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二、医院开展绩效审计的重点内容
医疗行业是一个特殊行业，医院的绩效审计包括很多传统审计以外方面的内容:1、医疗活动是医务人员运用医疗资源(医疗器械、卫生材料、药品等)康复患者的服务过程。虽然医疗成果(患者的康复水平和劳动能力等)无法用货币计量，但是服务过程本身的消耗(包括资源和劳动)是可以用货币计量的。因此在开展绩效审计时，要着眼于提高医务人员劳动工作效率和医疗费用的使用效率方面。当然，前提是确保医疗活动的质量。2、医院的经济效益是以最少的劳动和资源投入治愈最多的患者，提高患者的健康水平。其经济效益表现在两个方面:第一为内部经济效益，表现为投入产出比，即是否以最低的资源投入最有效率地治愈患者，提高其健康水平。效益高低与否主要取决于医院内部的管理能力。第二为外部社会效益，要从社会角度考察医院的经济效益，即患者康复之后减轻了多少家庭和社会的负担。或者，康复者能为社会创造多少物质财富和精神财富。综上所述，医院的绩效审计应从医院内部经济效益和外部社会效益两方面进行。3、分析评价医院HIS(信息)系统的效率。HIS是覆盖医院所有业务和业务全过程的信息管理系统。按照学术界公认的MorrisF．Collen所给的定义，应该是:利用电子计算机和通讯设备，为医院所属各部门提供病人诊疗信息和行政管理信息的收集、存储、处理、提取和数据交换的能力并满足授权用户的功能需求的平台。因为HIS系统覆盖了医院所有业务和业务全过程。那么HIS系统中的数据对于绩效审计就非常有价值。绩效审计要对医院的经济性、效率性和效益性做审计评价，就必然要处理HIS系统中的数据。相应的，为了确保数据的真实性和合法性，就需要对处理这些数据的载体(即HIS系统)的安全性、可靠性和有效性进行审计。审计内容主要包括(1)软件设计是否存在缺陷;(2)系统使用和内控制度是否正常建立并且按制度运行;(3)网络和系统是否定期维护并且采取了安全防护措施。4、对医院医疗事故的审查，也是医院绩效审计的一个重要方面。一方面，要对医疗事故发生的数量以及概率进行审查。在数量及概率的审查中，要和当地同水平同行业医院进行比较，看其是否在同行业水平中处于较高或者较低的水平，从而衡量医院医疗质量管理的水平。另一方面，也是更重要的方面，要对医疗事故发生的原因和造成的损失进行审查。
三、医院绩效审计的评价指标体系的构建
1、经济运行效率反映医院资金运转速度。可以从医院运转的现金流的速度入手。同时，审查以下指标作为辅助:货物资金周转率、病床周转率、药品及耗材库存率、病患增值时长占住院总时长的比例等。2、经济获益和负债水平(1)经济获益能力指标是对医院盈利能力以及盈利能力增长趋势的分析。指标包括医疗收入毛利率以及其增长率、人均创收额以及其增长率、医疗设备创收率以及其增长率、药品收益率以及其增长率。(2)负债水平指标是指对医院负债的评价。负债水平指标包括资产负债率和负债增减率等。3、绩效管理水平首先，要确保医院领导层决策的正确性，每年对次年医院的经济绩效指标设立目标。在次年年底通过审查目标的达成率指标考察决策层经济决策的效益性。可分为目标未达、目标达成、目标超过三个层次。其次，医院制度的健全和执行落实情况，可以反映医院管理机制的制定是否合理，以及各部门的执行能力;再次，违法乱纪行为的处理金额，这一项也反映了医院对于国家政策和规定，以及行业规则是否理解透彻以及落实到位，也关系到财务收支是否合理。
一、公立医院采购的现状
采购品目繁多。公立医院因其特有的医疗专业性质，采购物资具有品种多、价值高、专业强的特性。采购品目多达成千上万余种，金额少则几十万元，多则达上千万元。主要包括药品、医用物资、医疗设备、通用设备物资、信息系统、服务和基建等。同时，医疗器械多为临床所需使用，为保证所采购的仪器设备高效、精密、先进，要求公立医院有相当高的采购管理水平和专业技术人员。采购部门分散。目前，公立医院仍没有实行集中采购模式，部分公立医院虽已单独成立采购部门，但采购前后端衔接还不顺畅。就大多数公立医院而言，采购可以是任何一个部门执行，包括行政办公室、后勤、信息、护理、临床医技等各部门。这种相对分散的采购模式不仅增加了采购成本，也很难统一管理和监督。采购方式多样。公立医院资金大多都来源于财政资金，应根据政府采购相关制度实施采购，采购方式包括公开招标、邀请招标、竞争性谈判、竞争性磋商、单一来源采购、询价等。对于药品、医用耗材、科研试剂等物资的采购，公立医院为积极响应国家医疗卫生制度改革，探索建立了适应新医改环境下的集中采购供应链模式，构建并完善了集约化、规范化的供应保障体系。
二、公立医院采购的主要风险点
1.盲目采购的风险有些医院在申请预算时，需求部门故意夸大所需设备的功效及产出效能，对设备产生的效益估计编制较为草率，致使设备论证专家给出错误评定；有些医院设备论证不充分，没有调研临床的实际需求，对设备使用人员所具备的技术条件不甚了解，致使买来的设备没有医技人员可以操作；有些医院在申请预算时一味贪大求洋，实际上国产设备都能实现这些功能，致使预算金额居高不下，有违国家对国产品牌的政策倾向引导。盲目采购的结果就是设备闲置率高、预算资金浪费，使医院甚至国家蒙受经济损失。2.暗箱操作的风险有些医院有长期合作或私下早已属意的供应商，为了达到自己的目的，往往会采取先试用后的方式，招标实为走过场、拆分项目“化整为零”规避招投标、招标文件设置歧视性条款等方式避免招标，想方设法变相直接指定供应商，导致公开招标不公、不正、不透明。这种风险可能滋生腐败，在公立医院采购过程中，如出现单位与个人接受供应商的回扣，包括医院接受利益相关方的捐赠或科室医务人员、采购人员接受供应商的红包、回扣等，势必加大了采购人员向该供应商倾斜的概率，因优亲厚友而排斥其他潜在供应商参与竞争。3.成本失控的风险公立医院采购缺乏专业的医疗设备采购管理人员和监管人员会导致医疗器械招标不力。主要体现在采购过程中的信息不对称。一般对于设备性能、使用寿命、价格价值、售后服务等信息的掌握程度，卖方更占优势。采购方如果在价格谈判前没有做好充分的市场调研，谈判时很容易被卖方忽悠。如果又遇到事先已同相关科室达成口头协议的供应商，在谈判时会不利于谈判。此外，低价中标高价维保的情况也屡见不鲜。医疗设备、信息系统等供应商为了抢占医院的市场份额，往往投标报价相当低，但后续的封闭式耗材试剂、设备系统维保费用高昂，如买一套信息系统每年要花费15%~20%的维护费用，导致医院每年的维保成本居高不下。4.医疗安全的风险医疗安全始终是公立医院牢固守卫的“生命线”，不光是对医生技术上的要求，更是对医院所用的包括设备、耗材、试剂、药品等各方面物资的质量都提出了高要求，一旦质量得不到保障，采购与临床脱节，结果往往会是致命的。但目前招标的评标机制并不健全，综合评分法评标价格仍占主导地位，“价低者得”的现象普遍存在。供应商无利不为，价格压低可能伴随着产品质量不过关、售后服务不及时、配件更换频率高等多种后遗症。所以对医院而言价格不应成为唯一或居多的评判标准，医院的供应商如果未对其产品进行时刻跟踪和评价，医院收到患者和医生的投诉，小则整改，大则引起医疗安全事故或医疗安全纠纷，将会给医院带来巨大的损失。5.合同违约的风险对医院而言，合同是保障医院合法利益的有效途径，是供应商违约医院维权的有利证据。但医院大多没有独立的法务部门，有些供应商利用违法合同侵犯医院合法权益，签订不公平条款或条款不明确迷惑医院，如合同条款中未对维保范围和后续维修费用加以明确，导致产品维护需另外收取零配件费用、上门费甚至人工费和税费，增加医院的维修成本；再如合同条款中对到货时间约定宽泛，医院叫货后供应商以各种理由迟迟不供货，造成医院业务开展的延误等。医院对采购合同审核不严或对采购合同管理不细，会造成合同管理混乱，甚至出现因违约而被对方追责的结果。
三、针对采购风险的审计对策
加大对医院采购项目全程跟踪审计的力度，包括对预算论证、招标文件、评标程序、合同签订、内控管理等的全面审计监督，及时发现问题、及时反馈、及时整改，有效降低医院采购风险，使医院采购能规范、透明、健康、高效地运作。1.加强采购执行前期审计，降低闲置风险一是立项的合理性。内审要对影响采购项目的因素进行分析，知晓医院的采购意向，请购理由是否充分，是否符合科室及医院的发展规划；向使用科室了解医疗设备或耗材的库存和使用情况，请购数量是否结合医院发展需要及实际库存拟定；向财务部门了解设备耗材所涉及的业务收入及费用支出情况。二是论证的充分性。内审要参与采购前的论证，主要是对需购置的医疗设备及耗材的特点、用途、临床应用价值的论证情况，实际利用率和成本回收期等指标，申请论证表内容的完整性及论证数据的准确性等方面进行审计，了解项目的开展是否能为医院科研发展提供技术支撑，充分了解经济效益及社会效益。三是程序的合规性。了解项目是否经科室充分酝酿并集体决策，若为“三重一大”项目，是否提交党委会会议同意；物资的准入是否经委员会集体讨论通过；项目资金是否已纳入医院年度预算，预算的批复和申报情况是否一致等。相关审查资料包括：请购报告、立项报告、项目可行性论证报告、绩效评价报告、各项审批手续、预算批复文件，项目拨款情况、相关会议记录等。2.加强采购招标过程审计，降低流于形式风险一是市场调研是否充分。采购部门在执行采购前应充分了解市场，政府采购项目若没有公开调研这一步骤，那其招标的公平性将会被质疑。可询问采购部门了解其市场调研的方式，对产品产业发展、市场供给、同类采购项目历史成交信息，以及对运行维护、升级更新、耗材试剂等方面的熟知程度，调研对象是否不少于3家且具代表性。二是招标文件是否合理。《政府采购需求管理办法》财库〔2021〕22号文中，明确应将采购需求管理作为政府采购内控管理的重要内容，建立审查工作机制，成员应当包括内部监督机构。根据文件精神，内审应当参与招标文件的制定，并给出合理的建议，商务和技术条款是否符合采购项目的需求，包括资格条件的设置是否合理，技术要求是否指向特定的专利、商标、品牌等从而限制潜在投标人；评审因素设置是否具有倾向性，采购进口产品是否必要，是否落实支持创新、绿色发展、中小企业发展等政府采购政策要求。三是招标信息是否公开。要确保充分竞争，必须选择正确的采购方式，并依法进行公开。如采用单一来源采购方式的，理由是否充分，是否符合法定情形。是否在相关网络媒体中披露采购信息，财政项目是否在财政网上进行政府采购意向公开，并在医院官网上同步公开采购意向满30天后正式启动等，使潜在供应商都有渠道知晓采购信息并有足够时间作准备。相关审查资料包括：采购计划、市场调研记录（咨询、论证、问卷调查等）、技术参数审核表、招标（需求）文件、公示信息等。3.加强供应商报价的审核，降低成本失控风险一是对投标人提前进行审核。为了防止泄密，供应商的投标文件要统一收取，“串标”行为的遏制虽然在实际操作中存在一定的难度，但内审人员从收取投标文件就开始介入监督会降低其发生的可能性，如审查投标文件是否存在从同一邮箱、同一地址发出的情况，投标单位是否存在关联关系等。二是核实报价依据的充分性。内审人员应通过参与价格谈判会、审查投标文件和报价明细等方式对价格进行全过程监督，关注采购报价的依据是否充分，投标报价是否合理，是否存在投标单位相互串通故意抬高价格的情况，包括信息来源的真实可靠性、价格构成的可比性、“隐形捆绑式消费”的强制性，尤其关注不平衡报价，纵向、横向多角度比较价格，如报价高于原合同的采购价格，需进一步核实分析具体原因。三是注重对价格资料的收集。内审监督往往因为专业的缺乏存在“外行监督内行”的情况，可采取到不同医院参观考察各医疗设备或耗材的质量、价格、使用及售后服务等情况，同时应注重采购信息的记录和积累，医院采购的品种基本不会有太大的变化，建立“价格大数据”进行比较、分析和评价，可供日后采购价格作为参考。相关审查资料包括：投标文件（包括电子版）、价格谈判资料、供应商授权委托书、报价明细、历史合同数据等。4.加强供应商管理的审计，降低医疗安全风险一是供应商资质是否符合规定。对医疗器械生产厂商及商资质证照进行审核，是把好入院的第一道关，在招标环节应仔细审核医疗器械注册证、权是否过期等，确保供应商资质符合规定。此外，供应商的诚信也很重要，应关注中标商纳税、社保、廉政等多方面信息，对经核实有商业行贿行为的供应商，及时纳入不良记录，不得购买其产品。二是是否建立供应商考核机制。采购部门应参考使用部门的意见，对供应商进行考核，内审对考核结果给予合理评价，评价其是否按时、定期、综合各科室意见进行考核，考核内容是否全面，是否涵盖了产品质量、价格、有效期、交货及时性、供货条件及其资信、履约情况等内容，是否建立有效的激励机制。三是PDCA闭环管理是否执行。采购部门完成采购后，内审对采购后期管理进行评价，对采购的设备或耗材的运行成本和使用效益进行分析；依据供应商考核和临床反馈、患者体验和投诉等对产品质量、供应商服务进行综合评价，发现运行中存在的问题并及时反馈给采购部门，采购部门采纳审计建议并运用于改善业务流程，以PDCA闭环管理模式，可以大幅度降低内耗，实现工作质量的提升和医院采购的良性循环，降低因产品质量、供应商弄虚作假给医院带来的医疗安全风险。相关审查资料包括：供应商的资质证明等应标文件、评标报告及中标通知书、企查查等信息平台、供应商不良事件登记表、供应商考核表、产品质量反馈表等。5.加强合同条款签订审核，降低合同违约风险一是合同文本的完整性。关注合同文本是否包含法定必备条款和采购需求的所有内容，是否包括：标的名称，质量，数量（规模）、履行时间（期限）、交付地点和方式、包装方式、价款，付款进度，支付方式，验收、交付时间、质保范围和期限、违约责任与解决争议的方法等。特别是医疗设备型号是否准确、附件清单是否齐全、运费和保险费由谁支付等都要明确，以免引起法律纠纷。二是合同流程的合规性。关注采购项目的上述合同要素是否与招标文件、投标文件一致；合同签订是否按规定流程审签，合同内容是否经相关部门及领导会签，是否由法律顾问审定；合同签订是否及时，是否在中标结果公布后一个月内签订，防止项目被人为搁浅，发生中标不应标的情况等。三是合同签订的有利性。合同双方往往都会提供对自己有利的模板进行签订，内审应关注合同条款是否保护了医院的合法利益。如是否明确供应商交货质保的要求并分期付款；是否明确验收标准，对于如家具类货物运输环节的损坏是否明确了责任方等；对于长期运行的项目，要充分考虑成本、收益，及可能出现的重大市场风险；是否在合同中约定成本补偿、风险分担等事项。同时，要关注合同变更问题，维护自身的合法权益。相关审查资料包括：招标文件、投标文件、合同审批流程、合同原件、上会记录等。
四、结语
综上所述，公立医院要想降低采购风险，内审部门就要对采购项目的各个环节提前介入，做到“事前预警、事中控制、事后监督”的动态融合管控，并采取行之有效的审计方法，从合规性审计转变为增值性审计，规范采购行为的同时也为医院控制价格当好参谋，及时纠正问题，使采购从计划到实施全过程都合法合规，从源头上避免采购风险的产生。
参考文献
一、引言
随着我国医药卫生体制改革的不断深化，国家加大了对公立医院的投资力度，公立医院为了改善就医环境，满足人民群众不断提高的医疗需求，提升竞争力，在加强内涵建设的同时，也投入了大量的自有资金用于新建和改扩建工程项目。建设资金的投入一方面促进了公立医院发展，与此同时，也加大了公立医院建设资金的管理风险。由于公立医院的建设资金具有投资周期长、投入资金量大、控制环节多、管理专业性强等特点，如何管好、用好有限的建设资金，提高公立医院建设资金的投资效益，已成为当下公立医院财务管理的一项重要课题。近年来，广西A医院尝试着将跟踪审计应用到建设资金管理中，通过对建设项目全过程的资金活动进行审核和监督，有效地完善项目管理、控制投资成本、提升建设资金的投资效益。
二、跟踪审计在公立医院建设资金管理中的应用
1.案例背景
A医院为广西壮族自治区直属三级甲等医院，2009年医院门诊综合楼建设项目经自治区发改委批复立项，项目投资近2个亿，于2010年8月开工建设，2014年8月竣工验收交付使用。该建设项目作为广西当年扩大内需重点工程，倍受自治区各级领导的关注，为了确保项目建设的质量和效率，A医院成立了项目管理办公室，人员由医院基建管理部门、设备科、信息科、保卫科、财务科和审计科组成，在分管院长的领导下开展工作，并决定引入社会中介机构对该建设项目实施跟踪审计，强化建设资金的管理。
2.做好前期准备工作
（1）完善跟踪审计管理制度流程。跟踪审计是一种实时动态的审计模式，要保证跟踪审计工作的顺利开展，提高建设资金管控效率，首先要在制度和流程建设上做文章。A医院根据财政部《基本建设财务管理规定》和《卫生部关于加强和规范建设工程项目全过程审计的通知》（卫规财发〔2009〕39号），健全和完善了医院《基建项目资金管理有关规定》、《建设工程项目跟踪审计管理办法》、《建设工程项目跟踪审计管理流程》和《建设工程项目签证审批流程》等相关的管理制度和管理流程，管理流程涵盖建设项目投资立项及可行性研究、招投标、设计、施工和竣工结算各阶段。在制度中明确了项目管理部门和跟踪审计单位的职责，使各部门各司其职，为跟踪审计人员和项目管理人员提供具体的指导（建设工程项目施工阶段跟踪审计管理流程见图1）。（2）做好跟踪审计单位的招标。为了保证跟踪审计质量，降低审计费用，A医院依据《中华人民共和国招标投标法》和国家有关建设项目委托审计管理办法的规定，采取公开招标方式，选择了一家资质高、信誉好、取费合理、有跟踪审计经验的社会中介机构负责该建设项目的跟踪审计工作。跟踪审计单位与医院项目管理办、设计单位、施工单位、监理单位各方协调工作，在跟踪审计活动中起到了基础技术作用。（3）签订委托跟踪审计协议，明确审计任务。A医院与跟踪审计单位签订委托跟踪审计协议书，对双方责任和义务、审计时限和审计范围、取费标准和质量要求、项目审计组审计人员的配备、奖励和处罚条款等内容进行约束，明确了具体的跟踪审计任务，包括：参与工程主要材料的市场调查与了解；审核各类招标文件、施工合同和采购合同，参与建设项目工程造价相关合同履行过程的管理；分析各类招标项目投标价的合理性分析；参与工程量的确定，审核工程款支付申请，提出建设资金使用计划建议；参与提出工程设计、施工方案的优化建议；参与施工过程各项工程设计变更、签证的审核；针对隐蔽工程的现场查看和验收；审核工程索赔费用的计算过程和依据，参与施工过程各项工程索赔的处理；参与审查项目进度计划，协助医院进行投资分析、风险控制等。
三、跟踪审计在公立医院建设资金管理中的应用成效
A医院在社会中介机构跟踪审计的助力下，该建设工程变更签证核减金额2028万元，核减率达19%，在医院建设资金管理中取得了较好的成效。跟踪审计的应用不仅促进了公立医院建设项目管理水平的提高，更为公立医院规范建设资金管理、节约建设投资成本和防范建设项目投资风险提供了有力的保障。（1）有效地控制了建设投资成本，降低投资风险。跟踪审计通过关口前移，使审计活动渗透到项目建设过程中资金流动的各个环节，层层把好建设资金和建设质量关，强化了建设资金运用全过程的监督和管理，有效地控制了建设投资成本。同时，通过实施跟踪审计，也促进医院项目管理部门重视项目建设的过程管理，及时发现和纠正项目管理中存在的问题，堵塞了管理漏洞，促进施工单位和监理单位提高责任意识，从而降低了建设资金的投资风险。（2）促进了医院建设项目管理廉政建设。医院通过完善跟踪审计制度和管理流程，从源头上构筑起预防腐败的防控机制，对建设项目实施过程中的招投标、隐蔽工程验收、变更工程签证等容易发生问题的环节进行跟踪管理，有效地约束了项目建设过程中的不良行为，从而促进了医院建设项目管理廉政建设。（3）提升了医院建设资金管理的审计质量和效益。医院引入专业的跟踪审计机构对建设资金使用实施跟踪管理，不仅分担了医院项目管理部门、财务部门和内部审计部门的管理压力，也加强了审计与医院各部门的沟通与协调，确保项目建设顺利进行。同时，医院内部审计与外部审计的有机结合，防范了审计风险，也促进了医院建设资金管理审计质量和审计效益的提升。A医院应用跟踪审计对建设项目的资金活动实施管理尚处于探索阶段，还需要继续总结经验和完善管理。由于公立医院的建设资金管理复杂，项目建设过程中不确定的因素多，属于舞弊行为的高发领域，因此，医院应正视跟踪审计过程中的缺陷以及由此带来的审计风险，加强对跟踪审计质量的监督评价，使跟踪审计得以健康发展，更好地为公立医院建设项目管理服务。
参考文献
1.苏国民.医院建设项目跟踪审计的问题和对策.卫生经济研究，2012（04）.
1公立医院的财务审计的问题
在互联网经济不断发展的背景下，公立医院资源配置、医药供应、患者消费以及医疗采购等活动均可利用互联网有效快速地完成，并且现金已逐渐被电子货币取代，成为了互联网交易市场结算的主要工具。在此种变化下，公立医院财务审计亦面临着严峻的挑战，这种挑战主要表现在互联网财务审计与常规财务审计相互影响引起的结算困境、常规财务审计模式过渡到互联网财务审计的创新问题上。现就当下公立医院财务审计中出现的问题进行探析[1]。
1.1公立医院审计职能弱化
因公立医院领导对内部审计职能认识不足，因此忽视了对财务审计的重视力度，导致财务审计效果得不到发挥。相对于其他类型的经济体，公立医院业务比较单一，实行收入与支出两方面管理，其会计处理较为简单。正因为如此，公立医院领导未提高对财务审计工作的重视力度。另外，大部分公立医院领导在医学领域中成就较高，具有精湛的医术，未接受过系统财务教育，潜意识认为财务审计工作便是算账和记账，因此，造成公立医院财务审计工作不被重视，导致财务审计工作落不到实处[2]。
1.2财务审计者素质较低
通过分析财务人员的综合素质来看，公立医院财务相关人员的总体素质不高，例如知识结构逐渐老化、管理观念落后、业务能力不足、创新意识不强以及工作效率不高等。事多人少问题长期存在，阻碍了公立医院财务的发展建设；另外，人才严重流失、财务编制基数不足、中级职称编制过少等，加大了财务部管理的矛盾[3]。
1.3不完善的财务审计制度
规范公立医院经济活动的基础便是公立医院财务审计制度。客观上来说，当下公立医院财务制度沿用的均是往常制定的标准，即便在其长期发展中有所改变，但实质上并未出现较大的变化。诸多制度均遵照公立医院管理的相关规定制定出，以此应付检查。制定出的制度既未盖章，也不是文件，甚至连日期也无。另外，部分重大经济事项无对应制度，一旦出现问题，无法明确具体责任人，进而造成事故出现后相互扯皮与推诿等情况的出现[4]。
2公立医院财务审计创新对策
2.1创新财务审计的目标
对比常规的财务审计对象，当下公立医院财务审计对象出现了实质性转变，往常财务审计的任务主要是管理物质形态的资金，但在互联网时代下，公立医院财务审计已逐渐转向为资源及信息的管理。在互联网经济时代中，公立医院财务审计不仅面临着全新的机遇，还需要接受与之相应的挑战，若想使公立医院财务审计工作得到进一步发展，公立医院需结合当下互联网经济的表现特点，及时把握发展趋势，将创新财务审计作为目标。例如在互联网经济下，公立医院财务部门需及时摒弃常规财务审计观念，适时形成动态、高效、协调与科学的创新理念，使财务审计整合资源、指导经营决策、制定经营方案以及优化资源配置等作用得到真正发挥，进而使公立医院经济效益得到提升[5]。
2.2强化互联网经济体系建设
在互联网时代背景下，互联网经济系统属于关键组成部分，公立医院可借助星型拓扑结构，同时利用光纤技术有效连接各个楼宇和科室，进而组建出互联网经济系统，集合数据共享、信息交互于一体，使各部之间相互协调。建设统一标准的互联网经济系统，主要原因在于能够实现互联网财务实时化、一体化管理，构建出自动审计、结算和优化资源配置的管理体系。若想使上述目标尽早实现，需强化公立医院各部门之间的建设，即依次建设管理药房、后勤物资、住院收费、财务以及药库等管理子系统，其后再有效连接融合各个子系统[5]，如此一来，便可构建出一体化的财务审计互联网平台；利用各系统数据共享功能，财务审计子系统可整合公立医院科室库存数量、资金运转、物质消耗以及成本核算等数据，进而实时管理公立医院的资金，将物质采购和处理计划及时制定出，达到资金经济与使用效益的最大化[6]。
2.3创新财务审计工作方式
互联网经济的高效发展逐渐暴露了常规财务审计的弊端，其中最主要的问题在于常规管理模式已无法满足当下公立医院互联网经济业务的高效发展。为确保公立医院财务审计在互联网经济时代中得到积极创新，可由以下几个方面入手：①推进固化办公室模式，取代传统的移动式办公，以使时间利用率得到最大程度提升，保障财务审计自由发展，达到解放劳动力的效果。②合理配置资源，使互联网灵活性得到充分利用，强化流动资金投资管理，使公立医院获取更可观的经济效益。③转变报表、结算形式，尽可能达到无纸化办公的目的，如此不仅能使财务审计的效率得到提高，亦能够落实科学发展观，实现低碳经济发展，帮助公立医院构建积极向上的社会形象，进而获得更丰厚的效益。构建财务制度，使其核心作用得到充分发挥。主动借鉴市场机制，参考价值规律，对卫生资源合理配置。因多数公立医院支出需以医疗服务收费的形式来补偿，并且其收费的标准需根据成本明确，因此，为使公立医院内部支出管理得到加强，需对药品经营、医疗服务业务的财务成果正确核算，规范收费标准，优化成本核算方式，提高并加强公立医院管理基础工作，使财务审计的作用得到充分发挥，构建将财务作为中心的考核体系，提高社会效益的过程中尽可能减少耗费，最终使效益得到提高。将筹集、投放以及使用资金作为主线，通过合理的渠道对资金进行筹集，并使资金的结构得以优化，使其周转速度加快，最终使资金使用效率进一步提高[7]。
2.4提高财务审计者的整体素质
互联网经济时代下，公立医院财务审计工作繁重，因此需要一定的管理能力，相关管理者不仅仅需要对现代化科学技术有效掌握，还需对电商理论知识有深入的了解，因此公立医院要尽快通过培训提高管理人员的技能及素养，其能积极完善当下管理的现状。通过分析公立医院财务审计可知，财务审计人员需保持竞争紧张感，动态化了解市场行情变化，将互联网技术与个人财会知识相互结合，进而达到高水平管理的目的。同时，公立医院需加强培训财务人员，适当提高招聘人才的门槛，综合考虑管理技能、创新意识与专业技能，如此方可适应当下经济时展的要求。另外，还需及时更新管理观念，拓宽管理人员的知识面，进而培养出一批批高素质高水平的财务人员。公立医院经营者需提供充足的支持，加强对财务工作人员工作的重视力度，激发其岗位热情，进而积极参与管理工作中。构建完善的岗位责任制，准确详细划分财务人员的职责，定期开展业绩考评，通过精神鼓励或者物质奖励的形式使管理人员的工作热情得到充分激发。鼓励管理人员积极参与学术交流，将公立医院难点、热点问题与同行业及同仁们积极交流，指导其学习先进科学的财务审计经验，掌握财务审计中的新动态，更好地为公立医院提供服务[8]。
3结语
总之，近几年，公立医院经营管理面临着诸多机遇及挑战，为了保障公立医院得到稳定长远的发展，且能够在激烈的经济市场竞争中占据重要市场，寻求广阔的生存空间，当下公立医院的财务部门需与互联网经济时代财务审计的新特点、新职能有效结合，敢于冲破常规财务审计理论框架，并与自身实际发展有效衔接，使财务审计创新模式及时创新，在有效利用互联网技术优势的基础上，创新出符合可持续发展的公立医院财务审计模式，进而更加稳定长远地发展。
参考文献
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[3]冯国栋.基于内部审计发展视角下的大型公立医院财务审计探索[J].财经界,2015,17(29):306.
[4]范燕飞.对医院内部专项审计的思考——市属公立医院内部专项审计检查[J].中外企业家,2015,22(33):74-75.
医院审计是医院加强管理工作监督的重要组成部分，也是医院加强经济安全管理、加强运行风险防范管理和提高为人民服务效能的重要手段。医院的财务审计工作，主要是研究如何开展医院的内部财务管理状况、资产管理现状以及其他经济活动的合法性、真实性进行事前、事中、事后监督和审查，并发现其内部控制所存在的问题，为医院管理决策者提供有效信息，防止资产流失，并对违规违法行为给予查处，以保证医院能稳定、有序地运行。今年，随着新《事业单位财务规则》和新《事业单位会计准则》的相继颁布，事业单位财务核算的重大改革，改革不仅全面反映近年来各项财政改革成果，更是科学化精细化管理，提高事业单位信息质量的要求，对事业单位财务制度体系的不断完善，规范事业单位会计核算、服务财政预算管理发挥，促进各项社会事业健康发展都将发挥积极的作用。
医院科研经费来源广、金额大，科研力量的发展是打造医院品牌，坚持“科技兴院”的重要内容，因此医院科研经费的使用也成为了医院各级部门关注的内容。公立医院的科研经费审计就是审计医院科研经费的使用情况是否真实合法，是否符合国家有关规定，从而严格控制医院科研经费的使用，预防违规行为的发生，从而加强医院的管理，促进医院的可持续发展。
一、公立医院审计
（一） 公立医院审计概念.《中华人民共和国审计法》第39条规定“审计是审计人员通过审查会计凭证、会计账簿、财务会计报告，查阅与审计事项有关的文件、资料，检查现金、实物、有价证券，向有关单位和个人调查等方式进行审计，并取得证明材料。”
《中华人民共和国注册会计师法》第14条规定“注册会计师承办下列审计业务：一、审查企业会计报表，出具审计报告；二、验证企业资本，出具验资报告；三、办理企业合并、分立、清算事宜中的审计业务，以及政法规规定的其他审计业务。注册会计师依法执行审计业务出具的报告，具有证明效力。“ 注册会计师审计准则―《基本准则》第2条规定“本准则所称独立审计，是指注册会计师依法接受委托，对被审计单位的会计报表审计，及其相关资料进行独立审查并发表审计意见”；第3条规定“本准则适用于注册会计师对任何单位会计报表及其相关资料进行的以发表审计意见为目的的独立审计。注册会计师可以参照本准则执行其他审计意见为目的的独立审计关业务。”
注册会计师考试教材《审计》中定义：“审计是由独立的专门机构或人员接受委托或根据授权，对国家行政、事业单位和企业单位及其他经济组织的会计报表和其他资料及其所反映的经济活动进行审查并发表意见。”
综上，我们认为公立医院审计就是由独立的专门机构或人员接受委托或根据授权，对被审计医院的会计报表和其他资料所反映的财政、财务收支、资产管理及其他经济活动的真实性、合法性和效益性进行审查并发表意见的活动。
（二） 医院引入注册会计师审计的依据
2012年国务院相继出台《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》以及《关于深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知》，进一步明确了2012-2015年医药卫生体制改革的目标和方针。《改革方案》在推进公立医院改革中指出：“要进一步落实政府对公立医院的基本建设和设备购置、重点学科发展、公共卫生服务、符合国家规定的离退休人员费用和政府性亏损补贴等投入政策”。这就使公立医院与国家之间的关系进一步明确，即国家负责基础医疗设施投资，医院代表国家经营医疗资源。因此根据卫生厅有关规定要求，我国三级医院必须加强财务管理，每年必须经过专业的注册会计师机构对医院财务管理情况进行审计，并出具财务审计报告。
二、公立医院科研经费审计案例分析
根据“某医院审计制度”和“2013年某医院审计计划”，对某医院2013年1-10月份科研经费使用情况进行了调查研究，情况如下：
（一）审计目标：科研经费的审计目标为：科研经费的内部控制是否合理，使用是否合理、到位，是否真正符合项目预算要求，是否达到预期目标。
（二）审计人员审计组为具有专业资质的审计人员构成，均具备财务、审计相关专业知识以及了解卫生行业管理要求，并且有丰富的公立医院审计工作经验。人员组成如下：（略）
（三）审计流程、方法。1对医院科研内部控制制度进行了解、调查。审计方法：审阅。2对医院财务项目“专用基金―科研经费”科目进行调研。审计方法：查询法、计算法、详查法、抽查法等。3对相关凭证进行检查，主要是原始凭证的真实性、完整性。审计方法：顺查法、详查法、抽查法。
（四）审计内容
某医院科研项目的申请流程
某医院科研项目的管理
前言
医院审计工作主要是对医院内部财务收支，合同签订，招投标及基建工程项目等相关内部控制活动进行审核，以保证医院所涉及经济活动的合理、合法的重要工作，在医院未来发展、经济效益的提升等方面发挥着重要作用。随着市场竞争的日益激烈，公立医院要想提升自身市场竞争力，必须要加强医院内部审计，提升医院治理能力，完善治理体系，以促进医院的持续、健康发展。
1、治理视角下公立医院审计需求分析
公立医院主要是指我国境内各级各类独立核算的公立医院[1]。主要包括综合医院、疗养院、中医院及专科医院等。由于公立医院能够受到政府支持，利用政府资金弥补自身资金缺口，因此，存在着预算软约束风险。其资金的使用是否合理、产生资金缺口的原因是否合理等，政府都需要充分了解，以作为激励、监管的依据，而现阶段，这一方面的绩效审计虽然需求较大，但并没有明确的审计制度。公立医院的绝大部分预算都由政府财政拨款负责，而由于委托人和人的绩效函数并不相同，会出现为实现自身利益而多报预算需求的情况，因此，医院在这一方面，也具有十分急迫的审计需求和专业的财务技术人员需求。据相关研究显示，医疗机构是非营利组织中盈利能力最强的一类[2]。由于公立医院具有公益性的特点，因此不能以营利为目的，但是医院管理过程中，管理者往往希望能够在报表上尽量存在较少甚至负的收支结余，以为申请更多的财政经费提供理由，导致医院盈余管理风险以及这方面的审计需求的产生。另外，公立医院多层次委托关系，也使医院的诱导需求风险不断提升，针对投资绩效审计工作的需求也随之增加。在医院的管理中，对其资金运用最为关心的就是医院的治理层及财政外部治理层，其次是医疗保险部门，在外部治理层对医院运营情况以及费用使用情况急迫需要了解的情形下，对医院的审计需求也有所提升。另外，公立医院作为政府支持开办的机构，代表政府进行资产管理，医院内部治理层需要维护员工利益，保障医院正常运行，因此，需要行使监督职能，这也使其对医院的审计需求不断增加。
2公立医院审计现状
目前，公立医院内部审计工作的服务范围较小。各公立医院审计只发挥了事后监督的作用，工作范围仅限于财务收支审计[3]。导致公立医院的单位增效等方面无法得到充分的考虑，难以为管理层提供有效的服务。同时，在审计过程中，经常会出现审计服务过于注重内部治理层，而忽略了利益相关方，导致对医院内部人员监督乏力的情况。另外，现阶段公立医院并没有建成完善的监管机制，医院管理方面处于多头管理的状态，因此出现了众多的审计种类，导致审计工作内容过于繁杂，且存在很多重复部分，造成了不必要的审计资源浪费。
3治理视角下公立医院审计服务模式完善路径
3.1公立医院审计目标的完善
医院内部审计服务难以满足现阶段审计需求，主要原因是由于审计观念的落后，无法与实际治理实务齐头并进。因此，公立医院应转变自身审计观念，基于治理视角，制定符合实际要求的审计目标。要求公立医院能够树立受托责任观，接受财政及相关责任方的委托，保证医院经营的合规性，并能够承担受托责任。同时，提升决策的有效性，通过对医院运营情况的绩效评价，针对不同方面的评价，提出有效、独立的审计意见。
3.2明确审计服务对象
应对公立医院的内部审计服务对象进行调整，使其关注利益相关者的服务需求，尽量避免仅服务于特殊受托人的情况，为利益相关者提供相应的审计报告和分析结果，尤其应注重财政、审计等相关主管部门对审计资料的需要，以充分满足外部治理层的审计服务需求。
3.3优化整合审计资源
公立医院多头管理的形势严重导致了审计资源的浪费和工作效率的降低，因此，应对公立医院的内部审计资源进行优化，重新定位审计活动。例如将专项经费设置为过程审计，将对财务报表的审计设置为结果审计，确保审计结果的准确性和公平性。同时，实现审计活动中有关资源的共享，以切实提升活动的有效性。
3.4建立完善的审计制度
完善的制度是医院内部审计工作的重要保障，因此，公立医院应根据各方面的审计需求，建立完善的审计制度，例如招投标制度、独立财务审计制度、经济合同管理制度等，对医院的实际运营情况进行严格审计，实现对医经营活动的有效监管，避免医院不合理、不合规经济问题的出现。结论：随着我国医疗机构改革工作的进一步深化，公立医院内部审计工作的作用也应得到充分的发挥，以满足治理视角下公立医院各方面的审计需求以及内外部治理层对公立医院的审计需求，不断优化完善公立医院的审计目标、审计对象、审计制度、审计资源等，以提升其审计水平、审计效果，促进我国公立医院的持续健康发展。
参考文献：
[1]洪学智.治理视角下公立医院审计需求和服务模式完善路径[J].中国卫生经济，2014，12(12):106-108.
（1）购置缺乏计划性，论证不充分。
一些医院对大型医疗设备的购置缺乏计划性，为了及时使用预算的财政资金，盲目购置设备。医院购置大型医疗设备前缺乏科学、系统的可行性论证，会出现设备到货后因使用条件不符合而导致无法及时安装使用的现象，造成财政资金的浪费。
（2）轻管理，成本核算没有细化到单台大型医疗设备。
目前，很多医院不同程度地开展了成本核算工作，但规范程度不一，并没有细化到单台大型医疗设备，不能全面、准确的反映每台设备的实际成本，也就很难考核和控制成本支出。
（3）总体使用效率不高，利用不足和利用过度现象并存。
现阶段大型医用设备使用效率低下，从调查数据来看，不同设备能力利用率各省市有所不同，以MRI为例，能力利用率相对较低，平均为40%左右，能力利用率最大和最小的省之间相差40%。
（4）诱导需求、滥用检查以及不考虑设备检查之间的可替代性等。
医务人员出于准确判断病位及病情或避免医患纠纷等不同的目的，开具大量甚至重复的检查单据，增加了病人的医疗负担。
2案例研究
A医院是医疗、教学、科研和预防为一体的三级甲等医院。医院设有近40个专业医疗科室、12个医技科室、20多个管理及职能处室。编制床位1500多张，年平均开放床位1800多张，年平均在职职工人数计3858人，年诊疗人次为360.58万人次。该院大型医疗设备的绩效审计工作，从开始探索到得到院领导的认可与支持，到不断完善，已有约4~5年的时间，其实际管理经验值得我们学习。A院大型医疗设备的绩效审计分为经济效益和社会效益两个方面。经济指标采用包括净现值、投资回收期、投资报酬率，在这些指标的获取过程中需采集以下数据：设备价格、设备使用情况、收费标准及年工作量、医疗消耗、年收入、人员工资及其他人员成本、水电费、设备维修、房屋占用、其他耗费，也包括效率指标如使用率和效果性指标如阳性率。社会效益部分目前主要采取各设备使用科室主任的语言描述，包括病位及病情确定更加准确等。A院大型医疗设备的审计工作还具有事前干预的特点，在设备采购预算编制时也有审计人员参加。审计制度中明确规定大型医疗设备购买前需经过审计，这一制度性保障推动了购买前审计工作的开展。购买后对政府资金购买的设备，采购过程资金的使用情况也进行全面审计，主要包括对科室申请、职能部门审核、设备论证、审批、招标、合同、付款、验收、领用及使用情况的审计。在设备使用2～3年后进行购置后的绩效审计，为保证计算数据的准确性，还会参考购买前科室提供的相关数据。各设备消耗的水电费、实际占用面积及所占人工等都会实地考核，如有的检查设备除了医生还有打字员，有的医生会负责几台设备，那么根据平均每台机器的工作时间及医生的平均工资来计算单台设备该医生的工资成本，也要调取打字员的工资水平，二者加起来才是该台设备的工资成本。上述绩效审计流程是A医院通过与各科室及领导逐步沟通完善后形成的，各科室能够积极配合审计部门的工作，说明他们对这套流程比较认可，有很强的可行性及参考价值。审计最终查看该设备的工作量的预测及实际情况、效益指标实现情况即多长时间能收回成本、阳性率、社会效益等写入审计报告中，提交给院领导、审批、使用等各个环节存在的问题，以便改进。
关键词：
城市公立医院；内部审计
20世纪90年代初，我国城市公立医院开始陆续成立了内部审计部门，至今已有20余年，期间，城市公立医院得到了飞速发展。内部审计随着医院发展从无到有、从点到面取得了一定的成就，但其发展速度明显滞后于医院的发展速度。本文通过调查问卷，对我国2014年收入超过10亿元的城市公立医院内部审计现状进行了分析。
一、调查对象与问卷设计
抽取国内50家2014年收入10亿元以上的城市公立医院作为调查对象，发放问卷50份，回收49份，有效问卷49份。49家城市公立医院中，有40家综合性医院，9家专科医院；国家卫生计生委直属医院3家，省卫生计生委直属医院28家，市卫生计生委所属医院13家。问卷填写人员为医院内部审计部门负责人，主要调查医院基本情况、医院内部审计机构设立情况、医院内部审计人员队伍建设、医院内部审计工作情况。
二、结果与分析
（一）城市公立医院经济运行情况
1.城市公立医院规模快速扩张
调查显示：49家城市公立医院中，2014年收入在10亿～25亿元的有35家，25亿元以上的有14家；47%的医院近三年收入年均增长10%～15%，16%的医院近三年收入年均增长15%～20%，8%的医院近三年收入年均增长超过20%；31家医院年末资产总额在10亿～30亿元，11家医院在30亿元以上；57%的医院近三年资产平均增速超过10%。由此可见，在医疗服务需求日益增长和医保政策的影响下，城市公立医院实现了收入和资产规模的快速增长。
2.城市公立医院风险持续走高且风险意识淡薄
调查显示：78%的医院固定资产占总资产的比重超过40%；47%的医院2014年资产负债率超过40%，有的医院甚至超过60%；25家医院2012-2014年医疗业务平均收现率①在95%以下，6家医院在70%以下；制定风险管理制度的医院仅占47%，而且有的医院虽然制定了风险管理制度，但主要针对基建、物资采购等部门，且比较表面，没有深入到风险管理的真正层面，往往是出了问题才开始查找风险点。可见，在政策多变、医疗市场竞争激烈和医院规模扩张等内外环境作用下，城市公立医院的决策风险、经营风险和财务风险等持续走高。
3.城市公立医院内部控制较为薄弱
调查显示：44家医院制定了内部控制制度，占90%；全面执行内部控制制度的有23家，占46.94%；部分执行的有25家，占51%。城市公立医院内部控制制度不能得到全面执行有以下原因：一是缺乏健全的内控环境，包括权责划分、组织机构等方面缺乏健全的制度体系；二是风险评估不足，医院管理人员风险意识淡薄，在医院经营管理过程中，只重视医院规模的扩大、就诊人次的增加、基本建设的投入，而缺乏行之有效的风险评估机制和科学合理的风险预警机制[1]；三是内部审计没有发挥内部控制、监督评价的作用；四是医院业务信息与管理信息系统各自为政，使医院内部控制缺乏及时预警功能和有效监督机制[2]。
（二）城市公立医院内部审计现状
1.多种内部审计模式交叉运用
调查显示：69.39%的医院将账项基础、制度基础和风险导向内部审计等多种模式交叉运用于内部审计工作中。城市公立医院的内部审计模式已经从单一模式向多种模式交叉使用阶段发展。
2.事前、事中和事后审计同时进行
调查显示：仅有6.12%的医院单选事后审计，49%的医院以事后审计为主、部分业务前移到事中审计，51%的医院事前、事中和事后审计同时进行。可见，事前、事中和事后全程介入已成为城市公立医院内部审计的主流发展趋势。
3.内部审计范围有所拓宽
城市公立医院内部审计工作一直以基建项目审计、财务收支审计为主。调查发现，经济合同审计、经济效益审计、内部控制与风险管理审计、经济责任审计等项目占医院总审计业务的比重逐渐增大。这可能是因为，近年来在政府部门的外部约束和医院自身的管理需求下，城市公立医院内部审计范围有所拓宽。
（三）城市公立医院内部审计存在的问题
1.内部审计机构独立性较差，对审计结果的重视程度不足
（1）尚有医院未设立独立的内部审计机构。调查显示：36家医院设立了独立的内部审计职能部门，11家与纪检监察合署办公，1家与财务合并办公，还有1家选择了其他方式。可见，尚有部分医院未成立独立的内部审计部门，而是选择与其他部门合署办公，审计职能的发挥受限。（2）对内部审计结果的重视和利用程度不足。调查显示：32.65%的医院非常重视内部审计结果，63.27%的医院比较重视，较不重视和很不重视的各占2.04%；政府审计部门或会计师事务所对医院进行审计时，利用内部审计工作结果的比例只有50%。
2.内部审计资源配置不足
（1）内部审计人员数量不足。53%的医院内部审计部门人员配备为3～4人，25%的医院内部审计人员不足3人。随着城市公立医院的经济活动日益繁杂，内部审计监督范围要拓展到经济活动的各个方面，对内部审计从业人数和业务能力均提出了新的要求，增加内部审计人员成为必然趋势。（2）内部审计人员综合业务水平不高。调查显示：在样本医院内部审计人员中，中级以上职称（含中级）占57.04%，高级以上职称（含高级）占30.37%，注册内部审计师和注册会计师分别占3.70%和0.74%，其中拥有审计专业职称的仅占28.15%；学历方面，拥有硕士学位的占17.47%，所学专业大多为经济学和管理学；继续教育方面，学习重心主要集中在现代内部审计理论、内部审计的技术与方法、财务专业知识三个方面。可见，医院现有的内部审计人员大多为财务人员转行，知识结构较为单一，只了解财务或审计的相关知识，欠缺工程技术、物资管理、风险管理、内部控制和医疗管理等方面的知识。熟知医院经济活动的高素质、综合性的内部审计人才短缺。
3.内部审计模式相对滞后
我国内部审计发展经历了账项基础审计、制度基础审计和风险导向审计三个阶段。调查显示，仅有2.04%的医院采用风险导向审计模式。多种模式交叉使用的医院超过半数，但大多以账项基础审计为主，审计模式相对滞后。
4.内部审计信息化水平偏低
调查显示,虽然63%的医院采用计算机辅助审计，但只是部分利用计算机辅助审计，查证、分析性复核、审计抽样等工作大多仍通过手工完成，费时费力且结果易出现偏差，致使审计效率和质量不高。同时，审计成果的整理、、跟踪和反馈主要依靠人工管理，效率低且存在滞后性。由于信息化水平较低，审计数据的采集能力、转换能力和分析能力等受到限制，审计范围较窄，内部审计向较高层次业务拓展缺乏技术支撑。
5.内部审计缺乏有效的质量控制机制
调查显示：76%的医院制定了内部审计工作规范手册；47%的医院未制定内部审计质量控制制度。对制定审计质量控制制度的医院进行了电话访谈，发现制度并未得到有效落实。
三、建议
（一）确保内部审计机构独立
国家审计署和国家卫生计生委内部审计工作制度等相关文件明确要求，内部审计机构或人员应向本单位权力机构或主要负责人负责，并向其报告工作，以保证内部审计的独立性，增强内部审计工作的有效性。内部审计机构如不直接向医院的法定代表人负责，那么很难保障内部审计的独立性、重要性和权威性。
（二）提高内部审计的资源配置能力
审计项目的广度、深度、风险管控与质量水平都与投入的人力、财物和信息技术等审计资源息息相关。从调查结果看，人力资源少、信息技术水平低是城市公立医院内部审计的普遍现象，且短期获得更多人力与信息技术的投入不够现实。所以城市公立医院内部审计部门应立足现状，着重提升自身的资源配置能力。首先，通过拓展审计业务范围、内外部培训等多种方式，提升现有人员的专业能力和综合素质。其次，在制定年度审计计划和审计项目实施方案时，将不同类型的审计业务相互融合，比如内部控制审计可以穿插在专项审计中进行。第三，注重审计信息资源库的建设和更新维护工作。审计信息资源库包括国家及行业的法律法规和规章、单位内部的制度和流程、医院各类招投标文件和经济合同、以往的审计项目资料，等等。
（三）引入风险导向内部审计模式
2014年1月1日起施行的《内部审计准则》作业准则第十条明确提出：“内部审计机构和内部审计人员应当全面关注组织风险，以风险为基础组织实施内部审计业务。”因此，城市公立医院引入风险导向内部审计是我国内部审计制度的要求，也是城市公立医院政策环境变化和医疗市场竞争日益激烈的需要，同时，城市公立医院内部风险管理的需求和有限的审计资源也迫使医院内部审计转型。风险导向内部审计是指内部审计人员在审计的全程自始至终都要关注风险，识别风险，依据风险选择项目，测试管理者降低风险的方法，并以风险为中心出具审计报告，协助企业风险管理[3]。实施风险导向内部审计不仅可以有效降低风险、强化内部控制作用、确保组织增值目标的实现，而且可以解决审计资源的供需矛盾，在确保审计质量的同时节省审计资源，提高审计效率。现阶段城市公立医院内部审计人员的数量与专业素质、信息技术和风险评估技术的开发方面还比较欠缺，建议医院分阶段、分步骤推进风险导向内部审计模式。
（四）提升内部审计信息技术水平
信息技术水平不仅是审计质量和效率的重要技术保障，而且制约着内部审计部门业务范围的拓展。城市公立医院在现有管理环境下，一次性购置内部审计软件不太现实，一是得不到资金支持，二是适合公立医院内部审计的成熟软件较少，因此建议医院内部审计部门与信息中心协作研发适合本医院的审计软件。研发内容包括审计部门自用的审计管理系统，以及可以嵌入医院内部控制信息系统的审计监督系统。医院可以根据自身内部控制和风险管理水平，选择重要且风险较高的经济事项，研发实时在线的审计监督系统，如基建工程、设备采购、耗材管理和收费管理等。
（五）健全内部审计质量控制体系
建立健全以职责为立足点，制度和标准为依托，流程为抓手，以考核促应用的审计质量控制体系[4]。首先，完善各项审计制度，制定规范完整的审计项目流程，确保审计工作有据可依。其次，审计实施前应做好审前调查,审计方案的编写要结合被审计单位的实际情况，避免延长现场审计时间，浪费审计资源。第三，在审计实施过程中，应加强审计质量控制，切实做到独立有效的二级或三级复审，对审计发现的问题应分析透彻,审计结论应严谨,审计建议应具有建设性和可行性。第四，在审计结束后，要进行总结、评价和考核,促使审计人员不断改进审计质量。
参考文献：
[1].优化公立医院内部控制系统的要素解读[J].卫生经济研究，2011，(3):12-14.
[2]赵中华.医院内部控制规范建设的实施路径与思考[J].卫生经济研究，2014，(11):42-44.
二、公立医院科教项目核算的范围
①财政补助的项目支出。②非财政补助的项目支出。③医院配套以上两项的科教项目支出。④医院为扶持和培育科教项目技术和人才，建立的院级科研项目。
三、公立医院科教项目内部审计的必要性
（一）公立医院科教项目经费来源渠道广，管理和核算有差别
资金来源渠道广，有国家自然科学基金、主管部门和各行业主管部门下拨的科教经费、医院与其他医院及药业公司进行科教项目合作获得的科教经费、自筹的科教经费，使用要求和目标不同，由于有些提供部门对经费使用没有明确统一的规定，加大了公立医院科教项目经费管理和核算的难度，无论是要求用于科教的财政补助的项目支出，还是非财政补助的科教项目支出和自筹的科教经费，都要严格专款专用、单独核算。
（二）公立医院科教项目经费核算不规范
1.起步阶段普遍自然形成了课题制科教项目经费管理模式，就是科教项目负责人负责管理课题的立项、经费争取、经费使用、项目验收及项目所形成的资产和成果的全过程。在公立医院科教项目发展过程中，期初是科教项目负责人争取到经费金额少，项目也少，各个部门没有经验，谁争取到谁就支付，支完就完了，没有支付完的一直余额在账上挂着。随着科教项目的发展，一些科教项目总体完成了，在验收审计时才重视一些不符合财务管理制度和项目要求的支出发生了，课题科教项目财务验收不合格是无法项目验收的。2.科教项目经费包含直接费用和间接费用。一般支付了材料费、设备费、办公费、劳务费、差旅费等直接费用，以及提取的管理费等必要的费用，而科教项目所耗费的医院现有房屋、水费、电费、仪器设备等间接费用、科教项目人员的工资等并没有在课题经费里分摊。
（三）公立医院科教项目管理体系不健全
公立医院科教项目起步阶段，科教项目经费科教项目负责人争取来资金自己管理，自己用，有些医院只关注如何争取经费，而对科教项目经费的使用情况及效益性不予以重视，有些财务管理缺乏规范有效的监督手段，出现对已有的财务管理制度执行不严格，从而致使科教项目经费管理方面出现了不同程度的问题。科研项目和财务账务存在多个环节脱节，有些从立项申请到项目验收结题等环节均没有详细的档案资料，审计中往往难以取证；致使科研经费管理也难以规范。
（四）公立医院科教项目缺乏监管
以我院为例，非财政补助的项目经费5年的结题率33.33%，结余率13.81%，院级科研项目经费有2年结题率是零，结余率95.21%。结题率凸显了经费使用中行业内存在的结题不及时问题，结余率反映了有些科教项目没有及时报账，不能真实反映科教项目经费使用情况，科教、财务、内部审计等部门没有监管科教项目的专款专用情况，效率性、效果性、效益性缺乏监管。
四、公立医院科教项目的内部审计措施
（一）内部审计全程参与，科教项目内部审计程序全程化
内部审计事前参与，重点核对科教项目经费预算和合同、协议等内容，审核科教项目立项的合理性；内部审计事中参与，重点核对科教项目经费使用和核算，审核科教项目经费收支的合法性和合理性，严格按照项目批复的预算范围及开支比例规范使用和按照项目合同书、协议中约定的经费使用用途、范围和开支标准，执行国家和医院相关办法；内部审计事后参与，重点核对科教项目经费决算和评估，合理评价经费实施效益。
（二）建立科教项目核算和管理体系，科教项目内部审计管理协调化
建立科教项目核算和管理体系，内部审计的参与加强各部门的沟通，明确责任分工。不断加强对科教项目人员使命责任、科研道德和法规制度以及廉政监督规定等内容的学习，让参与科教项目的人员明白哪些是违规、不合理的经费开支项目。科教项目负责人要向科教管理部门报备登记立项和申报情况。科教管理部门对新立项与延续项目计划表应及时通知财务部门，使财务部门能够及时掌握当年立项和延续的全部科教项目，方便经费的管理与核算；财务部门要坚决把好审批报销的关口，严格科教项目经费的开支范围和开支标准，加强票据审核把关，不符合规定的坚决不予报销；课题组负责人在科教课题完成时应根据项目委托方要求填报项目结题资料，向科教管理部门提出结题申请。在结题项目完成审核验收后，科教管理部门应及时将信息通知财务部门，出具项目结题通知书，财务部门依据通知及时对结余经费进行账务处理。科教管理部门向内审部门出具科教项目经费审计委托书。内审部门接到科教项目经费审计委托书及相关项目结题资料后成立审计小组进行审计。内审部门向科教管理部门提交科教项目经费审计报告，并在向委托方报送的科教项目结题资料上签署审计意见。同时注意拓宽群众参与监督渠道，构建立体监管网络，对结题的项目经费及成果，在内部审计评估基础上，采取网上公示等方式接受监督。不断完善内部控制制度，充分发挥好科教、财务、纪检、审计等职能部门的监管作用。
根据卫生部2006年第51号令，要求年医疗收入达到3000万元以上或拥有300张病床以上的医疗机构，应当设置独立的内部审计机构，配备专职审计人员。这也是全国各省市二甲医院评审的考核内容之一。其最主要的原因是因为内部审计有助于完善医院法人治理结构、强化医院内部控制、改善医院风险管理，保护资产安全完整。
一、内部审计在公立医院管理中的作用
（一）促进医院管理的规范化发展
内部审计相对于国家审计、社会审计而言，在公立医院监管中有着明显的优势。内审部门对医院的发展目标、各科室的职责分工和管理流程比较熟悉，又能及时掌握公立医院运行的风险点，有效防范舞弊和预防腐败，促进医院管理的规范化发展[1]。其次，与外部审计相比，内部审计发现问题比较容易，审计成本相对较低。内部审计突出的优势是可以事前事中在医院日常工作中发现问题，防微杜渐并能及时纠偏，把权力锁在制度的笼子。
（二）提高医院财务信息报告质量
内部审计对医院的财务收支和经济活动的真实、合法和效益进行独立监督，通过对财务的凭证、账簿和报表的日常审计，可以查缺补漏，确保医院经济活动合法合规，把财务风险控制在萌芽当中，合理保证财务信息真实完整，为医院管理层决策提供可靠的财务数据，做好咨询服务和参谋角色。开展常规审计在提高医院财务信息报告|量的同时，可以增强领导和职工的法律意识，严肃财经纪律，把钱花在刀刃上，能够很大程度上降低医院在发展过程中遇到财务风险的概率，从而保证医院财务资金应用的安全性和可靠性。
（三）强化内控管理，对内控的有效性进行评价
根据2015年财政部颁布的《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》，公立医院全面推行内控制度建设，结合本单位的业务特点，建立健全各项内控制度，形成内部权责分明、相互制约的机制，增强了管理层的科学管理意识。同时，公立医院确定内审部门为内部控制的牵头部门，年终对本单位各科室部门的内部控制情况进行评价。内审部门应对内部控制设计有效性与执行有效性进行全面评价，评价各部门政策和程序是否得以贯彻执行，建立的标准是否遵循，资源是否合理利用，且认真查找管理存在的问题和漏洞，分析原因，提出改进和完善建议，及时将评价报告上报给院部管理层和同级财政部门，从根本上提高内控的有效性。
二、公立医院内部审计管理运行中存在问题
（一）重财务轻审计，管理层重视不够
有些院领导将内部审计放在可有可无的位置上，并没有把内审部门融入医院管理体系中，使其担负起管理、监督的双重责任。正是由于医院管理层对内部审计的重视程度不足，这就使得内部审计工作流于形式，这就大大降低了内部审计的权威性，没有发挥出内审应有的价值和作用[2]。再者，院长和内审科负责人沟通不够，甚至年初没有制定详细的审计计划，确定当年度审计工作重点。
（二）信息化建设基础薄弱，制约审计工作发展
充分利用计算机技术开展各项审计工作，改变审计手段落后、效率不高的状态，解决审计内审人力不足的问题。比如：新医改下，公立医院员工绩效工资考核由简单核算科室收支结余发放转变为提供医疗服务数量和质量为主的薪酬制度，绩效年薪关系每位员工的切身利益，虽然计算量大又还是要做到公平合理，因此必须借助计算机信息系统，实施系统化、精细化的绩效考核审计[3]。所以，公立医院要进一步加强信息化建设，促进审计工作发展，服务服从于医院中心工作和长远建设。
（三）内审质量有待提升
虽然内部审计机构负责人由具备中级以上相关专业技术职称或5年以上的审计、会计工作经历的人员担任，但除专业知识外，内部审计人员还必须具备医疗部门和工程建设相关专业知识。这就需要积累工作实践经验和参加短期审计理论培训班来提升内审人员的综合素质能力。内审人员参加培训的机会少，审计结论大多依赖于内审人员的经验判断，内部审计人员素质的高低，直接决定了审计报告的质量。
三、充分发挥内审在医院管理中的作用，提升医院内审的管理效率
（一）完善公立医院内审制度
公立医院可以根据本行业适用的《医院财务制度》、《医院会计制度》和《卫生系统内部审计工作规定》， 结合本院的实际情况，建立健全的内审制度，做到制度管人，制度先行，提高审计效能。内部审计还应从管理者的角度考虑如何改进管理、完善控制，尽量从制度上防范类似风险的重复发生，促进和提高相关部门的责任意识和管理水平。
（二）为内审提供良好的环境
要想发挥内审在医院管理中的作用，必须赋予内部审计相应的权利和地位，单位主要负责人要加强对内部审计工作的领导，定期听取汇报，研究部署工作，及时批复年度内部审计工作计划、审计报告，并督促有关部门、单位落实审计意见，保证内部审计人员依法行使职权。
（三）立足于日常的财务审计，防范财务风险
内审部门对医院的日常财务收支和经济活动进行监督审核，审查收入是否严格执行国家规定的收费项目和收费标准，是否利用医疗信息不对称重复收费和套取项目收费，是否存在私收费现象；审查各项支出是否合法合规，是否有经济效益和社会效益；审查债权债务的明细项目是否清晰，特别是新医改下，医保基金按病种结算，对出现结余和亏损的医疗费用，是否浪费医疗资源，财务的账务处理是否正确。通过日常审计，事前、事中控制不断得到加强，有效发挥内部审计的预警和服务作用。
（四）开展专项审计，加强医院风险监管
以大型医疗设备采购、药品采购、行政库存物质采购、后勤社会化审计和基建、修缮工程审计为重点，积极开展专项审计，审查单位资产配置、使用及处置情况，保证资产安全和使用效果。对在审计过程中发现的问题，及时提出建议和意见，进一步发挥审计工作的监督与服务功能。
（五）做好医院内控评价工作，服务于医院发展
充分利用信息化手段，进一步规范内部权力运行，将内部控制贯穿于日常工作中，把贯彻实施内控规范作为一项系统的长期的工作任务。各部门间协同配合，共同促进内控规范的贯彻实施。制订内部控制专项检查办法和内部控制考核指标体系，采用量化评价的方式，分别设置单位层面和业务层面评价指标。单位层面评价指标应主要考核内部控内部控制建设启动情况指标、单位主要负责人承担内部控制建立与实施责任情况指标、对权力运行的制约情况指标、内部控制制度完备情况指标、不相容岗位与职责分离控制情况指标和财务信息编报情况六大类；业务层面评价指标应完整反映本单位制度规定的各项经济业务控制流程，至少应包括预算管理、收支管理、政府采购管理、资产管理、建设项目管理、合同管理等方面业务事项。
四、结论
综上所述，建立现代医院管理制度，内部审计参与是非常必要的，落实内部审计工作是优化医院管理的关键。内部审计熟悉公立医院情况，建立日常稽核与专项审计相结合的监管体系，涵盖事前、事中、事后各阶段，实现医院内部审计“免疫系统”职能。通过积极开展内部审计，不仅有效加强公立医院在制度建设、日常收支管理等方面的改进和提高，而且有利于行风廉政建设，进一步促进公立医院综合改革。
参考文献：
中图分类号：F239.45
文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2014）02-102-02
中国内部审计协会在2003年的中国内部审计准则中指出，内部审计是指组织内部的一种独立客观的监督和评价活动，它通过审查和评价经营活动及内部控制的适当性、合法性和有效性来促进组织目标的实现。医院内部审计通过系统化和规范化的方法，审查评价并改善医院经济运行、风险管理、内部控制等，促进医院管理的良性运行。
在着力深化公立医院改革，着力推进医院内涵建设，着力加强医院运行和监管机制，以转变医院运行机制为主线，进一步完善和健全医院绩效考核和收入分配制度的公立医院改革目标要求下，内部审计正逐渐发挥着愈来愈重要的不可替代的作用。
一、医院内部审计的作用
1.内部审计的监督作用。内部审计的监督是内部审计的基本职能，是经济监督的第一道关口。通过审计规范医院的经营行为，监督医院财务收支、重要经济活动和医院内控管理制度的执行情况，查找问题，纠错防漏，在医院的目标管理中起到预防保护作用，使医院的管理更科学化、规范化。
2、内部审计的评价鉴证作用。评价过程的实质是针对审核检查中发现的问题和缺陷进行评议，既肯定成绩，又指出不足；是内部审计的基本职能和作用之一。鉴证是对单位财务管理及其经济活动的鉴别和证明，可通过管理审计、绩效审计、内控制度审计、经济责任审计等一系列专项审计活动进行评价鉴证，为医院管理的科学决策提供依据。
二、医院内部审计存在的问题
1.审计内容脱离医院发展目标。医院的审计内容比较按部就班的停留于上级规定的要求，如何紧紧围绕医院发展目标和发展定位开展多范围和深层次的审计项目是目前医院内审工作中的空白区，往往存在审计工作脱离医院的总体目标，未将审计工作真正融于医院的运行管理工作中，未能充分发挥内部审计的监督和服务功能，忽视了内部审计的保驾护航作用。
2.审计结果在医院管理中利用不足。医院管理层对内部审计的价值重视不足，对审计的认识还仅仅停留在查错防弊，医院内部审计工作都集中在财务领域而未深入到管理和经营领域，尤其在效益审计方面涉入甚少。医院运行中如何充分利用审计结果指导管理，或开展有助于提高医院经营管理的审计项目是目前值得探讨的问题，审计结果利用不足在现代化医院管理中尤为凸显。深入介入内部控制评价和推动更有效的内部治理是内部审计发展的新趋势。
三、医院内部审计发展的新要求
1.利用现代化管理手段，提升信息化水平。随着信息化的飞速发展，医院运行模式更多依赖信息化管理，传统的审计方式方法面临着新挑战，内部审计信息化是社会信息化发展的必然趋势，是新形势下医院发展的必然要求。目前医院内部审计信息化尚处于起步阶段，较多地停留于利用EXCEL、OFFICE等程序进行的数据统计、数据归类和文案编写，缺乏行之有效的审计软件。在医院大力推行现代信息化管理的框架下，如何将业务和管理信息系统与审计要求有效结合显得尤为重要，保证数据信息共享，使审计人员能实时获取相关数据。同时，利用软件开发和数据库的建立，实施流程的监控和追踪。内部审计信息化将会是提高审计效率的重要手段，同时将为审计交流提供更便捷和快速的网络化平台。
2.拓展审计范围，发挥服务职能。内部审计经历查错防弊、兴利除弊和增值三大目标，伴随着不同时期对审计内容的需求不同，传统的内部审计包括：财务审计、经济责任审计、物资采购审计、建设项目审计和合同审计。随着医疗卫生体制改革的推进，医院规范化运行机制的建立和完善刻不容缓，单位对内部审计的要求不断提高，医院内部审计已不能只停留在监督的角色上，而必须扩大自身的审计范围，不再局限于财务、业务、数据方面的审计，应发挥内部审计对医院经济工作的综合监督和服务指导职能，并向目标管理、管理控制、风险管理、效益管理、战略管理等高层次延伸。
绩效审计将成为审计拓展的新领域。绩效审计是内部审计发展到一定阶段的特殊审计需求，也是医院发展对审计提出的新要求，是内部审计职能向效益管理延伸的表现。绩效审计是对资源利用和管理的效果性、经济性和效益性进行相关的评价和检查，绩效审计已经成为当今审计的必然发展方向。在公立医院开展绩效审计，对最大限度发挥医院的社会效益和经济效益起着举足轻重的作用。
医疗设备绩效审计的作用日益凸显。随着医院的快速发展和规模扩大，在大力培养和储备人才的同时，医疗设备的投入也突飞猛进，如何优化医疗设备运行成本和运行效益，促进医疗设备配置更趋合理，提高医疗设备的经济效益和社会效益是医院管理者所正视的重要问题。如何配合新会计制度，加强预算管理，更好地利用财务评价指标体系进行综合全面的分析，积极探索医疗设备绩效审计，为医疗设备的综合管理和购置决策提供真实、完整、有力的审计评价参考已成为必要。医疗设备绩效审计是一项面向医院未来的建设性审计拓展项目。
3.领导层转变观念，实现审计价值。以往审计工作更多体现的是经济监督，医院内部审计与财务管理密切联系，开展的范围狭窄。随着现代化管理要求的不断提升和内部控制的健全落实，医院管理者应转变观念，真正认识到内部审计是医院规范运行和增加经济效益、社会效益的管理手段，是内控系统的重要组成部分；应充分利用内部审计的功效，最大限度地发挥其“守护神”的作用，又要通过拓展内部审计，为医院的发展提供前瞻性、现实性、实用性的合理化建议及措施，实现内部审计价值。
在倡导“制度+科技”的现代化管理模式下，在公立医院进一步深化改革的进程中，内部审计的重要性愈来愈被认识和重视。新形势下，医院内部审计工作面临着新的挑战。如何建立内部审计新理念和拓展新模式以推动医院的可持续发展已刻不容缓。
参考文献：
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[2] 刘同海.当前医院内部审计存在的问题及对策[J].现代物业·现代经济，2012（10）
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