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中图分类号：F120文献标识码：A文章编号：1000-176X（2011）04-0017-10
一、引 言
20世纪90年代以来，关注发展中国家问题的国外学术界和国际机构已从单纯强调“经济增长”，转而重视“益贫式增长（pro-poor growth，PPG）”。益贫式增长要求发展中国家政府不仅要确保经济的持续稳定增长，而且要关注穷人能否参与到经济增长过程中，并合理地分享经济增长成果。这意味着发展中国家需要重新审视以往的发展战略和增长模式，科学地制定益贫式增长的经济政策。
基于经济增长益贫性以及有利于穷人的经济政策来研究发展与减贫问题是当前国际上比较前沿的课题。国外学者就经济政策对益贫式增长的影响作了大量的经验研究，得出了一些有价值的结论。跨国经验分析发现，宏观经济一揽子政策对于益贫式增长有显著效果，Essama -Nssah［1］通过模拟宏观经济政策对总福利和贫困的影响，发现结构调整政策和分配政策对福利影响非常显著。Klasen［2］通过跨国比较分析，指出提高农业生产率、缩小地区差距、减少性别差异、提高穷人资产储备的一揽子政策有助于实现益贫式增长。Dollar和Kraay［3］、Lundberg和Squire［4］结合财政、货币以及汇率政策，创建了一个宏观政策指数，以更宽泛的角度度量宏观经济稳定性，其应用非洲国家样本的实证分析表明，宏观政策对低收入群体福利有显著的正向影响。开放的贸易政策是否会促进益贫式增长，结论尚不明确。Dollar和Kraay［3-5］以进出口额占GDP比重来衡量贸易开放度，研究发现开放的贸易政策有利于益贫式增长；但Winters［6］采用同样的衡量标准对巴西、海地、墨西哥、秘鲁和赞比亚的研究却发现，当这些国家经历快速贸易开放时，却保持着较慢的经济增长和贫困减少水平。Ernesto［7］指出，有效利用劳动力的政策以及对教育医疗进行合理投资可以实现益贫式增长。Shenggen等［8］的研究表明目前在印度，政府农业科研、教育和道路投资是促进益贫式增长的有效政策措施。
目前，国内关于经济政策对益贫式增长影响的研究还比较少，笔者考察所及只有徐俊武［9］、罗小芳和卢现祥［10］等几项研究。他们都提出有利于穷人的秩序对于益贫式增长的重要性，此外，徐俊武还对二元结构下政府公共支出对益贫式增长的关系进行了阐释，指出政府对农村的公共支出比例与穷人向现代部门的迁移能力密切相关。此外，杜志雄、肖卫东和詹琳［11］进一步研究了益贫式增长的引申概念包容性增长的政策内涵，指出实现包容性增长同时蕴涵着培育和提升人力资本、增强制度设计与政策制定的公平性、建立公平的防护性保障体系三个层面的宏观政策，并对这一政策体系中的政策措施做了分类，但对政策措施对包容性增长的可能影响没有做进一步的分析。当穷人向现代部门的迁移能力较强时，可以通过不断减少对农村的支出比例，增加对城市的支出比例来促进益贫式增长；当穷人向现代部门的迁移能力不足时，必须增加政府对农村的公共支出比例才能实现益贫式增长。
基于上述分析可知，各种政策对于经济增长的影响是同时起作用的，不论基于益贫式增长理念的改革重点关注何种政策（如财政政策、货币政策、政府支出、贸易自由化、金融领域的自由化等），都要求我们说明这些政策对经济增长的综合影响，及其对不同的社会群体福利的综合影响。而就笔者所及文献来看，很少有研究系统地讨论经济政策和中国益贫式增长问题，据此，本文拟开发一个小型的中国益贫式增长“宏观―微观”政策分析模型，并在此基础上以中国为样本开展经验研究。
二、理论框架与测量模型
（一）益贫式增长政策分析模型的理论基础
宏观经济政策对经济增长的影响早已在学界基本达成共识，但是宏观经济政策对穷人福利的影响至今仍是充满争论的课题。Lal和Myint［12］研究了增长、不平等和贫困的关系之后发现各国的经验差异较大，差异主要来自于政策选择的不同。同时，也有证据表明分配政策较公平的国家经济增长更快，经济政策可以对初始收入分配中穷人福利的不利状况进行修补。Demery和Squire［13］指出，在执行改革政策的国家，贫困人头指数降低，而在没有实施政策调整的国家，贫困状况改善很小，甚至更为恶化。此外，有研究表明，减贫策略的各种要素还包括：建立在劳动力密集型制造业基础上的，出口导向的外向型增长策略；鼓励采用新技术的早期的农业和农村发展；基础设施投资和人力资本投资；能够对农民和企业家提供激励的有效的制度；促进医疗卫生、教育和社会资本以及为穷人提供社会安全网的社会政策都可以促进益贫式增长［14］；此外，还包括改善经济增长的微观环境的各种要素，例如通过更好的信贷市场作用来改善资本通道，以及更加公平的资产分配等要素。
基于以上文献提供的经验证据，本文将重点讨论宏观经济政策影响贫困人口福利的各种途径（例如，通胀、总需求、收入分配和宏观经济不稳定，这些途径可以按直接影响和间接影响加以区分），以及周期和危机的非对称效应和劳动力市场的重要作用。上述各种公共经济政策对益贫式增长的影响和相互作用的关系可以用图1来描述。
宏观经济政策调整影响穷人的最直接途径就是公共部门冻结工资，政府转移支付和补贴支出的削减和公共部门价格的提高。宏观经济政策对穷人的间接效应可以通过许多方面起作用，包括总需求、总产出（假设起初存在超额生产的能力）以及就业的变化；经济增长速度的变化；通胀的变化和对穷人的相关消费价格平减指数的变化；真实汇率的变化；宏观经济的不稳定性及分配效应。此外，稳定政策带来的产出和就业效应也可能是不对称的。同时，越来越多的经验数据表明，周期性衰退和经济危机对贫困会产生非对称效应：衰退或急剧的产出缩减可能会大大提高贫困水平，然而扩张却倾向于产生非常有限的影响。
（二）益贫式增长“宏观―微观”政策分析模型框架
本文所设计的益贫式增长政策分析模型分三个层级。第一层级使用的是一个静态的、加总的、具有宏观经济内在一致性的框架。这一模型的优点在于，它能够将财政账户、国际收支账户和货币账户联系起来，从而确保具有一个内在一致性的国民核算帐户。而绝大部分的宏观经济政策，诸如政府支出水平、税收水平和赤字融资的结构等等，都可以被整合到这些模块之中。而后，宏观一致性框架中的政策信息就会在各个模型之中运行，在此我们选择了两个增长模型：一个是属于长期增长模型的“真实值”模型，另一个是反映短期增长效应的三变量VAR模型。增长模型反映了在相对价格、工资以及产出构成没有改变的情况下，政策对经济增长的影响。
第二层级是该框架的核心部分，是一个静态的、多部门的、具有一般均衡性质的模型。模型假定经济的总产出水平是固定的，因此，它主要反映的是宏观经济政策以及宏观经济震荡对相关价格和工资造成的影响。在此，首先借鉴了世界银行开发的1-2-3CGE模型。简而言之，从某特定宏观经济政策的国民核算账户开始，运用1-2-3CGE模型，可以得到一系列相互之间保持内在一致的商品的工资、特定部门的利润以及相对价格的数据。但是，1-2-3CGE模型存在一个明显的不足，即宏观经济政策与贫困的因果链条是单向的，而没有考虑到宏观政策对微观模型变量的反馈效应，另外，我们所应用的简单1-2-3CGE模型也缺乏对劳动力市场更为令人满意的描述。第三层级是微观数据（家庭数据或分组数据）。当模型对价格、工资、利润和增长进行的预期变动被整合进代表性组群的有关工资、利润以及商品需求的家庭数据时，就在微观和宏观之间建立起了沟通的桥梁。理论上，通过该框架，就可以在有限的时间里，在可以运用的数据资源的情况下，得到与一系列宏观经济政策和冲击具有内在一致性的家庭福利指标以及益贫式增长水平的预测值。
三、变量选择与计量检验设计
（一）“真实值”模型
“真实值”模型的增长回归方法已被证明在解释跨国的增长率变化时非常成功，因此也很可能在解释增长的跨期变化时非常有用，大量文献使用该方法进行了综合研究。本文将在对中国主要经济政策（金融发展、通货膨胀、汇率、对外贸易、FDI、公共支出等）进行理论分析的基础上，应用209个国家的面板数据进行增长回归分析，考察各个宏观经济变量对增长的影响，以及在控制其他经济政策和变量后，某项经济政策的变化趋势是否显著地促进了经济增长。
为确定上述经济政策对增长的影响，笔者通过对世界各国的增长数据进行回归分析，结合世界范围内真实值模型的增长系数，讨论中国上述经济政策对增长的影响。本部分主要的数据来源是WDI和IMF的世界各国宏观经济数据库。选取的样本包含了全世界209个国家和地区的1970―2003年的相关信息，即包括7072个有效样本点的国际面板数据。在回归分析中，对各国的基础设施情况采用每百人电话线这一国际通用变量进行度量；在已有的实证研究中，M2/GDP度量金融发展的作用已得到了有力的证实，因此采用M2/GDP来衡量一国的金融发展水平。
此外，考虑到增长回归中金融发展等变量可能存在的内生性问题，本文借鉴了已有文献中的方法。构建回归方程时，假设Y表示被解释变量，X表示解释变量，由多个解释变量组成的一个列向量，方程中的下标i和t（t=1970，…，2003）分别代表第i个国家和第t年，b表示截距项，于是一个表示X对Y的影响的总模型可以写作：
其中，β即需要确定的真实值模型中各个影响经济增长变量的增长系数，是一个行向量。
增长回归模型中，第一组解释变量包括决定增长的政策：（i）金融发展的衡量（M2/GDP）；（ii）通货膨胀；（iii）实际汇率；（iv）小学教育完成率；（v）每百人电话线（基础设施的变量）；第二组变量在前一部分的基础上，还考虑了可能受到冲击影响而发生较大变动的进出口贸易和资本流动的因素，即：（i）进出口贸易占GDP的比例；（ii）资本流动；最后，考虑到1998年是中国经济增长性质发生改变的重要分界点［15］，为更好地考察中国经济政策对益贫式增长的影响，尝试将1998年前后的国别数据分别进行分析，并将侧重点放在1998年以后中国的益贫式增长阶段。
通过对方程一中第一组解释变量的回归（见表1所示）可以发现，较高的M2/GDP、较低的通货膨胀水平、完善的基础设施供给都与较高的增长率相关，而真实汇率及小学完成率对增长的影响并不显著。
在第二组回归中（如表2所示），加入了表示外部冲击的变量，即进出口贸易、资本流动。二个变量加入方程，得到了以下回归结果（如表2）
表1、表2均为固定效应（FE，fixed effects）估计结果，因为Hausman检验拒绝了随机效应（random effects）模型，因此没有报告随机效应的估计结果。根据解释变量的R2值，加入了外部因素的“方程二”比“方程一”更有解释力。通过对两个方程的综合考察，可以得出以下估计结果：第一，在固定效应估计中，M2/GDP显著地影响GDP的增长率变化，并且，与资本积累、贸易与经济增长的关系研究一样，金融发展与经济增长也存在着双向的因果关系。第二，不论是否考虑外部冲击，通货膨胀对增长率的负向影响都十分显著，但需要注意的是，虽然研究发现高通货膨胀往往伴随着产出的下降，然而一旦通货膨胀得到遏制，产出又会重新回复到原来的长期增长路径。第三，当引入外部冲击变量如贸易及资本流动以后，M2/GDP即以货币表示的金融政策发展对GDP增长率的作用方向有所变化。第四，进出口贸易占GDP的比例这一变量具有显著的正影响，说明发挥各个国家的比较优势，有利于GDP的增长。第五，资本流动（净流动/GDP）作为冲击变量，它并不显著。
至此，已经能够对影响经济增长的变量和其影响程度有比较明确的认识了，但这还并不是研究的全部。根据刘畅［15］的测算，及对中国经济增长性质的判断，1998年是中国经济增长是否益贫的一个分界点（1987―1997年间的经济增长是非益贫的；特别是1995―1997年间，农村经济增长的成果被收入分配的恶化完全抵消，贫困群体的福利水平显著降低；而在1998―2006年间，出现了9年稳定的益贫式增长）。因此，本文希望能够以1998年作为分界点，观察1987―1997年、1998―2006年间经济政策与经济增长之间的联系。据此对样本分别进行了固定效应估计，回归结果如表3、表4所示。
其中，在1998年以前，M2/GDP、通货膨胀、实际汇率、资本流动几个变量被证明具有显著性，但资本流动的作用效果却不够明显，对增长率只有微小的影响；而1998年后，除M2/GDP、通货膨胀对经济增长具有显著影响外，实际汇率对经济增长的影响变得不显著了，而进出口贸易占GDP的比例则开始表现出对经济增长率的正向影响。这说明1994年汇率制度并轨后，人民币不再出现之前持续贬值的趋势，平稳的汇率水平为经济增长提供了良好的环境，但未能对经济增长有明显贡献；1998年后进出口贸易占GDP比例的提高对经济增长有良好的促进作用，表明国家的对外贸易政策特征发生了某些变化，使得其对1998年前后经济增长有不同影响；另外，各种政策在1998年对经济增长率的弹性也发生了很大变化，M2/GDP对经济增长的弹性有所降低，通货膨胀对经济增长的影响有所加强，这些变化对于接下来进一步考察这些政策对不同群体福利的影响非常重要。
需要强调的是，“真实值”模型其实仅仅是反映宏观经济政策的长期增长效应的方法之一。它是一个简约的模型，并且模型是建立在跨国回归的基础上，因此，各国家的系数都是相同的。
（二）三变量VAR模型
一般的模型仅仅只是描述因变量对自变量变化的反应，向量自回归模型则考虑了模型中各变量间的相互作用，在某些给定条件下，VAR模型能够用来确定一个基本的经济冲击给其他经济变量带来多大影响，即其他经济变量对该基本经济冲击的响应的大小，所以VAR被公认为描述变量间的动态关系的一种实用的方法。为讨论政府支出的增加对经济增长的短期影响，建立三变量自回归（VAR）模型进行评估，三个变量分别是增长率、实际汇率以及政府支出。
1.方法与模型
本文使用1980年Sims提出的向量自回归模型（vector autoregressive model，VAR模型）。模型采用多方程联立的形式，在模型的每一个方程中，内生变量对模型的全部内生变量的滞后值进行回归，从而估计全部内生变量的动态关系。最一般的VAR模型数学表达式为：
yt=μt+∑ki=1αiyt-i+βixt-i+ut（2）
其中，yt为外生变量向量，xt为内生变量向量，ut为随机扰动项，K为滞后期。
1.平稳性检验
在模型中选取中国自1987―2006年20年间的数据进行分析。在建立线性的VAR模型之前，首先检验数据的平稳性，对模型中GDPGR（真实国内生产总值增长率）、EX（真实汇率水平变化）以及PE（公共支出变化率）变量的数据做ADF单位根检验，结果表明其均为平稳序列（检验结果见表5所示）。
2.建立VAR模型
以GDP增长率、真实汇率变化率和公共支出变化率作为变量建立VAR模型，其扩展形式如表6所示：
本文重点关注公共支出冲击影响经济增长的短期弹性。VAR模型的扩展形式表明，向量自回归估计中得到的增长对其自身的短期弹性非常显著，分别为0.6718、0.4762；而受到公共支出冲击短期影响的弹性并不显著，第一年为0.0004，到第二年则更小，为0.0001（这两个弹性数值是我们下一步在CGE框架中分析公共支出冲击对低收入群体福利影响的重要参数），这表明我国政府支出政策的变化对拉动经济增长影响很小，至少在短期如此。
3.脉冲影响分析
脉冲响应函数（impulse response function，IRF）用于衡量来自随机扰动项的一个标准差冲击对内生变量当前和未来取值的影响，其内涵是一个变量的扰动通过模型影响所有其他变量，最终又反馈到自身的过程。可以通过脉冲响应函数理解政府支出如何影响其它两个变量，并最终作用于自身的过程。图2描绘了公共支出和汇率对经济增长影响的轨迹。
通过对脉冲响应轨迹的观察，可以得到一些初步结论：（1）经济增长率（GDPGR）对其自身的变化有较强反应，但这种影响是非常复杂的，出现了先降低而后升高，最后趋近于零的变化轨迹，这说明经济增长的速度在短期是有惯性的（前两期），但从长期来看，这种影响会迅速减弱以至消失。（2）汇率的贬值对于提高经济增长速度有一定作用，且其对经济增长的影响时间更长（约为5期）。（3）公共支出的增加在短期内促进了经济增长，但此后对经济增长的影响为负以至逐渐消失。这种变化趋势表明公共支出的增加很可能对财政的可持续性造成了影响，从而影响了经济增长的可持续性。对于这一点，我们将在后文应用CGE一般均衡方法进行更加深入的经验分析。
（三）1-2-3CGE模型
基于“宏观―微观”思想的模型的解决方案提供了联系变量（LAVs）进行微观模拟模块的影响分析。即应用1-2-3CGE数值模型方程组（表7给出了1-2-3CGE模型的方程规范，表8为模型的变量说明），考察了1987―2006年经济政策对益贫式增长运行的影响。
通过1-2-3CGE模型，可以得到工资、利润以及三种商品（国内商品、进口商品、出口商品）价格变动的信息，即LAVs，将这些连接变量与微观数据模块连接起来，就可以得到每个代表性家庭群体平均福利变化的信息。
（四）微观数据模块
微观模块的工作是将1-2-3CGE模型转化为家庭福利。对于宏观经济框架而言，CGE模型计算了各部门相关的收入的变化，以及各种商品价格的变化。家庭模块的计算使用包络方法，其中，间接效用分别是工资率、部门利润和商品价格的函数，而这些都是中观和微观层级之间的连接变量（LAVs）。因此，宏观冲击对家庭层面的福利影响的第一顺序估计等于以下三个组成部分之和：初始劳动收入与工资率的相对变化之积；利润收入的变化；初始消费的商品与商品价格的相对变化之积。
在实证分析时，各群组的收入和消费数据可以从家庭调查数据中获得。共有三种收入来源：工资、国内商品部门的利润以及出口部门的利润。消费支出被分为进口商品和国内商品，家庭之间的异质性反应在收入来源和消费模式的差异上，这有利于我们分析宏观冲击和政策对各类家庭之间的不同影响。但是，目前还很难得到中国居民进口商品消费支出和国内商品消费支出的相关数据，为得到这些必要的信息，即对各组居民消费支出分别各假设了三种消费偏好（偏好假设1中，居民进口商品消费倾向最小；偏好假设3中，居民进口商品消费倾向最大；偏好假设2中，居民进口商品消费倾向居中）下的情况，从而可以得到进口商品消费支出和国内商品消费支出的数据（表7以2006年为例，列示了农村居民收入数据及三种偏好假设下的居民消费进口商品和国内商品的数据）。本文的实证分析是根据2002―2006年偏好假设2的数据进行模拟的，必须指出的是，虽然本文的假设是依据居民的消费偏好拟定的，但不可避免的，基于这一假设的模拟结果与现实的情况会存在一定的差异。
四、结论与建议
（一）主要结论
依靠上述模型及微观数据模块，可以对2002―2006选择2002年为实证分析起始年，主要是从分组数据的统计口径一致性加以考虑的。即1998―2001年间分组数据的统计口径与2002―2006年间统计口径的不一致会导致实证结果的不可比，基于2002―2006年间农村5等份的居民分组数据对于我们考虑不同组群居民福利变化更加直观，故本文仅对2002―2006年经济政策对益贫式增长的影响进行分析。年间经济政策对益贫式增长的影响做综合分析，分别考察了金融发展、通货膨胀、汇率、对外贸易和公共支出等政策出现偏离时，对于当年经济增长和各组群家庭福利的影响。
1.金融深化对PPG的影响
将代表金融深化的指标M2/GDP在2002―2006年每年都提高5个百分点，即2002年由159%提高到164%，2003年由168%提高到173%，2004年由164%提高到169%，2005年由168%提高到173%，2006年由169%提高到174%，模拟结果如表8所示。
从模拟结果来看，货币流速的变化与我国经济增长速度表现出基本一致的波动趋势，说明包括储蓄存款在内的货币存量是经济增长的源泉；此外，从实证结果比较看，三个年度中M2/GDP对经济增长的影响在逐年减小，说明近年来GDP增长稳定性增强，货币冲击对经济增长的影响下降。从金融深度对居民福利的影响来看，其对收入较低群体的贡献比对收入较高群体的贡献更大。可见，金融发展有利于益贫式增长，但其对益贫式增长的贡献呈现逐年减小的趋势。
2.通货膨胀对PPG的影响
通货膨胀是衡量宏观经济稳定性的重要指标，通货膨胀的大起大落往往会对经济增长和居民福利水平造成很大影响。我们将2002―2006年各年通货膨胀水平（平减后）在原有基础上调低50%。即从2002年的0.58%调整到0.29%，2003年的2.61%调整到1.31%，2004年的6.91%调整到3.46%，2005年的4.17%调整到2.09%，2006年的3.28%调整到1.64%，分析结果如表9所示。
通过以上对通货膨胀与经济增长及各群体福利变化的实证分析，可以知道：由于近年来我国通货膨胀水平处于低位健康区间，因而继续降低通胀率并未对经济增长和各组群居民的福利水平造成明显影响。从通胀水平对各组群居民福利水平变动的影响看，当通胀水平处于较高水平时，其变化对各组群居民福利水平变动的影响较大；当通胀水平较低时，其变化对各组群居民福利水平变动的影响较小；且低收入群体的福利水平对通胀水平的变化最为敏感。因此，保持稳定且较低的通货膨胀水平可以促进有效的益贫式增长。
3.汇率政策对PPG的影响
将2002―2006年汇率水平每年调高5%，即7.8633、7.8632、7.8627、7.6721和7.4326，分析结果如表10所示。
人民币有效汇率的波动是影响中国进出口贸易和利用外资水平的主要因素之一。人民币有效汇率大幅度升值，不仅会对中国经济增长产生巨大负面冲击，而且对世界经济特别是与中国有密切贸易往来的国家或地区经济发展同样是不利的。从模拟结果可以看出，如果人民币按照5%的速度升值，将对经济增长和居民福利有负向的影响，因此，人民币的升值并不是益贫式增长理想的政策选择。当然，实证结果也表明，人民币升值虽然对经济增长和居民福利影响为负，但影响程度均不大。因此，鉴于保持汇率稳定特别是有效汇率稳定，对维护中国经济持续稳定增长至关重要，短期内人民币汇率应继续保持相对稳定；如果升值在经济运行中是非常必要的选择，则宜采取渐进式的小幅升值方式，升值的幅度不宜过大，否则将对经济产生较大震荡，亦会对居民福利造成很大冲击。
4.对外贸易对PPG的影响
将2002―2006年进出口贸易/GDP的比例均调高10%，即2002年由48%提高到52.8%，2003年由57%提高到62.7%，2004年由65%提高到71.5%，2005年由69%提高到75.9%，2006年由72%提高到79.2%。考察其对经济增长和居民福利的影响，结果如表11所示。
从模拟结果可以清楚地看到，对外贸易对我国经济增长存在着巨大的推动作用，对于低收入群体福利改善也有重要影响。但需要指出的是，2006年我国进出口贸易占GDP的总额已经达到72.03%，继续提高的空间不会太大；此外，过高的贸易依存度也使得经济运行易受到外部冲击的影响，一旦外部经济环境恶化，一方面将使经济增长遭受重创，另一方面也会令居民福利，尤其是低收入群体福利遭受巨大损失。
5.政府支出对PPG的影响
近年来政府把提高低收入阶层的收入作为收入分配政策的重要措施，实行了减免农业税，提高个人所得税起征点、提高失业救济金、提高最低收入阶层的基本生活费等社会保障支出、增加低收入阶层经济适用房等政策，努力使经济增长的成果更广泛的惠及全体人民。由此，政府支出大幅增加。本文模拟了政府支出逐年增加5%的情形，分析结果如表12所示。
从模拟结果可以看出，如果政府支出增加5%，经济增长率和居民福利水平都将有所提高。但是，也应该注意到，经济增长和居民福利水平提高的幅度比政府支出的比例低很多，如果政府支出可以不受约束、无限增加，则最终我们将实现益贫式增长；然而这种假设几乎是不可能的，考虑到财政可持续性问题，政府支出的规模是有限的，因而，进一步提高政府支出政策对益贫式增长的绩效在很大程度上将依赖于政府支出结构的合理调整。
（二）政策含义
本文通过构建中国益贫式增长政策分析模型，考察了金融发展、通货膨胀、汇率、对外贸易、公共支出等政策出现调整时，对于当年经济增长和各组群家庭福利的影响。结果表明，2002―2006年间，金融发展对益贫式增长并没有直接的贡献，高速的金融发展政策并非是很好的有利于低收入群体福利改善的政策选择；稳定且较低的通货膨胀水平对经济增长和低收入群体福利改善有益，从而可以有效地促进益贫式增长；人民币升值政策对于益贫式增长显示为不利影响，即使升值是必要的政策选择，升值的幅度也不宜过大，否则将对经济产生较大震荡，亦会对居民福利造成很大冲击；贸易条件恶化会对益贫式增长产生不利影响，而且对低收入群体福利的损害要大于高收入人口的损害；增加政府支出有利于经济的增长和居民福利水平的提高，但经济增长和居民福利水平提高的幅度比政府支出的比例低很多，在政府支出不能无约束无限增长的情况下，调整政府支出结构使之更加适应益贫式增长的发展目标是未来一项值得重点关注的课题。
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类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）与中医文献中“顽痹”“鹤膝风”等相似，但由于中医学的固有辨证模式，使中医对RA的认识停留在辨证施治阶段。辨证施治具有其优势和特色，由于受到主观条件影响较大，如患者自身表现、医疗环境、医者主观判断和医术水平，以及学术流派观念不同等，往往会造成分型和治疗的差异，给临床医生准确判断、交流病情和为患者提供精确、规范化的治疗带来阻碍。
近年来，随着免疫学不断发展，西医对RA的认识和治疗更加注重参考实验室指标，各类临床观察指标也逐渐被纳入诊断和治疗标准当中。为了能更好的发挥中医学的辨证优势，中医学者应当借鉴西医的成果，不断推进中医辨证的客观化。
通过对近10年来的文献检索，笔者现对RF、AKA、APF、抗CCP抗体等几个与诊断相关的免疫学指标进行讨论分析，其他实验室指标如红细胞沉降率、C-反应蛋白、血红蛋白、血小板等不予讨论。
1 类风湿因子（RF）
血清学RF是临床观测和诊断RA最常用也是最基础的指标，RF分IgM、IgG、IgA 3型。临床常检测IgM-RF，在RA患者阳性率为60%～80%，但特异性不高，除RA外还可见于其他自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、原发干燥综合征等）、细菌或病毒感染性疾病（如丙型肝炎、肺结核、牙周炎及细菌性心内膜炎等）和3%～5%的健康人以及10%以上的老年人。IgM-RF与骨侵蚀有关，IgM-RF、IgA-RF阳性患者预后差，受累关节数多，3型RF同时升高较单独1型升高的患者病情重。IgM-RF、IgA-RF、IgG-RF联合用ELISA法检测可明显提高RA诊断的准确性。隐性RF（HRF）是指与自身IgG结合而活性被遮盖的那部分RF。由Allen将RF阴性患者的血清经酸化吸附后制备含IgM洗脱液显示出RF活性，又可被IgG抑制而证实。HRF的检测提高了RF阴性及幼年RA患者的早期诊断率和准确性[1]。
我国学者多将RA按中医证型分为寒湿阻络、湿热阻络、寒热错杂、痰瘀互结、肝肾阴虚5大证型，有学者通过研究发现，RF在这些中医证型中存在较为明显的差异。姜泉等[2]对475例RA患者进行6种证型分类，RF均数均高于正常参考值，但各证型间比较，差异无统计学意义（P > 0.05），按其均值大小依次排序为：气阴两虚型>湿热痹阻型>肝肾两虚型>瘀血阻络型>痰瘀痹阻型>寒湿痹阻型。谢丽萍等[3]对106例RA患者按中医证型进行RF滴度测定，发现肝肾阴虚型RF指标在寒湿阻络、湿热阻络、寒热错杂、痰瘀互结、肝肾阴虚5大常见证候类型中均数最高。胡晓蕙等[4]对122例活动期RA患者中医证型与RF的关系统计分析结果表明，湿热阻络型、寒热错杂型RF阳性率最高，阴性率为12%，寒湿阻络型、痰瘀阻络型、肝肾两虚兼外感型阴性率为33%。鲁丽等[5]对201例RA患者RF指标进行研究发现，RA患者RF指标与病情活动程度相关。RF在寒湿痹阻与湿热痹阻、肾气虚寒证候间比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。对中医各证型的RF进行分析，得出RF-IgG按其均值大小排序为：湿热痹阻>肾气虚寒>肝肾阴虚>寒湿痹阻>痰瘀痹阻。RF-IgM各证型间比较，按其均值大小排序为：湿热痹阻>肾气虚寒>肝肾阴虚>寒湿痹阻>痰瘀痹阻。RF-IgA各证型间比较，按其均值大小排序为：湿热痹阻>肝肾阴虚>肾气虚寒>寒湿痹阻>痰瘀痹阻。 日本有学者[6]将RA分为气滞血瘀、阴虚内热、气血两虚、阳虚寒湿4型，对证型与临床检查、合并症进行研究，报道A/G值阴虚内热最低，阳虚寒湿最高；阴虚内热、气血两虚、气滞血瘀型RF阳性率为70%以上，阳虚寒湿为40%；阴虚内热型合并症发生率最高，其次为气血两虚，阳虚寒湿最低。于秀明等[7]将210例RA患者分为湿热痹阻、肾气虚寒、寒湿痹阻、瘀血痹阻、肝肾阴虚5型，研究显示瘀血痹阻型和肝肾阴虚型RF阳性率显著高于寒湿痹阻型，瘀血痹阻型RF阳性率高于肾气虚寒型。乐惠荣等[8]将143例活动期RA患者分为寒湿阻络型、肝肾不足型、湿热阻络型和痰瘀阻络型4组，发现湿热阻络型RF阳性率最高。黄李平等[9]将80例RA患者分为湿热型、寒湿型、肝肾两虚型、痰瘀互结型4组，发现不同证型间IgA、IgM、IgG、IgE存在差异，其趋势表现为寒湿型>湿热型>痰瘀互结型>肝肾两虚型。胡祖光等[10]对RA 4种证型指标关系的研究发现，湿热阻络型治疗前的IgG水平显著低于气阴两虚型和寒湿阻络型，IgM又显著低于肝肾两虚型和寒湿阻络型（P < 0.05）。
有学者经研究发现，RF各指标因子在中医证候分型间的差异无统计学意义（P > 0.05）。方路等[11]在研究中发现RA不同证候间RF比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。何羿婷等[12]发现RA患者RF、IgA、IgG、IgM、ESR、CRP相关实验室指标在证候分布上变化不明显。
2 抗角蛋白抗体（AKA）和抗核周因子（APF）
AKA是RA早期诊断和判断预后的指标之一，在RA早期，临床表现出现前即可出现。其对RA患者的诊断特异性为94%，敏感性为47%，也是一种鉴别RA和与多发性关节炎相关的丙型肝炎患者的有效检验标记物[13]。APF在RA患者中的敏感性为52%，特异性为79%，可以出现在RA的早期阶段，大约30%的RF阴性RA患者可以检出，是早期诊断RA的有效指标之一。APF分IgG-APF、IgM-APF、IgA-APF 3种类型，IgG-APF对RA诊断的敏感性为71 %～91%，特异性为73%～99%，是3种APF中敏感性和特异性最高的指标。但IgM、IgA同样对RA有诊断意义，其特异性与IgM-RF相近。对于IgM-RF阴性的RA，两种抗体仍可有部分阳性。说明两种APF均与IgM-RF无相关性，3种抗体不能相互替代，同时检测可相互补充[13]。
一些学者发现，AKA和APF指标在中医各证候间存在差异。李静等[14]研究发现，AKA在寒证中阳性率为52.63%、热证中为11.11%、寒热错杂证中为43.02%、虚证中为30.00%、虚热证中为35.48%、虚寒证中为17.24%。寒证和热证阳性率间的比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。尹虹等[15]对149例RA患者做APF检测并对比后发现，寒湿痹阻型和湿热痹阻型的APF阳性率比肝肾阴虚型、肾气虚寒型和瘀血痹阻型的APF阳性率高。湿热痹阻型和瘀血痹阻型间比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。于秀明等[7]对149例RA患者作APF检测，然后对各证型组间进行比较，湿热痹阻型阳性率高于瘀血痹阻型，差异有统计学意义（P < 0.05）。
梁一琳等[16]研究发现，RA的6种证型中湿热痹阻型AKA、APF阳性分布率最高，认为此两项指标与疾病活动及严重程度相关，说明了湿热痹阻型多见于RA活动期，来势急、病情重。姜泉等[2]对475例RA患者分析研究发现，湿热痹阻型AKA、APF阳性分布率最高。
3 抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）
抗CCP抗体是一种对RA诊断价值较高的实验室标记物，诊断的敏感度为71.40%，特异度为95.20%，可用于RA和与多发性关节炎相关的丙型肝炎的鉴别诊断[17]，也可用于RA和SLE的鉴别诊断[18]。抗CCP抗体在复发性风湿病中有很高的检出率[19]。
乐惠荣等[8]选择RA患者143例，其中湿热阻络型42例、寒湿阻络型40例、痰瘀阻络型33例、肝肾不足型28例，分别检测抗CCP抗体。结果发现，RA患者抗CCP抗体明显高于正常组，不同证型RA患者中，以湿热阻络型抗CCP抗体最高。于秀明等[7]研究210例RA患者发现，湿热痹阻型抗CCP抗体阳性率显著高于肝肾阴虚型和寒湿痹阻型。CPA是一种人工合成的环化肽，是CCP的二代产品，同时对100例RA患者作CPA检测，对各证型组间进行比较，证实湿热痹阻型阳性率显著高于寒湿痹阻型和肝肾阴虚型，差异有统计学意义（P < 0.01）。其余各证型组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。
4 讨 论
国内外部分学者研究RA中医证型与一些免疫学诊断检测指标的对应关系，研究结果存在有不同程度的差异。就RF而言，不同学者得出的RF与RA中医证型的对应关系多不同，可能因为RF作为临床检查的一项基础指标，多提示患者自身免疫应答存在，指标偏高不仅存在于RA，也可存在于干燥综合征、系统性红斑狼疮、肺结核等疾病当中，特异性较低，所以对RA中医证型的提示影响就更小。大多数学者研究证实AKA、APF和抗CCP抗体在湿热痹阻证中阳性率较高，原因可能是由于这3项指标在RA的诊断异性和敏感性较高，能准确提示RA的临床活动期症状；而中医证型辨证中湿热痹阻属“实”证范畴，而“热”属“阳”，中医基础理论中“阳”具有向外、向上的升发趋势，可能导致机体临床反应活动相对加剧，属RA活动期范畴，所以3项指标具有高度的提示作用。同时，有些学者研究发现，各项指标在不同的中医证候当中的差异无统计学意义，不能找出RA中医证型与实验室指标的对应关系。找出相应关系的学者，得出的结论也不尽相同。可能是由于不同学者在研究上缺乏统一的实验方法与实验条件，样本量、统计方法、中医证型的划分、地区自然环境差异等各项因素都可以导致最后研究结果的不同。这也提示研究人员，找出RA中医证型与实验室指标的对应关系，实现RA中医证型的客观化，是一项极其巨大的工程，需要研究人员不断探索，多学科、多地域的联合协作，制订出统一的分型和实验标准，来推动研究的进一步发展。
5 参考文献
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中图分类号：F230 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2015）018-000-01
一、统一思想，充分认识转轨的重要性和必要性
丰泽区是泉州市中心城区的核心区，下辖8个街道、76个社区，是闽东南沿海刚崛起的一个新型城区。自2003年实施会计集中核算以来，区财政统一对各行政事业单位的收支进行管理，保证了会计核算数据的真实性和统一性，有效提高了会计工作效率，在强化财政资金监督、促进党风廉政建设等方面发挥了积极的作用。但是，随着公共财政改革和行政管理体制改革的不断深化，会计集中核算在管理上存在一些薄弱环节：我区所实行的会计集中核算模式下，各单位的预算执行管理与部门预算编制脱节；管理缺位，由于财政部门直接管理各预算单位的会计核算工作，履行了财务管理职能，但对预算单位会计事项的真实性等难以监控，在一定程度上弱化了会计监督职能，无法保证会计事项的真实性；会计实行集中核算与资产管理脱节，报账员对本单位资产的账务不清晰，不利于国有资产的保值、增值等有效管理；预算单位会计核算与财务管理脱节，预算单位获取会计核算信息滞后，如各单位“三公”数据的报送上存在滞后的现象，影响预算单位财务管理职能的发挥。
为有效解决上述问题，进一步完善我区自2006年启动的国库集中支付改革，需实施会计集中核算模式向国库集中支付转轨，逐步恢复各预算单位会计核算职责。转变预算单位观念，做好动员工作，让大家充分认识到全面推进转轨工作是巩固国库集中支付改革成果、推进财政科学化精细化管理的必然要求，同时也是深化行政管理体制改革的保障。
二、遵循原则，全面推进转轨工作
（一）“明确目标，分步实施”的原则。这次转轨工作是以建立完善现代国库管理制度为目标，要求积极稳妥、分步实施，确保财政财务政策的落实、增加财务管理透明度。
（二）保持预算单位预算执行主体、资金权和财务管理权不变，改革收支缴拨方式，集中资金支付环节，恢复预算单位会计核算职责。有利于增强预算单位财务管理意识，充分发挥各单位管理的主动性和积极性，提高资金使用效益。
（三）方便预算单位用款的原则。优化整合财政资金支付程序，简化审批流程，方便预算单位用款，提高工作效率。
（四）强化监督管理、确保资金安全的原则。建立健全内部监督制约和内部审计制度，避免预算执行的随意性，增加部门预算编制及执行的严肃性和法律性，确保财政资金安全。
三、加强组织领导，确保转轨工作平稳过渡
成立丰泽区会计集中核算向国库集中支付转轨工作领导小组，领导小组下设办公室，挂靠区财政局，具体负责转轨工作的实施。区直各单位应提高认识，切实加强对转轨工作的领导，认真组织好本部门、本单位财务会计转轨工作。
四、规范操作，妥善处理有关问题
（一）完善各相关部门的机构设置。区级预算单位要根据会计业务的需要，按《会计法》要求设置会计机构，配备财务人员，建立规范的财务管理机构和运行机制。各预算单位配备会计、出纳，所配备的财务人员需持有会计从业资格证书，各单位应优先使用持有从业资格证人员，并将配备的财务人员名单报到区财政局。
（二）会计核算与会计档案管理。会计集中核算向国库集中支付转轨后，由预算单位按照财经法律法规的要求进行会计核算，并保管好会计档案。原会计核算中心为各预算单位保管的会计档案，移交各预算单位保管。对单位人数较少、资金规模较小，且不具备独立会计核算条件的预算单位，如地震办、红十字会等，可由预算单位委托“国库集中支付中心”记账，并签订好记账协议。
（三）预算单位结余资金和非财政性资金管理。区会计核算中心要核对清理往来款项、结清账目。会计集中核算向国库集中支付转轨后，单位结余资金和非财政性资金缴入财政专户，支配权仍归单位所有。资金支付纳入国库集中支付范围，由预算单位按照财政部门对资金管理的要求，实行统一管理，分户核算，统筹安排使用。
（四）强化技术保障。现代化的银行支付系统以及财政国库管理操作系统是转轨后的国库集中支付的基础。必须通过对人民银行国库部门、财政局各科室、国库支付中心、区直各预算单位、银行的专线联网来建立自动化处理程序，实行网络信息传递与纸质凭证确认相结合，得以实现财政资金的网上申请、网上审核、网上支付。这就要求强化技术保障，建立系统安全机制，保障计算机系统的安全和网络畅通。改进技术，加快财政信息一体化系统建设，用强硬的技术手段来保障转轨工作的推进，加强财政业务数据中心的运行管理，提高财政资金支付和清算速度，提高工作效率，为区直各部门和单位提供方便、优质、高效的服务。
参考文献：
奖励与惩罚是现代企事业行政管理工作中最为常见的一种激励手段。实践证明，在整个医院行政管理工作中，随着《院长目标管理责任制》、《职工综合目标管理责任制》的逐步健全与完善，正确操作和实施奖罚机制，已成为各个单位一项不可忽视的重要工作。它对促进医院工作经常化、制度化、规范化具有十分显著的作用。然而，据调查显示，近几年来，由于奖罚不当或不讲标准、不计效果地评先发奖，不仅大大影响了有关科室、班组和个人争先创优的工作积极性，而且还使原有的奖励“含金量”大为降低，应有的荣誉感变成人们心中的疑惑和不屑，应有的示范作用也化为乌有，实是有悖于精神文明建设。针对这一情况，笔者就奖罚不当的主要表现、产生原因、负面影响及对策谈几点粗浅看法，以与大家共同研究和探讨。
1奖罚不当的主要表现
1. 1奖罚制度不完善
据笔者对6家单位调查发现，没有一家单位有完善的职工奖罚制度，3家单位仅在一些管理制度中有“视工作表现给予奖励”的笼统阐述，显然不能也完全不适应现代科学管理。如在奖金的分配上，不少单位仍然采取以考勤为主要内容的平均分配方法，解决不了“出工”与“出力”的矛盾;有的单位虽然以科室为奖金核发单位，虽然解决了科室吃单位“大锅饭”的问题，却仍然解决不了个人吃科室的“大锅饭”问题;有的单位采取了计分核奖的办法。可是由于这些单位人员结构或科室设置不合理，以及定额核算方法不完善等致使有的科室容易增收，有的科室不易增收。另外还有诸如考核办法不够科学等因素，致使在同一单位付出相同劳动代价的职工，得不到相等的奖励，使奖金分配的不合理现象很难得到解决。特别是一些行政职能科室，工作无定额，考核标准又缺乏可定量的客观尺度，造成有定额的科室奖罚分明，无定额的行政人员“早涝保收”的极不合理现象，以至于出现了许多原先为坐科室的人员要到临床第一线去，而一些临床医护人员挖空脑筋想坐办公室的不安定现象。
1.2奖罚不够分明
主要表现为该奖的不奖，该罚的不罚，或者不分青红皂白，也来个平分秋色。常常是在与科室、班组签订责任状时，把怎样进行奖罚兑现条款说得头头是道，致使许多科室、班组开始有些喘不过气来，可时间一过又来个急转弯，让人又成了丈二和尚—摸不着头脑。例如，年终评奖时，不间这个科室、班组年度工作任务完成情况，一律照样下发20%的先进指标，免得分出个你高他低，影响情绪。而到了下边，科室班组的领导为图省事，怕麻烦、得罪人，干脆“删繁就简”轮流做先进，使得有些被轮流坐上“先进”的一上光荣榜，还出现过真正够格当先进人员要求不上光荣榜的事。
1.3奖罚不够严肃、严格
这主要表现在有极少数单位在实施奖罚时太轻率，动不动就罚、就惩，好像不奖不罚就没有“杀手钢”了;有些单位则把奖罚面搞得太宽，次数太多，奖励有月奖、季奖、半年奖、年度奖、竞赛活动奖、科研奖、单项奖等等。惩罚的有:除了违犯院规院纪的以外还有如延误承诺的、协调不好的、卫生不达标的、无故不参加学习的等等，五花八门，凡事都有奖罚。可就在这也奖，那也奖，这也罚，那也罚的同时，医院整体工作仍无大的起色，常常使医院内部发生一些本不该发生的问题，处境尴尬，十分被动。
1. 4领导层获奖过多
调查发现，在每项奖励中，班组、科室、院级领导所占比例占整个年度奖励的90%以上。也就是说，所有的奖励几乎全奖给了大小干部。评奖时，总是把头头们作为第一人选，一人发言，大家附和，其实很少有人说的是真话。这里不是说干部就不能获奖，只是为了说明一个问题。比如，一个职工在平凡的工作岗位上做出了超过本职工作范畴且有利于人民和集体利益的事，则该职工就应该奖励。而作为一个科长、院长，自我工作非常出色或几乎完善，但科室、整个单位或分管部门的工作成绩一般，奖励也就失去了意义。
2奖罚不当问题产生的主要原因
2. 1领导干部思想方法片面，主观因素干扰严重
主要表现为有的领导以为奖得越多，成绩就越大，医院工作就越好;有的则认为罚得越多，管理就越严格。常常以奖罚论是非，在实施奖罚过程中，不能全面地从勤、绩、德、能等多方面综合评定，总是受他们自身经验、智能、情绪、关系等因素的影响，或是掺人一些亲疏好恶和主观爱憎等因素。再有者，有些领导特权思想严重，习惯于个人说了算，不按组织原则办事，不经集体讨论研究全凭个人意愿决定奖惩。
2. 2管理教育虎头蛇尾，思想政治工作流于形式
一些领导干部常常借故工作忙，单纯依赖奖罚，有的会议一开，任务一布置，好像就万事大吉了，最后用奖罚来吓唬人，忽视了日常的管理工作，忽视做深人细致的思想政治工作。有的遇到问题绕道走，怕得罪人，碰到钉子怕戳手，不敢面对现实，为自己留下后路，不是脚踏实地地去解决一些热点、难点问题，而是在不同场合宣布一下，奖罚了事，结果奖也奖了，罚也罚了，可问题依然存在。
2. 3工作不实不强，优劣心中无数
有的在日常管理工作中，忙在嘴上，动在会上，写在纸上，浮在面上，类似葫芦掉下井，看上去落实下去了，但实际上没有沉下底，差在何处，摸不到点子上。有的检查考核，做做形式，看看样子，不按规定的标准和程序审核打分，你好、我好、大家好，只要不给领导出难题就好。
2. 4奖励也爱搞综合平衡，照顾方方面面
特别是奖，这个科室有的，那个科没有不行，职工有了，干部没有不行。团员有了，党员没有不行，结果是这里出一个，那里冒一个，不管三七二十一，发奖总比惩罚来得容易，皆大欢喜。
2.5不正之风渗入奖罚体系
有些领导把奖励当礼品做人情，工作好坏，成绩大小不要紧，只要关系好，照样榜上有名;有的把惩罚当小鞋给人穿，只要你“目中无人”他就叫你面子难看。有的不是把功夫下在工作上、学习上、科研上，而是下在应付检查考核上，下在弄虚作假上，下在了阿谈奉承上。
3奖罚不当造成的负面影响
综上奖罚不当的表现和原因，结合当前医院现实情况，我们不难发现其产生的负面影响是巨大的。
3. 1不利于调动医护员工的工作积极性
任何一种积极性都是基于一定的内外条件而形成和发挥的。假定我们的奖励工作不严明，干多干少，或是干不干的都一个样，谁还能抢着去干呢?因此奖罚不明就会严重挫伤各方面的工作积极性。
3. 2不利于医疗工作深入细致地延续开展
奖罚不明或乱奖乱罚，就发挥不了现代管理中的激励、制约机制的作用，先进不再先进，后进不想赶先进，工作就不会有朝气，奖罚也就不会有理想的效果，就更谈不上会有新的突破和发展。 间的差距，消除不公平的感觉，满怀信心地投人工作。转贴于
3. 3不利于树立“模范、先进”的表率作用
奖罚工作搞得不严肃、轻率、庸俗，就会大大削弱人们对模范、先进的敬重。一方面会使人们越来越对奖罚工作感到无所谓;另一方面各种矛盾和一些消极因素也随之发生，什么事都得被奖励的人去干;再一方面有些单位，只图省事或怕得罪人，则光奖不罚，使应承担的责任人受不到应有的追究和处罚。久而久之，奖罚工作，就失去了严肃性，从而也失去了权威性。
3. 4不利于弘扬正气、制止王风
医院是知识分子的聚集地，人员都具有较高的专业素质和文化修养，如果奖罚不当，势必导致先进的感不到光荣，落后的感不到羞辱，给行政管理工作带来被动，也可使极少数思想腐败分子钻空子。只有严格奖罚，赏罚分明，激励与制约恰到好处，正气才能得到弘扬，职工的积极性、主动性、创造性才能调动和发挥出来。诸如“收红包”、“假医济私”、“以医谋私”等不正之风才能得到遏制，那些工作措施不落实的科室和责任人也才会扎实整改，迎头赶上。
4正确实施奖罚措施的对策
奖励与惩罚是管理人员全面落实目标管理，完成医院内各项工作任务，充分调动医护员工工作积极性的一种有力手段，两者相辅相成，互相补充。因此，医院管理者在使用奖罚措施的方法上，必须力求公平、公正的心理;以充分发挥奖罚的管理效能。
4. 1必须坚持奖罚原则
一是实事求是的原则。实事求是是正确实施和操作奖罚的基础，是充分发挥其激励先进、督促后进的前提，要把实事求是原则始终贯穿到奖罚实施过程中的各个环节。
二是民主公开的原则。奖惩必须公开进行，增加其透明度，且评出的先进能与管理者、职工心理相容，达到奖励先进，带动一般的目的，必要时应登报、广播、上宜传专栏，以扩大教育面。
三是积极稳妥的原则。实施奖励措施，应采取群众评选，领导培养的办法，既要积极主动，大胆操作，又要核准查实，慎重进行，确保达到奖罚一个、震动一片、促进全面的效果。
四是全面衡量，轻重相应的原则。要认真看待奖罚措施的典型性、严肃性，奖罚的对象必须是正反两方面的突出典型，且还须根据其工作成绩的大小与造成的不良后果的程度，决定奖罚的方式，偏轻或偏重都将发挥不了奖罚应有的效果。
五是坚持以精神奖励为主，物质奖励为辅的原则。正面的典型是时代宝贵的精神财富，能达到示范作用。在奖励时，应摆正精神奖励与物质奖励的关系，坚持政治上与生活上关心并举，注重净化激励意识，优化激励环境，强化精神支柱的作用。
4. 2制定科学的奖励标准
标准是衡量事物的准则，只有标准科学、合理，奖励才能以功论赏，按绩给奖，具体应包涵以下几个方面:
4. 2. 1奖罚标准应有较高的效价
在制定奖励标准时应能够让职工明确:达到奖励标准所获得的奖励，是满足社会和个人需求所产生的效价，并能使其发现自我价值，从而产生对完成目标责任强大的吸引力，如果达到目标后，收效甚微，这个标准就不能吸引和鼓励大家为之奋斗。
4. 2. 2奖罚标准必须明确具体
奖罚标准要求有具体的数量和质量指标。能够定量的指标都应该定量，不容易定量的可采取定时指标与定量指标相结合的办法，切实不能定量的，也应该具体明确，能为人们所理解和接受，从而拉开功绩的差距，激励先进。
4. 2. 3标准要认真研讨成功概率
具体地讲就是标准的制定要从本单位、本行业的实际需求出发。不宜太高，也不宜太低，过高了使人望而生畏，不敢攀登，太低了，人人都能轻而易举获得，起不到奖励的作用。实际标准应定在能使本单位具有中上等水平的同志通过不懈的努力，可以达到或超过为理想标准，这样，大家才能有信心，有干劲，加倍努力地去完成。
2. 1. 4注重标准的相对稳定
【关键词】 呼吸机相关性肺炎 影响因素 护理对策
机械通气是抢救危重病患者生命的重要措施。机械通气能为原发病的治疗赢得时间，但也会为通气并发症的出现提供机会。最常见的并发症是呼吸机相关性肺炎(VAP)。2005年美国胸科学会(americanthoracicsocie-ty，ATS)新指南提出的VAP定义是:经气管插管或气管切开进行机械通气48h-72h后发生的医院获得性肺炎[1]。重症医学科(ICU)中VAP发生率高，患者一旦发生VAP就会延长机械通气时间，住院费用和病死率显著增加。
1 临床资料与方法
1.1临床资料 收集我科2008年9月—2009年9月机械通气48 h以上100例患者，结合临床表现其中32例发生VAP，发生率为32%，32例病人均为气管切开或气管插管。其中男21例，女11例，平均年龄60岁。原发病: 脑血管疾病10例， 严重创伤致急性呼吸窘迫综合征5例， 慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭11例，有机磷农药中毒2例，心肺复苏3例，一氧化碳中毒1例。
1.2方法 对100例患者均行痰培养，结合临床表现，检查及化验判断。 VAP诊断标准根据中华医学会呼吸学分会1999年制订的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》中VAP诊断标准，临床表现：体温>37.5℃，呼吸道脓性分泌物，肺部可闻及湿性罗音，外周血白细胞增多（>10.0×109/L）；X线检查：胸部X线检查显示肺部有浸润性阴影或出现新的浸润性阴影；支气管分泌物分离出病原菌[2]。
2 结果
铜绿假单胞菌12例，肺炎克雷伯8例，阴沟肠杆菌4例，鲍氏不动杆菌2例，大肠埃希2例，金黄色葡萄球菌3例，肠球菌1例。
3 讨论
3.1VAP的影响因素分析
3.1.1 ICU危重患者集中，年龄偏大，抵抗力差，发生交叉感染的机会比较多。医务人员缺乏防范意识和无菌观念致交叉感染。接触患者前后洗手是最普通的感染控制措施，但是广大医务人员对洗手的重要性认识不够，因而导致了在最需要洗手的ICU，洗手的意识最差。
3.1.2呼吸机因素
3.1.2.1呼吸机管路因素：呼吸机管路系统消毒不彻底引起外源性感染，尤其连续使用呼吸机过程中，对螺纹管及其附件的清洗、消毒的间隔时间过长。
3.1.2.2冷凝液因素：呼吸环路内的冷凝液含有高浓度的细菌，当进行某些操作移动管道时，冷凝液可以进入患者气管，从而增加感染机会。
3.1.2.3机械通气持续时间：随机械通气时间的延长，发生VAP的概率就越大。
3.1.3误吸因素
3.1.3.1气囊上分泌物：机械通气的患者在声门和气管插管气囊之间的间隙常有严重污染的口咽部积液存在，成为VAP病原菌的重要来源。细菌常通过渗漏进人肺内，导致细菌在肺内定植而引起感染。
3.1.3.2胃内容物返流：胃容物过多、消化道食物返流，容易引起患者误吸以及VAP。
3.1.3.3患者因素：机械通气的患者中，仰卧位是一个发生VAP的独立危险因素。仰卧位较半卧位能显著地增加患者发生胃内容物的误吸。
3.1.4人工气道及气道管理因素：人工气道的建立使气管直接向外界开放，破坏了呼吸系统的正常防御和清除功能。吸痰，口腔护理等操作使污染机会增加。气道湿化不够及患者体液不足等引起呼吸道粘膜干操。
3.1.5抗生素因素：抗生素的不合理使用可破坏口咽部正常菌群，致使革兰阴性杆菌得以寄生，甚至可导致耐药菌株的出现。
3.1.6心理因素
呼吸机辅助呼吸患者由于机械通气、病室环境及自身病情等因素会出现不安全感、焦虑、恐惧、孤独感等诸多心理问题，使脱机时间延长，从而增加发生VAP的危险性。
3.2护理对策
3.2.1加强病室和人员的管理
提高医护人员的防范意识，严格无菌操作，保持室内空气清洁，定时通风、换气。病房地面及物体表面用500mg/L的含氯消毒剂擦拭2次/d。空气用循环风消毒机进行消毒，2次/d。每月进行空气及物体表面的细菌监测。监护室内应限制人员流动，实行无陪护制度，严格限制探视，我科将每天探视时间由1小时改为半小时。探视者进入带口罩、帽子、穿隔离衣、穿鞋套。工作人员外出时要更换工作服。在病房设感应水龙头，医护人员严格六步洗手法，做到操作前后及时洗手，特别是接触呼吸道分泌物和护理气管切开、插管病人前后要彻底洗手，以防止病员间的交叉感染。当直接接触患者时应配戴一次性手套，接触不同患者之间换手套并消毒手。如遇特殊感染患者，进行床旁隔离或单间隔离。
3.2.2加强呼吸机管理
3.2.2.1呼吸机管道更换时间
机械通气后，呼吸机管路被污染，故应定期更换呼吸机管道。Stoller[3]等研究发现，每周1次和每日1次更换呼吸机通气环路相比较，并未明显增加VAP的发病率。但如果已有下呼吸道感染，应增加更换管道的频率。
有痰液污染管道时立即更换。定期做呼吸机管道相关部件和气管深部分泌物的细菌培养，以指导临床用药。
3.2.2.2严防呼吸机环路中冷凝液的吸入
呼吸机环路中形成的冷凝液是高污染物。集水瓶应在呼吸环路的最低位，在变换患者及处理冷凝液时注意勿使冷凝液倒流，并要及时倾倒集水瓶内的冷凝液。
3.2.2.3减少有创机械通气时间
使用无创通气可避免气管插管，可减少VAP的发生;或实施有创一无创序贯通气，以肺部感染控制窗为时机早期拔管，置换面罩无创通气的技术，可有效地减少机械通气时间，显著减少VAP的发生。
3.2.3预防与减少误吸
3.2.3.1放气囊前，先吸引分泌物，防止分泌物流人肺内。
3.2.3.2肠内营养支持应注意避免胃内容物过多，每次鼻饲前观察胃内残余食物，如胃内残留过多应通知医生暂停鼻饲。鼻饲前吸痰，将床头摇高，每次鼻饲200毫升，速度缓慢。
3.2.3.3护理：平卧位是引起误吸的危险因素，因此护理应当引起临床护理工作者的重视。为预防VAP，对于机械通气没有禁忌症的患者可将床头抬高30-45℃。降低VAP的发生率。
3.2.4加强气道管理
3.2.4.1美国呼吸护理协会加湿加温的标准:适宜的加温温度为(33±2)℃，适宜的加湿，绝对湿度为29-32mg/L[4]。湿化液要及时加入，防止痰痴形成，减少继发感染。严格按吸痰操作规程吸痰。提倡按需吸痰，过多吸痰刺激呼吸道粘膜，使分泌物增加，并且可能导致气道粘膜损伤。每次吸痰压力不宜过大。吸痰前后给予100%纯氧2分钟。
3.2.4.2妥善固定气管插管或气管切开套管
观察气道是否通畅，气管插管位里是否适宜，有无移位等，每班检查并记录，严格交接班，及时更换切口纱布，保持局部清洁干操。气囊充气要适度。
3.2.4.3加强基础护理
定时翻身、叩背，以促进呼吸道分泌物的排除，对降低VAP的发生率有一定作用[5-6]。我科应用排痰机治疗，促使肺部分泌物的排出，预防VAP的发生效果较好。加强口腔护理每天2-3次，气管插管特别是经口气管插管的病人，可采用口腔冲洗加纱布擦洗来完成口腔护理，减少VAP的发生率。
3.2.5合理使用抗生素
合理应用抗生素是指在明确指征下选用适宜的抗菌药物，并采用适当的剂量和疗程，以达到杀灭致病徽生物和控制感染的目的;同时采用各种相应措施以增强患者的免疫力和防止各种不良反应的发生。预防耐药性产生的有效措施是适时轮换使用抗生素，抗生素应现用现配。
3.2.6心理支持
机械通气治疗的患者往往会产生呼吸机依赖心理，在撤机过程中，工作人员应鼓励患者多作自主呼吸试验，以锻炼及增加患者的呼吸肌和自信心。护理时应细心，灵活应用语言及非语言沟通技巧，加强与患者的交流，及时了解患者的感受与需求，帮助患者建立脱机的信心。
3.2.7支持治疗
使用呼吸机的患者常病情危重，消耗大，故需要积极的营养支持治疗，如全胃肠外营养或胃肠外营养和胃肠内营养同时进行或单纯的胃肠内营养，纠正低蛋白血症、维持水电解质和酸碱平衡、循环及心肺功能支持、积极处理原发病和局部病灶等。
综上所述，预防条件致病菌在鼻咽部和口腔定植、增加机体免疫力、严格洗手和无菌技术操作、加强呼吸环路和气道的管理、防止吸入感染性分泌物、降低感染环节、缩短机械通气时间、切断外源性传播途径、合理使用抗生素、加强心理支持等综合性措施，是防止VAP发生的最佳措施。但同时需要指出，VAP危险因素多，发病机制复杂，只有全体医护人员共同提高预防意识，采取综合措施，才能最大程度地控制VAP的发生。
参 考 文 献
[1] NidermanMS.GravenDE.BontenMJ.et al.American ThoracicSociety;Infectious Diseas es Societyof America.Guidelines forthe managenmen to fadults with hospital 2 acquired.vent ilator 2associated.andhealthcare 2 associate dpneumonia.Am JR espirCrit Care Med.2005，171:3882416.
[2] 中华医学会呼吸病分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志，1999，22(4):201-202.
[3] Stoller J K.Orens D K.Fatica C.et al.Weekly versus dailychanges of in - line suction catheters: impact on rates ofventilator associated pneumonia and associated costs[J].Respir Care.2003，48:494-499.
本次会议拟定于2016年4月9-10日在北京中国科技会堂召开，我们诚挚地邀请您前来参会并与到会的专家学者交流讨论，会议有关事宜如下：
一、组织机构
主办单位：世界中医药学会联合会中药上市后再评价专业委员会
中国中医科学院中医临床基础医学研究所
协办单位：北京博诺威医药科技发展有限公司
北京岐黄药品临床研究中心
北京国信泽鼎国际医药科技有限公司
二、会议主题
1.国家基本药物目录、医疗保险目录遴选及中药新药研发审评的相关政策要求解析；
2.CFDA中药注射剂评审，即中药注射剂七个指导原则解析；
3.中药注射剂、中药配方颗粒和其他剂型的临床研究设计及疗效评价、案例分享；
4.中药上市后再评价技术规范的团体标准及安全性研究报告的撰写规范研讨；
5.中西药联合应用的效应机制及临床合理用药研讨；
6.成立世界中联中药上市后再评价专业委员会药物经济学专家委员会；
7.讨论世界中联中药上市后再评价专业委员会第二届理事会换届事宜（2017年）。
三、会议时间、地点
会议时间：2016年4月9-10日
报到时间：4月8日下午14：00-22：00
会议地点：中国科技会堂
北京市海淀区复兴路3号，Tel：（010）68518822
四、注册说明
报名方法：电脑或手机登录网上报名；或者发送回执至csptcm@vip.163.corn。
会议费1200元/人，学生800元/人，包含会议费、资料费、学分证、会议餐费，不含交通与食宿费。
付款方式：汇款，不接受现场付款。
开户名称：世界中医药学会联合会
账号：110060971018002604480
开户银行：交通银行北京育惠东路支行
注：请在汇款附言或备注中填写“721+汇款人姓名+4月会”
五、联系方式
联系人：孙帅玲
手机：17888807169
邮箱：
以“三个代表”重要思想为指导，认真贯彻落实省卫生厅、省中医药局《关于进一步加强农村中医药工作的实施意见的通知》文件精神，深入践行科学发展观。充分发挥中医药的特色与优势，为广大农村提供中医医疗技术和预防保健服务，满足农民群众对中医药的需求，巩固完善农村初级卫生保健网，促进农村中医工作全面发展。
二、创建目标
从2013年12月份开始，以《省级农村中医工作先进县（市、区）建设标准与评审细则》为标准，利用3年时间，建立健全以区中医院为龙头，以区人民医院、乡镇卫生院中医科为枢纽，以社区卫生服务站和农村村卫生室为基础的三级中医医疗保健服务网络，逐步建成中医机构设置合理，设施配套，专科特色突出，集预防保健、医疗科研、康复促进、健康教育于一体的中医服务体系，以简便、高效、优质的服务，不断满足广大群众日益提高的中医医疗保健需求。通过精心组织，宣传发动，狠抓落实，强化重点，规范管理，力争在2015年12月底前，全面完成创建省级农村中医工作先进区工作。
三、各单位职责分工
（一）区财政局：中医药事业费实行财政预算单列，占全区卫生总事业费10%以上，或近3年年增长比例高于卫生事业费的增长比例，用于中医药基础条件建设、服务能力建设、人才培养等工作；在基本公共卫生服务项目经费中落实一定比例用于中医药预防保健工作。
（二）区发改委：将中医药工作纳入全区经济社会发展规划，在项目投入上给予倾斜。
（三）区卫生局：1.将中医药纳入卫生事业发展规划，协调制定区中医药事业发展规划并积极协助组织实施。2.成立创建工作领导小组，有分管负责人，配备专职干部，分管领导和专职干部熟悉中医药政策、中医药管理知识和中医药工作情况。3.把中医先进区创建工作纳入各级医疗业务单位的年度考核内容以及院长绩效考评内容。4.制定全区中医药工作发展规划以及中医药人才培养计划；建立健全区中医药工作的各项规章制度，实行目标管理。5.定期召开中医工作专题会议，调查研究全区农村中医药工作开展情况，安排部署整改措施，切实解决存在的问题。6.督促指导医疗机构的中医建档建账工作，建立健全全区中医药工作综合台账。7.负责实施中医药人才培养工作。
（四）区人社局：制定中医药人才引进方案，对中医药人才引进采取倾斜政策，充实补齐中医药人才缺口。把中医药适宜技术纳入城镇职工医疗保险和城乡合作医疗报销范围并适时提高报销比例。
（五）区药监局：加强医疗机构和药品市场的中药质量监管。
（六）区中医院：1.床位数达到二级甲等中医医院要求。2.一级临床科室达到10个以上（内科、外科、妇科、儿科、骨伤科、眼科、针灸科、推拿科、肛肠科、皮肤科等）。3.医院和临床科室命名规范，符合《关于规范中医医院与临床科室名称的通知》要求。4.设备配置符合《中医医院设备配置标准》要求，积极配置中医诊疗设备。5.开展中医药文化建设，从服务理念、行为规范、环境形象等方面体现中医药文化的特点。6.中药房设置达到《医院中药房基本标准》要求，中药煎药室符合《医疗机构中药煎药室管理规范》要求。7.信息化建设达到《中医医院信息化建设基本规范》要求。8.区中医院院级领导班子中中医药专业技术人员比例不低于60%；中医类别医师占医师比例不低于60%；中药专业技术人员占药学专业技术人员比例不低于60%。9.开展3个市级以上中医特色专科专病建设（含针灸理疗康复特色专科），形成两个以上在我区有影响的中医专科(专病)。10.急诊科（室）具备常见危急重症的救治能力，常见危急重症救治成功率不低于80%。11.制定并实施各临床科室常见病及中医优势病种中医临床诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。12.中医类别医师熟练掌握本专业中医基础理论、基本知识和基本技能（含中医诊疗技术操作及常用中药方剂应用等）。13.积极采用中医非药物疗法，开展中医诊疗技术项目（以医疗服务收费项目计算）不少于60种，中医非药物疗法人次占医院门诊总人次的比例不低于10%。14.住院病案甲级率达到90%，中医处方书写符合《处方管理办法》、《中药处方格式及书写规范》要求。15.积极使用中药饮片，门诊处方中，中药（中药饮片、中成药）处方比例不低于60%，中药饮片处方比例不低于30%。16.病床使用率不低于95%。17.在区中医院设立基层常见病多发病中医药适宜技术推广基地，有专门的示教室，配置视频会议系统、录音录像等设施设备，制定完善中医药适宜技术推广制度，开展中医药适宜技术推广培训。18.建立中医药适宜技术推广师资队伍，并以师资为主要成员成立中医药适宜技术推广专家指导组，建立长效的业务指导机制。19.分层分类开展中医药适宜技术推广：（1）推广《基层中医药适宜技术手册》第一册系列丛书，重点向基层临床类别医师和以西医为主的乡村医生推广临床简易、安全的中医药适宜技术和中成药合理应用知识。（2）推广《基层中医药适宜技术手册》第二册系列丛书，重点向基层中医类别医师和以中医为主的乡村医生推广针灸、刮痧、拔罐、敷贴、推拿、熏洗、耳压等临床常用的中医药适宜技术。（3）推广《基层中医药适宜技术手册》第三册系列丛书，重点向区中医院中医类别医师推广平衡针、铍针等中医药新技术。20.开展中医药康复服务。应用中医药康复手段，结合现疗方法，对中风后遗症、肢残等疾病进行康复治疗。21.区中医院设立中医预防保健科室，积极开展中医预防保健服务，并对乡镇卫生院中医预防保健工作进行指导。22.开展中医药人员和乡村医生知识与技能培训，有培训计划并组织实施。有具体培训计划和措施，并注重培训的正规划、系统化，近3年辖区内区医院、区中医院、乡镇卫生院、农村村卫生室中医药人员均参加一次以上培训，培训率达到100%。23.开展中医药健康教育服务。负责资料提供和组织乡镇人员培训。24.农村居民中医药常识知晓率不低于90%，对区中医院中医药服务内容知晓率不低于85%，对区中医院中医药服务满意率不低于85%；区中医院中医药人员对中医药相关政策知晓率不低于85%。
（七）区人民医院：1.中医临床科室达到《综合医院中医临床科室基本标准》要求。2.中药房设置达到《医院中药房基本标准》要求，中药煎药室符合《医疗机构中药煎药室管理规范》要求。3.门诊、病房等诊疗工作中执行有关中医药标准规范，开展中药饮片、中成药、针灸、推拿等不少于4种中医药服务。4.中医临床科室病床使用率大于80%，门诊日均中药饮片处方数和中医非药物疗法人次占本科室门诊人次比例不低于70%，日均门诊人次占全院日均门诊人次比例不低于5%。5.建立并完善中医临床科室与西医临床科室的会诊、转诊制度以及体现中医药特色的三级医师查房制度，把中医药服务拓展到西医临床科室。全院平均西医临床科室申请中医会诊次数大于6次/月；请中医会诊的西医临床科室占全院西医临床科室的比例大于80%。6.农村居民中医药常识知晓率不低于90%，对区人民医院中医药服务内容知晓率不低于85%，对区人民医院中医药服务满意率不低于85%；区人民医院中医药人员对中医药相关政策知晓率不低于85%。
（八）乡镇卫生院：1.全区镇卫生院均设置中医科和中药房，达到《镇卫生院中医科基本标准》要求。2.90%以上镇卫生院须设立1个以上中医诊室和1个以上其他中医临床诊室（包括针灸、推拿、理疗、康复、养生保健室等），并集中设置，在装修装饰上体现中医药文化特色，形成相对独立的中医药综合服务区。3.根据中医临床诊室设置情况配备中医诊疗设备，包括针灸治疗床、推拿治疗床、推拿治疗凳、针灸器具、火罐、TDP神灯、中药雾化吸入设备、刮痧板、电针仪、艾灸仪、智能通络治疗仪、颈腰椎牵引设备、中药熏蒸设备等。4.设置中药房，配备中药饮片柜（药斗）、药架（药品柜）、调剂台、药戥、电子秤、消毒锅、标准筛等，配备中药饮片不少于300种；提供煎药服务。5.乡镇卫生院中医药人员占医药人员总数比例不低于20%。6.乡镇卫生院能提供基本的中医医疗服务。7.乡镇卫生院门诊中医处方（包括中药饮片、中成药和中医非药物疗法）数占全院处方总数比例不低于30%。8.乡镇卫生院开展中医体质辨识服务，根据居民不同体质开展健康指导，并在居民健康档案中予以记录。9.开展中医药健康教育服务。乡镇卫生院能运用中医药理论知识，在饮食起居、情志调摄、食疗药膳、运动锻炼等方面，对农村居民开展养生保健知识宣教等中医药健康教育。10.农村居民中医药常识知晓率不低于90%，对乡镇卫生院中医药服务内容知晓率不低于85%，对乡镇卫生院中医药服务满意率不低于85%；乡镇卫生院中医药人员对中医药相关政策知晓率不低于85%。11.针对农村老年人、妇女、儿童以及亚健康人群等重点人群制定中医药保健方案，指导开展具有中医药特色的食疗药膳、情志调摄、运动功法、体质调养等养生保健活动。12.运用中医药知识和方法，开展不少于3种慢性病（高血压病、2型糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性支气管炎、肿瘤、骨关节病等）患者健康管理服务，对农村相关危险因素进行中医药行为干预。13.充分发挥中医药特色和优势，积极参与传染病的预防工作。
（九）农村卫生室：1.至少配备电针仪、TDP神灯和中医治疗包（箱）（内含针灸器具、刮痧板、罐具、艾条等）等中医诊疗设备。2.40%以上的农村村卫生室配备中药饮片不少于100种，或者由乡镇卫生院统一配送；其它农村村卫生室配备中成药不少于50种。3.每个农村村卫生室至少有1名以中医为主或能中会西的乡村医生。4.农村居民中医药常识知晓率不低于90%，对农村村卫生室中医药服务内容知晓率不低于85%，对农村村卫生室中医药服务满意率不低于85%，农村村卫生室中医药人员对中医药相关政策知晓率不低于85%。5.每个农村村卫生室采取多种形式举办中医药预防保健科普宣传，每年不少于4次。6.农村村卫生室中医处方(包括中药饮片、中成药和中医非药物疗法)数占处方总数比例不低天30%。7.农村居民中医药常识知晓率不低于90%，对农村村卫生室中医药服务内容知晓率不低于85%，对农村村卫生室中医药服务满意率不低于85%；农村村卫生室中医药人员对中医药相关政策知晓率不低于85%。
(十)农村合作医疗办公室：1.将区中医医院纳入新农合定点医疗机构，将乡镇卫生院设立中医科、农村村卫生室提供中医药服务作为纳入新农合定点医疗机构的必备条件。2.将中医药服务项目（包括中医药适宜技术）、中药品种（包括中药饮片、中成药、医疗机构中药制剂）纳入新农合补偿范围。3.制定降低中医药服务起付线、提高补偿比例等鼓励政策，补偿比例提高不少于10个百分点，引导参合农村居民选择应用中医药服务，制定应用中医药治疗优势病种的鼓励政策。
四、实施步骤
（一）启动阶段（2013年12月28日-2013年1月30日）：成立区创建省级农村中医工作先进区领导小组和办公室，制定创建工作相关政策和措施，召开省级农村中医药工作先进区创建工作动员大会。各责任单位制定工作方案并召开本单位创建工作动员会，营造创建氛围。
一、中医药健康旅游相关概念
（一）健康旅游的概念[1]。健康旅游的概念起源于西方，提出距今已有二十多年的时间，指的是以追求健康为目标而进行的度假活动，人们在旅游过程中提供相关健康服务、保健设施和保健场所使人们在观光之余，还能提高健康水平，健康旅游可分为保健旅游、美容旅游和医疗旅游，保健旅游又被称作健康养生旅游，具体形式包括中医药膳、温泉药浴、气功教室， SPA瑜伽会所等以维护和增进旅游者健康为目的而展开的旅游形式。医疗旅游（含美容旅游）：指人们为了治疗自身相关疾病而有目的选择旅游地点进行的旅游活动。随着当前经济的不断发展，人们的物质文化需要也不断增长，健康旅游作为三项旅游资源中的一个，以提供健康咨询、药膳调养、养生会所等服务来满足人们对长寿的渴望，依托中医药资源优势来提高地区旅游产业竞争力。
（二）中医药健康旅游的概念[2]。中医药是华夏五千年传承和不断发展过程中形成的中国特有的一种文化，在其广阔的疆域上，中医药依托历代名医大家，丰富的中药材资源和国家政策的扶持已经成为养生保健的一种特色资源，同时也是一种独特的旅游资源。中医药健康旅游作为一种新兴的概念，在我国旅游行业才处于起步阶段，众所周知我国地域广阔，物种繁多，资源丰富，尤其是中药材资源和特殊地区的地理环境为我国中医药健康旅游事业的发展提供了无限的可能。中医药健康旅游是将中医药这种名族特色资源跟健康旅游这种新兴概念相结合，是对我国传统文化的一种继承和创新，同时也是发展产业经济和提高区域竞争力的重要手段。
二、促进中医药健康旅游的相关政策
（一）《国家旅游局和国家中医药管理局关于推进中医药健康旅游发展的合作协议》。2014年2月21日，国家旅游局、国家卫生和计划生育委员、国家中医药管理局共同签署了《协议》，国家旅游局和国家中医药管理局将突出各自领域优势，建立协调合作机制，推动中医药领域和全国各级旅游机构的全面合作，齐心协力促进我国中医药健康旅游行业的进步和发展。
（二）《中医药健康服务发展规划（2015-2020年）》。2015年4月24日，国务院办公厅了2015年到2020年这五年的中医药服务发展规划，在《规划》中提出要大力发展中医药健康旅游产业。依托中国中医药传统文化元素突出的中医医院、中药公司企业、老字号药店以及中药材种植基地、药膳食疗养生馆等资源，自主开发出中医药特色旅游专线。建设出一批具有中医药特色影响力的度假休闲区、文化广场、主题餐厅、旅游城镇等旅游景点，建立一批和中医药科技、中药材种植、中医养生休闲旅游结合的养生体验基地，开发出具有中医药特色的旅游商品，打造出一批具有影响力的中医药健康旅游品牌。《规划》同时提出要加强中医药健康旅游示范区建设，要发挥我国特有的中药资源优势，整合区域内中医养生保健机构、医疗机构、养生产品生产企业等资源，鼓励社会力量的加入，打造以中医健康养生保健服务为核心，融中药材种植、中医医疗服务、中医药健康养老服务为一体的中医药健康旅游示范区。
（三）《关于进一步促进旅游投资和消费的若干意见》。2015年8月份国务院办公厅了《关于进一步促进旅游投资和消费的若干意见》，《意见》指出为了促进我国中医药健康旅游行业的稳步发展，必须加强各地区的中医药文化交流，推出一系列以中医药健康理疗服务、中医药保健养生、中医药文化体验为一体的中医药健康旅游特色产品。《意见》还指出，根据不同地域的中医药文化特点，在恰当的地域建立中医药健康旅游产业示范区，促进中医药服务产业和旅游市场相结合是当前工作的重点。加强中医药健康旅游市场的规范化，制定中医药健康旅游的标准，加强行业服务质量的监督和管理。积极向国外宣传中医药健康旅游，推进中医药健康旅游走向国际，让更多的西方国家接受中国的传统中医药文化。
三、中医药健康旅游发展中存在的不足
（一）中医药健康养生与旅游业尚未完全融合。中医药健康旅游是一种新兴产业，目前其发展才处于起步阶段，并没有形成一个较为系统的产业链，也并未形成独特的旅游品牌特色。旅游行业与中医药管理部门联动不够紧密， 目前已经开发出的中医药旅游资源太少，还有大部分有价值的中医药资源亟待发掘形成新的旅游点。中医健康旅游服务项目太过单一，目前的服务项目只是发挥中医、中药的基本功能，未将中医药文化进行创新而吸引更多的游客。健康旅游产业缺乏掌握中医药知识的旅游服务人员，规范的中医健康旅游服务需要专业的服务人员，游客很难获得良好的中医药健康旅游体验
（二）缺乏标准化的行业准则。中医药健康旅游是发展中医药的一个契机国家在宏观政策上促进中医健康旅游发展，但在这些政策实施过程中相关具体的标准和细则，或是基层地区为了发展经济而忽视卫生问题，这些都是中医健康旅游业向前发展的绊脚石。作为一种新兴旅游产业，中医健康旅游在行业服务人员资格准入和旅游景点认定上没有较为系统的判定标准，这就使得部分地区出现不规范的健康旅游服务，如以提供养生保健服务为噱头进行不合理收费，劣质或无效的保健品堂而皇之的在这些地方销售，以温泉为例，温泉作为中医健康旅游产业中的一项特色资源，近年来温泉地数量不断增长，然而其存在一定程度上的矿物质污染问题，在当前情况下部分地区为经济利益而盲目开设新的温泉地，这是对人们健康的不负责，也必将一起连锁反应，严重影响中医健康旅游的信誉和发展。
四、中医药健康旅游发展的建议
（一）加强中医药管理部门和旅游管理部门的深层次联动。中医药管理局和国家旅游局为发展中医药旅游事业于2014年联合《协议》，双方部门需在该政策的基础上，出台相关配套政策，加大力度推动中医药健康旅游产业的发展，根据双方的部门优势，中医药管理部门积极探索新型中医药旅游服务形式，培养专业的健康旅游服务中医药卫生人才。旅游管理部门加大中医健康旅游项目的宣传推广，鼓励新的健康旅游产业景点的建设，以多项政策优惠推动新旅游产业的发展。
（二）制定健康旅游行业的发展规划和行业准则。中医药健康旅游作为新兴旅游产业，应制定严格的行业准入和安全监测机制，严格筛选健康服务从业人员，加强旅游景点的安全监测，杜绝以谋求经济利益而任意开设健康旅游景点，相关部门应建立系统的监测机制，定期对各旅游景点的环境进行测评并将监测报告及时向社会公布，对存在的问题及时整改。
参考文献：
[中图分类号] R288 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）09（b）-0123-02
中药产业是21世纪最具发展空间的产业之一。据悉，目前全世界有逾200家公司和数十个研究机构正在从事天然药物的开发，一些国家从我国进口粗加工的原料药后再行精加工，制成符合国际标准的片剂、胶囊等，高价行销全球，其中包括反销中国市场[1]。更令人担心的是，有相当数量的国外公司正通过知识产权占据国内的中药市场份额，其知识产权战略是一方面利用合作、收购、兼并来获得中国的中药知识产权[2]；另一方面则抢先在中国申请专利，禁止中国企业生产和销售，然后再通过侵权赔偿来打垮中国企业。例如，吉林生产的“人参蜂王浆”在美国被他人抢先申请了专利，中国的“人参蜂王浆”在美国市场上的销售变成了侵犯他人专利权的行为。韩国人在中国申请了“牛黄清心丸”的专利，这些专利批准后，意味着在中国国内，“同仁堂”等企业也不能生产和销售传统的中成药牛黄清心丸的口服液和胶囊的改进剂型产品。
中药如何保护一直是行业难题，中药专利也是一门很深的学问[3]。迄今为止，我国已经出台了很多的中药知识产权保护的法律法规、政策条文，以促进我国中药产品在国内、国际市场的竞争力，其中非常重要的两类措施就是中药品种保护和中药专利保护。本文详细分析了两种保护制度之间的关系，合理利用两者之间的优势，使中药知识产权的保护达到最佳效果。
1 中药专利保护和中药品种保护的比较分析
1.1 保护对象
现行《中药品种保护条例》是中药品种保护工作的法律依据，自1993年1月1日正式实施，对符合有关条件和要求的中药品种实施有效的行政保护，它在很大程度上解决了中药品种的低水平重复问题，保护了中药研制单位及生产企业开发中药新品种和提高中药质量标准的积极性，促进了中药生产企业的科技进步和产品质量的提高。相对于中药品种保护，中药专利保护是上升到国家立法层面的最高的法律保护。专利保护与中药品种保护相比具有以下优势：①不再担心药品配方、生产工艺（方法）泄露，这是因为根据专利法的规定，必须公开药品配方、生产工艺（方法）；②授予专利权后，容易获得药品批准文号；③由于获得了市场垄断地位，市场回报丰厚，收回投资快；④如果同时被其他国家或地区授予专利，国际化竞争优势明显；⑤提高中药的研发深度，促进中药进步，可以获得国家多项政府资金鼓励[4]。
1.2 保护期限
我国《中药品种保护条例》第十二条相关内容规定了中药知识产权的保护期限，中药二级保护品种的受保期限是7年，中药一级保护品种的保护期限分别是10、20、30年，同时该政策还规定如果受到保护的中药知识产权将要到期，个人或者单位可以申请延长保护期限。据国家食品药品监督管理总局的数据查询，目前我国中药保护品种已从2002年9月的1668种，下降为2013年4月的970种，一批知名产品，如复方丹参滴丸、湿毒清胶囊等，其延长的保护期限已经或即将到期[5]。我国《专利法》四十二条相关内容规定，对于一项发明专利，其可以享受20年的保护期限，发明专利的保护期限起始日期为专利申请日期，因此，根据两种中药知识产权保护的政策可以获知，仅仅只有一部分的中药一级品种的知识产权享受的保护期限长于中药专利保护，其他的中药知识产权可以享受的保护期限远低于专利保护期限，同时，经过分析，我国目前中药品种保护大部分都属于二级保护，因此，中药品种保护整体上受到保护的期限远远小于二级保护。
1.3 保护适用范围
我国《中药品种保护条例》第二条相关政策规定，《中药保护品种条例》的适用范围包括中国境内生产制造的中药知识产权，分别包括中药人工制成品、天然药物的提取物及其制剂和中成药；我国《专利法》第二条内容规定，该法规的适用范围分别是中药产品发明专利、中药用途发明专利、中药制作方法发明专利等中药知识产权相关的保护内容，因此，由两种中药知识产权保护政策的规定可以得知，只要具备《专利法》必要条件的中药专利，即可享受《专利法》的保护，因此，从保护适用范围可以得知，中药品种保护的适用范围比中药专利保护窄很多[6]。
1.4 审查和批准时限
我国《中药品种保护条例》第九条相关政策内容：相关中药品种保护的审查和批准时限的规定，国家中药品种保护评审委员会接收到申请报告书之日起，必须在6个月内针对申请的中药作出评审结论[7]，但是，我国《专利法》第三十九条相关政策规定，如果发明专利经过审查，没有发现可以驳回申请理由的条件下，国务院专利行政部门应该授予发明企业或者个人专利权，为其发放相关的发明专利证书，同时给予发明专利进行公告和登记，发明专利自公告之日起即可生效，因此，我国没有明确规定实质审查的期限，发明专利不存在固定的批准期限，具体到中药知识产权的保护领域来讲，中药发明专利的批准时间通常为3～5年。与中药发明专利审查和批准的时限相比，中药品种保护审查和批准的时限较短。
1.5 其他
《中药品种保护条例》第十三条相关政策规定，对于已经获得《中药保护品种证书》的中药一级保护品种来讲，该中药知识产权包括中药的相关组成处方和工艺制法，因此，但凡处于保护期限，该中药知识产权必须获得生产经营部门、药品监督管理部门、相关单位和个人的保密责任；《专利法》第二十六条相关政策规定，产品说明书应该能够详细、完整地阐述发明或者实用新型，一般该领域的技术人员能够实现该产品，因此，《专利法》规定获得中药专利保护的中药必须满足新颖性、创造性、实用性的要求，否则就无法申请专利[8]。《中药品种保护条例》第十七条相关政策规定，关于中药知识产权的转让作出了相关说明，已经享受中药品种保护的中药知识产权，在保护期限之内，相关中药知识产权的组成部分是不能够实施转让的，仅仅可以由获得《中药保护品种证书》的生产经营企业使用，但是，我国《专利法》第二条相关政策规定，享受《专利法》保护的中药知识产权，在保护期限内，申请到的专利权是可以在个人和企业、企业和企业、个人个人之间转换的，由此可知，中药品种保护获得的是使用权或者生产权，而非财产权，而专利权确实取得中药知识产权的财产权，其使用自由度更加大。
2 加强专利保护，弥补中药品种保护的缺陷
2.1 专利保护具有强大的优势
实行专利保护措施，就可以使中药知识产权在法律方面获得有效保护，该保护途径的有效期、范围都是十分广泛的，同时，该保护方法能够从国家乃至国际上法律层面实施，是最根本的保护方法，较其他的中药知识产权保护政策具有实质的优势。与中药品种保护比较，中药专利保护具有很多优势：①中药知识产权获得专利保护后，能够更加容易地获得药品批准文号；②中药知识产权获得专利保护后，能够拥有市场的垄断地位，投资收回快，效益高，竞争力强；③无需为中药产品的生产工艺、药品配方的保密工作担负压力，因为享受专利保护必须公开中药知识产权的组成部分；④能够有效提高中药产品的研发力度，促进中药市场的发展，为人类的健康作出贡献，因此，为了更好地保护我国的中药知识产权，本文结合专利保护的优势，提出相关措施，以便有效弥补中药品种保护的不足。
2.2 针对中药保护品种的核心技术，加大申请专利力度
中药保护品种大多是已经存在的国家标准中受到保护的中成药，因为这类中成药其药物组合已经不再具备新颖性，因此无法将其纳入中药专利保护的对象，该类中成药只能尽力申请中药品种保护，针对同一药物组合申请多种不同工艺，以加强对核心专利的保护。
2.3 加强中药保护品种的药材深加工及新用途研究及专利申请
目前，国内大多数的天然药物专利申请以药物组方形式呈现，而在国外，则显示了另一种研发方向，即以开发药材活性成分提取物为主。中药活性成分的提取及新用途研究是对中药材的深度加工，具有技术含量高、产品附加值大、国际市场广阔等优势和特点，是中药保护品种进入国际市场的一种理想方式。
3 结语
中药品种保护和专利保护具有各自的优势，但是，独立使用一种方法包含中药知识产权时，中药知识产权受到的保护期限总是显得很短，无法达到保护的最佳效果，因此，根据这两种保护制度的自身特点，有效运用两者之间的优势，取长补短，发挥各自的作用，相辅相成，既弥补了中药品种保护的不足，同时又可以使中药知识产权达到最佳的保护期限，使我国医药能够在国际上获得更大的利益。
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[中图分类号] R127 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）05（a）-0096-05
[Abstract] The promotion of appropriate technology of traditional Chinese medicine （TCM） can improve rural Chinese medicine services and reduce the burden on farmers. However， there are some actual problems during the promotion such as low student attendance， poor training efficiency and the allocation of teachers， which have a direct impact on the popularization and application of TCM appropriate technology. Therefore， we developed the training system of TCM appropriate technology for medical institutions of Changshu， which includes management system， training system and examination system. According to the 119 appropriate technology announced by the State Administration of TCM， we chose the following six technology which are more suitable for the local area： the treatment of osteoarthritis， winter diseases treated in summer "plastering therapy" for asthma， acupressure for preventing myopia， glycemic control of diabetes， the treatment of senile hypertension and the periarthritis humeroscapularis. With the advantage of computer network， we can carry out systematic， targeted training and assessment on students of Changshu. This training system has the advantages of wide coverage and flexible training time. Without affecting normal work， it gains high participation rate and good cooperation from primary hospitals and saves teachers' time and energy as well. The establishment of hierarchical management system makes the training management platform more dimensional， and facilitates the implementation of targeted management at all levels of departments. The database and test-question bank of the network training system can be modified by the professional personnel in time， which guarantees the practicality and the permanence of the system， and can also be extended to other specialized fields. The application of this system greatly improves the training efficiency of TCM appropriate technology， making the satisfaction reach 100%. Practice results show that it is effective to develop and apply the training test software， and implement training by taking advantages of internet technology. It can make up for the shortcomings of traditional training， but cannot completely replace it. TCM appropriate technology can be applied through effective training which can improve the technology level and efficacy. However， it still needs to be combined with science and education to improve people's awareness and compliance， and relevant policy support is the booster.
[Key words] Traditional Chinese medicine； Appropriate technology promotion； Network training platform； Changshu
目前，广大百姓的健康保障已经成为我国一个重要的民生问题，其中尤为突出的是农村的患者。农村医疗是整个卫生事业的薄弱环节[1]。因此，要解决农村的医疗问题，需要向农村的医疗卫生机构推广适宜技术[2-3]。研究适宜技术的推广，可以提升农村医疗技术服务能力，减轻农民经济负担[4]。但农村适宜技术的推广是一项任重道远的工作，建设一批以乡镇中心卫生院为龙头的适宜技术推广示范基地[5]，建立一个适宜技术推广网络，带动乡卫生院、村卫生室，形成县乡村适宜技术一体化推广，这样才能真正让农民看得上病，看得起病，看得好病。
1 中医适宜技术推广的相关政策和发展现状
1.1 中医适宜技术推广的相关政策
原卫生部从1991年开始实施向农村和基层推广医药适宜技术十年百项计划。2002年国务院十部委印发的《关于加快发展城市社区卫生服务的意见》也提出：“根据居民需求，大力开展中医药、民族医药等的适宜技术，进一步深化社区卫生服务的内涵。”2004年初国家“十五”科技攻关计划项目“农村卫生适宜技术推广示范研究”启动，2008年“十一五”国家科技支撑计划“农村卫生适宜技术及产品研究与应用”启动，上海、浙江、宁夏、辽宁和江苏分别介绍了适宜技术推广的经验[6-10]。
1.2 我国适宜技术推广的现状
从国家实施适宜技术推广以来，到2007年已累计推广适宜技术190多项，累计培训各级各类医务人员40多万次，取得了巨大的社会效益，据初步估算，每年减轻农民经济负担数亿元。2006年，浙江省对杭州市的各级医务人员进行调查，有99.4%的人认为应该推广农村中医适宜技术，还对存在哪些问题进行了探讨[6]。2007年，任建萍[6]又对浙江省农村中医适宜技术推广的困难进行了分析，发现问题在于基层医务人员接受新知识机会少，没有及时更新，导致专业知识贫乏，开展技术推广的力量薄弱。因此必须重视乡村医生的中医技术培训，加强中医药知识的宣传，把适宜技术用到社区卫生服务中心和村卫生室。
1.3 本地适宜技术培训的发展现状及存在的问题
近年来，常熟市卫生局先后组织了2期“中医适宜技术培训班”，对常熟市乡镇卫生院的中医师进行了培训，能来脱产学习的，都收到了良好的效果。但乡镇卫生院工作繁忙、人员紧缺，有的村卫生室只有一名工作人员，休息尚不能保证，难以抽出更多的时间来脱产学习。更重要的是，他们没有体会到开展适宜技术的优势，主观上也没能予以足够重视。同时，市级医院不仅承担着临床的繁重工作，还有科研、教育等工作，也难以安排时间开展培训，导致中医适宜技术的培训参与者少、到课率低，培训质量也难以进一步提高。所以，亟需建立良好可行的培训机制，在不影响正常工作的前提下，做好农村适宜技术的推广。因此，我们通过设计一个中医适宜技术培训的网络平台，让乡村医生通过网络学习，然后进行考试，结合现场实践等多种方式，来提高乡村医生的中医适宜技术水平。该网络建立并成功应用之后，可以推广至其他学科。
2 适宜技术网络培训平台的开发
2.1 中医适宜技术数据库的建立
国家中医药管理局先后公布了119项中医适宜技术，编印成册作为培训资料。这些适宜技术操作简便，容易掌握和应用，但也具有一定的地域性，所以我们进行筛选，选取了其中本地适用、操作性强、应用成熟的6项适宜技术，分别是骨关节炎、哮喘的冬病夏治“敷贴”、耳穴按压预防近视、糖尿病的血糖控制、老年性高血压及肩周炎，以此建立中医适宜技术数据库。
2.2 软件系统的开发
网络培训软件的开发由计算机软件专业人员提供技术支持。适宜技术网络平台包括管理系统、培训系统和考试系统三个部分。
2.2.1 管理系统 管理系统分为三级，即“管理员-培训部门-学员”，管理员为常熟市卫计委相关职能科室的工作人员，具体负责培训考试的计划和安排、中医适宜技术数据库的维护和更新、培训考试的实施、下发各级文件和培训考试等通告。培训部门即常熟市卫计委下属的35家医院和部门，负责本单位的培训考试各项工作，具体包括管理本院员工、安排本院相关人员参加培训和考试。学员是纳入管理的中医专业人员（包括各相关医院的中医专业人员以及下辖的社区卫生服务站的中医专业人员），均配有独立的登陆账号，可以随时登陆，根据管理员的要求，完成相应的培训及考试。
2.2.2 培训系统 培训系统包括首页、通知公告、最新动态、常见问题及培训列表。首页为打开网站页面（图1），包含网站Logo、考试入口链接等培训系统各栏目。
通知公告栏最新的培训及考试通知。最新动态栏国家级、省级、本市的适宜技术的相关文件。培训列表栏包含各科培训的具体内容，培训资料以先前建立的中医适宜技术数据库为基础，包含了疾病的简介、技术的简介及相应的操作方法、步骤。同时每个适宜技术有视频链接附于文字之后，使学员在掌握理论知识的基础上观看视频，有更加直观的感受，更利于技术的掌握。见图2。
培训系统为开放式，面向专业人员和所有中医适宜技术爱好者，无需登录，扩大了适宜技术推广的辐射面。培训不设时间限制，可以方便多次学习、分次学习。暂时未设培训监管，培训效果通过考试进行检测。
2.2.3 考试系统 考试系统需账号登录，每个学员有独立账号，见图3。
系统包括题库、试卷、阅卷三部分。
题库出自培训资料的相关内容，涵盖内外妇儿、针灸推拿等所有专业，包括题目和标准答案两部分，由管理员根据培训资料完成设置，题库可以增补和修改。见图4。
试卷由管理员输入试卷名称、题量、有效时间后，根据培训内容和考试要求组卷自题库中选取适当的题目。见图5。
需要参加考试的人员根据要求用自己的账户密码登陆考试平台，在规定时间内答卷并递交，然后由计算机自动阅卷，培训部门即各单位可查看本单位所有人员的成绩，管理员可以根据部门或职称两种条件查看成绩。成绩以表单式显示。见图6。
2.3 网站的维护
每周三安排专人上网查看理论学习的情况，以便更好地掌握适宜技术的培训情况。根据考试结果，分析哪些是掌握的薄弱环节，以便在下次更新适宜技术种类及课程时进行调整，用最科学的教程，让乡村中医师在最短的时间内高效地吸收理论知识。
2.4 质量控制
制作和使用培训效果评估表，由接受培训的人员在培训前和培训后填写，考核培训效果和满意度，以修改培训的方式和内容，调整在线培训和现场培训的内容。
3 对培训效果的评价
通过对培训学员进行问卷调查与访谈，分别对培训的必要性、培训的满意度及对培训知识与技能的熟悉程度进行了分析评价。结果显示，通过中医适宜技术培训平台进行适宜技术培训的必要性和满意度，对知识与技能的熟悉程度均达到90%以上，见表1。
4 网络培训平台的优势与不足
4.1 优势
网络培训采用了计算机网络系统，具有培训面广、培训时间灵活、特别适应年轻人的特点。不影响正常工作，可以调动中医人员主动参与培训的热情，基层医院也容易配合。节省师资，正好弥补了单纯集训的不足。分级管理系统的设立，使培训管理平台立体化，方便行政管理部门总体把握，统一部署，可以根据具体培训效果采取相应的措施。
管理员可以对网络培训系统的数据库和考试题库及时进行增补和修改，保证了该系统实用性，同时也可以推广至其他专业培训。
4.2 不足
网络培训虽然弥补了传统培训的不足，但是尚不能代替传统培训，主要是操作部分，虽然可以通过网络链接观看视频资料，但考核仍然需要脱产进行。
5 对中医适宜技术推广网络平台建设的建议
在农村进行中医适宜技术的推广，具有中国特色的治疗理念，符合低投入、高效益、低成本、广覆盖的要求，与构建和谐社会相吻合。通过我们开发的网络培训考试平台试运行，提出以下建议：
5.1 重视科普宣传，提高广大农村患者的认知度
中医适宜技术的推广，必须要强化广大农村患者的认知度。加强政府引导和社区、乡镇的宣传，让农村患者了解适宜技术的好处，改变不论病情轻重都涌向大医院的状况。一来可以缓解市级医院的就诊压力，二来可以减少患者的治疗费用。针对不同的宣传对象，还应该构建形式多样的适宜技术的推广平台。
5.2 完善网络运行机制，加强配套政策设施和经济扶持
中医适宜技术推广的发展，需要建立政府引导、市场主导、多方面参与的服务运行机制。适宜技术的推广，离不开相关政策的支持，尤其在初期，加强政策保障，扩大报销比例，制订门诊优惠报销的政策。
5.3 中医适宜技术的推广需要采取综合手段
网络培训是行之有效的培训方式之一，可以较好地优化培训结构，但是不能替代传统培训，还应该继续结合集中培训考核、名医带徒、名医下乡、科普宣教（包括开设科普讲堂、科普咨询、发放健教处方）等。
6 结语
适宜技术网络平台的开发、应用和推广，可以更好地进行培训工作。网络平台能够及时更新一些最新的医疗知识，让乡村医生在知识上和上级医院，甚至三级医院接轨，提高他们技能和救治能力，对各级医疗的实施真正起到良好的推动作用。有了这样的推广平台，结合集训和“三名工程”等多种形式，形成综合的培训体系。其中网络培训无疑将是最具主动性、便捷性和广泛性的形式之一。
目前，江苏省尚没有中医的适宜技术推广网站，没有专门负责适宜技术的管理体系，也没有在乡卫生院设立专门的适宜技术推广管理人员。通过我们的不断努力，争取在培训体系方面能够逐步完善并推广应用，实现成果共享，以更好地为广大的农村患者服务。
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应用SWOT法重点分析影响甘肃中医药科技创新的内部、外部因素，系统阐析甘肃省中医药科技创新发展现状。
一、优势分析（S）
1.中医药科技创新的政策法规逐步健全。随着“健康中国”、“健康甘肃”战略的实施和《中医药法》、《国务院关于印发中医药发展战略规划纲要（2016-2030年）的通知》、甘肃省“十三五”时期中医药发展规划等颁布实施，甘肃省中医药科技创新的政策法规保障措施逐步健全。
2.中医药科技创新需求日渐增长。对高质量生活的追求，激发出多层次多样化健康需求，迫切需要释放中医药科技创新服务健康的潜力和活力。当前，加快卫生体制改革，满足群众简便价廉的中医药服务需求，迫切需要加快中医药的科技创新，拓宽中医药服务领域，大力发展健康服务业。
3.中医药科技创新的人力资源管理与开发力度持续增大。目前，甘肃省中医药科技创新的人力资源管理与开发力度持续增大。2014年，全省中医从业人员达到9914人，占全省卫生人员的19%，同时，中药医务人员获得了更多的进修、培训等受教育机会。
4.中医药医疗机构与设备数量不断增加。近年来，甘肃省中医药医疗机构与设备数量增加，呈逐年上升趋势。随着我国医疗卫生事I的快速发展，中医药医疗机构相应增加，从事中医药服务的人员随之上升（含中医药科技创新人才）。由于设备经费投入较大，省市两级中医药医疗设备相对齐全。
5.中医药科研能力和水平稳步提高。近年来，甘肃省中医药科研能力和水平稳步提高。2016年甘肃省获批省部级以上中医药科研项目521项，争取科研经费1.4亿元。省级投入1043万元，资助科研课题412项。取得中医药授权专利37件，其中发明专利32件。获得省部级科学技术奖励31项。评选出甘肃省皇甫谧中医药科技奖150项。
二、劣势分析（W）
1.中医药科技创新投入不足。甘肃对中医药科技创新的重视程度不够，全省中医医院普遍存在投入少、欠账多、规模小、设备不齐全、功能不配套、基础建设、人才培养、设备更新等缺乏资金。虽然当地政府在经费投入方面给予了一定的支持，但是力度仍然偏小，科技创新动力不足。
2.中医药科技创新的管理体制和相关政策不完善。甘肃中医药科技创新的管理体制不健全，绝大多数市州缺乏中医药行政管理机构，中医药科技创新的效果并不尽如人意。虽然甘肃各级政府出台了有利于中医药科技创新的诸多政策法规，但是由于多种原因，部分市县仍然没有实施。
3.中医药科技创新的人力资源管理与开发的质量偏低。目前，甘肃中医药科技创新的人力资源管理与开发的质量偏低，主要表现在学历层次低、职称比例不合理等方面。由于进修培训数量有限，补充专业人员数量较少且相关科技人员素质偏低，能力有限，中医药科技创新高层次人才缺乏，继承不足、创新能力不够。
4.中医药科技创新可持续发展的制约因素较多。甘肃中医药资源总量不足、中药产业集中度低、中药材资源破坏严重、部分中药材品质下降、中医药服务领域出现萎缩现象，基层中医药服务能力薄弱，中医药科技创新发展的规模和水平不能满足当前健康需求，这些因素制约着甘肃中医药科技创新的可持续发展。
三、机会分析（0）
1.丰富的中医药文化底蕴是促进中医药科技创新的基础性条件。甘肃不仅是华夏文明发祥地，也是中医药文化发祥地。例如，甘肃庆城是岐伯故里，甘肃灵台是皇甫谧故里（针灸文化发祥地），敦煌医学。历经千年，在甘肃留下了丰富中医药文化底蕴，造就了许多优秀名医，这些医学典籍为中医药科技创新提供了强有力的基础支撑。
2.中医药科技创新具有良好的社会基础。甘肃农村和中小城市的基层群众看病时，普遍选择中医。早在20世纪50年代初期，甘肃就建成了省级中医药医疗机构――甘肃中医药大学，又建成甘肃省中医学校，培养了一批又一批中医药专业人才。除此之外，甘肃还出现了许多中医制药企业，其中兰州佛慈药业更是闻名中外。而全省乡镇卫生院也更多采取中西医结合的办法治疗疾病，向老百姓提供中医药服务，“天人合一”、“辨证论治”等理念也被老百姓普遍理解和接受，这无疑是甘肃中医药科技创新良好的社会基础。
