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【关键词】icu；腹泻；原因分析与护理；护理学研究
ICU患者在治疗过程中发生腹泻已成为常见的并发症之一，有文献报道占ICU患者的11.70%，严重威胁患者的生存几率和康复进程。其病变发生、发展及治疗与护理为众多学者和临床医护人员共同关注的焦点。对此研究性的文章也如雨后春笋，各作者各抒己见。但总体来说，以肠内营养处置方法不当和抗生素使用不合理占重要的比重。笔者也有意对我院2010年3月-2011年2月61例ICU腹泻患者的临床资料进行回顾性分析，并对既往文献资料的结论进行探索性检验与验证，和护理相关的技术提出积极有效措施。现将有关情况汇报如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料: 我院2010年3月-2011年2月共收治ICU患者479例，发生腹泻的有61例。其中，男性37例，女性24例。年龄在22岁-67岁之间，平均年龄为48.24岁。重度脑外伤41例，慢性阻塞性肺病11例，胸部大手术术后6例，恶性肿瘤晚期病人3例。
1.2 调研小组组成及调研方法: 邀请高年资分管ICU病房主管护师3名，ICU科室主任2名，副主任2名，护士2名，护工3名组成调研小组，主要通过对病历资料进行盲式回顾和对护工的相关护理照料过程进行询问，以尽量详实，一一对号入座为最理想。对所有反馈信息加以集体综合分析，判断患者是否为ICU腹泻，患者腹泻最可能的致病因素。
1.3 ICU患者入选标准 腹泻的诊断依据潘国宗的《现代胃肠病学》并且入住ICU前无腹泻，入住24h后发生腹泻［1,2］。(1)肠内营养引起的腹泻诊断标准为应用肠内营养2d后，患者出现不同程度的腹胀、腹泻，经调节营养温度及输注速度，降低营养液浓度，减少输注量，并应用止泻药物后症状缓解［2］。(2)肠道感染性腹泻的诊断标准为患者出现发热、腹胀、腹痛，肠鸣音亢进，稀便或粘液样便，大便常规检查：镜检有脓细胞或红细胞，大便培养查到葡萄球菌、沙门氏菌、志贺氏菌、真菌等，经应用抗菌药物治疗后腹泻停止。(3)抗生素相关性腹泻诊断符合卫生部文件卫医发(2001)《医院感染诊断标准(试行)》［4］。(4)胃肠动力药物引起腹泻的诊断标准为应用胃肠动力药物后，患者出现腹泻，大便常规：镜检(－)，大便培养(－)，停用药物后腹泻自行消失。(5)机械通气引起的腹泻诊断标准为患者上机前无腹泻，既往无胃肠疾病史，应用机械通气超过48h，患者出现腹泻［3］；(6)血浆总蛋白质低于6.0%，除外其它因素而形成的腹泻。上述各类患者，每日排便次数>3次，粪便量>200g/d。
2 结果
2010年3月-2011年2月我院ICU共收治患者479例，发生腹泻的61例，占12.73%。其中，与肠内营养处置方法不当相关因素32例，占52.46%；抗生素使用不当相关因素11例，占18.03%；因患者机体疾病因素致氮负平衡诱发低蛋白血症而导致腹泻9例，占14.75%；各种侵涉性不当医疗操作相关因素5例，占8.20%；感染性腹泻1例，占1.64%；胃肠动力药物引起腹泻3例，占4.92%。
3 护理对策
根据各患者的致病原因和临床特征，结合医师的医嘱。我们采取基础护理、心理护理、对症护理和各个患者不同需求而采取人性化护理相结合的原则。
3.1 基础护理 ICU患者多存在意识不清或肢体活动障碍等，对自己排便的意识无法控制。常把衣服、病床弄脏。对此，我们护理人员应定时观察和清理，保持患者有一个清洁的卧床环境。肛周局部护理：由于粪便刺激皮肤，使会皮肤经常处于潮湿和代谢产物侵蚀的状态，加上皮肤摩擦很容易形成湿疹、红肿、溃烂等。所以，每次清洁及周围皮肤时，要视局部皮肤情况，及时做好对症处理工作。定时翻身，出现红肿、湿疹时应早期给予暴露，配合红外线照射，保持干燥，促进血液循环。
3.2 心理护理 心理护理的对象不仅仅是患者，也包括患者的家属。进入ICU患者多为生命随时能受到侵害的患者，他们有部分人员意识清楚，这些患者对周围的各种医疗设备、医疗环境均存在明显恐惧心理，再加上腹泻，就变得更加担心。我们护理人员应及时与患者沟通，告知患者腹泻的具体原因，我们正在采取积极的诊治措施，腹泻并不可怕，是很快能治疗痊愈的。有些患者家属也存在后怕的心理，有些表情会在患者面前出现，给患者一明显的负性情绪感染。所以，也要及时与患者家属互通信息，争取与他们保持信息对称，以乐观的情绪共同战胜腹泻。
3.3 对症护理 ① 肠内营养液处置护理：严格执行操作常规，注意查对。包括营养液的有效含量、比例、有效期、适应人群等。注重无菌操作，营养液对人体是一种很好的补充原料，对细菌来说也是一种良好的培养基。因此，一旦出现细菌污染，将会大量繁殖，导致患者出现感染性腹泻。营养液的输入应掌握恒温（24-360C）、小剂量、低浓度、缓慢持续输注，使患者有一个适应过程，减轻胃肠道反应。② 抗生素使用不当及感染性腹泻：护理应积极配合医师做好抗生素的选择和使用，不可乱用，更不能滥用。以免发生肠道菌群失调。感染性腹泻应进行大便培养，大便培养阳性者，选择敏感的抗生素。同事要尽量选用诱发腹泻概率较低的抗生素。③ 低蛋白血症而导致腹泻：对于低蛋白血症而导致腹泻的患者应及时采用肠外营养支持，待血浆白蛋白上升到35g/L。再给予肠内营养支持。④ 少部分腹泻与应用机械通气有关。由于ICU内机械通气患者病情多较危重，为预防应激性溃疡，常使用H2受体拮抗剂或洛赛克，使用制酸剂后可致胃液酸度降低，有利于细菌繁殖，并可使细菌下移至肠道引起感染性腹泻，另外，对患者在机械通气之前往往由于感染等因素，多已有不同程度的纳差，使用呼吸机后胃肠功能又不能立即恢复，且机械通气本身的正压阻碍胃肠道血液回流和胆汁排泄，使消化吸收功能降低而引起腹泻。所以，护理人员应加强对机械性通气的方法、方式的研究，要正确把握其适应症和使用的适度［4］。⑤ 胃肠动力药所致的腹泻：ICU的患者由于长期卧床，多伴有胃肠功能紊乱。时常出现便秘的现象，在使用胃肠动力药时，护理人员一定要定期观察，患者一旦排便后就立即减量或停药。避免过度致泻。
总之，ICU患者往往病情复杂，可导致腹泻的概率较高，本组患者为占12.73%。与相关文献比较基本一致。有些医护人员认为腹泻是一轻微的并发症，不是病程中的主要矛盾，没有进行认真、细致的观察与护理，最终诱发其它系统或原发疾病加重，致患者死亡的病例也屡见不鲜。因此，我们医护人员应对ICU患者发生腹泻的处理要高度重视，把握好每一个诊疗环节。积极寻找腹泻的病因，细致的观察与精心护理［5］。以人为本，不怕脏不怕累，把人性化护理渗透到每一个角落。使得ICU患者的腹泻发生、发展消灭在萌芽状态，不断提高ICU患者的救治率。
参考文献
［1］ 晋国蓉，张晓琳，蔡鑫。ICU患者肠内营养相关性腹泻的原因分析及护理对策分析［J］，中国当代医药，2010，17（7）：111-112。
［2］ 毛春英。ICU患者肠内营养腹泻的原因及防治体会［J］。中国医师杂志，2006,8（5）:676。
［3］ 阙呈立，李航，李海潮等。机械通气期间腹泻原因的探讨［J］。中华结核和呼吸杂志，2001，24：292-294。
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0059—02
呼吸机相关性肺炎（VAP）是机械通气（MV）的常见并发症，也是ICU感染的最常见类型和主要死亡原因，有研究表明在机械通气患者中VAP的发病率达5.00%～25.00%，占ICU感染的25.00%。其危害主要为病死率高，延长住院时间，预后较差和增加患者经济负担等方面。近年来，为预防和控制VAP的发生，国内外已从单一的预防措施到集束化策略的综合性干预，并且在多项研究中取得了良好的效果。本研究对2012年1月至12月收入ICU的机械通气患者采用了一套集束化干预策略预防VAP，通过目标性监测的方法评价该方法对VAP的干预效果，现报告如下。
1对象与方法
1.1研究对象 2011年1月至2012年12月入住本院ICU超过48h和转至其他普通科室48h以内的所有患者。2011年1月至2011年12月ICU入住患者作为对照组，2012年1月至2012年12月ICU入住患者作为观察组。
1.2 方 法
1.2.1目标性监测方法 ICU监控医师负责对入住ICU超过48h的患者进行监测，密切关注使用呼吸机患者。根据诊断标准进行VAP的诊断，通过HIS系统获取患者信息，内容包括患者基本信息、侵入性操作、医院感染信息、医院感染病原体培养结果等有关信息；每日固定时间从HIS系统中自动生成“ICU患者日志”，由监控医师每周对ICU患者进行病情严重程度分级。由医院感染专职人员对转出ICU48h以内的患者继续跟踪监测。
1.2.2诊断标准 参照卫生部2001年颁发的《医院感染诊断标准（试行）》进行医院感染的诊断。VAP的诊断即感染前48h内使用过呼吸机，并且有《医院感染诊断标准（试行）》中关于下呼吸道感染的症状，体征及辅助检查等。
1.2.3集束化干预策略 2011年我院通过JCI国际医疗认证，以 JCI认证为契机，为预防和控制医院感染，我院开展多项持续质量改进项目。为降低VAP的发病率，我院自2012年1月起对ICU机械通气患者实施了一套集束化干预策略。其主要包括以下措施：（1）床头配置速干手消毒剂，开展手卫生质量控制管理，持续提高医务人员手卫生依从性；（2）病情允许时，床头抬高30～45°；（3）加强口腔护理：采用口泰（葡萄糖酸氯己定漱口液），并增加口腔护理频次（每4～6小时一次）；（4）气道管理：采用声门下分泌物持续吸引；（5）每日评估拔管指征：及时判断病情，尽早撤机；（6）加强呼吸机管路管理。可循环使用的呼吸机管路一人一用一消毒（交由消毒供应中心统一消毒），且每周更换1次。
1.3 统计分析 采用SPSS16.0对数据进行统计分析，计数资料采用卡方检验比较组间差异，α=0.05。VAP的发病率采用每1000通气日的新发VAP例数计算。
2 结果
2.1一般情况 对照组：共有机械通气患者268例，男性163例，女性105例，年龄18～91岁；机械通气349例，男性198例，女性151例，年龄16～87岁。两组患者原发疾病涉及内外科疾病所导致的急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭加重期等疾病，主要以慢性阻塞性肺病、多发外伤、脑出血、心肺复苏等。两组患者在性别、年龄、病情严重程度及原发疾病等方面比较差异无统计学意义（P
2.2集束化干预前后结果比较 呼吸机使用率：对照组为40.52%，观察组为42.51%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；VAP发生率：对照组为13.87‰，观察组为8.39‰；两组比较其差异有统计学意义（P
3 讨论
VAP的发生已成为影响重症患者预后的重要因素，采取有效措施降低VAP 的发生率显得尤为重要。国内外研究表明，VAP的发生受多种因素影响，应采取一组简便易操作集束化干预策略预防与控制VAP的发生。通过本研究可以看出采用集束化干预策略预防VAP，其发生率有所下降。
手卫生是一种最经济、最基本有效的预防和控制病原体传播的方法，致病菌可通过医务人员的手交叉传播，手部清洁是预防VAP最简单而有效的措施。我院通过给ICU各床头配置速干手消毒剂，并给予ICU手卫生产品一定的经济优惠而保证手卫生有较好的依从性。对机械通气的患者床头抬高30～45°，可有效防止消化道反流引起误吸而导致的VAP。ICU在机械通气患者病情允许条件下，确保床头至少抬高30°。
对690例心脏外科术后需要机械通气患者进行的一项随机对照研究表明，使用持续声门下吸引VAP的发生率为26.7%，对照组为47.5%，使用组VAP发生率明显降低。
机械通气每增加1d患者发生VAP的风险增加1.0%～3.0%[1]。当患者临床病情允许时，尽早拔除气管导管可以降低VAP的发生率。本研究通过每日评估患者自主呼吸能力及脱机指征，制定适当的撤机方案，缩短气管置管时间。呼吸机通气管路的清洁消毒质量对预防VAP的发生非常重要[2]。我院ICU可循环使用的呼吸机通气管路由消毒供应中心统一消毒处理。 除了上述集束化干预策略以外，我院ICU每床位配置专用听诊器、体温计等，加强环境物表消毒，适当给予营养支持，合理应用抗菌药物等综合措施。需要强调的是，在临床工作中要对所选择的患者持续、严格地执行集束化干预策略，而不能间断地执行或只选择其中部分措施来执行，否则就违背了集束化干预策略的原意。
总之，通过集束化干预策略，我院ICUVAP发病率有所下降，表明集束化干预策略作为主动预防措施能有效预防VAP的发生。
结核性损毁肺是一侧肺内结核病病变广泛、单发或多发结核空洞、大量纤维干酪病灶、同时合并支气管扩张和支气管狭窄、混合感染及排菌、肺萎陷、肺纤维化、肺组织破坏严重、胸膜增厚、不可逆性病理改变、肺功能丧失的严重肺结核并发症。主要是由于初治肺结核未经过合理正规的化疗、久治未愈且反复复发，常合并支气管结核[1]。本文分析我院治疗的肺结核毁损患者进行全肺切除术临床资料，探讨ICU护理肺结核损毁全肺切除术的护理效果。
1临床资料
1.1一般资料
选取我院进行全肺切除术的肺结核毁损患者78例，术后均进行ICU的监护复苏，患者经病例诊断确诊为肺结核的全肺毁损。患者中男性57例，女性21例；患者年龄23~56岁，平均年龄（44.7±5.8）岁；病程7~19年，平均病程（4.1±2.8）年。患者进行痰涂片检测抗酸杆菌为阳性的13例。经胸部CT与X射线诊断显示，患者中单纯性单侧肺毁损的患者49例，对侧肺也存在结核病灶的患者29例，其中合并代偿性肺气肿的患者中5例。患者术前的肺功能检查结果表明，轻度阻塞性通气功能障碍患者13例，轻度限制性通气功能障碍患者24例，中度阻塞性通气功能障碍患者9例，中度限制性通气功能障碍患者16例，中度混合性通气功能障碍患者9例，重度混合性通气功能障碍患者7例。患者行左侧肺全切除术的共45例，右侧肺全切除术的患者共23例。所有患者在行全肺切除手术后均在全麻状态未苏醒，保留气管插管进入ICU加护病房，进行机械通气8~72小时。
1.2转出ICU加护病房标准
患者神志清醒，停止使用呼吸机，在气管导管拔除后患者呼吸恢复平稳，潮气量较足，双侧鼻部导管氧气进气量每分钟2升，SpO2能够超过95%，患者脉搏和血压情况保持平稳正常，尿量恢复正常，经过电解质、血气分析和血常规检查恢复正常，能够转出ICU进入普通病房[2]。
2结果
患者行左侧肺全切除术的共45例，右侧肺全切除术的患者共23例；手术时间为3~8小时，平均（5.3±1.6）小时；患者ICU进行监护的时间为4~7天，平均（4.2±0.7）天。术后并发症中，心律失常8例，纵膈摆动4例，急性肺水肿6例，经过及时针对性处理后均好转。本组病例均顺利康复，转入普通病房进行治疗。
3讨论
临床上常因肺结核及混合感染的反复发作而产生咳嗽、咳痰、间断咯血、反复发热、呼吸困难等症状。体检可见患侧胸廓塌陷、呼吸运动减弱、气管向患侧移位、肺泡呼吸音消失、可闻及干湿哕音及管状呼吸音。
（一）严密监测生命体征
生命体征的改变往往提示病情的变化。严密观察体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度的变化，如术后出现3天以上高热或持续发热，提示有感染或瘘的可能及加重；如突然出现心率增快、血压下降、呼吸急促，提示有胸腔渗血较多、大出血的可能和低血容量休克；观察呼吸的频率、深度、节律及双肺呼吸音情况，以及时判断肺复张情况。根据病情需要5~30分钟测量生命体征的变化，每日测量体温6次并记录，出现异常及时通知医生[3]。
（二）循环系统的护理
当患者出现休克早期表现，考虑为血容量不足或胸腔内活动性出血，应注意补充血容量，遵医嘱使用止血药；心律失常是肺手术后常见的并发症，遵医嘱使用抗心律失常药物纠正。严密观察患者心电监测，注意心律、心率、脉率的变化，出现异常及时通知医生并做好床边心电图检查，以明确心律失常的类型。肺移植手术后应通过保留Swan.Gans导管和中心静脉压进行心功能及血流动力学监测。
（三）呼吸系统的护理
肺部手术后，呼吸功能有不同程度下降，常见呼吸功能减退的原因有：伤口疼痛，患者惧怕深呼吸，限制了通气量；胸带固定，限制了呼吸运动幅度；肺叶切除直接减少了肺的气体交换面积。因此，术后应注意患者呼吸功能的改变，排除引起呼吸功能减退的不良因素。临床上连续监测呼吸频率、深度及SpO2，为术后早期出现的低氧血症提供诊断依据。
排痰护理为留置人工气道的患者正确吸痰。拔除人工气道后，患者由于手术创伤、疼痛而无法进行有效的咳嗽，均可导致肺内分泌物排出不畅，痰液淤积于肺内，加重呼吸困难，易形成肺内感染及吻合口瘘，进而导致呼吸衰竭。因此，术后辅助咳痰尤为重要。协助并指导病人咳嗽及深呼吸，护士站在患者术侧，用手随呼吸动作按压两侧胸廓，以增加呼吸幅度。
（四）心理护理
患者麻醉苏醒后，护士即告知手术已顺利完成，以减轻其心理负担，并告知患者术后需要在ICU度过最危险的阶段，讲清ICU的工作性质，消除患者的恐惧心理。护士应随时给患者以正面的信息，给患者康复的希望，并对患者为疾病康复所做的努力给予肯定，让患者能够对治疗和康复充满信心，主动配合并参与到治疗护理工作中来，尤其是对肿瘤患者，使患者树立起生活的信心，能自我护理，积极面对疾病，并始终保持乐观愉快的心情。
参考文献：
1.1 一般资料：81例患者中男47例，女34例。30～39岁2例，40～49岁10例，50～59岁23例，60～69岁20例，70～79岁23例，80岁以上3例。各种感染性疾病18例，心血管疾病13例，各种损伤12例，神经系疾病12例，大手术后8例，其他18例。导尿管81例，腹腔引流管12例，气管切开置管10例，脑室引流管和胸腔闭式引流管各9例，胆胰管引流管和漂浮导管各5例，动脉留置针4例，其他13例。同期留置两种导管56例，3种导管11例。
1.2 严格留置导管的适应症及导管相关性感染的诊断标准：按照相关疾病诊断指南中的感染诊断标准，凡在留置导管后至拔出导管后48h内出现的相关感染均为导管相关性感染。排除标准：留置导管时已经发生导管相关性感染的患者。
1.3 护理方法1.3.1 前馈控制具体方法：对2011年4月～2013年4月ICU收治的81例患者在留置导管后发生的导管相关性感染进行归类，系统地分析，制定和完善各类导管安全常规、操作流程及应急管理预案。按风险顺序将ICU常见留置导管分为3类。①高危导管，如气管切开套管、脑室引流管、心包引流管、胸腔引流管、动脉留置针、胆胰管引流管、前列腺及尿道术后的导尿管;②中危导管，如胃底三腔二囊管、肾脏造瘘管、腹腔引流管等;③低危导管，如导尿管、普通吸氧管、普通胃管等。1.3.2 分析导致导管相关性感染的主要因素：①护理人员素质及技术因素和导管护理因素：建立三级导管护理安全体系，由护士长、高级责任护士对导管不良事件的安全隐患进行超前教育和超前控制，每月进行1次集中讨论，分析发生导管相关性感染的原因，当事人的主观原因和客观原因，挖掘管理流程及护理质量管理体系的缺陷，创造ICU导管安全护理文化。 ②各种导管的留置操作因素：导管置入时操作不规范;超长时间留置导管;护理留置导管的质量;宿主的易感性，如年老、体弱、糖尿病等患者。1.3.3 前馈控制在置管时相关护理管理：①严格掌握置管适应证;②插管前了解患者病情及特殊患者的生理解剖结构。 ③选择合适口径的硅胶导管;④仔细检查无菌包，杜绝使用过期、外包装破损、潮湿的无菌包;⑤操作前，护士先洗手并对手进行卫生消毒，然后戴无菌手套;⑥插管时动作轻柔，避免损伤各种黏膜。1.3.3.1 留置导尿管后：①采用密闭式袋，悬垂于床旁，不高过膀胱水平，及时排空尿袋;②保持尿道口清洁，每天抹洗消毒会及尿道口;③不用含抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗来预防泌尿道感染;④不提倡频繁更换导管;疑似出现尿路感染而需要抗生素治疗前，应先更换导管;⑤每天评价留置导尿的必要性，尽早拔除尿管;⑥收集尿液检查时先消毒导管外部，注射器穿刺导管壁吸取5～10ml尿液置试管中送检，减少导管与集尿袋分离及频繁采集标本;⑦夹闭引流管，定时液，训练膀胱。1.3.3.2 妥善固定各种导管，防止导管移位或脱出;注意如气管插管被痰痂堵塞，深静脉或动脉导管被血凝块堵塞等。加强对导管的观察巡视，发现问题及时处理。1.3.3.3 对可能感染的各种留置管在拔出后剪取留置体内部分管壁送需氧菌和厌氧菌培养，可疑真菌感染送真菌培养，依据培养结果选用敏感抗生素。
1.4 统计学处理统计学处理：所有资料采用SPSS13.0统计软件进行处理，分类资料采用χ2检验进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
前馈控制护理组81例患者共有8例(11起)发生导管相关性感染，感染率13.6%。比照先前的传统护理管理(非前馈控制护理组)80例患者共有20例(28起)导管相关性感染，感染率35.0%，前馈控制护理组导管相关性感染率明显低于传统护理管理，两组差异有统计学意义(P<0.01)。
3 讨论
前馈控制指通过观察收集整理信息、掌握规律、预测趋势，正确预计未来可能出现的问题，提前采取措施，将可能发生的偏差消除在萌芽状态中，为避免可能出现的问题而事先采取的措施。属于防患于未然的管理思路，具有预见性和科学性;避免传统的安全管理模式，即事后追究责任的被动管理模式。
导管相关性感染属于医源性感染，其中以导尿管感染发生率最高，感染发生轻则加重患者病情，重则导致患者死亡。控制导管相关性感染具有非常现实的临床意义。
3.1 岗位培训和基础护理教育：ICU收治的患者病情重，发展快，死亡率高，属于高风险科室，因病情需要，留置的各种导管极其容易发生感染，如何管控风险，成为当今护理安全的首要课题。引入前馈控制方法，对ICU各级护士进行科学配置，在加强护理人员岗位培训和基础护理教育的同时，制定护龄5年以下护士轮科学习培训的制度，以巩固和拓宽年轻护士的知识面，适应危重患者的护理要求[1]。统计显示，通过有计划的培训和引导，护士的专科理论及操作成绩均有较大提高，提高了危重患者的护理质量，管控护理风险有了较大的保证。
3.2 各种管道的护理：①对ICU留置的导管按风险顺序进行分类，突出高风险管道的管理。高危导管如气管插管或气管切开导管，管理不当直接影响患者的生命安全;留置导尿管超过3d，发生尿路感染的机会>90%。②及时评估，适时拔除导管。采取对导管进行充分的评估，内容包括部位、深度、固定程度、通畅、局部反应、留置时间、护理预防对策等[2]。评估周期：高危导管至少每4小时评估1次，危重时随时评估;中危导管至少每班评估1次，;低危导管每天评估1次，有情况随时评估[3]。及时记录评估内容。对高危、中危导管发生意外滑脱者，迅速启动应急预案，采取补救措施，事后进行整改。
3.3 完善管道标志：如何快速识别各种管道，增强护士的风险意识，提供高效、安全的护理措施，是护理管理者需解决的问题。设计各种管道标志，便于繁忙的操作中快速识别，确保医疗安全。如以前标志不完善，误把静脉通道当成鼻饲管，将肠外营养3L袋接到患者的胃管上进行输注。差错显然是因为查对制度不严所造成，醒目的标记及严格查对制度后防范了类似差错的发生。
3.4 协同实施重要护理操作：前馈控制管理理论提示，大部分护士愿与他人共同担任危重患者的较重要的护理工作，感觉会更安全、有效。依据该理论，实施科学弹性双班排班，如对气管插管患者实施口腔护理时，安排2名护士，1人固定气管插管防止导管脱出或插入过深刺激气管，并观察患者的生命体征，另1人进行口腔护理操作[4]。
前馈控制管理的管理理念引入到ICU患者的导管安全管理中，健全了导管安全管理制度，制定规范操作流程，提前采取各种预防措施，将不安全因素消灭在萌芽状态，降低了导管不良事件的发生和导管相关性感染发生率[5]。通过持续改进护理质量和护理流程，确保环节质量和终末质量，并最终实现导管相关性感染零发生率的目标。
4 参考文献
[1] 刘志梅.前馈控制在ICU导管相关性感染护理管理中的作用[J].护理研究，2011，25(17)：2323.
ICU是医院中危重病人的抢救中心，能使重危病人得到早期而又准确的诊断，紧急而又恰当的处理，已俨然成为在死亡线上挣扎的危重病人来说，无疑是战胜死神的极好战场。大量临床资料表明，ICU患者发生腹泻率高，约为11.7%[1]，一旦此种情况的出现，不仅加重病情，而且加大了护理的难度，给患者生命造成威胁。本文通过分析ICU患者腹泻的原因，总结其护理干预要点，为临床提供参考依据。
1.临床资料与方法
1.1一般临床资料
选取我院自2010年6月至2011年1月入住ICU85例患者，其中男48例，女37例，年龄14-78岁，平均52.8岁。所有的患者均为入住前无腹泻，入住1d后发生腹泻，均符合《现代胃肠病学》中腹泻的诊断标准。
1.2方法
病因分析方法：自制调查研究表格，对患者用药情况、自身情况、治疗方式、治疗时间、入住ICU时间、患者心理素质等进行统计。
护理方法：通过分析可能导致腹泻的原因后，结合患者的病情，研究制定相应的护理干预措施。主要包括心理干预、饮食干预、药物干预。
1.3疗效标准
将效果分为显效：大便性质和次数恢复到正常水平，其他症状消失；有效：大便性质和次数有明显改善；无效：大便性质和次数无改变或加重。
1.4统计数据处理
统计数据应用SPSS11.0统计分析软件处理，采用χ2检验，P
2.结果
2.1腹泻原因分布。通过调查发现，导致腹泻的原因主要有患者自身因素、药物、营养、入住时间、心理、机械通气等，具体分布如表1。
2.2护理效果。通过护理后，患者生理、心理及腹泻均有明显改善，与护理前比较有统计学差异（P
3.讨论
3.1腹泻原因分析。从表1中可以看出，本组患者导致腹泻的原因主要有患者自身因素、药物、营养、入住时间、心理、机械通气等。
①自身因素。有研究表明，患者年龄越大、病情越危重发生腹泻的几率越高[2]，原因在于随着年龄的增加，身体各机能功能相继减弱，尤其是肾上腺皮质机能降低，抵抗力不足，加之老年患者常伴有其他器官功能不全，容易发生腹泻。
②药物。近年来不断有抗生素滥用的报道出现，导致ICU患者产生耐药性，从而易引发腹泻[3]。本组表1中结果显示，由于药物引发腹泻的比例最高。原因在于抗生素的使用会在一定程度上扰乱肠道菌群的生态平衡，导致肠道对糖类代谢障碍，致使其无法完全吸收，肠腔中的有机酸、阳离子便会与其结合而导致腹泻。此外由于ICU患者患者需卧床，经常会使用到胃肠动力药物，而随着其用量的增加，会导致腹泻。
③营养。肠内营养是导致腹泻的又一重要原因，在本次调查中位居第二。主要表现为营养液温度过低；营养液输入速度过快；营养液选择不合理；营养液被污染等。
④入住时间。有文献表明，ICU入住时间越长，发生腹泻的几率越高。原因在于入住时间越久，说明病情改善越慢，患者身体素质越差，而且在入住期间经常会进行侵入性操作，比如鼻饲、灌肠等，会影响肠道内菌群，加之长久在ICU，看到密集的仪器、护士忙碌的身影、周边病友的，造成巨大的精神压力，从而引发腹泻。
⑤机械通气。采用机械通气的患者，特别是通气时间在2d以上的患者，腹泻是其常见的症状，原因在于通气过程中机械产生的压力会阻碍肠道的正常代谢，还可影响胃肠粘膜功能，从而使消化功能降低而引发腹泻。
3.2护理干预措施
①心理干预。由于不同背景的患者对医院的环境所接受能力和适应能力不同，容易产生多种不良的心理，本组患者均出现不同程度的焦虑、紧张、担忧。不良心理的产生又容易加重病情，引发并发症[4]，因此护士要及时对其心理进行疏导。首先，护士要与患者建立良好的护患关系，在患者清醒的状态下，耐心的介绍目前的身体状况，腹泻的原因，并解释所使用仪器的作用，避免因看到繁多的仪器认为病情加重而影响情绪。通过了解患者的文化程度，采用针对性的交流方式，比如文化水平低的患者采用通俗易懂的语言介绍所进行的操作，让其减少因不了解而产生的害怕和紧张；对于文化水平高的患者，因其接受和理解能力比较高，对疾病和治疗的认识比较好，因此可通过专业的语言加强其信心。在ICU中的患者，有些需要建立人工气道而失去语言能力，针对这部分患者护士要加强非语言性沟通，切忌急躁，要扑捉患者表情、肢体、手势、口型等信息了解患者心理所需，并及时满足其需求。
②密切关注病情。对于ICU腹泻的患者，要密切关注患者大便的次数、性质、颜色、量等，对于大便超过3次以上的患者，要及时留取送检，以探查腹泻的原因。同时要观察患者是否有脱水、电解质紊乱情况，一旦出现异常立即通知医生进行处理。
③营养干预。营养的失衡常常容易引发腹泻，因此要正确评估患者的营养状况，通过患者的实际情况合理安排饮食种类、量、次、灌注速度等[5]。对于采用鼻饲的患者，鼻饲时用无菌生理盐水冲洗管道防止因阻塞产生的误吸，鼻饲完后将患者取半卧位，并拍其背预防反流。肠道营养液的给予对预防腹泻十分关键，应根据患者的病情选择合适的营养液，确保营养液膳食纤维的均衡，以维持肠道结构，完善肠道功能，改善腹泻。由于营养液输入过量或过快均可导致腹泻，因此在给予时要控制好输注速度和量，我们的做法是将营养液加热到40℃左右将其装入专用的营养袋中，通过肠道输入泵平稳的输入患者体内，一般输入量由少到多，可有效预防腹泻。
③药物干预。从本组研究结果可以看出，药物是导致腹泻最主要的原因，因此对药物使用的干预是预防腹泻的关键。首先，对于抗生素使用导致的腹泻最重要的措施就是合理使用抗生素，根据患者药敏试验选择适宜、有效的抗生素，在使用某种抗生素后应观察一段时间无效后再考虑更换，勿急于联合使用。因此护士在服药过程中密切观察患者大便的变化，及时将病情变化告之医生，以便做出正确判断。对于因胃动力药产生的腹泻，要根据患者的病情酌情更改药物量，一般在患者排便后便可减量或停药，以免过度腹泻。
④基础护理。患者每次腹泻后，要及时更换床单，并用温水擦拭干净，涂红霉素软膏。同时要定时给患者翻身，通过红外线照射，以维持周围皮肤的干燥。对于气管插管的患者，要加强口腔的护理，每日2次用涑口液进行漱口，清理口腔分泌物。
3.3护理效果。通过分析腹泻的相关原因，我们制定了针对性的护理措施，针对导致腹泻的源头进行处理，从而达到改善腹泻的效果。从表2中可以看出，通过护理后，患者生理和心理均有明显，证明进行护理干预能够改善腹泻症状，促进患者康复。
参考文献：
[1]潘国宗.现代胃肠病学[M].北京：科学出版社，2002：255.
[2]刘欣，袁泉，等.ICU患者腹泻常见原因分析与护理.齐鲁护理杂志，2007，13（23）：113.
【关键词】重症监护病房ICU；医院感染；护理干预
【中图分类号】R717.03【文献标识码】B【文章编号】1005-0515（2011）09-0305-03
本文对重症监护室收治患者中发生医院感染的46例进行调查,分析其感染的相关因素,并提出有效的护理对策,对降低和预防感染的发生有一定的实际意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组228例均为重症监护病房的危重患者,发生院内感染患者46例,其中男27例,女19例, 年龄13～76岁。平均年龄45±2岁.脑出血11例,重度颅脑外伤18例,多发伤3例,多脏器功能衰竭4例,呼吸衰竭5例,脑梗塞3例,其他2例。
1.2 方法：采用回顾性调查方法,根据医院感染病例登记表内容。
1.3 诊断标准：医院感染诊断标准依据中华人民共和国卫生部2003年颁发的《医院感染诊断标准》,以医护人员的各种记录及检验结果为诊断依据。
2 结果
228例患者发生院内感染46例,感染率20.17%,感染部位以下呼吸道感染最常见,占50.0%,其次为泌尿道感染,占13.0%,。接受侵入性操作的患者医院内感染明显高于无侵入操作的患者,其中机械通气患者相关下呼吸道染占57.5% ,气管切开感染占30.4%。
3讨论
我院重症监护病房收治病种多,患者多为重度颅脑外伤、多发伤、大量脑出血、多脏器功能衰竭等基础疾病严重,免疫功能低下,营养状况差、,加上糖皮质激素的使用、侵入性操作等,极易发生医院感染。在治疗过程中给予机械通气、气管切开、留置导尿等侵入性操作,患者极易发生相应部位的感染。常发生于下呼吸道、泌尿道、血源性、外科伤口及长期受压的皮肤等。其中下呼吸道感染是最常见的ICU医院内感染。其次为泌尿道、胃肠道,与文献报道相似［1］。与以下因素有关：1.侵入性操作：鼻胃管。气管插管或气管切开。医务人员是否无菌技术操作,尤其是医务人员手污染是引起医院感染的重要环节［2］。2。患者因素：（1）年龄≥60岁；（2）慢性阻塞性肺病（FEV1
3.1 对策：重症监护病房收治的患者都具有病情危重、侵入性检查治疗较多、免疫功能低下等特点,入住重症监护病房后极易合并获得性细菌感染。如感染不能及时有效地控制,极易导致脓毒症和多脏器功能障碍综合征（MODS）的发生,危及患者生命。虽然重症监护患者本身诸多因素所致高感染率是无法干预的,救治中所必须进行的侵袭性操作也是不可避免的,但是针对感染因素采取积极的护理对策,仍是控制和减少感染发生的最佳策略。
3.1.1 严格落实消毒与隔离制度。
3.1.1.1 建筑设计的基本要求：ICU建筑设计要明确区分清洁区、半清洁区、污染区。要分设工作人员、患者、污染物通道。条件许可时设单人隔离间,完善洗手设施。
3.1.1.2 环境的消毒：地面、墙体、门窗、柜、床,每日用含1500 mg/L有效氯消毒液擦洗3次。地面有呕吐物、分泌物、血迹等污染应及时用2000 mg/L有效氯消毒液擦拭。各室拖把和各类擦布分开使用,分类放置。定期进行通风换气，每天通风3次，每次15-30 min。在冬、夏季均选择合适的时间通风换气，病室温度控制在22-25℃，相对湿度在55%-65%之间，每日紫外线灯照射消毒至少2次。有条件最好安装空气净化器或层流空气净化装置包括层流净化、自然通风和室内空气消毒（我院ICU已配置）。室内空气消毒在有患者的情况下采用空气消毒机每日2次,每次60 min。也可选用紫外线,每日2次,每次30 min以上,但要注意防护。如监护室内无患者,用乳酸、过氧乙酸熏蒸,密闭门窗30-120 min。床铺、床单、被服消毒后使用,每日更换1次,污染时及时更换,便器专人使用,每日用含2000 mg/L有效氯消毒液浸泡2次。环境卫生采用湿式打扫,定时进行通风换气,保持室内空气新鲜。
3.1.1.3 器械的消毒：外科常用器械、换药碗等使用完毕用含2000 mg/L有效氯消毒液浸泡30 min,用清水冲洗后灭菌备用。雾化吸入器的喷头、管道,盛雾化液的容器在使用前后用含500 mg/L有效氯消毒液消毒液浸泡30 min,用蒸馏水冲净。人工呼吸机的呼吸回路管道、配备双套,每日更换1次,更换下的管道用含2%戊二醛消毒液浸泡30 min,蒸馏水冲净凉干备用。湿化器、湿化瓶每日更换蒸馏水,每周更换1次。上述用物每周消毒1次。
3.1.2 重症监护病房的人员管理：医务人员进行无菌操作前要洗手、戴口罩、帽子，限制人员的出入，严格更衣、换鞋制度。限制探视人数,避免交叉感染。为保护患者及医务人员，在进行呼吸道处理、伤口换药等操作时，均应戴一次性手套或采用不接触的操作方法。外来人员应更衣、更鞋、戴好帽子后方能进入ICU。强化洗手意识,每月重点监测医护人员手卫生,保证洗手效果对预防医院感染关系重大［4］,并要求每监护床旁配备一瓶快速手消毒剂,以增加洗手的依从性;医护人员洗手最易取得院内感染预防的良好效果,进行操作前后肥皂或快速手消剂（如健之素、洛本清等）洗手1次。为患者进行伤口及导管护理时严守无菌操作原则。进行操作时应用一次性医疗用品。严格遵守引流管、各种导管的操作规程,预防污染。
3.2护理干预：
3.2.1 呼吸道的管理：
3.2.1.1 吸入气体的加温、加湿管理：正常时上呼吸道黏膜有加温、加湿、滤过或清除呼吸道物的功能，建立人工气道以后易引起气管黏膜干燥、糜烂，清除异物能力降低，导致细菌感染。肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高。持续湿化者24小时湿化液量应在300-400 ml为宜，湿化液的温度保持在33-36℃，湿化液用灭菌注射用水。
3.2.1.2 吸痰的管理：加强对各种侵入性操作的环节管理,尤其是气管切开、气管插管患者的吸痰护理;应做到用具每人一套,必要时随时更换;吸痰时注意严格无菌操作。建立人工气道的患者进行吸痰时，医务人员应严格无菌操作，戴无菌手套持吸痰管的手不被污染，冲洗水瓶应分别注明吸引气管插管、口鼻腔之用，不能混用。吸痰管不可重复使用。吸痰的负压成人为150-200 mmHg。吸痰时由浅到深，禁忌一插到底，以免将气管外部的痰带入气管深部引起感染。操作动作应轻柔、准确，每次吸痰时间不超过15秒，连续吸痰不得超过3次，吸痰间隔予以纯氧吸入。注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时应分析原因，不可粗暴盲插。吸痰管最大外径不能超过气管导管内径的1/2，负压不可过大，进吸痰管时不可给予负压，以免损伤患者气道。吸痰过程中应当密切观察患者的病情变化，如有心率、血压、呼吸、血氧饱和度的明显改变时，应当立即停止吸痰，立即接呼吸机通气并给予纯氧吸入。
3.2.2 控制和预防感染：应监测痰培养结果，根据药敏实验早期足量使用有效抗生素是控制和预防感染的关键。
3.2.3 鼻胃管的护理：重症监护室患者大多数不能正常进食而留置胃管，若护理不当将导致胃液的反流、误吸，导致感染常在气管切开后72 h内发生。可选用细鼻胃管,减少留置时间,可减少污染概率;给危重病患者提供充足的营养支持,提高其免疫力,早期给予肠内营养,促进危重患者胃酸分泌,减少胃内细菌的定植;用硫糖铝代替H2受体阻断剂或其他抗酸药,不阻断胃酸分泌,可有效预防应激性溃疡和细菌在胃内定植,并可减少肺炎的发病率。（1）患者在气管切开术后1～3天，尤其是意识障碍较浅的患者，应尽量不选择鼻饲，而选择静脉营养，避免气管切开术后初期吸痰的频繁刺激造成的呛咳或呕吐导致鼻饲后的胃内容物反流入气管。（2）鼻饲采取少量多次分顿喂食，在鼻饲前彻底吸痰，鼻饲后1 h内尽量不吸痰，1～2 h内患者采取头胸部抬高30-50度的，可有效防止胃内容物反流。（3）鼻饲前常规抽取胃液，除了检查胃管是否在胃内以外，也可判断是否胃潴留。如胃潴留应暂停鼻饲或按半量进行鼻饲，必要时给予助消化药。（4）鼻饲时观察痰液的性状及量的变化。
3.2.4 加强口腔护理：护士应每天对患者行2-3次口腔护理以减少细菌数，防止细菌向下移行发生感染。对机械通气的患者做口腔护理时，要在气囊充气情况下进行。对长时间住院患者，应对口腔分泌物进行常规细菌培养，根据培养结果选择口腔局部用药。
3.2.5 导尿管的护理：留置尿管,损害了其正常防御功能,若管道留置时间过长,加之其消毒,灭菌方面的疏忽,极易造成泌尿系统感染［5］. 应减少留置时间,定期更换尿管,可有效降低泌尿道感染。
3.2.6 呼吸机管路及吸氧相关器具的管理：研究表明离患者越近，呼吸机气路管道污染率越高。呼出管道污染率高于吸入管道;管道细菌培养显示污染菌浓度随换管时间延长而明显增加，呼吸机管道污染率与使用时间成正比。因此，护士操作时动作应轻柔，冷凝水收集瓶应放置管路最低位置，及时倒去管路中的冷凝水。雾化器及呼吸机湿化罐内的无菌蒸馏水每24小时换1次。呼吸机管道现主张每人采用一次性呼吸机管道、氧气湿化瓶和吸氧管道，吸氧面罩用后用含氯消毒剂浸泡，吸氧用湿化液要一人一换，24小时更换1次，同时做好呼吸机管道、氧气湿化瓶等清洗消毒管理,定时对氧气湿化瓶及湿化液进行细菌监测;
3.2.7 其他:如留置的微创术后头部引流管,可采用75%乙醇液间断滴头部敷料［6］,以预防医院感染的发生。为降低ICU患者医院感染发生率,除针对相关因素采取相应措施外,更重要的是采取预防措施。
3.2.8 心理护理：患者由于病程长，对治疗失去信心，势必会影响治疗的效果。因此我们应鼓励患者面对现实，保持积极乐观的态度，增加战胜疾病的信心。ICU特殊的治疗环境，收治病人的特殊性等是发生感染的危险因素。应采用的特殊诊疗操作，
3.3 加强培训、完善监测及考核制度：
3.3.1 培训加强院内感染知识的培训,尤其是ICU工作人员,全面提高医院感染控制技术。
3.3.2 健全细菌学监测制度ICU每月对空气、物体表面、使用中的消毒液、医务人员手、浸泡物品进行细菌培养1次。紫外线灯管用75%酒精擦拭每周1次,灯管强度每季度监测1次,每日测试各种消毒液配制浓度1次（化学方法）。以上工作由专人负责并作好记录（备查）。
3.3.3 考核医院感染专职人员每月对ICU消毒与隔离工作、无菌技术操作、各种检测记录进行全面检查,检查结果纳入医院综合考核。
综上所述,笔者认为：ICU医院感染发病率高,与诸多因素有关。针对各种因素采取相应的有效护理措施和对策进行干预,缩短ICU住院时间,合理使用抗菌药物, 避免交叉感染,可提高治愈率有效降低感染率,控制和减少ICU的医院感染,从而提高危重患者救治效果和护理质量。
参考文献
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［3］ 代永静,王建荣.重症监护病房医院感染危险因素及护理预防措施［J］.中华医院感染学杂志,2007,17（2）:239-240
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.368
Abstract Objective:To investigate risk factors of nosoeomial infection in intensive care units to constitute measures for preventing and reduce the incidence of nosocomial infection in ICU.Methods:The nosocomial infection data in intensive care units in our hospital from 2009 to 2010 were retrospectively studied.Results:104 patients(accounting for 12.50%)of 826 ICU patients generated nosoeomial infection,including 62 patients(59.67%)with lower respiratory tracts infection,157 patients(19.23%)with urinary catheter related infection,9 patients(8.65%)with vascular catheter related infection,8 patients(7.7%)with wound infection,5 patients(4.75%)with the other parts infection.The age,check-in time,the underlying diseases and the invasive operation were important risk factors for nosoeomial infection.Conclusions:To control the incidence of nosocomial infection in ICU effectively,Medical staff should increase awareness of hospital infection,Standardize hand hygiene,control environmental and enhance the management and control of invasive operations.
Key words ICU;Nosoeomial infection;Preventive measures
ICU患者由于病情危重，抵抗力差，伴有严重的基础疾病。有文献报告，多种侵入性操作的相关感染率依次是气管插管、气管切开、呼吸机的使用、留置导尿、动静脉插管，且与存留时间密切相关，留置尿管如延长1天，发生的危险性增加5%，机械通气时间每延长1天，发生肺部感染的危险增加1%［1］。危重患者的医院感染率10%～50%，较普通患者高［2］。对ICU出院患者826例进行回顾性调查分析，报告如下。
资料与方法
2009～2010年对出院患者826例进行回顾性调查分析，其中男532例，女294例，发生院感104例，感染率12.59%。104例患者均进行各种侵入性操作治疗，所有病例按照我国卫生部2001年《医院感染诊断标准(试行)》确定诊断。
方法：①监测方法：采用目标监测法，包括患者侵入性操作，抗生素应用，住院天数，白细胞计数等项目，由院感科专职人员与科室院感小组成员一起完成医院感染病例的诊断登记。②评价方法：按照卫生部颁发的《医院感染分段标准》进行诊断，ICU医院感染部位构成，分析医院感染相关因素。
结 果
院感与年龄的关系：年老患者由于机体免疫功能下降，且伴有不同程度的基础病如慢支炎、高血压、冠心病等，降低了糖尿病老年患者的抵抗力，为院感的易发因素，院感与年龄呈正相关，见表1。
侵入性操作与院感的关系：104例院感患者主要为下呼吸道路及泌尿道感染，感染率分别为59.62%和19.23%，见表2。
院感与基础疾病的关系：有心脑血管疾患、损伤性疾病等基础疾病是院感的易感者，见表3。
[CSX]
表1 患者的年龄与院感的关系(例)
年龄医院感染医院感染率
60～70352.85%
71～804633.68%
81～962044.23%
其他319.24%
合计104100%[BG）F][FK）]
关键词 呼吸机相关性肺炎；集束化护理；预防doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.01.008
Application of cluster based care in prevention of ventilator associated pneumonia
WEI Hua-li(Huizhou Municipal Central Hospital,Huizhou516001)
AbstractObjective: To investigate mechanical ventilation of cluster based care in the prevention of ventilator associated pneumonia.Methods: Chose 225 patients with mechanical ventilation from January to December in 2011 as the control group, chose 262 patients with mechanical ventilation from January to December in 2012 as the observation group.The control group used conventional methods of nursing, observation group adopted including strict hand hygiene, strengthen oral nursing, attention to airway humidification, regular monitoring of air bag pressure, continuous aspiration of subglottic secretion, everyday. Extubation nursing assessment, ventilator pipe, semireclining position(elevate head of bed 30 °~45 °) and nursing measures, two groups were observed in patients with the incidence of VAP, ICU stay time, mechanical ventilation time, ICU medical expenses. Results: The patients in the observation group the incidence of VAP, ICU stay time, mechanical ventilation time, ICU medical costs were lower than the control group (P<0.05).Conclusions: Cluster based care is the effective measures to reduce the incidence of VAP in patients with mechanical ventilation.
Key wordsVentilator associated pneumonia；Cluster based care;Prevention
呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是指患者行机械通气48 h以后和停用机械通气、拔除人工气道48 h内发生的肺实质感染。VAP是ICU最常见的医院获得性感染之一。研究表明，VAP会导致呼吸机使用时间延长、住院天数增加、病死率升高及医疗成本增加［1］，成为影响危重病患者预后的重要因素。因此，如何加强对机械通气患者的护理，预防VAP的发生，对降低重症患者ICU的入住时间和死亡率有重要意义。本科对262例机械通气患者采取集束化护理措施，效果满意，现将方法报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2011年1~12月我科行机械通气的患者225例为对照组，男129例，女96例。年龄17~88岁，平均（47.7±16.9）岁。选取2012年1~12月入住我科行机械通气的患者262例为观察组，男146例，女116例。年龄16~87岁，平均（48.2±16.8）岁。两组患者在性别、年龄、原发病种类、APACHEII评分、人工气道方式上差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2护理方法对照组给予常规护理，包括每隔0.5~1.0 h吸痰1次，定时翻身拍背，更换呼吸管路。观察组采用机械通气集束化护理措施。包括：（1）严格的手卫生措施。医护人员手部有明显体液污染时，同时应用抗菌皂液和非抗菌皂液洗手；无体液污染时，使用快速消毒液即可。洗手时应严格遵循六步洗手法。（2）口腔护理。选用生理盐水棉球为患者擦拭口腔，2次/d，有感染者根据细菌种类选择合适的溶液。口腔护理时必须在气囊充气的情况下进行，对于气管插管的患者要注意插管在门齿处的刻度，防止管道移位。（3）气道湿化。使用湿化器进行气道湿化，水温保持在32~35 ℃，湿化罐中应放无菌注射用水或无菌蒸馏水，每24 h更换1次，湿化罐每周消毒1次。（4）监测气囊压。保持气囊压力是防止口咽和声门上分泌物进入下呼吸道，减少VAP风险的重要措施。要求至少每24 h调整1次套囊压力，保持气管导管套囊压力在25~30 cmH2O较为含适。（5）持续声门下吸引。采用气管插管进行声门下吸痰。（6）每天进行拔管评估。每日评估患者的呼吸功能，尽早拔管，缩短机械通气时间，减少VAP的发生。（7）呼吸机管道的护理。定时排空收集瓶，避免冷凝水倒流入肺，对长期机械通气者每周更换1次管道。（8）半卧位。半卧位能有效预防胃内容物的反流及误吸，减少VAP的发生，如患者无禁忌，可将床头抬高30°~45°，定时翻身。（9）吸痰。根据吸痰指征按需吸痰，即听诊闻及较多痰鸣音、气道压力升高、患者咳嗽剧烈或呼吸急促、血氧饱和度突然下降。吸痰时按无菌操作，动作轻柔，负压一般不超过3.33 kPa，以免损伤气道黏膜，吸痰时间应＜15 s，吸痰前后给予100％纯氧吸入2 min，防止缺氧。（10）镇静管理。镇静控制在Ramsay评分3~4分为宜，每日中断镇静剂1次直到患者清醒，以判断患者的镇静程度和意识状态。
1.3评价方法观察两组患者VAP的发病率、入住ICU的时间、机械通气时间、ICU的医疗费用。VAP的诊断标准［2］：机械通气48 h以上或撤机拔管后48 h以内，患者具备以下2项或2项以上：（1）体温≥38 ℃或较基础体温升高1 ℃。（2）WBC>10×109/L或<4×109/L。（3）脓性气道分泌物培养出潜在的呼吸道病原菌。（4）X线胸片出现新的或进展性浸润病灶。
1.4统计学处理采用spss 12.0统计学软件，两组患者VAP发生率比较采用两独立样本χ2检验。入住ICU时间、机械通气时间符合正态分布采用t′检验，医疗费用比较采用t′检验。检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组患者VAP发生率比较（表1）
2.2两组患者入住ICU时间、机械通气时间、ICU医疗费用比较（表2）
3讨论
机械通气是ICU病房抢救和治疗各种病因导致的急性或慢性呼吸衰竭的重要手段。机械通气时由于人工气道的建立使咳嗽反射受抑制，分泌物排出困难、气道的正常屏障破坏、黏膜纤毛清除功能受损、气管导管气囊周围分泌物的滞留和下漏，使细菌极易进入支气管肺组织，加之危重病患者常常伴有抵抗力下降，免疫功能低下，导致VAP在ICU病房极易发生。VAP具有高发病率、高病死率和高花费三大特点，据统计，国内ICU VAP的发生率高达43.1%［3］。我科2012年VAP发生率24.43%，较国内的低，分析可能和我科收治急性呼吸衰竭患者较多、机械通气时间较短有关。因此，预防VAP的发生是提高危重病患者抢救成功率、降低治疗费用的重要途径之一。
集束化治疗是指运用循证医学将目前证实有效的一系列操作、治疗、护理等措施集合在一起，使患者在住院期间得到最好的处置，国外已成功应用于ICU［4］，有研究显示采取呼吸机集束综合护理措施能平均降低VAP发生率45%［5］。本研究也证实，应用集束化护理措施能显著降低VAP的发病率，并显著减少ICU的入住时间、机械通气时间和ICU的治疗费用。
总之，对机械通气的患者采取包括严格手卫生、加强口腔护理、重视气道湿化、定时监测气囊压、持续声门下吸引、每天进行拔管评估、呼吸机管路的护理、半卧位（抬高床头30°~45°）等集束化的综合护理措施，能有效减低VAP的发生率，减少ICU的入住时间，降低机械通气时间和ICU的治疗费用，值得临床推广应用。
参考文献
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［4］刘汉,倪海滨,刘颖.呼吸机相关性肺炎集束化治疗的临床意义［J］.中华急诊医学杂志,2009,18(2):190-192.
常见的医院感染的原因
呼吸道感染：ICU住院患者中院内感染以呼吸道感染为主，原因与患者原有肺部基础疾病、意识不清、不能有效清理呼吸道、介入性操作及空气中微生物含量有关。有文献报道［1］，肺部感染是ICU最常见的感染。由于气管插管及气管切开使人体的正常防御屏障破坏，呼吸道黏膜分泌物变黏液变黏稠，利于细菌繁殖，诱发肺部感染。
泌尿系感染：泌尿系感染仅次于呼吸道感染，是医院感染的第二大因素。长时间留置导尿管，导尿管改变了尿道生理屏障作用，以及导尿操作不规范导致尿管污染或将周围细菌植入膀胱有关。另外管道不通，如管道堵塞、管道扭曲、管道折叠等，也是造成感染的直接原因。
切口感染：主要与切口受污染情况、手术时间的长短、手术类型、局部血运、围手术期护理、抗生素的应用，所用的器械、物体表面、工作人员的手、空气等污染，消毒不彻底或无菌操作不严格，导致院内交叉感染。加上患者的自身疾病，免疫力低下，护理不当等，也可导致切口感染。
血液感染：侵袭性操作是造成血液感染的主要途径。各种先进的监测治疗技术使入侵性有创伤口日益增多，如血液动力学监测应用的气囊漂浮导管、动脉测压导管等。各种人工气道及治疗急性肾功能不全的动静脉血液过滤装置等，为患者输液、输血及营养支持通道的血管置管，有创伤口的增多，增加了菌血症发生的机会。
抗生素的不合理应用：ICU患者来源于院外和院内不同的科室，病人可能带有不同科室的各种杂菌及耐药菌株，抗生素的不合理应用导致耐药菌株增加和繁殖，而且机体失去了正常的抗菌的能力，破坏了正常菌群，造成了微生物失衡，使正常情况下不致病的条件致病菌得以大量繁殖，从而引起条件致病菌和真菌的双重感染。
病室环境因素影响：不同病种、不同部位与程度感染的危重患者同住一室，区域划分不明确，查房、治疗、护理内容多，使得室内医务人员流动性大，各种操作频繁，且会诊、探视人员也易将病原菌带入病室内，极易造成交叉感染。
消毒隔离制度执行不严格，抹布混用，用后不消毒，床铺、地面不能湿式清扫，造成病室空气污染。终末消毒不彻底，造成病人之间的污染。医护人员手污染是造成院内感染的重要传播途径。由于医护人员接触病人及污染的物品机会多，易将病原体通过手传递给其他病人或物品，另外，医务人员院内感染意识淡漠，对其危害性认识不足，对监控措施重视不够，落实不到位，也是造成院内感染的重要因素。
防范措施
加强院内感染知识培训：转变观念、提高认识是防治医院感染的关［2］。因此要加强医务人员院内感染知识的培训，提高护理医务人员整体素质，使其充分认识到搞好护理工作对控制院内感染的重要性，只有提高认识才能加强责任心，自觉遵守各项规章制度和操作规程，预防和减少院内感染的发生。
环境监测控制：监护病房应环境安静，阳光充足，定期进行通风换气，保持室内空气新鲜。将同类耐药菌感染或携带者集中安置，对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染患者，建议分组护理，固定人员。接受器官移植等免疫功能明显受损患者，应安置于正压病房。医务人员不可同时照顾正、负压隔离室内的患者。
减少侵袭性操作，掌握有创监测指征，并严格执行无菌操作技术。尽量减少侵袭性操。作各种置入体内导管不宜放置过久，尤其是动、静脉置管。每班应严密观察穿刺部位有无红肿热痛等表现，一旦发现病人出现不明原因的高热，要及时通知医生处理。在处理不同患者或直接接触同一患者不同部位前后必需认真洗手。保持各种管道、检测装置的畅通，定期更换消毒液，室内各种装备、器械、物品进行消毒后保持干燥，避免污染。
合理使用抗生素：尽早明确病原学诊断是合理应用抗生素的前提。在使用抗生素时，要严格遵守合理使用抗生素的原则，并严格把握联合用药指征，尽可能在做细菌培养及药敏试验后选用抗生素，不得擅自用药。要根据患者的诊断、感染的部位、细菌培养结果、及目前院内细菌的耐药性和流行趋势、全身情况选择有效的抗生素。同时要求护士掌握药代动力学知识，在给药过程中，自觉按规定时间给药，以最大限度提高抗生素的使用效果［3］。
加强营养和基础护理：积极治疗原发病，危重患者及营养低下患者，需要采取必要的营养支持，包括肠内营养以及肠外营养，增强机体免疫力，提高抗病能力。加强皮肤口腔护理，及时发现口腔等部位的隐蔽病灶，预防继发感染的发生。勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换，预防皮肤感染。
重视监测工作：加强监测控制是预防医院内感染的主要措施。医院成立院内感染监控小组。定期对发生的院内感染类型、发生率及感染的病原学特点等方面进行定期监测，对存在的问题进行分析讨论，查找原因制订有效的防治措施。
讨论
ICU患者病情危重，病种繁杂，抵抗
力低下，侵入性操作较多，所以较其他病人感染的几率显著增加。资料显示ICU感染56.31%，较我国平均医院感染率9.7%明显增高。提示ICU患者是医院感染的高危人群，采取有效地监控措施，加强管理，是防止感染蔓延的有效手段。
参考文献
UEX是指气管插管患者由于导管滑脱或未经护理人员的允许患者自行拔除导管， 其是气管插管后最为常见的一种并发症， 大部分患者由于过早终止通气而导致其病情加重， 严重者甚至死亡[1]。因此， 采取有效的护理干预措施对提高ICU气管插管患者生存质量具有重要意义。本研究针对已选定的128例ICU气管插管患者分别予以不同护理方案的效果进行回顾性分析， 现总结报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2014年8月～2015年8月收治的128例ICU气管插管患者， 根据不同护理方案分为对照组（70例）与研究组（58例）。对照组男34例， 女36例， 年龄65～85岁， 平均年龄（71.92±5.04）岁；研究组男30例， 女28例， 年龄68～84岁， 平均年龄（73.25±5.68）岁；文化程度：初中及以下56例， 高中44例， 大专及以上28例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 对照组予以常规护理， 为患者营造良好的病室环境， 与患者建立良好护患关系， 并进行健康教育。研究组于对照组基础上予以护理干预， 具体措施如下：①护理人员及时评估患者心理状态， 并予以心理疏导， 于非紧急插管前向患者进行插管重要性、目的及自主拔管危害性等知识教育。②医护人员一起指导患者开展腹式呼吸运动及呼吸操， 3次/d， 每30分钟1次， 以提高呼吸肌耐力与肌力， 从而改善患者肺功能。护理人员正确评估患者对插管耐受度， 对具拔管倾向者予以肢体约束。将其腕部予附有软垫约束带进行固定， 松紧适度；③护理人员对患者予以准确评估且加以防范， 高度重视人工气道相关管理， 特别是强化气道充分湿化。
1. 3 观察指标与评定标准[2] 对比两组UEX发生情况与高危时发生情况。参照本院资深医师设计护理满意度调查问卷表， 评估患者护理满意情况， 主要包括非常满意、较满意、不满意。满意度=（非常满意+较满意）/总例数×100%。
1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 两组UEX发生率比较 研究组高危时期UEX发生率为1.72%（1/58）低于对照组的22.86%（16/70）， 两组比较差异具有统计学意义（χ2=9.89， P
2. 2 两组护理满意度情况比较 研究组非常满意25例（43.10%）， 较满意30例（51.72%）， 不满意3例（5.17%）， 满意度为94.83%；对照组非常满意20例（28.57%）， 较满意29例（41.43%）， 不满意21例（30.00%）， 满意度为70.00%。两组护理满意度比较差异具有统计学意义（χ2=25.00， P
3 讨论
临床ICU患者具十分危急临床病症， 需予以快速救治措施， 而对存在呼吸困难ICU患者， 机械通气起到关键作用， 而在治疗期间， UEX属于高危举动。相关报道表明ICU监护室UEX发生率较高， 患者一旦出现UEX情况， 其预后治疗将显著降低[3]。因此， 临床采取积极有效的护理干预措施对提高ICU气管插管患者预后质量具有重要意义。本研究针对已选定的128例ICU气管插管患者分别予以不同护理方案的效果进行回顾性分析， 结果显示：研究组高危时期UEX发生率（1.72%）与总发生率（6.90%）均低于对照组（22.86%、47.14%）， 差异有统计学意义（P
综上所述， 护理干预应用于ICU气管插管患者， 可有效降低UEX发生率， 确保治疗顺利进行， 从而提高护理质量。
参考文献
[1] 刘红梅. ICU气管插管患者综合护理干预对非计划性拔管的影响. 现代诊断与治疗， 2015， 26（2）：474-475.
[2] 周晓玲.强化护理干预降低ICU气管插管非计划性拔管率的效果.中外医学研究， 2013， 11（35）：108.
[3] 马敏.强化护理干预在重症监护室气管插管病人中的应用.全科护理， 2014， 12（31）：2940-2941.
首先在抢救生命，治疗疾病的过程中尽可能的减轻病人的痛苦与恐惧和无助感，使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并避免使这些痛苦加重患者的病情或影响病人的治疗。其次镇痛、镇静治疗对器官功能的保护；镇痛、镇静治疗不仅是使患者舒适，更重要的是具有器官功能保护和预防器官功能障碍的作用。
1.1 消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。
1.2 帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。
1.3 减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎…）干扰治疗，保护病人的生命安全。
1.4 降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。
2 ICU危重病人镇痛镇静指征
2.1 疼痛：危重病患者疼痛的诱发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段和长时间卧床制动及气管插管及各种有创操作等，或因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉
2.2 焦虑： 是一种强烈的忧虑，不确定或恐惧状态。50%以上的危重病患者可能出现焦虑症状，其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。
2.3 躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70%以上的病人发生过躁动。
2.4 谵妄：因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等多种原因引起的一过性的意识混乱状态。重症患者谵妄的发生率很高，而短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。
2.5 睡眠障碍：睡眠是人体不可或缺的生理过程，睡眠障碍的类型包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等。失眠是一种睡眠质量或数量达不到正常需要的主观感觉体验，失眠或睡眠被打扰在ICU极为常见。
3 ICU病人镇痛镇静治疗推荐意见
3.1 实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。（E级）
3.2 对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。（E级）
3.3 对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗（D级）。
3.4 在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗。（C级）
3.5 为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛。（E级）
3.6 为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性，可以给予镇静镇痛治疗.（E级）
3.7 ICU病人一旦出现谵妄，应及时处理.（B级）
3.8 应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量，包括改善环境，非药物疗法舒缓紧张情绪.（B级）
3.9 采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠.（E级）
4 ICU 病人疼痛与镇痛镇静疗效的观察与评价
对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。要保证ICU病人理想的镇静水平，既能保证病人安静入睡又容易被唤醒，因此应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平，定时、系统地进行评估和记录，并随时调整镇静用药，以达到并维持所需镇静水平需要从三个方面去评估：疼痛评估；镇静评估；谵妄评估。
4.1疼痛评估
4.1.1 语言评分法（Verbal rating scale， VRS）：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至 10 分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度
4.1.2 数字评分法（Numeric rating scale， NRS）：NRS是一个从0―10的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛 （容易操作，而且容易达成患者和治疗沟通）
4.1.4 面部表情评分法：（Faces Pain Scale， FPS）： 由六种面部表情及0-10 分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。
1.4.5 术后疼痛评分法（Prince - Henry 评分法）
该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级，评分方法如下：对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，可在术前训练病人用5个手指来表达自己从0～4的选择。
4.2镇静评估
常用的镇静评分系统有Ramsay评分、Riker镇静躁动评分等主观性镇静评分以及脑电双频指数（BIS）等客观性镇静评估方法
①、Ramsay镇静分级
1级 病人焦虑、烦躁不安
2级 病人合作、清醒入睡
3级 病人仅对指令有反应
4级 病人入睡、轻叩眉间反应敏捷
5级 病人入睡、轻叩眉间反应迟钝
6级 深睡或麻醉状态
说明：Ramsay评分3、4级说明充分镇静；
Ramsay评分5、6级说明诊断和治疗性操作
4.3谵妄评估
ICU精神错乱评估法（CAM～ICU）
4.3.1 精神状态突然改变或起伏不定
4.3.2 注意力散漫
4.3.3 思维无序
4.3.4.意识变化程度（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷）
标准说明：患者有特征1+2，或者+3或4，则诊断为瞻妄
5 镇静镇痛策略：
5.1 分析患者烦躁原因，切忌一烦躁就给镇静药
5.2 在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激
5.3 基础治疗方面考虑患者的、姿势的变化；各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）；减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音；减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）；建立接近正常的睡眠周期 ；对清醒患者，采取灵活的家属探视制度 。对躁动不安的病人，应注意保护安全， 必要时加以床栏， 予约束带绑住其手或肩部， 防止坠床，防私自拔出各种管道和自伤。在准备实施镇静治疗时，必须对患者实施基本生命指标的监护，镇静镇痛不仅仅是用药，还要遵循Master原则
5.3.1 镇静药的给药方式：
以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标。
经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠。
间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人。
5.3.2每日唤醒计划
每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估病人的精神与神经功能状态。
可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时间。
病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人自行拔除气管插管或其它装置。
5.3.3 谵妄状态必须及时治疗
一般少用镇静药物，以免加重意识障碍。
对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制，防止意外发生。
镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状
参考文献：
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[2] 费俊英.ICU气管导管病人的观察与护理[J].全科护理；2009年30期.
[3] 昌艳军；杨满青；谭坚铃；；心脏外科术后疼痛的护理进展[J]；护理学报；2006年05期
[4] 实用ICU护理手册，作者：贾灵芝，出版社：化学工业出版社
[5] Woodhouse A et al.Anaesthesia，1997；52（10）：949.
