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脉回流障碍性疾病，包括两种类型：深静脉血栓形成和肺动脉血栓栓塞，即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。骨科大手术围手术期的有效预防和护理是防止深静脉血栓形成的重要措施。
1.术前护理
1.1术前准备：除骨科手术常规检查外，应着重检查血凝全套，辅助检查常规行彩色多普勒超声检查，排除术前心脏、腹部、盆腔及其他部位静脉血栓。
1.2心理护理：术前应详细了解患者疾病发生、发展过程，了解患者心、肺、肝、肾及神经系统功能状态，向患者及家属介绍手术的方式及本院开展的情况，麻醉注意事项，用同种实例说明手术的目的和必要性。消除思想顾虑，增强信心，积极配合治疗和护理。
1.3术前宣教：嘱病人戒烟，积极预防及治疗呼吸道感染，保持室内空气新鲜，以避免术后咳嗽增多，保持大便通畅，以上措施防止血栓脱落。寒冷季节注意保暖，为防止室温过低致血管痉挛，室温应保持在25°C左右。同时注意防止外伤。
2.术后护理
2.1的护理：术后抬高患肢高于心脏水平约20～30cm，膝关节屈曲15°可利于静脉回流。
2.2 加强观察，早期诊断：下肢深静脉血栓的早期表现主要是肿胀和疼痛。其肿胀在血栓部位以下肢体均匀出现，可伴淤血及静脉曲张。 当表现典型时，易引起医务人员的警惕而被诊断。但当肿胀、疼痛轻微而症状不典型时，则易漏诊或误诊。此时不要轻易将病人的疼痛和（或）肿胀认为是临床另外一些常见原因因引起，更要警惕深静脉血栓的形成，并对其进行鉴别分析。
2.3早期功能锻炼：鼓励患者术后早期进行功能锻炼，促进静脉回流，预防DVT发生。鼓励患者做患侧趾、踝、膝等关节早期主动、被动屈伸活动，抬高患肢，鼓励患者深呼吸、咳嗽10次/h，做键侧肢体及上肢的屈伸、抬高、肌肉收缩等运动，以带动患侧及全身的血液循环，防止血流淤滞。鼓励患者尽可能早期离床活动。
2.4饮食护理 指导患者多进低脂、高蛋白、粗纤维食物，同时保证每日水分的摄入，起到降低血液粘稠度和预防大便干燥的效果，避免便秘时腹压增高，影响下肢静脉回流而导致DVT。让患者禁烟，并远离吸烟环境，防止烟中的尼古丁刺激血管，引起痉挛。
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309183文章编号：1004-7484（2013）-09-5015-01
骨科住院病人中，深静脉血栓属于常见病和多发病，并且发病年龄主要为老年人。深静脉血栓发生栓塞后，会有严重的并发症，有可能引起猝死，治疗处理困难，所以必须要进行该病的及时预防，并且需要采取积极的对症治疗。本文以我院骨科在2010年1月至2012年1月收治的100例手术患者为对象，对该病的临床治疗与预防方法进行分析和讨论，现报告如下。
1资料与方法
11一般资料分析本院骨科2010年1月至2012年1月收治的100例手术患者的病例资料，其中男性60例，女40例，患者的平均年龄为605周岁。60例合并高血压，20例合并糖尿病。
12方法综合评估患者的骨折和其他基础病变，针对性地制定预防施，采取综合性的治疗措施，包括抗基础疾病控制、功能锻炼、抗凝药物的使用等。患者有症状时，医护人员要求患者卧床休息，及时用尿激酶或链激酶进行溶栓，按一天2次的频率进行持续的静脉滴注，并观察患者的症状。将低分子肝素通过静脉泵持续泵入。并对患者进行症状的密切观察。
2结果
所有患者进行及时的护理预防和治疗后，没有并发肺栓塞、心肌梗死等其他严重的并发症，所有的患者均正常恢复，所有患者静脉血栓均有不同程度的缩小，无一例死亡，均治愈出院。
3讨论
31深静脉血栓形成原因静脉血栓的形成有复杂的机制，一般包括高凝状态的血液、静脉血流的淤滞和静脉壁的损伤。患者肌肉处的静脉丛是其深静脉血栓的来源。骨折后，在未进行及时的治疗前，患者发生深静脉血栓的可能性很高。其中近端静脉是发生其他血管器官栓塞的主要来源。由于手术刺激使得将血小板数量异常增多，致使其黏附性得以加强；若手术致使患者脱水或失血则会导致患者血液出现浓缩现象，从而使得血细胞数量相对增多。由于手术中出现全身性麻醉或联合阻滞致使患者的肌肉呈现完全状态或致使患者周围静脉出现扩张现象，因而减缓了静脉流速；患者经受下肢骨科手术后其下肢制动，加其长期卧床致使其下肢肌肉始终保持在一种松弛状态，从而致使其血流滞缓。若骨科手术中由于机械性操作使用不当需使用止血带，但这样不仅极易挫伤静脉壁而且还会致使血小板出现黏附现象，从而导致纤维蛋白发生沉积致使血栓形成。下肢深静脉血栓形成的原因还和患者本身身体状况和相关合并疾病的情况有着极为密切的关系，如肥胖、高龄以及合并有高血压、糖尿病等或患有心血管病和代谢病等。
32预防与治疗为了预防下肢深静脉血栓，医护人员应重点做好以下几方面工作：要求患者食用高蛋白、多膳食纤维、多维生素的食品，以巩固基础疾患的治疗效果。在手术开始前，医护人员就应对患者进行运动指导，手术结束后应尽早下床活动，以促进其下肢静脉的血液循环。可采用充气加压泵或标准长腿弹力袜来减少患者的血液淤滞。若患者出现了深静脉栓塞的问题，就应做到及早治疗。采用的低分子肝素持续泵入的作用是抗凝，静脉滴注复方丹参与低分子右旋糖酐混合溶液的作用是避免血小板凝集药物预防。药物预防是预防DVT的重要措施。一般术后2天左右开始皮下注射低分子肝素，用药时间一般为一周，用药期间密切观察全身各处以及切口部位有无出血情况，要特别注意有无颅内出血的症状，同时监测血液凝血时间。有症状的患者要求患者休息，勿用力排便，以防血栓脱落，及时地进行溶栓治疗和生命体征的检测。鼓励多饮水或增加静脉输液量，减轻血液黏稠度。
参考文献
[1]韦喜艳预防下肢骨关节手术患者深静脉血栓形成的护理进展[J]中国中医药咨讯，2011（18）：29
[2]田会，赵振英，王兆娜，赵捧新，张采红，王浩汀骨科患者下肢深静脉血栓的防治进展[J]现代中西医结合杂志，2011，（36）：30
[3]创伤骨科围术期深静脉血栓形成防治的临床探讨[J]临床合理用药杂志，2011，（25）
[4]王彩莉骨科大手术后下肢深静脉血栓的预防及护理[J]吉林医学，2012，33（27）：5975-5976
1 临床资料
2009年07月-2010年12月，我科收住人工膝关节置换术10例、人工髋关节置换术69例及髋部周围骨折手术病人137例，共216例，男93例，女123例，平均年龄57岁，术前伴发糖尿病、哮喘、心脏病、骨质疏松症及神经内科疾病的老年病人98例。
2 护理方法
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理:认真术前宣教和安全告知，教会患者如何正确早期功能锻炼及康复训练程序，同时把过去典型的不良事件案例进行告知，使患者认识到术后深静脉血栓的发生是骨科大手术后常见的并发症,该并发症是可以预防并且可以治愈的。
2.1.2 饮食指导:鼓励患者进低脂、优质蛋白、含维生素、纤维素丰富的食物,多食新鲜蔬菜、水果和含钙物质,多饮水， 忌辛辣刺激性食物，以保持大便通畅,避免因便秘引起腹内压增加而影响下肢静脉回流。
2.1.3 积极控制原发疾病,需要在内科医生的协助下,将患者身体功能调节到最佳状态,有利于手术的顺利完成和术后关节功能的恢复。
2.1.4 功能锻炼：术前应进行简单的肌力训练,以增加静脉回流及静脉弹性。同时也应注意加强健侧下肢力量及双上肢力量,以便在术后使用拐杖及助行器不负重行走。
2.2 有创性操作对下肢静脉血栓的预防
2. 2.1 减少血管内膜损伤:尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物,避免在同一静脉进行多次穿刺,穿刺部位如出现炎症反应需立即重新建立静脉通道。如必须反复穿刺抽血,可选择一处血管采用留置套管针或作锁骨下深静脉置管,穿刺后用肝素钠盐水封管,穿刺时尽量缩短扎止血带的时间,减轻对局部和远段血管的损害,防止各种微粒进入静脉通道。避免作下肢静脉穿刺。
2. 2.2 防止血液的高凝状态:手术、烧伤、严重脱水可导致血液浓缩使血液凝固性增高,要及时补充血容量、纠正脱水、改善血液的粘滞性。另外还要密切观察有无高凝状态的发生,如抽血时注意有无血液过快凝集现象等。嘱患者多饮水，绝对戒烟、酒,注意患肢保暖,防止冷刺激引起静脉痉挛、血液瘀积。
2.3 术后护理
2.3.1 药物预防措施:利伐沙班10mg，口服，术后6～10小时（硬膜外腔导管拔除后6～10小时）开始使用,推荐药物预防时间最短10天，可延长至11～35天,是预防术后深静脉血栓的首选物药[4]。我科常规低分子肝素钠（法安明）2500IU皮下注射,术后24 h开始, 10天抗凝；0.9%NS（或10%GS）加血栓通注射液450mg静脉滴注，1-2周。对血栓通过敏者滴注川芎嗪抗凝。
2.3.2 术后早期功能锻炼:术后抬高患肢时,不在窝或小腿下单独垫枕；麻醉消失后,即应做踝、膝关节的早期主、被动屈伸活动,以促进小腿静脉回流。术后早期活动可以促进下肢静脉血液回流,减轻血流瘀滞,是预防DVT的发生。有研究证明,约有50%DVT发生于术后第1天,30%发生于术后第2天[5]。故术后即可给予人力挤压腓肠肌:护士左手握术腿的足跟部,右手掌附贴于其小腿体表,用手指和鱼际肌的力量从术肢足踝开始向窝方向均速的挤压腓肠肌,同时评估患者疼痛情况,如感觉疼痛,即停止挤压并报告医生处理；麻醉消失后即鼓励患者主动用力做踝关节的屈、内翻、伸、外翻组合而成的“环转”运动及股四头肌等长收缩。
2.3.3 术后早期下床活动:术后第3天根据病情在医生护士协助下可扶拐或助行器下地行走,时间可逐渐延长,行走时避免屈髋大于90℃,以防髋关节脱位。下肢可穿逐级加压弹力袜，可保持下肢静脉张力,防止静脉淤滞。
2.3.4 患肢观察:开展优质护理服务以来，我科要求床位护士8小时上班7小时责任包干制巡视分管病房，严密观察患肢皮温、肿胀、颜色、疼痛、麻木、足背动脉搏动情况。每班护士认真交接并检查患者的功能锻炼情况,及时给予指导和协助锻炼。尤其要交接患者下肢是否有水肿、疼痛,肢端皮肤颜色及足背动脉搏动情况,若发现患者有下肢疼痛、小腿水肿、低热等循环障碍现象,应立即通知医生进行处理,严密观察病情变化,必要时给予心电监护。
2.3.5 引流管护理:保持引流管通畅，避免发生引流管的扭曲、堵塞而形成局部血肿，血肿的局部机械压迫可加大静脉回流阻力，诱发下肢DVT的发生[6]。
2.4 出院指导和跟踪随访:做好出院指导及跟踪随访预防迟发性血栓形成，全髋关节置换术后发生迟发性深静脉血栓的可能性至少持续至出院后3周。告知出院后继续功能锻炼的方法及重要性，出院后进行跟踪电话回访和家庭访视，了解功能锻炼的程度和纠正、指导循序渐进地功能锻炼，嘱患者定期门诊复查，以便及时发现病情变化，防止迟发性血栓形成。
3 预防效果
2009年06月～2010年12月期间, 我们科共做髋部骨折手术、THR、TKR等大手术216例,护士长将以上各种预防措施纳入重中之重的现场管理,科室开展“优质护理服务试点病房”落实床位护士整体护理责任包干制模式，切实落实好每一个病人护理服务，使得深静脉血栓栓塞症发生率大大下降。此期间仅1例并发，一例青年女性左股骨颈骨折在入院第二天出现轻度肺动脉栓塞（PTE）症状，经积极地吸氧、法安明和血栓通临时用药一次，次日症状消退。
综上所述,对骨科大手术患者施以有效的预防方法，不仅可以降低发生静脉血栓栓塞症的风险，减轻患者痛苦，大量的医药经济学研究证实还可降低医疗费用[7]。积极采用基本预防、机械预防和药物预防相结合是降低骨科大手术后VTE发生率的有效途径，值得进一步探讨、推广。
参考文献
[1] 中华医学会骨科学分会，中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南.中华骨科杂志，2009，29（6）
[2] Mosby’s Dictionary of Medicine,Nursing＆ Health Professions.7th ed.St Louis,MO:Mosby,2006:115-116,335,520,1454,1849,1949
[3] 邱贵兴，杨庆铭，余楠生，等.低分子肝素预防髋、膝关节手术后下肢深静脉血栓形成的多中心研究。中华骨科杂志，2006，26（12）：819-822
下肢深静脉血栓形成(DVT)是骨科手术后较常见的四肢血管疾病,近年来发病率逐年增加。我科2008~2009年对38例骨科手术后下肢深静脉血栓患者给予精心护理,效果满意,现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组38例患者,其中男23例,女15例,年龄46~85岁;其中股骨头坏死17例,股骨颈骨折21例。DVT的诊断:局部疼痛不适,腓肠肌、大腿肌肉压痛。严重患者患肢肿胀,皮肤发亮,经彩色多普勒超声检查确诊。
1.2 治疗方法 本组病例诊断明确后即让患者卧床休息,抬高患肢,并绝对制动(防止深静脉血栓脱落引起肺栓塞),同时给予低分子右旋糖酐及尿激酶静脉滴注,口服阿司匹林和双嘧达莫等,3~4周后逐渐加强功能锻炼[1]。
2 结果
本组38例患者经综合治疗后患肢肿胀逐渐消退,患肢功能恢复良好。未出现肺栓塞、下肢软组织坏死、脑栓塞等并发症。
3 护理
3.1 术前护理 做好入院宣教,向患者及家属讲解DVT发生的原因、常见症状,告知患者如有不适,及时告诉医护人员;戒烟,给予高蛋白、低脂富含维生素、避免高胆固醇饮食,多饮水,保持大便通畅;向患者讲解卧床期间活动的重要性,指导患者掌握正确方法;向患者讲解术前注意事项、锻炼的目的、方法,使患者主动配合治疗[1]。
3.2 心理护理 患者因疼痛较重、患肢肿胀而担心预后,且长期卧床,接触的人少,讲话的机会少,护士要主动与患者交谈,态度诚恳,运用科学理论讲解疾病有关知识,与患者建立起良好的护患关系。对患者提出的问题要耐心解答,满足患者的需要。进行各项护理操作时,动作要稳、准、轻、快,以增加患者的信赖,带给患者心理安慰。
3.3 术后护理 避免患侧卧位,防止患肢静脉受压,给予被动活动踝关节及肌肉挤压运动,促进下肢静脉回流;麻醉消失后,指导患者进行踝关节背伸跖屈及股四头肌舒缩活动,护士应耐心向患者解释活动的目的,深静脉血栓的危害性,取得患者的配合;保持伤口引流管通畅,防止扭曲、打折,定时挤压引流管,保持引流管通畅,以免血块堵塞[2]。防止髋部出血、肿胀,减少局部压迫。
3.4 溶栓治疗的护理 配合医生做好血小板计数、凝血酶原时间等检查;观察术区刀口有无出血及渗血,引流液的色、质、量,如果短时间引流液为鲜红色,且速度快,则提示术区有出血可能;观察有无黑便,咖啡样或血性呕吐物,注意消化道出血的发生,防止应激性溃疡;观察患者的意识、瞳孔反应、有无呕吐,防止颅内出血;观察呼吸情况,防止肺栓塞的发生。
3.5 DVT的观察 DVT的临床表现为下肢持续肿胀、疼痛、皮温升高、皮肤颜色紫绀,腓肠肌压痛;继发肺栓塞时可出现突发胸闷、呼吸困难、口唇紫绀等[3]。严密观察患肢的肿胀程度、温度、肤色、动脉搏动及患者的感觉,如发现血栓形成迹象应及时报告医生。护士应多与患者沟通,多听听患者的主诉,当发生DVT后,将患肢制动并平放于床上,嘱患者勿按摩、加热,不能随意搬动患肢,以防栓子脱落,导致肺栓塞等严重并发症。
3.6 DVT的护理 一旦发生DVT,应积极配合医生进行抗凝、溶栓等治疗,严格卧床休息,抬高患肢,暂停患肢功能锻炼,保持大便通畅,防止因活动过度和用力大便引起静脉压增高使栓子脱落并发肺栓塞;鼓励患者深呼吸,多咳嗽;注意观察皮肤黏膜有无自发性出血。如突发胸闷、剧烈胸痛、青紫、心跳过速,两肺有哮喘音,动脉血气分析示低氧血症,则提示肺栓塞,一旦出现肺栓塞应立即给氧,气管插管或切开,大剂量抗凝、溶栓治疗[4]。
3.7 功能锻炼 术后当天即可进行踝关节的背伸和跖屈被动活动,同时指导深呼吸、上肢外展、扩胸,增加心肺功能,增强体力;术后第2天,从疼痛感觉最小的患肢股四头肌开始锻炼,作等长收缩,3次/d,每次20 min;术后3~5 d,患肢行直腿提高练习,患者收腹、收臀、直腿提高,增加静脉回流,防止股四头肌萎缩,逐渐增加关节活动度,持续2周;术后4~5 d即可坐起,5~7 d可用助行器下地练习站立行走,2次/d,每次20 min[5]。
总之,护理人员应熟悉DVT的发生机制、高危因素及临床表现,通过对高危患者的术前评估,术后密切观察,做到早预防、早发现、早治疗,降低骨科术后DVT的发生。
参考文献
[1] 吕厚山.人工关节外科学.科学技术出版社,1998:184-372.
[2] 罗琼.下肢深静脉栓塞形成原因分析及护理.医学文选,2005,24(5):805-806.
[Key words] Grading nursing care； Major lower limb orthopedic surgery； Prevention； Venous thrombosis
与其他科疾病相比，骨科大手术易诱发血栓。《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》指出：全髋关节、全膝关节置换术和髋关节骨折手术DVT发生率是43.2%。但是部分患者表现不典型，甚至无症状。因此，预防VTE是减少上述后果的最重要的措施。静脉血栓的预防在护理工作方面尚处于探索阶段。
分级护理制度是护理工作的一项重要管理制度，是针对不同病情的病人依据国家卫生部统一制定的分级护理标准和要求采取相应的护理措施及照顾的制度。分级护理工作模式在我国从1956年开始一直沿用到现在。伴随现代医学模式的变化，临床实践中也表现出了很多不足之处。
探讨护士应用静脉血栓风险级别以此确定护理级别，实施分级护理措施对骨科大手术后患者在静脉血栓健康知识掌握、术后Autar评分、护理服务满意度等方面的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2013年5月―2014年7月在该院行下肢大手术治疗的患者60例，随机分为常规护理组和分级护理组。常规护理组30例，男性9例，女性21例，年龄（61.10±11.41）岁，行人工全髋关节置换术14例，人工膝关节置换术12例，双膝同期置换1例；分级护理组30例，男性10例，女性20例，年龄（59.50±13.40）岁，人工全髋关节置换术13例，双髋同期置换1例，人工膝关节置换术11例，双膝同期置换1例。比较两组患者的性别、年龄、病情等差异无统计学意义。
1.2 方法
1.2.1 对照组一般护理方法 按照骨科手术前后护理常规实施护理。术前给予患者皮肤、肠道准备、疼痛管理等健康宣教；术后遵医嘱实施级别护理，给予饮食、、功能锻练等康复指导。
1.2.2 Autar量表评价标准 Autar量表对于手术科室较适宜。主要包括年龄、活动受限度、体重指数、手术、特殊危险因素、外伤、高危疾病这7个评估项目[1]。其中“外伤”只是在手术前评估，“手术”是手术后评估项目。评估计分时取患者各个项目的最高分，总分不超过10分是低度危险，DVT发生率为10%，总分在11～14分是中度危险，DVT发生率为11%～40%，总分不低于15分是高度危险，DVT发生率高于41%[2]。
1.2.3 护士培训 首先对全科医护人员进行深静脉血栓相关知识培训。内容主要有静脉血栓栓塞（VTE）基础知识，发生的原因、临床表现、Autar量表应用评估方法、深静脉血栓预防性护理流程、围手术期血栓风险评估表填写等。教育培训能增强临床护士的风险意识、法律意识，提高护理人员风险防范能力。其次，对全体护士进行分级护理方法的培训，使每一名护士了解护理级别与护士层级相对应的划分方法。
1.2.4 Autar量表评估方法 于术前24 h、手术结束后24 h、术后1周分别进行评估。收集患者的基本资料、临床症状、既往疾病及手术史、活动能力，得到BMI（体质指数），根据Autar量表逐一对项目评分，然后累计各项分数得到首次评估结果。
1.2.5 术后分级护理方法
1.3 分级护理干预措施
1.3.1 术前护理 对所有患者进行术前健康指导。利用自行设计印制的静脉血栓防治手册，向患者详细讲解发生DVT的病因，危险因素、后果及常见症状，以增加患者疾病知识及提高防范意识。根据首次评估的分数，对≥10分的中、高度危险患者，嘱其忌烟酒，防止摄入高胆固醇食物，进行低脂富纤维素饮食，多饮水，保证大便通畅。告知其术后早期主动进行功能锻炼的重要性，然后指导患者进行正确的功能锻炼。
1.3.2 术后护理 ≤10分的低度危险患者，护士应用常规的护理方法实施基本预防护理。①术后患肢使用弹力绷带加压包扎。②将患肢抬高：置于心脏水平位置20～30cm，切记不要将膝下?N窝处单独垫高，防止小腿出现静脉回流，防止静脉回流障碍。③仔细观察：仔细观察患者在术后血压、脉搏、呼吸及肢体改变情况。以及对皮肤色泽、温度及患肢肿胀程度的变化观察。④早期锻炼：指导患者术后第1天开始双下肢踝泵锻炼，以及做深呼吸运动，以利血液循环。⑤保护血管：为保护血管尽量避免患侧下肢输液选取上肢静脉，尽量采用静脉留置针输液，防止重复穿刺及抽血对血管壁造成损伤。⑥疼痛护理：疼痛属于一种应激反应，应激状态会引发免疫功能下降、凝血功能异常、血栓形成或肌张力升高，对患者的功能锻炼造成影响。将患者疼痛减轻能够落实护理计划，实现预防血栓形成的目的。根据疼痛评分，给予相应的护理措施。常规术后使用外周静脉止痛泵。通过音乐、读报、聊天将患者注意力分散。如果有剧烈疼痛者，可遵医嘱使用镇痛剂。11～14分为中度危险。护士除完成基本预防外，增加物理预防方法实施护理。①通过测量大腿周径来判断肢体肿胀程度。测量方法：由同一位护士每日同时、同部位测量患者左右两侧大腿周径，测量位置为髌骨上方10～15 cm处结合患者的症状，如患者自觉患肢有肿胀、疼痛感且活动后更甚，皮肤有发绀，潮红、表温上升，提示有发生DVT的可能。②遵医嘱给予A-V血液循环驱动器治疗每日1～2次。③建议改变生活习惯：戒烟、戒酒、控制血糖、控制血脂。≥15分为高度危险。除基本预防、物理预防外增加药物预防方法。研究显示，大约50%的DVT在术后第1天出现，30%在术后第2天出现，这就提示早期预防的重要性。①严密观察患者是否有突发呼吸困难、胸痛等肺栓塞情况；注意是否在注射部位皮下出血。②术后复查X光片，最好采取床头拍片。③手术后立即给予A-V血液循环驱动器持续治疗12 h，次日改为2次/d。④对抗血栓药物预防性使用，通常在术后12 h开始皮下注射低分子肝素钠1/d（从手术后直到下床活动）。并静脉输注低分子右旋糖酐500 mL/d。
1.4 评价指标
本研究方案通过中国中医科学院望京医院伦理委员会论证批准，并征得调查对象知情同意。对两组患者满意度、健康知识掌握程度、术后Autar评分进行评价。发放调查问卷60份，收回有效问卷60份，问卷有效率为100%。
1.5 统计方法
采用SPSS 13.0统计学软件进行分析处理，组间计量资料比较行t检验，差异有统计学意义（P
2 结果
2.1 比较两组患者的年龄与体重指数
两组患者年龄、体重指数比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 两组患者术后Autar评分比较
术后24 h、术后1周Autar评分比较分级护理组均低于常规护理组，差异均有统计学意义（P
2.3 分级护理组术后健侧与患侧腿围比较
分级护理组患者术后4～7 d患侧下肢比健侧肿胀，差异均有统计学意义（P
2.4 两组患者满意度及静脉血栓健康知识评分比较
分级护理组患者的满意度和健康知识掌握情况优于常规护理组，差异均有统计学意义（P
3 讨论
很长一段时间DVT的预防被认为仅仅是临床医生的责任和护理人员无关，因而我国临床护理人员缺乏对深静脉血栓知识了解，以及其重要性的认识[3]。术前的骨科病人由于创伤骨折、卧床制动、被动等其下肢静脉呈现血流滞缓、高凝状态[4]，发生DVT很容易。但是DVT的发生有一定隐匿性，所以对DVT的危险性的评估有利于预防该病。
通过Autar量表能够筛选出中、高危风险患者，有利于尽早采取预见性护理及治疗措施。赖丽英等[5]经Autar量表评估、干预后，显著降低脑出血后DVT的发生率，干预组发生DVT的例数明显低于对照组。
分级护理制度作为医院管理的一项基本制度，是护理人员进行临床护理的重要依据。研究表明[6]，日本分级护理主要从病人的生活自由度、需要观察程度将其分成四级三度，这两方面合并共12级，如A1、B2……人为分级护理中病情观察与生活护理属于不同的两个方面，有的患者需要完全的生活帮助，对于病情则不需要密切观察。目前我国高等教育护士越来越多，护士也相对拥有一定下“护嘱”的能力[7]。
表2显示，术后24 h及术后1周Autar评分比较，分级护理组均低于常规护理组。
表3显示，分级护理组患者术后4～7 d患侧下肢比健侧肿胀明显。对每例下肢大手术患者静脉血栓的个体风险性进行连续客观评价，按照风险程度不同采取干预措施。术后48～72 h对高危风险患者进行重点标示、床边交接、重点观察。科学有效的护理干预可以提高患者的生存质量、挽救患者的生命，减少术后并发症的发生，增强护士风险评估能力。
表4中，根据患者术后Autar评分确定护理级别包括护士的参与，相比单纯由医师下医嘱的护理级别，患者的护理服务满意度及静脉血栓健康知识得分都优于对照组。次评分方法对护士评定病人护理需求更有意义，也能帮助护士长有效管理病区人力资源，为实行弹性排班奠定了基础。按照DVT风险等级进行分级护理，避免了护理工作中的漏洞。它能让相同能级的护士按照风险级别的护理干预措施来管理相同风险等级的患者，充分体现了护士层级管理的意义。为科室护理人员梯队建设、专科建设、人才培养奠定了较好的基础。
深静脉血栓形成(DVT)是指血液在深静脉内不正常的凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍的一种常见病，好发于下肢。吕厚山等髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓形成的发生率47.1%［1］。骨科大手术后深静脉血栓发生后，严重影响患者的手术疗效，给其带来痛苦，甚至会发生致命的肺栓塞，是导致成人骨科手术后病情加重和死亡的主要原因之一，也是医院内发生非预期死亡的重要原因。对其实行有效的预防方法不仅可以降低发生DVT的风险，而且可以降低医疗费用。2010年10月～2011年12月对105例骨科大手术患者施以有效的预防措施有效地降低了下肢深静脉血栓的形成，效果满意。现报告如下。
临床资料
本组患者105例，男58例，女47例，年龄55～87岁。全髋关节置换37例，全膝关节置换45例髋部周围骨折23例。其中合并糖尿病27例，高血压32例。随访3～6个月。本组术后24小时出现局部血肿胀疼3例经四肢血管彩超诊断为发生下肢深静脉血栓早期。经积极治疗和护理1周内肿胀消退，未出现肺栓塞等全身并发症。
预防性护理干预
术前预防：术前常规对患者进行下肢深静脉血栓知识宣教，使其认识功能锻炼的重要性。详细讲解功能锻炼的方法和要点使其能独自完成。术前注意高血压糖尿病的治疗，控制血糖和血脂，戒烟戒酒。指导患者深呼吸，鼓励患者多饮水，避免脱水。多食新鲜蔬菜水果，选择清爽低脂饮食，保持大便通畅。
术中预防：手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤。规范使用止血带。
术后预防和护理：术后早期活动，促进下肢血液循环。麻醉作用消失后主动或被动进行踝关节背伸趾屈活动内外翻及环转练习。方法：①双足背屈运动。每分20次，5分钟1组。每天做5组。②踝关节运动。每分20次，5分钟1组。每天做5组。③双足环转运动。每分20次，5分钟1组。每天做5组。④双下肢按摩每分20次，5分钟1组。每天做5组。鼓励患者做健侧下肢抬高和双下肢肌肉收缩训练，定时翻身。指导患者锻炼时不能操之过急，强度不宜过大。以不影响休息为宜。认真听取患者主诉，必要时测量双下肢同一水平周径，如有异常及时报告医生。
物理预防措施：除早期活动外，应配合机械预防措施。足底静脉泵间歇充气加压装置，2次/日，每次30～60分钟。双下肢交替进行。利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，改善静脉瓣功能。注意事项：选择适宜尺寸的腿套，以可伸进2个手指为宜。
药物预防措施：在无禁忌证的情况下术后尽早用药。遵医嘱合理使用抗血小板聚集类药物。通常用低分子肝素04ml，皮下注射，1次/日。骨科大手术后深静脉血栓形成的高发期是术后24小时。凝血过程持续激活可达4周，术后静脉血栓形成的危险性可持续3个月。对实行骨科大手术的患者，推荐药物预防时间最短10天，可延长至11～35天［2］。
讨论
1856年法国科学家Virchow指出血流缓慢、血管损伤及血液成分改变即出现高凝状态是深静脉血栓形成的基本条件［3］。其中骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素之一。①血管损伤：手术操作和的压迫，关节手术骨水泥的热效应及大腿止血带的应用，都可能引起血管损伤，静脉穿刺可直接损伤血管内皮导致血小板发生黏膜和聚集反应，形成红色栓子。②高凝状态：手术创伤出血后，机体将自动动员凝血机制阻止出血，手术时破坏的组织和渗出液是促凝活性很强的组织凝血活酶，它进入血液可激活外源性凝血系统。③静脉血流缓慢：术前长期卧床，术中长期静止不动，以及术后长期制动都是静脉血流缓慢易形成血栓。因此，在救治的过程中，要密切观察，加强护理，采取有效的护理措施，分析每个患者的危险因素，评估风险程度，采用早期基本预防，物理预防和药物预防联合应用措施，预防下肢深静脉血栓形成，及时给予预防性护理措施干预。在精细的护理工作和严密的护理观察下能够预防下肢深静脉血栓的形成，减轻患者疼痛，受到良好的效果。
参考文献
After orthopedic trauma surgery 64 cases of deep vein thrombosis prophylaxis clinical observation and analysis
ZouXianping
Department of orthopedics hospital of Sichuan Mount EmeiSiChuanEMeishan614200
【Abstract】Objective: To investigate the orthopedic trauma surgery clinical treatment of deep vein thrombosis and prevention measures. Methods: Our hospital from May 2010 to July 2013 were treated 64 cases of orthopedic trauma surgery were randomly divided into 32 cases of observation group and control group 32 cases, the observation group to take precautions machinery, basic precautions, drug prevention etc., prevent the formation of deep vein thrombosis, the control group did not take precautions. Results: The concurrent DVT 4 patients, the total percentage of 12.5% in the control group of 18 patients with concurrent DVT, the total percentage of 56.3%, (P
【Keyword】Orthopedic trauma; deep vein thrombosis; prevention; prevention
经骨科创伤手术后，易引发血流停滞、静脉损伤、血液粘稠，术后患者制动，易对下肢静脉的血液流动情况造成影响，在此期间，若不采取有效的措施进行处理，极易引发DVT[1]。在患者已经出现DVT后，必须及时采取有效的治疗措施，减少对患者生命安全构成的威胁。深静脉血栓以引发下肢出现深静脉出现功能障碍，表现为皮肤暗沉、静脉曲张、间接性跛行等。本次研究主要探讨骨科创伤手术后下肢深静脉血栓临床治疗和预防措施，报告如下。
资料与方法
1.1一般资料
选择我院2010年5月至2013年7月收治的64例骨科创伤手术患者为研究对象，男性67例，女性33例，年龄24~72岁，平均年龄（43.8±4.7）岁。行股骨骨折术患者18例，膝关节人工关节置换术19例，人工髋关节置换术27例。将64例患者随机分为对照组32例，观察组32例，两组患者年龄、性别、手术类型无差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1预防措施
观察组积极采取机械预防、基本预防、药物预防等有效的预防措施，若患者存在深静脉血栓高危症状，需采取联合使用的方式。
基本预防：手术时应尽量减少对患者周围组织的损伤，对四肢、盆腔等静脉处避免出现静脉内膜损伤。术后患者尽量使下肢抬高，帮助静脉血液回流，同时辅助做脚趾活动，帮助下肢肌肉收缩，从而提高肌肉功能，促使静脉回流。
药物预防：对深静脉血栓进行预防，药物预防的方案较多，术后8h开始行低分子肝素钠注射[2]，患者有血小板减少、严重凝血障碍等症状时，应选择其他药物进行预防。
机械预防：使用加压弹力袜与间歇充气加压装置机械，利用其机械性原理，促进静脉血流，从而防止静脉扩张。
1.2.2下肢深静脉血栓治疗
术后患者出现下肢静脉血栓后，先采取一般处理措施，帮助患者抬高患肢，使用弹力绷带，将患肢包扎，对患者肌肉进行主动收缩。经常规治疗后，深静脉血栓症状仍然不能好转时，应及时采取取栓手术进行治疗，也可使用导管溶栓治疗，根据患者血栓的形成不同，做静脉穿刺，将导管与静脉泵连接，将尿激酶40u/24h泵入后[3]，在此过程中，可根据凝血功能、优球蛋白溶解时间对尿激酶使用剂量做调节。将并发下肢深静脉血栓患者，根据其分型不同，采取不同方法治疗，手术取栓8例、导管溶栓7例、药物抗凝7例治疗。
1.3观察指标
对两组患者术后出现下肢深静脉血栓的情况进行观察，并针对患者情况采取治疗措施，对不同措施的治疗结果进行分析。
1.3统计学分析
将研究所得数据录入SPSS19.0软件中进行统计学分析，计数资料以（%）表示，P＜0.05表示差异有统计学意义。
[中图分类号] R427 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）05（b）-0158-02
静脉血栓栓塞指的是血液在非正常状态下在深静脉内发生凝结，是临床上常见的一种下肢回流障碍性疾病，同时也是骨科大手患者在术后常见的一种主要并发症，包括类型包括深静脉血栓形成和肺栓塞两种，病情程度较轻的患者不会有明显的症状，病情程度严重的患者会对生命造成威胁[1]。该次研究对2010年6月―2012年6月期间的94例接受大手术治疗的骨科患者应用综合护理模式预防术后深静脉血栓形成，旨在探讨其临床效果，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
抽取该研究的94例接受大手术治疗的骨科患者病例，将其分为常规组和干预组。常规组患者中男31例，女16例；年龄44～91岁，平均63.8岁；患者体重43～89 kg，平均61.1 kg；干预组患者中男33例，女14例；年龄43～89岁，平均63.3岁；患者体重42～91 kg，平均61.4 kg。
1.2 方法
常规组：采用常规护理模式在手术期间实施护理；干预组：采用综合护理模式在手术期间实施护理，主要措施包括：（1）术前：① 心理：将病情的基本情况、手术方法、相关注意事项向患者进行详细的讲解。同时将接受同一项手术治疗成功的病例向患者进行介绍，并将其修复成功的术前、术后对比照片向患者进行展示。使患者对治疗的信心显著增强，使患者能够感受到医护人员在积极的为其进行治疗，保证患者以最佳心理状态配合手术[2]。② 饮食：做好相关的饮食指导，进食一些低盐、低脂、富含维生素的食物，保证忌烟、酒、辣椒等刺激性相对较强的食物，每天水的摄入量应该保证充足，使血液的粘稠度在最大程度上降低。③ 宣教：由责任护士将术后易出现深静脉血栓的主要原因、症状表现、相应后果向患者进行讲解，使患者能够更加积极主动的配合医护人员的治疗及护理。体格检查和询问病史工作要保证全面无误，尤其是一些下肢深静脉血栓的高危人群，如年龄较高、有吸烟史、体质肥胖、合并糖尿病、心血管疾病、恶性肿瘤等疾病、长期处于卧床状态、血液呈高凝状态者、外伤程度严重的患者，预防工作要有意识的加强，对原发病进行积极治疗[3]。④ 适应性训练：通过术前训练使患者充分适应床上大、小便，防止术后由于不适应在卧床状态下大小便而导致出现尿潴留或便秘症状，或在用力排便过程中导致腹压水平明显增高，而对下肢静脉回流造成不利影响。（2）术后：① 常规护理：对手术方式、手术操作时间、麻醉方式、术中用药情况、术中出血量、止血带使用情况、人工假体和骨水泥使用情况进行了解，对患者的术后生命体征变化情况进行实时监测，据实际病情及手术具体方式帮助患者安置正确舒适的，对伤口引流管进行妥善固定，使引流保持通畅，防止出现由于引流不畅而导致的伤口出血、肿胀现象，形成血肿而对静脉回流造成影响[4]。② 下肢保护：尽量避免通过下肢为患者输液，使血管内壁的完整性充分保持，避免患肢穿刺或在同一部位进行反复穿刺操作，输注过程中有可能对血管产生刺激的药物在应用前应该先进行适当的稀释处理[5]。对两组患者术后出血深静脉血栓的人数、护理服务满意度、医疗费用、住院恢复治疗时间进行对比研究。
1.3 统计方法
所有资料均采用SPSS17.0统计学软件进行处理，计量资料表示采用均数±标准差（x±s）形式，进行t检验，计数资料对比进行χ2检验。
2 结果
2.1 深静脉血栓发生率和护理服务满意度
常规组患者在手术治疗后有15例出现下肢深静脉血栓，下肢深静脉血栓发生率31.9%；干预组患者在手术治疗后有2例出现下肢深静脉血栓，下肢深静脉血栓发生率4.3%。两组下肢深静脉血栓发生率组间差异有统计学意义（P
2.2 住院治疗费用和手术恢复治疗时间
常规组和干预组患者住院治疗费用分别为（10519.47±424.51）元和（7169.16±395.42）元，两组住院治疗总费用组间差异有统计学意义（P
3 讨论
下肢深静脉血栓症状是临床骨科中一种最为常见的并发症，预防接受大手术治疗的骨科患者在手术后出现下肢深静脉血栓症状，是对该类患者在手术后实施护理服务的一个重要内容，也是保证手术治疗能够能够达到预期效果的一个重要环节。所以在骨科病房护理工作中应该不断提高护理人员的综合能力，对下肢深静脉血栓的预防与护理的必要性给予充分的认识，在临床实践活动中能够进行对不同的病例进行具体的分析和评价，对经验教训进行及时的总结，达到使护理人员的思想认识、学术水平、护理服务质量提高的目的，从而保证能够为患者提供更加优质的护理服务，有效防止骨科大手术后下肢深静脉血栓症状的出现[6]。
[参考文献]
[1] 中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中华关节外科杂志，2009，13（13）：382-383.
[2] 丁兰英，胡红英，刘健燕.人工髋关节置换术后预防下肢深静脉栓塞的护理[J].护理实践与研究，2008，15（16）：154-155.
[3] 陈廖斌，顾洁夫，王华，等.足踝主、被动运动对下肢静脉回流的影响[J].中华骨科杂志，2010，13（12）：145-146.
[4] 蒋秋萍.老年髋关节置换术后预防下肢深静脉血栓形成58例临床护理[J].齐鲁护理杂志，2009，15（20）：121-122.
1.1一般资料本科2001年4月～2002年2月下肢骨科手术后99例，男67例，女32例，最大年龄86岁，最小2岁。详见表l。
1.2护理原则方法术前评估，做好高危人群宣传；术后抬高患肢，促进静脉回流。保持引流通畅；早期积极活动，促进静脉回流；下肢血液回流的观察；预防性抗凝治疗护理。采用术后给予低分子右旋糖酐500ml静脉滴注，肠溶阿斯匹林50mg口服，老年人输注低分子右旋糖酐应缓慢滴注，以防发生肺水肿。
2结果
1例患者术后3d有小腿肿胀、肢体沉重感及紧张感，5例足背屈时有腓肠肌疼痛及腓肠肌压痛伴活动受限。因此术后应认真听取患者主诉，对比观察双下肢肤色、温度、肿胀程度和感觉，如有异常及时汇报医生。
3护理体会
DVT的三大因素是静脉壁损伤、血流缓慢和高凝状态。本组20例均属高龄患者，术前多合并多系统、多器官的生理性退变，使血液处于高凝状态。同时因为麻醉导致周围静脉扩张，下肢肌肉完全麻痹失去收缩功能，使下肢静脉回流减慢，又因切口疼痛和其它原因卧床休息，使下肌肌肉处于松弛状态，导致血流滞缓。此外术中长时间的被动、止血带的作用、下肢过度旋转和牵拉使邻近血管受到间接损伤的机率大大增加，针对上述发病原因，我们从以下几个方面进行预防。
3.1关于术前评估和高危人群宣教工作 高龄、吸烟、糖尿病、肥胖、小腿水肿、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、心功能不全和以往有DVT形成史的严重外伤史的患者术后易发生DVT。护士应详细询问病史并行血常规、出凝血时间、凝血酶原时间测定。对高危人群，术前预防DVT的护理措施有：①讲解术后易发生DVT的原因及后果，以引起患者重视，主动配合治疗护理。②劝导吸烟者戒烟，避免高胆固醇饮食，给予低脂，富含纤维素饮食、多饮水，保持大便通畅。③讲解术后早期活动的重要性，指导患者掌握正确的活动方法，如用力足背伸跖屈收缩小腿肌肉，用力伸膝及收缩股四头肌、伸屈髋、膝，被动按摩等。
3.2关于术后促进静脉回流和保持引流通畅问题
利用重力原理，促进静脉回流。在术侧肢体下方垫入适当厚度的软枕，使髋、膝关节稍屈曲，并保证每天2次将肢体放平。人工关节置换术或股骨、胫腓骨骨折术后常放置伤口引流管，负压引流积血积液，引流管于术后24～72h拆除。若引流不畅易致局部血肿，不仅增加了感染机会，也使血肿下血管受压，使血流变缓。本组1例术后4小时切口渗血较多，伤口内积血积液，局部皮肤张力增高，经疏通引流，增加换药次数后痊愈。引起引流不畅的主要原因有：连接引流管的延长管过长或扭曲，引流管受肢体压迫或折叠；血块阻塞；引流袋过满导致负压吸引效果降低；负压引流器漏气失去引流作用；翻身时引流管滑脱等。因此，必须定时挤压引流管，观察引流情况，保持有效引流。引流液过少而患者主诉局部胀痛时应考虑引流不畅，须及时查找原因，引流液过多时应及时更换负压引流器以保证引流效果。延长管长度应适宜并妥善固定，负压引流器应低于伤口40～60cm。
3.4早期积极活动和下肢血液回流的观察
腿部肌肉尤其是比目鱼肌和腓肠肌存在许多静脉窦，这些静脉内的血液几乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流，仰卧时这种情况更为突出，因此易发生DVT。术后定时更换，早期进行患肢肌肉收缩，有利于静脉回流。方法包括主动肌肉关节活动，被动肌肉按摩和关节伸屈以及关节持续被动活动(cpm)。护士应因人而异制定活动计划，指导并督促实施。
3.5预防性抗凝治疗护理
本科采用术后给予低分子右旋糖酐500ml静脉滴注，肠溶阿斯匹林50mg口服，老年人输注低分子右旋糖酐应缓慢滴注，以防发生肺水肿。因手术创伤大，且应用抗凝剂，故术后24h应密切观察生命体征，伤口引流情况，按医嘱进行血常规及凝血酶时间测定。
下肢骨科手术后发生DVT的原因是比较复杂的，分析本组发生的6例，除1例术前有下肢静脉手术史外，其余例均为高龄且伴有糖尿病史。有报道全髋转换术后1周内进行双下肢静脉造影，DVT的发生率为16%，但临床并没有觉察到DVT的发生。这可能是术后病人下肢疼痛、肿胀，掩盖了下肢DVT的症状。如此高的亚临床DVT发生率，告诫我们预防DVT发生具有重要意义。
参考文献
Abstract：Objective To evaluate the clinical effect of medical integration in prevent orthopaedic postoperative deep vein thrombosis. Methods Randomly divide 132 patient who will accept the big orthopedic operation into two groups. The experimental group（n=66）， who were given medical integration in the whole treatment process. Then the control group（n=66） were given conventional nursing model. The rate of deep vein thrombosis and the satisfaction of two groups were compared. Results Experimental group of deep vein thrombosis rate was 4.55%， significantly lower than the control group was 12.1%. SPSS16.0 software was applied to statistic two groups of patient satisfaction score， the experimental group satisfaction score（mean±standard deviation）=66.82±6.96， and the control group=58.36±15.28，P=0.005，statistical differences in the two groups. Conclusion Medical integration model can effectively prevent orthopaedic deep venous thrombosis after the big orthopedic operation， improve patient satisfaction， is worth promoting.
Key words：Medical integration；Major orthopedic surgery； Deep vein thrombosis
深静脉血栓形成（DVT）是骨科手术后早期并发症之一，严重影响患者的术后康复，增加经济负担，延长住院周期，严重者可危及患者生命[1]。骨科大手术特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术、髋部周围骨折手术等[2]，因手术部位在下肢、手术时间>45min、术后活动受限至少1d，是深静脉血栓形成的极高危因素。
医护治一体化工作模式是指由医师、护士、康复治疗师根据自我意愿、自我专业技能按亚专业组成一个组，以组工作模式开展临床、教学、科研等工作[3]。2年来，我院骨科将“医护一体化”护理模式运用至骨科大手术患者，与普通护理组相比，大大降低了深静脉血栓发生率，提高了患者满意度。现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择我科2013年10月～2015年3月收治的大手术患者132例，男72例，女60例，年龄45～78岁，体重44～71Kg。其中人工髋关节置换术70例，人工膝关节置换术30例，股骨转子间骨折Gamma钉内固定术32例。所有患者既往无血栓病史，无凝血功能障碍，无肥胖，术前行彩色多普勒超声无双下肢静脉血栓形成。将患者随机分为对照组和观察组。对照组66例，其中男38例，女28例，年龄50～78岁，体重44～65Kg；观察组66例，其中男32例，女32例，年龄45～72岁，体重47～71Kg。两组患者在年龄、性别、体重、文化程度、病情和治疗方法方面均无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法 对照组采用常规预防血栓治疗、护理模式，观察组采用医护一体化护理模式，具体内容包括：
1.2.1组建医护一体化团队，成员包括主管医生、康复治疗师、具有五年及以上骨科工作经验的责任护士，有较强的专科知识及沟通协调能力，分到各治疗组。科主任和护士长担任总负责人，负责指导及协调工作。采用医护一体化策略，医护共同参与培训，学习医护一体化的具体实施方法及要求，分工明确，密切配合，共同决策实施方法，对深静脉血栓预防进行管理。
1.2.2实施方法：①医护共同交班，各治疗组护士、康复治疗师随医生查房，深入了解病情，术前参与讨论，制定治疗及护理方案。②患者入科2h内、术后2h内采用血栓危险因素评估进行深静脉血栓风险评分，而132例患者术后均属深静脉血栓超高风险（R5分），观察组在床头悬挂“血栓高风险”红色标识卡，医护共同决策药物预防及物理预防的方法。③坚持医护每天共同查房两次，动态评估、观察病情变化。原则上尽早康复锻炼，包括早期下床、行人工膝关节置换术者术后第1d行CPM机关节伸屈锻炼、治疗师手法行关节松动疗法，具体锻炼时机和方法根据病情细化。④确保及时有效沟通，护士发现问题及时反馈，医生及时调整医嘱。护士长定期督查护理评估的准确性及措施的落实情况，每周由科主任组织各治疗组总结当周工作开展情况，对经典病例解析，各组间进行经验交流与分享。
2 结果
2.1术后5d，采用盲法对两组患者进行双下肢彩色多普勒超声检查，两组患者术后的深静脉血栓发生率观察组为4.55%明显低于对照组12.1%，见表1。
2.2出院时对患者进行满意度调查，调查表见表2。满分80分，统计两组患者满意度得分的总分用SPSS16.0软件，做T检验，观察组满意度得分（均数±标准差）=66.82±6.96，对照组得分（均数±标准差）=58.36±15.28，P=0.005，两组存在统计学差异。
3 讨论
医护一体化模式作为近几年被逐渐推广的一种工作模式，医生护士共同参与学习讨论，能最大程度的提升护士的专科知识和专业技能，从一定程度上达到培养专科护士的效果。护士通过跟医生沟通，参与制定治疗方案，能提升职业价值感，增加工作的积极性。
骨科大手术患者是深静脉血栓的超高风险人群，深静脉血栓一旦发生，不仅增加经济负担，影响患者康复，肺栓塞更可危及生命。而骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24h内[4]。因此，对深静脉血栓的管理，防胜于治，且应早期干预。外科以手术治疗为主，医生在病房的时间相对较少，没有护士跟患者接触时间多，在病情观察方面没有护士及时，但护士对病情的宏观把握不如医生。医护一体化模式搭建了良好的平台，医护固定搭配，便于沟通反馈患者病情，提高医护的合作度，同时使患者能接受到一致的医疗护理信息，提高其依从性[5]。治疗师的参与，则能根据患者的不同病情指定准确的康复锻炼方法，把握好时机和角度的问题。采用医护一体化模式的观察组，在深静脉血栓的预防、提高患者满意度和康复锻炼效果上均收效良好。
参考文献：
[1]刘玉芬，袁启东.围手术期下肢深静脉血栓形成的预防和护理[J].中外医疗，2010，29（14）：160-161.
[2]吕梅叶.骨科大手术后深静脉血栓形成的预防护理进展[J].护理实践与研究，2011，14（8）：117-119.
静脉血栓栓塞症（VTE）分为两种肺栓塞（PE）和深静脉血栓形成（DVT），其主要是癌症的并发症。深静脉血栓形成与肺栓塞的发病具有一致性。据ACCP统计数据显示，院内接近10%的患者死亡于肺动脉栓塞，患有静脉血栓栓塞症的患者死亡率在住院期间为12%，死亡率在一年内为29%～34%。笔者为了能更进一步研究，选取了我院不同年度的同类病患者共250例形成对照组与观察组。对两组患者进行观察与研究。
1.资料与方法
1.1病例资料
选取我院2009年1月～2013年2月156例患者为对照组：其中男性患者84例，女性患者72例，平均年龄在60岁左右，对照组患者只进行疾病常规护理；选取我院同时期患者135例为观察组：其中男性患者70例，女性患者65例，平均年龄在58岁左右，观察组患者进行疾病常规护理之余术前还需进行危险评估。
1.2方法
对照组患者与观察组患者护理方法，如下。
1.2.1干预措施
对照组只进行疾病护理常规，常规使用低分子肝素至少7天以上。把重点放在恢复功能重建与全身支持上。提前对一切并发症做好预防工作，并进行诊疗与护理；可能引发的并发症有压疮、关节脱位、假体松动、术后感染和术后围绕功能。观察组除进行疾病常规合理还需进行术前危险评估并实施前瞻性干预措施。具体步骤如下：1）对入院患者进行严格评估，并确定有高度病危的患者；2）对刚进行完骨科大手术的患者进行护理，恢复期间应多对肢体功能进行锻炼，从而达到血液流通的目的。3）若需要静脉输液，为了不产生机械性损伤与血栓形成，应避免在同一条血管上多次穿刺用以减少损伤血管内皮。4）肥胖或者心肺功能不健全的患者，为避免血栓发生应为患者选择适合其腿径的加压弹力袜，并时刻观察其血液循环情况。5）对患者时刻观察其病情。
1.2.2术前前瞻性VTE评估和宣教
在手术前对患者进行排查，对高度危险患者采取护理评估与护理措施。对于特殊的患者进行静脉血栓的知识宣教，比如老年人、肥胖患者、原有创伤、制动、以往的静脉血栓栓塞症病史、手术预计时间大于45分钟的患者，让其掌握脚踝内旋、外旋、背伸和腓肠肌、肱四头肌等的简易运动方式。患者应戒烟、戒酒、控制血脂和血糖。
1.2.3 术后VTE综合性防范
1）注意肢体的摆放，抬高患肢，为了不影响小腿的深静脉回流不应单独垫枕；2）进行早期锻炼，麻醉复苏后没间隔30分钟做足趾活动5分钟；手术六小时后开始做10～15组/次，2～3次/d 的踝泵运动；腓肠肌收缩保持10s/次，10次/组，4～5组/d；肱四头肌等长收缩保持10s/次，10次/组，4～5组/d；肌群收缩保持 10s/次，10次/组，4～5组/d；多做咳嗽动作，情况允许下可下床运动。3）物理干预；用弹力绷带包扎，锻炼期间，家属可对其患肢肌肉进行挤压运动，10min/次，1次/2小时 。
1.3统计学分析
本次研究的所有数据与资料均采用SPSS18.0统计学软件进行处理分析。
2结果
对照组的静脉血栓栓塞症发生率明显高于观察组的静脉血栓栓塞症发生率；观察组无1例肺栓塞发生；对照组有2例肺栓塞发生，其中无深静脉血栓前兆的患者有1例。两组比较静脉血栓栓塞症总发生率具有差异，有统计学意义。术前静脉血栓栓塞症危险分度越高术后静脉血栓栓塞症发生率就越高（P
表一 两组骨科大手术患者术后静脉血栓栓塞症发生与其VTE危险分度相关性比较
4.讨论
下肢骨科大手术其实特指骨盆和髋臼骨折手术、人工全膝关节置换术（TKR）、人工髋关节置换术（THR）、髋部周围骨折手术（HFS）、膝关节骨折及韧带重建手术等。形成深静脉功能不全，会妨碍生活能力与工作能力，慢慢会形成静脉血栓，甚至导致残疾，而静脉血栓的形成是因为深静脉中的血液凝结，堵塞静脉腔，使静脉回流受到阻碍。深静脉脱落会导致肺栓塞形成。术后静脉血栓栓塞症是非预期死亡与围手术期死亡的主要原因。经本次研究表明，术前进行前瞻性静脉血栓栓塞症危险分度评估是必要的；可根据病例进行教育干预，做好预防措施，用以改善患者手术后血液高凝的情况和静脉血液停滞缓慢：手术后应开始功能锻炼、预防性抗凝、适度补液、使用弹力绷带、合理的摆放、足底动静脉泵等。在患者完成骨科大手术后，应注意防范静脉血栓栓塞症，在防范过程中应注意个体差异。静脉血栓栓塞症与患者的个体差异、原有是否带有残疾、年老耐受力减弱、是否有外伤史等因素具有相关性。因为患者手术后静脉血栓栓赛症发生率与手术前静脉血栓栓塞症危险分度正相关，所以即使加强防范，也有一定的患静脉血栓栓塞症的风险。
笔者体会，应对高度患者与及高度患者加强护理：
1）应该做到仔细观察尽早诊断：为了做到早发现早治疗，应该观察肤色、感觉、浅静脉充盈情况、肢体肿胀程度，如果两侧的下肢同一部位的周径相差大于1cm，应及早检查。了解深静脉血栓的表现，水肿、小腿疼痛不适、Homan征阳性、静脉扩张，也有一部分会因为肢体有创伤而忽略血栓的表现。
2）对深静脉血栓患者加强护理，对于对照组中术后深静脉血栓形成的患者继而会引发肺栓塞症，对其应加强护理。对该种患者应正确给药；卧床休息，把患肢抬高到肺平面20～30cm；禁止对患肢进行按摩和对血栓形成的患肢进行静脉输液；注意不可着凉；保持大便通畅，不可用力排便，以免使血栓脱落。如患者出现血氧饱和度下降、胸痛、呼吸困难时，应观察是否是肺栓塞。
3）根据文献表明约有70%被确诊为肺栓塞的患者存在深静脉血栓，所以应严密观察骨科大手术患者。时刻注意患者的表现，备好应急装置，如：气管插管、简易呼吸皮囊等。
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