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[中图分类号] G424 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）05（a）-0135-02
随着社会的发展，高等医学教育从重视理论教学、轻视实践教学逐渐发展到重视学生实践能力培养的教学，云南中医学院（以下简称“我院”）提出了“培养实用型中医药人才”的培养目标，为了达到学校的培养目标，我们制订了影像诊断学的教学目标为：打牢基础，掌握常见疾病的影像学诊断及鉴别诊断，掌握常用影像学检查方法的选择，了解影像学在中医临床及研究中的应用。为了达到教学目标，我们在教学中采用了理论联系实际的教学法――典型病例教学法，取得了一定的教学效果，为了进一步提高教学效果，解决典型病例教学中存在的问题，我们将比较影像学的方法引入教学中。
比较影像学是影像学的一个分支，根据对照比较的指导思想和方法去研究和探索各种成像技术的要素和基本原理，目的一是为了更准确地诊断和鉴别疾病，二是为了更合理地选择影像检查方法[1]。为了提高影像学的教学质量，比较影像学已被部分医学院校引入到教学中。
1 中医院校影像诊断学典型病例教学法现状
典型病例教学法是通过对典型病例进行分析推理和判断，来学习医学知识的一种方法 ，是一种理论联系实际的教学方法[2]。典型病例教学法在教学中有利于激发学生学习兴趣和创造能力、能有效地发挥学生的主体作用、有利于培养学生创新能力和解决问题能力[3]。但在我校的教学中，除了有以上优点外，也存在一些问题：①课时少，教学内容多。②学生的解剖学、生理学、病理学等西医基础薄弱。③如何在教学中将影像诊断学的内容与中医的相关知识有机地结合在一起。以上情况造成学生对影像学相关内容不理解，对疾病的诊断、鉴别诊断及对检查方法选择无从下手，对影像诊断学与中医的结合难以理解，因此在教学中必须转变观念 ，授课过程中放弃按部就班， 进行各种图像间的比较及各种检查方法的对比[4-5]；为了使学生理解影像诊断学与中医的相关知识的结合，将影像诊断学中的西医内容及影像诊断学与中医相结合的内容与对比的方式进行讲解，这对提高中医院校影像诊断学教学效果及中医学生的临床技能非常重要。
2 比较影像学在典型病例教学中的应用
2.1比较影像学有助于提高学生对影像诊断学理论的学习
对于学生而言，影像诊断学理论既抽象又难于理解，为了解决学生的困难，我们用比较的方式对相关内容进行讲解，引导学生思考及理解相关内容；例如：各种成像技术的基本原理及应用的内容抽象不易理解及记忆，因此在教学中采用对照比较的方法进行讲解，强调每种检查方法的优点、缺点、成像特点及他们之间的相辅相成、互为补充和相互印证的关系；同时应用典型病例引导学生思考临床上应如何选择合理的检查方式，这样就既加深了学生对影像学检查方法的理解，同时也培养了学生的临床能力。
2.2 有助于学生对疾病的诊断及鉴别诊断
影像诊断学的教学内容中涉及大量疾病的影像学表现，疾病的影像学表现有“异病同影，同病异影”的特点，这让学生在学习中感到异常困难，在阅片时不知如何得出诊断结论[6]，因此在教学中，应用比较影像学的方法将影像学表现有相似之处的不同疾病的图像进行比较，列出它们的相同点、不同点，同时指出每个疾病的特征性表现，引导学生分析问题、解决问题，使学生对相关内容加深印象，同时掌握通过分析图像得出诊断的方法。例如：在讲解中央型肺癌时，将周围型肺癌、肺错构瘤、转移性肺癌等有肺部占位性表现的疾病的图像列出，通过比较，找出它们影像学表现的相同点及不同点，同时指出它们各自的特点：中央型肺癌，肿块靠近肺门；周围性肺癌；肿块边界有毛刺，可出现空洞；肺错构瘤可出现爆米花的钙化；转移性肺癌肺部可见多个病灶。通过比较讲解后，学生对中央型肺癌的影像表现印象深刻，同时学习了其他疾病的影像学表现，扩宽了知识面，了解分析影像表现的方法及鉴别诊断的方法。
2.3有助于学生对影像学诊断方法的选择
现在，在临床工作中，对影像学诊断方法的选择，常遵循以下原则：①有利于患者疾病的诊断及指导治疗[7]。②尽量避免对患者的机体造成不必要的伤害[8]。③避免重复检查。④经济的原则，这就要求学生掌握不同检查方法的优缺点、同一个疾病在不同检查法中的表现特点及局限性[4]。为了解决这个问题，在教学中，强调不同的影像学检查方法的优点及缺点，同时结合疾病进行讲解，培养学生合理选择相关疾病的影像学检查方法的能力[9]。例如：脊柱椎体的爆裂性骨折，患者有外伤史、体征为脊柱的部分节段触诊有压痛等，脊柱正、侧位片上，有时骨折线显示不清，仅表现出椎体形态不自然，而且不能显示是否有骨片落入椎管，为了进一步明确脊柱损伤的情况，就需要进行CT检查，CT能显示相应的节段的脊柱椎体是否有骨折表现且骨折片是否落入椎管，但CT不能很好地显示脊髓损伤的情况，为进一步了解脊髓损伤的程度，需行MRI检查。这样讲解了以后，学生就会明白平片常常不能清晰显示脊柱骨折，CT能清晰地显示脊柱是否骨折，但不能很好地显示脊髓损伤的情况，MRI检查可以很好显示脊髓损伤的情况。所以在工作中就可以根据疾病在不同的影像学检查中的表现的特点，根据临床需要选择不同的方法，达到辅助临床诊断、指导治疗的目的。
2.4有助于学生对影像诊断学与中医相结合部分的理解。
中医院校的影像诊断学教学中涉及影像诊断学与中医相结合的内容，包括影像诊断学应用于中医研究的领域、在中医临床中的应用以及中医相关技术在影像诊断学的应用，这些内容是学生较感兴趣但又觉得不易理解的部分[10-11]，我们就将这部分内容用对比的方式与西医的相关内容一起讲解，促进学生对相关知识的理解。例如：慢性支气管炎的影像学表现为肺纹理增粗、增多、扭曲、紊乱，伴有肺气肿可出现肺野透亮度增高、膈肌低平等[12]；肺气虚型的患者出现肺纹理稍增多、增粗，增多的肺纹理多呈条索状，走向规律，肺气肿征象少见，寒痰型仅见肺纹理略增粗[5]经过讲解后，学生不仅了解慢性支气管炎的影像学表现，同时还了解了影像学可用于中医相关症侯的诊断及了解相关症候的影像学表现。
3 应用后的教学效果
将比较影像学的理念引入我院2009级中西医结合专业的影像诊断学典型病例教学中，用比较的方式对相关的内容进行讲解后，通过一年的教学，教学取得了良好的教学效果，学生对此也有很好的评价。我们对相关专业的学生进行了调查： 96.7%的学生认为这种教学方式对理解疾病的影像学表现、对了解各种检查方式的优缺点、对今后的临床工作有帮助，100%的学生认为对学习影像诊断学理论有帮助。
4 展望
有学者提出在医学影像学迅速发展和医疗费用日见增长的今天， 尤其是在像中国这样的发展中国家，人民生活水平还不太高、医疗资源还不太丰富的情况下，发展比较影像学势在必行[13-14]。为了让学生适应今后的临床工作，了解一些新观念，掌握基本的临床技能是必要的，因此在我院西医课程的教学中，尤其强调加强学生对西医基础知识的掌握及对学生相关临床技能的培养， 因此我们在影像学诊断的典型病例教学当中，应用比较影像学的方法进行教学，并取得了良好的教学效果。但在教学中也存在一些问题，如进行比较的内容太多，比较的方法不恰当，学生反而容易糊涂，因此我们在教学中要不断地总结，结合教学实际，让比较影像学的方法在教学中发挥其优势，提高教学质量。
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课程标准是教学管理实施、教学质量评价、教材编写的重要依据，是组织教学、制订课程考核标准的指导性文件，是执行教学计划、实施人才培养方案和实现人才培养目标的最基本的纲领性文件[1]。应构建科学性、合理性、实用性的课程标准，保障高职教育的人才培养质量[2]。中医诊断学是论述中医诊断的基本理论、方法、技能的学科。根据中医诊断学的课程特点，要求在培养学生学习基本理论知识能力的同时要培养学生职业、岗位基本技能，教学方法上应重视理论教学，也要突出实践教学，并制定与其人才培养方案相符合的中医诊断学课程标准[3]。
一、课程培养目标
（一）知识目标掌握诊法的基本内容、基本方法、临床意义，八纲辨证、病因辨证、气血津液辨证、脏腑辨证及其他辨证（六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证）的基本证候的临床表现、辨证要点、临床意义；熟悉中医诊断学发展简史、主要内容，学习中医诊断学的基本方法；了解中医诊断的基本原理、原则，诊法的概念、注意事项，辨证的概念。（二）职业技能目标能够熟练运用中医诊断学知识诊断常见疾病及指导临床实践，能够灵活地将中医诊断学知识运用于本专业的临床实践之中。（三）职业素质目标培养学生职业、岗位敬业精神和职业、岗位服务意识，培养学生认真、细致、严谨、求实的职业态度，培养学生吃苦耐劳、勤于思考的职业素养，培养探索、创新、创优意识。
二、课程设计
中医诊断学的课程设计，要以就业为导向，以能力为本位，秉承“理论与实践相融合”的课程教学理念，实现课程教学与职业资格（执业技师）考核标准相对接，采取项目化、模块化教学模式，教材内容要突出实践教学，重点培养学生分析、解决问题的能力，以及实践操作能力，以提高学生职业、岗位能力。通过实施院（校）内“理实一体化教学”与校外“临床教学医院、实训基地实习”相结合的教学模式[4]，采取校内实训、校外实习的方式，实现理论教学符合职业、岗位所需知识、能力、素质的要求，强化学生专业基本技能、专业综合技能的培养，实现高职课程标准与职业、岗位技能标准对接[5]。
三、课程内容
中医诊断学课程内容涵盖了中医诊断学发展史，主要内容及中医诊断疾病的基本原理、基本原则、基本方法，其中以诊法、辨证的基本理论知识为重点。中医诊断学课程设置在授课学期的第二学期，总学时为48学时，授课方式采取理论讲授结合实训教学，其中实训教学内容主要是“四诊”基本技能实训操作及典型病案分析讨论。
四、课程实施
（一）课程教学实施方案中医诊断学课程讲授要结合临床实例，加强学生对基本理论知识的应用能力培养。对教学重点、教学难点，及理论讲授环节应多结合临床实例；实训教学环节应实施“医教结合”的教学模式，学生在临床实际岗位多实践、多操作，强化对基本理论知识的理解和应用，加强学生专业基本技能、专业综合技能的培养[6]。（二）课程资源的开发与利用1．教材编写教材作为实施教学的主要工具，其类别、内容必须适应高职教育人才培养的需求。要以高职教育的培养目标为方向，坚持以“必需、够用”为原则[7]，制定符合职业、岗位核心能力培养目标的课程标准；根据专业的职业、岗位能力培养的需要，构建与专业相衔接的高职中医诊断学课程教材体系；通过分析现行教材的使用情况及存在的问题，重新制订教材编写大纲并拟定教材编写内容、体例等。在教材编写上应突出基本理论知识、实训操作及病案分析等内容，既要强调学生对基本理论知识的掌握、学生基本技能的培养，也要体现高职教育科学性、启发性、先进性、适用性的教育理念。2．开展网络教学及课程资源局域网建设建立院（校）局域网，可在网上查阅万方数据库内与中医诊断学课程相关的全部医学期刊及书籍；设置课程资源网络教学平台，中医诊断学教学相关的课件、教案、影像资料等课程资源，便于学生网上学习。（三）课程教学评价建立院（校）内、职业资格（执业技师）考核标准、实习单位、社会等多要素结合的课程教学评价体系，构建科学、完善的课程教学评价指标，采用理论教学评价与实践教学评价相结合的课程教学评价方式。一是院（校）内课程教学评价方式，主要采用系（部）二级教学督导评价、同行评价和学生评价[8]。系（部）二级教学督导评价指标主要包括教学资料、教学态度、教学效果等；同行评价指标主要包括教学内容、教学方法、课堂管理等；学生评价指标主要包括基本理论知识讲授、实训能力培养、教学方法等。二是按职业资格（执业技师）考核标准评价学生对基本理论知识掌握情况，评价学生的综合职业、岗位技能、素质水平。三是实习单位、社会等多方面评价并提出反馈意见，以及时发现教学中存在的问题与不足，并加以及时完善、改进。（四）课程考核中医诊断学课程考核应对学生知识、能力和素质进行综合考评，考核标准可设置为过程考核和终极考核，采取动态化、多样化的方式，即平时考核、理论考核、实训技能考核。平时考核成绩占总评成绩的10%，考核内容包括学生课前研讨、课堂纪律、课堂提问、学习态度、考勤情况等；理论考核（笔试）成绩占总评成绩的70%，考核内容为中医诊断学的基本理论知识；实训技能考核成绩占总成绩的20%，考核内容包含“四诊”基本技能实训操作、典型病案（情景模拟）分析讨论等。
参考文献：
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2、专业课程。
人体解剖学基础、生理学基础、医学心理学基础、诊断学基础、内科、外科、神经科、康复医学概论、中医康复、运动疗法、作业疗法、物理因子疗法、言语治疗、假肢与矫形器等核心课程。
3、护理专业课程。
主干学科为伦理学、心理学、护理学。主要课程有：人体解剖学、生理学、医学伦理学、心理学、诊断学基础、药物治疗学、护理学基础、急重症护理学、内科护理学、外科护理学、妇儿科护理学、精神护理学、预防医学、护理管理学等
4、临床医学课程。
临床医学专业学生主要学习医学方面的基础理论和基本知识，人类疾病的诊断、治疗、预防方面的基本训练．具有对人类疾病的病因、发病机制做出分类鉴别的能力
5、助产学课程。
专业基础课程模块：解剖学基础、生理学基础、遗传与优生学基础、病原生物与免疫学基础、病理学基础、药物应用护理。
【关键词】 中医学； 辨证施治； 群组决策； 信息熵； 灰色关联； 乙型肝炎
中医学的整体观念［1］，强调机体内外环境的统一性，是从整体上把握疾病的变化特点及其规律的系统医学，在把人体的看成一个有机整体的同时，将患者所处的生活环境、地理位置等外界因素综合起来进行临床诊治。实践证明，诸如环境、地理、季节这些外界的客观因素都会对疾病的发生、演化、发展产生一定的影响。例如：陈国林［2］等曾调查了中医肝脏证候的分布规律，分析了证候与南北地域和季节的关系，发现肝阴虚证、肝火上炎证以及肝胆湿热证多见于南方；肝血瘀滞证多见于北方；肝阳上亢证与季节有关。中医学认为“六气”，即风、寒、暑、湿、燥、火的不断运动变化，决定了一年四季气候的不同。人体由于某种原因而导致抵抗力下降（正气虚），不能够适应季候变化，或者季候的变化异常超过了人体的适应能力时，六气就成为致病的条件，这时的六气被称为“六”。正是因为四时的变化影响着人体的生理功能与病理变化，故《素问·五常政大论》认为，“圣人治病，必知天之阴阳，四时之经纪”。不仅如此，人体自身性格、饮食习惯、年龄大小等因素也对疾病的产生、发展有实际的影响。
既然，诸如这些非直接致病外界因素是确实对疾病的有一定作用和影响；那么，在中医临床诊断上就有必要了解这些因素对疾病影响程度的大小，从中寻找一定的规律，建立相应的中医学辅助诊断数据库，为临床实践提供参考和帮助是十分有意义的。因此，如何对这些直接致病因素进行分析、评价和排序是首先需要明确的问题。本研究就此类问题给出研究思路与具体分析方法。
1 评价对象与指标体系研究
中医诊断学［3］中的“辨证施治”是通过望、闻、问、切的“四诊合参”全面地收集患者的临床信息，对疾病过程中机体某一阶段的病因、病位以及病机等整体病理状态进行综合分析。例如，乙型肝炎中医临床指标中，由“问诊”和“望诊”可以判断：头痛、肢体麻木、肢体困重、关节疼痛等症状、体征的变化；由“舌诊”可以得到：舌干、边齿痕、舌下脉络增粗、苔黄等；由“切诊”可以判断：脉沉、脉数、脉滑等变化。中医专家通过对这些指标信息的收集，结合中医“辨证施治”的基本原理进行诊断，即：对病人的症状、体症等进行分析、综合，并对疾病当前阶段的病因病性等做出判断，并概括为完整证名的诊断过程。例如，在乙型肝炎中的中医“证候”主要有：湿热中阻证、肝肾阴虚证、肝郁脾虚证、脾肾阳虚证、瘀血阻络证五种“证型”。因此，“辨证施治”是中医学的主要方法，而对“证型”的研究则是中医学的核心前提。所以，在对影响疾病客观性因素的评价中，也应该首先以“证型”作为主要研究和评价的对象，即从各种不同的“证型”出发来研究其他客观性因素对疾病的影响。
因此，如何对这些因素进行有效的判断、评价和排序是关键问题，而多属性评价方法具有操作简单、条理清晰、可靠性高等优点，无疑是解决此类问题比较理想的方法之一。以下我们将根据中医学的特点，尝试综合利用多属性评价方法提出解决办法。
2 基本方法
2.1 评价的基本思路
中医学多属性评价基本方法和其他决策问题的评价过程与方法大致相似，不过在中医学决策评价中应该更注重属性指标的选取，建立准确的决策矩阵是评价的前提，以下给出决策评价的基本思路：
① 根据所要研究的问题确定评价对象与评价指标。评价对象在中医学研究中可以是与各个证候、症状、体征有发生、演化有密切关联的诸如环境、地理、季节、气候这些外界的客观因素以及其他非直接致病因素等等；评价指标可以是症状、体征等临床表现的量化指标；例如，要研究季节气候变化与症状、体征的关系，可以将不同季节气候作为评价对象，把症状、体征发生的频率、次数等作为评价指标值，以此来建立评价决策矩阵；
② 对已建立的初始决策矩阵进行规范化等预处理；
③ 根据专家们的评分结果，根据特征法计算群组权重；然后，计算出客观权重；最后，将主客权重进行组合，得出最终权重；
④ 根据权重，得出各个评价对象的综合指标值；在计算综合指标值时，可以直接进行计算；有时，可以假定存在一个“理想指标序列”，而采用“理想关联度法”处理，最后根据综合值大小进行排序。
2.2 计算过程
在此我们给出了一个具体计算的评价模型，当然也可以根据实际情况选用其他方法，一般处理步骤如下：
① 确定评价矩阵
假设在某种疾病中医临床某一确定证型下，有m 个评价对象，则评价项集合可以表示为记为X={x1，x2，…，xm} ；用Yi={yi1，yi2，…，yim} 表示与该种证型有关的n 个属性值；确定的方法可以根据中医学专家的意见或诊断标准为参考。其中，yij 是第 i个评价项的第j 个属性的值，列成评价矩阵，如表1所示；表1 评价矩阵
y1 … yj … yn
x1 y11
… y1j
… y1n
… … … … … …
xi yi1
… yij
… yin
… … … … … …
xm ym1
… ymj
… ymn
并且选择采用下式之一进行变换：
zij=yij maxj(yij) （1）
zij=minj(yij) yij （2）
② 权重确定
将指标模糊定量化为相应的评分，分为5个等级，评分结果为：重要（5分）、比较重要（4分）、一般重要（3分）、次要（2分）、不重要（1分）。请 m个中医专家对 n个指标的权重进行评分，得到Fuzzy判断矩阵：
X=x11 x12 … x1n
x21 x22 … x2n
… … … …
xm1 xm2 … xmn
采用特征根法［4］求出理想（最优）专家S* 的评分向量为：X*=(x*1，x*2，…，x*n) ，然后进行归一化处理：
λi=x*i n i=1x*i （3）
再采用信息熵权方法［5］计算客观权重：
hj=-(lnn)-1m i=1zijlnzij （4）
wj=1-hj n j=1(1-hj) （5）
最后，由式得到最终权重向量：
ηj=λj wj n j=1λj wj) （6）
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③ 关联度计算
构建一个能充分满足诊断思想和疾病特征的理想属性指标序列，采用下式进行关联［6］计算：
γik(x0(k)，xi(k))=
mini mink|b0(k)-bi(k)|+ρmaximaxk|b0(k)-bi(k)| |b0(k)-bi(k)|+ρmaximaxk|b0(k)-bi(k)| （7）
其中，γi=(γi1，γi2，…，γim) ，b0=(b0(1)，b0(2)，…，b0(k)) 为标准的效果评价向量，bi=(bi(1)，bi(2)，…，bi(k)) 为第i 个评价向量。
④ 评价排序
设I 为评价项与理想属性指标属性的广义Hamming距离，则有优选模型：
ui=1 1+(1-Ii Ii)2=1 1+(1-n j=1ηj γij n j=1ηj γij)2 （8）
式中，ui 为属性相对于理想属性的优属度；ηj 为综合权重；根据ui 的大小就可以对评价项进行排序。
3 实例应用
中医诊断中通常将乙型肝炎分为湿热中阻证、肝郁脾虚证等5种证型进行治疗。根据中国中医药学会内科肝病专业委员会［7］1992年推出的《病毒性肝炎中医辨证标准（试行）》可知，乙型肝炎中医“肝郁脾虚证”临床表现有：胁肋疼痛、太息、胸闷、口淡、腹胀、烦躁易怒、面色萎黄、边齿痕、苔白、便溏、倦怠乏力、食欲不振等12种症状、体征。在乙型肝炎患者中如果出现肝郁脾虚证的情况下，是否与该地区的季节气候有关或在什么季节中出现肝郁脾虚证的可能性较大目前尚不清楚，阐明季节气候对中医证候的影响，对中医学临床证候的评价具有重要参考意义。利用本节所提出的综合评价方法就可以有效地解决该类问题。
我们根据从2004年12月~2005年12月之间在上海中医药大学附属曙光医院采集的871例确诊为乙型肝炎患者的临床数据为基础，结合本地区（上海）季节气候变化特点，并根据《病毒性肝炎中医辨证标准（试行）》的和乙肝患者临床数据资料所调查记录的时间进行归类。按不同的季节气候分为5组（1月份、3~4月份、8月份、9~10月份、11~12月份）进行评价，分别统计各个症状、体征在不同时间段内出现的频率（百分比）作为属性值，得到评价矩阵，如表2所示。
请6位中医学专家对“肝郁脾虚证”各个症状、体征的权重进行模糊评价打分，如表3所示。
将初始评价矩阵，根据效益型数据处理，化为列归一化矩阵；然后，利用式子计算得到客观权重向量w=(w1，w2，…，w12) ；最后，结合专家主观权重结果和式得到综合权重向量η=(η1，η2，…，η12)。如表4所示。 表2 初始评价矩阵表3 专家权重评定表4 专家权重、熵权重以及综合权重
一般地，可以继续构建一个能充分满足诊断思想和疾病特征的理想属性指标序列b0 ，其基本思路是：如果与“肝郁脾虚证”有关的所有症状、体征都发生的情况下，即发生频率为100%时，基本上就能够断定为该种“证型”。所以，在这里我们就将b0=（100，100，…，100) 为作为基准序列，按照式（6）计算各个关联系数γij ，得到关联系数矩阵γ ：
γ=0.5324 0.6686 0.6534 0.6115 0.5389 0.9074 0.8533 0.8622 0.5492 0.6686 0.5492 0.7183
0.5421 0.6350 0.6323 0.5778 0.5339 0.8652 0.8504 0.7663 0.5401 0.6878 0.5401 0.6499
0.5122 0.5301 0.5444 0.5468 0.5417 0.9713 0.7449 0.7353 0.5591 0.6488 0.5278 0.8986
0.5444 0.6350 0.6212 0.7232 0.5954 1.000 0.8150 0.8389 0.5716 0.6080 0.5497 0.7933
0.5176 0.5513 0.5707 0.5617 0.5738 0.9539 0.7933 0.7993 0.5468 0.6698 0.5468 0.9019
再由关联系数矩阵γ 并根据式（8）可以得到各个评价对象的优属度值：表 5 优属度结果表 由此优属度值可知：u1>u5>u2>u3>u4 ，即乙型肝炎中医“肝郁脾虚证”在寒冬入秋季节发生的可能性最大，其次为初冬、春季，而夏季、初秋时则相对比较少见。通过排序我们就可以认为冬季以及气温较低的季节对乙型肝炎中医“肝郁脾虚证”的发生作用影响较为显著，因此，在中医学临床诊断中应该给予重视。
不仅如此，由多属性评价方法得到的结论还可以进行模糊化处理以方便今后用于中医专家系统的辅助诊断参考数据。例如，根据上面的评价结果，我们就可以将在乙型肝炎中医"肝郁脾虚证"中各种季节气候进行适当的模糊隶属度确定，并将其放入综合数据库。表6 模糊隶属度
4 小结
本研究提出了利用综合多属性评价方法解决中医学临床诊断中的非直接致病因素对疾病影响的排序问题。给出具体实际算例子：以中医诊断学“辨证”方法为基础，提出利用模糊评价和群组决策特征整合中医学专家组的意见，避免了传统层次分析法中两两对比构造判断矩阵易于发生目标先后不一致性；同时，引入熵权来确定各个评价指标的综合权重，减少评价中认为的主观因素，为中医学临床诊断研究提供一定参考。当然，中医学以及中医临床诊断学［8］都具有复杂性、整体性、非线性、动态性等特点，因此如何更一进挖掘临床症候与各种内部、外部因素的关联性，还需要不断地探索和研究。
（致谢：本文完成过程中得到上海中医药大学刑陈军老师、王弈老师以及上海中医药大学附属曙光医院等中医专家的帮助，在此深表谢意。）
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【中图分类号】R-0【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）04-0060-01
利用中医治疗肿瘤是我国医学界的特色，而利用中西医结合治疗肿瘤则是我国医学界的优势[1]。但是在长期的临床治疗当中，无论是利用中医还是中西医结合治疗肿瘤都未取得应有的成绩，自然也未获得国际医学界的认可。因此，对于我国中医及中西医结合治疗肿瘤的临床方法，我们必须进行认真仔细地分析，将以往的不足加以改正，吸取治疗当中的有效经验，争取做出让国际医学界认可的成绩，以让国际医学界人士也能够认识到中医证的理论以及中西医结合治疗肿瘤的优势。
1人类疾病治疗的方法
在对人类疾病进行治疗时，一般采用以下三种方法进行治疗：病因学治疗、病理解剖学治疗以及病理生理学治疗[2]。
1.1病因学治疗。病因学治疗法是一种比较基本的疾病治疗法，它也是一种比较理想的疾病治疗法。病因学治疗主要是从病因产生的原理来对疾病的产生及发展进行消除。但其只适用于病因比较单一且明确的疾病，对于肿瘤这种病因不明确且发病机理不清楚的疾病，其就不能发挥多大作用了。
1.2病理解剖学治疗。病理解剖学治疗是指利用手术、物理学或是化学等方法将所需要进行治疗的部位进行直接破坏或是消除，其主要是对患者的最终结构性病变进行靶向治疗[3]。其是现阶段西医临床治疗肿瘤的最主要方式。除此之外，其对于很多其他类型的疾病也有着很好的疗效，比如说治疗冠心病可直接利用激光将粥样硬化斑块给消除等。
1.3病理生理学治疗。病理生理学治疗则是指利用药物或是治疗方法使得患者体内的各种病理生理学发生变化，调节患者体内的阴阳平衡从而达到治疗疾病的目的。它是治疗疾病的一种基本策略[4]。对于很多不明病因的疾病都能产生很大的治疗作用。
2中医治疗肿瘤
利用中医治疗肿瘤主要是采取中医当中的辩证及辩病治疗两种方法[5]。
2.1辩证治疗。辩证治疗是利用中医进行疾病治疗的最基本特点，同时也是利用中医对肿瘤进行治疗的最基本策略。辩证治疗主要是通过传统的望、闻、问、切等方法对患者的病证首先进行了解，其次再根据所了解的情况进行治疗。通常来说，辩证治疗所遵循的原则主要有滋阴、益气、补阳、养血以清热解毒、活血化瘀、软坚散结以及化痰祛湿等。经过众多的实践，我们发现，其实利用中医的“证”来对疾病进行治疗是病理生理学理论当中所提到的基本病理过程中的一种，辩证治疗其实包含于病理生理学治疗的范围内。利用中医的辩证治疗法来对肿瘤进行治疗所产生的效果如下：利用辩证治疗所产生的最基本效果就是利用中药对患者体内所出现的因肿瘤而引发的病理生理学变异进行调节，对其异常病理进行改变，使患者机体的阴阳平衡得以恢复，以使患者的症状得以缓解，同时提高患者的生活质量，将患者的生存时间延长。据临床资料显示，辩证治疗还可使部分肿瘤的体积缩小，这表明，辩证治疗可能会对抑制或是杀伤肿瘤细胞产生作用。另外，实践表明，辩证治疗可与其他治疗方法结合使用。比如说在利用辩证治疗法进行手术时，可同时配以中药进行治疗，以加强辩证治疗的效果，同时降低副作用的产生。
2.2辩病治疗。通过多年的辩病治疗经验，我们了解到，有很多中药可以对肿瘤细胞的生长及繁殖起抑制作用，甚至有些还可以杀死或杀伤肿瘤细胞。在临床当中，利用中医对肿瘤进行治疗时，通常会先选择一些抗癌的中药对患者进行辩病治疗。利用中医中的辩病治疗法对肿瘤进行治疗时通常遵循以下原则：以毒攻毒、清热解毒以及逐瘀散结等。利用辩病治疗肿瘤其产生的疗效机理比较复杂，简单来说，其就是利用中药“以毒攻毒”，对肿瘤细胞的生长及繁殖起抑制作用，同时还可能会产生杀死或杀伤肿瘤细胞的作用[6]。通常来说辩病治疗所用到的中药有喜树碱或是紫杉醇等。
3中西医结合治疗肿瘤的优势
中西医结合就是指利用西医的病以及中医的证来对人类疾病的认识及反映，中西医结合治疗肿瘤就是指利用西医的辩病治疗法结合中医的辩证治疗法来治疗肿瘤，相对于单独使用中医或是西医来治疗肿瘤，其有着非常明显的优势。
中医中利用疾病的“证”来进行诊断与治疗也包含于西医病理生理学当中所使用的诊断与治疗的范围内。所以，利用中西医结合诊断以及治疗肿瘤的方法。其一，中医中的“证”可以对肿瘤的综合诊断进行完善，而西医中的“病”可以对肿瘤的病理生理学治疗进行指导。也就是说，现在临床当中利用中西医结合治疗肿瘤可以在利用西医病理治疗的解剖学治疗的前提下，再将中医当中的“证”给利用上，以对病理生理学进行诊断，即同时将西医的病理解剖学治疗结合中医的病理生理学治疗。这样，我们就可以看到利用中西医结合治疗肿瘤的基本原理是：首先利用西医的解剖学进行治疗，即使用手术、放疗或是化疗等各种解剖学治疗法将肿瘤细胞给消灭掉，这样做可以达到祛邪的目的，同时又可以获得肿瘤治疗后的近期疗效以及其远期疗效；其次，在肿瘤的发生及发展过程当中，病患体内会有很多异常的病理会产生，在这个过程当中，利用中医中的辩证治疗法来对这些导常现象进行纠正，以使得患者体内的阴阳平衡得以恢复。这样不但可以将患者的远期疗效进行提高，而且还可以对患者的生活质量进行提升。如此看来，利用中西医结合治疗肿瘤不但可以将患者的很多症状进行改善，而且可以对患者的近期及远期疗效进行长期的保证，以提高患者治疗后的生活质量。
4未来的发展趋势
首先是基本研究。利用中医治疗病症其核心为证，因此，必须尽快使中医理论实现现代化，利用现代医学理论来说明中医药理论的科学性及合理性，让国际医学界能够理解中医中证的内涵，明白中药所能产生的作用，认识到利用中医可进行同病异治以及异病同治的科学性原理。这将是我国未来发展中西医结合所要做的最基本的研究，因为只有让国际医学界人士了解到中医中证理论，国际医学界才可能会接受利用中医辩证治疗肿瘤的思想，中西医结合治疗肿瘤才能真正实现。
其是临床研究。在了解了中西医结合治疗肿瘤的优势之后，就需要对其进行临床研究。患者患上肿瘤的早其是没有任何异常症状的，因此，现在临床就诊肿瘤的患者都属晚期，对于晚期肿瘤的临床治疗方法也有很多，但是至今为止，业界人士还未找到一种最有效的治疗方法。单独使用中医或是西医都未取得良好的临床效果，而通过分析发现，中西医结合治疗肿瘤有着明显的优势，因此，在今后的肿瘤治疗的临床道路上，利用中西医结合治疗肿瘤将会是以后临床研究的方向。另外，在今后的临床治疗当中，虽然会考虑中西医结合治疗肿瘤，但应该明确临床研究目标，努力找到治疗的突破口。现在，对于肿瘤患者的治疗，我们不仅关注治疗后的近期疗效及远期疗效，同时也很重视将患者治疗后的生活质量进行提高。而经过多年的中医病理治疗肿瘤的研究表明，中医对于提高患者的术后生活质量具有明显的优势。因此，在今后的临床治疗当中，利用中西医结合治疗肿瘤的过程当中应该明确研究目标，找到治疗当中的突破口，使得临床治疗当中能真正取得成绩，也让国际医学界认可中医对于治疗肿瘤的效果以及中西医结合治疗肿瘤的优势。
5结语
利用中医治疗肿瘤一直以来都是我国医学界治疗肿瘤的特色，而利用中西医结合治疗肿瘤则是我国医学界人士一直以来都致力研究的方向。中医治疗肿瘤主要是利用辩证治疗法，而西医中则主要是利用解剖学进行诊断，两者在对肿瘤进行诊断及治疗方面都有着无可比拟的优势，因此，将两者结合起来治疗肿瘤成为了我国一直都努力研究的方向，而且也是我国今后对肿瘤进行治疗的发展道路。
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20世纪80年代以来，对中医的规范化研究在中医学基础及临床的各个领域方兴未艾。本文就现阶段中医规范化研究的内容、方法和指导原则进展整理如下。
1 中医证候规范化的内容
中医证候规范化内容涵盖了中医名词术语（包括病名）规范化研究、中医证候概念规范化研究、证候诊断标准规范化研究等方面。
1.1 病名的规范化 最早规范见于西汉刘熙的《释名》。关于中医病名的问题是中医界长期以来一直争论的问题。1990年“全国中医病名与证候规范研讨会”确定了疾病、病名、病候的概念，并提出对于病名规范化，要以继承性、实用性、先进性、特异性、准确性、公认性(权威性)、稳定性7项标准为原则［1］。黄星垣［2］提出病名诊断应具有以下学术内容：(1)别名；(2)定义；(3)临床表现；(4)诊断要点；(5)现代诊断参考；(6)鉴别诊断；(7)分证；(8)现代功能障碍分级及预后。孟庆云［3］认为发展中医学的病名体系，既要利用现代技术，又要引进一些己所没有的现代医学病名；“西名中用”有助于中医理论的发展。
1.2 证候命名和诊断标准的规范化 证候命名的规范化要求能全面、深刻、准确地揭示疾病的本质；能作为立法处方的确切依据［4］。邹世洁等［5］提出证候规范化的3个环节：(1)搜集某一证候的古今各种诊断依据；(2)分析各诊断要素的权重；(3)依权重挑选整合诊断要素，形成诊断标准。实证化的进行是在环节(2)中剔出形而上学性诊断要素，不赋以权重，防止其进入环节(3)。证候的结构存在着“核心证候”、“基础证候”和“具体证候”三个大的层次。关于证候的构成，从诊断意义考虑，应包括主症、次症和参考症三级，并应把一些微观指标纳入参考症。以往“证”的内涵，定性指标和主观指标为主，把理化检查指标纳入，可以弥补传统辨证方法在“有病无症”、“异病同症”时的不足，可使“证”更具客观性和定量化，使“证”的表达更加完整和科学［6］。
证候诊断方式、方法不一，其中所涵盖的症状繁杂多样，或者证候的内涵过于宽泛，不同证候之间互有重叠，缺乏特异性；或者是缺少对诊断有决定性意义的特异性症状，使证候诊断标准难以统一，诊断依据有随意性，诊断标准多样，各标准间差异较多［7］，制定规范的诊断标准必须遵循科学性、实用性、继承性原则，应体现辨证的系统性和发展性，证候的特异性和稳定性［8］。在临床上构成中医证候的要素主要包括4个方面：(1)主症，即该证候的主要突出症状，反应疾病的主要特征，具有一定的特异性；(2)兼证：即次要症状，是作为主症的补充症状；(3)舌象、脉象：也是构成证候不可或缺的条件，对某些证候的特异性较高，如苔黄腻、脉濡数是湿热证的主要表现之一；(4)参考条件：局部体征或理化检查指标，是对证候诊断的补充，随着证候现代化研究的不断深化，某些理化检查指标可以作为某个证候的特异性指标，或反应其轻重程度的量化指标。对于前三项诊断标准的规范化主要通过文献学方法和数学方法进行［9］。
1.3 病证结合规范化研究 中医学中的病与证是疾病过程中相互联系的两个不同概念。根据宏观微观辨证统一的原则以及临床通行的辨病与辨证相结合的原则，病名规范与证候规范必须同步进行，病名规范的最终落足点还是证的规范。中医病证规范应逐步制订出绝对规范标准、推荐规范标准、非规范标准等不同级别的规范标准。陈士洲［10］认为对现代医学疾病(新的疾病谱)的中医辨证分型原则为：(1)符合现代医学疾病发展基本规律；(2)符合中医证候辨治规范；(3)最少原则。欧阳锜［11］认为病证结合，必须做到以下5点：(1)摸清每个病究竟有多少证是由病的特殊本质变化决定的；(2)分析出证与证之间的联系和界限；(3)各阶段的所有见证，都要通过“方证对应”的时间检验；(4)注意病的基本症状见于各证的特点；(5)从每个病各阶段的辨证用药的“量效关系”发现有效药物。
2 中医证候规范化研究的方法
中医证候规范化研究的方法有文献整理法、专家咨询法、计量诊断法、流行病学调查（DME方法）、临床观察验证、循证医学方法等。
2.1 文献学整理法 对历代中医文献、现代高等院校各版本教材、中医或中西医结合期刊文献资料及国家卫生行政管理部门、各专业学会颁行的诊断标准或证候专著等文献中的症状、体征入手进行归纳、总结，可借助于电子计算机数据处理系统，筛选出科学合理、符合中医理论内涵，为多数人所接受的证候概念和内容。
2.2 计量诊断法 以统计学概率论为理论基础，依据有关的医学理论，通过大样本病例调查，量化临床症状、体征及各种实验室检查指标的方法。计量诊断是实现辨证规范化、定量化、客观化的重要途径之一；是通过包括中医证候宏观辨证计量化和中医证候微观辨证计量化来实现的。
微观辨证主要运用各种现代科学方法，对各类中医证型患者进行内在的生理、生化、病理、免疫、微生物等方面客观征象的检查分析。旨在深入阐明证候内在机制，探讨其发生发展的物质基础和提供可作为辅助诊断的客观定量化指标［12］。
宏观辨证计量化主要是依据中医理论作为指导，从直观的观察入手，以望、闻、问、切四诊之所见，做出病因、病位、病性的临床辨证，主要包括症状、舌象和脉象。再通过临床流行病学调查，分析其症状、体征分布规律，建立判别诊断数学模，探讨证的宏观辨证的计量方法。如赖世隆等［13］对203例内科疾病患者(血瘀证96例，非血瘀证107例)的148项症状进行调查，应用多元分析统计方法，对调查资料进行处理，以主要条件、次要条件的形式，拟定了血瘀证的宏观诊断标准。袁肇凯等［14］以中医心病气血辨证中的心气虚证、心血虚证和心脉瘀证为观察对象，从临床观察心血管疾病四诊指标入手，运用数理诊断最大似然法建立了“计量诊断指数表”。根据指数表计算病证积分。李学中等［15］收集了国内文献报道和临床病例(内科、外科、妇科、儿科、五官科等)8 260例，统计了100种常见症状、体征(舌苔、脉象)的百分率在寒热虚实辨证中出现的频率，然后将数字代入“概率论”中“最大似然法”，编制成诊断指数表，临床验证了689人次，经统计学处理（P
2.3 DME方法 该方法是将流行病学、生物统计学与卫生统计学等原理和方法与临床相结合，把群体作为研究对象，运用调查、统计、分析的方法，取得可信的资料，再作前瞻性实验研究。DME所确定的设计、衡量、评价的一系列准则，能够减少研究过程中由于偏倚而导致的结论的不真实性。如能正确运用DME的原则、程序和方法对中医证候进行研究，将会提高证候规范化研究的科学性和客观性，提高研究结论的可靠性和真实性。朱克俭等［18］认为将中医辨证理论方法与流行病学调研方法以及统计学中多因素分析、相关分析等方法有机结合，制定多地域、多层次随机选择的调研现场，统一诊断标准和调研、资料处理方法对常见病的中医证候临床流行病研究方案进行调研，在探讨各种常见病的中医证候及其中医理论实质的研究方面将有很大突破与创新。
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2.4 依循证医学方法指导证候规范化研究 循证医学是遵循当前最好的临床研究证据的医学实践过程，强调临床医生应在仔细采集病史和体格检查的基础上，根据临床实践中需要解决的问题，进行有效的文献检索，并对其进行评价，找到最适宜和有力的证据：通过严谨的判断，将最适宜的诊断方法、最精确的预后估计及最安全有效的治疗方案应用于每一个具体的患者。循证医学要求每一次临床活动及卫生决策都基于可靠的研究证据。从循证医学基本原理出发，有助于解决中医证候规范化研究中存在的问题：（1）中医证候的诊断缺乏统一的标准；（2）中医证候研究的临床与实验研究缺少大样本随机对照资料；（3）中医重个人临床经验、临床技能，轻临床诊断客观指标；（4）缺少符合中医理论特点、学术界认可的证候诊断评价指标体系与评价方法。因此，循证医学是发掘和创新传统医学的积极措施，对中医证候的研究、整理及规范化具有重要的现实价值。
3 中医证候规范化研究的指导原则
以病统证，探讨疾病的主要证候分布规律或证候标准。研究者根据文献资料或专家经验拟定某一疾病证候类型的“金标准”；或在此基础上通过临床调查，了解流行的主要证候类型。近年很多学者在整理古今文献、统一病证名称的基础上，制订了证候分类诊断标准。
以证统病，对疾病某一证候的计量化研究。在流行病学调查的基础上，运用多元逐步回归分析法建立证候的判别函数式；或用Bayes法、最大似然法等方法建立证的计量诊断表。
病证结合的中医证候规范化研究原则。高颖［19］，彭锦等［20］提出病证结合的中医证候规范化研究原则。疾病的性质和传变规律的自身差异，相同的“证”在施治时必然会受到这些不同疾病自身变化规律的约束，伴随着疾病的不同，其主次症也随之发生着变化。病症结合是祖国传统医学的主体诊疗模式。
中医证候规范化研究是现代科学研究方法与中医药结合的产物，是中医药发展的自身要求和必然。遵循病证结合的原则，应用文献整理法、流行病学调查（DME方法）、专家咨询法（Delphi法）、计量诊断法、临床观察验证、循证医学方法等常用方法，对临床各科包括中医儿科的常见疾病进行证候规范是一种新颖的研究领域，值得深入展开。
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中图分类号:R2-03 文献标识码:A 文章编号:1673-7717(2010)01-0051-03
Application of SELDI-TOF-MS in Clinical Diagnosis
LIU Chibo,LIANG Yong,CHEN Jinguang,PAN Chunqin,YAN Dongliang,WANG Haibao,ZHOU Kaiyu
(Taizhou Municipal Hospital,Taizhou 318000,Zhejiang,China)
Abstract:The technique of surface-enhanced laser desorption/inionation-time of flight-mass spectrometry(SELDI-TOF-MS) provides the most effective platform for research of proteomics. SELDI-TOF-MS, which combine the technologies of proteinchip with time of flight-mass spectra and integrate separation, purification, analysis of sample and realize rapid, high performance and high throughput detection, is an extremely important tool for diagnosis of disease at the molecular level.
Key words:SELDI-TOF-MS; proteomics; diagnosis
蛋白质组学(proteomics)技术是后基因组时代的一重要研究工具,在生命科学领域中发挥重要作用。蛋白质组学是通过对不同时间和空间发挥特定功能的蛋白质群体进行研究,阐明生物体全部蛋白质的表达和功能模式,包括鉴定蛋白质表达、存在方式(修饰形式)、结构、功能及相互作用方式等,从机体或细胞的蛋白质整体活动来揭示生命规律。而SELID蛋白质芯片技术是近几年发展起来的一个新的蛋白质组学技术。严格来说,SELDI技术是一种“比较”技术,也是在现有蛋白质组学技术中唯一在检测样本数量和每个样本中蛋白质数量两方面达到高通量的技术。在过去几年中,随着仪器性能和相关技术方法的改进和探索,应用SELDI蛋白质芯片技术对肿瘤标志蛋白的研究获得广泛和迅猛发展。2004年以来,该技术在美国已被列入人类蛋白质组计划主要推荐技术之一。我国已有20余个单位开展此项研究。以下对SELDI质谱技术的基本原理、优点及在临床诊断中的应用前景进行综述。
1 SELDI-TOF-MS原理
SELDI-TOF-MS技术结合了蛋白芯片和生物质谱技术,是继基因芯片之后出现的新一代生物芯片技术。该芯片设计的基本原理是:首先用生物或化学方法在载体表面制成点状芯池,再点入待检的生物样品,其中的蛋白分子通过其自身的生物或理化性质(亲水性、疏水性、金属络合及离子作用等)与芯片相结合,从而实现捕获、保留和纯化与之特异性结合的蛋白分子。接着用缓冲液洗脱未结合或非特异性结合的分子后再用激光脉冲进行轰击,即释放出靶点上的特异性蛋白分子。不同质荷比(m/z)的离子在电场中飞行的时间长短不一,分子量越大的离子在电场中飞行的时间越长,反之则越短。最后通过生物质谱(TOF-MS)即可绘制出一张质谱图。该图经分析软件处理后还可形成模拟谱图,用于更直观地显示样品中各种蛋白质的相对分子质量、含量及磷酸化位点等信息。蛋白质芯片根据表面物质的不同,可将其划分为化学型和生物型两类。化学型芯片通过化学作用结合样品中的蛋白质,并根据其作用原理的不同又可进一步细分为疏水性芯片、亲水性芯片、阳离子芯片、阴离子芯片和金属亲和芯片等类型;生物型芯片则是把生物活性分子,如抗体、酶、受体、DNA等结合到芯片表面,借助抗原-抗体、酶-底物、受体-配体、蛋白质-DNA等相互作用结合样品中的蛋白质。生物芯片特异性高,还可以进行蛋白质定量。
2 SELDI-TOF-MS蛋白质芯片技术的优点
相比传统蛋白质组技术,如二维聚丙烯酰胺凝胶电泳(2D-PAGE)、电喷雾质谱(ESI-MS)、基质辅助激光解吸离子飞行时间质谱 (MALDI-TOF-MS)技术,SELDI蛋白质芯片技术的优势在于:①可分析2D-PAGE无法分析的蛋白质,包括疏水性蛋白质,低分子量(
3 SELDI-TOF-MS技术在临床诊断中的应用
3.1 在肿瘤特异性标志物的筛选中的应用
3.1.1乳腺癌 Li等[1]用SELDI-TOF-MS技术及配套蛋白质芯片检测49例乳腺癌和37例非乳腺癌疾病患者的血清蛋白质指纹图谱,并运用SPSS 10.0软件判别分析处理数据和筛选标志物,建立了3个诊断模型。组合构建的诊断模型Ⅰ包括6个蛋白质峰,质荷比分别为8611、16827、25711、28931、25485和2437,鉴别乳腺癌和非乳腺癌疾病的敏感性为81.6%,特异性为78.4%。组合的诊断模型Ⅱ也包括6个蛋白质峰,其质荷比分别为4470、10854、19193、3883、2011和7470,鉴别Ⅰ期乳腺癌与非乳腺癌疾病的敏感性为80.0%,特异性为89.2%。组合的诊断模型Ⅲ包括5个蛋白质峰,其质荷比分别为2726、27014、2247、4477和19333,鉴别Ⅰ期与Ⅱ～Ⅳ期乳腺癌的敏感性为91.2%,特异性为93.3%。Ricolleaun[2]等采用SELDI-TOF-MS技术分析了30例非结节性无再发乳腺癌患者和30例发生转移性再发患者的病理标本,发现多达72个峰,其中两个被证明是泛肽和铁蛋白轻链(FLC)。进一步研究表明,细胞溶质的泛肽水平增高和(或)FLC的水平下降可以很好地预示乳腺癌。
3.1.2胃癌 Liang等[3]在胃癌方面检测了33例胃腺癌患者和31例健康者的血清蛋白质组,建立了质荷比分别为5910、5084、6640和8691的差异蛋白峰的胃癌特征性蛋白质波谱模型,用该模型检测的灵敏度为90.91%(30/33),特异性为93.55%(29/31),阳性预测值为93.75%(30/32)。Melle等[4]对74份包括胃癌组织、癌旁组织及正常胃上皮的冰冻切片进行分析,发现了一个在癌组织中明显下调的蛋白,免疫组化鉴定为胃蛋白酶(原)C(pepsinogen c)。高春芳等[5]研究发现胃癌患者与正常人在质荷比为1723～14048间有18种血清蛋白质含量有显著差异,其中质荷比为2786、2878、3170、13872、5257的5种蛋白质组成的生物标志物可将正常人与胃癌患者准确地分组,其敏感性与特异性均高于用CEA诊断胃癌。Qian等[6]利用 SELDI-TOF-MS技术及生物标记软件(BPS)发现了血清中16个有统计学意义的蛋白质峰,其中9个峰在胃癌患者中高表达。经过BPS分析,其中两个峰组成的肿瘤标记物模型在诊断的敏感性、特异性及准确性均高于目前临床上的血清标记物CEA、CA19-9和 CA72-4,尤其研究中的所有I/II期胃癌患者均被正确识别,但该诊断模型的临床意义仍需大规模的研究来验证。刘池波等[7]利用SELDI技术发现胃癌患者中一簇质荷比在11.1～11.9KD的蛋白峰明显高于健康者,经蛋白质组学技术鉴定该簇蛋白为血清淀粉样蛋白A,可用于胃癌患者的早期诊断、疗效观察。
3.1.3 前列腺癌 Pant等[8]使用SELDI-TOF-MS技术。对83例前列腺癌 (PCA)患者和95例健康人血清标本进行了检测比较。在PCA患者血清中有4种蛋白表达水平升高,8种蛋白表达水平降低,出现了18个潜在的生物标记。选择其中8个蛋白标记通过建立的五层决策树分类系统鉴别诊断PCA和健康人,特异性为92.6%,敏感性为96.4%。Adamt等[9]为了寻找PCA特异蛋白标记物,设定了3组研究对象(PCA患者167例,良性前列腺增生患者77例,年龄匹配健康男性82例),使用SELDI-TOF-MS进行血清检测,在PCA患者中发现9个蛋白质峰与正常人及前列腺增生患者不同。以检测到的9个蛋白质峰为分析依据,结果肿瘤组检测敏感性为83%,对照组特异性为97%,对试验组的阳性预测值为96%,合并试验组分析(PCA和非癌组)的阳性预测值为9l%。研究者认为,SELDI-TOF-MS和五层决策树分类系统对于PCA的早期诊断是一种高准确性和创新性的方法。
3.1.4肝癌 Wang[10]等将106份血清样本(包括52例肝细胞癌患者、22例肝硬化患者和32例健康志愿受试者血清)随机分成两组。训练组包括35例肝细胞癌患者、14例肝硬化患者和。21例健康受试者血清,用以建立人工神经网络(ANN)模型;试验组包括17例肝细胞癌患者、8例肝硬化患者和11例健康受试者血清。采用SELDI-TOF-MS技术对训练组56例样本(35例肝细胞癌患者、21例健康受试者血清)分析后获得241个蛋白质峰,其中21个峰用于肝细胞癌和正常对照比较(P
3.2在男性不育相关领域疾病研究方面的应用
杨欢等[11]利用H4、SAX2等芯片鉴定出几个在少精症患者异的生物标志物,如在H4芯片上,少精症患者精浆与生育男性精浆蛋白质图谱比较,有1处蛋白质峰明显增高,其相对分子质量为11507.4,有1处蛋白质峰明显降低,其相对分子质量为11022.9,在SAX2蛋白质芯片上,少精症患者精浆与生育男性精浆蛋白质图谱相比有1处蛋白质峰明显增高,其相对分子质量为16751.6。由此,可根据患者精浆中的差异蛋白含量可来帮助鉴定是否患有少症。白洁等[12]利用CM10芯片通过无症组与正常组比较有28种蛋白质表达存在差异,差异的蛋白质中有24种含量低于正常组,其中4个M/Z在7 196.058、7 630.573、7 547.610和7 709.833的蛋白质差异极显著(P
3.3在膝骨性关节炎不同中医证型领域研究中的应用
王海宝[13]应用CM10蛋白芯片分析了30例肝肾亏虚型膝骨性关节炎患者、35例气滞血瘀型膝骨性关节炎患者血清和40例健康着血清的蛋白指纹图谱,获得的蛋白质谱采用Biomarker Wizard和Biomarker Pattern软件分析。结果发现肝肾亏虚型膝骨性关节炎患者与健康者血清蛋白质谱相比有18个显著差异蛋白质(P
4展 望
蛋白质芯片技术是近年来兴起的的一种蛋白质组学研究的新方法,以质谱分析替代传统的免疫诊断也是一种新出现的疾病诊断模式,以SELDI质谱蛋白质芯片技术为寻找疾病标志物建立了一个良好的技术平台,其快速、高通量、准确的特点已经被广泛的认同。随着这项技术逐渐推向临床,也发现这项技术尚待完善,如差异蛋白的在线鉴定问题;如图谱中的峰高和蛋白质浓度之间的关系并非都是线性的;不同的研究者,由于检测过程中诸多因素的控制不一,对同种疾病得到的具有区分作用的峰是有差异的。所以 SELDI-TOF-MS要全面应用于临床研究,还需要在标准化、定性等问题上深入研究,在今后的实践过程中还有很多的问题需要解决,但SELDI-TOF-MS技术必将成为快速诊断、发现并鉴定肿瘤标志物的有效手段。
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1中医学的基本理论具有以阴阳平衡为主线的“衡”医学特点
1•1中医学基本理论的形成中医学是一门诞生于中华文化母体基础上的学科,也是世界上现存的唯一的经历了数千年延绵不断的发展过程的传统医学,是中华民族在长期的生产、生活实践中积累总结而形成的具有独特理论风格和丰富诊疗经验的医学体系[2]。中医学较完整的理论体系的形成是以《黄帝内经》的出现为标志,它融入了中国传统的阴阳五行等哲学思想,总结了前人丰富的医学知识和经验,融会了当时科学技术、天文地理知识等进行归纳、推理、演绎,进而形成了一套完整的医学理论体系,它较系统的形成了中医的阴阳平衡学说、五行生克学说、脏腑及气血津液学说、经络学说等,尤其是阴阳平衡学说。它以大处着手,将复杂无比的对象简单化,运用整体性和动态原则认识和处理事物[3]。它促进了中医学从原始的经验医学向着具有系统理论的高深医学发展,使中医学沿着辩证唯物主义的轨道发展,并得到了完整系统的表达,使得它充满着睿智的哲学思想而延续至今[4]。东汉时期,张仲景发展了《内经》、《难经》等经典医学理论,总结了秦汉以前的医学成就,完成了《伤寒杂病论》这部伟大的医学著作。张仲景运用阴阳平衡学说的基本原理以六经论伤寒,以脏腑辨杂病,确立了理、法、方、药的基础理论和运用规律,创立了辨证论治的基本原则,其后医家百家争鸣,中医典籍浩如烟海,但均没有超出这两部巨著确立的以阴阳平衡和辨证论治为基础的理论范畴。
1•2中医理论的特点阴阳五行学说是中医学的基本观点。阴阳是事物的相对属性,存在于事物的方方面面,阴阳平衡学说代表着事物对立统一,此消彼长的两个方面的动态平衡状态,在中医范畴内代表着人体的某一个体或机体内部某一个脏器、某一组织阴阳消长的动态平衡状态。正常生理是阴阳平衡,阴阳平衡失调,则发生疾病。五行学说在阴阳学说的基础上进一步说明了机体内部各层次间的平衡关系,以五行应五脏,指出了机体内部各脏器间的生克关系,说明了各组织系统间的多层次的相互影响和协调的关系。脏腑、气血津液学说提出了疾病结构单元的阴阳平衡状态,因此中医的思维方式是以动态平衡为基本线索的一种横向思维模式。我们可以简单地理解为“衡”医学[5]。
1•3中医理论的优势中医理论诞生于中华文化的母体中,以阴阳平衡观和五行相关学说贯穿于中医理论的过程,脏腑、气血津液学说代表某一脏器的结构单元的动态平衡观,五行生克代表着多个脏器间的多层次的相互影响和相互协调的层次平衡关系,天地人的平衡观代表人与环境的整体平衡状态,因此动态平衡观是中医理论的主线。用辨证论治的方法进行疾病的诊治,形成了一套融理法方药于一体的较完整而系统的理论,对疾病诊治有着较强的系统性和完整性,对人体健康和对疾病总的看法和根本观点是符合辩证法的。
1•4中医理论的不足但中医学理论成型于两千年前,过于依赖于思维方法,对人体结构认识存在着先天的不足,常用取类比象、类比类推的方法进行归纳推理,一些基本概念不够具体,如脏腑、气血津液、八纲等概念较笼统不够细致。相对现代西医学存在着对人体结构单元和生理病理认识不够的问题,常常在诊治疾病过程中存在病变部位不清、治疗方法较粗放的不足,有着思想性有余而技术性不足的现象。
2西医学的基本理论具有以结构单元为主线的“元”医学特点
2•1西医理论的形成现代西医的发展与现代西方科技发展同步,它遵循着现代科学以还原论的方法为指导,以观察和实验的方法进行医学研究,把人体分解为许多的结构单元进行分析,创立和发展了解剖学、生理学、病理学等相关学科,对人体的基本结构和功能有了较全面的认识。它借助现代科学的进步和设备技术的不断进步,如运用显微镜、影像技术等现代化技术设备,使人们对微观结构生理病理和功能的认识进一步加深,形成了较系统的现代医学理论体系,如建立了细胞、组织、器官、系统理论,组织病理学理论,病原微生物理论,免疫学理论,分子生物学理论等,进而指导人们的临床医学实践,分化出临床医学的各门学科,促进着现代医学向着更深、更细的方向发展。
2•2西医理论的特点西医理论的形成是伴随着现代科学的发展而完善的,它以客观的、具体的、形象的实物证据为基础,重视人体细微结构的分析研究,用微观的变化解释宏观现象的本质就成了西医学纵向思维方式的基础[6]。有较强的精确性、客观性,西医学把结构单元作为其理论基础,把结构单元局部微观的生理、病理变化作为研究依据,善于抓住疾病的根本原因和起始因素,主张对疾病的一元化的解释,根据西医学的基本特点可以把西医学简单地理解为“元”医学。
2•3西医理论的优势西医最大的优点是以结构单元为基础,以实验的方法为手段对疾病进行客观的结构、生理、病理分析、研究和验证,形成了较为客观具体和科学形象的现代医学体系。
2•4西医理论的不足由于现代医学过于依赖于实验科学,过于强调对人体微观结构的研究,并向着无限纵深的微观方向发展,相对中医不注意宏观的把握,有着较大的片面性和不完整性,存在着技术性有余、思想性不足的现象。例如现代医学虽然对一些慢性疾病如高血压、糖尿病等疾病的生理病理过程有了较全面的认识。也有了很多治疗手段,可以做到早发现、早诊断、早治疗,但治疗的效果并不理想,如果结合中医治疗常常可以明显提高疗效,这种西医的缺陷单纯靠西医理论自身是难以解决的,并使其发展举步维艰[7]。钱学森早在八十年代就说过:“西医的思维方式是分析的、还原的,中医的思维方式更符合现代科学思维的发展方向”,“人体是一个开放的、复杂的巨系统,人体科学和医学研究都需要系统观点和系统方法,而这正是中医的思维方式。”[8]因此在现代医学研究中单纯的西医理论和方法是不全面的,融入中医思维与方法是十分必要的。
3中西医结合的现状
3•1中西医结合的概念中西医结合在我国已经有了几十年的历史,起始于建国初期同志的倡议,提倡广泛运用中医基本理论、西医基本理论、现代科技手段进行医学研究和疾病的诊断和治疗,以达到中西医的融合沟通并形成新的医学的目的。它是20世纪后50年中国在医疗卫生事业伟大成就之一。中国当代关于发展中医药事业方面的方针政策可以归纳为三句话:“中西医并重”、“实现中医现代化”和“促进中西医结合”,对于中西医结合经过50年的沧桑历程,已经在社会上获得了一定的共识,但也有许多不尽认同的地方[9]。中西医结合的方向和路径仍不是很明确。
3•2中西医结合的主要方法和成就①对疾病进行西医诊断的同时,再结合中医辨证,即西医辨病,中医辨证。在治疗上采取西药结合中药治疗,如糖尿病患者除使用西药如胰岛素、二甲双呱等治疗外,针对不同的患者进行辨证论治,给予中药进行治疗,如肺热津伤给予消渴丸,肾阴亏损者给予六味地黄丸等。②对同一患者的同一种疾病进行中西医两种诊断、两种治疗。例如外科手术的患者使用针刺进行麻醉,术后给予针灸或中药治疗,高血压患者除给予降压药物如硝酸异山梨酯,可以辨证论治给予中药方剂,如肝阳上亢者给予天麻钩藤饮等进行治疗。③运用现代药理学知识对中药药物组分进行研究开发新药和开发新的剂型例如:治疗疟疾的特效药青蒿素,心血管病的常用药物银杏叶片、复方丹参滴丸等。④用现代医学的理论研究中医理论,例如有些研究者提出“脾虚本质”、“肾虚本质”的研究,试探性的找一些指标如腺苷酸环化酶等作为判断指标,试图从现代医学的角度对中医证的本质进行研究,明确中医药诊治疾病的原理。
3•3当前中西医结合的关键问题是理论创新从当代中西医结合的形式看,我们不难知道,中西医结合主要体现在用西医的技术方法进行检查诊断,用中医的方法进行治疗,或同一病种使用中西医两方法进行诊治。虽然在临床上的取得了不少令人满意的成果,但以上的几种结合皆处于摸索和尝试阶段,因为缺乏有效的理论指导,中西医在理论上的结合几乎为零,带有很大的盲目性和随机性[2]。中西医结合虽然走过了50余年,取得了不少令人瞩目的成绩,但由于研究的内容和角度存在着点多、线长、面广的问题,取得的成绩多停留在技术层面上,至今未能形成系统的理论。根据同志提出的“创造中国统一的新医学、新药学”的倡议,实质是要求把中医中药知识和西医西药知识结合起来,发展新的医学模式,旨在提高临床疗效,创新医学理论,以丰富世界医学。因此创新医学理论,发展新的医学模式是中西医结合的关键问题。要达到这个目标单纯的靠中医现代化,或用现代科技来研究、解释中医理论是不够的,因为中医理论的特点是阴阳平衡的哲学思想指导下的医学理论。因此我们把两套医学理论放在平等的位置上进行取长补短,相互融合才会产生新的新的医学理论模式。陈可冀院士认为找出两者的交叉点和结合点是非常重要的[9],而把中医理论的思想性融入西医理论,把西医理论的技术性融入中医理论正是它们取长补短的关键,可以作为它们的结合点与交叉点。
4“元衡论的”的观点
4•1阴阳平衡观是中医基本理论的主线中医理论以中国传统哲学的阴阳平衡观为衡量标准的,具有以阴阳平衡为主线的“衡”医学特点。具体可以分为三个层次的平衡观,其一是天、地、人相互关联的整体平衡观,其二是把人体大致划分为脏腑、气血津液等的结构平衡观,其三是根据五行学说,各脏腑间有着相互生克、相互关联的层次平衡观。有较强的整体观和系统性,具有较强的思想性、逻辑性,它的研究方法和观点倾向于辩证唯物主义的世界观和辩证法。
4•2单元结构的研究是西医理论的基础西医学的基本理论具有以结构单元为主线的“元”医学特点,西医的理论基础是对解剖结构的正确认识,如果把一个人体看作个体单元,把人体分解成若干个单元进行分析研究,得出人体的构成层次为组织、器官、系统等几个层次,具有较强的精确性、客观性,它以现代西方科学使用的“还原论”的方法用实验、验证的方法进行医学研究,具有较强的技术性和科学性,它的研究方法和观点倾向于辩证唯物主义的方法论和唯物论。
4•3“元衡论”可以作为中医理论和西医理论相结合的一个点“元衡论”的观点是我们根据中西医学理论进行综合分析,优势互补后得出的思路[10]。单元结构是指正常人体的基本构造如细胞、组织、器官、系统和病原微生物等,是西医理论的基础;阴阳平衡观主要指阴阳学说的阴阳两个方面的因素在机体内部相互依存、相互转化、相互联系为特点的人体内部的动态平衡状态。由于中医理论常以脏腑、气血津液、表里等概念表述机体的组织、器官的病理、生理变化,与现代西医理论相比较笼统不具体,较粗放而不精确。如果我们把阴阳平衡观、五行生克论融入人体的结构单元进行临床分析,用具体的结构单元代替抽象的脏腑、气血津液、表里等中医概念,把具体的结构单元作为阴阳间、五行间平衡与生克的结合点或交叉点,就可以对人体的分析有一个具体的、全面的、多层次的认识,这就是我们认识的“元衡论”。“元衡论”包含三个层次的单元平衡体系:其一为整体单元平衡,指人体是一个整体,其健康状态取决于人体与周围环境、饮食劳顿、神经精神、组装器官的动态平衡状态;其二为层次单元平衡,指人体由组织器官共同构成多个系统,系统与系统、器官与系统、器官与器官间通过神经体液联系构成若干个结构单元、功能单元,正常情况下它们保持着动态的生理平衡;其三是结构单元平衡,指某一个具体的器官或组织为一个具体的结构单元,正常情况下能够维持其自身内部的生理平衡状态。三个层次的单元平衡体系如果有一个平衡体系出现异常,通过其内部的联系可以影响其他层次的平衡状态,导致机体的疾病状态。因此,我们可以把“元衡论”简单地理解为以整体单元、层次单元、结构单元三个方面的人体平衡观,它把中西医两套理论中各自较为突出的基本特点进行有机结合。以整体单元、层次单元、结构单元作为分析疾病的三个层次的线索,以平衡观作为判断健康与疾病的依据,按这个思路进行探讨疾病病理、生理和发生、发展的规律,可以更全面、清晰。
0引言
在检验医学中临床生物化学检验是重要的组成部分之一，在实验室有主要地位。临床生物化学检验主要是通过现代科学技术，对患者体液中的化学成分进行分析，在临床诊断中有助于医师对患者的病情进行分析、预防、治疗，临床生物化学检验是一门新兴技术，随着医疗技术的不断发展，改线技术也逐渐的完善、成熟，逐渐的成为临床诊断中重要的技术之一。对生物化学检验进行深入的研究与分析，能在一定程度上促进临床医学的发展。
1临床生物化学检验概述
在对临床生物化学检验进行了解前，首先应对生物化学进行简单的认识，生物化学是对生物的化学组成、生物结构与生命中的化学变化进行研究的学科，生物化学的内容包含了激素、核酸、维生素、无机离子、蛋白质、遗传、繁殖、结构、功能以及物质代谢等等[1]。进行研究的目的是对疾病发生过程中生物化学的变化情况进行描述，帮助临床医师对患者病症的生物化学成分进行分析、判断，提供相应的治疗依据。临床生物化学检验主要是通过生化检验对主要化学成分进行分析，对患者的机能、病情进行有效的评估，为临床疾病的治疗与预防提供依据。
2临床生物化学检验技术发展趋势
20世纪末期，随着生物化学、临床医学及分析化学的发展与进步，同时计算机技术与自动化技术的迅猛发展，在一定程度上促进了生物化学的进步，提升了临床生物化学检验技术水平。新世纪以后，随着分子生物学的逐渐成熟与核酸分子杂交技术的推广[2]，临床生化试验在一定程度上提高了生物学检验技术水平。另一方面，临床生化检验技术在计算机信息技术与自动化分析技术的支持下迅速发展。目前，临床生物化学检验在电介质平衡、酸碱平衡、糖尿病、精神疾病、肾脏疾病、心肌损伤等多种疾病的检验中得到了广泛的应用，且取得了显著的效果，该项技术的发展也开始从横向发展专为纵向深化。
3临床生物化学检验常用技术
临床生物化学检验技术是在自动化生化仪器的广泛应用的基础上对生物化学检验技术进行推动的一种检验技术，现阶段医学技术中生化检验的频率逐渐的增加，现代科学技术与生化技术不断融合，产生了一些新兴的检验技术，例如：生物传感、光谱分析等，取得了显著的应用效果，其中光谱分析技术与电化学分析技术是临床生物化学检验中最常用的两种技术。
3.1光谱分析
发射光谱分析技术发射光谱分析技术主要包含了火焰光谱与荧光分析两种方法，其中火焰光谱主要是在火化与电弧的作用下，让物质在高温状态离解为离子或者原子后，发射出光谱线，然后根据强度在试样品中的含量为标准，得到具体的含量。荧光分析则是利用荧光强弱对物质的含量进行测定，该种方法具有高灵敏度，能够对复杂组分进行微量分析的应用优势，但是对测定条件与仪器的要求较高。原子吸收分光光度法原子吸收分光光度法是待测元素灯的特征谱线穿过供试品，经过试原子化产生原子蒸汽以后，将蒸汽中需要测量的元素基态原子吸收，并对辐射光的强度减弱情况进行测定，得到供试品内元素的含量。进行原子吸收测定会受到背景干扰，因此在进行原子吸收分光广度分析时，必须对背景影响进行考虑，同时原子化条件、波长变化也会影响检测的灵敏性与稳定性[3-11]，因此在检测时应尽可能的避免影响因素，提高检测质量。可见分光光度法该方法的应用原理是朗柏-比尔定律，比较法、标准曲线法师进行吸收光谱法的定量测量方法。
3.2电化学分析
在实验技术与电化学基本原理的基础上，根据物质的电化学性质，例如：电导、电量、电位计化学含量的多少进行分析的一种方法。电化学分析技术具有高灵敏度、高精确度、高选择性、操作简单等优点。现阶段所应用的例子电位选择分析法，其原理是根据溶液内活性物质与电极电位之间的关系进行分析，具有操作简单、选择性好、分析效率高的优点。
1.1牙齿与肾的关系
明·王肯堂《证治准绳》曰：“牙齿属肾，为骨之余，肾之标，骨之所终，髓之所养，固随天葵（是一种促进性腺发育成熟的物质）的来去而盛衰”。《黄帝内经·素问，上古天真论》曰：女子七岁，肾气盛，齿更发长，三七，肾气平均，故真牙生而长极。丈夫八岁，肾气实，发长齿更，三八，肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极；四八，筋骨隆盛，肌肉满壮；五八，肾气衰，发堕齿槁；六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白；七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极；八八，则齿发去。
中医学认为：正常人的牙齿洁白、润泽且坚固，是肾气旺盛、津液充足的表现。因为肾主骨，生髓的生理功能，实际上是肾之精气，具有促进机体生长发育功能的一个重要组成部分。认为：肾藏精，肾精能够生髓，髓藏于骨腔之中，而髓养骨促进生长发育，因为肾精充足则骨髓生化有源，骨骼能得到充分滋养而坚固有力。若肾精虚少则骨髓化源不足，不能营养骨髓，则会出现骨骼脆弱无力。因此，肾-精-髓-骨组成一个系统，有着其内在联系。
因为牙齿属骨的一部分故有“齿为骨之余”之说，即然牙齿与骨同出一源，俨以牙齿也依赖于肾中精气所养，肾精充足，则牙齿坚固齐全。若精髓不足，则牙齿松动，或脱落。正如《杂病源流犀烛·口齿唇舌病源流》中说：“齿者，肾之标，骨之本也。”叶天士在《温热论》中也明确指出：“齿为肾之余，龈为胃之络”。
所以不论是在口腔的保健上还是人体生理的治疗上，都应重视养肾。如果肾精不足，骨髓空虚，骨骼失养，在小儿就会发育迟缓，骨软无力，出现五迟，五软。其中五迟便包括齿迟，即生牙过晚。在成人可因骨质疏松痿软，而见腰膝酸软甚至足痿不能行走，以及牙齿松动、容易脱落的情况。老年人因髓减骨枯还易发生牙齿骨折。
古语云：“百物养生，莫先固齿。”人的天生禀赋不同，牙齿亦然。因为与先天之精——肾精的充足与否密切相关。若先天不足者，即使很注重口腔卫生，各种牙齿疾病也可以发生，因为人体的整个生长、发育过程，均和肾中精气的盛衰存在着极其密切的内在联系，所以中医认为养肾精是护齿所必需的。因为牙齿是依赖于肾中精气所充养，若肾精充盛则骨髓生化有源，骨髓充足则骨骼得养，牙齿则坚固有力不易脱落，所以牙齿与肾以及骨骼有着密切的内在关系。
1.2阴阳平衡与口腔疾病
中医认为，口齿病因除与肾精的盛、衰有着密切关系外，还提出了人体阴阳平衡的理论。用中医学的阴阳学说来分析人体健康和疾病的矛盾，贯穿于中医阴阳理论体系的各个方面来说明人机体上的组织结构、生理功能、病理变化，并指导临床诊断和治疗。
这种阴阳平衡协调关系一旦受到破坏而失去平衡，便会产生疾病，所以阴阳平衡学是人体赖以生存的基础，是健康的标志，平衡的破坏意味着疾病的发生，因此，阴阳失调是疾病发生的基础。
口腔疾病的发生同样是由于口腔环境阴阳系统平衡受到破坏而失去平衡所导致的，在阴阳的属性中又分为正气与邪气。正气是指人体自身存在的东西，也可以说是人体对外环境的适应能力、抗邪能力及康复能力；邪气是指各种致病因素的总称。正常健康的人其正气与邪气是对称平衡的。
疾病的发生就是正邪斗争的过程。邪正斗争导致阴阳的失调，出现各种各样的病理变化，使疾病发生。比如，在口腔的生态环境中存在着许许多多的细菌（有益菌和致病菌），在这些微生物之间同样也存在着正与邪之间的斗争。在致病菌（邪气）迅速生长、繁殖，有益菌（正气）明显减少的情况下，就出现“邪”盛、“正”弱的局面，使得口腔阴阳平衡系统失调，促使口腔各种疾病的发生。这与现代口腔医学的口腔生态学平衡理论是相吻合的。
从现代口腔医学的口腔生态学的理解与解释，就是口腔组织器官与微生物之间相互作用的生理平衡和病理的失调之间关系，从口腔生态系统来说是微生物和宿主（口腔）之间存在着复杂食物共生和拮抗关系。当口腔生态处于平衡状态时，宿主（口腔）表现为健康无病的状态，当平衡失调时，宿主就表现出各种各样的疾病。所以维护口腔阴阳生态系平衡是预防口腔疾病有效方法。
①牙本质过敏
牙本质过敏，中医学上也称齿滕，引起牙本质过敏症是由于口腔牙体的阴阳平衡系统受到各种条件因素影响，破坏了阴阳系统中的生态平衡导致牙本质过敏。现代医学认为牙本质发病原因是由于：工作环境（酸作业等）影响使牙釉磨损，使牙神经暴露等原因，使一个完整、健康的牙体某些部位受到破坏，使牙本质神经暴露，当受到温度、化学、机械等刺激，引起难以忍受的疼痛。中医学说解释认为口腔“阴阳”环境这种“邪”、“正”相搏中由于“正气”不足（牙齿磨损而神经暴露），受到强盛的“邪气”（温度、化学、机械等）侵犯。在这种“正”与“邪”的斗争中，由于“正”不敌“邪”，则引起牙齿疼痛（牙齿过敏）。
②龋病
现代医学认为龋病、牙周病的产生是因为环境因素的改变，牙菌斑生态平衡失调所致。也就是说在口腔生态环境中主要致龋菌——变形链球菌、乳杆菌等占优势，是导致龋病发生的重要原因之一。龋齿，历代医学名称繁多，如虫蚀牙齿、虫齿、齿龋、蛀牙、烂牙等，都是龋齿的别名。隋·巢元方《诸病源侯论》认为龋病是虫食于牙，牙根有孔，虫居其间，亦令齿痛，食一牙尽，又度食余齿。所谓的“虫”是因限于当时条件，把龋蚀牙体的细菌称为牙虫。
从中医阴阳学说的平衡系统来说就是在口腔阴阳系统的环境里，在“正”与“邪”的相博中，致龋菌（邪气）——变链菌等，战胜有益菌（正气），在这“邪”与“正”的斗争中由于“邪气”战胜“正气”致使龋病的发生。《黄帝内经》理论认为，各种致病因素作用于人体后是否发病主要取决于人体“正气”的强弱和外界致病因素两个方面，也就是说要看“正”与“邪”双方力量的对比。如果正气旺盛邪气就不会侵入，即使侵入人体也不会使人致病；而在口腔环境中当“正气”相对虚弱，不足以抵抗“邪气”，邪气就会乘虚而入，便发生各种口腔疾病。
2中医学预防口齿疾病的理论
中医学口腔保健和预防口齿疾病的理论强调整体观念和辩证论治，因为中医学非常重视人体本身的统一性、完整性及与自然界的相互关系。认为人体是一个有机整体，构成人体的各个组成部分之间在结构上是不可分割的，在功能上是相互协调、相互为用的，在病理上是相互影响的。
由于中西医学形成的理论体系不同，对疾病的认识也各有不同的理论。但他们也有共同之处，即邪、正之间的斗争是导致疾病发生的根源，即所谓“致病之谓邪”。比如，现代各种预防疾病疫苗的发明和使用就是通过人体免疫机制而起作用的，也就是加强这种“正气”就增加了人体的抗病能力。
2.1治未病不治已病
《黄帝内经·素问·四气调神大论》指出：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”，此之谓也。夫病巳成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎！
所谓“未病”、“末乱”，就是指疾病前状态或某种疾病的征兆，是从质变为疾病的量变积累过程，也就是说，是处于亚健康状态（介于健康与疾病之间状态，也可以说是第二状态或灰色状态）。亚健康状态的特点是不断的动态变化发展，既可向健康状态转变也可向疾病状态转化，向哪方面转化取决于我们的保健措施。
“治未病”的核心意义就是要求重视疾病的预防，强调在“未病”、在疾病发生前采取积极、有效的预防保健措施以防患于未然。因此可以说“治未病”是中医临床的重要指导思想，也是治疗亚健康状态的理念，两者相当契合。健康是人类与自然环境及社会之间的一种动态平衡，而亚健康和疾病则是人体的阴阳失衡的结果。
2.2整体观念
中医学说的整体观念包括两方面的内容：
①人体是一个有机的整体，构成人体的各个组成部分之间，如气、血、津液、脏腑、经络等组织器官，在结构上是不可分割的，在生理功能活动中是相互协调为用的，在病理变化中是相互影响的。
②人与自然之间也是一个整体，自然间的变化（如四时气候、昼夜晨昏、地区方域等）对于人体的生理、病理均有一定的影响。因此，中医治病时强调“因人、因时、因地制宜”。
2.3辩证论治
辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，是中医学对疾病的一种特殊的研究和处理方法。又称辨证施治，包括辨证和论治两个过程，但其指导思想是阴阳平衡观念。明确指出人体本身就是阴阳的对立统一，人的生命活动过程，就是人体阴阳对立双方在矛盾运动中不断取得平衡的过程。在正常情况下，人体的阴阳两方面是相对平衡的。一旦人体的阴阳关系失调，正常的平衡状态被破坏，人体就会发生疾病。
中医学认为，任何疾病的发生、发展过程，都是致病因素作用于人体，而致机体阴阳偏盛偏衰、脏腑经络功能失调的结果。因而，药物防病治病的基本作用，不外乎祛邪去因，扶正固本，协调脏腑经络功能，从而纠正机体阴阳偏盛偏衰，使其恢复阴平阳秘。药物之所以能够针对病情发挥上述基本作用，是由于各种药物各自具有若干特性和作用，前人也称之为药物的偏性，意思是说以药物的偏性纠正疾病所表现的阴阳偏盛或偏衰。但古人未能对药物作用的物质基础进行深人的探究，以药物的偏性来解释药物作用的基本原理，只能对药物作用进行高度概括。
3讨论与思考
祖国医学是我们祖先的发明和创造，不仅是中华传统遗产，也是代表中华民族拥有“五千年”的悠久历史，是我们祖先留给我们后代巨大无形的宝库。我国口腔医学的发展与中医学一样具有悠久的历史，中医口腔科是祖国医学的一个重要组成部分。中医学由于受历史条件限制，一些理论尚不清晰其科学内涵，还有待进一步深入研究。我们都是从事牙膏生产和应用科学研究的专业人员，肩负着生产、科研和提高产品质量的重任，所以我们必须对中药牙膏所采用的中药应有所了解。尽管目前中药牙膏的品质在不断提高，但还存在诸多不足，很多工作还需要我们进一步深入地去研究。
3.1改进落后的传统提取工艺
改变黑、大、粗的煎煮提取工艺。因为这种中药煎煮法，质量低，粗糙，均一性和疗效差。在提取过程中可能因温度及溶液中复杂的化学成分环境使溶液发生物质间的络合、水解、氧化、还原等反应，也可能生成溶液中原来没有的某些新物质，从而影响药物的药效，另一方面严重影响牙膏的口味、香气、色泽和稳定性。
3.2标准化中药提取
对所选择的中药应研究确定其有效部位和有效成分再进行提取，达到“去其槽粕，取其精华”，使其化学性能、药理作用都有明确表达。避免过去中药牙膏的药物用量采取“一锅端”，如散弹打鸟，其药物作用成分、机制等细节无法言明。
在科学和社会的发展和进步下，推动着医学不断的向前发展，因此在诊断手段和方法上也不断的增加，对疾病的诊断水平与以往相比起来，有着很大幅度的上升和提高。那么，临床医生怎么才能做出最合理，最科学的临床决策呢，这对于医生基本功的锻炼，是一个比较大的挑战。
1临床决策中医生基本功的作用
1.1病史采集的正确性：病史的正确采集，决定着临床决策的方向。病史和症状，是病人在就诊时最主要的原因，作为疾病的表象，这是诊断疾病的重要依据之一。病史是医生在和患者或者其家属在沟通和提问中，患者或其家属给予回答而获得的疾病发生发展及过程的病人的重要资料。一份完整而详尽的病史，能够解决大半。以上的诊断问题。病史的采集针对不同的病人，采取的方式也不同，一般要根据病人或其家属的心理状况，充分运用问诊技巧，从患者或其家属那里获取最全面最真实的病情资料，给临床决策提供决策方向。
对那些急症的病人，一定要专注主要的问题当机立断，用最短的时间做出临床决策，选择最有特异性最简单的的辅助检查方法作为诊断或排除诊断的重要依据。对那些愤怒与敌意，忧伤与焦虑，文化程度低下有语言障碍的病人，一定要有同情心，耐心和控制患者情绪的能力，用通俗易懂的语言，以不卑不亢的态度，重要的病史一定要认真仔细的重复核实。对那些话多的唠叨的且多种病症同存的患者，要会将其话语巧妙的打断，专注重点和关键进行追问，去除精神因素的误导等方法。这些是对医生的思维逻辑，医学知识，文化修养，分析问题，问诊技巧等等综合能力的一个检测和考验。一个有水平的医生，能够根据病史的采集结果，结合基础的医学知识，从病理生理病理揭破的深度去认识疾病的本质，寻找发病的原因，从而对病情做出初步的诊断，确定诊疗的方向。一些经验丰富的分诊人员能通过简单的问诊在短时间内将患者准确的送到专科医生那里，所以，病史采集在临床决策上起基础的作用，决定着临床决策的方向。
1.2临床检查的重要依据体格检查：体格检查一般是指医生根据自己的感官，或者使用传统的检查器具对机体的健康状况进行了解，这是最基本的检查方法，目的是为了对患者有关健康的正确材料进行收集。
体格检查的五种基本方法为视诊，触诊，叩诊，听诊和嗅诊，其检查的方法，结果的正确性和检查是否全面，对收集患者资料的正确与否，对医生能否正确的临床决策有着直接的关系，且影响重大。
对急症病人的生命体征检查是非常重要的，病期的不同，疾病的不同，生命体征的特点也是不同的。检查生命体征，对于医生能否在短时间内做出初步的诊断，对病情的估计，有效及时的抢救等临床决策有着十分重要的作用和意义。体格检查是临床决策的重要依据之一，结合病史进行系统而全面的体格检查，可以很好的将大部分临床诊断问题解决掉。 在体格检查中，边想边查，边想边问，验证核实，融会贯通，使资料的完整性、真实性和准确性能到保证的最好的方法。某些时候如果发现了一个阳性体征，那么就可以得出一个较准确的临床诊断，全面而细致的全身体格检查，有时候能做出病因诊断，复诊的病人可以观察其体征的动态变化，前一次的临床决策是否正确就可以得出判断结论和评论。
但是如果一个错误的不全面的体格检查结果，将导致一个错误的临床决策，造成漏诊误诊和治疗原则的错误等等一系列非常严重的后果，轻则给患者带来较大的伤害，重者将会贻误对患者的最佳抢救时机，造成病人的终生遗憾。体格检查是医生获取病人客观健康状况最快捷、最有效和最直接的方法路径，体格检查结果的真实性准确性和完善性，和医生的基础知识，医德修养，临床经验和基本技能等综合性素质有着重要的联系，决定着体格检查的结果。一个准确完整的体格检查结果，是医生在诊断疾病，选择进一步检查方法和制定治疗原则等等临床决策的重要依据。
2实验诊断和辅助检查对于临床决策的影响
2.1诸多因素影响着实验室和辅助检查结果：实验室及辅助检查结果受多种因素影响。标本采集方法是否正确、设备仪器的准确性和档次、试剂质量和稳定性、操作人员是否规范、诊断人员的认知水平等，都将影响着检查结果的准确性。
2.2合理选择实验室及辅助检查方法：实验室和辅助检查是医生根据病史、体检提出的初步诊断选择的必要的检查，以确定、补充、修正诊断或排除诊断。医生在部署检查项目时，应注意检查的适应症、敏感性、特异性、准确性、利弊和安全性、以及成本效益分析等因素，应根据病人的实际情况和检查方法的特点合理科学地选择实验室和(或)辅助检查。对于急症病人应遵循简单、快捷、安全、特异性强的原则，在最短时间内获得最可靠的检查依据。
总之，选择检查方法恰当与否和对检查结果判断水平也是对医生基本功的检验。医生采集的病史和体检的质量直接影响到辅助检查结果的阳性率，因而，医生部署的检查其阳性率反映了医生的医疗技术水平。对于检查结果，要根据病人情况具体问题具体分析，要熟悉检查的基本原理，对检查结果应进行客观、科学地评价，以确定其合理性和临床价值。综上所述，科学的临床决策取决于医生对病人客观资料的掌握和分析问题、解决问题及临床思维能力，不是先进的医疗设备仪器所能取代的。
