时间：2023-07-11 09:21:17
序论：速发表网结合其深厚的文秘经验，特别为您筛选了11篇慢性病的预防策略范文。如果您需要更多原创资料，欢迎随时与我们的客服老师联系，希望您能从中汲取灵感和知识！
【中图分类号】R193 【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)10-0277-01
1 认识慢性病
1.1 慢性病的概念:慢性非传染性疾病,不是特指某种疾病,而是对一类起病隐匿,病程长且病情迁延不愈,缺乏确切的传染性生物病因证据,病因复杂,且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。慢性病是一种长期存在的疾病状态,表现为逐渐的或进行性的器官功能降低。随着年龄的增长,慢性病的发病率逐年上升,老年人是慢性病的高发人群。近年来,慢性病低龄化趋势日益明显。
1.2 慢性病的特点:①病因复杂,常为多因素作用的结果;②发病与生活方式密切相关;③发病与心理因素,环境因素有关;④潜伏期长,与长期不良习性有关;⑤病程长,发病后较难治愈,可终生带病;⑥慢性病可预防,通过改变行为和环境能起到良好的预防作用;⑦病死率和伤残率高;⑧需要治疗的医疗费用高。
1.3 常见的慢性病:①呼吸系统:慢性气管炎、慢性阻塞性肺气肿、哮喘、慢性肺心病、慢性呼吸衰竭、矽肺、肺纤维化等;②循环系统:慢性心力衰竭、冠心病、先心病、高血压、心瓣膜病、慢性感染性心内膜炎、心肌疾病、慢性心包炎等;③消化系统:慢性胃炎、消化性溃疡、肠结核、慢性结肠炎、慢性腹泻、慢性肝炎、肝硬化、慢性胰腺炎、慢性胆囊炎等;④泌尿系统:慢性肾炎、慢性肾衰、慢性泌尿系统感染等;⑤血液系统:慢性贫血、慢性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、慢性淋巴瘤;⑥内分泌系统:慢性甲状腺炎、甲亢、甲减等;⑦代谢和营养:糖尿病、营养不良症、痛风、骨质疏松等;⑧结缔组织和风湿:类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、血管炎、特发性炎症性肌病、系统性硬化病、骨性关节炎等。
1.4 慢性病的现状:
据《中国慢性病》报告,慢性病的现状有:
1.4.1 慢性病成为人群主要死因,死亡和患病持续上升。
中国人群慢性病死亡持续上升。1991～2000年中国慢性病死亡的比例呈持续上升趋势,已经由1991年的73.8%上升到2000年的80.9%。死亡数将近600万人。慢性病已成为我城乡居民死亡的主要原因。城市和农村慢性病死亡的比例高达85.3%和79.5%。即使在贫困地区,慢性病的死亡也是不容忽视的,许多贫困县也已达到60%。2000年全国死亡人数731万人,在近600万人的慢性病死亡者中,死亡于心血管疾病250万人,肿瘤140万人,慢性肺部疾病28万人,糖尿病直接死亡9万人,分别占总死亡人数的19.3%、34.0%、17.6%和1.2%。1959～2002年的四十余年间,我国15岁以上人群高血压患病率呈持续增长趋势。其中1991～2002年的10年间,患病率上升31%,患病人数增加7000多万人。
1.4.2 慢性病相关危害因素流行日益严重我国人群超重和肥胖患病率快速上升。由于在我国经济迅速发展,食物供应不断丰富的20多年中,人们偏离“平衡膳食”的食物消费行为日益突出。肉类和油脂消费增加,食盐摄入居高不下,身体活动不足,饮酒、吸烟等综合性因素增加,导致超重、肥胖等慢性疾病,从而增加了很大的负担。
2 预防和控制慢性病
要想控制慢性病,重点在于预防,因此我们应该把重点放在慢性病的预防上。
2.1 慢性病的三级预防:
疾病的自然史是每个阶段,都可以采取措施防止疾病的发生或恶化,因此预防工作也可以根据疾病的自然史相应的分为三级。
第一级预防,也叫初级预防,主要是针对致病因子采取的措施。也是预防疾病的发生和消灭疾病的根本措施,其中包括自我保健和健康教育。也就是说通过各种途径,宣传、教育方式在发病前期进行干预,增强人群的体制促进人们主动采取有利于健康的行为。从而消除致病因素达到预防疾病的作用。一级预防也包括保护和改善环境,防止环境对健康的影响。
第二级预防,又称“三早”预防,它是发病期所进行的防止和减缓疾病发展的重要措施。主要是对疾病应早发现、早诊断、早治疗,把疾病控制在萌芽状态。
第三级预防,主要为对症治疗,防止病情恶化,减少疾病的不良作用,防止复发、转移,预防并发症和伤残,对已经丧失劳动力或残废者,通过康复治疗,促进早日康复。
【文章编号】1004-7484（2014）01-0010-01
随着社会的发展和文化的交流等作用的推动，城市化逐渐成为现实，社区逐渐成为防治疾病的重点。我国的慢性病患者逐年上升，发病率持续升高，年龄也显著提前，据临床资料显示，我国约1/3人数被不同程度的慢性病困扰着[1]。所以，如何以社区为单位，尽可能的控制如高血压、糖尿病等慢性病的病情变化成为我国公共卫生的的关键内容。
慢性病是由于人体的微小损伤长期的累积，不由细菌、病毒等引发的疾病，其最大的特点是慢性进展害，被称之为“隐秘的流行病”。所以，其特有的阶段性、进展性特点决定其是一个较复杂的因果网络系统。如糖尿病，其致病原因可能是由于遗传因素，也有可能是饮食结构所致，也有可能是机体的胰岛素水平差异所致；而其后果不仅是血糖偏高，还可能出现视网膜病变、冠心病等等并发症。所以，慢性病的一个多系统的进展过程。
1 慢性病的防治策略
目前来讲，常规的药物是不能够根治糖尿病等慢性疾病的，但可以从提高患者的生活质量入手，以便更好的控制疾病的恶化。需要说明的是，新医学模式需要树立新的诊疗观念。应该要求一些服务形式从医疗形式逐渐的转化为预防型模式。医生需要从以前单纯的诊断疾病逐渐的发展为对社区人群的管理。做好预防保健等策略，使得治疗变成一种生活方式。现代就单纯的治疗疾病已经不符合医学的发展要求了，对于慢性疾病的防治应该逐渐的生活化，这样能够更好的改善病人的机体状况.更好的保证人类的健康。随着当今医学技术的大力发展，对于一些慢性疾病虽然还没有更好的做到逆转病理状态，但是能够利用替代方法来进行治疗。这些技术手段造福了人类，成为了当今医学的一个新亮点。如采用理疗方法治疗骨性关节病等。
2 中医药理论的临床应用
中医的精髓在慢性病方面主要体现在“辨证论治”、“整体观念”等理论上，从“整体观念”角度分析，对于慢性病需要从患者、社区、社会、国家等各个方面的共同努力的结果，从治疗的情况看，需要从饮食、药物、情志、生活习惯等等方面进行有效的调节才能达到效果。从“辨证论治”角度看，需要依据患者的不同各体差异，结合因地、因时、因势制宜。如糖尿病，从治疗上，患者需要定期定量服药，注意饮食的摄入，平时禁止食用含糖分高、低蛋白质、高脂肪的食物。社区要做好糖尿病的宣教工作，定期开展高血压、糖尿病等慢性病的讲座、随访检测血糖等工作，国家需要制定相关的制度，大力鼓励创新，尽可能的寻找新型的中成药制剂，降低西药对肝肾等的损害。而对于不同区域，不同体质和不同季节发病的患者，采用中医药治疗的方法方式也不尽相同。所以强调的是对疾病到健康过程中机体整体生理、病理状态的全方位动态把握，调节诊断、治疗的实施策略，融治病于自然生活中。
3 运用“治未病”的中医药思想
这是预防慢性病的重要内容之一。我国古人就强调“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”[2]，明确提出“上工治未病，不治已病”这其中的未病是相对于已病而言的，指的不仅是人体的健康状态，而且包括未表现出来的疾病发作前的状态，现代运用在社区预防慢性病主要体现在三点：一是“未病先防”，二是“既病防变”，三是“已病早治”。 “未病先防”强调的是在疾病未发作前的预防，如服用阿司匹林药物来预防心血管意外，每日练习太极拳等增强机体免疫力。“既病防变”指的是对于已经发现的疾病尽可能的去治疗防止其进一步的蔓延进展，如糖尿病后就要早期将血糖控制在理想的范围内，防止日后的并发症，感染了乙肝病毒后就要积极治疗肝炎等，防止其后可能出现肝硬化。
4 小结
尽管中医药对于预防和治疗高血压、糖尿病等慢性疾病存在很多优点。具有一定的治疗作用。但是就以上的理疗很难用现代的科学来阐述这一理疗，在国内外的相当的社区不大采纳，且缺乏有效的制度和行为规范，缺乏询证医学的支持[3]，在国际的舞台上难以发挥其内在作用。但是其所拥有的理疗是符合社区慢性病等特点和病变演化进展的，所以，中医药可以用作防治高血压、糖尿病等慢性病的内容之一，但是，需要我们不断的深入研究。
参考文献：
【中图分类号】R174+.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）05-0018-02
引言：
伴随工业化?城镇化?老龄化进程的加快，高血压?心脑血管疾病?恶性肿瘤?呼吸系统疾病?糖尿病?骨质疏松等慢性病发病率呈现快速上升且年轻化的趋势，已经成为我国社会的头号健康威胁?慢性病病程长?流行广?费用贵?致残致死率高，若不及时有效控制，将带来严重的公共卫生问题?
1. 慢性病防控过程中存在的主要问题和现状
1.1 防控人力和财力突显不足
我国人口众多，人口流动大，社区的卫生服务工作繁重?与此同时，政府用于慢性病防控专项经费少，导致一些地区没法配置最基本的慢性病防控设施，此外从事该工作的专业技术人才少，待遇低，使人才流失十分严重?
1.2 慢性病防控的综合性不强
我国总体上已经确立了慢性病综合防控的原则，但尚停留在理念层面?多年的工作实践也形成了一种固定的认识，以至于相当多的人认为慢性病防控工作只是卫生部门的事，慢性病防控以医学措施为主，较少考虑政策?法律?经济?环境手段，其它部门没有动力参与慢性病防控工作，责任相对淡化，统筹协调的力度较小，造成与慢性病防控相关的管理环节被人为的割裂，直接影响了慢性病防控的整体效果?
1.3 慢性病防控各运行环节的衔接不畅
目前慢性病的管理存在只检查，不干预；重检查，轻干预；或检查与干预脱节的现象?卫生保健系统的防控职能相互分割的卫生管理模式使处于高危状态和有健康需求的人处在防与治的真空地带，形成较大的隐患?
1.4慢性病防控体系不健全
我国目前大多数传染病和地方病在疾控机构的努力工作下，基本得到控制；危害民众健康的非传染性常见病?多发病在各级医疗机构的努力工作下，也得到有效控制?随之而来的是慢性病防控越来越严峻?慢性病在体内有一个长期的发展变化过程，在疾病的早期，并没有明显的症状与体征，所以许多人意识不到，不会主动去就医?因此，慢性病具有很大的欺骗性?麻痹性；而我国慢性病防控体系还不健全?专业人才匮乏，机构设施不健全，制度措施不健全，三级防控网络不健全?基层社区绝大多数工作人员无临床经验，工作疲于应付，没有慢性病防控的资质与能力，无法承担慢性病二?三级预防之重任?
2. 加强慢性病预防控制工作的对策
2.1 加大经费投入，引进综合型人才
建议政府加大对基层社区慢性病防控的经费投入，逐步完善慢性病防控设施，增加服务岗位?给予必要的财政支持，鼓励有志之士到基层工作?此外，要引进高技术综合型人才，培养学科领头人?卫生部门要采取稳定团队?定期培训?继续教育?开展专题讲座等形式，造就一批既懂临床医学知识；又会预防医学知识及技能的综合性全科医学人才?基层卫生部门的医师要配置齐全，建立并严格执行专业人员岗位准入制度，发挥各地三甲医院优势，对基层社区医师提供专业培训，大力宣传国家对慢性病防控的政策及措施，加强技术交流，快速提高慢性病防控水平，更好地为公众服务?
2.2 建立多学科?多部门的防控体系
慢性病对于人体健康及社会发展的影响已经超出了卫生系统的范畴?国际卫生组织指出，卫生方面以外政策通常比系统内部的解决方式更有效?建议加强各部门间的沟通与协调?相关部门应按职能进行分工，履职尽责，积极制定促进卫生与健康政策，解决好慢性病防控工作中的问题?还要积极地探索其他形式的途径，例如与其他部门联合开展工作，如国家体育总局目前正大力地推动全民健身计划与路径；农业部门正牵头国家食物营养发展策略；教育机构正开展大课间活动及阳光体育工程等?此外，可以将具体项目作为切入点，跨部门搭建合作平台，目前的卫生部正与一些省合作共同开展控盐活动，明确工作内容?目标及措施等，各部门更容易找准自身的位置?
2.3 探索一套慢性病的防控的新机制
第一，开发慢性病相关政策，强化政府行为，建立稳定的社区卫生服务筹资和投入机制，加大对社区卫生服务的经费投入?第二，加强各类慢性病防控知识的培训，提高社区卫生服务人员素质和专业技术能力，以此推动社区慢性病防控工作的开展?第三，利用国家卫生信息化建设的契机，充分发挥信息技术的优势，建立和健全社区慢性病管理信息系统，完善社区居民健康档案，逐步建立健全慢性病的监测?管理?预防控制体系，为政府决策提供策略咨询，为卫生行政部门制订?实施慢性病防控规划的政策提供科学依据?
2.4改变不良的生活习惯，养成健康的生活方式
慢性病相关行为的改变较知识知晓和态度改变具有一定的滞后性?健康的生活方式需要在生活实践中慢慢养成；需要慢性病防控知识的宣传教育全面普及做先导；需要人们对慢性病防控相关知识知晓率的不断提高为基础?具体应做到：（一）限油控盐，加强锻炼?（二）戒烟限酒，减压放松?（三）平衡膳食，调整心理?（四）劳逸有度，生活规律?（五）摒弃陋俗，养成良习?
3. 结语：
慢性病的预防与控制越来越受到重视.以社区为单位，以减少慢性病发生率为目标，有计划?有针对性的对慢性病人群开展健康服务，引导社区居民树立健康理念?养成良好生活习惯，是慢性病防控关口前移的重要方式，对于防控慢性病及减少相关医疗费用，具有积极的意义?
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.718文章编号：1004-7484（2014）-01-0593-02
随着社会经济高速发展和人民生活水平的不断提高，慢性病对居民健康的影响日趋严重，已成为重要的公共卫生问题，慢性病是影响劳动力的主要疾病，是居民医疗费用增加以及因病致贫、因病返贫的主要因素，对劳动力和社会经济造成巨大损失。从基层着手做好慢性病防制工作，有效预防控制慢性病已迫在眉睫。
1东至县慢性病防制措施
1.1认清形势，更新观念首先要认识到慢性病发生与流行是富裕了的人们缺乏预防与保健知识，进而受到不健康潮流的误导而采取不良的生活行为方式而产生的恶果。其次要转变预防观念，充分认识慢性病对人类的危害性，把慢性病作为新型流行性疾病进行预防。象预防传染病一样，用流行病学的方法研究慢性病发生、发展的规律及其影响因素，探讨病因，以制定防制策略，控制和减少慢性病的发生。
1.2加强领导坚持改革，加强慢性病防治的机构建设；慢性病防治是一项巨大的社会系统工程，没有行政领导的观念更新和高度重视，没有坚强有力的组织机构，没有整个社会的积极参与，单靠卫生部门少数医务人员孤军奋战，则控制慢性病只能是一种美好的空想。
1.3改变和避免不良的生活方式和行为建立良好的健康的生活方式和行为，从而达到预防慢性病，增进健康的目的。不良的生活方式和行为主要包括吸烟、饮酒、不合理的膳食、钠摄入过多、钾摄入过低、精神紧张、体力活动少等等。其中最为重要的是吸烟和不合理的膳食。
当今世界已把吸烟同癌症、艾滋病一起列为危害人类健康的三大敌人。我国是一个吸烟的“超级大国”，被动吸烟也相当严重，尤其令人忧虑的是，青少年吸烟率日渐增高。到2025年，预计我国每年将有200万人因吸烟而过早死亡。
不平衡的膳食是慢性病的病因之一。WHO专家委员会指出：“在很多国家，脑血管疾患、心血管疾患、恶性肿瘤、糖尿病、胃肠功能障碍、骨关节疾病等非传染性疾病与膳食中动物性食品过多，纯糖多，复合碳水化合物少，膳食纤维少有关。我国营养学家根据全国各地的调查，并参考国外的经验，提出了一个膳食中各类食物的供给量（按一年计），即：粮食130kg，肉24kg，蔬菜120kg，薯类36kg，水果18kg，糖6kg，鱼贝类12kg，食用油6kg，奶类18kg，蛋类12kg.保持上述比例，是我国人民防治慢性病的有效途径之一。
1.4以健康教育为主导措施，以降低危险因素为目标的干预策略：这是国内外公认的一条低投入、高效益的战略决策。
健康教育是一项通过传播媒介来提高人们的健康知识水平和自我保健能力，并激励人们采取有益于健康的行为和生活方式，避免危险因素，进而达到增进健康的目标的教育活动。它强调的核心问题是行为问题。首要的问题是把健康知识教给群众。事实说明，人们的健康知识越多，其健康意识也越浓，健康需求也越迫切和强烈。健康知识对社会、家庭和个人的健康问题可以产生相当大的力量，这种力量对于预防和控制疾病显然是一种极为重要的卫生资源和有力武器。
健康教育既重视健康知识的传播，又强调行为的改变。健康知识的传播是改变行为的基础和前提，而改变不健康行为和培养建立有益于健康的行为，则是健康知识传播的延伸和发展；把健康知识变成广大群众的自觉行动，则是健康教育的落脚点和追求的目标。
1.5依靠三级医疗预防保健网在我县，医疗预防保健网已遍布各乡镇，三级医疗预防保健网在防治疾病、保障人民健康上发挥了巨大作用。在慢性病防治中，无论是一级预防、二级预防还是三级预防都必须紧紧依靠三级网络，发挥其在健康教育、基线调查、干预措施的实施、信息管理、治疗、康复等多方面的作用。
2东至县慢性病防制存在的问题
2.1重视不足长期以来，一谈起传染病，人人都觉得可怕，但谈到慢性病，似乎觉得于己无关，孰不知，慢性病已在悄悄的接近每个人，严重威胁着每个人的身体健康和生存质量。但目前，基层医疗卫生机构甚至疾控中心都没有设置单独的慢病科，从事慢性病防制的人员多数兼职。
由于慢性病患者的增加，导致患者家庭经济负担不断增长，许多家庭因此返贫致至贫，慢性病已成为社区一个重要的医疗卫生问题。
多年的社区慢性病防治经验告诉我们，社区慢性病防治主要应从以下几方面着手。
领导重视、健全组织、多部门协作是开展慢性病综合防治的关键
1998年我们刚开展慢性病综合防治工作现场调查时，由于经验缺乏、人员少、场所不固定等原因，再加上社区居民对慢性病防治工作不了解、不配合,常常把我们拒之门外，使慢性病防治工作进展非常缓慢。
1999年，我们积极开发领导层，向领导班子宣传慢性病防治知识和有关政策，社区慢性病发病现状、发展趋势，以及对社会和家庭造成的危害和经济损失，使领导认识到开展慢性病综合防治工作的重要性和紧迫性，得到了领导的充分理解和支持。成立了社区慢性病综合防治领导小组，使社区慢性病综合防治工作在人、财、物、技术等方面得到了保障。确保了社区慢性病综合防治工作得以顺利开展[1]。
掌握慢性疾病的危险因素是开展社区慢性病防治的基础
社区人群慢性病疾病调查表明，慢性病发病率为32.1%[2]，患者常因疾病的困扰，出现情绪低落、兴趣减退、烦躁、自卑、丧失生活信心等情感障碍的疾病，抑郁、焦虑状态直接影响患者自然转归、药物治疗及康复训练。
慢性病的发生、发展与危险因素的存在以及危险因素占有程度和持续时间长短有关，常见的危险因素有遗传、饮食、肥胖、吸烟、酗酒、个人生活习惯、居住和工作环境、心理因素等。上述危险因素在社区人群中有上升趋势。
因此，在相当长时间内社区面临众多慢性病患者求助于医疗卫生服务，掌握慢性疾病的危险因素是开展社区慢性病防治的基础。
社区慢性病的防治措施
（1）加强健康教育：社区健康教育对象是所有社区人群,包括健康人群、高危人群、患病人群，通过健康教育和健康促进，使慢性病患者增强自我保健意识和对公众的保健责任感，改变错误的因果观和不良的健康信念模式，正确地认识、评价和关心自己的健康问题，了解自身疾病的性质及发生、发展规律，熟悉其主要危险因素及后果。
学会用健康的观念处理个人生活和家庭生活、社会生活，纠正不良习惯，发现和去除威胁健康的因素，保持良好的稳定情绪，逐步建立有利于健康的行为和科学的生活方式，使患者了解控制自身疾病的有效方法，合理、科学的用药以及预防、治疗、保健和康复的基本措施。
合理的营养膳食健康、科学、合理的膳食方式对预防慢性病的发生和发展具有重要作用，也是疾病治疗中不可缺少的一部分。肥胖和超重可使患病和死亡的危险增加，预期寿命显著缩短[3]。
维生素的缺乏或摄入不足，尽管不会出现明显的缺乏症状，却是一些慢性病如心血管疾病、癌症和骨质疏松的高危因素。设计合理的营养膳食，平衡膳食营养素，减少食盐的摄入量，粗细谷物搭配，酌补维生素和微量元素，少吃动物脂肪，多吃水果及绿色蔬菜，戒烟限酒，维持正常的体重指数等，均有利于慢性病的控制。
（2）适量运动：对于慢性病患者来说适量运动是非常重要的，运动可增进血液循环，增加呼吸容量，改善氧的吸入和CO2排出，促进机体新陈代谢，增强心肌活力，维持各种器官的健康，运动可加速脂肪代谢速度，降低体内胆固醇的含量，维持正常体重，但慢性病患者的运动时间、运动量和运动方式应注意循序渐进，如大强度运动对某些疾病或老年人有危险，低强度运动对心肺功能的提高效果不明显。
（3）加强慢性病危险因素的监测：慢性病目前尚无特异性预防措施和特效的治愈方法，根据世界卫生组织(WHO)最近在慢性病预防和控制中进行主要危险因素检测的建议，只有通过有效的危险因素控制对疾病进行预防[4]，运用社区诊断技术、评估技术为社区人群建立健康档案，是社区卫生服务的重要基础资料，充分发挥健康档案的作用，掌握慢性疾病的状况，及时跟踪监测病情，监测行为危险因素，才能获得科学可靠的信息资源，连续的病情和危险因素监测以及及时的评估是社区慢性病的防制策略的重要环节。
（4） 加强慢性病的自我管理：慢性病患者约80%的时间是在家庭和社区，充分发挥患者的潜能，做好疾病的自我管理非常重要。
首先在卫生保健专业人员的协助和指导下，学习自我管理所需的基本知识、技能，让病人有能力、有信心自己照顾自己。同时，社区资源与政策，卫生机构及卫生专业人员，患者家庭等要提供帮助和支持，使慢性病患者能进行有效地自我管理。
参考文献
【关键词】慢性病；预防与控制；能力
【中图分类号】R197.1【文献标识码】B文章编号：1004-7484（2012）-05-1065-021.慢性病防控现状
基层目前开展的慢性病管理主要围绕项目在所辖区开展高血压、糖尿病管理，肿瘤筛查和重性精神病人管理治疗等项目工作。慢性病危险因素的监测我县还未开展。就慢性病防控评估能力看，我县整体评估能力薄弱，截至调查之日，我县尚未开展过慢性病防控评估，慢性病工作开展的局限性和短期性，限制了慢性病评估的有效实施。
从基线调查、建立居民电子健康档案入手，通过开展“家庭主妇培训班”、“小手拉大手”、“健康一二一”和发放限盐勺、控油壶等活动对辖区居民进行健康教育和健康干预，达到预防与控制各种慢病的目的，已取得了一定成效，采取的方法和措施逐步被群众认识和接受。2.慢性病干预
慢性病干预是有效控制慢性病的手段。慢性病干预的覆盖面越广，人群受益率越高，慢性病防控工作效果越好。慢性病高危人群的发现管理工作开展的远远不够。需要加大慢性病干预工作点，扩大干预范围，创新干预方式，加强干预力度。我县慢病工作的开展主要是以国家经费补助项目或自治区科研项目的支持为依托开展。基层目前开展的慢性病管理主要围绕项目在所辖区开展高血压、糖尿病管理，肿瘤筛查和重性精神病人管理治疗等项目工作。
2.1高血压、糖尿病的干预。各单位对辖区内所有35岁以上高血压、2型糖尿病患者为管理目标人群，并且在以65岁以上老年人体检为契机，对高血压、2型糖尿病患者进行筛查、评估登记建档管理和随访，并制订了高血压、2型糖尿病筛查、评估、确诊管理工作流程，做到了慢性病个案实行一人一病一档案，每个档案中有个人信息表、个人体检表、每次随访记录表等。
2.2精神卫生工作的干预。精神卫生工作作为慢性非传染性疾病，其造成的个人、家庭、社会危害是有目共睹的。今年来，针对精神疾病的卫生关注度和防治管理逐渐被纳入到慢性病的重要工作范畴。2009年，国家医改工作基本公共卫生服务将重性精神疾病管理纳入9类3项基本公共卫生服务当中。宁夏地区为推进基本公共卫生服务的实施，自2010年起，将重性精神疾病管理治疗工作全面纳入到疾控工作的常规性工作任务当中。2010年我县开展实施重性精神疾病管理工作的辖区覆盖率基本为100%，然而因地区在精神卫生专科的发展上缺少配置，我县普遍存在专业精神专科医师和精神疾病防治工作人员短缺问题，重性精神疾病管理率未得到有效提高。开展精神卫生工作的专业人员队伍并未得到壮大，疾控机构中开展精神卫生工作的人员普遍缺少专业的精神疾病专业知识，加之诸多的疾病控制工作内容的统揽一身，难以保证精神卫生专业防控和管理水平的提升。
总之，慢性病的管理缺少长期的、规范的、具有顺畅工作流程的管理模式。因此，要实现慢性病长远的预防控制管理水平，则需要制定相关的技术规范和指南，在如何有效发挥疾控机构工作人员能力和基层百姓的参与性上进行深入思考。
2.3其他。2009年9月，隆德作为宁夏的试点县，首次开展实施中央补助地方妇女子宫颈癌早诊早治项目工作，随后在2010、2011年增加肿瘤随访登记、食管癌/贲门癌早诊早治项目工作，2012年又启动了妇女乳腺癌早诊早治项目工作，在项目支持下，推动了一部分的慢性病防控工作内容的开展，惠及广大群众。
较之结核病、艾滋病等重点传染病和免疫规划工作，隆德县慢性病防控工作缺乏丰富的经验、规范化的流程和科学指导的工作规范。慢性病工作涉及内容多，随着人们生活水平的提升和对健康需求的增多，除常见的高血压、糖尿病等主要慢性病防治外，对于肿瘤防治、营养保健、口腔卫生等健康需求日益增大，慢性病防控工作任务越来越重。以隆德县现有的疾控队伍力量和慢性病防控机构、人员建设现状来看，满足人群诸多的慢性病防控需求存在着很大的差距。3.建议
3.1政府制定政策，落实防治经费，形成以卫生部门为主，协调各部门共同努力的“大卫生”新格局是关键。
【Abstract】Objective: To investigate the health status of the elderly in the community and the relationship between public health needs. Methods: Honggang District, Daqing City, two communities 3524 Ranghulu area residents over the age of 40 subjects, male 1790, female 1734 people, fill out a questionnaire form. Content: Residents age, sex, occupation, income, lifestyle (drinking, smoking, exercise), chronic time, after the diagnosis and treatment of chronic diseases, according to need blood pressure, blood glucose, lipids, renal function, ECG, BUS, chest, and other relevant checks, a person suffering from a variety of chronic diseases, respectively, statistical, or a history of chronic diseases can not provide a medical report by the last two years, doing the appropriate checks to determine whether chronic disease on the residents not to fill out, replaced by the medical staff completed. Coronary heart disease, cerebrovascular disease, fatty liver, chronic obstructive pulmonary disease, m alignant tumors confirmed the need for tertiary hospital medical records, inspection reports, or more than two medical institutions in the health examination reports; the diagnosis of chronic gastrointestinal problems than the need for two medical institutions clinic, hospital or patient information readme chronic abdominal pain, diarrhea, over half a year; other new diagnostic criteria for the diagnosis of chronic diseases: hypertension as a systolic blood pressure≥140mmHg diagnostic criteria and (or) diastolic blood pressure ≥90mmHg; diabetes diagnostic criteria for fasting plasma glucose ≥7.0 mmol / L and (or) two-hour postprandial blood glucose≥11.1mmol / L; obesity diagnostic criteria for the BMI ≥28, hyperlipidemia diagnostic criteria for TC ≥ 6.22 mmol / L, TG ≥ 2.26 mmol / L; Smoking ( smoke almost every day, more than six months straight), drinking (drinking every week, more than six months continuously), motor (awareness campaign almost every day for 30 minutes or more). Results: The survey shows that high income, high education level, employees, higher awareness of health issues, large enterprises in the oil field 98.5% of employees can be aware of their suffering from chronic diseases, of which 31% can persist on a regular basis to the medical institution guidance, treatment, 43% of the medical institution from time to time to guide the treatment, 26% did not receive any medical guidance and treatment. 70.1% of the retirees know they are suffering from chronic diseases, of which 60% of the regular guidance and medical institutions for treatment, 35.5% from time to time to receive guidance and treatment of medical institutions, 4.5% did not accept the guidance of medical treatment, high blood pressure, cerebrovascular disease, coronary heart disease and increased prevalence increased with age, diabetes, obesity, hyperlipidemia, fatty liver in high prevalence among 40-60 year-old, chronic gastrointestinal disease, m alignancy in 40 years above no significant difference in age; hypertension, diabetes, coronary heart disease, cerebrovascular disease, obesity, hyperlipidemia, fatty liver disease in seven populations are higher per capita income of most families, and most adverse lifestyle that economic level, bad habits and the incidence of these diseases relevant. Conclusion: Chronic non-communicable diseases have an impact on the health of the community the main problems in the elderly, community health prevention work needs to be further improved, only by the whole society attaches to the work of public health and community medical institutions of fruitful work in order to effectively control the disease rate and reduce complications and improve quality of life in the elderly.
【Key words】Public healthchronic non-communicable diseasesphysical examination
目前，不良的生活方式导致的慢性非传染性疾病已成为影响人类健康的主要原因。改变生活方式，关注健康，提供完善的公共卫生服务是改善居民健康状况，提高生活质量的关键（1）。本调查旨在通过对社区中老年居民健康状况调查，提高对由生活方式所引起的健康问题危害性的认识，进一步加强对公共卫生服务工作的重视。
1 对象与方法
1.1调查对象：大庆市红岗区、让胡路区两个社区， 3524名40岁以上居民为调查对象，其中男性1790人，女性1734人。
1.2调查方法：对符合调查对象的3524名社区居民，详细填写调查问卷表，慢性病病史主要由调查对象自述，无慢性病病史者要提供近两年体检报告或做相应检查。
1.3调查内容：居民年龄、性别、职业、经济收入、生活方式（饮酒、吸烟、运动）、确诊慢性病时间、患慢性病后诊治情况，根据需要测血压、血糖、血脂、肾功能、心电、B超、胸透等相应检查。对不能自行填写的居民，由医护人员代替填写。
1.4质量控制：为保证调查质量，参与调查的医护人员调查前均接受专门培训。一个人患多种慢性病分别进行统计，不能提供慢性病病史或近两年体检报告者，做相应检查以确定慢性病有无。冠心病、脑血管病、脂肪肝、慢阻肺、恶性肿瘤的确诊需有三级医院的病历、检查报告或二级以上医疗机构的健康体检报告。慢性肠胃病的确诊需有二级以上医疗机构门诊、住院资料或病人自述慢性腹痛、腹泻病史超过半年以上。其它新诊断的慢性病诊断标准为：高血压诊断标准为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，糖尿病诊断标准为空腹血糖≥7.0mmol/L和（或）餐后两小时血糖≥11.1mmol/L，肥胖诊断标准为BMI≥28，高脂血症诊断标准为TC≥6.22 mmol/L,TG≥2.26 mmol/L。吸烟（几乎每天都吸，连续半年以上）、饮酒（几乎每周都饮，连续半年以上）、运动（几乎每天都有意识的运动30分钟以上）。
1.5数据处理：所有数据储存和统计学处理均使用SPSS11.5统计软件。计量资料用表示。相关性分析采用Pearson相关分析，检验水准x+s=0.05，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1总体情况及患病率：本次调查40岁以上3524名社区居民中排在前十位慢性病及患病率见表1。调查表明经济收入高、文化程度高、在职员工对健康问题知晓率较高，在油田大企业工作的员工98.5%都能知道自己所患的慢性病，其中31%能坚持定期到医疗机构接受指导、治疗，43%不定期去医疗机构接受指导治疗，26%根本不到医疗机构接受任何指导与治疗。在离退休人员中70.1%能知道自己所患的慢性病，其中60%能定期去医疗机构接受指导与治疗，35.5%不定期去医疗机构接受指导与治疗，4.5%根本不去医疗机构接受指导治疗（见表1）。
2.2 高血压、脑血管病、冠心病患病率随年龄增高而增高，糖尿病、肥胖、高脂血症、脂肪肝在40-60岁间患病率较高，慢性胃肠疾病、恶性肿瘤在40岁以上各年龄段无明显差异（见表2）。
表2 不同年龄组前十种疾病患病率
2.3高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、肥胖、高脂血症、脂肪肝七种疾病人群中大多家庭人均收入均较高，说明经济水平也与这些疾病的发病率有关（见表3）。
表3 前十种疾病患病病人家庭人均经济收入构成情况
2.4高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、肥胖、高脂血症、脂肪肝七种疾病人群中大多有不良的生活方式（见表4、5、6）。
表4前十种疾病患病病人吸烟构成情况
表5前十种疾病患病病人饮酒构成情况
表6前十种疾病患病病人运动构成情况
3讨论
本项调查研究表明，目前影响中老年人群健康的前十种疾病主要是与生活方式有关的疾病，其患病率随着年龄的增长而增加。据统计，我国高血压患病率、糖尿病患病率位居世界前列，仅高血压患者全国就超过1.6亿（2）。糖尿病患病率9.7%，估计全国已超9200万人，还不包括糖尿病前期15%（3）。每年脑卒中新发150万，冠心病患者新发75万（1），55岁以上、60岁以上和65岁以上人群脑卒中患病率分别是12.2%、12.7%和13.7%（4），15岁以上人群冠心病患病率为2.32%,其中75岁以上患病率为12.55%（5）,超重率22.8%，肥胖率7.1%，我国成人血脂异常患病率18.6%（6），脂肪肝患病率20.5%（7），慢阻肺40岁以上人群患病率8.2%(8)。本项调查表明影响慢性病发生的主要危险因素是不良生活方式；高血压、糖尿病、肥胖、脂肪肝、高脂血症等患病率高于全国其它地区。冠心病和脑血管病低于有关报道，可能与本次调查是以社区居民问卷为主要形式，缺乏相应的检查手段，使大量隐性冠心病和早期脑血管病未被发现。高血压、糖尿病等疾病的高患病率可能与大庆经济收入较高，地处寒冷北方，劳动及体力活动较少，不良生活方式如饮酒、吸烟、盐摄入过多有关。社区中老年人健康问题中一因多果现象较明显，本次调查的前7种慢性非传染性疾病存在共同的危险因素，如吸烟、饮酒和缺少体育活动。目前科学研究已证实，慢性非传染性疾病之间有密切的相互关系，如肥胖与胰岛素抵抗，胰岛素抵抗与糖尿病和心血管疾病，高血压和心血管疾病、糖尿病等(9)。
慢性非传染疾病的高发病率，带给家庭高负担及高昂医疗费，越来越成为世界各国政府和医疗机构难以应付的问题。有报道称在我国，城市居民传染病死亡人数已由1957年的127.8/10万下降到4.6/10万。但恶性肿瘤，心脏病和脑血管病的死亡人数分别由37.21/10万、47.6/10万和39.3/10万上升到147.2/10、114.8/10万和149.5/10万（1），因此在社区开展针对性公共卫生工作势在必行。在这次调查中发现的问题，更向我们提出了社区公共卫生工作的重点和切入点。人口老龄化、生活方式、遗传是目前已知的慢性非传染性疾病的主要危险因素。通过为社区居民提供相应的公共卫生服务，可以很大程度改变人们的生活方式，降低慢性非传染疾病的发病率。世界卫生组织制定的公共卫生服务为主导的慢性病防治策略，其主要目标是改变人们的不良生活方式。针对目前社区中存在的主要慢性病，需采用社会――心理――生物医学模式，转变疾病防治方法，由单纯生物学防治向包括社会、心理在内的综合防治转变，关注行为引起的健康问题，采取群体干预策略，具体讲就是全人群和高危人群相结合策略（以一级预防为主，二、三级预防并重策略）(1)。全人群策略（一级预防）：是以减少发病为目的，以控制主要危险因素为主要内容，以健康教育和健康促进为主要手段，通过加大宣传，普及健康知识，开展各种健康活动，教育人们自觉的改善行为方式，接受健康的生活方式，其中文化水平低、高收入者、在职员工为工作重点。高危人群策略（二级预防）：是在疾病的亚临床期，为阻止或减缓疾病的发展而采取的措施，包括早期诊断、早期治疗和早期预防。目前应通过加大慢性病的筛查，提高人们对健康问题的知晓率，及早进行生活方式干预和必要的治疗。患者策略（三级预防）鉴于慢性非传染性疾病病程长，致残率高的特点，必须加强对社区患者的规范化治疗和康复指导，这些工作主要应由社区医疗机构承担。工作重点是加强社区慢性病患者的管理，提高这部分人群的遵医性，通过定期随访和监测，药物治疗和生活干预，防止和延缓并发症的发生，提高患者的生活质量。西方发达国家于上个世纪六七十年代开展的社区干预慢性病工作使慢性病发病率明显下降。研究也证实，如果社区医疗机构能够保证患者定期规律接受随访指导，所能取得的保健结果与住院保健取得效果相当甚至优于住院保健效果（10），大庆地区开展高危人群干预研究表明糖耐量减低人群通过生活干预可以使以后十四年糖尿病发病率下降43%（11）。综上所述，慢性非传染疾病是影响社区中老年人健康的主要问题，目前在社区慢性病发病率仍然很高，社区卫生防治工作还有待进一步提高。只有通过全社会对公共卫生工作的重视和社区医疗机构卓有成效的工作，才能有效控制患病率，降低并发症，提高中老年人生活质量。
参考文献
[1]孔灵芝.慢性非传染性疾病流行现状、发展趋势及防治策略［J］.中国全科医学，2001，4（12）：927-929.
[2]陆再英， 钟南山.内科学［M］.第7版，北京：人民卫生出版社，2009.251.
[3]Wenying Yang,Juming Liu,Jianping Wen,et al.Prevalence of Diabetes among Men and Women in China[J].N Engl J Med,2010,362(12):1090-1011.
[4]方向华, 汤哲，等.北京市55岁以上人群1992年和2000年脑卒中患病率和残疾率情况及变动趋势［J］.中华老年心脑血管病杂志，2007，9（1）：32-35 .
[5]姚蕴桐，殷子，等.贵阳市社区冠心病患病现状及其危险因素分析［J］.现代预防医学， 2010，37（4）： 620-623.
[6]中国居民营养与健康现状. 中国心血管病研究杂志，2004，2（12）：919-922
[7]曹创裕，曾静，等.非酒精性脂肪性肝病的流行现状及自然病程调查［J］.广东医学，2010，31（21）：2850-2852.
[8] 陆再英. 钟南山，内科学［M］.第7版，北京：人民卫生出版社，2009.62.
[9]孙东玲，顾东风.代谢综合征病因探讨和临床实践［J］.中国实用内科杂志，2008，11（28）：907-909.
[10]Carole M.National standards for diabetes self-management education［J］,Diabetes Care,2003,26:149-156.
[11］李光伟，张平，等.中国大庆糖尿病预防研究中生活方式干预对预防糖尿病的长期影响---20年随访研究［J］.中华内科杂志，2008，47（10）：854-855.
据调查显示，我国总人口中慢性病的患病率仅为169.8‰，而老年人却占540.3‰，年均患病天数为64天。在65岁以上人口中，主要患有白内障、糖尿病、老年性痴呆疾病，且有42%的老年人同时患有两种以上疾病[1]。许多研究表明，社区卫生服务对于慢性病的防治具有重要作用，例如社区健康教育、社区家庭访视护理、社区医生随访监测等，都能够有效地降低中老年人的慢性病患病率。
1 在社区进行老年慢性病健康管理的意义
1.1 降低成本，增强社区人群的健康
现有的一些健康管理公司主要针对高收入人群，大量普通慢性病患者无缘得到管理。而由社区卫生机构在社区开展慢性病健康管理，可利用慢性病的一些相同的危险因素，对人群进行群体健康管理，针对全体人群和不同目标的高危人群，预防和控制一组慢性病的共同危险因素。从管理学和卫生经济学角度分析，这都是一种低投入、高效益的慢病防治规划[2]。
1.2 发挥社区优势，更好地利用卫生资源
在治疗慢性病方面，社区卫生机构有诸多优势，例如：社区卫生机构面对的是稳定的社区居民；老年慢性病患者居住距离卫生机构近；其服务价格较低廉，这些都利于慢性病持续、稳定的非药物治疗，便于社区医生和患者之间的充分沟通，促进治疗效果的提高。另一方面，慢性病患者在社区卫生机构接受健康管理，也避免了慢性病人都挤到大型、综合医院去看病，有利于分流病人，达到合理利用卫生资源的目的[3]。
1.3 有利于降低医疗费用
健康管理的投资小、效益高。据北京市某社区卫生服务站在2005年的实践，应用健康管理模式对患有糖尿病、高血压的社区居民进行治疗。3个月后，药费平均降低了76.3 元[4]。在社区卫生机构开展慢性病健康管理，不仅可缓解我国不断增长的医疗费用，而且可以减轻慢性病患者的经济负担。
2 社区老年慢性病健康管理的策略
2.1 加强社区健康教育，做好健康“守门人”
侧重群体的健康教育是目前针对基层社区老年慢病管理较为有效的方式，是初期开展社区慢病管理较快取得成效的方法。一方面医生投入时间、精力不多，不需要专门的专业资格背景；另一方面，板报宣传、健康教育大课堂等形式已成为慢病患者包括亚健康人群接受且渐渐习惯的方式。发挥社区优势，摸清目标人群的心理特点，作针对性的健康宣教，可以有步骤、有计划地推进社区健康教育，做好慢病管理的初步工作，以便进行更科学、更深入的社区老年慢性病管理，做好健康的“守门人”！
2.2 转变服务观念，树立预防为主的服务意识
老年人慢性病多为长期反复发作，没有特异性根治药物，绝大多数慢性病无法治愈将伴随一生，但可以预防，做到“知已健康管理”。社区卫生服务工作人员除履行有经济收益的医疗服务项目外，应转变服务观念，变被动为主动，定期检查、上门服务，加强健康促进、健康教育，指导老年人建立良好生活习惯，避免有害行为，树立自我保健为先导的观念。
2.3 建立健全老年人健康档案，完善健康信息
以社区老年慢性病患者为核心，以老年健康和医疗保健需求为导向，以信息技术和互联网为支撑，以家庭为基本服务单元，以社区卫生服务机构为老年健康管理中心，通过信息化建设的全面管理系统收集保健对象的个人信息（包括既往病史、家族史、药物史、体检报告、饮食习惯情况等），建立电子健康档案及电子病历，并对保健对象进行健康评估、疾病风险预测及个人健康指导等，为健康管理工作的深化开展奠定科学基础。
2.4 开展家庭随访，进行分类管理
社区卫生服务机构在上级医院的指导下对已有慢性病危险因素的人群及已知患高血压、糖尿病的患者进行分级管理，逐步开展家庭访视和随访，跟踪计划执行效果，提供中医养生保健的指导，利用家属、同伴进行督查，通过提供形式多样内容丰富的健康管理及生活服务，以达到预防治疗的目的。
2.5 制定个性化、人性化的健康管理方案，实现自我管理
社区卫生服务中心和机构，作为老年慢性病健康管理中心和服务的主体，针对不同的病种和不同个体提供个性化健康评估、家庭照料、社区康复与护理等服务。其中全科医生是病人的伙伴、教师、健康顾问，应充分发挥社区全科医生的作用，对所辖区域的慢性病老人进行及时评估，以求达到分级转诊、分类管理的目的。同时，需特别强调病人的主动性和自觉性，充分发动患者和社区的力量，整合各种资源，实现慢性病患者的自我管理和主动参与，促进生命健康。
3 面临的挑战与对策
3.1 保证资金的投入
随着我国进入老年化社会，慢性病逐年增加已受到政府的重视，因此，保证资金的投入非常必要。目前实行的差额拨款制度经常让社区卫生服务中心的运转显得捉襟见肘，工作中不时会出现力不从心。社区卫生服务是保障居民健康的基础，承载的是居民健康守护神的角色，应真正落实国家规定的财政补助补偿政策，加大财政投入，不断完善慢性病综合防治工作的管理。
3.2 加强人才的培养
目前社区卫生服务机构总体上人员结构老化，专业水平较低，但是又没有有效的用人机制吸引、留住人才。慢性病的社区防治及管理工作不仅要求医生掌握慢性病防治的全科医学，还必须能够熟练地应用适宜的技术，如沟通技巧、资料收集及随访技巧、健康教育说服技巧、防病治病的临床技术、文档的处理及应用技能，才能将慢性病的防治工作做得越来越好。
3.3 改善服务的内涵
探索社区居民的实质性卫生服务需求，完善、规范和提供高质量的服务内容，强化观念及模式的转换，加强内部管理，保证良性运转，健康发展。
参考文献
[1] 中国老龄科学研究中心社会保障与产业研究室. 我国老年慢性病现状及发展趋势报告[R]，2005.
中图分类号：G27 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2012）09（a）-0249-01
社区慢性病档案是社区一些特定的人群的病历资料组成的系统化文件，包括糖尿病、高血压等疾病的档案，它是全科医疗实践、质量评价、教学科研、防治疾病的需要，是社区卫生服务的科研和教学的理想资料来源。社区慢性病防治的最大困难是人力资源匮乏，发挥社区卫生服务体系的作用，建立慢性病档案，有利于促使慢性病朝着有序化、规范化的方向发展。
1 建立和管理慢性病档案的意义
1.1 慢性病档案管理可提高医疗质量
慢性病档案可以提高全科医生的医疗决策水平和服务质量，也可以作为处理医疗纠纷的法律依据，是有效评价医疗质量的需要。
1.2 慢性病档案建立和管理有利于社区医生实施防治
通过对慢性病患者进行长期的照顾、管理和指导，能增加发现现存的危害健康的因素的机会，从而更有效的为社区人民服务。通过建立和管理慢性病档案，对慢性病的防治措施和健康行为进行宣传，提高慢性病的控制率。
1.3 建立和管理慢性病档案是医疗实践的需要
全科医生的治疗方法和临床策略依据的就是医疗问题的性质、服务方式、自身职责、服务范围以及拥有的资源状况，慢性病档案是医疗特殊环境下的特殊产物，要求全科医生通过了解建档对象的背景，正确鉴定患者提出的问题和表现的临床症状，在了解过程中作出详细资料记载，这些资料都是医生作出正确临床决策的依据。
1.4 建立和管理慢性病档案有利于完善社区“六位一体”的功能，“六位一体”是指社区集保健、预防、健康教育、医疗、计划生育技术指导、康复六位为一体的社区医疗卫生服务网络体系
在档案的建立和管理中，对慢性病实行一体化的防治措施，充分体现了“六位一体”对社区、家庭、个人服务的内涵，服务于疾病的防治，体现了“六位一体”的功能。
1.5 建立和管理慢性病档案是全科医生教学科研的需要
慢性病档案可以作为防治疾病、促进社区健康的重要依据，也可以通过对患者背景资料和心理、生理等问题的记录发挥档案的逻辑性、连续性和完整性，有利于提高全科医生处理患者和临床思维的能力，是全科医生教学科研的需要。
2 社区慢性病档案的建立
2.1 通过日常的门诊服务建档
因为社区卫生服务站“六位一体”的医疗服务，慢性病患者在服务对象中较多，在为这些人服务的时候，通过了解患者本身和家庭成员的健康状况，对符合慢性病建档的人员进行建档，可减少财力、物力、人力的投入，也可减轻社区服务人员的工作压力，通过不断发现新的对象，建立新的慢性病档案。
2.2 通过基线调查建档
社区卫生服务站一般要对居民进行基线调查，了解区域、社区、家庭、个人的基本情况，这时投入的人力、财力、物力较大，因此，可通过此项工作对慢性病建档，完善以后的工作。通过对社区家庭的基线调查，一经发现有慢性病的家庭成员，要立即建立慢性病档案，这时建立的慢性病档案一般较为全面，真实性也较高。
2.3 通过宣传健康教育活动建档
社区卫生服务站要经常性的开展健康教育，定期或不定期的举办健康讲座，向居民传授健康的理念和行为。通过社区中的健康专题讲座提高人民对健康的关注程度，提高慢性病患者建档的自觉性，当一个社区的慢性病患者主动要求建档时，该社区慢性病的建档率就会大大提高。
2.4 通过上门服务、巡诊建档
社区卫生服务站通过定期或不定期的开展出诊、巡诊、义诊、上门服务，发现新的慢性病患者，进行建档。这种建档途径拓展了慢性病管理空间，夸大了慢性病建档的范围，能有效提高慢性病的管理率。
3 社区慢性病档案的管理
在建立了社区慢性病档案以后，要对慢性病档案进行管理，掌握资料的整体性和系统性，明确管理的档案在社区卫生服务体系中的作用。
3.1 社区慢性病档案的管理内容
慢性病档案管理内容要在有表格式内容的基础上，对患者慢性病的发生、发展情况进行管理，分析、评估其疾病，找出危险因素，提出预防措施，指导患者用药。具体内容包括以下几个方面：（1）表格式内容。（2）慢性病的现状。（3）慢性病的评估。（4）对疾病指导用药。（5）防治和干预措施的制定。
3.2 社区慢性病档案的管理要求
要根据地点、工作环境、人员、管理对象等情况制定相应的管理措施，但总的来说，要实行动态化管理，形成对档案建用归建的循环；实行分类建册管理，根据疾病的种类分类登记；实行规范化管理，各项内容要规范，提高卫生服务的质量，为社区筛查、社区诊断、健康教育提供决策依据。
3.3 完善慢性病档案管理体系
社区可成立慢性病管理小组，负责本社区的慢性病的管理工作，使慢性病有人策划，有人落实，有人监管，小组通过分工合作协调发展，完善慢性病档案管理服务体系。
在社区开展慢性病档案的建立和管理工作，可有效的利用社区卫生服务部的人力资源，满足慢性病患者的需求，推动进一步开展慢性病档案管理工作，改变慢性病档案管理困难的限制，扩大慢性病的管理率，提高慢性病的控制率，更有利于慢性病的管理。因此，应加强对社区慢性病档案的建立和管理。
参考文献
慢性非传染性疾病又被称为慢性病，随着我国人口的增多，疾病谱的病例种类增多，慢性病的发病率也呈现持续上升的趋势。根据我国卫生部门的相关统计，慢性病已成为城市以及农村导致死亡率较高的疾病，因此必须引起人们的重视。在慢性病中，主要非传染性疾病包括呼吸系统疾病、脑血管疾病、心脏病以及恶性肿瘤等。据统计，糖尿病患者的发病率占了全国患者人数的2.6%，高血压患者的发病率占了全国患者的18.8%，且发病人群多集中为中老年人。
由于慢性病的发病多集中为四十岁以上的人群，因此是对社会劳动力的剥夺，影响了多数人的工作与心情，不利于社会的进步与发展。因此本文通过研究社区中慢性非传染病的预防现状，对慢性传染病的相关因素加以预防，从而间接控制其发病率，提高人们的心情指数，减少慢性病对家庭的影响，推动我国医疗事业的进步与发展，促进我国经济发展。
1资料与方法
1.1一般资料通过对社区内存在的相关问题进行调研，从而发现其存在的主要问题是看病费用高、不及时等，而这类问题的形成主要是患者病发早期未能够及时发现所引起的，因此必须对社区的医疗卫生问题进行关注。
本文通过对不同省市、不同地区的社区慢性非传染病的预防与控制工作进行调研，分析其中的病发因素以及社区预防工作的进度，从而得出有效的预防措施，提高社区内人们的生活质量。
本文所调查的患有慢性非传染性疾病的社区人数在300例左右，其中男性183例，女性117例，年龄在41-65岁之间，平均年龄为（46.12±5.41）岁，受教育程度高低不等，被调查者资料之间不存在差异性，因此不具有统计学意义，P>0.05。
1.2方法从政府、社区、个人以及单位等不同方面、环节控制诱发慢性非传染性疾病的危险因素，采用参考文献法、资料分析法、问卷调查法等对不同社区内慢性非传染性疾病的病发资料进行分析，从而找到有效的预防控制方法。
1.3统计学分析首先进行数据分析，选用的软件为SPSS17.0。其次采用假设检验方法即卡方检验进行计数资料的对比应用。再次应用Student t检测方法进行计量资料的对比应用。最后检测P值，如果P值
2结果
通过资料显示，进行调研的社区均采取了有效的方法控制了社区内慢性非传染性疾病的发病率，并提高了社区内人们对慢性非传染性疾病诱发的危险因素的相关医学知识，从而使得社区内慢性非传染性疾病得到了良好的控制。
3讨论
3.1慢性病的危险因素分析慢性非传染性疾病的发病主要是由多种因素引起的，其中饮酒、吸烟、遗传性因素、不健康的饮食、不健康的生活习惯等均属于引起慢性非传染性疾病的发病因素。慢性病既能够造成社会人群的死亡，也能够给人们造成巨大的精神以及经济负担，从而成为恶性循环，因此必须从根本上控制引发慢性非传染性疾病的危险因素，并加以有效预防，提高人们的生活质量与心情指数。
3.1.1饮酒饮酒有害于健康，但是并非是酒中存在的物质，而是饮酒习惯不当造成的。酗酒是导致慢性非传染性疾病的主要原因，相反适量饮酒可以促进人们血液循环。酒的种类不同，对人们身体健康的影响也不尽相同，例如适当饮用葡萄酒，便可以抑制心脑血管疾病的发作，过多饮用白酒，则会导致人们精神出现过度亢奋、混乱，从而使人们行为超出自身控制的范围，危害自身与社会。
因此饮酒的方式不同，成为导致慢性非传染性疾病的主要危险因素之一。
3.1.2吸烟吸烟是与饮酒同样危害人体健康的一大因素，然而烟与酒不同，适量饮酒有益于人们身体健康，但是吸烟则有害而无利。研究证明，烟草中含有的尼古丁易致成年白鼠死亡，因此当人体中存积的尼古丁含量过高时，便容易使血管出现收缩，进而导致血压升高，引发心肌梗塞、心绞痛、心律不齐等病症。
烟草燃烧后会产生焦油，这种物质是引发喉癌以及肺癌的主要有害物质，这种有害物质中产生大量的一氧化碳，从而导致患者血管变硬、收缩、缺氧，进而诱发心脏病。
根据研究证明，香烟中所含有的有害物质易诱发癌症，且诱发癌症的种类高达四十多种。
3.1.3不健康的生活习惯随着人们生活工作方式的改变，静坐成为一种不健康的生活习惯，这种生活习惯不仅会使人体内脂肪增生，还会间接改变人体的体形，从而导致人体内分泌失调、体内新陈代谢活动紊乱，血胆固醇增高等。
3.1.4饮食不规律饮食不卫生、不规律也是造成慢性非传染性疾病的主要原因。不健康的饮食习惯不利于肠胃吸收与蠕动，不利于脾胃对食物的消化。由于近几年我国经济发展迅速，人们饮食文化也不断提高，因此造成了饮食结构不合理的现状，很多人顿顿大鱼大肉，而粗粮摄入量低，从而容易导致胆固醇过高，营养不均衡。
不同年龄阶段的人群饮食习惯也不尽相同，很多蔬菜以及肉食不利于老年人食用，因此应该改善食物饮用规律，例如菠菜中含铁，老年人应该少吃。而作为青壮年长身体时期，则应适当补充肉质营养。根据不同年龄段、不同时间段制定不同的健康饮食表，能有效避免慢性非传染性疾病的发病。
3.2慢性病的预防控制措施
3.2.1全民预防[1]采取有效的宣传手段，由不同社区根据社区内慢性非传染性疾病的病况制定不同的宣传计划，让全民了解非慢性传染性疾病的危害，以及诱发此病症的相关危险因素，从人们自身做起，从而进行有效预防与控制。
3.2.2社区健康预防控制工作社区健康预防控制工作的开展，不仅需要社区动员[2]，还需要获得政府以及社会等各方面的经费支持，通过开展相关活动，从而提高人们对预防慢性非传染性疾病的意识，通过改善慢性病的病发环境，进而进一步提高控制的效果。
3.2.3高危人群预防工作针对高危人群，应该从三个等级采取不同的预防控制措施[3]。
一级预防措施主要包括健康教育一级健康促进工作，从危险因素中加以控制，从而缓解慢性非传染病的发病率[4]。
二级预防即从体检、定期健康检查、身体普查、社区定期健康问卷等方法进行慢性病的控制，尽早发现慢性疾病，并防止其进一步恶化，提高患者的生命质量。
三级预防即进行及时治疗与康复性的指导，通过提高患者心情指数、采取有效的治疗方案，通过个性化护理、循证治疗方案等延长患者的生命，缓解患者病情。
通过采取递进的方略从而有效控制高危人群的死亡率。
3.2.4社区综合预防工作社区综合预防工作从以下几方面进行[5]，即控制社区内的吸烟率、限制社区内的成员酗酒、制定合理的饮食健康计划、平衡膳食，鼓励社区内的相关民众积极进行运动，避免肥胖，接受心理健康咨询活动，提高社区内人们的生活质量与水平。
通过以上预防工作，能够有效控制本社区慢性非传染性疾病，提高全民预防意识，有效对相关危险因素进行防范，从而达到预防的根本目的[6]。
参考文献
[1]孙玉莲.社区慢性非传染性疾病的预防控制策略[J].中国医药指南，2011，09（16）：215-216.
[2]项海青，刘庆敏.社区慢性非传染性疾病综合防治模式探讨[J].中国卫生经济，2007，26（9）：26-28.
[3]吴雪媚.社区慢性非传染性疾病的防治技术和策略[J].中外医疗，2012，31（4）：8-10.
慢性病主要有心血管疾病（高血压、冠心病等）、脑血管疾病（脑卒中等）、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病（支气管扩张、慢性气管炎、肺气肿等）、恶性肿瘤、神经病等一类疾病[1]。慢性病的病程比较长，病情原因复杂，对患者的健康损伤和对社会的危害比一般病症严重，因此加强慢性病的预防和治疗工作非常重要[2]。目前研究发现，近年来慢性病的发病率随着生活方式的改变越来越高，为了解决这一严重危害居民身体健康的慢性病问题，需要根据基层社区卫生服务机构的特点，综合分析影响慢性病管理效果的各种因素，采取合理的慢性病管理模式，达到提高居民生活质量和健康状况的目的。
1基层社区卫生服务机构慢性病管理现状分析
1.1技术人员的不足
在慢性病的健康管理工作中，首先需要一支专业的技术人员队伍，保证慢性病管理工作的顺利开展，是决定慢性病预防和治疗工作成效的关键。调查发现，本地区基层社区卫生服务机构在技术人员配置上大部分单位的人员不能满足工作的需要，普遍存在全科医师少、没有心理咨询师和营养师、护士人员为主的问题，造成患者随访质量低，患者档案和体检表内项目填写不完整、漏项、缺项、错误填写等，严重影响患者疾病信息的真实性[3]。
1.2保障不足，服务水平有待进一步增强
公共卫生服务是一项社会公共事业，各项经费理应由政府公共财政提供全额保障。近几年尽管各级财政对于公共卫生的投入有所增加，但与实际需求之间的差距仍然很大，特别是承担基本公共卫生服务工作的民营医疗机构拨款更少，严重制约了相关工作的持续健康发展。有些基本公共卫生服务项目实施单位在经费不足的情况下，出于生存需要，只能“重临床、轻公卫”，积极加强自主创收，势必影响慢性病管理服务。
1.3慢性病健康教育宣传力度不够
慢性病健康教育主要包括为患者和居民发放慢性病预防和治疗相关知识手册、举行健康教育知识讲座和在高血压日、无烟日、糖尿病日等开展宣传活动[4]。但本地区基层社区卫生服务机构健康教育宣传力度不够：各活动实施单位对活动管理工作重视不足，群众参与活动的积极性不高，导致上门建档、年体检工作和随访工作存在较大的困难，社区卫生服务质量受到限制。
1.4慢性病患者的发现登记过程存在问题
慢性病患者的发现是进行慢性病健康管理的基础，目前长沙市慢性病患者的发现途径比较单一，主要通过社区卫生服务机构责任医师、护士等工作人员在调查过程中发现并登记慢性病患者，建立患者慢性病档案，而不是在患者就诊的时候发现慢性病进行登记[5]，多少服务机构内部临床与公共卫生未密切配合，形成合力，处于单打独斗的局面，此外，各级医疗机构慢性病登记报告体系未建立，也影响慢性病的登记、管理率的提升。现我市高血压的发现管理率约为41%（成人高血压患病率按18.8%估计），糖尿病患者的管理率为23%（成人糖尿病患病率按9.7%估计），比例较低。
1.5慢性病高危人群的干预问题
慢性病的高危人群包括伴有肥胖、血压偏高、血糖偏高、血脂偏高、嗜酒、吸烟等情况的人群[6]。及时发现慢性病高危人群，采取积极有效的措施延迟疾病的发展是慢性病管理的重点，但目前本地区基层社区卫生服务机构对慢性病高危人群的干预工作仍处于形式化阶段，只是在慢性病患者中调查有上述高危情况的人员进行登记建档，没有大范围规范开展针对性的干预工作。
1.6慢性病患者规范化管理难度大
慢性病患者规范化管理是指一年内对患者进行4次以上面对面的随访、药物使用指导、生活方式评价和一次免费的体检[7]。但目前要对管理的慢性病患者按照规范要求进行管理仍存在较大难度，主要存在一下几方面的问题，一是服务人员不足，往往身兼数职；二是部分慢病患者健康意识不高，不愿接受随访、不规律服药现象比较普遍；三是人员流动性大，如外出打工、跨区域居住等；四是部分患者对基层公共卫生服务机构信任度不高，认为不能解决其实际问题，从而配合度不高。综合上述几方面原因，导致患者随访、体检等服务不能正常进行，使规范化管理率提升困难。
2基层社区卫生服务机构管理模式探索
2.1设立基层社区卫生服务机构管理中心的管理模式
第一种方式：基层社区卫生服务机构管理中心直属于卫生行政部门管理 ，是卫生局下设立的独立法人事业单位，目前多为该管理模式。基层社区卫生服务机构管理中心的主要工作包括：对基层社区卫生服务机构财务管理的监督、人力资源的调用与培训、技术标准的采用、社区服务领域的选择、社区服务项目的选择、社区服务机构药品的统一采购及配送、社区服务质量的监督等。
第二种方式：基层社区卫生服务机构管理中心属于卫生局某职能部门，例如属于基妇科，这种方式可以将基层社区卫生服务机构管理中心归入到专门科室和专人管理之中，也是对基层社区卫生服务机构管理中心的一种职能分工[8]。该方式由于直接属于卫生行政部门，而不是其下设机构，势必大大增加卫生行政部门的编制。
第三种方式：基层社区卫生服务机构管理中心属于地方街道政府 管理，是一个独立的法人组织，能够承担政府下达的事务性任务，主要包括基层卫生服务，该方式有利于调动街道办事处力量，从政府层面推进各项基本公共卫生服务工作。
2.2行业分散管理模式
基层社区机构自行设立服务机构中心，根据自己的管理模式运营，其补偿机制为所有公共卫生投入政府均不承担，均有主办单位、集体或者个人采取股份制的形式进行支付，属于一种市场化运行模式[9]。
2.3基层社区卫生服务机构中心一体化管理模式
基层社区卫生服务机构中心一体化管理是指在自己所辖范围设置若干社区卫生服务机构站，将其行政、业务、人员及财务等各方面归在一起统一管理，根据服务站经营情况及绩效考核决定员工的报酬及奖励。
2.4委托管理模式
在卫生局的组织下，通过招标等方式委托某个组织或机构经营管理基层社区卫生服务机构，地方政府和卫生行政部门为基层卫生服务机构提供发展的政策环境，但不承担卫生投入，卫生投入由委托机构自行负责。
3小结
目前对慢性病的防治与管理是一个长期而艰巨的任务，同时也是一个积极有意义的工作，基层社区卫生服务机构全面贯彻”预防为主，防治结合”的工作原则，一方面对慢性病患者进行治疗和管理，另一方面要积极做好慢性病的预防工作[10]。基层社区卫生服务机构根据社区不同要求开展相应的管理模式，充分发挥其便捷、综合、连续的特点，可以有效推进慢性病健康教育宣传、检出、预防及管理工作的发展。基层社区卫生服务机构管理模式的优化，能明显改进慢性病管理过程的错误，值得进一步的研究探讨。
参考文献：
[1]宫桂英，王文礼.慢性病的随访管理[J].中国社区医师（医学专业），2010（12）：101.
[2]吴军，沈安，陆F.全科服务团队模式下家庭医生绩效考核的方法探讨[J].中国全科医学，2011，14（31）：3543-3545.
[3]钟宁，吴克明，刘德安等.全科团队社区卫生服务质量评价体系研究及应用[J].中国卫生质量管理，2010，17（2）：71-75.
[4]何婷婷，洪倩.安徽省社区慢性病防治人力资源开发策略探讨[J].中华疾病控制杂志，2011，16（3）：233-236.
[5]徐文君.健康管理理念在社区卫生服务中的应用研究[D].南京：南京医科大学，2010.
[6]玄泽亮.上海市社区全科服务团队模式的比较分析[J].中国全科医学，2011，14（12）：3903-3904.
[7] 钟宁，郑平，方军波.对社区卫生服务中全科团队长角色的再认识[J].中国全科医学，2010，13（6A）：1825―1826.
