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一、分化到整合：城乡基本医保政策的变迁及并轨进程
我国基本医疗保险制度的建立和发展经历了较为曲折的过程，在长期的探索和实践中分期分批逐步建立了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗保险制度的医疗保险体系，随着三项保险建立而分别形成的管理体制也呈现出二元化与碎片化的特点，并因此饱受学者诟病，理顺其管理体制成为推动城乡基本医疗保险一体化整合的当务之急。1.两项保险制度“碎片化运行”对比。受户籍制度和城乡二元体制的影响，在城镇和农村分别建立了对应各自政策群体的不同医疗保险管理体制，两者既有共性又存在不同。首先，两项基本医疗保险在缴费机制上虽然都是以个人缴费为主、政府补贴为辅，但仍然存在一定差异，在城镇居民基本医疗保险的政府补贴中，依据不同群体有不同的补助标准，而新农合的政府补贴则对同一区域内群众一视同仁，不同区域间标准不一。其次，对于管理体制而言，两项医疗保险的基金管理机构、统筹层次均不相同。城居保实行地市级统筹，而新农合一般实行县（县级市）统筹。在具体管理部门上也存在不同，劳动与社会保险局下设的医疗保险中心具体负责城镇居民医疗保险的管理和运营，而卫生行政部门所属的农村合作医疗办公室管理负责新型农村合作医疗保险，隶属不同的管理部门让两项制度在整合与统一中存在一定的制度困境。2.两项保险制度“碎片化运行”困境。两项医疗保险制度建立的政策初衷都是为人民群众的生命健康权利提供制度保险安排，但是因其分割构建、碎片运行的特征，导致政策运行背离政策初衷。从微观的角度看，虽然其在所辖范围内为各自群体提供了力所能及的帮助，但是宏观的角度看，两项政策在法理层面、管理效率等方面仍饱受各方诟病。3.两项保险制度“一体化并轨”进程。任何一项社会政策的从政策动议到政策出台直至最终政策施行都需要一个政策周期和适应过程，这就为我们研究该政策过程以及评估提供了窗口期，国务院三号文件明确提出整合城乡居民基本医疗保险制度后，各地紧密结合实情制定市级统筹条件下的城乡基本医保整合方案。2017年实质成为整合城乡居民基本医疗保险交接过渡之年，2018年成为城乡居民基本医疗保险制度施行元年。
二、分化到整合：城乡基本医保政策变迁的制度性难题
在信息化高速发展的今天，各行各业都在突飞猛进，人们的个人修养和认识水平也在不断提高，关注健康，减少疾病也成为了人们经常关注的话题，而医保的相关规定和具体实施情况更是人们最关心的问题。而基本医疗保险的管理是医保顺利实施的基础，所以，本文根据实际情况，分析医保管理中现存的问题，提出了一些医保管理措施。
1异地就医
1.1异地就医存在的问题异地就医结算困难，就诊困难。异地就医一般都是患者先自己现金垫付，再回到当地结算。而结算要经过医院、医保部门、职工单位等部门，流程繁琐，且整个过程时间也很漫长，有些地区最少要几个月甚至更长。个别地区职工的医保卡和医疗保险相关的待遇并不是可以在不同的地区都可以使用，除了定点医院，其他医院都是全费医疗。1.2规范省内异地就医直接结算根据国家有关规定，加强省内异地就医的管理，建立和完善信息化医疗费用医保结算平台，根据省内异地就医人员的个人信息、病例内容和费用结算情况等信息建立信息库，药品、医疗项目和医疗服务设施等要有统一标准，规范管理，完善异地就医相关的结算办法，简化结算流程，提高结算效率,从而实现省内医保的就地结算，设立异地就医办理机构，负责省内异地就医的经办和监管工作。1.3加强异地就医人员的管理服务加强对异地就诊人员的管理，把患者根据退休人员、异地转诊人员、异地急诊人员的不同特点进行分类，实行管理责任制，切实做好异地就医人员的管理服务。特别是对于退休人员，其在异地定点医院和零售药店享有和当地参加医保人员同样的医疗服务和管理，跨省的异地就医退休人员在医疗过程中产生的医保住院医疗费用，基本医疗保险应支付的部分，可以通过各省级异地就医结算平台实行跨省直接结算。1.4提高异地就医信息化管理水平不断提升异地就医的信息化管理水平，加强医保信息系统的省级集中，统一规范信息系统的接口、操作程序、数据库标准和信息传输的有关规则等，通过省级异地就医结算，完善省内统筹地区之间异地就医结算的数据传输和问题协调，逐步通过建立信息平台实现跨省异地就医数据交换等功能。1.5进一步完善跨省异地就医人员的政策规范医疗保险异地就医管理，财政部门要结合异地就医结算工作的具体开展情况，不断完善有关的会计核算办法，根据经办机构的具体用款计划，依照相关规定及时全额划拨异地就医的结算费用。加大医疗保险费用的资金投入，提高相关部门的支持力度，确保参保人员异地就医经费的有效落实。
2城镇职工门诊慢性病基本医疗保险管理
2.1存在的问题2.1.1医疗保险信息系统不够完善一些门诊的慢性病网络信息系统不完善，定点医疗机构的网络管理技术水平落后，甚至有些规模较小的医疗机构根本没有计算机，药品的进出库账目完全依靠手工操作，门诊发票的打印都是脱机进行，有些数据甚至可以通过后台进行人为更改。计算机的发票打印系统经常与购药系统脱离，发票所记录的内容和实际购药的情况根本不符。定点单位和医疗保险经办机构没有进行网络连接，缺乏系统的管理，没有专门的监管机构。2.1.2门诊慢性病支付方式存在弊端门诊慢性病通常采用的结算方式是先自己付费，结算后再报销医保部分，这种情况下，医疗所用的费用越高，按相应的比例报销回来的金额就会越多。这种支付方式，在某种程度上，鼓励了医院为患者提供更高价的服务，还有一些人为了牟取私利，甚至会出现医患双方联手合谋套取医保费用的违规行为。2.1.3定点单位的违规行为在一些定点医疗机构，计算机的发票打印系统和药品进、销、存系统根本没有连接，发票上的金额、收款的药物名称、收费的日期可随意进行更改。通过提供虚假发票，诱导门诊慢性患者购买其销售的日用品、食品、家用电器等，甚至虚开发票、倒卖药品，骗取医保费用。还有些医疗机构为了营业额等私利，擅自使用门诊慢性病的定点资质。2.2提升城镇职工门诊慢性病基本医疗保险管理的措施2.2.1建立健全医疗保险监管机构建立健全独立的医疗保险监督管理机构，专门负责医疗保险的基金管理、使用和运营的监管工作，不断提高医疗保险基金核查的专业性和自主性，这样不仅可以提高工作效率，而且还能比较客观的处理监管中存在的各种问题，找出产生问题的原因和政策缺陷，随时发现监管漏洞，督促定点医疗单位或经办机构及时进行修正，确保基本医疗保险的有效实施。2.2.2完善支付方式规定门诊慢性病不同病种的用药和诊疗项目范围，做到用药合理，有效控制门诊慢性病患者存在的有病乱投医，乱用药现象，为医保费用审核提供费用支付的可靠依据。门诊慢性病付费的结算方式可采取按病种付费，通过科学、合理的数据测算，确定门诊慢性病不同种类疾病患者的医保统筹基金全年应付费用的支付标准，超过标准的部分可以通过参保患者的情况说明和专家会诊结果，确定是否给予相应的补助和具体的补助标准。2.2.3加强监管力度完善慢性病医保管理体制，加强对医疗保险基金的监管力度，使相关部门通力协作，确保医保基金安全、有效的使用，对于各种违规行为要根据规定给予相应的处分，从而充分发挥医保资金的使用效益。
3三甲医院的基本医疗保险管理
3.1存在的问题随着社会经济的不断发展，物价水平的不断提高，人们对健康水平的要求也越来越高，个别患者为了套取医保资金，通过关系住进医院，占着床位，不顾及真正需要住院的患者需求，严重影响医院的正常秩序，且无形中增加了三甲医院患者的数量，同时，由于三甲医院是地方最先进的医院，信誉和知名度也导致前来看病的患者增多，而医保管理部门拨付给医院的经费达不到患者需求增加的水平，且由于医保费用的控制比较严格，致使三甲级医院在医疗服务过程中，既要面对参保患者健康需求的高要求，又要考虑到本单位医保费的具体支付能力，同时还要顾及医院的增收问题，因此，经济压力大，管理困难重重。3.2提升三甲医院基本医疗保险管理的措施成立专门的监管机构，建立与完善新农合、基本医疗保险制度，并做好相关病例的审核工作，不定期对自付比例和次均费用增长较快的科室进行抽查，抽查病例为当月出院的市医保和新农合患者。随时监督过度使用抗菌素药物、辅助药物、中药注射剂等不合理用药行为、对患者进行过度检查或滥检查等违规行为，一旦发现问题，按规定做必要的处分和惩罚。严格执行自费药品患者家属签字制度，降低个人自付比和次均住院费用。严格掌握自费药品和自付比例较高药品的使用指征，当病情确实需要使用时，必须经患者及其家属签字同意。在诊疗和服务过程中，大力加强和规范收费行为，严禁乱收费现象，不得分解收费、重复收费，不得私自巧设项目擅自收费，随意更改收费标准，对各种违章行为严惩不贷。
4结语
随着社会经济的发展，人们生活水平的不断提高，人们对健康的要求也越来越高，而基本医疗保险是健康的前提保障和有力后盾，因此，加强和提升基本医疗保险的管理是极为重要的。在新医改背景下，只有紧跟时展的步伐，提升基本医疗保险的管理水平，为患者解决后顾之忧，才能促进经济发展和社会的进步。
主要参考文献
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［2］仇雨临,吴伟.城乡医疗保险制度整合发展:现状、问题与展望［J］.东岳论丛,2016(10).
［3］宋占军.城乡居民大病保险运行评析［J］.保险研究,2014(10).
各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅（局）、：
自《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议文本》（劳社部函〔2000〕3号）、下发以来，许多统筹地区的社会保险经办机构与定点医疗机构签订了医疗服务协议（以下简称协议）、，并严格按协议进行管理，保证了基本医疗保险制度的稳健运行。但也有部分地区迄今尚未签订协议，或虽已签订但协议内容不够完善，在具体管理中还存在疏漏。为进一步完善基本医疗保险定点医疗机构协议管理，在总结各地实践经验的基础上，我们拟定了《完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的若干要点》，现印发给你们，并就有关问题通知如下：
一、高度重视协议管理，及时完成协议补充完善工作
城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，是明确社会保险经办机构和定点医疗机构双方权利与义务，规范双方行为的具有法律约束力的文本，是处理双方关系，尤其是考核定点医疗服务质量和结算医疗保险费用的重要依据。强化协议管理对于全面落实基本医疗保险制度各项政策规定，确保参保人员的基本医疗保障权益，改进医疗服务，提高基本医疗保险基金的使用效益，实现基金收支平衡，促进基本医疗保险制度健康有效运行具有重要意义。
各地要从完善社会保障体系和依法行政的高度，充分认识强化协议管理的重要性和紧迫性，切实抓好这项工作的落实。各省、自治区、直辖市劳动保障行政部门和社会保险经办机构要加强对各统筹地区工作的指导，督促其及时完成协议的签订与完善工作，并定期进行检查。各统筹地区劳动保障行政部门和社会保险经办机构的负责同志要亲自研究部署并定期督促检查协议管理工作。目前尚未与定点医疗机构签订年度协议的，必须于6月底前签订；已经签订协议的，要参照附件所列完善要点，以签订补充协议的方式对协议进行完善。请各省、自治区、直辖市于7月底前将本省、区、市协议签订和补充完善情况报送我部社会保险事业管理中心。
二、完善协议内容，明确协议管理的重点
当前要着重从落实基本医疗保险医疗服务管理规定，改进费用结算办法，控制参保人员个人负担，加强定点服务考核监督等方面，充实和完善协议内容。要制定和控制基本医疗保险药品目录内药品备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药总费用的比例。要加强诊疗项目管理，重点对新增诊疗项目、大型设备检查和一次性医用材料的使用进行控制。要不断完善基本医疗保险费用结算办法，健全费用控制与医疗服务质量保证机制。可以根据定点医疗机构的级别、专科特点与定点服务内容等，在总额控制的前提下，明确具体的结算方式与标准，并确定审核检查及费用控制的指标。要树立以人为本的理念，简化就医结算流程，努力提高医疗保险管理服务水平。要围绕完善服务内容、提高服务质量和加强费用控制等方面，确定考核监督办法，并对违规行为和违规费用明确违约责任。
各地要针对协议管理中出现的新情况和新问题，不断总结经验，并根据管理需要，确定管理重点，适时调整完善协议内容。要依据有关部门制定的管理标准和服务规范，细化协议指标，并积极协同有关部门抓紧制订医疗保险管理急需的技术性规范和标准。
三、健全工作制度，提高协议管理的科学性和公正性
社会保险经办机构要以高度负责的态度，健全完善工作制度，确保协议全面、顺利、切实地履行。在确定定点医疗机构的过程中，要本着方便参保人员就医，促进充分竞争的原则，打破垄断，取消各种不合理限制，逐步扩大定点范围。确定定点医疗机构必须与之签订协议。建立与定点医疗机构的协调机制，劳动保障行政管理部门也要与卫生行政管理部门加强沟通和协调，对协议签订与执行过程中的问题要及时协调解决。要注重发挥专家作用，聘请专家为协议管理提供咨询，并对医疗服务管理中的技术性问题提出意见和建议，提高协议管理的科学性和公正性。
四、强化考核监督，确保协议的执行
各级经办机构要按协议中规定的指标和考核办法，加强考核监督。考核结果要向社会公布，并与医疗费用结算标准相挂钩。要探索建立定点医疗机构信用等级制度，依据考核情况，每年评定定点医疗机构执行协议的信用等级：对考核结果优异、参保人员满意率高的定点医疗机构，经办机构可简化审核结算程序，并以适当形式通告公众；对考核中发现问题较多、参保人员满意率不高的定点医疗机构，要严格审核，加强管理和监督；对问题严重、考核结果较差、参保人员满意率很低的定点医疗机构，经办机构应依据协议追究其违约责任甚至终止协议，必要时报劳动保障行政部门取消其定点资格。要注重发挥参保人员和新闻媒体等社会力量的监督作用。劳动保障行政管理部门要加强对协议签订和执行情况的监督与指导。
各省、自治区、直辖市要加强对各级统筹地区经办机构的指导和督促检查，不断总结经验，以典型引路的方式推动和完善协议管理工作。今年下半年部里将组织力量对各地协议落实情况进行全面检查。各地在执行中遇到的问题，请及时向我部医疗保险司和社会保险事业管理中心报告。
附件：完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的若干要点
二三年五月十四日
附件完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的若干要点
一、就医管理与信息系统建设
（一）、社会保险经办机构（以下简称甲方）、和定点医疗机构（以下简称乙方）、要共同致力于优化医疗保险服务，简化参保人员就医手续，不断提高医疗保险管理服务水平，努力为广大参保人员提供优质高效的医疗保险服务。
（二）、乙方要通过设置医疗保险宣传栏、公布医疗保险咨询与联系电话、设置导医服务台等方式，为参保人员就医提供咨询服务。要公布门诊和住院流程，方便参保人员就医购药。要公布主要医疗服务项目和药品的名称和价格，提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，保证参保人员的消费知情权。各种清单要及时、清晰、准确、真实。
（三）、对明确列入统筹基金支付范围的门诊特殊病种，乙方要根据甲方管理要求，如实向甲方提供参保人员检查诊断和治疗等有关资料，协助甲方做好参保人员门诊特殊病种审核支付工作。
（四）、乙方应根据医疗保险信息系统建设的有关要求，配备相关设备，做好网络衔接。要按医疗保险管理规定按时、准确录入并传输有关信息，保证信息的准确与完整，协助甲方建立和完善各种基础数据库，及时完成信息的变更和维护等工作。乙方医疗保险计算机管理系统的运转和维护以及信息传输情况，要列入定点医疗机构考核内容。
二、医疗服务项目管理
（一）、甲方要及时通报基本医疗保险用药管理政策，乙方要保证基本医疗保险药品目录内药品的供应，并提供基本医疗保险药品备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。甲方要根据乙方提供的资料，及时对医疗保险药品信息库进行变更和维护。
（二）、甲方要根据乙方级别与专科特点，具体明确乙方目录内药品备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药总费用的比例。
（三）、乙方要控制参保人员药品费用支出占医疗总费用的比例，其中：三级医疗机构要控制在××％以下，二级医疗机构××％以下，一级医疗机构××％以下。
（四）、甲方按当地劳动保障行政部门的规定和乙方业务开展情况，明确乙方业务范围内的基本医疗保险诊疗项目。乙方要向甲方提供其业务开展范围内的诊疗项目清单及收费标准。遇有新增价格项目或提高收费标准时，乙方要依据物价部门的批复文件及时向甲方提供资料。
（五）、乙方要严格按照医疗服务价格项目规范及相应的收费标准记帐、收费、申报。超项目规范及费用标准的，甲方有权不予支付。
（六）、甲乙双方要加强对一次性医用材料的使用管理，共同议定费用控制措施。
（七）、乙方已开展并经甲方同意纳入基本医疗保险基金支付范围内的诊疗项目目录，乙方已列入基本医疗保险用药范围的内部制剂清单，可作为定点协议附件。
三、参保人员个人负担控制
（一）、乙方提供需参保人员自付的超基本医疗保险支付范围的医疗服务时，必须按知情同意原则，事先征得参保人员或其家属同意并签字。否则，参保人员有权拒付相关自负费用。
（二）、乙方要将所有住院参保人员超基本医疗保险基金支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的××％以内；将所有住院参保人员的医疗费用个人总负担控制在其医疗总费用的××％以内。
四、费用结算
（一）、甲方要在协议中明确对乙方的结算方式、标准、时间以及审核检查和费用控制的主要指标。参保人员就医发生的各项医疗费用，乙方要按要求统一申报，不得遗漏。对按规定应由基本医疗保险基金支付的医疗费用，甲方要按约定的结算办法及时足额给付，不得无故拖欠和拒付。
所谓城镇居民基本医疗保险档案主要指的是由城?居民基本医疗保险险经办单位或者是其他相关机构在为参保单位以及参保人办理城镇居民基本医疗保险的过程中，进而形成的各类纸质文件资料或者电子信息资源。城镇居民基本医疗保险按照相应的内容主要包括参保人员、单位各类文字信息、数据图表等一系列内容，这些内容关系到城镇居民基本医疗保险档案的工作质量。加强档案管理的必要性主要体现在以下几方面：第一，可以维护参保人的合法权益。在城镇居民基本医疗保险档案中，为了保证其工作的质量，应当完善相应的管理制度，这样能够保证参保人员的信息变更、缴费标准等一系列参保情况，这些资料能够在很大程度上保证城镇居民基本医疗保险档案管理工作的有序进行。第二，医疗保险业务工作的重要资料。城镇居民基本医疗保险作为参保单位和参保人员基本信息的真实记录，也是确定、支付基本医疗保险待遇的唯一依据，内容全面的医疗保险档案可以客观真实地反映参保人员的缴费情况、待遇享受情况等，对于城镇居民医疗保险整体工作的开展也非常重要。第三，医保管理政策决策制定的主要依据。随着我国城镇居民基本医疗保险事业的不断发展完善，当前城镇居民基本医疗保险档案数量不断增加，医疗保险各项政策也经常会调整变化，而调整完善医疗保险政策，需要充分、完整、高质量的档案资料作为决策依据，这就要求必须进一步加强城镇居民基本医疗保险档案管理。
2 我国城镇居民基本医疗保险档案管理存在的问题
2.1 基本医疗保险档案管理的水平不高
目前，我国城镇居民基本医疗保险档案管理工作存在着许多问题，这些问题直接影响管理工作的标准化和规范化，尤其是档案资料的具体分级分类整理、归集利用等方面，此外，还存在具体管理制度健全问题，这些问题都会直接影响城镇居民基本医疗保险档案的管理质量。
2.2 基本医疗保险档案管理方面不重视
很多医疗保险经办机构或者是其他相关单位对于城镇居民基本医疗保险档案管理的重视程度不够，尤其是在档案管理方面的经费投人不足、人员配备不够，档案管理的软硬件建设基础条件较差，影响了城镇居民基本医疗保险档案管理工作的顺利开展。
2.3 基本医疗保险档案管理的信息化不完善
在城镇居民基本医疗保险档案管理过程中，提高档案的管理质量，实现档案的高效性，该项工作不能离开信息化的管理体系，所以为了提高档案管理工作的质量，应当加强城镇居民基本医疗保险档案的信息化管理。但是现阶段我国城镇居民基本医疗保险档案的信息化管理存在着一些问题，整体上影响了档案管理水平的提高。
3 城镇居民基本医疗保险档案管理水平的有效措施
3.1 不断完善城镇居民基本医疗保险档案管理制度体系
为了保证城镇居民基本医疗保险档案管理工作的标准化、规范化，具有健全的制度体系具有重要的作用。为了完善相应的制度体系，城镇居民医疗保险经办部门应该根据各自的实际情况，细化相应的档案管理制度。一方面，应该对各业务科室的档案管理进行规范，要求各科室严格按照档案归集整理的有关要求，对内部的各种业务资料进行装订归档处理，特别是要确保档案归集整理严格按照统一格式、统一标准来执行。另一方面，应该针对档案部门制定相关的管理规章制度，特别是在档案的具体归集、整理、检索、查询、开发等方面，不断细化，以提高档案管理管理效率和利用效率。
3.2 努力提高档案管理意识
做好新形势下的城镇居民基本医疗保险档案管理工作，档案管理相关部门应该重视档案管理的作用，为城镇居民基本医疗保险档案管理工作的顺利开展提供良好的基础条件。首先，应该注意理顺档案管理工作的组织领导体系，确保有专门的管理机构或者是小组从事城镇居民基本医疗保险档案管理工作，有人抓、有人管。其次，应该注重增加在城镇居民基本医疗保险档案管理方面的资金投人，进一步提高档案管理的软硬件设施水平，确保档案管理工作能够顺利开展。
3.3 强化档案资料内在价值的开发利用
城镇居民基本医疗保险档案具有丰富的信息资源，在城镇居民基本医疗保险档案管理过程中，为了保证参保人员的利益，应当在实际的管理工作中加强对城镇居民基本医疗保险档案潜在价值的开发利用。同时还应当提供相应的平台，进而方便参保单位或参保人员对资料的查询。同时，还应该注重加强对医疗保险档案资料的深度解读，根据档案资料中蕴含的信息等适当的调整城镇居民节本医疗保险档案管理决策，促进医疗保险事业的不断改进。
3.4 注重依靠信息化手段来提高档案管理整体水平
在传统的人工档案管理模式中，管理工作不能够保证收集整理的高效性，甚至在管理工作中会出现遗漏问题，这些问题直接影响城镇居民基本医疗保险档案管理工作的质量，影响参保单位或者参保人员的利益，也在一定程度上限制城镇居民基本医疗保险档案管理水平的提高。这就要求医疗保险经办机构等应该根据业务工作的实际需要，来选择较为适用的医疗保险档案管理软件，以信息化的手段来开展医疗保险档案管理。在档案管理信息化的具体实施过程中，应该注意加强与档案管理工作实际的紧密结合。在档案资料的归档方面，应该将各科室业务工作有关的文字材料、电子文档、图表等业务档案全宗卷归档。在归档文件材料的收集整理方面，一般应该采用“年度一业务环节”的分类方法，将有关的材料收集齐全，进行组卷，并建立档案工作统计台帐。需要注意的是，在档案管理信息化的具体实施过程中，应该注意做好档案资料的安全保管，特别是在系统的授权登陆、文件加密等方面加强管理，确保各项资料安全可靠。
3.5 不断提高档案管理工作人员的业务素质
本办法所称基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构），是指经市劳动和社会保障局认定，取得定点资格，由市和区、县医疗保险事务经办机构确定，并签订协议，为参加基本医疗保险的职工和退休人员（以下简称参保人员）提供医疗服务的医疗机构。
第三条 市劳动和社会保障局负责全市定点医疗机构基本医疗保险工作的管理和监督检查工作。区、县劳动和社会保障局负责本辖区内定点医疗机构基本医疗保险工作的具体管理和监督检查工作。
市和区、县医疗保险事务经办机构在取得定点资格的医疗机构范围内，根据参保人员的选择意向统筹确定定点医疗机构，与定点医疗机构签定医疗服务协议；审核、结算参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用。区、县社会保险基金管理机构按照规定负责支付参保人员的医疗费用。
第四条 确定定点医疗机构，应方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率；提高医疗服务质量，合理控制医疗服务成本。
第五条 本市行政区域内经市和区、县卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构，以及经总后卫生部批准有资格对社会开放的解放军、武装警察部队所属医疗机构，可以申请定点医疗机构资格。
经卫生行政部门批准，为内部职工服务的医疗机构，可以申请定点医疗机构资格；取得定点资格的，可以作为定点医疗机构供本单位参保人员选择。
第六条 定点医疗机构应符合以下条件和要求：
（一）符合本市区域医疗机构设置规划。
（二）符合医疗机构评审标准。
（三）遵守国家及本市有关医疗服务管理的法律、法规、标准和规定；有药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案、财务管理等医疗服务管理制度；有符合本市医疗质量管理标准的常见病诊疗常规。
（四）严格执行国家及本市物价部门制定的医疗服务和药品的价格政策、收费标准，经物价部门检查合格。解放军、武装警察部队所属医疗机构还应取得《中国事业单位有偿服务许可证》和《中国事业单位有偿收费许可证》。
（五）严格执行基本医疗保险的有关政策规定，建立了与基本医疗保险相适应的内部管理制度；有根据业务量配备的专（兼）职管理人员，医院（含社区卫生服务中心）应成立由主管院长（主任）负责的医疗保险内部管理部门；有满足医疗保险需要的计算机等办公设备。
第七条 愿意承担基本医疗保险服务的医疗机构，向所在区、县劳动和社会保障局提出书面申请，填写《北京市基本医疗保险定点医疗机构申请书》并提交以下材料：
（一）《医疗机构执业许可证》副本及复印件。解放军、武装警察部队所属医疗机构提供《中国事业单位有偿服务许可证》和《中国事业单位有偿收费许可证》。
（二）医疗机构评审合格证书及复印件。
（三）经药品监督管理部门检查合格的证明材料。
（四）市物价管理部门单独批准的医疗机构收费价格证明材料（列入市物价局、市卫生局现行的《北京市统一医疗服务收费标准》的除外）。
（五）本单位基本医疗保险管理制度、内部管理制度目录和常见病诊疗常规目录。
（六）上年度业务收支和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日，平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等）、单病种等有关资料，以及可承担基本医疗保险服务的能力。
（七）单价收费在200元以上的大型医疗仪器设备清单。
（八）国家和本市规定的其他有关材料。
医疗机构注册地以外的分支机构应单独提出申请。
第八条 区、县劳动和社会保障局收到医疗机构的申请后，对材料齐全的，在30个工作日内进行审核，并书面征求区、县卫生、财政部门的意见，报市劳动和社会保障局。
第九条 市劳动和社会保障局收到区、县劳动和社会保障局报送的审核意见和医疗机构申请材料后，30个工作日内进行审查，同时书面征求市卫生、财政部门的意见，并作出决定。如有特殊情况，可顺延30个工作日。
第十条 市劳动和社会保障局对经审查符合条件的，核发《北京市基本医疗保险定点医疗机构资格证书》（以下简称《资格证书》），并向社会公布，供参保人员选择。
《资格证书》实行年检制度，有效期为三年，期满后重新办理资格认定手续。
对已确定为定点医疗机构后转为社区卫生服务机构的，其原定点资格继续有效。
第十一条 定点医疗机构合并，以及名称、地址、所有制性质、法定代表人、医疗服务能力、医院等级等发生变化，或转变为营利性医疗机构的，应当自卫生行政部门批准之日起十五日内，持卫生行政部门批准的《医疗机构变更书》到所在区、县劳动和社会保障局申请办理变更手续。
第十二条 市和区、县医疗保险事务经办机构在取得定点资格的医疗机构范围内，根据参保人员的意愿统筹确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医疗服务协议。
第十三条 市和区、县医疗保险事务经办机构与定点医疗机构签订的医疗服务协议包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容。协议有效期为一年。任何一方违反协议，另一方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和参保人员，并报市和区、县劳动和社会保障局备案。
第十四条 定点医疗机构要积极做好基本医疗保险的宣传工作，配合基本医疗保险管理部门共同做好各项管理工作。
第十五条 定点医疗机构要执行基本医疗保险各项规定，使用基本医疗保险专用处方、出院结算单和票据；执行基本医疗保险的医疗费用结算办法，对参保人员的医疗费用单独建账，及时、准确提供参保人员医疗费用的有关资料和统计报表；参加基本医疗保险《北京市基本医疗保险药品目录》监测网；严格执行本市医疗服务收费标准。
第十六条 市和区、县医疗保险事务经办机构应按照基本医疗保险的有关规定和与定点医疗机构签订的协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。
第三条 常驻外地工作的在职参保人和异地安置的退休参保人，必须由其用人单位单独填报花名册，并报其姓名、姓别、年龄、家庭住址等基本情况统一报医疗保险经办机构备案。经医疗保险经办机构同意后，这些参保人可选定当地一所定点医院作为本人的就诊医院，在非定点医院所发生的医疗费用统筹基金不予支付（急诊住院的除外）。
第四条 参保人符合下列条件之一的，可转往外地就诊：
（一）经本地三级以上定点医疗机构或定点的专科医疗机构多次检查会诊仍未确诊的疑难病症患者；
（二）本地无条件检查或无条件治疗的危重病人。
第五条 转往外地就诊的办理程序：先由病人家属填写《南昌市城镇职工基本医疗保险异地转诊申请书》，经本市三级定点医疗机构就诊科室主任初审，到本院医疗保险管理部门审核登记，由参保人所在单位签署意见后，再报医疗保险经办机构审批。
第六条 参保人员转往外地就诊的医疗机构必须是当地基本医疗保险的定点医疗机构，并只能按病情选择其中的一所医院就诊，转诊时间一般不超过30天，最长为3个月，超过3个月的应办理转诊延期手续。
第七条 参保人因本地无条件诊断而转出的，诊断明确后，凡本地定点医疗机构有条件治疗的，必须回到本地治疗。
第八条 转往外地就诊人员的医疗费用，先由参保人或用人单位垫付。参保人在转入医院的门诊检查和住院医疗费用，待医疗终结后由用人单位持门诊病历、诊断证明、医疗清单、出院小结和发票等资料到医疗保险经办机构办理结算手续。
第九条 因出公差和探亲人员因病住院必须在当地基本医疗保险定点医疗机构就诊，其住院医疗费用待医疗终结后，由用人单位持门诊病历，诊断证明、医疗清单、出院小结和发票等资料到医疗保险经办机构办理结算手续，
一、各级劳动保障部门所属的社会保险经办机构负责统一经办基本医疗保险事务，特别是要做好基金的征缴、管理和支付工作。省级劳动保障部门和统筹地区劳动保障部门要组织社会保险经办机构认真执行《管理规定》，并结合本地实际，研究制定具体实施办法，建立各管理环节的岗位职责与工作制度，加强基金管理各操作环节的监控。省一级的实施办法要报我部社会保险事业管理局备案。
二、各级劳动保障部门要指导社会保险经办机构切实加强基本医疗保险的基础管理工作，建立健全统计信息、档案资料的管理制度，并按部的统一规划开发相关的数据库。
三、要注意做好基本医疗保险管理人员的业务培训。我部将有计划地组织各地及统筹地区经办医疗保险业务的骨干进行业务培训。各地劳动保障部门也要制定培训计划，组织对具体经办人员进行专业培训。
四、各地在落实《管理规定》的过程中，要善于发现、认真研究、及时解决基本医疗保险管理工作中的新情况、新问题，不断改进工作、完善管理，涉及全局的问题，请及时向我部社会保险事业管理局反映。
城镇职工基本医疗保险业务管理规定
为规范全国基本医疗保险业务管理工作，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和其他有关规定，制定本规定。
一、登记与缴费核定
（一）受理缴费单位（或个人）填的的社会保险登记表及其所提供的证件和资料，并在自受理之日起10个工作日内审核完毕。对符合规定者予以登记，并发给社会保险登记证，负责办理社会保险登记的变更、注销事宜。
（二）建立和调整统筹地区内缴费单位和个人参加城镇职工基本医疗保险的基础档案资料（缴费单位与缴费个人的基础档案资料主要项目见附件2与附件3）。
（三）根据上年度基本医疗保险缴费情况，以及统筹基金和个人帐户的支出情况，本着收支平衡的原则，制定本年度的基本医疗保险费征集计划。
（四）对缴费单位送达的申报表、代扣代缴明细表及其他有关资料进行审核，认真核定参保人数和缴费单位与个人的缴费工资基数、缴费金额等项目。向用人单位发放缴费核定通知单。
（五）对于按规定应参加而未参加基本医疗保险的单位（或个人），要及时发放《办理社会保险手续通知单》，督促其尽快补办参保手续。
（六）按规定为在统筹地区内流动的参保人员核转基本医疗保险关系。对跨统筹地区流动的，除按规定核转其基本医疗保险关系外，还应通知费用记录处理和待遇支付环节，对个人帐户进行结算，为其转移个人帐户余额，并出具转移情况表。
（七）定期稽核基本医疗保险缴费单位的职工人数、工资基数和财务状况，以确认其是否依法足额缴纳基本医疗保险费。
（八）由税务机关征收基本医疗保险的地区，社会保险经办机构要逐月向税务机关提供缴费单位（或个人）的基本医疗保险登记情况及缴费核定情况。
二、费用征集
（一）根据基本医疗保险缴费单位和个人的基础档案资料，确认缴费单位（或个人）的开户银行、户名、帐号、基本医疗保险主管负责人及专管员的姓名、联系电话等情况，并与缴费单位建立固定业务联系。
（二）依据核定的基本医疗保险费数额，开具委托收款及其他结算凭证，通过基本医疗保险基金收入户征集基本医疗保险费，或者由社会保险经办机构直接征集。
（三）以支票或现金形式征集基本医疗保险费时，必须开具“社会保险费收款收据”。
（四）及时整理汇总基本医疗保险费收缴情况，对已办理申报手续但未及时、足额缴纳基本医疗保险费的单位（或个人），经办机构要及时向其发出《社会保险费催缴通知书》；对拒不执行者，将有关情况及时上报劳动保障行政部门，由其下达《劳动保障限期改正指令书》；逾期不缴纳者，除责其补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰滞纳金。
（五）保费征集情况要及时通知待遇审核和费用记录处理环节。对欠缴基本医疗保险费的单位（或个人），从次月起暂停其享受社会统筹基金支付的待遇；欠缴期内暂停记载个人帐户资金，不计算参保人员缴费年限，等补齐欠费和滞纳金后，方可恢复其待遇享受资格，补记个人帐户。
（六）定期汇总、分析、上报基本医疗保险费征缴情况，提出加强基本医疗保险费征集工作的意见和建议。
三、费用记录处理
（一）根据缴费单位和个人的基础档案资料，及时建立基础档案库及个人帐户。
（二）根据费用征集环节提供的数据，对单位和个人的缴费情况进行记录，及时建立并记录个人帐户（个人帐户主要记录项目见附件4）。个人缴纳的保险费计入个人帐户；单位缴纳的保险费按规定分别计入个人帐户和统筹基金。根据待遇支付环节提供的数据，对个人帐户及统筹基金的支出情况进行记录，以反映个人帐户和统筹基金的动态变更情况。
（三）由税务机关征收基本医疗保险费的地区，社会保险经办机构要根据税务机关提供的缴费单位（或个人）的缴费情况对个人帐户进行记录，同时将有关情况汇总，报劳动保障行政部门。
（四）按有关规定计算并登记缴费个人的个人帐户本息和缴费年限。
（五）负责向缴费单位和个人提供缴费情况及个人帐户记录情况的查询服务。对缴费记录中出现的差错，要及时向相关业务管理环节核实后予以纠正。
（六）根据登记与缴费核定环节提供的缴费单位和个人的变动情况，随时向登记与缴费核定环节及待遇支付环节提供变动单位和个人的基础资料及个人帐户的相关情况。
（七）对缴费单位、定点医疗机构、定点零售药店等报送的基本医疗保险统计报表，定期进行统计汇总与分析，按规定及时向上级社会保险经办机构报送。
（八）缴费年度初应向社会公布上一年度参保单位的缴费情况；每年至少向缴费单位或个人发送一次个人帐户通知单，内容包括个人帐户的划入、支出及结存等情况；每半年应向社会公布一次保险费征收情况和统筹基金支出情况，以接受社会监督。
四、待遇审核
（一）按照有关规定确定定点医疗机构和定点零售药店，并与之签订服务协议，发放定点标牌。
（二）向缴费单位和个人发放定点医疗机构选择登记表，并组织、指导其填报。根据参保人员的选择意向、定点医疗机构的服务能力及区域分布，进行统筹规划，为参保人员确定定点医疗机构。
（三）指导缴费单位的基本医疗保险专管员（或缴费个人）填写基本医疗保险待遇审批表，按规定进行审核，并向参保人员发放基本医疗保险证（卡），同时将相关信息及时提供给定点医疗机构和定点零售药店。
（四）及时掌握参保人员的缴费情况及医疗保险费用支出的相关信息。对欠缴基本医疗保险费的单位（或个人），从次月起暂停由社会统筹基金向参保人员支付待遇。
（五）接受定点医疗机构、定点零售药店的费用申报以及参保人员因急诊、经批准的转诊转院等特殊情况而发生的费用申报，按有关规定进行审核。核准后向待遇支付环节传送核准通知，对未被核准者发送拒付通知。
（六）负责建立参保人员的基本医疗保险档案，主要包括就医记录、个人帐户及统筹基金的使用情况等。
（七）按照有关政策规定，负责定期审核、调整参保人员所应享受的保险待遇。
（八）按照有关法规和协议，对定点医疗机构和定点零售药店进行监督检查，对查出的问题及时处理。
五、待遇支付
（一）确认缴费单位或个人享受基本医疗保险待遇资料，编制人员名册与台帐或数据库。
（二）根据有关规定，研究确定基本医疗保险待遇的支付方式以及与定点医疗机构、定点零售药店的结算方式和结算时间。
（三）根据待遇审核环节提供的核准通知及申报资料，按协议规定的时间与定点医疗机构和定点零售药店进行结算，及时拨付结算款。
根据有关规定，核退个人垫付的应由基本医疗保险统筹基金支付的款项；为跨统筹地区流动的参保人员转移个人帐户余额；向参保人员继承人支付个人帐户结余款。
（四）对个人帐户和统筹基金的支出情况及时进行登记，并将有关支出数据提供给费用记录处理环节。
（五）与银行、缴费单位、定点医疗机构和定点零售药店等建立经常性的业务联系，以便于相互协调配合。
六、基金会计核算与财务管理
（一）根据国家有关规定，在国有商业银行设立基金收入户和支出户，收入户只能向财政专户划转基金，不得发生其他支付业务；支出户只接受财政专户拨付的基金及该帐户的利息收入，不得发生其他收入业务。
（二）根据审核后的原始凭证及时编制基本医疗保险费收入和支出记帐凭证，同时按规定对基本医疗保险费的实际收支进行审核。
（三）根据原始凭证、汇总凭证或记帐凭证，登记基本医疗保险明细分类帐或现金日记帐、收入户存款日记帐、支出户存款日记帐、财政专户存款日记帐。定期汇总记帐凭证，填制记帐凭证科目汇总表，试算平衡后登记总帐，并将明细帐金额分别与总帐进行核对，无误后进行结帐。
（四）每月与开户银行对帐，确保帐帐、帐款相符；编制银行存款余额调节表，及时调整未达帐项；对因银行退票等原因造成的保险费欠收，要及时通知费用征集环节，查明原因、采取措施，确保保险费收缴到位。按照有关规定，与财政部门（税务部门）定期对帐。
（五）按期计算、提取保险费用，并编制凭证，保险基金当年入不敷出时，按《社会保险基金财务制度》有关条款的规定执行。
（六）根据保险基金的实际结存情况，在满足周转需要的前提下，按照有关规定，及时办理基金存储或购买国债的手续；建立银行定期存款和各种有价证券备查帐，掌握银行存款及有价证券的存储时间与金额，按时办理银行存款及有价证券的转存、兑付及保管工作。
（七）指导和监督费用征集、费用记录和处理和待遇支付等工作，建立应缴未缴、应付未付保险基金备查簿，以及各种业务台帐，定期进行核对、清理，加强对各种暂付款、借入款、暂收款等的管理。
（八）按要求定期编报会计报表，正确反映基金的收支结存情况，并提供基金筹集、使用、管理等情况的分析报告。
（九）年度终了前，根据本年度基金预算执行情况和下年度基金收支预测，编制次年的基金预算草案。基金预算草案由劳动保障部门审核后报财政部门审核，经同级人民政府批准后执行。在预算执行中，遇有特殊情况需调整预算时，应编制预算调整方案，并按上述报批程序执行。定期向同级劳动保障行政部门和财政部门报告预算执行情况。
（十）年度终了后，编制年度基金财务报告。年度基金财务报告经劳动保障部门核准后报同级财政部门审核，经同级人民政府批准形成基金决算，并逐级上报。
（十一）制定、完善内部的财务管理制度，充分发挥会计的反映、监督职能。
（十二）建立和完善保险基金预警制度，定期组织有关人员对基金收支情况进行分析、预测。计算机管理系统要具备较为完善的基金监控、分析、评价、预测功能。
附件：1.城镇职工基本医疗保险业务管理图（略）
第三条 参保人因特殊病种门诊和家庭病床的，其医疗费用纳入统筹基金支付范围。在一个统计年度内，每办理一次特殊病种门诊和家庭病床的，在职参保人医疗费用的起付标准为每个病种定额标准的10％，退休参保人医疗费用的起付标准为8％。
第四条 特殊病种门诊和家庭病床的医疗费用实行单病种年度内限额结算，超过限额的部分由个人自付。特殊病种门诊和家庭病床仅限于以下所列10类疾病：
（一）肾功能不全（慢性肾衰）2000元
1、有肾病史，且有肾功能异常；
2、目前有肾衰的监床表现，血肌酐＞145umoL／L。
（二）器官移植后的抗排斥治疗 2000元
（三）恶性肿瘤 5000元
恶性肿瘤患者的门诊放疗、化疗、康复治疗等。
（四）糖尿病 2000元
合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者。
（五）高血压病3期 2000元
有心、脑、肾、眼并发症之一者。
（六）脑溢血、脑梗塞、脑血栓形成 3000元
1、头部CT确诊经住院治疗后病情好转；
2、有偏瘫后遗症、血压高者；
3、脑溢血、脑梗塞出院后留下偏瘫后遗症半年之内。
（七）帕金森氐病重症 2500元
原发或继发震颤麻痹确诊后需长期治疗。
（八）慢性再生障碍性贫血 2500元
1、慢性进行性贫血、有头昏、眼花、心悸、气短等症状；
2、实验室检查，有全血红细胞减少，严重的并发症，有感染、出血。
（九）老年性慢支气管哮喘 2500元
1、年龄在55周岁以上；
2、发作时的哮鸣，呼气性呼吸困难，呼气时间明显延长；
3、发作时有“三凹症”；
4、肺部叩诊呈过清音，肺界下降，心界缩少，两肺可听到哮鸣音；继发感染时，可听到干湿罗音，呼吸音粗糙；
5、可并发慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和慢性肺源性心脏病；
6、发作时嗜酸性粒细胞增高，痰涂片可见大量嗜酸粒细胞和夏科－雷登氐结晶。
（十）精神病 1000元
第五条 已确诊的特殊病种申请门诊和家庭病床治疗，必须经定点医疗机构的医疗保险管理办公室审核，报医疗保险经办机构批准；未确诊的特殊病种申请门诊和家庭病床治疗，必须经三级定点医疗机构的医疗保险管理办公室审核，报医疗保险经办机构批准。未经审批的，其医疗费用统筹基金不予支付。
第六条 参保人因特殊病种门诊和设立家庭病床的，只能在一家定点医疗机构就医，否则，其医疗费用由参保人个人自付。
第七条 特殊病种门诊和家庭病床的医疗费用由医疗保险经办机构与各定点医疗机构按上述限额结算。
第八条 特殊病种门诊和家庭病床的医疗费用在单病种年度费用限额内，参保人负担30％，统筹基金负担70％，参保人同时患几种特殊病种时，按所患特殊病中单病种最高费用限额结算。
第九条 参保人特殊病种门诊和设立家庭病床期间所发生的一切医疗费用，必须由定点医疗机构诊治医生填写复式处方，不得和治疗其他疾病的药物相混淆，对于处方上显示的超范围用药一律不予结算。特殊病种门诊治疗和家庭病床治疗的资料要专门管理。
扩面工作进展较快，参保人数由2007年的15890人增加到2008年的16225人(其中农民工380人、灵活就业人员194人)，净增了1065人，增长10.7%。主要原因有：
(一)医疗保险被纳入再就业的社会保险补贴;
(二)各级各部门对农民工参保问题的重视;
(三)灵活就业人员的保险意识增强;
(四)加大了扩面宣传力度;
(五)劳动监察执法劳动力度的加大;
(六)经办能力和服务质量的不断提高。
二、参保结构分析
2008年实际参保人员中，在职职工(含灵活就业人员)为12787人，退休人数为3438人，分别占参保总人数的78.8%和21.2%，在职、退休之比为3.7：1。与2007年同期相比参保人数增加1065人，其中在职职工增加了1046人、退休人员增加19人。
从中看出：参保人员比去年递增快，对基金抗风险能力增强的同时，给管理工作也大大增加工作量和难度;退休人员的增加对基金的风险也随之加大。
三、参保统筹单位性质分析
2008年全县参保人数为16225人，其中国家机关事业单位10420人、企业5370人、其他灵活就业人员435人，比2007年参保总人数14591人新增1274人，其中国家机关事业单位、企业、灵活就业人员分别新增471、588、215人，分别占参保人数的64%、33%、3%。
从中看出：国家机关、事业单位仍然是参保主体，企业和灵活就业人员的参保扩面空间仍然很大。
四、年龄结构分析
全县共有参保人数16225人，其中60岁以上的3428人(其中国家机关事业单位1558人、企业1870人)、45岁至60岁1200人、45岁以下11955人，所占比例分别为19%、7%、74%。
从中看出：国家机关事业单位退休人员财政不缴费，但划入个人账户基金平均都在1250元以上、达200万元。企业退休人员虽然有1101人作了一次性清算，但划入个人账户基金平均都在650元、达80万元，其一次性清算的医保费最多够划7年。并且随着退休待遇和医疗需求逐年递增，而加大了基金的风险承受力。
五、基金收支情况分析
(一)基金收入
2008年基金收入方面全年基本医疗保险基金应收2871.6万元、实收3107万元(其中当年收入2871.6万元、利息收入91万元、上级补助39.67万元收回欠费104.73万元)。总收入比2007年的2805万元增了302万元。其主要原因有：
1、加大了清欠力度;
2、扩面取得成效;
3、上级对破产企业实行一次性补助;
4、基金存款实现了保值增值;
5、灵活就业人员参保明显增多。
(二)支出方面
基金支出压力与上年同期相比大大增加，2008年医疗保险基金支出2671.4万元，比2007年的1818万元，增加了853.4万元。其主要原因：
1、重病、癌症患者明显增加，其中住院费超过43700元的患者就有45人，比2007年增加了12人;
2、医疗消费水平普遍提高、定点医院药价居高不下，以药养医现象仍很严重，次均住院费4850元，比上年明显增长;
3、享受特殊慢性病门诊待遇患者比上年增加了92人，统筹金支付特殊慢性病门诊费比上年增加了20万元。
(三)基金收支积累方面
2008年全县基本医疗保险基金收入3107万元，比上年收入2805万元增收了302万元，增长10.7%，划入统筹基金的收入为53%比上年减少1%，个人账户的比例为47%、比上年增加1%。2008年基金总支出2671.4万元、其中统筹金支出1286万元，比上年的974.5万元增了32%，个人帐户支出1385.4万元、比上年的843.5万元增了64%。2008年收支相抵，当期共结余436万元，其中统筹金收入1659万元、支出1286万元、结余373万元;个人账户收入1448万元、支出1385.4万元、结余63万元。截止2008年12月31日，资产滚存结余3478万元，其中统筹金结余1786万元、个人账户基金1692万元。从中看出：
1、收入增幅不大，并且增收部分主要是利息收入91万元、上级补助39.67万元、回收欠费104.7万元;缴费收入66.63万元，只增了0.02%，基本为零。
2、支出增幅较大，个人账户增幅正好是统筹金增幅的2倍，主要原因：一是对“两定”机构的稽核力度不够;二是参保人的医疗保健意识及消费水平显著提高;三是“两定”机构，特别是零售药店会以促销手段刺激个人账户消费。
六、特殊慢性病管理情况分析
特殊慢性病患者人数迅猛增加，2008年共有387人享受特殊慢性待遇，比2007年284增加103人，统筹金支付特殊慢性病门诊费74.72万元比上年增加了20万元。特殊病以癌症(80人)为主，慢性病患者以糖尿病为主(205人)、其次是二级以上心功能不全(63人)、其它39人，。从中看出：
1、特殊慢性病患者人数逐年迅猛增加;
2、糖尿病和二级以上心功能不全患者呈年轻化和广泛性方向发展;
3、自然减少的特慢人员，除了年均5人左右死亡和肺结核患者治愈外，其他都要享受长达10年、20年、30年以上特慢待遇;
七、医疗服务设施利用及费用情况分析
全县共有“两定”机构34家，其中定点零售药店10个、定点医疗机构24个(10个门诊)，平均每个定点药店承担1622.5人参保人员的药品供应、每个定点医疗机构承担676人的住院医疗服务。从中看出：
1、“两定”机构数量明显饱和，超过了曲劳社发[2005]23号文件规定的药店与参保人的布局比例1：2000和医院与参保人的比例1：1000要求。
2、“两定”机构数量多，固然给参保人带来就医方便，但给医保管理和防范基金风险增加了很大难度。
八、离休人员医疗费统筹收支情况
今年参加离休人员医疗统筹122人，其中县级财政供养102人、驻县单位20人，医疗保险基金收入167.8万元，其中县财政拨付130.8万元，企业缴纳37万元，利息收入0.2万元，支付离休人员医疗保险费用186.3万元，其中医疗费用支出157.3万元，健康奖为29万元(上年)，收支结余-18.3万元，加上上年结余基金73.6万元，离休人员医疗保险基金结余55.3万元。但是，本年还欠县医院、中医院等医疗单位近百万元。
欠费的主要原因：一是随着离休人员年纪的逐年增大与医疗费用支出成正比;二是县级财政困难，未按人均2万元规定预算划拨;三是人均2万元的统筹费本来就难以保证122人的正常需求，加上未足额预算划拨，更是造成前非得必然
九、革命伤残军人医疗统筹收支情况
今年伤残军人26人，由民政移交到医保中心，收入22万元，其中财政拨入20万元，企业缴纳2万元，支出20.3万元，基金结余1.6万元。但是还有10万元左右要转2009年财政预算才能支付。
十、附加商业保险(大病保险)收支情况
今年大病保险收入65万元(其中利息收入0.4万元)，支付保险公司88.9万元，上年结余30.8万元，今年累计结余7万元。从中看出：
1、参保单位本年欠费23.9万元，将在2009年度中缴清;
2、本年保险公司将赔回医疗费92万元，赔付比例103%，均超过往年。主要原因是重特病比去年增加了12人
十一、工伤保险基金收支情况
今年工伤保险财政拨付6万元，经与财政协商将工伤保险费调10万元到生育保险费，支出7.3万元，上年基金结余22.6万元，减去调出的10万元，基金结余11.3万元。
十二、生育保险基金收支情况
今年生育保险基金财政拨付3.9万元，利息收入0.1万元，支付生育保险基金19.4万元。上年结余基金5.4万元，加上调进的10万元，基金结余0.1万元。
十三、城镇居民医保保险收支情况
今年城镇居民医疗保险基金收入229万元，其中个人缴费42.8万元，中央财政补助16万元，省级财政补助106万元，市级财政补助12.1万元，县财政补助40.2万元，基金支出41.1万元，基金结余188.3万元。
十四、行政事业单位与企业单位缴费及支出分析
(一)收入分析
在2008年的3002万元当期收入中，行政事业单位参保人10420人(其中在职8970人，退休1450人)，占总参保人的64%，完成缴费1591万元(财政缴了1297万、个人缴了294万)，占总收入的53%、人均缴费1526元;企业和灵活就业人员参保人5805人，占总参保人的36%，完成缴费1320万元，占总收入的47%、人均缴费2274元。从人均缴费上看，行政事业单位的人均缴费只有企业和灵活就有人员人均缴费的67%，还不及全县人均缴费1794元，其主要因素有：
1、财政未将退休人员的单位缴费部分列入财政预算;
2、财政在计提缴费基数确定中只按工资内容的前8项总和为基数计提;
3、企业单位全部按退休人员退休金总额的10%计缴或一次性清算。
(二)行政事业单位的缴费及个人帐户分析
1、退休人员按退休金的6%计入:
年总额(229万元×12月)×6%﹦165万元
2、在职人员个人帐户计入:
年总额(1360万元×12月)×2.2%(平均计入比率)=359万元
3、在行政事业单位所缴的1591万元中,除在职人员个人缴纳的2%外,财政实际只缴纳了1297万元,其中划入个人帐户524万元,实际可用于住院报销和特慢待遇的统筹金就只剩下774万元
(三)统筹基金支出分析
本年住院总人次4950人，比2007年的4400人增了550人。全年统筹基金总收入1659万元(企业885万元、行政事业单位774万元)，支出1286万元,其中企业参保人住院支出570.3万元、行政事业参保人住院支出715.7万元。从统筹金收支分析中可以看出:全年的统筹金支出1286万元，其中行政事业单位支出715.7万元、企业支出570.3万元。可见，行政事业单位的实际缴费基本以满足实际支出，只结余58.7万元，而企业却结余314.7万元。
十五、经验及对策
(一)医保中心在业务运作中必须严格执行医保住院报销政策;
(二)专人专车加大对定点医院医保业务的监管力度，是有效减少和杜绝了假住院、虚开发票、虚做明细清单、小病大医等违规行为的必须手段;专项经费养“线人”和聘用编外监管人员是加强“两定”管理的重要措施。
(三)规范特殊慢性病待遇管理，特殊慢性病患者有了特殊慢性病待遇后就以慢性病门诊为主，客观上减少了住院统筹金支出;
(四)积极宣传和引导参保人“小病进药店，大病再住院”、科学使用个人账户基金，对缓解统筹金压力大有好处;
(五)企业单位能按时足额缴费，并且所有企业全部按退休人员退休金总额的10%缴纳了退休人员医保费，其中2002年以来的企业改制和退休人员移交社会化管理中，一次性缴纳了退休人员医疗保险费511万元，而财政预算缴费的行政事业单位，未按退休人员退休金总额的10%预算缴纳退休人员医疗保险费;
(六)如果把企业和财政供养的县乡行政事业单位分开运行，财政供养的县乡行政事业单位的医疗保险基金早就无法运行了，只能靠占用企业缴费的调节，才能保证正常运行，如果政府财政再不按规定调整医疗保险缴费支出预算，两年内，所积累的老本必然用尽，整个医疗保险基金将无法运行;
第三条 北京市社会保险基金管理中心负责全市基本医疗保险登记和基本医疗保险费申报缴纳管理与指导工作；区、县社会保险基金管理中心及其所属的社会保险经办分支机构（以下简称区、县社保基金管理机构）负责经办本辖区企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位（以下简称用人单位）的基本医疗保险登记和基本医疗保险费申报缴纳的具体业务工作。
第四条 参加基本医疗保险的用人单位，应按照国家和本市有关社会保险登记的规定，到企业营业执照注册地或单位住所所在地的区、县社保基金管理机构办理基本医疗保险登记手续。
区、县社保基金管理机构根据用人单位及其职工和退休人员（以下简称参保人员）填报的《社会保险登记表》、《社会保险补充登记表》和《参加社会保险人员情况登记表》建立用人单位和参保人员的基本信息库。
第五条 用人单位于每年第一季度，到参保地的区、县社保基金管理机构核定本年度基本医疗保险费缴费工资基数。核定缴费工资基数应持下列材料：
（一）《社会保险登记证》；
（二）《基本医疗保险缴费工资基数核定表》；
（三）《劳动情况表》（年报表，表号104）。
核定缴费工资基数的具体工作由北京市社会保险基金管理中心统一安排部署。
第六条 用人单位按有关规定招聘（用）复员转业退伍军人、初次就业或失业后重新就业人员、跨统筹地区调入人员，应及时到参保地的区、县社保基金管理机构核定缴费工资基数。
第七条 自每年4月份起，用人单位按照核定后的缴费工资基数缴纳基本医疗保险费。用人单位未按时核定缴费工资基数的，由区、县社保基金管理机构暂按上一年本市职工月平均工资核定职工的缴费工资基数；用人单位补办核定缴费工资基数手续后，从核定的次月起，按照核定的缴费工资基数缴纳基本医疗保险费。
第八条 基本医疗保险费按月缴纳。每月1日区、县社保基金管理机构根据用人单位上月职工信息库的时点信息，核定用人单位当月基本医疗保险费应缴数额。有补缴或退费的，其应补缴或退费的数额与当月应缴纳的基本医疗保险费进行补扣计算后，核定用人单位当月实际应缴纳的数额。
第九条 自每月2日起，用人单位应缴纳的基本医疗保险费由区、县社保基金管理机构委托银行代为扣缴。用人单位也可以用支票或现金缴纳。
第十条 用人单位发生参保人员增减变化时，应在每月2日至月末期间持《社会保险登记证》到参保地的区、县社保基金管理机构办理参保人员增减手续。
第十一条 有下列情形之一的，用人单位根据本办法第十条的规定到参保地的区、县社保基金管理机构办理参保人员增加手续：
（一）按有关规定招聘（用）复员转业退伍军人、初次就业或失业后重新就业人员的；
（二）接收本区（县）或跨区（县）、跨统筹地区调入人员的；
（三）接收安置刑满释放、解除劳动教养回原单位人员的；
（四）其他符合参加基本医疗保险条件的。
第十二条 用人单位办理参保人员增加手续应提交下列材料：
（一）《参加社会保险人员情况登记表》；
（二）《基本医疗保险缴费工资基数核定表》；
（三）《基本医疗保险参保人员增加表》；
（四）军队后勤财务部门为复员、转业、退伍军人开具的《军人退役医疗保险金个人账户转移凭证》或《义务兵退役医疗保险金转移凭证》；
（五）外埠社保经办机构开具的基本医疗保险个人账户转移证明；
（六）其他相关证明材料。
应补缴基本医疗保险费的，还应填写《基本医疗保险基金补缴情况表》。
第十三条 有下列情形之一的，用人单位根据本办法第十条的规定到参保地的区、县社保基金管理机构办理参保人员减少手续：
（一）职工参军（含义务兵和从地方直接招收的军官、文职干部，士官入伍及考入军队院校）的；
（二）职工考入中等以上院校并与用人单位终止、解除劳动关系或工作关系的；
（三）参保人员在本区（县）内或跨区（县）、跨统筹地区调出的；
（四）参保人员失业、被判刑、劳动教养、死亡、下落不明、出国定居、加入外国籍的。
第十四条 用人单位办理参保人员减少手续应提交下列材料：
（一）《基本医疗保险参保人员减少表》；
（二）《基本医疗个人账户继承（清算）申请表》；
（三）其他相关证明材料。
应退基本医疗保险费的，还应填写《基本医疗保险基金退费情况表》。
第十五条 职工办理退休手续后，用人单位按照本办法第十条的规定，到参保地的区、县社保基金管理机构为其办理基本医疗有关手续，并提交下列材料：
（一）《基本医疗保险参保人员减少表》；
（二）《退休人员审批表》；
（三）《北京市职工基本医疗保险视同缴费年限认定审批表》；
（四）其他相关证明材料。
应补缴基本医疗保险费的，还应填写《基本医疗保险基金补缴情况表》。
第十六条 有下列情形之一的，基本医疗保险费按下列规定补缴：
（一）用人单位未按时参加基本医疗保险的，从应参加之月起补缴。
（二）用人单位未按规定核定缴费工资基数，其后申报核定的缴费工资基数高于区、县社保基金管理机构按上一年本市职工月平均工资核定的缴费工资基数的，应补缴的基本医疗保险费，按区、县社保基金管理机构核定的数额，从当年4月份起算一次性补缴。
（三）用人单位少报、漏报缴费工资基数，致使基本医疗保险费少缴、漏缴的，按区、县社保基金管理机构核定应补缴的基本医疗保险费的差额，从当年4月份起算一次性补缴。
（四）用人单位招聘（用）失业人员和初次就业人员或职工在本区（县）或跨区（县）、跨统筹地区调出调入，因办理相关手续延误缴纳基本医疗保险费的，从支付工资之月起算一次性补缴。
（五）职工已办理退休手续，缴纳基本医疗保险费不满规定年限，但符合补缴条件的，补缴基本医疗保险费的数额，按其停止缴费前的缴费工资基数计算一次性补缴。
（六）按国家和本市规定应当补缴的。
第十七条 有下列情形之一的，基本医疗保险费按下列规定退费：
（一）职工跨统筹地区调出、加入外国籍的，其停止缴费前用人单位欠缴基本医疗保险费的，用人单位应将欠费期间本人已缴纳的基本医疗保险费和应划入其个人账户部分退还给本人。退费的具体数额由区、县社保基金管理机构核定，并从用人单位当月应缴纳基本医疗保险费的数额中扣除。
（二）用人单位未按规定核定缴费工资基数，其后申报核定的缴费工资基数低于区、县社保基金管理机构按上一年本市职工月平均工资核定的缴费工资基数的，多缴的基本医疗保险费，按区、县社保基金管理机构核定的数额，从当年4月份起算一次性退还。职工个人缴费中多缴纳的部分和按规定划入职工个人账户的部分不予退还。
（三）按国家和本市规定应当退费的。
第十八条 用人单位在本市行政区域内住所或生产经营地点发生变化的，应在迁址前到原参保地的区、县社保基金管理机构办理基本医疗保险关系转移手续。办理转移手续应提交以下有关材料：
（一）《社会保险登记证》；
（二）有关市内迁址的证明材料（原件与复印件）；
（三）《基本医疗保险参保人员减少表》；
（四）其他相关证明材料。
用人单位持迁出地的区、县社保基金管理机构开具的《基本医疗保险关系转移介绍信》到迁入地的区、县社保基金管理机构办理基本医疗保险关系转入和恢复缴费手续。
欠缴基本医疗保险费的，应在迁址前足额补缴，未按规定足额补缴的，由迁入地的区、县社保基金管理机构继续征缴。
第十九条 用人单位分立的，应自决定分立之日起三十日内，到参保地的区、县社保基金管理机构办理基本医疗保险有关手续。办理有关手续应提交以下有关材料：
（一）《社会保险登记证》；
（二）关于分立的批件或决定书（原件与复印件）；
（三）《基本医疗保险参保人员减少表》；
（四）分立双方的补缴协议（原件与复印件）；
（五）其他相关材料。
欠缴基本医疗保险费的，应在分立前足额补缴。未按规定足额补缴的，区、县社保基金管理机构根据分立的用人单位双方签订的协议继续征缴。
因分立而新设立的用人单位，应按有关规定办理基本医疗保险登记等相关手续。
第二十条 用人单位应自决定被合并之日起三十日内，到参保地的区、县社保基金管理机构办理基本医疗保险注销登记和停止缴费手续。办理有关手续应提交以下有关材料：
（一）《社会保险登记证》；
（二）被合并的批件或决定书（原件与复印件）；
（三）《社会保险注销登记申请表》；
（四）《基本医疗保险参保人员减少表》；
（五）其他相关材料。
用人单位从被合并之月起停止缴纳基本医疗保险费。欠缴基本医疗保险费的，应在被合并前足额补缴，未按规定足额补缴的，由合并的用人单位补缴。
第二十一条 破产、关闭、解散、撤销的用人单位应自破产、关闭、解散、撤销之日起三十日内，到原参保地的区、县社保基金管理机构办理基本医疗保险注销登记和停止缴费手续。办理有关手续应提交以下有关材料：
（一）《社会保险登记证》；
（二）人民法院出具的法律文书或有关上级部门的批件（原件与复印件）；
（三）《社会保险注销登记申请表》；
（四）《基本医疗保险参保人员减少表》；
（五）其他相关证明材料。
用人单位从破产、关闭、解散、撤销之月起停止缴纳基本医疗保险费。欠缴基本医疗保险费的，按照国家和本市的法律法规及有关规定办理。
第二十二条 新成立的用人单位应自领取营业执照、登记证书或者其他批准成立的证明之日起三十日内，依照本办法办理基本医疗保险登记等相关手续。
第二十三条 实行大额医疗费用互助的用人单位应缴纳的大额医疗费用互助资金，按照本办法随基本医疗保险费一并按月申报缴纳。
第二十四条 用人单位欠缴基本医疗保险费和大额医疗费用互助资金的，应先补缴欠费。待补足后，再缴纳当期应缴纳的基本医疗保险费和大额医疗费用互助资金。
我局成立由稽核审计股负责人、医疗保险相关负责人组成的工作组，检查了旗医院、旗蒙医医院等11家定点医疗机构，重点对是否存在挂床住院、分解住院、乱检查、乱收费的行为；是否存在伪造虚假病例、冒名顶替报销的案件；是否存在不按规定办理结算业务、经办行为不规范等问题。重点检查了44家定点零售药店是否存在刷卡套取现金、刷卡销售非药品商品、串换项目等违规行为。
二、检查情况
（一）定点医疗机构
旗医院、旗蒙医医院等11家定点医疗机构，能够按照协议管理要求，做好定点医疗服务管理等各项工作。目前，旗医院已开展异地就医直接结算工作，蒙医医院暂未开展此工作，通过与医院领导沟通，督促其尽快开展此项工作。
（二）定点零售药店
一部分定点零售药店能够按照文件和协议规定执行，但从检查中发现存在以下问题：
1、摆放化妆品、日用品等非药品；
2、社保标识缺失、不全；
3、未设置基本医疗保险政策宣传栏、基本医疗保险投诉箱；
4、未公布监督举报电话、未配备相应的便民服务措施；
三、整改落实情况
（一）针对部分定点零售药店存在的问题，检查组拍摄照片存档并当场予以指正。
（二）对摆放生活用品、化妆品的定点零售药店，下达了责令限期整改通知书，要求其限期整改。
