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本文223例，男143例，女80例。年龄25～64岁，平均44.5岁，男女比例为1.7:1。初治82例，复治141例；显效56例，有效138例，无效29例。
2 治疗及结果
2.1 抑制乙型肝炎病毒复制：抗病毒治疗非常必要，一般选阿德福韦酯或拉米夫定，阿德福韦酯治疗后乙肝病毒不易变异，可长期应用，但起效慢，需12～24w。拉米夫定起效快，2～3d就能明显抑制乙肝病毒的复制，适用于肝硬化病情较重且病情活动者，但易发生病毒变异，1年10％～25％发生变异，2年后须更换其他抗病毒药物。二者共同的缺点是病人需长期服药，如停药病毒则反弹，引起肝脏的再次损害。治疗86例，随访1年肝功能稳定，乙型肝炎病毒低水平复制。缺点是价格昂贵。
2.2 支持治疗：肝硬化病人自身合成白蛋白能力下降，导致人体内血浆白蛋白的缺乏，白蛋白仅在肝脏的线粒体的内质网上合成，而白蛋白几乎参与人体内的所有代谢，一旦人体内血浆白蛋白下降至一定程度，就会导致腹水形成、下肢浮肿等一系列并发症的发生。白蛋白的半衰期仅为20～26d，需每周补充。也可输新鲜血浆，新鲜血浆不仅含有白蛋白，还有多种凝血因子，补充血浆有利于减轻肝细胞的损伤和促进肝细胞的再生，但用量较大，每日200～400m。治疗23例，随访6月，病人健在，无并发症发生。
2.3 并发症的治疗：肝硬化并发症多见，主要有上消化道出血、自发性腹膜炎、肝肾综合征、肝性脑病等。
2.3.1 肝硬化引起食管静脉曲张破裂出血：来势凶险，病死率高。其治疗方法主要有三腔二囊管填塞压迫、硬化剂注射、栓塞疗法、药物疗法及手术疗法等，但单纯采用其中某一疗法都难以取得良好的疗效。食管静脉曲张破裂出血以往因食管及胃底静脉曲张而应用三腔二囊管压迫止血，止血有效但不易拔管，拔管后再次出现，远期疗效差。现多采用联合药物治疗，多选奥曲肽治疗，是一种人工合成的生长抑素，可使内脏血流重新分配，从而降低门静脉压力，达到止血的目的，因其半衰期短，需持续静脉点滴，疗程7～10d，血压过低者需补充血容量。疗效满意，治疗23例，均72h内出血停止，无并发症发生。随访6月无出血。
2.3.2 自发性腹膜炎：除白蛋白支持外，腹腔穿刺放液及腹腔局部应用抗生素取得了较好疗效，能够缩短住院时间。文献报告腹腔穿刺放液不失为一种较好的治疗肝硬化并腹水的方法。
2.3.3 肝肾综合征：疗效最差，治疗9例均6月内死亡。
2.3.4 肝性脑病：大量利尿和放腹水引起的16例，经抗肝性脑病后15例恢复，因肝病加重导致肝性脑病的13例无一例恢复。前驱期和昏迷前期疗效好，治疗19例，恢复15例。昏迷期以后疗效差，治疗10例无一例恢复。关键是密切观察病人语言、思维、扑翼样震颤，早期诊断。
2.4 复治病人疗效差，治疗费用和时间均大于初治病人。病情活动者胆红素持续上升，转氨酶反复升高大于正常值5倍疗效差。17例中14例1年内死亡。
3 讨论
我国乙型肝炎感染率较高，人口基数大，乙肝母婴免疫阻断未普及，加之乙型肝炎的治疗不规范，有的医生还仅仅停留在保肝治疗上，而未进行抗病毒治疗。抗病毒治疗的目的是抑制病毒复制，减少传染性；改善肝功能；减轻肝组织病变；提高生活质量；减少或延缓肝硬化和原发性肝癌的发生，不规范治疗造成了乙肝病人的病情长期不能被控制，久之形成肝炎后肝硬化，甚至发展为原发性肝癌。失代偿肝硬化5年生存率仅为14％～35％。而慢性乙型肝炎患者需长期、终身的治疗和规范抗病毒治疗及包括饮食在内的综合治疗。而有的病人害怕被歧视，隐瞒病情，延误了治疗或找偏方、秘方导致病情误治。而肝硬化病因复杂”，以病毒性肝炎最为常见，以乙型肝炎多发。甚至有的病人起病隐匿，就诊时已经是肝硬化失代偿期。发病以男性多见。肝硬化失代偿期病人并发症多见。肝硬化病人抵抗力下降易发生感染，特别是腹水形成后易发生自发性腹膜炎。临床治疗中疗效差、病程长，发病者多为中年人，社会及生活压力极大，病人治疗态度消极，依从性差。以往临床上均不采用腹穿放液的方法，腹水消退缓慢，住院时间长，加重了患者的经济负担。也有的医院进行腹水浓缩回输技术，但并发症多见，主要是输液反应，表现为高热、寒战等反应，现较少应用。用腹腔穿刺放液及腹腔局部应用抗生素取得了较好疗效。放出少量腹水可减轻腹腔压力，有利于肾脏的血液循环及下腔静脉血回流，增加患者尿量，有利腹水消退。局部应用抗生素更易接近病变部位容易控制自发性腹膜炎，从而减少平均住院天数，以减少患者的经济负担。肝硬化失代偿期病人预后差，尤其是病情活动合并肝性脑病及肝肾综合征者预后极差，临床上治疗有较大难度。乙肝后肝硬化病人主要是抗病毒及支持治疗，控制病情进一步发展，防治并发症的发生，尽大限度地提高病人的生活质量，延长病人寿命为目前治疗的目的。
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[7]许其增.治疗性腹腔穿刺放液的再评价.实用内科杂志，1993，7(13)：430.
笔者2000年以来，临床运用补中益气汤加味治疗肝硬化腹水，效果显著，报告如下：
1、临床资料
本组64例患者中，男26例，女38例：年龄最大67岁，最小10岁；病程最长26年，最短2年。均符合一下综合性诊断标准：（1）有病毒性肝炎、嗜酒、长期营养不良、血吸虫病或化学药物中毒肝损害等病史。（2）早期（代偿期）食欲不振，少量腹水、腹泻、恶心、肝脾轻度肿大，血管痣，晚期（失代偿期）有大量腹水、出血倾向，黄疸，肝掌，脾肿大，肝体积缩小等。（3）生化检查：低蛋白血症，白蛋白低于30g/L，球蛋白升高，白球比例倒置，蛋白电泳γ-球蛋白明显升高>23%，甚者>40%。（4）血球18A：全血细胞减少（脾功能亢进）。（5）胃镜：有食管或胃底静脉曲张。（6）B超或CT：肝脏有分布大小不等的光点、光带或光团，见门静脉增粗，有腹水，可见液体暗区，肝体积明显缩小，左右肝叶比例失调，脾肿大（7）肝组织学检查：见有纤维隔形成且有小结节或混合结节性增生。
2、治疗方法
基本方：北黄芪15--60g，全当归15g,西党参15g，炒白术15g，炙甘草6g，广陈皮10g，升麻6g，柴胡10g，紫丹参15g，泽兰15g，赤芍15g水煎服，每日一剂，温后顿服。加减：腹胀痛，小便不利者加猪苓20g，赤茯苓10g，丹皮10g，泽泻10g，车前子15g。腹胀满、气胀不舒者加广木香15g，佛手15g，有黄疸者加绵茵陈30-60g，金钱草30g，广郁香15g，虎杖15g。食欲不振者加炒麦芽15g，神曲20g，焦山楂15g，有出血倾向者加三七粉10g，旱莲草20-30g，藕节12g，白芨12g。大便不畅者加郁李仁（打）12g，瓜蒌仁15g，生大黄10-15g。
3、疗程标准
治愈：症状和体征完全消失，肝功能正常，白蛋白、白球比例正常，全血细胞正常，脾大小正常，无并发症。好转：症状基本消失或减轻、肝功能正常，白蛋白、白球比例有所恢复，近于正常，腹水基本消失，脾脏缩小，无严重并发症。无效：经治疗前后症状无明显改善，化验检查各项有关指标无明显改善，B超或CT检查与治疗前相近。
4、治疗结果
治愈10例，好转48例，无效6例，总有效率93.75%
5、典型病例
某男，47岁，因“腹胀痛加重一周伴黑便”，于2006年4月2日以“肝硬化腹水”入院。临床表现：腹胀满不适，胀痛，乏力、少气懒言，体倦肢软，面色白，纳减，饭后腹胀痛加重，不敢进食，口淡乏味，小便不利，短黄，解黑便，舌淡红，苔薄黄腻，脉象洪而虚。查体T37.8℃，R18次/分，BP12/8Kpa，体型偏瘦，精神萎软， 蛙腹，腹壁静脉曲张，肝未及，脾左肋缘下五指余，质硬光滑，腹水征阳性，双下肢浮肿。实验室检查：血球WBC2.3×10/L ，NO.56，LO.43，PLT30×10/L，总蛋白56g/L，白蛋白23g/L，球蛋白33g/L，白球比例0.73，蛋白电泳γ-球蛋白>40%，大便潜血+++，胃镜：食管、胃底静脉曲张，B超及CT：肝脏明显缩小，左右肝叶比例失调，脾肿大，门静脉1.5cm，大量腹水。西医诊断肝硬化腹水，中医诊断鼓胀，证型：中气不足，水湿困脾。主要病机本虚表实，虚实挟杂。治以攻补兼施，益气升阳，健脾行水。处方：北黄芪25g，西党参12g，炒白术15g，赤茯苓30g，猪苓20g，桂枝6g，柴胡12g，升麻6g，炙甘草10g，广陈皮10g，紫丹参15g，广郁金15g，车前子15g，生大黄10g，水煎服，每日一剂，（另配合西医增加胶体渗透压、利尿、抗纤、促肝细胞再生，维持水、电解质平衡等治疗），6剂后，腹水渐消，大便潜血转阴，纳增，病情日渐好转，继以补虚养正，升举阳气，补中益气汤加味，每日3-4条冬虫夏草肉饼汤调摄，六个月后腹水消失，精神佳，纳可，肝功能正常，白蛋白、白球比例正常，全血细胞正常，CT脾大小正常，至今4年余未再复发。
6、讨论
肝硬化腹水属于中医“鼓胀”范畴，为中医四大顽症之一。久病体虚，中气不足，脾失健运，胃失和降，清阳不升，浊阴不降，水湿泛滥，互相结聚而为病。《素问·阴阳应象大论篇》“浊气在上，则生胀。”治用攻利之剂，则常招致脾土衰败，单用健脾扶正，则覆水难收。因此攻补兼施，补中益气，健脾行水则为临床最佳选择。“养正则积自除。”李东垣《脾胃论》补中益气汤，本为脾胃气虚，清阳下陷而设，故而笔者采用补中益气汤加味治疗肝硬化腹水，方用北黄芪、西党参、炒白术、炙甘草健脾益气；广陈皮理气醒脾，全当归补血活血养血；升麻、柴胡升清降浊，和调脾胃；广郁金理气宽中；紫丹参、泽兰善通肝脾之血脉，活血不伤正，养血不滋腻；赤芍入肝缓肝，活血止痛；猪苓、茯苓、车前子行水实脾运湿，生大黄通腑泻水；桂枝温阳利水。上方诸药共凑补中益气，升清降浊，健脾行水之效，是故本方取得了较好的疗效。
收治重度CO中毒患者86例，男46例，女40例，年龄16～68岁，平均38.7岁；平均昏迷时间4.2小时。另取2001年～2005年重度CD中毒患者78例为对照组，两组间患者病情经统计学处理差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。
治疗方法：两组均给予高氧压、脱水剂、促进脑细胞代谢药物及适当应用激素等治疗。治疗组患者加用纳洛酮0.4mg肌注后，以5%葡萄糖250ml加入纳洛酮1.6mg持续静滴，1次/日，症状轻重者可重复使用，疗程一般3～5天，疗程长短视患者病情轻重而定。
疗效评定标准：①治愈：症状消失，无后遗症及并发症；②好转：症状消失，体征基本消失或遗留某些后遗症；③无效：昏迷程度及体征无改善或加重。
统计学方法：两组间数据以均数±标准差（X±S）表示，计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验，以P＜0.05为差异有显著性。
结 果
【关键词】 慢性乙型肝炎；失代偿期肝硬化；恩替卡韦；安络化纤丸
［ABSTRACT］ Objective: To investigate the effect of combined therapy of Entecavir (ETV) and Anluohuaxian Pill on patients at decompensation stage of hepatic cirrhosis. Methods: A total of 60 cases were randomly pided into control group and treatment group with 30 cases per group. The control group received combined therapy， while the treatment was treated with ETV 0.5 mg/d， once a day and Anluohuaxian Pill 6 g， twice a day with for 1 year besides the combined therapy. Liver function， quantitative level of HBVDNA and ChildPugh scale were assessed before and after treatment. Results: Compared with control group， the liver function was improved， HBV was inhibited and score of ChildPugh scale decreased in treatment group （P＜0.01）. Conclusions: Combined therapy of ETV and Anluohuaxian Pill is effective on patients at decompensation stage of hepatic cirrhosis. It can improve liver function， control HBV copy and decrease ChildPugh score.
［KEY WORDS］ Chronic hepatitis B; Decompensation hepatic cirrhosis; ETV; Anluohuaxian Pill
失代偿期乙肝肝硬化可导致进行性肝衰竭和肝细胞癌的发生［1］，治疗难度大，患者病死率高，预后较差。乙型肝炎病毒（HBV）在肝硬化失代偿的发展过程中起重要的作用［2］。本文对我院2009年1月～2010年1月收治的乙肝肝硬化失代偿期患者进行分析，探讨恩替卡韦(ETV)联合安络化纤丸的临床疗效，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年1月～2010年1月在我科住院的乙肝肝硬化失代偿期患者共60例，选择根据临床表现、实验室检查、影像学检查而确诊。诊断符合2000年西安全国传染病与寄生虫病学术会议的关于《病毒性肝炎防治方案》的诊断标准［3］。其中男性32例，女性28例，年龄20～64岁，平均年龄（43.6±5.5）岁。
1.2 分组及方法
1.2.1 分组
全部患者按知情同意的原则和入院顺序随机分为两组，对照组和治疗组。对照组30例，男性15例，女性15例，平均年龄（40.2±3.5）岁。治疗组30例，男性17例，女性13例，平均年龄（45.7±4.8）岁。所有患者HBVDNA均为阳性。两组患者的年龄、病情及ChildPugh分级差异无显著性意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.2.2 治疗方法
⑴对照组：给予白蛋白、甘草酸苷、水飞蓟宾葡甲胺片等一般保肝、支持治疗，维生素C及肌酐静脉滴注，有腹水患者选择性加用氨体舒通、速尿等利尿剂，并适当补钾；采用人血白蛋白静脉滴注，如遇腹水增加或消退，要酌情增减利尿剂的剂量。⑵治疗组：在对照组的基础上，给予ETV0.5mg口服，1次/d，疗程1年；安络化纤丸(森隆药业有限公司)6g，口服，2次/d，疗程1年。
1.3 观察指标［4］
每月常规检测肝功能：丙氨酸转氨酶(ALT)，总胆红素(TBIL)，血清白蛋白(ALB)，HBVDNA，肝硬化程度采用ChildPugh积分。
1.4 统计学处理
应用SPSS12.0软件进行分析，两组计量资料采用均数±标准差(±s)表示，均数比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组治疗前、后肝功能比较
治疗前两组肝生化指标比较无显著性差异(P＞0.05)，治疗1年后两组患者的肝功能生化指标有明显改善；组内比较，治疗前后差异有显著性意义(P＜0.05)；组间比较，两组疗效差异有显著性意义(P＜0.05)。见表1。表1 两组治疗前、后肝生化指标变化 (略)
2.2 两组患者HBVDNA转阴率比较
经治疗6个月及1年后，HBVDNA转阴率治疗组较对照组明显升高（P＜0.01），见表2。表2 两组患者HBVDNA转阴率比较（略）
2.3 两组治疗前、后ChildPugh积分比较
治疗组由（10.8±2.4）降至（5.4±1.4），对照组由（10.5±2.6）降至（10.3±2.7），两组治疗前ChildPugh积分差异无显著意义（P＞0.05）；治疗后治疗组ChildPugh积分明显低于对照组(P＜0.01)，见表3。表3 两组治疗前、后ChildPugh积分比较(略)
3 讨论
乙肝肝硬化失代偿期已经处于疾病的晚期，此期患者的并发症较多，预后极差，目前的治疗主要是以对症、支持治疗为主［5］。HBV持续复制是导致肝组织持续受损、加速疾病进展、导致原发性肝癌的根本原因［6］。所以，抗HBV治疗是防治的关键。
ETV是一种新的抗HBV药，具有起效快，变异率低的特点，对HBVDNA多聚酶有抑制作用，从而阻止HBV核酸合成，抑制HBV复制［7］。已有研究证实，ETV具有比其他核苷类似物更强的抗HBV作用［8］。
但本结果显示，ETV联合安络化纤丸能快速抑制HBV复制，改善肝功能，而且有利于肝纤维化的防治，改善患者的预后。乙肝肝硬化患者在经济情况允许下，应建议尽早服用ETV抗HBV，同时配合中药安络化纤丸以防治肝纤维化，改善患者的预后。
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结果：对照组：治愈35例（77.78%），有效7例（15.56%），无效3例（6.67%）；治疗组：治愈40例（88.89%），有效5例（11.11%），而且两组患者的Hp非转阴率存在一定的差距，具有一定的统计学意义。
结论：中医辩证治疗对于消化道溃疡患者具有明显的作用，而且不良反应比较小，可以在临床治疗中推广。
关键词：中医辩证消化道溃疡临床治疗
【中图分类号】R2【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）11-0497-02
消化道溃疡是医院临床治疗中比较常见的多发病，该疾病可以发生在任何年龄段，但是在青少年群体中比较常见。传统的治疗方法主要是一些保守的治疗，虽然取得了不错的治疗效果，但是具有较高的复发率，这给患者的生活带来了巨大的困难。消化道溃疡的临床症状主要有恶心、呕吐、腹部疼痛、便血等。中医认为引起消化道溃疡的主要原因是由于饮食不规律、工作劳累等引起的脾胃虚弱造成的。我院针对90例患者进行了中医辩证治疗，取得的效果比较显著。现介绍如下：
1资料与方法
1.1基本资料。本文选用了2012年6月-2013年6月在我院接受治疗的90例消化道溃疡患者作为研究对象，其中男性患者50例，女性患者40例，年龄在15-65岁均有，平均年龄为35岁，其中23岁左右的青少年居多。我院对这些病人进行了快速尿素酶以及纤维胃镜检查，最终证实所有患者的消化道溃疡都是由幽门螺杆菌感染引起的。其中，胃溃疡患者46例，十二指肠溃疡患者38例，胃溃疡合并十二指肠溃疡患者6例。这些患者在病发及治疗期间均出现不同程度的脘腹胀痛、便血、气、吞酸等。选用患者标准：①排除癌变及恶性溃疡患者。②排除由于烧伤或应激性消化道溃疡患者。③排除胃泌素瘤以及自身免疫性胃炎等引发的消化道溃疡患者。
1.2治疗方法。我院随机将90例消化道溃疡患者为对照组和治疗组，每组45人。对照组使用了克拉霉素（每日两次，每次250mg）、胶体次拘椽酸铋冲剂（每日两次，每次300mg）以及阿莫西林（每日两次，每次500mg）等药物，治疗组在对照组的基础之上又进行了中医辩证治疗，按每一位患者的病因将其划分为脾胃虚弱、肝气犯胃、病邪阻滞等，并采用了中药的药方进行了治疗，例如乌贼骨50g、粉甘草、浙贝母、黄连、三七、丹参各30g，大黄、煅瓦楞各40g、桂枝、白芨、厚朴各25g，不同症状的患者每次服用中药的剂量是不一样的，要遵医嘱。两组病人接受一个月的治疗之后效果比较明显，而且治疗组明显好于对照组。
1.3治疗标准。经过一段时间的治疗之后，如果患者的吞酸、厌食、嗳气、胃痛等临床症状几乎完全消失，而且在镜下观察其溃疡面积已经消失，胃黏膜处的水肿也消失了则说明患者已经痊愈；如果患者的各种临床症状得到了有效的控制和改善，镜下观察其溃疡面积小于50%的，胃黏膜水肿逐渐消失说明患者的治疗方法有效；如果患者的各种临床症状未出现好转，镜下观察其溃疡面积大于50%，胃黏膜水肿未出现好转的则说明治疗方法无效，需要对其进行下一步的研究。
2结果
经过一个月的科学、合理治疗之后，除对照组中出现3例患者治疗无效外，其余患者症状均出现了明显的好转，而且治疗组患者的效果明显优于对照组，如下表1所示。
两组在治疗过程中部分患者出现了不同程度的不良反应，其中治疗组中有6例患者出现了恶心、服药后胃部灼烧、便秘呃逆等不良反应，不良反应率为13.33%；对照组中有10例患者出现了不同程度的不良反应，其不良反应率为22.22%。
3讨论
消化道溃疡是日常生活中相对比较常见的疾病之一，中医认为“不通则痛”，大多数消化道溃疡都是由于胃气阻滞、胃火炽盛、胃失和降、胃络瘀阻等原因引起的溃疡病症。溃疡病的主要发病部位在胃，导致该病发生的最主要原因还是脾胃虚弱现象，脾胃虚弱可以分为阳虚和阴虚两部分，大多数患者多为阳虚圆。导致脾胃虚弱的主要原因有饮食缺乏一定的规律性、过度劳累、生活没有规律等。肝胃不和、脾胃阴亏等极易导致患者出现局部脉络的损伤，致使血溢脉外，并随大便流出体外，进而产生一定程度的血急症。对该类疾病的治疗中医采用了辩证治疗的方法，如今大多数医学人士认为胃酸分泌过多或幽门螺杆菌感染均会导致胃十二指肠黏膜出现不同程度的损伤，进而导致胃溃疡的发生。长期服用治疗溃疡的非甾体抗炎药不仅达不到预想的治疗效果，而且还会增加消化道溃疡的复发率，加重患者的病情。经过大量的临床调查和研究发现，采用以鸟芨散为主的中药进行消化道溃疡治疗，有效的实现了收敛与通下结合、寒暖并用的目的，达到了很好的治疗效果。经过相关药物的药理研究发现，乌贼骨具有一定的咸微温作用，对治疗制酸止血疗效明显，而且与煅瓦楞联合应用效果更好，能够有效的治疗胃十二指溃疡引发的泛吐酸水、溃疡出血等症状。白芨含有一定量的粘液物质，对胃黏膜起到一定的保护作用，可以有效的组织病菌等对胃黏膜的损坏，而且还能起到一定的止血作用。浙贝母，苦寒等药物具有一定的清热散结功效，可以有效的降低胃酸的分泌，解除胃痉挛现象。大黄能够促进胃黏膜血的流通量，进一步加强了胃黏膜的屏障功能，与摈榔一起应用可以有效的驱除湿寒，具有一定的止痛功效，而且还能有效的抑制或杀死幽门螺杆菌。
本次两组对照的研究表明，治疗组中采用了中医辩证的治疗方法，其效果明显优于对照组，这说明采用中西药结合的方法进行消化道溃疡的治疗取得了不错的治疗效果，可以在我国医院的临床治疗中推广使用。
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.032 文章编号：1004-7484（2014）-03-1230-01
消化道异物是指不能被消化的物体停留在食管、胃及肠道内的一种病理状态，锐性异物比钝性异物更容易对消化道造成损伤。一般认为，锐性消化道异物出现急腹症等并发症的可能性较钝性异物高，治疗手段应更积极。本研究回顾性分析羁留病科自2007年3月6日成立以来，至2013年10月31日共收治34例锐性消化道异物患者，以指导以后的临床工作。
1 资料与方法
1.1 研究对象
1.1.1 一般资料 我院羁留病科2007年3月――2013年10月期间收治的锐性消化道异物患者共34例，其中男性32人，女性2人，年龄16-42岁。
1.1.2 异物情况 吞服异物均为锐性，如刀片、金属片、针、铁丝、铁钉等；吞入数量多为1-4个，其中一例吞入大量铁丝。单件异物最宽4cm，最长11cm，就诊时距异物吞入时间在2小时至70天。
1.2 检查方法 均为胸腹部X线平片确诊，有腹膜刺激者者应摄腹部立位平片，观察有无膈下游离气体；怀疑肠梗阻患者，应摄立卧位腹平片，以观察有无气液平面；拟行手术治疗者，行CT检查可帮助明确异物的位置。
1.3 临床表现 29例患者诉腹痛，以隐痛为主，腹部压痛30例。其中1例手术患者诉腹痛剧烈，上腹部压痛明显。
1.4 治疗方法
1.4.1 保守治疗检查明确异物大小、数量及位置后，数量较少及无明显并发症者均予粗纤维饮食（如韭菜、芹菜等）、石蜡油（20ml 3/日）及护胃药（PPT及胃粘膜保护剂）治疗，每次大便均检查有无异物排出。如无症状体征加重，则定期复查腹平片，观察异物位置变化情况。全部患者中，有30例经保守治疗后顺利排除异物，时间持续3-48天。
1.4.2 手术治疗 锐性消化道异物如出现下列情况，应及时手术治疗。①异物体积大，数量大，考虑保守治疗无法排出；②有消化道穿孔、梗阻或出血等并发症。本组研究中，一例患者，为吞入大量铁丝，布满整个胃腔，入院时腹痛及腹部压痛明显，及时安排手术治疗，术程顺利，术中未发现穿孔，术后未见严重并发症。
1.5 研究方法 统一制定锐性消化道异物调查表，进行回顾性分析调查研究。
1.6 统计学分析 采用SPSS13.0软件进行数据分析（描述性分析）。
2 结 果
2.1 异物种类、位置、数量见表1，及临床症状，见表2。
2.2 治疗手段及结果 见表3。
3 讨 论
3.1 锐性消化道异物的诊断 本研究中患者为犯罪嫌疑人，多为逃避司法打击而故意吞服异物。一般病史明确，临床症状以腹痛为主，查体以腹部压痛为主。对怀疑吞食异物者，行胸腹部X线平片检查，发现消化道内存在锐性异物，可明确诊断，必要时可行胸腹部CT检查及内镜检查。本组病例均通过病史及辅助检查确诊。
3.2 锐性消化道异物的治疗 治疗方法及结果：（1）非手术治疗包括保守治疗和内镜取出。保守治疗为予粗纤维饮食及石蜡油，目的是利用粗纤维食物对异物进行包裹，避免排出过程中划伤消化道，利用石蜡油润肠以加快异物排出。定期复查腹平片，如异物位置较前变化，则继续治疗，直至异物排出。本研究中，患者因在特殊情况下吞入异物，患者多不愿意接受胃镜或手术治疗，故多采取保守治疗。33例患者接受保守治疗，30例患者成功排出异物，占总数88.2%。其中单件锐性异物最宽4cm，最长11cm。因此，大部分锐性消化道异物保守治疗可安全排出体外。如异物较长时间内未排出，考虑异物滞留于幽门、十二指肠空肠曲、回盲瓣等处，但是如症状体征未加重，则应延长观察时间，多可自行排出。较大的尖锐异物，可先保守治疗，如出现临床症状加重甚至并发症，则及时转手术治疗。内镜主要针对食管、胃内异物。一般认为内镜介入的指征为：①异物未达十二指肠降段以下。②自行排出可能行不大。③无穿孔征象[3]。应根据患者年龄及临床状况、摄入异物的大小、形状和分类，异物留存部位及内镜医师的技术水平决定是否内镜取出异物[1]。如吞服锐性异物后出现胸背痛，应及时行内镜检查，以免因食管异物造成脓胸、血管破裂等严重并发症。据有关统计，胃内的异物80%以上可以顺利排出体外[2]。本组患者中，有4例胃内异物，其中3例采取保守治疗后异物顺利排出。故在以后的临床工作中，胃内锐性异物患者若无发现并发症，可先采取保守治疗，多可安全排出体外。（2）手术治疗：手术适应征①异物体积大，数量大，考虑保守治疗无法排出；②有消化道穿孔、梗阻或出血等并发症[3]。本研究中，仅1例手术病例，其为自杀患者，入院后检查发现胃内大量铁丝，腹痛及腹部压痛明显，考虑自行排出困难及并发症发生可能性大，及时安排手术治疗，术中及术后未发现严重并发症。故临床工作中，如发现大量异物，考虑难以自行排出时，应及时安排手术。
参考文献
1 临床资料
造血干细胞移植为近40年来新兴的临床应用科学,已广泛用于各种疾病的治疗。根据外周血造血干细胞移植来治疗肝硬化腹水,我院从2008至今开展造血干细胞移植工作,我们共护理造血干细胞移植患者12例。包括慢性重症肝炎2例,肝硬化腹水10例,年龄36～60岁。经过工作的实践,我们在整个移植过程中积累了一些经验,也取得了较好的效果,现将我院的护理经验介绍如下。
2 术前护理
2.1 心理护理 该患者长期病痛缠身,久治不愈,反复发作,易出现急躁厌烦情绪,鼓励患者多与他人交流,引导患者听舒缓、优美的乐曲,以克服抑郁、忧伤、悲观等情绪,达到心情舒畅,因此我们主动与患者沟通,观察患者的举止,了解患者的心理,有针对性地对患者进行心理疏导[1],耐心向他们讲解干细胞移植的作用,本组患者经以上心理护理,焦虑情绪显著降低,能够积极接受干细胞移植术。
2.2 讲解身体对由自身抽取的干细胞没有排斥反应,创伤性小,而且移植到肝脏后能促进肝脏细胞的再生,使肝功能逐渐恢复,以消除患者的紧张,恐惧心理,增强其对治疗的信心[2]。
2.3 术前访视 术前1天与患者交谈,向患者简单介绍介入室的环境及c型臂的作用,射线对人体的损害程度及现有的防护措施,以消除环境陌生的恐惧感,使患者身心放松,积极配合治疗,交待术前注意事项,手术的目的,方法、过程时间,使患者了解相关知识,以更好的配合手术。
2.4 制定护理计划和护理措施,询问患者有无药物过敏史及晕针,训练床上大小便,嘱患者术后正常进食。
2.5 做好消毒隔离 加强消毒隔离的管理,减少陪护,禁止探视,将患者安置在单间内,病室紫外线照射每天2次,保持室内通风,但寒冷季节要注意保暖,地面和物品表面用500 mg/L有效氯消毒液拖地和擦拭窗台和床头柜,严格执行无菌技术操作规程,减少机会性、医源感染。
2.6 在移植前1～4 d,遵医嘱给予粒生素肌肉注射,150～300 U/d,每天查血常规,指导患者剔去,双腹股沟备皮。
3 术中护理
病情观察 建立静脉通道,给予2 L/min氧气吸入,上心电监护,便于观察生命体征的变化及意外情况的处理,术中不断询问患者的感觉,密切配合医生。
4 术后护理
4.1 嘱患者术肢制动6～12 h,伸直,24 h后下床,避免剧烈运动和下蹲,向患者及家属说明重要性,3 d内勿洗浴,保持穿刺部位清洁干燥,以防针孔部位感染,密切观察生命体征的变化,注意查看穿刺部位有无渗血,辅料是否脱落。
4.2 观察足背动脉的博动情况 术前在足背动脉搏动最明显处做标记,术后严密观察足背动脉搏动是否存在,减弱或消失,以防穿刺部位包扎过紧,影响术肢的血液循环。
4.3 观察患者黄疸、腹水的消长与下肢浮肿是否改善等,如有发热应查明原因,记24 h尿量,术后1周查肝功能、凝血功能、血常规等。
4.4 饮食护理 术后食欲明显改善,指导患者进食富含蛋白质、维生素类及清淡易消化饮食,少食多餐,饮食易多样化,适量增加营养和热量。
小结:对本组患者实施围手术期护理,减轻患者的恐惧心理,增强患者治疗的依从性,具有良好的效果,同时提高了好转率,减少了并发症也起到了一定的作用。直接取材于患者本人,安全性高,没有异体排斥反应,移植后没有明显的免疫排斥反应,患者的肝功能得到明显的改善,这12例患者均取得了一定的疗效。
大量临床实践证实，急性胰腺炎在疾病的最初阶段是可逆的，对于轻型急性胰腺炎(AP)如果判断正确，治疗的方法和选择的治疗时机得当，就可以阻断病情的发展环节，逆转病情的走向，减少重型胰腺炎的发生率，加快病人的康复。我院从2000年开始至今，开始对所收治的急性轻型胰腺炎采取积极的措施，预防轻型胰腺炎转化为重型胰腺炎，取得满意的效果，现将体会总结如下。
1 急性胰腺炎转化为重型胰腺炎的机理和临床过程
1.1 机理尽管急性胰腺炎的病因很多，如：胰腺自身消化学说；白细胞激活学说；胰腺血液循环紊乱学说；炎性反应因子级联瀑布效应学说；肠遭细西易位÷内霉素血症及感梁二次打击学说等，但目前仍以胆胰反流和自家消化学说最有说服力。据统计，由胆石所造成的急性胰腺炎约占胰腺炎发病率的40％～60％，最近的资料表明，在80％的胰腺炎患者的胆道中发现有结石。如果将胆道蛔虫、旁憩室炎、饮酒及ERCP刺激使之发生水肿引起的急性胰腺炎都归人胆源性急性胰腺炎，则其所占比例应在80％以上。显然，在胰腺炎发病的诸多环节中胆道和胰管共同通道的梗阻是始动因素。我院消化内科在内镜下直接观察到嵌顿于的小结石、蛔虫、刚刚落人十二指肠的结石以及由此而形成的充血水肿。近年来，我们通过大量临床和实验室观察，发现胆胰共同通道的解剖学特点及其受阻的类型是急性胰腺炎是否有机会发生重型化的决定因素，凡有条件造成胆胰反流者，就有可能发生急性胰腺炎的重型化。单纯胰管梗阻只能发生轻型急性胰腺炎或淀粉酶一过性升高，此点也有大量临实可以证明。由此可知，只要我们力争阻断上述程序中的任何一个环节，就有可能预防急性胰腺炎的重型化。
1.2 临床过程①胆胰共同通道梗阻；②胆道上的内脏神经受到刺激引起发射性的恶心呕吐；③腹腔内压力升高，胆道内的压力升高，胆汁向胰管内反流；④胰液外溢并被激活，发生自家消化；⑤胰腺坏死出血，并释放大量的炎性反应介质；⑥全身炎性反应反应综合征，包括胰腺在内的微循环障碍；⑦终于导致MODS的发生并形成重型胰腺炎。
2 AP重型化的预防措施
2.1 ①、②环节的处理动物实验证明，犬的自身胆汁灌注胰管的次数及持续时间与胰腺坏死的面积和程度呈正相关。因此，尽早消除共同通道的梗阻，是预防针对急性胰腺炎重型化的核心。只有胆胰腺形成的共同通道较长的解剖学类型梗阻后最易发生急性胰腺炎的重型化。故在决定用外科手段消除共同通道梗阻时，应考虑到大部分急性胰腺炎属于自限性疾病，处理上不宜过于积极。可以先采用损伤较小的内镜治疗。内镜在预防AP重型化方面的参考指征：①B超证实胆总管或胆囊内有结石者；②B超证实肝外胆管扩张而既往没有胆管扩张史者；③人院后观察8h，病情有加重者。
2.1.1 内镜处理方法鼻胆管引流(ENBD)可有效地消除下端的梗阻。内镜括约肌切开术(EST)不仅可以取出嵌顿于最下端的结石，对于因排石或其他原因造成的下端痉挛也有效。下端切开后，可以使胰管开口直接暴露于十二指肠腔，起到永久性消除胆胰反流的解剖学条件。1985年以来，我院应用ENBD处理AP共101例，术后重型化者仅2例。同期经EST处理AP44例，操作成功者无l例发生SAP。在没有内镜外科条件时，也可进行开腹手术解除共同通道的梗阻。
2.1.2 药物解除共同通道梗阻及胆胰反流在无结石嵌顿而只有Oddi括约肌痉挛的病例，临床表现为无黄疸及胆管扩张，这是因为Oddi括约肌痉挛只造成不完全性梗阻，胆汁可能顺孔隙渗出，因此，呕吐物中有胆汁。病人安静时由于胰管压大于胆管压，所以可能不出现胆胰反流。我们曾观察14例急性胰腺炎病人，在进行鼻胆管引流时，抽取胆汁测其淀粉酶含量，发现普遍偏高，平均值为3800u，而正常人则为210U(P
2.2 ③、④环节的处理在解决了上述2个环节后，胆胰反流基本上可以消除。但临床上并不是每个急性胰腺炎病人都必需作内镜胆管减压，显而易见，抑制胆汁和胰液的分泌是另一重要的措施。以往常用莨菪类药物和5-氟脲嘧啶、抑肽酶等药物，近年来生长抑素8肽、14肽等药物可全面而有效的抑制各种消化液的分泌，最大限度地减少胰酶异位激活的机会。实践证明，对于预防急性胰腺炎重型化有肯定的作用。
3 已经重型化的胰腺炎应采取的措施
3.1 对于⑤、⑥、⑦环节的处理逆流人胰管的胆汁在诱发急性胰腺炎中的作用：①胆酸破坏了胰管上皮细胞的屏障作用。这样，就使后来的胆汁很容易进入腺泡组织内；②进入腺泡内的胆汁，立即激活腺泡细胞溶酶体酶，后者进一步激活蛋白酶、磷脂酶A2(PLA,z)等，使细胞破裂。激活的酶类深入组织，破坏微血管的结构和功能，造成胰腺微循环障碍，进一步引起大量渗出，炎性介质释放。渗出物本身又可进一步激活胰酶，形成链锁反应。大量炎性介质进入循环致使全身器官微循环障碍。对这些环节，可采取以下措施：
3.1.1 纠正水电平衡紊乱，维持内环境稳定急性胰腺炎发生后常先有低血容量性休克，此时应快速补液，先以等渗晶体液为主，近年认为与12％右旋糖酐-70配成复合抗休克液，作用更好。总剂量约为46～ml／kg体质量。
3.1.2 抑制过于激烈的炎性反应
3.1.2.1 清除毒性渗出物急性胰腺炎所致的严重反应，除了低血容量休克的原因外，还有解剖学的特殊性，胰腺本身和它所处的腹膜后间隙内，有着极为丰富的血管网，静脉分布直接与门静脉和体静脉2大回流系统相通，急性胰腺炎的毒性渗出可以迅速吸收到全身。所以尽早用外科手段清除这些物质。指征：①全身炎性反应严重，非手术治疗24～48h无改善；②腹膜炎体征严重，腹水量大且呈血性；③胰腺
坏死合并感染或已形成脓肿；④B超证实AP合并胆管结石；⑤胆囊切除术后急性胰腺炎。方法：手术以引流毒性渗液或脓肿为主要目的，可同时作胆道引流或“三造口”。在胰周引流方面，我们体会，所谓胰腺膜切开，绝不只是胰腺的表面，最重要的是胰上缘和下缘的后腹膜，尤其是胰下缘的后腹膜。因为此间隙常有毒性渗液向下潜行，最后成为下腹部脓肿。另外，引流管的位置要恰当。
3.1.2.2 糖皮质激素的应用对于来势较凶猛的急性胰腺炎，可用地塞米松缓解其剧烈的炎性反应。剂量：地塞米松10～20ml／d，静脉滴注。其作用机理主要是抑制某些有害细胞因子，如TNF和白细胞介素-6的分泌，清除氧自由基。适用于有休克和呼吸功能障碍的病人。
3.1.3 及时改善胰腺的微循环障碍在急性胰腺炎发病的初期，随着炎性反应介质的释放，胰腺的微循环可能处于收缩状态，血液灌流不足，甚至在毛细血管内形成广泛的微血栓，进而造成胰腺的出血坏死，此时应该应用降低血液黏滞度的药物，改善胰腺的微循环状态，我们应用低分子右旋糖苷和丹参等药物起到良好的治疗效果。
3.1.4 莨菪类药物除前述抑制胰腺外分泌的作用外，还可消除去甲肾上腺素、5-羟色胺对血管的损害，改善微循环。同时还可以松弛Oddi括约肌，此类药物应在疾病发现的最初阶段就开始应用，往往能收到良好的效果。
3.1.5 抑酸药物的应用传统的H(M2) 受体阻滞剂可以应用，离子泵抑制剂奥曲肽等能抑制胃酸的分泌，避免胃酸激活胰酶。
3.1.6 肠系膜根部神经封闭 AP时肠道功能障碍有它独特的附加原因：胰腺紧贴腹腔内脏神经丛和肠系膜上动脉干，大量的毒性化学物质直接侵害腹腔神经丛和肠系膜动脉周围的植物神经，常见的肠麻痹和严重腹胀就是证明，也许是AP时细菌易位或内毒素血症比其他疾病更严重的原因。常规于肠系膜动脉旁及整个肠系膜根部注入0.5％普鲁卡因，然后于上肠系膜动脉旁置人硬膜外麻醉导管，术后间歇注人0.5％普鲁卡因，1次／6h，5～10ml／次，效果很好。
[中图分类号] R657.3+1 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721（2011）01（b）-085-01
近年来随着乙型肝炎病例的不断增多，其引起的肝纤维化和肝硬化的发病率也随之增加[1-2]。患者可能出现乏力、纳差、腹胀等临床症状，严重者可出现肝脏血液循环障碍，甚至可能出现食管静脉破裂大出血，危及生命安全。本研究通过对本院收治的肝纤维化和肝硬化患者临床治疗情况进行观察和分析，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2006年1月~2009年3月收治的肝脏纤维化、肝硬化患者120例作为观察对象，其中，男性75例，女性45例，年龄40~75岁，平均（53.6±12.1）岁，病程2~25年。患者均为乙型肝炎引起，临床诊断均参照中华医学会肝病学分会制定的诊断标准[3]。120例患者HBsAg阳性，血清肝纤维化指标[透明质酸（HA）、层黏蛋白（LN）、Ⅲ型前胶原（PCⅢ）、Ⅳ型胶原（Ⅳ-C）]均异常增高。所有患者均在知情同意的情况下依据治疗方式不同分为观察组90例和对照组30例，两组患者性别构成比例、年龄分布、病程长短、临床实验室检查情况经过统计学分析比较，差异均无统计学意义，P>0.05，提示研究结果具有可比性。
1.2 治疗方法
对照组：口服阿德福韦酯片，每日1次，10 mg/次。观察组：采用自拟中药方剂：由柴胡、党参、白术、苻苓、枳实、青皮、当归、白芍、砂仁、湘曲、茜草、白茅根、鳖甲、地龙、甘草等15味药物组成。以200 ml开水冲后分2次温服，各组患者同时辅助保肝药物进行治疗。
1.3 观察指标
观察两组患者纳差、乏力、胁痛、腹胀等临床症状改善情况；观察两组患者肝脏纤维化指标HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C变化情况。
2 结果
2.1 两组患者临床症状改善情况的比较
见表1。观察组纳差、乏力、胁痛、腹胀改善情况明显优于对照组，P
2.2 两组患者肝脏纤维化指标变化情况的比较
见表2。观察组肝脏纤维化指标HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C明显低于对照组，P
3 讨论
乙型肝炎病毒感染已经成为一种全球重大公共卫生问题，15%~20%有病毒活跃复制的慢性乙肝患者在5年内发生肝硬化,而慢性肝硬化患者的5年生存率仅为55%，同时乙肝患者发生肝细胞癌的危险较非乙肝患者升高了200倍[4]。肝纤维化为诸多慢性肝病发展至肝硬化过程中所共有的病理组织学变化，是影响慢性肝病预后的重要环节[5]。肝硬化是由于气虚血滞，以致瘀血滞流，着而不去，凝血与痰湿蕴结，阻滞血络则成痞块（肝脾大），进而凝缩坚硬，推之不移；若脉道受阻则络脉怒张，青筋暴露[6]。中药汤剂主要具有疏通脉络、健脾养肝、凉血活血、软坚散结、清除肝内淤积、改善肝脏微循环等作用。本研究通过自拟中药方剂治疗的观察组和西药治疗的对照组进行比较，结果表明，观察组纳差、乏力、胁痛、腹胀等临床症状改善情况明显优于对照组。同时观察组肝脏纤维化指标HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C明显低于对照组。综上所述，中医治疗肝纤维化和肝硬化的临床疗效明显，值得临床推广应用。
[参考文献]
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[2]郑功泽,王晶,赵爱玲.护肝培元胶囊联合阿德福韦酯治疗慢性乙型肝炎的临床观察[J].光明中医,2009,24(5):916-918.
[3]中华医学会感染病与寄生虫病分会.病毒性肝炎防治方案[J].肝脏,2000,5(4):257-263.
[4]阳宇,刘赛祥,林山鹰.国产与进口阿德福韦酯治疗拉米夫定耐药的慢性乙型肝炎药物经济学研究[J].中国医院用药评价与分析,2009,9(1):54-55.
中图分类号：R47文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）10-203-02
化学治疗（Chemotherapy）是治疗恶性肿瘤的主要方法之一。几乎所有的化疗药物都具有骨髓抑制作用，差别仅在于程度而已。实验室检查结果提示白细胞减少，粒细胞减少，血小板减少，血红蛋白减少等，临床表现为上呼吸道，口腔及全身各部位感染等，严重者可危及生命。为确保病人安全度过骨髓抑制期，当血液中绝对粒细胞计数（ANC）≤0.5×109/L，白细胞（WBC）≤1.5×109/L、血小板（PLT）≤20×109/L时，及时对病人采取积极合理的护理干预，可以减少感染的发生，保证规范化疗的顺利执行，现将本科化疗期间预防院内感染及所采取的相关护理干预措施报道如下：
1 临床资料
本组169例病人，均为我科2010年2月～2011年2月住院病人，均有病理结果证实为为恶性肿瘤病人。男96例，女73例，年龄22～91岁，平均54岁。其中肺癌43例，乳腺癌40例，肝癌15例，胃癌24例，食管癌13例，肠癌16例，宫颈癌8例，淋巴瘤5例，其他5例。123例签订了化疗协议书接受化疗。化疗过程中严密监测病人血常规的变化，当绝对粒细胞计数（ANC）≤0.5×109/L 、白细胞（WBC）≤1.5×109/L、血小板（PLT）≤20×109/L时，应及时给予护理干预，对病人采取保护性隔离。同时应用抗生素、粒细胞刺激因子，输注血小板等治疗。一般粒细胞的减少通常开始于化疗停药后一周，至停药10-14日达到最低点，在低水平维持2~3天后慢慢回升，至第21~28天恢复正常，呈u型。本组123例化疗病人中有29例出现不同程度的感染性发热，以呼吸系统感染为主，其次是口腔。经积极给予护理干预及对症处理，均使感染得到控制，实验室检查外周血常规恢复正常。
2 护理体会
2.1 健康指导
做好健康教育积极预防自身感染，耐心细致地向病人讲解入住隔离病房，讲解隔离的目的及意义。
2.2 心理护理
肿瘤病人本来就处于一种希望与绝望的矛盾情绪之中，并发骨髓抑制后往往情绪更加消极，不能主动配合治疗。护理人员应尽可能地给预关心和照顾，常与患者交谈，向其解释化疗后的毒副作用。尽快地消除由于骨髓抑制症状的出现所带来的担心病情加剧的心理症结，鼓励其树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，使其顺利地度过化疗后骨髓移植的难关。
2.3 加强病区管理
加强医院感染的预防性护理，减少医院性感染。护理活动采取相应的隔离措施，控制交叉感染，有专职人员负责室内消毒工作。注意空气流通，室内禁止吸烟；每天早晚开窗通风，每次一小时，保持空气新鲜，阳光充足，有助于患者心情舒畅；注意常规的日常消毒工作：每天对病房用动态空气消毒机消3/d，2h/次。地面、门窗及桌椅每天用“84”消毒液擦拭2次，减少患者外源性感染机会[2]；医护人员进入病房要着装整洁，戴口罩、帽子。进行操作前，要用七步洗手法彻底洗手，有报道由于医护人员的手传播细菌而造成的医院感染约占30%[3]。卫生性洗手可清除皮肤表面80％的一过性细菌[4]，因此要注意严格执行各项无菌技术操作，做好保护性隔离。严格控制探视人员，以减少病人发生感染的机会。
2.4 皮肤黏膜的护理
患者化疗后出现骨髓抑制时，白细胞、粒细胞、血小板减少，机体免疫功能紊乱低下，极易伴发皮肤黏膜感染和出血。大剂量化疗药物应用时常引起严重的口腔炎、口腔糜烂、坏死。因此要保持口腔清洁，淡盐水漱口4次/1日，并给予西瓜霜等局部治疗。当血小板（PLT）≤20×109/L时减少活动，减少黏膜损伤的机会。指导病人进软食，禁止掏鼻孔，挖耳等行为。禁止使用牙刷，用口腔护理代替。静脉穿刺时慎用止血带，注射完毕时压迫针眼5min。观察病人所有部位有无出血倾向。如牙龈、鼻子出血，皮肤瘀斑、血尿、便血及颅内出血的观察[1]。 坚持便后用1：5000高锰酸钾坐浴，以预防肛周感染。
2.5 高热时的护理
注意卧床休息，注意监测体温。持续高热患者给予冰帽，以物理降温为主，常用的解热镇痛药对骨髓有抑制作用，所以应遵医嘱使用退热剂。高热时要鼓励进食一些清洁且易消化的新鲜食品. 鼓励病人多饮水。
2.6 合理使用保护静脉血管
应用化疗药物时要合理使用静脉血管，穿刺时要有计划地由四肢远端开始，轮流使用，避免血管多次机械性受损。输液时避开关节神经和韧带处的血管，一般不采用下肢静脉。输液时要严密观察巡视，严防药液外渗。如注射部位出现疼痛和烧灼感等，立即停止输液，及时更换注射部位，局部可用利多卡因+地塞米松封闭，并用25%硫酸镁冷敷及涂湿润烫伤膏等。在平时用药结束后，要经常热敷、按摩手足，以增加血液循环和血管弹性，减低脆性，减少粘连和瘢痕的形成[3]。做深静脉置管的病人，要注意观察局部有无红肿渗液，敷料隔日更换，肝素帽每周换一次，严格无菌操作。有文献报道，美国中心静脉置管感染发生率为2.0%～10.0%，化疗病人中心静脉置管感染发生率为9.0%～14.6%。
2.7 支持及抗感染治疗
化疗药物的毒副作用较大，大多病人出现恶心、呕吐、食欲减退等。使原本低下的免疫功能雪上加霜，以致造成病人营养不良、贫血、感染发热等。此时，应给病人补充营养和水分及合理使用抗生素。鼓励病人多饮水可碱化尿液，促进毒素排泄，减轻对机体的毒性损害。补充营养可提高机体免疫力，积极预防感染。合理应用抗生素[6]可以控制感染，促进病人康复。
2.8 加强饮食护理
化疗在杀伤肿瘤细胞的同时，对正常组织也有不同程度的损害。加强营养对促进组织的修复，提高治疗效果，减轻毒副反应有重要的作用。因此在食品的调配上，注意色香味少量多餐。加强对患者及家属营养知识宣教，制定合理的膳食计划，为其提高热量、高蛋白、高维生素、营养丰富易消化的流食或半流质饮食。禁食生冷、油腻、煎炸食品，多食蔬菜水果以及保持大便通畅，防止便秘，以减少肛周感染的机会。放疗引起的腹泻，一进少渣、低纤维饮食，避免吃产气食品如豆类、糖、鲜牛奶、碳酸饮料等。严重腹泻时，要暂停治疗并给予素膳或完全胃肠外营养。
3 体会
从临床护理中体会到，对化疗后骨髓抑制的病人及时采用综合的护理干预措施，可有效地预防和控制院内感染的发生，提高疗效。使化疗病人的院内感染率和死亡率均明显降低，对化疗方案有效地执行及提高患者的长期无病生存率有非常重要的意义。
参考文献
[1]张蕙兰，陈荣秀，肿瘤护理学.科学出版社，1999.
[2]赵慧杰，王力江，张京利.我院成立医院感染防控质量学组实践与成效.中国护理管理，2010，10（1）：78.
[3]牛秀成,张树德,周素琴,等.医务人员洗手技术与手再污染研究[J].中华医院感染杂志，1998，8（2）：88.
[4]叶爱群,叶晓春.洗手防止医院感染的临床实验[J].中华医院感染学杂志,1996,6(1):41.
胰岛素泵(CSII)是模拟胰岛B细胞分泌模式,持续24 h释放,有效地抑制肝糖原分解,使空腹血糖得到良好控制;餐前大剂量的设置可以弥补胰岛B细胞对葡萄糖刺激的迟钝反应,而导致胰岛素分泌减少及高峰延迟的不足,使患者血糖达到正常[1]。
胰岛素泵的优点:①由胰岛素泵输注胰岛素,更接近于正常人的胰腺分泌胰岛素可修复自身的胰岛功能;②精确胰岛素的剂量,避免血糖波动,降低糖化血红蛋白水平;③避免每天多次皮下注射引起的皮肉痛苦;④有效纠正黎明现象;⑤减少胰岛素用量;⑥使用方便;⑦减少并发症;提高生活质量。
胰岛素泵潜在缺点:①使用费用高,更换一次性耗材时费用增加;②胰岛素泵24 h佩戴有时感到不方便;③有可能发生机械故障、导管阻塞等停止向体内输注胰岛素,使血糖升高。
1 临床资料
本组患者共70例,男62例,女8例,平均年龄54岁,其中1型DM 5例,2型DM 65例;合并酮症11例,合并糖尿病足5例,合并高血压8例; 术前准备调整血糖12例,肾损害3例,合并其他并发症31例。全部病例符合糖尿病诊断标准[2],病程0~20年。所有患者均要求DM饮食,体力活动相对固定,并接受DM知识教育和心理护理,带泵时间平均16 d。
2 护理
2.1 置泵前护理
2.1.1 患者的选择 首先应有一定经济基础,需要胰岛素治疗的患者,尤其是多次注射胰岛素血糖仍不稳定,有严重并发症,并且患者意识到高血糖的危害并渴望尽快把血糖控制好者。初次发现糖尿病需要胰岛素强化治疗的患者。
2.1.2 心理护理 胰岛素泵为引进的高新仪器,应用时患者必然会产生许多顾虑,要耐心倾听患者的提问,以热情的态度详细讲解应用胰岛素泵进行强化治疗的优越性、必要性、安全性、方便性以及应用的成功病例。并提供有关资料及选择适当时机与治疗成功患者交谈,减少消除患者的恐惧心理和消极悲观情绪,树立治疗的信心,接受并积极配合胰岛素泵的治疗方案。
2.1.3 置泵前宣教 了解患者病史,讲明胰岛素泵的特点、优点,共同制定理想的血糖标准和饮食计划。宣教糖尿病的基本知识,嘱其建立健康的生活方式,改变吸烟、喝酒等不良生活习惯。根据患者标准体重制定饮食及运动的治疗处方,并予以指导及监督,强调不可随意加餐,每次餐前注射大剂量胰岛素15~30 min后必须进食,以防发生低血糖反应。
2.2 置泵方法及护理
2.2.1 遵医嘱设定胰岛素泵(美敦力或海创泵)各项参数,如初始基础量、餐前量、使用时间等,核对胰岛素有效期及质量,并提前30 min从冰箱内取出优泌林R笔芯,置于25℃左右室温下备用,以免胰岛素热后溢出产生气泡,阻塞输注装置。
2.2.2 置针部位选择 腹部为首选,因腹部皮下输注胰岛素吸收快且稳定,具有可预测性,受活动的影响小。应避开脐周5 cm内区域、瘢痕处、皮带下或其他容易被衣服摩擦诱发感染的部位,如为孕妇在孕26 周后应避开腹部[3],可选择大腿、臀部等部位。
2.2.3 置泵时护理 首先将优必林R 笔芯胰岛素从冰箱里取出,在室温中摆放30 min 以上,以免胰岛素遇热后溢出,在泵容器中产生气泡。调试胰岛素泵,遵医嘱设胰岛素基础释放量和餐前追加量。将药液安装进泵的储药器内,安装可分离式输注导管,排气完毕。患者取平卧或坐位,选择脐部两侧为穿刺点。避开皮损及皮肤炎症。避开患者沿腰带周围4~5 cm 皮肤区域,用75%的乙醇消毒皮肤,待自然风干,左手捏紧皮肤,右手持针,将针头即快速刺入皮下,用3M 透气贴膜固定针头,将输注导管妥善固定,并注明置入时间,避免弯曲打折。将泵拴在腰带上或挂在胸前。
2.3 置泵后的护理
2.3.1 泵放置的指导 平时将泵放于衣服口袋中或拴在腰带上。洗澡时可以用快速分离器将泵脱开,但不要超过1 h,洗完澡后要立即装上。特殊检查时要注意避免将泵直接置于X线下,应使用快速分离器将泵取下,检查完后再装上。
2.3.2 血糖监测 血糖监测对保证泵的成功和安全使用极为重要。监测血糖7 次/d,即三餐前、三餐后及22:00 血糖,必要时监测03:00的血糖,并详细记录,为医师调整胰岛素用量提供可靠依据。注意低血糖反应,尤其是置泵后3~7 d 为胰岛素剂量调整期,容易发生低血糖。注意低血糖反应:置泵后血糖达到或接近正常时容易出现低血糖,告知患者低血糖的主要症状为头晕、心慌、明显饥饿感、大汗淋漓,严重者出现昏迷。本组发生低血糖反应患者经进食后均好转。对携泵单独外出的患者建议其随身备速效应急糖果或果汁等以应对低血糖反应。
2.3.3 局部皮肤护理 置泵后需每日检查皮肤有无红肿、水疱、出血、疼痛、硬结及过敏现象,无菌技术和良好的卫生习惯是防止感染的最好保证。每3~5 d(冬季可适当延长5~7 h)更换一次新输注装置及部位,新选择的部位应与原埋针部位相隔2~3 cm以上,或对侧部位。如已有感染应立即
更换输注部位和装置,更换时需严格执行无菌技术操作。
2.3.4 胰岛素泵的管理 要避免接触强大的磁场,接电话要离泵10 cm以上,泵在使用过程中避免接触尖锐或坚硬的物品,要避免撞击、滑落,以免损坏仪器,置泵后要避免管道的过度扭曲、折叠,熟悉泵警报原因,熟练掌握处理方法。定期检查泵是否正常运转,电池是否充足,观察胰岛素剩余量,以便及时补充[4]。提前30 min从冷藏箱中取出放于室温内,以免胰岛素受热后溢出,在泵容器中产生气泡。
2.3.5 机器报警的处理 报警后首先检查原因,是否有药,管路是否有气泡、折曲、阻塞,机器是否有电,根据不同原因给予相应的处理。
2.3.6 饮食和运动护理 指导患者合理饮食及适量运动是糖尿病治疗的基础,高纤维素、低碳水化合物、低盐低脂肪饮食,定时定量。每次注射完餐前大剂量胰岛素要按时进食,以防发生低血糖,并告知低血糖的症状及处理方法。带泵后患者由于担心穿刺和导管而不敢活动,要打消患者的顾虑,指导患者进行适量运动,如散步等,避免剧烈运动,防止泵管脱出加强糖尿病知识宣传及饮食指导,保证胰岛素泵治疗效果。
3 小结
胰岛素泵又称“人工胰腺”它能最大限度地模拟正常人胰腺胰岛素的生理性分泌模式,使患者24 h的血糖控制在正常范围,尤其适用于病情难以控制的脆性糖尿病患者,胰岛素泵的应用可使血糖控制的比较平稳,降低糖化血红蛋白的水平,对初次发现糖尿病的患者,使用胰岛素泵,对自身的胰岛功能有较好的修复作用,对围手术期的糖尿病患者使用胰岛素泵可缩短术前占床日。胰岛素泵治疗可以增加外周组织对胰岛素的敏感性,使胰岛素治疗后容易发生的高胰岛素血症得到控制,因此可能对减少糖尿病慢性并发症的发生和发展有积极的作用。胰岛素泵为广大糖尿患者解除了多次注射的痛苦,最大度地满足了患者的需要,是临床上治疗糖尿病的最佳手段。进行胰岛素泵治疗时做好各项护理工作,普及糖尿病知识,加强糖尿病教育工作,做好血糖的监测,让广大患者能充分了解胰岛素泵的益处,取得患者的配合才能取得最佳的目的,由于胰岛素泵是一高科技产品,医护人员在使用胰岛素泵时必须进行相关的训练,正确的操作可增加患者的信心,同时使治疗能顺利进行,发挥胰岛素泵的最大作用。
参考文献
[1] 封东来,黄斌,何孝华,等.胰岛素泵与传统皮下注射胰岛素治疗糖尿病的临床观察.实用糖尿病杂志,2007,2:26-27.
