时间：2023-07-10 09:25:08
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1.1 社会发展因素
近年来，我国快速的城市化进程和人口流动性增强，是异地就医形成的主要因素。因我国改革开放后快速的发展，人们在就业以及生活方式等方面选择的范围越来越广，这也导致了人员的流动性越来越大，尤其是农村人口到城市务工，导致了异地就医的情况越来越多，而且在规模上也在呈逐年递增的趋势。
1.2 医疗水平与需求因素
随着人民的生活水平的日益提高，参保人员对医疗服务水平的要求也越来越高。为了确保疾病特别是疑难病症的治愈效果，参保人员患病时特别希望能到更好的上级医疗机构就医。很多参保人员在患上重大疾病后，由于当地医院的医疗技术水平原因，均要求转到上级医院去进行诊治。目前，因医疗水平与医疗需求的结构性矛盾导致的医疗保险异地就医已经成为异地就医问题非常重要的一项因素。
1.3 人口老龄化加剧因素
当前，伴随人口老龄化情况的不断加剧，解决公民养老问题已经成为社会普遍关注的话题。根据我国目前的实际情况来看，比较普遍的养老方式，主要还是以家庭养老方式为主。但是，因生活或工作的原因，导致很多老人要到子女工作生活的地点去居住，由此导致了异地就医人数越来越多。另外，由于生活水平的提高，很多老人在退休以后，除了投靠子女之外，会选择生态环境较好的地区居住，这些都可能导致异地就医情况增多，社会老龄化因素已经是医疗保险异地就医的主要因素之一。
2 医疗保险异地就医管理中的问题
2.1 参保人异地就医 “跑腿、垫资”问题突出
在工作中笔者发现，参保人异地就医医疗费报销周期较长，一般为1-2个月，这给患者带来了巨大的经济压力，尤其是重症的病患者。因患者垫付的医疗费用比较高，有的患者甚至是借钱、贷款就医，如果异地就医的费用不能及时报销，将进一步加剧患者和家属的经济负担。由于工作原因，一些轻症患者在发生异地就医费用时，也会因地域原因不能及时到参保地核算并报销医疗费用。再者，即使能够回参保地报销，但误工费、往返的交通费也使异地就医人员的经济困难进一步加大。
2.2 医疗部门异地监管成本高、难度大
目前，参保地的医保经办机构和异地就医的经办机构及医院间没有统一、完善的协调、监管、制约机制，难以有效监管就医地医院的医疗行为以及患者的就医行为。导致的问题一是异地就医参保人员的合法权益无法保障，二是使个别的异地就医患者有了骗取医疗保险基金的可能，三是异地就医监管难度大，成本高，取证困难，违规处理难以落实。
2.3 各地区医疗保险政策差异大，结算难统一
目前，各统筹地区的的医疗保险政策都是在国家医保政策的基础上，根据当地的社会经济发展水平制定的，政策差别比较大。普遍存在基本医疗保险费征缴比例、待遇水平、门诊统筹、门诊慢性病等政策的较大差异，特别是各地的“三大目录”，即医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准的不一致，直接影响到异地就医患者的医疗费用支付水平。据调查，参保人员异地就医的实际费用负担往往要超出参保地。数据显示，62%不予报销的情况与“目录外用药和诊疗”有关。目前药品代码、发票格式、费用清单不统一，在审核报销的时候需要经过“翻译”的过程，不符合本地规定的就不予报销，造成结算和报销困难
3 对医疗保险异地就医存在问题的几点建议
3.1 完善医保异地转移接续及异地就医的政策法规
要解决医疗保险异地就医中存在的问题，需进一步规范统一医保关系转移制度。由于医疗保险转移制度涉及地方相关部门的利益，一定要在政策上立法，出台相应制度、法规，才能够确保参保人员合法的权益。要将医疗保险关系转移规范和标准加以明确，严格要求各地区依章执行，确保医疗保障制度之间的政策性衔接，使医疗保险能够逐步实现参保人员的医保关系能够顺利、快捷地跨地区转移。另外，医疗费用报销的范围也要制定全国统一的标准，尽量减少地区差异，逐步提高统筹层次，解决制度“碎片化”问题，并实现不同医保制度之间的整合，逐步缩小各统筹地区间的医保保障水平差距。
3.2 加强医疗保险异地转移信息化管理
创建全国医疗保障体系的网络平台，是解决医疗保险异地转移问题的关键。这就要求必须出台相应的医疗保险信息化管理标准，建立比较完善的医疗保障数据库，加快医疗保险异地就医费用结算系统，使各个地区的医疗信息能够更加清晰顺畅。同时，经办流程也要不嗤晟平∪。可拟定试点地区，在实践当中，使异地就医的结算、审核、拨付逐渐与本地就医的工作流程一致，在实践中找到缺陷并及时完善，确保异地就医的顺利实施。
3.3 完善异地就医登记备案和异地协查制度
一是从国家层面建立医疗保险参保人员异地就医登记备案制度和身份核查制度，建立全国异地就医备案数据库；二是建立医保协查制度，明确各地经办机构对异地参保人员就医行为的监管职责和协查义务，赋予医保经办机构向有关部门和单位调查和索取其参保人员报销医药费相关患病经历、就医报销凭证及要求其出据相关证明材料的权限。
1.1社会发展因素
我国快速的城市化进程，成为了异地就医形成的主要因素。因我国改革开放后快速的发展，人们在就业以及生活方式等方面选择的范围越来越广，这也导致了人员的流动性越来越大，尤其是农村人口到城市务工，导致了异地就医的情况越来越多，而且在规模上也在呈逐年递增的趋势。
1.2医疗水平因素
目前我国人民的生活水平普遍提高，而参保人员对于医疗水平以及医疗服务水平的要求也越来越高。为了确保疑难病症以及大病的治愈效果，能够获得水平较高的医疗服务，参保人员患病时在心理上便特别希望能到自己认为更好的上级医疗机构就医。很多参保人员在患上重大疾病后，由于对口医院的医疗技术水平原因，均要求转到上级医院去进行诊治。目前，因医疗水平因素导致的医疗保险异地就医已经成为异地就医问题非常重要的一项因素。
1.3社会的老龄化因素
当前，我国的人口老龄化已经成为无法避免的一种社会现象，伴随人口老龄化情况的不断加剧，解决公民养老问题已经成为社会普遍关注的话题。根据我国目前的实际情况来看，比较普遍的养老方式，主要还是以家庭养老方式为主。因此，很多老年人对于子女都比较依赖，很多都是靠子女照顾。但是，因生活或工作的原因，很多老人的子女都不在自己的居住地，这就导致很多老人要到子女工作生活的地点去居住，而老年人也是最易生病的一个群体，也由此导致了异地就医人数越来越多。另外，由于生活水平的提高，很多老人在退休以后，除了投靠子女之外，还会选择探亲、旅游等，在这些活动的过程中都有可能会产生异地就医行为，社会老龄化因素已经是医疗保险异地就医的主要因素之一。
2医疗保险异地就医管理中的问题
2.1医疗保险异地就医，大额医药费负担过重，均需参保人员自己垫付
医疗保险异地就医管理工作中，不能及时异地结算的问题是急需解决的，这对于就医的患者来说，是巨大的经济压力，尤其是重症的病患者。因患者垫付的医疗费用比较高，异地就医的费用又不能及时报销，使患者和家属的经济负担进一步加大。由于工作原因，一些轻症患者在发生异地就医费用时，也会因地域原因不能及时到参保地核算并报销医疗费用。再者，即使能够回参保地报销，但误工费、往返的交通费也使异地就医人员的经济困难进一步加大。
2.2医疗保险异地就医监管成本高、难度大
目前，参保地的医保经办机构和异地就医的患者以及异地的医院间没有统一、完善的协调监管机制以及制约机制，做不到实时地监控参保人员的就医行为，对异地医院以及异地就医的人群难以监管，致使医疗机构对异地就医的监管难度加大。首先，众多异地就医的参保人员合法的权益无法得到保障；再者，监管不及时，使个别的异地就医患者有了骗取医疗保险基金的机会，而且要想对异地就医进行监管，其成本也相对比较高，取证比较困难，难以落实一些违规的处理，再加之很多离退休人员的居住范围比较广泛，在审核报销单据时即使发现疑问，要想核实也很困难。由于医疗监管的手段比较单一，对于异地违规的医院协查机制不完善，因此也无计可施，这也助长了异地就医患者的医疗违规行为。
2.3医疗保险异地就医管理缺乏有效的政策法规
医疗保险异地就医缺乏有效的管理政策，没有实现制度化及统一化的管理，公民的医疗保险，是一项重大的民生工程，医疗保险待遇每个公民都应是平等的，可是因地域的因素，使在异地就医的参保人员在经济上有不同程度的损失。在相关政策和法规上如不能对医疗保险异地就医进行统一管理，医疗保险异地就医过程中的问题将难以解决。
3解决医疗保险异地就医存在问题的对策探讨
既然我国医疗保险异地就医的情况无法避免，那么探讨相应的解决对策，从根本上解决参保人员异地就医中的问题，势在必行。
3.1完善医疗保险异地就医的相关政策和法规
要解决医疗保险异地就医中存在的问题，必须在政策上出台全国性的统一医保关系转移制度。由于医疗保险转移制度涉及地方相关部门的利益，一定要在政策上立法，出台相应制度、法规，才能够确保参保人员合法的权益。要将医疗保险关系转移规范和标准加以明确，严格要求各地区依章执行，确保医疗保障制度之间的政策性衔接，使医疗保险能够逐步实现参保人员的医保关系能够顺利、快捷地跨地区转移。另外，医疗费用报销的范围也要制定全国统一的制度，将各个地区的诊疗项目目录、医疗服务设施项目目录以及药品目录进行统一，并对各级医保定点医院制定住院或门诊的统一报销比例、封顶线、最低起付的统一标准以及结算方式。
3.2对医疗保险异地转移加强信息化管理
创建全国医疗保障体系的网络平台，是医疗保险异地转移问题得以解决的保障。这也要求必须出台相应的医疗保险信息化管理标准，建立比较完善的医疗保障数据库，创建医疗保险异地就医费用结算系统，使各个地区的医疗信息能够更加清晰顺畅。因此，相关部门必须将制定统一、规范、科学的政策提上日程，促进省级、市级的医保统筹，将政策上的问题解决。同时，还要实行统一的数据标准、信息网络、管理基金以及医疗待遇，使各机构间的矛盾减少。同时，经办流程也要不断完善健全。因为异地就医联网结算的实现，是异地就医能够顺利实现的有效措施。可拟定试点地区，在实践当中，使异地就医的结算、审核、拨付逐渐与本地就医的工作流程一致，在实践中找到缺陷并及时完善，确保异地就医的顺利实施。
3.3政府职能部门要加强监管
医疗保险异地就医的监管体制也要不断完善，加强核查，创建监管体系，定期安排专人调查异地就医情况。
关键词 ：医疗保险 异地就医管理 社会保障制度
当前我国现行的医疗保险制度对于社会的健康发展与民心的稳定具有重要作用，其对于和谐社会的构建及医疗公共服务的完善意义重大。然而由于现阶段我国异地就医问题十分突出，由于各个地区的医保偿付标准存在差异，从而加重了患者的经济负担。
一、当前医疗保险异地就医管理存在的问题
1.异地就医人员费用垫付较高，并且报销时间较长。由于医保经办机构与医疗机构并不具备医疗费用结算的权力，因而医疗保险参保人员进行异地就医的时候就不得不将所有的医疗费用垫付上，再由个人或单位回到参保地区进行报销，这就造成异地就医时参保人员垫付着很高的医疗费用，并且报销的手术十分繁琐、周期较长等问题。
2.异地就医政策难以统一。我国各个地区的经济发展水平存在较大差异，加上就医地与参保地推行的医疗保险政策不一样，各个地区的医疗保险标准不同，从而导致医疗保险参保者在异地进行就医时，不能依据患者参保地的医疗保准提供相关服务，这就会最终导致参保人员在异地就医时往往需要支付较高的医疗费用，而本该报销的部分费用却依然由患者本人承担。
3.医保基金积累受到一定影响。我国当前大部分优质医疗资源与优秀的医疗人才都集中于经济发达的地区，这些地区城市拥有高端的医疗技术、医疗药品与机械设备，并且医疗保险制度也较为完善，而内陆及西北地区则相对来说较为落后。这种分布不均衡的现象与患者就医趋优的心理的存在，就会导致前往医疗水平发达城市就医的人数不断增加，导致医保基金受到影响。
4.异地就医监管难度较大。由于我国现阶段对于异地就医患者与参保地区经办机构的协调机制并不完善，因而在管理异地就医患者方面也存在较大的难度，最终导致异地就医患者的相关权益无法得到保障，并且一些异地就医人员甚至会利用医疗保险制度的漏洞套取高额的赔偿基金。
二、加强医疗保险异地就医管理工作的相关对策
1.全面提高医保统筹层次。相关部门可以将县级、市级医保统筹逐步过渡到更高的层次，从而实现全方位的自由就诊，降低异地就诊率。对于各个省内的医疗保险参保人员进行异地就诊时，可以通过统一协调管理的方式推行就诊地区的医疗保险管理体制，充分享受参保地区的医保标准与待遇。
2.构建完善的异地就医患者医保关系转移体制。由于异地就医管理与参保人员与定点结构管理有所不同，其涉及的领域较为广泛、牵涉的关系面十分复杂。为此，国家有关部门应当制定出全面统一的法规政策，进一步明确退休异地居住人员的医保关系转移条件，制定合理的转移标准、基金补偿机制与医疗费用报销标准等。
3.统筹完善医疗保险管理网络。我国各城市地区的医保管理网络都存在很多不同之处，这是导致当前我国异地就医管理体制不完善的一个重要原因。随着“金保工程”的推行与深入，相关部门可以利用这一特点以省为单位，统筹完善当前医保管理网络。完善合理的医保网络体系可以大大节约医保管理中异地就医的成本与网络维护成本，还能够对医保基金流向及医保管理部门进行有效及时的监督。除此之外，统一完善的网络体系还可以使相关部门及时掌握医保基金运行动态，从而依据情况的变化制定出科学的调整政策。
4.制定合理的异地就医费用结算方式。现如今，我国成都、江苏等城市都成立了“省医保结算中心”，这对促进医保费用报销改革提供了很好的思路。省医保中心可以对市医保部门开展科学统一的管理，同时可以和省外的医保结算中心进行联网合作，这样一来患者就可以在异地就医时通过这一平台结算医疗费用与报销金额，从而避免了因异地就医导致的垫付医疗费用的情况。
总之，异地就医与医疗保险制度不完善是影响当前我国医疗保险事业发展的主要原因，而异地就医政策难以统一、患者垫付费用高以及医保管理网络不完善等则是其表现出来的最大问题。为此，相关部门应当进一步完善医保经办机构的网络管理系统，制定科学的基金补偿机制与医疗费用报销标准，进一步提高医保统筹层次，从而有效解决医疗保险异地就医管理工作中存在的各种问题。
参考文献
[1]桑晓璐.我国医疗保险异地就医存在的问题与对策建议[J].经营管理者,2011(8):274
[2]吴根勇.医疗保险异地就医实时结算的实践与探索[J].中国科技投资,2013(30):132-133
异地就医指的是基本医疗保险参保人员因异地工作、异地安置和异地转诊等原因在参保地之外的统筹地区的就医行为。异地就医及时结算制度解决了参保人，资金垫付压力、报销手续繁杂、报销周期长等问题，极大地方便了人民群众。当前，由于异地就医人群规模增长较快，异地就医医疗费用增长较大，基金面临较大的支付压力和支付风险。正确引导参保人有序就医、提高异地就医经办管理水平、完善异地及时结算平台功能、加大对异地骗取医保基金打击力度以降低基金支付压力和降低基金支付风险。
一、基本医疗保险异地就医制度概述
异地就医最初实行参保人到参保地医疗保险经办机构备案后，到就医地现金垫付费用，就诊结束后回参保地报销的垫付为主的报销管理办法。2017年3月，国家异地就医结算系统正式上线运行，异地就医及时结算在全国得以推广。异地就医费用结算也改变了传统的参保地手工报销方式，结算方式主要以基本医疗异地联网平台及时结算为主和参保地手工报销为辅两种方式。异地就医待遇执行“参保地待遇，就医地目录”和“就医地管理”的管理方式。随着异地就医制度推进，待遇保障水平逐年提高，受益人群逐年增加，各地异地就医医疗费用支出规模也快速上升。
二、异地就医基金支付风险因素分析
1.异地就医基金支付增长过快因素以云南省为例，2017年全省省内异地就医直接结算420.62万人次，结算金额36.49亿，2018年全省省内异地就医直接结算507.73万人次，结算金额190.36亿，异地就医人群及基金支付规模增长较快，基金的支付压力和支付风险加大。究其原因：其一，我国人口的老龄化和城市化进程加快人口流动规模增长；其二，随着“基本医疗保险全国联网和异地就医直接结算”和“放管服解决群众堵点问题”两大民心工程推进取得显著成果。参保人享受到更高效、便捷的异地就医服务，需求量得到释放；其三，改革开放经济快速增长，人民群众医疗保障待遇水平显著提高。人民对健康保障的需求也不断增加，就医需求增加，医疗费用增长过快。
2.引导参保人有序异地就医管理难异地就医过程中，参保人有序就医可以对合理利用卫生资源、提高异地刷卡及时结算成功率，减少参保地经办压力起到了促进作用。在异地就医过程中，阻碍有序就医的管理的难点：其一，人们选择异地就医地主要影响因素为医疗技术、疾病严重程度和就医成本，当参保人随意选择就医地的情况较多，将导致了卫生资源较为紧张的一线城市出现就诊量增加的情况；其二，异地就医待遇执行就医地支付范围及基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准。因各地基金统筹水平不同，支付标准不同，存在异地结算医疗待遇和参保地待遇结算差异情况，导致部分参保人就医后不愿选择刷卡联网直接结算，而采取现金垫付方式回参保地手工报销的情况，增加了参保地的报销经办压力，同时现金垫付的异地医疗费用审核、稽核成为经办管理的难点。
3.异地就医费用审核、稽核困难异地就医经办管理并没有统一标准的经办管理规范，各地医保经办部门对异地就医管理服务水平存在较大差异。在经办过程中存在费用审核不全面、实地稽核不到位的情况较突出。主要原因与各地医保管理机构经办人员数量不足，异地医疗费用审核、稽核力量较薄弱有关。现阶段社会医疗保险国家的医保经办管理人员与参保人员的平均比标准1：4000为较合理的范围，以云南省为例2018年医保经办管理人员服务比例为1：1.23万，经办人员严重不足。其次异地就医费用，尚未建立共享的经办服务信息共享查询平台，参保地实地审核异地就医费用成本高，难度大，且对异地就医过程中形成的不合理医疗费用监管困难和存在处罚缺失情况。
4.异地就医过程中道德风险难以防控异地就医过程中产生的道德风险，是指就医地医疗服务供给方和异地就医患者，通过各自掌握的信息优势所进行的有利于自身利益的机会主义行为。首先，从医疗消费行为分析来看，人们就医过程行为符合经济人假设模式，比如参保患者易出现夸大病情要求过度治疗的行为，在此情形下就医地医疗服务机构并非待遇支付主体，为了避免发生医患矛盾纠纷和稳定自己客户源，易出现尽量满足参保患者的就诊需求的行为；其次，异地就医现金垫付的医疗费用就医地监管缺失，参保地经办管理实地审核困难和处罚难以落实原因，医患双方共谋使道德风险高发；最后，由于异地门诊即时结算未开通，异地就医门诊费用成为不合理医疗费用产生的监管难点和费用上涨的新动力。
三、异地就医管理改进策略
1.加大异地就医政策宣传，引导参保人有序就医“放管服”政策落实后，各地医保经办机构简化了异地就医备案流程，备案渠道实现了窗口经办、电话备案、网络备案多渠道及时办理，极大地方便了参保人。便捷的异地就医服务前提是形成有序就医次序，加大异地就医管理制度的宣传，引导参保人合理就医，是形成有序就医的关键。同时，还应加强分级诊疗制度的宣传。我国居民对分级诊疗制度的知晓率还有待提高，参保人对分级诊疗的理解和支持是分级诊疗推行的关键。在参保人选择异地就医过程中，对分级诊疗的认识和态度直接影响其就医行为。分级诊疗制度的推进，对医疗卫生资源合理利用具有促进作用。只有形成公平、有序的就医次序才能起减轻基金支付压力和减少医保基金支付风险的作用。
随着医疗保险覆盖面不断扩大，参保人员增加，转外就医人员增加。加之社会经济不断发展，人口流动性增强，在本地参保异地居住人员增加，异地就医也随之增加。如何加强异地就医的管理与方便参保人员异地就医费用结算已成为医保经办机构一个重要课题。
一、异地就医管理的概念
“异地”一般是指参保人员参保的统筹地区以外的其他国内地区，“就医”则是参保人的就医行为，异地就医可以简单定义为：参保人在其参保统筹地区以外发生的就医行为。异地就医管理则是指社会医疗保险经办机构根据相关政策组织实施办理异地就医业务中属于社会医疗保险管理范围的全过程。
二、异地就医的成因
1、限于本地医疗水平的限制，一部分重病人和经本地定点医疗机构长期治疗效果不明显的病人转外就医。
2、一部分人员在本地以自由职业者身份参加养老保险和医疗保险，但平常在外地工作，生病时在工作所在地就医。
3、部分职工退休后，怀念故土回家乡养老或者跟随子女的。
4、一些企业在外承包工程或在外地设立营销机构，职工长期在外地工作、就医。
5、参保人员因出差等情况异地突发疾病就近就医的人员。
三、目前我们异地就医管理现状
目前我们采用“报销”的方式对参保人员偿付异地就医医疗费用。即是参保人员异地就医由个人先行垫付医疗费用后，参保患者或其亲属将医疗费用发票、费用清单、病历（出院小结）、医保卡等，送回参保地，由其亲属或单位派人到医疗保险经办机构报销医疗费用。这种方式让参保患者极为不便，经常因为报销医药费来回奔波。由于先垫付所发生的医药费，无形之中也加重了参保患者的经济负担，并且患者还要承担医疗费用不符合规定而不能报销所带来的损失，而医疗保险经办机构对医疗费用发生的真实性、合理性难以核实，就是有人力去外地医疗调查核实，其成本也无法承受。但在没有更好的方法之前，“报销”是保患双方无奈的选择。
四、异地就医管理与费用结算方式的设计与运用
解决异地就医管理难题，应是多级多层次和分步实施的。如先实现地市内区域合作与统一协管，再实现省内、省与省之间区域合作与统一协管，直至实现全国统筹。
实行异地就医住院申报制度，并根据不同情况采取相应的稽核方式和费用结算方式。
1、规定参保人员在异地入院后三日内向参保地医保机构电话申报住院医院名称、地址、科室、床号、联系电话、病情，不按规定申报的，医保经办机构不予报销。医保经办机构在接到申报后根据该参保人员此次住院的病种、病情、病史等情况确定稽核方式和费用结算方式。稽核方式：参保地医保经办机构直接稽核、委托异地医保经办机构稽核、根据协议委托异地定点医院稽核。费用结算方式：回参保地的医保经办机构结算；参保地医保经办机构委托异地定点医院结算；委托异地医保经办机构代为结算；直接由异地医保经办机构结算，成立省级医保结算中心统一负责异地就医结算。异地就医医疗费用结算可根据住院申报的不同情况及稽核结果选择相应的结算方式。对病情情况清楚，可直接选择在异地进行结算，方便参保职工。对情况不明的，可要求回参保地的经办机构审核后结算。
1、委托就医地医保经办机构费用结算。建立医保经办机构协作机制，相互委托对居住在本地的异地参保人员就医进行管理和费用结算。委托就医地医保经办机构代为支付费用，再由两地医保经办机构相互结算，方便参保职工。在省级统筹条件下，直接由就医地医保经办机构支付，财务上列为异地人员医疗待遇支出，或由省医保医算中心统一结算办理。
2、委托异地定点医院费用结算。医保经办机构可逐步与符合条件的异地医疗机构建立定点关系，签订合同明确双方的权力和义务，委托异地定点医院对异地就医情况进行现场稽核，费用可由异地医院代为结算。参保人员入院后，交纳一定比例的预付金，出院时，医院按照支付比例确定统筹支付金额和个人自付金额，分别开具发票。参保人员只需支付个人自付部分，不须全额垫付，统筹支付部分由定点转诊医院垫支，然后由医保经办机构与转诊医院进行结算。对情况需进一步核实的可要求回参保地医保经办机构报销。
五、建立一体化异地就医管理与结算体系的设想
1、逐步提高医疗保险基金统筹层次
初步目标先实行市级统筹，中期目标实行全省统筹，长期目标在全国范围内建立统一的医疗保险管理结算体系。逐步统一起付标准和报销比例、药品目录、诊疗目录等相关医疗保险政策，费用由就医地医疗保险经办机构与定点医院结算，财务上列为异地人员医疗待遇支出，一并纳入就医地医保基金核算。省内异地就医不再提高个人负担比例，解决目前异地就医个人负担过重的问题。
2、建立一体化的医保信息网络系统
在实行全省统筹的条件下，实行省内参保人员参保信息，就医信息共享，逐步做到参保人员在省内任何一家定点医院就医，均可实行网上结算，现场实时结报。
依托金保工程建设，逐步建立全国性的社会保障信息系统。统一将个人身份证号码作为社会保障号码，与卫生行政部门及医疗机构密切配合，推行住院实名制，为更大范围地方便参保人员异地就医提供条件。
3、建立与省外医保经办机构的协调体系，实行省外托管
对统筹地区以外的外省医疗机构逐步实行委托当地医疗保险经办机构代管和代为结算。对在全国有影响的外省市大医院逐步由省医保结算中心进行协议定点，经批准前去就医的，可委托定点医院代为实时结算，定点医院再与省医保结算中心结算。
4、其它配措施
中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2014）27-0062-02
一、现状
异地就医，是指基本医疗保险参保人员因异地工作、异地安置和异地转诊等原因在参保地之外的统筹地区就医的行为[1]。即时结算是指参合人员在参合地之外定点医疗机构就诊，出院时由定点医疗机构按规定仅收取新农合补偿之外的农民自付部分，再由定点医疗机构与统筹地区新农合经办机构定期结算新农合补偿部分的过程[2]。
中国现行医保政策规定：参保人在异地就医时，需要先行垫付医疗费用，等到出院后带着相关凭证到参保地的医保部门进行报销，这就给异地医疗带来极大的不便，给异地就医患者带来很大的费用压力。据统计，目前中国医保住院总人数中约有5%为异地就医住院患者，医疗总费用中约有12%为异地就医产生的费用[3]。这表明异地就医现象较为普遍，参保人员异地就医是一种不可避免的社会现象，国内国际都不例外，这是由经济社会发展所产生的人员流动性所决定的。
中国“十二五”医改规划提出到2015年中国将全面实现省内异地就医即时结算报销，初步实现跨省就医即时报销的目标。目前，异地就医越来越成为阻碍医疗保险发展的瓶颈，党的十报告中指出，要建立公平、合理、可持续性的社会保障制度，适应流动性的特带你，解决“异地就医”难题，推动即时结算，正是贯彻落实十精神的重要举措。
二、存在的问题
（一）费用审核难
各统筹地区的票据、文书、药品目录、医疗保险政策等诸多方面存在差异，因此异地就医产生的费用审核难度加大。如在就医地属于报销范围的药品目录，在参保地却不包括在药品报销目录中，诸如此类现象。
（二）行为监管难
由于在不同统筹地区，对医疗机构、患者个人和保险机构的监管很难做到统一，在“异地就医”中出现骗保、造假发票、假凭证的现象时有发生，发票、凭证等各地不统一，对它的鉴别就产生了难度，因此行为监管方面存在难题。
（三）政策统一难
由于省际之间、各统筹地区经济发展水平的差异，各省、各地市统筹地区的医疗保险政策各不相同，这是适应不同经济特点所制定的。这就出现了参保人在异地就医时，就医地的医疗机构按各自的医保标准和项目提供服务，药品目录也不尽相同，往往在参保地属于保险范畴的药品在就医地却不属于报销范畴，不在报销药品名录之中。因此，在实际的医疗行为报销中，出现部分医疗费用超出患者参保地医保偿付标准，只能由个人承担，无形中增加了个人的经济负担。
三、模式探索
（一）省际间合作模式
全国多个省份采用省际间合作结算模式，省际之间签订合作协议，确定互相认可的定点医院。患者在异地就医时，由相互认可的定点医疗机构将参保人员信息发送到系统平台，由参保地经办机构进行审核，最终由就医的定点医疗机构进行及时结算。目前，云南与广东，海南与广西、陕西、山西等多个省份签订了此种结算协议，采用此种结算模式。
（二）委托模式
异地代办模式分为异地医疗机构代办和异地医保机构代办两种。第一种模式是指参保地经办机构与就医地医疗机构签订协议，由就医地医疗机构根据协议，进行医疗费用审核、现行垫付，最后与参保地经办机构进行定期核算。第二种模式是指参保机构与就医地医保机构签订合作协议，这种委托模式，患者异地就医后，先行垫付费用，在就医地的医保机构就可直接办理结算手续，不用再回到参保地医保机构进行报销，减少了报销路程和手续，更加方便快捷了。
（三）省级联网结算模式
实现异地就医联网结算后，参保人员就医不再受到地域的限制，异地就医能够得到及时结算。省级联网结算是指，参保人异地就医后，个人不用现行垫付医疗费用，而是通过省际之间的异地就医结算网络平台，由医疗保险经办机构与医院直接进行结算。
四、技术和制度保障
（一）信息化平台建设
推动“异地就医”及时结算，首先，技术上应当给予支持和保障。应尽快建立起全省统一联网的管理信息系统平台，患者就医信息上传平台共享后，参保地进行审核，参保人员在省内任何一家指定医院就诊都可以直接进行结算。全省联网的管理信息系统的基础上，我们强调建立异地就医结算版块，并在全省范围设立异地就医协调办公室，专门负责省内异地就医信息复核和结算支付的工作。这一方法就解决了异地就医费用垫付带给患者的费用负担问题。实现基金安全有效地运行管理，从而实现省内各市间参保人员就医信息的记录和交换。建立统一的信息网络平台，还要解决各地区目录、编码、数据接口不一致，平台与业务网络系统的连接、信息的录入导入与导出等问题，实现全面对接，兼顾各统筹地区不同特点和结算办法，各省市全面发放社会保障卡，集养老、医疗于一体，兼具银行储蓄卡的功能，亦可以查询社保信息，实现社会保障一卡通，推进医疗保险费用的跨省即时结算。
（二）提高统筹层次
目前，中国大多数地区医疗保险仍然以市、县级统筹为主，不同统筹地区的报销政策和水平差异性，导致异地就医结算困难。统筹层次低和属地管理是导致医疗保险异地就医的难题的根本因素。推进医疗保险省级统筹，变“异地就医”为“本地就医”，才能真正从制度上实现保障，才能实现即时结算。
提高统筹层次，实现医疗保险省级统筹，这是一个长期而复杂的过程，需要打破异地就医诸多界限，它要求逐渐统一全省范围内的药品目录、诊疗目录、医保政策、服务设施等。
参考文献：
[1] 汤晓莉，姚岚.中国基本医疗保险可携带性现状分析[J].中国卫生经济，2011，（1）：53-55.
在信息化高速发展的今天，各行各业都在突飞猛进，人们的个人修养和认识水平也在不断提高，关注健康，减少疾病也成为了人们经常关注的话题，而医保的相关规定和具体实施情况更是人们最关心的问题。而基本医疗保险的管理是医保顺利实施的基础，所以，本文根据实际情况，分析医保管理中现存的问题，提出了一些医保管理措施。
1异地就医
1.1异地就医存在的问题
异地就医结算困难，就诊困难。异地就医一般都是患者先自己现金垫付，再回到当地结算。而结算要经过医院、医保部门、职工单位等部门，流程繁琐，且整个过程时间也很漫长，有些地区最少要几个月甚至更长。个别地区职工的医保卡和医疗保险相关的待遇并不是可以在不同的地区都可以使用，除了定点医院，其他医院都是全费医疗。
1.2规范省内异地就医直接结算
根据国家有关规定，加强省内异地就医的管理，建立和完善信息化医疗费用医保结算平台，根据省内异地就医人员的个人信息、病例内容和费用结算情况等信息建立信息库，药品、医疗项目和医疗服务设施等要有统一标准，规范管理，完善异地就医相关的结算办法，简化结算流程，提高结算效率,从而实现省内医保的就地结算，设立异地就医办理机构，负责省内异地就医的经办和监管工作。
1.3加强异地就医人员的管理服务
加强对异地就诊人员的管理，把患者根据退休人员、异地转诊人员、异地急诊人员的不同特点进行分类，实行管理责任制，切实做好异地就医人员的管理服务。特别是对于退休人员，其在异地定点医院和零售药店享有和当地参加医保人员同样的医疗服务和管理，跨省的异地就医退休人员在医疗过程中产生的医保住院医疗费用，基本医疗保险应支付的部分，可以通过各省级异地就医结算平台实行跨省直接结算。
1.4提高异地就医信息化管理水平
不断提升异地就医的信息化管理水平，加强医保信息系统的省级集中，统一规范信息系统的接口、操作程序、数据库标准和信息传输的有关规则等，通过省级异地就医结算，完善省内统筹地区之间异地就医结算的数据传输和问题协调，逐步通过建立信息平台实现跨省异地就医数据交换等功能。
1.5进一步完善跨省异地就医人员的政策
规范医疗保险异地就医管理，财政部门要结合异地就医结算工作的具体开展情况，不断完善有关的会计核算办法，根据经办机构的具体用款计划，依照相关规定及时全额划拨异地就医的结算费用。加大医疗保险费用的资金投入，提高相关部门的支持力度，确保参保人员异地就医经费的有效落实。
2城镇职工门诊慢性病基本医疗保险管理
2.1存在的问题
2.1.1医疗保险信息系统不够完善一些门诊的慢性病网络信息系统不完善，定点医疗机构的网络管理技术水平落后，甚至有些规模较小的医疗机构根本没有计算机，药品的进出库账目完全依靠手工操作，门诊发票的打印都是脱机进行，有些数据甚至可以通过后台进行人为更改。计算机的发票打印系统经常与购药系统脱离，发票所记录的内容和实际购药的情况根本不符。定点单位和医疗保险经办机构没有进行网络连接，缺乏系统的管理，没有专门的监管机构。2.1.2门诊慢性病支付方式存在弊端门诊慢性病通常采用的结算方式是先自己付费，结算后再报销医保部分，这种情况下，医疗所用的费用越高，按相应的比例报销回来的金额就会越多。这种支付方式，在某种程度上，鼓励了医院为患者提供更高价的服务，还有一些人为了牟取私利，甚至会出现医患双方联手合谋套取医保费用的违规行为。2.1.3定点单位的违规行为在一些定点医疗机构，计算机的发票打印系统和药品进、销、存系统根本没有连接，发票上的金额、收款的药物名称、收费的日期可随意进行更改。通过提供虚假发票，诱导门诊慢性患者购买其销售的日用品、食品、家用电器等，甚至虚开发票、倒卖药品，骗取医保费用。还有些医疗机构为了营业额等私利，擅自使用门诊慢性病的定点资质。
2.2提升城镇职工门诊慢性病基本医疗保险管理的措施
2.2.1建立健全医疗保险监管机构建立健全独立的医疗保险监督管理机构，专门负责医疗保险的基金管理、使用和运营的监管工作，不断提高医疗保险基金核查的专业性和自主性，这样不仅可以提高工作效率，而且还能比较客观的处理监管中存在的各种问题，找出产生问题的原因和政策缺陷，随时发现监管漏洞，督促定点医疗单位或经办机构及时进行修正，确保基本医疗保险的有效实施。2.2.2完善支付方式规定门诊慢性病不同病种的用药和诊疗项目范围，做到用药合理，有效控制门诊慢性病患者存在的有病乱投医，乱用药现象，为医保费用审核提供费用支付的可靠依据。门诊慢性病付费的结算方式可采取按病种付费，通过科学、合理的数据测算，确定门诊慢性病不同种类疾病患者的医保统筹基金全年应付费用的支付标准，超过标准的部分可以通过参保患者的情况说明和专家会诊结果，确定是否给予相应的补助和具体的补助标准。2.2.3加强监管力度完善慢性病医保管理体制，加强对医疗保险基金的监管力度，使相关部门通力协作，确保医保基金安全、有效的使用，对于各种违规行为要根据规定给予相应的处分，从而充分发挥医保资金的使用效益。
3三甲医院的基本医疗保险管理
3.1存在的问题
随着社会经济的不断发展，物价水平的不断提高，人们对健康水平的要求也越来越高，个别患者为了套取医保资金，通过关系住进医院，占着床位，不顾及真正需要住院的患者需求，严重影响医院的正常秩序，且无形中增加了三甲医院患者的数量，同时，由于三甲医院是地方最先进的医院，信誉和知名度也导致前来看病的患者增多，而医保管理部门拨付给医院的经费达不到患者需求增加的水平，且由于医保费用的控制比较严格，致使三甲级医院在医疗服务过程中，既要面对参保患者健康需求的高要求，又要考虑到本单位医保费的具体支付能力，同时还要顾及医院的增收问题，因此，经济压力大，管理困难重重。
3.2提升三甲医院基本医疗保险管理的措施
成立专门的监管机构，建立与完善新农合、基本医疗保险制度，并做好相关病例的审核工作，不定期对自付比例和次均费用增长较快的科室进行抽查，抽查病例为当月出院的市医保和新农合患者。随时监督过度使用抗菌素药物、辅助药物、中药注射剂等不合理用药行为、对患者进行过度检查或滥检查等违规行为，一旦发现问题，按规定做必要的处分和惩罚。严格执行自费药品患者家属签字制度，降低个人自付比和次均住院费用。严格掌握自费药品和自付比例较高药品的使用指征，当病情确实需要使用时，必须经患者及其家属签字同意。在诊疗和服务过程中，大力加强和规范收费行为，严禁乱收费现象，不得分解收费、重复收费，不得私自巧设项目擅自收费，随意更改收费标准，对各种违章行为严惩不贷。
4结语
随着社会经济的发展，人们生活水平的不断提高，人们对健康的要求也越来越高，而基本医疗保险是健康的前提保障和有力后盾，因此，加强和提升基本医疗保险的管理是极为重要的。在新医改背景下，只有紧跟时展的步伐，提升基本医疗保险的管理水平，为患者解决后顾之忧，才能促进经济发展和社会的进步。
主要参考文献
［1］陈程.统筹城乡视阈下重庆基本医疗保险制度改革研究［D］.重庆:重庆工商大学,2016.
［2］仇雨临,吴伟.城乡医疗保险制度整合发展:现状、问题与展望［J］.东岳论丛,2016(10).
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中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2014）06-0102-02
一、异地就医的现状
多元化社会的当今，人口流动的数量不断增长，越来越多的人在异地生活、工作、学习，导致异地就医的人数不断攀升；截至2006年2月，全国有近300万人在异地就医，转诊的参保人员在异地就医超过100万人。据人社部社保中心2007年抽样调查及分析数据显示，中国各统筹地区异地居住的参保人员有450万人，异地就医住院人数约占医保住院总人数的5%，在异地发生的住院费用占医疗总费用的12%。具体占比情况是，异地就医登记人数占当地职工医保参保人数总体比例为1.47%，产生的医疗费用占当地职工医保总费用的比例为1.91%，异地安置退休人员的比重占各类异地就医登记人员总体比例为71.41%，他们的异地就医医疗费占各类异地登记人员医疗费总体比例为72.69%。据最新的人社部统计显示：截至2013年11月底，全国持社保卡人数已突破5亿。30个省份发行了社保卡，其中22个省份实现了所辖地市全部发卡。
其次，由于各地医疗资源的不均衡，大城市医院数量多、资源丰富，而小城市医疗资源缺乏，医疗设备落后；及老百姓的传统就医观念，大部分的老百姓会更倾向于选择大城市、大医院就医治疗。目前，各地医疗资源的分布情况华东地区优于西南、西北地区，据不完全统计截至2012年底，全国三级甲等医院共有1 431所，北京、上海两大城市分别有58所、43所，数量高于四川、云南等多个省份，这些客观因素都促成了患者更愿意异地转诊就医，加剧了异地就医报销的困境。
二、异地就医报销存在的几个问题
异地就医由于其特殊性已成为全国各地医疗保险经办机构管理工作的难点及重点。如何加快完善异地就医报销管理机制是重中之重。目前异地就医常见的几个突出问题，主要体现在以下几个方面：
（一）异地就医报销缺乏相应的基准
由于各地区经济发展水平的差异，医疗保障待遇也各有不同。所以目前多地采用的异地报销政策主要是“一刀切”的做法：只有住院医疗费用可以报销，门诊医疗费用不可报销，对于参保人员的病种不做详细分类及说明。这样的做法导致许多恶性肿瘤病人、透析病人在门诊发生的高额医疗费用无法得到医疗保障。
（二）异地就医的真实性无法准确核实
一方面，各地的异地报销管理机制尚不完善，部分县级、村级的基层经办人员权利较大，报销审核时存在一定风险；另一方面，各省之间的信息资源尚未连接，无法通过信息平台直接查到病人的病史资料及相关信息。目前仍然通过传统的方法，多以电话或信函的方式来核对病人的信息；但这种方法仅适用于异地报销人数少的情况，如果异地报销人数众多，这种方法并不适合。
（三）异地就医报销手续烦琐 转外医疗限制条件多
目前各地报销流程互不统一，异地就医报销申请表的内容及形式五花八门，有的地区需要居住地街道及居住地医保中心盖章，有的地区需要就医地区市级或省级医保中心盖章，有的地区规定转诊医院一次只能定点一所医院，有的地区要求第一家转诊定点医院开具第二家就诊医院的转诊申请单；举例而言，张老伯，68岁，A省某村人，患有糖尿病、心脏病二十年，体检发现肺部肿瘤，需转往B省肿瘤专科医院；治疗中张老伯突发心脏病转至B省综合性医院治疗，回A省申请异地报销时被告知只有转诊定点医院即B省肿瘤专科医院的医疗费用可以报销，B省综合性医院发生的费用不可报销。可报销比例低于本地就医，同时增加了参保人员为报销来回奔波的辛劳。
（四）异地医保印章的使用缺乏规范管理
首先要明确异地医保印章的作用，是为了证明病人的就医过程属实还是为了证明病人的医疗费用可以报销？如果证明就医过程属实，这就属于医政范畴；如果证明医疗费用能否报销，就属于参保当地医疗保障机构工作范围。那么，异地医保的印章，究竟能说明什么？况且，各地医疗机构对异地医保印章的管理存在明显的缺陷，病人只要拿着出院小结、病史资料、检查报告单，要求医疗机构在这些材料上盖章，办事人员就盖章，那么公章的公信度、威信度大大下降。
三、异地就医报销的几个构想
（一）就医地（跨省）经办异地报销
由于目前中国的医疗保险经办机构普遍存在工作人员少，业务量大，异地就医范围广、分散、复杂，给异地就医报销的管理增加了难度。假设自上而下单独设立国家异地医疗保障办事处、省级异地医疗保障办事处，建立统一的管理办法，统一经办异地就医费用；经办人员熟悉各地医疗保险细则，病人在就医地，跨省份即可办理报销手续；费用由就医地的异地报销办事处先行垫付，随后，由国家异地医疗保障办事处统一核对各省上交的费用清单，核对无误后通知各地办事处汇款至其他省级的异地报销办事处。这种方法相较于参保人员回参保地报销，更便于核实参保人员的就医行为是否属实，也方便老百姓最快捷地得到报销。
（二）提高异地报销统筹专项基金
在2013年3月14日举行的“医药卫生体制改革”会上，人力资源和社会保障部副部长、国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室副主任胡晓义介绍，异地就医报销问题来自于医保的统筹层次低，目前中国的医保统筹层次普遍到了市一级，省级统筹还只在几个省做试点，只有统筹层次高了，异地就医报销的次数才能降下来。各地区根据自身的经济发展水平，适当提高异地报销专项基金的数额。目前中国的基金来源有以下几种方式：（1）行政机关由各级财政安排。（2）财政供给的事业单位由各级财政视财政补助及事业收入情况安排，其他事业单位在事业收入或经营收入中提取的医疗基金中列支。（3）企业在职工福利费中开支。（4）进入再就业服务中心的企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按统筹地区上年度职工社会平均工资的60%为基数缴纳。（5）挂编、请长假、未进再就业服务中心、停薪留职等人员的医疗保险费由原单位代收代缴。这部分来源已远远不能满足日益增长的医疗费用，如何另辟蹊径增加统筹资金是当务之急。鼓励社会人士积极参与，开展公益活动、拍卖活动等募捐形式，或扩大参保人群范围、提高参保人员缴费基数等扩充统筹资金库。只有统筹层次高了，才是解决异地就医报销的有效途径。
（三）引入商业补充保险
政府可以尝试通过购买服务委托保险公司，作为补充性的医疗保障，但是否参与的权力交由参保人自主选择。政府需要做的是制定政策，规范管理，与商业保险明确分工，各司其职，但又相互补充。保险公司根据各类人群、其身体状况不同、收入水平不同、生活质量要求不同，设计具有针对性的医疗保险产品[1]。尽管引入商业医疗保险，老百姓存在一定的质疑，毕竟商业医疗保险的社会定位主要以营利性为本质，不免会走样，但风险几率与成功几率是等价的。
（四）建立统一的管理制度
目前各地区使用的异地就医转诊表格大不相同，因各地制度不同，职能权限不同，审核要求不同，异地就医报销申请表的内容及形式五花八门。有的地区需要居住地街道及居住地医保中心盖章，有的地区需要就医地区市级或省级医保中心盖章，有的地区规定转诊医院一次只能定点一所医院，有的地区要求第一家转诊定点医院开具第二家就诊医院的转诊申请单。统一异地就医保险的填报表格，不仅便于医疗保障机构统一管理，方便更准确核实，政府建立统一的异地就医报销管理制度，统一表格内容及表格形式，明确各部门的权限，统一公章样式，规范使用范围；有利于经办部门准确核对参保人的就医信息，也便于统一管理存档，方便日后统计研究及其他需要。
（五）强化信息联网管理
尽快建立区域性的计算机网络，使异地人员的管理信息化和网络化[2]。通过网络实时查询到参保人员的异地就医信息，及异地人员在所属地的医疗保险待遇，按照其待遇进行联网结算。这不仅有利于经办部门及时核对参保人员的医疗费用的真实性，也方便政府部门统一管理参保人员信息及存档。
（六）统一基本医疗报销范围及目录
根据劳动和社会保障部等五部门《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发[1999]22号）的规定，城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围的制定，采用排除法分别规定基本医疗保险不予以支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围，除了文件中列出的不予支付项目外，其他的医疗服务项目均可纳入基本医疗支付范围。医保部门应酌情根据参保人员的病情，做相应的医疗费用报销，尤其是恶性肿瘤、透析、器官移植等重大疾病的参保人员，避免“一刀切”，只有住院费用能报销的做法。统一异地就医报销范围及目录后，不仅大大降低了经办部门审核报销的工作量，所得报销时间，降低了管理成本，更有利于日后的异地联网结算。但考虑到各地区的经济发展水平，在医保支付比例上可参照当地的实际收入区分A类、B类、C类地区，进一步制定相应的阶梯比例。
中图分类号：F830 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2017）001-000-01
一、我国异地就医结算的现状
医疗保险异地就医是基本医疗保险参保人因为异地工作、异地安置、转外就医等原因在参保统筹地区以外的医疗机构购药和就医的情况。从异地就医的资金流向看，异地就医资金流向主要分为三个层面：一是小城市向大城市流动；二是欠发达地区向发达地区流动；三是医疗条件差的地区向医疗条件好的地区。由此可见，北京、上海、广东等大城市和江苏、山东等经济相对发达地区是异地安置人员、异地就医结算量大省。目前在医疗资源较为集中的北上广地区，知名医院的异地就医人员占其全部就医人员的比例通常在50%以上。同时，此类医院的资金流量巨大，年医疗结算量达到数十亿元。以北京协和医院、301医院为例，其异地就医人员约占其就诊量的60%以上，而两家医院的年医疗资金的结算规模均在50至60亿元，按照比例推算，异地就医结算资金规模均超过30亿元以上。现阶段，我国异地就医结算方式主要有三大类：（1）省内异地就医联网结算模式，目前多数省已基本实现省内的异地就医联网结算。（2）跨省协议委托异地结算模式，两个医保统筹地区之间通过签订协议的方式委托异地医保机构进行审核和结算。（3）银联结算模式，银联模式医疗保险资金清算实现需要建立全国范围的异地就医实时结算集中结算平台，实现就医地医疗机构与参保地医保机构进行医保报销信息提请、审核以及账户之间的资金清算。
二、跨省异地就医结算的给商业银行带来无限商机
1.有利于夯实社保账户基础，提升客户依存度
医疗保险实现跨省异地结算后，医保基金将实现在不同省级医保经办机构之间的清算与流动，大量异地就医基金集中至各省级财政专户。医保资金主管部门、财政部门将更加依赖于承担基金清算和财政专户开户的银行，省级医保基金财政专户银行经济效益逐步提高。商业银行通过跨省异地就医结算业务，批量开立省、市、县级的异地就医结算财政专户、异地就医结算个人账户等，进一步夯实商业银行对公、对私账户基础，提升社保客户的依存度。
2.有利于增加医保个人储蓄存款沉淀，降低运营成本
商业银行通过异地就医账户管理、征收、监管、发放等全流程、全过程服务渗透，稳定吸存由社保经办机构和个人形成的稳定的对公、储蓄存款，实现异地就医结算财政专户中的对公存款与医保个人结算账户中储蓄存款的体内循环，增加医疗保险存款在我行的沉淀时间，提高医保客户的综合贡献度。
3.有利于增加长期、稳定的中间业务收入来源
实现异地就医联网结算后，在缩短医保资金结算时间的同时，极大增加各个医保部门之间的结算业务量。在全国范围内，一个省级医保部门至少要与三十多个异地医保管理部门进行资金的结算，资金结算量巨大。商业银行运用遍布全国的资金结算网络、营业网点及资金结算渠道，搭建起不同行政区域之间社保部门、银行、参保个人、定点医院（药店）四位一体的资金结算网络，实现参保人异地就医之后医保资金跨行、跨省的审核、结算、划转、报销和信息查询等业务，极大的丰富了社保业务中间业务收入来源和渠道。
4.有利于拓宽银行业务范围，加快社保业务的创新步伐
社会保障卡作为金保工程建设中百姓实际运用的媒介，将在跨地区的人员流动、医保关系转移的管理服务方面得到广泛的应用。商业银行通过建立与医保经办机构的银保直联医保基金支付结算与监管系统，优化升级社会保障卡医保实时结算功能等手段，进一步加快商业银行医疗保险金融服务创新的步伐，并有效带动网上银行、电话银行、POS机缴交费等关联业务的快速发展。
5.有利于提升社会影响力，密切客户合作关系
医保异地就医改革是关系国计民生的重大民生工程，尤其是关系到解决每一位参保人看病难、就医难的问题，它的社会效应尤其突出。作为商业银行，通过积极参与建设异地就医结算网络，树立关系民生、服务民生的银行形象，有效提升社会影响力，有利于我行拓展其他政府性的民生业务领域。
三、商业银行有效应对该项改革的相关建议
1.提早研究，积极应对。紧跟市场环境和政策变化，积极开展医保体制改革前瞻性政策研究和分析，密切跟踪、提前研究，积极参与人社部门关于地就医政策制度制定、信息系统建设等相关工作，在充分了解掌握医疗保险异地就医流程和规则的前提下，设计操作性强、满足客户需求的金融服务综合方案，赢得市场竞争的主动权。
2.积极开展产品、业务流程的创新与优化。针对我国社会保障改革对银行多元化服务的需求，充分考虑今后我国医保体制改革的趋势和特点，积极开展基本医疗保险相关产品、信息系统和业务流程的创新与优化，进一步提升商业银行在社会保障卡、社保综合服务系统、网上银行、电话银行、POS机缴交等对社保业务的支撑能力。
Abstract: With the rapid development of China's economy, the flow accelerated, off-site medical management has become a problem of health insurance agencies urgently need to be addressed. I off-site medical management of the status quo, existing problems and the reasons put forward ideas and suggestions to solve the off-site medical treatment difficult.Keywords: remote medical treatment; management; management; solutions
中图分类号：R197.1文献标识码：A 文章编号：2095-2104（2013）
随着我国经济的飞速发展，因人员就业、退休安置、旅游、访友探亲等原因，引发社会人口大量流动和迁移，异地就医便成了流动人员的迫切需求，并且呈不断增长趋势。在当前医疗保险多数实行县市属地管理，国家没有统一的异地就医管理政策情况下，异地就医管理便成为医保经办机构亟待需要解决的一个难题。结合蓬莱医疗保险制度运行现状，就异地就医管理方面浅谈一些看法。
一、异地就医管理现状
异地就医是指参保人在其参保统筹地区以外发生的就医行为。异地就医管理是指医保经办机构根据相关政策组织实施办理异地就医业务的全过程，具体管理范围包括异地就医人员的登记管理、就医行为的监管、发生的医疗费用审核、待遇支付以及调查等具体业务。
（一）异地就医人员分类
根据流动人员的性质，我们把异地就医种类主要划分以下四种：
1、异地居住地就医。异地居住是指参保人员因返回原籍、投靠亲属等，需到烟台市行政区域外连续居住一年以上的；
2、异地工作就医。是指参保人员受单位指派，需到烟台市行政区域外连续工作一年以上的；
3、异地转诊转院就医。是指参保人员因患危重疑难疾病，受医疗技术和设备条件限制，需转诊到烟台市行政区域外治疗的；
4、异地急诊就医。是指参保人员因出差、旅游、探亲等，在烟台市行政区域外突发疾病需急诊就医的。
（二）异地就医的管理
经过批准的异地就医，在住院治疗的3天内必须将所住医院名称、科室等基本信息，电话通知参保地医疗保险经办机构，参保地医疗保险经办机构根据提供的信息进行登记；异地就医再次需要转诊转院的，必须提供现住医院的转诊转院证明，并报参保地医疗保险经办机构审批，否则转诊转院发生的医疗费用不予报销。
（三）异地就医费用结算报销
1、异地居住个人账户结算
因统筹层次限制，参保人员的个人帐户IC卡不能在异地使用，我们将异地安置人员医疗保险个人账户金采取现金支付形式，由参保地医疗保险经办机构按月通过银行发到本人银行存折上，供异地安置人员日常门诊医疗。
2、异地就医住院费用结算
异地就医医疗费用实行的是事后报销制，即由患者预先垫付费用，出院后再到参保地医疗保险经办机构结算报销。申报异地医疗费用报销，首先应具备异地医疗资格（异地转诊、异地急诊、异地居住、异地工作之一），携带本人社保卡、住院病历复印件、住院医疗费用有效票据、费用明细清单、检查检验报告单、（手术者须提供手术纪录、手术明细、麻醉明细）出院记录；属急诊观察住院的需提供急诊病历、出院记录及处方等；属转诊的需提供转诊审批表，到医疗保险经办机构进行申报。并由医保经办机构的稽查人员对其所申报的医疗费报销材料的真实性、完整性进行审核；对所提供的报销材料不完备者给予一次性告知。对当地参保患者转往外地就医或在外地急诊的，出院后报销时，我们要求面见患者本人，由稽查人员了解其就医过程，必要时查验其伤病情，经审查确认后签字并转交结算大厅审核结算报销。
二、异地就医管理存在的问题及原因
（一）异地就医行为难以有效控制
由于社会人口跨统筹地区大量流动和迁移，疾病的偶发性，在异地生病就医是不可避免的。因各统筹地区经济发展水平不同，医疗资源配置不平衡，其医疗机构的技术水平也存在较大差异，有些疾病当地医疗条件难以诊治，医疗水平不能满足患者医疗需求，再加上患者普遍存在希望到医疗条件好、级别高的医疗机构就医治疗的心理，异地就医也就成为患者的必然选择。作为掌控异地转诊转院审批权的医疗保险经办机构，如果严格控制转诊转院，一旦发生耽误患者治疗时机出现问题，也难以承担责任，所以在患者转诊转院方面难以作更好地控制。
（二）异地就医费用审核成本高难度大
因各统筹地区医保政策和待遇存在较大的差异，目前，多数统筹地区异地医疗费用实行的是事后报销制，即由患者预先垫付费用，出院后到统筹地区医保处结算报销。由于对异地就医治疗的信息不了解，这就需要对异地就医的各类医疗费用收据及资料进行人工审核，审核工作量巨大，并且，全国各统筹地区对药品目录、诊疗项目和服务设施等目录范围都有所差异，加大了审核难度。受人力、物力等条件限制，对异地就医治疗的合理性、真实性等方面的调查落实也存在较大难度。
（三）异地就医容易引起骗诈保行为
异地就医处于统筹地区管理的范围之外，经办机构根本无法对异地的定点医疗机构（供方）进行任何形式的管理，即使经办机构派人前往异地医院进行实地稽核，如果得不到当地医保部门的有效配合，其调查也常常是困难重重。因此，异地就医详细信息难以掌握，无形中增加了异地就医骗保、诈保行为的概率，冒名顶替、虚开大额医疗费、伪造医疗费票据及病历资料等违规违法事件难以避免，从而发生“一人医保，全家看病”的现象，还有可能会发生严重的医患联合骗保行为。
（四）参保人员异地就医负担相对较重
异地就医首先需个人先垫付医疗费用，与在本地就医即时联网结算只支付个人负担费用相比，明显负担较重。为了有效控制参保人员异地就医行为，各统筹地区都普遍降低了异地就医医疗待遇。另外，因异地医保政策的差异，部分医疗项目可能不在统筹地区医保报销范围，不报销的项目费用又增加了患者负担。待遇的双重标准，加重了异地就医人员的负担。
三、解决问题的建议措施
（一）建议措施
1、制定异地就医管理的指导意见
由人社部等主管部门根据我国基本医疗保险的发展方向和异地就医管理的现状，组织对今后我国异地就医管理的前景进行规划，完善异地就医管理办法，提出建立异地就医托管的近远期目标，并出台指导意见。
2、逐步建立异地就医托管的协作机制
根据完善异地就医管理的指导意见，由人社部牵头，选择部分经济基础较好、异地定居人员相当、相对比较集中、有协作意愿的统筹地区作为试点地区。在人社部的主导下，试点地区之间就异地就医托管内容、相互职责、合作方式以及托管费用补偿办法达成协议，并在试点地区开始试行。人力资源和社会保障部在总结试点地区经验的基础上，进一步完善托管办法，逐步向全国各统筹地区推广，初步形成各统筹地区之间以自愿合作为原则的异地就医托管网络。
3、明确异地就医托管的主要内容
（1）异地就医人员登记管理
在跨省就医即时报销的程序中，涉及3个主体：参保地医保机构、流入地医保机构、就诊医院。首先，各部门之间有各自的管理程序，加上各主体的信息不对称会使得补偿周期拉长。而且在异地就诊需要相应的申请手续，不能完全享受与当地患者同等的就诊程序，使得异地结算比统筹区内的结算效率更低。其次，医院要有足够能力对所有投保患者进行直接补偿，但又不能与医院的财政收支相混淆而影响自身的正常运转。那么，就诊医院就要即时向本地医保机构申请补偿，双方机构间的行政效率与异地结算效率有直接关系，若双方机构的结算程序过于复杂，将影响医保经办机构对患者本人的补偿周期，所以，在这种结算程序“双重周期”的影响下，患者在异地就医时花费的医疗费用并不能及时得到补偿。异地结算的手续过于复杂，程序不够清晰，严重影响了异地结算的补偿效率，所以会导致异地就医人员看病难、报销难、负担重。
1.2信息系统
各地政府都有各自的医疗保险信息数据库，但在实际操作运用中却没充分发挥其作用。主要原因一是现阶段各地信息系统相对独立：各统筹地区医疗保险政策实行属地化管理，异地就医的参保人员的医疗信息储只存在流出地参保机构，这类信息并不随人口的流动而流动，所以在异地结算时，参保人员的信息不充分，需要参保人在两地来回奔波，在一定程度上增加了异地结算的补偿周期，从而降低了异地结算的效率。二是医保信息系统对接性差、对接难度大：异地就医地的相关数据不能与参保地实现互通，如此也给医疗费用的结算带来了很多麻烦。此外，患者前后医疗信息的不完善、不实时更新，给疾病治疗带来了障碍，使治疗疾病周期变长。从另一个角度来看，疾病治疗的时间过长，其报销的结算周期延长，使得结算效率降低。
1.3保险经办人员的专业能力
在异地就医人员的实际报销过程中，保险经办人员的专业能力是影响异地结算效率因素中不可忽略的一点。现在大部分医院包括基层医院都有医保办等类似的机构，即使是当地患者，在接受医院治疗后可以凭患者本人参加的相关保险报销部分医疗费用，这就需要凭借各类门诊单据到医院驻点的医保经办机构报销，其中涉及到多种手续及审核程序。如果保险经办人员的专业能力不强，对报销程序不熟悉，将会造成结算手续不齐全，患者来回“跑腿”，即使得异地结算效率降低。若属于异地就医的情形，究于两地报销政策、报销水平的差异性，保险经办人员的专业水平对结算效率的影响更大。因此，保险经办人员的专业能力的高低是影响异地结算效率的重要因素。
1.4监管机制
异地就医与风险控制管理主要的手段和方法有以下几种：在参保人员异地就医较为集中的地区设立若干医保定点机构,实行医疗服务异地委托管理；本地参保人员异地就医必须在当地医保经办机构办理相关手续后方可转诊,所发生的医疗费用先自付,待费用结算完毕后再按一定比例予以报销。由于没有统一的针对参保地医保经办机构与异地就医的患者和异地医院的协调监管机制和制约机制，导致异地就医的监管难度很大。在异地结算方面，就诊医院与两地的报销经办机构的监管力度不够，就会导致各部门的行政效率降低，影响异地结算效率，最终作用于患者本身，使得患者垫付压力大，违背了社会医疗保险的初衷。
2对提高异地结算效率的建议
在国外，欧盟层面设立专门的管理和协调机构协调和监督跨国就医，机构包括负责提出欧盟跨国就医发展目标以及合作项目建议的欧盟委员会、提供跨国就医政策咨询服务的社会保障委员会和经济政策委员会。笔者在研究了社会医疗保险异地结算效率的影响因素后，通过对国外一些地区的异地结算方式的借鉴，提出以下几点提高异地结算效率的建议。
2.1进一步提高医疗保险统筹层次
提高医疗保险的统筹层次的重要性体现在能减少异地就医人员。虽然我国的流动人口与日俱增，但异地就医的人口数量是一个相对的数值，只要统筹范围足够广，一定区域内的就医行为就不存在异地就医的现象了，结算效率便相应地大幅提高。全国各地基本实现了县级统筹，现在普遍提升到市级统筹。而对于我国2.63亿的流动人口，大部分是由于各省级地区经济不平衡而发生的欠发达省份劳动力流向发达地区的现象，该部分人员具有较高的异地就医需求。要提高异地结算的效率，就需要进一步提高医疗保险的统筹层次。
2.2建立健全医疗保险信息系统
实现省内统筹和异地协同管理，都需要进行大量的数据处理与信息交流，因此，建立医疗保险信息系统极为重要。针对各地医保信息不互通的问题，搭建全国通用的信息平台，一是成立省级医疗保险结算中心，二是推进统一、多功能的社会保障卡。另外，现代网络技术飞速发展，医疗保险领域应当充分利用移动服务终端，开发手机App等移动软件，推行统一、规范、严格的认证体系，使医疗机构与参保患者双向选择，省去在各医疗保险机构来回奔波办事的麻烦。这样可以让报销系统透明化，在简化了报销程序的同时起到了患者对服务机构的监督作用，医保客户端还可以起到宣传保险知识及报销程序的作用。
2.3提高从业人员的专业水平
参与完成异地结算内容的操作人员的专业水平直接影响到即时补偿效率。任何一套医保政策都需要熟练的执行人员进行操作，一名优秀的保险经办机构从业人员都应具备坚实的保险专业基础、广博的社科人文知识、通达的思维表达能力和良好的职业道德修养。若要提高结算效率，则需避免因从业人员操作失误、报销业务不熟悉等原因引起的报销程序繁琐及补偿费用不合理等一系列影响异地结算效率的现象。强化从业人员的专业知识、提高从业人员的职业素养，这不仅可以使报销程序便捷化从而提高异地结算效率，也可以更方便地服务于患者，避免由“报销难”引起的不必要的纠纷。
