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[中图分类号] R722.17 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）08-73-03
[Abstract] Objective To analyze and compare the efficacy of repeated intermittent and continuous cold light source blue light irradiation in the treatment of neonatal jaundice. Methods 150 cases of full-term delivery of newborns with disease of jaundice were selected as research objects.They were divided into observation group （n=73） and control group （n=77） according to the light source.All the patients in the two groups were treated with conventional drug therapy and symptomatic treatment.Patients in control group were treated with continuous cold light source blue light irradiation，and patients in observation group were treated with multiple intermittent cold light source.The levels of serum total bilirubin （TBIL） and direct bilirubin （DBIL） were detected before and after treatment，and the therapeutic effect was evaluated and adverse reactions were recorded during treatment. Results There was no significant difference between the two groups in TBIL and DBIL before treatment （P>0.05）.After treatment，TBIL，DBIL concentrations of the two groups were significantly lower than before treatment，and the TBIL，DBIL concentration of observation group were significantly lower than those of control group after treatment，and the difference was statistically significant （P0.05）.The incidence of adverse reactions in observation group was 13.7%，in control group 32.5%，the difference was significantly of two groups （P
长时间的蓝光持续照射，容易导致患儿烦躁不安，依从性较差，导致护理难度增加，患儿康复效果差，形成恶性循环[12]；且研究显示持续照射蓝光还可能损伤新生儿染色体[13]。间歇蓝光照射符合黄疸的组织分布，待深部胆红素转移至体表并达到一定浓度后进行光照，每次光照治疗效率高，可以有效消除新生儿皮肤\表组织间隙中的间接胆红素，达到降低体内总胆红素水平的目的[14-15]。本研究结果显示，治疗后两组TBIL、DBIL浓度均较治疗前显著降低，且观察组治疗后TBIL、DBIL浓度显著低于对照组，差异具有统计学意义（P0.05）；观察组不良反应发生率显著低于对照组，差异具有统计学意义（P
综上所述，两种蓝光照射方式均具有良好的临床治疗效果，临床疗效相近的情况下对患儿进行间歇蓝光照射治疗，可有效降低患儿体内胆红素浓度及不良反应发生几率，提高患儿治疗效果以及生存质量，值得临床推广应用。
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胆红素能吸收光线,以波长450~460nm的光线作用最强,由于蓝光的波长主峰在425~475nm之间,故有人认为是人工照射的最好光源[3,4]。光疗主要是使胆红素光异构化[5],形成构象异构体(4Z,15E2bilirubin Ⅸα,简称ZE; 4E,15Z2bilirubinⅨα,简称EZ)和结构异构体(lumirubin,LR)。这些异构体属水溶性,可经胆汁排泄到肠道或从尿中排出,从而使血清胆红素降低。光疗作用的部位是在皮肤的浅表组织,蓝光照射是使体内的胆红素不断上升至皮肤表面后,使其分解,以达到降低血清胆红素的目的。
2 蓝光照射治疗新生儿高胆红素血症的适应证及其不良反应
2.1 适应证 关于何时进行光疗争议颇多,鉴于核黄疸的高致死率和高致残率,有些学者提倡早期行光疗,但我国有些学者认为除非血清胆红素异常升高,否则对患儿的神经系统并无显著影响[6] 。同时Beutter等[7]研究认为胆红素是一种强抗氧化剂,维持一定的胆红素水平,可保护机体免于氧化的损害,就此争议世界各国提出了不同标准。2000年中华医学会儿科分会提出,不能用一个固定的界值作为新生儿黄疸的光疗标准,而应根据患儿胎龄、日龄、出生体质量的不同而改变。因此,丁国芳等[7]推荐了适合我国国情的新生儿黄疸光疗标准,见表1、表2。
表1
不同出生时龄的足月新生儿黄疸光疗
标准(μmol/L)
时龄
血清总胆红素水平
考虑光疗光疗
~24 h≥103≥154
~48 h≥154≥205
~72 h≥205≥257
>72 h≥257≥291
表2
不同胎龄/出生体重的早产儿黄疸光疗
推荐指标
胎龄(周)/出生体质量(g)
总胆红素界值(μmol/L)
出生~24 h~48 h~72 h
~28 周/
29~31 周/1 000~1 500 g≥17~103≥103~154≥154
31~34 周/1 500~2 000 g≥17~103≥103~171≥171~205
35~36 周/2 000~2 500 g≥17~120≥120~205≥205~239
2.2 不良反应 常见不良反应有发热、烦躁、腹泻、呕吐、腹胀、皮疹、核黄素缺乏与溶血、青铜症等。目前认为光疗发热与光谱中含红外线而导致产热过多有关;腹泻与光疗后胆红素光异构体产生过多,肠道排泄时抑制肠道乳酸酶活性有关; 皮疹与光过敏有关[8] 。护士应了解这些不良反应,以便给予预防、护理和选择恰当的光疗方法。
3 蓝光照射的仪器设备
常用蓝光照射的仪器设备有单面蓝光治疗仪、双面蓝光治疗仪、蓝光毯、蓝光床、蓝光发光二极管(light emitting diodes,LEDs)等。关于蓝光照射仪器的选择研究很多,袁晓路等[9]总结出临床工作中可以首选BiliBed蓝光床治疗新生儿黄疸,不仅退黄效果肯定,而且方便、实用、不良反应少、不影响母乳喂养,同时又减少护理的工作量。李妮[10]发现Bilibed 婴儿蓝光床不仅在疗效和护理方面优于传统光疗法,而且其治疗方式也易被患儿及家属接受。牟园芬[11]比较蓝光毯与蓝光箱对新生儿黄疸的疗效及讨论相应护理问题,得出结论轻中度黄疸以选蓝光毯为宜,较重度黄疸则选蓝光箱。孙金秀等[12]探讨双面与单面蓝光照射治疗新生儿高胆红素血症的疗效及护理方法得出,双面蓝光照射在相同时间内使胆红素异构化速度加快,对减少核黄疸有重要意义。张晨美等[13]探讨蓝光发光二极管(light emitting diodes,LEDs)对新生儿高胆红素血症的光疗效应,结果LEDs 在同样的光强度下能起到普通单面蓝光一样的光疗效果,可安装在保温箱内,有利于早产儿光疗,且不良反应并不增多。目前国外主要通过HPLC 检测胆红素光异构体变化来选择最佳光疗光源。HPLC 应用薄膜层析原理,按照不同胆红素光异构体具有不同极性将其分离,然后准确地测定每种胆红素异构体量的变化,这种方法不易受其他因素的干扰[14]。因此临床上要根据患儿的黄疸程度和科室现有仪器选择蓝光照射的设备。
4 蓝光照射的时间
不同医院采用光疗的时间也有不同,通常有间歇光疗8~12 h和连续光疗24 h。有学者认为,光疗开始时,光疗反应随光强度的增加而增强,随后光强度继续增加,但反应增加率下降,直到达到“饱和”状态,即在此点以后,即使光强度继续增加,光反应也不会增加,当胆红素浓度下降至100 mol/L时,即使继续光疗,胆红素亦不再降低;连续或间歇照射疗效无差别,后者可减少不良反应,可用于预防和治疗新生儿高胆红素血症;光疗效果并不随时间的延长而增加疗效[15]。李华娟[16]、王金钰[17]研究结果显示间断蓝光照射避免了蓝光持续热效应对患儿体温波动、生理节奏、生活环境的长时间干扰和影响,既能使黄疸消退,又不致发生严重不良反应,有利于疾病的康复和患儿的发育成长。刘仁莲等[18]研究表明间歇蓝光照射对治疗新生儿高胆红素血症不仅疗效好,而且可使新生儿父母在新生儿烦躁哭闹时用语言和抚触安慰,避免新生儿“皮肤饥饿”现象,使新生儿安静,达到心理上的满足与身体舒适[19] 。鉴于间歇蓝光照射的效果更好,不良反应相对较少,因此建议临床上多采用间歇光疗法。
综上所述,蓝光照射是治疗新生儿高胆红素血症的首选方法,蓝光照射的时间首选间接光疗,光疗的仪器设备临床上有待于进一步研究。
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新生儿黄疸以新生儿全身皮肤、巩膜出现黄染为特征，是新生儿期最常见的症状，尤其是早期(生后1周内)新生儿更多见。由于新生儿胆红素代谢的特点，约有50 %足月儿和80 %早产儿可出现肉眼黄疸，它既可以是生理现象也可以是多种疾病的重要表现。部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病(核黄疸)，严重者病死率高，存活者多留有后遗症。因此，利用早期干预措施降低新生儿黄疸发生率十分必要。外治法预防该类疾病具有疗效确切，安全可靠，经济方便的优势。近年来该领域的研究成果令人瞩目，现就近10年来外治法防治新生儿黄疸的研究情况作一综述。
1抚触
抚触可增加迷走神经的紧张性，使胃肠道激素、胃泌素、胰岛素释放增加，这样食物的吸收能力增强，奶量摄入增多，刺激胃肠蠕动，使新生儿胎粪排泄次数增多，胎粪尽早排尽，减少胆红素的肠—肝循环,从而对新生儿黄疸产生干预作用。张桂芹等[2]将自然分娩出生的健康足月新生儿60例，随机分为抚触组和对照组，每组各30例。抚触组出生后第1 d即对新生儿进行抚触，对照组常规护理。两组间新生儿生后48 h吃奶次数，大便转黄天数及生后第3 d、第4 d经皮测总胆红素值，在统计学处理上差异均有统计意义(P<0.05)。仝玉丽[3]选择180例足月分娩的出生满24 h的新生儿, 随机分为对照组和抚触组, 抚触组连续7 d行新生儿抚触,对照组给予常规护理。结果新生儿经皮测黄疸指数明显低于对照组, 两者差异有高度统计意义(P<0.01); 抚触组新生儿高胆红素血症发生率明显低于对照组,差异有统计意义(P<0.05)。董旭东等[4]将120例正常新生儿分为抚触组和对照组，抚触组采用美国强生公司推广的抚触手法，对照组常规护理。结果抚触组新生儿病理性黄疸发生率明显低于对照组(P<0.05) , 抚触组第1次排胎便时间亦明显缩短(P<0.01) 。
2光疗
采用经皮测胆红素仪监测新生儿黄疸指数，给予预防性光疗，能有效地将血非结合胆红素浓度控制在较低的范围内。通过光疗可使间接胆红素氧化为一种无毒性水溶性双吡咯，从胆汁或尿中排出，以降低血胆红素浓度，可减轻新生儿高胆红素血症发生率，效果良好。陈新斌[5]对144位新生儿进行经皮测胆红素指数(TCB)监测，凡生后3 d内TCBI>18者放入光疗箱治疗，12～24 h后出箱，若停止光疗后TCBI又升高且>18者则再次光疗，直至TCBI<18，同时参照黄染进展速度及基础病确定是否光疗。经过2次光疗者5例，接受4次以上光疗者3例(其中1例早产儿光疗7次)。结果无1例核黄疸发生，全部光疗婴儿均未出现严重不良反应。岑金等[6]将190例胆红素24 h内≥103 μmol/L，或48 h内≥154 μmol/L的新生儿，随机分为观察组120例，对照组70例，观察组予光疗治疗，对照组常规护理。结果显示，观察组新生儿高胆红素血症发生率低于对照组，差异有统计意义(P<0.05)。
3游泳
新生儿游泳后吃奶频率增加，每次吃奶持续时间延长，肠蠕动增加，加速了胎粪的排出。由于游泳新生儿的摄食时间提早，从而加快了新生儿肠道内正常菌群的建立，使进入肠道的胆红素还原成尿胆原，随之排出体外。同时，新生儿小肠内β葡萄糖醛酸苷酶分解结合胆红素所形成的未结合胆红素迅速从粪便排出，促进了胆红素的排泄和减少了肠—肝循环胆红素的吸收，从而减少新生儿病理性黄疸的发生率以及核黄疸发生的危险性。覃桂荣等[7]将78例足月剖宫产分娩的正常新生儿，随机分为游泳组(38例)与对照组(40例)。游泳组从出生当天开始游泳，对照组进行常规护理，不游泳。结果游泳组新生儿末梢血胆红素值低于对照组(P<0.05)，胎便转黄时间缩短(P<0.05)，两组差异有统计意义。蒙林等[8]随机抽取160例新生儿分为研究组(游泳组)80例和对照组(沐浴组)80例，结果研究组TCB明显低于对照组(P<0.01);研究组胎粪排出时间及胎粪转黄时间均短于对照组(P<0.05或P<0.01)。
4人工促排便法
胡颦等[9]应用开塞露纳入新生儿内通便，加快胎便的排出与排尽，减少胆红素的肠—肝循环，降低血清胆红素水平，推迟黄疸出现时间，减轻黄疸程度，降低黄疸发生率，从而减小了新生儿黄疸的危险性。他们将健康儿共70例随机分为实验组及对照组。实验组在常规处理基础上给予开塞露，对照组不用开塞露。两组新生儿第1次排黄便时间、黄疸出现时问、黄疸发生率、黄疸达高峰期经皮胆红素值差异均有高度统计意义(P<0.01)。李忠[10]采用生理盐水灌肠加快胎便排出，减少尿肠—肝循环中尿胆原的重吸收，取得明显效果。将224例新生儿分为两组，治疗组、对照组各112例，治疗组新生儿在出生后6 h内用生理盐水20 mL灌肠，若未能解胎便，再用生理盐水10 mL灌肠，对照组未经处理。两组对比，治疗组发生病理性黄疸例数明显低于对照组(P<0.01)。结果显示治疗组发病时间明显延迟，黄疸指数低，蓝光照射时间明显缩短，住院时间明显缩短。李先林等[11]将133 例新生儿随机分为两组,观察组63 例采用腹部按摩加体温表玻璃棒刺激直肠壁的人工排便法促进胎便排出;对照组70 例任其自然排便。结果出生后1～5 d观察组黄疸指数显著低于对照(P<0.05或P<0.01)。
5药物贴敷及外洗法
通过脐周穴位、皮肤吸收药物，从而达到清除新生儿体内胎毒、清热祛风、消降积满，对减轻黄疸、消除黄疸有较好的效果。钱竹珍等[12]将剖宫产娩出的120例新生儿随机分为两组，观察组60例断脐后脐部用胎毒清脐敷包扎，对照组60例断脐后暴露脐部。结果两组新生儿胆红素浓度>205 μmol/L例数分别为6例和22例，黄疸消退至正常时间分别为(1.5±0.51)d、(2.4±0.81)d，两组比较，差异有高度统计意义(P<0.01)。王利民等[13]选择足月新生儿黄疸80例,随机分为两组,每组40例。干预组采用新生儿退黄洗液行药浴;对照组口服苯巴比妥+加味茵陈汤治疗。结果干预组黄疸出现时间相对推迟;治疗后干预组血清总胆红素及间接胆红素明显低于对照组,高胆红素血症明显减少,光疗率减少(P均<0.05)。
6快速断脐法
快速断脐法减少了脐血进入新生儿体内,使进入新生儿体内的红细胞相应减少,从而减少了红细胞增多症的发生,减少了新生儿胆红素的生成[14],它可明显降低新生儿高胆红素血症的发病率,使黄疸程度减轻。林振喜[15]将220例新生儿随机分成快速断脐组(120例)和慢速断脐组(100例)。快速断脐组新生儿娩出后11 s内快速断脐，慢速断脐组新生儿娩出后待脐搏停止后将母血挤向新生儿脐部再断脐。结果显示，快速断脐组的新生儿肉眼黄疸发生率明显低于慢速断脐组,新生儿黄疸发生时间也明显晚于慢速断脐组,新生儿血清胆红素浓度较慢速断脐组低，两组比较，差异均有高度统计意义(P<0.01)。
7综合干预疗法
7.1 游泳加抚触
徐雪梅等[16]将340例新生儿随机分为两组，观察组180例出生后24 h进行游泳加抚触，对照组16O例出生后采用常规护理。结果观察组出生后不同时段血清总胆红素水平及高胆红素血症的发生率均显著低于对照组(P<0.05)。刘继波等[17]将256例正常足月新生儿中的126例作为研究组，130例作为对照组，研究组进行游泳加抚触，对照组进行单纯沐浴。结果显示，研究组胎便转黄的时间为(35.20±0.24)h，对照组胎便转黄时间为(47.69±0.26)h，两组间差异有高度统计意义(P<0.01)。曾华[18]将50例参加游泳与抚触的新生儿与对照组比较。结果观察组新生儿首次排黄便时间比对照组提前15～21 h，观察组新生儿6～7 d血胆红素比对照组低1.8～65.2 μmol/L，观察组新生儿黄疸症状轻且持续时间短。
7.2 抚触配合足部脏腑反射区按摩
俞琦等[19]选择足月产新生儿162 例,两组均予新生儿常规护理,治疗组加抚触配合足部脏腑反射区按摩。结果表明，治疗组每日排便增加、胎便变黄时间提前,与对照组比较差异有高度统计意义(P<0.01)。治疗组血清胆红素峰值降低,与对照组比较差异有统计意义(P<0.05)。
7.3 多种早期干预措施
采取早期补充喂养、喂服酶诱导剂、抚触及灌肠促排便等多种早期干预措施，不但能让新生儿获得初乳的高营养和摄入足够蛋白质和能量，而且可以快速建立正常肠道菌群，加快胎粪排出，降低重度高胆红素血症的发生，缩短病程。涂燕青等[20]将182 例新生儿随机分为观察组(92 例) 和对照组(90例) ,观察组在出生后12 h 预防性给予苯巴比妥、妈咪爱,结合抚触,直至出院。对照组不给予早期干预。结果:观察组和对照组的黄疸发生率为39.1 %、61.1 %,二者差异有高度统计意义(P<0.01) ;观察组和对照组的黄疸持续时间为(3.8 ±1.8) d、(6.5 ±2.1) d ,差异有高度统计意义(P<0.01)。徐红梅等[21]对新生儿生后24 h常规经皮监测胆红素水平,早吸吮、必要时温盐水灌肠促进胎便排出,应用肠道菌群调节剂减少肠—肝循环, 进行早期预防。对疑似血型不合性溶血时, 应及早化验血型等相关检查明确诊断。达到我国新生儿黄疸干预推荐方案标准者(156 例) 进行光疗及药物治疗。经综合治疗, 显效112 例(71.8 % )，有效44例(28.2 % )，总有效率100 %，无1例出现胆红素脑病。
9小结与展望
从上述文献可知，外治法预防新生儿黄疸有其独特的效果，方法也较多，包括中医外治法和西医外治法，目前已引起广泛重视，其优越性突出表现为疗效明显、作用迅速、操作方便、不良反应小以及价廉。但仍有需要完善的地方，比如有关外治法的研究多停留在临床疗效观察上，实验研究、机理研究较少、不够深入，不少报道观察病例例数少，说服力差。我们认为，随着有关理论研究的不断深入以及相关实验、治疗方法的规范化、现代化和多样化，外治法将在预防新生儿黄疸中发挥更好的作用。
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近年来随着医学的不断发展，各种医疗技术设备的推陈出新，新生儿重症监护病房（NICU）的设施更加完善，新生儿急救技术取得了较大的进展，早产儿的抢救成功率和存活率明显提高。一项早产儿流行病学调查结果显示，2010年5月1日～2011年12月31日，我国23个省市自治区，52家医院的早产儿出生率为9.90%[1]。另有报道早产儿存活者中留有不同伤残者占10%～20%[2]，指出神经系统和肺损伤是早产儿远期后遗症的两个主要方面[3]，可导致早产学龄儿学习困难。随着医学模式的转变，专业的健康照护者面临的挑战，已从保证早产儿存活发展到使他们的发育和预后最优化。早产儿实施以家庭为中心的护理（Familycentered Care，FCC），使早产儿得到父母的全程照护，各方面均达到完善状态，对提高早产儿生存质量和人口素质有着重要的意义。针对早产儿实施FCC，国外已经进行了大量研究，而国内尚处于起步阶段。现就早产儿实施FCC的研究现状作一简要综述，为临床提供参考。早产儿生理发育特点及临床表现早产儿由于未足37周出生，其组织器官的成熟度和功能较足月儿差，特别是重要器官的功能发育不成熟，使早产儿免疫力低下，容易发生感染、呼吸暂停、喂养不耐受、营养缺乏和生长发育迟缓等[4]。如早产儿体温调节中枢发育不成熟，体温易随环境温度变化，出现忽高忽低现象，不能维持稳定的正常体温，常因寒冷而导致寒冷损伤综合征；呼吸中枢发育不成熟，容易使早产儿出现青紫发作、肺膨胀不良、缺氧、呼吸道梗阻、肺透明膜病等；消化系统发育不成熟容易引起呕吐、腹胀、腹泻等；神经系统发育不成熟易导致脑室管膜下及脑室内出血，有时伴有脑实质或蛛网膜下腔出血。早产儿的第1年是生长速度最快、大脑发育的可塑性最强的阶段[5]，脑发育早期是“易损性”与“可塑性”并存的时期，“可塑性”是中枢神经系统的重要特性，其结构和功能可随体内外环境变化而发生改变，但未成熟脑存在高度可塑性的同时其“易损性”也会增加，从而导致发育异常和行为问题。因此，早产儿尤其是极低出生体重儿，出生后常需要在NICU监护，住院时间延长。NICU环境与胎儿子宫内环境、健康新生儿的环境有着巨大的差别，致使早产儿宫外面临的环境有害因素多，如强光和噪音、作息时间不规律、缺乏规律的有益刺激、多疼痛刺激、高频率的非预期侵入性操作、不舒适、亲子分离等，这些刺激可单独或同时对早产儿生长发育（包括未成熟的脑发育）产生直接或潜在的不良影响[6]。以家庭为中心护理模式的核心概念家庭护理即为促进家庭系统及其家庭成员，以达到最佳的健康水平为目的而进行的护理实践活动，其服务的对象是整个家庭。FCC模式是系统化整体护理的一种形式，是以患者为中心护理工作的延伸，是适应当前医学模式转变的积极探索。其理念最早由Fond及Luciano提出，20世纪中后期以患者为中心的护理模式显然不足，患者的需求得不到很好的满足，为解决这一突出矛盾，多数学者进行了深入的研究，发现患者与家庭关系紧密且相互影响，因此提出开展FCC模式。FCC模式不再把患儿当作单一的临床病例看待，而是意识到患儿属于一个家庭、一个社区和一种生命或文化的特殊形式[7]，让家庭融入新生儿的出生、计划和健康服务的评估，发挥家庭在养育、护理、选择等方面的作用，更强调人是综合体，进一步强调家庭在患儿疾病治愈过程中的作用和地位。它的核心概念是尊重患儿及家庭，传送健康信息，尊重患儿选择权，强调患儿、家庭及照顾者间的协作，给予力量及支持，有弹性，授权[8]。FCC护理理念已比较成熟，所总结出的8条基本原则[9]及在实践过程中拓展出的9项基本内容[10]都强调家庭在治疗、护理过程中的作用。实施以家庭为中心护理模式的影响FCC的概念最早由范丽于2001年引入我国[11]，引起了儿科、产科等护理界研究热潮。上海儿童医学中心楼建华团队[12，13]调查的儿科护理工作中，以家庭为中心的护理实施FCC模式，结果得到了家长的认同，家长可以和孩子在一起，患儿能得到很好地照顾。赵敏慧等[14]对比分析了读懂早产儿行为与个体化照护指导，对父母和早产儿互动行为认知及情绪的影响，发现上述做法能有效促进父母早产儿互动行为的认知和积极情绪的形成。该学者进一步研究了FCC对早产儿母亲情绪及早产儿生长发育水平的影响，结果也表明FCC能有效降低早产儿父母的抑郁情绪，且能促进早产儿的生长发育和智能发育，但这对护理人员是一大挑战[15]，需要医护人员与家长保持长期的、良性的沟通。杨青丽等[16]评估以家庭为中心的护理对母亲和早产儿的唾液皮质醇水平的影响及其两者之间的相关性，发现以家庭为中心的护理对反应性唾液皮质醇的水平无影响。当前国内大多数早产儿被收治在新生儿病房，父母不能参与照护，因此常会表现出焦虑和抑郁等负性情绪，最终导致他们对早产儿的治疗及照护缺乏足够信心，有的甚至还会出现消极行为。而FCC填补了早产儿父母对早产儿照护知识的空白，可以很好满足其需求，减轻压力。
早产儿实施FCC措施及其效果父母与医疗人员共同参与早产儿的住院护理时，父母不仅获得了更多的护理知识，在促进孩子行动的能力及对早产儿的支持性均得到了加强[17]。措施包括：关注父母的文化背景，根据患儿具体情况，医护人员与家长共同制定个性化护理计划，建立早产儿个人档案；通过课堂培训、一对一操作示范、小册子及视频、网络电话咨询答疑等，对家长如何妥善照顾孩子进行科学指导；帮助父母认识早产儿的外表、行为和情况，指导父母读懂早产儿的行为暗示和促进生长发育；为母乳喂养、袋鼠式护理（kangroo care，KC）提供指导和硬件支持；并与父母共同制订个性化的出院计划；出院前提供单独的房间，练习照护技能，为早产儿出院后父母对其护理奠定基础，如怀抱与喂养，洗澡与日常护理，抚触与被动操，急救等，进而保证早产儿从病房向家庭护理转移的顺利完成。
实施FCC后，患儿出院回家，护士的角色有新的变化。在一些发达国家，早产儿出院后由社区护士做好持续的家庭访视，有利于促进父母的照护技能、社会支持质量及母乳喂养率，患儿生长发育良好，亲子互动增加。目前我国社区护士进行家庭护理较少，资雪梅等[18]将FCC作为理论基础，观察营养供给、信息刺激、亲子交流等干预措施对新生儿生长发育的影响，结果显示，家庭护理干预后，产妇掌握新生儿护理知识明显优于干预前，有效降低新生儿的发病率，对新生儿生长发育和智能发育有一定促进作用。王延荣等[19]探讨新生儿家庭护理的干预效果，对新生儿出院后 3 d 由专业护士上门通过现场示范、口头讲解、发放宣传手册等，给年轻父母普及新生儿护理知识，帮助解决护理操作上的技巧和认识问题，结果显示产妇在新生儿护理上均有不同程度的提高，有效地降低新生儿的发病率，提高新生儿健康水平。国外有报道建议在进行家访时，所有照顾者及决定家庭经济者均应在场，以确保护理人员的建议能得到接受并很好地实施。护理人员在随访过程中，应正确评价早产儿发育指标，监测其发育状况，早期发现其发育异常，有助于早期治疗，改善患儿的预后，提高人口素质[20]。张坤尧等探讨早期家庭干预对高危儿认知发育的影响，干预组采用家庭式干预模式对患儿进行早期干预，结果显示，6月龄始各年龄段患儿智力发育和运动发育指数均显著高于未干预组，1岁时Gesell智能检查，五大功能区发育均先于未干预组，表明对高危儿进行早期家庭干预，系统管理，可促进其认知发育，减少伤残发生[21]。
综上所述，FCC护理模式是“优质护理服务示范工程”的核心体现，开展“以家庭为中心”的综合护理措施，通过指导家长参与照护，可以使早产儿及其家庭得到全面健康维护的服务，提高父母的育儿知识。早产儿出院后持续的家庭访视及积极、持续的护理干预，有利于促进早产儿生长发育，提高早产儿的生命质量。但在护理人员不足的情况下，要实施FCC会增加更多的人力和精力。目前我国FCC应用的深度和广度还不够，应端正医护人员对FCC的态度，优化护理人力资源和素质；通过各种途径使家属认识到FCC的优势，改善护理现状，促进其推广实施，以利于儿科护理事业的发展。
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[中图分类号] R722.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）01-0026-02
新生儿肺出血发生在许多严重原发疾病的晚期，是一种严重综合征，发病率约占活产婴儿的1‰～5‰，尸检的1%～40%[1]。如何预防肺出血的发生及改善肺出血的预后，了解肺出血的危险因素并针对危险因素进行早期干预是其关键。本研究回顾性分析新生儿重症监护病房肺出血患儿的临床资料，分析肺出血发生的危险因素，为临床预防新生儿肺出血提供依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象
2006年1月～2011年12月新生儿重症监护病房收治的符合新生儿肺出血诊断标准[2]的肺出血新生儿105例。男65例，女40例；胎龄
1.2 方法
参考文献资料[3，4]，记录肺出血组和无肺出血组新生儿的性别、胎龄、出生体重、母亲妊高征、前置胎盘、分娩方式、胎儿宫内窘迫、出生时重度窒息（至5 min Apgar评分仍≤5分）、胎膜早破、脐带绕颈、羊水异常、低体温、低血糖、严重酸中毒（动脉血pH≤7.15）、严重低氧血症（经吸氧FiO2>0.6仍PaO2≤50 mm Hg）、呼吸暂停、吸入高浓度氧（FiO2>0.6超过24 h）、肺表面活性物质应用、肺部感染、肺透明膜病、缺氧缺血性脑病、颅内出血、动脉导管未闭等临床因素。
1.3 统计学方法
数据均经SPSS 11.5 统计学软件处理，对潜在危险因素采用χ2检验行单因素分析，Logistic回归分析行多因素分析，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 新生儿肺出血潜在危险因素的单因素分析
对23个可能的潜在危险因素经单因素分析发现，胎龄
2.2 新生儿肺出血危险因素的多因素Logistic回归分析
在单因素分析基础上进行多因素Logistic回归分析，筛选出胎龄
3 讨论
新生儿肺出血的发生与早产、低出生体重有关[4]，极低出生体重早产儿由于其特殊的发育特点和生理状态是肺出血发生的高危群体[5]。蔡琍璇等[6]报道新生儿肺出血在早产、低出生体重儿发生率为58.93%、71.43%。本研究结果表明，胎龄
严重低氧血症、严重酸中毒是肺出血发生的重要病理性危险因素。严重缺氧时，心肌缺氧使血管痉挛、肺血管瘀血，血管尤其毛细血管缺氧使渗透性增加；缺氧导致的严重酸中毒更增加血管渗透性，因而发生肺水肿、肺出血[1]。本研究结果显示，严重低氧血症、严重酸中毒患儿肺出组为66.7%、52.4%，明显高于无肺出血组的40.0%、20.0%。及时改善缺氧、纠正酸中毒对预防肺出血的发生具有重要的临床意义。
肺透明膜病、动脉导管未闭是新生肺出血发生的又一重要病理性危险因素。蔡琍璇等[6]报道新生儿肺出血在肺透明膜病、动脉导管未闭发生率为14.29%、7.14%。本研究结果显示，肺透明膜病、动脉导管未闭患儿肺出组为50.5%、49.5%，明显高于无肺出血组的25.0%、26.0%。肺透明膜病、动脉导管未闭的本质是严重缺氧，对肺透明膜病、动脉导管未闭等原发疾病的积极治疗是肺出血最有效的预防方法。
本研究结果显示，母亲妊高征、前置胎盘、宫内窘迫、出生时重度窒息等能导致胎儿或新生儿严重缺氧以及吸入高浓度氧与肺出血的发生有关，是不容忽视的危险因素。妊高征孕妇一氧化氮生成减少、血内皮素-1异常升高，引起胎盘血管强烈收缩，胎儿发生缺血缺氧，导致新生儿肺出血[7，8]。新生儿吸入高浓度氧可损伤肺吞噬细胞，并激活粒细胞产生“呼吸爆发”，释放氧自由基，从而发生肺出血。通过预防或积极处理上述危险因素，对减少新生儿肺出血的发生是十分重要的。另外，低体温、肺部感染也是新生儿肺出血的原因[9]，但本研究结果显示，低体温、肺部感染与新生儿肺出血的发生关系不大，这可能与本组新生儿的低体温、肺部感染及时得到控制有关，这也从另一方面说明积极处理原发疾病对预防新生儿肺出血的重要性。
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[中图分类号] R473.72 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）36-0124-03
黄疸蓝光照射治疗是新生儿黄疸最常用治疗手段之一，由于新生儿皮肤组织娇嫩和好动等因素，黄疸蓝光照射治疗不良事件明显增加，导致新生儿家属不满，甚至引起医疗纠纷。为了进一步规范我院黄疸蓝光照射治疗操作规程，降低黄疸蓝光照射治疗护理投诉和护理事故，我院于2011年7月开始成立黄疸蓝光照射治疗安全管理委员会，系统收集黄疸蓝光照射治疗各种风险信息，根据收集的资料制订规避风险的护理干预措施，取得满意的效果，现将结果总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年6月～2012年7月我院768例接受黄疸蓝光照射治疗的新生儿为研究对象。纳入标准：①新生儿有典型的病理性黄疸的临床表现；②新生儿有典型的病理性黄疸的体征；③新生儿经过两名副主任以上医师均诊断为病理性黄疸；④新生儿血清胆红素为（240～589） μmol/L；⑤新生儿符合蓝光照射指征；⑥新生儿均为早产儿；⑦新生儿家属均自愿参加本次研究且签署知情同意书。排除标准：①新生儿合并其他重要脏器功能障碍；②新生儿有蓝光照射禁忌证；③新生儿经过两名副主任以上医师评估病情危重，随时可能出现生命危险。共302例，根据有无实施护理风险管理分为常规护理组（142例）和护理干预组（160例），两组新生儿在性别构成、日龄、体重和血清胆红素水平方面差异无统计学意义（P > 0.05），见表1。
1.2 方法
成立黄疸蓝光照射治疗安全管理委员会，系统收集黄疸蓝光照射治疗各种风险信息，找出黄疸蓝光照射治疗新生儿护理过程中常见的风险种类，分析主客观因素，根据收集的资料制订规避风险的护理干预措施。组织新生儿科护理人员学习黄疸蓝光照射治疗新生儿护理过程中常见的风险种类并学习针对性的护理干预措施，提高护理人员黄疸蓝光照射治疗过程风险意识和黄疸蓝光照射治疗新生儿护理质量。比较两组新生儿黄疸蓝光照射治疗不良事件发生率、基础护理合格率和新生儿家属对护理服务的满意度。
1.3 黄疸蓝光照射治疗常见风险种类与控制手段
1.3.1 呕吐窒息 常见原因：①分泌物误吸入呼吸道；②蓝光照射过程中喂养方法不当。控制手段：①加强巡视，观察新生儿意识、瞳孔、体温、心率、呼吸、前囟门张力、肌张力、尿量和皮肤颜色等情况，一旦出现呼吸、面色青紫等分泌物梗阻征象，及时处理；②使新生儿的头偏向一侧或者侧卧，头胸抬高15°～20°改善新生儿肺循环和防止呕吐物吸入呼吸道。
1.3.2 眼罩脱落 常见原因：①新生儿眼罩固定不牢固；②新生儿躁动哭闹、乱动；③新生儿在蓝光箱内头部汗多，易滑脱，导致意外拔除。控制手段：①加强对躁动哭闹新生儿的巡视，避免新生儿手乱动；②牢靠固定眼罩，利用宽薄棉弹力带制成固定全棉不透光的黑色眼罩，完全遮盖眼睛，避免眼罩脱落。
1.3.3 反复穿刺 常见原因：①护理人员穿刺水平不一；②新生儿哭闹不配合导致穿刺失败；③新生儿血管充盈度差。控制手段：①组织护理人员学习静脉穿刺操作，提高护理人员穿刺技术水平，做到静、慎、准和快；②对新生儿进行静脉穿刺前先与新生儿多接触，减少新生儿烦躁不安和哭闹现象。
1.3.4 针头脱落 常见原因：①头皮静脉留置针固定不牢固；②新生儿躁动哭闹；③新生儿家属护理未到位，新生儿自己拔除；④新生儿头部汗多，不易固定，导致意外拔除。控制手段：①加强对躁动哭闹新生儿的巡视，避免新生儿手乱动；②牢靠固定头皮静脉输液针头，必要时用弹力网状绷带固定。
1.3.5 皮肤损伤 常见原因：①身体突出部位保护未到位；②新生儿躁动哭闹导致保护措施脱落；③新生儿长时间保持同一。控制手段：①戴上柔棉手套和足套，以新生儿手指或者脚趾伸屈不受限为宜，手套以罩至腕关节为宜，而足套长度则以罩住踝关节为宜；②定时变换，仰卧位、左侧卧位及右侧卧位交替使用，尽量不要俯卧位，减少双膝关节与光疗箱玻璃硬板摩擦导致擦伤。
1.4 护理质量评价方法和标准
1.4.1 基础护理合格率[1] 由护士长和责任护士按照护理部下发的基础护理质量评价标准对新生儿进行测评。
1.4.2 新生儿家属对护理服务的满意度[2] 由新生儿家属在出院时对护理部下发的护理工作满意度调查表进行填写来评价对护理服务的满意度。该调查表总分100分，≥90分为满意，否则为不满意。
1.5 统计学方法
采用SPSS 16.0软件对各变量进行正态性检验和描述性分析，日龄、体重和血清胆红素水平等计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，性别构成、黄疸蓝光照射治疗不良事件发生率、基础护理合格率和新生儿家属对护理服务的满意度等计数资料以绝对值及构成比表示，采用χ2检验。P
2 结果
2.1两组黄疸蓝光照射治疗不良事件发生率比较
护理干预组黄疸蓝光照射治疗不良事件发生率明显低于常规护理组，差异有统计学意义（P
2.2两组基础护理合格率和家属对护理服务的满意度比较
护理干预组新生儿的基础护理合格率和新生儿家属对护理服务的满意度均明显高于常规护理组（P
3 讨论
病理性黄疸是新生儿常见的疾病之一，具有病情重和黄疸持续时间长等特点，同时，新生儿还常常伴有贫血、呕吐、拒绝哺乳和大便颜色浅等临床表现，部分新生儿甚至出现“核黄疸”，预后差，给新生儿家庭带来沉重的经济压力和精神负担[3，4]。迄今为止，蓝光照射治疗是病理性黄疸常见的治疗手段之一，能够促进未结合胆红素转化为水溶性异构体，然后经胆汁和尿液排泄到新生儿体外达到缓解新生儿症状的目的[5，6]。但是，由于蓝光照射给新生儿带来诸多改变，新生儿易出现哭闹、躁动等，明显增加了潜在的护理风险。因此，探寻减少黄疸蓝光照射治疗不良事件发生的护理措施具有重要的临床意义。
我院领导于2011年7月开始成立黄疸蓝光照射治疗安全管理委员会，系统收集黄疸蓝光照射治疗各种风险信息，根据收集的资料制订规避风险的护理干预措施，分析两组新生儿黄疸蓝光照射治疗不良事件发生率、基础护理合格率和新生儿家属对护理服务的满意度，结果发现：护理干预组新生儿的黄疸蓝光照射治疗不良事件发生率明显低于常规护理组，差异有统计学意义（P
综上所述，护理风险管理能够明显减少黄疸蓝光照射治疗新生儿不良事件发生，提高护理人员基础护理合格率和新生儿家属对护理服务的满意度，值得进一步推广。
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新生儿疾病筛查是指对每个出生的宝宝，通过先进的实验室检测发现某些危害严重的先天性遗传代谢性疾病，从而早期诊断、早期治疗，避免宝宝因脑、肝、肾等损害导致智力、体力发育障碍甚至死亡。这些疾病有些是由于单纯的遗传因素所引起，有些是由基因异常及染色体异常引起，另一些是由其他因素引起的。随着现代医学的发展，诊疗技术的提高，新生儿死亡率逐渐降低，而死亡原因中占最大比例的就是先天缺陷[1]。2009年《新生儿疾病筛查管理办法》开始实施，对新生儿疾病筛查现状进行综述并对其护理研究新进展进行探讨以期更好的进行筛查和进行相关护理。
1 新生儿疾病筛查的发展
1.1 筛查技术：1961年美国Guthrie医生建立了新生儿苯丙酮尿症（PKU）筛查方法，他通过细菌抑制法，对滤纸干血样中的苯丙氨酸进行半定量测定。此后欧美一些国家相继利用相同方法对同型胱氨酸尿症、糖尿症等疾病进行了筛查。1973年加拿大Dussault等采用干滤纸血片法测量T4筛查先天性甲状腺功能减低症（CH），1975年日本Irie等采用同样方法测定TSH筛查CH[2-3]。在1998年以前，我国CH筛查以放射免疫分析法（RIA法）为主，1998年以后，CH筛查主要采用灵敏度较高的时间分辨免疫荧光分析法（DELFIA），少数地区采用ELISA法和EFIA法，RIA法已基本不再采用[4]。1985年我国开始使用细菌抑制法筛查PKU，截止目前荧光定量法已经被大部分地区采用，但还有少数地区采用定量酶法来测定血苯丙氨酸（Phe）水平[5-6]。筛查技术方法向着简单易行、结果精确、费用低廉方向发展。
1.2 筛查疾病种类：我国主要对新生儿血标本筛查CH和PKU这两种疾病。由于地理位置不同，高发疾病种类也有差异，也由于技术水平和经济水平的差异导致新生儿疾病筛查的病种也不同。例如：广西广东地区增加了G6PD 缺乏症筛查，江苏和上海部分地区增加了先天性肾上腺皮质增生症（CAH）筛查[7-8]。
1.3 新生儿筛查比率：全国各地（除西藏）均建立了新生儿疾病筛查中心，每年筛查290万人次新生儿，依据国家统计局数字按照每年出生1 500万人计算，我国平均筛查率只有19.3%左右。按照卫生部《全国新生儿疾病筛查工作规划》2012年中部地区新生儿遗传代谢病筛查率达到50%，以省为单位的新生儿疾病筛查工作基本实现信息化管理。2015年中部地区新生儿遗传代谢病筛查率达到80%，以省为单位的新生儿疾病筛查工作全面实现信息化管理。
1.4 我国发展情况：我国的新生儿疾病筛查自20世纪80年代初期开始。1981年，上海第二医科大学附属新华医院和上海市儿科医学研究所开始对新生儿筛查3种疾病（CH、PKU和半乳糖血症），1982年3月成立了全国11省市PKU筛查协作组，首次进行了较大规模的新生儿PKU筛查。随着随着新生儿疾病筛查的普及，新的筛查实验室不断增加，至2009年，全国已建立了179家新生儿疾病筛查中心。卫生部临床检验中心负责对全国新生儿疾病筛查中心进行质量控制[8]。1994年《母婴保健法》颁布，新生儿疾病筛查有了法律保障。
1.5 筛查情况：徐艳华等1985年～2006年间新生儿先天性甲状腺功能低下症和苯丙酮尿症筛查情况进行了回顾，期间共对13 666 750例新生儿进行了苯丙酮尿症（PKU）筛查，检出患儿1 170例，患病率为8.6/10万（1 11 681），同时对13 666 750例新生儿进行了先天性甲状腺功能低下（CH）筛查，6 505例，患病率为49.2/10万（1:1 063）[9]。全国按地区分析，西部地区CH发病率高于东、中部地区， 可能是由于西部多山区、高原，较易导致碘缺乏，或西部地区筛查覆盖率较小和筛查切值不同所致。PKU发病率南方低于北方，以广州最低。1998年之后发病率明显提高，这可能与检测方法的改进与可疑患儿召回率增加等有关[10-12]。
1.6 护理进展：护理方法的改进有利于提高筛查率，由于新生儿年龄小，许多家长因为心疼小孩而放弃筛查，所以首先应该安排专门人员对需筛查人员家属进行宣教，做好采血前解释工作，签订知情同意书，确保每位新生儿得到筛查。其次改善采血方法也有利于家属更容易接受筛查。采血必须在婴儿出生满72 h后，充分哺乳后进行，暂时不宜进行筛查者在1个月内采血筛查。控制采血室温度，温度宜在22～25℃之间，采血时间可以安排在每天上午新生儿沐浴后进行；选取采血部位：宜采用常用的脚根内外两侧，采血前保证新生儿足部足够温暖，下肢发冷者或寒冷季节可用温暖的湿毛巾（≤42℃），热敷足根，充分按摩局部皮肤，让足根周围皮肤充血变红，以保证血液顺利流出。采血方法：按摩新生儿足根，常规使用75%的乙醇消毒皮肤待干后，一手用大拇指和食指包绕新生儿足根部并绷紧皮肤，另一手用无菌采血针穿刺。刺入深度2～3 mm，使血液自行流出。轻轻用无菌干棉签弃去第一滴血，通过轻微挤压交替放松，以形成较大的血滴（约1 cm），不得局部用力挤压，如挤压超过3次，穿刺点仍未有血液滴出时应重新穿刺部位，以免造成皮下淤血，影响采血效果和质量，每个新生儿取3个血斑，每个血斑≥8 mm，多血斑取血滴入滤纸，血样必须透过采血卡滤纸背面，取血后用消毒棉球压迫止血3～5 min，必要时用胶布加压止血。血标本充分凉干，不能互相重叠或竖立放置，避免标本堆积引起交叉污染。取血后妥善保存血样，避免紫外线照射和液体污染，血样保存于4℃冰箱，可长期保存以备复查[13-15]。
2 新生儿疾病筛查存在的问题
由于新生儿疾病筛查对先天性疾病预防治疗有着非常重要的意义，有利于提高国民整体素质，因此新生儿疾病筛查在世界各地得到了重视并且获得了广泛开展。在新生儿疾病筛查过程中筛查技术不断革新，筛查疾病病种不断增加，但是目前还存在很多问题[16]。
2.1 新生儿筛查率低：虽然新生儿疾病筛查得到了较快的推广，但是筛查中心数量相对于我国每年1 500人的出生率来说较少，到目前为止部门经济欠发达地区还没有设置新生儿疾病筛查中心。新生儿疾病筛查相关知识普及不足，大部分地区的新生儿疾病筛查属于收费项目，患者依从性差，另外国家投入资金相对较少等导致新生儿筛查覆盖率相对较低。
2.2 筛查病种需要增加：目前常规筛查疾病为PKU和CH，而实际存在的新生儿疾病包括异染性脑蛋白质营养不良、戈谢氏病等。随着社会的发展和检测技术水平的提高，这些遗传代谢病（Inherited metabolic diseases，IMD）逐渐引起社会重视，这种疾病由人体内某些酶、膜及受体等的生物合成遗传缺陷导致，大多数在婴儿期起病，涉及机体各系统组织器官。IMD影响儿童身心健康发育，如早期发现可调整饮食和补充相应缺乏物质控制治疗疾病，降低病死率和致残率。目前己发现的遗传代谢病达600多种，常见的即有30余种。总发病率约占出生人口的1%。可导致小儿智力发育异常和身体发育障碍。
2.3 筛查技术有待创新：由于传统的检测方法需要每检查一种疾病就需要采血一次，另外检测时间长，结果不稳定等导致筛查者和家属都较难接受。1966年Tanaka等首先将气相色谱-质谱联用技术（GC-MS）应用于诊断遗传代谢性疾病，之后通过不断改进[17]。它可同时检测有机酸、氨基酸、糖类和核酸的碱基，可有效筛查遗传代谢病。该技术一次能筛查多种IMD，灵敏度及准确度均高。我国于20世纪末引进了GC-MS技术，应用于高危儿童的筛查，并陆续在全国推广应用，该技术稳定，各地阳性检出率相似，为8.26%～10.4%。虽然该技术应用范围广，但存在着分析成本高、耗时长等缺点。目前最新的串联质谱分析技术（Tandem massspectrometry，MS/MS）正逐渐成为新生儿遗传代谢病筛查的有力手段。该技术有筛查病种多（一次能筛查出氨基酸代谢异常、脂肪酸代谢异常及有机酸血症等30余种遗传代谢病）、分析时间短（每次分析只需2 min）等特点。该技术灵敏性高、特异性强。从2005年后，全国各地相继开始应用串联质谱技术用于新生儿遗传代谢病的群体筛查。
2.4 筛查质量有待提高：新生儿疾病筛查缺少监督，大部分省市区没有制定督导方案，也没有专门针对新生儿疾病筛查的专项监督指导工作，缺乏统一管理和统一的技术规范，筛查质量不能保证。随访制度和评估制度有待于进一步完善，对于阳性或疑似阳性患儿由于经费或其他原因导致不能及时随访，特别是对流动人口的新生儿实行早期筛查及对病例的随访与评估均有待加强。
2.5 护理水平有待不断提高：护理水平是新生儿疾病筛查中提高筛查率的重要环节，它关系到新生儿疾病筛查阳性患者的发现与及时治疗与否，由于筛查技术不断更新，筛查病种不断增加，护理人员需要及时更新知识适应新技术新病种，尽可能的提高筛查率。
3 新生儿疾病筛查展望
随着社会的发展和人民生活水平的提高，新生儿疾病筛查一定会被社会家庭所重视。国家会进一步加大投入建立和完善筛查质量控制系统，实行网络化管理，建立有效的评估督导机制，推广新技术，提高护理水平，提高新生儿筛查覆盖率、召回率和治疗率，使新生儿筛查健康持续地向前发展。
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新生儿窒息（asphysia of the newborn）是指胎儿因缺氧发生宫内窘迫或娩出过程中引起的以呼吸功能障碍为主的一组综合征。新生儿娩出后无呼吸或呼吸抑制，出生时无窒息，数分钟后出现呼吸抑制者也属窒息。是围生期婴儿死亡和致残的重要原因之一。
本病国内的发病率约为5%～10%，病死率2.3%～12.7%不等。下面将新生儿窒息的护理措施阐述如下。
1病因和发病机理
新生儿窒息的发生与宫内环境和分娩过程密切相关，凡能影响母体和胎儿血液循环和气体交换的因素都会造成窒息。
1.1.母亲因素 母亲患糖尿病、严重贫血和心、肾疾病等全身性疾病；患妊娠高血压、胎盘异常等产科疾病；吸毒、吸烟；母亲年龄>35岁或
1.2.分娩因素 因脐带打结、受压、绕颈、脱垂等造成脐带血流中断；难产、手术产如高位产钳、胎头吸引等；产程中麻醉剂等使用不当。
1.3.胎儿因素 各种高危新生儿：早产儿、小于胎龄儿、巨大儿、有严重先天畸形的新生儿、羊水或胎粪吸入者、宫内感染所致神经系统受损者。
窒息早期，因低氧血症和酸中毒导致血流重新分布，胃肠道、肺、肾、肌肉和皮肤等器官血管收缩，血流减少，心、脑、肾上腺等重要器官的血液供应得到保证。若严重窒息，缺氧持续存在时，发生严重代谢性酸中毒，导致全身各重要器官受累，包括呼吸衰竭、循环障碍、脑损伤、坏死性小肠结肠炎、肾损害以及低血糖等生化和血液改变。同时，可引起括约肌松弛，胎粪排出污染羊水，若胎儿因缺氧出现真性呼吸，可吸入被胎粪污染的羊水。
2护理评估
2.1.健康史 了解孕母年龄，孕期是否有糖尿病、高血压、严重贫血、心、肾疾病、感染和胎盘异常等；了解患儿出生时是否脐带打结、受压、绕颈、脱垂；有无羊水吸入及羊水是否混浊和Apgar评分结果；母亲产时是否用药、是否有吸毒、吸烟史。
2.2.身体状况 观察患儿皮肤颜色、意识状态，注意有无嗜睡、昏迷或兴奋；注意呼吸、心率及肌张力的改变，原始反射是否正常存在，有无惊厥、呼吸暂停、瞳孔大小及对光反射情况；了解血气分析、血生化及颅脑影像检查结果。
2.3.心理社会状况 了解患儿父母对本病的病因、性质、治疗及预后的认识程度；评估家长对本病治疗态度和心理承受能力。
3护理诊断
3.1.不能维持自主呼吸 与羊水、气道分泌物吸入导致低氧血症和高碳酸血症有关。
3.2.有感染的危险 与免疫功能低下有关。
3.3.体温过低 与缺氧、环境温度低下有关。
3.4.潜在并发症 缺血缺氧性脑病。
3.5.恐惧（家长） 与病情危重及预后不良有关。
4护理目标
4.1.使患儿能维持自主呼吸。
4.2.住院期间患儿不发生感染。
4.3.患儿体温保持正常范围。
4.4.患儿不发生并发症（HIE），或发生时能被及时发现。
4.5.家长情绪稳定，积极配合医疗和护理。
5护理措施
新生儿娩出后应分秒必争进行抢救，按ABCDE复苏方案进行。
5.1.A（air way）开放气道 胎头娩出后，不应急于娩肩，而应立即挤尽口、咽、鼻部的黏液。将出生新生儿置于预热的开放式远红外抢救台上，生后立即用温热毛巾擦干头部及全身的羊水及血迹以减少散热。患儿仰卧，轻度的头低足高位，肩部以毛巾垫肩2～3cm使颈部轻微仰伸，用吸管吸净口腔、鼻及咽喉中的黏液和分泌物，因鼻腔较敏感，受刺激后易触发呼吸，应先吸口腔后吸鼻腔，如羊水混有较多胎粪，第一次呼吸前应立即吸净气道内的胎粪，每次吸引时间不超过10秒钟，保持呼吸道通畅。
5.2.B（breathing）建立呼吸 弹足底或刺激皮肤以引起啼哭、建立呼吸，应在生后20秒内完成。经刺激后若出现正常呼吸，心率>100次/分钟，给予保暖观察。Apgar评分3～7分者，可面罩给氧。若评分在3分以下，无自主呼吸和（或）心率50%，至出现自主呼吸和皮肤转红后拔管。
5.3.C（circulation）维持循环 若心率慢，
5.4.D（drug）用药心 率仍100次/分钟停止用药。同时，根据病情用药以扩充血容量和纠正酸中毒。因母亲在分娩前4小时用麻醉剂而致呼吸抑制的新生儿可用纳洛酮0.1mg/kg静滴或气管滴入。
5.5.E（evaluation）评价 复苏过程中，每操作一步的同时，均要评价患儿的情况，再决定下一步的操作，即评估决定操作再评估再决定再操作，如此循环，直到完成复苏。
5.6.监护 复苏后至少监护3天，注意病情观察，监护体温、呼吸、心率、血压、尿量、皮肤颜色和神经系统症状等。并注意喂养、大小便情况、预防感染等问题。
在复苏全过程中注意应做好保暖工作。在呼吸道分泌物未吸净前不要刺激婴儿啼哭或加压给氧。给氧时压力避免过高引起气胸或肺大泡。技术动作要迅速、熟练，且操作须轻柔，避免创伤。
5.7.健康教育 孕妇要定期做产前检查，教会孕妇自我监护测数胎动，及时处理异常情况。高危孕产妇可转运至复苏条件较好的医院分娩。
参考文献
新生儿自发性气胸是新生儿期的一种常见的疾病，病情危重者常常危机生命，处理不及时常导致新生儿死亡⑴。2008年4月-2012年2月，我们运用一次性无菌留置针对我院新生儿科21例新生儿自发性气胸患儿进行治疗，取得良好效果，现总结如下：
1临床资料
1.1一般资料 自发性气胸21例，男12例、女9例，足月儿17例、早产儿4例；出生24小时-72小时，左侧气胸19例、纵膈气胸2例。肺压缩体积 > 30%。
1.2穿刺材料 16G的静脉留置针一副、输液管一套、引流瓶一个。静脉输液管接瓶端及针头端均剪断备用，水封瓶装好生理盐水，静脉输液管一头接入水封瓶，另一头留待接静脉留置针。上述操作遵守无菌原则。
1.3操作方法 患儿卧位头高脚底位（15-30°）5-10分钟，穿刺部位选择在患侧胸部锁骨中线第2肋间，（纵膈气胸穿刺点在第2肋近胸骨旁）用络合碘常规消毒（不需麻醉），将留置针沿穿刺点垂直插入胸腔，获突破感后，将针芯退出，抽气顺利后，用止血钳将留置针管夹住，以防外界气体进入胸腔；然后将静脉留置针与引流瓶相接的静脉输液管相接，以无菌纱块及胶布密封固定，打开止血钳及输液管调速开关，见气体从管中逸出，即为成功。
1.4 拔管标准 呼吸困难改善，水封瓶中不再有气泡溢出，且经胸部X线证实肺己完全复张者，则给予夹管观察12-24h，复查气胸未再出现即可拔管。本组患儿均在48-72小时内拔出引流管。
2结果
21例患儿全部治愈 ，无创口感染、出血、无疤痕等并发症出现。
3讨论
新生儿气胸在新生儿重症监护室中较常见, 根据气胸的类型不同, 其临床表现轻重不一,重者危及患儿生命, 若不立即处理可导致死亡。对于肺压缩30%以下的小量气胸多可自行吸收, 对于肺压缩> 30%或有明显临床症状者, 往往需要立即排气减压或作闭式引流⑵⑷。
传统胸腔闭式引流一般需要麻醉和作手术切口, 肋间切开放置粗硅胶管引流，局部损伤较大, 易并发感染及广泛性皮下气肿;拔管后创口需缝合,可能遗留疤痕;这种引流术对患儿损伤大, 给患儿带来极大痛苦;操作、护理也比较麻烦⑶。
而采用一次性无菌留置针对新生儿气胸进行引流与传统胸切后置入大管径引流管的方法比较 有其特有的优点：1、创伤小，不需麻醉，直接进行穿刺；穿刺口径小、组织受损少、几乎不出血；术后疼痛程度轻、拔管后穿刺口愈合快。2、操作简便、快捷、仅需一人即可完成全部操作，节省作切口、止血、分离组织及缝合的耗时。3、并发症少，引流速度平稳、复张性肺水肿、胸膜反应轻、穿刺口感染少见。4、一次性静脉留置针管体柔软，患儿无不适感。5、护理简单、方便。但本方法也有缺点、一次性静脉留置针管腔小、气体引流慢、对于张力性气胸、肺压缩严重缺氧明显者、症状缓解所需时间稍长、若气胸合并胸腔积液管腔易被渗出物堵塞，选用型号较大的留置针（20f）也可取得较佳疗效。
总之, 此方法材料易于准备, 操作简单、方便、快捷,患者痛苦少, 术后不留疤痕, 治愈率高,花费较少, 值得临床推广。
参考文献
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中图分类号：R272.1 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）03-0100-02
新生儿乳糜胸（neonatal chylothorax）是由于各种原因引起胸导管或胸腔淋巴管破裂，使淋巴液（呈乳糜）漏入胸腔引起，又称淋巴胸（lymphothorax）[1]。本病的发病率约0.1%-0.5%，男婴发病为女婴的1-2倍，多见于右侧[1]，临床上少见，我科于2010年11月收治1例新生儿乳糜胸，由于诊断及时，经有效的治疗和精心的护理，痊愈出院，现报告如下。
1 临床资料
患儿，男，15d，因、气促、青紫1d入院，系G1P1，胎龄39+3W顺产娩出，出生体重3200g，Apgar评分不祥，胎盘、羊水、脐带正常，生后母乳喂养。入院前1天出现、气促、口周青紫，未予重视，入院当日加重，在外院予吸氧、利尿、降颅压、镇静等治疗，效果不佳，为求进一步诊治转入我科。入院体检：T38.5℃，HR180次/分，R92次/分，体重 3220g，足月新生儿貌，神志清楚，反应稍差，颜面及全身皮肤青紫，呼吸急促，鼻翼扇动，三凹症（+），左侧呼吸音减低，右侧呼吸音粗糙，可闻及干音，SPO250%左右，入住NICU置远红外辐射式抢救台，吸氧、抗炎、纠酸、急诊胸片等治疗。急诊胸片提示：左肺病变，考虑大量胸腔积液。请胸外科急会诊，诊断性穿刺5ml深黄色乳糜样液体，送检提示乳糜定性（+），常规示颜色为黄色乳糜样，透明度为浑浊，李凡他试验（+），白细胞计数1800×106/L，穿刺液细菌培养（―），确诊为“新生儿乳糜胸”，于当晚行胸腔穿刺引流术，引流出80ml黄色乳糜样液体。治疗：胸腔闭式引流、禁食、吸氧、预防感染、静脉营养、输血浆等支持治疗。
2 病情观察（如下表）
从上表可以看出，该患儿经过胸腔穿刺引流及禁食等治疗后，乳糜液明显减少，性状也由乳糜样变为澄清，呼吸明显改善，生命体征平稳，于入院后第2d，予（1:2）稀释配方奶10ml/q3h试喂养，喂养后发现引流液增多，性状由澄清液转为乳糜液，继续予禁食加强静脉营养，后引流液逐步减少，性状转为澄清，一周后转出NICU，继续保守治疗，至痊愈出院。
3 护理
3.1 环境
患儿刚入院时置远红外辐射式抢救台，病情平稳后，置暖箱保暖，根据患儿体温及时调节暖箱的温度，以保持中心温度，同时便于病情的观察。
3.2
患儿予头胸部抬高30。，肩下垫小软枕，以利于改善呼吸，保持有效引流。并予适当约束，防止管路抓脱。
3.3 合理用氧
患儿入院时以头罩吸氧，氧流量4-6L/min，呼吸改善后予暖箱内吸氧，氧流量2-3L/min，当呼吸平稳、紫绀消失，SPO2达95%时停止吸氧，避免长时间高浓度氧气吸入造成氧中毒或视网膜病变。
3.4 严格禁食禁饮
乳糜胸患儿减少乳糜液产生的处理中，禁食禁饮是关键，禁食是减少乳糜液的产生的关键，即使饮水也可以引起淋巴循环的增加[2]，所以必须严格禁食禁饮。当患儿哭闹烦躁时，可予抚触或NNS对患儿进行安慰，必要时予镇静。
3.5 营养支持
禁食期间，采用全胃肠外营养（TPN），静脉静脉高营养（多种氨基酸、中链脂肪酸）、多种维生素、各种电解质及足量的水分，以维持水、电解质、热卡的平衡。由于继发于中心置管的上腔静脉血栓形成可加重乳糜胸，所以施行TPN时以周缘静脉为好[3]。在输入静脉高营养期间，采用微量泵控制输液速度，使每日营养液16-20h匀速输入，防止发生血糖波动。同时，在输液期间加强巡视，防止药液外渗引起组织坏死。
3.6 保持引流通畅，改善呼吸
胸腔穿刺或闭式引流是治疗小儿乳糜胸的有效方法，可使受压的肺组织扩张，扩张的肺组织反过来压迫胸导管，使漏出液减少[4]，从而达到改善呼吸的目的。由于乳糜液凝固性较高，为确保引流通畅，必须做好管路护理。将留有足够长的引流管妥善固定，定时检查管路有无受压及扭曲，同时适当约束患儿，防止牵拉管路引起患儿疼痛或管路的脱出。定时挤压引流管，防止乳糜液堵塞管路，挤压时动作轻柔。注意观察水柱波动情况，详细记录引流液的量、性状及颜色，有异常情况及时报告。
3.7 预防感染
乳糜液中大量T淋巴细胞丢失，使机体细胞免疫功能下降，易并发营养不良及免疫功能低下，加上新生儿免疫系统发育不完善，易发生感染[5]。在患儿住院期间实行保护性隔离，做好基础护理，加强穿刺部位的消毒，在接触患儿前后加强洗手或使用速干手消毒剂消毒，严格无菌操作技术，合理使用抗生素。
3.8 严密观察病情
患儿持续心电、血氧饱和度监护，加强巡视，注意监测体温、心率、呼吸、血压等；观察神志、面色、有无抽搐及躁动等，同时注意观察引流液情况，准确记录。
3.9 严格交接班制度
由于新生儿乳糜胸为罕见病例，在加强业务学习的同时，加强值班人员的责任心，进行班班交接，严格做好患儿的治疗与护理。
4 小结
新生儿乳糜胸临床少见，按病因可分为先天性乳糜胸，创伤性乳糜胸，手术后乳糜胸，栓塞性乳糜胸和自发性乳糜胸，自发性占50%[1]。我科收住此患为自发性左侧乳糜胸，因无外伤史，考虑与先天性淋巴管发育异常有关，因诊断及时，给予引流乳糜、吸氧、禁食、预防感染和TPN等治疗，同时给予精心细致的护理，患儿治愈出院。该患儿病情危重，需要医护人员密切配合，积极与家属沟通，制定周密的诊疗护理计划，并严格落实，才使患儿转危为安，我科随访预后良好。
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光疗的原理是通过光的氧化及异构化作用使未结合胆红素转变为无毒的、胆绿色的水溶性双吡咯，经胆汁及尿便排出体外。杨育燕等认为蓝光照射对治疗新生儿高胆红素血症效果明显[1]。目前主要有绿光照射、蓝光照射、蓝光射灯、发光二级管光疗、光导纤维光疗毯等。张晨美等通过体外实验已证实普通单面蓝光与蓝光发光二级管的疗效相同[2]。目前临床上光疗方式有连续蓝光照射和短时多次蓝光照射两种方式，张萌等认为两者的治疗效果无明显差别，但后者副作用更小[3]，且光疗间歇期可提供母乳喂养，护理人员进行各项基础护理，有利于新生儿的生理、心理健康,减少不良反应[4]。
2药物疗法
2.1丙种球蛋白作为人血免疫球蛋白一种的丙种球蛋白，含有较完整IgG及IgG亚型，可从大量供体血浆中分离出来[5]，具有较强的免疫抑制和免疫增强作用。丙种球蛋白通过封闭单核吞噬细胞系统的Fc受体进而阻断溶血过程，减少胆红素的产生，降低换血几率[6]。有研究发现，新生儿血清IgG因静脉输注丙种球蛋白而迅速升高，可加快血清型抗体的清除，亦能预防潜在的感染，此可能为大剂量IVIG治疗新生儿溶血病的机制[7]。目前已有大量研究表明应用丙种球蛋白，可使胆红素由上升趋势迅速转为下降趋势，有效降低AB0溶血患儿的血清胆红素水平[8]，并可减轻贫血程度、减少光疗持续时间及平均住院时间[9]。目前治疗新生儿溶血所需丙种球蛋白的剂量和方法尚无统一标准[10]。周福根等人通过比较两种剂量丙种球蛋白在治疗新生儿溶血病中的疗效发现，大剂量IVIG（1g/kg，连用2d）较（0.5g/kg，连用3d）取得较好的疗效[11]；黄华飞等人研究表明Bhutani曲线第95百分位水平可作为应用丙种球蛋白治疗新生儿溶血病的阈值[12]。
2.2白蛋白白蛋白可与脂溶性胆红素稳定结合，形成大分子物质，使其排出体外,有助于预防核黄疸等并发症的发生。白蛋白应用于高胆红素血症的治疗时,不但要考虑血清胆红素水平,血清中胆红素与白蛋白的比值也同样重要[13]。
3换血疗法
换血疗法是治疗危重高胆红素血症最迅速、有效的方法。不但可以提供大量的白蛋白，同时也可置换出患儿血液循环中的胆红素、致敏红细胞及免疫抗体。常用的换血疗法有两种，即外周动静脉同步换血操作与传统脐静脉换血法。目前多采用经外周静脉输血、肱动脉或桡动脉抽血进行同步换血，同时监测生命体征。本方法与传统脐静脉换血法相比，方便有效且安全[14]。目前临床上常规换血量为新生儿血量的两倍。有人做过研究示单倍血量换血与双倍血量换血的降低红胆素的效果相同[15]。S．Yigit等通过临床实验研究证明：应用AB型血浆悬液和O型红细胞的换血疗法应比应用同型全血效果好[16]。
4血红素加氧酶(heme oxygenase，HO)抑制剂
近年来人们认为金属卟啉能抑制HO、减轻新生儿黄疸。有研究发现锡一中卟啉辅助光疗治疗新生儿高胆红素血症换血的发生率明显降低[17]。Bhutani等人通过研究发现将锡泊芬(锡-中卟啉，SnMP)应用于有发生高胆红素血症的高危因素的新生儿中，可明显降低其高胆红素血症的发生率及严重程度，减少光疗的时间[18]。个案报道中Reddy等人指出锡-中卟啉对治疗已发生高胆红素血症的、宫内生长受限发育迟缓的及已耐受高强度光疗的低体重儿较敏感[19]。
5中药退黄
近年来，关于应用中药退黄的研究较多，其中，茵桅黄具有保肝护肝、清热解毒、利湿退黄、提高机体免疫力等作用，亦可促进肠蠕动，减少胆红素在肠一肝循环过程中的重吸收，从而促进胆红素排泄，缩短黄疸持续的时间，有效消除黄疸[20]。茵栀黄联合传统光疗综合治疗新生儿溶血性黄疸，疗效显著[21]。水飞蓟素有抗炎、抗氧化、缓泻、护肝、增加肝酶的数量及活性等作用，配合光疗治疗高间接胆红素血症效果明显[22]。陈志宏等通过临床研究证实复方丹参注射液明显缩短治疗新生儿ABO溶血病的疗程，安全有效[23]。田春莉等进行临床研究，证实舒肝宁结合西医疗法较苯巴比妥、尼可刹米治疗符合 "阳黄"诊断标准的新生儿退黄效果更好[24]。余奇侠通过临床研究发现应用茵陈五苓散结合西医治疗高间接胆红素血症比单纯西医治疗效果好[25]。吴曙粤等的系列研究表明，新生儿体表面积大，皮肤薄，毛细血管丰富，药物易透过皮肤吸收而发挥其功效。以山栀子、茵陈、大黄等15味中药为组方的"新生儿中药退黄洗液"早期干预新生儿黄疸，可明显降低间接胆红素及总胆红素水平，缩短病程、预防核黄疸；同时此配方与口服和静脉注射中药及灌肠等方法相比更为安全且副作用小，安全不易过敏，值得在社区及家庭推广使用[26-28]。中医对治疗新生儿黄疸相对安全。
总之，新生儿ABO溶血的治疗是一个综合的过程。在临床工作中，给予积极合理综合治疗，可有效降低血胆红素水平、预防核黄疸发生。
参考文献：
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