医药特色诊疗技能等。通过反复训练培养，培养一批具有较强的临床实际工作能力，不依赖使用大型的、先进的、昂贵的检查设备，能对基层地区常见病、多发病、传染病及地方病做出准确的诊断和有效的治疗，从根源上解决广大百姓看病难看病贵的现实问题，替代弥补西医昂贵诊查费和诊疗费。发挥民族医药优势在构建基本医疗卫生保障体系中的作用。
4.5注重师承教育安排学时跟随学习名老医生的名验方、特色诊疗技术诊法，使名中医精华得到继承和发展。弥补名医消逝、名方流失、特色诊疗技能消失的窘迫局面。
通过以上途径，注重培养一批能够满足面向乡镇卫生院、农村医疗卫生服务需求的人才，能够利用地方中草药资源与民族医药特色诊疗技术与方法防病治病，集预防保健、诊断治疗、康复、健康管理于一体的全科医生，成为“下得去，用得上，干得好、留得住”的四有人才。
一、实践是道德和德育的本质
亚里士多德说：“我们首先是通过练习道德的美德才能获得它们；由于实行公正的行为我们才变得公正。由于实行节制和勇敢，我们才变得节制和勇敢。”所以说道德的本质是实践。道德在一定意义上就是现实人的活动。人的行为是衡量道德，也是衡量道德教育的最终指标。因为对于一个人进行道德的评判，最终只有通过行为考察，只有通过他对道德要求实践状况来判定。
道德的本质是实践。德育的本质必然也是实践的。德育的实践性首先体现在德育目标在本质上是实践。品德与社会课目标归根到底要落实在学生的“德行”，只有学生践言践行了，德育目标才最终实现了。教师不仅要在课堂指导学生模仿，而且更要关注在课外践行。其次，德育过程本身就是实践活动。德育活动有多种形式，既有课堂德育活动，也有课外德育活动；既有校内活动，也有校外活动。这些德育活动是学生品德形成和发展的有效途径。再次，德育实践活动及学生在活动中形成的道德实践是学生品德评价的根本标准。学校德育工作，根本的问题就是如何将道德认知的教学与道德行为习惯的培养活动有机结合起来。
二、品德与生活（社会）课程学习是知行合一的过程
实践是思想道德形成的基础。我国古人要求儿童养成黎明即起，洒扫庭院，内外整洁的习惯，青少年时期养成“诚意、正心、修身、齐家”的品行，长大以后才能“治国、平天下”，把这种远大的道德教育与儿童日常生活实践联系起来的方法，对于今天的品德教育很有参考价值，必须着眼于“实学”“实行”。品德与生活（社会）课程注重学生在体验、探究和问题解决的过程中，形成良好道德品质，实现社会性发展，使得课程学习成为知行合一的过程。
三、品德与生活（社会）实践活动的有效途径
（一）重视课内实践活动，将现代技术和学科教学有机整合。品德与（生活）社会课程标准教学内容的原则之一，就是以认识社会为线索，由近及远。就范围来讲，从小到大，从知识层次来说，由易到难，这就要求教师在教学中要重视每个教学内容，而完成这些教学内容必然离不开实践活动。通过实践活动最终能够达到让学生逐步认识、适应、服务社会的目的，随着信息技术的发展，多媒体在课堂中的应用，学生课内实践的方式越来越丰富，如上网、搜寻查找、QQ平台交流，学习网页制作等。因此，重视课内实践，将现代技术和学科有机结合，是达到整个教学目的的有效途径之一。
（二）重视社会实践，学会社会调查，讲究调查实效。
新课标强调：课程设计与实施注重联系学生的生活实际，引导学生在实践中发现和提出问题，在亲身参与丰富多样的社会活动中，逐步形成探究和创新精神。
在学习《安全才能回家》，除了在课内组织学生模拟表演外，同时还要在课外分组组织过马路，让学生安全文明出行，远离交通事故，这样使学生逐步深入社会、了解社会，既巩固了学生的知识，又锻炼了适应社会的能力，丰富学生的生活。
四、对品德教学组织开展实践活动的建议
（一）坚持育人为本。品德课要由以“知识为本位”转移到“以育人为本位”的轨道上来，注意把丰富多彩的活动作为品德教学的载体，因为学生的主体性是在活动和交往中显现的，只有在活动中学生的主体才能张扬、提升；也只有在活动中，学生的思想道德素质才能生成发展。
（二）坚持知行合一。品德教学要从道德规范只是“挂在口头上，写在书本上，尚未落实在行动上”的误区中走出来，就应当关注活动，为学生创造相应的展示机会，去实施道德行为练习，去实现知行合一的要求。
（三）关注感受体验。德育课程的实施，不能没有体验，品德课程要提高教学实效，更不能没有体验。体验是道德内化的必要环节，是学生情感态度价值观健康发展的基础。
纵观一些单位的业务招待费总是超支，是与单位内部管理不善有关，如果单位内部加强管理，严格审批业务招待费支出，就会减少用公款吃喝的机会。打蛇打七寸，抑制吃喝风最主要的是抑制公款吃喝。一些餐饮业主和饭店对那些没有证明和没有审批程序的单位或客户应该不予开具发票，斩断其报销的途径，只有这样吃喝风才能抑制。如果政府不出台有关的政策文件，不制定硬性的管理措施，仅凭人们的自觉自愿其收效甚微。
如果控制了吃喝报销这一渠道，没有了钱的来源，就会很大程度上减少饭店人满为患的局面。然而，饮食业是不会这么做的，这样做不是自搬石头砸自己的脚吗？我认为，严格饮食业发票管理，杜绝给那些没有证明和审批的客户开具发票应由政府部门出台严格的制度措施，审计部门要加大业务招待费的超支处罚力度，降低业务招待费列支比率，从源头上切实刹住吃喝报销的做法。
住旅店需要登记备案，那到饭店公款吃喝也要实行登记备案制度，纪检监察部门要加大检查力度，凡在上班时间公款吃喝的要严肃查处，公职人员在上班时间饮酒的，一经查出严肃处理。
对于那些确需应酬、接待的，应采取补贴的办法，比如：每人每顿按30元还是50元发补贴，想吃好的，自己掏腰包，逐步取消公款吃喝报销这一做法。
如果是掏自己个人的腰包，浪费的现象就会很少了，工薪阶层每月两千多元，一年最多也就是五六万，不可能经常去下饭店，大吃大喝，即使是朋友之间的小型聚会也不会花多少钱，最主要是花自己的钱，他懂得心疼，懂得节约，会量吃而点的，吃不了也会打包的。
有的饭店鼓励让客人打包，然而，如果是公款吃喝的话，浪费事实已经形成，即使是打包拿回家里，那也是一种浪费。有的人利用公款打包，在节假日不想自己做饭，直接从饭店打包很多东西回家吃，难道这不是浪费吗？其实，公款吃喝本身就是最大的浪费。
舌尖的浪费，表面上看是暴露了人们节约意识的淡薄，更重要的是暴露了管理的漏洞。因此加强公职人员费用报销管理显得尤为重要。
如果公款吃喝之风不能抑制，那抑制浪费仅凭说服教育其收效就很小了，因为他花钱不心疼，要彻底对“舌尖上的浪费”说不，必须出台强硬的政策措施，严格审核发票开具程序，对不符合公款宴请的单位一律不予开具发票，堵塞其报销的漏洞，只有这样，浪费的现象就会少了。
A study on exploring consensus developing standards in
clinical practice guideline for traditional Chinese medicine
LIAO Xing1，HU Jing2，XIE Yan-ming1，WANG Yong-yan1
（1. Institute of Basic Research in Clinical Medcine，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China；
2. Beijing Hospital of Traditional Chinese Affiliated to Capital Medical University/Beijing Institute of
Chinese Medicine，Beijing 100010，China）
[Abstract] It is a compulsory step from expert consensus to recommendation in developing clinical practice guideline. Therefore，it is necessary to establish standards for structuring expert consensus developing process by integrating traditional Chinese medicine theories into evidence. We summarized our experience to put forward to forming a flowchart and transparency process for making recommendation considering both evidence and traditional theories from traditional Chinese medicine in making clinical guideline. It is hoped that this could be useful for future researchers in this area.
[Key words] consensus development methods；traditional Chinese medicine；clinical practice guideline
群w判断方法在医学研究领域中一直应用甚广，主要针对特定问题形成共识，在欧美发达国家尤为盛行。现今医学研究领域中，有关共识形成法的概念起源于美国NIH（National Institutes of Health）。1977年医疗卫生决策者们第1次使用共识会议，主要目的是将NIH生物学研究成果转化推广到临床实践之中[1]。自那以后，各国兴起开发共识形成方案。早期的共识形成法主要用于解决意见冲突，并借鉴来自司法判决、同行评议、集体讨论、政治辩论等方式和方法。在循证医学（特别是系统评价）兴起之前，医学研究者普遍认为“共识形成方案”是一种较为快速综合数据，用于决策的方法。有关共识形成方法的研究，目前国际上有两份比较重要的报告，一份来自美国医学科学院（Institute of Medicine，IOM）医疗技术委员会（Council on Health Care Technology）1990年编撰的《从国际视野看共识形成在卫生技术评估中的作用和发展》[1]，另外一份则是1998年来自英国NHS的卫生技术评估报告《共识形成方法及其在临床实践指南中的应用》[2]。前者对比了欧美几个发达国家对于共识形成法的应用情况，并阐述了共识形成过程中各个要素。后者则重点介绍了正式共识形成法在临床实践指南中的应用概况及其使用要点。
1 “临床实践指南”和“专家共识”的关系
1.1 临床实践指南（clinical practice guidelines，CPGs）的定义
临床实践指南（CPGs）这一术语的使用，先前国际上也并不统一，早在1990年和1992年美国医学科学院所的2份报告[3-4]中对其和其他术语进行了对比，最终IOM决定使用CPGs，并将临床实践指南定义为：针对特定的临床情况，系统制定出帮助临床医生和患者做出合适医疗处理措施的指导性“声明”，用途是帮助决策。这一定义对后续国际上指南的制订和发展影响深远[3，5]。然而随着循证医学和系统评价/Meta分析的发展及其对临床实践指南的影响，2011年，IOM 组织了国际专家，对指南的定义进行了更新，即：临床实践指南是基于系统评价的证据和平衡了不同干预措施的利弊，在此基础上形成的能够为患者提供最佳保健服务的推荐意见。临床实践指南自引入中国以来，出现多种称谓，如：治疗指南、临床指南、临床应用指南、临床诊断治疗指南、临床诊治指南、临床诊疗指南、临床诊疗规范、专家共识、专家共识意见等。笔者于2017年3月18日，在Pubmed上，以题目分别检索"guideline"、"clinical practice guideline"、"expert consensus"，检索结果分别为：10 602，1 139，753条。很显然，国际上的趋势是以“临床实践指南”作为常用名称。在753篇相关“专家共识”的称谓里，尤以来自中国研究者的较为常见，多达20%以上。
苏格兰院际间指南协作网（the scottish intercollegiate guidelines network，SIGN），自创建以来一直强调SIGN所收录的指南必须有3条核心内容：国际化多领域团队协作；基于系统评价；有证据支持的推荐意见[6]。2014年6月起，美国国立指南文库（national guidelines clearinghouse，NGC）在其收录指南的6条标准中，着重将是否基于系统评价作为其收录指南的基本条件之一[7]。另外IOM委托“可信任临床实践指南（clinical practice guidelines we can trust）”制作组在其推荐的评价可信任临床实践指南的8条标准中，第4条再次强调了系统评价的重要性[8]。该定义和该标准的设立，提醒指南制作者们，证据的使用，特别是系统评价的使用，在临床实践指南的制订过程中，将有不可或缺的地位。
1.2 现今“专家共识”不等同于临床实践指南
早期的临床指南多来自于专家意见，即“非正式共R方法（informal consensus development）”和正式的共识方法（formal consensus development）。前者是由一组专家开会讨论，将一次或多次开会讨论后形成的共识作为推荐意见，进而形成指南，再由专业学会或政府机构进行指南的。这种指南文件只包括推荐意见而缺乏形成推荐意见的证据及制订指南的背景和方法介绍，类似与一种“主观整体评估法”（subjective global assessment）[9]，现如今已很少使用。后者是指就某一疗法给专家组提供相关研究证据的综述文章及可能的适应证清单。同上述非正式共识方法一样，专家的主观意见仍是确定适用性的基础，虽然也考虑了研究证据，但没有将推荐意见与相关证据的质量明确地联系在一起。而目前国际上公认的指南制作过程则是结合了循证医学的制订方法，即循证制订指南的方法（evidence based guideline development）：将推荐意见与相关的证据质量明确地联系起来，依据对现有证据进行评价的结果来确定推荐意见，制订指南。
在众多中国研究者对于“临床实践指南”的称谓里，“指南”和“共识”呈现泾渭分明之势，当前许多指南研究制订者极易混淆这2种概念。究其原因，很大程度上是由于受到传统概念的桎梏与误导，以及方法学束缚导致。随着现代医学对循证实践的重视，若要制作出对临床实践具有普适性、指导性的建议或意见，国际上各大指南制作网普遍呼吁基于以系统评价为代表的各类证据制订出相关文件，这些文件最为正式的名称就是“临床实践指南”。换言之，凡是按照国际上所倡导的临床实践指南制作的步骤，系统、全面地检索和评价证据，并基于证据的评价结果结合医生经验、患者的意愿、资源环境制作出的指导性建议或意见，就是临床实践指南。区分两者的关键在于其制作过程，而非证据的有无或多少。为此，本文也提醒国内研究者在这方面进行区分以免出现不必要的错误使用，如有学会制作指南，2008年称为“治疗指南”[10]，到2014年进行更新后，反而更名为“专家共识”[11]。现如今的临床实践都以倡导遵循证据为前提，为此，疾病谱上除了极少数特殊疾病证据量较少外，绝大多数疾病的临床研究均有所积累，并能被临床实践指南制作者所检索和使用。为此，在某种意义上说，常见疾病在将来制作指导性意见和建议时，如果做了证据的系统检索和评价，并基于其结果进行推荐，就应该被称为临床实践指南。
1.3 “共识”在临床实践指南制订中的作用
正如Meta分析被指南制订者从定量综合的角度，解决来自不同研究结果不一致的作用一样，共识形成法也是另外一种用于处理不一致科学证据的方法，其以定性研究为视角，从人的主观世界进行协调[12]。纵观现有相关指南的评价标准，如国际指南联盟制订的高质量临床实践指南11条评价标准中就明确提及：指南应该描述专家组成员达成共识的过程，该过程应在指南制订之初确定[13]。在AGREE Ⅱ评价标准[14]的第10条“清楚描述形成推荐建议的方法”：要求应当描述形成推荐建议的方法和如何得出最终的决定。主要方法包括投票法、非正式共识法、正式共识会议（如德尔菲法等），还应该说明有争议的地方和解决争议的方法。第12条：“推荐建议和支持证据之间有明确的联系”：当证据缺乏或推荐建议仅仅是指南小组的共识，是否做了清楚的陈述或/和描述？以及RIGHT报告标准中，第15条“从证据到决策”要求：应描述指南制订工作组的决策过程和方法，特别是形成推荐意见的方法（例如，如何确定和达成共识，是否进行投票等）。[15]因此，“共识”在临床实践指南中也是不可或缺的一个部分，但其主要使用环节却是在形成推荐意见的时候，即一部临床实践指南推荐意见的形成，正如GRADE所要求的[16]：通过一次或多次的专家共识，综合考虑利弊平衡、患者的偏好和价值观、资源投入等因素，最终达成一致的推荐意见。
2 正式共识形成方法的简介
正式共识形成方法主要分为4种[17-18]：德尔菲法（Delphi method）、名义组法（the nominal group technique，NGT）、RNAD/UCLA合适度检测方法（RAND/UCLA appropriateness method）、美国NIH（national institutes of health）的共识形成会议法（consensus development conference，CDC）。共识及其共识形成的方法随着指南开发的需求，得以广泛的应用和推广。本文就这4种方法进行详细介绍。
2.1 德尔菲法[19]
针对参与人较多（至少有10～30人，也可以上百人）的情况下采用通信/邮件方式征询参与成员的意见，经过几轮（一般为三轮）征询，使参与者们的意见趋于集中，最后做出符合共识主题的结论。
首先确定好需要调研的问题，可以通过前期文献调研来整理出问题，并将相关材料发送给参与者，这样做可以确认当事人邮箱/收信地址是否正确。
在进行第1轮专家调研前，德尔菲组织小组邀请一些临床或方法学研究专家针对该问题提出意见进行完善，可以对相关参与者进行访谈，进而完善并确定主题，然后制定出问卷框架，同时也邀请他们参与到接下来的问卷调研中。所邀请的参与者应该是来自不同地区的具有代表性的人，且对所调研的问题感兴趣，并保证能参与。
第1轮时，询问参与者们针对调研主题的意见，应该进行开放式提问，以便能够激发出参与者们不同的意见，然后对回收意见进行归类，制订出用于循环使用的问卷调研表，这一轮的调研尽可能简单，所提问题不要超过一页纸。
第2轮时，在对第1轮意见进行总结时，会有一些议题已达到共识，而还有一些议题并没有，这时候要对这一部分议题进行凝练后再次开展第2轮意见征询，而第1轮反馈的结果也会同时送达各个参与者，他们会以同意与否的方式直接形成共识，或者对他们针对每个条目的同意与否进行排序。
第3轮时，在第2轮时，参与者们已经获知了整体的调研结果，以及他们自己之前的回答情况。这1轮时，参与者们会再次对于他们之前的意见进行重新审度。同时他们还有机会对之前的结果排序进行调整。
最后对汇总的排序进行评估和总结，看共识程度是否高，如果高，则调研结束，如果共识程度低，在条件许可的情况下尚需进行第四轮。
2.2 名义组法[20]
通过一名经验丰富的主持人/协调员组建9～12名相关专家以面对面会议的形式讨论特定主题。它包含2轮会议，参与者们对主题内容进行评判和讨论以及再评判和讨论。该方法的过程主要有：首先参与者们先用5～10 min时间匿名写下各自对讨论主题的观点；第2阶段是，每个参与者依次对主持人阐述观点，主持人做记录，并进行列示，使周知；第3阶段是展开讨论，将相同的意见进行归类，同时对每个观点和意见进行讨论和评价；最后每个参与者对每个观点进行第1轮的匿名排序，并对排序进行展示；再进行第2轮的排序和讨论；最后对结果进行展示并反馈给参与者们。
2.3 RNAD/UCLA合适度检测方法（RAND/UCLA appropriateness method）[21]
简称为：“RUMA”法，该方法又被称为“改良Delphi法”，联合应用了Delphi法和名义组法。RUMA通过优势互补发挥两者的优点，有效地克服了Delphi法中专家不谋面以致对有争议的问题难以取得共识和名义组法参与者意见过于分散的缺点。该方法实施时，通常会组建2个小组，即核心小组和专家组，前者引导后者，并向后者提供综合数据，后者则基于这些数据来达成共识。一般来讲，在开展共识形成过程之前，核心组会基于证据的综合开展一个系统评价，以便给专家组提供一个循证的决策引导。接着1个包含各种临床实际情景片段的问题会被制作出来提供给专家组。这些片段来自于有明显临床特征的某一病人。同时专家组会被给与1个9分制的李克特量表（Likert scale），用于评价某一特定干预措施是否适合该病人。专家组可以由7～15人组成，最好是9人，且以奇数为好。所遴选的专家最好来自多领域。通常对于某一干预措施的评价会有2轮。第1轮专家组通过邮件收到临床情景片段，并被要求进行“合适度”的评分，在评价时可以不用考虑干预措施的经济性问题。1～3分，4～6分，7～9分，分别代表不合适，不确定，合适。每个专家独立于其他专家进行评分。专家组成员可以参考核心组所提供的综合证据。第2轮则由1名经验丰富的主持人/协调员来组织1次1～2 d的面对面会议。通常7～11名足够，仍然是推荐奇数人数参加。会上，所有参与专家都会获得其他专家之前的个体评分结果。参会专家每人对每个片段干预措施的合适度发表意见。在讨论结束之前，每个参会专家可以再次重新审度他们之前的评分结果，并可以进行修改。之后，这些结果会被进行描述性统计分析。当有≥1/3的专家对某一临床问题的干预措施的评分为低分，而另外≥1/3的专家对同一临床问题的干预措施的评分为高分时，则视为有分歧，没有达成共识。在没有分歧时，中位评分若处于低分段（1～3分），视为“不合适”，如果评分处于高分段（7～9分）时，视为“合适”，如果评分在4～6分，无论是否有无分歧都视为“不确定”。这些评分结果将最终用于某一干预措施是否在过去使用不合适，或某一干预措施是否能够合适地用于将来。
2.4 美国NIH共识形成会议法[2，22]
首先要选定主题和遴选参会专家。然后围绕主题由参会者列出将要讨论的问题清单，确定会议讨论范围。通常与会专家10人左右，来自不同领域，形成会议专家决策组。该决策者独立于组织者，且没有其他利益冲突。这些专家应为领域内高水平的专家。同时，由组织者邀请另外一批独立于决策组的专家提供相关主题的各N证据，用于会议决策专家进行讨论。通常，组织者对于会议所讨论的主题会提供相关系统评价类的证据。与会专家听取证据陈述和来自公开方式征集的普通公众的意见之后，展开讨论。在公开征求意见时，普通公众可以对与会专家进行提问。之后，会议组专家组织讨论会进一步讨论证据，最终达成共识。会议主持人/协调员将主导并对公开征求意见会以及专家会进行掌控，并协助达成共识。在权衡各种证据和信息后，专家组将生成一份针对预先问题的共识声明。共识声明草稿会被参会人进行评审。讨论之后，专家组做出相应修正，之后对声明进行和传播。
值得一提的是，在目前指南制订过程中，国际上普遍提倡使用GRADE系统评价证据并形成推荐意见，而GRADE系统并非一种共识形成方法，但是它却需要使用上述各种共识形成方法来评价证据质量和推荐意见及其强度。
2.5 4种方法的对比
2.5.1 组织形式对比 整体来说，RUMA法在5个方面的对比中，比较有优势。其他3种方法则各自有其缺点，见表1。
2.5.2 优缺点对比 整体来说，RUMA法在五各方面的对比中，优势比较突出，但是也有费时的特点，见表2。
2.5.2 4种正式共识形成法流程图对比 4种正式共识形成法各有特色，均可在某一环节上“迭代”使用，直到共识程度达到高为止，见图1～4。
对于上述4种正式共识形成方法来讲，研究者在实际应用中的选择取决于3方面：临床问题；受众；可获取的资源。无论是哪种方法，如果用于医疗卫生决策时，在当今循证医学时代，都倡导与证据结合后使用，而对于非基于证据使用上述方法所得出的结论都是危险的。结合上述4种正式共识形成方法，以及本研究团队目前正在从事的一项研究课题“中医药补充/替代抗生素治疗7种感染性疾病的临床实践指南”，提出中医药临床实践指南制订过程中形成共识的关键步骤和流程。
3 中医药临床实践指南制订过程中形成共识的关键步骤
对于共识形成过程要素，应该至少涵盖以下关键步骤[1，18，23]。
3.1 共识形成组织者的要求
共识一旦形成，就应该被转化和应用，否则整个共识形成工作将毫无价值可言。为此，为了能够保证共识得以顺利的转化和推广使用，共识形成的组织者必须具备相应能力。在组织共识形成时，应该预先指定时间计划表、人员安排表和清晰的流程，并将所有材料和执行材料进行备案，并有全程透明化的可追溯记录。
3.2 确定需要达成共识的主题或问题
具体主题或问题可包括：针对某一疾病的诊疗，或者针对某一干预措施的有效性和安全性评价，还是某一诊断工具的临床使用情况等等。根据所定的不同主题，需要确定好用于形成共识的问题清单或提纲。在临床实践指南制订之初，研究者可以根据前期调研的临床问题来确定。
3.3 遴选共识组成员
成员的选定可以有3种常见情况：某一疾病领域的中医临床专家（不同工龄阶段均有所考虑），方法学研究专家（流行病学研究者、循证医学研究者、文献研究者等等）；非专业人员。每种人群将拥有不同的价值观。中医临床专家应该是熟悉某疾病的中医诊疗过程，并有着丰富的临床经验；方法学研究者，则需要熟知该疾病/干预措施/诊断工具相关的证据资料及其来源；而对于非专业人员，比如患者，则有过对该疾病/干预措施/诊断工具的体验经历。对于每种人群的异质性大小也因情况而已，一个纳入参与者广泛的共识组将能够具有较好的共识结果推广前景，但是共识形成过程中会产生较大的分歧。当然共识如果来自于比较统一的群体时，比较能代表大多数的意见。一般共识小组的人员最好限定在不能少于6个，也不要多于12个。但是德尔菲法和名义组法可以纳入更多的参与者。
另外在有些面对面共识形成方法中，还需要主持人/协调员对面对面会议进行主持和协调。这个特殊人员的设置，往往是面对面共识会是否举办成功的一个重要因素。需要其对项目背景、讨论主题以及参会人员的熟悉和把握，以及对个人交流和协调能力的要求也比较高。
3.4 全面系统收集相关背景资料
在实施上述4种共识形成方法之前，研究者/组织者应该系统、广泛地收集相关主题的证据资料，就目前中医药临床实践指南制订的特点来看，主要有4大源头的证据资料可以查询：①中医经典和传承经验：中医的经典古籍；历史上著名医家的专著；近现代医家的医话医案；②最新现存指南和法规性文件：国家基本药物目录、国家基本医疗保险药品目录；中国药典等；③最新版教材；④现代临床研究的系统评价。整理好这些证据资料，以便向共识参与者展示目前的研究现状。同时也推荐事先对相关领域中医临床专家进行调研，如定性访谈或问卷调研。这对于完善即将进行的共识内容和临床问题清单有重要的铺垫作用。
3.5 提炼共识清单
基于背景资料以及前期的访谈调研，可以实施第1轮共识形成法，用于凝练将来正式共识形成开展的问题清单。就中医药领域来讲，需要重点凝练4个方面的内容：①中西医疾病名称；② 证候分型及其诊断要素；③治疗原则；④代表性方药。同时以列表形式形成最终的拟将用于共识的内容清单，采用李克特量表进行评分，见表3。
3.6 使用的共识形成方法和“共识达成”的界定
通过制订评价规则，如上述的李克特量表，意见反馈处理和共识达成程度的评价规则，来量化每个参与者的意见，进而确定 “达成共识”的标准，如超过50%或70%的人同意某个观点，即视为达成共识。也可以通过是或否的形式以匿名投票方式来进行。
3.7 对从“共识”到“推荐”标准的设定
总体要求是掌握足够当前最佳证据的条件下，共识专家在共识形成过程中进行评价，并形成共识声明，在指南中就是推荐意见。国际上强调临床实践指南中推荐建议应考虑3个方面的内容：①研究证据支持情况；②专家们的临床经验和专业建议；③病人建议。其中研究证据的质量与证据支持力度是科学性的基A，推荐强度的依据，而专家经验与建议、病人建议则可以增加指南的适用性。在共识形成过程中，常见有3种情况需要应对处理：①专家同意现有证据提供的结论；②现有证据缺如，专家提出其他建议；③专家不同意现有证据所得结论。这3种情况在最后形成推荐意见时均需要注明。在最后陈述推荐意见时，应该将形成推荐的过程及其所使用的方法进行整体的描述；所推荐的强度应该有所标识；推荐的理由应该有所列示，如有参考证据，应该附上参考文献及其出处。就中医的临床实践指南制订过程中还需注意，证据类型中有很大一部分的支撑来自于传承和经验，即中医理论传统证据，已有研究者在这方面做了积极探索[24]。将中医理论传承证据、现代临床研究证据，临床专家意见相互参考，之后再做出综合推荐，是目前较为符合中医药特色的临床实践指南证据体系的一种可行做法。借鉴既往研究者的经验，本文也列出中医药临床实践指南在制订过程中从共识到推荐的一个框架表，如现代证据级别按照上述A，B，C，D 4级，另外2种按照有无来划分，推荐意见按照强和弱划分，见表4。
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目前高等职业教育培养的毕业生与企业需求的矛盾日益突出，其主要原因是高职院校的教育与企业生产实际脱节，一方面是高校培养的大学生就业困难、就业质量低，另一方面是企业无可用之才，国内技能型人才普遍紧缺，尤其是高技能人才，矛盾的根本是人才培养问题。教育部《关于全面提高高等职业教育教学质量的若干意见》（教高【2006】16号）指出：要积极推行与生产劳动和社会实践相结合的学习模式，把工学结合作为高等职业教育人才培养模式改革的切入点，带动专业的调整与建设，引导教学内容和教学方法的改革。
渭南职业技术学院医学院中药专业经过几代人的探索与实践，继续坚持“依托行业、工学结合”的办学理念，在建设校内生产性实训基地方面进行有益尝试。经多方努力我院医学院与利君现代中药有限公司积极合作，成立了利君——渭职院中医药专家工作站，同时成立了中医药研究院。为校企合作、工学结合、技术研发服务地方经济走出了第一步。在教学实践中我们认识到只有加强工学结合与校企合作、建设双师型队伍，才能培养出真正的高技能社会实用型人才。
一、构建工学结合人才培养模式，注重培养动手能力。
教育部教高〔2006〕16号文件明确提出，高职院校要按照教育规律和市场规则，本着建设主体多元化的原则，多渠道、多形式筹措资金；紧密联系行业企业，不断改善实训、实习基地条件，积极探索校内生产性实训基地建设的校企组合新模式。根据文件精神，我们在医学院中药专业进行了“工学结合”人才培养模式的改革。
1.突出工学结合的教育理念，设计新的人才培养方案。
在人才培养方案制定和修改过程中，我们邀请了利君现代中药、医院制剂室、药检所等单位的技术和管理人员，共同进行教学方法研究，进行岗位能力分析，明确专业对应的岗位、岗位群及对应的基本岗位能力与岗位核心能力，从而科学界定了人才培养目标和培养方向。
按照“干什么，学什么；缺什么，补什么；要什么，给什么”的原则，确定培养岗位能力所对应的核心课程，包括中药鉴定学、中药炮制学、中药制剂学、中药化学和中药制剂分析，在此基础上重构理论教学体系与实践教学体系。将职业素质教育融于其中，进而构建新的课程体系。在确定主要教学内容的基础上，根据高职教育特点和企业要求，设计课程内容，主要包括基础知识能力、专业知识能力、职业素质教育、岗位能力拓展、岗位能力提升等课程模块，以便学生根据就业方向选择相应的课程内容。
2.完善校内实验实训基地建设，将“学中做”贯穿课堂教学。
“工学结合”人才培养模式是指工作和学习相结合的一种人才培养模式，是产学结合人才培养的一种具体形式。其中，校内生产性实训基地是走“工学结合”之路最实在的要素。学生只有通过校内生产性实训基地的技能训练，掌握一定的技能技巧，才能定岗工作，实行工学交替或顶岗实习，“工学结合”人才培养模式才能得以实现。
在高职中药专业人才培养过程中，实践性教学在学生直接经验的获取、技能技巧的形成方面具有不可代替的地位。学生技能的形成是一个从不会到会、从不熟练到熟练、从初级到高级循序渐进的过程。在此过程中，校内实训基地具有不可替代的作用，学生基本技能的培养和形成主要还是在校内实训基地完成的。校内实训基地引入的是企业真实的工作情景、文化氛围和管理模块，因此通过这种真实职业环境的营造，有助于学生职业素质和职业道德的形成，为他们顺利走上工作岗位奠定基础。
近3年，学院加强中药专业校内实训基地建设，组建了中药实训中心，加强中药鉴定实训室、中药炮制实训室、中药制剂实训室、中草药提取分离实训室和中药标本馆的建设，为课堂教学的“学中做”提供了基本保障。为了提高学生动手操作能力，我们及时修定中药专业人才培养方案，调整教学计划，增加实验实训学时，在教学方法上，我们一改过去理论教学与实验实训脱节，教师从头到尾满堂灌的做法。将大部分课程的理论教学与实验实训融为一体，边讲理论，边做操作。教师一边讲解，一边示范，学生一边理解，一边记忆，一边操作实训，真正做到了“学中做”。这种“学中做”模式拉近了书本与实践的距离，提高了教学效率。
二、拓展校企合作之路，学校企业互动双赢。
1.“订单”式培养培训。实现招生与招工同步，教学与生产同步，实习与就业联体。企业根据所需人才的要求，与学院签订用人协议，加强人才培养的针对性。校企双方共同制订教学计划、课程设置、实训标准。学生的基础理论课和专业理论课由学校负责完成，学生的生产实习、顶岗实习在企业完成，毕业后即参加工作实现就业，达到企业人才需求目标。企业的职工进行新技术新工艺的提升培训和职业技能培训，由学院提供培训的师资、场所，达到培训要求。
2.“校企互动式”。学院利用企业的资源，建立稳定的实习基地，其生产车间成为实践教学的课堂和顶岗实习的场所。校企共同安排实践教学计划，特别是由企业安排工程技术人员充任实践教学指导教师，与学校教师共同完成学生由专业技能的培养到就业岗位的过渡，努力缩短课堂与岗位、学院与社会的距离，更好地达到定向培养目标。学院主动为企业服务，依托利君—渭职院专家工作站，为企业员工开办技能培训班，提升企业员工的技能水平。学院有计划地安排教师到企业参加生产实践，掌握岗位技能要求，参与企业的技术改造，了解企业技术发展，提升教师自身的专业技能和教学能力，加快学院教师队伍建设。进一步加强和巩固学院与企业的合作关系，扩大合作办学规模。
3.举办企业家报告会。学院每年聘请有较高知名度的企业家来校为学生做专题报告，让学生了解企业的需要，尽早为就业做好心理和技能准备。
5.共建学院实训基地，增强学院的实训实力。让学生感受校园的企业文化，培养学生的企业意识，为将来就业做好准备。
6.依靠行业企业办学，以服务求支持。（1）加强人力资源培养与使用方面的合作，学校为企业提供实习学生，企业为学生提供教育教学实训环境；（2）学校依托企业培训教师，定期安排教师到企业实践，企业也可以将自己的技师派往学校提供教学服务；（3）鼓励企业在我校建立研究开发机构和实验中心，促进学校的专业和课程建设与改革；（4）发展职业培训与鉴定，为企业开展职工培训和后备职工培养等。
三、构建工学结合课程体系。
为了使课程设置符合专业的人才培养目标，我们将与来自行业、企业的专家一起完成本专业的人才培养方案的开发工作。根据专业顶层设计的思想，校企合作设计人才培养的全过程，构建工学结合课程体系。
工学结合课程体系由主体部分和支撑部分组成。主体部分包括：专业定位、人才培养目标与规格、学制与招生对象、课程设置、教学组织与管理、教学实施、考核与评价；支撑部分包括：专业调研、工学结合的人才培养模式设计、基于工作过程系统化课程设计、教学制度与条件建设、课程标准。
专业课程的课程标准原则上讲，学习领域与国家职业标准相对接，通过课程的学习，学生应获得相应工种（岗位）的职业资格证书。与本专业培养目标（核心职业能力）相对接的职业证书有：中药调剂员、中药购销员、医药商品购销员。要求毕业生95%以上能取得与专业对接的中级及以上职业资格证书或职业技能等级证书。
四、教学方法改革，强化职业能力培养。
工学结合人才培养模式强调“学做一体”，“学中做、做中学”，传统的“填鸭式教学”、“先理论讲解再集中实践”的教学方法已很难适应，必须大力改进教学方法，充分利用现代技术手段，转变人才培养方式。
校企深度合作，探索建立“校中厂”、“厂中校”等形式的实践教学基地，推动实践教学改革。强化教学过程的实践性、开放性和职业性，学校提供场地和管理，企业提供设备、技术和师资，校企联合组织实训，为校内实训创建真实的岗位训练。在企业中建立生产性教学实训基地，将课堂搬到生产一线，强化教学效果。大力开展学生技能竞赛活动，如开展中药鉴定技能大赛、中药调剂技能大赛、中药炮制技能大赛等丰富多样的专业活动，激发学生的兴趣和潜能，培养学生的团队协作和创新能力。用现代信息技术改造传统教学模式，共享优质教学资源，突破校企合作的时空障碍。与企业合作开发虚拟流程、虚拟工艺、虚拟生产等数字化教学资源，将企业的生产过程、工作流程等信息实时传送到课堂，使企业的兼职教师在生产、工作现场直接开展专业教学，实现校企联合教学。
五、建立“工学结合”中药专业教学资源库。
按照顶层设计、分步实施、共建共享、边建边用的原则，以满足中药专业及相关专业领域教师、学生、在岗从业人员、执业药师、社会人员学习与培训的需求为出发点，依据企业、医院对中药专业及相关专业人才岗位职业能力的需求，建设涵盖教学设计、教学实施、教学评价等内容的数字化专业教学资源库。
1.完成中药专业资源需求调研及分析，完成中药专业人才培养方案、专业配置标准。
2.完成3门专业基础课程和4门专业核心课程的建设；完成教学课件、图片、视频及部分仿真软件教学的制作与上网；完成现有校企合作和工学结合的案例介绍。
3.完成中药专业各类精品课程的收集与整理，并建立链接工作，加强中药专业在线测试题库的建设，建设中药专业招聘与就业服务平台。
六、构建专兼结合的“双师”型教学队伍。
制定专任教师到企业顶岗工作的制度。强化“双师型”师资梯队的培养与建设，选拔实践能力强、综合素质好、学历层次高且理念新的中青年骨干充实教学岗位，对专业的发展产生较明显的促进作用。制定并形成能长期良性循环的、多元化培训机制和运作模式，不断夯实人才基础。
建立“双师素质型”教师持续培养机制。完善教师到企业实践的制度，要求青年教师坚持每年不少于2个月的时间到企业实践并指导学生实习。组织教师到国内著名医药企业参加实践，顶岗锻炼，提高教师专业实践能力，并作为绩效考核的重要内容。对在职教师，通过强有力的激励政策支持教师参加职业资格、职称资格、考评员资格等培训和考试，培养专业教师的职业能力。三年建设期内使“双师素质型”教师比例达90%。
总之，工学结合高职中药专业人才培养模式，能够有效解决教学与社会需求、职业需求的严重脱节，是新形势下中药专业教育教学改革的重要方向，是高职中药专业发展的根本出路。因此，只有科学地构建工学结合高职中药专业人才培养模式，才能凸显高职教学适岗、应变、创新、发展的中药专业特征，才能更好地解决中药专业教学中工学结合中存在的问题。
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【中图分类号】R473.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0390-01
在急诊科，病人往往起病急，随机性大，时间性强，病人对环境适应力差，有紧迫感和危机感，这就要求护士要有严肃的工作态度，娴熟的技术操作，敏锐的观察力，能够及时、迅速、准确的对病人进行救治和护理，为挽救病人的生命争取时间。急诊科护士是护理队伍中的特殊群体。由于急诊科病人大多为各种急、危、重症病人 ，所以急诊科护士经常处于精神高度紧张状态。这种高应激的工作性质使他们在工作中必须承受较大的精神、心理压力 ，甚至会影响身心健康 ，以至影响护理服务质量。如何改善急诊护理工作现状 ，促进急诊护士身心健康 ，并进一步调动他们的工作积极性 ，作为护理管理者应洞悉他的心态 ，了解他们的需求状况 ，从而全面地提高急诊护理服务质量 。
1 急诊护士应具备的心理品质
1.1 急诊工作中，患者没有机会充分了解护士的品质，护士的最初印象能否在患者产生充分信赖及安全感，取决于对护士的“第一印象”。良好的“第一印象”主要体现在：与病人交往时的态度应和霭、诚恳，语言精练、贴切，举止沉着、稳重等。
1.2 具有宽容、大度的胸怀：急诊病人大多情绪反应强烈，甚至可能在应激状态下现某些丧失理智的行为。这就要求急诊护士具有高度的同情心，能理解和体恤病人，不计较其情绪冲动，能耐心地诱导和抚慰患者，直到其正确地面对现实。
1.3 具有良好的情绪自控能力：冷静、自制、始终如一，可帮助急诊护士有效地安定病人的情绪。主要表现在遇事忙而不乱，有条不紊，善于控制自己的情感，抑制无益的冲动，不与病人或其亲属同悲共泣，不因患者的病情骤变惊恐失色，不因患者的情绪反复而丧失耐心。
1.4 具有良好的专业素质：严肃认真的工作态度，娴熟、精湛的急救技术，敏锐的观察力，迅速而准确的判断力，丰富而有预见性的想像力等，都是保证护士紧张而有序地参与急诊工作的基本要素，也是清除急诊病人的负性情绪的一剂良药。
1.5 具有较强的心理护理意识：急诊病人的心理护理，有其特殊性，护患接触短暂且客观上不允许护患间有更多的语言交流，大量的心理护理需经非语言交流的形式得以实现，这就要求急诊护士有较强的心理护理意识，注重从仪表、举止、神语调等方面满足病人的心理需要，以及见缝插针地实施心理护理。
2各种素质的提高
2.1护士要有能力护理急救各种病人：要有全面的护理知识和病情观察能力。第一时间掌握急救中病人常见急症，同时护士还要具备有一定的特殊监测技术（如心电示波器等）和紧急处理能力，以应付随时可发生的突况。参加急救工作的医护人员态度必须认真严肃：动作要迅速而准确，分秒必争，这就要求护士必须有熟练的各种护理操作技能和丰富的急救经验，并且能熟练的操作抢救仪器和排除仪器一般故障，同时在日常工作中应保证各类仪器性能良好，以备急时应用。
2.2在急救中护士应与医生密切配合：护士应掌握常用药物的作用机理、应用剂量、观察要点等，以便及时、准确地执行医嘱。抢救中执行口头医嘱时，护士应再次复述一遍，以免有误，同时保存各种急救药物的安、输液、输血的空，以便抢救后统计、查对及补医嘱药方等，防止差错事故发生。
2.3病人也越来越多，急救医学发展迅猛，从而对护士自身素质也提出了更高的要求，它要求护士能熟练掌握急诊知识和急救技能，要能在紧急情况下对病人及时、准确地实施全心身整体救治和监护，尽可能的减少死亡。所以说急诊科护士具有良好的自身专业素质是出色完成急救护理工作的重要保证，它对提高抢救的成功率起着至关重要的作用
结论：加强护士业务培训 ，提高自身素质。 ①管理者应制定护士学习计划 ，定期组织业务学习和经验交流。②呼吁社会对护士的尊重 ，同时更应加强护士自身素质的培养。③护士应不断学习新知识、新技术 ，为病人提供高质量的护理服务。加强各医院急诊管理经验交流 急诊科护理管理者应学习兄弟医院的管理经验 ，取长补短 ，共同提高急诊科管理水平 ，以便为病人提供高质量的护理服务。
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中图分类号:F830.8文献标识码:A文章编号:1007-4392(2007)05-031-03
2007年1月23日,中国银行业监督委员会修订颁布了《信托公司管理办法》和《信托公司集合资金信托计划管理办法》等新的监管规章(以下简称新办法)｡新办法中首次引入了合格投资者的概念,这一概念的引入和合格投资者制度的建立是新办法的核心内容之一,将对信托行业的市场定位､产品开发方向､内部管理模式产生重大影响,也为解决长期困扰信托公司的信托产品风险承担问题提供了现实的解决方案,对信托公司的长远发展具有重大意义｡
一､ 合格投资者制度的建立,确定了信托业高端理财的市场定位
按照信托资金的来源划分,信托公司从事的资金信托业务可分为单一资金信托业务和集合资金信托业务,其中集合资金信托业务是近年来发展较快的主流业务｡新办法颁布前,信托公司依据2002年颁布的《信托投资公司资金信托管理办法》(简称老办法)办理集合资金信托业务,老办法第六条规定单个集合资金信托计划接受委托人的资金信托合同不得超过200份,每份合同金额不得低于人民币5万元｡据监管机关有关人士解读,200份信托合同的限制体现了信托业务私募理财的性质,每份合同不低于5万元体现了对投资者风险承担能力的要求｡
2002年以来,我国经济迅速增长,普通居民可支配收入大幅增加,在经济较为发达的地区,中等收入的个人即可达到目前信托业务的资金门槛(5万元)限制,该限制已难以作为投资者是否具有风险承担能力的标志｡另外,老办法对于投资者资质的规定过于简单,仅以投资者单个信托合同的金额作为标志,难以对投资者的风险承担能力作出综合评价,不利于实际操作｡再有,老办法对于信托产品的市场定位与目前其他金融机构理财产品的定位基本相同,无法体现信托公司的独特作用｡而银行､证券公司､保险公司､基金管理公司等各类金融机构又纷纷利用各自的竞争优势开发理财产品,给信托公司带来了很大冲击｡
2007年颁布的新办法通过合格投资者制度的建立对集合资金信托的客户准入作出了新的规定｡办法规定集合信托计划的投资人应为合格投资者,合格投资者是指符合下列条件之一,能够识别､判断和承担信托计划相应风险的人:一是投资一个信托计划的最低金额不少于100万元人民币的自然人､法人或者依法成立的其他组织;二是个人或家庭金融资产总计在其认购时超过100万元人民币,且能提供相关财产证明的自然人;三是个人收入在最近三年内每年收入超过20万元人民币或者夫妻双方合计收入在最近三年内每年收入超过30万元人民币,且能提供相关收入证明的自然人｡新办法一是提高了委托人资金规模限制的门槛(或要求其能证明近年来的收入水平),这一限制远高于目前各类金融机构推出理财产品的金额起点规定,将目标客户群体限定在收入比较高的人群,初步确定了信托公司高端理财的市场定位｡二是提高了合格投资者制度的可操作性,由过去仅以投入信托计划的信托资金金额为考量委托人资质标准,变为综合分析投资金额､拥有资产情况和收入情况,为识别投资者提供了更为全面的依据｡
二､ 合格投资者制度的建立促进了信托公司业务重心的调整
合格投资者制度的建立决定了信托公司高端理财的市场定位,信托公司面对的投资者群体具有更多的金融知识,拥有更多的金融财产,具备较强的风险承受能力,同时也对投资收益有着更高的预期｡信托公司要在高端理财市场站稳脚跟就必须具有能够满足高端客户需求的投资管理能力,依据信托市场的多元化需求设计出对高端客户具有吸引力的信托产品｡这就促使信托公司在做好现有业务的同时调整产品结构,进行业务创新,增加证券投资､股权投资､投资银行､资产证券化等业务的比重,突出高风险､高受益的产品特点,满足高端投资者的需求｡
目前,资金信托产品的资金运用渠道大体可以分为三类,即以信托资金发放贷款､投资于证券市场､进行股权和受益权投资,以上三个投资渠道具有各自不同的特点｡以发放贷款为资金运作模式设立的信托项目,信托受益水平稳定,以贷款合同为纽带,信托项目与借款人之间形成的是债权关系,当借款人面临清算时债权关系的受偿顺序在股权前,另外操作中还可以采用抵押､质押､保证等担保手段,风险相对可控｡因此以信托资金发放贷款是许多信托公司进行信托资金运作的首选模式｡但由于受市场利率水平的限制和商业银行竞争的影响,以贷款模式运作的信托产品受益率相对较低,难以满足高端投资者的受益需求｡2006年以来,由于“全流通”等困扰证券市场的问题逐步得到解决,我国证券市场得到了蓬勃发展,以证券市场作为主要投资目标的信托产品增长很快,在新发行信托产品中占有相当比例｡和贷款相比,证券市场投资的受益水平较高,但受益水平波动也较大｡目前,基金管理公司和证券公司的理财产品多以证券市场为投资目标,和这些机构相比,信托公司的专业化程度较低,证券信托产品缺乏明显的差异性,竞争中不具有优势｡股权投资和受益权投资是近年来信托公司重点拓展的领域,这一领域具有高风险､高受益的特性,对于追求高受益的高端投资者具有比较大的吸引力,特别是私人股权投资等业务已成为近年来高端投资者追逐的热点｡受国家政策的影响,目前银行､保险等金融机构还难以大举介入这一领域,给信托公司留有比较大的拓展空间｡
由于合格投资者制度的建立,促使信托公司调整业务结构以适应合格投资者的需求,集合资金信托计划的资金运用方式将逐步由贷款为主向证券投资和股权､受益权投资为主过渡,股权､受益权投资以及相关的投资银行业务有望成为信托公司新的利润增长点｡
三､ 合格投资者制度的建立为解决长期困扰信托公司的风险承担问题提供了现实可行的解决方案
按照《信托法》规定,信托产品的风险由信托财产承担,即由委托人自行承担,只有在受托人违反信托目的处分信托财产或者因违背管理职责､处理信托事务不当致使信托财产遭到损失的,受托人才承担赔偿责任｡而在实际操作中,风险承担问题要复杂得多｡首先,目前信托公司发行的信托产品,尤其是作为其主营业务的集合信托产品,其主要市场定位是中等收入人群｡这一客户群体对信托产品的风险意识比较淡薄,加之信托公司的营销宣传带有或多或少的保本暗示,使得这一客户群体很难接受信托损失的现实｡一旦发生损失,可能会引发社会问题｡其次,由于客户承受风险的能力弱,即使委托人承担了风险,也会对信托公司的目标客户群体产生重大影响,信托公司将立刻面临信托计划发行困难的问题｡由于信托公司不愿或者不敢把风险交给委托人去承担,所以信托投资一度成为了一项不能失败的投资｡一笔集合资金信托业务的成功运作仅能给公司带来1%左右的收入,而一笔信托资金的运作失败将让信托公司面临灭顶之灾｡因此,近年来许多信托公司呼吁建立信托产品的风险缓冲机制,避免上述问题的发生｡但由于信托产品风险缓冲机制与《信托法》的设计初衷相违背,信托产品的风险承担问题始终难以得到解决｡
合格投资者制度的建立为解决信托产品的风险承担问题提供了现实可行的方案｡委托人与信托公司之间是信托关系,委托人在充分了解信托产品风险和预期收益的情况下,委托信托公司从事资金的运作｡由于委托人的范围被界定为具有识别和判断信托风险的能力､具有承担信托计划风险能力的投资者,因此,信托公司只要通过调整信托产品的定位,完善产品设计､依据信托合同进行资金运作,履行受托人的职责,信托产品发生的风险可以交由委托人去承担,信托公司无须承担额外风险｡
四､ 合格投资者制度促进信托公司改善内部管理､健全风险控制体系,强化信息披露机制
合格投资者委托信托公司进行的是高风险､高收益的投资,且要承担投资失败产生的风险,因此投资者会更关心信托公司的内部管理､风险控制､投资项目管理､优质项目开发等方面的能力,这些能力的高低是委托人选择信托公司的首要依据｡同时从保护委托人､受益人的利益出发,监管机关也对信托公司的内部控制､风险管理等方面做出了具体规定｡因此信托公司在努力开发信托产品､拓展市场的同时,必须努力提高内部管理水平､健全风险控制体系,才能达到监管机关和合规投资者的要求,在理财市场上占有一席之地｡和银行业､证券业相比,信托公司真正从事信托行业的时间还比较短,缺乏进行内部控制和风险管理方面的经验,从业人员素质也有待提高｡虽然近年来信托公司在内部控制､风险管理等方面投入了大量人力､财力,合格投资者制度的建立进一步促进了信托公司内部管理和风险控制等各方面能力的提高｡
另外,基于合格投资者风险承担者的角色,其对信托公司信息披露程度也势必提出更高要求,包括产品设计情况､信托资金运作情况和清算情况等｡近年来,由于银监会先后出台了关于信托公司信息披露和信托资金托管的相关制度,信托公司在信息披露方面已取得了长足进步,部分信托公司还主动聘请会计师事务所､律师事务所对信托资金的运作和清算情况进行见证,提高了信息的透明度｡随着新法规的实施,信托公司的信息披露制度将进一步完善,逐步满足合格投资者对于信息透明化的需求｡
（一）投资结构不尽合理
在外商直接投资的行业中，工业和房地产公用事业占比高达80%以上，而农林牧渔业、交通运输及科研、技术服务业合计仅占不到10%。在重点投资的第二产业中，外资大多集中于加工业等劳动密集型产业，目的在于利用廉价的当地劳动力资源优势；而对资本、技术密集型产业，如能源、原材料等基础工业部门却竭力回避。结果造成只有我国的劳动力参与了国际资本循环，而没有或很少有先进技术在国内沉淀，使得我国的产业结构低度化、趋同化严重。同时，外商在投资区域上重点也倾斜东都沿海地区。投向东部地区的投资占85%以上，这样使得本身经济发展缓慢的中西部地区发展的步伐愈加迟缓，形成的发展水平地区差降低了中国工业结构的整体效益。
（二）外资对中国形成市场控制
1992年中国实施“以市场换技术”战略后，独资企业的数量迅速超过了合资企业占据主导地位。外商力图通过大规模投资取得在新兴产业和高技术领域的领先地位。这种依靠巨额资金、技术投入形成的竞争优势必然导致市场垄断，如在商业零售领域的沃尔玛、家乐福等巨头，垄断营销渠道，给我国本土企业与之竞争带来了极大的威胁，对中国民族工业构成难以克服的进入障碍。与此同时，相当一些外商独资企业通过价格转移等关联交易将大部分利润转移到国外，逃避在我国的税收。上述现象不但导致中国“以市场换技术”战略的落空，而且还使外资对中国形成市场控制。
（三）技术引进出现的负效应
多年来，我国各级政府、企业在吸引海外直接投资的时候，都把引进并获取对方先进技术作为一个重要的目的。但从目前情况来看，这一目的在很多领域并未实现。不少企业并未能通过合资，消化、吸收先进技术而形成自主研发能力，反而造成了在技术上的依赖心理。原因有二：一是跨国公司采取了一系列技术保护措施。技术开发基本在其母公司或其部分重要的区域中心进行；严格控制核心技术，能与中方共享的大多是一般操作技术，合资中的中方主要从事劳动密集型的最后装配工作。二是引资工作多在政府的干预下进行，政府和企业行为的短期化在引资中集中表现为“重表面轻实绩”，对技术引进有余而消化、吸收不足。
（四）其他问题
通常认为，吸引外资可以带来先进的管理经验，但事实并不尽然。不少外资企业利用中方的销售渠道推销外国商标的产品，逐步减少直至停止使用中方商标，它们首先专门找行业内的知名企业合作，争取控股，然后展开对中国合资方企业的品牌收购，导致原有的数十年辛苦经营创下的国内品牌流失。吸引外商直接投资的另一个重要目的是学习先进的技术和经验，达到培养我们自己人才的目的。但现状是，我国很多优秀人才不是进入国有企业为民族工业崛起而奋斗，而是进入了高工资、人性化管理的外企成为其中的一名白领。不少国企和高校已经成了外企免费的人员培训基地。
上述种种问题，成为目前我国经济发展的不利因素。总结原因是多方面的，但造成的直接结果是：国内企业不仅面临着发展空间受到挤压的危险，还面临着丧失本土生存空间的可能。因此，寻求新的经济增长点，使中国在参与国际分工和竞争中取得应有的份额，成为当前我国经济发展的一项重要任务。而作为新兴开放市场的非洲，蕴涵着大量的商业机会，为我国经济发展提供了新的空间。
二、中国实施对非洲直接投资战略的意义
针对目前我国在接受海外直接投资中出现的种种问题，国内企业无疑更应“走出去”，充分利用国际国内两个市场，在更大范围、更广领域和更高层次上参与国际经济技术合作和竞争，而实施对非洲直接投资战略，能够利用非洲市场的区位优势，为中国经济发展培育新的增长点。因此，推动有比较优势的国内产业开拓非洲市场，扩大利用国外资源，成为中国参与经济全球化的必然选择。
（一）实施对非洲直接投资战略，能够利用非洲市场的区位优势，为中国经济发展培育心的增长点
